Endoftalmitis relacionada con la esterilización del material quirúrgico

ENDOFTALMITIS RELACIONADA CON LA ESTERILIZACIÓN DEL MATERIAL QUIRÚRGICO MÁSTER DE ENFERMERÍA OFTALMOLÓGICA 2019/2020 TUTORA: MARÍA LÓPEZ VALLECILLO AUTORA: ALMUDENA DOMÍNGUEZ PÉREZ JUNIO 2020 1 RESUMEN _______________________________________________________________ Objetivo: La Endoftalmitis Postquirúrgica tras la cirugía de cataratas conlleva serias complicaciones y en muchos casos puede conducir a una pérdida de visión. El objetivo de este trabajo es identificar la relación entre la Endoftalmitis y una deficiente esterilización del material quirúrgico. Material y Métodos: Revisión sistemática en las bases de datos PubMed, SciELO, Embase y Dialnet de artículos publicados en los últimos 10 años, en inglés y español, sobre la Endoftalmitis y la deficiente esterilización del material quirúrgico. Se incluyeron ensayos clínicos, estudios de pronóstico, estudio cualitativo y revisión sistemática. Como herramienta para medir la calidad metodológica de los artículos se ha utilizado CASPe, y para las revisiones sistemáticas PRISMA. Resultados: Se revisó un total de 7 artículos a texto completo. La mayoría de ellos coinciden en que las fuentes potenciales de un brote de Endoftalmitis incluyen la contaminación de materiales quirúrgicos, soluciones de irrigación, viscoelásticos y lentes intraoculares. El riesgo de infección aumenta cuando se utilizan instrumentos sometidos a una esterilización defectuosa. Conclusiones: Existe una relación entre la Endoftalmitis y la esterilización del material quirúrgico oftalmológico. Normalmente no aparece en un solo caso aislado, sino en forma de brote. La limpieza es un paso fundamental para prevenir y evitar la infección. Palabras claves: Esterilización, Endoftalmitis, Oftalmología, instrumentos quirúrgicos, Cirugía de Cataratas, Facoemulsificación. 2 ÍNDICE _______________________________________________________________ 1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………......4 1.1 Endoftalmitis Postquirúrgica…………………………………........ 5 1.2 Limpieza, Desinfección y Esterilización…………………………. 5 1.2.1 Limpieza……………………………………………………... 6 1.2.2 Desinfección………………………………………………… 8 1.2.3 Esterilización……………………………………………....... 9 2. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………... 11 2.1 Etiología……………………………………………………………... 11 2.2 Incidencia…………………………………………………………….13 2.3 Centrales de Esterilización………………………………………... 14 2.4 Material de un solo uso……………………………………………. 16 3. OBJETIVOS……………………………………………………………... 18 4. MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………… 19 4.1 Diseño……………………………………………………………….. 19 4.2 Estrategia de búsqueda…………………………………………… 19 4.3 Criterios de inclusión y exclusión………………………………… 20 4.4 Calidad Metodológica……………………………………………… 20 4.5 Extracción de datos…………………………………………………20 5. RESULTADOS………………………………………………………….. 21 5.1 Características de los estudios…………………………………… 22 6. DISCUSIÓN…………………………………………………………….. 26 6.1 Limitaciones……………..…………………………………............ 29 6.2 Futuras líneas de investigación…………………………………... 29 7. CONCLUSIONES………………………………………………………. 30 8. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………. 31 9. ANEXOS 3 ABREVIATURAS _________________________________________________________________________________ • ESCRS: Sociedad Europea de Cataratas y Cirugía Refractiva. • LIO: Lente Intraocular. • TASS: Síndrome Tóxico del Segmento Anterior. • PIO: Presión Intraocular. • BSS: Solución Salina Balanceada. • EPINE: Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España. • NTME: Micobacteria No Tuberculosa. • SERV: Sociedad Española de Retina y Vítreo. • AAO: Asociación Americana de Oftalmología. 4 1.INTRODUCCIÓN _________________________________________________________________________________ La Endoftalmitis Infecciosa es una complicación poco frecuente, pero muy grave, como consecuencia de la cirugía intraocular, un traumatismo ocular abierto o una septicemia. Es un proceso inflamatorio grave como resultado de la entrada de microorganismos al interior del globo ocular debido a una infección o por el daño a algún tejido ocular (1). El ojo es un compartimento estanco y su interior estéril, no expuesto normalmente a microorganismos externos como bacterias u hongos. Debido a que los tejidos oculares son muy delicados, es una de las complicaciones más graves y temidas por los oftalmólogos, ya que puede conducir a una pérdida total de la visión e incluso del globo ocular (2). En la práctica clínica es fundamental tomar las medidas posibles para la prevención de la infección del globo ocular en los diferentes escenarios, tanto quirúrgicos como traumáticos. Existen diferentes tipos de Endoftalmitis Infecciosas (1): 1. Según la vía de acceso al interior del globo ocular: • Exógena: por inoculación directa desde el exterior del organismo. • Endógena: por embolización a través del torrente sanguíneo desde el propio organismo. 2. Según su presentación clínica la Endoftalmitis infecciosa puede ser: • Aguda: se presenta durante las primeras seis semanas después del acto quirúrgico con sintomatología intensa (dolor ocular, enrojecimiento, hipopion, inflamación ocular y alrededor del ojo, visión borrosa, disminuida o nula). • Crónica: ocurre meses o años después de la cirugía y cursa con sintomatología. 3. Según el germen causal: puede ser bacteriana o fúngica. Este trabajo se centrará en la Endoftalmitis Exógena, concretamente, en la Endoftalmitis Aguda Postquirúrgica. Es una complicación que se presenta en las primeras seis semanas posteriores al acto quirúrgico y se caracteriza por un cuadro inflamatorio que afecta al segmento anterior y posterior del ojo. Aunque 5 puede presentarse después de cualquier cirugía ocular, la mayoría de los casos sobre endoftalmitis postquirúrgica, están centrados en la cirugía de cataratas, por constituir el mayor volumen de las operaciones oftalmológicas del mundo (3). 1.1 Endoftalmitis Postquirúrgica La Endoftalmitis Aguda Postquirúrgica es causada principalmente por (3)(2): • Bacterias Gram-positivas procedentes en su mayoría de la propia flora conjuntival del paciente, párpados y vías lagrimales. • Contaminación del instrumental quirúrgico, tubos o campo quirúrgico. Se deberá sospechar cuando aparezcan brotes epidémicos locales ocasionales. • Las complicaciones quirúrgicas pueden aumentar hasta diez veces o más el riesgo de Endoftalmitis, por ejemplo: la ruptura de la cápsula posterior. • La ausencia de estanqueidad de la incisión permite la penetración bacteriana hacia la cámara anterior, principalmente durante las fluctuaciones de la Presión Intraocular (PIO). • Quemadura por vibración ultrasónica durante la facoemulsificación. Una cantidad excesiva de energía ultrasónica puede provocar una quemadura que altera la incisión, permitiendo la filtración e influjo a través de ésta y no se resuelve con la hidratación de los bordes. • Presencia de suturas. 1.2 Limpieza, desinfección y esterilización del material quirúrgico Una de las principales vías de transmisión de infecciones a nivel ocular está relacionada con el uso de instrumental contaminado por un inadecuado procesamiento. El instrumental oftalmológico es delicado y de precisión, el reprocesado del mismo es un desafío, dada su fragilidad, que no permite el uso de sistemas automáticos de lavado y en ocasiones, de sistemas de esterilización por vapor (4). 6 1.2.1 Limpieza La limpieza es el paso previo, necesario y obligatorio a los procesos de desinfección y esterilización. Es la eliminación por arrastre por medios mecánicos o mediante agentes químicos, detergentes enzimáticos, de la materia orgánica e inorgánica presente en el instrumental tras su utilización. Con la limpieza se elimina una cantidad importante de microorganismos (carga bacteriana), se elimina también restos tisulares y material viscoelástico, con lo que se minimiza el sustrato para que potenciales colonias de microorganismos patógenos puedan reproducirse (5). Los restos orgánicos forman el biofilm, constituido por grupos de bacterias que se unen a través de filamentos, adhiriéndose con fuerza a un soporte sólido, que les va a dar estabilidad, protección y nutrientes (6). Con el objetivo de evitar o minimizar los efectos del contacto con agentes concomitantes procedentes de la limpieza, la persona encargada de este proceso deberá utilizar unas medidas de protección: bata, guantes y pantalla de protección facial (4). La limpieza del instrumental debe comenzar en el mismo quirófano, eliminando in situ la mayor parte de residuos, evitando así su desecación y reduciendo la formación de biofilm. Se debe prestar atención en el instrumental canulado, ya que pueden contener restos, y sus lúmenes son muy estrechos (7). La limpieza se puede llevar a cabo tanto por medios manuales (paños limpiadores de instrumental, cepillos específicos y jeringas para irrigación), o mecánicos (bañeras de ultrasonidos y lavadoras/desinfectadoras) (5). El agua es el disolvente principal. Es el vehículo que arrastra la suciedad presente en los instrumentos. Los detergentes enzimáticos son las principales sustancias químicas usadas en la limpieza. Son catalizadores biológicos que pueden descomponer grandes moléculas para facilitar su eliminación. Se debe tener en cuenta que, tras la limpieza con detergente enzimático, se debe aclarar el instrumental con abundante agua desmineralizada, debido a que un instrumental con restos de detergente puede generar en el paciente un Síndrome Tóxico del Segmento Anterior o una Endoftalmitis (7). 7 La limpieza mecánica se realiza, la mayoría de las veces, en la bañera de ultrasonidos que combina la cavitación del agua con la acción de los detergentes. La cavitación consiste en calentar el agua y al reducir la presión, ésta se transforma en pequeñas burbujas de gas que impactan contra la suciedad adherida a la superficie a tratar. La cubeta debe llenarse con una dilución enzimática de agua bidestilada y detergente enzimático específico, a la concentración indicada por el fabricante y a una temperatura entre 40º45ºC. Esta dilución se cambiará en función al uso, en cada sesión quirúrgica, por lo menos diariamente. Finalizada la actividad, se vacía la cubeta, se desinfecta y se seca(6). Los pasos a seguir en este tipo de limpieza son los siguientes (8): • Utilizar equipos de protección universales. • Utilizar detergentes de baja formación de espuma. Cambiar la solución frecuentemente y siempre que tenga restos evidentes de suciedad. • Llenar la cuba hasta la señalización del nivel (⅔ aproximadamente). • Abrir y/o desmontar el instrumental y cubrir completamente por la solución. • El material debe colocarse en cestillos metálicos multiperforados, sin sobrecargar la cuba, con las sujeciones microquirúrgicas específicas. • El tiempo del ciclo se programará en base al grado de suciedad, oscilando normalmente entre los 3 y 15 minutos, en torno a los 35 Hz. • Realizar siempre un aclarado del material con agua limpia (preferentemente desmineralizada). • Secar inmediatamente con paños limpios, sin pelusas o con pistola de aire. • Guardar en lugar seco y protegido hasta realizar su inspección previa a su desinfección y/o esterilización. • La cuba debe permanecer tapada durante el ciclo. • No utilizar nunca para procesar ópticas, endoscopios, motores, materiales plásticos, siliconas. La limpieza manual puede ser con o sin inmersión. A continuación se va a proceder a describir cada una de ellas (8). Limpieza manual con inmersión: • Sumergir el material después del uso. 8 • Utilizar equipos de protección universal. • Eliminar previamente bajo chorro de agua fría los restos macroscópicos antes de la inmersión. • Sumergir completamente el instrumental. Se recomienda el uso de detergentes enzimáticos a una temperatura del agua entre 40º-50ºC. • Una vez abierto y desmontado el material, cepillar ranuras y articulaciones con cepillos no abrasivos. Irrigar con jeringa los conductos y tubuladuras. • Aclarar abundantemente en otro recipiente con agua limpia los restos de detergente. Paso importante para prevenir complicaciones en el paciente. • Secar inmediatamente con paños limpios sin pelusa o con pistola de aire. • Guardar en lugar seco y protegido hasta realizar su inspección previa a su desinfección y/o esterilización. Limpieza manual sin inmersión: • Utilizar equipos de protección universales. • Sumergir una compresa limpia en la solución de detergente enzimático. Posteriormente escurrirla al máximo. • Frotar la superficie en sentido unidireccional descendente, del extremo más limpio al más sucio. • Utilizar para el aclarado otra compresa escurrida de agua limpia en el mismo sentido. • Para secar, utilizar otra compresa limpia y seca en sentido unidireccional y descendente. 1.2.2. Desinfección La desinfección es el procedimiento que destruye, en mayor o menor grado, las formas de microorganismos metabólicamente activos, aunque no las esporas bacterianas. Los desinfectantes deben cumplir unas determinadas características (8): • Amplio espectro antimicrobiano. • Velocidad de acción rápida y efecto remanente mantenido. • Método de aplicación sencillo y factible en el ámbito asistencial. • Compatibilidad con superficies y materiales. 15 analizada, documentada y controlada. Por lo cual, las Centrales de Esterilización deben disponer de protocolos de trabajo, y conservar los registros de los controles para documentar la trazabilidad de todos los materiales procesados, permitiendo vincular éstos al paciente con el que se han utilizado (8). Como se ha señalado, el material quirúrgico Oftalmológico aparte de su alto coste económico, es delicado, su tamaño es pequeño y es de gran precisión. Esto condiciona la manera de afrontar su reprocesamiento y la aplicación de un tratamiento especial para que se mantengan sus cualidades. Para ello, se precisará de algunos elementos como lupas dotadas con luz que faciliten la visualización ampliando la imagen. Con ellas se podrá comprobar la total limpieza del instrumental y su perfecto estado de funcionalidad. Las causas más frecuentes de toxicidad intraocular postquirúrgica son debidas a la limpieza del instrumental. Por orden de incidencia, destaca en tercer lugar el baño de ultrasonidos, seguido del uso de detergentes enzimáticos, y en primer lugar el instrumental canulado reutilizable, en concreto la pieza de mano de irrigación/aspiración, responsable del mayor número de casos (14). El propósito de cualquier sistema de embalaje, es permitir la esterilización del contenido del paquete y mantener su esterilidad hasta que se abra. Se considerará húmedo si se visualizan gotitas o manchas en su envoltorio, después de su esterilización y el proceso de enfriamiento. Debido a esto, no se recomienda su uso en quirófano, ya que no existen estudios suficientes que demuestren que en estas condiciones el contenido se encuentre contaminado (18). La humedad interna o externa que se encuentra en los paquetes, tiene el potencial de proporcionar trayectos para que los microorganismos entren contaminando el contenido. La humedad que se encuentra en el exterior, suele ser causada por la condensación que gotea desde la parte superior del autoclave, a veces, consecuencia de una carga inadecuada del carro. La humedad que se encuentra en el interior, puede ser el resultado de una masa de grasa que retiene al agua, una bandeja con sobrecarga de material o por la falta de materiales absorbentes como toallas o textiles (18). Los paquetes esterilizados no deben ser tocados hasta después de la fase de enfriamiento. 16 2.4 Material de un solo uso Se debe prestar atención a aquellas piezas que siendo instrumental metálico, no se pueden reprocesar, ya que han sido diseñadas para un solo uso y el reciclaje y reutilización puede conllevar riesgo de contagio, además de comprometer el buen funcionamiento y seguridad de los productos. Se distinguen del resto del material por estar marcadas, de manera obligatoria, por el símbolo de no reutilizar (19). (Ver gráfico 3). Gráfico 3: Símbolo “No Reutilizar”. Fuente: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios/Ministerio de Sanidad y Consumo. En España, de acuerdo con el RD 1591/2009 de 16 de Octubre, los materiales de un solo uso son productos destinados a ser utilizados una sola vez en un único paciente. La Circular número 27/85 de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad establece que: “la reutilización del material e instrumental médico quirúrgico estéril para utilizar una sola vez, es práctica excluida del ámbito de esa normativa y no permitida”. Los problemas técnicos que se han encontrado en este tipo de materiales son (18)(17): • Limitaciones en la limpieza (lúmenes estrechos, articulaciones de difícil acceso…). • Presencia de endotoxinas bacterianas, que en algunos casos no son sensibles al calor. • Materiales menos consistentes y más fácilmente deformables. • Pueden producirse cambios en la elasticidad, en la resistencia o en el color. Sin embargo, existen diferentes estudios que demuestran que la reutilización de ciertos productos es segura y efectiva bajo controles estrictos. 17 El Reglamento de la Comisión Europea 2017/745, propone un borrador sobre especificaciones para el reprocesamiento de dispositivos de un solo uso. En él se propone acordar la regulación bajo requisitos y recomendaciones de la Autoridad Sanitaria, en el que se incluye (20): • Creación de una Guía Práctica Europea de Reutilización. • Incrementar la responsabilidad del fabricante sobre el producto. • Listar los dispositivos cuyo reprocesamiento y reutilización se considere conveniente. • Consentimiento informado del paciente. Se han encontrado limitaciones respecto a este tema debido a que existe un número mayor de artículos que relacionan el Síndrome Tóxico del Segmento Anterior (TASS) con la esterilización del material quirúrgico. Por todo lo anteriormente expuesto, se ha decidido buscar la mayor evidencia disponible sobre la posible relación entre la Endoftalmitis y la esterilización del material quirúrgico. 18 3.OBJETIVOS _________________________________________________________________________________ Objetivo Principal: - Identificar la relación entre la Endoftalmitis y una deficiente esterilización del material quirúrgico. Objetivos Secundarios: - Analizar el reprocesamiento del material de un solo uso según las pautas de los fabricantes. - Identificar los microorganismos principales que causan la Endoftalmitis Postquirúrgica en un inadecuado proceso de Esterilización. - Valorar la utilización de detergentes enzimáticos en el proceso de esterilización. 19 4. MATERIAL Y MÉTODOS _______________________________________________________________ 4.1 Diseño Se realizó una revisión sistemática de estudios científicos publicados en los últimos 10 años (2010-2020) que abordaran la posible relación entre la Endoftalmitis y una deficiente esterilización del material quirúrgico. 4.2 Estrategia de búsqueda La búsqueda se efectuó en las bases de datos: PubMed, SciELO, Embase y Dialnet, en inglés y español. Los artículos se identificaron utilizando los descriptores MeSH: sterilization, Endophthalmitis, surgical instruments, Ophthalmology, Cataract Surgery y Phacoemulsication; utilizando también en la estrategia de búsqueda los descriptores en ciencias de la salud DeSC: esterilización, Endoftalmitis, instrumentos quirúrgicos, Oftalmología, Cirugía de Cataratas y Facoemulsificación. Los operadores booleanos utilizados fueron AND y NOT. La revisión se ha llevado a cabo desde el 1 de febrero hasta el 1 de mayo de 2020. Las ecuaciones de búsqueda se presentan en la siguiente tabla: Tabla 1: Ecuaciones de Búsqueda de Artículos. ECUACIÓN DE BÚSQUEDA Sterilization AND Endophthalmitis Surgical instruments AND Endophthalmitis NOT TASS Surgical instruments AND Endophthalmitis Sterilization AND Ophtalmology Endoftalmitis y Cirugía de Cataratas Endophthalmitis AND Cataract Surgery Endophthalmitis AND Phacoemulsification NOT TASS Phacoemulsification AND Sterilization Phacoemulsification AND Sterilizaction Surgical instruments AND Endophthalmitis 20 4.3 Criterios de inclusión y exclusión Tras la lectura de los títulos y los resúmenes de los artículos identificados, se procedió a la selección de los mismos mediante una serie de criterios que se detallan a continuación: o CRITERIOS DE INCLUSIÓN: - Artículos publicados en los últimos 10 años en inglés o en español sobre la Endoftalmitis y la esterilización del material quirúrgico. - Estudios relacionados con humanos. o CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: - Artículos no publicados en los últimos 10 años. - No valorar la esterilización del material quirúrgico oftalmológico. 4.4 Calidad metodológica de los estudios Todos los artículos fueron filtrados por título y resumen. Los artículos seleccionados fueron leídos a texto completo y para valorar su calidad de evidencia científica se utilizó la herramienta Critical Appraisal Skills Program (CASPe) en español. Se realizó así una lectura crítica de los mismos verificando la validez y utilidad de los resultados de los estudios publicados, con el fin de incorporarlos en la práctica diaria mejorando así la calidad asistencial. Se consideraron válidos los artículos con una puntuación mínima de 7 puntos para los estudios de pronóstico, 9 puntos para los ensayos clínicos y 10 puntos para los estudios cualitativos. Para las revisiones sistemáticas se utilizó PRISMA, que consiste en una lista de verificación de las diferentes partes a incluir en un estudio de estas características. 4.5 Extracción de datos Para la recogida de datos relevantes se diseñó una tabla de extracción de datos en la que se incluyó: año de publicación, país, tipo de estudio, características de muestra, intervención, resultados, comentarios complementarios. Debido a los múltiples estudios encontrados, se elaborará una síntesis de los resultados que den respuesta a la pregunta de investigación. (Ver Anexo 1). 21 5. RESULTADOS ________________________________________________________________________ Se encontraron 480 artículos relacionados con la Endoftalmitis y la esterilización del material quirúrgico. De los cuales, 427 fueron excluidos debido a que no cumplían con los criterios de inclusión descritos. Tras la lectura del resumen, fueron rechazados 10 artículos, ya que no abordaban la pregunta de investigación. Tras la lectura del texto completo, se rechazaron 6 artículos más porque no tenían un contexto sobre la esterilización. Por último, se descartaron 27 artículos por estar repetidos. En el gráfico 5 se puede observar el diagrama de flujo para la selección de artículos: Gráfico 5: Diagrama de flujo de los estudios incluidos y excluidos. Número de Artículos identificados mediante la búsqueda en bases de datos (n= 480) PUBMED (n=307) SCIELO (n=72) DIALNET (n=43) EMBASE (n= 58) Artículos identificados en otras fuentes (n = 15) Número de Artículos tras la eliminación de duplicados (n = 453) Artículos evaluados para análisis a texto completo (n = 14) Artículos excluidos por criterios de inclusión (n=24) Artículos rechazados tras lectura del resumen (n= 14) Estudios incluidos para análisis a texto completo (n=7) Artículos a texto completo excluidos (n=6) -No cumplen con los criterios de inclusión. -Datos insuficientes Artículos incluidos en la síntesis cualitativa (n=1) Guías de Práctica Clínica (n=1) Articulos incluidos en la síntesis cuantitativa Ensayos Clínicos (n=3) Estudios de Pronóstico (n=2) Revisión Sistemática (n=1) 22 Finalmente, fueron seleccionados 8 artículos, todos ellos escritos en inglés: 3 Ensayos Clínicos, 2 Estudios de Pronóstico, 1 Estudio Cualitativo, 1 Revisión Sistemática. De los 7 artículos revisados, la puntuación media de CASPe fue de 8,8. De los 3 Ensayos Clínicos revisados (21)(22)(23), la puntuación mínima de CASPe fue de 9 puntos y la máxima de 10. El último ítem de la escala “¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes?”, no ha sido analizado ya que no se pudo concluir en los ensayos. De los 2 Estudios de Pronóstico (24)(25), la puntuación mínima obtenida es de 7 puntos y la máxima de 8. En el caso del Estudio Cualitativo seleccionado (26), ha conseguido una puntuación de 10. La puntuación PRISMA que obtuvo la Revisión Sistemática (27) fue de 19 puntos. (Ver Anexo 2). 5.1 Características de los estudios La mayoría de los estudios encontrados coinciden en que las fuentes potenciales de un brote de endoftalmitis incluyen la contaminación bacteriana de los instrumentos quirúrgicos intraoculares, las soluciones de irrigación, los viscoelásticos, y las lentes intraoculares (LIO) (24)(25)(26)(27)(22). La prevención de la infección exige las mejores prácticas con respecto a la esterilización de instrumentos y dispositivos utilizados en la cirugía (22). Todos coinciden (24)(25)(26)(27)(21)(22)(23) en que estos procesos son suficientes para proporcionar una cirugía segura, sin embargo, aunque la utilización de vapor en el autoclave es el método más utilizado, existe una falta de literatura y datos que aborden específicamente los procesos de esterilización de los diferentes instrumentos según la estructura de cada uno. El riesgo de infección aumenta cuando se utilizan instrumentos sometidos a una esterilización defectuosa. -Analizar el reprocesamiento del material de un solo uso según las pautas de los fabricantes. Según el estudio de pronóstico realizado por Mattos et. al., (24), un brote de endoftalmitis por Ochrobactrum anthropi afectó a 7 pacientes de 140 que se sometieron a cirugía de cataratas con implante de Lentes Intraoculares (LIO). El 23 kit de tubos de la máquina de facoemulsificación fue utilizado en varias cirugías, solo se producía el cambio de la sonda de ultrasonidos. Se recogieron muestras de las fuentes potenciales de contaminación: colirios, povidona yodada, viscoelásticos, lentes intraoculares, para ser analizadas en el laboratorio, y luego fueron sustituidos. Lo único que no se cambió fueron los kits de tubos por la razón de reducir los costes. Además, todos los procedimientos de esterilización fueron revisados y el quirófano quedó inoperativo durante 3 semanas. Tras la reanudación, se produjeron dos casos nuevos de endoftalmitis. En este momento, se analizaron los tubos. Todos los cultivos fueron negativos. Aunque no se pudo identificar la causa, para el Comité de Infecciones, la contaminación de los tubos era la explicación con mayor certeza ya que, el O. anthropi es un microorganismo Gram negativo que se encuentra principalmente en las fuentes de agua, y tiene gran capacidad de adherirse a diversos materiales como son los tubos sintéticos y de silicona. Con este estudio demostraron la presencia de biofilm en el interior de los tubos, es decir, acúmulo de bacterias y otros biomateriales. Debido a esto, se diseñó un nuevo protocolo de esterilización en el que, tras 20 ciclos, éstos son sometidos a pruebas de garantía. Tras estas nuevas pautas, se realizaron 1008 cirugías sin ningún caso nuevo de Endoftalmitis. El estudio publicado por Deshpande et. al., (26), tiene como objetivo examinar la esterilización y la transmisión iatrogénica de la infección, más concretamente, de la pieza de mano de facoemulsificación, y el láser. Se demostró la existencia de restos de bacterias, incluso pseudomonas aeruginosas en los canales internos de los dispositivos. -Identificar los microorganismos principales que causan la Endoftalmitis Postquirúrgica en un inadecuado proceso de Esterilización. En el caso del estudio de pronóstico realizado por Dancer et. al., (25), investigó un aumento repentino de la tasa de infecciones oculares, en el que 5 pacientes cursaron con Endoftalmitis. Se recogieron muestras del humor vítreo y acuoso de los pacientes afectados. En los resultados microbiológicos crecieron Estafilococos Coagulasa Negativos en 4 pacientes y Bacilos spp. en un paciente. 24 Se analizaron 10 paquetes con restos de humedad y con manchas, y 10 de aspecto normal (9 elegidos al azar). En todos crecieron los mismos microorganismos que se hallaron en los pacientes. El personal de la Central de Esterilización no se encontraba dotado de protección universal, ni de supervisión adecuada o formación, tampoco tenían lavamanos, y el autoclave se encontraba en mal estado de limpieza, sin garantizar el proceso de enfriamiento del instrumental, dejando así un puerta de entrada de microorganismos hacia el interior del paquete. Los carros del material se encontraban desgastados y con óxido. En el estudio realizado por Pathengay et. al., (27), identificaron 264 pacientes con Endoftalmitis. Las posibles fuentes de infecciones coinciden con el resto de autores, siendo el porcentaje 22,2% las máquinas de facoemulsificación y 11,1% una esterilización defectuosa. Estos brotes se asociaron más frecuentemente con bacterias en un 85,2% que con hongos 14,8%. En concreto, las bacterias Gram negativas fueron el 65,2% de los casos y las Gram positivas el 21,7%, produciéndose una infección mixta en el 13,1% de los casos. Las Pseudomonas aeruginosas crecieron en el 93,3% de las bacterias Gram negativas. Debido a esto, adquiere importancia el uso de las dosis únicas de soluciones y medicamentos en cada paciente y el seguimiento de las instrucciones del fabricante para la esterilización del material. La vigilancia activa es importante en el control de infecciones a largo plazo. En el ensayo clínico de Carpel et. al., (21), se comparó la tasa de infección tras dos métodos de esterilización. En el primero, el proceso se realizaba en una sala adyacente al quirófano, por lo que se requería el uso inmediato del material ya que éste no se envuelve. En el segundo método, el aplicado de forma habitual, se envuelven los instrumentos antes de entrar en el autoclave. Este ensayo se realizó a dos grupos consecutivos de aproximadamente 19.000 pacientes cada uno. Los resultados mostraron que la tasa de infección en el primer grupo fue de 0,9%- 0,021%, mientras que en el segundo grupo fue de 0,05%- 0,016%. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la eficacia entre los dos métodos. 31 8. BIBLIOGRAFÍA _______________________________________________________________ 1. Sociedad Española de Retina y Vítreo. Endoftalmitis infecciosa. Guías de Práctica Clínica de la SERV. 2014; Available from: www.serv.es 2. Barry P, Cordovés L, Gardner S. Guías de la ESCRS para la prevención y el tratamiento de la endoftalmitis después de cirugía de cataratas: datos, dilemas y conclusiones. 2013; Available from: http://www.escrs.org/endophthalmitis/guidelines/Spanish.pdf 3. Hernández López I. Factores de riesgo de la endoftalmitis aguda poscirugía de catarata. Rev Cuba Oftalmol. 2018;31(1):100–11. 4. Álvarez García P, Sánchez Melchor C, Criado Álvarez JJ. Conceptos Generales sobre Limpieza, Desinfección y Esterilización de Instrumental en Oftalmología. Rev la Soc Española Enfermería Oftalmológica. 2011;6:54–62. 5. Sánchez Melchor C, Vilapriñó Courtier A, Criado Álvarez JJ. 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Referencia bibliográfica/ Año/ Tipo de estudio Variables de estudio Características muestras/ duración del seguimiento Resultados Comentarios Adicionales Tsaousis K.T et al. (23) 2016 EEUU Ensayo Clínico Detergentes enzimáticos Morfología y composición de las puntas reutilizables y de un solo uso de facoemulsificación Limpieza y esterilización 2 tipos de puntas: púrpuras y amarillas 1 tipo de cada punta se sometieron a 1, 2 o 3 ciclos de esterilización Uso de detergentes y enjuague No uso de detergentes y no enjuague No uso de detergente y sin enjuagues 1 ciclo: 2 áreas de residuos 2 ciclos: gran área de depósitos 3 ciclos: gran depósito circular Uso de detergentes y enjuague Se encontraron depósitos, pero significativamente más pequeños Experimento adicional: 10 puntas de faco sometidas a 10 ciclos de esterilización, no se encontraron residuos significativos Morfología: Depósitos de sal, cambios en el color, en ambos tipos de puntas 1 Anexo 1: Tabla de extracción de datos (continuación). Referencia bibliográfica/ Año/ Tipo de estudio Variables de estudio Características muestras/ duración del seguimiento Resultados Comentarios Adicionales Deshpande A et al. (26) 2015 Reino Unido Estudio Cualitativo Contaminación de dispositivos médicos quirúrgicos Prevención de infecciones Piezas de mano de Facoemulsificación Piezas de mano Láser Endoftalmitis Piezas de mano contaminadas con hongos, restos de sangre, material proteínico Los fabricantes son los responsables de desarrollar técnicas y procedimientos validados para la esterilización Avance tecnológico conlleva a una complejidad estructural de los nuevos materiales Panthengay A et al. (27) 2012 EEUU Revisión Sistemática Brote de Endoftalmitis tras cirugía de cataratas 27 brotes desde 1985 – 2011 264 pacientes con Endoftalmitis de diferentes países: Europa, Asia, América del Norte, Tailandia y Canadá Causas más comunes: 37% soluciones, 22,2% facoemulsificación, 11,1% esterilización defectuosa… 85, 2% producido por bacterias y 14,8% por hongos 65,2% bacterias Gram -, 21,7% hongos y 13,1% ambas Pseudomonas aeruginosa en el 51,8 de los casos Importancia de dosis únicas en cada paciente para evitar la infección 2 Anexo 1: Tabla de extracción de datos (continuación). Referencia bibliográfica/ Año/ Tipo de estudio Variables de estudio Características muestras/ duración del seguimiento Resultados Comentarios Adicionales Mattos F et al. (24) 2013 Brasil Estudio Pronóstico Historias clínicas Cultivos positivos O. anthropi Hallazgos clínicos sin cultivo poitivo Revisión de protocolos de esterilización 24 julio – 10 noviembre 2010 140 pacientes: cirugía de cataratas Media de 5 días aparición de los síntomas Análisis de posibles focos de infección: povidona yodada, BSS, colirios, viscoelásticos, etc. 7 pacientes desarrollaron signos y síntomas de endoftalmitis Kit tubos reutilizados, solo cambian la sonda de facoemulsificación Cirugías de cataratas sin complicaciones Se reemplazaron materiales y kits de tubos sin nuevos casos Se crea un nuevo protocolo de esterilización Dancer S J et al. (25) 2012 Reino Unido Estudio Pronóstico Recogida de muestras de humor vítreo y humor acuoso 10 paquetes con resto de humedad y/o con manchas 10 paquetes con aspecto normal (9 de ellos elegidos al azar) 5 pacientes con endoftalmitis Diciembre 2008 – septiembre 2009, periodo de 10 meses 4 pacientes: Estafilococos Coagulasa Negativos 1 paciente: Bacilos spp. 8 paquetes con restos de humedad: E. Coagulasa Negativos y Bacilos spp., en la envoltura y en el interior 3 paquetes aspecto normal: se encontraron los mismos microorganismos Mantenimiento inadecuado de la Central de Esterilización Autoclave en mal estado de limpieza Personal sin protección universal No lavamanos Carros de material desgastados y con óxido 3 Anexo 1: Tabla de extracción de datos (continuación). Referencia bibliográfica/ Año/ Tipo de estudio Variables de estudio Características muestras/ duración del seguimiento Resultados Comentarios Adicionales Carpel E et al. (21) 2012 EEUU Ensayo Clínico Incidencia de infección en los últimos tres meses posteriores a la cirugía Envoltura del paquete Esterilización a vapor Edad media 70,66 años 1º grupo: 19008 pacientes, material en sala adyacente al quirófano, sin envoltura 2º grupo: 19462 pacientes, material en la Central de Esterilización, con envoltura Periodo de 277 días 1º grupo: 17 infecciones, de las cuales 12 casos de Endoftalmitis(S.Pneumoniae) 2º grupo: 9 infecciones, de las cuales 5 Endoftalmitis (S. Aureus, S Coagulasa negativo, Enterococos) Los resultados no fueron estadísticamente significativos Se siguieron las pautas del fabricante Se utilizaron máquinas diferentes para cada grupo Se consideró cualquier infección ocular Van Doornmalen Gómez Hoyos et al. (22) 2015 Países Bajos Ensayo Clínico Pieza de mano Facoemulsificación Esterilización a vapor Envoltura Orientación en la bandeja 34 piezas de mano 3 tipos diferentes con dos lúmenes, abiertos en los extremos Colocadas en bandejas diferentes en bolsas de esterilización Orientación vertical, horizontal, o ladeado 15 horizontales no alcanzan la temperatura óptima, no hay drenaje 13 verticales, alcanzan la temperatura, hay drenaje del vapor 6 ladeados no consiguen la temperatura correcta, no hay drenaje del vapor Fueron esterilizados según el protocolo del hospital Las bolsas consisten en papel por uno de los lados y lámina transparente por el otro 4 Anexo 2: Análisis de lectura crítica CASPe y PRISMA. ARTÍCULO PUNTUACIÓN CASPe PUNTUACIÓN PRISMA Outbreak of Ochrobactrum anthropi endophthalmitis following cataract surgery 8 Surgical sites infections linked to contaminated surgical instruments 7 Biofouling of surgical power tolos during routine use 10 Endophthalmitis outbreaks following cataract surgery: Causative organisms, etiologies and visual acuity outcomes 19 FullCycle Steam sterilization in Ophthalmic SurgeryThe effect of wrapping instruments 10 Case study on the orientation of phaco hand pieces during steam sterilization processes 9 Comparison of different types of phacoemulsification tips.II. Morphologic alterations induced by multiple steam sterilization cycles with and without use of enzyme detergents 9