Determinación del grado de discapacidad de los pacientes con alta miopía

DETERMINACIÓN DEL GRADO DE DISCAPACIDAD DE LOS PACIENTES CON ALTA MIOPÍA TRABAJO FIN DE GRADO AUTOR: Daniel Fernández Pedruelo TUTORA: Dra. Rosa María Coco Martín CURSO 2022 - 2023 Departamento de Cirugía, Oftalmología, Otorrinolaringología y Fisioterapia Daniel Fernández Pedruelo D e t e r m i n a c i ó n d e l g r a d o d e d i s c a p a c i d a d d e l o s p a c i e n t e s c o n a l t a m i o p í a 1 RESUMEN Introducción: La miopía alta (MA), se define por una refracción < -6.00 dioptrías, se habla de miopía patológica (MP) si en la MA aparecen cambios degenerativos en la retina, y el término maculopatía miópica (MM) se reserva para cuando esos cambios afectan a la mácula, la región del ojo responsable de la visión central y en detalle. La aparición de complicaciones en la MA como desprendimiento de retina, MM, y glaucoma, implica un riesgo significativamente elevado de desarrollar discapacidad visual y ceguera y no debemos olvidar que la prevalencia de esta enfermedad está aumentando de forma preocupante. Por ello, los objetivos de este estudio fueron determinar la frecuencia y grado de discapacidad visual (DV) en pacientes con MA, describir las complicaciones retinianas que la causan con más frecuencia, y comparar los resultados del grado de discapacidad visual cuando se mide con diferentes escalas. Material y métodos: Estudio prospectivo, transversal y observacional. Se utilizó un Optotipo ETDRS para medir la AV, un frontofocómetro y un autorefractómetro para calcular el equivalente esférico, un biómetro para medir la longitud axial, un retinografo y un tomógrafo óptico de coherencia para evaluar las lesiones retinianas. Para evaluar el grado de DV se analizaron los datos de AV aplicando la escala CIE10, que se analizó por ojo y por paciente tomando los datos del mejor ojo, y la escala Wecker. El análisis estadístico se realizó con el software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Resultados: Se Analizaron 98 pacientes (196 ojos), 27 varones y 71 mujeres con una edad media de 51+15,15 años. Treinta y cinco ojos (17,9%) tenían neovascularización (NV), 27 (13,8%) mácula en cúpula, 21 (10,7%) maculopatía traccional, 14 (7,1%) desprendimiento de retina (DR) y 13 (6,6%) atrofia foveal, aunque algunos ojos tenían más de una de esas lesiones, siendo la asociación más frecuente NV+atrofia. Se asociaron con la presencia de DV de forma significativa el agujero de mácula (p=0,001), la NV (p=0,0002), la atrofia foveal (0,0000005), el DR (p=0,000006), la ambliopía (p=0,00006) y la mácula en cúpula (p=0,007). Diez pacientes tenían DV moderada y 2 tenían DV severa según la CIE10. Veinticuatro pacientes (24,6%) tenían algún grado de discapacidad según la escala Wecker, aunque un 7,1% (n=7) de los 72 pacientes sin incapacidad tienen sin embargo algún grado de DV por CIE10 en un ojo. Conclusiones: Un porcentaje significativo de pacientes con MA presentaba niveles de visión que se ajustaban a las definiciones de DV tanto medida por CIE10 como por Wecker, pero la segunda detecta más casos que la primera. La causa más importante de DV fue la neovascularización macular asociada o no a atrofia foveal. Daniel Fernández Pedruelo D e t e r m i n a c i ó n d e l g r a d o d e d i s c a p a c i d a d d e l o s p a c i e n t e s c o n a l t a m i o p í a 2 ÍNDICE DE CONTENIDOS Lista de acrónimos: ............................................................................................................ 3 1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 4 2. HIPÓTESIS DE TRABAJO ....................................................................................... 10 3. OBJETIVOS ............................................................................................................. 10 3.1. Objetivo principal: ........................................................................................................................... 10 3.2. Objetivos secundarios: .................................................................................................................. 10 4. MATERIALES Y MÉTODOS ..................................................................................... 10 4.1. Diseño del estudio .......................................................................................................................... 10 4.2. Población de estudio. Criterios de inclusión y exclusión. ..................................................... 10 4.3. Materiales ......................................................................................................................................... 11 4.4. Metodología del estudio ................................................................................................................ 11 4.5. Análisis estadístico ......................................................................................................................... 11 5. RESULTADOS ......................................................................................................... 12 6. DISCUSIÓN ................................................................................................................. 16 7. CONCLUSIONES ........................................................................................................ 19 8. BIBLIOGRAFÍA: ........................................................................................................ 20 Figura 1. Representación visual de un estafiloma.(Spaide RF et al, 2014) ................................................................ 5 Figura 2. De Ohno-Matsui K, se presenta un esquema representativo que muestra la clasificación simplificada de los estafilomas. (2014) .................................................................................................................................................... 5 Figura 3. Ilustración de la clasificación META-PM ....................................................................................................... 6 Figura 4. A. Retinosquisis mixta que afecta a la retina interna (flecha blanca) y externa (flecha roja) pero que no afecta a fóvea. B. Foveosquisis complicada con desprendimiento neurosensorial del área foveal sin agujero macular. C. Foveosquisis con desprendimiento de polo posterior asociada a agujero de mácula........................... 7 Figura 5. Esquema y OCT que muestran mácula en cúpula. ...................................................................................... 7 Figura 6. Escala Wecker para la incapacidad visual en función de la agudeza del ojo peor y del ojo mejor. ......... 9 Figura 7. Relación entre la edad y la escala Wecker: Curva de regresión ajustada. ............................................... 16 Tabla 1. Clasificación ATN de la MM: Componentes Atrófico, Traccional y Neovascular. ........................... 7 Tabla 2: Descriptivos de la muestra. ........................................................................................................... 12 Tabla 3. Frecuencias de las complicaciones oculares de la MA ................................................................. 12 Tabla 4. Asociaciones más frecuentes. ....................................................................................................... 13 Tabla 5. Patología observada en función de la subcategoría del CIE10 en los 196 ojos analizados. ........ 13 Tabla 6. Análisis de asociación entre las patologías y el grado de Discapacidad visual medido por CIE10 en cada ojo (N=196). ........................................................................................................................................ 14 Tabla 7. Análisis de asociación entre las patologías y el grado de Discapacidad visual medido por CIE10 por paciente. ................................................................................................................................................ 14 Tabla 8. Número de ojos afectados de cada patología en función del grado de discapacidad según la escala Wecker. ....................................................................................................................................................... 15 Tabla 9. Análisis de asociación de la discapacidad visual por escala Wecker para cada patología. ......... 15 Índice de tablas Índice de figuras Daniel Fernández Pedruelo D e t e r m i n a c i ó n d e l g r a d o d e d i s c a p a c i d a d d e l o s p a c i e n t e s c o n a l t a m i o p í a 3 Lista de acrónimos: AM: Agujero macular. AP: Atrofia coriorretiniana parcheada. AV: Agudeza visual. AVcc: Agudeza visual con corrección. D: Dioptría. DR: Desprendimiento de retina. DV: Discapacidad visual. FM: Foveosquisis miópica. FO: Fondo de ojo. IMI: International Myopia Institute. LA: Longitud axial. LogMAR: logarithm of the minimum angle of resolution. MA: Miopía alta. MER: Membrana epirretiniana. MM: Maculopatía miópica. MMT: Maculopatía traccional miópica MP: Miopía patológica. OCT: Optical Coherence Tomography. df: degrees of freedom Daniel Fernández Pedruelo D e t e r m i n a c i ó n d e l g r a d o d e d i s c a p a c i d a d d e l o s p a c i e n t e s c o n a l t a m i o p í a 4 1. INTRODUCCIÓN Actualmente se estima que hay 2000 millones de miopes en el mundo, de los que un 20% tienen miopía alta (MA), y el 2% asocian patología retiniana capaz de producir una disminución de visión irreversible, por lo que la miopía es la segunda causa de ceguera a nivel mundial después de la catarata [1]. Pero es que se prevé que para el año 2050, la prevalencia de la miopía se duplicará y la de la alta miopía se quintuplicará en comparación con el año 2000 [2]. En Europa, se estima que aproximadamente el 22,9% de la población sufre de miopía [3], pero en algunas subpoblaciones asiáticas la frecuencia de miopía es de alrededor del 95.5%, y la de la MA del 19.5% [4]. Por último la importancia de esta enfermedad no radica sólo en las consecuencias negativas que tiene en la función visual, sino también en el bienestar mental, además de suponer una carga económica considerable asociada a la pérdida de productividad [5]. Conceptos sobre miopía La miopía se define según la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una anomalía refractiva en la cual los haces de luz, al atravesar los medios transparentes del ojo de manera paralela, cuando la acomodación está en reposo, se centran en una posición anterior a la retina a causa de una longitud axial (LA) o poder refractivo corneal excesivos. El Instituto Internacional de Miopía (IMI), creado a instancias de la OMS en 2015 debido a la necesidad de abordar los niveles crecientes de miopía y MA en el mundo, concretó las definiciones actualmente aceptadas sobre miopía y estableció que existe miopía simple o fisiológica si el error refractivo se encuentra en el rango de - 0,5 y -6 D y no se considera una enfermedad [6]. Por su parte, la MA, también llamada miopía magna, se caracteriza por una refracción < -6.00 D, lo que equivale a una LA ocular > 26.5 mm [7]. La MA con frecuencia se complica con desprendimiento de retina (DR) ocasionado habitualmente por roturas periféricas pero a veces por agujero de mácula (AM), maculopatía miópica (MM), glaucoma o cataratas prematuras [8]. La definición de MM implica la aparición de esos cambios degenerativos en la región macular, que incluyen la presencia de estrías de laca, de atrofia coriorretiniana parcheada o extensa, de neovascularización (NV) o de retinosquisis. Todos estos cambios pueden ocasionar una disminución en la visión central, lo que afecta la capacidad de realizar tareas que requieran una visión en detalle (9,10) Por otro lado el término miopía patológica (MP) se reserva para aquella situación en que la MA asocia cualquier cambio degenerativo, incluída la presencia de un estafiloma sin otra patología, y que sucede con más probabilidad cuanto mayor sea la longitud axial [9]. Daniel Fernández Pedruelo D e t e r m i n a c i ó n d e l g r a d o d e d i s c a p a c i d a d d e l o s p a c i e n t e s c o n a l t a m i o p í a 5 Patología asociada a MA El estafiloma se describe como una protuberancia en la estructura de la esclera y coroides, que conforman la pared del ojo. A diferencia de la elongación natural de la estructura ocular (Figura 1B), esta prominencia exhibe un radio de curvatura más reducido en comparación con el resto del globo ocular (Figura 1C) [10]. Se considera un factor fundamental para la aparición de MM y puede ser utilizado como indicador para medir la gravedad de la condición, ya que conduce a la aparición de complicaciones más frecuentemente. En la actualidad, la categorización de estafilomas es una versión resumida de la clasificación originalmente proyectada por Curtin. en 1977, realizada por Spaide et al. en 2014. Esta clasificación tiene en cuenta el tamaño y la ubicación de la protuberancia y establece los siguientes tipos: tipo I (macular ancho), tipo II (macular estrecho), tipo III (peripapilar), tipo IV (nasal), tipo V (inferior) y tipo VI que engloba combinaciones de las variantes previamente mencionadas (Figura 2) [10]. Figura 2. De Ohno-Matsui K, se presenta un esquema representativo que muestra la clasificación simplificada de los estafilomas. (2014) Los ojos que presentan estafiloma tipos I, II o V tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar MM debido a la elongación que sufre la retina macular en estas circunstancias [11]. Los cambios degenerativos en la mácula han sido objeto de gran interés debido a su importancia en la función visual. A lo largo de las últimas décadas, se han utilizado clasificaciones que tienen en cuenta diferentes signos, pero siempre basándose en las imágenes de fondo de ojo (FO) o en retinografías. En particular, la clasificación propuesta en 2015, por el grupo de investigación Meta-analysis of Pathologic Myopia (META-PM) bajo el liderazgo de Ohno-Matsui, y validada por el IMI, ha sido la más utilizada [12]. En su trabajo, los autores introdujeron el concepto previamente mencionado de MM, que clasificaron en 4 categorías según la gravedad de las lesiones: Categoría 0, en ausencia de lesiones retinianas; Categoría 1, en presencia de fondo atigrado; Categoría 2, que se caracteriza por la presencia de atrofia Figura 1. Representación visual de un estafiloma.(Spaide RF et al, 2014) Daniel Fernández Pedruelo D e t e r m i n a c i ó n d e l g r a d o d e d i s c a p a c i d a d d e l o s p a c i e n t e s c o n a l t a m i o p í a 6 coriorretiniana difusa; Categoría 3, que indica la existencia de atrofia parcheada (AP); y Categoría 4, cuando la atrofia parcheada se extiende para afectar a la fóvea. Los autores también identificaron tres lesiones adicionales conocidas como "lesiones plus" que pueden coexistir o desarrollarse a partir de cualquiera de las 5 categorías mencionadas. Estas lesiones son: estrías de laca (roturas de la membrana de Bruch que predisponen a la aparición de neovascularización), la neovascularización macular miópica en estado activo y la subsiguiente mancha de Fuchs, que no es más que una cicatriz pigmentada inactiva de esa neovascularización (Figura 3). No obstante, la clasificación META-PM no abarcaba todas las posibles alteraciones en la mácula de los pacientes miopes, ya que no incluía las anomalías de la mácula causadas por tracción, incluyendo foveosquisis, o el agujero de mácula (AM), alteraciones que es posible estudiar gracias a la utilización de la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). Por ello, se propuso la clasificación ATN que incluía también la posible afectación macular por la presencia de Maculopatía Traccional Miópica (MTM) además de incluir los componentes atrófico y neovascular (NV) de manera análoga a la clasificación META-PM. La MTM se define por la presencia de una condición conocida como "squisis" y se refiere a la separación de las distintas capas retina, es comúnmente detectada en casos de miopía evolucionada con estafiloma (Tabla 1). Cuando la squisis afecta a la fóvea hablamos de foveosquisis miópica (FM), y aunque a priori se admite que no suele tener un impacto significativo en la función visual [13], sí que lo tiene si desemboca en la aparición de desprendimientos de la retina sensorial del polo posterior asociados o no a un agujero de mácula (Figura 4). Figura 4. Retinosquisis mixta que afecta a la retina interna (flecha blanca) y externa (flecha roja) pero que no afecta a fóvea. B. Foveosquisis complicada con desprendimiento neurosensorial del área foveal sin agujero macular. C. Foveosquisis con desprendimiento de polo posterior asociada a agujero de mácula. A B C Figura 3. Ilustración de la clasificación META-PM Daniel Fernández Pedruelo D e t e r m i n a c i ó n d e l g r a d o d e d i s c a p a c i d a d d e l o s p a c i e n t e s c o n a l t a m i o p í a 7 Tabla 1. Clasificación ATN de la MM: Componentes Atrófico, Traccional y Neovascular. Componente atrófico (A): Este componente se refiere a las lesiones en la retina causadas por la miopía y se clasifica de la siguiente manera: Componente traccional (T): Este componente se refiere a la separación de las capas de la retina (esquisis) y se clasifica de la siguiente manera: Componente neovascular (N): Este componente se refiere a la formación de nuevos vasos sanguíneos en la retina (membrana neovascular) y se clasifica de la siguiente manera: A0: Sin lesiones en la retina causadas por la miopía. T0: Sin separación de las capas de la retina. N0: Sin formación de nuevos vasos sanguíneos causados por la miopía. A1: Solo presencia de un fondo con apariencia de mosaico. T1: Separación de las capas internas o externas de la fóvea, la parte central de la mácula. N1: Presencia de estrías de laca en la mácula. A2: Atrofia difusa de la coroides y la retina. T2: Separación de las capas internas y externas de la fóvea. N2a: Formación activa de nuevos vasos sanguíneos. A3: Atrofia de la coroides y la retina en áreas específicas. T3: Desprendimiento de la fóvea, la parte central de la mácula. N2b: Presencia de una cicatriz o mancha de Fuchs, una lesión característica de la degeneración macular miópica. A4: Atrofia completa de la mácula, la parte de la retina responsable de la visión detallada. T4: Agujero completo en la mácula. Otra alteración significativa que puede observarse en la MA es la presencia de mácula en cúpula que se caracteriza por una prominencia convexa de la mácula en un globo ocular ya afectado por estafiloma (Figura 5). Se ha observado que este hallazgo está asociado a un alto porcentaje de pacientes con DR neurosensorial localizado que responde mal a los tratamientos, conocido como maculopatía en cúpula [14]. Por último, es importante tener en cuenta que los pacientes con MA tienen un riesgo 5 veces mayor de desarrollar glaucoma y un riesgo 20 veces mayor de sufrir DR (debido a roturas periféricas o por AM) en comparación con personas emétropes. El riesgo de Figura 5. Esquema y OCT que muestran mácula en cúpula. Daniel Fernández Pedruelo D e t e r m i n a c i ó n d e l g r a d o d e d i s c a p a c i d a d d e l o s p a c i e n t e s c o n a l t a m i o p í a 8 DR se incrementa aún más después de someterse a cirugía de cataratas, que además en pacientes con MA suelen presentarse unos 15 años antes que en emétropes [15]. Adicionalmente, es importante mencionar que no es infrecuente la ambliopía por anisometropía y, que en algunos casos, los defectos refractivos más altos pueden ocasionar una mala visión no asociada a ninguna enfermedad ocular específica [16]. Definición de Discapacidad visual y Discapacidad laboral Cuando uno piensa en la pérdida de visión, siempre piensa en la palabra ceguera, término que puede definirse de varias maneras. Para algunos se puede hablar de ceguera cuando la AV es < 0,05 en el mejor ojo, otros cuando se pierde la capacidad de deambulación, y otros reservan este término para los pacientes en amaurosis. Además, cada país define la ceguera legal de manera diferente y está ligada a exenciones fiscales o ayudas sociales [17]. En el caso de España se admiten legalmente como ciegos a aquellos pacientes con AV <0,1 o con un campo visual <10º. Por otra parte se considera que tienen baja visión (BV) aquellos individuos con agudeza visual (AV) corregida inferior o igual a 0,3 en escala decimal en el mejor ojo aún después de tratamiento y/o refracción común, pero en los que existe aún un resto visual potencialmente utilizable para la planificación y ejecución de tareas [18–21]. En 2009, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) incluye por primera vez el término "Discapacidad Visual" [22,23]. Según esta clasificación la función visual se subdivide en cuatro niveles [24,25]: 1. Discapacidad visual leve o no discapacidad visual cuando su AV (AV) es > 0,3. 2. Discapacidad visual moderada cuando la AV es < 0,3 pero > 0,1. 3. Discapacidad visual severa cuando la AV es < 0,1 pero > 0,05, que se corresponde con la definición de "ciego legal” en España [26]. 4. Ceguera: se considera que una persona está ciega cuando su AV es < 0,05. Estos niveles de DV se utilizan para determinar el tipo de intervención o apoyo que puede necesitar desde el sistema sociosanitario [24]. Pero hay otro concepto importante es el de la Incapacidad laboral, que en nuestro país admite diferentes grados: -Incapacidad permanente parcial para la profesión habitual: aquella que ocasiona al trabajador una disminución no inferior al 33% en su rendimiento normal para dicha profesión, sin impedirle la realización de las tareas fundamentales de la misma. Daniel Fernández Pedruelo D e t e r m i n a c i ó n d e l g r a d o d e d i s c a p a c i d a d d e l o s p a c i e n t e s c o n a l t a m i o p í a 15 Tabla 8. Número de ojos afectados de cada patología en función del grado de discapacidad según la escala Wecker. Patología DV1 DV2 DV3 DV4 Total Maculopatía traccional miópica 13 4 4 0 21 Foveosquisis 10 4 4 0 18 Agujero de mácula 2 2 0 0 4 Membrana épiretiniana 3 0 0 0 3 NV macular 23 5 4 3 35 NV N2a Plus 2 (NV activa) 5 1 1 0 7 NV N2s Plus 3 (Fuchs) 18 4 3 3 28 Maculopatía miópicca atrófica con afectación foveal 8 2 2 1 13 DR 9 1 2 2 14 Glaucoma 2 0 0 1 3 Ambliopía 2 0 1 1 4 Mácula en cúpula 16 2 7 2 27 TOTAL 74 (75,5%) 9 (9,1%) 9 (9,1%) 6 (6,1%) 98 DV1: sin incapacidad; DV2: incapacidad permanente parcial; DV3 incapacidad permanente total; DV4: incapacidad permanente absoluta; NV: neovascularización; DR: desprendimiento de retina; MM: maculopatía miópica. Al analizar la DV en cada categoría se destaca lo siguiente: • En términos de número total de ojos que pertenecían a personas con DV, la categoría con mayor discapacidad es la de "NV macular activa (N2)" con un total de 35 ojos. • La DV más severa (DV4) se encuentra en las siguientes categorías:  NV macular activa (N2): hay 3 ojos pertenecientes a personas con DV 4.  NV N2s Plus 3 (Mancha de Fuchs): hay 3 ojos de personas con DV 4. En la Tabla 9 se resumen los resultados de la asociación entre cada patología y el grado DV medido por escala Wecker. Tabla 9. Análisis de asociación de la discapacidad visual por escala Wecker para cada patología. Patología Chi-cuadrado (df=3) p-valor Phi Maculopatía traccional miópica 11,415 0,010 0,241 Agujero de mácula 11,459 0,009 0,242 NV macular activa (N2) 7,566 0,056 0,196 Maculopatía miópica atrófica con afectación foveal (A4) 3,782 0,286 0,139 DR 5,479 0,140 0,167 Glaucoma 6,906 0,075 0,188 Ambliopía 6,993 0,072 0,189 Mácula en cúpula 18,238 0,000393 0,305 NV: Neovascularización; DR: desprendimiento de retina. MM: maculopatía miópica; df: degrees of freedom. N=196 Al analizar la influencia de la edad en el grado de DV medido por la escala Wecker se observó una diferencia significativa en la variable de edad entre las categorías de la Daniel Fernández Pedruelo D e t e r m i n a c i ó n d e l g r a d o d e d i s c a p a c i d a d d e l o s p a c i e n t e s c o n a l t a m i o p í a 16 escala de Wecker (p = 0.000182). El coeficiente de correlación múltiple fue de 0.475, lo que indica una correlación moderada entre ambas variables (Figura 7). Además, el coeficiente de determinación R^2 de 0.226 sugiere que alrededor del 22.6% de la variabilidad en las categorías de la escala Wecker puede explicarse por la edad. Figura 7. Relación entre la edad y la escala Wecker: curva de regresión ajustada. 6. DISCUSIÓN Los pacientes que han constituido la muestra también han formado parte de un estudio publicado por nuestro grupo con otros objetivos. Ese estudio demostró la presencia de un 68% de pacientes con estafiloma, una complicación común asociada a la miopía, que puede contribuir a la aparición de complicaciones que causan DV en pacientes con MA, lo que explica en parte estos resultados, pues es el estafiloma el mayor causante de patología macular. Sin embargo, la frecuencia observada de estafiloma es mayor en otro estudio realizado en nuestra población (92,7%) o en algunas poblaciones asiáticas (75%) [30]. La mayor proporción de mujeres en la muestra también era un resultado esperable, teniendo en cuenta estudios previos [20]. La existencia de una asociación significativa entre la valoración con escala Wecker y la edad también era esperable y se había publicado previamente [31], pues está muy demostrado que, a mayor edad, mayor LA, y por tanto, mayor progresión de las lesiones atróficas [32,33]. Además, en el estudio previo publicado por nuestro grupo la edad media de aparición de la NV miópica estuvo en torno a los 50 años, que fue más frecuente en mujeres y se observaba que la aparición de la NV además aceleraba mucho la aparición de atrofia perilesional, [20] lo que explica que sea en este grupo concretamente (pacientes con NV + atrofia) en el que encontremos los mayores grados de DV en el estudio actual. Por lo tanto existe una relación esperada entre la aparición de lesiones retinianas, el sexo, la edad y la LA, tal y como ya se conoce [34]. Daniel Fernández Pedruelo D e t e r m i n a c i ó n d e l g r a d o d e d i s c a p a c i d a d d e l o s p a c i e n t e s c o n a l t a m i o p í a 17 Cabe destacar que en este estudio 1 de cada 4 pacientes tenía algún grado de DV y un 15,2% tenía una incapacidad permanente total o absoluta, lo que confirma la MA como una causa importante de DV, pues como ya se ha mencionado, la miopía y sus complicaciones son la principal causa de afiliación a la ONCE de nuestro país [17], al igual que sucede en otros muchos países desarrollados, sobre todo asiáticos [35]. No sucede lo mismo en países en desarrollo y no debemos olvidar que la miopía, aunque no sea una MA, sino una miopía fisiológica, puede ser una causa importante de DV en países menos desarrollados debido a la imposibilidad de conseguir la corrección óptica adecuada para ellos. Así, según Congdon et al., se encontró que la DV era común en los estudiantes de secundaria rurales en su población, aunque solo el 0.5% de los niños se mantenían en niveles de DV después de la corrección [36]. Un estudio similar al nuestro realizado por Jiang et al. (2023) incluyó un total de 884 participantes, con una edad media de 18,5 (DE =12,4) años y un 46,4% varones. La tasa de discapacidad visual según los criterios de la OMS que encontraron fue del 72,6% y la de ceguera legal con la definición de EEUU fue del 17,9%. Con respecto a la DV por ojo, encontraron que el 4,1% y el 5,9% de los participantes tenían DV utilizando ambas definiciones respectivamente, mientras que la tasa de ceguera fue del 0,2% y el 0,6% respectivamente. Sin embargo, después de ajustar los factores de confusión, observaron que cuando las lesiones de fondo de ojo eran más graves y los que tenían mayor relación longitud axial/radio corneal, tenían mayor riesgo de tener DV con ambas definiciones (p<0,005) [37]. Esto difiere levemente de nuestros resultados lo que sorprende porque su muestra tiene una edad media menor que la nuestra, aunque en ese estudio se analiza población asiática, mientras en nuestro estudio se incluyen pacientes caucásicos. Ya se sabía que las lesiones asociadas con la MM, como la fusión de áreas de atrofia parcheada hasta llegar a afectar al área foveal o el desarrollo de NV macular, se asocian con una disminución visual significativa [38], por lo que también era esperable que estas fueran las lesiones que más se asocian a DV. La presentación de forma simultánea de mácula miópica atrófica con afectación foveal y NV ilustra la fuerte relación que existe entre ambas ya que la NV conduce a atrofia y tampoco es infrecuente que aparezca NV en el margen de áreas de atrofia (18). Como se observa en la Tabla 7 el análisis de nuestros datos reveló correlación significativa entre las patologías y el grado de DV según la CIE10, y las patologías como la MM atrófica con afectación foveal, NV macular y DR mostraron la correlación más positiva y significativa con la DV según la CIE10 aplicada al mejor ojo de cada paciente. También se encontró asociación con otras patologías: AM, ambliopía y mácula en cúpula, siempre potencialmente causantes de alteración foveal. En el análisis de Daniel Fernández Pedruelo D e t e r m i n a c i ó n d e l g r a d o d e d i s c a p a c i d a d d e l o s p a c i e n t e s c o n a l t a m i o p í a 18 asociación entre las diferentes patologías y la DV medida por la escala Wecker se observó una relación positiva débil entre la DV y la presencia de MTM y AM. Además, se encontró una correlación moderada positiva entre la presencia de mácula en cúpula y la DV. Por tanto, nuestros resultados respecto a la patología causante de DV son similares a los reportados en otros estudios [15,39–41]. En nuestro estudio también se encontró que un 7% de los pacientes que no tienen DV cuando se tienen en cuenta los dos ojos, sí que tienen DV al menos en uno de sus ojos. En este sentido, un estudio de Ohno-Matsui et al. (2017) analizó las características de los estafilomas en pacientes con MP unilateral y bilateral y concluye que el 40% de los ojos que supuestamente tenían MP unilateral, en realidad mostraban estafilomas que no afectaban al área macular, y que por lo tanto la MP unilateral es rara [42], aunque la aparición de complicaciones puede ser asimétrica y aparecer antes en un ojo que en otro. Por otro lado, Grossniklaus y Green (1992) y Chang et al. (2013) describieron hallazgos patológicos similares a los de nuestro estudio [32] [43]. En cuanto a la presencia de atrofia macular, Coco-Martin et al. (2021) encontraron que se asocia con un mayor error refractivo y una peor AV [20]. Esto también se ha observado en otros estudios, como el de Fang et al. (2018), Vongphanit et al. (2002), Hayashi et al. (2010) y Shih et al. (2006), quienes también informaron sobre la progresión de la maculopatía miópica y su relación con la atrofia macular y la NV [28,31,33,38]. También hay que resaltar que la mácula en cúpula es muy frecuente, pero parece poco probable que se asocie con fluído subretiniano y pérdida de visión, y en esta muestra no hemos detectado ningún paciente con FSR por lo que no resultó en una causa importante de DV. Por último 16 ojos tenían retinosquisis sin que se asociara especialmente a DV, que confirma la impresión general previamente publicada de que estos cambios no suelen tener un impacto significativo en la función visual [13], excepto si la squisis afecta a fóvea (foveosquisis) o si se complica con la aparición agujero macular lo que sucedió en 4 y 2 ojos, respectivamente en nuestra serie que presentaron DV moderada. En relación con la AV, y la categoría de DV, nuestros resultados son consistentes con los reportados en la literatura, donde se ha observado que la MA puede tener un impacto significativo en la AV y la capacidad para conducir [44] [45]. En esta muestra, no se registraron casos de ceguera según la clasificación CIE-10. Sin embargo, de acuerdo con la legislación española, se encontraron 2 pacientes catalogados como "ciegos legales" y otros 24 pacientes no cumplen con los requisitos visuales para conducir legalmente [11,23,46]. Al comparar las dos escalas de medida de la DV, podemos concluir que la escala de Wecker identifica de forma más sensible y con un mayor grado Daniel Fernández Pedruelo D e t e r m i n a c i ó n d e l g r a d o d e d i s c a p a c i d a d d e l o s p a c i e n t e s c o n a l t a m i o p í a 19 la DV en la muestra evaluada en comparación con la clasificación de la CIE10 de la OMS [7,36]. Una limitación de este estudio es que la DV también puede ser debida a defectos del campo visual y en este estudio no se ha incluido la evaluación de esta prueba. Sin embargo, sólo 2 pacientes tenían glaucoma y, por lo tanto, presentaban patología susceptible de afectar a la visión periférica, pero ambos presentaban ya DV en relación con su baja AV. 7. CONCLUSIONES En este estudio, se confirma que la MA es una causa frecuente de DV e incapacidad laboral afectando a uno de cada 4 pacientes analizados. Se ha podido definir que las causas fundamentales han sido la atrofia retiniana con afectación foveal y la neovascularización, que además se encuentran fuertemente interrelacionadas. La edad de los pacientes es un factor clave en la DV, lo que debe tenerse en cuenta cuando se hacen cirugías electivas en los pacientes con MA, como la cirugía refractiva, ya que deben ser considerados pacientes de alto riesgo de desarrollar patología macular, lo que contraindicaría, por ejemplo, la implantación de una lente multifocal. Las diferentes escalas utilizadas en este estudio proporcionaron información complementaria sobre la DV en pacientes con MA, siendo más sensible con la escala de Wecker. Este estudio proporciona información valiosa sobre la frecuencia de BV, ceguera y DV en pacientes con MA, así como sobre las complicaciones retinianas, comorbilidades y factores relacionados. Estos hallazgos pueden contribuir a una mejor comprensión de la DV en pacientes con MA y ayudar a guiar intervenciones clínicas y programas de manejo para mejorar la calidad de vida de estos pacientes, y también a las autoridades sanitarias a planificar los recursos sociosanitarios que tendrán estos pacientes con riesgo elevado de presentar incapacidad laboral en la edad adulta. Se recomienda realizar estudios adicionales aumentando la muestra estudiada para profundizar en aspectos específicos y explorar posibles estrategias de prevención y manejo de la DV en pacientes con MA. Daniel Fernández Pedruelo D e t e r m i n a c i ó n d e l g r a d o d e d i s c a p a c i d a d d e l o s p a c i e n t e s c o n a l t a m i o p í a 20 8. BIBLIOGRAFÍA: 1. Modjtahedi BS, Ferris FL, Hunter DG, Fong DS. Public Health Burden and Potential Interventions for Myopia. Ophthalmology. Mayo de 2018;125:628-30. 2. Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, Jong M, Naidoo KS, Sankaridurg P, et al. Global Prevalence of Myopia and High Myopia and Temporal Trends from 2000 through 2050. Ophthalmology. Mayo de 2016;123:1036-42. 3. Williams KM, Bertelsen G, Cumberland P, Wolfram C, Verhoeven VJM, Anastasopoulos E, et al. Increasing Prevalence of Myopia in Europe and the Impact of Education. Ophthalmology. Julio de 2015;122:1489-97. 4. Yokoi T, Moriyama M, Hayashi K, Shimada N, Tomita M, Yamamoto N, et al. Predictive factors for comorbid psychiatric disorders and their impact on vision-related quality of life in patients with high myopia. Int Ophthalmol. Abril de 2014;34:171-83. 5. 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