Cobertura y efectividad de la vacuna contra la tosferina en las gestantes de Castilla y León

Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/19 TRABAJO DE FIN DE GRADO COBERTURA Y EFECTIVIDAD DE LA VACUNA CONTRA LA TOSFERINA EN LAS GESTANTES DE CASTILLA Y LEÓN Alumna: Clara San Felipe González Tutora: Dra. Carolina González Hernando II AGRADECIMIENTOS En primer lugar, me gustaría agradecer este trabajo a mi tutora Carolina González Hernando, por haberme propuesto investigar sobre este tema tan actual, así como su posterior atención, apoyo constante y supervisión que me ha prestado durante el tiempo de realización de este estudio. También me gustaría dar las gracias a Sonia Tamares Gómez, Jefa del Servicio de Epidemiología de Castilla y León, por su colaboración mediante la aportación de los datos registrados en la Dirección General de Salud Pública de la Consejería de Sanidad, sin los cuales este trabajo no habría sido posible. Especial mención recibe Clara Berbel Hernández, Jefa del Servicio Territorial de Epidemiología, por haberse interesado tanto por mi investigación y haber dedicado parte de su tiempo en ayudarme, aconsejarme y guiarme, sobre todo, durante la representación gráfica de los resultados de este estudio. No puedo olvidarme de mi familia, sin los cuales no podría haber llegado hasta donde estoy ahora. Gracias por haberme permitido cumplir el sueño de dedicarme a esta profesión tan vocacional y por haber sido mi pilar fundamental durante estos últimos cuatro años. A todos vosotros, gracias. III RESUMEN Introducción: En la actualidad la tosferina sigue siendo una enfermedad no erradicada con la aparición de un gran número de casos en España y en Castilla y León concretamente, y con gran mortalidad, sobre todo en menores de 6 meses. La estrategia más efectiva y novedosa para combatirla es la administración de una dosis de la vacuna de la dTpa a todas las mujeres embarazadas durante el tercer trimestre de gestación. Objetivos: Analizar la cobertura de vacunación actual frente a la tosferina en las gestantes de Castilla y León, y su posterior comparación con otras comunidades autónomas; observar la eficacia de la inclusión del programa de vacunación desde 2015, teniendo en cuenta la prevalencia de la enfermedad en lactantes. Metodología: Se ha realizado una revisión bibliográfica y un estudio descriptivo transversal, analizando de forma retrospectiva los datos procedentes de los registros informatizados de vacunación de embarazadas en las diferentes provincias de Castilla y León, desde 2015 a 2018. Resultados: En Castilla y León la cobertura de vacunación comenzó en 2015 con un 2,19%, incrementándose de forma importante en 2016 con un 86,92%. En 2017 se mantuvo constante con un 88,18% hasta 2018, cuyos últimos resultados fueron de un 87,6%. Conclusiones: La alta cobertura de la vacuna permitió reducir la incidencia de tosferina en los menores de 12 meses de Castilla y León; se debe vacunar de dTpa en cada nuevo embarazo para aumentar el título de anticuerpos hasta el nacimiento. Palabras clave: vacuna tosferina, mujeres embarazadas, epidemiología, efectividad. IV ÍNDICE GENERAL AGRADECIMIENTOS ........................................................................................ II RESUMEN ........................................................................................................ III ÍNDICE GENERAL ............................................................................................ IV ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS ..................................................................... V ÍNDICE DE ANEXOS ........................................................................................ VI 1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN ................................................................. 7 2. OBJETIVOS ........................................................................................................... 10 2.1. GENERALES ....................................................................................... 10 2.2. ESPECÍFICOS ..................................................................................... 10 3. METODOLOGÍA ......................................................................................... 10 4. MARCO TEÓRICO ..................................................................................... 14 4.1. ASPECTOS GENERALES DE LA VACUNA DE LA dTpa ................... 14 4.1.1. Composición de la vacuna ........................................................... 14 4.1.2. Mecanismo de actuación ............................................................. 15 4.1.3. Conservación de la vacuna .......................................................... 16 4.2. VACUNACIÓN EN EL EMBARAZO ..................................................... 17 4.2.1. Inmunización maternal ................................................................. 17 4.2.2. Seguridad de la vacuna ............................................................... 19 4.2.3. Administración correcta de la vacuna .......................................... 20 4.2.4. Contraindicaciones y precauciones .............................................. 21 4.3. RESULTADOS COBERTURA DE VACUNACIÓN EN GESTANTES DE CASTILLA Y LEÓN ..................................................................................... 21 5. DISCUSIÓN ................................................................................................ 25 5.1. LIMITACIONES .................................................................................... 28 5.2. FORTALEZAS ..................................................................................... 28 6. CONCLUSIONES ....................................................................................... 29 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................... 30 8. ANEXOS ..................................................................................................... 34 V ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Esquema PICO ................................................................................... 9 Tabla 2. Descriptores DeCS y MeSH ............................................................... 11 Tabla 3. Criterios de inclusión y exclusión de fuentes científicas..................... 13 Tabla 4. Búsqueda bibliográfica – Bases de datos Ciencias de la Salud ......... 36 Tabla 5. Casos de tosferina registrados en menores de 12 meses ................. 38 Tabla 6. Tipos de casos de tosferina registrados en menores de 12 meses ... 38 Tabla 7. Niños nacidos de madres vacunadas por provincia .......................... 39 Tabla 8. Cobertura de vacunación dTpa en Catilla y León 2015-2018 ............ 41 Tabla 9. Rechazos de vacunación dTpa en Castilla y León 2015-2018 .......... 42 Tabla 10. Cobertura de Vacunación con dTpa en embarazadas por comunidad autónoma. ..................................................................................... 43 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Casos confirmados y sospechosos de tosferina en menores de 12 meses ............................................................................................................... 22 Figura 2. Niños nacidos de madres vacunadas en Castilla y León ................. 23 Figura 3. Cobertura de vacunación dTpa en Castilla y León ........................... 24 Figura 4. Rechazos de la vacuna de dTpa en Castilla y León ......................... 25 Figura 5. Casos de tos ferina en menores de 12 meses ................................. 37 Figura 6. Cobertura de vacunación de dTpa por provincia en Castilla y León durante los años 2015-2018 ............................................................................. 40 Figura 7. Rechazos vacunación dTpa por provincia ........................................ 41 Figura 8. Cobertura de dTpa en embarazadas por comunidad autónoma ..... 42 VI ÍNDICE DE ANEXOS Anexo 1. Solicitud de recogida de datos epidemiológicos sobre la vacuna de la tosferina en embarazadas ................................................................................ 34 Anexo 2. Tabla 4 ............................................................................................. 36 Anexo 3. Calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida ............ 37 Anexo 4. Figura 5 ............................................................................................ 37 Anexo 5. Tabla 5 ............................................................................................. 38 Anexo 6. Tabla 6 ............................................................................................. 38 Anexo 7. Tabla 7 ............................................................................................. 39 Anexo 8. Figura 6 ............................................................................................ 40 Anexo 9. Tabla 8 ............................................................................................. 41 Anexo 10. Figura 7 .......................................................................................... 41 Anexo 11. Tabla 9 ........................................................................................... 42 Anexo 12. Figura 8 .......................................................................................... 42 Anexo 13. Tabla 10 ......................................................................................... 43 Anexo 14. Miniatura y código QR del vídeo “Vacuna de tosferina en embarazadas” .................................................................................................. 44 Anexo 15. Autorización del Comité de Investigación de la Facultad de Enfermería........................................................................................................ 45 7 1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN Desde que se comenzaron a instaurar las campañas de vacunación en niños y adultos se ha reducido notablemente la incidencia de tosferina a nivel mundial. Sin embargo, a lo largo de los últimos años se ha observado un resurgimiento de la enfermedad, afectando sobre todo a los lactantes menores de 6 meses, donde la infección se manifiesta con mayor gravedad que en otros grupos de edad, llegando a producir incluso la muerte (1–3). Concretamente en España, en 2015 un bebé de 15 días murió en la provincia de Málaga por tosferina; su madre no había sido inmunizada durante el embarazo. En 2015 Andalucía no incluía todavía la vacuna de la dTpa en mujeres embarazadas como estrategia de prevención de la enfermedad (4). En ese mismo periodo de tiempo se registraron nuevas muertes en Sevilla, Madrid y en la provincia de Cuenca, afectando principalmente a menores de dos meses (5–7). Más tarde en 2016, falleció un bebé de menos de dos meses contagiado por tosferina, y siendo el único caso cuya madre recibió la vacuna de la dTpa durante la gestación (8). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se han atribuido aproximadamente 50 millones de casos y 30.000 muertes a esta enfermedad cada año y, aunque puede afectar a personas pertenecientes a distintos grupos de edad, sin duda los más vulnerables y el grupo que más muertes registra hasta el día de hoy son los niños menores de un año (9,10). Actualmente es una enfermedad endémica a nivel mundial, cuyo curso es normalmente cíclico, con brotes que ocurren cada 3 o 5 años y siendo más frecuente en Europa durante las estaciones de invierno y primavera, por lo que no es una enfermedad que esté erradicada en su totalidad (1,9,11). En cuanto a epidemiología se refiere, la tosferina es una infección respiratoria causada por la bacteria Gram-negativa y estrictamente aerobia Bordetella pertussis, una de las cuatro especies conocidas que pueden causar la enfermedad en el ser humano. Es una enfermedad altamente contagiosa, y a la vez prevenible, cuya transmisión se produce a través del contacto directo con personas que se encuentran infectadas por dicha bacteria, ya sea mediante la 8 inhalación de gotas aerosolizadas por la tos o por las secreciones respiratorias generadas al toser, estornudar o hablar (9,12). Esta bacteria tiene afinidad por la mucosa del tracto respiratorio humano, donde origina múltiples factores de virulencia y productos antigénicos, dando lugar a las principales manifestaciones clínicas a nivel respiratorio. En función de la edad, la fuerza de la respuesta inmunológica de la persona y la diseminación sistémica de la bacteria, la clínica de la enfermedad será más o menos grave, asociándose los síntomas clínicos clásicos a niños y personas no inmunizadas previamente (1,11,12). Asimismo, la enfermedad cursa con episodios frecuentes y repetidos de tos intensa y violenta acompañada de una rápida expulsión de aire a través de los pulmones, finalizando con una inhalación de aire de forma forzada, dando lugar a un estridor inspiratorio conocido como “gallo inspiratorio”. Esta tos que, normalmente tiene lugar durante la noche y que se mantiene de 4 a 6 semanas, puede producir cianosis, acabar con vómitos y provocar un estado de agotamiento como consecuencia del esfuerzo realizado (11,12). Por otro lado, la inmunización frente a esta enfermedad, ya sea a través de la propia infección por Bordetella pertussis o mediante la administración de la vacuna frente a la tosferina, confieren una inmunidad limitada (1). No obstante, la administración de una dosis de la vacuna de la dTpa, a todas las mujeres embarazadas durante el tercer trimestre de gestación, se establece como una de las estrategias más efectivas y novedosas para disminuir la morbimortalidad en menores de 6 meses. De tal manera que, mediante la inclusión de esta medida se pretende conseguir la protección no sólo de la futura madre, sino también del recién nacido, debido al paso transplacenario de anticuerpos al feto que tiene lugar durante las dos semanas siguientes posteriores a la vacunación (3,13). Con este trabajo, se pretende en un primer momento analizar la cobertura de vacunación actual frente a la tosferina en las gestantes de Castilla y León, ya que en España apenas hay estudios publicados que den visibilidad acerca del número de mujeres embarazadas que han sido vacunadas desde 2015-2018, y 9 su posterior comparación de coberturas con otras comunidades autónomas. De esta manera, estudiando los datos obtenidos, se podrá observar cómo ha ido evolucionando dicha cobertura de vacunación desde que se empezó a vacunar a las mujeres embarazadas en Castilla y León en 2015. Al mismo tiempo, este estudio observacional proporcionará una información ampliada y actualizada de la infección por tosferina en Castilla y León, acerca de la efectividad de la vacuna y del programa de vacunación frente a dicha enfermedad, mediante el análisis de los casos registrados de tosferina en menores de 12 meses. Además, y debido a la aparición del denominado movimiento antivacunas, se tendrán en cuenta todos los rechazos surgidos desde la implementación de este programa de vacunación en embarazadas. Para focalizar el problema de investigación y guiar la búsqueda de información se plantean las siguientes preguntas de investigación siguiendo el esquema PICO (Paciente, Intervención, Comparación, Resultados) (véase en Tabla 1): “¿Por qué se empieza a administrar la vacuna frente a la tosferina en España a gestantes a partir del año 2015? ¿Es eficaz vacunar de la dTpa a todas las mujeres embarazadas de Castilla y León durante el último trimestre de gestación, frente a no vacunarlas, para prevenir la aparición de nuevos casos de tosferina en los menores de 3 meses que todavía no han iniciado el primer ciclo de inmunización frente a dicha enfermedad?” Tabla 1. Esquema PICO P I C O Mujeres embarazadas en el tercer trimestre de gestación Vacunarlas de la dTpa a partir de 2015 No vacunarlas Prevención de tosferina en menores de 3 meses Fuente: Tabla de elaboración propia. 16 Por otra parte, y aunque los componentes de las vacunas estimulan la generación de anticuerpos protectores, el nivel de protección adecuado no está indicado por ningún parámetro. Sin embargo, se ha considerado que los niveles elevados de TP Y PRN se correlacionan con niveles de protección (12,18). Las vacunas acelulares (aP) inducen la respuesta inmune únicamente de las células Th2, mientras que las de células completas (wP) inducen respuesta de células Th1 y Th17, al igual que pasaría mediante una infección natural de B. pertussis. Por tanto, la inmunidad proporcionada por las células Th1 y Th17 hace que sea posible eliminar la bacteria de la mucosa del tracto respiratorio, y sobre todo, la carencia de respuesta inmune de las células Th1 por parte de las vacunas acelulares hace pensar que el fallo en la efectividad actual de la vacuna se encuentre ahí (12,18). Así pues, la vacuna eficaz ideal frente a la tosferina, es aquella capaz de inducir una inmunidad protectora de larga duración, estimulando y produciendo una respuesta de memoria protectora mediada tanto por células B como por células T, ofreciendo un balance correcto entre respuestas Th1 y Th2 (17). 4.1.3. CONSERVACIÓN DE LA VACUNA Al igual que el resto de vacunas y tratarse de un producto biológico sensible, debe protegerse de la luz y mantenerse refrigerada a una temperatura entre +2ºC y +8ºC, desde la fabricación hasta la administración, manteniendo la denominada cadena de frío. No sólo la elevación de la temperatura por encima del rango recomendado puede afectar a la estabilidad de la vacuna provocando una pérdida de su inmunogeneidad antes de su caducidad prevista, la congelación también deteriora la propia vacuna, considerándose un riesgo mayor para su estabilidad. Igualmente, para contribuir a mantener la vacuna en condiciones adecuadas hasta su administración es necesaria la utilización de una nevera adecuada, un termómetro y una distribución ordenada de las vacunas dentro de la nevera (2,16). 17 4.2. VACUNACIÓN EN EL EMBARAZO 4.2.1. IMUNIZACIÓN MATERNAL El génesis que llevó a pensar que la administración de las vacunas durante el embarazo sirviera como mecanismo de protección de los bebés frente a enfermedades como la tosferina radica en la observación, a finales del siglo XIX, de la inmunidad creada por todas aquellas mujeres que habían sobrevivido a dicha enfermedad previamente y tras la cual crearon anticuerpos, protegiendo de la enfermedad a los recién nacidos (20). Posteriormente, estudios realizados entre 1930 y 1940, determinaron que los niños cuyas madres habían padecido tosferina o se les administró la vacuna durante el embarazo, presentaban niveles más elevados de anticuerpos al nacer, ofreciendo así la oportunidad de reducir la muerte neonatal (19,21,22). La mayoría de los casos de tosferina en menores de tres meses se han producido como consecuencia del periodo de vulnerabilidad por el que pasan los bebés en los dos primeros meses de vida, durante los cuales tienen una relativa supresión de su inmunidad debido a la inmadurez de su sistema inmunitario (20,21). Durante los primeros 28 días es donde se encuentran más susceptibles a contraer enfermedades y donde más muertes neonatales se han registrado en los últimos años, como en 2015 por ejemplo, donde la tasa de mortalidad de recién nacidos a nivel mundial fue de 19 por cada 1000 nacimientos (23). La administración de la vacuna en la mujer gestante induce la creación de anticuerpos contra los componentes de la vacuna anti-pertusis, que atraviesan la placenta, por lo que se habla de una doble protección (24,25). De forma indirecta, se protege al feto mediante la transferencia de anticuerpos maternos, más específicamente de las IgG, a través de la placenta, incrementándose la concentración de anticuerpos en el feto hasta el nacimiento (12,17,21). Es lo que se conoce como inmunidad pasiva natural, una estrategia efectiva debido a la eficiente transferencia de IgG al feto. Por otra parte, de forma activa o 18 directa, se protege a la madre para evitar que se infecte de tosferina y pueda contagiar al bebé (12,17,25). De forma natural, a partir de la semana 13 de gestación, comienza el paso activo de anticuerpos maternos incrementándose su concentración a medida que progresa el embarazo. Entre las semanas 17 y 22 la concentración de anticuerpos en la sangre fetal es del 10%, incrementándose hasta un 50% entre las semanas 28 y 32 de gestación. A las 33 semanas los niveles de anticuerpos coinciden con los de la madre, pudiéndose superar en algunos casos debido al transporte activo (la concentración alcanza hasta un 120-150% de anticuerpos de la sangre materna) (20,23,26). Debido a lo anterior, en algunos países como Suiza, se recomienda vacunar de la dTpa a partir de la 13ª semana de gestación (debido a la mayor transferencia de anticuerpos maternos). En EE.UU. y Gran Bretaña la recomendación se encuentra entre las semanas 26 y 36 del embarazo (segundo trimestre de gestación) (26). En cambio, en España, se ha establecido como momento óptimo de administración de una dosis de la vacuna el tercer trimestre, entre las semanas 27-36 (2,24). Por otro lado, para considerar la vacuna como efectiva y que el bebé esté correctamente protegido al nacimiento, tienen que pasar al menos 15 días desde la administración de la misma. De esta manera, da tiempo a la creación de anticuerpos necesarios y que éstos puedan pasar al bebé hasta alcanzar unas concentraciones adecuadas, protegiéndole de forma temporal frente a la enfermedad durante los primeros meses de vida (16). La respuesta inmune a la vacuna acelular produce una protección que es transitoria, con una posterior caída de la concentración de anticuerpos y, por tanto, una disminución de la eficacia de la vacuna al cabo de varios años tras la vacunación (24). El periodo de tiempo estimado de las vacunas acelulares frente a la tosferina es de unos 5-7 años (19). De ahí la importancia de vacunarse nuevamente en el tercer trimestre de cada embarazo, para mantener alto el título de anticuerpos y que estos puedan pasar al feto (25). 19 Por último, y para conseguir que la administración de dTpa sea eficaz protegiendo frente a la tosferina y reduciendo así el número de casos en niños menores de un año, se deben administrar a partir de los dos meses de edad las tres dosis siguientes de la vacuna (23,24). Actualmente muchos países europeos siguen el esquema de vacunación 2+1, recomendado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) en 2017 (22,27). En Castilla y León, desde el 1 de junio de 2019, ha entrado en vigor la modificación del Calendario Oficial de Vacunaciones Sistemáticas a lo largo de la vida, mediante la Orden SAN/386/2019, de 15 de abril, por la Consejería de Sanidad. Este calendario común de vacunación fue aprobado por el Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) el 15 de noviembre de 2018, con el objetivo de adaptarse a la situación epidemiológica del momento y a la aparición de nuevas vacunas o variaciones de las ya existentes, basándose en la evidencia científica disponible en cada momento. Como resultado, se administra una dosis de refuerzo antipolio, además de difteria, tétanos y tos ferina, con la vacuna DTPa-VPI a los seis años de edad a todos aquellos lactantes que hayan recibido tres dosis de hexavalentes en el primer año de vida (véase Anexo 3, pág 37) (28,29). 4.2.2. SEGURIDAD DE LA VACUNA Una de las características más importantes que debe de tener una vacuna eficaz ideal es la seguridad, es decir, aquella vacuna que protege frente a la enfermedad pero que no la causa ni llega a producir la muerte (17). El principal motivo por el que al hablar de administrar la vacuna de la dTpa en embarazadas es una estrategia segura, radica en que se trata de una vacuna inactivada, es decir, no contiene ninguna bacteria viva. Las bacterias que contiene se han inactivado manteniendo su capacidad inmunógena, por lo que también se reduce la generación de respuestas T citotóxicas (17,30). Además, se trata de una vacuna acelular con baja carga antigénica de toxoide diftérico y de componentes anti-pertussis (23). Por tanto, es una vacuna segura recomendada rutinariamente en el embarazo, al igual que la vacuna antigripal inactivada, sirviendo como estrategia de prevención de la enfermedad (16,31). 20 En un principio, para proteger frente a la tosferina, se utilizaban únicamente vacunas de células completas. Pero debido a la reactogeneidad de éstas tras su administración, se produjo una transición y cambio a la utilización de las vacunas acelulares, mucho más seguras y menos reactogénicas, reduciéndose de forma importante el riesgo de efectos adversos tanto en la madre como en el bebé (19,32). Otro cambio que se produjo en las vacunas fue la eliminación del tiomersal, introducido en un principio como conservante de vacunas durante el proceso de manufacturación para evitar la proliferación de gérmenes que podían causar severas reacciones locales o enfermedades serias. Más tarde se observó que el tiomersal podía producir efectos adversos, como enrojecimiento e hinchazón en el lugar de la inyección, e incluso reacciones alérgicas al propio mercurio, así como efectos perjudiciales durante el desarrollo neurológico del cerebro en el periodo prenatal. Actualmente, ninguna de las vacunas contra la tosferina contienen tiomersal, haciendo de ésta una vacuna segura (33–35). No obstante, la vacuna de la dTpa contiene como adyuvante aluminio, el cual no se ha considerado que pueda originar ningún riesgo para el feto según la evidencia científica (26). Igualmente, la administración de la dTpa en gestantes se sigue considerando una estrategia efectiva frente a la enfermedad, ya que se asocia con un aumento del título de anticuerpos (IgG) al nacimiento que se mantienen hasta los 36-55 días de vida, protegiéndole de la infección y reduciendo así los casos, hospitalizaciones y muertes por tosferina (32,36,37). 4.2.3. ADMINISTRACIÓN CORRECTA DE LA VACUNA La vacuna de la dTpa en las gestantes debe administrarse por vía intramuscular profunda y en el deltoides. En el caso de que la paciente tenga alteraciones de la coagulación se podría elegir la vía subcutánea profunda con el objetivo de reducir el riesgo de sangrado (1). Por otro lado, durante el embarazo se puede administrar simultáneamente la vacuna de la dTpa y de la gripe estacional, siempre que se inyecten en lugares anatómicos distintos, es decir, una en cada brazo (2,30). 21 4.2.4. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Al igual que con cualquier otra vacuna, la contraindicación general por la que no se debe administrar esta vacuna durante el embarazo es una reacción grave de hipersensibilidad o reacción anafiláctica a una dosis previa de la vacuna o a cualquiera de sus componentes (2). En relación con los efectos adversos que pueden aparecer tras la administración de la dTpa, al tratarse de una vacuna acelular comporta una disminución en la incidencia de reacciones adversas, tanto locales como generales, por lo que la mayoría de estos secundarios son leves. No obstante, a nivel local, las reacciones más frecuentes son: enrojecimiento, inflamación, dolor y sensibilidad en el lugar donde se aplica la inyección; dolores en el cuerpo, fatiga y fiebre (1,30). Un estudio clínico determinó que el síntoma más común posterior a la administración de la vacuna es el dolor en el lugar de inyección, desapareciendo a las 72 horas (36). 4.3. RESULTADOS COBERTURA DE VACUNACIÓN EN GESTANTES DE CASTILLA Y LEÓN Se ha estudiado la prevalencia de tosferina en bebés de 0 a 12 meses de edad en las diferentes provincias de Castilla y León a lo largo de estos últimos cuatro años, 2015–2018. Durante el primer año, en 2015, se ha observado un pico de la enfermedad, con un total de 65 casos, produciéndose un descenso significativo hasta 2018, el cual solamente registró 7 casos (véase en Anexo 4, pág 37). Dentro del total de datos obtenidos, 104 casos registrados en toda la comunidad autónoma desde 2015 a 2018, la provincia de Salamanca declaró casi un 27% de los mismos, mientras que Segovia registró tan sólo un 2% de los casos, obteniendo así la tasa más baja. A nivel provincial, Burgos fue el territorio que más casos de tosferina registró en menores de 12 meses en el año 2015, con un total de 18 casos, mientras que Segovia y Ávila fueron las que menos registraron con tan sólo un caso de 22 tosferina cada una. En 2016 se registraron hasta un total de 7 casos en Salamanca, en cambio, las provincias de Palencia, Segovia y Soria presentaron únicamente un caso en cada una de ellas y, Zamora fue la única provincia en la que no apareció ningún caso ese año. En 2017 León registró 4 casos y otro más en El Bierzo, al contrario que Burgos y Segovia, no llegando a registrar ningún caso en ese mismo año. Por último, en 2018 se produjo un descenso del número de casos de tosferina en bebés menores de 2 meses de edad, con únicamente 2 casos registrados en Salamanca (véase en Anexo 5, página 38). Por otro lado, no todos los casos que se registraron tuvieron el mismo nivel de gravedad, por lo que dentro de ellos se puede diferenciar los casos confirmados que necesitaron hospitalización y los que no, así como los casos de sospecha de la enfermedad con hospitalización y los que no precisaron hospitalización (véase en Figura 1). Los casos de tosferina confirmados, cuyos niños fueron hospitalizados, fueron muy superiores en 2015, con 29 casos, en comparación con 2018, con tan sólo 4 casos (véase en Anexo 6, página 38). 0 5 10 15 20 25 30 35 2015 2016 2017 2018 Confirmados con hospitalización Sospecha con hospitalización Confirmados sin hospitalización Sospecha sin hospitalización Figura 1. Casos confirmados y sospechosos de tosferina registrados en Castilla y León en menores de 12 meses durante los años 2015-2018. Fuente: Elaboración propia basada en los datos aportados por la Dirección General de Sanidad Pública, Consejería de Sanidad, Junta de Castilla y León. 23 Partiendo de los datos aportados por la Dirección General de Sanidad Pública, Consejería de Sanidad, Junta de Castilla y León, se obtiene la evaluación definitiva de la cobertura de vacunación para la Comunidad de Castilla y León y sus respectivas provincias. Se observa que, durante el primer año de inicio del programa de vacunación frente a la tosferina, en 2015, la diferencia entre el número de nacidos de madres vacunadas y el número de madres no inmunizadas durante el embarazo era muy pequeña. No obstante, esta diferencia se fue incrementado notablemente hasta 2018 (véase en Figura 2). La vacunación entre la población de Castilla y León se reparte de forma desigual variando de unas provincias a otras, puesto que, las provincias con cifras más elevadas de población tendrán un mayor número de niños nacidos de madres vacunadas que aquellas con un menor número de población total. Por consiguiente, Valladolid concentra un 25,18% de población total de mujeres gestantes inmunizadas de dTpa durante estos últimos cuatro años, frente al 3,98% que presenta la provincia de Soria (véase en Anexo 7, página 39). En cuanto a la cobertura de la vacuna de la dTpa en Castilla y León, comenzó en 2015 con tan sólo un 2,19% de mujeres vacunadas, incrementándose de forma importante en 2016, obteniéndose una cobertura del 86,92%. En 2017 se mantuvo constante con un 88,18% hasta 2018, cuyos últimos resultados fueron de un 87,6% de cobertura (véase en Figura 3). 0 5.000 10.000 15.000 20.000 2015 2016 2017 2018 Nacidos en Castilla y León Madre no vacunada Vacunación no válida Vacunación válida Figura 2. Niños nacidos de madres vacunadas en Castilla y León durante los años 2015-2018. Fuente: Elaboración propia basada en los datos aportados por la Dirección General de Sanidad Pública, Consejería de Sanidad, Junta de Castilla y León. 24 Esta cobertura se calculó teniendo en cuenta todas aquellas vacunaciones consideradas como válidas, es decir, los casos en los que habían transcurrido al menos 15 días desde la administración de la dTpa hasta el parto. Se consideró que la vacunación no fue válida cuando la fecha del parto se adelantó, no permitiendo al recién nacido alcanzar la concentración adecuada de anticuerpos maternos. Con respecto a la cobertura de dTpa por provincia (véase en Anexo 8, pág 40), la provincia con la cobertura más alta en 2015 fue Zamora, con un 2,96%. En el año 2016 le siguió Burgos, con un 88,85%, superándola en 2017 por Palencia, con un 92,66% y manteniendo el puesto hasta 2018, en la que obtuvo un 92,27% (véase en Anexo 9, página 41). El número de gestantes que rechazaron vacunarse de la dTpa también fue registrado en algunas de las provincias de Castilla y León, adquiriendo el pico más alto en 2016, con 9 rechazos, y disminuyendo desde ese mismo año hasta 2018 (véase en Figura 4). 0 10 20 30 40 50 60 70 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00% 2015 2016 2017 2018 Cobertura vacunación Casos tos ferina Figura 3. Relación entre la cobertura de vacunación de dTpa en embarazadas y los casos de tosferina registrados en menores de 12 meses en Castilla y León durante los años 20152018. Fuente: Elaboración propia basada en los datos aportados por la Dirección General de Sanidad Pública, Consejería de Sanidad, Junta de Castilla y León. 25 Al mismo tiempo, estos rechazos a la vacunación se dieron exclusivamente en dos provincias, Palencia y Salamanca, siendo esta última la que ha registrado casos en todos los años, desde 2015 a 2018 (véase en Anexo 10, pág 41). En el año 2015, Salamanca fue la única provincia que registró un único rechazo durante el inicio de la administración de la vacuna de la dTpa. Posteriormente, en el 2017 Salamanca declaró 8 rechazos y Palencia uno. Los dos años siguientes, los únicos casos se dieron en Salamanca, con 6 rechazos en 2017 y uno en 2018 (véase en Anexo 11, página 42). 5. DISCUSIÓN Al igual que en el resto de los países de la Unión Europea y en otras comunidades españolas, la reemergencia de tosferina ha afectado a La Comunidad de Castilla y León, con casos registrados en todos los grupos de edad de la población (niños, adultos y personas de avanzada edad). Sin embargo, el grupo más vulnerable y donde adquieren mayor importancia los casos de tosferina es en los menores de un año. En relación a la cobertura de vacunación de dTpa en mujeres gestantes, Castilla y León es una de las comunidades autónomas que presenta unos porcentajes de cobertura elevados y mantenidos, sobre todo durante los años 2016 y 2017, en comparación con otras comunidades españolas (véase en Anexo 12, página 42). Asimismo, en 2016 Castilla y León fue la cuarta 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2015 2016 2017 2018 Figura 4. Rechazos de la vacuna de dTpa en Castilla y León. Fuente: Elaboración propia basada en los datos aportados por la Dirección General de Sanidad Pública, Consejería de Sanidad, Junta de Castilla y León. 32 26. Blanchard-Rohner G, Eberhardt C. Review of maternal immunisation during pregnancy: focus on pertussis and influenza. Swiss Med Wkly [Internet]. 27 de octubre de 2017 [citado 9 de diciembre de 2018];147(4344). Disponible en: https://smw.ch/en/article/doi/smw.2017.14526/ 27. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Calendario Común de Vacunación Infantil. 2017. 28. Sáez Aguado AM. BOCYL. ORDEN SAN/386/2019, de 15 de abril, por la que se modifica el Calendario Oficial de Vacunaciones Sistemáticas a lo largo de la vida de las personas para la Comunidad de Castilla y León. [Internet]. Castilla y León; 2019 abr p. 20762-5. Report No.: 78. Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/vacunaciones/calendario-vacunal-todavida 29. Calendario vacunal para toda la vida [Internet]. Portal de Salud de la Junta de Castilla y León. 2019 [citado 5 de junio de 2019]. Disponible en: https://www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/vacunaciones/calendario-vacunal-todavida 30. Pertussis | Pregnancy | Las vacunas contra la tosferina son seguras, pero pueden presentarse efectos secundarios | CDC [Internet]. 2019 [citado 17 de marzo de 2019]. Disponible en: https://www.cdc.gov/pertussis/pregnant/mom/safety-side-effects-sp.html 31. Zubizarreta Alberdi R. Guía clínica de Vacunación en el embarazo. [Internet]. Fisterra. 2017. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/vacunas-recomendablespara-mujer-embarazada/ 32. Augustynowicz E, Lutyńska A, Piotrowska A, Stankiewicz IP-. The safety and effectiveness of vaccination against influenza and pertussis in pregnant women. 2017;71(1):55-67. 33. Thimerosal in Vaccines Thimerosal | Concerns | Vaccine Safety | CDC [Internet]. 2019 [citado 19 de marzo de 2019]. Disponible en: https://www.cdc.gov/vaccinesafety/concerns/thimerosal/index.html 34. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Understanding Thimerosal, Mercury, and Vaccine Safety. 2013;2. Disponible en: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/patiented/conversations/downloads/vacsafe-thimerosal-color-office.pdf 35. Dórea JG. Exposure to Mercury and Aluminum in Early Life: Developmental Vulnerability as a Modifying Factor in Neurologic and Immunologic Effects. Int J Environ Res Public Health [Internet]. febrero de 2015 [citado 27 de mayo de 2019];12(2):1295-313. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4344667/ 36. Munoz FM, Bond NH, Maccato M, Pinell P, Hammill HA, Swamy GK, et al. Safety and Immunogenicity of Tetanus Diphtheria and Acellular Pertussis (Tdap) Immunization During Pregnancy in Mothers and Infants: A Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 7 de mayo de 2014 [citado 17 de noviembre de 2018];311(17):1760-9. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4333147/ 37. Dabrera G, Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, et al. A CaseControl Study to Estimate the Effectiveness of Maternal Pertussis Vaccination in Protecting Newborn Infants in England and Wales, 2012-2013. Clin Infect Dis [Internet]. 1 de febrero de 2015 [citado 18 de marzo de 2019];60(3):333-7. Disponible en: https://academic.oup.com/cid/article-lookup/doi/10.1093/cid/ciu821 33 38. Vaqué Rafart J. Inmunidad de grupo. Significado e importancia. Rev Clínica Electrónica En Aten Primaria [Internet]. 2005 [citado 23 de abril de 2019];(8):0001-2. Disponible en: https://ddd.uab.cat/record/98859 39. Sedighi I, Karimi A, Amanati A. Old Disease and New Challenges: Major Obstacles of Current Strategies in the Prevention of Pertussis. Iran J Pediatr [Internet]. 12 de junio de 2016 [citado 9 de diciembre de 2018];26(4). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5047029/ 40. Schwartz KL, Kwong JC, Deeks SL, Campitelli MA, Jamieson FB, Marchand-Austin A, et al. Effectiveness of pertussis vaccination and duration of immunity. Can Med Assoc J [Internet]. 1 de noviembre de 2016 [citado 23 de abril de 2019];188(16):E399-406. Disponible en: http://www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.160193 41. Romeu Martínez M, Rodríguez Díaz L, de Dios Pérez MI, Díaz Lozano P, Romeu Martínez B. Programa Formativo de la Especialidad de Enfermería Obstétrico Ginecológica (Matrona). 2a. Vol. 2. Madrid: Instituto Nacional de Gestión Sanitaria; 2017. 37 p. 42. Edublog Enfermería. Vacuna de tosferina en embarazadas [Internet]. 2019. Disponible en: https://youtu.be/AWiQ16H8wZE 43. Coberturas de Vacunación. Datos Estadísticos. Tabla 12. Coberturas de vacunación con dTpa en embarazadas. Comunidades autónomas. Años 2016 y 2017. [Internet]. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. 2019 [citado 24 de mayo de 2019]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/cober turas.htm 34 8. ANEXOS ANEXO 1 35 36 ANEXO 2 Tabla 4. Búsqueda bibliográfica – Bases de datos de Ciencias de la Salud Base de datos Descriptores MeSh y DeCs Artículos encontrados Estrategia de búsqueda Artículos seleccionados Artículos utilizados PubMed Vaccinations AND pregnancy 6.961 95 36 5 Pertussis vaccine AND pregnant women 321 16 13 5 Epidemiology AND pertussis 4.094 59 17 1 Pertussis vaccine AND deaths 595 11 7 2 Adverse event AND pertussis vaccine 149 25 6 1 Scopus Pertussis vaccine AND pregnant women 652 23 17 4 Dialnet Pertussis vaccination AND pregnant women 11 10 3 1 TOTAL 12.783 239 99 19 Fuente: Tabla de elaboración propia 37 ANEXO 3 ANEXO 4 0 10 20 30 40 50 60 70 2015 2016 2017 2018 Imagen 1. Díptico Calendario vacunal para toda la vida 2019. Fuente: Portal de Salud de Castilla y León (29). Figura 5. Casos de tosferina registrados en Castilla y León en menores de 12 meses durante los años 2015-2018. Fuente: Elaboración propia basada en los datos aportados por la Dirección General de Sanidad Pública, Consejería de Sanidad, Junta de Castilla y León. 38 ANEXO 5 Tabla 5. Casos de tosferina registrados en menores de 12 meses en Castilla y León Provincia 2015 2016 2017 2018 ÁVILA 1 4 1 0 BURGOS 18 1 0 2 LEÓN 5 2 4 1 EL BIERZO 0 0 1 0 PALENCIA 7 1 1 0 SALAMANCA 17 7 2 2 SEGOVIA 1 1 0 0 SORIA 3 1 1 1 VALLADOLID ESTE 5 3 1 0 VALLADOLID OESTE 5 0 0 1 ZAMORA 3 0 1 0 TOTAL 65 20 12 7 Tabla de elaboración propia. Fuente: Datos aportados por la Dirección General de Salud Pública, Consejería de Sanidad, Junta de Castilla y León. ANEXO 6 Tabla 6. Tipos de casos de tosferina registrados en menores de 12 meses en Castilla y León Tipo de caso 2015 2016 2017 2018 CONFIRMADOS + HOSPITALIZACIÓN 29 3 8 4 SOSPECHA + HOSPITALIZACIÓN 3 7 1 1 CONFIRMADOS + NO HOSPITALIZACIÓN 29 7 2 1 SOSPECHA + NO HOSPITALIZACIÓN 4 3 1 1 Tabla de elaboración propia. Fuente: Datos aportados por la Dirección General de Salud Pública, Consejería de Sanidad, Junta de Castilla y León. 39 ANEXO 7 Tabla 7. Niños nacidos de madres vacunadas por provincia en Castilla y León Provincia 2015 2016 2017 2018 ÁVILA 6 783 711 618 BURGOS 26 2.245 2.093 1.971 LEÓN 19 2.354 2.292 2.156 PALENCIA 10 972 953 864 SALAMANCA 17 1.926 1.792 1.763 SEGOVIA 11 824 815 735 SORIA 6 542 504 506 VALLADOLID 38 3.543 3.278 2.982 ZAMORA 13 783 769 759 Tabla de elaboración propia. Fuente: Datos aportados por la Dirección General de Salud Pública, Consejería de Sanidad, Junta de Castila y León. 40 ANEXO 8 0,00% 1,00% 2,00% 3,00% ÁVILA BURGOS LEÓN PALENCIA SALAMANCA SEGOVIA SORIA VALLADOLID ZAMORA 2015 75,00% 80,00% 85,00% 90,00% 95,00% ÁVILA BURGOS LEÓN PALENCIA SALAMANCA SEGOVIA SORIA VALLADOLID ZAMORA 2016 75,00% 80,00% 85,00% 90,00% 95,00% ÁVILA BURGOS LEÓN PALENCIA SALAMANCA SEGOVIA SORIA VALLADOLID ZAMORA 2017 70,00% 75,00% 80,00% 85,00% 90,00% 95,00% ÁVILA BURGOS LEÓN PALENCIA SALAMANCA SEGOVIA SORIA VALLADOLID ZAMORA 2018 Figura 6. Cobertura de vacunación de dTpa por provincia en Castilla y León durante los años 2015-2018. Fuente: Elaboración propia basada en los datos aportados por la Dirección General de Sanidad Pública, Consejería de Sanidad, Junta de Castilla y León. 41 ANEXO 9 Tabla 8. Cobertura Vacunación dTpa en Castilla y León 2015 – 2018 Provincia 2015 2016 2017 2018 ÁVILA 2,38% 84,92% 81,04% 80,75% BURGOS 2,33% 88,85% 89,98% 89,45% LEÓN 1,58% 82,58% 86,76% 85,22% PALENCIA 2,80% 92,16% 92,66% 92,27% SALAMANCA 2,16% 85,90% 89,43% 88,42% SEGOVIA 2,10% 83,97% 86,67% 84,57% SORIA 1,95% 90,37% 87,26% 90,92% VALLADOLID 2,24% 88,39% 89,29% 87,36% ZAMORA 2,96% 88,47% 84,35% 88,73% CASTILLA Y LEÓN 2,19% 88,92% 88,18% 87,60% Tabla de elaboración propia. Fuente: Datos aportados por la Dirección General de Salud Pública, Consejería de Sanidad, Junta de Castila y León. ANEXO 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2015 2016 2017 2018 Figura 7. Rechazos registrados por provincia en Castilla y León desde 2015 a 2018. Fuente: Elaboración propia basada en los datos aportados por la Dirección General de Sanidad Pública, Consejería de Sanidad, Junta de Castilla y León.