Revisión bibliográfica sobre los resultados obtenidos con el uso de ayudas electrónicas y ópticas de baja visión en pacientes con defecto de campo central

! FACULTAD DE MEDICINA Máster en Rehabilitación Visual MEMORIA TRABAJO FIN DE MÁSTER TITULADO Revisión bibliográfica sobre los resultados obtenidos con el uso de ayudas electrónicas y ópticas de baja visión en pacientes con defecto de campo central Autora: Cristina Costa Rufo Tutor: Joaquín Herrera En Valladolid a 10 de junio de 2019 ! ÍNDICE 1. RESUMEN Listado de abreviaturas 2. INTRODUCCIÓN 1 2.1. Baja visión, discapacidad visual y ceguera 1 2.1.1. Conceptos y clasificación 1 2.1.2. Causas de discapacidad visual 2 2.1.3. Cifras mundiales 3 2.1.4. Cifras en España 3 2.2. Defectos de campo central 4 2.3. Ayudas visuales 4 2.3.1. Ayudas no ópticas 5 2.3.2. Ayudas ópticas 5 2.3.3. Ayudas electrónicas 5 2.3.3.1. Accesibilidad en dispositivos móviles y tabletas 6 3. OBJETIVOS 8 4. METODOLOGÍA 8 4.1. Diseño 8 4.2. Estrategia de búsqueda y resultados obtenidos 8 4.3. Selección de documentos 9 5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 10 5.1. Ayudas electrónicas o EVES 10 5.1.1. CCTV 10 5.1.2. p-EVES 15 5.1.3. Ampliadores de pantalla de smartphones y tabletas 19 5.2. Ayudas ópticas 25 5.3. Ayudas ópticas y no ópticas 28 5.4. Evaluación de la calidad de los artículos 29 6. CONCLUSIONES 30 7. BIBLIOGRAFÍA 32 ! 1. RESUMEN Introducción: Los pacientes con baja visión y pérdida de campo central asociado secundario a patologías maculares van a presentar dificultades en la realización de actividades de la vida diaria, especialmente en tareas de precisión como la lectura. Las ayudas ópticas y electrónicas son instrumentos que pueden permitir a estos pacientes utilizar su resto visual de manera eficaz. Objetivo: El objetivo de esta revisión es analizar las publicaciones sobre ayudas ópticas y electrónicas en los últimos 10 años, su evidencia científica, valorar las posibilidades que estas ofrecen a las personas con baja visión y alteración del campo visual central y sus efectos en la calidad de vida. Resultados: La velocidad de lectura en palabras por minuto (wpm, words per minute) parece mejorar con el uso de ayudas ópticas y electrónicas respecto a la obtenida sin ayudas específicas de baja visión en pacientes con defecto de campo central. Algunos estudios afirman que mejoran la sensación de independencia en la realización de actividades de la vida diaria. Conclusiones: Tanto las ayudas ópticas como las electrónicas proporcionan una mejora en las habilidades lectoras, las cuales aumentan con el uso de dichos instrumentos. No existe suficiente evidencia para recomendar preferentemente un dispositivo concreto sobre los demás en pacientes con defecto de campo central, pero los dispositivos electrónicos parecen mostrar cierta ventaja sobre las ayudas ópticas convencionales en cuanto al rendimiento de lectura. ! LISTADO DE ABREVIATURAS - AV: agudeza visual - BV: baja visión - CCTV: circuito cerrado de televisión - CD: cuenta dedos - CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades - DMAE: Degeneración Macular Asociada a la Edad - DV: discapacidad visual - ETDRS: Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (Estudio de Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética - EVES: Electronic Vision Enhancement System (Sistemas Electrónicos de Visión Mejorada) - HMD: Head-Mounted Display (Dispositivos electrónicos de Montaje en la Cabeza) - LCD: Liquid Cristal Display (Pantalla de Cristal Líquido) - LVA: Low Vision Aids (ayudas ópticas de baja visión) - NHS: National Health Service (Sistema Nacional de Salud) - ONCE: Organización Nacional de Ciegos Españoles - p-EVES: Portable Electronic Vision Enhancement System (Sistemas Electrónicos Portátiles de Visión Mejorada) - PRL: Preferred Retinal Locus (Locus Retiniano Preferencial) - RCT: Randomized Controlled Trial (Ensayo Controlado Aleatorizado) - SC: Sensibilidad al Contraste - WHO: World Health Organization (Organización Mundial de la Salud) ! 1! ! 2. INTRODUCCIÓN 2.1. Baja visión, discapacidad visual y ceguera. 2.1.1. Conceptos y clasificación No existe una definición universal para la baja visión. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1992 y, posteriormente, en 2011 definió a una persona con baja visión como aquella con una agudeza visual (AV) menor o igual a 0,3 (6/18, 20/60) en el mejor ojo y/o un campo visual inferior a 10º desde el punto de fijación, pero capaz de usar la visión para la planificación y ejecución de tareas. La ceguera fue definida por la OMS como la condición en la que la AV es inferior a 0,05 (20/400, 3/60) y/o el campo visual menor de 10º en el mejor ojo. En España se considera que existe ceguera legal cuando la agudeza visual es menor o igual a 0,1 (20/200), en el mejor ojo y con la mejor corrección, o el campo visual (CV) está reducido a 10º o menos. En el año 2009 se suprime el término “baja visión” sustituyéndose por “discapacidad visual” (DV) en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10, traducido del inglés ICD-10). Esta puede definirse, según la American Optometric Association (AOA), como una “limitación funcional de los ojos o del sistema visual que puede manifestarse con una reducción de agudeza visual o sensibilidad al contraste, pérdida de campo visual, fotofobia, diplopía, distorsión visual, dificultades en la percepción visual o una combinación de las anteriores”. Una deficiencia visual puede causar discapacidad, interfiriendo significativamente en la independencia funcional de la persona para realizar actividades de su vida diaria o desplazarse con seguridad (1). Hasta el año 2015 la clasificación de la DV se basó en la primera y segunda ediciones de la décima revisión de la CIE-10. Según esta versión, en el apartado H54 “Discapacidad visual incluyendo ceguera (binocular o monocular)” del capítulo VII denominado “Enfermedades de los ojos y ceguera”, la discapacidad puede clasificarse según su gravedad en leve o nula, moderada, severa y ceguera, clasificación recomendada por la Resolución del Consejo Internacional de Oftalmología (2002) y las Recomendaciones de la Consulta de la OMS sobre "Desarrollo de normas para la caracterización de la pérdida de la visión y el funcionamiento visual" (2). Recientemente se ha publicado la nueva versión CIE-11 (abril de 2019) en la que hay ligeras modificaciones en los rangos de AV, se añade una categoría más de ceguera y se clasifica la DV en dos grupos: visión de lejos y visión de cerca (3): ! 2! ! Categoría Presentación de la agudeza visual de lejos. Peor que: Igual o mejor que: 0 Sin discapacidad visual. 6/12 5/10 (0,5) 20/40 1 Deterioro de la visión leve 6/12 5/10 (0,5) 20/40 6/18 3/10 (0,3) 20/70 2 Deterioro moderado de la visión. 6/18 3/10 (0,3) 20/70 6/60 1/10 (0,1) 20/200 3 Deterioro de la visión severo 6/60 1/10 (0,1) 20/200 3/60 1/20 (0,05) 20/400 4 ceguera 6 ceguera 3/60 1/20 (0,05) 20/400 Sin percepción de luz 1/60 1/50 (0,02) 5/300 (20/1200) o cuenta dedos CD a 1 metro 5 ceguera 1/60 1/50 (0,02) 5/300 (20/1200) Percepción luminosa 6 ceguera No hay percepción de luz 9 Indeterminado o no especificado Categoría Presentando la agudeza visual de cerca. Peor que 6N o 0,8M con corrección 2.1.2. Causas de discapacidad visual Las principales causas de discapacidad visual a nivel mundial son los errores refractivos no corregidos, cataratas, degeneración macular asociada a la edad (DMAE), glaucoma, retinopatía diabética, opacidades corneales y tracoma. Las etiología es variable según los países. En los países en vías de desarrollo el porcentaje del personas con DV debido a cataratas es mayor que en los países de ingresos altos. En cambio, en países desarrollados y con altos ingresos, las enfermedades más comunes son la retinopatía diabética, el glaucoma y la DMAE. En niños, las causas de la DV varían considerablemente en función de la localización geográfica. Por ejemplo, en los países de bajos ingresos, la catarata congénita es una causa principal, mientras que en los países de altos ingresos es la retinopatía del prematuro (4). ! 3! ! 2.1.3. Cifras mundiales Más de mil millones de personas viven en todo el mundo con alguna forma de discapacidad y, de ellas, casi 200 millones experimentan dificultades considerables en su funcionamiento. Debido al envejecimiento de la población y al aumento de enfermedades crónicas como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y los trastornos de salud mental, la discapacidad en el futuro será un motivo de preocupación aún mayor (5). Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se estima que, a nivel mundial, 1300 millones de personas viven con algún tipo de DV. Con respecto a la visión de lejos, 188,5 millones tienen una DV leve, 217 millones moderada o grave y 36 millones de personas son ciegas. Con respecto a la visión de cerca, 826 millones de personas viven con una DV que afecta a esta distancia (6) . 2.1.4. Cifras en España En España, según datos de la ONCE a fecha de 2018, la miopía magna sigue siendo la patología más prevalente en el total de afiliados. Sin embargo, en los nuevos afiliados hay un repunte en el porcentaje, que muestra que las maculopatías son la mayor causa de afiliación en este grupo (Gráfico 1). El porcentaje de afiliados con ceguera representa un 19% del total, mientras que los que mantienen un resto visual suman el 81% (7). Gráfico 1. Distribución por las principales patologías visuales del total de afiliados y de los nuevos afiliados en el Año 2018 (Fuente: Registro de afiliados a la ONCE. Año 2018) ! 4! ! 2.2. Defectos de campo central. Los defectos de campo central están causados normalmente por patologías de retina o de nervio óptico. Las más comunes son la degeneración macular, ya sea asociada a la edad (DMAE) o las producidas por la miopía patológica, las distrofias maculares y el edema macular diabético. También puede producirse por alteraciones en el nervio óptico o por lesiones en la corteza occipital (8). Estos pacientes presentan un escotoma central, es decir, que en la zona central de su campo visual la visión está disminuida o es nula, conservando la visión periférica. Los escotomas pueden tener un tamaño variable y diferentes intensidades, pudiendo producir desde una leve pérdida de AV hasta la ceguera absoluta. Los escotomas pueden ser positivos, cuando la persona percibe una mancha que se desplaza al mover el ojo (ej. miodesopsias) o negativos, en los que la persona percibe una zona “ciega” en su campo de visión. Estos últimos pueden dividirse en absolutos o relativos, en función de si no hay imagen porque no hay funcionamiento de los conos o si estas se ven difuminadas o se produce alteración de los colores pero algunos conos funcionan. Estos escotomas centrales van a dificultar la percepción de detalles, produciendo problemas para leer, escribir, coser, reconocer caras, ver la televisión, leer letreros y rótulos, etc. Sin embargo, al respetarse la visión periférica, las personas que los presenten tendrán menos dificultades en los desplazamientos (9). 2.3. Ayudas visuales Las ayudas visuales para baja visión son instrumentos auxiliares cuyo objetivo es que el paciente pueda aprovechar al máximo su resto visual para realizar una determinada tarea. Este resto visual no viene definido únicamente por la AV sino también por la sensibilidad al contraste (SC), el campo visual (CV) o la motilidad ocular. Los pacientes con pérdida de agudeza visual por alteración de campo central, que son los que nos ocupan en esta revisión, necesitarán aumentar el tamaño de la imagen retiniana para así incrementar su AV. Las cuatro maneras de lograrlo son: - Ampliando el tamaño del objeto. - Disminuyendo la distancia para ver el objeto, acercándolo a los ojos. - Ampliación angular: ampliación mediante un sistema óptico telescópico. - Ampliación por proyección: ampliación mediante un sistema electrónico. ! 5! ! 2.3.1. Ayudas no ópticas Permiten aumentar el tamaño de la imagen retiniana aumentando el tamaño del objeto, por ejemplo, los textos con letras de gran tamaño. 2.3.2. Ayudas ópticas Son sistemas ópticos formados por lentes positivas que van a producir un aumento de la imagen. Hay distintos tipos de ayudas ópticas: - Microscopios: consiguen aumento por disminución de la distancia relativa. - Telescopios: aumentan el tamaño de objetos lejanos basándose en la ampliación angular. - Telemicroscopios: telescopios enfocados a distancias intermedias (≤60cm). - Lupas manuales y con soporte. 2.3.3. Ayudas electrónicas o EVES Permiten aumentar el tamaño de la imagen retiniana mediante el sistema de ampliación por proyección. Están compuestos por una cámara, un sistema óptico o informático, que se encarga de ampliar o procesar la imagen, y un monitor donde se proyecta la imagen. Las ayudas electrónicas, también denominadas EVES (Electronic Vision Enhancement System) permiten magnificaciones superiores a las conseguidas con ayudas ópticas. Utilizan sistemas electrónicos solos o combinados con sistemas informáticos. Algunas de ellas son (10) : - Circuito Cerrado de Televisión (CCTV) o Lupa Televisión: consta de una cámara y un monitor LCD (Liquid Crystal Display) o un ordenador. Pueden ser de sobremesa o portátiles. Permiten tener las manos libres para realizar tareas diferentes a la lectura. Entre sus ventajas están el alcanzar magnificaciones de hasta 45 o 65 aumentos, permitir distancias de trabajo más cómodas, cambiar la polaridad, contraste o brillo, mantener la binocularidad y permitir un tiempo prolongado de uso. Entre los inconvenientes, fundamentalmente el precio, el tamaño y peso en los de sobremesa y el entrenamiento de la coordinación ojo-mano. - Lectores de televisión: formados por una minicámara con luz LED montada en un ratón que se puede conectar a un monitor de televisión. La ventaja es su precio asequible y su ! 12! ! • M. L. Jackson et al. (2017) realizaron un estudio prospectivo randomizado en el que analizaron el efecto de añadir un magnificador de vídeo electrónico (VM, Video Magnifier) a la rehabilitación visual integral estándar (17). Se seleccionaron 37 pacientes cuyos criterios de inclusión fueron tener 40 años o más, presentar pérdida de campo visual central, no tener enfermedades que afectasen a la retina periférica, AV peor de 20/40 en cada ojo y mejor de 20/400 en el mejor ojo, más de 20 sobre 30 en el cuestionario modificado de 6 preguntas MMSE (Mini Mental State Examination) para personas con DV, audición suficiente para participar en las entrevistas y no tener experiencia previa en rehabilitación visual o magnificadores de video. En el estudio se comparan dos grupos de pacientes: un grupo que recibe rehabilitación visual estándar (visual rehabilitation o VR) y otro al que se le proporciona un magnificador de video, además de recibir rehabilitación visual (VM, video magnifier). Los resultados se analizan al inicio y un mes después de ser incluidos en el estudio. Los pacientes del grupo que no tuvieron acceso a los magnificadores de video utilizaron dispositivos que podían haber adquirido antes de iniciar la rehabilitación o durante el mes de entrenamiento. De los 37 pacientes, 18 pertenecían al grupo VM y 19 al VR. Entre ambos no hubo diferencias importantes en cuanto a edad, sexo, AV y sensibilidad al contraste. Al mes, 6 personas abandonaron el estudio (3 de cada grupo). IReST (wpm) Enrollment 1 month P value VR+VM (n=18) VR (n=19) VR+VM (n=16) VR (n=15) Effect of time Range 0-125 0-96 22-168 0-108 Mean ± SD 13.9±30.9 13.1±28.2 67.3±43.5 33.6±40.1 <0.0001 Tabla 1. Velocidad de lectura con IReST. SD: Standard Deviation. Modificada de Jackson M. Adding access to a video magnifier to standard vision rehabilitation: initial results on reading performance and well-being from a prospective, randomized study. Digit J Ophthalmol. 2017;23(1):1. Después de un mes, toda la muestra mejoró la lectura de caracteres aislados. El grupo del magnificador de vídeo (VM) fue capaz de leer impresos de lectura continua más rápido y de encontrar un número en una agenda telefónica de forma más precisa que el grupo de pacientes que hicieron rehabilitación visual estándar (Tabla 1). ! 13! ! Sin embargo, los resultados de los informes reportados por los pacientes no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. El grupo de pacientes que recibieron el magnificador de video no presentaron mejor estado de ánimo ni percibieron una mejora en el rendimiento de lectura en los cuestionarios de calidad de vida. Los autores creen que puede deberse a que el hecho de recibir sin coste un dispositivo tan caro pudo reducir su motivación. Como limitaciones en este estudio puede remarcarse que no es posible separar el beneficio del entrenamiento del beneficio de la ayuda. Podría haberse añadido un grupo control al que se le hubiera proporcionado un magnificador de vídeo pero que no hubiese recibido rehabilitación. Comparativamente, entre los dos estudios anteriores analizados (Burgraaff et al. (12) y Jackson et al. (17)), existen diferencias en la percepción del grupo de pacientes que son usuarios del sistema electrónico (CCTV o VM en cada caso): Autores Año Grupo de pacientes Tiempo de evaluación Cuestionarios QoL Burgraaff et al. 2010 GT (n= 59) instrucciones + entrenamiento CCTV GC (n= 55) Instrucciones CCTV 3 meses LVQoL, CES-D, AVL Jackson et al. 2017 VR+VM (n=16) VR (n=15) 1 mes IVI, AI, DASS Tabla 2. Cuadro comparativo de los estudios sobre entrenamiento y CCTV/VM. (12) (17) n: número de pacientes que terminaron el seguimiento.; GT: grupo de tratamiento; GC: grupo control; LVQoL: Low Vision Quality of Life; CES-D: Center of Epidemiological Studies Depression Scale; AVL: Adaptation to age-related Vision Loss scale; IVI: Impact of Vision Impairment; AI: Activity Inventory; DASS: The Depression, Anxiety and Stress Scale A pesar de que en ambos estudios las ayudas electrónicas estaban financiadas por el sistema sanitario de sus respectivos países (Holanda y EE.UU.), en el estudio de Burgraaff et al. (2010) (12) el total del grupo percibió una mejoría en la calidad de vida relacionada con la visión (LVQoL) y el grupo que recibió entrenamiento presentó un mejor ajuste a la pérdida de visión, menos síntomas depresivos y una mejoría en la calidad de vida relacionada con la salud (13). Sin embargo, en el estudio de Jackson et al. (2017) (17) los pacientes que recibieron la ayuda electrónica (VM) no obtuvieron mejoría en su estado de ánimo ni percibieron mejoría en el rendimiento de lectura. Comparando el grupo de tratamiento (instrucciones + entrenamiento en el uso de CCTV) y el grupo del magnificador de vídeo (rehabilitación + magnificador de vídeo) los resultados obtenidos en la velocidad de lectura fueron respectivamente 109,35 y 125 palabras por minuto. El tiempo de ! 14! ! evaluación entre ambos estudios es de 3 meses en el primero y 1 mes en el segundo. También la muestra de pacientes fue menor en este último. Sería recomendable para futuros estudios ampliar el periodo de seguimiento y el tamaño de la muestra. • Carlos Aguilar y Eric Castet (2017) realizan un estudio como parte de un proyecto financiado por Essilor Internacional que trata de investigar “la viabilidad y los beneficios potenciales para los pacientes con baja visión al usar un sistema integrado que combina funciones de control de mirada con unas gafas transparentes”. Consiste en desarrollar un sistema de magnificación EVES (Electronic Vision Enhancement System) que permita aumentar únicamente una porción del texto manteniendo una visión global del resto, sin perjuicio del campo visual periférico (18). Se comparó este dispositivo con otros dos que imitaban a CCTVs en los que la magnificación se aplicaba a todo el texto. El primero de ellos, llamado “CCTV mejorado”, superaba las características de un CCTV estándar en que, en vez de desplazar el texto sobre una plataforma X-Y, el rastreo del texto podía hacerse moviendo el ratón y que permitía aumentar el tamaño del texto moviendo la rueda de desplazamiento del ratón. Sin embargo, al aumentar la imagen desaparecían las palabras próximas a las esquinas de la pantalla. Esto se solucionó en el tercer CCTV, llamado “CCTV reformado”, que presentaba características muy similares al anterior pero que ajustaba el texto al tamaño de la pantalla en función de la magnificación. La muestra de pacientes fueron 10 sujetos sanos a los que se les generó de forma artificial un escotoma en los 10º centrales. Se midió la velocidad de lectura al leer en alto un periódico durante 9 sesiones de 1 hora. El funcionamiento del sistema de control de mirada consiste en posicionar el escotoma en una línea de texto que se extienda a derecha e izquierda de éste, de manera que el sistema la subraya. A esa región la denominan ROI (Region Of Interest). Al presionar un botón la imagen se aumenta al doble (aumento fijo) y se desplaza (ROAV, Region Of Augmented Vision). Los resultados mostraron una mejor velocidad de lectura para el sistema de control de mirada con respecto al “CCTV mejorado” y sin diferencias con el “CCTV reformado”. Una limitación descrita por los autores es la magnificación constante del dispositivo con sistema de control de mirada. Estaría en desventaja, por tanto, respecto al “CCTV mejorado”, ya que este sería ! 15! ! capaz de variar el aumento en función de la necesidad del paciente. Por otro lado, puede haber cierto conflicto de intereses debido a la fuente de financiación del estudio. Este sistema podría implementarse en dispositivos de realidad aumentada, los cuales reproducen el entorno real en el que el paciente se encuentre sin aislarlo de él, al contrario que ocurre en los dispositivos de realidad virtual. Estas nuevas tecnologías ya comercializadas a través de gafas o cascos montados en la cabeza (HMD) parecen mejorar la función visual de pacientes con DV (19– 22). 5.1.2. p-EVES En cuanto al uso de estos dispositivos se han encontrado dos artículos que se realizan en el mismo centro de Reino Unido y con intervención en ambos de algunos de los autores y colaboradores: • Taylor et al. (2014) realizaron en Reino Unido un estudio prospectivo, controlado, aleatorizado, cruzado, de doble brazo (RCT) para determinar la efectividad, rentabilidad y aceptabilidad de los sistemas electrónicos portátiles para mejorar la visión (p-EVES, portable vision enhancement system) y de las ayudas ópticas convencionales (LVA, low vision aids) para tareas de cerca en pacientes con baja visión (23). En Gales, pocos años antes de este estudio, se introdujo a través del Sistema Nacional de Salud (NHS, National Health Service) una ayuda electrónica portátil con resultados satisfactorios tanto para pacientes como para los profesionales. Los autores de este estudio se plantearon analizar si sería rentable implementarlas en el NHS en todo Reino Unido si se demostrase una clara superioridad frente a las ayudas ópticas, respaldada por evidencia científica. Los criterios de inclusión fundamentales fueron ser mayores de edad, AV ≤ 0,7 logMAR, no haber utilizado anteriormente p-EVES y tener una ayuda óptica. El principal criterio de exclusión fue tener una discapacidad física que impidiese utilizar p-EVES. El diseño de este estudio comenzó con dos “pre-estudios” donde se tuvo en cuenta la opinión de usuarios y especialistas para dar forma al proyecto de investigación. En el primero de ellos, se formó un grupo de sondeo (focus group) con usuarios, familiares y profesionales de la baja visión. El segundo pre-estudio incluyó a 6 personas con DV, tanto jóvenes como mayores y con o sin experiencia en el uso de p-EVES y se eligieron los 4 dispositivos con mayores puntuaciones en ! 16! ! cuanto a características como tamaño de la pantalla, peso o tamaño del interruptor. Curiosamente no se mencionó la calidad de la imagen. Estos dispositivos fueron Optelec Compact+, Optelec Compact 4HD, Schweizer eMag43 y Eschenbach Mobilux Digital. El tamaño de la muestra fueron 100 participantes. La randomización se realizó en dos grupos: el grupo 1 en el que se estableció una intervención AB, donde A implicaba el uso de la ayuda óptica de aumento y del dispositivo p-EVES y B el uso de la ayuda óptica de aumento únicamente; y el grupo 2 donde el tipo de intervención fue BA. Se les permitió a los participantes utilizar sus ayudas ópticas cuando los p-EVES no cubriesen sus necesidades visuales para una tarea concreta. Se dieron instrucciones de uso en la ayuda seleccionada, pero no se realizó entrenamiento. Se realizaron dos sesiones prácticas con las ayudas visuales, una al inicio del periodo de estudio y otra a los 2 meses del periodo de prueba. Posteriormente se les contactó para detectar problemas en el manejo de las ayudas. Se cuantificó con la ayuda electrónica preferida de las 4 propuestas la máxima velocidad de lectura con alto contraste (90%) y con contraste reducido (50%), el umbral del tamaño de impresión, el tamaño de impresión crítico y la reserva de agudeza Como limitaciones del estudio, los autores exponen que habrían podido elegirse otros criterios para la muestra, como reclutar a pacientes con experiencia en ayudas ópticas y randomizarlos con dispositivos p-EVES verdaderos y falsos creados a propósito pero esto habría alterado los resultados beneficiando a algunos pacientes. Reconocen también otras limitaciones, como por ejemplo, que los usuarios al estar familiarizados con las ayudas ópticas podrían ser reacios a cambiar a p-EVES o que la experiencia previa en ayudas podría haber servido para facilitar el manejo de estos dispositivos electrónicos. También que al realizarse el estudio en un único centro los resultados no fueran aplicables a la población general con DV. En otros artículos se hace referencia a la falta de consenso existente a la hora de elegir las pruebas a realizar para la evaluación de programas de rehabilitación visual en BV. En este artículo se realizan medidas tanto cuantitativas como cualitativas. En cuanto a medidas cuantitativas, una de las más importantes es la velocidad de lectura. Se eligió como medida primaria el test MNRead, para lectura puntual, pero sin embargo el test IReST, en el que el texto a leer es un párrafo, da una medida más real de la capacidad de lectura, ya que puede poner de manifiesto problemas por fatiga visual por el tamaño de impresión y por dificultades en el cambio de renglón. Incluir medidas cualitativas en un RCT es importante para aumentar la validez del estudio y conocer la opinión de los pacientes mediante entrevistas. ! 17! ! El tiempo de uso durante dos meses de los dispositivos p-EVES se basó en la facilidad con la que el focus group del pre-estudio fue capaz de aprender el manejo de dichos dispositivos, pensando que sería un tiempo suficiente para evaluar su utilidad. Sin embargo, sería útil hacer un seguimiento más a largo plazo de los p-EVES, ya que pueden surgir problemas electrónicos relacionados con el funcionamiento del dispositivo. • Posteriormente, en 2017, los principales autores del estudio analizado anteriormente (Taylor 2014), evaluaron la efectividad de las p-EVES en comparación con las ayudas ópticas de aumento para actividades de cerca en pacientes con baja visión mediante un estudio controlado aleatorizado cruzado, de doble brazo (24). Se partió de la misma muestra de 100 pacientes (82 completaron el estudio) con experiencia en ayudas ópticas y se dividió en los mismos dos grupos 1 y 2, con los tipos de intervención AB y BA, respectivamente. Se evaluó el rendimiento de lectura en actividades de cerca al inicio, al final de cada intervención que fue a los 2 y a los 4 meses. Los resultados obtenidos en cuanto a velocidad de lectura en frases con alto contraste no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Sin embargo el grupo de p-EVES fue capaz de leer un tamaño crítico de impresión significativamente menor. Las ayudas ópticas se utilizaron para un mayor número de tareas y más frecuentemente que las p-EVES, pero sin embargo las ayudas electrónicas fueron las preferidas en cuando a uso para lectura de ocio (70% de participantes), permitiéndoles leer durante un periodo más prolongado que con las ayudas ópticas. • Bray et al. (2017) diseñaron un estudio prospectivo, en un solo centro (Royal Eye Hospital de Manchester), aleatorizado, cruzado, de doble brazo, con el objetivo de determinar la rentabilidad, efectividad y aceptabilidad de los sistemas electrónicos portátiles para mejorar la visión (p-EVES) comparando estos con ayudas ópticas (LVAs) en pacientes con baja visión, evaluando la visión cercana, la calidad de vida y el bienestar de las personas con DV (25). Este estudio tiene muchas similitudes con el de Taylor et. al, ya que su autor principal, Nathan Bray, fue el encargado de añadir los aspectos económicos a la actuación sanitaria. Algunos de los colaboradores trabajaron en ambos y, a pesar de que analizan una muestra diferente de pacientes, comparten el diseño del estudio, criterios de inclusión/ exclusión y algunos de los objetivos. ! 18! ! La hipótesis inicial fue que los p-EVES podían proporcionar comparativamente con las LVA una serie de ventajas: podían usarse durante más tiempo con menos fatiga y para un mayor número de tareas, por lo que serían ayudas más versátiles. Esto le proporcionaría más independencia y probablemente puntuasen más alto los cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL, Health Realted Quality of Life) y bienestar. Los objetivos fueron, en primer lugar, determinar el coste-beneficio añadido al incorporar un pEVES al uso de una ayuda óptica respecto al uso de la ayuda óptica únicamente, y en segundo lugar, estimar el coste de la calidad ajustada por año de vida (QALY, quality-adjusted life year) que se consigue con el uso del p-EVES más la ayuda óptica respecto a la ayuda óptica sola. Fueron reclutados 780 pacientes de los cuales 100 fueron randomizados y finalmente fueron incluidos 82 en el análisis económico. La randomización coincide con la que se realizó en los estudios de Taylor et. al (2014 y 2017): Grupo 1 con un método de intervención AB y el grupo 2, BA. La intervención A consistió en utilizar durante 2 meses ayudas ópticas y además un p-EVES, mientras que la intervención B fue un periodo de control también de dos meses utilizando ayudas ópticas únicamente (Tabla 3): Grupos de participantes Tipo de intervención Tiempo de uso de la ayuda Número de participantes Medida de la efectividad de pEVES Grupo 1 AB 2 meses 38 De la visita 1 a la visita 2 Grupo 2 BA 2 meses 44 De la visita 2 a la visita 3 Tabla 3. A: intervención con uso de ayuda óptica de aumento + dispositivo p-EVES B: Intervención con uso de ayuda óptica de aumento únicamente. Los participantes seleccionaron una de las 4 ayudas p-EVES (Optelec Compact+ (249£) , Optelec Compact 4HD (545£), Schweizer eMag43 (399£) o Eschenbach Mobilux Digital (399£)) y se les dieron instrucciones básicas para su uso, pero no entrenamiento. Se realizó también un análisis de las medidas de efectividad y calidad de vida, así como un análisis económico más pormenorizado que en el artículo anterior de Taylor et al (2017). Los resultados indicaron que no hubo diferencias estadísticamente significativas en cambiar el orden de la intervención de AB a BA o viceversa respecto a las medidas de evaluación económica. Finalmente, debido al diseño cruzado, los participantes del Grupo 1 recibieron la intervención en pEVES antes que las ayudas ópticas. Esto habría introducido un sesgo debido a que podrían haber ! 19! ! adquirido experiencia previa en el uso de p-EVES. De esta forma, el brazo de la intervención de pEVES + ayudas ópticas contó con una muestra final de 82 pacientes (N=82), mientras que el brazo de intervención de solo ayudas ópticas lo formó una muestra de 44 participantes (N=44). El coste medio añadido de la intervención con p-EVES fue de 417,19£. Los resultados de esta intervención no mostraron ser rentables comparando con las ayudas ópticas. Sin embargo, un coste más bajo de los dispositivos p-EVES podría conducir hacia mejores resultados de rentabilidad. En general, puede decirse que los p-EVES son dispositivos rentables que permiten mejorar la función visual de cerca en personas con DV, pero no producen la mejora equivalente que sería esperable en cuanto a calidad de vida auto-reportada por los usuarios, aptitudes o bienestar. Los p-EVES le costarían al sistema sanitario británico aproximadamente 150£, más de lo que costaría cualquier ayuda óptica. Esto habría que tenerlo en cuenta ya que los resultados indican que los p-EVES podrían complementar a las ayudas ópticas pero no reemplazarlas. En artículos anteriores como los de Culham et al. (2009, 2004) (22)(26) Peterson el at. (2003) (15) analizados entre otros en la exhaustiva revisión bibliográfica que realizaron Virgili et al. (2018) (27) se muestra una evidencia limitada en cuanto a efectividad de las ayudas EVES (electrónicas, no portátiles) sobre las ayudas ópticas. En este estudio los autores se jactan de ser el primer RCT que analiza las últimas ayudas electrónicas portátiles del mercado y que compara su rentabilidad respecto a ayudas ópticas. Afirman que no hay evidencia publicada anterior a este estudio sobre la efectividad de las ayudas electrónicas portátiles p-EVES. 5.1.3. Ampliadores de pantalla de Smartphones (teléfonos inteligentes) y Tabletas. • En 2017 Crossland et al. realizaron un estudio basado en una serie de casos donde analizaron la utilidad de las tabletas frente a las ayudas ópticas como apoyo a la educación y el aprendizaje en niños y jóvenes con baja visión (28). Se diseñó un estudio piloto controlado randomizado de dos brazos paralelos donde la intervención experimental se realizó con una tablet iPad con aplicaciones específicas para baja visión y en la intervención control se utilizaron ayudas ópticas para baja visión y/o CCTV. ! 20! ! El estudio fue multicéntrico, ya que reclutaron pacientes de dos centros de UK y de uno en India. El tamaño de la muestra fue de 40 participantes (20 en UK y 20 en India). Los criterios de inclusión fueron tener entre 10 y 18 años, AV con la mejor corrección de lejos entre 6/18 y 3/60 en el mejor ojo y que fueran capaces de leer material impreso. El principal criterio de exclusión fue que no estuviesen utilizando ni hubieran utilizado en el pasado tabletas con fines educativos. La intervención experimental consistió en pedir a los niños que jugasen con un juego táctil (“Piano Tiles”) donde tras 3 intentos de juego se registró la puntuación y se transfirió a parámetros de accesibilidad (alta, media o baja). Se midió la capacidad funcional de la visión con diferentes cuestionarios a los pacientes de UK y a los pacientes de la India. En UK se midieron la velocidad de lectura, comprensión y precisión lectora, AV de cerca y el tamaño crítico de impresión. No fue posible realizarlas en la India por problemas en la traducción de las pruebas. La secuencia de aleatorización fue ocultada al equipo de investigación pero no la intervención asignada. No fue posible enmascarar a los participantes de la intervención. Para evitar sesgos en la detección se enmascaró a los evaluadores de resultados grabando el rendimiento de lectura en archivos de audio que fueron posteriormente analizados por un observador enmascarado. El artículo cuenta con algunas limitaciones. Por un lado, a los niños se les presentaron diferentes cuestionarios en UK y en India debido a diferencias en el idioma y en las actividades de la vida diaria, por lo que los resultados pueden no ser equiparables. Los autores afirman que es el primer RCT que se realiza sobre tecnología asistencial en niños con BV y que, debido a eso, no es posible hacer un “cálculo formal” del tamaño de la muestra, considerando 20 personas una muestra suficiente para una valoración inicial. Al ser un estudio piloto, los datos obtenidos podrían servir para ayudar en el diseño de un estudio definitivo. Fueron analizados por separado los datos obtenidos en UK y en India y no se realizaron comparaciones entre ellos, ya que se obtuvieron datos diferentes entre ambas localizaciones. • Robinson et al. (2015) realizaron una encuesta aprobada por el IRB (Institutional Review Board) del Colegio de Optometría de Chicago (Illinois, EEUU) sobre el uso de iPad y iPhone. (29). Esta encuesta se llevó a cabo telefónicamente a pacientes del Chicago Lighthouse and Spectrios Institute bajo los criterios de inclusión de tener 18 años o más, poseer un iPad y/o iPhone y cumplir una de los siguientes condiciones: AV mejor corregida ≤20/60, defecto de campo visual periférico ! 21! ! significativo o una combinación de ambos. De 35 pacientes a los que se contactó dieron su consentimiento para participar 33 (15 hombres y 18 mujeres), cuya edad media fue de 54,3 años (de 26 a 87). Los pacientes estaban diagnosticados de 18 patologías diferentes siendo las más comunes la enfermedad de Stargardt (5), albinismo oculocutáneo (4) retinitis pigmentosa (3) y desprendimiento de retina (3). El 18% de los pacientes poseían un iPhone (6), un 36% un iPad (12) y un 45% contaban con ambos dispositivos (15). La AV media fue de 20/119 en el OD y de 20/133 en el OI. El 64% de los pacientes tenía disminución de AV central. Se realizaron 7 preguntas relacionadas con el uso del dispositivo. La herramienta de accesibilidad más utilizada fue Zoom Magnification (28 pacientes, 84.8%), la cual sirve para ampliar la pantalla con cada aplicación al nivel de aumento necesario, y, en segundo lugar, Large Text (27 pacientes, 81.8%), que permite aumentar el tamaño del texto en algunas funciones del dispositivo, como alertas, calendarios, contactos, etc. Gráfico 2. Obtenida de Robinson JL, Braimah Avery V, Chun R, Pusateri G, Jay WM. Usage of Accessibility Options for the iPhone and iPad in a Visually Impaired Population. Semin Ophthalmol. 2015;32(2):163–71. La que resultó ser la más beneficiosa fue Large Text (el 37% de los usuarios la clasificó en el puesto nº1) y la que obtuvo valores más bajos de competencias y beneficio de uso fue Speak Selection (42.8%), la cual permite leer en voz alta el texto resaltado por el usuario. 21 pacientes (63%) fueron autodidactas en el uso de su dispositivo, 4 (12%) recibieron entrenamiento en un centro de salud ocular, 4 (12%) recibieron entrenamiento en una tienda de Apple asociada y 4 (12%) combinaron varios métodos. A 5 de los pacientes (15%) les recomendó el uso de un iPad o iPhone un profesional sanitario. ! 28! ! confianza del 95%. Obtenida de Latham K. Benefits of low vision aids to reading accessibility. Vision Res. 2018;153 (August):47–52. ACC: índice de accesibilidad de lectura; RA: Reading Acuity (agudeza lectora); CPS: Critical Print Size (tamaño de impresión crítico); SRA: Speed Reading Acuity (velocidad lectora); LVA: Low Vision Aids (Ayudas de Baja Visión). Los valores de accesibilidad de lectura (ACC) se analizan en otros estudios, resultando valores parecidos en los estudios de Calabrèse et al. (2018) (40) y Tarita-Nistor et al. (2018) (41) pero muy por debajo de los obtenidos en el de Calabrèse, Cheong et al. (2016) (Tabla 5) (42). Tabla 5. Cuadro comparativo de cuatro estudios según el número de observadores y el motivo de su pérdida visual y los parámetros de lectura ACC, RA, CPS y SRA. Obtenida de Latham K. Benefits of low vision aids to reading accessibility. Vision Res. 2018;153 (August):47–52. Los escotomas centrales afectan a la capacidad de lectura (43), ya que por un lado, disminuye la AV al tener que fijar con la retina periférica, y por otro, porque disminuye la estabilidad de fijación y la precisión de los movimientos oculares (44). Esto podría explicar los peores resultados en cuanto a los valores de ACC en personas con afectación macular. 5.3. Ayudas ópticas y no ópticas • En la búsqueda sobre ayudas ópticas se encontró un artículo que hacía referencia a éstas y además a ayudas no ópticas. Se pretendía evaluar el uso de ambas para actividades de lectura y escritura en personas con baja visión adquirida (45). El estudio se llevó a cabo realizando entrevistas descriptivas y transversales a 30 sujetos con agudezas visuales de 20/200 a 20/400 que formaron parte de un programa de rehabilitación en la Universidad de Campinas (Brasil). Las variables seleccionadas fueron las características personales, Parámetro MNREAD Calabrèse, Cheong et al. (2016) Calabrèse et al. (2018) Tarita-Nistor et al. (2018) K. Latham (2018) Observadores 92, catarata 43, patología mixta 61, pérdida visual central 100, patología mixta Parámetros Media ± SD Media (intervalo de confianza del 95%) Media ± SD Media ± SD ACC 0,65±0,18 0,36 (0,29-0,42) 0,35±0,3 0,31±0,11 RA (logMAR) 0,24±0,16 0,77 (0,65-0,89) 0,7±0,3 0,81±0,18 CPS (logMAR) 0,62±0,25 1.02 (0,90-1,13) 0,9±0,3 1,02±0,2 SRA (ppm) 146±26 35 (71-100) 102±60 102±25 ! 29! ! el uso de ayudas ópticas y no ópticas y la participación en actividades que requirieran el uso de estas ayudas. Los resultados obtenidos reportaron que la mayoría de los sujetos (60%) utilizaron algunas ayudas ópticas para llevar a cabo tareas de lejos y de cerca. Las más comunes fueron la lectura, la limpieza, cocinar o ir de compras. De este 60%, el 88,8% utilizó gafas para realizar trabajos manuales de cerca. Las ayudas ópticas más utilizadas fueron las gafas, los telescopios, las lupas de mano y, por último, las gafas de sol. El estudio de Carvalho et al. (46) obtuvo hallazgos similares en cuanto al uso de ayudas ópticas (también un 60%). Las ayudas no ópticas más utilizadas fueron la magnificación del tamaño de letra, disminuir la distancia de trabajo, la iluminación y el contraste. Éstas pueden utilizarse solas o junto a ayudas ópticas. En este estudio se comprobó que el uso de ayudas ópticas facilitaba llevar a cabo determinadas actividades, como las mencionadas anteriormente. Bonatti et al. (47) también afirmaron que las ayudas ópticas podían asistir y mejorar la calidad de visión y que permitían llevar a cabo las actividades más comunes de la vida diaria. 5.4. Evaluación de la calidad de los artículos En la tabla siguiente se muestran los artículos en el orden en que han sido expuestos a lo largo de esta revisión, clasificándolos según el tipo de ayuda analizada: AUTORES (N) TIPO-DE-ESTUDIO Localización Burggraaff'et'al.'(2010) 122 ensayo'controlado'randomizado multicéntrico Burggraaff'et'al.'(2012) 122 ensayo'controlado'randomizado multicéntrico Burggraaff'et'al.'(2012) 122 ensayo'controlado'randomizado multicéntrico Jackson'et'al.'(2017) 37 estudio'prospectivo'randomizado un'solo'centro Thomas'et'al.'(2015) --- revisión'sistemática --- Aguilar'y'Castet(2017) 10 prueba'de'concepto un'solo'centro Taylor'et'al'(2014) 100 ensayo'controlado'randomizado'cruzado un'solo'centro Taylor'et'al'(2017) 100 ensayo'controlado'randomizado'cruzado un'solo'centro Bray'et'al'(2017) 82 ensayo'aleatorizado'cruzado un'solo'centro Virgili'et'al.'(2018) --- revisión'sistemática --- Robinson'et'al.(2015) 33 encuesta'telefónica un'solo'centro' Mednick'et'al.'(2016) 6 estudio'cualitativo'con'entrevistas'a'fuentes'de'información'clave un'solo'centro' Crossland'et'al.(2017) 40 ensayo'controlado'randomizado'de'brazos'paralelos'(serie'de'casos) multicéntrico Haji'et'al.'(2014) 228 estudio'observacional'no'randomizado un'solo'centro Morrice'et.'al'(2017) 100 estudio'clínico un'solo'centro DeCarlo'et'al.'(2012) 181 estudio'de'cohortes un'solo'centro Moraes'et'al.'(2018) 61 estudio'retrospectivo un'solo'centro Latham'(2018) 100 estudio'retrospecivo multicéntrico Bianchim'et'al.(2014) 30 estudio'descriptivo'y'transversal un'solo'centro CCTV/EVES p-EVES Smartphones' y'Tablets Ayudas' ópticas ! 30! ! Tendrán mayor evidencia científica las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos randomizados (aleatorizados) o los ensayos clínicos randomizados con bajo riesgo de sesgo. Presentarán mejor calidad aquellos cuya muestra de pacientes sea mayor o, a igualdad de tamaño de la muestra, los estudios randomizados cruzados sobre los de dos brazos paralelos. Igualmente si son multicéntricos respecto a los realizados en un único centro y los prospectivos respecto a los retrospectivos. Aquellos estudios que en sus resultados incluyan medidas cualitativas, además de las cuantitativas, también aumentarán su validez. Se intentó seleccionar estudios aleatorizados, con grupo control y con un tamaño de muestra aceptable para otorgar más fiabilidad a las conclusiones obtenidas. La mayoría de ellos exponen su diseño en material y métodos pero otros no lo especifican. De los estudios analizados, los que más solidez presentan son los que analizan ayudas electrónicas del tipo CCTV y p-EVES. Serían necesarios más estudios RCT para aportar evidencia científica a los resultados de las tabletas y smartphones. Los estudios incluidos en la revisión, clasificados en función del tipo de ayuda, no son en su mayoría comparables entre sí, ya que se han llevado a cabo siguiendo diferentes metodologías, dificultando en ocasiones la interpretación de los resultados. 6. CONCLUSIONES - Las ayudas ópticas y electrónicas son instrumentos útiles para mejorar las capacidades visuales de los pacientes con baja visión y, concretamente, en aquellos que poseen una disminución de su campo visual central. - Aunque las ayudas de baja visión son útiles para leer tamaño de letra pequeños no hay evidencia suficiente para decir que haya un dispositivo determinado que permita una velocidad de lectura más rápida que otros. - Los CCTV de sobremesa, como ayudas electrónicas en personas con DV, permiten mejorar las habilidades lectoras mediante la práctica del paciente por su cuenta, el cual debe contar con unas nociones básicas para su utilización. No hay evidencia de que el entrenamiento proporcione un ! 31! ! beneficio extra. La introducción de estas ayudas mejora la medida objetiva de la velocidad de lectura (wpm) pero hay discrepancias según los estudios analizados en cuanto a la mejoría subjetiva percibida por los usuarios. - Los dispositivos p-EVES permiten ser utilizados a la distancia de lectura habitual, tienen aumento variable, permiten visión binocular, ajustar el contraste y congelar la imagen. Estas características hacen que tomen ventaja sobre las ayudas ópticas. Han sufrido una bajada de precio en los últimos años y se han convertido en una opción asequible que proporciona buenos resultados en pacientes con discapacidad visual pero no parecen proporcionar una mejora en cuanto a calidad de vida, competencias o bienestar, por lo que pueden complementar el uso de las ayudas ópticas pero, por ahora, no sustituirlas. - Los dispositivos portátiles que incorporan la característica de accesibilidad de audio permiten a los pacientes con disminución de la visión central realizar tareas de su vida diaria con la misma eficiencia visual que antes de su pérdida de visión. Aquellos con pérdida importante de sensibilidad al contraste se beneficiarán de contraste invertido, alto contraste y de aumentar el tamaño de letra. Las personas con discapacidad visual grave lo harán utilizando ajustes de accesibilidad de audio en dispositivos portátiles que permitan verbalizar textos, iconos o lo que aparezca en pantalla y no sean capaces de leer. - Los pacientes con defecto de campo central encontraron útiles y rentables las ayudas ópticas para actividades de lectura de ocio. Las ayudas ópticas de baja visión utilizadas para la lectura proporcionan una mejora significativa, y cuantitativa, en la accesibilidad de lectura para personas con DV. Su frecuencia de uso puede mejorar el rendimiento visual en las actividades del día a día, mejorando la autoestima y la autonomía de estos pacientes. - Las tabletas y smartphones son dispositivos útiles para las personas con baja visión y versátiles en cuanto a su funcionalidad, portabilidad y asequibilidad económica. No sólo son una ayuda para la lectoescritura sino que proporcionan acceso a la información en tiempo real y permiten mantener el contacto con sus redes sociales. Aunque parecen mejorar las habilidades lectoras de los pacientes con baja visión son necesarios más estudios para poder afirmar que este tipo de dispositivos, al igual que los p-EVES, podrían llegar a sustituir a las ayudas electrónicas. A medida que avanza la tecnología van apareciendo cada vez más herramientas de accesibilidad en los dispositivos electrónicos portátiles inteligentes (tablets y smartphones). Deberían realizarse más ! 32! ! estudios con una base científica sólida encaminados a plantear su uso como ayuda visual de referencia en un futuro cercano, no sólo en tareas de visión próxima sino también de visión lejana, dada su versatilidad y las ventajas psicológicas que proporcionan frente a las ayudas específicas de BV para los pacientes con DV. Sería interesante hacer hincapié en analizar el beneficio del entrenamiento en este tipo de dispositivos. 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Fraser Freeman K, Author Roy Gordon Cole P, Eleanor Faye OE, Freeman PB, Gregory Goodrich OL, Stelmack JA, et al. OPTOMETRIC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE CARE OF THE PATIENT WITH VISUAL IMPAIRMENT (LOW VISION REHABILITATION) Reference Guide for Clinicians Prepared by the American Optometric Association Consensus Panel on Care of the Patient with Low Vision Reviewed by the AOA Clinical Guidelines Coordinating Committee [Internet]. 1997 [cited 2019 Jun 1]. Available from: https://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-14.pdf 2. ICD-10 Version:2015 [Internet]. 2015 [cited 2019 May 31]. Available from: https://icd.who.int/browse10/2015/en#/H54 3. ICD-11 - Mortality and Morbidity Statistics [Internet]. [cited 2019 May 31]. Available from: https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/1103667651 4. Blindness and vision impairment [Internet]. 2018. 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