Tratamiento de la hemorragia uterina desde el punto de vista de la radiología intervencionista

Trabajo Fin de Grado. Elena Sánchez Rodríguez. 1 TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA. TRABAJO FIN DE GRADO EN MEDICINA AÑO 2022 Autora: Elena Sánchez Rodríguez Alumna de 6º curso de la Facultad de Medicina de Valladolid. Tutora: Dr. Mª Antonia Udaondo Cascante Profesora asociada del Departamento de Anatomía y Radiología. Médico adjunto del Servicio de Radiología. Sección de Radiología vascular intervencionista. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Trabajo Fin de Grado. Elena Sánchez Rodríguez. 2 ÍNDICE RESUMEN .................................................................................................................... 3 INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 4 OBJETIVOS…………………………………………………………………………………….8 • PRINCIPALES .............................................................................................. 8 • SECUNDARIOS ........................................................................................... 8 MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................. 9 • TIPO DE ESTUDIO ...................................................................................... 9 • CRITERIOS DE INCLUSIÓN ....................................................................... 9 • CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ...................................................................... 9 • VARIABLES ................................................................................................. 9 • FUENTES DE DATOS ............................................................................... 10 ASPECTOS ÉTICO-LEGALES .................................................................................. 10 LIMITACIONES .......................................................................................................... 10 RESULTADOS ........................................................................................................... 11 DISCUSIÓN. ............................................................................................................... 16 CONCLUSIONES ....................................................................................................... 18 BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... 19 ANEXOS. ................................................................................................................... 22 • ANEXO I. .................................................................................................... 22 • ANEXO II ..................................................................................................... 23 • ANEXO III .................................................................................................... 24 PÓSTER……………………………………………………………………………………….26 Trabajo Fin de Grado. Elena Sánchez Rodríguez. 3 RESUMEN. INTRODUCCIÓN: La hemorragia uterina es una de las principales causas de morbimortalidad femenina por distintas causas gineco-obstétricas. La embolización de las arterias uterinas (EAU), técnica realizada por radiólogos intervencionistas, ha evolucionado en las últimas décadas para el manejo mínimamente invasivo de las distintas patologías que cursan con hemorragias incontrolables desde el punto de vista médico. Se trata de la aplicación intravascular, a través de acceso percutáneo, de uno o más materiales, para conseguir la oclusión vascular guiado con técnicas de imagen. La EAU presenta un gran abanico de indicaciones desde condiciones ginecológicas benignas, como los miomas uterinos (indicación más conocida y estudiada) o malformaciones vasculares uterinas (MAVs) hasta hemorragias por neoplasias malignas. En obstetricia la EAU se usa principalmente en hemorragias posparto (HPP), aunque también es de utilidad en embarazos ectópicos y acretismos placentarios. OBJETIVO: Analizar las patologías causantes de sangrado uterino y revisar las indicaciones, eficacia y seguridad de la embolización de arteria uterina. MATERIAL Y MÉTODOS: Revisión retrospectiva de casos de hemorragia uterina tratados con embolización por la unidad de Radiología Vascular e Intervencionista (RVAI) del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, desde agosto de 2019 hasta diciembre de 2021. RESULTADOS: Se realizaron 8 casos, 3 de causa ginecológica en pacientes con patología maligna y 3 hemorragias posparto, todos ellos con carácter urgente y 2 casos de MAV, realizados de forma programada. Se observa una tasa de éxito técnico cercana al 90%, evitándose en todas las pacientes medidas quirúrgicas adicionales. La seguridad de la EAU queda patente por el bajo número de complicaciones y con la ventaja de preservar el útero, con la conservación de la fertilidad, con gestación posterior de uno de los casos de MAV. CONCLUSIONES: La embolización selectiva de las arterias uterinas es una técnica mínimamente invasiva, segura y eficaz en el manejo de la patología hemorrágica ginecológica tanto benigna (miomas, malformaciones) como maligna (tumores) así como en la patología obstétrica, principalmente en la HPP. Presenta además escasas tasa de complicaciones, permitiendo la conservación del útero y preservando la fertilidad posterior, por lo que debe ser incluida como terapia alternativa a la cirugía. PALABRAS CLAVE: Embolización arterial uterina, radiología intervencionista, HPP, MAV uterina, neoplasia ginecológica maligna, histerectomía obstétrica, fertilidad. Trabajo Fin de Grado. Elena Sánchez Rodríguez. 4 INTRODUCCIÓN El sangrado arterial uterino es una de las principales causas de morbimortalidad de muchas de las enfermedades del aparato genital femenino, llegando a ser su manejo un desafío para el especialista en casos refractarios al tratamiento médico o cuando la cirugía de urgencia es de alto riesgo en una paciente hemodinámicamente inestable. Se entiende por hemorragia uterina anormal (HUA) cualquier sangrado procedente del útero de características diferentes en frecuencia, duración o volumen a la menstruación habitual de la mujer de aquellas en edad fértil o cualquier tipo de sangrado en posmenopáusicas, cuya causa puede ser orgánica o no. La prevalencia internacional de HUA en mujeres en edad reproductiva se estima entre el 3-30% con un incremento de la incidencia en perimenopausia y menarquía. (1) La radiología intervencionista continúa reformando la práctica actual en muchas especialidades médico-quirúrgicas. Es hoy en día un importante campo de innovación que atiende a una fuerte demanda social en el avance hacia tratamientos más eficaces y menos invasivos; un enfoque no quirúrgico de distintas enfermedades a través de pequeños catéteres guiados por técnicas de imagen. Procedimientos que tradicionalmente requerían cirugías mayores con el consiguiente riesgo asociado ya fuese a la anestesia general, la laparotomía o en el caso de histerectomía la pérdida de fertilidad, pueden ser ahora realizados por radiólogos intervencionistas, incluso de forma ambulatoria, incrementando la seguridad y comodidad del paciente. El comienzo en la evolución de la radiología hacia el intervencionismo data de la década de los 50, de la mano de figuras como el Dr. Seldinger, pionero en la técnica que lleva su nombre, y el Dr. Dotter., quien en 1963 fue el primero en estudiar la idea del intervencionismo en radiología. (2) Más de medio siglo de avances y mejoras en este campo, que parten de la posibilidad de utilizar las herramientas de diagnóstico por imagen para guiar el tratamiento en tiempo real de la enfermedad. El objetivo; la sustitución de procedimientos agresivos por aquellos que minimicen el daño. La realidad es que la radiología intervencionista no tiene auge en España hasta finales de los años 80, momento desde el cual ha ido progresando y evolucionando. (3) El perfeccionamiento en este campo fue ligado a los avances tecnológicos de finales del S.XX, así como a la mayor disponibilidad de stents, microcatéteres y material embólico, y al reemplazo de las imágenes tradicionales por la angiografía de sustracción digital (ASD). Convirtiéndose el intervencionismo radiológico en una de las principales opciones de tratamiento en múltiples patologías de distintas especialidades médicas, Trabajo Fin de Grado. Elena Sánchez Rodríguez. 5 incluyendo procedimientos ginecológicos y obstétricos. En este ámbito la radiología intervencionista cuenta con más de tres décadas (4) de desarrollo hasta desempeñar un papel clave en el tratamiento endovascular, ofreciendo una alternativa mínimamente invasiva, y con ventajas como preservación de la fertilidad en ciertas patologías (p. ej., la hemorragia posparto al evitar histerectomía) respecto al tratamiento quirúrgico convencional. Los primeros comunicados de embolización en el territorio pélvico son de 1972 (5) La embolización de la arteria uterina (EAU) ve la luz por primera vez de la mano del Dr. Brown en 1979 (6)(7) para el tratamiento de la hemorragia posparto (indicación de embolización obstétrica más conocida). A mediados de la década de los 90 se empiezan a publicar casos de EAU como alternativa a la miomectomía para miomas sintomáticos, (8) siendo hoy una de las principales indicaciones ginecológicas de esta técnica mínimamente invasiva (9) (10). Desde entonces las indicaciones de radiología intervencionista en el campo ginecoobstetra se han ido expandiendo a un gran número de patologías en las que la embolización ha resultado eficaz. (11) La embolización de la arteria uterina es un procedimiento llevado a cabo por unidades de Radiología Vascular e Intervencionista de los hospitales, el cual se fundamenta en la interrupción del flujo arterial con finalidad terapéutica. La posibilidad de actuación mediante sedación y anestesia local incrementa la seguridad de la técnica. (12) (11) La embolización se define como la aplicación intravascular percutánea de uno o más materiales para conseguir la oclusión vascular. Se realiza habitualmente con guía fluoroscópica y mediante la técnica de Seldinger se introduce el catéter en la arteria femoral (De forma uni o bilateral) hasta llegar al territorio vascular diana (p. ej., la arteria uterina y sus ramas) todo ello guiado con imagen para confirmar la adecuada posición del catéter, el punto de fuga del vaso y otros datos de interés para realizar la oclusión de forma correcta. (13)(14)(15). En la arteria uterina es significativo conocer que las principales variaciones se encuentran en relación con su origen; en una minoría de casos la arteria uterina no surge de la ilíaca interna, sino que lo hace de la arteria umbilical, encontrando posibles otros orígenes como un tronco común con las arterias vaginal, pudenda interna, vesical inferior o rectal media. (16). . Si existe extravasación activa la zona más común de sangrado son las ramas distales de la arteria uterina seguida de las arterias vaginales. Si se encuentra el punto de hemorragia se llevará a cabo una cateterización y embolización superselectiva de la arteria responsable y sus principales colaterales. Si no se encuentra punto de sangrado se llevará a cabo una embolización empírica de las arterias uterinas de forma bilateral o de previas divisiones arteriales de la arteria ilíaca interna, particularmente importante en hemorragias posparto. (13) Trabajo Fin de Grado. Elena Sánchez Rodríguez. 6 Los materiales embolizantes varían dependiendo del contexto individual del paciente y la preferencia del radiólogo intervencionista encargado. Podemos dividirlos a grandes rasgos en reabsorbibles o temporales y aquellos no reabsorbibles o permanentes. El agente embólico más utilizado en EAU sobre todo en el que el proceso puede ser limitado como la HPP es la gelatina hemostática (gelfoam ®) absorbible (4)(17) En los casos en que se opte por material no reabsorbible con motivo de llevar a cabo una embolización permanente, se emplean los coils, tapones vasculares (plugs), partículas esféricas calibradas o microesferas de polivinilalcohol (PVA) , o embolizantes líquidos, entre los que se encuentra el cianoacrilato (glubran ®) o el etileno-vinil-alcohol (EVOH) onyx ®, squid ® . (10) Una de las cuestiones esenciales en el manejo radiológico intervencionista de la pelvis es dominar la anatomía vascular de la zona, donde cobra gran importancia el estudio de la arteria uterina, frecuentemente involucrada en intervenciones ginecológicas. Tanto la arteria uterina como sus ramas ascendente y descendente suplen al útero con la mayor parte de su irrigación sanguínea, y en menor medida a la vagina y la vejiga, siendo por tanto clave en situaciones como el embarazo o el ciclo menstrual. Se trata de una arteria de unos 15 cm de longitud que se origina a en la parte anterior de la arteria ilíaca interna, bifurcación de la ilíaca común a nivel del disco intervertebral entre L5-S1. En su recorrido, la arteria uterina presenta una importante relación anatómica; (18)(19) cruza el uréter para llegar al cuello del útero. Relevante en cirugías, donde exista riesgo de lesión del uréter al ligar la arteria uterina. En el cuello del útero, a cada lado se formarán dos ramas; una ascendente hacia la región del hilio ovárico, donde se divide en ramas ováricas y tubáricas, que se anastomosan con las ramas homólogas de la arteria ovárica, y una descendente hacia la vagina. (18)(19) [Anexo I: Figuras 1. Anatomía.] Dentro de las indicaciones ginecológicas (14) de EAU encontramos: Malformaciones arteriovenosas (MAV), también conocida como fístula arteriovenosa (AV) o aneurisma cirsoide, es una entidad poco frecuente de sangrado uterino, representa el 1-2 % de la hemorragia genital, y se suelen diagnosticar en pacientes en edad fértil con sangrados uterinos disfuncionales (11), algunos autores recomiendan hablar de fístulas AV para los casos adquiridos (más frecuente) y MAV para los congénitos. La MAV se trata de una condición en la que arterias y venas se comunican prescindiendo de capilares. Las fístulas adquiridas se han relacionado con afección corioplacentaria o también con la cirugía previa (miomectomía, legrado o cesárea), Trabajo Fin de Grado. Elena Sánchez Rodríguez. 7 infecciones, o con la asociación con dietiletilbestrol. Aunque el tratamiento clásico ha sido la histerectomía, necesaria en metrorragia masivas, en la actualidad el abordaje conservador con la EAU debe considerarse la primera opción terapéutica siempre que sea posible .(20) Miomas uterinos (10) también llamados leiomiomas o fibromas uterinos son los tumores pélvicos más frecuentes en la mujer, se trata de masas benignas que crecen en el útero, normalmente durante la edad fértil, y están formados por células que derivan de los miocitos presentes en el miometrio junto con tejido conectivo fibroso, en este tipo de tumores la EAU ha ido ganado una gran experiencia debido a su alta incidencia; se estima que aparecen en un 25% de mujeres en edad reproductiva y hasta en un 50% de mujeres por debajo de los 50 años.(21) Otra de las indicaciones de la EAU es la adenomiosis, un proceso benigno caracterizado por la proliferación ectópica de tejido endometrial dentro del miometrio acompañado de una hipertrofia de las células musculares. Teniendo en cuenta que el tratamiento definitivo es quirúrgico; la histerectomía, la EAU juega un papel importante en aquellas pacientes sintomáticas como terapia alternativa. (14) Generalmente las patologías ginecológicas malignas han sido manejadas quirúrgicamente o con terapia radioterápica. Sin embargo, se debe tener en cuenta que, en hemorragias difíciles de controlar en estadios avanzados de enfermedad, donde las medidas conservadoras han fallado, son preferibles las técnicas embólicas. (13) Aún así el riesgo de resangrados es alto, principalmente con el uso de material reabsorbible. Por lo que es aconsejable en estos casos la embolización bilateral y superselectiva usando agentes embólicos no reabsorbibles. (12). Otro de los campos que compete a la EAU es la obstetricia: El uso de este procedimiento esta extensamente reconocido en el tratamiento de la hemorragia posparto; Se define HPP como la pérdida de más de 500ml de sangre tras parto vaginal o más de 1000ml después de una cesárea o cualquier tipo de sangrado que suponga inestabilidad hemodinámica en el parto. Podemos dividir la HPP en precoz si ocurre en las primeras 24h del parto o tardía si se produce entre las 24h y las 12 semanas posparto. (22) es una de las principales causas directas de mortalidad materna relacionada con el puerperio en países en vías de desarrollo y una de las principales causas de morbilidad materna en nuestro medio. (23). La HPP complica hasta un 15% de todos los partos y es la causa aislada más importante de mortalidad materna. (22). Trabajo Fin de Grado. Elena Sánchez Rodríguez. 8 Las nuevas técnicas endovasculares se usan también como estrategia profiláctica preparto en pacientes con elevado riesgo de sangrado, destacando la placenta acreta, aquella placenta de implantación patológica en la pared uterina debido a la ausencia de decidua basal, condición de alto riesgo para padecer una hemorragia periparto masiva y potencialmente mortal (tasa de mortalidad materna 7%) y que en muchas ocasiones resulta en la necesidad de transfusiones de sangre (probabilidad del 40%)(24) y puede dar lugar a coagulación intravascular diseminada (CID) e histerectomía.(14) (25) Hasta la fecha las mujeres que padecían acretismo placentario eran sometidas en su mayoría a cesárea seguida de histerectomía, actualmente la intervención endovascular , abre la puerta a la opción conservadora del útero, y puede ser aplicada de forma profiláctica mediante balones arteriales oclusivos alojados en arterias hipogástricas y / o EAU periparto (25) Hecho de remarcada importancia ante las cifras de incidencia de esta patología; 1 de cada 500 embarazos con factores de riesgo (antecedentes de cesárea, placenta previa, edad materna avanzada.) padecerá acretismo placentario.(24) Otras indicaciones abarcan embarazos ectópicos donde la embolización se puede utilizar como medida de rescate por sangrado profuso tras tratamiento médico o quirúrgico sin éxito. (14) En el caso particular de embarazo ectópico localizado en el cérvix la EAU ha resultado un tratamiento satisfactorio, tanto solo, como en combinación con tratamiento médico (terapia con metotrexato) (25)(14) (12)(11). No existen contraindicaciones absolutas referidas a la EAU; aunque es cierto que ante rupturas uterina y eversiones el tratamiento indicado requiere cirugía (15). Esta técnica embólica presenta las mismas contraindicaciones relativas que cualquier intervención endovascular; alergias al contraste, coagulopatías e insuficiencia renal. También pueden aparecer otras contraindicaciones relativas referidas a la presencia de anomalías arteriales y embolización selectiva que no pueda llevarse a cabo. (13) OBJETIVOS. PRINCIPALES 1. Estudiar las pacientes con hemorragia arterial uterina que han sido subsidiarias de tratamiento embólico. 2. Examinar la eficacia y seguridad de la embolización arterial uterina en el tratamiento de distintas patologías ginecoobstetras. SECUNDARIOS 1. Revisar la seguridad del método embólico mediante el análisis de complicaciones precoces postratamiento. Trabajo Fin de Grado. Elena Sánchez Rodríguez. 9 2. Determinar las ventajas y posibles inconvenientes de la radiología intervencionista en las hemorragias ginecoobstetras. MATERIAL Y MÉTODOS TIPO DE ESTUDIO Se trata de un estudio retrospectivo descriptivo de las mujeres a las que se les ha realizado una EAU en el Servicio de Radiodiagnóstico de la sección de RVAI del Hospital Clínico Universitario de Valladolid (HCUVA) en el periodo comprendido entre 2019 y 2021. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Mujeres mayores de 18 años tratadas en el Servicio de Radiodiagnóstico de HCUVA desde el inicio de las guardias localizadas de RVAI en agosto de 2019, hasta diciembre de 2021 con diagnóstico de hemorragia uterina. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Pacientes menores de 18 años. . Pacientes con hemorragia uterina no tratada en la unidad de radiología vascular intervencionista del HCUVA. . Pacientes sin disponibilidad de historia clínica digitalizada. . VARIABLES Revisión de la Historias Clínicas digitalizadas de los pacientes a estudio ha permitido recoger las siguientes variables: • Variables demográficas: Edad; fecha en que se realiza la embolización. • Antecedentes personales: Alergias, antecedentes de cirugías (recientes o no), existencia de patología extraginecológica como petequias, hematomas y/o hemorragias frecuentes, tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes, hábitos tóxicos. • Antecedentes personales ginecológicos: fecha de menarquia, fecha de última menstruación, fórmula menstrual, fórmula obstétrica, exploraciones ginecológicas realizadas, historia de infecciones de transmisión sexual. • Variables relacionadas con el proceso del paciente y su derivación desde el servicio de urgencias: constantes a la llegada del paciente (TA, Hb); terapia realizada; ingreso en UCI/Hospitalización; días de ingreso; mortalidad hospitalaria (Si/No). Trabajo Fin de Grado. Elena Sánchez Rodríguez. 16 seis pacientes presentan una media de estancia hospitalaria de 3,2 días (mínimo 2 días y máximo 5 días). En todos los casos el procedimiento se pudo llevar a cabo sin complicaciones técnicas que impidieran su ejecución completa. El éxito técnico se define como el reconocimiento angiográfico de la causa o punto de sangrado y elección del material adecuado con el que ocluir únicamente el vaso responsable y no ocluir territorios no diana. Según estas premisas se consigue éxito en un 87,5% de EAU en el estudio (7 de las 8 pacientes). (27) Solamente en el caso 1, horas después de la embolización, aparece resangrado, que podría estar en relación con la ausencia de oclusión de otras ramas colaterales en el contexto de fístula recto-vaginal, siendo una paciente en situación terminal que se desestima nuevo tratamiento. En ningún caso son necesarias medidas quirúrgicas por fallo de embolización. DISCUSIÓN. El empleo de la embolización de arteria uterina en el manejo de la patología hemorrágica gineco-obstétrica está ampliamente descrito en la literatura. La EAU es una técnica usada por radiólogos intervencionistas desde hace más de 3 décadas, y permite manejar de forma conservadora y mínimamente invasiva la patología hemorrágica gineco-obstétrica. En el transcurso de los últimos tres años, desde el inicio de las guardias localizadas 24 horas los 365 días del año, en el servicio de RVAI del HCUV, se recurrió a la embolización angiográfica de 8 pacientes, tras la instauración de protocolos de medicación y otras medidas hemostáticas que no dieron resultado y como tratamiento alternativo a medidas más invasivas. Es remarcable el hecho de que previo a la instauración de este procedimiento, tras el agotamiento de las medidas conservadoras estas mujeres eran sometidas a intervenciones quirúrgicas (histerectomía en la mayoría de los casos). Buscar la fecha de la histerectomizada. En el estudio analizado se observa que esta técnica, aunque realizada en situaciones muy seleccionadas, presenta una tasa de éxito del 87,5%. En las publicaciones consultadas se habla de cifras semejantes, aunque algo superiores, en la consecución de los objetivos. (11). (17) (28) (7). Bien es cierto que la única paciente del estudio en la que la embolización angiográfica no fue satisfactoria era la paciente con mayores complicaciones asociadas y mayor deterioro funcional, en la que la técnica respondía a tratamiento meramente paliativo. De las 8 pacientes embolizadas ninguna terminó en histerectomía, es decir, se evitaron el 100% de tratamientos quirúrgicas definitivos. Trabajo Fin de Grado. Elena Sánchez Rodríguez. 17 En nuestras pacientes embolizadas por MAVs ambas presentaron una intervención previa sobre el útero (cesárea) antecedente frecuente en las adquiridas (20) y ambas cuentan con imágenes pre-embolización que es aconsejable realizar antes de cualquier intervención diagnóstica o terapéutica sobre el útero, siendo la angiografía la técnica ideal para confirmación y tratamiento. (20) Las principales ventajas de la EAU son, un acceso rápido, diminución casi instantánea del sangrado activo como se recoge en distintos artículos publicados (17) y como se observó en los casos a estudio con sangrado activo. Se habla de una disminución marcada del sangrado en las primeras 24-48 h, demostrando eficacia en controlar la urgencia hemorrágica. Otra ventaja es la preservación del órgano, con opción de mantener la fertilidad según la teoría (29). Por otro parte en la embolización angiográfica es posible, y es el método habitual, la anestesia local y la sedación consciente intravenosa, evitando las complicaciones que podrían derivar de una anestesia general. La EAU es una técnica segura, la bibliografía consultada habla de bajos porcentajes de complicaciones (entre un 6-9%) (14) Las complicaciones reportadas se pueden dividir atendiendo a la propia técnica angiográfica, donde incluiríamos el hematoma en la zona de punción, disección arterial y alergia o insuficiencia renal debida al contraste, no descritas en ninguno de nuestros casos. No debemos olvidar la exposición a radiación ionizante que podría llegar a ser prolongada en casos complejos. Por otra parte, están las complicaciones secundarias a la embolización específica de arterias uterinas. Dentro de estas complicaciones puede aparecer flujo vaginal abundante y expulsión de tejido fibroide (en el tratamiento del mioma uterino). De forma extraordinaria pueden darse complicaciones como ruptura o necrosis del útero, sepsis, abscesos e isquemia de tejido adyacente. (30) Aunque poco frecuente también puede ocurrir una embolización no dirigida con problemas asociados como necrosis vesical o rectal o disfunción sexual. Incluso complicaciones como fallo ovárico dando amenorrea pueden tener cabida si se embolizan de forma inintencionada anastomosis útero-ováricas (30)(13). Hay estudios que hablan de un riesgo aumentado de menopausia en menos de un año en pacientes sometidas a EAU mayores de 45 años, en torno a un 15% de riesgo. (31) Pueden darse de forma muy excepcional complicaciones neurológicas en relación con las ramas que vascularizan la médula espinal y los nervios ciático y femoral. (13). La reacción secundaria más frecuente (llegando a ser del 50%) según reportan distintos artículos es el “síndrome postembolización” caracterizado por fiebre, dolor, náuseas, vómitos y leucocitosis, que aparece poco tiempo después del procedimiento y puede durar desde horas hasta días como máximo, es parte de la respuesta inmune y se trata Trabajo Fin de Grado. Elena Sánchez Rodríguez. 18 de la complicación Se controla con tratamiento sintomático, con analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios. (14) (32) En nuestra serie de casos la técnica se puede afirmar que fue segura apareciendo únicamente síntomas del síndrome postembolización reportado en un par de pacientes. Un punto importante es el futuro de aquellas pacientes en edad fértil y deseo genésico. La bibliografía existente define la EAU como un método seguro para conseguir gestaciones a posteriori. (33) (34). En nuestro estudio se embolizó una paciente con MAV uterina y deseo genésico, que un año después consiguió una gestación de forma natural, sin complicaciones durante el embarazo y dando a luz a un hijo sano. Se precisan estudios a largo plazo que evalúen el impacto sobre la fertilidad en estas pacientes. Uno de los principales inconvenientes en la obtención de resultados con mayor posibilidad de generalización de nuestro estudio, es un tamaño muestral pequeño, así como un breve periodo de tiempo desde la disponibilidad de la EAU en el Hospital a estudio. CONCLUSIONES Esta revisión, así como la distinta bibliografía consultada permite concluir que la embolización selectiva de las arterias uterinas es una técnica mínimamente invasiva, siendo en la gran mayoría de las pacientes, una herramienta eficaz y segura en el manejo de la patología hemorrágica ginecológica tanto benigna (miomas, malformaciones) como maligna (tumores) así como en la patología obstétrica principalmente en la HPP. Mediante embolización selectiva de una o varias arterias, en un alto porcentaje de pacientes se consigue controlar el sangrado con excelentes resultados técnicos y clínicos. Presenta además una escasa tasa de complicaciones, permitiendo la conservación del útero, con posibilidad de mantener la fertilidad posterior y evitando tratamientos más agresivos como la histerectomía. La EAU debería ser considerada una alternativa a la cirugía, en este sentido creemos que con el fin de mejorar y optimizar el manejo de la hemorragia uterina sería aconsejable la evaluación conjunta de la misma, con la creación de protocolos y consensos por medio de un equipo multidisciplinar formado por los diferentes profesionales que pueden estar implicados en su atención. Trabajo Fin de Grado. Elena Sánchez Rodríguez. 19 BIBLIOGRAFÍA 1. Davis E, Sparzak PB. Abnormal Uterine Bleeding [Internet]. En: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 [citado 2022 may 6]. 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CASO 7 Trabajo Fin de Grado. Elena Sánchez Rodríguez. 26 PÓSTER