Capacidad de predicción de la fractura osteoporótica mediante Trabecular Bone Score (TBS)

TRABAJO FIN DE GRADO CAPACIDAD DE PREDICCIÓN DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA MEDIANTE Trabecular Bone Score (TBS) Tutor: Prof. José Luis Pérez Castrillón Cotutor: Dr. Ricardo Usategui Martín Autor: Ernesto Suastegui Olimpieva Curso académico: 2018/19 1 ÍNDICE INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 2 Osteoporosis ..................................................................................................................... 2 Importancia de las fracturas .............................................................................................. 3 Procedimientos diagnósticos de la osteoporosis. .............................................................. 4 Radiografía simple ......................................................................................................... 4 DXA (densitometría radiológica dual): ............................................................................ 4 Ultrasonometría cuantitativa del calcáneo (QUS): .......................................................... 4 Determinación de marcadores óseos ............................................................................. 5 Determinación de la calidad ósea: ..................................................................................... 6 RESULTADOS Y DISCUSIÓN .............................................................................................. 8 CONCLUSIONES ............................................................................................................... 17 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................... 18 2 INTRODUCCIÓN Osteoporosis La osteoporosis se define como la enfermedad del hueso caracterizada por una menor resistencia del mismo, que se debe tanto a un déficit en la densidad mineral ósea (cantidad) como a una alteración en la microarquitectura (calidad) del hueso, o a ambos factores, lo que ocasiona una mayor fragilidad y una mayor predisposición a sufrir fracturas ante mínimos traumatismos (1). Se trata de un problema sanitario mundial de gran magnitud que aumenta con el envejecimiento y el estilo de vida de la población, especialmente, en los países occidentales. Una de sus mayores complicaciones son las fracturas, que, además, conllevan un elevado coste sanitario y social (2). Según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1994, se considera que se padece osteoporosis en los siguientes casos (Tabla 1) (2):  Cuando la densidad mineral ósea (DMO) es igual o inferior a –2,5 desviaciones estándares (T-score ≤ –2,5 DE), y que existe osteoporosis establecida cuando además de reunir el criterio anterior, se ha producido una fractura por fragilidad.  Se habla de osteopenia cuando el valor de DMO se encuentra entre –1,0 y –2,4 desviaciones estándares. Tabla 1: Criterios diagnósticos de osteoporosis de la OMS (3). Valoración Valor de DMO Normal T-score > -1 DE Osteopenia T-score entre –1 y –2,5 DE Osteoporosis T-score < 2,5 DE T-score es el valor medio de la DMO comparado con el valor medio del adulto joven, expresado en términos de desviación estándar. Se estima que unas 75 millones de personas sufren osteoporosis en EEUU, Europa y Japón (en España unos 2 millones de mujeres y 800.000 hombres presentan osteoporosis). Con los criterios de la OMS se ha estimado que la prevalencia de la osteoporosis en mujeres de raza blanca mayores de 50 años es del 15% cuando se mide en una de las tres localizaciones habituales (columna, cadera o muñeca) y del 30% cuando se mide en todas 3 ellas. La prevalencia aumenta con la edad desde el 15% para el intervalo 50 y 59 años hasta más del 80% en edades superiores a 80 años (3). Importancia de las fracturas La fractura por fragilidad es aquella que se produce sin existir un traumatismo suficiente que justifique la rotura en un hueso que aparentemente, previamente estaba sano (4). La pérdida de masa ósea suele producir pocos síntomas, por lo que las manifestaciones clínicas de la osteoporosis se refieren casi en exclusiva a las fracturas óseas. Dichas fracturas suelen producirse principalmente en las vértebras, el fémur proximal (cadera), y el antebrazo distal (muñeca), aunque también pueden observarse fracturas en el resto de localizaciones (4). Melton et al estimaron la proporción de fracturas atribuibles a osteoporosis y encontraron que esta patología es responsable de la mayor parte de las fracturas de cadera, columna y muñeca, aumentando la probabilidad de padecer dichas fracturas con la edad (4). Además, se ha podido observar que las fracturas osteoporóticas presentan una tasa de mortalidad significativa, debido a lo cual se ha asociado con una reducción de la supervivencia del 12-20%, aunque muchas muertes se deben a patologías asociadas pues son pacientes frágiles (4). En el caso de la fractura de cadera, se ha estimado en un 5% la probabilidad de muerte durante el primer año en las mujeres que la han sufrido (4). En función de la edad, el riesgo de mortalidad al cabo de un año en mujeres varía entre el 2 y más del 10% (tabla 2) (4). Tabla 2: Tasa de mortalidad por 1000 habitantes en la población femenina al año de una fractura de cadera. Edad Tasa en población general Tasa de fractura de cadera RR de mortalidad 50 2,25 35,8 15,9 55 3,07 25,7 8,4 60 5,06 54,8 10,8 65 8,23 39,6 4,8 70 15,53 97,1 6,3 75 25,8 80,8 3,1 80 47,1 199,5 4,2 85 83,4 166,1 2,0 4 Procedimientos diagnósticos de la osteoporosis. El objetivo al diagnosticar la baja masa ósea es identificar a los pacientes que van a tener una mayor probabilidad de sufrir una fractura osteoporótica, y por tanto intentar prevenirla, y si ya se ha producido la misma (osteoporosis establecida), evitar que se vuelva a fracturar (5). Entre los procedimientos diagnósticos de la osteoporosis tenemos: Radiografía simple Varias guías de práctica clínica basándose en estudios de calidad concluyen que la radiografía no ha demostrado ser un método sensible ni específico para valorar los cambios de densitometría ósea. Se ha visto que cuando la DMO alcanza el 30-50% del total, la detección subjetiva de signos de osteopenia u osteoporosis es tardía (6). Por tanto, la radiografía simple no debe de utilizarse para el diagnóstico de la osteoporosis, pero sí que está indicada su realización ante sospecha clínica de fracturas por fragilidad (6). DXA (densitometría radiológica dual): Se ha observado que las determinaciones de la DMO mediante la DXA pueden predecir el riesgo de fractura e identificar personas con alto riesgo de fractura. Algunas de las revisiones de estudios de cohorte y de casos y controles han documentado una relación directa entre la disminución de la DMO y un aumento del riesgo de fractura ósea. Por tanto, según varias guías de práctica clínica se ha visto que la DXA central (cadera y columna) es la técnica diagnóstica de elección para evaluar la DMO en la práctica clínica, además de considerar a la DXA como uno de los procedimientos óptimos para estimar el riesgo de fractura, y que la DXA de cuello femoral es el mejor predictor de fractura de cadera (6). Ultrasonometría cuantitativa del calcáneo (QUS): Según varias de las guías clínicas la QUS no debe ser considerada para el diagnóstico de la osteoporosis debido a: una baja precisión (en general), los cambios en el calcáneo pueden no reflejar los cambios en la columna dorsal o cadera, las medidas que ofrecen no están estandarizadas entre aparatos de QUS, y la T-score que proporciona no es equivalente a la T-score obtenida de una DXA central a partir de la cual se establecieron los criterios diagnósticos de la OMS (6). 5 Además, aunque existe correlación significativa entre la BUA del calcáneo y la DMO medida mediante DXA, no es posible identificar de forma fiable a las mujeres con baja masa ósea con la ultrasonografía del calcáneo (7). Determinación de marcadores óseos La determinación de los marcadores bioquímicos de remodelado óseo supone un método novedoso en la evaluación clínica de pacientes osteoporóticos. Su uso podría permitir la identificación de pacientes con mayor riesgo de fractura y monitorizar la respuesta terapéutica. Entre los biomarcadores que se pueden llegar a medir destacan los de la tabla 3 (8). Tabla 3: Marcadores de remodelado óseo (8). Marcadores de formación Marcadores de resorción Suero Suero Fosfatasa alcalina total Fosfatasa ácida tartrato-resistente (TRAP) Fosfatasa alcalina ósea Telopéptido C-terminal del colágeno tipo I (ICTP) Osteocalcina Beta-CrossLaps (B-CTX) Propéptido C-terminal del protocolágeno tipo I (PICP) Telopéptido N-terminal del colágeno tipo I (NTX) Propéptido N-Terminal del protocolágeno tipo I (PINP) Orina Excreción urinaria de calcio Hidroxiprolina Piridinolina (Pir) Deoxipiridinolina (Dpir) Telopéptido C-terminal del colágeno tipo I (ICTP) Alpha-CrossLaps (a-CTX) Telopéptido N-terminal del colágeno tipo I (NTX) Torres et al. Endocrinología y Nutrición 2003; 50(6):72. Sin embargo, se ha visto que ningún marcador óseo ni grupo de marcadores óseos identifica adecuadamente a las mujeres que según la densitometría presentan una DMO baja. Los resultados de los marcadores óseos y las mediciones de pérdida de DMO no muestran una buena correlación (6). La mayoría de los métodos que evalúan los marcadores óseos presentan una importante variabilidad debido a múltiples factores (edad, sexo, raza, determinadas enfermedades y medicamentos, dieta, ejercicio físico, estación del año y momento del día, las características 6 de los instrumentos y los diferentes proveedores que realizan las mediciones) que pueden afectar a los resultados finales (6). Por tanto, según varias guías de práctica clínica, se concluye que los marcadores óseos no son útiles para el diagnóstico, y teniendo en cuenta la evidencia disponible, actualmente no se recomienda su determinación sistemática en la evaluación del paciente con osteoporosis (6). Determinación de la calidad ósea: La calidad ósea reúne varios componentes: “macro” y “microarquitectura” (forma, longitud de los huesos, espesor cortical, conexiones trabeculares y resistencia a la presión y torsión), “mineralización” de la matriz, capacidad de reparación de “microfracturas”, etc (1). Las alteraciones en la calidad del hueso son más difíciles de medir que la disminución de la DMO, pero provocan una reducción importante de la capacidad de resistencia mecánica del hueso, mayor fragilidad del mismo y, por lo tanto, un efecto multiplicador en el aumento del riesgo de fractura (1). Uno de los métodos que nos permiten medir la calidad ósea es el Trabecular Bone Score (TBS). El TBS consiste en una medición indirecta de la microestructura ósea. Mediante un programa informático se mide la escala de grises que se basa en el uso de variogramas experimentales sobre imágenes en proyección 2D, y que permite diferenciar entre dos microarquitecturas tridimensionales (3D) que presentan la misma densidad ósea pero diferentes características trabeculares (9). El TBS mide la tasa promedio de variación local en escala de grises sobre imágenes de proyección 2D. Este parámetro se obtiene luego del re-análisis de un examen de DXA, y puede compararse con la DMO dado que ambos evalúan la misma región ósea. El valor agregado del TBS respecto de la densitometría mineral ósea para la evaluación del riesgo de fracturas ha sido documentado en estudios transversales, prospectivos y longitudinales (9). De hecho, se ha hallado que el TBS: 1) es más bajo en mujeres posmenopáusicas con una fractura osteoporótica previa, comparado con mujeres sin fractura pareadas por edad y DMO; 2) brinda un aumento incremental en el odds ratio para fractura de columna cuando se combina con la DMO de columna; 3) es más bajo en mujeres con fracturas (comparado con aquellas sin fracturas), independientemente de si su DMO reúne los criterios para osteoporosis u osteopenia; 4) predice fracturas en forma prospectiva, tal como lo hace la DMO; 5) rescata alrededor de 1/3 de las fracturas clasificadas de manera errónea según la 7 definición de DMO de la OMS para osteoporosis aislada; y 6) se comporta de manera diferente de acuerdo con el tipo de terapia ósea implementada (9). MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó una búsqueda bibliográfica referente a los valores de TBS en mujeres postmenopáusicas y su relación con las fracturas osteoporóticas. La búsqueda se ha realizado a cabo en la base de datos científica Pubmed combinando las siguientes palabras: TBS, fracture, osteoporosis, bone densitometry. También se aplicaron los siguientes filtros como criterios de búsqueda de los artículos:  Tipo de estudio:  Ensayos clínicos (clinical trials).  Casos y controles (case control).  Cohortes (cohort).  Estudio transversal (cross-sectional study)  Estudios observacionales (observational studies).  Revisiones sistemáticas (reviews).  Metaanálisis (meta-analysis).  Idiomas: español e inglés.  Especie: humanos (humans).  Periodo de búsqueda: con respecto a este filtro, se han tenido en cuenta todos los artículos sin restricción de fecha, dado que el TBS es un método novedoso que se ha implementado en el año 2008. La búsqueda de la bibliografía finalizó en fecha 20/11/2018. RESULTADOS Y DISCUSIÓN El objetivo de esta revisión bibliográfica consiste en determinar la utilidad del TBS para predecir el riesgo de fractura en mujeres postmenopáusicas. Como resultado de la búsqueda bibliográfica se encontraron 84 artículos, a los cuales se les a de exclusión los que presentaban pacientes con alguna patología sistémica o tratamiento farmacológico, así como los artículos que no incluyan a mujeres postmenopáusicas, quedándonos finalmente con 11 artículos, siendo 6 de ellos estudi de casos y controles, y 2 estudios transversales (Figura1). Figura 1: diagrama de flujo sobre la selección de estudios. En el estudio de Redondo et al. (10) se analizaron 2.257 mujeres españolas posmenopáusicas procedentes de l TBS fue de 1,203 ± 0,121 (correspondiendo a valores de microarquitectura degradada), siendo 1,157 ± 0,12 en osteoporoticas, 1,213 ± 0,12 en osteopenicas, y 1,245 ± 0,12 (p< 0,001) en los casos de DMO norma Se vio que los valores del TBS se relacionaron inversamente con la edad, el peso y la altura, y de forma positiva con la DMO (esta relación positiva es variable según las regiones anatómicas estudiadas y las características epidemiológicas del pa relación inversa resulta algo confusa, sobre todo la referente a la altura y el peso, ya que normalmente se consideraba que un mayor peso y altura actuaban como factores DISCUSIÓN El objetivo de esta revisión bibliográfica consiste en determinar la utilidad del TBS para predecir el riesgo de fractura en mujeres postmenopáusicas. Como resultado de la búsqueda bibliográfica se encontraron 84 artículos, a los cuales se les a plicó como criterios de exclusión los que presentaban pacientes con alguna patología sistémica o tratamiento farmacológico, así como los artículos que no incluyan a mujeres postmenopáusicas, quedándonos finalmente con 11 artículos, siendo 6 de ellos estudi os de cohorte, 3 estudios de casos y controles, y 2 estudios transversales (Figura1). Figura 1: diagrama de flujo sobre la selección de estudios. En el estudio de Redondo et al. (10) se analizaron 2.257 mujeres españolas posmenopáusicas procedentes de l a cohorte FRODOS, observado que el valor medio del TBS fue de 1,203 ± 0,121 (correspondiendo a valores de microarquitectura degradada), siendo 1,157 ± 0,12 en osteoporoticas, 1,213 ± 0,12 en osteopenicas, y 1,245 ± 0,12 (p< 0,001) en los casos de DMO norma l (10). Se vio que los valores del TBS se relacionaron inversamente con la edad, el peso y la altura, y de forma positiva con la DMO (esta relación positiva es variable según las regiones anatómicas estudiadas y las características epidemiológicas del pa ciente) (10). Dicha relación inversa resulta algo confusa, sobre todo la referente a la altura y el peso, ya que normalmente se consideraba que un mayor peso y altura actuaban como factores 8 El objetivo de esta revisión bibliográfica consiste en determinar la utilidad del TBS para predecir el riesgo de fractura en mujeres postmenopáusicas. Como resultado de la plicó como criterios de exclusión los que presentaban pacientes con alguna patología sistémica o tratamiento farmacológico, así como los artículos que no incluyan a mujeres postmenopáusicas, os de cohorte, 3 estudios En el estudio de Redondo et al. (10) se analizaron 2.257 mujeres españolas a cohorte FRODOS, observado que el valor medio del TBS fue de 1,203 ± 0,121 (correspondiendo a valores de microarquitectura degradada), siendo 1,157 ± 0,12 en osteoporoticas, 1,213 ± 0,12 en osteopenicas, y 1,245 ± 0,12 (p< Se vio que los valores del TBS se relacionaron inversamente con la edad, el peso y la altura, y de forma positiva con la DMO (esta relación positiva es variable según las regiones ciente) (10). Dicha relación inversa resulta algo confusa, sobre todo la referente a la altura y el peso, ya que normalmente se consideraba que un mayor peso y altura actuaban como factores 15 dicho estudio no se mostró beneficio clínico del uso del TBS en mujeres postmenopáusicas (20). En otro estudio de casos y controles de Pothuaud et al. (21) que además fue uno de los primeros en analizar el uso potencial del TBS como complemento a la DMO para detectar fracturas osteoporóticas, se observó que el TBS fue un predictor estadísticamente significativo de fractura (OR del grupo con fracturas de 1.95 (IC del 95%: 1.31-2.89), y que el TBS fue el único parámetro significativamente diferente (p=0.0004) (OR 2.66 (1.46-4.85)) en la comparación de pacientes con fractura vertebral, edad y DMO con respecto a pacientes sin fractura. Se determinó, que es necesario realizar estudios prospectivos para evaluar correctamente el papel del TBS como factor complementario para predecir fracturas, particularmente en la población osteopénica, donde existe una gran superposición entre quienes desarrollan y quienes no desarrollan fracturas (21). Otro estudio de casos y controles fue el de Touvier et al. (22), donde se vio que el 43% de las mujeres con fractura tenían osteopenia, 40,5% osteoporosis, y el 16,5% una DMO normal. En lo referente al TBS, el 56% de las fracturas ocurrió en el tercil más bajo (<1.186), siendo la prevalencia de fractura mayor en las mujeres en dicho tercil (51,5%) con respecto a las que están por encima de 1.186 (20,6%, p<0.001) (22). La prevalencia de fracturas en mujeres osteopénicas con TBS bajo, en comparación con las que tenían un TBS >1.186, no fue significativamente diferente (42,1% vs 26,9%, p=0.17). Otro de los datos que aporta este estudio, es que 20 mujeres con fractura de las 44 que estaban en rango bajo del TBS fueron consideradas sanas (4) u osteopénicas (16) por la DMO (prevalencia de fractura = 38.5%, correspondiente al 23.5% de las fracturas observadas en el estudio) (22). Las mujeres con una DMO normal o en rango osteopénico y en el rango más bajo del TBS, tuvieron significativamente más fracturas que las mujeres con un TBS por encima del umbral bajo (38.5% vs 17.4%, p = 0.003) (22). Se vio que la DMO y el TBS se correlacionan positivamente (r=0.52), y que dicha correlación resulto ser más alta en este estudio que en el estudio de Manitoba (r=0.32), y se piensa que dicha diferencia puede deberse al uso de diferentes dispositivos que determinan el TBS como son el Hologic (el que se utilizó en este estudio) y el GE-Lunar (22). Como conclusión, se observó que este estudio mostró el potencial del TBS en adición a la DMO para discriminar a los pacientes con fractura osteoporótica de aquellos que no la tienen (22). 16 La principal limitación del presente estudio es que existen diferentes softwares capaces de aportarnos información sobre la calidad de las trabéculas óseas, por lo que, a la hora de analizar y comparar los datos de varios estudios, los valores del TBS tendrían que haberse obtenido con el mismo software para poder hacer una comparación adecuada de los datos. Con todos los datos aportados por los estudios incluidos en esta revisión, se puede apreciar que el TBS puede ser un predictor estadísticamente significativo del riesgo de fractura osteoporótica, salvo en la fractura de cadera donde el TBS es superado por la DMO. Además, se ha observado que el TBS podría aportar información complementaria en la valoración del riesgo de fracturas en las mujeres con osteopenia, y eso es realmente útil dado que un gran número de mujeres con osteopenia llegan a presentar fractura. Otro de los datos observados ha sido el hecho de que el TBS muestra variabilidad en función de la procedencia de la paciente, y, además, puede ser menos discriminatorio con respecto al riesgo de sufrir una fractura, sobre todo en las mujeres AA, por lo que en su caso el TBS podría tener una función diferente. 17 CONCLUSIONES Las conclusiones obtenidas del presente trabajo son:  El TBS es un predictor estadísticamente significativo del riesgo de fractura, pudiendo ser especialmente útil en la población osteopénica, en la cual existe una gran proporción de pacientes que desarrollan fracturas, por lo que, si se detecta a una paciente con alto riesgo de fractura, se podría empezar a tratarla para intentar prevenir la misma.  Existe una correlación negativa entre el TBS y la DMO con respecto a la edad de la paciente lo que sugiere que el paso del tiempo afecta negativamente tanto a la densidad como a la calidad del hueso.  El TBS presenta una correlación positiva con la DMO, aunque dicha correlación varía en función de la zona sobre la que se determine la DMO (siendo menor en el caso del cuello femoral) lo que sugiere que no se puede interpretar de la misma forma un TBS obtenido en zonas diferentes, y que, en función de la zona, la DMO puede llegar a darnos más información que el TBS o viceversa sobre el riesgo de presentar una fractura.  Según los resultados de los diferentes estudios, el TBS no parece ser la técnica más adecuada a la hora de predecir el riesgo de fracturas de cadera, en cuyo caso parece que es superado por el uso de la DMO de cadera. 18 BIBLIOGRAFÍA 1. 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