Enfermería en el abordaje multidisciplinar del pie diabético en España

Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/19 ENFERMERÍA EN EL ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR DEL PIE DIABÉTICO EN ESPAÑA Alumna: Miriam Pérez Crespo Tutor: Pedro Gabriel Martín Villamor “A mi familia, por el cariño constante, a mi tutor por la paciencia y la ayuda ininterrumpida y a MJI por el apoyo incondicional.” RESUMEN La Diabetes Mellitus constituye una auténtica epidemia mundial del S.XXI. Una de las complicaciones más importantes de esta patología es el pie diabético, el cual acarrea importantes costes personales, sanitarios, sociales y económicos, pudiendo derivar en amputaciones e incluso la muerte. La medida más eficaz para la prevención y tratamiento del pie diabético, avalada a nivel internacional, es la implantación de unidades multidisciplinares de pie diabético. El objetivo de este trabajo es el análisis de la evidencia científica existente en relación al abordaje multidisciplinar del pie diabético y a la función de enfermería en este abordaje en España. Para ello se ha realizado una revisión crítica de literatura científica, utilizando como bases de datos PubMed, ScienceDirect, Scielo y Google Academics, además de guías de práctica clínica, libros, páginas web y otras publicaciones relevantes para el trabajo. Tras esta revisión, se concluye que el abordaje multidisciplinar es una medida eficaz y costo-efectiva en la que enfermería cuenta con un papel fundamental todos los niveles de prevención y atención. La enfermera representa el pilar de la atención a la cronicidad y el centro del abordaje multidisciplinar, constituyendo el primer eslabón de contacto con el paciente. En España, las guías son de carácter heterogéneo y difieren en gran medida en cuanto al enfoque y contenido, siendo las más completas la de la AEVH y Canarias. Palabras clave: enfermería, unidad pie diabético, pie diabético, multidisciplinar Abstract Diabetes Mellitus constitutes a real worldwide epidemic of the XXI century. One of the most relevant complications of this pathology is the diabetic foot, which holds great personal, health, social and economic costs, resulting in amputations, disabilities and even death. The most effective measure to prevent and treat the diabetic foot, which is endorsed internationally, is the implementation of a multidisciplinary approach. The objective of this study is to analyze the scientific evidence regarding the multidisciplinary approach of the diabetic foot and the role nurses play in this measure in Spain. To accomplish this, a critical scientific literature review was conducted, using databases like PubMed, ScienceDirect, Scielo y Google Academics. In addition, there were used clinical practice guides, books and website pages, including some additional publications relevant to the topic. This review concluded that the multidisciplinary approach constitutes a costeffective measure in which nursing has a key role in every level of care and prevention. The nurse represents the mainstay of the chronicity care and the center of the multidisciplinary team, constituting the first link to the patient. In Spain, the clinical practice guides are heterogeneous and vary significantly in respect of approach and content, being the guides from the AEVH and the Canary Islands the ones that have the most complete and cohesive information. Key words: nursing, diabetic foot unit, diabetic foot, multidisciplinary ABREVIATURAS OCDE: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos OMS: Organización Mundial de la Salud DM: Diabetes Mellitus PD: Pie diabético IAM: Infarto agudo de miocardio EEII: Extremidades inferiores NICE: National Institute for Health and Care Excellence IDF: International diabetes Federation SNS: Sistema Nacional de Salud ADA: Asociación Americana de la Diabetes UMPD: Unidad multidisciplinar de Pie Diabético IWGDF: International Working Group on the Diabetic Foot FEDOP: Federación Española de Ortesis y Protesistas ANDADE: Asociación Nacional de Amputados de España AMI: Amputación en miembros inferiores AP: Atención primaria AEEVH: Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas ITB: Índice tobillo-brazo TAS: Tensión arterial Sistólica ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 1 1.1. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................... 4 2. OBJETIVOS .................................................................................................................................... 5 3. MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................................................. 6 4. DESARROLLO DEL TEMA ............................................................................................................... 8 4.1. FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO11-13,16 ........................................................................... 8 4.2. EL EQUIPO DE CUIDADOS DEL PIE DIABÉTICO. EVIDENCIA DE LA EFICACIA DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR ................................................................... 9 4.3. ORGANIZACIÓN DEL ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR. LAS UNIDADES DE PIE DIABÉTICO. ..... 10 4.3.1. Contexto histórico ............................................................................................................... 10 4.3.2. Utilidad y objetivos ............................................................................................................. 10 4.3.3. Criterios y rutas de derivación ............................................................................................ 11 4.3.4. Niveles de atención y coordinación ..................................................................................... 12 4.4. ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR EN LAS GUÍAS EMPLEADAS EN ESPAÑA .............................. 12 4.5. PAPEL DE ENFERMERÍA EN EL ABORADAJE MULTIDISCIPLINAR EN LOS 3 NIVELES DE PREVENCIÓN ................................................................................................................................... 13 4.5.1. PREVENCIÓN PRIMARIA ....................................................................................................... 13 4.5.2. PREVENCIÓN SECUNDARIA .................................................................................................. 14 4.5.3. PREVENCIÓN TERCIARIA....................................................................................................... 22 5. DISCUSIÓN .................................................................................................................................. 24 6. CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 26 7. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 27 8. ANEXOS ...................................................................................................................................... 31 8.1. ANEXO 1……… ...................................................................................................................... 31 8.2. ANEXO 2 .............................................................................................................................. 32 8.3. ANEXO 3 .............................................................................................................................. 33 8.4. ANEXO 4 .............................................................................................................................. 33 8.5. ANEXO 5 .............................................................................................................................. 35 8.6. ANEXO 6 .............................................................................................................................. 35 8.7. ANEXO 7 .............................................................................................................................. 36 8.8. ANEXO 8 .............................................................................................................................. 36 8.9. ANEXO 9 .............................................................................................................................. 37 8.10. ANEXO 10 ............................................................................................................................ 37 8.11. ANEXO 11 ............................................................................................................................ 38 8.12. ANEXO 12 ............................................................................................................................ 38 1 1. INTRODUCCIÓN España se sitúa en el puesto número 14 del ranking de amputaciones asociadas a la diabetes de la OCDE, duplicando tasas de países vecinos como Italia, Irlanda, Reino Unido o Francia1. Esto constituye un indicador de la calidad de los cuidados y la atención que se presta a los pacientes con Diabetes Mellitus, el cual muestra que, pese al esfuerzo y los recursos dedicados a esta patología, el enfoque realizado no es el adecuado2,3. La Diabetes Mellitus es definida por la OMS como “una enfermedad metabólica crónica, compleja y heterogénea caracterizada por una hiperglucemia crónica producida por un defecto en la producción, síntesis o secreción de insulina, lo cual se asocia con una afectación de numerosos órganos y sistemas y una disminución de la esperanza de vida4.” Se trata de una enfermedad que afecta, según las estimaciones de la OMS4, a más de 422 millones de personas en todo el mundo y cuya prevalencia - 8,5% mundial4 y 9,4%-13,8% en España5 - aumenta exponencialmente año tras año6. En 2016 se atribuyeron en España 32.830 muertes a la diabetes, constituyendo un 3% del índice total de defunciones7. Así mismo, se estima que, en 2030, la diabetes será la 7ª causa de mortalidad en el mundo4. Se trata de una patología con numerosas complicaciones: - Agudas 8: ▪ Hipoglucemia: Se trata de la presencia de una glucemia <70 mg/dl. Puede ser moderada o severa. ▪ Hiperglucemia: Se trata de la presencia de una glucemia de >200 mg/dl. ▪ Cetoacidosis diabética: Se trata del aumento de cuerpos cetónicos a nivel sanguíneo. - Crónicas: ▪ Macrovasculares8,9 • Enfermedad arterial periférica (EAP): Se relaciona con la arteriosclerosis, la cual se disminuye el riego sanguíneo a los miembros inferiores. Esto provoca situaciones de claudicación e isquemia, favoreciendo la aparición del pie diabético y sus complicaciones. • Accidente cerebrovascular isquémico (ACV) 2 • Insuficiencia cardíaca (IC) • Infarto agudo de miocardio (IAM) ▪ Microvasculares10 • Nefropatía diabética: Consiste en el progresivo deterioro de la función renal como consecuencia de la hiperglucemia e hipertensión, las cuales dañan los glomérulos. • Retinopatía diabética: Es la alteración de los vasos de la retina por acción de la hiperglucemia, lo cual puede llegar a provocar ceguera. • Neuropatía diabética: Se trata de la afectación nerviosa como consecuencia de la hiperglucemia mantenida. Constituye la complicación más frecuente de la diabetes, afectando hasta un 50% de los diabéticos. Es, por tanto, un factor de generación de úlceras, infecciones e incluso amputaciones. El Pie Diabético es “el conjunto de síndromes que surge como complicación de la diabetes, en los que la enfermedad vascular periférica y su isquemia, la neuropatía diabética y las infecciones provocan alteraciones en la piel, ligamentos, huesos y tendones, lo cual propicia el padecimiento de úlceras 11-13”. Se estima que el 15% de los diabéticos desarrollará una úlcera a lo largo de su vida11,14-17, siendo la prevalencia anual mundial del pie diabético del 1,5-10%11. A pesar de que se consigue la remisión de la úlcera en un gran número de casos, la tasa de recurrencia es muy alta11, 14,16. El 70% de las amputaciones en EEII se producen en diabéticos11, constituyendo la consecuencia más importante del pie diabético, por la cual el 50% morirá en 5 años14,16,17. Esta patología genera, además, un aumento en el número de hospitalizaciones, el tiempo de estancia y el coste general de la misma18. La diabetes presenta un alto impacto socioeconómico debido a su gran incidencia y la de sus complicaciones. Según el estudio CODE-2 en 2002, se calculó que en España el coste anual de la diabetes era de 2.133€ por paciente y por año19. A esto se suman los elevados costes asociados, tanto a nivel personal por la disminución de la calidad de vida, el aumento de la mortalidad, la reducción de la movilidad y la necesidad de hospitalizaciones y tratamiento frecuentes; como económico y social14-16,19,20. En EEUU se estiman unos 8.000- 3 17.000$ por úlcera, aumentando significativamente cuando se requiere una amputación hasta unos 63.000$14,20. Numerosas instituciones como la ADA, NICE e IDF establecen que, debido a la comorbilidad que presenta esta patología, es indispensable la implantación de un abordaje multidisciplinar compuesto por diferentes profesionales coordinados y organizados que trabajen en conjunto durante todo el proceso asistencial14,2022. Esto se traduce en la creación de las Unidades Multidisciplinares de Pie Diabético (UMPD), un modelo asistencial compuesto por profesionales de enfermería, medicina de familia, endocrinología, podología, fisioterapia y cirugía -entre otrosque velan por mejorar la asistencia en el pie diabético, agilizando el proceso asistencial, reduciendo las complicaciones y, por tanto, los costes. Estas unidades se basan en la prevención, tratamiento, rehabilitación, reinserción, formación e investigación22,23. La IWGDF establece que deben existir en cada país al menos tres niveles o modelos de atención al pie diabético24: Tabla 1: Modelos de organización de una Unidad de Pie Diabético según la IWGDF. Fuente: Elaboración propia. Nivel de asistencia Profesionales Funciones Localización Nivel 1: Modelo Básico Médico de familia Enfermera Podólogo Prevención y tratamiento de úlceras sencillas. Educación para la salud Centro de atención primaria Nivel 2: Modelo Intermedio Endocrinólogo Cirujano Podólogo Enfermera Atención a todo tipo de úlceras e infecciones. Educación para la salud. Hospital Nivel 3: Modelo de excelencia Endocrinólogo Cirujano ortopédico Cirujano vascular Podólogo Microbiólogo Especialista en infecciones Enfermera Fisioterapeuta Atención a todo tipo de úlceras e infecciones de forma coordinada. Educación para la salud. Formación de profesionales del área de influencia. Comunicación con atención primaria. Investigación. Hospital con una unidad especializada en el cuidado del pie diabético 10 4.3. ORGANIZACIÓN DEL ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR. LAS UNIDADES DE PIE DIABÉTICO. 4.3.1. Contexto histórico El pie diabético constituye una complicación frecuente de la diabetes. Es por ello que su manejo ha sido tema de estudio a lo largo de los años, ya que, a pesar de que existían terapias y se estudiaba sobre esta patología, las amputaciones por gangrena continuaban aumentando. En 1934, Joslin observó que las amputaciones eran menores en algunos pacientes y hospitales. Tras su investigación, dedujo que la reducción de las amputaciones se debía a la existencia de equipos multidisciplinares42,43. En 1986, Edmonds fundó la primera unidad europea de pie diabético, que logró una reducción del 50% de las amputaciones44. A lo largo de los 90 se crearon nuevas unidades de pie diabético que presentaban un enfoque multidisciplinar y que mostraban resultados importantes en la reducción de las amputaciones y el aumento de la tasa de cicatrización. Es por esto que el IWGDF recogió en su documento de consenso en el manejo del pie diabético de 1999 que se requería un abordaje multidisciplinar, el cual se describió en mayor medida, agrupándolo en tres niveles (mínimo, intermedio y máximo) en 200545. A partir de entonces, se ha establecido la necesidad de un enfoque multidisciplinar en el abordaje de esta patología. 4.3.2. Utilidad y objetivos Como ya se ha establecido, numerosas publicaciones nacionales e internacionales han establecido la utilidad del abordaje multidisciplinar en la reducción de las amputaciones, la mejora de la tasa de cicatrización y el aumento de la esperanza y calidad de vida. Esto genera, así mismo, una reducción del número de hospitalizaciones y el tiempo de estancia, así como de la espera para las derivaciones y procedimientos. De esta forma, los costes – económicos, sociales y personalesse reducen significativamente46,47. Como objetivos encontramos46-48: - Alcanzar una mejora en el diagnóstico y la detección precoz del PD. - Identificar precozmente a los pacientes en riesgo. 11 - Realizar una atención rápida y eficiente de la patología por parte de un personal con competencias avanzadas. - Lograr una correcta coordinación entre atención primaria y los distintos servicios especializados, así como entre los distintos profesionales de la asistencia especializada. - Reducir las reulceraciones y las infecciones. - Reducir la tasa de amputaciones por pie diabético. - Formar a otros profesionales e investigar. 4.3.3. Criterios y rutas de derivación La Sociedad Española de Diabetes establece un circuito estándar de derivación rápida para las úlceras de pie diabético, el cual se encuentra en el [ANEXO 3]. El acceso a las unidades de pie diabético o servicios especializados puede realizarse de tres formas: - Derivación ordinaria desde AP. - Derivación preferente desde AP. - Derivación de urgencia desde AP o urgencias. Como ejemplo, se refleja en el [ANEXO 4] el protocolo de derivación del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, el cual cuenta con una unidad de pie diabético. En este protocolo pueden observarse las distintas rutas de derivación y como se estructura la asistencia de forma general desde la admisión por urgencias o la derivación por parte de AP a la unidad de pie diabético, hasta el seguimiento por parte de atención primaria. Una vez realizada la derivación a la unidad de pie diabético, el núcleo central se encuentra formado por los servicios de endocrinología, cirugía vascular y rehabilitación, en estrecha e imprescindible colaboración con el servicio de enfermería49. Cuando se ha controlado la patología, se efectúa la derivación a AP para su vigilancia y control. Se ha de mantener un estrecho contacto entre AP y la unidad de pie diabético, así como fomentar el autocuidado y la posibilidad de la atención a domicilio. De la misma forma, cobra gran importanciay es competencia enfermera – explicar, orientar y hacer partícipe a la familia y a la propia persona en el cuidado a lo largo de todo el proceso. 12 Se ha de tener en cuenta que la prevención es un punto clave del manejo del pie diabético y que, por tanto, la derivación no ha de realizarse exclusivamente cuando se presente úlcera o infección, sino que se ha de atender y valorar, de la misma forma, el pie de riesgo46-48. 4.3.4. Niveles de atención y coordinación Los grados de atención del pie diabético coinciden con los niveles de prevención50: primaria, secundaria y terciaria. La prevención primaria se centra en la elusión de la patología en sí, basándose en la promoción de la salud. La prevención secundaria busca el diagnóstico y tratamiento precoz, de forma que se evite la progresión de la enfermedad y se reduzca el impacto que esta genera. La prevención terciaria trata de minimizar las complicaciones y los efectos a largo plazo que la enfermedad pueda conllevar, empleando medidas tanto terapéuticas como de rehabilitación desde la unidad multidisciplinar de pie diabético. Cabe destacar que la prevención secundaria se realiza principalmente desde AP, pero, en el caso del pie diabético, se puede realizar en colaboración con la UMPD46. De esta forma, se establecen los tres modelos de atención aceptados internacionalmente instaurados por la IWGDF (básico, intermedio y de excelencia), los cuales se encuentran representados en la [tabla 1 (p. 3)]24. 4.4. ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR EN LAS GUÍAS EMPLEADAS EN ESPAÑA Existe un gran número de guías clínicas destinadas al manejo de la diabetes y sus complicaciones empleadas en España. Diferentes comunidades autónomas cuentan con sus propias guías clínicas dedicadas al manejo del pie diabético o la diabetes y sus complicaciones. Sin embargo, las más empleadas a nivel nacional son las de la AEEVH51 y la establecida por el consenso internacional del pie diabético (IWGDF) 52,53. En el [ANEXO 5] se refleja la incorporación del abordaje multidisciplinar en dichas guías, así como la alusión -o no alusióna las UMPDs. 13 4.5. PAPEL DE ENFERMERÍA EN EL ABORADAJE MULTIDISCIPLINAR EN LOS 3 NIVELES DE PREVENCIÓN 4.5.1. PREVENCIÓN PRIMARIA La prevención primaria busca disminuir la probabilidad de que se desarrolle el pie diabético desde el diagnóstico de la DM. Esta actividad se realiza fundamentalmente en la consulta de enfermería de atención primaria. Las principales intervenciones realizadas por parte del equipo de enfermería de AP, reflejada su inclusión en las distintas guías en el [ANEXO 6], son: I. Anamnesis: Se contempla en las guías de la AEEV51, MMSS54, País Vasco49, Galicia58, Canarias59 y Archivos de Medicina12. La enfermera ha de realizar una entrevista clínica en la que se reflejen: a. Antecedentes personales: Patología previa y tratamiento farmacológico. b. Factores de riesgo: Amputación o úlcera previa, EAP, Neuropatía diabética, deformidades en el pie, callosidades, sedentarismo, mal control glucémico, diabetes de evolución de más de 10 años, tabaquismo y mala adherencia terapéutica. También se consideran factores de riesgo el tratamiento con algunos fármacos como la canagliflozina, la cual ha sido asociada a un posible aumento del riesgo de amputación no traumática61. c. Manejo de la enfermedad en relación al control de las glucemias, la alimentación, el ejercicio físico, la adherencia terapéutica y el cuidado de los pies. d. Nivel socioeconómico y red de apoyo. e. Presencia de otras complicaciones como la retinopatía y nefropatía diabéticas o la existencia de factores de riesgo cardiovascular. II. Promoción y educación para la salud: Se contempla en las guías de la IWGDF52,53, AEEV51, RedGPS38, MMSS54, País Vasco49, Cataluña56,57, Galicia58 y Canarias59. La función docente en la patología del pie diabético tiene un papel fundamental y determinante en el desarrollo de esta complicación. Desde la consulta de enfermería de AP se realizará: a. Educación diabetológica respecto al adecuado y estricto control glucémico, al seguimiento de una dieta adecuada y equilibrada, la realización de ejercicio físico regular y la vacunación antigripal. 14 b. Educación en torno a la utilización de calzado adecuado, recomendando zapatos terapéuticos, material ortopédico y métodos de alivio de presión cuando sea preciso (o remitiendo al podólogo si esto fuera posible). Es imprescindible la valoración por parte de enfermería del calzado que usa previamente. c. Educación en relación al cuidado de los pies, que incluye la precaución con temperaturas extremas, el correcto lavado y secado de los pies, la importancia de la hidratación e inspección diaria, la educación en la forma de cortar las uñas, las recomendaciones respecto a la elección de calzado y la contraindicación de andar descalzo. d. Recomendación del abandono del hábito tabáquico y apoyo en la deshabituación del mismo. La actitud que ha de mostrar la enfermera será abierta, cordial, empática y adaptada a la persona y las circunstancias. Se deberá realizar una escucha activa y asegurar que existe una relación de feedback y que la información ha sido comprendida en su totalidad. Será recomendable que se entregue la información de forma escrita (o material de apoyo visual), así como proporcionar recursos de consulta de calidad científica. 4.5.2. PREVENCIÓN SECUNDARIA La prevención secundaria busca el diagnóstico y tratamiento precoz, de forma que se evite la progresión de la enfermedad y se reduzca el impacto que esta genera. Tendrá lugar en AP con colaboración de las UMPD cuando se cumplan los criterios de derivación. Las principales medidas que se llevan a cabo por parte de enfermería, reflejada su inclusión en las distintas guías en el [ANEXO 7], son: I. Anamnesis: Se contempla en las guías de la AEEV51, MMSS54, País Vasco49, Galicia58, Canarias59 y Archivos de Medicina12. En adición a la información obtenida en la entrevista de prevención primaria se establecerán: a. Factores desencadenantes de tipo extrínseco como traumatismos mecánicos, térmicos y químicos; o de tipo intrínseco, provocados por la deformidad del pie o prominencias óseas y el aumento de presión en la zona. b. Factores agravantes como la infección, isquemia o el tratamiento con 15 medicamentos que dificulten la cicatrización (corticoides, AINEs, antiagregantes, inmunosupresores…). c. Existencia de síntomas de neuropatía diabética o enfermedad arterial periférica percibidos por el paciente (calambres, parestesias, lesiones…) II. Inspección y exploración del pie: a. Inspección visual: Se incluye en las guías de la IWGDF52,53, AEEV51, RedGPS38, MMSS54, Aragón47, País Vasco49, Galicia58 y Canarias59. Se han de detectar anomalías anatómicas, lesiones en la piel, hiperqueratosis, zonas que presentan enrojecimiento o eritema cutáneo, ausencia de vello y el uso de calzado no adecuado. Así mismo, se ha de valorar la coloración, la atrofia muscular, la movilidad y apertura articular y posibles signos de fractura o luxación. Será interesante valorar los puntos de presión plantar por el mayor riesgo que presentan. b. Exploración neurológica: Se valorarán tanto la sensibilidad superficial como la profunda, con el fin de detectar la presencia de neuropatía diabética. Respecto a la sensibilidad superficial, recogida en las guías de la IWGDF52,53, AEEV51, Cataluña56,57, Galicia58 y Canarias59, se valora: i. Sensibilidad táctil: mediante un algodón que se pasará por los laterales del pie. Se considera afectada cuando no se detecta y ubica el roce. ii. Sensibilidad térmica: valorando la distinción de temperaturas con dos objetos de proporciones similares, pero a distintas temperaturas. Se inicia con frío, evitando zonas de hiperqueratosis. iii. Sensibilidad dolorosa: Se evalúa mediante un objeto de punta roma o “pin-prick” que se presiona en el repliegue ungueal y base del primer dedo. Si el paciente no percibe la diferencia entre un estímulo suave y uno doloroso se considera que se ha perdido la respuesta protectora dolorosa. Respecto a la sensibilidad profunda, incluida en todas las guías, se valorará: i. Sensibilidad vibratoria: Mediante el diapasón simple o el diapasón graduado de Rydel (64Hz 128 c de frecuencia), que pueden cuantificar la sensibilidad vibratoria, aunque con un nivel de precisión bajo; o el bariotensiómetro que es más preciso, pero solo se encuentra en 16 unidades de pie diabético especializadas. La medición se realizará 3 veces en cada pie en la base de la articulación del primer dedo, en la cabeza del 1er y 5º metatarsianos y en los maléolos. ii. Sensibilidad a la presión: Mediante el uso del monofilamento de Semmes-Weinsten (10g/cm2). Esta técnica consiste en la producción de una presión constante de 10g en varios puntos del pie. No existe un consenso claro respecto al número de puntos que se realiza, sin embargo, la AEVH51 establece 10 lugares a valorar, los cuales están representados en el [ANEXO 8]. La prueba se considera positiva cuando se detecta más de un punto insensible. Otra alternativa es el Ipswich touch test38, el cual consiste en presionar con el índice la cabeza del 1er, 3er y 5º dedos y la zona ungueal del pulgar durante unos segundos. iii. Reflejos: Aquíleo y Rotuliano. c. Exploración vascular: Se incluye en todas las guías excepto la de Andalucía60 y la de Archivos de Medicina12. Se realizará una anamnesis de los síntomas de EAP como la temperatura, el intervalo de repleción capilar y venosa, la coloración, presencia de dolor en reposo (claudicación intermitente) y la distribución de vello en los MMII. Así mismo, se palparán los pulsos pedios y tibiales y se determinará el ITB. Este último consiste en la determinación de la TAS braquial más alta y comparándola con cada una de las TAS maleolar. Un ITB de 0,9 o menor es indicativo de EAP, mientras que un resultado que sobrepase 1,4 indica sospecha de calcificaciones o arterosclerosis. III. Evaluación del riesgo y frecuencia de visitas: Se contempla en las guías de la AEEV51, RedGPS38, MMSS54, Aragón47, País Vasco49, Galicia58, Canarias59 y Andalucía60. La NICE53 recomienda clasificar el riesgo en cuatro categorías, en función de las cuales se establece la frecuencia de las visitas. El mínimo establecido, abalado por numerosos estudios38, es anual. 17 Tabla 2: Riesgo de ulceración por pie diabético de la NICE Características Frecuencia de inspección Riesgo bajo Sensibilidad conservada, pulsos palpables. Anual Riesgo moderado Deformidad, neuropatía o ausencia de pulsos. Tabaquismo y mal autocuidado. Cada 3-6 meses +Valorar derivación Riesgo alto Neuropatía o pulsos ausentes junto a deformidad. Neuropatía y ausencia de pulsos. Úlcera o amputación previa Diálisis o dx de isquemia Cada 1-2 meses o en cada visita a la consulta de enfermería + Valorar derivación Ulceración Indicios de ulceración Tratamiento individualizado + Valorar derivación Fuente: National Institute for Health and Clinical Excellence. Diabetic foot problems: inpatient management of diabetic foot problems. Clinical guideline 119. London: NICE; 2011. Esta valoración se realizará principalmente en las consultas de enfermería de AP. Es por ello que la enfermera ha de conocer los criterios de derivación precoz, realizándola siempre que exista riesgo alto o presencia de ulceración. La derivación puede llevarse a cabo por vía normal, prioritaria o urgente en función de la valoración y del riesgo detectado [ANEXO 9]. Cabe destacar el caso de Aragón47, comunidad que cuenta con consultas de enfermería con competencias avanzadas que atienden y valoran las solicitudes de interconsulta desde AP y constituyen la médula de la UMPD, dirigiendo la atención a los diferentes servicios que constituyen la unidad. Esta enfermera actúa como gatekeeper o enfermera gestora de casos. Un modelo basado en la enfermera como núcleo central de la atención, coordinando el equipo multidisciplinar de salud mediante la evaluación y monitorización, comunicación y derivación de los servicios y recursos38,72. Así mismo, llevarán a cabo la gestión individualizada de cada caso, priorizando las actuaciones. IV. Tratamiento precoz: El abordaje de una úlcera por pie diabético debe de realizarse de forma interdisciplinar, estableciendo unos objetivos claros y conocidos por todos los profesionales del equipo sanitario y contando con la experiencia de un equipo experto (UMPD). a. Se ha de investigar la etiología de la úlcera con el objetivo de evitar que esta vuelva a producirse, dando preferencia al control metabólico y a la 18 patología asociada a los factores de riesgo y sus desencadenantes. Posteriormente, se actuará frente a estos factores de riesgo, tratando las hiperqueratosis, fisuras, heridas, deformidades y posibles uñas encarnadas. Se derivará a podología cuando sea posible. b. Se ha de evaluar de forma sistemática la situación vascular y tisular de la úlcera, descartando la presencia de tunelizaciones. Las úlceras se clasificarán en función de su etiología en: neuropática, isquémica o neuroisquémica. c. Clasificación de la severidad de la úlcera. Existen numerosas escalas como la de Meggite Wagner, la cual evalúa la profundidad y la infección. Sin embargo, se trata de una escala incompleta, por lo que la más empleada es la de la universidad de Texas, representada en el [ANEXO 10], la cual incluye además la severidad de la infección e isquemia. d. Principios del tratamiento de las úlcerasEl concepto T.I.M.E: Se trata de un acrónimo que agrupa los aspectos más importantes a la hora de preparar el lecho de la úlcera para lograr la vascularización y cicatrización óptimas. Este plan terapéutico es llevado a cabo en gran parte por enfermería, en numerosas ocasiones dejándose la elección a cargo de la enfermera de AP. La introducción de un abordaje multidisciplinar favorece que, aunque se elija a criterio de la enfermera, la aplicación de los tratamientos tenga cohesión a lo largo de los niveles de atención de la patología y se garantice, así, la continuidad de los cuidados. T. Tissue management: Se recoge en las guías de la IWGDF52,53, AEEV51, RedGPS38, MMSS54, País Vasco49, Cataluña56,57, Galicia58 y Canarias59. Este ítem incluye la limpieza del lecho de la herida y el desbridamiento del tejido no viable. La limpieza tendrá como objetivo la retirada de restos, secreciones, exudados y suciedad que pueda presentar la úlcera mediante la aplicación de suero fisiológico a presión. Se ha de evitar el uso de antisépticos excepto para la limpieza de zonas necróticas y antes y después del desbridamiento cortante. 19 El desbridamiento es un punto clave del tratamiento ya que el tejido desvitalizado impide la cicatrización, dificulta la valoración de la úlcera y aumenta la presión de la zona. Se debe realizar de forma continua y radical. Puede ser: - Cortante: Requiere consentimiento informado y no ha de realizarse en úlceras isquémicas o cuando el paciente requiera revascularización. Resulta un método muy eficaz y puede realizarse en la consulta de enfermería siempre que se trate de tejido no muy adherido que no tenga alto riesgo de sangrado. - Autolítico: consiste en favorecer un ambiente húmedo para lograr las condiciones óptimas para la cicatrización de forma fisiológica. Se trata de un método lento que puede producir la maceración de los bordes, por lo que ha de realizarse con cuidado y evitando vendajes compresivos. - Enzimático: Consiste en la aplicación de pomadas de enzimas proteolíticas, siendo la más empleada la de colagenasa (Iruxol). En caso de emplear este método se ha de tener en cuenta que estas pomadas afectan tanto al tejido desvitalizado como al sano, por lo que su aplicación ha de realizarse exclusivamente en la zona a desbridar. No se ha de emplear simultáneamente a apósitos de plata, antisépticos, jabones, antibióticos tópicos o apósitos hidrocoloides. I. Infection and inflammation control: Se incluye en las guías de de la IWGDF52,53, AEEV51, RedGPS38, MMSS54, País Vasco49, Cataluña56,57, Galicia58, Canarias59 y Archivos de Medicina12. Se trata del control de la inflamación, infección y la carga bacteriana. Todas las úlceras presentan carga bacteriana sin que esto suponga una amenaza para la extremidad. En caso de que esta colonización aumente hasta niveles críticos no habrá signos típicos de infección, sino estancamiento en la cicatrización y cambios en el aspecto de la herida. Se habla de infección cuando se presentan los signos clásicos de infección: - Eritema, inflamación o celulitis en la piel perilesional. - Dolor de aparición espontánea. 26 6. CONCLUSIONES 1. La evidencia en relación a la función de enfermería en el abordaje multidisciplinar en España es escasa. Sin embargo, esta se incluye en gran parte de las guías de práctica clínica empleadas en España, en las cuales se refleja que la enfermera cobra un papel fundamental en el manejo del pie diabético en todos los niveles de prevención – primaria, secundaria y terciaria - y atención – primaria y especializada. 2. La evidencia científica subraya que el abordaje multidisciplinar es una medida eficaz y costo-efectiva, siempre que este esté coordinado y organizado en todos sus niveles, desde AP hasta las UMPDs. 3. El abordaje multidisciplinar se define en gran parte de las guías como una medida imprescindible para el manejo óptimo del pie diabético, sin embargo, no todas las guías cuentan con la información necesaria para la correcta implementación de este abordaje, ya que se centran exclusivamente en técnicas y patologías. Además, debido al carácter consultivo de estas guías, comunidades como CyL las emplean haciendo caso omiso a la alusión a esta necesidad. 4. La enfermería tiene un papel relevante a lo largo de todas las actividades integradas y niveles de prevención y atención, constituyendo en nexo de unión con el paciente y los diferentes niveles de atención. 27 7. BIBLIOGRAFÍA 1. OECD. Health at a Glance 2017: OECD Indicators [Internet]. Paris: OECD Publishing; 2017 [citado el 23 de marzo de 2019]. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1787/health_glance2017-en 2. Rodríguez G, Córdoba Doña J, Escolar Pujolar A, Aguilar Diosdado M, Goicolea I. 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Fuente: Elaboración propia siguiendo el protocolo del hospital Germans Trias i Pujol. 36 8.5. Anexo 5: Inclusión del abordaje multidisciplinar en las diferentes GPC en España. Fuente: Elaboración propia. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA INCLUSIÓN DEL ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR EN LAS GUÍAS ALUSIÓN A LAS UNIDADES DE PIE DIABÉTICO Guía de práctica clínica de la IWGDF52,53 X Guía de práctica clínica de la AEEV51 X X Guía de práctica clínica en DM2 de la RedGPS38 X X Guía de práctica clínica sobre DM2 del ministerio de sanidad y consumo54 X X Guía de práctica clínica en atención al pie diabético en Aragón47 X X Guía de práctica clínica en el tratamiento del pie diabéticoPaís Vasco49 X X Guía de práctica clínica en el pie diabético de Valencia55 Guía de práctica clínica DM2-Generalitat Catalunya56,57 X Guía de práctica clínica del pie diabético en Galicia58 X X Guía de práctica clínica del pie diabético en Canarias59 X X Guía de práctica clínica en la DM2 en Andalucía60 X Guía de práctica clínica en el pie diabéticoArchivos de Medicina12 X X 8.6. Anexo 6: Tabla de inclusión de los diferentes ítems de prevención primaria en las guías. Fuente: Elaboración propia.