Valoración de escalas de gravedad en pacientes diagnosticados de pancreatitis aguda en un Servicio de Urgencias Hospitalario

1 VALORACIÓN DE ESCALAS DE GRAVEDAD EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE PANCREATITIS AGUDA EN UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO TRABAJO DE FIN DE GRADO GRADO EN MEDICINA AÑO 2022 Autora: Alejandra María Vargas Peñalver Alumna de 6º curso de la Facultad de Medicina de Valladolid Tutor: Dr. Raúl López Izquierdo Profesor asociado del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina. Médico adjunto del Servicio de Urgencias HURH 2 ÍNDICE 1. RESUMEN……………………………………………............... 3 2. INTRODUCCIÓN………………………………………………. 4 3. OBJETIVOS…………………………………………………….. 8 4. MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………… 8 5. RESULTADOS…………………………………………………. 11 6. DISCUSIÓN…………………………………………………….. 14 7. CONCLUSIONES……………………………………………… 18 8. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………… 19 9. ANEXOS……………………………………………………….. 24 3 1.RESUMEN Introducción: La pancreatitis aguda (PA) es una de las causas más frecuente de ingreso hospitalario de las patologías digestivas. Su diagnóstico se realiza en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH). Es muy importante poder establecer un pronóstico adecuado desde el inicio del proceso para poder establecer el manejo más adecuado desde el inicio de la atención. Objetivos: Conocer la utilidad de diferentes escalas de gravedad para valorar el pronóstico de la (PA) en el SUH. Valorar criterios y factores asociados a la evolución negativa del cuadro de pancreatitis. Material y método: Estudio descriptivo retrospectivo. Ámbito: Urgencias Hospitalarias. Criterios de inclusión: Pacientes diagnosticados de PA, años 2018-2020 en el SUH del Hospital Universitario Rio Hortega de Valladolid. Criterios de exclusión: menores de 18 años, embarazadas. Para el análisis llevado a cabo se seleccionó la primera atención realizada en los tres años analizados. Variable dependiente: mortalidad hospitalaria (MH). Variables independientes: edad, género, escalas pronosticas (NEWS-2, SOFA, qSOFA, BISAP, Harmless), otras variables: constantes vitales y analítica al ingreso, antecedentes personales. Análisis estadístico: descripción de la muestra: variables cuantitativas: media y t-student o mediana y rango intercuartílico (RIC), cualitativas: frecuencia y porcentaje. Estudio univariante mediante comparación de variables cuantitativas (U-Man-Whitney) y cualitativas (Chi-cuadrado). Estudio multivariante mediante regresión logística. Cálculo del Área bajo la curva (ABC) de la curva de rendimiento diagnóstico. Software SPSS 20.0. Significación estadística p<0,05. Resultados: N: 407; mujer: 53,3%; edad mediana 69,2 (RIC: 53,5-81,1). MH: 3,4%. Análisis univariante: TAS, TAD TAM, FR, Glasgow, Leucocitos, potasio, urea, creatinina, PCO2, HCO3, lactato presentaron una asociación estadísticamente significativa con la MH. Análisis de escalas: BISAP: ABC 0,820 (IC 95% 0,731-0,909, p=0,001). NEWS-2: ABC 0,760 (IC 95% 0,598-0,922, p=0,005). SOFA: ABC 0,753 (IC 95% 0,6260,880, p=0,002). qSOFA: ABC 0,695 (IC 95% 0,5170,873, p=0,02). Harmless: ABC 0,472 (IC 95% 0,2950,648, p=0,719). Conclusiones: La PA es una entidad relativamente frecuente en los SUH que presenta una MH baja. De las escalas analizadas la escala de BISAP es la que mejor capacidad predictiva tiene de la MH seguido de la escala NEWS-2. Diferentes signos clínicos y parámetros analíticos se asocian con la MH en la población analizada. Palabras Clave: Pancreatitis aguda, pronóstico, escalas de gravedad. 4 2INTRODUCCIÓN La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio del páncreas asociado a la aparición de un dolor abdominal muy intenso y en el que se pueden afectar otros sistemas orgánicos en función de su severidad. Los pacientes afectados deben ser cuidadosamente evaluados en busca de signos y síntomas de insuficiencia orgánica para clasificarlos adecuadamente (1). La incidencia de esta patología se encuentra en torno a los 15-45 casos por 100.000 habitantes / año. Una de sus principales características es que el 20% de los casos suelen cursar con una gran cantidad de recurrencias después del primer episodio (2). Su edad de presentación se encuentra en torno a los 60 años y cuenta con una distribución variable en relación con el sexo, esto es posible que se deba a las diferentes frecuencias de varios factores de riesgo de pancreatitis asociados con cada género (3). En general, la PA tiene una etiología variada, aunque no queda del todo claro cuáles son los mecanismos por los que se desarrolla dicha inflamación. Las causas más comunes para el desarrollo de una PA son los cálculos biliares y el consumo excesivo de alcohol (4, 5). La incidencia entre los pacientes alcohólicos es pequeña (5 casos por 100.000 habitantes / año), lo que parece indicar que además de este factor pueden existir otras variables que actúen como elementos que predispongan su desarrollo (6). También se han descrito otros determinantes que pueden influir en su aparición como son la hipertrigliceridemia, los factores genéticos o la toma de medicamentos. (7). Para poder establecer el diagnóstico de PA se han estandarizado los criterios de Atlanta, siendo suficiente para su diagnóstico la aparición de dos de los siguientes hallazgos: dolor abdominal intenso (irradiado o en cinturón), elevación de los valores séricos de amilasa y/o lipasa al menos tres veces el nivel normal y hallazgos característicos en las pruebas de imagen: radiografía tórax, ecografía abdominal o tomografía axial computarizada (TAC) (8). Las pancreatitis graves pueden presentar complicaciones locales, algunas muy graves y que pueden poner en riesgo la vida del paciente, cuyo manejo es muy específico, entre estas complicaciones se encuentran las siguientes: líquidos peripancreáticos, pseudoquistes pancreáticos, colecciones necróticas o infecciones asociadas (9). Además de las complicaciones clásicas se han descrito otras en función de diferentes clasificaciones como la ya mencionada de Atlanta que definió el término “WON” como aquel que engloba situaciones en las que existe una colección circunscrita de pus, pudiendo contener o no una necrosis pancreática y que surge como consecuencia de una PA (10). Otra complicación es la fístula pancreática, surgida por 5 una alteración del conducto pancrático secundario a una necrosis pancreática que conduce a la fuga de secreciones pancreáticas y su acumulación dentro del abdomen, cercano al páncreas y la formación de pseudoquistes (9). En función de las complicaciones descritas y la severidad de la enfermedad, la PA presenta una importante mortalidad. De forma global esta se describe entre el 5-10% (11) pudiendo llegar al 30% en el caso de que aparezca alguna de las complicaciones citadas con anterioridad (5,7), si bien la mayoría de los pacientes que desarrollan una PA lo hacen de una manera leve (5). En 2012 surgió, casi a la vez que la clasificación de Atlanta, la clasificación DBC (Determinant-Based Classification of Acute Pancreatitis Severity) que difiere de la de Atlanta en que incluye una categoría más, la categoría de crítico; determinando criterios de mortalidad basándose en la existencia de necrosis pancreática y fallo orgánico (5). Aunque realmente ambas clasificaciones mostraron una eficacia similar, la clasificación de DBC es la que parece que identifica mejor las situaciones de mayor mortalidad (5). En los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) es donde se suele realizar el diagnóstico de esta entidad y es en ellos en los que resulta fundamental establecer su nivel de severidad para poder adoptar las medidas adecuadas a cada situación, que permita aproximar el diagnóstico, pronóstico y tratamiento adecuado según el riesgo de cada paciente. Es importante reconocer tres aspectos fundamentales: la fase en la que se encuentre la enfermedad, la severidad inicial de la misma y el tipo de pancreatitis. Las fases se pueden clasificar en: fase precoz (<1 semana) y fase tardía (12). En esta primera fase será necesaria la reposición de líquidos moderada (13), ya que su reposición inadecuada, ya sea por exceso o por ausencia, pasadas las 24 horas está relacionada con mayor tasa de mortalidad (14) ya que es la fase que más se relaciona con el síndrome de respuesta inflamatoria (SIRS). En la fase tardía (>1 semana) es donde puede desarrollarse un fallo orgánico y es en este momento en que cobran importancia las pruebas de imagen como el TAC ya que pueden reflejar áreas necróticas o isquémicas (5,13). En relación a los otros dos aspectos (severidad y tipo) se cuenta con la revisión de la Clasificación de Atlanta 2012 que clasifica la pancreatitis en: leve (mortalidad <5%), moderadamente grave (mortalidad <8%) y grave (mortalidad >30%) (5,15). (Tabla 1). Como ayuda en la valoración de la gravedad de las PA de forma precoz se han desarrollado una serie de criterios o escalas específicas que nos pueden ayudar en la valoración evolutiva de las PA, los más conocidos son los criterios de Ramson (16), la escala APACHE II (11, 17), escala de BISAP (16-20), la escala de Harmless Acute 6 Pancreatitis Scale o el índice de gravedad del TAC abdominal en función de la puntuación de Bhaltazar (Anexo III). Los criterios de Ramson, desarrollados en 1974 por Ranson et al., (21) hacen distinción entre la situación del paciente al ingreso (edad, leucocitos, glucemia, LDH sérica, GOT sérica) y pasadas 48 horas (disminución del hematocrito, aumento de BUN, PaO2, calcio sérico, déficit de bases, secuestro de líquido) (22) lo que hace que sea una desventaja ya que impide actuación rápida (20), además recoge datos que en muchas ocasiones no se realiza de manera rutinaria en el momento inicial de la atención en el SUH (17). La escala APACHE II creada por Knaus et al. (23) surgió originalmente con el fin de servir como manejo en cuidados intensivos (17) y cuenta con una limitación por la gran recopilación de parámetros que requiere para calcularla (17, 20, 24), aun así, es considerado como el sistema de pronóstico más usado en PA (11, 17). Esta escala evalúa 12 criterios: temperatura, tensión arterial media, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PaO2, pH arterial, iones (sodio y potasio), creatinina, hematocrito, leucocitos y escala de coma de Glasgow (25). Esta escala en la práctica, es compleja y tiene el inconveniente de que se necesita realizar una gasometría arterial, algo que en la práctica clínica habitual no se suele realizar entre los pacientes con patología digestiva. Suele ser una escala que se usa de forma sistemática entre los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) pero no en los SUH. La escala BISAP surgió en 2008 (26) y evalúa cinco parámetros: el nitrógeno ureico en sangre, la escala de coma de Glasgow, la edad del paciente, la presencia de derrame pleural por prueba de imagen y varios parámetros del SIRS como son: la temperatura, la frecuencia respiratoria (Fr), la frecuencia cardiaca (Fc), el valor de los leucocitos y la PaCO2 (27). Esta escala es sencilla de calcular con parámetros habitualmente recogidos en los SUH y ha demostrado ser muy útil para valorar el pronóstico en las primeras 24 horas de evolución de la PA (20). Otra escala específica para la valoración pronostica de la PA es la escala de Harmless. Este método pronóstico es muy sencillo de calcular ya que valora tres parámetros como son la presencia o ausencia de irritación peritoneal, el valor de la creatinina sérica y el hematocrito; cuenta con la ventaja de que se realiza en poco tiempo (28). Por otra parte existen otras escalas que se han generalizado en el ámbito de las urgencias y emergencias y son utilizadas para la valoración de la disfunción orgánica o necesidad de priorización ante una actuación más precoz cuando el paciente llega a un servicio de urgencias independientemente de la patología que presente el paciente, 7 entre estas podemos señalar: la escala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), la escala qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment), y la escala NEWS-2 (National Early Warning Socres). La escala SOFA, valora: el sistema nervioso central (escala del coma de Glasgow), el sistema renal (creatinina), el sistema hepático (bilirrubina), la coagulación (plaquetas), el sistema respiratorio (PaO2 / FiO2 ó SaO2 / FIO2), y el sistema cardiovascular (tensión arterial media) (29). En el año 2016 se desarrolló mediante técnicas de big data una versión más abreviada destinada a valorar los pacientes con sospecha de sepsis fuera de unidades de cuidados intensivos o de reanimación, esta escala se denominó qSOFA y evalúa solo tres parámetros: la frecuencia respiratoria, el estado neurológico y la tensión arterial sistólica (30), por lo que se puede establecer un pronóstico del paciente de forma muy sencilla sin tener que usar parámetros analíticos que retrasen nuestras actuaciones. Existen otras escalas usadas para valorar el riesgo de deterioro del paciente entre las que destaca el NEWS-2, esta fue desarrollada por el Royal College of Pgysicians (31, 32) y es la más extendida en la actualidad. La escala NEWS-2 valora las alteraciones en las constantes vitales habituales: tensión arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, estado neurológico y temperatura (33) y a través de una puntuación agregada establece un riesgo del paciente y unas actuaciones a realizar tanto por parte del personal de enfermería como el personal médico. Estas herramientas pueden ser muy útiles en la valoración de la PA en la fase inicial que es cuando se suelen valorar en los SUH. Hay que recordar que, en la fase inicial, las pruebas de imagen no suelen dar mucha información, por lo que resulta fundamental apoyarse en sistemas que puedan establecer el riesgo de mal pronóstico y de esta manera iniciar medidas de actuación precoces que puedan variar el curso de la enfermedad. Es importante por tanto valorar su utilidad real en estos servicios lo que además podría ayudar a la valoración evolutiva a lo largo del ingreso hospitalario de los pacientes. Por último, hay que destacar que, aunque la PA es una entidad muy estudiada, existen aún cuestiones por resolver, como es conocer la estratificación del riesgo inicial o cómo van evolucionando los factores de riesgo que se asocian en la actualidad con la mortalidad de los pacientes. (34). 8 3-OBJETIVOS Generales: • Conocer la utilidad pronostica de diferentes escalas de gravedad para valorar la mortalidad hospitalaria (MH) de las pancreatitis agudas en el servicio de urgencias del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid. Específicos: • Conocer los factores asociados al desarrollo de la PA en función del sexo. • Estudiar los factores de riesgo asociados a la MH. • Analizar los signos clínicos que se asocian con la MH. • Valorar los parámetros analíticos relacionados con el mal pronóstico. 4MATERIAL Y MÉTODOS Tipo de estudio: Se ha realizado un estudio retrospectivo descriptivo llevado a cabo en el servicio de urgencias del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid. Se han analizado los pacientes diagnosticados de pancreatitis aguda. Criterios de inclusión: • Pacientes diagnosticados de pancreatitis aguda en el SUH del HURH durante los años 2018-2020. • Pacientes mayores de 18 años. • Para el análisis se seleccionó la primera atención realizada en el caso que se hubieran realizado más de una atención en los tres años analizados. Criterios de exclusión: • Menores de 18 años. • Pacientes gestantes o pacientes de los que no se disponga historia clínica digitalizada. • Pacientes que se diagnostiquen de pancreatitis aguda y su diagnóstico se haya realizado en otros hospitales y sean trasladados al HURH. • Pacientes no diagnosticados de PA. Periodo de estudio: Tiempo comprendido entre el 1 de enero del 2018 hasta el 31 de diciembre del 2020. 9 Variables Independientes: • Variables de Filiación: edad, género, residencia (rural/urbana). • Año de atención: 2018, 2019, 2020. • Antecedentes personales: Presencia o no de: infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), enfermedad vascular periférica (EVP), enfermedad cerebrovascular (ECV), demencia, enfermedad pulmonar crónica (EPC), enfermedades del tejido conectivo, enfermedad ulcerosa, enfermedad renal crónica (ERC), diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), hepatopatía, neoplasia activa o curado hace menos de 1 año, metástasis. Consumo de alcohol (>100 g/día los últimos 5 años). Antecedentes de litiasis biliar. • Constantes vitales a la llegada al SUH: tensión arterial sistólica (TAS), tensión arterial diastólica (TAD), tensión arterial media (TAM) (mmHg), frecuencia cardiaca (lpm) (Fc), frecuencia respiratoria (rpm) (Fr), temperatura (ºC), saturación de oxígeno (%) (SatO2), nivel de conciencia mediante el cálculo de la escala del coma de Glasgow (ECG). • Parámetros analíticos a la llegada al SUH: leucocitos (103/μL), hematocrito (%), plaquetas (103/ μL), INR, TTPE (segundos), amilasa (u/l), lipasa (u/l), aspartato aminotransferasa (AST o GOT) (u/l), alanina aminotransferasa (ALT o GPT) (u/l), urea (BUN) (mg/dl), creatinina (mmol/L), sodio (mmol/L), potasio (mmol/L), bilirrubina total (mg/dl), glucosa (mg/dl), pH, bicarbonato (mmHg), PCO2, ácido láctico (mmol/L), proteína C reactiva (mg/l) (PCR), procalcitonina (ng/ml). • Variables clínicas y exploratorias: dolor abdominal en región epigástrica, presencia de irradiación en cinturón o transfixiva. Presencia / ausencia de signo de rebote y/o presencia / ausencia de defensa abdominal. • Variables radiológicas: presencia de derrame pleural. • Ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI). • Cálculo de escalas: qSOFA, SOFA, NEWS-2, Harmless Acute Pancreatitis Scale, BISAP (Anexo 2). • Variable dependiente principal: Mortalidad hospitalaria (MH). Fuente de datos: Se recurrió a la unidad de codificación del HURH el listado de los pacientes diagnosticados de pancreatitis aguda. De este listado se seleccionaron aquellos pacientes que cumplieron los criterios de inclusión durante el periodo establecido y no 16 mortalidad de la PA en los SUH. (48). Otros parámetros analíticos en el estudio de la PA son la lipasa y amilasa. Éstos son dos parámetros bioquímicos son fundamentales para la realización del diagnóstico, pero valores muy elevados no se asociaron significativamente con la MH (49, 50). Todas las escalas que se estudiaron fueron útiles para valorar la MH de la PA, excepto la escala Harmless. Sin embargo, hay estudios que confirman que la escala de Harmless es una herramienta eficaz para predecir un curso no grave de pancreatitis aguda y que, tiene la ventaja de ser simple y poderse realizar dentro de la primera hora en la que el paciente acude a urgencias (28, 51, 52). En nuestro trabajo ha sido la única escala que no ha resultado efectiva, sin demostrar capacidad de predicción de mortalidad, seguramente porque esta escala evalúa la enfermedad leve y en este estudio se pretende valorar las escalas de pancreatitis que marcan una gravedad y curso no favorable del paciente. En cuanto a las demás escalas, diversos estudios concluyen que la mejor escala para predecir enfermedad grave es la escala APACHE-II (11,17), aunque otros defienden que es prácticamente igual de eficaz que la escala BISAP. La diferencia radica en que en la escala BISAP requiere de menos parámetros para su elaboración, por lo que hace que sea una de las mejores escalas también para la identificación temprana de pacientes en riesgo (16,17), y parece que la capacidad de la escala BISAP se atribuye a la adicción de la urea y la presencia o no de derrame pleural en la radiografía de tórax y hace que se equipare a la escala APACHE-II en su capacidad discriminatoria (27). Es importante comentar que la escala APACHE-II no se ha podido realizar ente los pacientes analizados por falta de datos, esta escala es la que se utiliza de forma sistemática en las unidades de críticos, pero la gran cantidad de parámetros que se necesitan para su realización, entre las que figura una gasometría arterial, hace que de forma práctica no sea posible su cálculo entre los pacientes a su llegada a los SUH. La escala BISAP ha sido la que mejor ABC ha obtenido con una gran capacidad de predicción de MH, estos resultados son similares a lo que se han obtenido otros autores. De esta manera el ABC de la escala BISAP en trabajos previos ha sido de 0,82 igual resultado al obtenido por nosotros y que confirma nuestros datos. Si comparamos con la escala APACHE II el ABC que ha sido descrito es de 0,83 (17), es decir, similar a la escala BISAP. Estos datos nos reflejan que la escala BISAP es una gran alternativa a la escala APACHE II para valorar a los pacientes con PA en los SUH sin perder capacidad predictiva, lo que apoya aún más su uso es que es una escala fácilmente de obtener en todos los pacientes en el momento de la atención del paciente en urgencias. (17,20). Además, hay un estudio que refleja que el ABC de la escala APACHE II en las 17 primeras 48 horas es de 0,806, mientras que en las 48 horas posteriores es de 0,821. Si comparamos estos resultados con los resultados obtenidos de la escala BISAP en nuestro estudio, obtenemos el mismo ABC que la escala APACHE II realizado a las 48 horas del ingreso hospitalario, lo que apoyaría de nuevo el uso inicial de la escala BISAP en el primer contacto del paciente en el servicio de urgencias. En un análisis más detallado de la escala BISAP, a medida que la puntuación aumenta se encuentra una mayor relación con la mortalidad, como defiende este estudio que declara unos resultados del 18% de mortalidad en estas puntuaciones, frente al 1% cuando el BISAP es menor a 3 (27), al igual que los resultados obtenidos en nuestro trabajo, lo que demuestra su capacidad discriminatoria. En este mismo trabajo cuando la puntuación de la escala BISAP era mayor a 3 puntos la sensibilidad, especificidad, VPP, y VPN obtenida fueron de 71%, 83%, 17,5% y 99%, respectivamente. Otro estudio español ha valorado la escala BISAP determinando la puntuación mayor a 3 puntos como la más útil en SUH, recogen unos valores de VPP de MH de 27,6%, es decir, unos valores algo superiores a lo obtenido en nuestra serie (15%). En todo caso nuestros datos se encuentran en la línea de los metaanálisis llevados a cabo recientemente en los que se observan resultados que confirman la utilidad de la escala BISAP, así como el punto de corte de 3 puntos en términos de una buena sensibilidad y especificidad conjunta (53,54). Un hecho importante y que hay que destacar es que cuando el punto de corte en la escala BISAP se sitúa en un valor de 2 o menos puntos se ha demostrado que la sensibilidad y el VPN es del 100%, es decir, que cuando los pacientes tienen una puntuación de 2 o menos la mortalidad tiende a ser nula, lo que resulta muy útil para no sobre tratar al paciente y producir un quizás tratamientos iatrogénicos que pueden producir más daño que beneficio, compartiendo el pensamiento de un estudio publicado en 2009 que comparaba diferentes escalas y defendía que la estratificación de BISAP ayuda a mejorar la atención clínica (27). También han sido analizadas, en otros estudios, escalas no específicas de la PA (SOFA, qSOFA, NEWS-2), concluyendo que la escala SOFA también es una muy buena herramienta como predictor de mortalidad en la PA (18,55). Un estudio que comparó el ABC de la escala APACHE II con la escala SOFA obtuvo unos resultados a favor de la primera de ellas, aun así, concluyó que, aunque ambas eran sensibles para predecir la mortalidad de PA, la escala SOFA es más fácil de desarrollar en las unidades de críticos (55). En relación a la escala qSOFA se ha publicado un estudio en el año 2022 sobre la utilización de esta escala y la predicción de resultado en el que reflejan que tiene un valor pronóstico limitado, con una sensibilidad del 53% y especificidad del 92 % cuando 18 la escala es superior a 1 (56), son resultados similares a los de nuestro estudio en que se obtuvo una sensibilidad y especificidad del 50% y 88,7%, respectivamente. La diferencia que presentó ese estudio frente al nuestro fue que tuvo una ABC de 0,799 frente a la de nuestro estudio en la que se observó una ABC por debajo de 0,7, concretamente 0,695, por lo que a pesar de presentar una p<0,05, este resultado no lo consideramos aceptable. Este estudio presenta varias limitaciones. La primera de ellas es la restricción de información, ya que hay variables que no las hemos podido incluir en el estudio por falta de recogida de datos analíticos (PaO2, pH arterial, lactato deshidrogenasa (LDH) …), lo que ha hecho imposible la realización de escalas de PA como APACHE-II o los criterios de Ramson. En segundo lugar, al haber escogido los diagnósticos de Pancreatitis Aguda en urgencias, puede ser que algún proceso de PA se haya escapado por error en su diagnóstico. Por otro lado, al ser un estudio unicéntrico que se centra en un solo servicio de urgencias (HURH Valladolid) el tamaño de la muestra puede no ser suficiente para mostrar valores tan representativos. Otras de las limitaciones que se han podido presentar a lo largo de este estudio consisten en: ausencia de otros datos relevantes en la historia clínica, diagnósticos de sospecha que finalmente no fueron confirmados o errores en la codificación de pacientes. 9CONCLUSIONES • La PA es una entidad relativamente frecuente en los SUH que presenta una MH baja. • De las escalas analizadas la escala de BISAP es la que mejor capacidad predictiva tiene de la MH seguido de la escala NEWS-2 y la escala SOFA. • La escala de Harmless no es útil para la valoración pronostica entre los pacientes analizados. • La litiasis es la etiología más frecuente entre las mujeres y el excesivo consumo de alcohol en los varones. • De los factores de riesgo analizados la ICC; las neoplasias, la presencia de metástasis y la HTA se asocia con la MH. • Entre los signos clínicos estudiados se observa que una Fr elevado y una TAS, TAD, TAM y ECG bajos se asocian con la MH. • Entre los parámetros analíticos analizados el valor de leucocitos, potasio, urea, creatinina, pCO2, HCO3, y lactado, se asocian con la MH. 19 10BIBLIOGRAFÍA 1. 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Varón Mujer Total p Edada 64,3 (52,675,9) 73,8 (55,585,1) 68,9 (53,5-81,1) 0,0001 Nº atencionesb 1 2 3 4 5 167 (46,8%) 18 (45%) 3 (42,9%) 1 (50%) 1 (100%) 190 (53,2%) 22 (55%) 4 (57,1%) 1 (50%) 0 357 (87,5%) 40 (9,8%) 7 (1,7%) 2 (0,5%) 1 (0,2%) 0,872 Año 2018 2019 2020 67 (42,9) 65 (47,1) 57 (50,4) 89 (57,1) 73 (52,9) 56 (49,6) 156 (38,3) 138 (33,9) 113 (27,8) 0,468 Residenciab Rural Urbano 85 (20,9%) 105 (25,9%) 80 (19,7%) 136 (33,5%) 165 (40,6%) 241 (59,4%) 0,115 Dolorb Si No 182 (45,6%) 7 (1,8%) 193 (48,4) 17 (4,3%) 375 (94%) 24 (6%) 0,065 Rebote o blumbergb Si No 42 (10,3%) 148 (36,4%) 42 (10,2%) 175 (43%) 84 (20,6%) 323 (79,4%) 0,494 UCIb Si No 3 (0,7%) 187 (45,9%) 7 (1,7%) 210 (51,6%) 10 (2,5%) 397 (97,5%) 0,284 Nº: número; p: significación estadística; a. Mediana (RIC); b: número (porcentaje); UCI: Unidad de Cuidados Intensivos 25 Tabla 3: Distribución de la muestra en función de los antecedentes personales según sexo. Varón Mujer Total P IAMa Si No 27 (6,6%) 163 (40%) 15 (3,7%) 202 (49,6%) 42 (10,3%) 365 (89,7%) 0,016 ICCa Si No 3 (0,7%) 187 (45,9%) 14 (3,4%) 203 (49,9%) 17 (4,2%) 390 (95,8%) 0,014 EPVa Si No 8 (2%) 182 (44,7%) 8 (2%) 209 (51,4%) 16 (3,9%) 391 (96,1%) 0,786 ECVa Si No 6 (1,5%) 184 (45,2%) 17 (4,2%) 200 (49,1%) 23 (5,7%) 384 (94,3%) 0,042 Demenciaa Si No 6 (1,5%) 184 (45,2%) 14 (3,4%) 203 (49,9%) 20 (4,9%) 387 (95,1%) 0,125 EPCa Si No 22 (5,4%) 168 (41,3%) 14 (3,4%) 203 (49,9%) 36 (8,8%) 371 (91,2%) 0,069 Enf. tejido conectivoa Si No 1 (0,2%) 189 (46,4%) 2 (0,5%) 215 (52,8%) 3 (0,7%) 404 (99,3%) 0,642 Enf. Ulcerosaa Si No 3 (0,7%) 187 (45,9%) 3 (0,7%) 214 (52,6%) 6 (1,5%) 401 (98,5%) 0, 870 Hepatopatíaa Si No 21 (5,2%) 169 (41,5%) 4 (1%) 213 (52,3%) 25 (6,1%) 382 (93,9%) 0,0001 DMa Si No 41 (10,1%) 149 (36,6%) 45 (11,1%) 172 (42,3%) 86 (21,1%) 321 (78,9%) 0,836 IRa Si No 12 (2,7%) 178 (43,7%) 13 (3,2%) 204 (50,1%) 24 (5,9%) 382 (93,9%) 0,563 Neoplasiaa Si No 16 (3,9%) 174 (42,8%) 14 (3,4%) 203 (49,9%) 30 (7,4%) 377 (92,6%) 0,448 Leucemiaa Si No 2 (0,5%) 188 (46,2%) 0 (0%) 217 (53,3%) 2 (0,5%) 405 (99,5%) 0,130 Linfomaa Si No 1 (0,2%) 189 (46,4 %) 0 (0%) 217 (53,3%) 1 (0,2%) 406 (99,8%) 0,285 Metástasisa Si No 3 (0,7%) 187 (45,9%) 4 (1%) 213 (52,3%) 7 (1,7%) 400 (98,3%) 0,838 HTAa Si No 87 (21,4%) 103 (25,3%) 115 (28,3%) 102 (25,1%) 202 (49,6%) 205 (50,4%) 0,147 Consumo excesivo alcohola Si No 62 (15,2%) 128 (31,4%) 7 (1,7%) 210 (51,6%) 69 (17%) 338 (83%) <0,0001 Litiasisa Si No 27 (6,6%) 163 (40 %) 54 (13,3%) 163 (40%) 81 (19,9%) 326 (80,1%) <0,0001 a: número (porcentaje); DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cerebrovascular; Enf: enfermedad; EPC: enfermedad pulmonar crónica; EPV: enfermedad vascular periférica; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; IR: insuficiencia renal; P: significación estadística; 32 Figura 1. Curvas ROC de cada una de escalas analizadas. 33 ANEXO 2. Descripción de las escalas analizadas. BISAP HARMLESS SIGNOS PUNTUACIÓN Presencia de irritación peritoneal 1 punto Creatinina <2 mg/dl 1 punto Hematocrito (%) 1 punto SOFA CRITERIOS 0 1 2 3 4 SNCGlasgow 15 13-14 10-12 6-9 <6 Renal Creatinina (mg/dl) Diuresis (ml/día) <1,2 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 <500 >5 <200 HepáticoBilirrubina (mg/dl) <1,2 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 >12 CoagulaciónPlaquetas (103/mm3) ≥150 <150 <100 <50 <20 RespiratorioPaO2/FiO2 (mmHg) ≥400 <400 <300 <200 y soporte respiratorio <100 y soporte respiratorio CardiovascularTAM (mmHg) ≥70 <70 Necesidad vasopresor Necesidad vasopresor Necesidad vasopresor SNC: sistema nervioso central; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; TAM: tensión arterial media. 34 Q-SOFA Frecuencia respiratoria TAS Escala de coma de Glasgow ≥22 rpm <100 mmHg ≤13 qSOFA: quick Sequential Organ Failure Assessment; TAS: tensión arterial sistólica NEWS-2 PARÁMETRO S 3 2 1 0 1 2 3 FR (rpm) <8 8-9 9-11 12-20 >20 21-24 ≥25 FC (lpm) <40 >40 >60 60-90 >90 <130 ≥130 PAS ≤90 >90 <110 110-160 120-180 >180 <220 ≥220 Respira Aire/ Oxígeno O2 O2 O2 AIRE O2 O2 O2 Sat. O2 ≤90 90-96 <96 ≥96 Tª (ºC) ≤35 >35 <36 36-38 >38 ≥39 ≥39 Glasgow coma estupor somnolencia alerta ES ES ES ES: excitación psicomotriz; FR: frecuencia respiratoria; FC: frecuencia cardiaca; Tª: temperatura; NEWS-2; National Early Warning Socres. 36 Documento 2: Póster del TFG.