Desnutrición en adultos mayores de 65 años

Facultad de Enfermería de Valladolid Grado en Enfermería Curso 2018/19 DESNUTRICIÓN EN ADULTOS MAYORES DE 65 AÑOS Alumna: Lucía Cuéllar Marcos. Tutora: Dra. Virtudes Niño Martín Cotutora: Dra. Ángela Hernández Ruiz RESUMEN Introducción: La desnutrición es una condición patológica frecuente en los adultos mayores de 65 años que se relaciona con un aumento del riesgo de sufrir complicaciones y eventos adversos y cuenta con importantes repercusiones económicas en el ámbito sanitario. A pesar de ello, existe falta de concienciación y medidas diagnósticas por parte del personal sanitario para su identificación y tratamiento. Objetivos: El propósito de este trabajo es analizar la evidencia científica actual acerca de los hábitos alimentarios saludables en el adulto mayor, así como identificar los aspectos más relevantes en relación a la desnutrición. Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica mediante la búsqueda de información en bases de datos como PubMed, Scielo, Dialnet, Scopus y Science Direct de artículos de los últimos 5 años. Desarrollo: Se seleccionaron 27 artículos que trataron sobre los hábitos alimentarios saludables en la vejez, los factores de riesgo nutricionales, los síndromes geriátricos relacionados con la desnutrición y la realización de una correcta valoración nutricional. Conclusiones: Se destaca la importancia de que las enfermeras conozcan los cambios que se producen en el envejecimiento, los factores que tienen repercusión en el estado nutricional de los adultos mayores y las consecuencias de la desnutrición en este colectivo. La utilización de una adecuada valoración nutricional permitiría orientar, educar y establecer unas pautas de tratamiento conforme a la situación del paciente. Palabras clave: desnutrición, adulto mayor, alimentación saludable, enfermería. ABSTRACT Introduction: Undernutrition is a frequent pathological condition in adults older than 65 years that is related to an increased risk of complications and adverse events and has important economic repercussions in the health field. Despite this, there is a lack of awareness and diagnostic measures by health professionals to identify and treat this disease. Objective: The aim of this project is to analyze the current scientific evidence concerning healthy dietary habits in older adults, as wells as the most relevant information regarding undernutrition. Methodology: A literature review was made with information obtained from databases like Dialnet, Pubmed, Scopues, Scielo and Science Direct involving articles of the last 5 years. Developing: 27 articles were included in the bibliographic review covered healthy dietary habits in mature aged, nutritional risk factors, geriatric syndromes related to undernutrition and the realization of an adequate nutritional assessment. Conclusions: To mark the importance of nurses being aware of the changes that occur in aging, the factors that have an impact on the nutritional status of older adults and the consequences of malnutrition in this group. The use of an adequate nutritional assessment would guide, educate and establish guidelines for treatment according to the patient's situation. Key words: undernutrition, older adults, healthy diet, nursing. Desnutrición en adultos mayores de 65 años. I ÍNDICE. ÍNDICE DE TABLAS………………………………………………………………….. II ÍNDICE DE ABREVIATURAS……………………………………………………….. II 1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN. ........................................................... 1 1.1. Envejecimiento: definición y consecuencias. ........................................... 1 1.2. Nutrición y envejecimiento saludable. ...................................................... 2 1.3. Desnutrición: definición y criterios GLIM. ................................................. 2 1.4. Prevalencia de desnutrición en España. .................................................. 4 1.5. Importancia de la detección precoz y la valoración nutricional. ............... 5 1.6. Implicaciones desde la profesión enfermera. ........................................... 5 1.7. Justificación.............................................................................................. 6 2. OBJETIVOS. .................................................................................................. 7 3. MATERIAL Y MÉTODOS. .............................................................................. 8 3.1. Fuente de datos y estrategia de búsqueda .............................................. 9 3.2. Selección de estudios. ........................................................................... 10 3.3. Extracción de datos. ............................................................................... 10 3.4. Síntesis de resultados. ........................................................................... 10 4. DESARROLLO DEL TEMA. ......................................................................... 11 5. DISCUSIÓN. ................................................................................................ 15 5.1. Hábitos alimentarios saludables en la vejez. ......................................... 15 5.1.1. Pautas de alimentación en situaciones clínicas específicas. ........... 18 5.2. Factores de riesgo nutricionales. ........................................................... 19 5.3. Consecuencias de la desnutrición. ......................................................... 21 5.3.1. Fragilidad y sarcopenia en los adultos mayores. ............................ 21 5.3.2. Osteoporosis. ................................................................................... 22 5.4. Valoración nutricional en el adulto mayor. ............................................. 23 5.5. Fortalezas y limitaciones. ....................................................................... 26 5.6. Futuras líneas de investigación. ............................................................. 26 6. CONCLUSIONES. ........................................................................................ 27 7.BIBLIOGRAFÍA. ............................................................................................ 28 8.ANEXOS. ...................................................................................................... 31 Desnutrición en adultos mayores de 65 años. II ÍNDICE DE TABLAS: - Tabla 1: Prevalencia de desnutrición en España……………...4 - Tabla 2: Descriptores en Ciencias de la Salud……………......8 - Tabla 3: Criterios de inclusión y exclusión…………………......9 - Tabla 4: Estrategia de búsqueda………………………………..9 - Tabla 5: Artículos sobre los hábitos alimentarios saludables en AM…………………………………………………………………11 - Tabla 6: Artículos acerca de factores de riesgo nutricionales en AM…………………………………………………………………12 - Tabla 7: Síndromes geriátricos: Sarcopenia, fragilidad y osteoporosis………………………………………………………13 - Tabla 8: Valoración nutricional geriátrica………………………14 ABREVIATURAS: - AM: Adultos mayores. - EN: Estado nutricional. - ESPEN: Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo. - IMC: Índice de Masa Corporal. - INE: Instituto Nacional de Estadística. - MLG: Masa Libre de Grasa. - MM: Masa Muscular. - MNA: Mini Nutritional Assessment. - OMS: Organización Mundial de la Salud. - VN: Valoración Nutricional. Desnutrición en adultos mayores de 65 años. 1 1. INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN. 1.1. Envejecimiento: definición y consecuencias. Tanto la proporción como el número absoluto de adultos mayores (AM) está creciendo notablemente en todo el mundo. El envejecimiento de la población es consecuencia principalmente de varios factores como son el aumento de la esperanza de vida, la caída de la fecundidad1,2 y los avances en la atención médica2. Se estima que para 2050 la proporción de personas mayores de 60 años será del 22% en comparación con el 11% actual lo que traducido en números absolutos, el grupo de personas mayores pasará a ser de 605 millones a 2000 millones1. Concretamente en España, según los resultados publicados por el instituto nacional de estadística (INE), actualmente un 20% de la población tiene 65 años o más3 y se prevé que esta cifra aumente hasta alcanzar el 34,6 % de la población en 2066.4 La edad de comienzo del envejecimiento no está claramente definida pero en nuestra sociedad, se tiende a asociar la vejez con la jubilación, alrededor de los 65 años de edad5,6. Durante el envejecimiento se producen múltiples cambios fisiológicos, psíquicos y sociales que ocurren progresivamente y se asocian con una mayor probabilidad de presentar alteraciones del estado nutricional (EN), el cual está muy relacionado con el trascurso y la recuperación de enfermedades agudas y crónicas2,6-8. Algunos cambios fisiológicos influyen en el metabolismo de los alimentos2,9, la ingesta de nutrientes, la práctica de actividad física y la aparición de enfermedades crónicas9. La composición corporal se modifica produciéndose una disminución de la masa libre de grasa (MLG), de la densidad ósea, de la masa y función muscular o, sarcopenia, y un aumento de la masa grasa, así como una reducción del agua corporal total. También, se producen cambios en el sistema digestivo, hay una disminución del ácido gástrico que altera la absorción de vitamina B12, disminución de secreciones y peristaltismo. Los cambios a nivel sensorial afectan al apetito y hacen que la comida resulte menos apetecible (anorexia asociada al proceso fisiológico del envejecimiento), provocando que todos los factores asociados al proceso de alimentación se dificulten en este colectivo, especialmente, cocinar y otras tareas relacionadas Desnutrición en adultos mayores de 65 años. 2 con la preparación de la comida, lo que dificulta incluso comer6,9. Todos estos factores provocan alteraciones en los hábitos alimentarios lo que unido a una reducción de la disponibilidad y de la absorción de nutrientes compromete la ingesta de numerosos componentes de la dieta, en especial, para los micronutrientes.9 1.2. Nutrición y envejecimiento saludable. El envejecimiento no ocurre por igual en todas las personas6. Entendemos por envejecimiento saludable como aquel que se inicia desarrollando hábitos y estilos de vida saludables desde etapas tempranas de la vida5. Un patrón dietético saludable acompañado de ejercicio físico aeróbico y de fuerza parece ser la base para llevarlo a cabo10,11. La actitud individual es fundamental y cada persona decide cómo afrontar esta etapa de la vida si desde la salud o desde la enfermedad.5 Una alimentación saludable debe ser suficiente en energía y nutrientes, equilibrada, variada y adaptada a las condiciones individuales11. Permite mantener un EN adecuado a los requerimientos nutricionales individuales y conseguir así una salud óptima.6 1. 3. Desnutrición: definición y criterios GLIM. La desnutrición es una condición patológica que resulta de una dieta insuficiente o de una mala asimilación de los alimentos, relacionada con pérdida de peso, masa y función muscular, alteración de la función física y mental12 y, disminución de la fuerza e inmunodeficiencia2. La desnutrición en sí misma puede ocasionar pérdida de apetito e interés por la comida haciendo el problema mayor9. Se asocia con un deterioro de la calidad de vida, aumento de la morbi-mortalidad, mayores tasas de infección, dependencia, temprana institucionalización, debilidad muscular que aumenta el riesgo de fracturas y caídas7,9 reingresos, estancias hospitalarias más largas y complicaciones de las patologías sufridas ocasionando un aumento de los costes personales, sociales y sanitarios7,12-14. Es por ello que se ha convertido en un problema de salud pública global. Según un estudio realizado con 310 pacientes en un Hospital de Murcia, España, los Desnutrición en adultos mayores de 65 años. 3 pacientes desnutridos estaban ingresados una media de 6 días más que los normonutridos lo que se traduce en un aumento del gasto hospitalario.15 Debido a la mejora de las condiciones de vida en los países desarrollados, el colectivo de AM es considerado por los expertos como uno de los grupos más vulnerables de sufrir alteraciones en el EN a diferencia de los países pobres quienes son los niños los que más sufren de deficiencias nutricionales.16,17 La desnutrición puede ser consecuencia de inanición, enfermedad, o del envejecimiento avanzado por sí sólo o en combinación18. Existe un amplio consenso a la hora de clasificar las formas de desnutrición según el mecanismo etiológico y el grado de inflamación18: Desnutrición causada por una enfermedad específica con respuesta inflamatoria: existe un balance energético negativo combinado con grados variables de actividad inflamatoria durante la enfermedad que conducen a cambios en la composición corporal, disminución de la funcionalidad y resultados adversos18. La inflamación contribuye a la desnutrición a través de la anorexia asociada al proceso del envejecimiento y además, produce una alteración en el metabolismo que provoca una elevación del gasto energético en reposo y un aumento del catabolismo muscular.19 - Caquexia: se caracteriza por una pérdida de masa muscular (MM) que puede ir o no acompañado de pérdida de masa grasa. Se produce frecuentemente en pacientes que sufren una enfermedad de órganos en fase terminal como el cáncer18 y, se asocia con una inflamación crónica o recurrente que cursa con una intensidad de carácter leve y moderada.19 - Desnutrición relacionada con una enfermedad aguda o lesiones: ocurre en aquellos pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) con infecciones importantes o traumatismos o, los que después de procedimientos quirúrgicos cuentan con necesidades nutricionales específicas18. Se asocia con una inflamación aguda de carácter severo.19 Desnutrición en adultos mayores de 65 años. 10 style[Title]) OR Nutritional assessment[Title]) OR Frail elderly[Title]) OR Risk factors[Title]) OR Sarcopenia[Title]) AND (free full text[sb] AND "last 5 years"[PDat] AND Humans[MesSH] AND ( English[lang] OR Spanish[lang] ) AND aged[MeSH]). En las demás bases de datos, se construyó una ecuación de búsqueda similar a la desarrollada para PubMed adaptada para cada una de las bases de datos. 3.2. Selección de estudios. Se han recopilado artículos científicos publicados en revistas de investigación, libros especializados, guías de práctica clínica y diferentes páginas web oficiales de entidades y organizaciones de relevancia a nivel nacional o internacional. Los estudios seleccionados, describían los cambios fisiológicos que acontecen en la vejez, los hábitos alimentarios saludables y requerimientos nutricionales específicos en esta etapa del ciclo vital y, en la fragilidad, sarcopenia y osteoporosis, los factores de riesgo nutricionales en los AM autónomos e institucionalizados y los pasos para una correcta valoración nutricional integral. Además, se realizaron búsquedas manuales en la lista de referencias de los artículos inicialmente seleccionados, por si alguna referencia adicional no se hubiera recuperado mediante la estrategia de búsqueda 3.3. Extracción de datos. Se extrajeron los siguientes datos: autor y año, diseño, país o región, la bases de datos en la que fueron buscados y breve un resumen de aquello que trata el artículo y sus objetivos. 3.4. Síntesis de resultados. Lo más revisado de los artículos han sido los cambios fisiológicos producidos en la vejez, los hábitos alimentarios saludables y requerimientos específicos, los factores de riesgo más importantes que pueden dar lugar a desnutrición, la relación entre la ingesta de determinados micronutrientes con la aparición y desarrollo de fragilidad, sarcopenia y osteoporosis, y cómo realizar una adecuada valoración nutricional. Desnutrición en adultos mayores de 65 años. 11 4. DESARROLLO DEL TEMA. De los 3.673 artículos encontrados, finalmente se seleccionaron 27 artículos. De los cuales, 9 son estudios observaciones transversales prospectivos, 2 observacionales transversales retrospectivos, 5 revisiones sistemáticas, 1 revisión bibliográfica, 5 declaraciones de consenso, 3 guías de práctica clínica y 1 libro. En las siguientes tablas (Tablas 5-8) se muestra un resumen de los artículos obtenidos en las diferentes bases de datos en función de la estrategia y ecuación de búsqueda diseñada (términos MeSH) palabras clave, idioma, años de publicación, los autores, el país, el diseño y el objetivo de los artículos obtenidos en cada una de ellas. Tabla 5: Artículos sobre los hábitos alimentarios saludables en AM. Autor Diseño País/ Región Buscado en Resumen Alvarado A. et al, 20172 Revisión bibliográfica Colombia Science Direct Estudia las necesidades dietéticas de los AM y la importancia de la promoción de una adecuada intervención nutricional desde enfermería mediante el uso de 20 artículos. Gil P. et al, 20136 Guía de práctica clínica España SEGG Ofrece pautas saludables sobre las necesidades nutricionales específicas en la vejez, valoración geriátrica integral y estrategias para el abordaje de patologías agudas. Hernández A. et al, 201517 Estudio observacional descriptivo transversal España Scielo Investiga sobre la calidad global de la dieta, la adherencia a la dieta mediterránea y los hábitos alimentarios de 159 AM de 80 años que residen en sus domicilios. Fernández S. et al, 201721 Ensayo multicéntrico controlado aleatorizado España Science Direct Analiza la eficacia de una intervención nutricional dirigida por enfermeras a cuidadores formales e informales de personas dependientes en comparación con un grupo control. Se constató que la intervención nutricional a cuidadores puede reducir la desnutrición en los AM. Volkert D. et al, 201822 Guía de consenso y acuerdo Europa ESPEN Ofrece 82 recomendaciones sobre el cuidado nutricional y la hidratación en los AM basándose en cuatro cuestiones principales. Desnutrición en adultos mayores de 65 años. 12 Cederholm T. et al, 201718 Guía de acuerdo y consenso Global ESPEN Definiciones de: conceptos nutricionales generales, de nutrición clínica, procedimientos nutricionales, diagnósticos, formas de cuidado nutricional y productos nutricionales. Amarya S. et al, 20159 Revisión sistemática India Science Direct Aborda los cambios sociales, psicológicos y fisiológicos que ocurren en la vejez haciendo énfasis en estos últimos, y aporta educación nutricional para llevar a cabo una dieta saludable acorde a los requerimientos específicos que se producen en la vejez. Perote A. et al, 201716 Libro España Dialnet Trata los conceptos fundamentales de la alimentación, la valoración nutricional y los cambios fisiológicos, y la ingesta específica en cada etapa del ciclo vital. SEGG: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, ESPEN: Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo Tabla 6: Artículos acerca de factores de riesgo nutricionales en AM. Autor Diseño País/ Región Buscado en Resumen Hernández A. et al, 201512 Estudio observacional descriptivo transversal España Scielo Valora el EN y determina su relación con factores sociales y calidad de vida en una muestra de 57 adultos autónomos mayores de 75 años. Fernández MT. et al, 201513 Estudio observacional transversal España Dialnet Analiza la prevalencia de desnutrición al ingreso hospitalario y al alta y su relación con la edad, enfermedades crónicas y la estancia hospitalaria en 167 pacientes mayores de 65 años. Montejano AR. et al, 201414 Estudio observacional descriptivo transversal España Scielo Determina el EN y los factores asociados al riesgo de desnutrición o desnutrición en 660 AM de 65 años autónomos no institucionalizados. Muñoz B. et al, 20178 Estudio observacional transversal España Scopus Valora el EN y determina los factores asociados a desnutrición o riesgo de la misma, en una muestra de 212 AM con una edad media de 83,9 años incluidos en el programa de atención domiciliaria. Fávaro NC. et al, 201623 Revisión sistemática Bélgica Pubmed Analiza 6 estudios de diferentes partes del mundo para determinar los principales factores de riesgo relacionados con la desnutrición en AM de 65 años. Rentero L. et al, 201515 Estudio observacional retrospectivo España Dialnet Analiza la prevalencia de desnutrición al ingreso hospitalario de 310 pacientes mayores de 65 años y lleva a cabo un seguimiento durante un año para investigar sobre las consecuencias que Desnutrición en adultos mayores de 65 años. 13 provoca la desnutrición a nivel económico debido al exceso de estancia hospitalaria, y la tasa de reingresos prematuros. Paino L. et al, 201624 Estudio observacional transversal España Science Direct Investiga acerca de la relación entre vivir solo y padecer riesgo de desnutrición o desnutrición en 167 AM de 79 años. Espelin K. et al, 201625 Estudio observacional transversal Finlandia Science Direct Identifica una posible relación entre vivir solo y padecer desnutrición en un grupo de 573 AM de 75 años. Vaca R. et al, 20157 Estudio observacional descriptivo y retrospectivo España Scielo Conocer el EN al ingreso hospitalario, de 3.681 AM con una edad media de 82,08 años y su relación con patologías asociadas con desnutrición, dependencia y deterioro cognitivo. EN: estado nutricional. Tabla 7: Síndromes geriátricos: sarcopenia, osteoporosis y fragilidad. Autor Diseño País/ Región Buscado en Resumen ArtazaArtabe I. et al, 201610 Revisión sistemática España Science Direct Analiza 32 estudios de diferentes partes del mundo para conocer la relación entre el EN y la aparición de fragilidad. También, investiga sobre la eficacia del tratamiento nutricional y el ejercicio físico en la prevención y desarrollo de fragilidad Yannako M. et al, 201626 Revisión sistemática Grecia Science Direct Analiza la relación entre la ingesta nutricional y el síndrome de fragilidad y, la eficacia de las intervenciones nutricionales. Romão LS, et al, 201727 Estudio observacional transversal Portugal Science Direct Estudia la relación entre la fragilidad, el EN y la composición corporal en 220 AM no institucionalizados que residen en comunidad. Boulos C. et al, 201628 Estudio observacional descriptivo transversal Líbano Pubmed Investiga en 1200 AM que residen en una comunidad rural, la relación entre la fragilidad, la desnutrición, el riesgo de desnutrición y el MNA y, variables sociodemográficas, cognitivas y físicas. Romos P. et al, 201429 Guía de práctica clínica España SEGG Aborda el síndrome de fragilidad desde la polifarmacia y la comorbilidad. También, evalúa la eficacia de varias intervenciones nutricionales y de ejercicio físico. Martín JA. et al, 201530 Revisión sistemática España Dialnet Relaciona la desnutrición con la aparición de osteoporosis y la importancia del calcio, la vitamina D y otros nutrientes en la prevención y tratamiento de la enfermedad. Desnutrición en adultos mayores de 65 años. 14 Robinson SM et al, 201831 Revisión sistemática Global Science Direct Compara diferentes intervenciones nutricionales en las que se relaciona la sarcopenia con las proteínas, la vitamina D, los antioxidantes y ácidos grasos poliinsaturados para conocer su efecto sobre la masa muscular. CruzJentoft AJ et al, 201832 Declaración de consenso Global Pubmed Establece una definición de sarcopenia más actualizada y los métodos diagnósticos adecuados para el diagnóstico de este síndrome. Tabla 8: Valoración nutricional geriátrica. Autor Diseño País/ Región Buscado en Resumen Camina MA. et al, 201620 Declaración de consenso España Science Direct Abarca los diferentes aspectos de la valoración nutricional en geriatría mediante revisión de la literatura publicada y reuniones de grupo para llegar a un acuerdo. Cerdelhom T. et al33 Declaración de consenso Global Pubmed Conjunto básico de criterios diagnósticos para poder ser aplicados independientemente del diagnóstico clínico. Desnutrición en adultos mayores de 65 años. 15 5. DISCUSIÓN. 5.1. Hábitos alimentarios saludables en la vejez. Con la edad, se enlentece el metabolismo y las funciones corporales, lo que unido a una disminución de la actividad física6,9,16, MM y la MLG9,22, conlleva que el gasto energético basal del AM (Anexo 3) disminuya en torno a un 7-10% en relación al adulto joven6 y las necesidades calóricas sean menores1,16. Los requerimientos energéticos aproximados se encuentran en torno a 30 kcal/kg/día6,22. Los bajos requerimientos energéticos (menores de 1500-1600 calorías) aumentan el riesgo de que las necesidades de micronutrientes no se vean cubiertas por lo tanto, se deben consumir alimentos que presenten una alta densidad nutricional 6,9,17,34 La anorexia fisiológica del envejecimiento ocasiona que los alimentos se vuelvan menos apetecibles y la ingesta sea menor6,9. Dos estudios, coincidieron en que la mayoría de los AM realizaban menos de 3 comidas diarias12,14. Se ha constatado que fraccionar la ingesta en 4 o 6 comidas diarias de pequeñas cantidades en vez de concentrar una mayor cantidad en menos comidas, es un factor que disminuye el riesgo de desarrollar desnutrición.14 La fibra aporta numerosos beneficios para la salud6. Los principales efectos saludables de la ingesta de fibra están relacionados con la función intestinal y una disminución del estreñimiento así como beneficios relacionados con el control de glucemia9,22. La fibra está presente de forma mayoritaria en verduras, frutas, legumbres y cereales integrales2,6 y se recomienda ingerir entre 25-35 gramos diarios tanto en los adultos jóvenes como en los AM.6,9,22 La pérdida de MM y densidad ósea provoca que el agua corporal total sea menor6,9,22. Los mecanismos reguladores de la sed se encuentran alterados en los AM, la sensación de sed disminuye2,6,22 y se sacian rápidamente una vez que ingieren líquidos6, esto unido al consumo de diuréticos y laxantes por gran parte de la población anciana y la reducción de la ingesta por temor a la incontinencia hace que este grupo de población esté más predispuesto a sufrir deshidratación Desnutrición en adultos mayores de 65 años. 16 y desequilibrios hidro-eléctricos2,6,22. En el estudio realizado por Hernández A. et al., se comprobó que 1 de cada 2 AM bebía menos de 5 vasos de agua diarios12. La ingesta recomendada de manera general debe ser de 30 ml/kg/día2,6,9, o de 1,6 litros para las mujeres y 2,2 litros para los hombres22. Las bebidas deben ser elegidas según las preferencias de las personas mayores.9,22. Aunque, la ingesta de zumos y otras bebidas con azúcar deben de limitarse debido a su asociación con el aumento del riesgo de desarrollar obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares y cáncer. Por otra parte, el té y el café deben tomarse en cantidades moderadas.9 La ingesta proteica recomendada para los adultos es de 0,8g/kg/día10. Sin embargo, en los AM se produce una disminución de la proteína corporal como consecuencia de la pérdida de MLG9 y de la síntesis muscular26. Se ha certificado que los AM sanos precisan de una ingesta de 1,0-1,2 g/kg/día6,22,29. Estos requerimientos, se ven aumentados en caso de que presenten algún síndrome geriátrico en especial, sarcopenia y fragilidad10,22,29. Las proteínas se obtienen de la leche y productos lácteos, huevos, carnes blancas, pescados y legumbres.6,9 El consumo de ácidos grasos omega-3 se asocia con una mejor función cognitiva y parece estar relacionado con la prevención de la demencia9,35 mientras que el consumo de grasas saturadas y grasas trans, se asocian con una peor función cognitiva35. Los ácidos grasos omega-3, se encuentran fundamentalmente en pescados azules y en los frutos secos.9 Las vitaminas E, C y el beta-caroteno (precursor de la vitamina A) tienen carácter neuroprotector ya que actúan disminuyendo los radicales libres de oxígeno9,35. Un alto aporte de antioxidantes a través de alimentos, así como una dieta con alta capacidad antioxidante, se asocia con una reducción del riesgo de desarrollar enfermedades crónicas, observándose este efecto protector si los antioxidantes son ingeridos a través de la dieta y no en forma de suplementos31,36. Los compuestos antioxidantes se encuentran Desnutrición en adultos mayores de 65 años. 17 fundamentalmente en alimentos de origen vegetal principalmente verduras, legumbres y cereales integrales.36 La ingesta solar insuficiente y la disminución de la síntesis y la ingesta de vitamina D hacen que el déficit de esta vitamina sea frecuente en este grupo de población. La vitamina D se puede obtener de la exposición al sol y de alimentos tales como los pescados azules, los huevos, los lácteos y algunos aceites vegetales. 2,6 El consumo de sal diario recomendado es de 5-6 g/día6,30, evitándose los alimentos procesados2,30. Los condimentos naturales como las hierbas aromatizantes pueden utilizarse como sustitutos de la sal para dar sabor a las comidas2,6. No hay que olvidar la importancia de controlar el consumo de azúcar en esta población por la elevada predisposición a padecer diabetes mellitus y evitar en la medida de lo posible los productos procesados y azúcares refinados.2 Pasando de determinados nutrientes al enfoque de la calidad global de la dieta, el modelo de dieta mediterránea caracterizado por un elevado consumo de vegetales, legumbres, cereales de grano entero, frutas, frutos secos y aceite de oliva como grasa principal; un consumo moderado de vino en las comidas, pescado y productos lácteos9,16,37 y un bajo consumo de carne y derivados17, se asocia con un mejor EN, calidad de vida y función cognitiva24 así como, con una reducción importante del riesgo de padecer enfermedad cardiovascular, cáncer y enfermedades degenerativas16,17. Sin embargo, en un estudio realizado en personas mayores de 80 años, se ha observado un consumo insuficiente de cereales integrales, frutas, verduras y frutos secos que contrasta con un elevado consumo de carnes procesadas.17 El asesoramiento dietético es el primer paso de la intervención nutricional6, pero cuando este no logra cubrir los requerimientos diarios se puede recurrir a los suplementos nutricionales orales como complemento de la dieta habitual. Existen una amplia variedad de tipos en cuanto a energía, proteínas, formatos y Desnutrición en adultos mayores de 65 años. 18 sabores adaptados en función del paciente22. Han mostrado ser efectivos y lograr un aumento del peso corporal si se consumen durante al menos 35 días y cuentan con al menos 400kcal y 30 gramos de proteína. Para asegurar un correcto cumplimiento, debe haber una insistencia y valoración periódica por parte del personal sanitario.22,29 5.1.1. Pautas de alimentación en situaciones clínicas específicas. Los pacientes dependientes, como aquellos que padecen deterioro cognitivo y demencia, presentan una capacidad disminuida para comer y beber. Se les debe ofrecer el apoyo necesario durante las comidas y en la compra de los alimentos22. Se ha comprobado que la educación nutricional impartida por enfermeras y dirigida a los cuidadores formales e informales, es una intervención efectiva en la mejora del EN y los hábitos alimentarios de los mayores. Hay que incitar a los cuidadores a participar en la identificación, prevención y tratamiento para prevenir la desnutrición y sus consecuencias.21,22 La disfagia y los problemas de la cavidad bucal van a ocasionar que los AM sustituyan los alimentos crudos como las verduras y frutas por alimentos muy cocinados o alimentos blandos fáciles de masticar1 y se reste importancia al valor nutricional de los alimentos2. La disfagia puede aparecer en estadios avanzados de demencia. Se debe modificar la textura y consistencia de los alimentos6,22 y fomentar el consumo de alimentos blandos ricos en fibra con líquidos variados25, pudiendo llegar a ser necesarios el uso de suplementos nutricionales espesantes6. En caso de problemas bucales, se debe proceder a la limpieza profesional de la cavidad oral para mejorar la percepción de los sabores1,6 y, si existe pérdida de piezas dentales, acudir al odontólogo para conseguir un ajuste correcto de la prótesis dental.14 Los factores ambientales, también juegan un papel importante en este proceso. La pérdida de interés por la comida hace que la presentación de los alimentos cobre mayor importancia para que estos sean apetecibles6,11. A su vez, comer con otras personas con las que se mantiene buena relación, estimula la ingesta dietética ya que obliga a las personas a que pasen más tiempo en la mesa.22,25 Desnutrición en adultos mayores de 65 años. 19 Es fundamental ofrecer la información y educación nutricional adecuada tanto al paciente como a los cuidadores para que sean conscientes de las consecuencias que ocasiona la pérdida de peso. La participación activa y motivación del AM es fundamental para alcanzar los objetivos de la intervención nutricional6,11,21 intentando respetar siempre sus gustos y preferencias para lograr cambios paulatinos y reales ya que cuentan con hábitos muy arraigados.2,6,11 5.2. Factores de riesgo nutricionales. Existen múltiples factores que pueden llegar a condicionar el EN de los AM y resulta fundamental conocerlos para identificar a aquellas personas que padecen alteraciones nutricionales aunque estén aparentemente sanas y así, modificar dichos factores siempre que sea posible.14 - Sigue existiendo controversia en cuanto al sexo como factor de riesgo para desarrollar desnutrición. Sin embargo, aunque existen estudios que avalan una relación entre el sexo femenino y una mayor probabilidad de sufrir desnutrición7,14, son mayoritarios los estudios que no establecen una asociación significativa entre dichas variables.8,12,17, 23,25 - Está claramente demostrado que a mayor edad8,12-15,23,24 mayor es el riesgo de presentar desnutrición. Este riesgo se incrementa especialmente a partir de los 85 años.12,14,24 - En los estudios seleccionados, no se han encontrado resultados significativos entre estados depresivos y desnutrición8,14 a pesar de que son múltiples los estudios mencionados que avalan dicha relación. - No se ha encontrado relación entre AM que viven solos y desnutrición24,25. Esto puede ser explicado debido a que los AM que viven solos tienden a ser más jóvenes y autónomos25. Sin embargo, sí se ha demostrado que poseer un sentimiento subjetivo de soledad puede afectar al apetito y, ocasionar un declive en el funcionamiento físico y el estado cognitivo dando lugar a desnutrición o riesgo de padecerla. No debemos creer que "vivir solo" es sinónimo de "sentirse solo", ya que las personas socialmente aisladas no tienen por qué sentirse solas y existen personas acompañadas que se sienten solas.14,25 Desnutrición en adultos mayores de 65 años. 26 5.5. Fortalezas y limitaciones. Este trabajo abarca múltiples temas y aspectos acerca de la nutrición en el adulto mayor. Un tema que en ocasiones pasa desapercibido y al que no se presta la atención debida por lo que puede ser de gran utilidad para formar en educación nutricional a las enfermeras, los adultos mayores y los cuidadores. Se considera una fortaleza haber contemplado una amplitud de temas de manera conjunta. Sin embargo, esto mismo también puede llegar a ser una limitación ya que existen aspectos que podrían haber sido tratados más en profundidad. Otras limitaciones encontradas han sido la falta de información actualizada en cuanto a artículos que traten de forma global la valoración nutricional integral del adulto mayor. Sobre los factores de riesgo nutricionales, los estudios seleccionados no han investigado las mismas variables por lo que pueden existir otros factores de riesgo importantes que han pasado desapercibidos o que no han sido encontrados. 5.6. Futuras líneas de investigación. Sería interesante impartir una charla de formación a las enfermeras para posteriormente, seleccionar un grupo de adultos mayores e investigar sobre su estado nutricional y los conocimientos que poseen acerca de la nutrición tanto ellos como sus cuidadores en caso de tratarse de adultos mayores dependientes. Una vez obtenida la información necesaria, se les proporcionaría las sesiones de nutrición que se consideraran oportunas y al finalizarlas, se realizaría una encuesta sobre los aspectos tratados en las charlas para certificar que han comprendido la información correctamente. A los tres o seis meses se volvería a citar a ese grupo para comprobar si su estado nutricional ha mejorado con respecto a cuándo no habían recibido formación en materia de nutrición. En una revisión sistemática realizada por Young K. et al, en la que se analizaron 23 estudios, se comprobó que la educación nutricional dirigida a grupos de adultos mayores de 65 años mejoró su estado nutricional y funcional38. Sin embargo, en pocas ocasiones la educación nutricional está orientada hacia este grupo de población. Desnutrición en adultos mayores de 65 años. 27 6. CONCLUSIONES.  Las enfermeras tienen que adquirir conciencia de la importancia de la nutrición en los adultos mayores y conocer tanto los cambios que se producen en el envejecimiento como los requerimientos nutricionales específicos en este colectivo para poder educar en hábitos alimentarios saludables tanto a los adultos mayores como a los cuidadores dada la cercanía y confianza que establecen con los pacientes.  Aunque existen múltiples factores que tienen repercusión en el estado nutricional de los adultos mayores, se ha comprobado que el deterioro cognitivo y la demencia, la dependencia para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) que en muchas ocasiones viene dada por dichas enfermedades, un IMC bajo y la edad especialmente a partir de los 85 años, son los factores que más influyen en el estado nutricional de este grupo de población.  En relación a las consecuencias de la desnutrición en personas mayores de 65 años, la fragilidad, la osteoporosis y la sarcopenia son síndromes geriátricos prevenibles estrechamente interrelacionados entre sí que pueden conducir a la dependencia. La desnutrición está muy relacionada con su aparición por lo que la intervención nutricional es un aspecto muy importante a tener en cuenta en la prevención y tratamiento de dichas patologías y para la que se necesitan más ensayos.  Las enfermeras deben realizar periódicamente un cribado nutricional a todos los adultos mayores tanto en atención primaria como en las diferentes instituciones. Destaca la importancia de la utilización de la valoración nutricional que se compone de la historia obtenida mediante la entrevista al paciente, análisis de la composición corporal y de parámetros bioquímicos. Se tienen que establecer unas pautas generales para medir y obtener los datos de la manera más uniforme posible y establecer el tratamiento nutricional conforme a la situación del paciente. Desnutrición en adultos mayores de 65 años. 28 7.BIBLIOGRAFÍA. 1. Organización Mundial de la Salud. Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud. Informe de un grupo científico de la OMS [Internet]. 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Ecuación de Harris Benedict para el Gasto Energético Basal.6 Varones 66,47 + (13,75 x peso [kg]) + (5 x altura en [cm]) – (6,76 x edad [años]) Mujeres 655,1 + (9,6 x peso [kg]) + (1,85 x altura [cm]) - (4,68 x edad [años]) Criterios GLIM Criterios fenotípicos Pérdida de peso volitiva: >5% en < 6 meses >10% en >6meses IMC: <20% si <70 años >20% si > 70 años Disminución de masa muscular Criterios etiológicos Reducción de la ingesta o asimilación: 50% de ER> 1 semana, cualquier reducción > 2 semanas, o cualquier condición GI crónica Inflamación: Enfermedad aguda/ lesión Enfemedad crónica. Desnutrición en adultos mayores de 65 años. 32 Anexo 4. Criterios diagnósticos de fragilidad de Linda Fried29: 1. Pérdida de peso: pérdida de peso no intencionada > 4,5 kg o mayor del 5% del peso previo. 2. Baja energía y resistencia: respuesta afirmativa a cualquiera de las dos preguntas de la escala de depresión CES-D:  ¿Sentía que todo lo que hacía suponía un esfuerzo en la última semana?  ¿Sentía que no podía ponerse en marcha en la última semana? Se considera criterio de fragilidad si a una de ellas responde: "moderada cantidad de tiempo (3-4 días) o la mayor parte del tiempo". 3. Bajo nivel de actividad física: Kilocalorías gastadas por semana usando el Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire (MLTAQ), estratificado por género. Se considera fragilidad cuando se encuentra en el quintil inferior:  Hombres < 383 kcal/semana.  Mujeres < 270 kcal/semana. 4. Velocidad de la marcha: Tiempo que se tarda en andar 15 pasos (4,6 m), estratificado por altura y género. Se considera criterio de fragilidad cuando los sujetos están en el quintil inferior:  Hombres: altura ≤ 173 cm ≥ 7 segundos/altura > 173 cm ≥ 6 segundos  Mujeres: altura ≤ 159 cm ≥ 7 segundos/altura > 159 cm ≥ 6 segundos 5. Fuerza prensora: Medida en kilogramos y estratificada por género e índice de masa corporal. Se considera criterio de fragilidad cuando los sujetos están en el quintil inferior: Se considera frágiles a los sujetos que cumplen tres o más criterios, pre-frágiles a los que cumplen uno o dos y no frágiles o robustos a los que no cumplen ninguno. Recientemente se han validado valores normativos de velocidad de la marcha y fuerza prensora en la población española.29 Desnutrición en adultos mayores de 65 años. 33 Anexo 5. Mini Nutritional Assessment (MNA). Anexo 6. Medición Distancia Talón-Rodilla (D-TR) según la fórmula de Chumlea.20 Varones Talla (cm) = 78,31 + (1,94 x D-TR [cm]) - (0,14 x edad [años]) Mujeres Talla (cm) = 82,21 + (1,85 x D-TR [cm]) - (0,21 x edad [años]) Desnutrición en adultos mayores de 65 años. 34 Anexo 7. Combinación de IMC, MLG y pérdida de peso para la detección de desnutrición. Método de consenso de la ESPEN.33 Alternativa 1:  IMC < 18,5kg/m2 Alternativa 2:  Pérdida de peso involuntaria >10% en un tiempo indefinido, o >5% en los últimos tres meses combinada con: - IMC <20kg/m2 si <70 años, o <22 si es ≥70 aos. - MLG <15kg/m2 en el caso de las mujeres o <17kg/m2 en el caso de los hombres.