Entrenamiento de la fijación excéntrica en alteraciones de campo visual central

1 FACULTAD DE MEDICINA Máster en Rehabilitación Visual MEMORIA TRABAJO FIN DE MÁSTER TITULADO ENTRENAMIENTO DE LA FIJACIÓN EXCÉNTRICA EN ALTERACIONES DE CAMPO VISUAL CENTRAL Presentado por María López de Dueñas Tutelado por: Jose Alberto de Lázaro Yagüe En Valladolid a, 14/06/2020 2 ÍNDICE RESUMEN .......................................................................................................... 3 1 INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 4-5 1.1. La baja visión ............................................................................................. 4 1.2. Defectos de campo visual central ........................................................... 4-5 2 OBJETIVOS ................................................................................................... 6 3 MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................... 7 4RESULTADOS ............................................................................................... 74.1 ENFERMEDADES QUE PROVOCAN PÉRDIDA DE CAMPO VISUAL CENTRAL........................................................................................................... 8 4.2EVALUACIÓN DE LA FIJACIÓN EXCÉNTRICA ..................................... 8-15 4.2.1. Fijación excéntrica y locus retiniano preferencial .............................. 9-10 4.2.2 Técnicas para valorar la fijación excéntrica ....................................... 10-15 4.2.2.1 Técnicas de estudio de campo visual sencillas ...................... 10-11 4.2.2.2 Técnicas de estudio de campo visual complejas. .................. 11-15 4.2.2.2.1 Perimetría por confrontación ................................................ 11 4.2.2.2.2 Rejilla de Amsler ............................................................. 11-12 4.2.2.2.3 Pantalla tangente .................................................................. 12 4.2.2.2.4 Perimetría computerizada ............................................... 12-13 4.2.2.2.5 Microperimetría y oftalmoscopio láser de barrido ........... 13-15 4.3.TÉCNICAS DE ENTRENAMIENTO DE LA FIJACIÓN EXCÉNTRICA 15-23 4.3.1. Ejercicios de lectura ............................................................ 16-19 4.3.1.1 Entrenamiento con carta de letras ....................................... 17 4.3.1.2 Lectura de palabras......................................................... 17-18 4.3.1.3 Entrenamiento con círculos ............................................. 18-19 4.3.2. Prismas ............................................................................... 19-20 4.3.3. Microperimetría ................................................................... 20-21 4.3.4. Ejercicios con ordenador ............................................................ 21 4.3.5. Entrenamiento con oftalmoscopio láser de barrido ............. 21-23 5. DISCUSIÓN ........................................................................................... 24-26 6.CONCLUSIONES ......................................................................................... 27 7.BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................... 28-30 3 RESUMEN Las patologías que afectan a la zona central de la retina provocan un escotoma o mancha en el campo visual central, como consecuencia el paciente no podrá fijar los detalles de manera precisa, esto le impedirá realizar ciertas actividades como la lectura o el reconocimiento de caras. Aunque estos pacientes tienen la zona de la retina central afectada, la retina periférica no lo está y por ello para realizar las tareas de fijación van a utilizar las zonas sanas de la retina periférica. Esto implica que desarrollen una nueva zona de referencia para poder fijar los objetos, a este punto se le denomina locus retiniano preferencial (LRP). Para que una persona con fijación excéntrica pueda utilizar su LRP de forma adecuada es necesario que sepa cuál es la ubicación, el tamaño y la forma del escotoma. Hay algunos pacientes que no consiguen de desarrollar un LRP adecuado, por ello se han desarrollado diferentes técnicas para evaluar el escotoma y para entrenar de la visión excéntrica. Conocer las diferentes técnicas que se utilizan para estos fines va a permitir al optometrista mejorar el resto visual del paciente. 4 1. INTRODUCCIÓN 1.1 La baja visión La baja visión es una condición visual que implica una pérdida de la función visual y que no puede corregirse con tratamientos médicos, quirúrgicos ni con lentes convencionales. 1,2 En la actualidad se considera que un sujeto padece baja visión cuando su agudeza visual está comprendida entre 0.05 y 0.3 en el mejor ojo, o tiene un campo visual inferior a 20º. Además de a estas personas el término discapacidad visual también engloba a aquellas personas cuya agudeza o campo visual es insuficiente para realizar alguna actividad básica de la vida diaria.3,4 1.2 Defecto de campo visual central La mácula es la zona central de la retina, tiene una alta densidad de conos y en su mismo centro se encuentra la fóvea, que es la zona encargada de proporcionar la máxima resolución visual, proporcionando la discriminación de los detalles y los colores.6,7 Los humanos exploran y analizan el mundo gracias a las imágenes que se proyectan sobre la retina, en concreto sobre la fóvea, esta zona se utiliza para realizar tareas de precisión como la lectura, la escritura, etc. Para realizarlas mueven los ojos de un objeto a otro, a estos movimientos se les conoce como sacadicos.7-9 Cuando aparece una patología que afecta la zona central de la retina se produce un escotoma o mancha en el campo visual central, como consecuencia el paciente no podrá fijar los detalles de manera precisa ya que verá una especie de mancha sobre ellos y perderá la posición de referencia principal para su sistema oculomotor (fig 1).9-11 Fig 1: Simulación de la visión de un paciente con escotoma central5 5 Los pacientes que presentan un escotoma en la zona central no tienen afectada la retina periférica, como consecuencia van a desarrollar una nueva zona de referencia para poder fijar los objetos a esta nueva área se le denomina locus retiniano preferencial (LRP).10,11 El uso de la visión periférica en pacientes con patologías que afectan al campo visual central es complicado, ya que la visión periférica es reducida en comparación con la visión central, en estos casos para conseguir una visión adecuada se necesita entrenamiento para que los ojos puedan moverse de forma adecuada. 7 La rehabilitación visual debe ser personalizada y permite a los pacientes con escotoma central mejorar sus habilidades visuales y así conseguir las herramientas necesarias para poder relacionarse con el entorno obtener la mayor autonomía posible. 2,3,5,7 La prevalencia de personas con discapacidad visual aumenta cada día, esto se debe al envejecimiento de la población, la mayoría de los pacientes que acuden a los centros de rehabilitación visual padecen enfermedades maculares como degeneración macular asociada a la edad que es una de las principales causas de ceguera en países desarrollados. El problema que causan estas enfermedades en los pacientes es un escotoma central que provoca que no consigan realizar actividades como la lectura o el reconocimiento de caras, para conseguir ayudar a todos estos pacientes a que puedan tener una mejor calidad de vida y una mejor autonomía es necesario conocer cómo es el escotoma su forma y su tamaño, y además entrenarles para que consigan mantener la fijación excéntrica y mejoren sus movimientos oculares.2.5.7 Estos motivos llevan a la realización del presente trabajo de revisión bibliográfica, que pretende recopilar las diferentes técnicas que se utilizan tanto en la clínica, como en la investigación, para conocer la utilización de la visión residual de los pacientes con pérdida de campo visual central. También se determinarán las técnicas que se utilizan para entrenar la fijación excéntrica. 6 2. OBJETIVOS • Evaluar y describir la información que existe actualmente sobre las técnicas empleadas para el entrenamiento de la fijación excéntrica. • Determinar cuáles son los métodos más útiles para rehabilitar la fijación excéntrica. 7 3. MATERIAL Y MÉTODOS Para realizar la búsqueda de artículos científicos se utilizaron las bases de datos PubMed, Medline y ScienceDirect, además de consultar en diferentes manuales como el de baja visión y rehabilitación visual de Coco MB, el libro discapacidad visual autonomía personal de Calvo F. o el de Guiones de oftalmología de Pastor Jimeno J.C. Las palabras claves utilizadas para buscar los artículos han sido: fijación excéntrica, Locus retiniano preferencial, rehabilitación visual, escotoma central, baja visión, entrenamiento de la fijación excéntrica, campo visual, lectura en baja visión, microperimetría, oftalmoscopio laser de barrido, prismas y sus traducciones en inglés, los artículos encontrados van des del año 1998 hasta 2017 Se ha realizado una selección de 37 artículos y de los 3 manuales comentados anteriormente, se realizó una lectura exhaustiva de todos ellos, se encontraron artículos de diferentes temáticas, en su mayoría son estudios realizados a personas con degeneración macular asociada a la edad, todos ellos han permitido llevar a cabo el objetivo de estudio. 8 4. RESULTADOS 4.1 ENFERMEDADES QUE PROVOCAN PÉRDIDA DE CAMPO VISUAL CENTRAL Las patologías que afectan a la zona central de la retina producen un escotoma en el campo visual central, como consecuencia el paciente no podrá fijar los detalles de manera precisa ya que verá una especie de mancha sobre ellos. 10,12 Un escotoma se define como una zona del campo visual en la que la visión está disminuida o es nula, según en la posición que se encuentre recibe diferentes nombres, el escotoma que provoca una pérdida de visión central aparece cuando la zona de la retina afectada se encuentra en la mácula.12,13 Las enfermedades que afectan a la mácula pueden provocar problemas visuales de diferentes grados y los síntomas más comunes son: disminución de la agudeza visual de forma lenta y progresiva o de forma súbita, percepción distorsionada de los objetos, macropsias, micropsias, o percepción de un escotoma en el campo visual central, entre estas enfermedades se pueden encontrar12,13: Degeneración macular asociada a la edad, agujeros maculares, membranas epirretinianas, edema macular o maculopatía miópica. 4.2. EVALUACIÓN DE LA FIJACIÓN EXCÉNTRICA Las personas que presentan baja visión causada por una enfermedad macular normalmente presentan distorsión, desenfoque o escotomas en su campo visual central, todos estos síntomas dificultan su rendimiento en las actividades de la vida diaria.14 Los problemas principales aparecen cuando quieren realizar una actividad en la que necesitan utilizar su fóvea como, por ejemplo: el reconocimiento facial, la búsqueda visual o la percepción espacial, pero además de a estas actividades la pérdida de campo visual central afecta a otras funciones visuales como son la sensibilidad de contraste, la visión estereoscópica o la estabilidad de la fijación.14 Los pacientes con escotomas centrales normalmente utilizan para realizar las tareas que requieren fijación central un área de la retina que se encuentra fuera 9 de la región foveal, a esta fijación se le conoce con el nombre de fijación excéntrica.8,14 4.2.1 Fijación excéntrica y Locus retiniano preferencial (LRP) La fijación excéntrica, aparece cuando hay un daño macular y como consecuencia se desarrolla una zona en la retina próxima al escotoma, a esta zona se conoce como LRP y se utilizará como una nueva fóvea. 8 Se pueden distinguir dos términos: la visión y la fijación excéntrica: La visión excéntrica aparece en los casos en los que la persona con baja visión mira a un objetivo, lo ve con el LRP y además es consciente de ello. Si la persona ve su objetivo con el LRP, pero cree que está mirando directamente al objeto, se define como fijación excéntrica.8 En el caso de la fijación excéntrica la persona está mirando excéntricamente a su objetivo y la imagen se está proyectando en un área de la retina diferente a la fóvea que no está afectada por el escotoma, la fijación excéntrica puede realizarse desviando el ojo, ajustando la posición de la cabeza, tortícolis, o por una combinación de ambos.8 El LRP se desarrolla en pacientes con pérdida de campo visual central que han desarrollado fijación excéntrica de manera natural y normalmente sin que se tenga conocimiento consciente de ello.8,14 En un estudio realizado sobre las características del LRP aproximadamente el 84% de los ojos de los participantes mostraron un LRP establecido y solo el 4.4% de los pacientes no lo mostraron en ninguno de sus ojos.8 El LRP representa un área en el que hay una relación óptima entre calidad visual y la interferencia del escotoma, por ello es necesario conocer el tamaño, la forma y la sensibilidad del escotoma central ya que esto influye en la ubicación de LRP y en cómo lo utiliza el paciente.8 Para que una persona con fijación excéntrica consiga utilizar su LRP de forma adecuada es importante que se conozca la ubicación, el tamaño y la forma del escotoma, una vez que esto se conoce para encontrarlo va a tener que mover los ojos o la cabeza en diferentes posiciones, este proceso genera molestias tras 16 En el estudio de Nilsson et al. se muestra que la velocidad de lectura de los pacientes mejoró tras el entrenamiento del locus retiniano en 18 pacientes con escotoma central.13 Para conseguir un buen entrenamiento de la fijación excéntrica los pacientes además de entrenamiento necesitan motivación, ya que conseguir un buen mantenimiento de la fijación excéntrica no es algo fácil, además de afectar a los músculos oculares también va a afectar a otras destrezas visuales como son la localización, el seguimiento y la exploración.5 Según el estudio de Allana et all la visión excéntrica y el entrenamiento de la estrategia de visión estable pueden mejorar la agudeza visual cercana, la velocidad de lectura y el desempeño de las actividades de la vida diaria en personas con pérdida de visión central.9 Entre los métodos de entrenamiento destacan13: • Ejercicios de lectura • Ejercicios de visión excéntrica con tarjetas o juegos como encuentra la letra en la palabra cartas para evaluar y entrenar la fijación excéntrica • Prismas • SLO • Microperimetría 4.3.1 Ejercicios de lectura Para conseguir una lectura fluida además de función visual y la entrada sensorial de la visión que implica, el control de los movimientos oculares, el reconocimiento de palabras, la fijación del ojo y la integración de la información de texto, son necesarios otros procesos como el lenguaje, la comprensión o la memoria.7 Cuando se lee una línea de un texto participan 3 zonas de la retina: la fóvea que se extiende dos grados del punto de fijación, la zona parafoveal que se extiende a 10 grados y la periferia.7 17 Al igual que la agudeza visual, que es más alta en la fóvea y disminuye hacia la periferia, el reconocimiento de palabras disminuye cuando estas se presentan fuera de la fóvea y a distancias cada vez mayores de la fijación central.7 El ojo no es completamente estático, cuando se realiza una tarea de fijación como es la lectura realiza microsacadas, pequeños movimientos involuntarios que ayudan a mantener la fijación, gracias a esto se consigue mantener el objetivo sobre la fóvea.25 Los pacientes con pérdida del campo visual central presentan inestabilidad de la fijación lo que provoca que se reduzca su capacidad de lectura.25 Para entrenar la fijación excéntrica y mejorar la lectura en el libro Discapacidad visual autonomía personal se proponen dos ejercicios diferentes4: 4.3.1.1Entrenamiento con carta de letras En el primero, se utiliza una carta de letras parecida a una rejilla de Amsler, pero con letras mayúsculas (fig 5). Fig 5: Carta de letras4 Para realizar este ejercicio se coloca la carta de letras frente al paciente a la distancia a apropiada, es distinta para cada uno y se pide al paciente que mire a la letra del centro de la tarjeta en este caso sería la O, la mancha del escotoma del paciente caería sobre esta letra por lo que no podrá verla. A continuación, se le dice que nombre las letras que consigue ver mientras mira a la O, de este modo el examinador puede conocer como es la forma del escotoma, por último, el examinador pedirá al paciente que mueva sus ojos e intente ver la letra central lo más claramente posible, según va repitiendo este ejercicio el paciente irá aprendiendo como tiene que desviar la mirada para poder utilizar su fijación excéntrica.4,6 4.3.1.2 Lectura de palabras El libro propone otro ejercicio para entrenar la fijación excéntrica, este se utiliza 18 una vez se ha identificado el escotoma, para realizarlo se utilizan palabras al principio con tamaño más grande y luego con tamaño menor.4 El objetivo está en que el paciente lea las palabras que se le indican, para que pueda conseguirlo el examinador pinta líneas de fijación (fig6) en la posición del escotoma, el paciente debe fijarse en ellas y poco a poco aprenderá a desviar la mirada y conseguirá leer la palabra, el paciente no verá la línea, ya que esta cae sobre la zona del escotoma, pero si la palabra con su fijación excéntrica.4 Fig 6: Palabra con líneas de fijación4 4.3.1.3Entrenamiento con círculos En el estudio realizado por Quintero et al. se indica que la capacidad que presenta el paciente para dirigir el LRP mediante los movimientos oculares se relaciona más con la velocidad y la cantidad de lectura que con la agudeza visual o la presencia de un escotoma, en este estudio participaron 20 pacientes con diagnóstico de baja visión por afecciones maculares, lo que concluye el estudio es que para que el LRP sea eficaz y que el paciente consiga rastrear los objetos de interés en el campo visual la imagen visual tiene que mantenerse en un área pequeña y estable de la retina.31 Por ello es importante que en pacientes con baja visión se estimulen áreas de la retina próximas a la fóvea, para lo que se realizan ejercicios de localización y relleno, estos ayudan a que mejoren las diferentes funciones visuales y gracias a ello mejora la lectura.25 En este artículo se propone un ejercicio en el que el paciente tiene que hacer círculos de distintos tamaños con los bordes anchos y de color negro. 31 En la parte superior, inferior y a ambos lados del círculo tiene que dibujar una barra de otro color, a continuación, se le pide que mire a las diferentes barras y al centro del círculo (fig 7), el paciente notará que cuando mira a alguna de ellas 19 ve mejor el centro del círculo, entonces con la mirada en esa barra pintara el círculo con otro color, los círculos van disminuyendo su tamaño.31 Fig 7: Diferentes círculos31 4.3.2 Prismas Los prismas son lentes que desplazan la imagen que les llega hacia la base, en óptica oftálmica suelen utilizarse para corregir las desviaciones de los ejes visuales, gracias a ellos se modifica la trayectoria del eje visual respecto a su posición habitual.32,33 Además de para corregir una desviación también se utilizan para desplazar las imágenes de los objetos a otra posición, como por ejemplo en casos de escotomas centrales, donde pueden utilizarse para reubicar la imagen a una zona de la retina que no esté afectada.32,33 Mediante el entrenamiento con prismas se recolocan las imágenes en el área retiniana más adecuada, variando la potencia prismática y la orientación de la base. 32,33 En el año 2005, Smith realizó un estudio sobre 225 pacientes con DMAE, en él se demostró que las gafas prismáticas no aportaban beneficios con respecto a gafas convencionales en ni en la agudeza visual ni en la velocidad de lectura.33 Mas adelante en el estudio publicado en el año 2012 por Markowitz S et all se realizó un metaanálisis sobre el uso de los prismas en la rehabilitación visual, con él se quería determinar si el uso de prismas era eficaz para redirigir las imágenes que caen sobre la retina periférica, en los estudios analizados los pacientes presentan una mejora en la agudeza visual y gracias a esto también mejoran en habilidades como el reconocimiento facial, la lectura y la orientación 20 o movilidad cuando utilizan los prismas en la rehabilitación visual.35 Además de esto en todos los artículos revisados se intenta identificar el área de la retina más favorable para el LRP para conseguir reubicar las imágenes en la zona más funcional de la retina.35 4.3.3 Microperimetría El microperímetro permite evaluar la fijación excéntrica y hacer un entrenamiento de ésta para que los pacientes con fijación excéntrica inestable desarrollen el LRE.36 Según el estudio de Varano M et all. la característica principal de la microperimetría es que permite ver los estímulos presentados en la retina en tiempo real, lo que permite controlar de manera precisa la fijación y correlacionar las características anatómicas o patológicas directamente con la función retiniana. 36 Para realizar el entrenamiento con la microperimetría primero se usan estímulos poco complejos como signos que se proyectan de manera continua en la zona que se desea estimular para que el paciente sea consciente y ubique su LRP. Una vez que el paciente es capaz de encontrarlo, se pasa a la presentación de letras, números o incluso frases, poco a poco se enseña al paciente a utilizar su LRP en las tareas de manera automática.17,37 El entrenamiento de la visión excéntrica puede reforzarse con estímulos auditivos que se realizan junto a la microperimetría, esta técnica consiste en utilizar de señales acústicas que permiten reeducar la fijación del paciente.17,38 Esta rehabilitación puede realizarse en la misma posición que su LRP con el objetivo de trabajar en la estabilidad de fijación de esta zona o en otra posición de la retina en el caso de que el objetivo sea crear un nuevo LRP.17.38 El programa proporciona retroalimentación auditiva cuando el paciente se acerca al objetivo de fijación, cuando más cerca este la zona de fijación del estímulo más continuo será el pitido.17,38 La microperimetría proporciona un mapa con el que se puede ver donde está fijando el paciente y los puntos ciegos que hay alrededor de la fijación, esta 21 herramienta permite que el paciente a conozca su escotoma, y le ayuda a utilizar el LRP de forma efectiva.37 Se trata de una técnica que permite relacionar los hallazgos anatómicos de la retina con los resultados funcionales además permite estudiar cómo es la fijación ocular del paciente y da la posibilidad de representar el patrón de fijación y entrenarlo para mejorar la agudeza visual y la visión binocular.37,38 Para los pacientes que presentan escotomas centrales puede ser complicado fijarse en los objetivos que se utilizan en la perimetría estándar, sin embargo, la microperimetría permite el mapeo de las zonas de fijación sin que sea necesaria la fijación central. Por ello es útil para evaluar la fijación en aquellos casos que tengan pérdida de visión central.37 Al principio el uso de la microperimetría se había centrado principalmente en el estudio de la patología macular y la baja visión, pero recientemente se han publicado estudios que muestran que puede aplicarse a otros campos, como la visión binocular o la evaluación de problemas oculomotores, además es de gran ayuda a la hora de caracterizar las afecciones sensoriales y motoras, como ambliopía o el nistagmo.38 4.3.4 Ejercicios con ordenador En el estudio de Frennesson C. et all se utiliza un sistema basado en un ordenador, una pantalla de video y un software escrito específicamente para establecer el área más adecuada para la fijación excéntrica y enseñar a los pacientes a usarla.39 Mediante este sistema entrenó a 10 pacientes con escotoma central absoluto, tras varias sesiones de entrenamiento de una hora cada una los pacientes alcanzaron una velocidad de lectura de 58.9 ± 19 palabras por minuto.39 4.3.5 Entrenamiento con oftalmoscopio laser de barrido El oftalmoscopio laser de barrido (SLO) ofrece posibilidades para que el paciente consiga una fijación excéntrica más precisa, esto se consigue porque este instrumento permite controlar de manera simultánea en una pantalla de video la fijación en la retina y el escotoma.40 22 En el estudio de Nilsson UL et all, se entrenó a pacientes con escotoma central para que usasen en vez del LRP que habían desarrollado de forma espontánea tras la lesión el LRE, este se ubicó encima o debajo de la lesión, para conseguir esto. 40 Primero localizaron donde se encontraban los LRP que utilizaban los pacientes, para ello les pedían que buscasen y fijasen una letra que pudieran identificar de forma clara, se vio que la mayoría de los participantes fijaban a la izquierda del escotoma. A continuación, se realizaba el entrenamiento, se presentó una letra grande en el centro de la lesión macular, que no se verá al proyectarse sobre el escotoma. Dependiendo como sea la lesión se pedirá al paciente que mire un lado o a otro para identificar la letra, si la lesión es simétrica, se le pide que mire ligeramente hacia arriba, hasta que consiga identificarla, y si no lo es también se le pide que pruebe a mirar hacia abajo. Al principio del entrenamiento se presenta sobre la retina de los participantes una cruz con una letra en el centro, de modo que la letra cae justo sobre el escotoma (fig 8). Fig 8: letra y cruz sobre la zona dañada38 La barra horizontal de la cruz se mueve (fig 9) mientras el paciente la sigue con la mirada, esto se repite hasta que consigue reconocer la letra, gracias a esto se sabe cuál es el grado de excentricidad necesario para el LRE. Fig 9: Barra horizontal moviendose38 23 Para entrenar la fijación excéntrica se presentan palabras de 4 letras que se desplazan por la pantalla del SLO, al principio se desplazan a una velocidad muy baja y el paciente debe conseguir ver las 4 letras a la vez siempre con el LRE. A pesar de que al principio los pacientes tienden a fijar con el LRP que desarrollaron de forma espontánea, como en el monitor del SLO se observa la ubicación del texto sobre la retina, este los corrige para que sigan utilizando el LRE en vez del LRP. Después del entrenamiento con las palabras, se s presentan textos escritos cada vez más difíciles para valorar la nueva velocidad de lectura. Los resultados obtenidos indicaron que la velocidad media de lectura pasó de 9,0 ppm a 68,3 ppm, lo cual es una mejoría significativa.40 En el estudio de Derouaz A. et all, los pacientes tienen que leer letras individuales y palabras aisladas de diferente longitud, utilizando a la vez su LRP inicial y el LRE seleccionado por el examinador41. Los sujetos que participaron en el estudio presentaban maculopatía estable y dificultades en la lectura a pesar de que ya habían recibido rehabilitación. Durante el proceso de entrenamiento se proyectaron letras individuales y palabras aisladas sobre la retina con el SLO, al comienzo del procedimiento la fijación se ancla con una cruz que se proyecta sobre la pantalla, a los participantes se les pide que fijen las palabras alternando entre el LRP inicial y el LRE. El proceso de entrenamiento consiste en presentar la cruz de fijación y una palabra en dos posiciones diferentes en la pantalla del SLO para que el paciente no pueda saber cuál va a ser la ubicación espacial del estímulo. Cuando los participantes son capaces de usar el LRP para la discriminación espacial fina y el LRE para estimar la longitud de la palabra, la cruz que se usaba para anclar la fijación se retira. Este entrenamiento permitió a los sujetos con visión global limitada adquirir la capacidad de realizar movimientos oculares, lo que les permitió percibir las palabras que se les presentaban de manera global. 41 24 5. DISCUSIÓN La pérdida de campo visual central aparece cuando el paciente sufre una patología que afecta a la zona central de su retina, como consecuencia el paciente presentará una zona en su campo visual en la que tendrá visión borrosa o disminuida.10,12,13 Las enfermedades más comunes que causan estos problemas son la degeneración macular asociada a la edad, el agujero macular, la membrana epirretiniana o el edema macular.10,12,13 La rehabilitación visual permite que las personas con baja visión consigan las herramientas necesarias para relacionarse con el entorno y gracias a ello conseguir la máxima autonomía.3-5 Toda consulta de rehabilitación visual debe comenzar por una entrevista entre el examinador y el paciente la cual servirá además de para conocer al paciente, y averiguar qué objetivos quiere conseguir con la rehabilitación.14 Los pacientes con pérdida de campo visual central presentan un escotoma en la zona central, como consecuencia no pueden fijar los detalles de manera precisa, los problemas principales que presentan estas personas son en la lectura, escritura o en el reconocimiento de caras, los objetivos principales que tienen cuando acuden a rehabilitación suelen ser estos.26,14 Una vez se han establecido los objetivos el examinador realizará una valoración de la visión, en el caso de pacientes con escotoma central es necesario conocer además de la agudeza visual del paciente el tamaño, la posición del escotoma y como es su estabilidad de fijación.14,15 La mayoría de las publicaciones parecen estar de acuerdo en que los pacientes con escotoma central utilizan para realizar las tareas de fijación un área que se encuentra fuera de la región foveal, este recibe el nombre de LRP, la fijación que realizan se conoce como fijación excéntrica y consigue realizarse desviando los ojos y adaptando la posición de la cabeza.8,14,15 Para saber cómo es la fijación excéntrica, es necesario conocer la forma del escotoma, una de las pruebas que más se utiliza en la clínica diaria para conocerla es la de la rejilla de Amsler ya que es una prueba fácil y sencilla de 25 realizar, lo malo de esta prueba es que sus resultados tienen poca validez y no se pueden interpretar con precisión.2,41 La prueba que más se utiliza en las consultas de oftalmología para conocer el campo visual del paciente es la perimetría computerizada, pero esta prueba no da buenos resultados si el paciente tiene pérdida de campo visual por lo que no es aconsejable hacerla.21 Los métodos que más se utilizan en investigación para valorar el escotoma, ya que son los que más información proporcionan, tanto del escotoma como del LRP son el la microperimetría y el SLO. Estos instrumentos permiten evaluar el escotoma y la fijación a tiempo real, además permiten ver la retina del paciente a la vez que se proyectan los estímulos visuales.22-24 El SLO presentaba limitaciones ya que no ofrecía ni imágenes a color ni permitía que se realizase un examen del seguimiento de la fijación de forma automática, estas limitaciones se superaron con la comercialización del microperímetro MP1 que combina la retinografía a color el estudio de la sensibilidad retiniana la localización y la estabilidad de la fijación.17,18,22,25 Aunque son los que más se utilizan en investigación uno de los inconvenientes del uso de estos aparatos en la clínica es que tienen costes elevados. Una vez que se conoce la forma, el tamaño del escotoma y como es la fijación llega el momento de entrenarla para que el paciente consiga mejorar sus habilidades visuales. En la búsqueda bibliográfica se ha encontrado que existen distintas técnicas para entrenar la fijación excéntrica. Las más utilizadas en la clínica son los ejercicios de lectura y los prismas, según el estudio de Markowitzs et all con el uso de prismas los pacientes experimentan mejoras en las habilidades de lectura, orientación etc.35 En cuanto al entrenamiento de la lectura se proponen diferentes ejercicios, como por ejemplo el de enseñar al paciente a usar el LRP usando palabras con líneas a su alrededor, esto le permitirá leer la palabra por encima o por debajo según donde se situé la línea, con esta técnica y entrenamiento los pacientes pueden llegar a leer textos completos y a mejorar su velocidad de lectura. Se trata de un método muy utilizado en la clínica ya que no requiere mucho material incluso