Factores pronósticos en la otitis seromucosa infantil

Factores pronósticos en la otitis seromucosa infantil TRABAJO FIN DE GRADO Alumna: Mariam García Alfaro Tutor: Luis Ángel Vallejo Valdezate Curso académico: 2018-2019 2 ÍNDICE: Pág. 1. RESUMEN/ ABSTRACT 3 2. INTRODUCCIÓN 3 3. MATERIAL Y MÉTODOS 6 4. RESULTADOS 9 5. DISCUSIÓN 13 6. CONCLUSIONES 16 7. BIBLIOGRAFÍA 17 8. ANEXOS 19 3 I. RESUMEN El objetivo de este estudio es el de determinar la influencia de 5 variables en la evolución de la otitis seromucosa (OSM) infantil hacia la resolución espontánea o la necesidad de emplear tubos de ventilación transtimpánicos (DTT), y evaluar si dichas variables podrían emplearse como factores pronósticos de la enfermedad. I. ABSTRACT The aim of this study is to determine the influence of 5 variables in the evolution of childhood seromucous otitis (OSM) towards spontaneous resolution or the need to use transtympanic ventilation tubes (DTT), and to evaluate whether these variables could be used as prognostic factors of the disease. II. INTRODUCCIÓN La otitis serosa se define como la presencia de líquido en el oído medio con integridad de la membrana timpánica, en ausencia de signos y síntomas de infección aguda como dolor o fiebre. Este líquido puede ser mucoso, seroso o una combinación de ambos, pudiendo variar en su composición a lo largo de la evolución de la enfermedad (1)(2). La otitis seromucosa (OSM) es una patología de elevada prevalencia en la edad pediátrica. Se calcula que el 70% de los niños presentan al menos un episodio de otitis serosa antes de los tres años de vida (1). Esto se debe a la disposición anatómica de la trompa de Eustaquio en los niños, siendo más horizontal, más corta y más ancha que en los adultos. Además, en los niños el sistema inmune no está tan desarrollado como en los adultos (3) lo que les hace mas propensos a padecer infecciones de las vías respiratorias altas (4), y esto a su vez favorece la disfunción de la ventilación del oído y la posterior aparición de otitis. Normalmente es una patología silente ya que no suele producir otalgia ni fiebre, y esto dificulta la detección precoz de la patología por parte de los padres. Los síntomas más frecuentes suelen ser la pérdida auditiva progresiva y sensación de taponamiento ótico (2). Esta pérdida auditiva se pone de manifiesto cuando el niño pide que se le repitan las órdenes, se acerca más de lo normal a la televisión o empieza a tener problemas en el colegio por falta de atención o retraso en el desarrollo del lenguaje en algunos casos (1)(5). En los niños, esta pérdida auditiva suele ser leve y muchas veces se detecta sólo tras la realización de un estudio audiológico. Sin embargo, es la principal causa de hipoacusia de transmisión en los pacientes pediátricos (2)(6) en países desarrollados, y 4 constituye actualmente una de las indicaciones más frecuentes para llevar a cabo un procedimiento quirúrgico en la infancia (7). La mayoría de los pacientes tiende a la resolución espontánea (1), pero entre un 3040% de los mismos tienden a la recurrencia (7)(6). Un porcentaje aún menor precisará de miringotomía y/o adenoidectomía para favorecer la resolución del cuadro y evitar secuelas como la hipoacusia o repercusiones en el desarrollo cognitivo, comunicativo y socioemocional (2)(6). Con este estudio queremos averiguar si existen factores que puedan predecir cuál va a ser la evolución de la OSM, y así evitar una intervención a pacientes que finalmente lograrían una resolución espontánea de la patología o, por el contrario, intervenir precozmente a aquellos que vayan a evolucionar desfavorablemente para disminuir las posibles secuelas derivadas del cuadro. Existen diversos factores conocidos (tabla 1) como de riesgo para la aparición de OSM (1). En el trabajo que nos ocupa, nos vamos a centrar en las siguientes características: • Debut unilateral: el origen fisiopatológico de la OSM es una disfunción de la trompa de Eustaquio, lo que condiciona una alteración en la ventilación y drenaje del oído medio. En los niños, la trompa de Eustaquio es más ancha, más corta, más recta y casi horizontal; esto facilita el paso de secreciones desde la rinofaringe hacia el oído medio, lo que explica la mayor frecuencia de otitis en la infancia. Nos planteamos la pregunta de si en un paciente en el cual ambos oídos son anatómicamente idénticos, la forma de presentación de la otitis es unilateral, podría implicar un mejor o peor pronóstico. Si ambos oídos están enfermos podemos atribuirlo a que existe algún factor anatómico en ambos que favorezca la aparición de patología; pero en el caso de que solo uno de ellos esté enfermo, nos hace pensar que existe algún factor más que está influyendo en la evolución de ese oído. Vamos a comparar la evolución en aquellos que presentan otitis 5 bilateral con aquellos con debut de otitis unilateral, y ver si este factor influye en la evolución de la enfermedad. • Época en la que debuta la OSM: según algunos estudios, parece que hay una menor probabilidad de resolución espontánea en las OSM iniciadas en verano y otoño (2)(6). Por otro lado, la otitis media aguda (OMA) se padece más fácilmente en los meses fríos. El elevado número de infecciones virales de la vía alta en estos meses resulta un factor predisponente para que la colonización bacteriana de la nasofaringe se convierta en una infección del oído medio (8). La OMA, as u vez, se considera un factor de riesgo para padecer una OSM posteriormente (7), sobre todo en menores de 3 años de edad (5), por lo que esto podría influir en la aparición y progresión de la OSM. Vamos a analizar las diferencias entre los pacientes con debut de la patología en una época cálida, que comprende desde los meses de mayo hasta octubre ambos inclusive, con aquellos que debutan en una época fría, que comprende los meses desde noviembre hasta abril. • Edad de debut, miringotomía y adenoidectomía: entre los factores que favorecen la aparición de la OSM, destaca la edad por estar en relación directa con las características anatómicas de la trompa de Eustaquio, como hemos mencionado anteriormente. En los niños menores de 4 años, según las guías internacionales, solo está indicada la colocación de tubos de ventilación transtimpánicos (DTT) sin asociar adenoidectomía, ya que no se ha encontrado evidencia científica de que la realización de adenoidectomía simultánea produzca mayor beneficio, salvo que exista indicación de esta por alguna otra circunstancia (6). En los niños de 4 años o más, sí se ha encontrado un beneficio en la realización de una adenoidectomía de forma simultánea a la colocación de DTT, con tasas de recurrencias de solo el 7 %, en vez del 20 % de los no adenoidectomizados (6). En una revisión realizada por el grupo Cochrane, se concluye que existe un beneficio significativo de la adenoidectomía para la resolución de la OSM, pero se desconoce el beneficio que aporta al oído (9)(10). En este estudio queremos ver si existe alguna diferencia en la evolución de los pacientes en función de la edad de debut, poniendo un punto de corte en los 4 años de edad. Asimismo, veremos la influencia de haberse realizado una adenoidectomía previa al debut de la OSM. 6 En cuanto a la utilización de DTT, distinguimos entre aquellos pacientes a los que se les había realizado ya la inserción de DTT previa al debut y aquellos que lo precisan a posteriori, como tratamiento de la patología actual ya que el tener el antecedente de haber precisado DTT constituye un factor de riesgo para la no resolución espontanea de la OSM (Tabla 2). • Antecedentes familiares: Se considera que existe una susceptibilidad genética para padecer otitis serosa, habiéndose observado cierta agregación familiar, en probable relación con factores anatómicos y fisiológicos, lo que explica también la diferencia de la prevalencia en función de la raza (1)(11). El antecedente de tener un hermano con historia de OMA recurrente aumenta el riesgo de padecer esta enfermedad. Seguramente, este factor está en relación con la disposición anatómica de la trompa de Eustaquio (8). En este estudio evaluaremos las diferencias en la evolución de la OSM en base a la presencia o ausencia de antecedentes familiares óticos relevantes con la patología a estudio. III. MATERIAL Y MÉTODOS 1. Tipo de estudio y objetivos Se trata de un estudio de casos y controles en el cual comparamos pacientes afectos de OSM a los que se les ha realizado una miringotomía e inserción de Tubos de Ventilación Transtimpánicos (DTT) frente a otro grupo de pacientes homogéneo con OSM que finalmente no han precisado la intervención. Valoramos la presencia o ausencia de factores de riesgo, y estimamos si existe una mayor prevalencia de exposición en pacientes a los que se les realiza la intervención en comparación con aquellos otros que no la precisaron. Por lo tanto, el objetivo del estudio es evaluar, en una población de niños menores de 12 años, la relación entre la progresión de la OSM hacia la curación espontánea o la necesidad de intervención quirúrgica con la presencia o ausencia de diferentes variables. 2. Población y muestra La población a estudio comprende los niños menores de 12 años de la ciudad de Valladolid. Tomamos como muestra para realizar el estudio a los pacientes del servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario Río Hortega de la ciudad de Valladolid. 7 Como criterios de inclusión, tenemos: • Niños menores de 12 años diagnosticados de OSM • Pacientes que acudieron como mínimo a dos revisiones posteriores al debut Criterios de exclusión: • Pacientes del servicio de ORL que acudieron por causas distintas a OSM • Falta de seguimiento en la evolución La información de los pacientes incluidos en el estudio está recopilada en una base de datos (Filemaker) en la cual se incluye la siguiente información: edad del paciente, fecha de nacimiento, fecha de primera consulta, antecedentes personales y familiares, exploración del oído, juicio clínico, tratamiento y siguientes revisiones. También se incluyen imágenes de otoscopias y timpanogramas. Partiendo de una base de datos con 1700 pacientes del servicio de ORL, tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión mencionados anteriormente, contamos con una muestra de 361 sujetos. 3. Variables a estudio • Unilateralidad (1) vs. Bilateralidad (0) • Época del año en la que debuta la enfermedad: cálida (1, mayo-octubre) vs. fría (0, noviembre-abril) • Edad en la que consulta por la patología: menor o igual a 4 años (1) vs. mayor de 4 años (0) • Adenoidectomía previa al diagnóstico: si (1) vs. no (0) • Antecedentes familiares de OSM/ óticos relevantes: si (1) vs. no (0). Entendemos como antecedentes óticos relevantes: padres o familiares de primer grado como hermanos con OSM, adenoidectomía o miringotomía. Como variable resultado empleamos la realización de una miringotomía y la utilización de Tubos de Ventilación Transtimpánicos (DTT) tras el debut. La no utilización de DTT (0) supone una resolución espontánea del cuadro, sin precisar de un procedimiento quirúrgico; por el contrario, su utilización (1) implica una mala evolución. 4. Análisis estadístico Realizamos un test de contraste de hipótesis en el que la hipótesis nula (H0) afirma que ninguno de estos factores influye en la evolución de la OSM, y que cualquier diferencia hallada se debe al azar. 8 La hipótesis alternativa (H1) por el contrario afirma que estos factores sí influyen en la progresión de la enfermedad, por lo que las diferencias halladas en el estudio no son debidas al azar. Esta influencia puede ser tanto beneficiosa (factor protector) como perjudicial (factor de riesgo) por lo que hemos realizado un test de contraste de hipótesis bilateral, y calculamos la Odds Ratio (OR). Aceptamos un error tipo alfa del 5%, con uno intervalo de confianza del 95% La variable resultado es una variable cualitativa dicotómica (DTT si-1/no-0), por lo que los valores están recogidos como proporciones o porcentajes. Realizamos pruebas paramétricas, ya que asumimos una distribución normal de las variables y contamos con una muestra amplia de la población (361 individuos). Comparamos proporciones entre 2 variables con datos independientes por lo que el test que hemos empleado es la Chi cuadrado (X2) de Pearson. Por último, realizamos un cálculo de regresión logística para valorar las variables en conjunto y ver si podemos establecer un modelo de predicción para la necesidad de emplear DTT o no en función de estos parámetros. 5. Limitaciones del estudio: • Sesgo de clasificación: dificultad para establecer claramente la edad y época de debut de la otitis seromucosa, ya que puede ser que sean derivados de atención primaria tras meses de evolución o que no hayan consultado tras el primer episodio. En el estudio tomamos los datos que disponemos en la base de datos en la primera visita. También resulta difícil clasificar a algunos pacientes en afectación unilateral o bilateral ya que pueden debutar de una forma y progresar hacia otra. En el estudio los pacientes han sido clasificados en función del diagnostico en la primera visita, con independencia de la posterior afectación de ambos oídos o solo uno. • Sesgo de información: es difícil conocer los antecedentes familiares con precisión, ya que los padres pueden no saber que sufrieron OSM en la infancia o infravalorar posibles procesos o trastornos del desarrollo o lenguaje (sesgo de recuerdo). • Sesgo por pérdidas, ya que excluimos pacientes que dejaron de acudir a revisión (mínimo 2 revisiones) y algunos de los pacientes incluidos en el estudio también dejaron de acudir a revisiones o rechazaron un tratamiento indicado con DTT. 9 6. Comité ético El comité de ética de la Investigación con medicamentos (CEIm) ha tenido conocimiento del Proyecto de Investigación, Trabajo Fin de Grado (TFG), titulado: “Factores pronósticos en la otitis seromucosa infantil”, Ref. CEIm: PI006-19, Protocolo versión 1.0, y considera que, una vez evaluados los aspectos éticos del mismo, acuerda que no hay inconveniente alguno para su realización, por lo que emite un informe favorable. IV. RESULTADOS Descripción de la muestra: - Unilateralidad: el 84,4% de los pacientes presentaron una otitis bilateral frente al 15,6% que debutó con otitis unilateral. - Época de debut: el 58,1% de los pacientes debutó en una época fría, mientras que el 41,9% lo hizo en una época cálida. - Edad de debut: el 71,7% de los pacientes debutaron en los primeros 4 años de vida. - Adenoidectomía: el 62’2% de los pacientes no se les realizó adenoidectomía, frente al 37,8% que sí. De estos, el 64% fue previo al debut del cuadro (24,2% del total de pacientes). - Antecedentes familiares (AF): el 44,7% de los pacientes no refería ningún antecedente familiar ótico relevante, frente al 55,3% que sí. - Utilización de DTT: el 61,9% no se les había puesto nunca DTT frente al 38,1% que sí. De aquellos que precisaron DTT en algún momento, el 36,22% fue antes del debut del cuadro (13,8% del total de pacientes). Estudio de asociación entre variables y variable resultado: 1. Unilateralidad Un 33’4% de los pacientes con otitis bilateral precisaron de DTT, frente al 21’4% de pacientes con otitis unilateral. Existe una diferencia del 12% entre ambos grupos. Sin embargo, esta diferencia no es estadísticamente significativa (p=0,075). Calculamos la Odds Ratio (OR), que nos da un valor de 0,54 (IC 95% 0,27-1,07). 16 Con estos resultados podemos afirmar que el hecho de haberse realizado una adenoidectomía previa al debut supone un factor de riesgo para la necesidad de realizar una miringotomía con inserción de DTT en OSM posteriores. Nuestros datos son contrarios a la literatura actual, que afirma un beneficio en la evolución de la OSM tras la adenoidectomía. Sin embargo, debemos tener en cuenta que la adenoidectomía, si se realizo como parte del tratamiento de una OSM, se asocia en la mayoría de los casos con el uso de DTT, y la historia previa de DTT supone un factor de riesgo para la peor progresión de la OSM, por lo que podría ser que al asociarse ambos factores prima el efecto perjudicial que supone el haber necesitado DTT frente al posible efecto beneficioso que podría aportar la adenoidectomía. Antecedentes familiares Se considera que existe una susceptibilidad genética para padecer otitis serosa, habiéndose observado cierta agregación familiar en probable relación con factores anatómicos y fisiológicos, lo que explica también la diferencia de la prevalencia en función de la raza (mayor en indios americanos y esquimales) (1). Sin embargo, no hemos encontrado estudios en los que se compare la gravedad o la evolución de la OSM en función de la presencia o ausencia de antecedentes familiares. Según los resultados de nuestro estudio, tener antecedentes familiares óticos no parece influir en la evolución de la OSM ya que apenas encontramos diferencias entre los pacientes que referían antecedentes familiares óticos y aquellos que no [p=0,073 OR=1,51 IC95% (0,101-1,540)]. Al realizar el análisis multivariante obtenemos unos resultados muy parecidos (p=0,106 OR 1,529) por lo que concluimos que esta variable no sirve para predecir la evolución de la OSM hacia la curación espontánea o la necesidad de intervención. VI. CONCLUSIONES La otitis seromucosa es una patología de elevada prevalencia en la infancia y constituye una de las principales indicaciones para un procedimiento quirúrgico en la infancia en nuestro medio. Puede acarrear secuelas como hipoacusia de transmisión y retraso en el desarrollo del lenguaje, por lo que es imprescindible un adecuado manejo de la patología. El debut unilateral supone un factor protector contra la necesidad de realizar una intervención e inserción de DTT en el manejo de la OSM (p=0,001 OR= 0,392), favoreciendo la resolución espontánea del cuadro. 17 En el caso de la edad, parece que sí hay una relación significativa entre la edad menor de 4 años y haber tenido DTT tanto antes del debut como después (p=0,046, OR= 0,62); sin embargo, al evaluar la relación de la edad con el uso de DTT solo a partir del debut de la patología, esta relación no es estadísticamente significativa (p=0,228 OR=0,74). De esto podemos deducir que la edad menor de 4 años asocia una menor prevalencia de DTT, pero no está relacionada con una peor evolución de la OSM. La época parece no influir en la evolución de la patología ya que apenas existe diferencias entre el debut en época fría y época cálida [p=0,819 OR= 1,05 IC95% (0,671,65)]. En cuento a tener una historia de adenoidectomía previa al diagnóstico, esto constituye un factor de riesgo para la necesidad de emplear DTT para la resolución de la OSM [p<0.001 OR=10.59 IC95% (6.08, 18.42)]. El tener antecedentes familiares óticos no parece influir en la necesidad de realizar una intervención e inserción de DTT [p=0,073 OR=1,51 IC95% (0,101-1,540)]. VII. BIBLIOGRAFÍA 1. Fernández FS, Pesce TEL, García-Baquero ER, Hospital Ramon y Cajal. Madrid. Otitis seromucosa. :14. 2. Finkelstein K A, Beltrán M C, Caro L J. Actualización en Otitis Media con Efusión: Revisión Bibliográfica. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello [Internet]. diciembre de 2006 [citado 22 de mayo de 2019];66(3). Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071848162006000300012&lng=en&nrm=iso&tlng=en 3. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen MA, Tunkel DE, Hussey HM, Fichera JS, et al. Clinical Practice Guideline: Tympanostomy Tubes in Children. 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Grommets [ventilation tubes] for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. 2009;62. 19 ANEXOS Tabla 1. Factores de riesgo para el desarrollo de otitis serosa Tabla 2. Factores de riesgo que hacen menos probable resolución espontánea de la Otitis Media con Efusión Tablas 3, 4 y 5. Regresión logística binaria: Logaritmo de la verosimilitud -2 R cuadrado de Cox y Snell R cuadrado de Nagelkerke 360,586a ,319 ,425 Observado Pronosticado DTT post Porcentaje correcto 0 1 DTT post 0 223 24 90,3 1 52 61 54,0 Porcentaje global 78,9 20 Variables en la ecuación B Error estándar Wald gl Sig. OR Adenoidectomía previa 2,277 ,264 74,109 1 ,000 9,7 Antecedentes Familiares ,425 ,263 2,614 1 ,106 1,529 Unilateralidad -,986 ,252 15,241 1 ,001 0,373 Edad <4 -,428 ,283 2,292 1 ,130 0,651