Estrategias de rehabilitación visual en pacientes con defecto de campo central

Larrinaga A. Estrategias de RV en pacientes con defecto de campo central 1 FACULTAD DE MEDICINA Máster en Rehabilitación Visual MEMORIA TRABAJO FIN DE MÁSTER TITULADO Estrategias de rehabilitación visual en pacientes con defecto de campo central Presentado por Ane Larrinaga Gastañazatorre Tutelado por: Alberto López Miguel En Valladolid a, 8 de mayo de 2020 Larrinaga A. Estrategias de RV en pacientes con defecto de campo central 2 Larrinaga A. Estrategias de RV en pacientes con defecto de campo central 3 ÍNDICE ÍNDICE RESUMEN ...................................................................................................................... 4 INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 5-9 OBJETIVOS ............................................................................................................... 10 MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................................ 10 RESULTADOS ........................................................................................................ 11-21 4.1. Visión excéntrica (Microperimetría) ...................................................... 13-16 4.2. Control oculomotor (Entrenamiento sensomotor) ................................. 17-19 4.3. RSVP (Presentación Visual Rápida en Serie) ...................................... 20-22 DISCUSIÓN ........................................................................................................... 23-24 CONCLUSIÓN ............................................................................................................. 25 BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 26-29 ANEXOS ...................................................................................................................... 30 Anexo 1 [Listado de Abreviaturas ] ................................................................................ 30 Larrinaga A. Estrategias de RV en pacientes con defecto de campo central 4 RESUMEN. El presente trabajo ha sido desarrollado con el objetivo de determinar cuáles son las estrategias de rehabilitación visual y su efectividad en pacientes con defecto de campo central. Para ello, se ha realizado una revisión bibliográfica mediante la cual se ha recopilado información tanto de artículos científicos como de libros de texto. Existe una mayor demanda de la rehabilitación visual debido a las limitaciones de las actividades de la vida diaria de los pacientes con baja visión. Es por ello, que existen varios métodos de entrenamiento para optimizar las habilidades de lectura en pacientes con escotoma central, como son: el entrenamiento de la visión excéntrica y utilizar el LRP de manera efectiva, el entrenamiento oculomotor y el entrenamiento del aprendizaje perceptual para mejorar el rendimiento perceptivo a través de la práctica en tareas perceptivas. Todas estas acciones mejoran la capacidad visual y la combinación de las mismas pueden ser una opción adecuada para maximizar el resto visual del paciente con escotoma central. No obstante, se debería realizar más estudios para validar la metodología y medir la calidad de vida de dichos pacientes. Larrinaga A. Estrategias de RV en pacientes con defecto de campo central 5 INTRODUCCIÓN. La mácula es una zona ovalada en el polo posterior, situada entre las arcadas vasculares temporales. Mide entre 5 y 6 mm de diámetro y se encarga de los 15-20º centrales del campo visual. Los síntomas de las maculopatías son: visión borrosa, escotoma positivo, metamofopsia, micropsia, macropsia, dificultad con los colores y también, pueden existir dificultades relacionadas con la adaptación a la oscuridad.1 Todos ellos, conllevan dificultades en las actividades de la vida cotidiana, tales como la lectura, la escritura, las tareas del hogar, etc. 2 Dentro de estos trastornos maculares adquiridos existen patologías como la degeneración macular asociada la edad (DMAE), el agujero macular (AM), la coriorretinopatía serosa central (CSC), etc. La DMAE es una de las patologías más comunes dentro del defecto de campo central que cursa con baja visión en personas adultas.1 A nivel mundial se estima que aproximadamente 2,85 millones de personas padecen dicha enfermedad.3 En concreto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 8 millones de personas en todo el mundo padecen una discapacidad visual severa debido a la DMAE.4 En los últimos años la DMAE se clasifica principalmente en tres grupos: DMAE temprana, DMAE intermedia y DMAE avanzada en la cual esta presente la atrofia geográfica o membrana neovascular coroidea.5 Estos pacientes sufren un descenso dramático en su calidad de vida debido a su patología, y esto hace que tengan la necesidad de realizar una rehabilitación visual.4 No obstante, antes de comenzar con dicho proceso se debe realizar una evaluación optométrica específica, recalcando los siguientes puntos: Larrinaga A. Estrategias de RV en pacientes con defecto de campo central 6  Anamnesis. (Muy importante en este apartado concretar los objetivos).  Toma de agudeza visual lejana.  Test preliminares (Cover Test, motilidad ocular y pupilas).  Refracción objetiva y subjetiva. (Mediante el método Mínima Diferencia Apreciable, MDA).  Agudeza visual cercana.  Cálculo y prescripción del aumento necesario.  Realización de Test funcionales para conocer la rivalidad retiniana, Locus Retiniano Preferencial (LRP)… (Para ello, se emplean el Test de rejilla de Amsler, sensibilidad al contraste, campimetría, microperimetría entre otros).  Exploración de la salud ocular mediante biomicroscopía, oftalmoscopía y tonometría ocular; dichas pruebas normalmente se realizan durante el examen oftalmologíco. 6 Una vez obtengamos los resultados, prescribiremos las ayudas. Cuando existe una afectación ocular que cursa con escotoma central, las ayudas que se prescriben tienen por objetivo producir magnificación del objeto de visión. Por ejemplo, lupas, microscopios (altas adiciones), ayudas electrónicas tales como CCTV (Circuito Cerrado de Televisión). Estas ayudas se pueden clasificar en ayudas ópticas, electrónicas y/o no ópticas.6 Este tipo de ayudas por sí solas, no mejoran las actividades de la vida diaria tales como la velocidad de lectura en un paciente lector. Por ello, cabe destacar la importancia de ciertos factores como son: la sensibilidad al contraste, la polaridad e iluminación. 7 La sensibilidad al contraste es el mejor predictor de la AV para las actividades de la vida diaria entre otros destacan, el reconocimiento facial, el Larrinaga A. Estrategias de RV en pacientes con defecto de campo central 7 reconocimiento de objetos y la movilidad. En el caso de la polaridad, personas que padecen baja visión podrían leer entre un 10% y 50% más rápido con la polaridad invertida respecto a la polaridad normal. 8 Por último, destacar el beneficio de la iluminación. Existen herramientas útiles como LuxIQ/2 que varía la intensidad de luz y la temperatura para optimizar el rendimiento de la visión.7 Las nuevas tecnologías actuales son el presente y el futuro de la baja visión. Dichas tecnologías no abordan el LRP, lo que dificulta el rendimiento de la lectura, es decir, se consideran ayudas de uso más general. No obstante, dicho aspecto está siendo investigado.8 Recalcar también, la existencia de audiolibros en casos con deterioros visuales muy avanzados. Todo ello siempre, manteniendo una correcta ergonomía.7 Resumiendo, es necesario realizar la revisión oftalmológica y optométrica antes de realizar un programa de rehabilitación visual para así, determinar de antemano, la posible efectividad del tratamiento. Como se ha mencionado anteriormente, una de las pruebas funcionales es la microperimetría. En los últimos años, se esta extendiendo el uso de la microperimetría en la práctica clínica e investigación.2 Existen conceptos más recientes como son:  -LRP (Locus retiniano preferencial): pacientes con pérdida de visión central desarrollan nuevas áreas de fijación con una zona retiniana excéntrica (las posiciones del LRP dependerá en algunos casos del tipo de tarea visual que se realice). 9  -LRE (Locus Retiniano Entrenado): nuevo punto de fijación seleccionado por el profesional clínico y entrenado habitualmente Larrinaga A. Estrategias de RV en pacientes con defecto de campo central 8 mediante un microperímetro.10  -Fijación excéntrica: estrategia adaptativa del paciente que desarrolla en un área excéntrica de fijación, es decir, fuera de la zona macular. 11  -Estabilidad de fijación: se modula a través del control oculomotor. Pocos estudios recientes demuestran la relación entre AV y estabilidad de fijación.11,12 Crossland y colaboradores sugieren, que tras la rehabilitación visual, cuanto más se mejora la estabilidad de fijación, mayor es la mejora en la velocidad de la lectura.12 Los micoperímetros presentan un método superior a la perimetría automatizada estándar. Los modelos comerciales que actualmente existen son: MAIA, Nidek MP-3 y Optos-OCT-SLO.11 Laishram y colaboradores señalan que el microperímetro es una herramienta útil para mejorar la compresión de la enfermedad macular y evaluación del tratamiento de la rehabilitación visual.2 Otros, estudios demuestran que la capacidad de la fijación extrafoveal puede mejorarse mediante entrenamiento, mejorando significativamente la agudeza visual y la velocidad de lectura. Esto hace que mejore las actividades de la vida diaria.13 Actualmente existen tres aéreas principales para realizar la rehabilitación visual en pacientes con escotoma central; es decir: concienciación visual y visualización excéntrica, control oculomotor y técnica RSVP (Presentación Visual Rápida en Serie) o Steady Eye Strategy.14,15 Existen estudios que sugieren que el entrenamiento para el control oculomotor aumenta la velocidad lectora en pacientes con DMAE. Con estos resultados, Seiple y colaboradores defienden que aunque con esta técnica se obtengan resultados superiores no Larrinaga A. Estrategias de RV en pacientes con defecto de campo central 9 hay que renunciar al resto de modalidades de la rehabilitación visual.15 Dichas técnicas ayudan a una mejor adaptación tanto en las ayudas ópticas adaptadas por el óptico-optometrista como en las actividades de la vida diaria. Debido a la incidencia y los resultados visuales devastadores de la afectación del escotoma macular en pacientes, este trabajo fin de máster quiere dar una perspectiva actual sobre la rehabilitación visual en dicha afectación. También busca indagar en sus estrategias en el área de la rehabilitación visual, para una mejora en la adaptación de ayudas visuales y actividades de la vida diaria. Para ello, se revisará la literatura actual, mencionando los diversos estudios del campo. Larrinaga A. Estrategias de RV en pacientes con defecto de campo central 16 Figura 2. Informe de microperimetría. Mapa de sensibilidad y áreas de fijación, así como escalas normativas expresadas en colores. Se observa la fijación extra foveal utilizada por el paciente. (Ramirez J.A, León M.I y colaboradores, 2017).10 Figura 3. Cambios del área de fijación, después de las sesiones de entrenamiento. (Ramirez J.A, León M.I y colaboradores, 2017).10 Larrinaga A. Estrategias de RV en pacientes con defecto de campo central 17 2-Control oculomotor (Entrenamiento sensomotor) Esta técnica se basa en el movimiento ocular a través del texto. Mediante este método se optimizan los movimientos oculares, obteniendo una mayor velocidad de lectura. 17 La lectura implica procesamiento visual, control oculomotor y procesamiento cognitivo. Los déficits oculomotores juegan un papel importante en la reducción de las habilidades de lectura después de la pérdida de la función macular. 7 Mientras leemos, nuestros ojos se mueven mediante movimientos sacádicos alternando con pausas de fijaciones. La mayoría de los sacádicos son movimientos hacia delante, aunque es necesario realizarlos hacia atrás para cambiar de línea durante la lectura. Los lectores sin ninguna alteración pueden alcanzar hasta diez caracteres durante una fijación.18 Existen programas de entrenamiento para mejorar el control oculomotor, algunos utilizan retroalimentación auditiva oculomotora y otros en cambio, no.18 Seiple y colaboradores demuestran, que el control oculomotor puede aportar una mejora significativa en la velocidad de lectura en paciente con DMAE.24 Entrenamientos para un mejor control oculomotor: 7 -Técnica de la linterna: método simple para entrenar una búsqueda suave con movimientos oculares precisos y así facilitar la estabilidad de fijación mediante el uso de una linterna. Larrinaga A. Estrategias de RV en pacientes con defecto de campo central 18 Figura 4. Las cartas de Hart son muy comunes en terapia visual (TV), pero se puede aplicar en rehabilitación visual si se modifican, es decir, tamaño de letra más grande y más especiada. Imagen obtenida de https://www.promocionoptometrica.com/Articulo~x~Cartas-de-hartnumeros-lejos-y-cerca~IDArticulo~715.html -Prueba King-Devick (KDT): ejercicio para entrenar los sacádicos mediante el seguimiento de los movimientos oculares. Para ello, se utiliza una tarjeta de prueba que varía el tamaño de impresión en función de las limitaciones visuales. Figura 5. Imagen obtenida de https://kingdevicktest.com/products/sideline-concussionscreening/ -Ejercicios de Warren: entrenamiento avanzado para aumentar la velocidad y la precisión del control oculomotor. Larrinaga A. Estrategias de RV en pacientes con defecto de campo central 19 Figura 6. Este artículo investiga el desarrollo del PRL con especial referencia a la estabilidad de la fijación.La grafica demuestra la mejora en la velocidad de lectura en relación a la mejora de la estabilidad de fijación para cada paciente. La línea muestra regresión lineal, r2=0.54.12 Larrinaga A. Estrategias de RV en pacientes con defecto de campo central 20 3-RSVP (Presentación Visual Rápida en Serie) Esta técnica de presentación de texto muestra palabras secuencialmente, una sola palabra cada vez en el mismo lugar fijo en la pantalla en lugar de presentar una página completa del texto.17 El entrenamiento con RSVP amplía el lapso visual (visual span), es decir, la capacidad que tiene el paciente para ver nítido a través de la identificación de letras de un tamaño y separación concreta.16 En dicho método, se muestran los textos mediante pantallas de ordenador, en el caso de SES (Estrategia de Ojo Estable), de manera más manual, presentando textos en papel. La ampliación del texto y el tiempo se adecua a las necesidades del paciente. Esta técnica sugiere el ajuste de las palabras al espacio visual. No se necesitan movimientos oculares, porque es el texto objeto de lectura el que va modificándose, solo se necesita utilizar las capacidades del LRP. Por lo tanto, la velocidad de lectura puede aumentarse mediante la eliminación de los movimientos oculares ineficientes.17 Los textos de lectura se presentan en el centro del monitor al doble del umbral de la agudeza visual en cerca del paciente, para que lo puedan leer con suficiente reserva de agudeza visual. El desplazamiento implica la presentación continua de texto en la pantalla de izquierdo a derecha. Este se puede controlar manualmente, bajo el control del lector o automatizando a una velocidad fija.7 Utiliza el siguiente protocolo: 7 1. Comienza con letras grandes, hasta obtener una letra similar a la letra de un periódico (1M). Larrinaga A. Estrategias de RV en pacientes con defecto de campo central 21 2. Se utilizan letras individuales hasta que el paciente se familiariza y se van aumentando las letras y números hasta conseguir textos continuos. 3. En este paso se trabaja la comprensión proporcionando material de lectura en niveles superiores. 4. En este último punto, se aplica las habilidades de lectura recién entrenadas a las actividades de la vida cotidiana. Un estudio que evalúa el aprendizaje perceptual en el efecto del entrenamiento, considera que cuando se entrena a pacientes con DMAE a utilizar un área excéntrica de la retina (10º superior), se observa que a medida que incrementa el número de sesiones, el tiempo que tardan los pacientes en identificar las 3 letras centrales de las 5 presentadas, se reduce.25 El RSVP puede ser considerado como un tipo de aprendizaje perceptivo.18 Esto es, el rendimiento perceptivo se puede mejorar de manera significativa mediante periodos de práctica. Estudios demuestran que el aprendizaje perceptivo está mediado por la plasticidad cortical y tiene demostrado para una gran variedad de tareas en diferentes modalidades sensoriales.25 El aprendizaje perceptual basado en RSVP mejora la velocidad de lectura en formato de RSVP del paciente con DMAE, en ausencia de mejora de la estabilidad de fijación o de la AV. Por lo tanto, se demuestra que existe plasticidad cerebral cuando se entrena la visión excéntrica, incluso en pacientes con edad avanzada.25, 26 Comparando diferentes métodos, un estudio demuestra sobre dos de los métodos mencionados para optimizar la capacidad de lectura en paciente con Larrinaga A. Estrategias de RV en pacientes con defecto de campo central 22 distrofia macular juvenil con LRP establecido y uso óptimo de ayudas para baja visión. Grupo 1, es el grupo mediante el método RSVP con eliminación de los movimientos oculares y el grupo 2 mediante el entrenamiento de los movimientos oculares (SM entrenamiento sensomotor). Cabe destacar, la diferencia que existe en el LRP en pacientes con DMAE y enfermedad macular juvenil. Este estudio demuestra que con ambas técnicas se puede mejorar la velocidad de lectura. Aunque la combinación de ambas técnicas podría mejorar aún más. En la figura 6 queda reflejada la mejora en la velocidad de lectura con ambas técnicas.17 Figura 7. Histograma que muestra el número de pacientes con diferente velocidad de lectura antes y después del entrenamiento. En el grupo de entrenamiento de presentación visual rápida en serie (A, barra en blanco) y en el grupo de entrenamiento sensomotor (B, barra sombreada) existe una amplia variación en la velocidad de lectura después del entrenamiento con ambas técnicas.17 Larrinaga A. Estrategias de RV en pacientes con defecto de campo central 23 DISCUSIÓN La DMAE es una de las patologías más comunes dentro del defecto de campo central que cursa con baja visión en personas adultas.1 Actualmente existen tres aéreas principales para la rehabilitación visual en pacientes con escotoma macular; es decir: concienciación visual y visualización excéntrica, control oculomotor y técnica RSVP o Steady Eye Strategy.14,15 Estudios más recientes encontraron que dichos métodos son los más beneficiosos para la rehabilitación de las habilidades de la lectura.7,11,18 Dichas técnicas ayudan a una mejor adaptación tanto en las ayudas ópticas adaptadas por el óptico-optometrista como en las actividades de la vida diaria. No obstante, se debería realizar más estudios para validar la metodología y medir la calidad de vida de dichos pacientes. Entre los métodos actuales decidir cuál es el más beneficioso puede llegar a ser controvertido puesto que se necesitan más estudios para ello. Además, los resultados de los diferentes métodos no parecen ser independientes unos de otros.18 El LRP es un área periférica que puede utilizarse como nueva zona de fijación. Suele establecerse seis meses después de la pérdida visual, incluso sin entrenamiento previo.27 No siempre se corresponde con el LRP óptimo, es por ello que es vital evaluar la ubicación y características del LRP para desarrollar una correcta rehabilitación visual.7 También es muy útil, realizar una buena refracción en los pacientes con baja visión para que la prescripción posterior sea la correcta, antes de la adaptación de cualquier tipo de ayuda. 28 Larrinaga A. Estrategias de RV en pacientes con defecto de campo central 24 Finalmente, recalcar que la rehabilitación visual podrá diferir significativamente dependiendo de las características del individuo y la patología.4 El objetivo de dicho programa será que la persona con discapacidad visual comprenda cuales son los recursos y los dispositivos más adecuados para desenvolverse en la vida diaria con la máxima autonomía, y que, además, adquiera la habilidad suficiente en ejecución y dominio de éstos como para mantener una actividad personal, social y laboral satisfactorias.29 Si conseguimos mejorar resultados visuales, obtendremos una mejora en su calidad de vida.28 Por todo ello, se necesita mayor investigación en el área de la baja visión mediante nuevas tecnologías y rehabilitación visual. Trabajando mediante un grupo multidisciplinario como son: psicólogos, rehabilitadores, oftalmólogos, optometristas entre otros. Larrinaga A. Estrategias de RV en pacientes con defecto de campo central 25 CONCLUSIÓN Existen principalmente tres estrategias distintas de rehabilitación visual en pacientes con defecto de campo central que se basan en la concienciación del locus retiniano preferencial, el control oculomotor y el aprendizaje perceptual seriado. Todas mejoran la capacidad visual y la combinación de las mismas pueden ser una opción adecuada para maximizar el resto visual del paciente con escotoma central.