Influencia de la exposición solar y la dieta en los niveles séricos de vitamina D de dos poblaciones geográficas diferentes comparando dos técnicas analíticas

PROGRAMA DE DOCTORADO EN INVESTIGACIÓN EN CIENCIAS DE LA SALUD TESIS DOCTORAL: INFLUENCIA DE LA EXPOSICIÓN SOLAR Y LA DIETA EN LOS NIVELES SÉRICOS DE VITAMINA D DE DOS POBLACIONES GEOGRÁFICAS DIFERENTES COMPARANDO DOS TÉCNICAS ANALÍTICAS Presentada por Maite Fernández Vicente para optar al grado de Doctor/a por la Universidad de Valladolid Dirigida por: Dr. Alberto Miján de la Torre Dr. Juan Carlos Vella Ramírez UNIVERSIDAD DE VALLADOLID FACULTAD DE MEDICINA ABREVIATURAS 1,25(OH)2D = 1,25-dihidroxivitamina D 11ß-HSD 1 = 11-ß hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1 25(OH)D = 25-hidroxivitamina D 7-DHC = 7-dehidrocolesterol AB = Área del Brazo ACT = Agua corporal total ADN = Ácido desoxirribonucleico AEMET = Agencia Estatal de Meteorología AI = Adequate Intake AAB = Área adiposa del brazo AGB = Área grasa del brazo AMB = Área muscular braquial ADN = Ácido desoxirribonucleico ARN = Ácido ribonucleico BEDCA = Base de Datos Española de Composición de Alimentos BIA = Impedancia bioeléctrica CaSR = Receptor del sensor de Calcio CB = Circunferencia braquial CC = Composición corporal CCI = Coeficiente de correlación intraclase CDK = Quinasa dependiente de ciclina CFCA = Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos CHEMCYL = Centro de Hemoterapia y Hemodonación de Castilla y León cm = Centímetro CYP450 = Citocromo D = Densidad DM = Diabetes Mellitus DS = Desviación estándar EAR = Estimated Average Requeriment EcaC = Canal epitelial de calcio ECLIA = Ensayo de electroquimioluminiscencia ECV = Enfermedad cardiovascular EGF = Factor de crecimiento epidérmico EIA = Enzimoinmunoanálisis ELISA = Ensayo por inmunoadsorción ligado a enzimas EPOC = Enfermedad pulmonar obstructiva crónica FA = Fosfatasa Alcalina FEV1 = Volumen espirado máximo en el primer segundo de la espiración forzada FGF23 = Factor de crecimiento de fibroblastos 23 GC = Grasa corporal HPLC = Cromatografía líquida de alta eficacia HUBU = Hospital Universitario de Burgos IFN = Interferón IGF1 = Factor de crecimiento insulínico tipo 1 IL = Interleucina IMC = Índice de masa corporal IOM = Institute of Medicine Kg = Kilogramo LC-MS/MS = Cromatografía líquida-tándem por espectrometría de masas m = Metro MAPK = Mitogen-activated protein kinase miRNA = MicroRNA MG = Masa grasa mL = Mililitro MLG = Masa libre de grasa MMT = Masa muscular total µg = Microgramo ng = Nanogramo nm = Nanómetro OMS = Organización Mundial de la Salud P50 = Mediana o percentil 50 pg = Picogramo PI3K = Fosfatidilinositol-3´quinasa PKC = Proteinkinasa C PT = Pliegue tricipital PTH = Hormona paratiroidea R = Resistencia RANK = Receptor activador del factor nuclear kb RANKL = Ligando del receptor activador del factor nuclear kb RDA = Recommended Dietary Allowance RIA = Radioinmunoanálisis RPM = Revoluciones por minuto RXR = Receptor del 9-cis retinoide X SM = Síndrome metabólico SNP = Polimorfismo de un solo nucleótido TERT = Telomerasa transcriptasa inversa TGFbeta = Factor de crecimiento transformante beta Th = Linfocito T helper TNF = Factor de necrosis tumoral UI = Unidad Internacional UV = Ultravioleta VDBP = Proteína transportadora de vitamina D o vitamin D-binding protein VDDR = Raquitismos vitamina D dependientes VDR = Receptor de vitamina D VDRE = Elementos de respuesta a vitamina D VEGF = Factor de crecimiento endotelial VIF = Variance inflation Xc = Reactancia Z = Impedancia corporal ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Historia de la vitamina D 1.2. Estructura química de la vitamina D 1.3. Origen de la vitamina D 1.3.1. Síntesis y metabolismo 1.3.2. Síntesis cutánea 1.3.3. Dieta 1.3.3.1. Ingesta recomendada de vitamina D 1.4. Regulación de los niveles de vitamina D 1.5. Acciones de la vitamina D 1.5.1. Receptor de vitamina D (VDR) y mecanismo de acción 1.6.2. Calcio y fósforo 1.6.3. Fuerza muscular 1.6.4. Sistema inmunitario 1.6. Déficit de vitamina D 1.6.1. Hiperparatiroidismo secundario y osteoporosis 1.7.2. Osteomalacia 1.7.3. Raquitismo 1.7.4. Enfermedad cardiovascular e hipertensión arterial 1.7.5. Diabetes mellitus 1.7.6. Síndrome metabólico 1.7.7. Neoplasias 1.7.8. Debilidad muscular y caídas 1.7.9. Enfermedades respiratorias 1.7. Obesidad y vitamina D 1.8.1. Evaluación antropométrica 1.8. Determinación analítica 1.8.1. Valoración de los niveles de vitamina D 1.9.2. VDBP 1.9.3. Niveles óptimos de vitamina D 1.9.4. Cuantificación de la vitamina D 1.9.5. Determinación de 25(OH)D libre 2. JUSTIFICACIÓN 3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo general 3.2. Objetivos específicos 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1. Diseño del estudio y ámbito de actuación 4.2. Muestra 4.2.1. Tamaño muestral 4.2.2. Selección de la muestra 4.3. Calendario y planificación 4.4. Encuestas 4.4.1. Encuesta sobre los hábitos de exposición solar 4.4.2. Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos 4.5. Estudio antropométrico 4.5.1. Medidas antropométricas clásicas 4.5.1.1. Estimación de la grasa corporal a partir del pliegue tricipital 4.5.1.2. Estimación de la grasa corporal a partir de la circunferencia braquial y el pliegue tricipital 4.5.2. Impedancia bioeléctrica 4.5.2.1. Aparato utilizado para determinar la BIA 4.5.2.2. Limitaciones del BIA 4.6. Análisis bioquímico 4.6.1. Tratamiento de las muestras 4.6.2. Técnicas analíticas 4.6.2.1. Determinación de 25(OH)D libre mediante un ELISA 4.6.2.2. Determinación de la vitamina D total mediante ensayo inmunoquimioluminiscente 4.7. Análisis estadístico 4.8. Fuentes de financiación 5. RESULTADOS 5.1. Datos perdidos y participación 5.2. Datos demográficos 5.3. Estudio antropométrico 5.4. Hábitos de exposición solar 5.5. Ingesta de vitamina D 5.6. Análisis bioquímico 5.7. Influencia de las distintas variables en los niveles séricos de vitamina D 5.7.1. Influencia de la estacionalidad 5.7.2. Influencia del clima 5.7.3. Influencia de la latitud 5.7.4. Relación entre el IMC y los %GC, y los niveles séricos de vitamina D 5.7.5. Influencia de los hábitos de exposición solar 5.7.6. Influencia de la ingesta de vitamina D en sus niveles séricos 6. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 7. CONCLUSIONES INTRODUCCIÓN La altitud también influye en las características de los rayos UV que llegan a la superficie, ya que cuanto mayor sea, menor densidad de la capa de ozono, y por tanto menor absorción por parte de ésta. Por otro lado, la latitud condiciona el número de fotones procedentes de la luz solar que alcanza la superficie terrestre, disminuyendo estos a medida que aumenta la latitud. La correlación que existe entre la latitud, el nivel de radiación UV que alcanza la superficie terrestre y la degradación de melanina de la piel fue claramente establecido en un estudio realizado por Jablonski y Chaplin (3). La latitud merece una mención especial por su relación con los niveles de vitamina D, pues diversos estudios han analizado su influencia en la síntesis de esta vitamina. En uno de ellos, Holick et al. (17) mostraron que en las regiones que se encuentran en una latitud por encima de los 35º la síntesis cutánea de la vitamina D en humanos se ve reducida, pudiendo llegar a ser prácticamente inexistente en los meses de invierno. Webb et al. (18) llegaron a conclusiones similares, deduciendo que había una diferencia significativa entre los niveles de vitamina D en sujetos procedentes de Boston, Estados Unidos (42º Norte) y Edmonton, Canadá (52º Norte), a pesar de haber tan sólo 10º de diferencia entre ambas poblaciones. Además, un estudio desarrollado por Leary et al. (19) demostró que la latitud era una variable influyente en los niveles séricos de vitamina D, comparando estudiantes de dos poblaciones estadounidenses: Bradenton, Florida (27º Norte) y Erie, Pennsylvania (42º Norte). 1.3.3. DIETA La vitamina D aportada por la dieta puede encontrarse de dos formas: • Colecalciferol o vitamina D3, de origen animal • Ergocalciferol o vitamina D2, de origen vegetal Pocos alimentos contienen vitamina D en cantidad importante. Los ácidos grasos del pescado marino, como el salmón, representan la fuente más rica de colecalciferol. La vitamina D de los alimentos no se destruye con el calor ni con los procesos tecnológicos. Pero su cantidad sí puede variar en función de la época del año. Esto se debe a que el ergocalciferol se produce como consecuencia de la irradiación UV en las levaduras (20). Es importante destacar aquí el consumo de los alimentos funcionales. Estos son alimentos cuya composición es modificada por la industria alimentaria para conseguir que presenten mayores cantidades de ciertos micronutrientes, entre los cuales puede encontrarse la vitamina D. Esto es muy frecuente en Estados Unidos o Canadá, pero en España la fortificación de alimentos con ergo o colecalciferol es escasa. 1.3.3.1. INGESTA RECOMENDADA DE VITAMINA D Para valorar de forma adecuada la ingesta de un nutriente hay que tener presentes tres conceptos (21-23): - Recommended Dietary Allowance (RDA): Nivel de ingesta diaria de un nutriente que resulta suficiente para cubrir las necesidades de casi todos los individuos sanos (97,5%) según edades, sexo y situaciones de embarazo y lactancia. - Adequate Intake (AI) o “Ingesta recomendada”: Valor de ingesta recomendada resultado de aproximaciones como consecuencia de observaciones o de experimentación en uno o más grupos de personas sanas. - Estimated Average Requeriment (EAR) o “Requerimiento medio estimado de un nutriente”: Se define como la cantidad mínima de dicho nutriente para evitar su deficiencia. Supone el nivel de ingesta diaria de un nutriente que se estima que cubrirá el requerimiento de la mitad (mediana) de los individuos sanos, divididos en grupos como para los RDA. Dicho de otra manera, es la ingesta que cumple con las necesidades del 50% de la población Las AI se establecen a partir de las RDA para un grupo de individuos. Se suele calcular como el resultado de las 2 desviaciones estándar (DS) sobre la media calculada de la AI, ya que así se engloba al 97,5% de los individuos, y se establece utilizando la información más reciente y fiable que en ese momento esté disponible acerca de la variación interindividual de los requerimientos en ese grupo poblacional para un nutriente. La deficiencia de un nutriente puede definirse con criterios clínicos, fisiológicos y bioquímicos. Para un individuo, el requerimiento de cualquier nutriente dependerá de varios factores, como la edad, el sexo, actividad física o estado de salud. También dependerá de los genotipos que posea para desarrollar ciertas proteínas fundamentales en aspectos metabólicos. Estos requerimientos variarán en función del grupo poblacional estudiado, no dependiendo únicamente de la geografía, raza o estado de salud. En general, los grupos se dividen en: hombres adultos, mujeres adultas, niños, adolescentes, personas de edad avanzada, mujeres embarazadas y con lactancia. En muchas ocasiones, dentro de cada grupo, se hace una división por edades (24). El Institute of Medicine (IOM) realiza de forma periódica unas publicaciones con las AI de los distintos micronutrientes. El más reciente expone que el AI del colecalciferol en adultos sanos de 18-50 años es de 5 µg/día, y de 50-70 años de 10 µg/día, sin olvidar que 1 µg de colecalciferol equivale a 40 UI de vitamina D (25). Aunque ni siquiera hoy contamos con unos requerimientos de vitamina D aceptados a nivel mundial, se han desarrollado diversos trabajos que pretendían lograr esto. Uno de ellos se inició en enero del 2007 con un proyecto europeo que pretendía establecer las recomendaciones de los requerimientos de los micronutrientes en distintos grupos de población. Se denominó EURRECA (European micronutrient recommendation saligned) (22), y englobó a 17 países europeos. Este trabajo estableció diferencias importantes en los requerimientos de vitamina D en función del país estudiado. A partir del estudio EURRECA se han desarrollado otros trabajos con resultados interesantes: - Novaković et al. (26) realizaron un estudio en países europeos en el que establecieron que el consumo medio de vitamina D en España era de 2 µg/día para los hombres y 1 µg/día para las mujeres. - Roman Viñas et al. (27) desarrollaron otro estudio que tuvo como objetivo analizar la prevalencia de la ingesta inadecuada de la vitamina D y otros micronutrientes en adultos (19-64 años) y personas de edad avanzada (> 64 años), utilizando los datos más representativos en ese momento en Europa y aplicando la necesidad promedio estimada (EAR). Aunque publicaron datos de distintos países, en el caso de España se basaron en una publicación anterior realizada en Cataluña: ENCAT-02 (28). Se trata de una encuesta alimentaria poblacional desarrollada entre 2002 y 2003 sobre una muestra representativa de 2.754 personas de 6 a 75 años, en la que se combinaron indicadores de consumo de alimentos, antropométricos y bioquímicos. Mediante dos recordatorios de 24 horas (técnica que recolecta datos de ingesta reciente), Roman Viñas et al. obtuvieron los siguientes datos sobre la ingesta de vitamina D en adultos: • Hombres (n = 706): o Vitamina D media consumida (µg/día) = 1,6 ± 0,8. o El 100% de los sujetos tenían un consumo deficiente, según datos del IOM (5 µg/día). • Mujeres (n = 875): o Vitamina D media consumida (µg/día) = 1,2 ± 0,6. o El 100% de los sujetos tenían un consumo deficiente, según datos del IOM (5 µg/día). 1.4. REGULACIÓN DE LOS NIVELES DE VITAMINA D Los niveles en plasma de calcitriol están condicionados por la actividad de la 1-alfa-hidroxilasa, 24-alfa-hidroxilasa y de la disponibilidad de 25(OH)D o calcidiol (29). La enzima 1-alfa-hidroxilasa está regulada principalmente por los siguientes factores (5,7): • Hormona paratiroidea (PTH): La disminución de las concentraciones plasmáticas de calcio iónico es el principal estimulante de la producción y secreción de esta hormona, junto a unos niveles bajos de fósforo. La PTH estimula la producción de 1-alfa-hidroxilasa, que aumentará los niveles de calcitriol, el cual actuará en diversos sistemas del organismo, elevando en último término las concentraciones plasmáticas de calcio. La 1,25(OH)2D suprime la producción de PTH la transcripción del gen de la 1-alfa-hidroxilasa. Se genera así un circuito de feedback negativo para la síntesis y secreción de PTH. • Concentraciones de calcio y fosfato: Como se deduce del apartado anterior, tanto la hipocalcemia como la hipofosfatemia son señales de activación de la 1-alfa-hidroxilasa. • Factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23): Se trata de un factor humoral cuyo papel fundamental es mantener las concentraciones séricas de fosfato dentro de su margen fisiológico óptimo, promoviendo su excreción renal. Este factor se secreta en el hueso, fundamentalmente en los osteocitos, y a nivel renal inhibe la reabsorción tubular de fosfato, a la vez que disminuye la producción renal de calcitriol mediante dos mecanismos: por un lado, reduce la actividad de la 1-alfahidroxilasa, y por otro, aumenta la de la 24-alfa-hidroxilasa, incrementando la producción de 24,25-dihidroxivitamina D, que es un metabolito inactivo (30). La actividad de FGF23 es estimulada por el calcitriol, independientemente de los cambios en la fosfaturia, generándose así un mecanismo de feedback negativo entre ambos. 1.5. ACCIONES DE LA VITAMINA D La vitamina D actúa en diversos órganos y sistemas del organismo. Para comprender esto es básico conocer la interacción de la vitamina D con su receptor específico, y las consecuencias de esto. 1.5.1. RECEPTOR DE VITAMINA D (VDR) Y MECANISMO DE ACCIÓN El calcitriol actúa a través de dos mecanismos. El primero es típico de hormonas esteroideas, supone la unión a su receptor intracelular: Receptor de vitamina D (VDR), que pertenece a la familia de receptores de hormonas esteroideas de clase II, por lo que comparte muchas características con los receptores de ácido retinoico y de las hormonas tiroideas. Los VDR se expresan prácticamente en la totalidad de las células nucleadas, lo cual hace que el calcitriol interactúe con gran cantidad de células distintas, y actuando como factor de transcripción (7). El gen del VDR se localiza en el brazo largo del cromosoma 12. El VDR es una fosfoproteína de 427 aminoácidos y 48 kDa, en la que se reconocen dos dominios fundamentales, uno de unión al ADN (DBD) y otro de unión al ligando (calcitriol) (LBD). Posee además una región de unión para heterodimerización con el receptor del ácido retinoico y otra de unión al ADN correspondiente a áreas del genoma que responden específicamente a la vitamina D, también llamados elementos de respuesta a vitamina D (VDRE) (31,32). El VDR se encuentra libre en el citoplasma celular, por lo tanto, para que el calcitriol pueda interaccionar con él debe penetrar en la célula diana. La unión de este ligando al VDR lo activa, lo que hace que se fosforile y penetre en el núcleo celular. Aquí, la estructura 1,25dihidroxivitamina D – VDR es capaz de formar un complejo heterodímero con el receptor del 9cis retinoide X (RXR), formando el complejo 1,25-dihidroxivitamina D – VDR – RXR. Este complejo reconoce y se une específicamente al ADN en secuencias promotoras de diferentes genes o VDRE, además de reclutar diversos factores de transcripción y otros reguladores (20,32,33). De esta forma se controla la transcripción de ARN mensajeros específicos, que a su vez controlan la síntesis de ciertas proteínas, tales como el colágeno, osteocalcina, calbindinas, etc. La unión del calcitriol a su VDR supone la regulación de la transcripción de aproximadamente un 3% del genoma humano. Interviene, entre otros procesos, en la regulación del crecimiento y maduración celular, inhibe la producción de renina y aumenta la secreción de insulina y la sensibilidad a la misma. Modula también la función de linfocitos B y T activados y macrófagos. Esto ya da una idea de las importantes implicaciones que el calcitriol tiene en la salud (20). El otro mecanismo de acción del calcitriol es muy rápido y supone la activación de vías de transducción de señales, siendo un mecanismo de acción similar al de las hormonas peptídicas. Esto incluye la generación de flujos de calcio, inducción de segundos mensajeros y la activación de proteínas quinasas citosólicas, que supone la fosforilación de coactivadores que serán clave en la modulación de la transcripción génica dependiente de VDR, como la fosfatidilinositol-3´- kinasa (PI3K), la fosfolipasa C o la proteinkinasa C (PKC) (33-35). 1.5.2. CALCIO Y FÓSFORO El calcitriol incrementa las concentraciones plasmáticas de calcio a través de sus efectos en el tracto gastrointestinal, hueso y riñón: • Incremento de la absorción intestinal: En el caso del calcio, se produce por dos vías distintas, una genómica y otra no genómica. a) La vía genómica se produce a través de los mecanismos derivados de la unión del calcitriol al VDR que llevan en último término a la síntesis de proteínas específicas. Entre ellas se encuentra la calbindina-D, que promueve la absorción de calcio, a través de canales de calcio, en el borde en cepillo o superficie luminal. Forma con él un complejo, calbindina-calcio, que se traslada a la membrana basal donde se transfiere el ión (Ca2+) a una bomba Ca-ATPasa que lo devuelve a la circulación (6,36,37). b) La vía no genómica modula un transporte rápido de calcio llamado “transcaltaquia”. Supone la apertura de canales de calcio dependientes de voltaje en la membrana celular, así como el transporte vesicular de calcio (36). En el caso del fósforo, un 65% del ingerido se absorbe en el intestino principalmente por transporte pasivo, pero también hay un transporte activo que es estimulado por el calcitriol (38). Cuando se sufre un déficit de vitamina D, la absorción intestinal del calcio y el fósforo ingeridos con la dieta, puede reducirse hasta en un 10 – 15%, y un 50 – 60%, respectivamente. Esto implica un descenso del calcio ionizado, lo cual es detectado por los sensores de calcio (CaSR) de las glándulas paratiroideas, con lo que se estimula la síntesis y secreción de la PTH, cuya función será corregirlo (6,20). • Resorción ósea: La mayor parte del calcio del organismo se encuentra en el hueso, en forma de hidroxiapatita (Ca10(PO4)6(OH)2). El tejido óseo es un reservorio de calcio que está implicado en el mantenimiento de las concentraciones plasmáticas del calcio ionizado. Este proceso depende de la actividad de los osteoblastos y osteoclastos, que a su vez están regulados por diversas hormonas, entre ellas el calcitriol y la PTH (12). Tanto el calcitriol como la PTH interactúan con su receptor en los osteoblastos maduros, induciendo la expresión del ligando del receptor activador del factor nuclear kb (RANKL), que se une su receptor natural, RANK, en la membrana plasmática de los precursores de los osteoclastos, induciendo así su transformación a osteoclastos maduros, que actúan sobre el hueso liberando calcio y fósforo a la circulación, además de ácido clorhídrico y colagenasas (6,20). El calcitriol tiene también otro mecanismo para activar los osteoclastos, y es a través de su unión al VDR, pues esto estimula la diferenciación de osteoblastos y la producción de proteínas de unión al calcio óseo, como la osteocalcina y la osteopontina. La acción sobre los osteoblastos también lleva a la producción de citoquinas y factores de crecimiento que estimulan la actividad y formación de osteoclastos (6). • Reabsorción renal: Tan sólo el calcio libre o ionizado se filtra en el glomérulo renal. Se estima que el 97-99% del calcio así filtrado se reabsorbe en los siguientes segmentos de la nefrona. El calcitriol aumenta la reabsorción de calcio a nivel renal por un mecanismo similar al intestinal. Incrementa los niveles del transportador de membrana (EcaC) y también el número de calbindinas, responsables del transporte transcelular (6,12). En esta reabsorción renal también es importante el papel de la PTH, ya que aumenta la reabsorción del calcio filtrado, pero disminuye la de fósforo. Esto produce una estimulación de la síntesis de calcitriol. 1.5.3. FUERZA MUSCULAR (39,40) Las fibras musculares también poseen VDR. Distintos estudios experimentales han demostrado que los metabolitos de la vitamina D influyen en la maduración y funcionamiento del músculo a través de dichos receptores. La vitamina D produce la estimulación de la proliferación de células musculares y su diferenciación, mediado por la inducción de proteínas de unión al calcio y a la miosina, que son proteínas musculares específicas. Además, la activación de los VDR presentes en la membrana de las células musculares por parte del calcitriol, lleva a la estimulación de la adenil-ciclasa y las fosfolipasas C, D y A2, lo que desemboca en la activación de vías de señalización intracelulares, como MAPK (Mitogen-activated protein kinase) que en último término produce la división celular. Sobre esto, hay un estudio publicado que muestra que ratones recién nacidos de madres con deficiencia de vitamina D tenían unas células musculares más pequeñas que las de los ratones cuyas madres presentaban unos niveles adecuados de calcitriol. 1.5.4. SISTEMA INMUNITARIO (31,40-43) La interacción de la vitamina D con el sistema inmune se da de forma directa e indirecta. Para comprender el papel que juega la vitamina D en el sistema inmune es necesario centrar los conceptos de inmunidad innata e inmunidad adquirida, propias de los organismos superiores. La inmunidad adquirida requiere del procesamiento del antígeno y su activación por las células dendríticas, esto consigue la activación de los linfocitos T y la producción de anticuerpos por parte de los linfocitos B. Por otro lado, la inmunidad innata supone una respuesta inmediata frente a una gran variedad de microorganismos patógenos. Los VDR están presentes en todas las células del sistema inmune, y algunas de ellas también pueden producir 1,25(OH)2D por la expresión de 1-alfa-hidroxilasa (44). Además, la vitamina D regula un gran número de genes relacionados con la inmunidad. La activación de los VDR en las células inmunitarias tiene como consecuencia la modulación de la respuesta inmune adquirida y la estimulación de la innata (45). • Inmunidad innata: La vitamina D promueve la diferenciación de precursores mieloides a macrófagos, favoreciendo también algunas de sus funciones (fagocitosis, presentación de antígeno, etc.). La activación de los VDR por el calcitriol activa a su vez la catelicidina, también llamada LL-37, y la beta-defensina tipo 2. Ambos son péptidos producidos por macrófagos y polimorfonucleares que actúan desestabilizando la membrana microbiana. En concreto, la catelicidina tiene capacidad de unirse y lesionar al lipopolisacárido, presente en bacterias Gram negativas. Además, presenta actividad frente a un amplio espectro bacteriano. Se ha postulado la teoría de que está acción sobre el lipopolisacárido bacteriano no sólo puede ayudar en la lucha inmunitaria frente a la infección, sino que además podría proteger frente a la sepsis (46-48). La catelicidina también presenta actividad quimiotáctica para neutrófilos, monocitos y linfocitos T, y estimula la proliferación de células endoteliales con la consiguiente inducción de IL-8. Estos mecanismos potencian la respuesta inmunitaria frente a infecciones (31,47-49). El papel de la vitamina D en la inmunidad innata tiene relevancia y aplicación en diversas infecciones microbianas. • Inmunidad adquirida (50): Esta respuesta está mediada por linfocitos, en cuya diferenciación y proliferación puede influir la vitamina D. En el caso de los linfocitos B, esta acción se produce de forma indirecta a través de los linfocitos T cooperadores o helper (Th). Estos linfocitos, una vez activados, secretan citoquinas que influyen en la función de casi todas las células del sistema inmunitario. De esta forma, inducen la inhibición de la proliferación y diferenciación de los linfocitos B y los llevan a la apoptosis, por lo que disminuye la producción de inmunoglobulinas. La acción de la vitamina D en la regulación de los linfocitos T se puede hacer de forma directa o indirecta Los linfocitos T CD4 o helper se dividen en: - Th1: secretan como citoquinas IL-2 e IFN-γ, y están implicados en la inmunidad celular. - Th2: secretan como citoquinas IL-3, IL-4, IL-5 e IL-10, y están implicados en la inmunidad humoral. La vitamina D modula la producción de las citoquinas por parte de los linfocitos T: inhibe las proinflamatorias, que son secretadas por los linfocitos Th1 (IL-2, IFN-gamma, TNF alfa, IL-9, IL22), y promueve las antiinflamatorias (IL-3, IL-4, IL-5, IL-10), secretadas por los linfocitos Th2. El papel de la vitamina D en la inmunidad adquirida tiene relevancia y aplicación en diversas enfermedades de origen autoinmune. La vitamina D se ha relacionado además con la respuesta inmunitaria frente a distintas infecciones descritas, por ejemplo, infección respiratoria en pediatría por Virus Respiratorio Sincitial (45,51). En concreto, esta relación se debe a los diferentes polimorfismos del VDR. La implicación de la vitamina D en el sistema inmune tiene por tanto dos consecuencias: respuesta a infecciones y curso de enfermedades autoinmunes. 1.6. DÉFICIT DE VITAMINA D Las posibles causas que llevan a un cuadro de deficiencia de vitamina D son (5,7,52,53): 1. Déficit de la síntesis cutánea de calcitriol: a. Falta de exposición a la luz solar: esto ocurre con mayor frecuencia en personas con movilidad reducida, como pacientes ancianos (54), institucionalizados o lactantes. b. Uso de cremas con factor de protección solar. c. Estación del año. d. Latitud y altitud. e. Pigmentación cutánea. f. Edad. 2. Alteración de la disponibilidad de vitamina D secundaria a una dieta inadecuada. 3. Alteración de la absorción intestinal (55): a. Síndrome de malabsorción intestinal: conjunto de síntomas y signos derivados de déficits nutricionales producidos por alteraciones en los procesos fisiológicos realizados en el intestino delgado para digerir y absorber los nutrientes. Las causas del síndrome de malabsorción son múltiples, y se basan en anomalías anatómicas y funcionales, pero las más habituales en nuestro medio son: o Enfermedad celíaca: enteropatía inducida por gluten. o Síndrome del intestino corto: consecuencia de resecciones intestinales amplias o de enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Crohn. o Enfermedad de Whipple: también denominada lipodistrofia intestinal. Es una enfermedad rara e infecciosa causada por una bacteria: Tropheryma whipplei. Se caracteriza por artritis, malabsorción y otros síntomas, fundamentalmente intestinales. b. Alteración de la circulación enterohepática: esto también ocurre en la enfermedad de Crohn, en enfermedades hepáticas colestáticas, obstrucción biliar extrahepática y afectación de las porciones distales del intestino delgado. 4. Alteración de la hidroxilación en el hígado, como consecuencia de enfermedades hepáticas. 5. Estimulación del catabolismo de 25(OH)D: debido al uso de fármacos inductores del CYP450 que estimulan la transformación de 25(OH)D en metabolitos inactivos. Entre esos fármacos, los más frecuentes son: antiepilépticos como la fenitoína, tuberculostáticos, ketoconazol y antirretrovirales. 6. Pérdidas de 25(OH)D por vía renal: en el síndrome nefrótico se produce una gran pérdida de VDBP que conlleva también un déficit de vitamina D. 7. Alteración de la hidroxilación en el riñón: puede producirse por un mecanismo patológico, como es la insuficiencia renal, o por uno fisiológico, como el envejecimiento. En el caso de la insuficiencia renal, se producirá una disminución del calcitriol por dos Entre los genes cuya transcripción está regulada por el calcitriol se encuentran los responsables de la proliferación, diferenciación celular, apoptosis y angiogénesis, por lo que está relacionado con los mecanismos celulares involucrados en la transformación tumoral de las células. Los efectos del calcitriol sobre el crecimiento y diferenciación varían con el tipo de tejido. Así, inhibe la diferenciación de los linfocitos B, mientras que potencia la de los queratinocitos. Se han identificado distintas dianas de las acciones de la vitamina D, tanto genómicas como no genómicas. Entre ellas se incluyen: receptores acoplados a proteínas G, genes involucrados en vías de transducción de señales, reguladores del ciclo celular, componentes de la matriz extracelular y moléculas de adhesión. A través de estas interconexiones, el calcitriol es capaz de regular el crecimiento y diferenciación celular. Hoy conocemos el nombre de alguna de esas dianas con las que interacciona la vitamina D y su papel en ciertas neoplasias. Por ejemplo: o Incrementa la expresión del gen p21, que codifica a la proteína CDKN1A, y del gen p27, que codifica a la proteína CDKN1B. Ambas proteínas son inhibidoras de las quinasas dependientes de ciclina (CDKs), en concreto de los complejos ciclina-CDK2 y ciclinaCDK4. Como consecuencia, se detiene el paso del ciclo celular de la fase G0 a G1. o Inhibe la expresión de factores de crecimiento, como el factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF1) y el factor de crecimiento epidérmico (EGF). Mientras que potencia la expresión de otros como el factor de crecimiento transformante beta (TGF beta), que promueve la expresión de CDKs, favoreciendo la detención del ciclo celular. Por otro lado, parece que la vitamina D también puede inducir la apoptosis de células cancerosas, suprimiendo la expresión de genes anti-apoptóticos, como BCL-2, e induciendo otros pro-apoptóticos como BAX y BAK. La vitamina D también parece estar implicada en la disminución de la expresión de la telomerasa transcriptasa inversa (TERT), lo que induce a la apoptosis. La angiogénesis es un mecanismo básico en el desarrollo del cáncer, pues supone la inducción de vasos sanguíneos nuevos en el tumor, que le permitirán proveerse de nutrientes y crecer. Inhibir la angiogénesis es la base de parte del tratamiento citostático, y es eficaz en ciertos tumores. La vitamina D también se relaciona con la inhibición de este proceso, pues suprime la expresión de algunos factores de crecimiento que lo potencian, como el factor de crecimiento endotelial (VEGF). Un estudio reciente, liderado por Ferrer-Mayorga et al. (82), y realizado en pacientes con cáncer colorrectal, relaciona la vitamina D con los fibroblastos en esta neoplasia. Los fibroblastos son células del tejido conjuntivo que constituyen, junto con la matriz extracelular y demás células, el estroma del tumor. Se ha evidenciado que la expresión de los genes que codifican los fibroblastos se ve alterada en algunos tumores, favoreciendo el crecimiento y migración de las células cancerosas. Con lo cual, disminuir la expresión de los mismos a nivel tumoral puede favorecer el pronóstico del paciente. Para valorar otro mecanismo que relaciona la vitamina D con enfermedades oncológicas, hay que conocer el concepto de microRNA (miRNA), que es un RNA monocatenario de entre 18 y 22 nucleótidos, que tiene la capacidad de potenciar o silenciar la expresión de otros genes. Por ello, el miRNA se ha relacionado con el desarrollo, diferenciación y proliferación celular, además de con la apoptosis. La vitamina D es capaz de modular la expresión de miRNA y su estabilidad, lo cual se ha relacionado con diversos tipos de tumores como ovario, mama, cérvix, próstata, colorrectal, gástrico o melanoma (83). Otra implicación de la vitamina D en el desarrollo de ciertos tipos de cáncer está en su capacidad de regular la síntesis de receptores androgénicos y estrogénicos, que están implicados en algunas formas de cáncer de próstata y mama. Aunque parece que el tratamiento con vitamina D en pacientes con cáncer puede favorecer su pronóstico, a día de hoy, a pesar de todos los estudios publicados, no se puede confirmar con total seguridad. 1.6.8. DEBILIDAD MUSCULAR Y CAÍDAS (39,40) Diversos estudios han demostrado que el déficit de vitamina D se asocia a mialgia, debilidad muscular y sarcopenia, todo ello debido principalmente a la atrofia muscular de fibras musculares de tipo II, afectando sobre todo a la musculatura proximal. La debilidad muscular asociada a la hipovitaminosis D puede llegar a afectar a la capacidad funcional y a la movilidad, lo que es especialmente relevante en personas ancianas, pues aumentará su riesgo de caída y, por tanto, de fracturas. 1.6.9. ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (84) La asociación entre vitamina D y enfermedades respiratorias está íntimamente relacionada con la importancia de la vitamina D en el sistema inmune. Y es que, puesto que la vitamina D favorece la activación de los macrófagos, y estos neutralizan microorganismos implicados en infecciones respiratorias, el déficit de esta vitamina aumentaría el riesgo de padecer determinadas infecciones a este nivel. Estas infecciones son especialmente importantes en pacientes que ya padecen una enfermedad respiratoria previa, como el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Por otro lado, la vitamina D tiene un efecto inmunomodulador, inhibiendo la producción de citoquinas proinflamatorias secretadas por los linfocitos T, tales como la IL-2 o el IFN-gamma. Estas se ven implicadas en la inflamación de las vías aéreas en ciertas patologías respiratorias. Se han realizado diversos estudios tratando de relacionar el déficit de vitamina D con la función respiratoria en pacientes con EPOC. Aunque muchos de estos trabajos no han sido concluyentes, y/o muestran resultados discordantes, cabe destacar que Janssens et al. (85) encontraron que las concentraciones séricas de 25(OH)D se correlacionaban con el volumen espirado máximo en el primer segundo de la espiración forzada (FEV1) en pacientes con EPOC, de forma significativa, en comparación con fumadores sanos. 1.7. OBESIDAD Y VITAMINA D En las personas obesas se han observado niveles de vitamina D especialmente bajos (86-88). En parte, cabe pensar que esta población realice una vida más sedentaria, y por tanto con menos exposición solar, pero algunos estudios han demostrado que en estas personas se produce una disminución de la biodisponibilidad de la vitamina D. Esto lleva a un estímulo del hipotálamo que tiene como resultado final el aumento de la sensación de hambre y la disminución del gasto energético (8,88,90). Puesto que se trata de una vitamina liposoluble, se acumulará en los adipocitos. Al verse estos aumentados en población obesa, la vitamina D quedará “retenida” en el tejido adiposo, antes de que pueda ser transportada al hígado para transformarse en 25(OH)D, disminuyendo por tanto su biodisponibilidad (91,92). En contraste a las observaciones mencionadas, algunos estudios sugieren que la vitamina D estimula la producción de tejido graso interactuando con los adipocitos por distintos mecanismos (93,94): - La forma activa de la vitamina D produce un aumento intracelular en los adipocitos de la concentración de calcio, esto estimula la lipogénesis mientras que inhibe la lipólisis, con el consecuente aumento de la grasa corporal. - 1,25(OH)2D estimula la expresión de la 11-ß hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1 (11ß-HSD 1), enzima responsable de la formación de cortisol a partir de cortisona en los adipocitos, aumentando así el tejido adiposo. Ambos mecanismos están relacionados, pues el aumento intracelular del calcio provocado por la vitamina D, también estimula la expresión de la 11ß-HSD 1. La clave para entender este comportamiento contradictorio de la vitamina D sobre los adipocitos reside en el aumento de las concentraciones de calcio intracelular. Los niveles bajos de 1,25(OH)2D estimulan la producción de PTH, y esta hormona produce un importante aumento intracelular del calcio. Por lo tanto, el aumento de la lipogénesis puede deberse a una disminución de los niveles de la vitamina D y no al contrario (89). Otro factor fundamental en la relación entre la lipogénesis y/o lipólisis y la vitamina D es el receptor de esta vitamina, VDR, ya que en los adipocitos son muy cuantiosos. Un interesante estudio desarrollado por Blumberg et al. (95) demostró que en ausencia de 1,25(OH)2D los VDR se asocian a moléculas moduladores correpresoras, en concreto: NCoR y SMRT, y es esta unión la que promueve la lipogénesis. Mientras que la unión con su ligando natural produce el efecto contrario, la inhibición de la lipogénesis. Existe también un receptor nuclear, PPARγ, muy relacionado con la vitamina D y la lipogénesis. Este receptor está implicado en la maduración de los adipocitos. Además, regula la expresión de proteínas implicadas en el acúmulo de triglicéridos en los adipocitos. De ahí su implicación en el desarrollo de obesidad. El calcitriol reduce la expresión de este receptor, lo que implica una disminución de la lipogénesis (89,95,96). 1.7.1. EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA La evaluación antropométrica se basa en un conjunto de medidas corporales (peso, talla, pliegues cutáneos, circunferencias), que proporciona información objetiva y detallada de la composición corporal (CC) de un individuo. Existen diversas medidas antropométricas a partir de las cuales, y aplicando ecuaciones estandarizadas, se puede calcular la composición corporal de un sujeto, como (97-99): - Talla - Peso - Circunferencia braquial (CB): sirve para estimar la masa muscular y para evaluar la reserva grasa y muscular. - Pliegue tricipital (PT): aplicando este valor a fórmulas validadas permite obtener la composición corporal del sujeto. Probablemente, el parámetro antropométrico más utilizado en la práctica clínica diaria es el índice de masa corporal (IMC), que se calcula: 𝐼𝑀C = 𝑝𝑒𝑠𝑜 (𝐾𝑔) 𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 (𝑚)2 La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce el IMC como un índice para clasificar el sobrepeso y la obesidad en adultos (100): Clasificación del IMC Insuficiencia ponderal < 18,5 Intervalo normal 18,5 – 24,9 Sobrepeso ≥ 25,0 Preobesidad 25,0 – 29,9 Obesidad ≥ 30,0 Obesidad de clase I 30,0 – 34,9 Obesidad de clase II 35,0 – 39,9 Obesidad de clase III ≥ 40,0 Tabla 1.8.1.1. Grados de obesidad en función del IMC El IMC como parámetro aislado tiene limitaciones (101,102). Diversos estudios las han demostrado en pacientes ancianos (103), población pediátrica (104), en personas musculosas, o incluso en diferentes etnias. Estas se basan fundamentalmente en que varía con las proporciones corporales En muchas situaciones clínicas, no sólo interesa conocer el IMC, sino también la CC, y para evaluarla existen diversos métodos. Actualmente, el de referencia es la densitometría de rayos X doble fotón dual, y también las técnicas radiológicas. Estas permiten estimar con precisión la masa grasa y la masa magra, e incluso la grasa visceral, valorando así el índice sarcopénico. Pero el coste y accesibilidad de estos métodos, siguen limitando su uso en la práctica habitual (101). Las técnicas más tradicionales incluyen las medidas de pliegues cutáneos, diámetros, longitudes y pesos a las que se aplican ecuaciones matemáticas para estimar la grasa corporal (GC), u otros parámetros como la masa muscular total (MMT) (97,98,105,106). Otras técnicas más innovadoras, pero también más accesibles que las radiológicas, incluyen la impedancia bioeléctrica (BIA). El % de GC también permite realizar una clasificación en cuanto a obesidad. Los valores límites de esta estratificación se establecen en función de la edad y del género (107,108): Sexo Edad (años) Bajo (IMC < 18,5 Kg/m2) Óptimo (IMC = 18,5 – 24,9 Kg/m2) Sobrepeso (IMC = 25,5 – 29,9 Kg/m2) Obesidad (IMC ≥ 30,0 Kg/m2) Mujer 20 – 39 < 21,0% 21,0 – 32,9% 33,0 – 38,9% ≥ 39,9% 40 – 59 < 23,0% 23,0 – 33,9% 34,0 – 39,9% ≥ 40,0% 60 – 79 < 24,0% 24,0 – 35,9% 36,0 – 41,9% ≥ 42,0% Hombre 20 – 39 < 8,0% 8,0 – 19,9% 20,0 – 24,9% ≥ 25,0% 40 – 59 < 11,0% 11,0 – 21,9% 22,0 – 27,9% ≥ 28,0% 60 – 79 < 13,0% 13,0 – 24,9% 25,0 – 29,9% ≥ 30,0% Tabla 1.8.1.2. Clasificación del % de GC en función de la edad y el sexo 1.8. DETERMINACIÓN ANALÍTICA 1.8.1. VALORACIÓN DE LOS NIVELES DE VITAMINA D En la evaluación de las concentraciones de vitamina D en el suero se recomienda la medición de 25(OH)D. Esto se debe a que el calcidiol es el principal metabolito circulante de la vitamina D. De hecho, las concentraciones de este metabolito en sangre son, aproximadamente, 1.000 veces superiores a las del 1,25(OH)2D (9,109). Un motivo más para no utilizar el 1,25(OH)2D como reflejo del estatus de vitamina D en el organismo, es que en situaciones patológicas su concentración sérica puede verse falseada. De hecho, en estados de hipovitaminosis D, se pueden encontrar niveles de 1,25(OH)2D dentro de la normalidad, como resultado de un hiperparatiroidismo secundario (110), y es que cuando un individuo es deficiente en vitamina D, se activa un mecanismo compensatorio que lleva al aumento de los niveles de PTH, que estimula a su vez a la 1-alfa-hidroxilasa renal. Como consecuencia, las concentraciones plasmáticas de 1,25(OH)2D pueden ser normales, e incluso algo elevadas, en estados de deficiencia de vitamina D. Otros motivos que llevan a considerar a la 25(OH)D como el mejor biomarcador del estatus de vitamina D es que refleja tanto la producción endógena, consecuencia de la síntesis cutánea, como la ingerida por la dieta. Además, su producción hepática depende sólo del sustrato y no está regulada hormonalmente (13,22), y su vida media es de tres a cuatro semanas, mientras que, por ejemplo, para la 1,25(OH)2D o calcitriol es tan sólo de cuatro a seis horas (9,11). Aunque se hablará con detalle de los distintos métodos para determinar los niveles de vitamina D en el suero, cabe destacar que en su gran mayoría registran el total de 25(OH)D circulante. Esto incluye el metabolito que es transportado junto con las VDBP, el unido a la albúmina y también el libre. Por otro lado, se considera fracción biodisponible de 25(OH)D la que se encuentra unida a la albúmina o libre y, por último, la fracción libre es la que circula sin unión a ninguna proteína. 1.8.2. VDBP La mayor parte de la 25(OH)D circula unida a las VDBP, hasta en un 88%. Por ello, es lógico pensar que cambios en las concentraciones de estas proteínas pueden llevar a que los niveles de 25(OH)D también varíen. Este hecho empezó a estudiarse como consecuencia de ciertas publicaciones que mostraban una clara diferencia racial entre caucásicos y afroamericanos en los niveles de 25(OH)D, siendo estos superiores en los caucásicos. Sin embargo, estos resultados no coincidían con la realidad clínica y fisiológica de los sujetos del estudio, ya que los afroamericanos tenían, por ejemplo, una mayor densidad ósea. Además, Aloia et al. (111) determinaron en un estudio similar las concentraciones de 25(OH)D libre, y en estas no había diferencia racial. Posteriormente, Powe et al. (112) repitieron esas medidas comparando sujetos afroamericanos y caucásicos estadounidenses, pero esta vez determinaron a mayores la concentración de las VDBP, que resultaron ser un 50% más bajas en los afroamericanos. Este resultado junto con el estado de salud de los sujetos les hizo concluir que los individuos de raza negra podrían tener niveles de vitamina D biodisponible similares a los de raza blanca, a pesar de que sus concentraciones de VDBP fueran inferiores. Este descubrimiento ofrecía una explicación a que las concentraciones de 25(OH)D total fueran inferiores en la raza negra teniendo igual o mejor densidad ósea, niveles de PTH, concentraciones de calcio y fósforo, etc., ya que, aunque tuvieran menor concentración de 25(OH)D unida a VDBP, los niveles de la fracción biodisponible y libre eran iguales o mayores. Análisis adicionales revelaron que esa gran diferencia en las concentraciones de las VDBP se debía a los distintos polimorfismos genéticos del gen que codifica para estas proteínas, y que se denomina GC (10,113). Está localizado en el cromosoma 4 y se compone por 13 exones. Este gen tiene un elevado polimorfismo. Se trata de polimorfismos de un solo nucleótido (SNPs, rs4588 y rs7041) que se producen en el exón 11, dando lugar a dos isoformas: Gc1 y Gc2. Gc1 se ha subdividido a su vez en Gc1f y Gc1s. Se obtienen así tres haplotipos o isoformas de VDBP diferentes, con distinta afinidad por su ligando y distribución étnica. • Gc1f: se encuentra predominantemente en sujetos con origen africano. • Gc1s: es el más abundante entre los europeos. • Gc2: aparece con una frecuencia similar entre africanos, asiáticos y europeos. Isoforma/Haplotipo Alelos rs7041 y rs4588 Aminoácidos de las posiciones 416/420 GC1F G/A Asp/Thr GC1S T/A Glu/Thr GC2 G/C Asp/Lys Tabla 1.9.2.1. Distintas isoformas con la diferencia en sus alelos y los aminoácidos correspondientes Las proteínas resultantes tendrán diferente afinidad por el sustrato, así en función de las isoformas: Gc1f tiene mayor afinidad que Gc1s, y esta mayor que Gc2 (111-117). Estos descubrimientos abrieron la puerta a una nueva forma de analizar la vitamina D: medir la fracción biodisponible o la libre de la 25(OH)D, pues podría reflejar mejor que la total la condición real de la vitamina D en el organismo. Sin embargo, estudios posteriores han demostrado que la asociación entre los distintos haplotipos de Gc y las concentraciones de VDBP varía en función de la técnica analítica utilizada: los diferentes haplotipos explican el 81% de la variación interracial al determinar las concentraciones de VDBP con inmunoensayos. Sin embargo, tan sólo explica un 12% al utilizar la técnica cromatografía líquida-tándem por espectrometría de masas (LC-MS/MS). Esta fue la técnica empleada por Aloia et al. (111) y otros investigadores, en cuyos trabajos no se encontraron diferencias significativas en las concentraciones de VDBP (111-120). Cabe destacar que existen situaciones fisiológicas y/o fisiopatológicas que pueden llevar una variación de las concentraciones de VDBP. Por ejemplo, en enfermedades hepáticas, como la cirrosis, se produce una disminución de la síntesis de estas proteínas (110). Al contrario ocurre con las embarazadas, en especial en el segundo trimestre. En estos casos, la determinación de la 25(OH)D libre puede reflejar mejor el estado real de la vitamina D en estos sujetos (121). 1.8.3. NIVELES ÓPTIMOS DE VITAMINA D La mayor parte de las publicaciones que muestran estudios poblacionales de concentraciones de vitamina D, expresan sus resultados en ng/mL o en nmol/L de 25(OH)D total. Y, aunque estudios de estas características hay muchos, no se dispone de un estándar que defina el nivel óptimo de vitamina D (16,109). Esta problemática se debe, en parte, a la variabilidad asociada a la técnica analítica que se utilice para determinar la 25(OH)D total, así como a los cambios fisiológicos propios de este analito, en función de la estación del año, y de la localización geográfica de los sujetos que se estudien (122,123). En un gran número de publicaciones se acepta como deficiencia cifras en plasma iguales o inferiores a 20 ng/mL (equivale a 50 nmol/L), mientras que niveles insuficientes se establecen por debajo de 30 ng/mL (equivale a 75 nmol/L). Por último, niveles iguales o superiores a 30 ng/mL (75 nmol/L) se consideran suficientes. Estos rangos se han establecido considerando que los niveles óptimos de vitamina D son aquellos con los que se consiga una absorción intestinal máxima de calcio, y unas concentraciones de PTH fisiológicamente normales (124). Cabe destacar que, aunque los estados de suficiencia, insuficiencia y deficiencia se establezcan en esos límites de forma generalizada, en 2010 el IOM concluyó que concentraciones de 25(OH)D superiores o iguales a 20 ng/ml ya eran suficientes para conseguir un estado óptimo de salud (125). En cuanto a los niveles óptimos de 25(OH)D libre no hay información debido a la falta de estudios que lo determinen. 1.8.4. CUANTIFICACIÓN DE LA VITAMINA D Las recomendaciones para evaluar el estado de vitamina D en el organismo están dirigidas a la determinación de los niveles séricos de 25(OH)D total. Para ello, el primer paso es siempre liberar el metabolito de la proteína de transporte, VDBP. Estos métodos analíticos, que miden la vitamina D total, reflejan tanto la de producción endógena por la piel, como la de aporte exógeno con la dieta. Para ello es importante que sean capaces de determinar tanto la vitamina D2 o como la D3, pues en caso contrario se estará subestimando la concentración total. Entre los distintos métodos analíticos disponibles para la cuantificación de la 25(OH)D se encuentran los métodos de referencia (11): • Cromatografía líquida-tándem por espectrometría de masas (LC-MS/MS), considerado gold standard. • Cromatografía líquida de alta eficacia o High Performance Liquid Cromatography (HPLC). El método de referencia es la LC-MS/MS, que cuantifica la vitamina D2 y D3 por separado con alta sensibilidad y especificidad. Pero ni siquiera esta técnica garantiza unos resultados totalmente precisos y fiables. Desventajas comunes a los dos métodos de referencia son: se trata de equipos de alto coste, que requieren gran volumen de muestra. Además, son relativamente lentos y precisan de personal experto para su realización. Todo ello, independientemente de su alta sensibilidad, que les ha hecho ser considerados como métodos de referencia (126,127). Por otra parte, el candidato a método de referencia de dilución isotópica-cromatografía líquidaespectrometría de masas (ID-LC-MS/MS), presenta en principio similares limitaciones de practicabilidad que acabamos de mencionar para los métodos de referencia. Otra forma de realizar la determinación analítica de la 25(OH)D es a través de los inmunoensayos automatizados (128), que son técnicas analíticas inmunoquímicas que permiten procesar un gran número de muestras en un plazo de tiempo razonable, y que tienen en común el uso de complejos inmunes. Se pueden clasificar por el marcador: 1. Radioinmunoanálisis (RIA): ▪ Ventaja: no necesita purificar la muestra previamente al ensayo, ni la evaporación de solventes ▪ Desventaja: el marcador es un isótopo radiactivo 2. Enzimoinmunoanálisis (EIA): ▪ El marcador es un enzima: ELISA, con lo que se evita la radiactividad. 3. Fluoroinmunoanálisis: ▪ El marcador es una molécula fluorescente, también se obvia la radiactividad. 4. Ensayo inmunoquimioluminiscente: ▪ El marcador es un enzima capaz de catalizar una reacción quimioluminiscente, que tampoco precisa de elementos radiactivos. En los últimos años se ha identificado un epímero de 25(OH)D3: 3-epi25(OH)D3, cuya actividad biológica aún no está completamente aclarada, pero que ha demostrado presentar reactividad cruzada con 25(OH)D3 en inmunoensayos, llevando a una sobreestimación de los niveles de 25(OH)D (9). Songlin Yu et al. (129) realizaron un estudio donde se comparaban diferentes métodos analíticos automatizados con el método de referencia (LC-MS/MS). Todos demostraron detectar las concentraciones de 25(OH)D2 pero con diferentes eficacias. La mayoría de estos inmunoensayos mostraron una reactividad cruzada (< 3%) con el 3-epi 25(OH)D3. Como conclusión final, excepto una marca comercial (Siemens®), todos los demás inmunoensayos demostraron una eficacia aceptable de sus resultados, en comparación con LC-MS/MS (130,131). MATERIAL Y MÉTODOS 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1. DISEÑO DEL ESTUDIO Y ÁMBITO DE ACTUACIÓN Con el objetivo principal de conocer el estatus de vitamina D en población sana española, desarrollamos un diseño de estudio observacional y transversal. Para valorar las variaciones de los niveles de vitamina D provocadas como consecuencia de los cambios estacionales forman, realizamos la recogida de datos y muestras en dos momentos diferentes del año 2018: marzo-abril, cuando la síntesis de vitamina D estará disminuida tras el periodo invernal; y octubre-noviembre, cuando tras el periodo estival, la síntesis de vitamina D será superior. También buscamos conocer el grado de influencia en los niveles de vitamina D que podían tener distintas condiciones geográficas y climatológicas. Para ello, lo llevamos a cabo en dos poblaciones diferentes: la provincia de Burgos y la provincia de Valencia. Ambas localizaciones, Burgos y Valencia, se encuentran a una latitud por encima de los 37º norte: Burgos a 42º 20´ 27,1´´ y Valencia a 39º 28´00´´. Dada la diferencia de localización cabe suponer que la latitud no será un factor crítico en la discrepancia de concentraciones de 25(OH)D entre ambas poblaciones, pero sí una característica que supondrá niveles más bajos de vitamina D que los esperados por edad, estado de salud, etc. en ambas, y en especial en Burgos. 4.2. MUESTRA 4.2.1. TAMAÑO MUESTRAL El tamaño muestral se ha estimado por comparación de las medias con un estudio previo, de características similares, desarrollado también con población española: “Prevalencia de concentraciones deficientes e insuficientes de vitamina D en una población joven y sana” (141). Se estimó un riesgo α del 5% y un poder estadístico del 90%. En cuanto a la precisión, puesto que la sensibilidad funcional del ensayo utilizado para determinar la 25(OH)D total es el Elecsys Vitamin D Total II (Roche®), que tiene una sensibilidad funcional de 4 ng/mL, y sus límites de detección son de 3 – 100 ng/mL, asumimos una precisión en datos cuantitativos de 3 ng/mL. Por tanto, manteniéndolo por debajo incluso, de la sensibilidad del ensayo. De esta forma, y asumiendo un 10% de posibles pérdidas, calculamos un tamaño de muestra de 103 sujetos para cada población a estudio. 4.2.2. SELECCIÓN DE LA MUESTRA Los sujetos participantes en el estudio fueron reclutados a través de Donantes de Sangre. Se trata de personas de entre 18 y 60 años en la fecha de recogida de datos, de la capital y provincia de Burgos, y de la capital y provincia de Valencia. Se excluyeron aquellos sujetos con enfermedades sistémicas crónicas y/o en tratamiento con cualquier fármaco que pudiera influir en la absorción o metabolismo de la vitamina D, como: suplementos de vitamina D (142), corticoesteroides, orlistat, colestiramina y antiepilépticos (fenobarbital, fenitoína, carbamacepina y rifampicina). Todos los sujetos participantes en el estudio fueron debidamente informados sobre los propósitos del mismo, lo cual quedó reflejado al firmar un consentimiento informado. 4.3. CALENDARIO Y PLANIFICACIÓN Este estudio de investigación se inicia en el año 2017. A lo largo de ese año realizamos una investigación inicial sobre el tema a tratar, el desarrollo de las encuestas de hábitos de exposición solar y el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA). También llevamos a cabo, en la segunda mitad del año 2017, todos los trámites necesarios para poder desarrollar el proyecto, y en especial, los acuerdos con las entidades responsables de los donantes de sangre en Burgos (Centro de Hemoterapia y Hemodonación de Castilla y León, CHEMCYL), y Valencia (Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana). Entre el último trimestre de 2017 y el primero de 2018, realizamos la formación del personal de Donantes de Sangre, en Valencia y en Burgos, sobre los objetivos del estudio, la forma de recoger todos los datos de los participantes, la realización de las encuestas, y la forma de proceder para obtener los datos antropométricos buscados. Con el fin de valorar la adecuación del proyecto, en el último trimestre del año 2017 realizamos un estudio piloto en el Centro de Donantes de Sangre de Burgos, donde trabajamos con el personal sanitario para poner a prueba las evaluaciones antropométricas y las encuestas a diferentes donantes de sangre. Esto nos permitió mejorar los cuestionarios y establecer una relación con el centro que facilitaría el desarrollo del proyecto en el año posterior. La recogida de muestras y realización de las encuestas se llevó a cabo de dos momentos diferentes en las dos poblaciones a la vez: marzo – abril de 2018, y octubre – noviembre del mismo año. Una vez finalizado cada periodo, Donantes de Sangre nos hizo llegar las muestras y las encuestas, para a continuación, desarrollar las técnicas analíticas del estudio, determinando la 25(OH)D total y la libre. Ambas determinaciones se realizaron en el Hospital Universitario de Burgos, gracias a la colaboración del Servicio de Análisis Clínicos, y la Unidad de Apoyo a la Investigación del Complejo Asistencial Universitario de Burgos. Para finalizar el proyecto, a lo largo de los años, 2019 y 2020, desarrollamos todo el estudio estadístico con los resultados obtenidos. La situación provocada por el SARS-CoV 2 ha supuesto un enlentecimiento en este último proceso del trabajo, lo que ha llevado a alargarlo hasta el año 2021. 4.4. ENCUESTAS Desarrollamos dos encuestas que pudieran reflejar los aspectos más influyentes en los niveles de vitamina D. La mayor parte de la vitamina D del organismo se produce de forma endógena, con la síntesis cutánea, y un pequeño porcentaje, aunque no por ello despreciable, es aportada con la dieta a través de distintos alimentos. Puesto que en el momento de iniciar este trabajo no había ninguna encuesta validada en España que nos permitiera obtener los datos que buscábamos, en octubre de 2017 desarrollamos un estudio piloto en Burgos. A partir de las encuestas validadas en población española que mejor se ajustaban a nuestro estudio: hábitos de exposición solar y hábitos de consumo de alimentos ricos en vitamina D, desarrollamos dos cuestionarios que entregamos a 95 sujetos reclutados a través de Donantes de Sangre de Castilla y León. Este estudio piloto nos permitió validar las encuestas realizadas y mejorarlas para el momento de la recogida de muestras del estudio. De esta forma, desarrollamos dos tipos de cuestionarios: 4.4.1. ENCUESTA SOBRE LOS HÁBITOS DE EXPOSICIÓN SOLAR La primera encuesta recoge información relativa a los hábitos solares de los sujetos. En concreto, los más influyentes en la síntesis de vitamina D: uso de cremas solares, horas de exposición solar, etc. No existe ningún cuestionario validado en España que exponga los datos que nos interesa recoger. La mayoría de los trabajos publicados se centran en la prevención del melanoma y otras patologías dermatológicas, y por ello recogen sólo la información relativa a los hábitos de exposición solar en la playa y demás lugares vacacionales. Para conseguir nuestro fin, combinamos dos cuestionarios. Por un lado, el realizado por TroyaMartín et al. (143), que sí está validado en España y recoge información sobre comportamientos relacionados con la exposición solar en las playas españolas, así como actitudes y conocimientos vinculados a la exposición solar. Por otro, el realizado por Glanz et al. (144), que fue validado en Estados Unidos, poniéndolo en práctica en múltiples estados, y fue desarrollado como herramienta de ayuda en la prevención del cáncer de piel. Así, conseguimos incluir aspectos como: el número de horas al día de exposición solar en días de diario y en fines de semana como rutina, y no exclusivamente en vacaciones. 4.4.2. CUESTIONARIO DE FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS La cantidad de vitamina D sintetizada de forma endógena en la dermis y epidermis supone más del 90% del total de vitamina D del organismo. Esto significa que la dieta aporta menos de un 10% de esta vitamina. Sin embargo, este porcentaje puede ser relevante cuando la exposición solar está limitada. La segunda encuesta recoge toda la información referente a los hábitos alimentarios que permiten valorar la ingesta de alimentos ricos en vitamina D. Tampoco se ha publicado ninguna encuesta validada que permita determinar la cantidad de vitamina D ingerida con la dieta. Por ello, utilizamos el cuestionario realizado por Susa J. Blalock et al. (145) para tal fin. Se trata de un CFCA que se realizó con el objetivo de servir de instrumento para la valoración de la ingesta de vitamina D y calcio, y para validarlo se comparó con un diario de alimentos consumidos a lo largo de siete días, que es un método distinto, pero igualmente válido, para evaluar la ingesta de ciertos nutrientes. En un CFCA, la persona encuestada responda el número de veces que, como promedio, ha ingerido un alimento, o grupo de alimentos, en un periodo concreto de tiempo. En este caso fue el año precedente. Para ello, el cuestionario se basa en tres pilares (143): - Una lista de alimentos (mencionados a continuación). - Frecuencias de consumo en unidades de tiempo. - Porción de alimento especificada. Puesto que Susan J. Blalock et al. (145) desarrollaron el CFCA para población estadounidense, utilizamos la Base de Datos Española de Composición de Alimentos (BEDCA) para completar la lista de alimentos que contempló este equipo de investigación con otros consumidos en nuestro país (147). Todas las preguntas del CFCA fueron cerradas y, además, en cada alimento se especificaba el tamaño de ración. Con esta información, los participantes debían completar la frecuencia de consumo, que incluía nueve posibilidades predeterminadas, cuyos límites eran: “nunca o menos de 1 vez al mes” y “2 o más veces por día”. ALIMENTOS RECOGIDOS EN EL CFCA: • PESCADOS o Atún al horno o Atún a la plancha o Salmón ahumado o Salmón fresco o Congrio o Anchoas o Boquerones (frescos, en vinagre, …) o Arenque (salado, ahumado, …) o Pescados enlatados o Bonito o Atún o Sardina o Caballa • LÁCTEOS Y DERIVADOS o Mantequilla o Margarina o Leche o Queso o Yogur • CEREALES Y BOLLERÍA o Chocolate o Muesli o cereales o Galletas • HUEVOS • CARNE o Pollo o Conejo o Pato o Salchichas o Embutido: Jamón cocido y serrano, salami, etc. • OTROS: Caviar, pasta, etc. 4.5. ESTUDIO ANTROPOMÉTRICO Diversos estudios han comparado las técnicas antropométricas clásicas, que parten de la medición de pliegues cutáneos, circunferencias, longitudes y peso, con otras más modernas como la impedancia bioeléctrica (BIA) (148-153). En la mayoría de estos estudios se concluye que, cuando se estudia el porcentaje de grasa corporal (%GC), la mejor correlación se obtiene entre el BIA y la ecuación se Siri, que se explicará a continuación. En este trabajo, también hemos querido utilizar ambos tipos de técnicas, estudiando su concordancia con los niveles de vitamina D de los sujetos. Para ello, la mitad de los sujetos del estudio (103 sujetos), en concreto los procedentes de Burgos, se sometieron a una BIA, mientras que, a la otra mitad, los procedentes de Valencia, se les realizó el estudio de la composición corporal a partir de la medición del pliegue tricipital (PT) y la circunferencia braquial (CB). 4.5.1. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS CLÁSICAS 4.5.1.1. ESTIMACIÓN DE LA GRASA CORPORAL A PARTIR DEL PLIEGUE TRICIPITAL La medición de los pliegues cutáneos tiene como objetivo deducir el %GC de un sujeto, utilizando diversas ecuaciones y coeficientes (153,154). Aplicando la ecuación de Durnin y Womersley (155), con la medida del PT (mm) y los coeficientes c y m, se obtiene la densidad corporal: Densidad (D) = c – [m x log (PT)] Donde c y m son constantes, en función del sexo y la edad: Coeficiente “c” Coeficiente “m” Rango de edad Hombres Mujeres Hombres Mujeres 17-19 1,1252 1,1159 0,0625 0,0648 20-29 1,1131 1,1319 0,0530 0,0776 30-39 1,0834 1,1176 0,0361 0,0686 40-49 1,1041 1,1121 0,0609 0,0691 > 50 1,1027 1,1160 0,0662 0,0762 Tabla 4.5.1.1.1. Valores de los coeficientes “c” y “m” en función de la edad y el sexo A partir de estos datos, aplicando la ecuación de Siri (156), se obtiene el %GC: %𝐺𝐶 𝑆𝑖𝑟𝑖=[(4,95 𝐷)−4,50]𝑥 100 Además de la ecuación de Siri, también hemos utilizado la ecuación de Brozeck (157). Ambas ecuaciones utilizan los mismos parámetros: %𝐺𝐶 𝐵𝑟𝑜𝑧𝑒𝑐=[(4,57 𝐷)−4,5142]𝑥 10 4.5.1.2. ESTIMACIÓN DE LA GRASA CORPORAL A PARTIR DE LA CIRCUNFERENCIA BRAQUIAL Y EL PLIEGUE TRICIPIAL El PT y la CB se utilizan de forma conjunta para deducir la masa muscular (MM) total de un sujeto, así como su GC, a partir de la secuencia de fórmulas propuesta por Frisancho (158): 1) Área del brazo (AB): 𝐴𝐵 (𝑐𝑚2)= 𝜋 4 × 𝑑2 𝑑= 𝑐𝑏 𝜋 2) Área muscular braquial (AMB): 𝐴𝑀𝐵 (𝑐𝑚2)= (𝑐𝑏− 𝜋 × 𝑃𝑇)2 4 × 𝜋 La fórmula de Frisancho (155) para calcular el AMB presenta como limitación un error de entre 10 – 25% en comparación con la tomografía axial computarizada (TAC). Heymsfield et al. (159) lograron reducir este error a un 8% utilizando un factor corrector en función del sexo. También consiguieron, a partir de esa medida, estimar la masa muscular total (MMT) del sujeto (160-162): - Para hombres: 𝐴𝑀𝐵𝑐 (𝑐𝑚2)= (𝑐𝑏− 𝜋 × 𝑃𝑇)2 4 × 𝜋 −10 - Para mujeres: 𝐴𝑀𝐵𝑐 (𝑐𝑚)= (𝑐𝑏− 𝜋 × 𝑃𝑇)2 4 × 𝜋 −6,5 3) Área grasa del brazo (AGB): 𝐴𝐺𝐵 (𝑐𝑚2)=𝐴𝐵−𝐴𝑀𝐵 4) Área adiposa del brazo (AAB): 𝐴𝐴𝐵 (𝑐𝑚2)= 𝑃𝑇×𝐶𝐵 2−𝜋×𝑃𝑇2 4 Para deducir %GC a partir de las áreas anteriores: %𝐺𝐶𝐵𝑟𝑎𝑧𝑜 = 𝐴𝐴𝐵×100 (𝐴𝐴𝐵+𝐴𝑀𝐵) 4.5.2. IMPEDANCIA BIOELÉCTRICA (163-165) La impedancia bioeléctrica (BIA) es un método de valoración de la composición corporal. Durante años, numerosos estudios han realizado esta tarea mediante la medida de los pliegues cutáneos y el desarrollo de ecuaciones para la estimación de la grasa corporal. La BIA es un método que ofrece grandes ventajas en comparación con otras formas de valoración de la composición corporal. Entre ellas, que se trata de una técnica no invasiva con un protocolo sencillo de utilización y válido en todo tipo de poblaciones, así como la rapidez con que se puede llevar a cabo (148,168). Esta técnica se basa en la variación que experimenta una corriente eléctrica alterna al pasar a través de un cuerpo humano. Esta corriente pasa inadvertida al sujeto dada la poca intensidad que se requiere. Se conoce como impedancia la oposición que ofrece un conductor, que será el cuerpo humano, al paso de la corriente eléctrica. La base de la BIA radica en el concepto físico de que la impedancia es directamente proporcional a la longitud (L) de un conductor, que en este caso será la estatura del individuo, e inversamente proporcional a la superficie de sección (A) del dicho conductor (Ley de Ohm). Para ello, se asume que el cuerpo humano actúa como un cilindro (167,168). La impedancia corporal (Z) depende de dos factores: la resistencia (R) y la reactancia (Xc), relacionados mediante la siguiente fórmula (148,167,168): Z2 = R2 + Xc2 • R: supone la resistencia que ofrecen los tejidos al paso de una corriente eléctrica. • Xc: oposición adicional por la capacitancia (mantenimiento de una carga eléctrica, es decir, actuar como un condensador) de los tejidos y las membranas celulares. La conductividad de la corriente eléctrica en el organismo depende del contenido en agua y electrolitos de los fluidos intra y extracelulares, por lo que la propia de la masa libre de grasa (MLG) será muy superior a la de la masa grasa (MG) (167). Este método permita por tanto estimar el agua corporal total (ACT), y a partir de ella, estimar la MLG, y por derivación, la MG, mediante la siguiente ecuación: MLG (kg) = peso total (kg) – MG (kg) 4.5.2.1. APARATOS UTILIZADOS PARA DETERMINAR LA BIA En Burgos utilizamos el BIA101 (Akern Srl®, Pontassieve, Italia), dispositivo que emite una corriente monofrecuencia de muy baja intensidad (50 kHz) a través de cuatro electrodos colocados dos a dos en la mano y pie de la mitad derecha del cuerpo. El objetivo de este modo de colocar los electrodos es que la corriente se transmita desde dos de ellos y se recoja por los dos restantes. La frecuencia de 50 kHz es muy habitual en los estudios de composición corporal, ya que supone que el índice de impedancia sea directamente proporcional al ACT, permitiendo así el cálculo de la MLG. En cambio, no permite diferenciar el agua intracelular de la extracelular, pero este no formaba parte de los objetivos de nuestro estudio (148). Para obtener la MLG (kg) utilizamos la ecuación de Kyle (169), que tiene en cuenta: R, Xc, peso y sexo de los sujetos: 𝑀𝐿𝐺 = −4,104+(0,518 × 𝐻2 𝑅)+(0,231 × 𝑝𝑒𝑠𝑜)+(0,130 × 𝑋𝑐) +(4,229 × 𝑠𝑒𝑥𝑜) Sexo: hombre = 1; mujer = 0; H = altura (cm); R = resistencia a 50 Hz en Ω Esta ecuación, también conocida como la ecuación BIA Geneva, está validada en sujetos de 22 a 94 años, de ambos sexos y con índices de masa corporal entre 17 y 34 Kg/m2. 4.5.2.2. LIMITACIONES DEL BIA Las condiciones ideales para realizar esta prueba incluyen el ayuno en las cuatro horas previas a su realización. Suponer esto en los donantes de sangre es imposible ya que una de las condiciones para poder donar es haber ingerido alimento y líquidos poco antes de realizar la donación. Cuando dichas condiciones no se cumplen, la precisión de las medidas obtenidas puede verse comprometida. Diversos estudios publicados han intentado cuantificar la diferencia que la ingesta de bebida y alimentos podía ocasionar en un BIA. Sus resultados son controvertidos ya que, investigadores como Gómez et al. (170) estudiaron la influencia de la ingesta de agua, bebidas de rehidratación hipotónicas y bebidas isotónicas en la medida del BIA, realizándola en ayunas, tras 4 minutos de la ingesta de líquida y tras 90 minutos. La resistencia del BIA variaba en función de los electrolitos de la bebida ingerida, y en todos los casos, se produjo una infraestimación del ACT. Por otro lado, Heiss et al. (171) realizaron un BIA a 32 sujetos antes y después de la ingesta de 350 ml de una bebida energética o de leche con cereales y no encontraron diferencias en la composición corporal entre ambas mediciones. Sin embargo, estos mismos autores en un estudio posterior, demostraron que la ingesta de un litro de líquido puede aumentar los resultados de adiposidad obtenidos mediante un BIA (172). Para todas las pruebas estadísticas utilizaremos el programa informático Stata/IC14 (StataStatistical Software: Release 14, CollegeStation, TX, StataCorporation). 4.8. FUENTES DE FINANCIACIÓN: - Ayudas a La Investigación de la Fundación Burgos por la Investigación de la Salud año 2016. - Ayudas a La Investigación de la Fundación Burgos por la Investigación de la Salud año 2017. RESULTADOS 5. RESULTADOS 5.1. DATOS PERDIDOS Y PARTICIPACIÓN Como paso previo a la descripción de los resultados, se muestran en las siguientes tablas la participación y los datos perdidos: Burgos Valencia Invierno Verano Invierno Verano Cuestionarios General 60 36 52 53 Hábitos de exposición solar 60 36 52 53 CFCA 60 37 52 53 Datos antropométricos Talla 60 36 52 53 Peso 60 36 52 53 BIA 60 32 - - PTC - - 52 53 CB - - 52 53 Análisis clínico 25(OH)D total 60 41 52 53 25(OH)D libre 59 41 49 53 Tabla 5.1.1. Participación de la muestra según población y periodo de estudio Burgos Valencia Invierno Verano Invierno Verano Cuestionarios General 0 5 0 0 Hábitos de exposición solar 0 5 0 0 CFCA 0 5 0 0 Datos antropométricos Talla 0 5 0 0 Peso 0 5 0 0 BIA 0 9 - - PTC - - 0 0 CB - - 0 0 Análisis clínico 25(OH)D total 0 0 0 0 25(OH)D libre 1 0 1 0 Tabla 5.1.2. Datos perdidos según población y periodo de estudio 5.2. DATOS DEMOGRÁFICOS A continuación, se describe los datos demográficos de los participantes del estudio, extraídos del cuestionario general, discerniendo la población procedente de Burgos con la de Valencia: Burgos Valencia Total N Verano 41 53 94 Invierno 60 52 112 Sexo Mujer 41 43 84 Hombre 60 62 122 Edad (años) media ± DS 40,49 ± 10,79 41,41 ± 13,67 40,97 ± 12,35 Tiempo de residencia, n (%) Residencia habitual 90 (89,11) 100 (95,24) 190 (92,23) Residencia temporal (2 – 12 meses) 5 (4,95) 3 (2,86) 8 (3,88) Turista (0 – 2 meses) 2 (1,98) 2 (1,90) 4 (1,94) Datos perdidos 4 (3,96) 0 (0,00) 4 (1,94) Nivel de estudios, n (%) Sin estudios 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) Estudios primarios 9 (8,91) 18 (17,14) 27 (13,11) Estudios secundarios 43 (42,57) 48 (45,71) 91 (44,17) Estudios superiores 45 (44,55) 39 (37,14) 84 (40,78) Tabla 5.2.1. Datos demográficos de la muestra 5.3. ESTUDIO ANTROPOMÉTRICO En el estudio antropométrico se midieron la altura (cm) y el peso (Kg) a todos los participantes, para así deducir el IMC (Kg/m2). En la población de Burgos, se realizó además un estudio de BIA, a partir del cual se obtuvo el %GC. A continuación, se muestran todos los datos antropométricos mencionados en la muestra procedente de Burgos, diferenciados por sexo: Mujer Hombre Altura (cm) media ± DS 165,68 ± 6,42 175,28 ± 8,37 mínimo; máximo 157,0; 188,0 154,0; 192,0 Peso (Kg) media ± DS 67,90 ± 12,18 81,84 ± 13,66 mínimo; máximo 51,0; 110,0 54,0; 110,0 IMC (Kg/m2) media ± DS 24,37 ± 3,68 26,60 ± 3,85 mínimo; máximo 19,22; 38,51 20,99; 37,95 %GC media ± DS 22,08 ± 6,63 18,73 ± 6,96 mínimo; máximo 12,76; 39,95 6,92; 33,35 Tabla 5.3.1. Datos antropométricos de la muestra procedente de Burgos Además de las medidas antropométricas comunes a toda la muestra del estudio (talla y peso), a los participantes provenientes de Valencia también se les midió el PT y la CB, lo que permitió deducir: %GCSiri, %GCBrozec, y %GCBrazo. En la siguiente tabla se muestran los datos antropométricos procedentes de la muestra de Valencia, diferenciados por sexo: Mujer Hombre Altura (cm) media ± DS 162,95 ± 6,75 176,32 ± 7,16 mínimo; máximo 150,0; 179,2 163,3; 197,2 Peso (Kg) media ± DS 67,85 ± 12,83 84,71 ± 16,49 mínimo; máximo 48,5; 106,0 60,5; 140,0 IMC (Kg/m2) media ± DS 25,55 ± 4,47 27,12 ± 4,11 mínimo; máximo 18,73; 30,06 20,02; 38,58 %GCSiri media ± DS 31,51 ± 4,08 28,30 ± 6,19 mínimo; máximo 22,26; 41,48 11,59; 42,34 %GCBrozec media ± DS 30,44 ± 3,76 27,38 ± 5,71 mínimo; máximo 21,80; 39,55 11,95; 40,35 %GCBrazo media ± DS 38,10 ± 8,13 28,09 ± 9,29 mínimo; máximo 22,90; 60,34 8,77; 51,56 Tabla 5.3.2. Datos antropométricos de la muestra procedente de Valencia Analizando la correlación entre el IMC y los %GC encontramos que en Burgos el coeficiente de correlación de Pearson entre ambas variables, teniendo en cuenta que el %GC se ha obtenido a partir de un estudio de impedancia bioeléctrica, muestra un resultado positivo, estadísticamente significativo: 0,680, p < 0,001; analizando sólo al subgrupo de hombres el coeficiente muestra un resultado de 0,780, p < 0,001; y con el de mujeres de 0,840, p < 0,001. Los resultados de analizar la correlación entre el IMC y los distintos datos de %GC en la población procedente de Valencia se muestran en la siguiente tabla: %GCSiri %GCBrozec %GCBrazo Global IMC (Kg/m2) 0,458* 0,458* 0,045 Hombres IMC (Kg/m2) 0,601* 0,601* 0,271 Mujeres IMC (Kg/m2) 0,444* 0,444* -0,032 *p < 0.005 Tabla 5.3.3. Coeficientes de correlación de Pearson, globalmente y diferenciado por sexo Para comparar la concordancia entre las distintas formas de obtener el %GC en Valencia (ecuación de Siri, Brozec, y el área adiposa del brazo), utilizamos el coeficiente de correlación intraclase (CCI), y los resultados se muestran a continuación. CCI (IC 95%) Global %GCSiri - %GCBrazo 0,694 (0,537 – 0,797) %GCBrozec - %GCBrazo 0,654 (0,436 – 0,780) %GCBrozec - %GCSiri 0,990 (0,310 – 0,998) Hombres %GCSiri - %GCBrazo 0,729 (0,548 – 0,837) %GCBrozec - %GCBrazo 0,712 (0,521 – 0,826) %GCBrozec - %GCSiri 0,977 (0,031 – 0,995) Mujeres %GCSiri - %GCBrazo 0,502 (-0,136 – 0,770) %GCBrozec - %GCBrazo 0,435 (-0,199 – 0,735) %GCBrozec - %GCSiri 0,993 (0,567 – 0,998) Tabla 5.3.4. CCI y su intervalo de confianza 95% entre las distintas técnicas de obtener el %GC en Valencia a partir de datos antropométricos, globalmente y diferenciado por sexo Un segundo método empleado para valorar esta concordancia es el de Bland-Altman (179,180). En la siguiente tabla se muestran los resultados del mismo, reflejando la media de las diferencias, y su intervalo de confianza del 95%, el coeficiente de correlación de Lin, así como los casos que aparecen fuera de los límites de acuerdo. Media de las diferencias (IC 95%) Coeficiente de correlación de Lin Casos (n, %) por encima del límite de acuerdo Casos (n, %) por debajo del límite de acuerdo p1 Global %GCSiri - %GCBrazo - 2,572 (- 17,658 – 12,513) 0,530 0 (0,00%) 6 (5,71%) ≤ 0,001 %GCBrozec - %GCBrazo - 3,591 (- 18,807 – 11,624) 0,484 0 (0,00%) 6 (5,71%) ≤ 0,001 %GCBrozec - %GCSiri - 1,019 (- 1,866 – (-0,172)) 0,978 4 (3,81%) 3 (2,86%) 0,077 Hombres %GCSiri - %GCBrazo 0,214 (- 14,145 – 14,574) 0,569 0 (0,00%) 4 (6,45%) ≤ 0,001 %GCBrozec - %GCBrazo - 0,704 (- 15,036 – 13,628) 0,548 0 (0,00%) 4 (6,45%) ≤ 0,001 %GCBrozec - %GCSiri - 0,918 (- 1,849 – 0,013) 0,985 3 (4,84%) 3 (3,23%) 0,534 Mujeres %GCSiri - %GCBrazo - 6,590 (- 19,102 – 5,921) 0,333 0 (0,00%) 1 (2,33%) 0,351 %GCBrozec - %GCBrazo - 7,755 (- 20,383 – 4,874) 0,276 0 (0,00%) 1 (2,33%) 0,404 %GCBrozec - %GCSiri - 1,165 (- 1,778 – (-0,551)) 0,955 1 (2,33%) 2 (4,65%) 0,946 p1: test de normalidad Shapiro-Wilk Tabla 5.3.5. Método de Bland-Altman aplicado a los %GC obtenidos a partir de datos antropométricos en la población proveniente de Valencia -20 -10 0 10 20 10 20 30 40 50 60 Average (X+Y)/2 Gráfico 5.3.1. Bland-Altman %GCSiri - %GCBrazo global -20 -10 0 10 20 10 20 30 40 50 Average (X+Y)/2 Gráfico 5.3.2. Bland-Altman %GCSiri - %GCBrazo mujeres Gráfico 5.3.3. Bland-Altman %GCSiri - %GCBrazo hombres -20 -10 0 10 10 20 30 40 50 60 Average (X+Y)/2 Gráfico 5.3.4. Bland-Altman %GCBrozec - %GCBrazo global Gráfico 5.3.5. Bland-Altman %GCBrozec - %GCBrazo Gráfico 5.3.6. Bland-Altman %GCBrozec - %GCBrazo hombres -20 -15 -10 -5 0 5 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 Average (X+Y)/2 -20 -10 0 10 20 10 20 30 40 50 Average (X+Y)/2 Gráfico 4: Bland-Altman %GCBrozec - %GCSiri hombres -2 -1.5 -1 -.5 0 .5 10 20 30 40 Average (X+Y)/2 Gráfico 5.3.7. Bland-Altman %GCBrozec - %GCSiri global Gráfico 5.3.8. Bland-Altman %GCBrozec - %GCSiri mujeres Gráfico 5.3.9. Bland-Altman %GCBrozec - %GCSiri hombres -2 -1.5 -1 -.5 0 20 25 30 35 40 Average (X+Y)/2 -2 -1.5 -1 -.5 0 .5 10 20 30 40 Average (X+Y)/2 5.4. HÁBITOS DE EXPOSICIÓN SOLAR Para valorar los hábitos de exposición solar en los meses de verano, que pudieran influir en los niveles de vitamina D, se llevó a cabo una encuesta. Los resultados se muestran a continuación, diferenciando la población de origen de las muestras: Burgos n (%) Valencia n (%) ¿Cuánto tiempo pasa al aire libre entre las 10AM y las 4PM? 30 minutos o menos 7 (7,22) 11 (10,48) 30 minutos – 1 hora 16 (16,49) 15 (14,29) 1 – 2 horas 24 (24,74) 32 (30,48) 2 – 3 horas 27 (27,84) 22 (20,95) 3 – 4 horas 10 (10,31) 8 (7,62) 4 – 5 horas 9 (9,28) 6 (5,71) Más de 5 horas 4 (4,12) 11 (10,48) ¿Con que frecuencia sale al exterior? Menos de 1 vez por semana 2 (2,06) 0 (0,00) De 1 a 2 veces por semana 6 (6,19) 1 (0,95) Más de 2 veces por semana 8 (8,25) 3 (2,86) Todos los días 81 (83,51) 101 (96,19) Estando fuera de casa, ¿se expone al sol? Intento evitarlo 15 (15,46) 56 (53,33) A veces 68 (70,10) 31 (29,52) Me gusta hacerlo para ponerme moreno/a 14 (14,43) 18 (17,14) ¿Qué tipo de ropa viste con mayor frecuencia? Manga larga y pantalón/falda largo 1 (1,03) 4 (3,81) Manga corta y pantalón/falda largo 17 (17,53) 10 (9,52) Manga corta y pantalón/falda corta 65 (67,01) 86 (81,90) Traje de baño o ropa ligera veraniega 14 (14,43) 5 (4,76) ¿Qué grado de fotoprotector usa con mayor frecuencia? Factor ≤ 20 15 (15,96) 6 (5,71) Factor 21 – 40 32 (34,04) 23 (21,90) Factor > 40 40 (42,55) 53 (50,48) No utilizo 7 (7,45) 23 (21,90) Tabla 5.4.1. Hábitos de exposición solar en los meses de verano Los resultados del análisis de la 25(OH)D libre fueron: MUESTRA TOTAL (Burgos y Valencia) Total Verano Invierno 25(OH)D LIBRE (pg/mL) media ± DS 6,27 ± 2,69 7,13 ± 2,80 5,56 ± 2,38 mínimo; máximo 1,59; 13,96 2,41; 13,96 1,59; 11,84 Tabla 5.6.4. Niveles de 25(OH)D libre BURGOS Total Verano Invierno 25(OH)D LIBRE (pg/mL) media ± DS 4,47 ± 1,05 5,01 ± 1,25 4,08 ± 0,66 mínimo; máximo 2,41; 7,71 2,41; 7,71 2,63; 5,61 Tabla 5.6.5. Niveles de 25(OH)D libre en Burgos VALENCIA Total Verano Invierno 25(OH)D LIBRE (pg/mL) media ± DS 8,11 ± 2,77 8,97 ± 2,82 7,23 ± 2,44 mínimo; máximo 2,78; 15,68 4,68; 15,68 2,78; 11,84 Tabla 5.6.6. Niveles de 25(OH)D libre en Valencia En cuanto a los niveles óptimos de 25(OH)D libre no hay información debido a la falta de estudios que lo determinen. Tampoco se dispone de un estándar de niveles óptimos de 25(OH)D total, pero sí existen múltiples publicaciones que aceptan las siguientes cifras límite para poder clasificar el estado de suficiencia (≥ 30 ng/mL), insuficiencia (20 – 30 ng/mL) y deficiencia (≤ 20 ng/ml). La siguiente tabla muestra como encajan nuestros resultados de 25(OH)D total en dicha clasificación VERANO BURGOS VALENCIA Concentraciones séricas de vitamina D Sujetos, n (%) Suficiente (≥ 30 ng/mL) 9 (21,95) 13 (24,53) Insuficiente (20 - 30 ng/mL) 21 (51,22) 26 (49,06) Deficiente (< 20 ng/mL) 11 (26,83) 14 (26,42) Tabla 5.6.7. Clasificación de las concentraciones séricas de 25(OH)D Total tras el verano INVIERNO BURGOS VALENCIA Concentraciones séricas de vitamina D Sujetos, n (%) Suficiente (≥ 30 ng/mL) 0 (0,00) 3 (6,12) Insuficiente (20 - 30 ng/mL) 21 (35,00) 31 (63,27) Deficiente (< 20 ng/mL) 39 (65,00) 15 (30,61) Tabla 5.6.8. Clasificación de las concentraciones séricas de 25(OH)D Total tras el invierno A continuación, se muestra el análisis con los cambios de las concentraciones séricas de 25(OH)D total, según la clasificación ya mostrada de número de sujetos con niveles suficientes, insuficientes y deficientes. BURGOS n (%) Invierno p1 Verano ≥ 30 ng/mL 20 - 30 ng/mL < 20 ng/mL Total ≥ 30 ng/ml 0 (0,00) 4 (9,75) 5 (12,19) 9 (21,95) < 0.001 20 - 30 ng/mL 0 (0,00) 6 (14,64) 15 (36,58) 21 (51,22) < 20 ng/mL 0 (0,00) 4 (9,75) 7 (17,07) 11 (26,83) Total 0 (0,00) 14 (34,15) 27 (65,85) 41 (100,00) 1Test de McNemar-Bowker Tabla 5.6.9. Cambio en las concentraciones de 25(OH)D total según la clasificación de sus niveles en Burgos VALENCIA n (%) Invierno p1 Verano ≥ 30 ng/mL 20 - 30 ng/mL < 20 ng/mL Total ≥ 30 ng/mL 1 (2,04) 8 (16,33) 3 (6,12) 12 (24,49) 0.076 20 - 30 ng/mL 2 (4,08) 14 (28,57) 7 (14,29) 23 (46,94) < 20 ng/mL 0 (0,00) 9 (18,37) 5 (10,20) 14 (28,57) Total 3 (6,12) 31 (63,27) 15 (30,61) 49 (100,00) 1Test de McNemar-Bowker Tabla 5.6.10. Cambio en las concentraciones séricas de 25(OH)D total según la clasificación de sus niveles en Valencia CORRELACIÓN ENTRE LAS TÉCNICAS ANALÍTICAS DESARROLLADAS Ya se han mostrado diversos análisis con los resultados de los niveles séricos de vitamina D libre y total. En las siguientes tablas se muestran los resultados del estudio de correlación entre ambas técnicas analíticas: TOTAL Total 25(OH)D total (ng/mL) Coeficiente correlación Pearson p1 25(OH)D libre (pg/mL) 0,474 (IC 95%: 0,360 a 0,574) < 0,001 Invierno 25(OH)D total (ng/mL) Coeficiente correlación Pearson p1 25(OH)D libre (pg/mL) 0,461 (IC 95%: 0,298 a 0,600) < 0,001 Verano 25(OH)D total (ng/mL) Coeficiente correlación Pearson p1 25(OH)D libre (pg/mL) 0,358 (IC 95%: 0,167 a 0,522) < 0,001 1 Coeficiente de correlación de Pearson Tabla 5.6.11. Correlación entre los niveles séricos de 25(OH)total y libre para el total de la muestra BURGOS Total 25(OH)D total (ng/mL) Coeficiente correlación Pearson p1 25(OH)D libre (pg/mL) 0,494 (IC 95%: 0,329 a 0,629) < 0,001 Invierno 25(OH)D total (ng/mL) Coeficiente correlación Pearson p1 25(OH)D libre (pg/mL) 0,258 (IC 95%: 0,002 a 0,482) 0,049 Verano 25(OH)D total (ng/mL) Coeficiente correlación Pearson p1 25(OH)D libre (pg/mL) 0,443 (IC 95%: 0,157 a 0,661) 0,004 1 Coeficiente de correlación de Pearson Tabla 5.6.12. Correlación entre los niveles séricos de 25(OH)total y libre para la población de Burgos VALENCIA Total 25(OH)D total (ng/mL) Coeficiente correlación Pearson p1 25(OH)D libre (pg/mL) 0,403 (IC 95%: 0,227 a 0,554) < 0,001 Invierno 25(OH)D total (ng/mL) Coeficiente correlación Pearson p1 25(OH)D libre (pg/mL) 0.327 (IC 95%: 0,051 a 0,557) 0,022 Verano 25(OH)D total (ng/mL) Coeficiente correlación Pearson p1 25(OH)D libre (pg/mL) 0,355 (IC 95%: 0,093 a 0,570) 0,009 1 Coeficiente de correlación de Pearson Tabla 5.6.13. Correlación entre los niveles séricos de 25(OH)total y libre para la población de Valencia 5.7. INFLUENCIA DE LAS DISTINTAS VARIABLES EN LOS NIVELES SÉRICOS DE VITAMINA D A partir de los resultados expuestos hasta ahora, queremos analizar las posibles relaciones existentes entre los niveles de 25(OH)D (libre y/o total), y los distintos factores que pueden influir en los mismos. 5.7.1. INFLUENCIA DE LA ESTACIONALIDAD En la siguiente tabla se muestran los cambios en los niveles séricos de 25(OH)D total y libre entre el verano y el invierno, diferenciando los lugares de procedencia. TOTAL Verano/ Media Invierno/ Media ∆ Media p 25(OH)D total (ng/mL) 24,91 19,64 5,27 < 0,0011 25(OH)D libre (pg/mL) 7,13 5,56 1,57 < 0,0011 BURGOS Verano/ Media Invierno/ Media ∆ Media p 25(OH)D total (ng/mL) 24,31 17,66 6,65 < 0,0011 25(OH)D libre (pg/mL) 5,01 4,08 0,93 < 0,0012 VALENCIA Verano/ Media Invierno/ Media ∆ Media p 25(OH)D total (ng/mL) 25,99 21,38 4,62 < 0,0012 25(OH)D libre (pg/mL) 8,97 7,23 1,74 < 0,0011 1 Test “t” de Student para dos muestras 2 Test “t” de Student para dos muestras corregido para varianzas diferentes Tabla 5.7.1.1. Análisis de los cambios estacionales en las concentraciones de 25(OH)D total y libre 5.7.2. INFLUENCIA DEL CLIMA Para estudiar la implicación de la diferente climatología entre las dos poblaciones analizadas en nuestro trabajo, realizamos la comparación entre las muestras obtenidas en Burgos y Valencia, en ambas estaciones del año. En el análisis de los valores atípicos en los resultados de la 25(OH)D total en Burgos, sin diferenciar estaciones, encontramos un valor extremadamente alto, que eliminamos del estudio, puesto que llevamos a cabo una prueba paramétrica, t de Student. Este mismo análisis en los resultados de la 25(OH)D total en Valencia llevó a prescindir de cinco sujetos, por presentar valores excesivamente elevados. En el análisis de los valores atípicos en los resultados de la 25(OH)D libre en Burgos, encontramos tres, dos demasiado altos y uno demasiado bajo, que fueron excluidos. De las muestras procedentes de Valencia no fue necesario excluir ningún resultado. TOTAL Valencia/ Media Burgos/ Media ∆ Media p 25(OH)D total (ng/mL) 23,26 20,16 3,11 < 0,0011 25(OH)D libre (pg/mL) 8,11 4,46 3,65 < 0,0012 VERANO Valencia/ Media Burgos/ Media ∆ Media p 25(OH)D total (ng/mL) 25,99 24,31 1,68 0,1021 25(OH)D libre (pg/mL) 8,97 5,01 3,96 < 0,0012 INVIERNO Valencia/ Media Burgos/ Media ∆ Media p 25(OH)D total (ng/mL) 21,38 17,66 3,72 < 0,0012 25(OH)D libre (pg/mL) 7,23 4,08 3,15 < 0,0012 1 Test “t” de Student para dos muestras 2 Test “t” de Student para dos muestras corregido para varianzas diferentes Tabla 5.7.2.1. Análisis de los cambios estacionales en las concentraciones de 25(OH)D total y libre 5.7.3. INFLUENCIA DE LA LATITUD Las siguientes tablas muestran la influencia de la latitud (Valencia y Burgos) en las concentraciones séricas de 25(OH)D total y libre: 25(OH)D total (ng/mL) VERANO Burgos Valencia Latitud norte 42º 20´27.1´´ 39º 28´00´´ Media (DS) 24,31 (5,25) 25,99 (6,87) Mínimo; máximo 15,14; 33,42 16,18; 42,15 INVIERNO Burgos Valencia Latitud norte 42º 20´27.1´´ 39º 28´00´´ Media (DS) 17,66 (5,04) 21,38 (3,77) Mínimo; máximo 7,92; 28,77 10,84; 26,82 25(OH)D libre (pg/mL) VERANO Burgos Valencia Latitud norte 42º 20´27.1´´ 39º 28´00´´ Media (DS) 5,01 (1,25) 8,97 (2,82) Mínimo; máximo 2,41; 7,71 4,68; 15,68 INVIERNO Burgos Valencia Latitud norte 42º 20´27.1´´ 39º 28´00´´ Media (DS) 4,08 (0,66) 7,23 (2,44) Mínimo; máximo 2,63; 5,61 2,78; 11,84 Tabla 5.7.3.1. Concentraciones séricas de 25(OH)D total y libre en función de la latitud y estación del año A continuación, se muestra la relación entre las concentraciones plasmáticas de 25(OH)D total y libre, y la latitud de cada lugar de origen de las muestras. 25(OH)D total (ng/mL) Pendiente R2 p1 VERANO 1,614 0,014 0,025 INVIERNO 4,399 0,174 < 0,001 25(OH)D libre (pg/mL) Pendiente R2 p1 VERANO 3,830 0,396 < 0,001 INVIERNO 3,144 0,438 < 0,001 1 Test de regresión lineal Tabla 5.7.3.2. Influencia de la latitud en los niveles séricos de 25(OH)D total y libre. 5.7.4. RELACIÓN ENTRE EL IMC Y LOS %GC, Y LOS NIVELES SÉRICOS DE VITAMINA D Dada la relación ampliamente estudiada entre vitamina D y obesidad, hemos querido analizar la asociación de los niveles séricos de 25(OH)D con el IMC y el %GC de nuestros sujetos. La siguiente tabla muestra los resultados de IMC y %GC, según la clasificación de los niveles séricos de vitamina D, en cuanto a suficiencia, insuficiencia y deficiencia, en el total de la muestra y diferenciando también los dos periodos del estudio: TOTAL VERANO E INVIERNO Concentraciones séricas vitamina D Sujetos, n (%) IMC (media, DS) Suficiente ≥ 30 ng/mL 25 (12,32) 24,71 (3,44) Insuficiente (20 - 30 ng/mL) 98 (48,28) 25,99 (4,14) Deficiente (< 20 ng/mL) 80 (39,41) 26,61 (4,27) VERANO Concentraciones séricas vitamina D Sujetos, n (%) IMC (media, DS) Suficiente ≥ 30 ng/mL 22 (23,40) 24,69 (3,70) Insuficiente (20 - 30 ng/mL) 47 (50,00) 26,40 (4,25) Deficiente (< 20 ng/mL) 25 (26,60) 28,18 (4,71) INVIERNO Concentraciones séricas vitamina D Sujetos, n (%) IMC (media, DS) Suficiente ≥ 30 ng/Ml 3 (2,75) 24,87 (0,33) Insuficiente (20 - 30 ng/mL) 51 (46,79) 25,63 (4,04) Deficiente (< 20 ng/mL) 55 (50,46) 25,94 (3,92) Tabla 5.7.4.1. IMC según clasificación de concentraciones séricas de vitamina D en el total de la muestra estudiada A continuación, se muestran los mismos resultados que en la tabla anterior, 5.7.4.1., pero exclusivamente con los datos provenientes de Burgos. Se diferencian también los resultados de las dos estaciones estudiadas: BURGOS VERANO E INVIERNO Concentraciones séricas vitamina D Sujetos, n (%) IMC (media, DS) %GCBIA (media, DS) Suficiente ≥ 30 ng/mL 9 (8,91) 23,86 (3,16) 19,86 (2,86) Insuficiente (20 - 30 ng/mL) 42 (41,58) 25,78 (4,29) 19,64 (8,01) Deficiente (< 20 ng/mL) 50 (49,50) 25,62 (3,70) 20,46 (6,58) VERANO Concentraciones séricas vitamina D Sujetos, n (%) IMC (media, DS) %GCBIA (media, DS) Suficiente ≥ 30 ng/mL 9 (21,95) 23,86 (3,16) 19,86 (2,86) Insuficiente (20 - 30 ng/mL) 21 (51,22) 25,96 (4,05) 19,96 (6,34) Deficiente (< 20 ng/mL) 11 (26,83) 27,09 (4,36) 22,24 (6,25) INVIERNO Concentraciones séricas vitamina D Sujetos, n (%) IMC (media, DS) %GCBIA (media, DS) Suficiente ≥ 30 ng/Ml 0 (0,00) X X Insuficiente (20 - 30 ng/mL) 21 (35,00) 25,61 (4,60) 19,41 (9,22) Deficiente (< 20 ng/mL) 39 (65,00) 25,28 (3,51) 20,05 (6,67) Tabla 5.7.4.2. IMC y %GC según clasificación de concentraciones séricas de vitamina D, diferenciando por estación, en la población de Burgos La siguiente tabla muestra los mismos resultados que las dos anteriores, 5.7.4.1. y 5.7.4.2., pero referentes a la población de Valencia: VALENCIA VERANO E INVIERNO Concentraciones séricas vitamina D Sujetos, n (%) IMC (media, DS) %GCSiri (media, DS) %GCBrozec (media, DS) %GGBrazo (media, DS) Suficiente (≥ 30 ng/mL) 16 (15,69) 25,08 (3,59) 27,75 (5,90) 26,88 (5,45) 31,97 (10,91) Insuficiente (20 - 30 ng/mL) 57 (55,88) 26,10 (4,09) 29,87 (6,06) 28,83 (5,59) 31,99 (10,53) Deficiente (< 20 ng/mL) 29 (28,43) 28,24 (4,60) 30,19 (4,55) 29,13 (4,20) 32,22 (9,23) VERANO Concentraciones séricas vitamina D Sujetos, n (%) IMC (media, DS) %GCSiri (media, DS) %GCBrozec (media, DS) %GGBrazo (media, DS) Suficiente (≥ 30 ng/mL) 13 (24,53) 25,13 (4,01) 28,26 (6,45) 27,34 (5,95) 34,04 (10,93) Insuficiente (20 - 30 ng/mL) 26 (49,06) 26,74 (4,45) 31,86 (6,31) 30,67 (5,82) 34,18 (11,83) Deficiente (< 20 ng/mL) 14 (26,42) 28,89 (4,94) 30,21 (4,84) 29,15 (4,46) 32,41 (10,60) INVIERNO Concentraciones séricas vitamina D Sujetos, n (%) IMC (media, DS) %GCSiri (media, DS) %GCBrozec (media, DS) %GCBrazo (media, DS) Suficiente (≥ 30 ng/mL) 3 (6,12) 24,87 (0,33) 25,55 (1,69) 24,84 (1,56) 23,00 (5,24) Insuficiente (20 - 30 ng/mL) 31 (63,27) 25,64 (3,70) 28,51 (5,66) 27,58 (5,23) 30,50 (9,16) Deficiente (< 20 ng/mL) 15 (30,61) 27,65 (4,52) 29,54 (3,79) 28,52 (3,50) 31,36 (7,98) Tabla 5.7.4.3. IMC y %GC según clasificación de concentraciones séricas de vitamina D, diferenciando por estación, en la población de Valencia En la siguiente tabla se muestra la relación entre el IMC y las concentraciones séricas de 25(OH)D total y libre en la población total del estudio: TOTAL TOTAL 25(OH)D total (ng/mL) 25(OH)D libre (pg/mL) pendiente R2 p1 pendiente R2 p1 IMC (Kg/m2) -0,136 0,011 0,156 0,039 0,004 0,416 VERANO 25(OH)D total (ng/mL) 25(OH)D libre (pg/mL) pendiente R2 p1 pendiente R2 p1 IMC (Kg/m2) -0,318 0,079 0,011 -0,013 0,000 0,858 INVIERNO 25(OH)D total (ng/mL) 25(OH)D libre (pg/mL) pendiente R2 p1 pendiente R2 p1 IMC (Kg/m2) -0,060 0,002 0,632 0,051 0,007 0,383 1 Regresión lineal Tabla 5.7.4.4. Influencia del IMC en los niveles séricos de 25(OH)D total y libre en el total de la muestra del estudio, y diferenciando por estación VALENCIA TOTAL 25(OH)D total (ng/mL) 25(OH)D libre (pg/mL) pendiente ß p1 pendiente ß p1 IMC (Kg/m2) -0,298 0,057 0,122 0,011 0,004 0,941 %GCSiri -0,085 0,024 0,493 0,082 0,023 0,493 %GCBrozec -0,092 0,493 0,024 0,089 0,023 0,493 %GCBrazo -0,034 0,022 0,533 0,025 0,009 0,811 VERANO 25(OH)D total (ng/mL) 25(OH)D libre (pg/mL) pendiente ß p1 pendiente ß p1 IMC (Kg/m2) -0,381 -0,255 0,089 -0,109 -0,179 0,246 %GCSiri -0,173 -0,153 0,372 -0,021 -0,046 0,794 %GCBrozec -0,188 -0,153 0,372 -0,023 -0,046 0,794 %GCBrazo -0,097 -0,156 0,340 -0,007 -0,027 0,870 INVIERNO 25(OH)D total (ng/mL) 25(OH)D libre (pg/mL) pendiente ß p1 pendiente ß p1 IMC (Kg/m2) -0,237 -0,205 0,169 0,102 0.167 0.254 %GCSiri -0,146 -0,161 0,338 0,099 0.203 0.199 %GCBrozec -0,158 -0,161 0,338 0,107 0.203 0.199 %GCBrazo -0,101 -0,193 0,289 0,009 0.031 0.863 1 Regresión lineal múltiple Tabla 5.7.4.15. Influencia del IMC, el%GCSiri, el%GCBrozec y el %GCBrazo, ajustado por la edad y por el sexo, en los niveles séricos de 25(OH)D total y libre en Valencia durante el invierno Para completar este estudio, el siguiente análisis muestra la comparativa de los niveles séricos de 25(OH)D total y libre de los sujetos obesos frente los no obesos. Esta clasificación se ha hecho en función de los rangos de IMC establecidos por la OMS, así como de los %GC (100,107,108). - Comparación de los niveles de 25(OH)D total y libre en el grupo de sujetos con sobrepeso y obesidad (IMC ≥ 25,0 Kg/m2) frente al grupo sin sobrepeso (IMC < 25,0 Kg/m2): Para poder utilizar una prueba paramétrica, estudiamos los valores extremos, eliminando un total de dos resultados de 25(OH)D total en sujetos obesos, y cinco en los no obesos. En cuanto a la 25(OH)D libre, excluimos un valor atípico en el grupo de sujetos obesos, y tres en el grupo con intervalo de IMC normal. Este mismo análisis realizado en cada población por separado mostró llevó a: en Burgos, sólo fue necesario eliminar un valor extremo de los resultados de 25(OH)D total, y tres de 25(OH)D libre. Mientras que, en la muestra procedente de Valencia, prescindimos de nueve datos de 25(OH)D total, y sólo uno de 25(OH)D libre. También comprobamos el supuesto de homogeneidad de varianzas con la prueba de Levene, el de normalidad no fue necesario teniendo en cuenta que el tamaño de la muestra ya lo asegura. TOTAL INTERVALO NORMAL (IMC < 25,0 Kg/m2) media ± DS SOBREPESO Y OBESIDAD (IMC ≥ 25,0 Kg/m2) media ± DS Δ media p 25(OH)D total (ng/mL) 22,23 ± 5,85 21,35 ± 5,67 0,88 0,1431 25(OH)D libre (pg/mL) 6,05 ± 2,58 6,33 ± 2,60 - 0,29 0,7821 BURGOS INTERVALO NORMAL (IMC < 25,0 Kg/m2) media ± DS SOBREPESO Y OBESIDAD (IMC ≥ 25,0 Kg/m2) media ± DS Δ media p 25(OH)D total (ng/mL) 20,57 ± 6,41 19,69 ± 5,87 0,89 0,2371 25(OH)D libre (pg/mL) 4,50 ± 1,04 4,42 ± 1,10 0,08 0,3491 VALENCIA INTERVALO NORMAL (IMC < 25,0 Kg/m2) media ± DS SOBREPESO Y OBESIDAD (IMC ≥ 25,0 Kg/m2) media ± DS Δ media p 25(OH)D total (ng/mL) 23,69 ± 3,49 22,69 ± 5,18 0,99 0,1362 25(OH)D libre (pg/mL) 8,24 ± 2,99 7,89 ± 2,43 0,35 0,2581 1 Test “t” de Student para dos muestras 2 Test “t” de Student para dos muestras corregido para varianzas diferentes Tabla 5.7.4.16. Comparación de los niveles de 25(OH)D total y libre según IMC (obesidad vs. Intervalo normal), en el total de la muestra, y por poblaciones - Comparación de los niveles de 25(OH)D total y libre en el grupo de sujetos con sobrepeso y obesidad frente al grupo de sujetos sin sobrepeso con datos del %GC. En el caso de Valencia, se ha tenido en cuenta el %GCSiri. Estos datos tienen en cuenta la edad y el sexo de los sujetos para su clasificación (104,105). Como en el análisis anterior, para poder realizar la prueba de t de Student, analizamos primero los valores atípicos, lo que derivó en la eliminación de tres resultados de 25(OH)D total y otros once de 25(OH)D libre, en el estudio de la muestra total. En el caso de Valencia, prescindimos de tres resultados atípicos de 25(OH)D total y dos de 25(OH)D libre. En Burgos, eliminamos un resultado atípico de 25(OH)D total y tres de 25(OH)D libre. TOTAL INTERVALO NORMAL media ± DS SOBREPESO Y OBESIDAD media ± DS Δ media p 25(OH)D total (ng/mL) 20,69 ± 5,84 22,90 ± 6,37 -2,21 0,9961 25(OH)D libre (pg/mL) 4,88 ± 1,63 7,43 ± 2,92 -2,54 <0,0012 BURGOS INTERVALO NORMAL media ± DS SOBREPESO Y OBESIDAD media ± DS Δ media p 25(OH)D total (ng/mL) 19,76 ± 5,96 19,52 ± 6,61 0,24 0,4371 25(OH)D libre (pg/mL) 4,38 ± 1,08 4,36 ± 0,96 0,02 0,4781 VALENCIA INTERVALO NORMAL media ± DS SOBREPESO Y OBESIDAD media ± DS Δ media p 25(OH)D total (ng/mL) 22,11 ± 4,92 23,83 ± 5,04 -1,72 0,0581 25(OH)D libre (pg/mL) 7,73 ± 2,96 8,30 ± 2,67 -0,57 0,1601 1 Test “t” de Student para dos muestras 2 Test “t” de Student para dos muestras corregido para varianzas diferentes Tabla 5.7.4.18. Comparación de los niveles de 25(OH)D total y libre según %GC (obesidad vs. intervalo normal), por poblaciones - Comparación de los niveles de 25(OH)D total y libre entre los grupos de sujetos con intervalo normal (IMC < 25,0 Kg/m2), sobrepeso (IMC = 25,0 – 29,9 Kg/m2) y obesidad (IMC ≥ 30,0 Kg/m2), con datos de IMC: Antes de desarrollar este análisis, realizamos una exploración de los datos, con el objetivo de detectar y prescindir de valores anómalos. Obtuvimos así, en el total de la muestra, un valor atípico de 25(OH)D total del grupo de obesidad, dos del grupo de sobrepeso y cinco del normopeso. En cuanto a la 25(OH)D libre en el total de la muestra, encontramos dos valores atípicos del grupo de obesidad y tres del normopeso. En Burgos, eliminamos dos valores atípicos de 25(OH)D total del grupo de obesidad y dos del grupo de sobrepeso, y cuatro valores extremos de 25(OH)D libre del grupo de sobrepeso, y tres del grupo de normopeso. En valencia, prescindimos de un valor anómalo de 25(OH)D total del grupo de obesidad, y ocho del normopeso, y también de dos valores atípicos de 25(OH)D libre. TOTAL INTERVALO NORMAL SOBREPESO (IMC = 25,0 – OBESIDAD (IMC ≥ 30,0 Kg/m2), media p1 p1 (IMC < 25,0 Kg/m2), media 29,9 Kg/m2), Media lineal cuadrática 25(OH)D total (ng/mL) 22,23 ± 5,85 21,22 ± 5,97 21,55 ± 5,22 0,414 0,460 25(OH)D libre (pg/mL) 6,05 ± 2,58 6,14 ± 2,64 6,47 ± 2,31 0,406 0,765 BURGOS INTERVALO NORMAL SOBREPESO (IMC = 25,0 – OBESIDAD (IMC ≥ 30,0 Kg/m2), media p1 p1 (IMC < 25,0 Kg/m2), media 29,9 Kg/m2), media lineal cuadrática 25(OH)D total (ng/mL) 20,57 ± 6,41 18,24 ± 5,03 21,19 ± 4,60 0,794 0,056 25(OH)D libre (pg/mL) 4,50 ± 1,04 4,12 ± 0,75 4,62 ± 1,09 0,947 0,063 VALENCIA INTERVALO NORMAL SOBREPESO (IMC = 25,0 – OBESIDAD (IMC ≥ 30,0 Kg/m2), media p1 p1 (IMC < 25,0 Kg/m2), media 29,9 Kg/m2), media lineal cuadrática 25(OH)D total (ng/mL) 24,58 ± 3,72 23,21 ± 5,52 21,85 ± 4,56 0,033 0,997 25(OH)D libre (pg/mL) 8,24 ± 2,99 7,64 ± 2,58 8,06 ± 1,84 0,642 0,362 1 Análisis de la varianza (ANOVA) con prueba de tendencia Tabla 5.7.4.18. Comparación de los niveles de 25(OH)D total y libre según IMC (intervalo normal vs. sobrepeso vs. obesidad), en el total de la muestra, y por poblaciones - Comparación de los niveles de 25(OH)D total y libre entre los grupos de sujetos con intervalo normal, sobrepeso y obesidad, con datos del %GC: Al igual que en la tabla 5.7.4.17., en el caso de Valencia, se ha tenido en cuenta el %GCSiri, y todos los datos de %GC tienen en cuenta la edad y el sexo de los sujetos para su clasificación (107,108): Una vez más, realizamos un análisis de los valores anómalos previo. Eliminamos tres valores atípicos de 25(OH)D total del grupo de sobrepeso, y otros tres del normopeso. En cuanto a la 25(OH)D libre, prescindimos de once resultados del grupo de normopeso. En Burgos, eliminamos un valor anómalo de 25(OH)D total del grupo de obesidad y otro del grupo de normopeso, y tres resultados de 25(OH)D libre del grupo de normopeso. En Valencia, eliminamos dos valores extremos de 25(OH)D total del grupo de normopeso. TOTAL INTERVALO NORMAL, media SOBREPESO, media OBESIDAD, Media p1 lineal p1 cuadrática 25(OH)D total (ng/mL) 20,49 ± 5,74 23,10 ± 6,41 22,55 ± 5,03 0,020 0,128 25(OH)D libre (pg/mL) 5,05 ± 1,70 7,39 ± 3,11 7,46 ± 2,72 <0,001 0,006 BURGOS INTERVALO NORMAL, media SOBREPESO, media OBESIDAD, Media p1 lineal p1 cuadrática 25(OH)D total (ng/mL) 19,76 ± 5,96 18,90 ± 7,43 21,68 ± 4,22 0,585 0,398 25(OH)D libre (pg/mL) 4,37 ± 1,08 4,33 ± 1,12 4,40 ± 0,77 0,997 0,885 VALENCIA INTERVALO NORMAL, media SOBREPESO, media OBESIDAD, Media p1 lineal p1 cuadrática 25(OH)D total (ng/mL) 22,11 ± 4,92 26,14 ± 7,02 23,13 ± 4,73 0,508 0,004 25(OH)D libre (pg/mL) 7,73 ± 2,96 8,38 ± 2,89 8,23 ± 2,48 0,458 0,486 1 Análisis de la varianza (ANOVA) con prueba de tendencia Tabla 5.7.4.19. Comparación de los niveles de 25(OH)D total y libre según %GC (intervalo normal vs. sobrepeso vs. obesidad), en el total de la muestra, y por poblaciones 5.7.5. INFLUENCIA DE LOS HÁBITOS DE EXPOSICIÓN SOLAR Con los datos recogidos en la encuesta sobre los hábitos de exposición solar, analizamos la influencia de tres variables relacionadas con ellos sobre las concentraciones de vitamina D: - Tiempo al aire libre en las horas de máximo calor (10 AM – 4 PM) durante el verano - Actitud ante la exposición solar - Uso de cremas fotoprotectoras La siguiente tabla muestra la relación entre la cantidad de horas al día al aire libre durante las 10 AM y las 4 PM, rango horario con el máximo calor, en el verano, y las concentraciones de 25(OH)D total y libre, según población de origen: BURGOS Horas/día al aire libre en verano (10 AM16 PM) < 1 hora 1 – 3 horas > 3 horas p1 lineal p1 cuadrática 25(OH)D total (ng/mL) (media ± DS) 22,31 ± 4,01 24,46 ± 5,47 28,96 ± 2,11 0,023 0,499 25(OH)D libre (pg/mL) (media ± DS) 4,27 ± 1,29 5,19 ± 1,30 5,69 ± 0,76 0,024 0,633 1 Análisis de la varianza (ANOVA) con prueba de tendencia Tabla 5.7.5.1. Relación entre las horas al día de exposición solar durante el verano y las concentraciones séricas de 25(OH)D total y libre en Burgos VALENCIA Horas/día al aire libre en verano (10 AM16 PM) < 1 hora 1 – 3 horas > 3 horas p1 lineal p1 cuadrática 25(OH)D total (ng/mL) (media ± DS) 24,76 ± 4,96 26,51 ± 7,30 23,87 ± 5,33 0,835 0,249 25(OH)D libre (pg/mL) (media ± DS) 8,18 ± 2,97 9,21 ± 2,84 9,06 ± 2,71 0,466 0,463 1 Análisis de la varianza (ANOVA) con prueba de tendencia Tabla 5.7.5.2. Relación entre las horas al día de exposición solar durante el verano y las concentraciones séricas de 25(OH)D total y libre en Valencia Las siguientes tablas muestran los resultados de analizar la relación entre la actitud ante la exposición solar durante el verano, y las concentraciones séricas de 25(OH)D total y libre, en Burgos y Valencia: BURGOS Actitud ante la exposición solar Lo evitan A veces Lo buscan p1 25(OH)D total (ng/mL) (media ± DS) 24,02 ± 0,08 25,25 ± 4,77 20,80 ± 6,18 0,152 25(OH)D libre (pg/mL) (media ± DS) 4,02 ± 1,20 5,20 ± 1,32 4,52 ± 1,08 0,278 1 Análisis de la varianza (ANOVA) Tabla 5.7.5.3. Relación entre la actitud ante la exposición solar durante el verano y las concentraciones séricas de 25(OH)D total y libre en Burgos VALENCIA Actitud ante la exposición solar Lo evitan A veces Lo buscan p1 25(OH)D total (ng/mL) (media ± DS) 26,78 ± 6,57 22,82 ± 4,67 25,19 ± 7,17 0,121 25(OH)D libre (pg/mL) (media ± DS) 8,81 ± 2,55 8,84 ± 3,33 10,47 ± 2.45 0,615 1 Análisis de la varianza (ANOVA) Tabla 5.7.5.4. Relación entre la actitud ante la exposición solar durante el verano y las concentraciones séricas de 25(OH)D total y libre en Valencia La última variable sobre los hábitos de exposición solar a valorar es el uso de cremas de fotoprotección solar. Las siguientes dos tablas muestra la relación entre esta variable y las concentraciones séricas de 25(OH)D total y libre, en Burgos y Valencia: BURGOS Factor de protección solar Factor ≤ 20 Factor 21-40 Factor ≥ 40 p1 lineal p1 cuadrática 25(OH)D total (ng/mL) (media ± DS) 19,8 ± 4,81 26,33 ± 6,72 24,46 ± 6,68 0,310 0,085 25(OH)D libre (pg/mL) (media ± DS) 4,55 ± 1,27 5,40 ± 1,22 5,25 ±1,90 0,493 0,392 1 Análisis de la varianza (ANOVA) con prueba de tendencia Tabla 5.7.5.5. Relación entre el factor de protección solar utilizado durante el verano y las concentraciones séricas de 25(OH)D total y libre en Burgos VALENCIA Factor de protección solar Factor ≤ 20 Factor 21-40 Factor ≥ 40 p1 lineal p1 cuadrática 25(OH)D total (ng/mL) (media ± DS) 29,53± 15,41 27,54 ± 7,22 24,47 ± 6,17 0,156 0,875 25(OH)D libre (pg/mL) (media ± DS) 9,69 ± 1,60 8,69 ± 3,63 8,96 ± 2,73 0,941 0,662 1 Análisis de la varianza (ANOVA) con prueba de tendencia Tabla 5.7.5.6. Relación entre factor de protección solar utilizado durante el verano y las concentraciones séricas de 25(OH)D total y libre en Valencia Puesto que un factor de protección solar por encima de 8 puede reducir ya la síntesis cutánea de vitamina D en un porcentaje importante, a continuación, mostramos la relación entre las concentraciones de 25(OH)D total y el uso de factores de protección solar. Tan sólo se muestran los resultados obtenidos en Valencia, ya que en Burgos la práctica totalidad de la muestra afirmó utilizar factores de protección solar, pero en Valencia no. Factor de protección solar (media) NO factor de protección solar (media) Δ Media p1 25(OH)D total (ng/mL) 25,44 27,54 2,11 0,165 25(OH)D libre (pg/mL) 8,94 9,08 0,15 0,434 Test “t” de Student para dos muestras Tabla 5.7.5.7. Relación entre el uso de factores de protección solar y las concentraciones séricas de vitamina D en Valencia 5.7.6. INFLUENCIA DE LA INGESTA DE VITAMINA D EN SUS NIVELES SÉRICOS Aunque en menor medida que la síntesis cutánea, el aporte dietético de vitamina D es también una fuente de esta vitamina. La siguiente tabla muestra la influencia de la ingesta de vitamina D en los niveles séricos de 25(OH)D total y libre: INGESTA DE VITAMINA D EN BURGOS 25(OH)D total (ng/mL) pendiente R2 p1 VERANO 0,073 0,002 0,808 INVIERNO 0,142 0,012 0,399 25(OH)D libre (pg/mL) pendiente R2 p1 VERANO -0,040 0,009 0,573 INVIERNO -0,004 0,001 0,886 1 Test de regresión lineal Tabla 5.7.6.1. Influencia de la ingesta de vitamina D en los niveles séricos de 25(OH)D total y libre, en Burgos INGESTA DE VITAMINA D EN VALENCIA 25(OH)D total (ng/mL) pendiente R2 p1 VERANO 0,118 0,004 0,643 INVIERNO 0,039 0,001 0,826 25(OH)D libre (pg/mL) pendiente R2 p1 VERANO -0,046 0,004 0,662 INVIERNO -0,058 0,009 0,497 1 Test de regresión lineal Tabla 5.7.6.2. Influencia de la ingesta de vitamina D en los niveles séricos de 25(OH)D total y libre, en Valencia 5.7.7. INFLUENCIA DE LAS DISTINTAS VARIABLES EN LOS NIVELES SÉRICOS DE 25(OH)D TOTAL Y LIBRE La siguiente tabla muestra la influencia de las diferentes variables, ya analizadas por separado, en los niveles séricos de 25(OH)D total: 25(OH)D total (ng/mL) Coeficiente Error estándar p1 EDAD - 0,05 0,04 0,190 ESTACIONALIDAD (Verano vs. Invierno) 5,15 0,89 < 0,001 CLIMA (Valencia vs. Burgos) 3,44 1,21 0,005 IMC (Kg/m2) - 0,21 0,13 0,110 %GC 0,01 0,08 0,971 HÁBITOS DE EXPOSICIÓN SOLAR Horas/día al aire libre en verano (10 AM16 PM) 1 -3 horas 0,20 1,08 0,854 > 3 horas - 0,72 1,24 0,560 Actitud ante la exposición solar A veces 0,82 1,08 0,451 Lo buscan -0,12 1,40 0,930 Factor de protección solar (escala) ≤ 20 - 2,69 1,85 0,147 20 - 40 - 1,51 1,39 0,281 ≥ 40 - 2,14 1,31 0,103 INGESTA DE VITAMINA D (µg/día) 0,08 0,16 0,617 INGESTA DIARIA DE VITAMINA D (suficiente/insuficiente) 0,02 1,20 0,988 1 Regresión lineal múltiple Tabla 5.7.7.1. Influencia de las distintas variables en los niveles séricos de 25(OH)D total 6. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS MUESTRA Para valorar la influencia de la estacionalidad en los niveles séricos de vitamina D en población sana española, y cumplir así uno de los objetivos de este trabajo, seleccionamos dos provincias: Burgos y Valencia, y dos momentos anuales diferentes: tras el periodo estival (octubre – noviembre) y tras el periodo invernal (marzo – abril). La forma más adecuada y fiable de determinar el grado de dicha influencia es realizar medidas intrasujeto en ambas estaciones. Para ello, sería fundamental que los mismos sujetos que participaran en los meses invernales lo hicieran también en los meses estivales, dentro de la programación del proyecto. Conseguir esto en ambas ciudades es muy difícil, puesto que se trata de donantes de sangre que no necesitan programar su visita a estos centros para poder realizar la donación. La consecuencia de que esto no ocurriera sería la pérdida de demasiada información. Por ello, decidimos que sujetos diferentes pudieran participar en ambas recogidas de datos. Para que esto no supusiera un sesgo importante, controlamos las variables que pudieran interferir en los resultados, a través de los cuestionarios que todos los participantes completaron. Estas variables son: Edad, sexo, residencia habitual, obesidad (IMC), dieta y hábitos de exposición solar. Además, para asegurar que este sesgo quedaba reducido lo máximo posible, durante los dos periodos en los que desarrollamos las recogidas de muestras, se permitió participar a todos los sujetos que cumplieran las condiciones de inclusión. Así, obtuvimos en Valencia un total de 190 sujetos, mientras que en Burgos reclutamos a 101 personas. Puesto que el tamaño muestral estimado era de 206 sujetos, cálculo que asumía un 10% de posibles pérdidas, no realizamos ninguna operación con los participantes de Burgos. Sin embargo, ya que en Valencia obtuvimos casi 190 sujetos más de los necesarios, realizamos una aleatorización con el programa estadístico Stata/IC14. De esta forma, y al menos en esta población, disminuimos aún más ese posible sesgo. Cabe destacar con respecto al cálculo del tamaño muestral, que asumimos una potencia del 90%. El mínimo aceptado, y a su vez el más utilizado, en investigación biomédica es una potencia del 80% (182). Por lo tanto, nuestra muestra tiene una elevada probabilidad de detectar una diferencia cuando realmente exista. Es decir, tiene una elevada potencia. Finalmente, la muestra real del estudio estuvo constituida por un total de 206 sujetos, de los cuales 112 participaron en el periodo invernal, 60 de ellos procedentes de Burgos y 52 de Valencia, y 94 participaron en el periodo estival, 41 de ellos procedentes de Burgos y 53 de Valencia. La tabla 5.1.2. muestra los datos perdidos para cada variable considerada en el estudio, y en todas ellas el porcentaje de datos perdidos y/o desconocidos es muy inferior al 10%, por lo que se puede considerar que el número de sujetos participantes es suficiente para resolver los objetivos buscados en este estudio. Puesto que el objetivo del análisis de las muestras de los participantes era reflejar los valores de vitamina D durante el verano y el invierno, la elección de los momentos de su recogida se ha basado en las fechas de fin del verano, 22 de septiembre, y de fin del invierno, 20 de marzo. Teniendo en cuenta además la semivida del metabolito 25(OH)D, que es de tres semanas. POBLACIÓN DIANA Población sana española POBLACIÓN ESTUDIADA Donantes de sangre de Burgos y Valencia 18 - 60 años EXCLUSIÓN: - Enfermedades sistémicas - Tratamiento con fármacos que influyan en los niveles de vitamina D MUESTRA DE BURGOS MUESTRA DE VALENCIA VERANO (n = 41) VERANO (n = 95) INVIERNO (n = 95) INVIERNO (n = 60) ALEATORIZACIÓN (n = 53) ALEATORIZACIÓN (n = 52) Figura 6.1. Diagrama de flujo con la población a estudio y tamaño de muestra, validez externa e interna del estudio VALIDEZ INTERNA VALIDEZ EXTERNA DATOS DEMOGRÁFICOS Los participantes del estudio procedían de dos poblaciones diferentes: Burgos y Valencia, siendo, en cada caso, la residencia habitual del 92,23% de todos ellos. En Burgos, 90 de los participantes (89,11%) confirman que esta provincia es su residencia habitual, para 5 (4,95%) su residencia temporal, y 2 (1,98%) fueron turistas. Mientras que, en Valencia 100 sujetos (95,24%) afirman que esta provincia es su residencia habitual, 3 (2,86%) habitan en ella como residencia temporal, y 2 (1,90%) fueron turistas. Esto demuestra que los resultados obtenidos en este estudio son un reflejo de las características propias de ambas poblaciones. La edad media de los sujetos fue de 40,97 ± 12,35 años. Muy similar entre ambas poblaciones, en Valencia fue de 41,41 ± 13,67 años, y en Burgos de 40,49 ± 10,79 años. Esta media de edad refleja que el estudio se ha desarrollado en sujetos jóvenes, además de sanos, por lo que cabría esperar unos niveles adecuados de vitamina D. Estudios desarrollados en población más anciana, como el elaborado por Vaquerio et al. (183) en mayores de 64 años muestran unos porcentajes de sujetos con hipovitaminosis muy elevados, explicándolo, al menos en parte, por hábitos de exposición solar poco frecuentes, así como por ingestas de vitamina D inferiores a lo indicado en este grupo de edad (> 10 µg/día). Nuestros sujetos, en cambio, sólo por su edad es esperable que presenten unos hábitos de exposición solar más favorables, como se ha mostrado en los resultados y se discutirá a continuación, y requerirán ingestas sólo superiores a 5 µg/día en un alto porcentaje, pues prácticamente un 75% de la muestra presentan una edad inferior a 50 años. Otra característica importante de las poblaciones de edad avanzada, que no se debe olvidar cuando se estudia el estatus de vitamina D, es que la cantidad de 7-dehidrocolesterol en la piel disminuye a medida que se cumplen años. De hecho, como ya se ha mencionado en este trabajo, los depósitos de este precursor de la vitamina D en un individuo de 70 años son aproximadamente un 20 – 25% de los que se encuentran en un sujeto de 20 años. Esta situación supondría también que la muestra de este estudio reflejara unos niveles adecuados de 25(OH)D, o al menos mucho más elevados que los que muestran estudios como los mencionados. También fue muy similar en ambas poblaciones el porcentaje de participación por sexo. En total participaron 122 hombres (59,22%) y 84 mujeres (40,78%). En Valencia participaron 62 hombres (59,05%) y 43 mujeres (40,95%), y en Burgos 60 hombres (59,41%) y 41 mujeres (40,59%). Estos resultados reflejan la realidad de los Donantes de Sangre, pues el porcentaje de hombres es superior al de mujeres. En Burgos, durante todo el 2018, se realizaron un total de 12.139 donaciones, de la cuales 7.278 fueron de hombres (59,96%) y 4.861 de mujeres (40,04%) (184). En Valencia, se realizaron en el mismo año 168.364 donaciones, de las cuales 104.386 (62,01%) fueron de hombres, y 63.978 de mujeres (37,99%) (185). Los datos demográficos de los sujetos en ambas poblaciones son, por tanto, similares. Es por ello, que no se espera que la edad o el sexo puedan generar sesgos en los resultados. DATOS ANTROPOMÉTRICOS Como puede observarse en las tablas 5.3.1. y 5.3.2, los datos antropométricos básicos (altura, peso e IMC) de ambas poblaciones son muy similares. Los métodos de obtención del %GC en ambas poblaciones son diferentes, en Burgos se obtiene a partir de un estudio de BIA, mientras que en Valencia se ha realizado mediante el registro de pliegues cutáneos. Aunque en el inicio del proyecto, el estudio antropométrico no se planteó de esta manera, la falta de disponibilidad de aparatos BIA, lo suficientemente similares en ambos lugares como para asegurar la ausencia de sesgos, llevó a un cambio de planes. Teniendo en cuenta que ambas poblaciones son muy parecidas en cuanto a datos demográficos, se decidió que esta problemática podía transformarse en una oportunidad. Estudiar cada población por separado, con estudios antropométricos distintos, seguía ofreciendo unos tamaños de muestra aceptables para obtener resultados fiables, de más de 100 sujetos por población a estudio. Diversos estudios han comparado las múltiples maneras que existen de obtener el %GC, así como el grado de concordancia entre dicho %GC y el IMC, y esta comparación se convirtió en una variable más de nuestro estudio. Al analizar la correlación entre el IMC y los %GC encontramos que, en Burgos, donde el %GC se había obtenido con un estudio de impedancia bioeléctrica, el coeficiente de correlación de Pearson muestra una correlación positiva, de 0,680, estadísticamente significativa. Diferenciando por sexo, los coeficientes encontrados son muy similares y también estadísticamente significativos, de 0,840 para las mujeres y de 0,780 para los hombres. La impedancia bioeléctrica es una técnica ampliamente estudiada y validada para conocer de forma certera la composición corporal. En nuestro estudio, aunque la correlación entre el %GCBIA y el IMC resulte positiva y estadísticamente significativa, no muestra una relación intensa entre ambas variables. Esto se puede explicar, por un lado, por las limitaciones ya explicadas del IMC, pero por otro, porque no debemos obviar el hecho de que la impedancia bioeléctrica deba hacerse en unas condiciones que en nuestro estudio han sido imposibles de cumplir, como es el ayuno en las 4 horas previas a la realización del estudio. Como ya se ha explicado previamente, esta condición en donantes de sangre ni puede, ni debe cumplirse, ya que es necesario que antes y durante la donación, los sujetos se encuentren correctamente nutridos y, sobre todo, bien hidratados. Por ello, esto puede resultar una limitación en nuestros resultados. Aun así, es importante resaltar que dicha limitación produce un error sistemático, que se distribuye igual en todos los sujetos. En Valencia el coeficiente de correlación de Pearson entre el IMC y el %GC, mostrados en la tabla 5.3.3., en el estudio de la totalidad de los sujetos, también resultó positivo. Dicho porcentaje se había calculado a partir del pliegue tricipital, con la ecuación de Siri y de Brozec, aunque reflejó una correlación menos intensa (0,458 para ambas ecuaciones) que los resultados de Burgos. Que el coeficiente de correlación coincida con ambas ecuaciones es lo más razonable, ya que utilizan los mismos parámetros y tan sólo difieren en una constante. Al estudiar a hombres y mujeres por separado, este coeficiente, para ambas ecuaciones, es más intenso en hombres, 0,601 y 0,444 respectivamente, siendo ambos resultados estadísticamente significativos. La tabla 5.3.3. también muestra el análisis del coeficiente de correlación de Pearson entre el IMC y el %GCBrazo, calculado a partir del pliegue tricipital y la circunferencia braquial. Éste es prácticamente nulo, tanto en el global de sujetos, 0,045, como diferenciando por sexo, 0,271 en hombres y – 0,032 en mujeres, y no resulta estadísticamente significativo en ningún caso. En el estudio de Vicente Martín Moreno et al. (161), donde se estudiaba la correlación entre estos mismos métodos de obtención del %GC (ecuación de Siri: %GCSiri; ecuación de Brozec: %GCBrozec; y área adiposa del brazo: %GCBrazo), y el IMC, todos los resultados fueron estadísticamente significativos, pero la relación menos intensa fue entre el IMC y el %GCBrazo. Con los datos de nuestro estudio no es posible saber la razón por la que la introducción del dato antropométrico de la circunferencia braquial disminuye la correlación entre las variables, ya que es posible que se deba incluso a la propia fórmula utilizada para obtener el resultado del área adiposa del brazo. Tras el análisis de estos resultados, podemos afirmar que la correlación entre el %GC y el IMC resulta más intensa cuando el %GC se ha obtenido a partir de un estudio de impedancia bioeléctrica, que a partir de las ecuaciones obtenidas con los datos antropométricos del pliegue tricipital y la circunferencia braquial. La tabla 5.3.4. muestra el CCI, utilizado para valorar la concordancia entre las técnicas empleadas para obtener el %GC en la población procedente de Valencia (ecuación de Siri y Brozec, a partir del dato de pliegue tricipital, y el área adiposa del brazo, a partir del mismo pliegue junto con la circunferencia braquial). Este coeficiente muestra una correlación positiva, pero sólo alcanza un valor superior a 0,75 al estudiar la concordancia entre la ecuación de Siri y la de Brozec, por lo que es la única concordancia que puede ser clasificada como buena. Estos resultados concuerdan con los obtenidos con el coeficiente de correlación de Pearson. Los resultados de diversos estudios avalan los encontrados aquí entre la ecuación de Siri y la ecuación de Brozec, como, por ejemplo, el desarrollado por Martín Moreno et al. (161,162). Al estudiar el CCI distinguiendo por sexo, hay una clara diferencia entre los resultados obtenidos en los hombres y en las mujeres. Este coeficiente resulta muy superior en el subgrupo de hombres, pero al igual que los resultados de analizar a todos los sujetos juntos, sólo puede clasificarse como “buena correlación intraclase” la comparación entre la ecuación de Siri frente a Brozec. En algunos estudios, como el de Portao et al. (186) el CCI entre estas técnicas es superior en la subpoblación de mujeres que en la de hombres. Sin embargo, en muchas de las publicaciones con metodología similar a la de nuestro estudio, el CCI refleja mucha más concordancia en los subgrupos de hombres que en los de mujeres, como en el de Marrodán Serrano et al. (187) y el de Martín Moreno et al. (161). Nuestro estudio apoya por tanto los resultados obtenidos por estos últimos dos estudios pues, aunque bien es cierto que en los hombres el CCI no llega al 0,75, al comparar las ecuaciones de Siri y de Brozec con la del área adiposa del brazo, se queda muy cerca. Además del CCI hemos realizado el estudio de Bland-Altman (179,180), como segundo método para valorar la concordancia entre las técnicas de obtención del %GC en Valencia. Los resultados, que se muestran en la tabla 5.3.5., concuerdan con los obtenidos con el CCI, y es que los coeficientes de correlación de concordancia de Lin son muy similares a los CCI, es decir, apoyan las conclusiones extraídas de los resultados del estudio de los CCI. Al realizar el método de Bland-Altman (179,180) es importante tener en cuenta que implica que se cumpla el supuesto de normalidad. Cuando esto no ocurre, los límites de acuerdo pueden verse afectados. Al utilizar Bland-Altman (179,180) para estudiar la concordacia entre la ecuación de Siri y la derivada del área adiposa de brazo, se concluye que no se cumple el supuesto de normalidad, ni en el estudio que incluye a la totalidad de sujetos, ni tampoco en el que incluye exclusivamente a los varones. Ocurre la misma situación al comparar la ecuación de Brozec con también, la derivada del área adiposa del brazo. En estos cuatro ejemplos, el coeficiente de correlación de Lin aporta un resultado similar a los CCI pero algo más bajo. En cualquier caso, el grado de correlación que muestra es bastante bajo. Cabe destacar que, en casi todos los casos, a excepción de uno, donde se comparan las ecuaciones de Siri y Brozec con la del área adiposa del brazo, esta última sobreestima los valores obtenidos con las dos primeras. Los únicos resultados de la aplicación de este método que muestran de manera fiable una buena concordancia entre dos ecuaciones en la obtención del %GC, derivan de la ecuación de Siri y de Brozec, al compararlas con la ecuación del área adiposa del brazo, pero sólo en el subgrupo de hombres. Esto apoya, de nuevo, todas las conclusiones extraídas de los resultados del CCI. HÁBITOS DE EXPOSICIÓN SOLAR Los hábitos de exposición solar de cada población reflejan ciertas diferencias entre los lugares de origen, como se muestra en la tabla 5.4.1. En el periodo estival, la mayoría, el 83,51%, de la población procedente de Burgos afirmó salir al exterior a diario, un 8,25% salía más de dos veces por semana, el 6,19% de una a dos veces por semana, y un 2,06% menos de una vez por semana. Además, en los días en los que estos sujetos disfrutaban del exterior, la mitad, un 52,58%, afirmaba pasar al aire libre, en las horas de máxima incidencia solar, entre una y tres horas; el 23,71% lo hacía menos de una hora, y el 23,71% más de tres horas. En dichas horas de exposición solar, un 15,46% de estos sujetos evitaban la exposición directa del sol, mientras que un 14,43% se exponía con la intención de ponerse morenos, y la gran mayoría, un 70,10%, lo hacía sólo a veces. En cuanto a la población procedente de Valencia, prácticamente en su totalidad, el 96,19%, afirmaban salir al exterior todos los días, un 2,86% más de dos veces por semana, y tan sólo, el 0,95% de una a dos veces por semana. Ninguno de los participantes en el estudio salía menos de una vez por semana. En esos días, un 51,43% afirmaba permanecer entre una y tres horas en el exterior, en las horas de máxima incidencia solar; el 24,77% lo hacía menos de una hora, y un 23,81% más de tres horas. En estas horas de exposición solar, la mayoría, un 53,33% procuraba evitar la exposición directa al sol, mientras que un 17,14% lo practicaba a menudo con la intención de ponerse morenos, y un 29,52% lo realizaba sólo a veces. Ante las preguntas sobre la vestimenta habitual en los meses de verano, ambas poblaciones contestaron de forma similar: en Burgos el 67,01% vestía con mayor frecuencia ropa de manga corta y pantalones también cortos, mientras que en Valencia este porcentaje aumentó al 81,90%. La manga corta y el pantalón largo fue el segundo tipo de vestimenta más utilizado en ambas poblaciones, en Burgos un 17,53% de los participantes lo describieron como su vestimenta más habitual, y en Valencia un 9,52%. El traje de baño y la ropa ligera veraniega supuso el tercer tipo de vestimenta más frecuente también en las dos poblaciones, pero con porcentajes diferentes: un 14,43% en Burgos, mientras que en Valencia un 4,76%. Por último, los pantalones largos y la manga larga, fue el tipo de vestimenta usado con menor frecuencia por ambas poblaciones: en Burgos un 1,03% y en Valencia un 3,81%. Estos resultados reflejan que, a grandes rasgos, la población procedente de Valencia se expone más al sol en los meses estivales, tanto en cuanto a la frecuencia en días de la semana, como en cuanto a número de horas al día. Además, en Valencia, los sujetos afirmaban vestir prendas que favorecían la exposición solar de diversas partes del cuerpo, en mayor porcentaje que en Burgos. El último aspecto consultado en esta encuesta fue el uso de fotoprotectores solares, factor influyente en la síntesis cutánea de 25(OH)D. Aquí se presentaron diferencias llamativas entre ambas poblaciones. Aunque sí coinciden en que la mitad de los encuestados en cada provincia, en Burgos el 42,55%, y en Valencia el 50,48%, afirmaron utilizar factores de protección solar altos, SPF > 40. En Burgos, un 34,04% de la población utilizaba factores de entre 21 – 40; un 15,96% factores ≤ 20; y tan sólo un 7,45% decían no utilizar ninguno. En cambio, en Valencia un 21,90% utilizaban factores entre 21 – 40, y un 5,71% ≤ 20. En comparación con Burgos, en Valencia hay un alto porcentaje de personas que afirman no utilizar ningún factor de protección solar, un 21,90%. INGESTA DE VITAMINA D En estos resultados se muestran y describen los datos recogidos en invierno y en verano sobre la ingesta de vitamina D, pero sería un error limitarlos a dichas épocas del año, ya que, en el cuestionario se pedía a los participantes que describieran “la frecuencia con la que consumió cada alimento en el último año”. La decisión de realizar el CFCA considerando un año completo de consumo se basó, fundamentalmente, en el hecho de que las bases de datos de composición de alimentos no contemplan las variaciones estacionales que afectan a las cantidades presentes en los alimentos de múltiples sustancias, entre ellas, la vitamina D. Estas bases de datos reflejan el contenido medio anual de nutrientes en los distintos alimentos. Esto significa que los resultados recogidos en el CFCA son representativos de cada población a estudio, pero no de la estación del año. Estos resultados se muestran en las tablas 5.5.1., 5.5.2. y 5.5.3. La ingesta media de vitamina D fue de 6,45 ± 3,90 µg/día. En ambas poblaciones, estos resultados fueron similares. En la muestra procedente de Burgos, la ingesta dietética media de vitamina D fue de 6,09 ± 3,83 µg/día, mientras que en la procedente de Valencia resultó en un 6,77 ± 3,95 µg/día. La publicación más reciente del IOM sobre las recomendaciones de ingesta mínima diaria de vitamina D en adultos sanos, la fija en 5 µg/día para personas entre 18 – 50 años, y en 10 µg/día para mayores de 50 años (25). Según esto, la tabla 5.5.7. muestra que del total de individuos de hasta 50 años, un 59,60% mantiene las cantidades recomendadas de ingesta de vitamina D. Sin embargo, esto se desploma en los mayores de 50 años, donde sólo un 13,73% muestra unas cantidades de ingesta adecuadas. Como era de esperar teniendo en cuenta los resultados de la ingesta media de colecalciferol en Burgos y Valencia (tablas 5.5.2. y 5.5.3.), al estudiar esta variable en ambos grupos de edad, los resultados en ambas poblaciones son muy similares (tablas 5.5.8. y 5.5.9.). En Burgos un 58,97% de los menores de 50 años ingieren una cantidad suficiente de vitamina D, y en los mayores de 50 años en cambio, tan sólo un 10,53% cumple con las ingestas diarias recomendadas. En Valencia los datos son similares, el 60,27% de los menores de 50 años cumplen con la ingesta diaria recomendada de colecalciferol, mientras que, de los mayores de 50 años, sólo el 15,63% cumplen con las recomendaciones. Es evidente que la ingesta recomendada se cumple en mucha menor medida en los mayores de 50 años. Aun así, al analizar estos resultados es importante considerar el número de sujetos mayores de esa edad, pues es muy bajo en comparación con los menores de 50 años. Tenemos un total de 151 sujetos con edad igual o inferior a 50 años, mientras que los mayores de 50 años son 51. A pesar de que este grupo de edad representa sólo el 25% de la muestra, cumple los criterios de normalidad y homogeneidad de varianzas, por lo que no hay porqué presuponer un sesgo debido sólo al tamaño de muestra. Al analizar las cantidades medias ingeridas de vitamina D por grupo de edad (tabla 5.5.4.) se observa que en los menores de 50 años el resultado es de 6,62 ± 4,00 µg/día, y en los mayores de 50 años de 5,92 ± 3,57 µg/día. Al comparar estos resultados (tabla 5.5.10.) entre sí no se observan diferencias estadísticamente significativas. Esto significa que el motivo por el que los mayores de 50 años cumplen con las ingestas recomendadas de vitamina D en un porcentaje tan bajo es que en ellas se duplica la cantidad mínima recomendada de ingesta de esta vitamina, en comparación con los menores de 50 años, pero la población perteneciente a dicho grupo de edad no aumenta la ingesta de colecalciferol como debería, sino que la mantiene como venía haciendo antes de los 50 años. Por lo tanto, sería recomendable insistir en la importancia de una ingesta adecuada de vitamina D en este grupo de edad, más susceptible de incumplirla. Cuando analizamos las cantidades medias ingeridas de colecalciferol en ambas poblaciones y grupos de edad, lo que se muestra en las tablas 5.5.5. y 5.5.6. obtenemos resultados similares. Los menores de 50 años en Burgos ingieren una cantidad media de 6,27 ± 3,68 µg/día en Burgos, y de 7,00 ± 4,31 µg/día en Valencia. En el subgrupo de los mayores de 50 años de edad, se observa una cantidad media de 5,36 ± 4,46 µg/día en Burgos, y de 6,26 ± 2,95 µg/día en Valencia. Resalta, una vez más, la similitud de las cantidades, tanto entre los grupos de edad como entre las poblaciones. En la tabla 5.5.10. se describen los resultados del análisis de la comparación entre los resultados de la ingesta media de vitamina D en Burgos y en Valencia. Este análisis no es estadísticamente significativo, y la diferencia entre ambas poblaciones (0,70 µg/día) tampoco resulta relevante. Este resultado concuerda con lo analizado anteriormente, puesto que, si las medias de la ingesta de vitamina D en ambas poblaciones son tan similares, no tendría sentido que el análisis de su comparación sí lo fuera. Los gráficos 5.5.1. y 5.5.2. muestran las principales fuentes dietéticas de vitamina D en el total de la muestra y en cada estación y población, respectivamente. Se puede observar que las diferencias entre las poblaciones son mínimas. Destaca el pescado como fuente principal de esta vitamina, aportando en torno al 60% de la ingesta total de vitamina D. El gráfico 5.5.3. muestra la frecuencia de consumo de los principales grupos de alimentos ricos en vitamina D recogidos en el CFCA. Aquí destacan los lácteos como el grupo de alimento más frecuentemente consumido, cubriendo cerca del 50% del consumo total de todos los grupos. Teniendo en cuenta el consumo tan elevado de estos alimentos, en comparación con los demás (pescado, carne, cereales y galletas, y otros como huevos o pasta), cabría esperar que este grupo fuera también la fuente dietética principal de vitamina D. La negativa a esta premisa se explica básicamente con dos hechos. Por un lado, que los lácteos que se incluían en el CFCA no tenían en cuenta aquellos alimentos enriquecidos con vitamina D. Hoy en día, muchas marcas de lácteos ofrecen entre sus productos distintos tipos de leche enriquecidas con calcio y vitamina D, y en estos alimentos la cantidad de colecalciferol se llega a decuplicar, en comparación con aquellas leches no enriquecidas, por lo que la ingesta de vitamina D, teniendo en cuenta la frecuencia de consumo de estos alimentos, puede cambiar, y mucho (147,154). Por otro lado, la base de datos BEDCA (147), utilizada para estudiar el contenido de vitamina D de los alimentos recogidos en el CFCA, muestra unas diferencias abismales en el contenido de colecalciferol por 100 g de producto entre distintos tipos de pescado, como el atún a la plancha con 25 µg, el bonito en lata en aceite con 23,8 µg, o el salmón ahumado con 19 µg, y lácteos como la leche de vaca entera, con 0,03 µg. Por lo tanto, aunque algunos de los pescados mencionados se consuman con mucha menos frecuencia que un vaso de leche, la cantidad aportada de vitamina D por este tipo de alimentos hace que se posicionen como la principal fuente dietética de colecalciferol. Otros estudios desarrollados con población española adulta también han llegado a esta misma conclusión (188-191). INFLUENCIA DE LAS DISTINTAS VARIABLES EN LOS NIVELES SÉRICOS DE VITAMINA D: INFLUENCIA DE LA ESTACIONALIDAD Y DEL CLIMA La diferencia de climatología entre el periodo estival y el invernal incluye diferencias en las horas de luz, así como en la temperatura exterior, lo que implica a su vez, el uso de prendas de vestir apropiadas para cada estación, condicionando diferencias en las partes del cuerpo expuestas a la luz solar en ambas estaciones. Esta diferencia estacional se produce en toda la Península Ibérica, por lo que debería reflejarse en los resultados de los niveles de vitamina D, tanto en la población procedente de Burgos como en la procedente de Valencia, aunque en Burgos la diferencia sea más marcada. La Agencia Estatal de Meteorología (AEMET) dispone de un archivo con distintos datos climatológicos registrados en cada provincia española entre 1981 y 2010. Denominan a estos datos: “Valores climatológicos normales” (203), y para Burgos y Valencia muestran: Burgos Valencia Temperatura media anual (ºC) 10,7 18,3 Temperatura media periodo estival (ºC) Temperatura media julio 19,5 25,6 Temperatura media Agosto 19,5 26,1 Temperatura media septiembre 16,1 23,5 Temperatura media octubre 11,5 19,7 Temperatura media periodo invernal (ºC) Temperatura media enero 3,1 11,8 Temperatura media febrero 4,1 12,5 Temperatura media marzo 7,0 14,4 Temperatura media abril 8,6 16,2 Tabla 6.2. Temperaturas medias en Burgos en los meses estivales e invernales, así como en los periodos de recogida de muestras (septiembre, octubre, marzo y abril) La AEMET también dispone de las temperaturas máximas y mínimas registradas diariamente, así como de las horas de luz detectadas con un heliógrafo: Burgos Valencia Temperatura MÁXIMA media (ºC) Temperatura MÍNIMA media (ºC) Temperatura MÁXIMA media (ºC) Temperatura MÍNIMA media (ºC) Periodo estival Julio 2018 27,4 12,8 30,5 22,3 Agosto 2018 28,7 12,2 31,0 23,7 Septiembre 2018 26,6 10,6 28,3 21,0 Octubre 2018 17,3 5,6 23,6 15,4 Periodo invernal Enero 2018 7,5 0,2 18,3 9,1 Febrero 2018 6,2 -2,0 15,2 6,6 Marzo 2018 9,6 1,6 19,9 10,7 Abril 2018 15,4 4,5 21,7 12,8 Tabla 6.3. Temperaturas máximas y mínimas medias mensuales registradas en Burgos y Valencia en los periodos del estudio Burgos Valencia Media de las horas de sol registradas Enero 2018 2,80 6,11 Febrero 2018 3,39 5,52 Marzo 2018 3,55 6,52 Abril 2018 5,69 7,07 Julio 2018 10,46 9,84 Agosto 2018 11,56 8,31 Septiembre 2018 10,15 7,34 Octubre 2018 5,63 6,86 Tabla 6.4. Horas de luz registradas en Burgos y Valencia en los periodos de estudio Los datos recogidos en las tablas anteriores (6.2., 6.3. y 6.4.) muestran una diferencia importante entre las temperaturas habituales medias de Burgos y Valencia, así como entre las máximas y las mínimas registradas durante el periodo de estudio. Esto supone que el clima en Valencia permite el uso de ropa más ligera, y por tanto la exposición solar de distintas partes del cuerpo. Y esto se puede producir no sólo en verano, sino durante prácticamente todo el año. Por otro lado, en Burgos las diferencias de horas de luz entre el periodo estival y el invernal están mucho más marcadas que en Valencia, donde se mantienen bastante constantes durante todo el año. Ambas conclusiones ayudan a entender la diferencia en los resultados de los niveles séricos de vitamina D en ambas poblaciones. Teniendo en cuenta, las horas de luz mensuales a lo largo de todo el 2018 en Valencia, así como las temperaturas registradas en este periodo, es razonable que las diferencias estacionales en los niveles séricos de vitamina D no sean importantes. Por el contrario, Burgos muestra unas diferencias climatológicas mucho más marcadas entre el periodo estival y el invernal, tanto en las temperaturas como en las horas de luz registradas. Por ello, también es razonable que las muestras procedentes de esta población sí reflejen unas diferencias mucho más claras en los niveles séricos de vitamina D. Estas conclusiones también se reflejan en los resultados de la clasificación del estado de suficiencia, insuficiencia y deficiencia de 25(OH)D de las muestras procedentes de Burgos y Valencia en los periodos de estudio, lo que se observa en las tablas 5.6.7. y 5.6.8. Así, esta clasificación muestra unos resultados muy similares entre ambas poblaciones cuando las muestras se obtuvieron tras el verano. Sin embargo, de las muestras obtenidas tras el invierno, en Burgos ninguna llega al estado de suficiencia, mientras que en Valencia un 6,12% lo consigue. En cambio, un 65% de las muestras de Burgos presentan niveles deficientes, mientras que en Valencia tan sólo lo hace un 30,61%. Esto refuerza la teoría que dicta que para sintetizar una cantidad adecuada de vitamina D, unos pocos minutos de exposición de luz solar en cara y brazos son suficientes. La tabla 5.7.1.1. muestra los resultados del análisis de la influencia de la estacionalidad en los niveles séricos de vitamina D. Las concentraciones séricas de 25(OH)D mostraron diferencias estadísticamente significativas entre el verano y el invierno, tanto en el total de la muestra, como en Burgos y en Valencia por separado. Esto se reflejó además en ambos analitos, 25(OH)D total y 25(OH)D libre. Puesto que la principal fuente de vitamina D es la síntesis cutánea a partir de la luz solar, y que ésta muestra grandes diferencias entre el verano y el invierno, era de esperar que estos resultados fueran significativos y concluyentes. Diversos estudios desarrollados en población española muestran diferencias similares a las de nuestro proyecto, cuando se valora la influencia de la estacionalidad en las concentraciones séricas de vitamina D, como los mencionados en el apartado anterior: ANÁLISIS PARAMÉTRICO Y ESTÁNDAR DE NIVELES ÓPTIMOS DE 25(OH) VITAMINA D TOTAL, así como el desarrollado por Fernández Moreno et al. (204) en pacientes adultos atendidos desde Atención Primaria. Esto también se ve reflejado en otros estudios internaciones, muchos desarrollados en países soleados tan distintos como Argentina, Brasil, Italia o Irán (205-209). Por lo tanto, nuestro estudio también refleja la importancia de la luz solar en la síntesis de la vitamina D. La tabla 5.7.2.1. muestra la influencia de la climatología en los niveles séricos de vitamina D, comparando las concentraciones de 25(OH)D total y libre entre el invierno y el verano en el total de la muestra del estudio, así como en ambas poblaciones, Burgos y Valencia, por separado. Todas estas comparaciones resultan estadísticamente significativas, con una excepción: la comparación entre las concentraciones de 25(OH)D total durante el periodo estival. La información suministrada por la AEMET refleja diferencias estacionales muy importantes cuando comparamos las regiones de Burgos y Valencia. Durante el invierno, estas diferencias están muy marcadas. De hecho, durante el primer trimestre del año 2018, año del desarrollo de este estudio, la media de las horas de luz registradas en Valencia prácticamente duplica las registradas en Burgos. En cuanto a las temperaturas, las máximas registradas en Valencia también duplican las obtenidas en Burgos en el mismo periodo, primer trimestre del 2018, y las mínimas las decuplica. Unas diferencias tan llamativas como las descritas, deben reflejarse en los niveles de vitamina D, y así lo han hecho en nuestro estudio. La diferencia entre ambas poblaciones en las concentraciones séricas de 25(OH)D total es estadísticamente significativa, y de aproximadamente 4 ng/mL, lo que resulta clínicamente relevante. En cuanto a esta diferencia con las concentraciones de 25(OH)D libre, también resulta estadísticamente significativa, con una mediana en los niveles de Valencia de casi el doble que los de Burgos, lo cual también resulta clínicamente relevante. Cuando estudiamos el periodo estival, las diferencias climatológicas entre ambas poblaciones, aunque evidentes, son más sutiles. Las horas de luz en estos meses son muy similares en ambos lugares, siendo incluso algo superiores en Burgos. Las temperaturas máximas, aunque son mayores en Valencia, también resultan muy parecidas en ambas regiones. La mayor diferencia se observa en las mínimas, pues las registradas en Burgos son prácticamente la mitad que las registradas en Valencia. Aunque, cabe pensar, que esta observación no tiene mayor relevancia en los niveles de vitamina D, pues las temperaturas mínimas se darán durante la noche. Teniendo esto en cuenta, en el estudio de las diferencias entre las concentraciones séricas de vitamina D en Burgos y Valencia durante el verano, hay una discrepancia entre los resultados obtenidos a partir de la 25(OH)D total y la libre. Con la 25(OH)D total no se aprecian diferencias estadísticamente significativas entre ambas poblaciones, con tan sólo una diferencia en sus medias de 1,68 ng/mL. Esto podría sustentarse si consideramos que, durante el verano, las diferencias climatológicas entre Burgos y Valencia no son relevantes. Sin embargo, al realizar este mismo análisis con las concentraciones de 25(OH)D libre, sí que aparece una diferencia estadísticamente significativa entre ambas poblaciones, con una diferencia de, aproximadamente, 3 pg/mL en sus medianas, lo que sí es clínicamente relevante. Para explicar este resultado se debe considerar que las diferencias climatológicas entre Burgos y Valencia sí son importantes. Son necesarios estudios donde comparen los niveles de vitamina D en poblaciones con climas similares a Burgos y Valencia, para poder discernir la mejor teoría de las expuestas. Esto, supondría una evidencia en el uso de la 25(OH)D total o libre como analito preferente para reflejar el estado de suficiencia de vitamina D. INFLUENCIA DE LA LATITUD Uno de los factores que puede afectar a la intensidad de la luz solar es la latitud geográfica y, en consecuencia, la síntesis cutánea de vitamina D también podría verse afectada por este factor. La tabla 5.7.3.1. muestra las concentraciones séricas de 25(OH)D total y libre en función de la latitud. Y la tabla 5.7.3.2. muestra la influencia de la latitud en dichos niveles. En el análisis de ambos analitos, en las dos estaciones estudiadas, se encuentra una relación estadísticamente significativa. La influencia más importante se observa en los niveles séricos de vitamina D obtenidos en invierno. Al comparar los dos analitos, se aprecia que la influencia de la latitud adquiere mucho más protagonismo con la 25(OH)D libre que con la total, pues la recta de regresión explica, en el caso de la 25(OH)D total tan sólo un 17,4% de la variación producida entre ambas poblaciones, mientras que en el caso de la 25(OH)D libre llega a ser del 43,8%. Al estudiar las muestras obtenidas en periodo estival, la influencia de la latitud sobre los niveles de vitamina D pierde importancia. Para la 25(OH)D total es prácticamente irrelevante clínicamente, aunque resulta estadísticamente significativa; mientras que con la 25(OH)D libre permite explicar hasta un 39,6% de la variación entre poblaciones. La diferencia observada entre el verano y el invierno concuerda con los resultados obtenidos en el estudio de la influencia del clima sobre los niveles de vitamina D. De hecho, es posible que ambos factores, clima y latitud, se superpongan, adquiriendo entre ambos mayor influencia en los niveles séricos de vitamina D. Resulta llamativa la gran diferencia en estos resultados entre ambos analitos. Los resultados de los dos reflejan una influencia clara de la latitud en las concentraciones de vitamina D, pero en la 25(OH)D libre, ésta es mucho más intensa. Serán necesarios estudios similares, en regiones geográficas parecidas, para poder contrastar estos resultados. RELACIÓN ENTRE IMC Y %GC, Y ESTATUS DE VITAMINA D TOTAL Al estudiar el IMC y el %GC según la clasificación de concentraciones séricas de vitamina D, encontramos que, tanto en el total de la muestra, como en Burgos y Valencia, y tanto en verano como en invierno, estos parámetros son más altos en los grupos con concentraciones de vitamina D más bajos, como reflejan las tablas 5.7.4.1., 5.7.4.2 y 5.7.4.3. En la tabla 5.7.4.1., que muestra estos resultados en la población de Burgos y Valencia de forma conjunta, tan sólo se estudian los valores de IMC, puesto que este parámetro antropométrico se obtuvo de igual manera en ambas poblaciones, cosa que no ocurre con el %GC. Por ello, supondría un sesgo incluir en los mismos grupos sujetos con %GC obtenidos con técnicas diferentes (a partir del estudio de los pliegues en Valencia, y mediante BIA en Burgos). Esto ocurre en todos los análisis realizados en ambas poblaciones de forma conjunta. Estos resultados muestran ya una tendencia creciente de los valores del IMC a medida que pasamos del grupo de sujetos con concentraciones de 25(OH)D suficientes (≥ 30 ng/mL) a insuficientes (20 – 30 ng/mL), y de éstos a las deficientes (< 20 ng/mL). Esto se observa en todos los niveles del análisis, es decir, tanto en el total de la muestra del estudio, como en los sujetos correspondientes a cada estación por separado. En Burgos, al analizar ambas estaciones, y en Valencia, al analizar los resultados correspondientes al invierno, aparecen diferencias especialmente llamativas, ya que, según la clasificación del IMC de la OMS, en el grupo con niveles de 25(OH)D total suficientes, el IMC medio se sitúa dentro del intervalo normal y, sin embargo, en el grupo con niveles de 25(OH)D total deficientes, el IMC medio se sitúa en el siguiente escalón, el sobrepeso, y en concreto, la preobesidad. Estos resultados se solapan con los de diversas publicaciones que analizan la relación entre ambos parámetros, demostrando que en sujetos con sobrepeso u obesos, las concentraciones séricas de vitamina D son más bajas (86). Los estudios publicados que relacionan el IMC o los %GC con los niveles de 25(OH)D libre muestran resultados controvertidos. Algunos han demostrado una correlación positiva entre las concentraciones de VDBP y el IMC (210,211), lo que puede conllevar una correlación negativa con los niveles de 25(OH)D libre. Por otro lado, y como ya se ha mencionado, diversos trabajos han demostrado una correlación positiva entre las concentraciones séricas de vitamina D total y parámetros relacionados con la obesidad (IMC, %GC). Esta teoría supone que, en estos en sujetos obesos, los niveles de vitamina D libre y, por tanto, la fracción biodisponible de esta vitamina, es más bajo que en sujetos con normopeso. Sin embargo, también se han publicado estudios como el de Szabó, B et al. (212), en los que no se encuentra relación entre los niveles de 25(OH)D libre y el IMC, lo que contrasta con los anteriores. Las tablas 5.7.4.4., 5.7.4.5. y 5.7.4.6 muestran la influencia del IMC y del %GC, con las distintas formas de obtención del mismo, en las concentraciones séricas de 25(OH)D total y 25(OH)D libre, en las poblaciones y periodos a estudio. Las únicas relaciones estadísticamente significativas entre el IMC y las concentraciones séricas de vitamina D, se observan en el periodo estival al estudiar la 25(OH)D total en el total de la muestra y en la población de Valencia, y también en ambos periodos conjuntos en la muestra de Valencia. Pero, en ningún caso, ni siquiera en los mencionados, la influencia de estos parámetros adquiere valores relevantes. Estos datos antropométricos están muy influenciados por la edad y el sexo. Aunque es cierto que ambas variables se tienen en cuenta en las distintas ecuaciones de obtención del %GC, así como en los estudios de impedancia bioeléctrica, esto no ocurre con el IMC. Es por ello, que las tablas 5.7.4.7., 5.7.4.8. y 5.7.4.9. reflejan la influencia del IMC y el %GC, ajustando por la edad, en las concentraciones séricas de 25(OH)D total y libre, en ambos periodos y poblaciones a estudio; las tablas 5.7.4.10., 5.7.4.11. y 5.7.4.12. lo hacen ajustando por el sexo; y las tablas 5.7.4.13., 5.7.4.14. y 5.7.4.15. ajustando por ambas variables, sexo y edad. Los resultados no aportan información relevante, pues parece que considerar variables como la edad y el sexo, en la influencia del IMC y el %GC sobre los niveles de vitamina D no es relevante. La última parte del análisis de los niveles de vitamina D en función del IMC y/o el %GC, estudia los valores de las concentraciones séricas de dicha vitamina en los sujetos con obesidad versus aquellos con unos parámetros antropométricos dentro del intervalo normal, según las clasificaciones aceptadas por la OMS. Las tablas 5.7.4.16. y 5.7.4.17. muestran este análisis considerando sólo dos tipos de sujetos: obesos frente a no obesos. Sin embargo, las tablas 5.7.4.18. y 5.7.4.19. dividen a los sujetos en tres grupos diferentes: no obesos, sujetos con sobrepeso y obesos. Aunque en la mayoría no se obtienen resultados estadísticamente significativos, al analizarlos todos en conjunto se obtiene una conclusión, que es que los sujetos clasificados dentro del sobrepeso y/o obesidad presentan niveles de 25(OH)D total y libre más bajos. De dichas tablas, los resultados expuestos en la 5.7.4.17., y en concreto los que hacen referencia al total de la muestra, sin diferenciar población de origen, son los más llamativos y también los más sorprendentes. Al analizar las diferencias entre los niveles de 25(OH)D total, los sujetos con sobrepeso muestran un nivel algo superior que aquellos con normopeso. Aunque esto no concuerda con la teoría que dicta que el sobrepeso influye en la deficiencia de vitamina D, la diferencia en ambos grupos es tan pequeña y no alcanza significación estadística, por lo que no se puede extraer ninguna conclusión. Lo mismo ocurre en los resultados obtenidos de la población procedente de Valencia. Sin embargo, al analizar las concentraciones de 25(OH)D libre en el total de la muestra, sí que se obtiene una clara diferencia entre los sujetos con y sin sobrepeso, siendo muy superior en los primeros (7,43 pg/mL vs. 4,88 pg/mL). Este resultado es totalmente anómalo y no es acorde a los resultados de cada población, mostrados en esta misma tabla. Esto nos llevó a analizar diferencias en cuanto a la clasificación de obesidad según el %GC en cada población, y obtuvimos que el número de sujetos clasificados como “con sobrepeso u obesidad” era muy superior en Valencia que en Burgos: NORMOPESO SOBREPESO TOTAL BURGOS 72 20 92 VALENCIA 35 70 105 TOTAL 107 90 197 Tabla 6.5. Número total de sujetos clasificados como “normopeso” y “sobrepeso” según la clasificación derivada del %GC en cada población a estudio Como muestra la tabla 6.5., el número de sujetos con sobrepeso en Valencia es muy superior al de Burgos, y viceversa con respecto a los sujetos con normopeso. En Valencia el nivel de 25(OH)D libre es muy superior al de Burgos (tabla 5.7.2.1.). Esto hace que los resultados de la tabla 5.7.4.17. tengan un sesgo muy grande y no deben ser tenidos en cuenta. Además, este mismo sesgo lo encontramos en la primera parte de la tabla 5.7.4.19., por lo que los resultados aquí expuestos deben interpretarse con cautela. Una vez analizados estos resultados, nos pareció interesante repasar de nuevo los expuestos en la tabla 5.7.4.16., pues expone lo mismo que la 5.7.4.17., pero diferencia por obesidad en función del IMC y no del %GC. Aquí los resultados no son tan incongruentes. Analizamos, como en el caso anterior, el número de sujetos de cada población clasificados en con y sin sobrepeso: NORMOPESO SOBREPESO TOTAL BURGOS 53 48 101 VALENCIA 45 60 105 TOTAL 98 108 206 Tabla 6.6. Número total de sujetos clasificados como “normopeso” y “sobrepeso” según la clasificación derivada del IMC en cada población a estudio En este caso, el número de sujetos en cada clasificación es mucho más equitativo. La explicación a esta diferencia es que la clasificación de obesidad, teniendo en cuenta el %GC diferencia por sexo, dando a cada uno unos límites muy diferentes, mientras que el IMC no. Cabe destacar también que, en las últimas tablas mencionadas, el dato de %GC con el que se trabaja en la muestra procedente de Valencia es el obtenido por la ecuación de Siri. De todos los posibles resultados del %GC (ecuación de Siri, ecuación de Brozec, y el proveniente del cálculo del área adiposa del brazo), primero se descartó el uso del %GC obtenido a partir del área adiposa del brazo por tener peores resultados de correlación, tanto con el IMC como con los demás métodos de obtención del %GC. Finalmente, se decidió utilizar la ecuación de Siri pues de los tres, es el método más utilizado (153). Aunque, tal y como se ha expuesto, los resultados no son llamativos, sí que reflejan el resultado esperado. Dicho resultado supone que los sujetos más obesos presentan niveles de vitamina D más bajos. Esto es acorde a la teoría, pues ya que la vitamina D es una vitamina liposoluble, puede acumularse en los adipocitos, quedando de esta manera “secuestrada” en el tejido adiposo, antes de que sufra la hidroxilación en el hígado que la transforme en 25(OH)D (91,92). Cabe mencionar que la metodología de este estudio no se ha realizado para asegurar una homogeneidad en el número de sujetos asociado a cada eslabón de la clasificación de obesidad. Es por ello, que no todos los grupos tienen un número equitativo de sujetos, lo que puede llevar a un sesgo en el análisis de estos resultados. INFLUENCIA DE LOS HÁBITOS DE EXPOSICIÓN SOLAR La encuesta realizada sobre los hábitos de exposición solar durante el verano recogía distintos ítems que permitirían relacionar dichos hábitos con los niveles séricos de vitamina D. De todos ellos, los más relevantes han sido: - Tiempo al aire libre en las horas de máximo calor (10 AM – 4 PM) durante el verano. - Actitud ante la exposición solar. - Uso de cremas fotoprotectoras. Todos los resultados referentes a los hábitos de exposición solar se han obtenido exclusivamente con las determinaciones séricas obtenidas en verano, tanto en Valencia como en Burgos. Esto se debe a que la encuesta hacía referencia a los hábitos desarrollados durante los meses de verano, pues será aquí donde adquieran mayor importancia, y donde pueda haber mayor variabilidad interindividual. Además, la semivida de la 25(OH)D conlleva que dichos hábitos sólo puedan tener influencia en las determinaciones bioquímicas realizadas a partir de las muestras recogidas en verano. Las tablas 5.7.5.1. y 5.7.5.2. muestran la relación entre las tres variables mencionadas y las concentraciones séricas de 25(OH)D total y libre, en Burgos y Valencia respectivamente. El análisis de la primera variable de los hábitos de exposición solar se ha realizado con una prueba de tendencia, con el fin de determinar si a medida que aumentan las horas al día al aire libre en los momentos de máxima incidencia solar, aumenta también las concentraciones séricas de vitamina D. Los resultados muestran una relación lineal estadísticamente significativa con los datos provenientes de Burgos, tanto para el analito de 25(OH)D total como para el de 25(OH)D libre, pero no una relación cuadrática. Esto significa que en esta población hay una tendencia creciente en las concentraciones de vitamina D en función de las horas de exposición a la luz solar en verano, pero este aumento no se produce de forma proporcional. En las muestras procedentes de Valencia no se observa esta tendencia creciente. Al comparar las concentraciones medias de 25(OH)D total y libre en aquellos sujetos expuestos al aire libre de 1 a 3 horas, con los expuestos menos de 1 hora, sí hay una clara diferencia, siendo los niveles más bajos en este segundo grupo. Sin embargo, al introducir un tercer escalón en las horas de exposición solar (más de 3 horas), se pierde la relación creciente entre los niveles de vitamina D y las horas al aire libre. La diferencia entre el grupo que afirma una exposición de entre 1 a 3 horas, con los que aseguran estar más de 3 horas es muy pequeña, y de hecho los resultados son muy similares, algo más bajos en este último grupo, pero sin resultar clínicamente relevante. Con estos resultados se puede afirmar, por un lado, que los resultados obtenidos en Burgos reflejan la gran importancia de la exposición solar en la síntesis cutánea de vitamina D, pues un cambio en el número de horas diarias de exposición, se traduce en una modificación de los depósitos de esta vitamina. Sin embargo, por otro lado, los resultados obtenidos en Valencia también sustentan una parte importante de la teoría de síntesis cutánea de vitamina D. Se trata de la estimación que fija en 5 – 15 minutos diarios de exposición solar en rostro y brazos durante la época estival, como tiempo necesario y suficiente para mantener los depósitos de vitamina D en niveles adecuados (6, 50). La siguiente variable a estudio sobre los hábitos de exposición solar es la actitud adoptada ante la misma. En la encuesta se ofrecían tres posibles respuestas a este ítem: Prefiero evitarla; A veces me gusta exponerme; Me gusta hacerlo para ponerme moreno/a. Al analizar estas opciones y relacionarlas con las determinaciones analíticas de 25(OH) vitamina D total y libre, no se obtiene ninguna relación estadísticamente significativa, ni en Burgos, ni en Valencia. Tampoco se observa una tendencia creciente en las concentraciones séricas al avanzar en los tres grupos estudiados. Cabe destacar además que las desviaciones estándar asociadas a los valores medios obtenidos son grandes. De todo esto, sólo se puede concluir que la actitud que los sujetos afirman mostrar frente a la exposición solar no es un dato influyente en los niveles séricos de vitamina D. La última variable estudiada en referencia a los hábitos de exposición solar fue el uso de cremas, y demás preparados tópicos, fotoprotectores. Diferenciamos tres grupos dentro de los sujetos que afirmaban usar este tipo de ungüentos: Factor ≤ 20; factor = 20 – 40; factor > 40. No se advierte ninguna relación estadísticamente significativa, ni en Burgos, ni en Valencia. Y tampoco hay diferencias clínicamente relevantes al estudiar las concentraciones medias obtenidas en cada grupo. La teoría afirma que las cremas con factor de protección solar absorben las radiaciones antes de su penetración en la epidermis, llegando incluso a reducir la síntesis cutánea de vitamina D en un 95% a partir de un SPF de 8 (6, 15). Sin embargo, en la práctica hay más factores a tener en cuenta, por ejemplo, la técnica en la aplicación de estos preparados tópicos, o la frecuencia con la que se apliquen, y también el hecho probable de que los sujetos que utilicen este tipo de cremas sean también los que más se expongan a la radiación solar. Estos supuestos hacen que, actualmente, no se haya podido relacionar el uso de cremas fotoprotección con la disminución de la síntesis cutánea de vitamina D (15,50). La tabla 5.7.5.7. muestra los resultados de la relación entre el uso de factores de protección solar y los niveles séricos de vitamina D en Valencia, sin considerar el número de SPF. Tan sólo se ha estudiado esta relación en las muestras procedentes de Valencia ya que aquí, un número importante de sujetos afirmaba no utilizar este tipo de cremas, en cambio, en Burgos, la práctica totalidad de los sujetos sí que utilizaba cremas con factor de protección solar, por lo que no se podrían extrapolar resultados fidedignos. En el estudio de esta variable no se observan relaciones estadísticamente significativas con las 25(OH)D total ni con la libre. Sin embargo, cabe mencionar que, en ambos analitos, las concentraciones medias son mayores en el grupo que afirma no utilizar cremas con protección durante la exposición solar, siendo esta diferencia superior a 2 ng/ml para la 25(OH)D total, y de 0,15 pg/ml para la 25(OH)D libre. Todos los resultados obtenidos a partir de los datos del uso de factores de protección solar apoyan la teoría de que estas cremas, con SPF de 20 o superior, pueden reducir la síntesis cutánea de vitamina D, sin encontrar grandes diferencias al aumentar el número de factor protector. Pero, en cualquier caso, no es una variable definitoria de la concentración de vitamina D. CONCLUSIONES: 1. Los resultados obtenidos de 25(OH)D total, tanto en la global como diferenciado por estación y/o población, sugieren una insuficiencia e incluso deficiencia de esta vitamina. El hecho de que se trate de sujetos españoles sanos y jóvenes no casa con los resultados de esta clasificación. Cabe pensar que quizá esta clasificación no sea acorde con la realidad de los niveles de vitamina D en población sana, y por tanto los límites que la rigen no sean idóneos. 2. La fuente mayoritaria de vitamina D es la luz solar y, puesto que la intensidad de los rayos UV no es constante a lo largo del año, es de esperar que los niveles séricos de colecalciferol también varíen, lo que no supone una patología. Por ello, al estudiar los niveles de vitamina D en sujetos que, aparentemente no presenten patologías en ciertos momentos del año en los que sus concentraciones sean más susceptibles de estar disminuidas, debe siempre tenerse en cuenta esta condición estacional, y actuar en consecuencia. 3. Ambos analitos de vitamina D, 25(OH)D total y libre, presentan una clara correlación. Parece que la 25(OH)D libre podría reflejar mejor que la total el estatus real de vitamina D en el organismo. En este estudio no se ha obtenido ningún resultado que desmienta esta posibilidad, pero tampoco ninguno lo suficientemente potente como para afirmarla. Pero sí está claro que esto es una puerta abierta al análisis de la vitamina D. 4. Existen muy pocos estudios que trabajen con la 25(OH)D libre. Profundizar en las aplicaciones clínicas de la determinación de este analito, incluyendo métodos automatizados, aumentaría nuestro conocimiento sobre la vitamina D. Este estudio forma parte del inicio de este proceso. 5. A nuestro conocimiento, este es el primer trabajo en España que identifica los valores de vitamina D libre respecto de la vitamina D total, y estudia y selecciona aquellas variables que más influyen en dichos valores. BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA 1. Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences. The American journal of clinical nutrition. 2008; 87(4): 1080S-1086S. 2. Göring H, Koshuchowa S. Vitamin D deficiency in Europeans today and in Viking settlers of Greenland. Biochemistry (Moscow). 2016; 81(12): 1492-1497. 3. Jablonski NG, Chaplin G. The evolution of human skin coloration. Journal of human evolution. 2000; 39(1): 57-106. 4. Gamarra AI, Suárez JFR, Gutiérrez CET: Historia de la vitamina D. Universidad Simón Bolívar, Barranquilla: Antonio Iglesias Gamarra, 2008. 513 p. 5. Sassan Pazirandeh MD, David L Burns MD. Overview of vitamin D. [Monografía en Internet]: UptoDate; [citado el 23 de enero de 2022]. Disponible en http://www.uptodate.com/. 6. Zanuy MV, Carranza FH. Metabolismo, fuentes endógenas y exógenas de vitamina D. Revista Española de Enfermedades Metabólicas Óseas. 2007; 16(4): 63-70. 7. Fernandez, EG, Luca B. Patología de la vitamina D. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2012; 11(16): 961-970. 8. de Oliveira V, Muller Lara G. Dutra Lourenço E, Daniele Boff B, Zirbes Stauder G. Influencia de la vitamina D en la salud humana. Acta bioquímica clínica latinoamericana. 2014; 48(3): 329-337. 9. Müller MJ, Volmer DA. Mass spectrometric profiling of vitamin D metabolites beyond 25hydroxyvitamin D. Clinical chemistry. 2015; 61(8): 1033-1048. 10. Chun RF, Peercy BE, Orwoll ES, Nielson CM, Adams JS, Hewison M. Vitamin D and DBP: The free hormone hypothesis revisited. The Journal of steroid biochemistry and molecular biology. 2014; 144: 132-137. 11. Su Z, Narla SN, & Zhu Y. 25-Hydroxyvitamin D: analysis and clinical application. Clinica chimica acta. 2014; 433: 200-205. 12. Jonathan Hogan, MD, Stanley. Regulation of calcium and phosphate balance. [Monografía en Internet]: UptoDate; [citado el 23 de enero de 2022]. Disponible en http://www.uptodate.com/. 13. Aguado Acín MP. Vitamina D y osteoporosis. ¿Es suficiente con tomar el sol?. Revista Española de Reumatología. 2001; 28(3): 101-105. 14. Molina AL, Londoño Á. Vitamina D y piel. Revista de la Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica. 2012; 239. 15. Norval M, Wulf HC. Does chronic sunscreen use reduce vitamin D production to insufficient levels?. British Journal of Dermatology. 2009; 161(4): 732-736. 16. Van Schoor N, Lips P. Worldwide vitamin D status. In Vitamin D. Academic Press. 2018; (pp. 15-40) 17. Holick MF. Vitamin D and health: evolution, biologic functions, and recommended dietary intakes for vitamin D. Clinical Reviews in Bone and Mineral Metabolism. 2009; 7(1): 2-19. 18. Webb AR, Kline L, Holick MF. Influence of season and latitude on the cutaneous synthesis of vitamin D3: exposure to winter sunlight in Boston and Edmonton will not promote vitamin D3 synthesis in human skin. The journal of clinical endocrinology & metabolism. 1988; 67(2): 373-378. 19. Leary PF, Zamfirova I, Au J, McCracken WH. Effect of latitude on vitamin D levels. J Am Osteopath Assoc. 2017; 117(7): 433-439. 20. Quesada Gómez JM, Sosa Henríquez M. Nutrición y osteoporosis. Calcio y vitamina D. Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral. 2011; 3(4). 21. García Gabarra A. Ingesta de nutrientes: Conceptos y Recomendaciones Internacionales (2ª parte). Nutrición Hospitalaria. 2006; 21(4): 437-447. 22. Ashwell M, Lambert JP, Alles MS, Branca F, Bucchini L, Brzozowska A. et al. How we will produce the evidence-based EURRECA toolkit to support nutrition and food policy. EuropeanJournal of Nutrition. 2008; 47(1): 2-16. 23. Manson JE, Brannon PM, Rosen CJ, Taylor CL. Vitamin D Deficiency – Is There Really a Pandemic? The New England Journal of Medicine. 2016; 375(1): 1817-1820. 24. Doets EL, de Wit LS, Dhonukshe-Rutten RA, Cavelaars AE, Raats MM, Timotijevic L. et al. Current micronutrient recommendations in Europe: towards understanding their differences and similarities. European Journal of Nutrition. 2008; 47(1): 17-40. 25. Institute of Medicine (US) Subcommittee on Interpretation and Uses of Dietary Reference Intakes; Institute of Medicine (US) Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. DRI Dietary Reference Intakes: Applications in Dietary Assessment. Washington (DC): National Academies Press (US); 2000. PMID: 25057725. 26. Novaković R, Cavelaars AE, Bekkering GE, Roman-Vinas B, Ngo J, Gurinović M et al. Micronutrient intake and status in Central and Eastern Europe compared with other European countries, results from the EURRECA network. Public health nutrition. 2013; 16(5): 824-840. 27. Viñas BR, Barba LR, Ngo J, Gurinovic M, Novakovic R, Cavelaars A et al. Projected prevalence of inadequate nutrient intakes in Europe. Annals of Nutrition and Metabolism. 2011; 59(2-4): 84-95. 28. Serra Majem L, Ribas Barba L, Salvador Castell G, Román Viñas B, Castell Abat C, Cabezas Peña C et al. Tendencias del estado nutricional de la población española: resultados del sistema de monitorización nutricional de Cataluña (1992-2003). Revista Española de Salud Pública. 2007; 81(5); 559-570. 29. Lutsey PL, Parrinello CM, Misialek JR, Hoofnagle AN, Henderson CM, Laha TJ et al. Shortterm Variability of Vitamin D–Related Biomarkers. Clinical chemistry. 2016; 62(12): 16471653. 30. Peris P. Diagnóstico y tratamiento de la osteomalacia por el reumatólogo. Reumatología Clínica. 2011; 7: 22-27. 31. Fernández RCG, Pérez AD, Saidler LM, Gómez JMQ. La vitamina D como elemento inmunitario en las infecciones. Medicina clínica. 2009; 133(9): 344-348. 32. Álvarez-Hernández D, Díaz MN, Alonso CG, Andía JC. Los polimorfismos del gen del receptor de la vitamina D (VDR) modulan la respuesta a la vitamina D de forma tejido específica. Revista Española de Enfermedades Metabólicas Óseas. 2007; 16(1): 20-27. 33. Hii CS, Ferrante A. The non-genomic actions of Vitamin D. Nutrients. 2016; 8, 135. 34. González Pardo V, Boland R, Russo de Boland A. Vitamina D y cáncer: acción antineoplásica de la 1α, 25 (OH) 2-vitamina D3. Medicina (Buenos Aires). 2012; 72(2): 143-149. 35. Zeljic K, Supic G, Magic Z. New insights into vitamin D anticancer properties: focus on miRNA modulation. Molecular Genetics and Genomics. 2017; 1-14. 36. Sánchez A, Puche R, Zeni S, Oliveri B, Galich AM, Maffei L et al. Papel del calcio y de la vitamina D en la salud ósea (Parte I). Revista Española de enfermedades metabólicas óseas. 2002; 11(6): 201-217. 37. Moreno Martínez A. López Gómez V. Vitamina D. Acciones. Nuevas aplicaciones en prevención de salud. Educación continuada en el laboratorio clínico; 14: 114-126. 38. Carral San Laureano F, Olveira Fuster G, Aguilar Diosdado M. Homeostasis del calcio, fosforo y magnesio. Medicina Integral. 2000; 36: 261-6. 39. Gómez de Tejada Romero MJ, Sosa Henríquez M, del Pino Montes J, Jódar Gimeno E, Quesada Gómez JM, Cancelo Hidalgo MJ, et al. Documento de posición sobre las necesidades y niveles óptimos de vitamina D. Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral. 2011; 3(1). 40. Gómez de Tejada Romero MJ. Acciones extraóseas de la vitamina D. Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral. 2014; 6: 11-18. 41. Quirós AB, Sanz EA, Adrados JG. Luz solar, vitamina D y tuberculosis. Bol Pediatr. 2009; 49: 220-226. 42. Fernández RCG, Pérez AD, Saidler LM, Gómez JMQ. La vitamina D como elemento inmunitario en las infecciones. Medicina clínica. 2009; 133(9): 344-348. 43. Prietl B, Treiber G, Pieber TR, Amrein K. Vitamin D and immune function. Nutrients. 2013; 5(7): 2502-2521. 44. Khoo A, Joosten I, Michels M, Woestenenk R, Preijers F, He X, et al. 1,31,25Dihydroxyvitamin D3 inhibits proliferation but not the suppressive function of regulatory T cells in the absence of antigen-presenting cells. Inmunology. 2011; 134: 459-468. 45. Cannell JJ, Vieth R, Umhau JC, Holick MF, Grant WB, Madronich S, et al. Epidemic influenza and vitamin D. Epidemiology and infection. 2006; 134(06): 1129-1140. 46. Gombart AF, Borregaard N, Koeffler HP. Human cathelicidin antimicrobial peptide (CAMP) gene is a direct target of the vitamin D receptor and is strongly upregulated in myeloid cells by 1, 25-dihydroxyvitamin D3. The FASEB journal. 2005; 19(9): 10671077. 47. Yim S, Dhawan P, Ragunath C, Christakos S, Diamond G. Induction of cathelicidin in normal and CF bronchial epithelial cells by 1, 25-dihydroxyvitamin D 3. Journal of Cystic Fibrosis. 2007; 6(6): 403-410. 48. Tjabringa GS, Aarbiou J, Ninaber DK, Drijfhout JW, Sørensen OE, Borregaard N, et al. The antimicrobial peptide LL-37 activates innate immunity at the airway epithelial surface by transactivation of the epidermal growth factor receptor. The Journal of Immunology. 2003; 171(12): 6690-6696. 49. Rivera LEC, Ramos AP, Desgarennes CP. Péptidos antimicrobianos: antibióticos naturales de la piel. Dermatología Revista Mexicana. 2007; 51(2): 57-67. 50. Gilaberte Y, Aguilera J, Carrascosa JM, Figueroa FL, de Gabriel JR, Nagore E. La vitamina D: evidencias y controversias. Actas dermo-sifiliográficas. 2011; 102(8): 572-588. 51. Roth DE, Jones AB, Prosser C, Robinson JL, Vohra S; Vitamin D Receptor Polymorphisms and the Risk of Acute Lower Respiratory Tract Infection in Early Childhood. J Infect Dis. 2008; 197 (5): 676-680. 52. Zalman S Agus, MD; Marc K Drezner, MD. Causes of vitamin D deficiency and resistance. [Monografía en Internet]: UptoDate; [citado el 23 de enero de 2022]. Disponible en http://www.uptodate.com/. 53. Moral JR, de Lamadrid CVD. Patología de la vitamina D. MedicinePrograma de Formación Médica Continuada Acreditado. 2008; 10(16): 1051-1056. 54. Chatfield SM, Brand C, Ebeling PR, Russell DM. Vitamin D deficiency in general medical inpatients in summer and winter. Internal Medicine Journal. 2007; 37(6): 377382. 55. Ballester AH, Rubio AB, de Pablo PH, Catalá JC, Sastre AR, Vicente SG et al. Manifestaciones sistémicas de la malabsorción intestinal. Rev Soc Valencia Patol Dig. 2002; 21(1): 1-16. 56. Bover J, Egido J, Fernández-Giráldez E, Praga M, Solozábal-Campos C, Torregrosa JV et al. Vitamina D, receptor de la vitamina D e importancia de su activación en el paciente con enfermedad renal crónica. Nefrología (Madrid). 2015; 35(1): 28-41. 57. Bess Dawson-Hughes, MD. Vitamin D deficiency in adults: Definition, clinical manifestations, and treatment. [Monografía en Internet]: UptoDate; Apr 12, 2016. [citado 10 de enero de 2020] Disponible en http://www.uptodate.com/. 58. Gómez-Alonso C, Naves-Díaz ML, Fernández-Martín JL, Díaz-López JB, Fernández-Coto MT, Cannata-Andía JB. Vitamin D status and secondary hyperparathyroidism: The importance of 25-hydroxyvitamin D cut-off levels. Kidney International. 2003; 63: S44-S48. 59. Parfitt AM, Avioli LV, Krane SM. Metabolic bone disease and clinically related disorders. Academic Press; 1990. 811 p. 60. Soria LM, Pérez SH. Osteomalacia y déficit de vitamina D en el anciano. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria. 2005; 12(7): 445-452. 61. Marazuela M. Déficit de vitamina D en el adulto: clínica, diagnóstico y tratamiento. Endocrinología y Nutrición. 2005; 52(5): 215-223. 62. Halty M, Caggiani M. Raquitismo vitamina D dependiente tipo I. Archivos de Pediatría del Uruguay. 2006; 77(2): 160-167. 63. Almirall J. Papel del déficit de vitamina D en la hipertensión arterial y la enfermedad cardiovascular. Hipertensión y riesgo vascular. 2010; 27(3): 89-92. 64. Judd S, Tangpricha V. Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease. Circulation. 2008; 117(4): 503-511. 65. Chin K, Appel LJ, Michos ED. Vitamin D, calcium, and cardiovascular disease: a “D” vantageous or “D” etrimental? An era of uncertainty. Current aterosclerosis reports. 2017; 19(1), 5. 66. Ballew C, Khan LK, Kaufmann R, Mokdad A, Miller DT, Gunter EW. Blood lead concentration and children’s anthropometric dimensions in the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), 1988-1994. The Journal of pediatrics. 1999; 134(5): 623-630. 67. Melamed ML, Muntner P, Michos ED, Uribarri J, Weber C, Sharma J et al. Serum 25hydroxyvitamin D levels and the prevalence of peripheral arterial disease: results from NHANES 2001 to 2004. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology. 2008; 28(6): 1179-1185. 68. Vaidya A, Williams JS, Forman JP. The independent association between 25‐ hydroxyvitamin D and adiponectin and its relation with BMI in two large cohorts: the NHS and the HPFS. Obesity. 2012; 20(1): 186-191. 69. Kunutsor SK, Apekey TA, Steur M. Vitamin D and risk of future hypertension: metaanalysis of 283,537 participants. European journal of epidemiology. 2013; 28(3): 205-221. 70. Vimaleswaran KS, Cavadino A, Berry DJ, Jorde R, Dieffenbach AK, Lu C et al. Association of vitamin D status with arterial blood pressure and hypertension risk: a mendelian randomisation study. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2014; 2(9): 719-729. 71. Jódar-Gimeno E, Muñoz-Torres M. Sistema hormonal D y diabetes mellitus: lecciones de los activadores selectivos del receptor de vitamina D. Endocrinología y Nutrición. 2013; 60(2): 87-95. 72. González-Parra E, Egido J. Vitamina D, síndrome metabólico y diabetes mellitus. Medicina Clínica. 2014; 142(11): 493-496. 73. Mathieu C, Gysemans C, Giulietti A, Bouillon R. Vitamin D and diabetes. Diabetologia. 2005; 48(7): 1247-1257. 74. Yu F, Cui L, Li X, Wang C, Ba Y, Wang L et al. The genetic polymorphisms in vitamin D receptor and the risk of type 2 diabetes mellitus: an updated meta-analysis. Asia Pacific Journal of clinical nutrition. 2016; 25(3): 614. 75. González-Molero I, Rojo G, Morcillo S, Pérez-Valero V, Rubio-Martín E, GutiérrezRepiso C et al. Relationship between vitamin D deficiency and metabolic syndrome. Med Clin (Barc). 2014; 142:473---7. 76. Gradillas-García A, Álvarez J, Rubio JA, de Abajo FJ. Relación entre el déficit de vitamina D y el síndrome metabólico en población adulta de la Comunidad de Madrid. Endocrinología y Nutrición. 2015; 62(4): 180-187. 77. Querales MI, Cruces ME, Rojas S, Sánchez L. Deficiencia de vitamina D: ¿Factor de riesgo de síndrome metabólico?. Revista médica de Chile. 2010; 138(10): 13121318. 78. Apperly FL. The relation of solar radiation to cancer mortality in North America. Cancer Research. 1941; 1(3): 191-195. 79. Garland C, Garland F, Shaw E, Comstock G, Helsing K, Gorham E. Serum 25-hydroxyvitamin D and colon cancer: eight-year prospective study. The Lancet. 1989; 334(8673): 11761178. 80. Bertone-Johnson ER, Chen WY, Holick MF, Hollis BW, Colditz GA, Willett WC et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D and 1, 25-dihydroxyvitamin D and risk of breast cancer. Cancer Epidemiology and Prevention Biomarkers. 2005; 14(8): 1991-1997. 81. Ahonen MH, Tenkanen L, Teppo L, Hakama M, Tuohimaa P. Prostate cancer risk and prediagnostic serum 25-hydroxyvitamin D levels (Finland). Cancer Causes & Control. 2000; 11(9): 847-852. 82. Ferrer-Mayorga G, Gómez-López G, Barbáchano A, Fernández-Barral A, Peña C, Pisano D et al. Vitamin D receptor expression and associated gene signature in tumor stromal fibroblasts predict clinical outcome in colorectal cancer. Gut. 2017; 66(8), 1449-1462 83. O’Shea SJ, Davies JR, Newton-Bishop JA. Vitamin D, vitamin A, the primary melanoma transcriptome and survival. British Journal of Dermatology. 2016; 175 (Suppl. S2): pp30– 34. 84. de Tena JG, Debek AEH, Gutiérrez CH, Alonso JLI. Papel de la vitamina D en enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma y otras enfermedades respiratorias. Archivos de bronconeumología. 2014; 50(5): 179-184. 85. Janssens W, Mathieu C, Boonen S, Decramer M. Vitamin D deficiency and chronic obstructive pulmonary disease: a vicious circle. Vitamins & Hormones. 2011; 86: 379-399. 86. Hyppönen E, Boucher BJ. Vitamin D, Obesity, and the Metabolic Syndrome. In Vitamin D. Academic Press. 2018 (pp. 425-444). 87. Herranz Antolín S, García Martínez MC, Álvarez de Frutos S. Concentraciones deficientes de vitamina D en pacientes con obesidad mórbida. Estudio de caso-control. Endocrinología y nutrición. 2010; 57(6): 256-261. 88. Gutiérrez-Medina S, Gavela-Pérez T, Domínguez-Garrido MN, Blanco-Rodríguez M, Garcés C, Rovira A et al. Elevada prevalencia de déficit de vitamina D entre los niños y adolescentes obesos españoles. Anales de pediatría. 2014; 80 (4): 229-235. 89. Schuch NJ, Garcia VC, Martini LA. Vitamina D e doenças endocrinometabólicas. Arq Bras Endocrinol Metab. 2009; 53(5): 625-33. 90. Alves M, Bastos M, Leitão F, Marques G, Ribeiro G, Carrilho F. Vitamina D–importância da avaliação laboratorial. Revista Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. 2013; 8(1): 32-39. 91. Wortsman J, Matsuoka LY, Chen TC, Lu Z, Holick MF. Decreased bioavailability of vitamin D in obesity. The American journal of clinical nutrition. 2000; 72(3): 690-693. 92. Eslamifar A, Khalaj A, Gheini MH, Abachi M, Salati M, Eslamifar M et al. Quantitative comparison between amount of 25-hydroxy vitamin D in serum of 20–35 years old population of in Iran; In winter and in summer. International Journal of Medical Research & Health Sciences. 2018; 5(10): 61-64. 93. Morris KL, Zemel MB. 1, 25-dihydroxyvitamin D3 modulation of adipocyte glucocorticoid function. Obesity research. 2005; 13(4): 670-677. 94. Sun X, Zemel MB. 1α, 25-Dihydroxyvitamin D and corticosteroid regulate adipocyte nuclear vitamin D receptor. International Journal of Obesity. 2008; 32(8): 1305. 95. Blumberg JM, Tzameli I, Astapova I, Lam FS, Flier JS, Hollenberg AN. Complex role of the vitamin D receptor and its ligand in adipogenesis in 3T3-L1 cells. Journal of Biological Chemistry. 2006; 281(16), 11205-11213. 96. Uauy R, Martínez JI, Rojas CV. Nutrición molecular, papel del sistema PPAR en el metabolismo lipídico y su importancia en obesidad y diabetes mellitus: regulation of lipid metabolism by peroxisome proliferator activated receptors (PPAR). Their relatioship to obesity and diabetes mellitus. Revista médica de Chile. 2000; 128(4): 437446. 97. Cruces Delgadillo MAA. Valoración de la composición corporal del adulto mayor. Tesis doctoral. Chile. Universidad Finis Terrae. 2017. 98. Agüero SD, Fuentes JF, Leiva AV. Dinamometría, masa muscular y masa grasa braquial en adultos mayores autovalentes. Revista Española de Nutrición Comunitaria. 2017; 23(4). 99. Ramón J, Cruz A, Dolores M, Porta J. Protocolo de valoración de la composición corporal para el reconocimiento médico-deportivo. Documento de consenso del grupo español de cineantropometría de la federación española de medicina del deporte. Versión 2010. Arch. Med. Deporte. 2010; 26: 166-179. 100. 10 datos sobre obesidad, Organización Mundial de la Salud [en línea]. Ginebra. OMS; 2021 [citado 11 de septiembre de 2021]. Disponible en: https://www.who.int/es/newsroom/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight 101. Almeida JMG, García CG, Castañeda VB, Guerrero DB. Nuevo enfoque de la nutrición. Valoración del estado nutricional del paciente: función y composición corporal. Nutrición Hospitalaria. 2018; 35(3). 102. Bagust A, Walley T. An alternative to body mass index for standardizing body weight for stature. Qjm. 2000; 93(9): 589-596. 103. López R, del Mar M, Gómez-Martín M, Iglesias Rosado C. Evaluación del índice de masa corporal con factores clínicos-nutricionales en ancianos institucionalizados sin deterioro cognitivo. Revista Española de Nutrición Humana y Dietética. 2016; 20(4): 298-306. 104. Bellido D, Bellido V. Composición corporal en niños y adolescentes: en búsqueda de la técnica ideal. Nutrición Hospitalaria. 2016; 33(5): 1013-1014. 105. Aristizábal JC, Estrada-Restrepo A, Giraldo García A. Development and validation of anthropometric equations to estimate body composition in adult women. Colombia Médica. 2018; 49(2): 154-159. 106. Fernández Cabrera J, Aranda Medina E, Ramos C, de Guía M, Hernández León A, Rodríguez Bernabé JA et al. Evaluación del estado nutricional de estudiantes adolescentes de Extremadura basado en medidas antropométricas. Nutrición hospitalaria. 2014; 29(3): 665-673. 107. Gallagher D, Heymsfield SB, Heo M, Jebb SA, Murgatroyd PR, Sakamoto Y. Healthy percentage body fat ranges: an approach for developing guidelines based on body mass index. The American journal of clinical nutrition. 2000; 72(3): 694-701. 108. Cardozo LA, Cuervo Y, Murcia J. Porcentaje de grasa corporal y prevalencia de sobrepesoobesidad en estudiantes universitarios de rendimiento deportivo de Bogotá, Colombia. Nutrición clínica y dietética hospitalaria. 2016; 36(3): 68-75. 109. Díaz NS, Mahecha EG, González A, Paredes LP, Lesmes DCQ, Bayona SB. Cuantificación de vitamina D: de la investigación a la práctica clínica. Biosalud. 2017; 16(1): 67-79. 110. Pittas AG, Laskowski U, Kos L, Saltzman E. Role of Vitamin D in adults requiring nutrition support. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2010; 34(1): 7078. 111. Aloia J, Mikhail M, Dhaliwal R, Shieh A, Usera G, Stolberg A et al. Free 25 (OH) D and the vitamin D paradox in African Americans. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2015; 100(9): 3356-3363. 112. Powe CE, Evans MK, Wenger J, Zonderman AB, Berg AH, Nalls M et al. Vitamin D–binding protein and vitamin D status of black Americans and white Americans. New England Journal of Medicine. 2013; 369(21): 1991-2000. 113. Nielson CM, Jones KS, Chun RF, Jacobs J, Wang Y, Hewison M et al. Free 25Hydroxyvitamin D: Impact of Vitamin D Binding Protein Assays on Racial-Genotypic Associations. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2016: 101(5): 2226 – 2234. 114. Chishimba L, Thickett DR, Stockley RA, Wood AM. The vitamin D axis in the lung: a key role for vitamin D-binding protein. Thorax. 2010; 65(5): 456-462. 115. Henderson CM, Lutsey PL, Misialek JR, Laha TJ, Selvin E, Eckfeldt JH, et al. Measurement by a novel LC-MS/MS methodology reveals similar serum concentrations of vitamin D– binding protein in blacks and whites. Clinical chemistry. 2016; 62(1): 179-187. 116. Bouillon R. Free or total 25OHD as marker for vitamin D status?. Journal of Bone and Mineral Research. 2016; 31(6): 1124-1127. 117. Scott MG, Gronowski AM, Reid IR, Holick MF, Thadhani R, Phunney, K. Vitamin D: the more we know, the less we know. Clinical chemistry. 2015; 61 (3): 462-465. 118. Heijboer AC, Blankenstein MA, Kema IP, Buijs MM. Accuracy of 6 routine 25hydroxyvitamin D assays: influence of vitamin D binding protein concentration. Clinicalchemistry. 2012; 58(3): 543-548. 119. Nielson CM, Jones KS, Chun RF, Jacobs J, Wang Y, Hewison M et al. Role of assay type in determining free 25-hydroxyvitamin D levels in diverse populations. New England Journal of Medicine. 2016; 374(17): 1695-1696. 120. Fu L, Yun F, Oczak M, Wong BY, Vieth R, Cole DE. Common genetic variants of the vitamin D binding protein (DBP) predict differences in response of serum 25-hydroxyvitamin D [25 (OH) D] to vitamin D supplementation. Clinical biochemistry. 2009; 42(10): 1174-1177. 121. Schwartz JB, Lai J, Lizaola B, Kane L, Weyland P, Terrault NA et al. Variability in free 25 (OH) vitamin D levels in clinical populations. The Journal of steroid biochemistry and molecular biology. 2014; 144: 156-158.