Eficacia del tratamiento del estrabismo con toxina botulínica: revisión sistemática

MÁSTER UNIVERSITARIO DE ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA TRABAJO FIN DE MÁSTER EFICACIA DEL TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO CON TOXINA BOTULÍNICA: REVISIÓN SISTEMÁTICA Autor: Evelin Pérez Pérez Tutor: Manuel Frutos Martín Curso 2019-2020 MÁSTER ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA 2019-2020 4 RESUMEN Introducción: El estrabismo es una patología del sistema visual que consiste en una desviación del alineamiento de un ojo en relación al otro, impidiendo la fijación bifoveal y provocando una visión binocular incorrecta. Esta patología puede ser tratada con toxina botulínica, la cual, se ha aplicado en la hipertonía muscular, que por su efecto paralizante, permite la relajación del músculo y mejora las condiciones tales como el estrabismo. Propósito: Analizar la eficacia de los tratamientos realizados con toxina botulínica en pacientes con estrabismo, revisando los resultados de los distintos estudios realizados recientemente y de este modo poder comprobar si este tipo de tratamiento es efectivo y en qué tipo de casos no lo es. Diseño: Revisión sistemática basada en la evidencia científica que existe actualmente sobre la eficacia en el tratamiento del estrabismo con toxina botulínica en artículos publicados a partir del año 2000 hasta la actualidad. Método: Búsqueda sistemática en algunas de las bases de datos más importantes para las ciencias de la salud, que tras unos filtrados y unos criterios de inclusión específicos, se realizó el análisis de 15 artículos. Resultados: La mayoría de los artículos seleccionados tienen un resultado positivo superior al 50% en el tratamiento del estrabismo con la toxina botulínica tipo A. Siendo los artículos que estudiaban el estrabismo paralitico los que presentan mayor eficacia con un 76’87%. Conclusión:Según los resultados obtenidos, podemos afirmar que la toxina botulínica supone una elección terapéutica positiva para el tratamiento del estrabismo. Palabras clave: "estrabismo", "eficacia Terapéutica", "toxina botulínica" MÁSTER ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA 2019-2020 5 INDICE Abreviaturas ............................................................................................................................. 5 1. INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN ............................................................................................ 6 2. OBJETIVOS .......................................................................................................................... 14 3. MATERIAL Y MÉTODOS ....................................................................................................... 15 3.1.1. Hipótesis ....................................................................................................................... 15 3.1.2. PICOT ............................................................................................................................ 15 4. RESULTADOS ....................................................................................................................... 19 5. DISCUSIÓN .......................................................................................................................... 25 6. CONCLUSIÓN ...................................................................................................................... 27 7. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................... 28 Abreviaturas DVD: Desviación vertical disociada. DHD: Deviación horizontal disociada. TB: Toxina Botulínica TBA: Toxina botulínica A. EMG: Electroneuromiográfica. DP: Dioptrías prismáticas MÁSTER ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA 2019-2020 6 1. INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN El estrabismo es una patología del sistema visual que consiste en una desviación del alineamiento de un ojo en relación al otro, impidiendo la fijación bifoveal y provocando una visión binocular incorrecta.1 Existen tipos de estrabismos que se presentan ya desde muy bebé antes de los 6 meses de vida (estrabismo congénito) y otros que aparecen años más tarde. Incluso hay estrabismos de aparición en la edad adulta.2 Cuando el estrabismo es congénito o se desarrolla durante la infancia, puede causar ambliopía, mecanismo por el cual el cerebro suprime la imagen del ojo desviado, dando lugar a un mal desarrollo de las estructuras neurológicas responsables de la visión. La ambliopía puede ser reversible durante la infancia y ocasionalmente la adolescencia con medidas terapéuticas adecuadas. Cuando el estrabismo es adquirido o se desarrolla en los adultos, puede dar lugar a diplopía, a posturas compensadoras anómalas de la cabeza y a la pérdida de la percepción de profundidad. Además, la falta de paralelismo ocular puede tener repercusiones estéticas no desdeñables en la autoestima y la vida social de los pacientes.1 El estrabismo, puede ocurrir en cualquier dirección y por esta razón existen diferentes tipos de estrabismo y cada una de ellas con unas características clínicas, edad de debut, diagnostico y tratamiento. Pueden clasificarse: Según la forma de manifestarse: - Forias o estrabismos latentes que sólo se manifiestan al hacer el covertest y que están compensados. - Tropias o estrabismos manifiestos. Según el sentido de la desviación (figura 1): - Horizontales: exotropia o endotropia. - Verticales: hipertropia o hipotropia. - Torsionales: inciclotropia o exciclotropia. MÁSTER ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA 2019-2020 7 Según la etiología: - No paralíticas. - Endotropia: el ojo se desvía hacia el interior (región nasal). o Congénita. o Adquirida: acomodativa, parcialmente acomodativa, no acomodativa, microtropias y estrabismo cíclico y del adulto. - Exotropia: el ojo se desvía hacia el exterior (región temporal). o Constante. o Intermitente. - Estrabismos verticales: o Hiperacción de oblicuos. o DVD y DHD. o Síndromes alfabéticos. - Paralíticas: o III par: exotropia y ptosis. o IV par: hipertropia y tortícolis torsional. o VI par: endotropia y tortícolis horizontal. - Síndromes fibróticos (S.Duane, S.Brown, etc.). Figura 1. Tipos de estrabismo.3 MÁSTER ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA 2019-2020 8 Para comprender con mayor claridad las diferentes clases de estrabismos, debemos saber que cada ojo gestiona el movimiento con la acción de seis músculos, según se aprecia en la figura 2: Recto medial. Mueve el ojo hacia adentro. Recto lateral. Mueve el ojo hacia afuera. Recto superior. Movimiento combinado de los tres ejes, pero su principal acción es mover el ojo hacia arriba. Recto inferior. Movimiento combinado de los tres ejes, pero su principal acción es mover el ojo hacia abajo. Oblicuo superior. Movimiento combinado de los tres ejes, pero su principal acción es la inciclotorsión del ojo. Oblicuo inferior. Movimiento combinado de los tres ejes, pero su principal acción es la exciclotorsión del ojo. Para la realización de un buen diagnostico de estrabismo, es necesario en primer lugar hacer una buena anamnesis (antecedentes familiares y personales, edad y forma de aparición, tipo de afectación y problemas en la Figura 2. Músculos oculares y movimientos del ojo derecho.4 MÁSTER ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA 2019-2020 9 visión), a continuación, se deberá de inspeccionar anomalías y desviaciones, realizar la medición de la agudeza visual utilizando la mejor técnica dependiendo de la edad del paciente, valorar la motilidad ocular (test de Hirschberg, covertest). Para poder valorar la motilidad ocular, se realizará una exploración mediante los siguientes test:5 El test de Hirschberg. Consiste en la observación de la ubicación del reflejo corneal en ambos ojos simultáneamente al iluminar con una linterna puntual. Su utilidad es básica en pacientes muy pequeños, pacientes que no colaboran en la realización del cover test o que presentan afectación de la fijación de alguno de los ojos (por ejemplo, ambliopía profunda, fijación excéntrica). A veces, nos permitirá también una estimación cuantitativa del ángulo de desviación (1mm = 7º). Una valoración más exacta del ángulo la realizaremos con el test de Krimsky, para el cual requerimos la ayuda de prismas. Cover test. Consiste en la oclusión del ojo fijador y la observación del movimiento de refijación en el ojo descubierto. Para ello, se necesita un punto de fijación (objeto llamativo que estimule la acomodación). Igualmente, requeriremos de cierta colaboración por parte del paciente, que tenga fijación central y también una agudeza visual mínima. Este cover test nos permitirá realizar el diagnóstico diferencial entre tropía (estrabismo manifiesto) y foria (estrabismo latente). También nos ayudará al diagnóstico de los microestrabismos, donde el test de Hirschberg puede no dar resultados concluyentes. Cover test alterno. Prueba más disociante que la anterior, y que consiste en ocluir de forma alterna cada ojo evitando la fusión binocular. Con esta prueba conseguiremos poner de manifiesto forias que no se descompensan con el cover test simple y también cuantificar todo el ángulo del estrabismo (componente manifiesto más latente). Para poder descartar alteraciones de la visión binocular, se estudiará la visión estereoscópica mediante test, y finalmente se realizará el estudio de la MÁSTER ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA 2019-2020 10 refracción y estudio del polo anterior y posterior del ojo (si se sospecha de patología neurológica). Una vez que se ha realizado la revisión oftalmológica completa y se ha valorado correctamente al paciente, se identificarán factores asociados como defectos refractivos y se descartarán patologías oculares asociadas que podrían dar una baja visión y secundariamente una desviación ocular (p.ej. una toxoplasmosis congénita o un desprendimiento de retina). Según la guía practico-clínica sobre la indicación y administración de la inyección de la toxina botulínica en el tratamiento de los estrabismos, podemos hacer uso del siguiente esquema (tabla 1) para su correcto manejo terapéutico en los pacientes diagnosticados con estrabismo: Tabla 1: Aspectos a considerar en el manejo terapéutico del estrabismo con toxina botulínica EDAD DE PRESENTACIÓN Congénito, infancia, adulto TIEMPO DE EVOLUCIÓN Agudo, infantil descompensado o crónico REPERCUSIÓN FUNCIONAL Ambliopía, tortícolis, diplopía, dificultad lectura o deambulación DEFECTOS TRATABLES Miopía, astigmatismo, hipermetropía, ambliopía CIRCUNSTANCIAS GENERALES Retraso psicomotor, patología intercurrente, estado general. Si existe un defecto refractivo en primer lugar este deberá ser tratado mediante corrección óptica. En muchos casos la corrección óptica (gafas o lentillas), por si sola curará el estrabismo.2 En los casos en que se haya desarrollado una ambliopía asociada a la desviación ocular se deberá recuperar la visión de ese ojo. La forma más eficaz para recuperar la visión será tapando el ojo sano (oclusión con parche) y así hacer trabajar más al ojo vago.2 MÁSTER ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA 2019-2020 11 Si tras la valoración vemos que el niño no necesita gafas, o las gafas que pusimos no acaban de corregir del todo la desviación entonces está indicada la cirugía de estrabismo. Es preferible realizar la cirugía con visiones similares entre ambos ojos, es decir, con el ojo vago ya recuperado si éste estaba presente. Por tanto primero curamos el ojo vago y después la desviación.2 La cirugía para la corrección del estrabismo consiste en una modificación en los músculos oculomotores, la cual, consiste en realizar reforzamientos (resecciones o pliegues musculares) o debilitamientos musculares (retroinserciones, miotomías o miectomías) según el tipo de afectación. Estas técnicas operatorias se cuantifican en milímetros, que van directamente relacionados con los grados de desviación medidos con las barras de prismas. Los pacientes no siempre mejoran con una sola intervención, siendo precisos dos o más actos quirúrgicos para su corrección completa.6 La cirugía del estrabismo corrige el componente estético, pero no la ambliopía ni el defecto refractivo. Así, una vez operado el paciente, si persiste la ambliopía, debe seguir el tratamiento rehabilitador, bien con parches o con penalización. El componente refractivo también debe seguir siendo tratado después de la intervención.6 La realización quirúrgica de la corrección del estrabismo presenta algunos inconvenientes tales como el riesgo anestésico, por el cual no todos los pacientes se pueden someter a ella por el riesgo que supone si tiene alguna otra enfermedad asociada, además, a nivel estético quedan cicatrices conjuntivales y cambios en las fuerzas de rotación que pueden limitar la motilidad ocular. Es por algunas de estas razones por las que se ha prestado especial interés en la administración de la toxina botulínica como tratamiento para el estrabismo. MÁSTER ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA 2019-2020 18 En la siguiente tabla se pueden observar los artículos seleccionados para su revisión, enumerados para su posterior análisis (tabla 2): Tabla 2: Artículos seleccionados en la revisión bibliográfica 1 Ameenat Lola Solebo, Anne-Marie Austin, Maria Theodorou, Chris Timms, Joanne Hancox, Gillian GW Adams. Botulinum toxin chemodenervation for childhood strabismus in England: National and local patterns of practice. 2 Merino PS, Vera RE, Mariñas LG, Gómez de Liaño PS, Escribano JV. Botulinum toxin for treatment of restrictive strabismus 3 ES Wong, CPS Lam, FHS Lau, WWY Lau, JCS Yam. Botulinum toxin as an initial therapy for management of sixth nerve palsies caused by nasopharyngeal carcinomas. 4 Hopker Luisa Moreira, Zaupa Priscila Fernandes, Lima Filho Acácio Alves de Souza, Cronemberger Monica Fialho, Tabuse Marcia Keiko Uyeno, Nakanami Célia Regina et al. Bupivacaine and botulinum toxin to treat comitant strabismus. 5 R Nabie, D Andalib. Augmented vertical recti transposition with intraoperative botulinum toxin for complete and chronic sixth nerve palsy. 6 Debert I, Miller JM, Danh KK, Scott AB. Pharmacologic injection treatment of comitant atrabismus. 7 Lambert SR, Shainberg MJ. The efficacy of botulinum toxin treatment for children with a persistent esotropia following bilateral medial rectus recessions and lateral rectus resections. 8 Couser NL, Lambert SR. Botulinum toxin a treatment of consecutive esotropia in children. 9 Saunte JP, Holmes JM. Sustained improvement of reading symptoms following botulinum toxin A injection for convergence insufficiency. 10 Kirsten Baggesen, Havard Magnus Arnljot. Treatment of congenital esotropia with botulinum toxin type A. 11 Moguel-Ancheita S, Valdés-Barrena A, Padilla-Sanchez FG. Neurorrehabilitación visual de pacientes con daño cerebral usando toxina botulínica. 12 Moguel-Ancheita,S. Tratamiento del estrabismo con toxina botulínica. 13 Cáceres Toledo M, Márquez Fernández M, Cáceres Toledo O, Hidalgo Costa T, Ferrás Bacallao Y, Zazo Enrique R. Tratamiento del estrabismo paralítico con toxina botulínica A. 14 Moguel Ancheita S, Dixon Olvera S, Martínez Oropeza S, Orozco Gómez LP. Utilidad de la toxina botulínica en el tratamiento del estrabismo en enfermedades sistémicas. 15 Moguel S, Martínez-Oropeza S, Orozco L. Treatment of strabismus associated with brain damage using botulinum toxin. MÁSTER ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA 2019-2020 19 4. RESULTADOS En el presente TFM se realizó la revisión de 15 artículos seleccionados para investigar sobre la toxina botulínica y su eficacia en el tratamiento del estrabismo. Durante la recogída de datos, se confeccionaron las siguientes tablas complementarias (tabla 3 y tabla 4) que reflejan la información recopilada de todos los artículos seleccionados. Tabla 3:Resumen de la metodología de los estudios Nº ART TIPO DE ESTUDIO Nº DE PACIENTES EDAD DIAGNOSTICO TIEMPO DE ESTUDIO 1 Retrospectivo 150 0,9-15 Estrabismo 2007-2016 2 Retrospectivo 27 29-83 Estrabismo restrictivo adquirido 2002-2012 3 Retrospectivo 25 34-69 Estrabismo paralitico crónico Enero 2009enero 2016 4 Retrospectivo 8 18-53 Estrabismo comitante o no paralitico 180 días 5 Retrospectivo 29 1-62 Estrabismo paralitico crónico 2004-2014 6 Prospectivo y observacional 55 - Estrabismo horizontal comitante o no paralitico 6 meses a 5 años 7 Retrospectivo 5 Menores de 18 Estrabismo 1999-2012 8 Retrospectivo 6 3-8 Estrabismo Julio 1994junio 2010 9 Retrospectivo 8 17-77 Estrabismo 1 año 10 Retrospectivo 82 1-16 Estrabismo 2001-2006 11 Descriptivo, longitudinal, observacional y prospectivo 48 1-78 Estrabismo con enfermedades asociadas 2009-2010 12 Retrospectivo 34 0.8-14 Estrabismo con enfermedades asociadas 1996-1999 13 Descriptivo, observacional y prospectivo 93 +18 Estrabismo paralitico Enero 2002julio 2014 14 Observacional, longitudinal y retrospectivo 141 Media 32’5 Estrabismo secundario a enfermedades sistémicas Enero 1996octubre 2000 15 Retrospectivo, longitudinal, descriptivo y observacional 30 Media 3’5 Estrabismo Enero 2000Diciembre 2000 MÁSTER ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA 2019-2020 20 En la tabla3 podemos observar, que de los 15 artículos investigados, 3 de ellos son prospectivos y el resto retrospectivos, por lo tanto, aunque los estudios escogidos son los publicados a partir del año 2000, los datos que disponemos son anteriores. En el caso de los artículos 4, 6 y 9 no hay fecha de inicio y fin del estudio, pero si del tiempo de seguimiento de los pacientes, por lo que no se sabe si todos se encuentran dentro de la misma franja de tiempo o en años diferentes. El número de pacientes o muestra elegida es variada en cada uno de los artículos, desde 5 pacientes, la menor muestra, hasta 150 pacientes la mayor. El rango de edad también es bastante variable, ya que algunos de los artículos desarrollan su estudio en base a la etapa infantil o menores de 18 años (artículos 1, 7, 8, 10, 12 y 15) y el resto mantienen una edad aleatoria o mayores de 18 años. Únicamente hay un artículo que no especifica la edad de los pacientes estudiados que es el numero 6. El criterio de inclusión fundamental que se tuvo en cuenta para la realización de este estudio, es la utilización de la toxina botulínica para el tratamiento exclusivamente del estrabismo, por lo tanto, el estrabismo es el diagnostico de todos los pacientes analizados en los estudios escogidos. Algunas de las investigaciones especifican que tipo de estrabismo estudian, como es el caso de los artículos 2, 3, 4, 5, 6, 11, 12, 13 y 14. A continuación, se analiza la tabla 2, con el resto de datos recogidos de los artículos seleccionados: Tabla 4:Resumen de datos de metodología y resultados de los artículos revisados Nº ART CRITERIOS DE INCLUSIÓN SEGUIMIENTO Y EFICACIA Nº DE INYECCIO NES FARMACO Y DOSIS 1 -Endotropia infantil. -Exotropia. 6 meses a 11 años 66% (99 /150) 1-3 TBA 2’5u 2 -Miopia elevada. -Fracturas orbitales. -Cirugia desprendimiento retina, cataratas, conjuntival.-Oftalmopatia grave. Media de 3 años 37% (10/27) 1-3 TBA 2’5u-22’5u 3 Parálisis del VI nervio 6 meses a más de 15 años 64% (16/25) 1-3 TBA 1’25-2’5u si 20 DP o 2’5-5u entre 20 y 50DP MÁSTER ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA 2019-2020 21 4 Endotrópia o exotrópia sin cirugía o inyecciones previas. 180 días 75% (6/8) 1 TBA 2’5u Bupivacaína 5 Paralisis del VI nervio. Traumático, congénito, neoplásico, vascular e idiopático. 6 meses a 91 meses 76% (22/29) 1 TBA 12’5u 6 Estrabismo con diagnósticos e historias variables 6 meses a 5 años 56% (31/55) 1, 2 o mas TBA Bupivacaina 56mg 7 Endotropia infantil o adquirida 14-79 meses 40% (2/5) 1 TBA 3 a 5u 8 Endotropía persistente consecutiva post cirugía de exotropia intermitente 1-53 meses 67% (4/6) 1-3 TBA 1-4u 9 Insuficiencia de convergencia con tratamiento anterior fallado 1 año 100% (8/8) *3 pacientes mismo ángulo que el inicial 1 TBA 2’5u o 5u 10 Endotropía congénita constante de 20 dioptrias prismaticas o más. 1 año 87% (53/82) 1-3 TBA 2’5u 11 Endotropia, exotropia, estrabismo vertical y nistagmo en pacientes con alteraciones motoras visuales y daño cerebral. 1 año 56’5% (27/48) 1-2 TBA 8’1u 12 Exotropía o endotropía en pacientes con padecimientos neurológicos, musculoesqueléticos, hematológicos, causas paraliticas, tumorales, traumáticas, degenerativas, miastenia ocular y prematuriedad. 2 años 85’3% (29/34) 1-3 TBA 2’5u 13 Estrabismo paralitico de diferentes etiologías leve, moderado y grave 1 mes 80’65% (75/93) 1 TBA 2’5u leve, 5u moderado o 10u grave. 14 Problemas en: Sistema nervioso central, endócrinos, neuro-infecciones, traumáticos, retraso del desarrollo psicomotor, prematuridad, neuromusculares, hematológicos. Min 6 meses 74% (105/141) 1 TBA 2’5u-10u 15 Endotropía y exotropía en pacientes con retraso psicomotor y estrabismo Min 6 meses 43’33% (13/30) 1-4 TBA 2’5u-10u En todos los estudios revisados, el fármaco utilizado es la toxina botulínica A (TBA), excepto en dos de los estudios (4 y 6), que además utilizan bupivacaína. Estos estudios, utilizan la TBA para la administración en el músculo recto medial en todos los pacientes del estudio, por lo que seguían manteniendo los requisitos para continuar en la presente investigación. Las unidades (u) administradas de TBA en cada músculo varían. En algunos casos administraban mas unidades dependiendo de la cantidad de dioptrías prismáticas (DP) que presentara el paciente, siendo la más habitual 2’5u. En los artículos 4, 5, 7, 9, 13 y 14se realizo una sola dosis administrada MÁSTER ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA 2019-2020 22 de TBA, y el resto de estudios varían entre una dosis y cuatro, dependiendo de la eficacia de la primera, segunda o tercera dosis administrada en las revisiones realizadas post inyección. En todos los artículos, el tiempo mínimo de seguimiento para comprobar la eficacia de la administración de la TBA fueron de 6 meses, y otros 1 año. Los únicos casos en los que estos números se modificaron en el número 13, que es sólo un mes de seguimiento, y el 8, desde 1 mes hasta 53 meses. Respecto a los criterios de inclusión utilizados en los diferentes artículos se podrían agrupar en: Endotropía y exotropía: 1, 4, 7, 8, 10, 11, 12 y 15. Parálisis: 3, 5 y 13. Otros: 2, 6, 9 y 14. Finalmente, la eficacia del tratamiento con toxina botulínica tiene una gran mayoría de artículos con un porcentaje superior al 50%, excepto los artículos 2, 7 y 15. Cada uno de ellos tiene una muestra igual o inferior a 30. La sumatoria de los pacientes de cada uno de los artículos elegidos corresponde a 741 pacientes en total, y el total de pacientes que han conseguido un resultado positivo a criterio de cada uno de los investigadores son 500 pacientes. Si realizamos un porcentaje de pacientes totales respecto a pacientes con un buen resultado en la administración de la TBA para el tratamiento del estrabismo, obtenemos un 67’48% pacientes (Figura 4). Tratamiento ineficaz Tratamiento eficaz Figura 4: Eficacia terapéutica del estrabismo con TBA MÁSTER ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA 2019-2020 23 Así mismo, podemos ver en el siguiente diagrama de sectores (figura 5), titulado tratamiento del estrabismo con TBA, los porcentajes de cada grupo, incorporando el grupo de pacientes que tuvo un resultado de tratamiento ineficaz. Cada uno de los grupos tiene diferentes números de muestra, por lo que no es tan efectivo observar los datos en conjunto, sino por grupos separados, así podemos observar cuál de ellos ha tenido un mejor resultado. Utilizando la anterior agrupación que hemos realizado de los artículos según los criterios de inclusión, y realizando una sumatoria de todos los pacientes de cada grupo de estudio, podemos utilizarlo para ver los resultados obtenidos desde otra perspectiva (figura 6): Endotropía y exotropía: total de resultados positivos 233 de 363, lo que corresponde a un porcentaje de 64’19% Parálisis: total de resultados positivos 113 de 147, lo que corresponde a un porcentaje de 76’87% Otros: total de resultados positivos 154 de 231, lo que corresponde a un porcentaje de 66’66% 31% 15% 21% 33% Tratamiento del estrabismo con TBA Endotropia y exotropia Paralisis Otros Tto ineficaz Figura 5: Pacientes y causas de tratamiento ineficaz con TBA MÁSTER ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA 2019-2020 24 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Endotropía y exotropía Parálisis Otros RESULTADOS POR GRUPOS Endotropía y exotropía Parálisis Otros Figura 6: Eficacia terapéutica del estrabismo con TBA por grupos MÁSTER ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA 2019-2020 25 5. DISCUSIÓN Varios estudios sugieren ligeramente diferente técnicas para la inyección de la TBA. Algunos cirujanos inyectan “a ciegas” el fármaco directamente en el músculo seleccionado y otros lo hacen mediante control EMG. Uno de los estudios22 que utilizó las dos técnicas citadas y no encontró diferencias en los resultados entre los pacientes que tenían una señal EMG y los que no. Uno de los apartados importantes que influyen en el resultado de cualquiera de los estudios, es el tiempo de seguimiento que llevan los pacientes después de inyectar la TBA. Hemos podido observar durante la recopilación y comparación de datos, que hay sólo dos estudios que dan por válido los resultados que obtienen al mes de seguimiento, lo que supone una clara diferencia con el resto de artículos y lo que muchos de ellos refieren, ya que tras la administración de la TBA comienzan a apreciarse los efectos entre el segundo y cuarto día y tiene una vida media de unas 6 a 12 semanas después de la administración y a partir de ese tiempo su efecto desaparece, sin embargo, afirman que la TBA también tiene posibles efectos a largo plazo (realizando más de una inyección si fuera necesario), por lo que es una buena opción como único tratamiento. En su estudio Saunte JP et al, (Sustained improvement of reading symptoms following botulinum toxin A injection for convergence insufficiency) obtienen unos resultados del 100%, por lo que concluyen que a todos los pacientes tratados con TBA mejoran sustancialmente sus problemas con la lectura, pese a que tres de esos pacientes durante la realización de pruebas en la consulta, no hay variación de ángulo con respecto a la primera visita, previo a inyección del fármaco. Los estudios que se centran en el análisis de eficacia de la TBA en estrabismo paralitico y pacientes con daño cerebral, aseguran que este tipo de pacientes tienen dificultad para ser tratados quirúrgicamente del estrabismo y nistagmo, por lo que están obligados a utilizar otras alternativas de menor invasión, y este es el caso del tratamiento con TBA, como elemento relajante muscular que permite: modificar la desviación, diplopia, mejor propiocepción y MÁSTER ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA 2019-2020 26 respuesta más adecuada a las otras medidas de rehabilitación sensoriales y refractivas. Además, aseguran que sus resultados con pacientes diagnosticados con parálisis del VI nervio son de un alto porcentaje positivos realizando más de una administración de TBA si fuera necesario. Esta afirmación podemos corroborarla apoyándonos en los resultados que hemos obtenido durante la investigación, donde un 76’87% de pacientes han tenido un tratamiento exitoso, mejorando su calidad de vida. Tras los resultados obtenidos durante la realización de esta investigación podemos observar que un 67’48% pacientes obtienen un resultado positivo, por lo que nos confirma que la TBA resulta valioso para el tratamiento del estrabismo. Las complicaciones con las que se encontraron alguno de los investigadores fueron que post inyección de TBA había una mayor incidencia ptosis transitoria y desviaciones verticales, las cuales remitían, según los autores, entre 3 y 6 meses. Algunos pacientes también desarrollaron una pupila tónica, la cual, la anisocoria resultante disminuyó gradualmente durante las visitas consecutivas. Las complicaciones calificadas como muy raras o con baja incidencia, como lo son las perforaciones esclerales y las hemorragias, que rara vez se presentaban en los artículos, y si ocurría referían solucionarlo en el mismo día. Las limitaciones con las que nos hemos encontrado durante la realización de éste TFM son durante la fase de recogida de información y selección de artículos, ya que no se encontraba el texto completo gratuito. Además, durante la lectura de los artículos, algunos de los conceptos eran complejos y se necesitaba tener estudios optométricos para una mejor comprensión. MÁSTER ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA 2019-2020 27 6. CONCLUSIÓN Los estudios revisados no refieren tener mejores resultados utilizando la EMG para la inyección de TBA, además, la guía practico-clínica sobre la indicación y administración de la inyección de la toxina botulínica en el tratamiento de los estrabismos, asegura de que no existen evidencias científicas que permitan dilucidar las ventajas del uso de EMG. Por esto, consideramos que, es necesario un estudio comparativo entre las dos técnicas usadas, con una amplia muestra y pacientes con diagnósticos similares, para poder evaluar de forma más fiable la utilidad o no del uso de EMG. La mayoría de los autores consultados refieren similares resultados y consideran que el fármaco es de gran utilidad en pacientes con estrabismo. Esta afirmación la ratifican los resultados obtenidos en esta investigación, por lo que contestando a nuestra pregunta de investigación de si la toxina botulínica resulta eficaz en el tratamiento del estrabismo, podemos afirmar que sí. Para un futuro estudio, sería interesante realizarlo por edad, para ver la eficacia que puede tener en niños, jóvenes y adultos por separado, puesto que en cada etapa de la vida la fisiología humana cambia. Además para una mayor fiabilidad, debería contar con una muestra superior a 50 pacientes, ya que alguno de los artículos consultados para la realización este estudio tenían una muestra menor de 10. Es importante que el seguimiento mínimo de cada paciente sea superior al tiempo de vida media del fármaco, por lo que tendría que ser mayor a 6 meses o a 1 año.