Descripción y aplicación de escalas para valorar la fragilidad en personas mayores polimedicadas. Una revisión sistemática

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2023-2024 Trabajo de Fin de Grado Descripción y aplicación de escalas para valorar la fragilidad en personas mayores polimedicadas. Una revisión sistemática. Cristina García Llamazares Tutor: Carlos Durántez Fernández Cotutora: Ángela Hernández Ruiz RESUMEN Introducción: La fragilidad es un síndrome geriátrico asociado con la edad y el envejecimiento que aumenta la vulnerabilidad, el riesgo de sufrir caídas, la dependencia y hospitalización. Junto con ella la polimedicación también se ha constituido como un problema de salud debido a su prevalencia, que entre los ancianos frágiles es de entorno al 70% y se define como la toma de 5 o más medicamentos de forma simultánea. Objetivo: Evaluar cómo afecta la polimedicación a una población mayor de 65 años con fragilidad. Material y métodos: Se realizó una revisión con metodología sistemática en la base de datos MEDLINE vía PubMed hasta el 5 de marzo de 2024. Los hallazgos se informaron siguieron las recomendaciones PRISMA 20202 y para construir la estrategia de búsqueda reproducible se utilizaron los términos MeSH y palabras clave junto con los operadores booleanos AND y OR. Todos los artículos incluidos se evaluaron según el nivel de evidencia del Joanna Briggs Institute (JBI) Resultados: Se seleccionaron 12 artículos que cumplían con los criterios de inclusión descritos. Estos estudiaron el vínculo entre los distintos estados de fragilidad y el consumo de medicamentos, polifarmacia y hiperpolifarmacia. Dos de los estudios lo analizaron con un grupo control y un grupo intervención. Todos los artículos mostraron un agravamiento del síndrome geriátrico en los casos donde estaba presente la polifarmacia, siendo más frecuente las malas prescripciones, efectos adversos y un aumento de la dependencia. Además, se encontraron diferencias en el grado de fragilidad dependiendo del número de fármacos consumidos. Conclusiones: Existe evidencia para indicar que la fragilidad se ve afectada negativamente por la polifarmacia. Los resultados muestran que una revisión de las prescripciones, de los fármacos que más interactúan y una toma consciente de ellos mejoraría la situación de fragilidad. Además de una pronta detección de la misma con ayuda de las escalas de valoración es la clave para frenar el aumento de prevalencia de fragilidad y comenzar el tratamiento más apropiado. Palabras clave: fragilidad, polifarmacia, escalas de valoración de fragilidad, prescripciones, medicamentos, mayores de 65 años. ABSTRACT Introduction: Frailty is a geriatric syndrome associated with age and aging that increases vulnerability, risk of falls, dependence, and hospitalization. Along with it, polymedication has also become a health problem due to its prevalence, which among the frail elderly is around 70% and is defined as taking 5 or more medicines simultaneously. Objective: To evaluate how polypharmacy affects a population over 65 years old with frailty. Methodology: A review with systematic methodology was carried out in the MEDLINE database via PubMed until March 5, 2024. The findings were reported following the PRISMA 2020 recommendations and to establish the reproducible search strategy the MeSH terms and keywords were used together with the Boolean operators “AND” and “OR”. All the articles included were evaluated according to the Joanna Briggs Institute (JBI) level of evidence. Results: 12 articles were selected that met the described inclusion criteria. These studied the link between different frailty states and medication use, polypharmacy, and hyper polypharmacy. Two of the studies analysed this with a control group and an intervention group. All the articles showed an aggravation of the geriatric syndrome in cases where polypharmacy was present, with wrong prescriptions, adverse effects and increased dependency being more frequent. In addition, differences were found in the degree of frailty depending on the number of medicines consumed. Conclusions: There is evidence to indicate that frailty is negatively affected by polypharmacy. The results show that a review of the prescriptions, of the medicines that interact most and a conscious taking of them would improve the situation of frailty. In addition, an early detection of frailty with the help of assessment scales is the key to stop the increase in the prevalence of frailty and to start the most appropriate treatment. Key words: frailty, polypharmacy, frailty assessment scales, prescriptions, medications, over 65 years of age. INDICE GENERAL INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................... 1 1. FRAGILIDAD ............................................................................................................................................. 1 1. Test Get Up and Go (TUG) ............................................................................................................... 2 2. Velocidad de la marcha ................................................................................................................... 2 3. Short Physical Performance Battery (SPPB) .................................................................................... 3 4. Downton .......................................................................................................................................... 3 5. Escala Frail ...................................................................................................................................... 4 6. Fenotipo de Fried ............................................................................................................................ 5 2. POLIMEDICACIÓN ...................................................................................................................................... 6 JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................................................... 7 OBJETIVOS ............................................................................................................................................. 8 MATERIAL Y MÉTODOS .......................................................................................................................... 9 1. DISEÑO ................................................................................................................................................... 9 2. FUENTE DE DATOS Y ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA .............................................................................................. 9 3. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD ....................................................................................................................... 10 4. HIPÓTESIS ............................................................................................................................................. 11 5. EXTRACCIÓN DE DATOS ............................................................................................................................ 11 6. EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA ................................................................................................................... 11 RESULTADOS........................................................................................................................................ 12 DISCUSIÓN ........................................................................................................................................... 22 1. FORTALEZAS ........................................................................................................................................... 25 2. LIMITACIONES ........................................................................................................................................ 25 3. APLICABILIDAD ....................................................................................................................................... 26 4. FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN ............................................................................................................ 26 CONCLUSIONES .................................................................................................................................... 28 BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................................... 29 ANEXOS ............................................................................................................................................... 34 ÍNDICE DE ABREVIATURAS INE Instituto Nacional de Estadística OMS Organización Mundial de la Salud ABVD Actividades Básicas de la Vida Diaria AIVD Actividades Instrumentales de la Vida Diaria TUG Test Get Up and Go SPPB Short Physical Performance Battery FRAIL Fatigue, Resistance, Ambulation, Illness, Loss of weight HTA Hipertensión Arterial TFG Trabajo Fin de Grado PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis DECS Descriptores de Ciencias de la Salud MESH Medical Subjects Headings PICO Patient, Intervention, Comparation, Outcomes JBI Joanna Briggs Institute MPI Medicamentos Potencialmente Inapropiados VIG Valoración Integral Geriátrica AINES Antiinflamatorios no esteroideos EPS Educación Para la Salud 1 INTRODUCCIÓN El envejecimiento es el resultado de una serie de daños moleculares y celulares que conlleva un descenso gradual de las capacidades tanto físicas como mentales (1). En relación con ello, en los últimos años ha habido un cambio demográfico que implica un aumento de la esperanza de vida y reducción de la mortalidad, suponiendo un cambio en la distribución de la población hacia edades más avanzadas (1). Esto se conoce como envejecimiento poblacional y está asociado a un mayor uso de recursos sanitarios, sociales y repercute en la estructura del sistema sanitario (2). Según el Instituto Nacional de Estadística (INE), entre los años 2001 y 2020 la población mayor de 65 años aumentó un 5% y respecto al grupo de 80 años o más se duplicó pasando de un 3’4% a un 6% (3). Actualmente el 20% de la población española es mayor de 65 años, lo que indica un ritmo de envejecimiento mucho más rápido que en el pasado (4). La Organización Mundial de la Salud (OMS) prevé que el número de mayores de 80 años alcance cifras de 426 millones en 2050 (1). 1. Fragilidad La fragilidad es un síndrome geriátrico predictor y factor de riesgo de discapacidad y eventos adversos más graves. Se asocia con la edad y envejecimiento, vulnerabilidad y aumenta el riesgo de sufrir caídas, dependencia u hospitalización. Sin embargo, este proceso es tratable y reversible cuando se reconoce precozmente y se llevan a cabo las intervenciones que establecen un plan de mejora en su calidad de vida (4,5). Los mayores con fragilidad presentan un peor control de patologías crónicas, riesgo de deterioro, toma de medicaciones abundante derivando en la polifarmacia, adelgazamiento por dieta insuficiente y malabsorción y dependencia en la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABDV) y actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), con un incremento también de costes sociales (4,6). Actualmente se trata de prevenir estas condiciones que empeoran la salud con la detección precoz de fragilidad. Para ello existen numerosas herramientas que se usan en sanidad para evaluar a los pacientes y comenzar las intervenciones pertinentes si se detectan signos de este síndrome geriátrico, o un seguimiento en caso de buen estado de salud actual. En este trabajo se han definido 6 de estas herramientas. 2 1. Test Get Up and Go (TUG) La prueba Levántate y anda o Test Get Up and Go se considera como uno de los mejores predictores de riesgo de caídas. Se trata de una prueba de ejecución que consiste en medir el tiempo que tarda la persona en levantarse de una silla con reposabrazos, caminar 3 metros, girarse y regresar a la silla y sentarse. Se hará en dos ocasiones siendo cronometrada y se elige el mejor tiempo (7). El participante podrá usar su calzado habitual y el apoyo que le sea necesario para caminar. Lo ideal sería no usar el reposabrazos y comenzar la prueba con la espalda apoyada. Previamente explicaremos el recorrido y mostramos la línea de los 3 metros. Con la bibliografía actual, se considera con alta probabilidad de fragilidad a aquellas personas con TUG > 12 segundos (8). Las personas que han sufrido al menos una caída se les debe realizar un test timed up and go, sin embargo con un índice de Barthel inferior a 90, no es coherente la detección de fragilidad. Ese marcador nos indica un nivel de dependencia y la fragilidad es un paso previo a esa situación (6,8). Este instrumento fue originalmente diseñado en 1985 como una herramienta para evaluar el balance, más adelante en 1991 se introdujo la versión cronometrada (9). El primer autor que nombra la prueba TUG es Mathias S et al (10). 2. Velocidad de la marcha Se trata de otra prueba de ejecución en la que la persona debe caminar 3,4 o 6 metros, esta distancia está adaptada para su uso en el medio de Atención Primaria (7). El primer autor que evalúa este instrumento fue Studenski S et al. en la década de 1980 (11). La realización ideal de la prueba se considera con 6 metros de distancia, pero la evidencia científica apoya y recomienda llevarla a cabo en un recorrido de 4 metros (7). Se considera con alta probabilidad de fragilidad a aquellas personas con Velocidad de la Marcha < 0’8 m/s, son quienes tardan más de 5 segundos en realizar la prueba. Nuevamente, se hacen 2 intentos eligiendo el mejor tiempo, ritmo y calzado habitual y posibilidad de usar bastón o andador si fuese el caso (12). 3 3. Short Physical Performance Battery (SPPB) La escala fue desarrollada en 1994 por Guralnik et al. (13) y sus siglas SPPB, se corresponden con Short Physical Performance Battery y describen una de las medidas objetivas en el ámbito clínico más empleadas. Estudios epidemiológicos longitudinales han demostrado que esta prueba nos ayuda a predecir dependencia, discapacidad, institucionalización, hospitalización y mortalidad (14). Se desempeña esta prueba de ejecución como detección precoz de fragilidad y está compuesta por 3 test: - Test de equilibrio: consta de 3 posiciones de pies diferentes, pero todas durante al menos 10 segundos. Pies juntos, semitándem (colocando el talón de un pie a la altura del dedo gordo del pie contrario, tocándose) y tándem (colocando un pie justo delante del otro, de manera que el talón de un pie toque la punta del otro). En los 3 casos no se pueden usar ayudas externas de sujeción. - Test de velocidad de la marcha: explicada previamente, se mide el tiempo en el que la persona recorre 4 metros. - Test de levantarse y sentarse en una silla: el paciente debe levantarse de la silla con los brazos cruzados sobre el pecho. Si lo logra, deberá repetirlo 5 veces lo más rápido posible, en caso contrario el test finalizaría (15). Es muy importante respetar esta secuencia de las pruebas, ya que, si empezamos por levantarse de la silla, el paciente se puede fatigar y ofrecer rendimientos falsamente bajos en los otros dos test. Para saber si hay limitación funcional o predicción de efectos adversos, existe una puntuación en esta prueba. Con la suma de los 3 test, los valores oscilan entre 0 y 12 siendo este último el mejor resultado. Por tanto, se considera que existe una alta probabilidad de fragilidad en aquellas personas con un SPPB < 10. La prueba de cualquier test se suspende por resultar imposible o insegura (7). 4. Downton El instrumento de valoración que usamos para detectar el riesgo de caídas es la escala Downton. Se implantó en 1991 y fue desarrollada por JH Downton y K. Andrews (16), diseñada para personas mayores y ha sido testada en residencias de ancianos y entre pacientes hospitalizados (17). 4 La escala valora 5 dimensiones: - Caídas previas: antecedentes en los últimos 12 meses - Medicamentos: fármacos que el paciente consume y pueden fomentar el riesgo de caídas, como pueden ser los opiáceos, neurolépticos o antihistamínicos sedantes. - Déficits sensoriales: están presentes la falta de audición o visión, como también las amputaciones de extremidades o intervenciones quirúrgicas. Además del ictus, que puede alterar la marcha. - Estado mental: la desorientación, agitación, deterioro cognitivo y la confusión afectan en el aumento del riesgo de caídas. - Deambulación: cambios en la marcha, uso de dispositivos para caminar, dificultad en la movilidad o equilibrio. Según una guía publicada por Registered Nurses Association of Ontario, un factor de riesgo para sufrir caídas es ser mayor de 75 años (18). Cada uno de los apartados anteriores tiene distintos ítems con un valor 0 si la condición no está presente, o 1 si la respuesta es afirmativa. Cuando la puntuación en la escala Downton es menor o igual de 2, consideramos que la persona no requiere cuidados específicos respecto al riesgo de caídas. Sin embargo, cuando la puntuación es mayor de 2 indica alto riesgo de caídas y se recomienda una evaluación exhaustiva de los factores de riesgo para disminuir en lo posible la susceptibilidad de sufrir daño físico (19). 5. Escala Frail La escala FRAIL (Fatigue, Resistance, Ambulation, Illness, Loss of weight) es un modelo mixto que comparte criterios del modelo físico y multidimensional. Fue propuesta por primera vez por Rockwood K et al. en el año 2007 (20). Habitualmente se usa para el cribado de fragilidad, predice discapacidad y es una de las escalas con mayor factibilidad de aplicación ya que está validad y su aplicación es sencilla (4). Una de las principales ventajas de esta escala respecto a las pruebas anteriores, es la facilidad de poder completarse en un corto tiempo, presencial o telefónicamente y sin requerir espacio físico. Evalúa los 5 ítems que componen sus siglas: fatigabilidad, resistencia, deambulación, enfermedad y pérdida de peso; y se lleva a cabo con 5 sencillas preguntas referentes a cada término. 11 Criterios de inclusión: ➢ Idioma: español e inglés ➢ Artículos con antigüedad menor a 10 años ➢ Población mayor de 65 años frágil y polimedicada Criterios de exclusión: ➢ Artículos sin acceso al texto completo ➢ Pacientes diagnosticados de COVID y/o intervenciones quirúrgicas recientes/insuficiencia cardiaca 4. Hipótesis El uso de las escalas es el método más eficaz para prevenir y detectar la fragilidad en personas mayores, si además esta población está polimedicada la revisión de las prescripciones y un control en la toma de estos fármacos puede tener un impacto significativo en la prevalencia del número de pacientes frágiles polimedicados y en cuál es su calidad de vida. 5. Extracción de datos Entre los artículos seleccionados, se consideraron datos relevantes para su extracción los siguientes: apellido del primer autor, año de publicación, país, diseño del estudio, descripción de la muestra, intervención llevada a cabo en el artículo, herramientas de valoración y principales resultados. 6. Evaluación de la evidencia El JBI (Joanna Briggs Institute) es una organización global que promueve y apoya la investigación basada en la evidencia. En este TFG se han usado los niveles propuestos por el JBI para analizar la evidencia de los artículos incluidos (29). 12 RESULTADOS Tras la búsqueda inicial en PubMed se recuperaron 657 artículos. A pesar de que el número de artículos era muy amplio en la primera fase con la aplicación de filtros el número de estudios se redujo a 70. En segundo lugar, con la lectura del título, la búsqueda se redujo a 26 artículos de los cuales se excluyeron 14 tras la lectura de resúmenes. Finalmente, se incluyeron en el trabajo 12 artículos leídos a texto completo (Tabla 3). A continuación, la figura 1 muestra el diagrama de flujo donde se recoge el proceso de selección. Figura 1: Diagrama de flujo. 13 En esta revisión sistemática dos artículos (30-31) llevaron a cabo su estudio con grupos de control y de intervención. Ambos hicieron un seguimiento de la población durante 12 meses y ofrecieron al grupo de intervención un seguimiento farmacológico (cada 6 meses en el primer caso y cada 2 en el segundo) y al grupo de control la atención habitual. Buscan conocer si, en la comparación de ambos grupos, existe un deterioro inducido por los medicamentos para reducirlo y prevenir los efectos adversos. De los 12 artículos estudiados, 6 de ellos (31-36) utilizaban el índice de fragilidad como escala para evaluar el grado de fragilidad de la muestra. En 3 (32, 35, 36) se detectan las malas prescripciones farmacológicas y valoran si existe o no asociación con el aumento del valor en el índice de fragilidad y con el alcance de esa polifarmacia para conocer los factores relacionados con esta situación y tratar de reducirlos. Por otro lado, el estudio de S. Crosignani et al. (33) estudia la asociación entre fragilidad y dolor persistente en pacientes oncológicos. El último de los artículos (34) valora el grado de fragilidad con dos escalas, además de utilizar el índice de fragilidad utiliza el fenotipo de Fried. Ekram et al. (34) busca una asociación entre polifarmacia, fragilidad y supervivencia sin enfermedad. A pesar de que el índice de fragilidad es la escala más empleada, también nos dan mucha información la valoración de la fuerza de agarre como función muscular y la velocidad de la marcha y SPPB como rendimiento físico y son las escalas que empleó Veddeng et al. (37) en su estudio. En dicho estudio observa las asociaciones entre el uso de estatinas y el rendimiento físico y función muscular. Para ello divide su muestra en un grupo consumidor de estatinas y otro grupo donde los usuarios no las consumen y hace una comparación para el posterior análisis de resultados. 3 artículos (38-40) estudiaron si había relación entre el grado de fragilidad y la cantidad de medicamentos consumidos de la muestra y cuál era el número de fármacos que acentuaba la relación. Una relación positiva indica la vigilancia de la polifarmacia y la posibilidad de reducir los eventos adversos que fueran consecuentes. El autor del primer artículo utilizó la escala Frail para valorar y los dos segundos el fenotipo de Fried. Respecto a la influencia de una mala prescripción y prescripciones de medicamentos potencialmente inapropiados, A Fernández et al. (41) estudió su prevalencia e impacto en 2 grupos con esta clase de prescripciones y sin ellas para valorar sus diferencias. Como escala de valoración de fragilidad se apoyó en el fenotipo de Fried. 14 Autor, año, país y referencia Diseño del estudio (Nivel de evidencia JBI) Descripción de la muestra Intervención Herramientas de valoración Principales resultados Mortsiefer et al. 2020 Alemania (Düsseldorf y Rostock) (30) Ensayo controlado aleatorizado (Nivel 1.C) 676 pacientes Población de 70 años o más con cribado positivo de fragilidad y toma de al menos 5 fármacos al día. Tras una pérdida en el seguimiento del 10% de la muestra en ambos grupos, se estudió: - Grupo de control → 304 pacientes y 61 médicos - Grupo de intervención → 304 pacientes y 61 médicos La intervención tuvo una duración de 1 año, en la que participaron 136 médicos que trabajaron con un grupo de intervención y un grupo de control. Con el grupo de intervención se realizaron 3 cursos de formación revisando los protocolos de prescripción de su medicación con el paciente y las familias al inicio, 3 meses y 6 meses y valorando su reducción, riesgos y beneficios. En el grupo de control la atención a los pacientes era la habitual. El grupo de enfermería recogió los datos sociodemográficos y de los medicamentos (sustancia activa, dosis, frecuencia y duración de la prescripción). Escala de fragilidad clínica del estudio canadiense de salud y envejecimiento Una vez completados los 12 meses desde el comienzo y después de 3 reuniones con el grupo de intervención se analizaron los resultados. El resultado primario fue la tasa de hospitalización durante el periodo de seguimiento analizada a los 6 y 12 meses, estimada de 0’75 por paciente y con una desviación estándar de 1’0. Si se compara con el grupo de intervención la tasa pasará a ser de 0’5. Como resultado secundario se obtuvo al inicio, a los 6 meses y a los 12 meses: - Número total de medicamentos, totalidad de anticolinérgicos y sedantes, prevalencia de medicamentos potencialmente inapropiados (MPI), interacciones y complejidad de prescripciones. - Debilidad medida mediante la fuerza de agarre con el uso de un dinamómetro. - Movilidad medida con prueba TUG - Peso - Número de caídas. Tabla 3: Tabla de resultados 15 Lim et al. 2020 Australia del sur y Tasmania (31) Ensayo controlado aleatorio multicéntrico y abierto (Nivel 1.C) 354 pacientes que estén consumiendo 4 o más medicamentos o más de un fármaco sedante o anticolinérgico. Se estableció un grupo de control con la atención habitual y un grupo de intervención que recibió un seguimiento cada 8 semanas durante los 12 meses para observar eventos adversos (caídas, pérdida de peso, hospitalización) y cambios en la medicación o cambios indicativos de fragilidad. Fuerza de agarre medida con dinamómetro en 3 intentos. Índice de fragilidad Fenotipo de Fried El resultado primario es la reducción del deterioro inducido por los medicamentos y las reacciones adversas desde el inicio, a los 6 y 12 meses medido por los cambios en el índice de fragilidad. En la determinación de pacientes prefrágiles, frágiles y robustos se usará el fenotipo de Fried. Al inicio, 6 meses y 12 meses se valoró: índice de fragilidad, peso, fuerza de agarre, hospitalizaciones y eventos adversos. Cada 8 semanas se valoró los cambios en la medicación, peso, fuerza de agarre y eventos adversos. El ensayo previene la fragilidad inducida por fármacos en el grupo de intervención. Molist-Brunet et al. 2021 Cataluña, España (32) Cohorte observacional, prospectiva y descriptiva (Nivel 3.E) 428 pacientes (66’6% mujeres 33’4% hombres) de 65 años o mayores con multimorbilidad que viven en la comunidad. La edad media del grupo era de 85’52 años y desviación estándar 7’67. Se recogió el número de medicamentos crónicos prescritos, considerándose polifarmacia moderada entre 5-9 fármacos y polifarmacia excesiva 10 o más fármacos. Se evaluó la asociación de fragilidad con la detección de prescripciones inapropiadas. Evaluación del grado de fragilidad mediante el índice Frágil-VIG (Valoración Integral Geriátrica) La muestra presenta una prevalencia de fragilidad del 92’5%. En concreto los valores fueron los siguientes: Casi la mitad de la muestra (n=201) mostró una fragilidad moderada; el 26’4% leve y el 19’1% de ellos fragilidad grave. Respecto a los datos farmacológicos: La mayor parte de la muestra (49’9%) consumía de forma crónica entre 5 y 9 medicamentos y 385 sujetos, el 90% del estudio, tenían al menos 1 prescripciones 16 inadecuadas. La relación se estableció cuando se detectó un aumento de la prevalencia de prescripciones inapropiadas al mismo tiempo que aumentaba el índice FrágilVIG, siendo los datos estadísticamente significativos cuando p < 0’05. Estas prescripciones incorrectas en su mayoría eran 3 o más. Prescripciones inapropiadas de al menos 3 fármacos afectaron dentro de la población con fragilidad grave (n=82) al 79’3%. Crosignani et al. 2022 Italia (33) Estudio Observacional prospectivo longitudinal (Nivel 3.E) 45 personas en la muestra. El 44% mujeres y el 56% hombres con edad media de la muestra de 72 años y desviación estándar 10 años. Establecer la relación entre la fragilidad, polifarmacia y dolor en pacientes oncológicos en rehabilitación. Se registró el número de medicamentos prescritos a cada paciente, siendo 5 o más considerado como polifarmacia. Índice de fragilidad de 35 ítems con una puntuación de 0 (ausencia de déficit), 0’5 (déficit medio) y 1 (déficit) Se calcula el índice de fragilidad dividiendo los déficits presentes entre el número total de ellos. La media obtenida de fragilidad en nuestra muestra es de 0’44 asociándose significativamente con el dolor persistente (p = 0’03). El nivel de significación estadística fue p < 0’05. El 92% de los pacientes tomaba más de 5 fármacos diarios, 9 eran los fármacos de media. Ekram et al. 2022 Estados Unidos y Australia (34) Ensayo clínico aleatorizado (Nivel 1C.) 19.114 participantes con 65 años o más. La edad media era de 74’0 años. Dentro de la muestra 16.703 se reclutaron en Australia y 2.411 en Estados Unidos. Al comienzo del estudio se recogieron los datos de los fármacos recetados. La definición de polimedicación, entre 0-4 fármacos se consideró sin polimedicación y el consumo Para evaluar la fragilidad se utilizó el fenotipo de Fried modificado, dónde se definió como frágil con al menos 3 criterios. Índice de fragilidad por acumulación de déficit de 66 ítems con una El 26’6% (n=5.088) cumplía criterios de polifarmacia. Dentro de la muestra de quienes tenían polifarmacia, el 33’1% (fenotipo de Fried) y 36’7% (índice de fragilidad) eran prefrágiles y los datos de población frágil eran de un 55’1% (fenotipo de 17 de 5 o más fármacos polimedicación. puntuación ≤ 0’10 (no frágil), >0’10 y ≤0’21 (prefrágil) y >0’21 (frágil). Fried) y 69’6% (índice de fragilidad), más de la mitad de la muestra. De esta forma la asociación entre polifarmacia y fragilidad se tradujo en un 55% más de probabilidad de ser prefrágil y más de 3 veces de ser frágil en comparación con aquellos sin polifarmacia. Runganga et al. 2024 Australia (35) Estudio de cohorte observacional prospectivo (Nivel 3.E) 347 pacientes con 70 años o más con edad media de 78’9 años, siendo el 65’7% mujeres. Recopilación de datos de medicamentos y función física. El estado de polifarmacia se clasificó como no polifarmacia (0-4 fármacos), polifarmacia (5-9 fármacos) e hiperpolifarmacia (>10 fármacos). Criterios de Beers para identificación los MPI Medición de fragilidad con el índice de fragilidad de 57 déficits acumulados con una puntuación de 0 (ausencia de déficit), 0’5 (déficit medio) y 1 (déficit). Este estudio considera frágil una puntuación mayor de 0’25 en el índice de fragilidad. La media del número de medicamentos consumidos en la muestra fue de 8’5. El 46’7% de los pacientes estaba en el grupo de polifarmacia y un 39’2% lo formaba el grupo de hiperpolifarmacia; esto implica un 86% de la muestra consume 5 o más medicamentos. Únicamente un 14% tomaba menos de 5 medicamentos. La media obtenida de fragilidad en nuestra muestra es de 0’30 asociándose significativamente con la polifarmacia (p = 0’001). El nivel de significación estadística fue p < 0’05. 41 pacientes tomaron al menos un MPI y 22 de ellos pertenecían al grupo con hiperpolifarmacia. Vivanco et al. 2019 Barcelona, España Estudio observacional transversal (Nivel 3.E) 79 pacientes de 85 años o más institucionalizados en una residencia. La media de edad de 90’9 años, el 78’5% eran mujeres (62) y 17 Se valoró el grado de fragilidad de la muestra y se analizó la prescripción de fármacos. > de 4 fármacos fue Se utilizó el índice frágil – VIG para valorar la presencia y grado de fragilidad. Las prescripciones se La muestra seleccionada presentaba algún grado de fragilidad en el 96’2% de los casos. Fragilidad leve 22’78%, moderada 37’97% y grave un 35’44%. Para los 3 grupos la mediana de fármacos 18 (36) hombres. considerado polifarmacia valoraron con los criterios STOPP-Frail. fue de 7 por persona, existiendo polifarmacia en un 76% de los pacientes. Un alto porcentaje relacionado con un mayor número de prescripciones inadecuadas (39’28% del grupo con fragilidad grave no tomaba la medicación correcta) que eleva las puntuaciones en el índice frágil. El nivel de significación estadística fue p < 0’05. Veddeng et al. 2022 Oslo, Noruega (37) Estudio observacional transversal aleatorizado (Nivel 3.E) 174 pacientes mayores de 70 años o más con tratamiento de al menos 7 medicamentos crónicos. Los pacientes tenían entre 70 y 102 años con una edad media de 83’3 años Se hizo un estudio comparando los pacientes usuarios de estatinas (n=87) respecto a los no usuarios (n=87) para valorar las asociaciones de las dosisrespuesta de las mismas respecto al rendimiento físico y función muscular. Se midió la fuerza de agarre como indicador de la función muscular. La velocidad de la marcha y la puntuación de la SPPB como indicadores del rendimiento físico. La fuerza de agarre medida con el uso de un dinamómetro y 3 intentos con cada mano. En el grupo consumidor de estatinas (n=87) se trató a 54 pacientes con simvastatina, 28 con atorvastatina, 3 con pravastatina y 2 con rosuvastatina. Las puntuaciones fueron mejores en los usuarios de estatinas que los no consumidores en las 3 variables: - Fuerza de agarre: 15’7 respecto a 21’4 - SPPB: 4’4 respecto a 4’8 - Velocidad de la marcha: 0’59 m/s respecto a 0’64 m/s La fuerza de agarre fue la única con valor estadísticamente significativo siendo 2’7 kg mayor en los usuarios de estatinas. Al analizar las relaciones dosis-respuesta las variables también mejoraron aumentando con la exposición a estatinas. Fue significativo estadísticamente en la SPPB y velocidad 19 de la marcha. No se encontró tendencia hacia el deterioro del rendimiento físico o función muscular en usuarios de estatinas, sin embargo si una asociación positiva que relaciona las estatinas con mejoras en estos aspectos. El nivel de significación estadística fue p < 0’05. Aprahamiano et al. 2018 Brasil (38) Estudio observacional transversal (Nivel 3.E) 629 participantes mayores de 65 años con edad media de 69’99 años y siendo el 50’7% mujeres. En el estudio se investigó la prevalencia y asociación de la fragilidad y polifarmacia durante 2 años en participantes de un centro de salud. La polifarmacia fue definida por el consumo de 5 o más medicamentos Valoración de fragilidad mediante la escala Frail. Criterios de Beers para identificación los MPI Más de la mitad de la muestra se clasificó en prefrágiles (n=331), frágiles (n=99) y robustos 199 personas. La media total de medicamentos prescritos fue de 3’64 fármacos, obteniendo unos datos de polifarmacia en el 34’8% de los casos. Sin embargo si nos centramos solo en el grupo frágil, la media era de 5 fármacos y el 57’6% con polifarmacia. La fragilidad se asoció con polifarmacia, 3 o más fármacos mostró una odds ratio para fragilidad (OR=2’34) (OR>1 indica mayor riesgo de fragilidad). El nivel de significación estadística fue p < 0’05. MenéndezGonzález et al. 2021 Asturias, Estudio observacional transversal (Nivel 3.E) 408 pacientes de 70 años o más con residencia en la zona básica de salud del Llano. Edad media de 70’8 años Se realizó un estudio para estimar la prevalencia y analizar los factores asociados de la fragilidad en nuestra muestra. Presencia mayor o igual a 3 criterios en el fenotipo de fragilidad de Fried: - Pérdida de peso no intencionada La prevalencia de fragilidad en la muestra se situaba en un 27’7%, 44’8% eran frágiles y no frágiles un 27’4%. El criterio más prevalente en el grupo frágil fue la pérdida de fuerza. Presencia 20 España (39) (desviación estándar 6’6). Encontramos en la muestra 241 mujeres y 167 varones. La población frágil n=113, prefrágil n=183 y no frágil n=112. - Agotamiento - Baja actividad física - Lentitud en la marcha - Debilidad muscular en el 20’4% de los varones con un intervalo de confianza 95%: 13,4-29. En las mujeres se presentó en el 71’7% de ellas con un intervalo de confianza 95%: 62,4-79,8. Al analizar la relación entre el estado de salud y el consumo de fármacos se observó que los pacientes frágiles consumen más fármacos que los no frágiles (6’6 [2’9] frente a 4 [2’9]). El porcentaje de polimedicación fue del 71’7% en la población frágil. El nivel de significación estadística fue p < 0’05. Bonaga et al. 2017 Albacete, España (40) Estudio de cohorte (Nivel 3.E) 773 sujetos de 70 años o más. Edad media de la población 78’5 años y un 59’1% de mujeres. Se clasificó la muestra en 6 grupos según su fragilidad y polifarmacia y fueron seguidos durante 5’5 años. G1: no frágil sin polifarmacia G2: no frágil con polifarmacia G3: prefrágil sin polifarmacia G4: prefrágil con polifarmacia G5: frágil sin polifarmacia G6: frágil con polifarmacia Fenotipo de fragilidad de Fried que incluye sus 5 criterios y puntos de corte (≥3 frágil, 1 o 2 prefrágil y 0 caracteres robusto). Debilidad medida con dinamómetro. La polifarmacia fue definida como el uso de 5 o más medicamentos. Pacientes no frágiles 199 (25’7%), prefrágiles 430 (56’6%) y 144 frágiles (18’6%). La media de medicamentos fue 5’9, aumentando de forma estadísticamente significativa con el estado de fragilidad y la polifarmacia ya que p < 0’001. 471 de los 773 participantes usan 5 o más fármacos (polifarmacia) y dentro del grupo de fragilidad el 81’9% cumplía este criterio. El grupo G6 se asoció a la mortalidad (odds ratio 5’3) y hospitalización (odds ratio 2’3). El nivel de significación estadística fue p < 0’05. 27 En primer lugar la mejora de las escalas de detección de fragilidad para anticiparnos a una situación donde solo se pueda diagnosticar. Hacerlas más comprensibles y con calidad y evidencia suficiente para poder desarrollarlas en otros ámbitos además de los sanitarios cuando no haya posibilidad de acudir al centro de salud u hospital. Un protocolo o guía que estandarizase las alertas de la fragilidad. Programas de educación para la salud y divulgación de este síndrome geriátrico para que la sociedad sea consciente de él y de esta forma las familias o cuidadores tengan la capacidad de anticiparse al observar cambios que se producen en estas personas. Saber que está presente en muchos ancianos, pero se puede prevenir y es reversible con suficiente tiempo, no siempre las personas mayores están ligadas a ser más dependientes. Optimizar los costes de carga de trabajo o mayor número de profesionales que pueda generar la valoración de la fragilidad por medio de las escalas en atención primaria, la revisión de las prescripciones, pautas más claras evitando los medicamentos que puedan interaccionar o ser MPI o informar notoriamente del riesgo de la automedicación. Desarrollo de nuevos estudios que evidencien la mejora de los pacientes cuando se corrigen los factores de riesgo o signos de alarma con rehabilitaciones y ejercicios de terapia y cuando se elimina el exceso de fármacos o se revisan aquellos que interaccionan especialmente, realizando un seguimiento en muestras amplias y en pacientes con distintos estados de fragilidad. Investigar más sobre el ámbito nutricional y alimenticio de sujetos frágiles y polimedicados ya que los alimentos también interactúan con los fármacos. Cuando las patologías son tales que no se puede reducir las prescripciones, se pueden utilizar los alimentos para conseguir reducir las interacciones o tratar de potenciar cualidades positivas a través de ellos. 28 CONCLUSIONES ▪ Tras la revisión de la literatura se consolida que la medicación excesiva causa un efecto en la población mayor de 65 años con fragilidad y este es negativo. Empeora la condición propia del síndrome con su avance, y en consecuencia, repercute en la salud con el aumento de dependencia para las ABVD ▪ Se recomienda una atención específica a los grupos de pacientes polimedicados y frágiles ya que se ha visto una mejoría en los eventos adversos que se presentan. Un control en sus prescripciones, una evaluación frecuente y una buena comunicación. ▪ En este TFG se ha concluido que el índice de fragilidad es la más eficaz ya que es la elegida por la mayoría de los autores para la evaluación de fragilidad en sus muestras. ▪ Se demuestra en los artículos como el aumento en el número de medicamentos se relaciona con un peor estado de fragilidad. Los sujetos con estados de fragilidad más avanzados y con peor salud son aquellos que presentan un estado de polifarmacia, por encima de 5 medicamentos. ▪ La evidencia actual relaciona un peor impacto en los pacientes frágiles polimedicados que tienen alguna medicación inapropiada entre sus fármacos de consumo. Se debe reducir los fármacos que más interactúen y peores reacciones presenten para un mayor y mejor control de la fragilidad. Los fármacos que actúan sobre el Sistema Nervioso Central, cardiovasculares y gastrointestinales son los que más interaccionan y los más prescritos son los analgésicos. 29 BIBLIOGRAFÍA 1. World Health Organization. Envejecimiento y salud. 2022. [citado el 15 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/factsheets/detail/ageing-and-health 2. Puig Vela JM, Adell Aparicio MC, Prat Marín A, Oromí Durich J. El envejecimiento poblacional como problema sanitario. Med Integr. 2000; 36(5):190. 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Especifique la fecha en la que cada recurso se buscó o consultó por última vez 9 Estrategia de búsqueda 7 Presente las estrategias de búsqueda completas de todas las bases de datos, registros y sitios web, incluyendo cualquier filtro y los limites utilizados 9 Proceso de selección de estudios 8 Especifique los métodos utilizados para decidir si un estudio cumple con los criterios de inclusión de la revisión, incluyendo cuántos autores de la revisión cribaron cada registro y cada publicación recuperada, si trabajaron de manera independiente y, si procede, los detalles de las herramientas de automatización utilizadas en el proceso 11 Proceso de extracción de datos 9 Indique los métodos utilizados para extraer los datos de los informes o publicaciones, incluyendo cuántos revisores recopilaron datos de cada publicación, si trabajaron de manera independiente, los procesos para obtener o confirmar los datos por parte de los investigadores del estudio y, si procede, los detalles de las herramientas de automatización utilizadas en el proceso 11 Lista de los datos 10a Enumere y defina todos los desenlaces para los que se buscaron los datos. Especifique si se No procede 35 buscaron todos los resultados compatibles con cada dominio del desenlace y, de no ser así, los métodos utilizados para decidir los resultados que se debían recoger 10b Enumere y defina todas las demás variables para las que se buscaron datos. Describa todos los supuestos formulados sobre cualquier información ausente o incierta No procede Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios individuales 11 Especifique los métodos utilizados para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios incluidos, incluyendo detalles de las herramientas utilizadas, cuántos autores de la revisión evaluaron cada estudio y si trabajaron de manera independiente y, si procede, los detalles de las herramientas de automatización utilizadas en el proceso No se realizó Medidas de efecto 12 Especifique, para cada desenlace, las medidas del efecto utilizadas en la síntesis o presentación de los resultados No procede Métodos de síntesis 13a Describa el proceso utilizado para decidir qué estudios eran elegibles para la síntesis 12 13b Describa cualquier método requerido para preparar los datos para su presentación o síntesis, tales como el manejo de los datos perdidos en los estadísticos de resumen o las conversiones de datos No procede 13c Describa los métodos utilizados para tabular o presentar visualmente los resultados de los estudios individuales y su síntesis 9 13d Describa los métodos utilizados para sintetizar los resultados y justifique sus elecciones. Si se ha realizado un metaanálisis, describa los modelos, los métodos para identificar la presencia y el alcance de la heterogeneidad estadística, y los programas informáticos utilizados No se realizó 13e Describa los métodos utilizados para explorar las posibles causas de heterogeneidad entre los resultados de los estudios No procede 13f Describa los análisis de sensibilidad que se hayan realizado para evaluar la robustez de los resultados de la síntesis No procede Evaluación del sesgo en la publicación 14 Describa los métodos utilizados para evaluar el riesgo de sesgo debido a resultados faltantes en una síntesis No se realizó Evaluación de la certeza de la evidencia 15 Describa los métodos utilizados para evaluar la certeza en el cuerpo de la evidencia para cada desenlace No procede RESULTADOS Selección de los estudios 16a Describa los resultados de los procesos de búsqueda y selección, desde el número de Figura 1 36 registros identificados en la búsqueda hasta el número de estudios incluidos en la revisión, idealmente utilizando un diagrama de flujo 16b Cite los estudios que aparentemente cumplan con los criterios de inclusión, pero que fueron excluidos, y explique por qué fueron excluidos No se realizó Características de los estudios 17 Cite cada estudio incluido y presente sus características Tabla 3 Riesgo de sesgo de los estudios individuales 18 Presente las evaluaciones del riesgo de sesgo para cada uno de los estudios incluidos No se realizó Resultados de la síntesis 19 Presente, para todos los desenlaces y para cada estudio: a) los estadísticos de resumen para cada grupo y b) la estimación del efecto y su precisión, idealmente utilizando tablas estructuradas o gráficos Tabla 3 Resultados de la síntesis 20a Para cada síntesis, resuma brevemente las características y el riesgo de sesgo entre los estudios contribuyentes No se realizó 20b Presente los resultados de todas las síntesis estadísticas realizadas. Si se ha realizado un metaanálisis, presente para cada uno de ellos el estimador de resumen y su precisión y las medidas de heterogeneidad estadística. Si se comparan grupos, describa la dirección del efecto Tabla 3 20c Presente los resultados de todas las investigaciones sobre las posibles causas de heterogeneidad entre los resultados de los estudios 13 20d Presente los resultados de todos los análisis de sensibilidad realizados para evaluar la robustez de los resultados sintetizados No se realizó Sesgos en la publicación 21 Presente las evaluaciones del riesgo de sesgo debido a resultados faltantes para cada síntesis evaluada No se realizó Certeza de la evidencia 22 Presente las evaluaciones de la certeza en el cuerpo de la evidencia para cada desenlace evaluado Tabla 3 DISCUSIÓN Discusión 23a Proporcione una interpretación general de los resultados en el contexto de otras evidencias 28 23b Argumente las limitaciones de la evidencia incluida en la revisión 31 23c Argumente las limitaciones de los procesos de revisión utilizados 31 23d Argumente las implicaciones de los resultados para la práctica, las políticas y las futuras investigaciones 32 OTRA INFORMACIÓN Registro y protocolo 24a Proporcione la información del registro de la revisión, incluyendo el nombre y el número de No procede