Conducción en Baja Visión

FACULTAD DE MEDICINA Máster en Rehabilitación Visual MEMORIA TRABAJO FIN DE MÁSTER TITULADO Conducción en Baja Visión Presentado por: Laura Rosal Ruiz Tutelado por: Alfredo Holgueras López En Valladolid a, 1 de julio de 2020 Conducción en Baja Visión 3 ÍNDICE 1. ABREVIATURAS ..................................................................................... 4 2. RESUMEN............................................................................................... 5 3. ABSTRACT ............................................................................................. 6 4. INTRODUCCIÓN..................................................................................... 7 4.1. Discapacidad visual, baja visión y ceguera .................................. 7 4.2. Implicación psicosocial de la baja visión ...................................... 8 4.3. Parámetros que definen la función visual ..................................... 9 4.4. Exigencias visuales en la conducción ........................................ 10 5. OBJETIVOS .......................................................................................... 11 6. METODOLOGÍA .................................................................................... 12 7. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ................................................................. 13 7.1. Requisitos visuales para la conducción en diferentes países .... 13 7.2. Ayudas visuales para la mejora de la conducción ...................... 17 7.3. Ayudas visuales permitidas para la mejora de la conducción en diferentes países ........................................................................ 19 7.3.1. Gafas telescópicas biópticas ................................................. 19 7.3.2. Lentes de contacto ................................................................ 21 7.3.3. Filtros terapéuticos ................................................................ 23 7.3.4. Prismas ................................................................................. 25 7.4. Gafas telescópicas biópticas ...................................................... 26 8. CONCLUSIONES .................................................................................. 30 9. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................... 31 Conducción en Baja Visión 4 1. ABREVIATURAS AO: Ambos ojos. AV: Agudeza visual. CV: Campo visual. D: Dioptrías. DMAE: Degeneración macular asociada a la edad. IR: Infrarroja. LC: Lente de contacto. OMS: Organización Mundial de la Salud. PRL: Locus retiniano preferente SC: Sensibilidad al contraste. UV: Ultravioleta. Conducción en Baja Visión 5 2. RESUMEN Además de deficiencias visuales, las patologías que pueden causar baja visión también provocan una serie de inseguridades a nivel psicosocial, lo que trae consigo una incapacidad para llevar a cabo actividades de la vida cotidiana, como por ejemplo conducir. El objetivo de la presente revisión bibliográfica es determinar la normativa actual para la conducción en pacientes con discapacidad visual y para el uso de ayudas visuales en personas con baja visión. Se detallan los requisitos visuales que existen en distintos países, donde se observa como cada uno de ellos tiene su propia normativa. Además, encontramos que según la legislación de cada lugar existen diferentes ayudas visuales para la conducción. No encontramos uniformidad de criterios ni en las características visuales para la conducción en personas con discapacidad visual ni para el uso de ayudas visuales en personas con baja visión. Se necesita más investigación y más recursos para las personas con discapacidad visual, para conseguir una plena integración en la sociedad. Palabras clave: conducción, discapacidad visual, baja visión, requisitos visuales, ayudas visuales. Conducción en Baja Visión 6 3. ABSTRACT There exists a wide variety of diseases that lead to visual deficiencies and cause in these patients psychosocial insecurities. This gives rise to an inefficiency to carry out daily activities, for example, driving. The aim of this paper is to determine the current legislation regarding driving for visually impaired patients and for the use of visual aids in people with low vision. The visual requirements that exist in different countries are explained in detail, and we can observe that each country has its own legislation. Moreover, we find that according to each legislation, there exist different types of visual aids for driving. There are no clear-cut criteria about the visual characteristics for driving in people with visual disabilities nor for the use of visual aids for these patients. More research and more resources are required for visually impaired people so that they achieve full integration into society. Keywords: driving, visual impairment, low vision, visual requirements, visual aids. Conducción en Baja Visión 7 4. INTRODUCCIÓN 4.1. Discapacidad visual, baja visión y ceguera A modo de introducción, podríamos definir la discapacidad visual como una disminución total o parcial de la visión y la baja visión como una condición visual irreversible que incapacita al afectado para llevar a cabo tareas cotidianas debido a que padece una disminución importante de su visión.1 De acuerdo con los datos proporcionados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), se considera que una persona padece baja visión cuando su agudeza visual (AV) en el ojo menos afectado es inferior al 0.3 y su campo visual (CV) inferior a 20º. Por otro lado, en términos legales se establece que una persona sufre ceguera cuando posee una AV inferior al 0.1 en su ojo menos afectado o un CV inferior a 10º. Asimismo, una persona con ceguera total es aquella que presenta una falta absoluta de visión.1 Según la estimación de la OMS, 285 millones de personas sufren discapacidad visual, de los cuales 39 millones tendrían ceguera y 246 millones padecen baja visión. Entre las principales causas de baja visión a nivel mundial podemos destacar:2 o Defectos refractivos no corregidos (43%) o Cataratas (33%) o Glaucoma (2%) Otras causas de discapacidad visual son: retinosis pigmentaria, glaucoma, degeneración macular asociada a la edad (DMAE), retinopatía diabética, miopía patológica o albinismo entre otras. Conducción en Baja Visión 8 4.2. Implicación psicosocial de la baja visión Todos los sujetos que presentan una diversidad funcional, en este caso visual, requieren en primer lugar de la aceptación de la pérdida visual para poder mejorar su calidad de vida. Es decir, es necesario que admitan que esta pérdida es irreversible, situación que psicológicamente no resulta nada fácil.3 Estas personas percibirán una disminución de su AV, su movilidad estará más limitada y tendrán una mayor dificultad para realizar las tareas de su vida cotidiana, disminuyendo así su calidad de vida. Todo esto puede provocar un aislamiento social, desembocando finalmente en una depresión.3 A medida que la persona va adquiriendo más edad tiene mayor posibilidad de padecer patologías oftalmológicas degenerativas. Teniendo en cuenta que estos sujetos sufren más riesgo de padecer depresión, tienden a tener una mayor sintomatología depresiva que las personas sin déficit visual. En este sentido, tanto la adaptación a la pérdida visual como el ajuste psicosocial del sujeto pueden verse afectados.3 Muchos de los inconvenientes psicosociales relacionados con la discapacidad visual se pueden evitar si conseguimos prevenir o disminuir los problemas visuales a través de la detección temprana y los exámenes oculares rutinarios.4 Centrándonos en la conducción, todas las emociones que percibimos diariamente afectan a nuestras decisiones y, como es lógico, nuestra manera de conducir también se verá perjudicada. Por ejemplo, el miedo a sufrir un accidente hace generalmente que los conductores sean más responsables, aunque no siempre una emoción negativa va a suponer una actitud positiva. Es decir, tener miedo a algo no va a llevar consigo siempre un acto responsable. La conducción está relacionada con los componentes afectivo-emocionales que dirigen el comportamiento humano: la motivación, los sentimientos y las emociones.5 El estrés, como ejemplo de estado emocional, provoca en la conducción cambios fisiológicos que aumentan los mecanismos de alerta, llevando acabo una mayor capacidad de reacción. Estas sensaciones no deberían de Conducción en Baja Visión 9 perjudicar a la conducción, pero en algunas ocasiones conllevan un aumento del nivel de agresividad y de impaciencia. Las consecuencias psicológicas del estrés son la ansiedad, irritabilidad, depresión, falta de concentración, etc. Todas estas circunstancias van a desfavorecer la conducción.5 Por tanto, el hecho de que una persona utilice una ayuda visual en la conducción no implica solo conocer o saber hacer un buen uso de dicho dispositivo, sino que además se deben tener en cuenta todos los aspectos emocionales mencionados anteriormente, ya que pueden afectar de forma negativa en el uso de la ayuda visual, y por tanto, a la conducción, por lo que resulta fundamental tomarlos en consideración. 4.3. Parámetros que definen la función visual La AV es la capacidad que posee una persona para detectar, identificar o distinguir objetos o detalles espaciales en buenas condiciones de iluminación. 6 Además de la AV, debemos tener en cuenta una serie de requisitos visuales que serán imprescindibles a la hora de obtener el permiso de conducir, entre ellos encontramos.6 o CV: podemos definirlo como el área espacial que el ojo percibe mirando hacia adelante donde no necesita realizar ningún movimiento. o Afaquias y pseudofaquias: nos referimos a este término -afaquiaa la ausencia de cristalino, ya sea de manera congénita o por una extracción quirúrgica. En pseudofaquias se tienen consideraciones especiales. o Sensibilidad al contraste (SC): es la capacidad que presenta un sujeto para reconocer un objeto sobre un fondo de diferente contraste. Además, es importante la capacidad de recuperación de la sensibilidad al contraste inicial tras un deslumbramiento, especialmente la asociada a la visión mesópica. Conducción en Baja Visión 10 o Motilidad palpebral y del globo ocular: se tratan de alteraciones en la motilidad de los párpados, como ptosis o lagoftamias. De igual modo, se incluye la diplopía. o Deterioro progresivo o agudo de la capacidad visual: entre las enfermedades más comunes podemos destacar cataratas, glaucoma, DMAE, retinosis pigmentaria y retinopatía diabética. 4.4. Exigencias visuales en la conducción La visión es el sentido que más se utiliza en la percepción, por lo que se considera fundamental su buen estado para la conducción.7 Tanto en la conducción diurna como en la nocturna, debemos poseer una buena capacidad visual, disponer de una buena iluminación y tener una correcta visibilidad. Cada uno de estos requisitos se magnifica aún más cuando hablamos de conducción nocturna, ya que el ojo humano en la oscuridad pierde resolución de espacio, contraste, color y tiempo. Además, la conducción nocturna produce más fatiga visual que la diurna, más deslumbramientos y reduce la visibilidad. 8 Durante la conducción nocturna, la AV se reduce hasta en un 70% y el sentido de la profundidad es hasta 7 veces menos eficaz.7 Un conductor que presente una AV del 50% necesitará entre 5 y 100 veces más iluminación para localizar cualquier objeto que uno que presente el 100% de su AV.7 La situación se agrava aún más cuando la persona posee deficiencias visuales como miopía, hipermetropía y/o astigmatismo, o cuando presenta patologías oculares tanto crónicas, siendo el caso de cataratas, glaucoma o retinopatías como leves, por ejemplo, conjuntivitis y queratitis. Conducción en Baja Visión 17 En países de otros continentes como Asia, África, Sudamérica y Oceanía también encontramos una serie de requisitos visuales, y aunque en este caso la información al respecto es un poco escasa, los datos recabados quedan reflejados en la tabla que se muestra a continuación.14 PAÍS AV binocular CV VISIÓN MONOCULAR Nigeria 0.5, 0.6 Algeria 0.8 1.0 Sudáfrica 0.5 Venezuela 0.5 120º Colombia 0.5 120º México 0.8 India 0.3 Israel 0.5 Japón 0.7 0.3 en el peor de sus ojos 150º Australia 0.5 120º Tabla 3. Requisitos visuales en países de Asia, África, Sudamérica y Oceanía. 7.2. Ayudas visuales para la mejora de la conducción Cuando hablamos de ayudas visuales en baja visión, nos referimos a dispositivos que facilitan a los pacientes aprovechar su resto visual. Así pues, se utilizan técnicas de magnificación y filtrado para mejorar las imágenes y ampliar o reducir el CV.15 Entre algunas de las ayudas visuales más comunes encontramos:15 o Telescopios: es el instrumento más común en la mejora de la visión lejana. Está compuesto de dos lentes de alta potencia montadas en una gafa que amplían la imagen, pero, la vez, reducen el CV y la luminosidad. Por tanto, este instrumento no está recomendado para caminar y mucho menos para conducir. Conducción en Baja Visión 18 o Filtros terapéuticos: permiten controlar el deslumbramiento, realzar el contraste y la adaptación a la luz. También pueden mejorar la AV del paciente. Existen diferentes filtros: los polarizados son los que ayudan a reducir los destellos de la luz solar, los fotocromáticos son utilizados por pacientes que tienen dificultad para adaptarse a los cambios de iluminación, y por último, encontramos los filtros selectivos con diferentes longitudes de onda que aumentan el contraste y reducen los destellos, dependiendo del color que presente el filtro. o Gafas telescópicas biópticas: son instrumentos que ayudan a los pacientes a mejorar su visión a cualquier distancia. Son legales en algunas jurisdicciones para conducir y también son una opción que ayuda a mejorar la AV mientras se conduce ya que ayuda a los pacientes a ver objetos clave. Sin embargo, la información sobre si estas gafas reducen o no el riesgo de colisiones de vehículos de motor es limitada. A los pacientes con DMAE en particular, se les puede enseñar a usar los movimientos oculares de escaneo mientras conducen para que los objetos no se pierdan en sus escotomas.16 Las ayudas mencionadas anteriormente no están permitidas en España para la conducción, excepto los filtros, sobre todo algún filtro selectivo amarillo especialmente diseñado para la conducción nocturna, ya que en esas condiciones puede reducir en gran medida los deslumbramientos. 17 Conducción en Baja Visión 19 7.3. Ayudas visuales permitidas para la mejora de la conducción en diferentes países Existe una gran variedad de ayudas visuales para mejorar la calidad de vida de las personas que presentan un déficit visual. En el ámbito particular de la conducción no existe tanta diversidad de ayudas, ya que en muchos países su uso no es legal en este contexto. A continuación exponemos algunas de ellas: 7.3.1. Gafas telescópicas biópticas Las gafas telescópicas biópticas están permitidas en 45 de los 50 estados de EE.UU. En Utah, Iowa, Connecticut, Maine, Washington, DC. y Minnesota, requieren de un permiso especial. La conducción bióptica se originó en los EE.UU., pero desde entonces ha sido adoptada por los Países Bajos y Canadá, donde fue legalizada para los pacientes con AV entre 20/ 40 y 20/160.18,19 El bióptico incluye un telescopio montado sobre unas gafas estándar o perforado en la parte superior de las lentes de la gafa. Los telescopios pueden estar colocados en una o ambas lentes dependiendo de la finalidad del paciente.20 Los telescopios de aumento están montados en la parte superior de las lentes de la gafa estándar, justo encima de la pupila en un ángulo de 10-15° sobre la línea de visión. El paciente baja ligeramente la barbilla para ver a través del telescopio y puede levantar la barbilla para ver a través de su corrección con la gafa. Conducción en Baja Visión 20 Figura 1. Montaje del telescopio bióptico.18 Existen diferentes tipos de telescopios biópticos y varios fabricantes. Algunos ejemplos de telescopios biópticos más comunes en los EE.UU son el telescopio de gran angular de 3x, el telescopio estándar de 2,2x, el mini sistema de mejora de la visión (VES) de 3x, el deportivo de 4x VES, y el visor de 2,2x.18 Según el diseño bióptico, los dos tipos de telescopios que están montados en gafas pueden ser Galileo o Kepler. Los telescopios de Galileo presentan un menor aumento y un campo más pequeño, pero son más cortos y ligeros que el diseño de Kepler. El telescopio de Kepler tiende a ser más largo y más pesado pero permite un mayor aumento, más grande y una mejor calidad de imagen. Los 45 estados de EE.UU. permiten la conducción con dicha ayuda visual siempre que los pacientes cumplan una serie de requisitos. Además de presentar una AV mínima de 20/40 y un CV de 120-140º, deben poseer una buena capacidad cognitiva y motora para poder usar el dispositivo de manera correcta, y sobre todo, en el caso de personas de edad avanzada, una buena visión al color para poder distinguir los semáforos y las luces de freno.18 En los Países Bajos y en Canadá, donde su uso también está permitido, la AV debe estar entre 20/40 y 20/160; el CV no está especificado. A pesar de las ventajas que presenta este dispositivo para las personas con baja visón, se debe examinar y evaluar al paciente para poder determinar si es un candidato adecuado. Conducción en Baja Visión 21 7.3.2. Lentes de contacto Las LC son otras de las ayudas que podemos destacar. Se utilizan principalmente para corregir errores de refracción, pero también se pueden usar para resolver problemas relacionados con la baja visión. El mayor beneficio de las LC es que están permitidas para la conducción en todo el mundo. Por ejemplo, se ha demostrado el uso de LC para corregir errores de refracción en pacientes con nistagmo es tan útil que disminuye la amplitud y el ritmo del nistagmo.21,22,23 - En afecciones oculares congénitas como distrofias de cono, albinismo y aniridia se pueden utilizar las LC cosméticas, no solo por el resultado estético sino para disminuir la fotofobia y los reflejos que presentan estas personas, añadiéndole el uso de filtros selectivos. - La acromatopsia (distrofia de cono) es una condición rara y estable con un patrón de herencia autosómico recesivo, que incluye AV reducida (entre 6/30 y 6/120), sensibilidad a la luz y nistagmo pendular. En este tipo de afección se utilizan LC tintadas, para reducir la cantidad de luz que llega a la retina, disminuir el deslumbramiento y la fotofobia.21,22,23 - El albinismo describe un grupo de afecciones genéticas en las que se altera la síntesis de melanina, caracterizada por la ausencia de pigmentación del iris y del epitelio pigmentario de la retina (que produce resplandor y fotofobia), y nistagmo que a menudo disminuye con la edad. La corrección de LC en el albinismo puede ser beneficiosa por varias razones, incluyendo un mejor resultado cosmético para los errores de refracción esféricos y astigmáticos altos, una reducción en el nistagmo y, potencialmente, la prevención del desarrollo de ambliopía meridional. Sin embargo, un objetivo principal de las LC en el albinismo es reducir la fotofobia con diseños de lentes de iris opacos o tintados.21,22,23 Conducción en Baja Visión 22 - Las LC teñidas terapéuticamente también se han utilizado para mejorar la función visual en casos de aniridia, un trastorno genético autosómico dominante bilateral, que produce anormalidades en el iris, y a menudo nistagmo, fotofobia extrema y estrabismo. - También el uso de LC para corregir la miopía alta como una forma de rehabilitación de baja visión puede volverse más común en los próximos años debido al rápido aumento en la prevalencia de miopía en las últimas décadas, con más de 900 millones de casos de miopía alta (definido como - 5.00D o más). Además de proporcionar un campo de visión más amplio debido a la distancia de vértice reducida en comparación con las gafas, y un mayor campo de fijación a medida que las LC se mueven con el ojo, la AV puede mejorarse en una o dos líneas con corrección de LC (dependiendo del grado de alta miopía).21,22,23 - Igualmente encontramos el telescopio de lente de contacto, que consiste en una LC con una alta potencia negativa que se comporta como ocular mientras que el objetivo se sitúa en la gafa, siendo una lente convergente de alta potencia positiva. Ofrece un amplio CV, pero dichos dispositivos no tienen éxito en pacientes de edad avanzada con patología central y miosis de pupila senil, ya que requieren un período de adaptación debido a la desorientación espacial que produce. Además, encontramos el telescópico de lentes de contacto inverso para expandir artificialmente el CV en casos de retinosis pigmentaria o hemianopsia homónima al minimizar la imagen retiniana, lo que permite ver más objetos dentro del campo de visión restante. Para garantizar una imagen vertical, el telescopio inverso debe ser un diseño galileano. Si bien este dispositivo permite ver más objetos periféricos dentro de un campo restringido, una desventaja obvia es la reducción asociada en la AV debido a la reducción de la imagen.21,22,23 Conducción en Baja Visión 23 El manejo de las LC en pacientes con baja visión resulta un gran desafío, tanto para el profesional que las adapta como para el propio paciente. Sin embargo, la corrección de LC puede ofrecer mejoras significativas tanto en la AV como en el CV. 7.3.3. Filtros terapéuticos Los filtros son dispositivos que modifican la distribución espectral de la luz que llega al ojo. Estos filtros permiten que pase una cierta longitud de onda. El filtro amarillo disminuye el deslumbramiento y aumenta el contraste, filtrando la luz azul y absorbiendo la longitud de onda corta. Proporciona importantes beneficios de SC y mejora los tiempos de respuesta de los adultos más jóvenes para las tareas visuales relacionadas con la conducción.24,25,26 Los filtros, en la mayoría de las personas con baja visión mejoran la cantidad y la calidad de la visión (mejorando la AV, la SC y la discriminación de ciertas combinaciones de colores), usándose prácticamente como dispositivo de asistencia visual. No obstante, no se ha demostrado su eficacia en la reducción de las aberraciones cromáticas o en la mejora de la función visual global. Figura 2. Filtros terapéuticos. 15 Conducción en Baja Visión 24 Además de los mencionados anteriormente, existe una gran variedad de tonalidades y longitudes de onda que deberán ser determinadas en función del déficit visual que presente el paciente. Aunque los beneficios son indudables, aún deben ser estudiados en mayor profundidad. En España no se ha encontrado ninguna restricción que impida su uso. Los filtros se pueden encontrar sobre soporte mineral u orgánico:24,25,26 - Sobre soporte mineral, los más conocidos son los CPF de Corning. Dependiendo del tipo de filtro, se caracterizan por la capacidad de cortar la luz ultravioleta (UV), azul o verde. Pueden ir montados en gafa o como suplemento y se pueden graduar con la refracción del sujeto. - Sobre soporte orgánico, los más conocidos son los filtros NoIR. Cortan la luz UV e infrarroja (IR). Se encuentran tanto en gafa de protección como en lente oftálmica. A continuación se presentan una serie de indicaciones orientativas, ya que en el proceso de selección del filtro hay que tener en cuenta que debe ser personalizado y adaptado a las necesidades de cada sujeto. Resuelta imprescindible una prueba de filtros en espacios exteriores, tanto en zonas soleadas como en zonas de sombra, incluso si es necesario en condiciones reales de conducción, para así comprobar y determinar la efectividad de cada uno de acuerdo a la patología que presente el sujeto. Además, es necesario tomar en consideración a aquellos pacientes que requieran protección incluso en interiores. Conducción en Baja Visión 25 PATOLOGÍA/ PARÁMETROS 1ª OPCIÓN 2ª OPCIÓN SC CPF 450 CPF 450 XD DMAE CPF 511 CPF 527 Retinosis pigmentaria CPF 527 CPF 550 Retinopatía diabética CPF 527 CPF 527 Cataratas CPF 450 XD CPF 511 Fotofobia CPF 511 CPF 527 Atrofia Óptica CPF 450 XD CPF 511 Albinismo CPF 550 CPF 550 XD Acromatopsia CPF 527 CPF 550 XD Neuritis Óptica CPF 450 XD CPF 511 Afaquia CPF 450 XD CPF 511 Pseudoafaquia CPF 450 CPF 450 XD Glaucoma CPF 450 XD CPF 511 Tabla 4: Recomendaciones de filtros según la patología o parámetro (CPF Corning). 27 7.3.4. Prismas Las prescripciones de prismas a veces pueden mejorar la visión. Así pues, si un paciente refiere que la AV ha mejorado, la visión es estable y/o se reducen los síntomas subjetivos (como dolores de cabeza), debemos probarlo.28 Para pacientes con nistagmo, el uso de un prisma horizontal puede ser muy útil. El paciente puede encontrar su punto de bloqueo, de lo contrario, debe rotar lentamente la cabeza de izquierda a derecha para observar el punto donde se alivia el nistagmo o su visión es de mayor calidad. El prisma vertical puede usarse para compensar la diplopía vertical, post-cirugía retiana. Reposicionar la imagen con un prisma puede ayudar a mejorar la AV de lejos en pacientes con enfermedad macular. En este tipo de enfermedades uno de los síntomas son los escotomas; los pacientes que presentan escotomas centrales deben realizar las tareas visuales utilizando un área fuera de la fóvea donde proyectarán los objetos fijados excéntricamente. Este nuevo locus, denominado locus retiniano preferente (PRL), actuará como una nueva fóvea para el paciente.29 Conducción en Baja Visión 26 En este sentido, cabe destacar la importancia de conocer las características de tamaño y forma de los escotomas y la ubicación y capacidad del PRL para llevar a cabo el estudio de visión excéntrica. En ocasiones los pacientes desarrollan espontáneamente fijación excéntrica, utilizando un PRL para realizar tareas visuales que antes realizaban con la fóvea.30,31,32 Otra función del prisma es la de ayudar a localizar el PRL. La información sobre este tema es, no obstante, limitada. Actualmente los prismas se utilizan con mayor frecuenta a modo de rehabilitación, no tanto de ayuda visual. En España no se ha encontrado ninguna restricción que impida su uso. 7.4. Gafas telescópicas biópticas La AV más común para la conducción entre las que no son legales en España es la gafa telescópica bióptica, por lo que vamos a profundizar algo más en esta ayuda. La utilidad más común del telescopio bióptico es la detección rápida, como percibir señales de tráfico o comprobar semáforos a distancia. Estos conductores deben tener una buena visión lateral, ya que se suele prescribir esta ayuda cuando hay pérdidas de visión central, tanto leves como moderadas.19,20,33,34,35,36 Como hemos comentado anteriormente, existen diferentes sistemas biópticos, entre ellos destacamos:33,37,38,39 o VES-Deportivo: existen aumentos de 4x y 6x. El más común para pérdidas centrales moderadas es el 4x. Está compuesto por el telescopio Kepler, por tanto, tiene un mayor CV, concretamente de 12,5º. Presenta una excelente calidad de imagen. En algunos estados de EE.UU solo está permitido el de 4x para la conducción bióptica. Este sistema se monta en la gafa de manera monocular en el mejor ojo del paciente. Conducción en Baja Visión 33 16. SAGE Journals. 2018. Low Vision Services: A Practical Guide For The Clinician - Parth Shah, Stephen G. 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