Sedación paliativa en pacientes oncologicos en el domicilio y en el hospital

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RESUMEN Introducción. Por sedación paliativa se entiende la administración de fármacos para reducir el nivel de conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal con intención de aliviar uno o más síntomas severos refractarios. Este tratamiento se puede llevar a cabo en el hospital o en el domicilio del paciente. Objetivos.Describir las características y las diferencias de los pacientes y del proceso de sedación paliativa en el domicilio y en el hospital. Metodología. Estudio retrospectivo de pacientes oncológicos atendidos en dos Unidades de Cuidados Paliativos de nuestro medio: una domiciliaria (UCPD) correspondiente al Hospital Clínico Universitario de Valladolid y otra Hospitalaria (UCPH) del Hospital Universitario del Río Hortega. Se analizaron variables referidas a las características de los pacientes, síntomas, tratamientos sintomáticos previos, consentimiento, fármacos empleados y nivel de sedación. Resultados. Se analizaron 30 pacientes atendidos en UCPD y 30 en UCPH. Los pacientes atendidos en hospital eran más jóvenes y con mayor proporción de mujeres y se encontraban recibiendo previamente con más frecuencia opioides, antieméticos, corticoides y antibióticos. En hospital fue más frecuente plantear sedación paliativa por dolor (24/30 vs 18/30; p = 0,07) y por náuseas y vómitos (7/30 vs 1/30; p = 0,2), mientras que en domicilio lo fue por delirium (19/30 vs. 10/30; p = 0,02). Todos los enfermos que tenían capacidad dieron su consentimiento; en los demás dio su asentimiento la familia. En el domicilio se empleó exclusivamente la vía subcutánea y en el hospital la venosa. Los fármacos más empleados en los dos medios fueron midazolam y levomepromazina, a veces en asociación. En cuadros de delirium se administró principalmente levomepromazina. La mediana de supervivencia bajo sedación fue de un día en ambos grupos. Conclusión. Aunque el perfil de los pacientes y la medicación concomitante puede ser diferente, la sedación paliativa se emplea de manera similar en el domicilio y en el hospital; la mayor diferencia está en la vía de administración de los fármacos.  2. INTRODUCCIÓN Aunque se ha avanzado en el control de los síntomas, todavía hay enfermos en situación terminal -tanto oncológicos como no oncológicosque, a pesar de recibir los tratamientos adecuados a su situación y necesidades, padecen uno o más síntomas refractarios que les provocan un sufrimiento insoportable. La sedación paliativa pretende aliviar este sufrimiento mediante una disminución proporcionada del nivel de conciencia de los pacientes1,9,14. 2.1. &RQFHSWRGHVHGDFLyQSDOLDWLYD\VtQWRPDVUHIUDFWDULRV Por sedación paliativa se entiende la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas severos refractarios, tras obtener el consentimiento informado explícito, implícito o delegado25. Se entiende por síntoma refractario aquel que no responde a los tratamientos disponibles indicados y aplicados correctamente durante un tiempo razonable1,13. El objetivo es alcanzar un nivel de sedación suficientemente profundo como para aliviar el sufrimiento sin acortar la vida del paciente2,3,5,6,15. La profundidad de la sedación se gradúa buscando el nivel de sedación mínimo que logre el alivio sintomático2,6,7,18,25. La sedación paliativa puede ser continua o bien intermitente o transitoria1,2,4,13. La sedación paliativa en la agonía es la sedación paliativa que se utiliza cuando el enfermo se encuentra en sus últimos días u horas de vida para aliviar un sufrimiento intenso que no ha respondido a otras medidas13,14. En esta situación la sedación es continua y tan profunda como sea necesario para aliviar dicho sufrimiento1,2,4,8,16. Los motivos más frecuentes para la indicación de sedación son: delirium, disnea, dolor y sufrimiento existencial, seguidos de otros como náuseas/vómitos o hemorragia masiva1,2,4,8,14.  Para que la sedación sea considerada adecuada desde una perspectiva ética y se adapte a la buena praxis médica debe reunir una serie de condiciones1,12,13,25. y Que exista un sufrimiento intenso causado por síntomas refractarios. Se debería objetivar en la historia clínica y contrastar con los procedimientos diagnósticos y terapéuticos empelados y la falta de respuesta; y Que el enfermo o, en su defecto, la familia (ya que en ocasiones el momento el paciente no tiene una capacidad cognitiva adecuada), haya otorgado su consentimiento; y Que el enfermo haya tenido oportunidad de satisfacer sus necesidades familiares, sociales y espirituales. y En el caso de la sedación en la agonía se requiere, además de los anteriores, que los datos clínicos indiquen una situación de muerte inminente o muy próxima. Desde la Ética y la Deontología Médica se observa una clara diferencia tanto en la intención como en el procedimiento empleado y el resultado entre la sedación paliativa y la eutanasia. Con la sedación se pretende disminuir el nivel de conciencia, con la dosis mínima necesaria de fármacos, para evitar que el paciente perciba el síntoma refractario. Se fundamenta en el principio de proporcionalidad7,8,10. Sin embargo, con la eutanasia se busca deliberadamente la muerte anticipada, tras la administración de fármacos a dosis letales, para terminar con el sufrimiento del paciente1,12,22. 2.2. 3URFHGLPLHQWRSDUDODVHGDFLyQ /DVHGDFLyQSDOLDWLYDSXHGHUHDOL]DUVHWDQWRHQHOiPELWRKRVSLWDODULRFRPRHQHOGR PLFLOLR/RVIiUPDFRVTXHVHDGPLQLVWUDQHQODVHGDFLyQSDOLDWLYDWHUPLQDOVRQSULQFL SDOPHQWHEHQ]RGLDFHSLQDVFRPRHOPLGD]RODP'RUPLFXPTXHVHVXHOHHPSOHDU FRPRSULPHUDHOHFFLyQHQDXVHQFLDGHGHOLULXP7DPELpQVHSXHGHQHPSOHDUQHXUR OpSWLFRVVHGDQWHVFRPRFORUSURPD]LQD/DUJDFWLOROHYRPHSURPD]LQD6LQRJDQ  TXHVHVXHOHQUHFRPHQGDUHQFDVRGHGHOLULXPRVLHOPLGD]RODPQRDOFDQ]DHOHIHFWR GHVHDGR$GHPiVHVWRVIiUPDFRVVHSXHGHQDVRFLDU\DGPLWHQODDGPLQLVWUDFLyQLQ WUDYHQRVD\VXEFXWiQHDSRUORTXHVHSXHGHQHPSOHDUWDQWRHQXQPHGLRKRVSLWDODULR FRPRHQHOSURSLRGRPLFLOLR(QVLWXDFLRQHVGHFRQWUROGLItFLOH[LVWHODRSFLyQGHSODQ WHDUIHQREDUELWDOSRUYtDVXEFXWiQHDSDUDSDFLHQWHVHQHOGRPLFLOLRRSURSRIROSRUYtD HQGRYHQRVDHQHOKRVSLWDO En el caso de la sedación paliativa en la agonía hay que valorar mantener la medicación -como los opioidesque pueden seguir siendo eficaces en el control de síntomas y, a la vez, retirar los fármacos que ya no sean necesarios, así como otras medidas, como nutrición o hidratación parenteral17. Las Unidades de Cuidados Paliativos pueden llevar a cabo, cuando se considera preciso, sedaciones tanto en medio hospitalario como en el domicilio del paciente24. Nos planteamos conocer si el lugar donde se realiza influye en el modo en que se practica la sedación paliativa. 3. OBJETIVO x Describir las características de los pacientes oncológicos que han recibido sedación paliativa y el proceso de esta sedación paliativa en dos Unidades de Cuidados Paliativos: la Unidad de Cuidados Paliativos Domiciliaria del Hospital Clínico Universitario de Valladolid (UCPD del HCUV) y la Unidad de Cuidados Paliativos Hospitalaria del Hospital Universitario del Río Hortega (UCPH del HURH). x Analizar las posibles diferencias en el proceso de sedación paliativa que se realiza en el domicilio (UCPD del HCUV) y en el hospital (UCPH del HURH). 4. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio retrospectivo de los pacientes oncológicos avanzados atendidos en dos Unidad de Cuidados Paliativos -UCPD HCUV y UCPH HURHque precisaron sedación  paliativa terminal. La UCPD HCUV atiende en su domicilio a los pacientes del Área Sanitaria Este de Valladolid cumple en este año 2022 sus primeros 25 años de actividad con un núcleo de profesionales que se ha mantenido prácticamente sin cambios a lo largo de este tiempo. Por desgracia no tiene una Unidad Hospitalaria de referencia en su mismo hospital con la que trabajar en equipo. La UCPH HURH es más reciente ya que su experiencia es inferior a cinco años, pero trabaja en coordinación con varias Unidades domiciliarias. Las dos Unidades tienen la posibilidad de derivar pacientes concretos a una misma Unidad de Media Estancia de perfil sociosanitario. El periodo de tiempo analizado comprendía desde enero de 2019 hasta diciembre de 2020. La selección de la muestra se realizó partiendo del listado de los pacientes oncológicos que fueron atendidos en las UCP referidas. Tras un análisis inicial de la historia clínica se seleccionaron los que habían recibido sedación paliativa terminal. Se estimó que un total de 60 pacientes (30 de cada Unidad) sería adecuado para mostrar posibles diferencias. Para recoger los datos se revisaron las historias clínicas de los pacientes, mediante la valoración de la historia clínica en papel (HCUV) y los informes registrados en el programa informático hospitalario (Jimena 4, en HURH). Se diseñó una hoja de recogida de datos con las siguientes variables: sexo, edad, lugar de la atención (hospital o domicilio), tiempo de seguimiento en la UCP, tumor primario, número y sitio de metástasis, presencia o no de estertores y su tratamiento, tipo y número de síntomas refractarios, tratamientos sintomáticos previos, información recibida y actitud de cuidadores y familia, tipo de consentimiento, fármacos, vía y dosis empleadas en la sedación paliativa, evaluación según la escala que se empleara como la de Ramsay (Tabla 1) o la de Richmond (Tabla 2)11 y tiempo transcurrido entre el inicio de la sedación y el fallecimiento. Estos datos fueron incluidos en una base de datos anonimizada.  Para el análisis estadístico se ha empleado el programa estadístico SPSS versión 28.0.0.0. Para las variables cualitativas se emplearon frecuencias absolutas y porcentajes mientras que para variables cuantitativas se utilizaron las medianas y el rango intercuartílico (RIC). Para el análisis comparativo de proporciones se empleó la prueba de Chi cuadrado.  El estudio recibió aprobación por parte del Comité de Ética de la Investigación con medicamentos del Área de Valladolid Oeste, correspondiente al Hospital Universitario del Río Hortega. 5. RESULTADOS 5.1. 6HOHFFLyQ\FDUDFWHUtVWLFDVGHODPXHVWUD Se analizaron 205 historias clínicas, 134 de la UCPD HCUV y 71 de la UCPH HURH, para obtener los 60 pacientes incluidos en el análisis: 30 (22%) de 134 historias del HCUV y 30 (42%) de 71 del HURH (OR: 2,53; IC 95% 1,36 a 4,72; p = 0,002). Las causas de exclusión del análisis se detallan en la Figura 1. Las características de los pacientes incluidos se presentan en la Tabla 3. Los tumores primarios más frecuente objetivados fueron los gastrointestinales con 22 casos (37%) y los de pulmón con 20 (33%), seguidos de los tumores genitourinarios con seis casos (10%) y los de mama con tres (5%). También se objetivaron dos tumores de cabeza y cuello, dos tumores cerebrales, dos tumores de origen desconocido, un tumor hematológico, un sarcoma fibromixoide, y un caso de mesotelioma pleural.  Todos los pacientes en condiciones de dar su consentimiento para la sedación la dan. Por supuesto, se trata de un consentimiento o acuerdo verbal que se deja registrado en la historia clínica; intentar emplear un documento expreso supondría una carga de ansiedad y, probablemente, unas explicaciones más complejas que dificultarían y deshumanizarían el proceso al burocratizarlo sin que con ello se respetase más la autonomía del paciente y sin que se le aportase mayor beneficio21,25. Por lo demás, en la práctica de la sedación en el domicilio y en el hospital se ve mucha uniformidad en el planteamiento y en el manejo de fármacos, tanto en el tipo como en las dosis, que se adaptan a lo que recomiendan las guías. El midazolam es el que se emplea de primera elección mientras que la levomepromazina o bien se le asocia o se reserva a situaciones de delirium1,2,4,8. En el domicilio se emplea de manera exclusiva la vía subcutánea y en el hospital la venosa. La eficacia y la tolerancia por parte del paciente son similares en ambas. La subcutánea se caracteriza por la facilidad de manejo, la sencillez para colocar y retirar y la necesidad de pocos cuidados, lo que la hace muy adecuada al domicilio. La vía venosa es el estándar del manejo hospitalario (prácticamente todos los pacientes se trasladan a la UCPH con una vía venosa) y facilita la administración de otros tratamientos, como los antibióticos, que ya hemos visto que son más frecuentes en el ámbito hospitalario. La eficacia de la sedación parece similar. No es posible compararlo en función de la intensidad de la sedación ya que, aunque en la UCPH del HURH se suele emplear la escala de Ramsay para evaluar la intensidad de la sedación, no se hace de una manera sistemática. Y porque en la UCPD del HCUV no consta que se emplee ningún tipo de escala de evaluación de la sedación. No es fácil aventurar una causa. Pero sí que se puede pensar que estas escalas son instrumentos, sistemas de ayuda, y no un medio imprescindible10. Y muchas veces la práctica clínica habitual trasciende este tipo de ayudas18,26. Es probable que los cerca de 25 años de experiencia de los profesionales de la UCPD del HCUV hagan que este tipo de instrumentos no les aporte un beneficio concreto en la atención al paciente y a la vez les pueda suponer una  rémora en una actividad con una carga asistencial fuerte que incluye no solo la atención directa sino la asistencia telefónica y los desplazamientos. Por último, se aprecia que la mediana de duración de la sedación es de un día, sin diferencias significativas en función del medio. En poco más del 10% de los pacientes es preciso mantener la sedación más allá del 4º día. 7. CONCLUSIÓN En los enfermos oncológicos avanzados, la sedación terminal se emplea por parte de Unidades específicas de Cuidados Paliativos tanto en el domicilio del paciente como en el medio hospitalario. En el hospital parece que hay mayor proporción de pacientes de sexo femenino y más jóvenes y la primera causa de sedación es el dolor mientras que en el domicilio es el delirium. Los fármacos que se emplean en los dos medios son similares. En los domicilios se administran por vía subcutánea y en el domicilio por vía venosa. La eficacia estimada como duración de la sedación es también similar en ambos casos. 8. AGRADECIMIENTO Me gustaría transmitir mi agradecimiento a todas las personas que me han ayudado a realizar este trabajo. En primer lugar, a mi tutor Álvaro Sanz Rubiales, le agradezco por su paciencia y dedicación, así como apoyarme y guiarme en este camino. También me gustaría agradecer a los profesionales de las UCP de HCUV y HURH, en especial a la Dra. Silvia Hernansanz de la Calle y Dr. Claudio Navarro Cañadas, que han sacado tiempo para ayudarme a profundizar en mi tema de TFG, resolverme las dudas y facilitarme el proceso de recogida de datos de los pacientes. Así mismo, agradecer a todas las personas que me han acompañado durante la realización de este trabajo.  9. BIBLIOGRAFÍA 1. 2UJDQL]DFLyQ0pGLFD&ROHJLDO20&6RFLHGDG(VSDxRODGH&XLGDGRV3DOLDWL YRV6(&3$/ Guía de Sedación Paliativa. 2021. 2. Alonso Babarro A, Fernández Bueno J. Sedación paliativa. 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En: StatPearls Publishing; 2022.Acedo Claro C, Rodríguez Martín B. Sedación paliativa. Rev Clin Med Fam. 2021;14(2):93±7. 13. Acedo Claro C, Rodríguez Martín B. Sedación paliativa. Rev Clin Med Fam. 2021;14(2):93±7. 14. 7XFD5RGUtJXH]$7UDWDPLHQWRGHVLQWRPDVUHIUDFWDULRVHQHOILQDOGHODYLGD6H GDFLRQ SDOLDWLYD \ WHUPLQDO VXV LQGLFDFLRQHV \FRQVLGHUDFLRQHV HWLFDV 0DQXDO 6(20'H&XLGDGRV&RQWLQXRV 15. *X;&KHQJ:&KHQ0/LX0=KDQJ=3DOOLDWLYHVHGDWLRQIRUWHUPLQDOO\LOOFDQFHU SDWLHQWV LQ D WHUWLDU\ FDQFHU FHQWHU LQ 6KDQJKDL &KLQD %0& 3DOOLDWLYH &DUH  16. 6DQ]5XELDOHV$%DUyQ'XDUWH)GHO9DOOH5LYHUR0/¢(VQHFHVDULRSUHFLVDUHO FRQFHSWRGHVHGDFLyQ"&XDG%LRpWLFD 17. 6DQ]5XELDOHV$GHO9DOOH)HUQiQGH]0)HUUHLUD5¢4XpIiUPDFRVVHSXHGHQ UHWLUDUHQHOHQIHUPRDYDQ]DGR"0HG3DOLDW 18. 9LYDW%%HPDQG4XUHVKL/+DUULQJWRQ-'DYLV66WRQH33DOOLDWLYHFDUHVSHFLDO LVWVLQKRVSLFHDQGKRVSLWDOFRPPXQLW\WHDPVSUHGRPLQDQWO\XVHORZGRVHVRIVHG DWLYHPHGLFDWLRQDWWKHHQGRIOLIHIRUSDWLHQWFRPIRUWUDWKHUWKDQVHGDWLRQ)LQGLQJV IURP IRFXV JURXSV DQG SDWLHQW UHFRUGV IRU ,&$1&$5( 3DOOLDWLYH 0HGLFLQH ± 19. %HOOHU(0YDQ'ULHO0/0F*UHJRU/7UXRQJ60LWFKHOO*3DOOLDWLYHSKDUPDFR ORJLFDOVHGDWLRQIRUWHUPLQDOO\LOODGXOWV&RFKUDQH'DWDEDVHRI6\VWHPDWLF5HYLHZV &' 20. 3ULHJR9DOODGDUHV0*RQ]iOH]GHOD$OHMD*DUFtD/XHQJR3*DUFtD1DYDUUR0GHO 07HOOR9DOHUR$3RUWLOOD6RJRUE-5DPRV5LQFyQ-0'LIHUHQFLDVHQSDFLHQWHV RQFROyJLFRV\QRRQFROyJLFRVLQJUHVDGRVHQXQDXQLGDGGHFXLGDGRVSDOLDWLYRVGH  UHFLHQWHFUHDFLyQHQXQKRVSLWDOGHWHUFHUQLYHOHQOD&RPXQLGDG9DOHQFLDQD(V SDxD0HGLFLQD3DOLDWLYD± 21. %HODU$$UDQW]DPHQGL00HQWHQ-3D\QH6+DVVHODDU-&HQWHQR&7KH'HFL VLRQ0DNLQJ3URFHVVIRU3DOOLDWLYH6HGDWLRQIRU3DWLHQWVZLWK$GYDQFHG&DQFHU± $QDO\VLV IURP D 6\VWHPDWLF 5HYLHZ RI 3URVSHFWLYH 6WXGLHV &DQFHUV  22. 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Tel.:983420400.Ext.:84400. [email protected] INFORME DEL COMITÉ DE ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN CON MEDICAMENTOS (CEIm) Dña. ROSA Mª CONDE VICENTE, Secretario del Comité de Ética de la Investigación con medicamentos (CEIm) del Área de Salud Valladolid Oeste CERTIFICA: Que este Comité ha tenido conocimiento del Proyecto de Investigación, Trabajo Fin de Grado (TFG), titulado: “Sedación paliativa en pacientes oncológicos en el domicilio y en el hospital”, Ref. CEIm: 21-PI179, Protocolo versión 1.0, y considera que: Una vez evaluados los aspectos éticos del mismo, acuerda que no hay inconveniente alguno para su realización, por lo que emite INFORME FAVORABLE. Este Proyecto de Investigación será realizado por la alumna Dª Hui Zhang, siendo su tutor en el Hospital Universitario Río Hortega, D. Álvaro Sanz Rubiales. Lo que firmo en Valladolid, a 9 de Noviembre de 2021 Fdo. Dña. Rosa Mª Conde Vicente Secretario Técnico CEIm 21 Hoja de recogida de datos Datos Personales Nº Paciente HCUV (1)/HURH (2) Sexo Edad Fecha de ingreso UCP Fecha de fallecimiento Antecedentes personales Enfermedad Principal Tratamiento paliativo previo (0=No, 1=Sí, retirado; 2= sí, mantenido) Tumor primario Estadio Aerosoles Anticoagulantes Metástasis (Sí=1, No=0) Analgésico no opioide Glucocorticoide Cerebrales Óseas Analgésico opioide Otros Pulmonares Ganglionare s Antibióticos Otros Hepáticas Otros Antieméticos Otros Aparición de estertores (No=0, Sí=1) Tratado con anticolinérgicos (No=0, Sí=1) Indicación de la sedación paliativa Consentimiento Informado Paciente Familia Síntomas Refractarios Tratamiento Farmacológico Síntomas Sí (1)/No (0) Síntomas Sí (1)/No (0) Fármacos Vía sc (1)/iv (2) Dosis Dolor Ansiedad Midazolam Delirium Pánico Levomepromacina Disnea Sufrimiento Existencial Fenobarbital Náuseas/ vómitos Otro síntoma Propofol Hemorragia masiva Otro síntoma Otros Fecha de SP Tipo de SP Duración de SP 22 ,' 'RP+RVS 6H[R (GDG ),QJUHVR8&3 ))DOOHFLPLHQWR 7XPRUϨ (VWDGLR 0&HUHEUDOHV 03XOPRQDUHV 0+HSjWLFDV 0ЁVHDV 0*DQJOLRQDUHV 2WURVPHWjVWDVLV (VWHUWRUHV $QWLFROLQlUJLFRV $HURVROHV $QDOJQRRSLRLGH $QDOJRSLRLGH                                                                                                                                                                                                                                                            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