Endoftalmitis: complicación de las inyecciones intravítreas. Causas de la infección

1 El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Endoftalmitis: complicación de las inyecciones intravítreas. Causas de la infección V RESUMEN INTRODUCCIÓN Las inyecciones intravítreas han alcanzado el primer puesto en procedimientos oftalmológicos no quirúrgicos para tratamiento de enfermedades de retina. Este hecho junto a la aparición de nuevos medicamentos anti-factor de crecimiento endotelial vascular, hacen importante controlar las complicaciones que se puedan derivar de ellos, entre las que se encuentra la endoftalmitis. OBJETIVOS Describir los factores de riesgo y causas de la endoftalmitis tras la inyección intravítrea de un anti-factor de crecimiento endotelial vascular y revisar el protocolo que se lleva a cabo en dicho procedimiento para evitar esta importante complicación. METODOLOGÍA Se ha realizado una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos: Pubmed, Scielo, Biblioteca Cochrane, Biblioteca Virtual de Salud, y a través de la Biblioteca de la Universidad de Valladolid, CINAHL y Dialnet. RESULTADOS Aplicados los criterios de exclusión e inclusión definidos se seleccionaron 14 artículos con los que se ha realizado la revisión. CONCLUSIONES La endoftalmitis es la complicación más peligrosa y temida de las inyecciones intravítreas. Puede venir provocada por diferentes microorganismos y aunque su incidencia es baja, debe ser tenida en cuenta por la cantidad de inyecciones intravítreas que se llevan a cabo al año. PALABRAS CLAVE Endoftalmitis, inyecciones intravítreas, complicaciones, factores de riesgo, enfermería, agentes anti-VEGF. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Sara Esquivel Cortés VI ABSTRACT INTRODUCTION Intravitreal injections have reached the top spot in non-surgical ophthalmological procedures for the treatment of retinal diseases. This fact, together with the appearance of new anti-vascular endothelial growth factor drugs, makes it important to control the complications that may arise from them, among which is endophthalmitis. OBJECTIVES Describe the risk factors and causes of endophthalmitis after intravitreal injection of an anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) and review the protocol for this procedure to avoid this important complication. METHODOLOGY A bibliographic review has been carried out in different databases: Pubmed, Scielo, Cochrane Library, Virtual Health Library, and through the University of Valladolid Library, CINAHL and Dialnet. RESULTS After applying the defined exclusion and inclusion criteria, 14 articles were selected for the review. CONCLUSIONS Endophthalmitis is the most dangerous and feared complication of intravitreal injections. It can be caused by different microorganisms and although its incidence is low, it must be taken into account because of the number of intravitreal injections carried out per year. KEY WORDS Endophthalmitis, intravitreal injections, complications, risk factors, nursing, anti-VEGF agents. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Endoftalmitis: complicación de las inyecciones intravítreas. Causas de la infección VII ÍNDICES ÍNDICE GENERAL ÍNDICE DE FIGURAS ............................................................................................... VIII ÍNDICE DE TABLAS ................................................................................................. VIII ABREVIATURAS ........................................................................................................ IX 1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1 1.1. Concepto de endoftalmitis ............................................................................... 1 1.2. Etiología de la endoftalmitis ............................................................................. 2 1.3. Tipos de endoftalmitis ...................................................................................... 2 1.4. Antecedentes de las IIV ................................................................................... 3 1.5. Fármacos antiangiogénicos ............................................................................. 6 1.6. Complicaciones de las IIV ............................................................................... 9 2. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................... 10 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS .................................................................................. 12 4. MATERIAL Y MÉTODOS ..................................................................................... 13 4.1. Estrategia de búsqueda ................................................................................. 13 4.1.1. PICO ..................................................................................................... 16 4.2. Estrategia de selección .................................................................................. 16 4.2.1. Criterios de inclusión ............................................................................ 16 4.2.2. Criterios de exclusión ........................................................................... 17 5. DESARROLLO DEL TEMA .................................................................................. 18 5.1. Diagrama de flujo ........................................................................................... 18 5.2. Resultados ..................................................................................................... 20 5.2.1. Antisepsia antes de la inyección .......................................................... 20 5.2.2. Administración de las IIV ...................................................................... 20 5.2.3. Profilaxis antibiótica .............................................................................. 22 5.2.4. Resultados microbiológicos en las endoftalmitis provocadas por agentes anti-VEGF....................................................................................................... 22 5.2.5. Prevalencia de endoftalmitis en el uso de fármacos anti-VEGF ......... 23 5.2.6. Enfermería oftalmológica en la administración de IIV ......................... 24 6. DISCUSIÓN .......................................................................................................... 25 6.1. Análisis DAFO ................................................................................................ 28 6.2. Aplicabilidad a la práctica clínica ................................................................... 28 6.3. Futura línea de investigación ......................................................................... 29 7. CONCLUSIONES ................................................................................................. 30 8. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 31 9. ANEXOS ............................................................................................................... 35 El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Sara Esquivel Cortés VIII ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1.- Tipos de endoftalmitis ...................................................................................... 2 Figura 2.- Procedimiento de IIV ....................................................................................... 4 Figura 3.- Diagrama de flujo ........................................................................................... 19 Figura 4.- Procedimiento de aplicación de IIV ............................................................... 41 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1.- Evolución de las IIV........................................................................................... 4 Tabla 2.- Tabla de fármacos anti-VEGF usados en las IIV ............................................. 8 Tabla 3.- Estrategia de búsqueda .................................................................................. 14 Tabla 4.- Material usado en las IIV ................................................................................ 21 Tabla 5.- Tabla de patógenos responsables de endoftalmitis ....................................... 23 Tabla 6.- Tabla DAFO .................................................................................................... 28 Tabla 7.- Plantilla de revisión ......................................................................................... 35 Tabla 8.- Tabla de resultados CASPe para ensayos clínicos ....................................... 36 Tabla 9.- Tabla de resultados CASPe para revisiones .................................................. 38 Tabla 10.- Tabla de artículos seleccionados para la revisión ....................................... 42 El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Endoftalmitis: complicación de las inyecciones intravítreas. Causas de la infección IX ABREVIATURAS DMAE: Degeneración macular asociada a la edad EMD: Edema macular diabético EURETINA: European Society of Retina Specialists FDA: Food and Drug Administration IIV: Inyección intravítrea NVC: Neovascularización coroidea ORVR: Oclusión de la rama venosa de la retina OVR: Oclusión venosa retiniana PIO: Presión intraocular SERV: Sociedad Española de Retina y Vítreo VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Sara Esquivel Cortés X El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Endoftalmitis: complicación de las inyecciones intravítreas. Causas de la infección 1 1. INTRODUCCIÓN Las inyecciones intravítreas (IIV) se han posicionado como el procedimiento más utilizado en oftalmología para el tratamiento de las enfermedades de la retina (1). Estas enfermedades van asociadas habitualmente al envejecimiento del paciente, y la población de España cada vez está más envejecida, por lo que el número de IIV que se realizan cada año crece exponencialmente. En este trabajo se trata de dar respuesta a las causas de la endoftalmitis como principal complicación de las IIV. 1.1. Concepto de endoftalmitis La endoftalmitis viene provocada por una infección bacteriana o fúngica en el globo ocular, que afecta a los humores vítreos y/o acuosos (2). La endoftalmitis infecciosa es una complicación en oftalmología, que ocurre con poca frecuencia, pero con severas consecuencias. Puede cursar con apoptosis de fotorreceptores, células ganglionares y bipolares o desprendimiento de retina, provocando la pérdida de visión e incluso la pérdida del globo ocular. El diagnóstico clínico precoz es de vital importancia para resolver esta infección con el menor daño ocular posible. El tratamiento temprano perseguirá conseguir altas concentraciones de antibiótico de amplio espectro, que no sean tóxicos para los tejidos oculares. Además, está comprobado que el tratamiento antibiótico es más eficaz en las primeras fases de la endoftalmitis, cuando el crecimiento de las bacterias es exponencial. Se introducirán antibióticos intravítreos previa biopsia diagnóstica, vitrectomía posterior a juicio del oftalmólogo, corticoides intravítreos, medicación sistémica, u otros tratamientos tópicos (2). En cuanto a los patógenos que generan la endoftalmitis existen varios. Los estafilococos coagulasa negativos que son la causa más habitual de endoftalmitis tras la cirugía de cataratas, así como también en los casos que siguen a las IIV de anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF). El Bacillus cereus es la causa principal de endoftalmitis post-traumática, y el Staphylococcus aureus y los estreptococos, son los agentes patógenos encargados de la endoftalmitis endógena asociada a la endocarditis (2). El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Sara Esquivel Cortés 2 1.2. Etiología de la endoftalmitis Hay distintos factores que pueden dar lugar a la aparición de esta infección:  Exógenos: por inoculación directa desde el exterior del organismo. o Causa quirúrgica: cirugía ocular, cataratas fundamentalmente o inyección de fármacos anti-VEGF. o Causa traumática: un trauma penetrante en el globo ocular.  Endógena: proviene del torrente sanguíneo, derivada de una septicemia (2). 1.3. Tipos de endoftalmitis La clasificación de la endoftalmitis puede hacerse desde diferentes perspectivas como se observa en la figura 1. Según la vía de acceso del germen, se divide, como se ha comentado anteriormente, en exógena, con un porcentaje mayor al 90%, y en endógena con una incidencia mucho menor. Figura 1.- Tipos de endoftalmitis (creación propia) (2) Según la clasificación clínica, la endoftalmitis puede ser aguda, si la sintomatología se presenta durante las 6 primeras semanas tras la causa que la provoca, y de un modo intenso. Por otra parte, si es crónica ocurre meses o años después del agente causal, y presenta una sintomatología engañosa (2). Con respecto al agente causal, será bacteriana o fúngica (2). El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Endoftalmitis: complicación de las inyecciones intravítreas. Causas de la infección 9 Con respecto a las contraindicaciones para realizar este tratamiento, estarían (3,10): 1. Infección ocular o periocular 2. Glaucoma 3. Hipersensibilidad al principio activo 1.6. Complicaciones de las IIV En relación a los riesgos y complicaciones de las IIV, dependen de los fármacos administrados, las proporciones en que se aplican y la propia técnica de la IIV. Se pueden diferenciar dos tipos de complicaciones (3):  Complicaciones relacionadas con el procedimiento (3): o Endoftalmitis: la más temida por su severidad, pero con una baja incidencia. o Abrasión corneal. o Daño en lente. o Desgarro de retina. o Hemorragia vítrea. o Hemorragia subconjuntival. o PIO elevada.  Efectos relacionados con los medicamentos (3): o Desarrollo de catarata. o Inflamación. o Subida sostenida de la presión. o OVR. o Desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina. o Hipertensión arterial. o Accidente cerebrovascular. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Sara Esquivel Cortés 10 2. JUSTIFICACIÓN La discapacidad visual es un problema de salud pública mundial con implicaciones en los aspectos socioeconómicos de la vida (4). La Organización Mundial de la Salud en un informe presentado en octubre de 2019 indica que, a nivel mundial, al menos 2.200 millones de personas tienen deficiencia visual o ceguera, y de este número por lo menos 1.000 millones, presentan una deficiencia visual que podría haber sido evitada o que aún no se ha tratado. Este informe muestra que el envejecimiento de la población, los cambios en los estilos de vida y la limitación que presentan especialmente los países de ingresos bajos en la atención oftalmológica, son factores que provocan el aumento de la deficiencia visual en los pacientes. El combinado de una población creciente en número y a la vez cada vez más envejecida, aumenta el número de personas con enfermedades oculares, pues la prevalencia de este tipo de enfermedad aumenta con la edad (12). Por tanto, las IIV se utilizan para la administración de medicamentos antiangiogénicos, entre otros, los cuales están indicados en diferentes patologías oftalmológicas, como la DMAE, EMD, la NVC a consecuencia de la miopía patológica y la ORVR (4). Se ha visto que la incidencia de la DMAE es mayor a medida que aumenta la edad de los pacientes. Las estimaciones indican que un 30% de la población mayor de 70 años presenta alguna deficiencia relacionada con la DMAE (13). El EMD es la principal causa de pérdida de visión en los pacientes con diabetes, más frecuente en los pacientes con diabetes tipo 2, y está asociada a la retinopatía diabética, con una prevalencia de un 7,5% de los pacientes diabéticos. En Europa se contabilizan 4 millones de personas y en España unos 300.000 pacientes que la presentan (14). La miopía patológica o miopía magna es una patología que provoca discapacidad, y es una de las principales causas de la ceguera legal, así como la principal causa de NVC en paciente de menos de 50 años. En Europa se atribuye la ceguera a la miopía patológica, en una proporción de entre un 2,6% y un 8,8%. En España es la causa principal de afiliación a la Organización Nacional de Ciegos de España (3). Por otra parte, la ORVR, se considera la segunda retinopatía de origen vascular, después de la retinopatía diabética. La prevalencia de esta afectación El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Endoftalmitis: complicación de las inyecciones intravítreas. Causas de la infección 11 va de un 0,6% a un 1,1%. La mayor incidencia aparece en los mayores de 50 años, hasta en un 90%, con igual distribución en hombres y mujeres (15). Esta técnica debe llevarse a cabo con la mayor asepsia y seguridad posible, para evitar complicaciones como la endoftalmitis que es la más grave que puede producirse. La incidencia de esta complicación tras las IIV, está entre el 0,09% y el 0,87% en estudios hechos de modo retrospectivo, y del 0 al 0,2% en estudios prospectivos (2). Es importante analizar las consecuencias de las IIV como tratamiento, reduciendo así las adversidades que se puedan derivar del uso de las mismas. Pues las enfermedades que son tratadas con estas inyecciones, generan pérdidas no solo en los recursos sanitarios, sino también en la asistencia y ayuda social, por lo que este método de tratamiento debe seguir empleándose, y cada vez con un procedimiento más adecuado y exitoso (4). La elevada tasa de afecciones crónicas oculares en individuos, como la DMAE es causa de la necesidad de aumentar los tratamientos anti-VEGF con IIV. La introducción de los anti-VEGF en la administración de medicación mediante IIV ha revolucionado y mejorado el tratamiento de los pacientes que presentan DMAE, una de las principales causas de ceguera y problemas visuales en el mundo, además del EMD y la OVR. Se prevé que la prevalencia de estas enfermedades aumente bruscamente en los próximos años, aumentando aún más la carga en los servicios de oftalmología. Para que estos anti-VEGF supongan un beneficio para el paciente, deben administrarse inyecciones antiVEGF cada 4 ó 6 semanas (16). La enfermería juega un papel muy importante por lo que debe tener un conocimiento completo de esta técnica, de sus posibles complicaciones sobre todo la endoftalmitis, y de cómo evitarlas. Por ejemplo, en Reino Unido debido a la creciente tasa de IIV de fármacos anti-VEGF, necesarias en el tratamiento de DMAE, han tenido en cuenta la posibilidad de que fueran las enfermeras quienes administrasen estas inyecciones de un modo seguro y efectivo, y así permitir a los oftalmólogos dedicarse a otros aspectos de su profesión (17). El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Sara Esquivel Cortés 12 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS El análisis de las principales complicaciones que suceden a consecuencia de las IIV y de sus protocolos de actuación permitiría conocer la verdadera incidencia y prevalencia de las complicaciones, especialmente las causas de la endoftalmitis, la más severa. Objetivo principal:  Análisis descriptivo de las principales complicaciones que surgen en las IIV. Objetivos secundarios:  Determinar la prevalencia de la endoftalmitis tras el tratamiento con IIV.  Identificar los principales microorganismos causantes de endoftalmitis.  Enumerar distintos factores de riesgo de endoftalmitis en los pacientes sometidos a las IIV.  Revisar los protocolos de actuación en las IIV.  Definir la competencia de la Enfermería Oftalmológica para la administración de IIV en otros países. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Endoftalmitis: complicación de las inyecciones intravítreas. Causas de la infección 13 4. MATERIAL Y MÉTODOS Para poder dar respuesta a la pregunta de investigación y al objetivo principal que se ha establecido en el trabajo, se ha definido la siguiente estrategia de búsqueda. 4.1. Estrategia de búsqueda Las bases de datos que se usaron en la revisión bibliográfica para la búsqueda son: Pubmed, Scielo, Biblioteca Cochrane, Biblioteca Virtual de Salud, y a través de la Biblioteca de la Universidad de Valladolid, CINAHL y Dialnet. Con respecto a los descriptores que se tuvieron en cuenta para las búsquedas en las bases de datos:  MeSH: endophthalmitis, intravitreal injections, complications, risk factors, nursing, anti-VEGF agents  DeCS: endoftalmitis, inyecciones intravítreas, complicaciones, factores de riesgo, enfermería, agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular En relación a la estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos, se usaron los operadores lógicos booleanos, junto con las palabras clave, del siguiente modo (tanto con los descriptores MeSH como DeCS, en inglés y en castellano):  Endophthalmitis AND intravitreal injections  Endophthalmitis AND intravitreal injections AND complications  Endophthalmitis AND intravitreal injections AND risk factors  Endophthalmitis, infectious AND intravitreal injections  Anti-VEGF agents AND intravitreal injection  Endophthalmitis AND intravitreal injections AND nursing Se presentan en la tabla 3 los resultados de la estrategia de búsquedas realizadas en las diferentes bases de datos que se han indicado previamente. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Sara Esquivel Cortés 14 Tabla 3.- Estrategia de búsqueda ESTRATEGIA TOTAL < 5 AÑOS ABSTRACT FREE FULL TEXT FECHA BASE DE DATOS SELECCIONADOS PARA LEER Endophthalmitis AND intravitreal injections 379 203 161 59 20-12-2019 Pubmed 24 Endophthalmitis AND intravitreal injections 244 244 20-01-2020 Cochrane 16 Endoftalmitis AND inyecciones intravítreas 3 3 22-02-2020 Cochrane 2 Endophthalmitis AND intravitreal injections 9 5 5 5 28-02-2020 Dialnet 5 Endophthalmitis AND intravitreal injections AND risk factors 28 28 01-03-2020 Cochrane 8 Endophthalmitis, infectious AND intravitreal injections 383 204 159 58 02-03-2020 Pubmed 19 Endophthalmitis AND intravitreal injections AND complications 113 113 11-03-2020 Cochrane 25 Endoftalmitis AND inyecciones intravítreas 10 4 4 4 15-03-2020 Dialnet 4 Endophthalmitis AND intravitreal injections 2 2 2 2 17-03-2020 Scielo 2 Endoftalmitis 2 0 0 0 17-03-2020 Scielo 0 Anti-VEGF agents AND intravitreal injections 20300 9170 24-03-2020 Google Académico 29 El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88FBB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Endoftalmitis: complicación de las inyecciones intravítreas. Causas de la infección 15 ESTRATEGIA TOTAL < 5 AÑOS ABSTRACT FREE FULL TEXT FECHA BASE DE DATOS SELECCIONADOS PARA LEER Agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular AND inyecciones intravítreas 380 149 24-03-2020 Google Académico 20 Agentes anti-VEGF AND inyecciones intravítreas 3.169 1.948 3.004 01-04-2020 Biblioteca Virtual de la Salud 35 Endoftalmitis AND inyecciones intravítreas AND enfermería 3 2 2 05-04-2020 Biblioteca Virtual de la Salud 2 Endophthalmitis AND intravitreal injections AND nursing 4 4 5 05-04-2020 Biblioteca Virtual de la Salud 5 Endoftalmitis AND inyección intravítrea AND enfermería 117 34 06-04-2020 Google Académico 9 El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88FBB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Sara Esquivel Cortés 16 4.1.1. PICO  P – Problema: pacientes oftalmológicos que van a recibir IIV.  I – Intervención: aplicación de la IIV, con agentes anti-VEGF y la endoftalmitis como complicación de las mismas.  C – Comparación: al ser un estudio descriptivo no existe grupo comparativo.  O – Resultados (Outcome): o Primarios: determinación de las causas de endoftalmitis tras aplicación de IIV. o Secundarios:  Prevalencia de la endoftalmitis tras las IIV.  Microorganismos causantes de endoftalmitis.  Factores de riesgo de endoftalmitis tras IIV.  Protocolos de actuación para aplicar las IIV.  Definir la competencia de Enfermería Oftalmológica para la administración de IIV en otros países.  T–Tiempo: se ha realizado una búsqueda en los últimos 6 meses, desde diciembre de 2019, en la que se han tenido en cuenta para el estudio artículos publicados desde el año 2015. 4.2. Estrategia de selección En el proceso de búsqueda bibliográfica de los artículos que se han recopilado para la revisión, se ha ido leyendo el resumen de cada artículo, y comparando la temática y el contenido de cada uno, y utilizando los criterios de inclusión y exclusión, se ha hecho la selección de los más indicados. 4.2.1. Criterios de inclusión  Artículos originales de investigación, revisiones sistemáticas, guías y protocolos.  No hubo limitación en cuanto al tamaño de la muestra en los casos de estudios originales de investigación.  Se escogieron artículos en castellano e inglés.  La antigüedad de los artículos fue desde 2015. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Endoftalmitis: complicación de las inyecciones intravítreas. Causas de la infección 17 4.2.2. Criterios de exclusión  Artículos del tipo cartas al director, artículos de opinión, y editoriales.  Artículos no escritos en inglés ni castellano.  Artículos publicados antes del 2015. A parte de los criterios de inclusión y exclusión que se han detallado previamente para seleccionar los artículos incluidos en la revisión, se usó una plantilla que se adjunta en el anexo 1 en la que se recopilan los principales datos del artículo que han resultado útiles para el tema de estudio. Una vez que se pasó esta plantilla, también se utilizaron las Herramientas CASPe (http://www.redcaspe.org/herramientas/instrumentos) que se aplican a los diferentes tipos de artículos, en la que se ha valorado el nivel de evidencia que aporta ese artículo, para así incluirlo o no entre los que finalmente se seleccionaron para la revisión (anexo 2). Como gestor bibliográfico, se usó la herramienta Mendeley, a través de la cual se pudieron ir agregando las distintas referencias utilizadas en el trabajo, e incluso adjuntar la bibliografía, en el formato seleccionado, que en este caso es Vancouver. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Sara Esquivel Cortés 18 5. DESARROLLO DEL TEMA 5.1. Diagrama de flujo En la búsqueda que se ha realizado en las diferentes bases de datos se encontraron 205 referencias de interés para el estudio. Una vez leído el resumen de cada uno de estos artículos, se seleccionaron 30 de ellos para hacer una lectura completa del texto, profundizando en la materia de la que trataba cada artículo. Una vez leído, se han aplicado los criterios de inclusión y exclusión, y se han tenido en cuenta los objetivos para hacer un nuevo filtro. Hecho esto, se rellenaron las plantillas de los artículos diseñadas para hacer un pequeño resumen, además se pasaron las plantillas de la Herramienta CASPe de cara a comprobar la relevancia del artículo para este estudio, y hecho esto se obtuvieron los 14 artículos finales seleccionados para la revisión. En la figura 3, se muestra la imagen del diagrama de flujo que resume la metodología empleada en esta revisión bibliográfica. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Endoftalmitis: complicación de las inyecciones intravítreas. Causas de la infección 25 6. DISCUSIÓN Este trabajo se ha realizado con el objetivo de averiguar las principales causas y factores de riesgo de la endoftalmitis tras una IIV, en concreto de agentes antiVEGF (pegaptanib, bevacizumab, aflibercept y ranibizumab). Aunque es una infección poco común, el creciente número de IIV que se realiza actualmente, hace que la incidencia de endoftalmitis en pacientes post IIV sea significativa (24). Por estos motivos, los servicios de oftalmología se pueden llegar a ver saturados en este aspecto, dado que el número de IIV para el tratamiento de ciertas enfermedades a veces requiere de al menos 4 ó 6 semanas consecutivas. Sería una buena idea que la enfermera fuera la que administre estas IIV. Siempre teniendo en cuenta una adecuada formación previa para realizar estos procedimientos, que tendrán la colaboración de un médico en caso de cualquier complicación que pudiera surgir. Además, como se ha demostrado en ciertos estudios, no existen complicaciones más allá de las habituales (16,28). El estudio realizado por Merani et al. (18) certificó que el procedimiento se puede llevar a cabo tanto en quirófano como en una sala limpia sin que las tasas de endoftalmitis sean más altas en un lugar u otro, también en la revisión realizada por Maceira Rozas et al. (4) las tasas de riesgo de endoftalmitis fueron muy bajas en ambos grupos y se sitúan entre un 0-0,5%. Sin embargo, en el estudio realizado por Busch et al. (23) si las inyecciones son administradas en quirófano se reducen las tasas de endoftalmitis asociadas a estreptococos en comparación con otros patógenos que si se realiza en una consulta, esto es debido probablemente por el uso de mascarilla en quirófano, cuando se realiza en consulta o sala limpia, no siempre se utiliza. McCannel (25), estudió entre 2005 y 2009, los casos de cultivo positivo en endoftalmitis comparando en las inyecciones anti-VEGF y otras cirugías, donde los estreptococos en los antiVEGF fueron 3 veces más frecuentes que en las otras cirugías, consecuencia de la realización del procedimiento sin mascarilla. En cuanto a la realización de la IIV en quirófano, Freiberg et al. (22) en 2017, incidieron en el uso de flujo de aire laminar en los quirófanos para la realización de IIV, en los que la tasa de endoftalmitis se reduce, hecho este confirmado también por Samalia et al. (16) en 2016, en que las IIV estudiadas fueron realizadas en salas con filtración de El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Sara Esquivel Cortés 26 aire y suelos de linóleo, como condiciones del quirófano que favorecen la reducción de endoftalmitis tras IIV. Como en cualquier intervención quirúrgica se debe realizar la antisepsia de la zona a intervenir. En este caso, puede usarse tanto clorhexidina acuosa como povidona yodada. Según distintos ensayos clínicos se ha demostrado que las preparaciones de clorhexidina que llevan alcohol o detergente, provocan toxicidad en el paciente aparte de otras complicaciones a diferencia de las preparaciones acuosas. La concentración óptima de clorhexidina acuosa en la superficie ocular no se ha establecido, pero las de 0,05 a 0,2% se usan con seguridad. Incluso se recomienda una concentración de 0,05 a 0,1%. Es menos usada por el miedo a su toxicidad pero se demostró que los pacientes que cambiaron de povidona yodada a la clorhexidina describieron que tenían menos molestias, e incluso las tasas de endoftalmitis fueron más bajas que en series realizadas con povidona yodada (19). Sin embargo, Peden et al. (20) en el estudio donde se incluyeron 35.060 inyecciones en 1.854 pacientes, usando la aplicación diluida al 5% de povidona yodada para la profilaxis antes de la inyección en pacientes sensibles al betadine, observan que mejora la comodidad y presentan menor dolor que el obtenido con otras concentraciones, además que no reportan casos de resistencia y es un potente germicida por lo que a día de hoy es el antiséptico de elección para la mayoría de los oftalmólogos. Estudio apoyado también en la revisión por Merani et al. (18) donde la resistencia bacteriana no se desarrolla en pacientes a los que se les administra povidona yodada a diferencia de la clorhexidina, que no se ha podido demostrar si provoca resistencia al aplicarse en la superficie ocular después de repetidas IIV. Además, la clorhexidina actúa con menor rapidez que la povidona yodada. El riesgo de endoftalmitis tras una IIV es bajo, las bacterias que más comúnmente se aíslan son los estafilococos coagulasa negativos y el Streptococcus mitis, esta última es la que genera los peores resultados visuales en los pacientes coincidiendo con otros estudios realizados (23). Además, se desaconseja por la mayoría de autores el uso de antibióticos tópicos en la IIV, ya que no reduce la incidencia de endoftalmitis y puede aumentar la resistencia de las bacterias. Y como consecuencia que los antibióticos presenten un espectro más estrecho, y necesiten mayor tiempo de actuación (3,18,22,24,27,29). Según Reibaldi M et al. (9) en la revisión El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Endoftalmitis: complicación de las inyecciones intravítreas. Causas de la infección 27 sistemática que llevaron a cabo en 2016, analizando datos agrupados obtenidos de 112 cohortes de pacientes diferentes, estimaron una incidencia de endoftalmitis de 9/10.000 IIV de anti-VEGF con profilaxis antibiótica postinyección, y 3/10.000 IIV sin profilaxis antibiótica, con lo que concluyeron que su uso supone un mayor riesgo de endoftalmitis. Tanaka et al. (29) indican que únicamente con el método antiséptico y profiláctico de aplicación de povidona yodada a una concentración de 0,25% antes y después de la inyección, dejándola actuar 30 segundos, generan una baja incidencia de endoftalmitis sin necesidad de antibióticos (29). Bavinger et al. (5) en 2018 en el estudio retrospectivo de cohorte observa que las probabilidades de desarrollar endoftalmitis tras IIV de anti-VEGF disminuyen si se administra bevacizumab precargado estéril, pero aumenta tras la inyección de aflibercept y ranibizumab combinados. Sin embargo, en otros estudios como el realizado por Sigford et al. (30) en el que se incluyeron un total de 445.503 inyecciones, en las cuales el 39,5% fueron de bevacizumab y el 60,5% de ranibizumab, el riesgo de endoftalmitis fue más alto en las inyecciones de bevacizumab. En 2016 Rayess et al. (26), en el estudio realizado de IIV en concreto de bevacizumab, ranibizumab y aflibercept, obtuvieron una tasa de 0,035%, por lo que para estos autores no depende del tipo de medicamento administrado. En cuanto a la administración de las IIV hay una gran diversidad de enfoques en todo el mundo (1,3,10). En definitiva los factores de riesgo más peligrosos están relacionados con la técnica de la inyección, la esterilidad del cirujano, el equipo y la preparación de los fármacos, y las condiciones e información al paciente (1). El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Sara Esquivel Cortés 28 6.1. Análisis DAFO Tabla 6.- Tabla DAFO ANÁLISIS DAFO ANÁLISIS POSITIVO NEGATIVO INTERNO FORTALEZAS:  Diversidad de estudios relacionados con las IIV de fármacos anti-VEGF con información relacionada de la eficacia y seguridad del tratamiento, tasas bajas de complicaciones  Mi conocimiento del servicio de enfermería en un hospital  Conocimiento de la técnica DEBILIDADES:  Medicamentos novedosos, de los que no hay suficiente información  Muestras muy pequeñas en los estudios con posibilidad de sesgos entre unos centros y otros al realizar las IIV  Dificultad en el acceso a publicaciones relevantes relacionadas con trabajo de enfermería EXTERNO OPORTUNIDADES  Gran capacitación de las enfermeras para la administración de IIV  Aumento en las competencias en la enfermería oftalmológica  Debido a la posición de las IIV como principal procedimiento llevado a cabo en servicios de oftalmología, cada vez habrá más información que sirva para definir protocolos de actuación con mejores resultados AMENAZAS  En determinados servicios de oftalmología, no se recogen todos los datos a la hora de aplicación de IIV en relación al proceso y complicaciones, que sería muy útil para la mejora general de los servicios 6.2. Aplicabilidad a la práctica clínica En el estudio que se ha llevado a cabo en el presente trabajo, se han recopilado datos relevantes e importantes para la aplicación de IIV en el trabajo diario de los servicios de oftalmología. Tras la investigación de los artículos y estudios seleccionados, junto con la discusión de los distintos artículos, se ha llegado a la conclusión de que las IIV se pueden realizar tanto en sala de quirófano como en consulta o sala de curas, siempre que se lleven a cabo con El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Endoftalmitis: complicación de las inyecciones intravítreas. Causas de la infección 29 las medidas asépticas indicadas en los protocolos para evitar infecciones tan severas como la endoftalmitis. Se ha definido el proceso a llevar a cabo y la no necesaria aplicación de antibióticos tópicos ni previa ni posteriormente en todos los casos de la IIV. Y cuáles podrían ser las complicaciones que sucederían en relación a la aplicación de estas IIV, en nuestro caso específicamente de agentes anti-VEGF y los pasos a seguir en caso de que ocurra una complicación tan importante como la endoftalmitis. 6.3. Futura línea de investigación La línea de investigación principal en torno al procedimiento de IIV debe basarse en continuar estudiando cómo evitar el desarrollo de una complicación tan seria como es la endoftalmitis, definiendo cuál es el mejor protocolo antiséptico para lograrlo. También sería de interés que en España se permita la realización de esta técnica al personal de enfermería, puesto que ha demostrado la eficiencia de este servicio por parte de personal enfermero cualificado en otros países, y se obtienen los mismos resultados que si lo realiza otro facultativo, siempre y cuando se tenga la cobertura legal necesaria. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Sara Esquivel Cortés 30 7. CONCLUSIONES Las conclusiones extraídas de esta revisión bibliográfica son las siguientes:  Las complicaciones de las IIV van a depender del propio fármaco que se administre y su preparación, del sistema inmunitario y condiciones del paciente y por supuesto de la asepsia empleada, la técnica de inyección y la esterilidad del cirujano entre otros.  La complicación más temida y devastadora tras una IIV es la endoftalmitis, con tasas en torno al 0,02-0,05%, variando según el tipo de estudio realizado.  Los microorganismos que se han identificado en la endoftalmitis post IIV son: Staphylococcus coagulasa negativos, Staphylococcus epidermis, Staphylococcus aureus, Streptococcus, y en concreto Streptococcus viridans. Cuando cursa con Streptococcus el paciente tiene peor pronóstico visual.  Es necesario unificar las recomendaciones en la administración de las IIV para aportar las máximas medidas de seguridad y fiabilidad ya que se espera que la tasa de endoftalmitis siga aumentando debido al uso multiplicado de las IIV y a la aparición de nuevos fármacos anti-VEGF. Es importante una técnica estandarizada donde se emplee povidona yodada sobre la conjuntiva, uso de blefaróstato, uso de mascarilla, no hablar durante el procedimiento y no utilizar antibióticos tópicos peri inyección entre otros.  Las tasas de endoftalmitis en las IIV realizadas por enfermeras en países como Reino Unido no se ven incrementadas con respecto a las de los oftalmólogos, su previa supervisión y capacitación es fundamental para ofrecer una buena calidad y seguridad al paciente. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Endoftalmitis: complicación de las inyecciones intravítreas. Causas de la infección 31 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Grzybowski A, Told R, Sacu S, Bandello F, Moisseiev E, Loewenstein A, Schmidt-Erfurth U. 2018 Update on intravitreal injections: Euretina expert consensus recommendations. Ophthalmologica. 2018;239(4):181-93. 2. Basauri E, Aragón JA, Catalá J, Cordovés L, López M, Martínez Toldos JJ, et al. Endoftalmitis infecciosa. Guías de Práctica Clínica de la SERV [Internet]. 2a Revisión. Sociedad Española de Retina y Vítreo; 2017. Disponible en: https://serv.es/ 3. 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El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Sara Esquivel Cortés 32 center. Ophthalmologica. 2019;242(1):1-7. 9. Reibaldi M, Pulvirenti A, Avitabile T, Bonfiglio V, Russo A, Mariotti C, Bucolo C, Mastropasqua R, Parisi G, Longo A. Pooled estimates of incidence of endophthalmitis after intravitreal injection of anti–vascular endothelial growth factor agents with and without topical antibiotic prophylaxis. Retina. 2018;38(1):1-11. 10. Intravitreal injection therapy [Internet]. Ophthalmic Service Guidance. London; 2018. Disponible en: https://www.rcophth.ac.uk/wpcontent/uploads/2018/02/Intravitreal-Injection-Therapy-August-2018-2.pdf 11. Baudin F, Benzenine E, Mariet AS, Bron AM, Daien V, Korobelnik JF, Quantin C, Creuzot-Garcher C. Association of acute endophthalmitis with intravitreal injections of corticosteroids or anti-vascular growth factor agents in a nationwide study in France. JAMA Ophthalmol. 2018;136(12):1352-8. 12. 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Sachdeva MM, Moshiri A, Leder HA, Scott AW. Endophthalmitis following intravitreal injection of anti-VEGF agents: long-term outcomes and the identification of unusual micro-organisms. J Ophthalmic Inflamm Infect El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Sara Esquivel Cortés 34 [Internet]. 2016;6(1):1-7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s12348015-0069-5 25. McCannel CA. 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Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28745964 29. Tanaka K, Shimada H, Mori R, Nakashizuka H, Hattori T, Okubo Y. No increase in incidence of post-intravitreal injection endophthalmitis without topical antibiotics: a prospective study. Jpn J Ophthalmol [Internet]. 2019;63(5):396-401. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s10384-01900684-5 30. Sigford DK, Reddy S, Mollineaux C, Schaal S. Global reported endophthalmitis risk following intravitreal injections of anti-VEGF: A literature review and analysis. Clin Ophthalmol. 2015;9:773-81. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Endoftalmitis: complicación de las inyecciones intravítreas. Causas de la infección 41 ANEXO 3.- PROCEDIMIENTO DE IIV Figura 4.- Procedimiento de aplicación de IIV (3) El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88F-BB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Sara Esquivel Cortés 42 ANEXO 4.- ARTÍCULOS SELECCIONADOS EN REVISIÓN Tabla 10.- Tabla de artículos seleccionados para la revisión ARTÍCULOS SELECCIONADOS PARA LA REVISIÓN Título Publicación Autor/es Año de publicación 1 - “Comparative risk of endophthalmitis after intravitreal injection with bevacizumab, aflibercept and ranibizumab” (5) Retina, the journal of retinal and vitreous diseases Bavinger JC, Yu Y, Vanderbeek BL 2018 Resumen: estudio retrospectivo de cohorte acerca del riesgo de endoftalmitis tras aplicar una IIV de anti-VEGF (aflibercept, ranibizumab, bevacizumab). La conclusión a la que llega este estudio es que las probabilidades de endoftalmitis fueron mayores al inyectar aflibercept y ranibizumab, que si es de bevacizumab. Este último se presenta precargado de modo estéril. 2 – “2018 Update on intravitreal injections: Euretina expert consensus recommendations”(1) Ophthalmologica Grzybowski A, Told R, Sacu S, Bandello F, Moisseiev E, Loewenstein A et al. 2018 Resumen: revisión realizada por la EURETINA acerca de las IIV, el principal procedimiento intraocular a día de hoy, con un incremento relevante cada año. 3 - “Aqueous clorhexidina for intravitreal injection antisepsis”(19) American Academy of Ophthalmology Merani R, McPherson ZE, Luckie AP, Gilhotra JS, Runciman J, Durkin S et al. 2016 Resumen: ensayo clínico acerca del uso de clorhexidina acuosa en IIV, que está asociada a baja tasa de endoftalmitis en pacientes y es bien tolerada por ellos. La concentración óptima de clorhexidina acuosa en la superficie ocular no se ha establecido, pero las de 0,05 a 0,2% se usan con seguridad. Incluso se recomienda una concentración de 0,05 a 0,1%. 4 - “Causative pathogens of endopthalmitis after intravitreal anti-VEGF injection: an internacional multicenter study”(23) Ophthalmologica Busch C, Iglicki M, Okada M, Gabrielle P-H, Cohen S, Mariussi M et al. 2019 El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88FBB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Endoftalmitis: complicación de las inyecciones intravítreas. Causas de la infección 43 Resumen: ensayo clínico retrospectivo en 17 centros de referencia en retina, cuyo principal objetivo fue investigar el espectro microbiológico de la endoftalmitis tras IIV de anti-VEGF. Los patógenos más frecuentes identificados en el vítreo son los estafilococos coagulasa negativos (59%), estreptococos viridans (15%) y estafilococos aureus (12%). 5 – “Dilute povidone-iodine prophylaxis maintains safety while improving patient confort after intravitreal injections” (20) Retina Peden MC, Hammer ME, Suñer IJ 2018 Resumen: ensayo clínico en el que se estudia la povidona yodada diluida en la conjuntiva para profilaxis de la endoftalmitis en las IIV como alternativa a la povidona yodada al 5% en los pacientes que son sensibles a esta. Además, con esta presentación, no se reportan casos de resistencia y es un potente germicida. 6 – “Endophthalmitis after intravitreal injection. Role of prophylactic topical ophthalmic antibiotics” (27) Retina Li AL, Wykoff CC, Wang R, Chen E, Benz MS, Fish RH et al. 2016 Resumen: ensayo clínico que estudia la incidencia de endoftalmitis tras el uso de antibióticos tópicos como profilaxis peri intravítrea, no disminuyen la tasa de endoftalmitis. 7 – “Endophthalmitis following intravitreal injection of anti-VEGF agents: long-term outcomes and the identification of unusual micro-organisms” (24) Journal of Ophthalmic Inflamation and Infection Sachdeva MM, Moshiri A, Leder HA, Scott AW 2016 Resumen: ensayo clínico con 7 años de desarrollo que estudia los principales microorganismos causantes de la endoftalmitis tras las IIV de agentes antiVEGF. La infección es manejada de forma eficiente con biopsia intravítrea e IIV de antibióticos. Si aún con el tratamiento, permanece existiendo vitritis, requerirá vitrectomía, y sugerirá la existencia de patógenos poco comunes. No es aconsejable la profilaxis tópica con antibióticos, ni antes ni después de la inyección, porque puede provocar resistencia. 8 – “Endophthalmitis following intravitreal anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) injection: a comprehensive review” (18) International journal of retina and vitreous Merani R and Hunyor AP 2015 El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88FBB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Sara Esquivel Cortés 44 Resumen: revisión de 20 series de casos retrospectivos, de al menos 10.000 inyecciones cada uno, en el que se certifica cuáles son los métodos a seguir en el protocolo de IIV, y sus recomendaciones asépticas. El procedimiento se puede llevar a cabo en quirófano o en sala limpia. No se recomienda el uso de antibióticos pre ni post inyección. La povidona yodada es el antiséptico estándar, pero también se puede usar clorhexidina acuosa. Si se usa anestesia en gel o subconjuntival, se recomienda la antisepsia antes y después de la aplicación. Se sugiere usar guantes, mascarilla, higiene de manos con sustancia hidroalcohólica, no hablar durante el procedimiento. Si se realizan dos inyecciones bilaterales en el mismo día, han de hacerse como dos procedimientos diferentes. 9– “Global reported endophthalmitis risk following intravitreal injections of antiVEGF: a literature reviews and analysis” (30) Clinical Ophthtalmology Sigford DK, Reddy S, Mollineaux C, Schaal S 2015 Resumen: en este estudio se incluyen un total de 445.503 inyecciones, en las cuales el 39,5% fueron de bevacizumab y el 60,5% de ranibizumab, dos de los agentes anti-VEGF más estudiados en la práctica clínica, con mecanismos de acción similares. Ranibizumab presenta viales individuales para su uso, lo que le aventaja frente al bevacizumab, que se ha estado usando “off-label” durante mucho tiempo, sin ser aprobado, debido a su precio más económico y las referencias acordes a su efectividad. El riesgo de endoftalmitis de todos modos fue más alto en las inyecciones de bevacizumab. El riesgo de endoftalmitis según este estudio puede aumentar con el uso de antibióticos post inyección. 10 – “Introduction of a nurse-led intravitreal injection service in ophthalmology” (28) British Journal of Nursing Gallagher MJ 2017 Resumen: encuesta de satisfacción hecha a 100 pacientes a los que se les ha realizado una IIV por parte de una enfermera. La mayoría no tenía preferencia en que fuera realizada por una enfermera o un médico (81%), mientras que un 15% prefería que fuera llevado a cabo por una enfermera. El estudio muestra un alto nivel de satisfacción de los pacientes cuando son realizadas por enfermeras. Previamente estos profesionales serán formados por el citado procedimiento y tendrán siempre la colaboración de un médico. Esto además confiere un alivio a los servicios de oftalmología, por el alto volumen de IIV que se practican al cabo del año, en el que los pacientes deben recibirlas en sucesivas ocasiones. 11 – “Low endophthalmitis rates after intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injections in a operation room” (22) Retina Freiberg FJ, Brynskov T, Munk MR, Sorensen TL, Wolf S, Wirth MA et al. 2017 Resumen: estudio retrospectivo multicéntrico entre 2003 y 2016 en tres hospitales de ciudades europeas. Evalúa la tasa de endoftalmitis tras IIV de antiVEGF (pegaptanib, bevacizumab, ranibizumab y aflibercept), en un quirófano bajo condiciones estériles con flujo de aire laminar. Los protocolos fueron El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88FBB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46 Endoftalmitis: complicación de las inyecciones intravítreas. Causas de la infección 45 parecidos en los tres hospitales. Las técnicas estandarizadas estériles en un quirófano con aire laminar implican tasas muy bajas de endoftalmitis. En los cultivos positivos, aparece estafilococo coagulasa-negativo, Staphylococcus epidermis (63-65%) o estreptococos. 12 – “Manejo de las inyecciones intravítreas” (3) Sociedad Española de Retina y Vítreo Gómez-Ulla de Irazazábal FJ, Arias Barquet L, Basauri Rementería E, Bande Rodríguez MF, Mansilla Cuñarro R 2018 Resumen: guía de manejo de las IIV. Protocolización del proceso para disminuir la incidencia de la endoftalmitis. Recomendaciones para facilitar el modo de administración, con las mayores medidas antisépticas y fiables. 13– “No increase in incidence of post-intravitreal injection endophthalmitis without topical antibiotics: a prospective study” (29) Japanese Ophthalmological Society Tanaka K, Shimada H, Mori R, Nakashizuka H, Hattori T, Okubo Y 2019 Resumen: estudio de cohorte prospectivo donde confirma que no influye el uso de antibióticos alrededor del procedimiento de IIV. Solamente con el método antiséptico y profiláctico de aplicación de povidona yodada a una concentración de 0,25% antes y después de la inyección, dejándola actuar 30 segundos, genera una baja incidencia de endoftalmitis. 14– “Nurse specialists for the administration of anti-vascular endothelial growth factor intravitreal injections” (16) New Zealand Medical Association Samalia P, Garland D, Squirrell D 2016 Resumen: ensayo clínico en Nueva Zelanda en el que se capacita a tres enfermeras, especializadas en oftalmología, para llevar a cabo IIV con un protocolo común definido. Los resultados fueron muy buenos, con pocas complicaciones. El presente documento ha sido firmado en virtud de la Ley 59/2003 de 19 de Diciembre. El C.V.D. asignado es: 0172-B88FBB35*00A6-7C49.Para cotejar el presente con su original electrónico acceda a la Oficina Virtual de la Universidad de Valladolid, y a través del servicio de Verificación de Firma introduzca el presente C.V.D. El documento resultante en su interfaz WEB deberá ser exactamente igual al presente. El/los firmante/s de este documento es/son: SARA ESQUIVEL CORTES a fecha: 15/06/2020 17:18:46