La enfermería en el cuidado del recién nacido con síndrome de abstinencia neonatal: una revisión sistemática

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2023-2024 Trabajo de Fin de Grado LA ENFERMERÍA EN EL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO CON SÍNDROME DE ABSTINENCIA NEONATAL Una revisión sistemática Carmen Navarrete Manso Tutor/a: Jonathan Rojo Ruíz Cotutor/a: Belén Calvo Rodríguez RESUMEN Introducción: El Síndrome de Abstinencia Neonatal (SAN) se origina tras el uso y abuso de sustancias adictivas durante el embarazo, manifestándose en el recién nacido tras el parto, al cesar abruptamente la exposición a las drogas. Su incidencia ha aumentado notablemente en los últimos años, convirtiéndose en un problema de salud actual, que necesita ser abordado. Objetivos: actualizar los conocimientos sobre el SAN y destacar el papel crucial de la enfermería en su tratamiento. Material y métodos: mediante la aplicación de distintos criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron 19 artículos realizados entre 2014 y 2024. Resultados: Las distintas evidencias encontradas se han dividido en: identificación de la sintomatología, diagnóstico, valoración del recién nacido para poder establecer intervenciones, tratamiento no farmacológico (actuaciones de enfermería) y tratamiento farmacológico del SAN. Conclusión: Los profesionales de enfermería suponen una pieza clave en el cuidado de los recién nacidos que padecen SAN, contribuyendo a identificar los síntomas, realizar la valoración y aplicar medidas de soporte, permitiendo así disminuir el tiempo de hospitalización, la gravedad de los síntomas, la severidad del cuadro clínico y el uso de fármacos. Se enfatiza la necesidad de formar a los profesionales y establecer protocolos de actuación y unificación de tratamientos. Además, se resalta la importancia de la educación sanitaria de las madres y su participación en los cuidados, desempeñando un papel crucial en el tratamiento. Las medidas farmacológicas se pondrán en marcha en el caso de que los cuidados de enfermería no sean suficientes. PALABRAS CLAVE: Síndrome de Abstinencia Neonatal, Enfermería, Cuidados de enfermería, Embarazo, Drogas. ABSTRACT Introduction: Neonatal Abstinence Syndrome (NAS) arises from the use and abuse of addictive substances during pregnancy, manifesting in the newborn after birth, when exposure to drugs is abruptly discontinued. Its incidence has significantly increased in recent years, becoming a current health problem that needs to be addressed. Objectives: to update knowledge about NAS and highlight the crucial role of nursing in its treatment. Material and methods: through the application of different inclusion and exclusion criteria, 19 articles done between 2014 and 2024 were selected. Results: The different evidences found has been divided into: identification of symptomatology, diagnosis, assessment of the newborn to establish interventions, non-pharmacological treatment (nursing interventions), and pharmacological treatment of NAS. Conclusion: Nursing professionals play a key role in the care of newborns suffering from NAS, supporting to identifying symptoms, performing assessment, and applying support measures, thus reducing hospitalization time, severity of symptoms, severity of the clinical picture, and the use of drugs. Emphasis is placed on the need to train professionals and to establish action protocols and treatment standardization. In addition, the importance of maternal health education and their participation in care is highlighted, playing a crucial role in treatment. Pharmacological measures will be implemented in case nursing care is not sufficient. KEYWORDS: Neonatal Abstinence Syndrome, Nursing, Nursing Care, Pregnancy, Drugs. I ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 1 2. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................... 5 3. HIPÓTESIS......................................................................................................................... 6 4. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 6 OBJETIVO PRINCIPAL ................................................................................................................ 6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................................... 6 5. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ............................................................................... 7 6. MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................... 8 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN....................................................................................................... 8 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA ...................................................................................................... 8 ESTRATEGIAS DE SELECCIÓN .................................................................................................... 8 HERRAMIENTA PARA LA EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA ........................................................ 9 7. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ........................................................................................ 9 SINTOMATOLOGÍA DEL SAN ..................................................................................................... 9 VALORACIÓN DEL SAN .......................................................................................................... 12 DIAGNÓSTICO DEL SAN .......................................................................................................... 15 Historial materno ................................................................................................................ 15 Pruebas de laboratorio ........................................................................................................ 16 TRATAMIENTO DEL SAN ........................................................................................................ 18 Enfoque/ tratamiento no farmacológico ............................................................................. 18 Enfoque/tratamiento farmacológico ................................................................................... 24 FORTALEZAS ........................................................................................................................... 27 LIMITACIONES ......................................................................................................................... 28 IMPLICACIONES PARA LA PRÁCTICA ....................................................................................... 28 FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN ..................................................................................... 29 8. CONCLUSIONES ............................................................................................................ 29 9. BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................. 31 10. ANEXOS ....................................................................................................................... 34 II ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Componentes formato PICO. Elaboración propia. …………………………….7 ÍNDICE DE ABREVIATURAS ESC: Eat, Sleep, Console Approach FNASS: Finnegan Neonatal Abstinence Syndrome OEDA: Observatorio Español de la Drogas y las Adicciones OMS: Organización Mundial de la Salud RN: Recién Nacido SAN: Síndrome de Abstinencia neonatal SENEO: Sociedad Española de Neonatología SNA: Sistema Nervioso Autónomo SNC: Sistema Nervioso Central UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales 1 1. INTRODUCCIÓN El Síndrome de Abstinencia Neonatal (SAN) es un cuadro de deprivación que experimenta el neonato tras el cese, en el momento del parto, de la sustancia, droga o narcótico que la madre ha consumido a lo largo del período gestacional (1). El consumo de drogas durante el embarazo, ya sean legales o ilegales, provocan una situación de riesgo para la salud de la madre, el feto y tras el parto en el recién nacido (RN). Esta complicación se encuentra asociada a una gran cantidad de manifestaciones clínicas, pudiendo afectar al sistema nervioso, gastrointestinal y respiratorio del recién nacido (1,2). Este síndrome, fue descrito por primera vez por Loretta Finnegan en el 1969, la cual seis años después desarrolló el primer sistema de puntuación para el SAN, y aunque en un comienzo solo se relacionase con el consumo de opiáceos, posteriormente se utilizó para englobar el abuso de cualquier sustancia psicoactiva durante el embarazo. En 1990 publicó el sistema modificado, siendo el que se usa en la actualidad en la mayoría de las Unidades Neonatales, con el fin de detectar el comienzo de los síntomas de abstinencia (3). Este síndrome se manifiesta normalmente en las primeras 72 horas desde el parto, sin embargo, su aparición puede llegar a prolongarse hasta los 7 primeros días de vida del bebé (2). Se caracteriza por una hiperestimulación del Sistema Nervioso Central (SNC), el cual definimos, como el conjunto de órganos encargados de regir las relaciones del ser humano, entendiéndose por relación, el contacto con el mundo exterior y la conexión y coordinación de las actividades entre las distintas partes del organismo, dando lugar sobre todo a situaciones de hipertonía, irritabilidad e hiperactividad (3). También son comunes afecciones del sistema cardiorrespiratorio como la taquipnea o taquicardia, y la manifestación de síntomas gastrointestinales, como los vómitos y regurgitaciones. Algunos casos también presentan alteraciones en el Sistema Nervioso Autónomo (SNA), que abarcan desde la erupción cutánea hasta la sudoración y febrícula (1). Según la RAE, entendemos como droga a toda aquella “sustancia o preparado medicamentoso de efecto estimulante, deprimente, narcótico o alucinógeno” (4) y para la Organización Mundial de la Salud (OMS), se define como “sustancias de compuestos 2 naturales o sintéticos que genera alucinaciones en el SNC en funciones como pensamientos, emociones y el comportamiento; según el tipo de sustancia y el consumo de esta puede generar dependencia física, psicológica o ambas” (5). Es muy importante tener en cuenta el tipo de droga que se consume, ya que unas atraviesan más fácilmente la barrera placentaria que otras, la cantidad consumida, el tiempo durante el cual se ha prolongado su uso, la vía de administración empleada y el trimestre en el que se encontraba la gestante cuando comenzó a consumir dicha sustancia (6). Podemos clasificar las drogas atendiendo a varios criterios, por ejemplo, si son legales como el tabaco, el alcohol, el café o si son drogas ilegales, como es el caso de la heroína. Las drogas ilegales son aquellas que tienen prohibida su comercialización y consumo. También podemos clasificarlas según la actividad que desencadenen en el SNC en: • Drogas depresoras: son aquellas que enlentecen las funciones del SNC, provocando sedación, relajación o somnolencia. Ejemplo: los opiáceos (morfina, heroína, metadona…) o el alcohol. • Drogas estimulantes: en este caso producen un aumento de la actividad del SNC, ya que actúan sobre receptores dopaminérgicos y noradrenérgicos. Ejemplo: anfetaminas, cocaína, éxtasis… • Drogas perturbadoras/alucinógenas: engloban aquellas sustancias que provocan alteraciones más o menos profundas en la percepción de la realidad y en el nivel de conciencia. Dan lugar a alucinaciones ya que actúan sobre los receptores neuronales serotoninérgicos 5-HT2A presinápticos. Ejemplo: LSD, cannabis (1,6). Según la encuesta sobre el alcohol y drogas en la población general en España, llevada a cabo por el Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones (OEDA), en 2022 las drogas con mayor prevalencia de consumo entre la población española de 15-64 años son, el alcohol, el tabaco y los hipnosedantes con o sin receta, seguidos del cannabis y la cocaína. Siendo el alcohol y el tabaco las sustancias que se suelen empezar a consumir en edades más tempranas, al igual que el cannabis. El caso de los hipnosedantes con o sin receta, su consumo se ha ido incrementando con respecto a 2018 alcanzando un porcentaje de hasta un 23,5%. En 2022 el 13,1% de las personas ente 15-64 años reconocen haberlo consumido, siendo la proporción mayor en mujeres que en hombres 3 (7). De la misma forma ocurriría con los analgésicos opioides como el tramadol y la codeína. Sin embargo, el cannabis se sigue manteniendo como la droga ilegal con mayor prevalencia de consumo entre la gente joven y la cocaína en polvo presenta una edad media de inicio consumo situada en los 21,1 años, situándonos como el país de la Unión Europea con mayor porcentaje de consumo de esta sustancia entre la población de adultos jóvenes (15-34 años) (3,7). Según la Sociedad Española de Neonatología (SENEO), mediante la realización de estudios con biomarcadores, se ha demostrado que en nuestro entorno aproximadamente el 15% de las mujeres embarazadas consumen tabaco, el 10% cannabis y el 5% cocaína, pero que la exactitud de estas cifras varía dependiendo de los distintos grupos poblacionales (8). Mientras que, en nuestro país, el 1,5% de las mujeres embarazadas son consumidoras de sustancias ilegales, siendo el cannabis la más frecuente (0,3%). Por consiguiente, este dato nos revela que el 1,5% de los neonatos han podido estar expuesto a algún tipo de droga durante el periodo de gestación, y aproximadamente un 28% de ellos padecerán SAN (9). Todos estos datos nos muestran y confirman el uso de sustancias por parte de mujeres en edad fértil, y por consiguiente casos de consumo de mujeres en estado gestacional, a pesar de todos los riesgos que conllevan. Es importante resaltar que no todos los casos de SAN se deben al abuso de drogas durante el período de gestación ya que hay casos que pueden ser explicados por la exposición pasiva de la embarazada a este tipo de sustancias o debido al uso de medicamentos prescritos para paliar dolores crónicos o afecciones propias de la madre (8). En este trabajo no nos enfocaremos en este ámbito, si no en los casos provocados a raíz de una drogadicción. Para evaluar si un bebé padece SAN y para diferenciar el tipo de tratamiento a seguir se utiliza la escala de Finnegan (FNASS) de forma mayoritaria, aunque en la actualidad también se emplea la escala The Eat, Sleep, Console Approach (ESC). La escala FNASS nos va a permitir determinar la gravedad del SAN y el tipo de tratamiento que debemos emplear. Se debe iniciar la valoración del recién nacido de alto riesgo 2 horas después de haber nacido y a partir de ese momento cada 3-4 horas. Si el puntuaje resultante de aplicar 4 la escala es ≥ 8 en tres sesiones consecutivas o ≥ 12 en dos evaluaciones consecutivas, se considera patológico y se deberá valorar el inicio del tratamiento farmacológico (3,6). Una vez se ha hecho la valoración y antes de llevar a cabo el tratamiento, hay dos métodos principales que nos permiten detectar si el RN ha estado expuesto al abuso de drogas durante el período prenatal, que son: la entrevista estructurada a la madre (autoinforme) y el acceso a la historia clínica toxicológica o la recogida de muestras biológicas. Sin embargo, y a pesar, de que ningún método pueda determinar con exactitud la presencia o la cantidad de droga consumida durante el embarazo, es más probable que se identifique la exposición del feto si se combinan ambos métodos (1). Se pueden utilizar varias muestras biológicas para detectar la exposición a drogas, siendo: la orina, el meconio y el cabello, las 3 muestras biológicas empleadas mayoritariamente para determinar la presencia de la droga. En cuanto a la entrevista clínica de la gestante, surge la problemática de la veracidad del informante y la exactitud de la información aportada, ya que la mujer por miedo a ser juzgada puede negar el consumo de sustancias o afirmar consumir cantidades menores de las reales, para ello es imprescindible que el personal sanitario cree un clima de confianza y confidencialidad (1). Una vez sea diagnosticado el SAN, debemos llevar a cabo el tratamiento, que nos permitirá controlar la sintomatología, para ello se tomarán medidas no farmacológicas (de soporte) o medidas farmacológicas. El tratamiento no farmacológico será elegido como primera opción para paliar los síntomas de este tipo de pacientes, basándose en la creación de un entorno con la mínima estimulación posible para tranquilizar y calmar al lactante (limitar la exposición a luces, ruidos, promover la agrupación de cuidados para minimizar la manipulación y promover el descanso, asegurarse de llevar a cabo una nutrición adecuada…) (10). En cuanto al tratamiento farmacológico tenemos que es un componente importante cuando la atención no farmacológica es insuficiente para mitigar los signos y síntomas del SAN, sin embargo, a pesar de su importancia, no existe una norma de tratamiento aceptada universalmente y existen diferentes variaciones en la práctica actual (10). Dentro de este tipo de tratamiento, tenemos la morfina y la metadona como los agentes farmacológicos más utilizados para tratar este síndrome (10). La enfermera cumple un papel muy importante en la atención del recién nacido con SAN, sobre todo en la terapia de soporte, basada en cuidados de enfermería dirigidos a lograr 11 taquicardias, taquipneas con o sin distrés, congestión nasal, estornudos y cianosis. En su artículo, Falsaperla et al. (16), se centró en explicar los signos resultantes del SAN originado por el abuso de cocaína durante el periodo de gestación, donde puso de manifiesto que este tipo de droga psicoactiva atraviesa la barrera placentaria y debido a su efecto vasoconstrictor provoca una disminución del riego sanguíneo uterino, dando lugar a una disminución de la llegada de nutrientes y oxígeno al RN, produciendo daño en el neurodesarrollo fetal y causando que este nazca con un peso bajo y perímetro encefálico disminuido. Además, concretó que la exposición fetal a la cocaína puede ser la causa de la aparición de signos de alteración de la regulación neuroconductual, como los temblores, o el aumento de la irritabilidad, hipertonía, y labilidad en su estado general, como se refleja también en los Protocolos de la SENEO (8). Díaz et al. (15), hizo referencia a la aparición de crisis hipertensivas durante el parto, así como posibles pérdidas fetales y partos pretérmino al consumir cocaína. Añadió a todos los síntomas mencionados anteriormente un aumento de la succión excesiva en los RN de madres adeptas al uso de esta sustancia durante el período gestacional. Respecto a los RN expuestos a los opiáceos, según el protocolo de actuación elaborado por la SENEO (8), es común presentar alteraciones en el neurodesarrollo, además de bajo peso al nacer, déficit de atención, problemas cognitivos, de memoria y SAN. A su vez, aquellos RN sometidos al consumo de benzodiacepinas, son susceptibles de sufrir dificultades en la alimentación, hipoventilación e irritabilidad, manifestándose incluso varias semanas después del nacimiento. Díaz et al. (15), añadió a los síntomas ya comentados la aparición de hipotonía en los bebés, tras estar expuestos al consumo de benzodiacepinas. Cabe destacar que estas sustancias aunque se prescriben comúnmente durante el embarazo, son empleadas también como sustancias de abuso (8). En mi opinión, en caso de ser necesaria su prescripción durante el período de gestación, tanto el facultativo que la prescriba como el paciente deben sopesar los riesgos y beneficios a la hora de decidir si iniciar este tratamiento, y en el caso de hacerlo, recetar las dosis más bajas posibles de forma que se trate la patología de la paciente (por ejemplo, dolor crónico), pero que se reduzca lo máximo posible la posibilidad de que tras el parto el bebé pueda padecer SAN. Respecto al cannabis, diversos estudios reflejaron la aparición de temblores, irritabilidad 12 y afectación del nivel de alerta en recién nacidos hijos de madres consumidoras de esta sustancia durante el período gestacional, pudiendo padecer además en edades más tardías, alteraciones de la memoria, déficit de atención, dificultades en el razonamiento verbal y en la resolución de problemas, entre otros signos (6,8). Díaz et al. (15) incluyó la posibilidad de que los RN padezcan gastrosquisis. A su vez, Benítez Florido (6) y Díaz et al. (15) citaron en su revisión el gran número de manifestaciones clínicas provocadas por la conducta tabáquica en las gestantes, que incluían desde abortos, partos prematuros y bajo peso al nacer, hasta muerte neonatal. En el neonato causa en mayor o menor intensidad irritabilidad, hipertonía, diarreas y llanto agudo. Si bien en general los diferentes tipos de drogas revisados parecen originar un cuadro clínico similar, probablemente porque todas afectan esencialmente al desarrollo fisiológico del RN, es cierto que en parte presentan manifestaciones clínicas propias que dependen del tipo de droga consumida durante el embarazo. Es importante mencionar, que estudios como el de McQueen et al. (10) reflejaron un aumento en la gravedad de los síntomas del SAN en todos aquellos RN que hayan estado expuestos durante un mayor período de tiempo a la droga. De la misma forma, Casavant et al. (17) mostró en su revisión la importancia de tener en cuenta, que en RN prematuros y de bajo peso las manifestaciones clínicas son menos evidentes, debido a la inmadurez de su SNC y a una menor transferencia placentaria. Por lo tanto, a la hora de aplicar el tratamiento se debería tener en cuenta, tanto el tipo de droga consumida por la madre, como su cantidad y la prematuridad del RN, puesto que, a pesar de haber unos síntomas comunes en todas ellas, cada una presentará un cuadro clínico específico, que, evaluado de forma aislada, nos permitirá aplicar las medidas adecuadas, optimizar los cuidados y alcanzar los resultados esperados de una forma más eficiente. Valoración del SAN McQueen et al. (10) y Jansson et al. (13) puntualizaron en sus revisiones, que el abordaje del SAN debe realizarse desde un enfoque integral, realizando una evaluación objetiva de 13 los RN, permitiendo de esta manera cuantificar la gravedad de los signos y síntomas, y orientando el tratamiento farmacológico en caso de ser necesario. Jansson et al. (13) destacó en su trabajo que para realizar una correcta valoración del SAN, debe considerarse como un diagnóstico de exclusión, ya que parte de los cuadros clínicos propios de esta patología pueden atribuirse a los mecanismos de adaptación del lactante al entorno durante los primeros días de vida. También se deben considerar otros diagnósticos, ya que muchos de los RN que padecen SAN presentan un mayor riesgo de sufrir infecciones y/o de desarrollar otras patologías (comorbilidad), de forma que no todas las manifestaciones y signos que presente el lactante deben atribuirse exclusivamente a padecer SAN. Para descartar otras etiologías, la SENEO (8) sugirió valorar cada caso de forma individual y solicitar pruebas complementarias: analíticas de sangre (bioquímica y hemograma), ecografías cerebrales del neonato, EEG, y serologías en el caso de ser necesario. Para estandarizar la evaluación de los síntomas, se han desarrollado diferentes métodos o instrumentos de puntuación, sin embargo, según los estudios empleados en esta revisión, la más utilizada sigue siendo la FNASS o Escala de Finnegan (2,6,10-12,18-21) (ANEXOS III y IV). Centraron el uso de esta escala en los RN desde las 37 semanas de gestación hasta los 30 días de vida, permitiendo realizar una detección precoz de los signos y síntomas más comunes del SAN, determinar su gravedad, valorar la necesidad de establecer un tratamiento farmacológico y evaluar la respuesta del RN a las intervenciones terapéuticas. Sin embargo, en su revisión, Kraft et al. (18) puso de manifiesto que una de las limitaciones propias de este instrumento de evaluación es la subjetividad del cuidador, dando lugar a una importante variabilidad intraobservador. Además, los estudios de Amin et al. (19) y Casavant et al. (17) señalaron que el uso de esta herramienta de valoración está destinado principalmente para aplicarse en RN a término, debido a que, un lactante prematuro se asocia a una disminución en el desarrollo de los signos y síntomas del SAN, conllevando a un incremento de la complejidad a la hora de evaluarlos con la escala FNASS. Por lo que su uso en RN prematuros o mayores de 30 días de vida no está indicado actualmente. Otra limitación, que mencionaron Gomez-Pomar y Finnegan (2) y Falsaperla et al. (16), fue que en un inicio esta escala estaba destinada únicamente para valorar casos de abstinencia a opiáceos, y no incluía politoxicómanos, sin embargo resaltaron que debido a la similitud de las manifestaciones 14 clínicas podía ser empleada para este tipo de casos también. Además, hoy en día se sigue empleando debido a la falta de estudios específicos de validación para otras drogas. En su estudio, Falsaperla et al. (16) propuso una alternativa a esta escala, señalando el uso de los EEG en neonatos, como la única herramienta diagnóstica que evalúa bien las posibles anomalías en el fenómeno motor diferenciando los sobresaltos de las convulsiones y anomalías en el comportamiento. Aclaró que, aunque la FNASS, define la gravedad de la hiperexcitabilidad motora, los reflejos fisiológicos y manifestaciones de tipo convulsivo, atribuyendo una puntuación clínica, excluye anomalías mayores como puede ser la encefalopatía isquémica. Aun así, vemos la importancia, de elaborar nuevas herramientas de valoración, que se adapten de una forma más específica a los distintos casos de drogadicción. Por otra parte, Young et al. (20), Gomez-Pomar y Finnegan (2), Casavant et al. (17) y Amin et al. (19) destacaron en sus respectivos estudios, la importancia de la relativamente reciente escala de evaluación ESC (ANEXO V). Esta herramienta fue desarrollada en el 2017 por Grossman, el cual se centró en evaluar 3 aspectos: la capacidad del recién nacido para alimentarse, dormir y ser consolado. Dichos estudios destacaron, que aparte de permitir la detección de niños con SAN, este modelo busca fomentar los cuidados basados en fortalecer el vínculo entre el bebé y sus padres, haciéndoles partícipes de los cuidados del RN. Prioriza las medidas no farmacológicas como el contacto piel con piel y garantizar un entorno libre de estímulos agresivos. Esta escala ha demostrado reducir la duración de la estancia hospitalaria, y la necesidad de tomar medidas farmacológicas (13,17, 19, 20). Por su parte, Velez et al. (14) defendió la puesta en marcha del método de evaluación del SAN basado en la valoración de cuatro dominios neuroconductuales interdependientes mediante: el control autonómico, control del tono muscular, control del estado sueño/vigilia y atención y control del procesamiento sensorial. Afirmó que los bebés que padecen SAN presentan una desregulación de uno o varios de estos cuatro dominios/subsistemas y que mediante la observación del RN podemos obtener información de las adaptaciones individuales y los cuidados necesarios para tratar esta patología, siempre centrándonos en un enfoque individualizado para cada paciente. Afirmó que las escalas actuales basadas en la puntuación de los síntomas (como la de FNASS) o en evaluar las capacidades básicas (como el modelo ESC) no reflejan el 15 funcionamiento real e integral del RN y los procesos neurofisiológicos que originan esta patología, ya que no incluyen el desarrollo del bebé y la relación madre-hijo. Gomez-Pomar y Finnegan (2), al igual que McQueen et al. (10) y Díaz et al. (15) hicieron referencia a la existencia de otras escalas para evaluar el SAN, como son: la herramienta Lipsitz Neonatal Drug Withdrawal Scoring System (1975), la herramienta Ostrea, Neonatal withdrawal Inventory (1998), MOTHER NAS Scale (2010) o Finnegan Neonatal Abstinence Syndrome Scale-Short Form (2013), sin embargo señalan su poco uso en el ámbito clínico, debido a su difícil y ambigua aplicación. Para garantizar una correcta valoración, y, por consiguiente, un correcto diagnóstico, es de vital importancia estandarizar las diferentes escalas de valoración existentes. Además, debido a la aparición de nuevas drogas de abuso, y el aumento de su consumo, la necesidad de desarrollar nuevas formas de evaluación se hace cada vez más evidente, ya que, aunque las escalas tradicionales nos permiten reconocer los cuadros clínicos propios del SAN (debido a la similitud de los síntomas), no lo hacen con toda la exactitud deseada y posible, pudiendo albergar errores a la hora de establecer el diagnóstico y el tratamiento más adecuado. Diagnóstico del SAN La SENEO (8) señaló en su protocolo que para llevar a cabo el cribado de consumo de sustancias de abuso en el embarazo se debe recurrir al historial toxicológico y realizar un cuestionario a la madre o una determinación de la presencia de biomarcadores de estas sustancias en matrices biológicas: Historial materno McQueen et al. (10) puntualizó en su revisión, que para permitir determinar con exactitud cuando comenzó la exposición a la droga y las cantidades consumidas, hay que realizar a la madre una entrevista e historia clínica, sin embargo, señaló la falta de fiabilidad, ya que las madres podrían mentir, y no admitir el consumo por miedo, no solo a ser juzgadas, sino a las repercusiones legales o sociales que conlleva el abuso de sustancias ilegales. Benítez Florido (5) resalta que, por lo general, el perfil más habitual entre las mujeres consumidoras se caracteriza por: mujeres sin controles obstétricos, con signos de 16 adicción, con excesiva urgencia por abandonar el hospital, jóvenes, que presentan un historial de abuso ya sea físico o psicológico, además de un bajo nivel de estudios y socioeconómico, presentando un fácil acceso a este tipo de sustancias. Menéndez García et al. (1) añaden a estas características el hecho de que las madres suelen estar presionadas por su entorno y suelen haber tenido abortos previos. Pruebas de laboratorio Además de la entrevista clínica, diversos estudios corroboraron que las pruebas de laboratorio biológicas realizadas a la gestante o al RN, permitieron aumentar la precisión a la hora de detectar una posible exposición a drogas (1,6,10). Benítez Florido (6), McQueen et al. (10) y Menéndez García (1) señalaron la orina como la mejor muestra biológica en la que detectar la presencia de drogas que provocan el SAN, debido a su fácil obtención, sin embargo, remarcaron que solo va a permitir detectar la presencia de drogas a corto plazo, ya que los niveles umbrales de los metabolitos de las drogas solo reflejan el consumo de los últimos días (menos de 72 horas), por consiguiente, afirmaron que un resultado negativo, no aseguraba que no se hubieran consumido drogas durante el embarazo. Pusieron como excepción la marihuana, la cual puede llegar a detectarse durante los 10 días posteriores a su consumo. Menéndez García (1) concretó que para llevar a cabo la detección de una forma más óptima, se debe recoger la primera orina que realice el RN. Según los trabajos de Menéndez García (1), McQueen et al. (10) y Benítez Florido (6), el cabello sería una muestra biológica más adecuada en cuanto a que permite detectar la presencia de drogas durante un mayor intervalo de tiempo, concretamente desde el inicio del tercer trimestre, además de presentar una alta sensibilidad. No obstante, se puede ver alterado por la contaminación ambiental, los tintes, colores y la textura natural del pelo, así como por el uso de productos cosméticos. Los estudios destacaron que es posible emplear tanto el cabello de la madre como del RN, con la diferencia de que para usar el de la madre es necesario su consentimiento informado. No obstante según se indicó en el estudio de Kraft et al. (18) la utilización del meconio como muestra biológica para la detección de drogas de abuso, tendría la ventaja de informar sobre un consumo a largo plazo, ya que se forma durante el segundo y tercer 17 trimestre de gestación. Como inconveniente indicó los elevados costes de dicha prueba, y que no todos los laboratorios pueden llevarla a cabo además de que usar el meconio como diagnóstico del SAN para establecer el momento o el grado de exposición durante la gestación es controvertido, ya que puede verse contaminado por orina o heces y posee alta sensibilidad a los cambios de luz y temperatura, provocando que una mala manipulación de la muestra altere su resultado (6,17). Jansson et al. (13) también incluyó como muestras toxicológicas, la sangre del cordón umbilical y el plasma materno. El plasma materno, aunque sea relativamente barato y las muestras sean de fácil obtención, solo nos permite detectar un consumo reciente de drogas (12-72h). En cuanto a la sangre del cordón umbilical, al igual que el meconio, puede detectar el consumo incluso desde el segundo y tercer trimestre de gestación, pero la obtención de los resultados puede llevar varios días. Este autor señaló que tanto el meconio, como la orina, el cabello, la sangre del cordón umbilical y el plasma materno tienen en común una serie de inconvenientes: los resultados negativos no descartan el consumo de sustancias, los resultados positivos no permiten cuantificar el consumo y pueden originarse debido al uso de medicaciones prescritas durante el periodo gestacional, y que la detección en el momento del nacimiento no tiene ningún valor a la hora de mitigar los efectos teratogénicos durante las primeras semanas de embarazo. A pesar de ello, señala la orina como el método diagnóstico más empleado. En cuanto al uso del tejido o la sangre del cordón umbilical, el líquido amniótico y la leche materna, no son tan usadas en el ámbito clínico (1). A pesar de que la orina solo nos garantiza la detección de sustancias durante las 72 horas posteriores a su consumo, debido a su fácil y económico método de obtención es la técnica más utilizada hoy en día. Además, no requiere una manipulación tan cuidadosa de la muestra como en el caso del meconio o el cabello, pruebas que además suponen un alto coste. Sin embargo, ninguna de las pruebas es infalible a la hora de detectar si se ha producido el consumo o no, por lo que para aumentar la precisión del diagnóstico debemos combinarlas con la entrevista clínica a la madre, y con la previa aplicación de una escala de valoración. 18 Tratamiento del SAN Enfoque/ tratamiento no farmacológico Los diferentes estudios empleados en la realización de esta revisión sistemática coincidieron en la implementación de las terapias no farmacológicas como tratamiento de primera línea en todos aquellos RN que sufren de SAN. Schuman et al. (22) indicó que esta forma o enfoque de tratamiento se desarrolla en el marco de las labores de los profesionales de enfermería, de ahí su trascendencia y relevancia en el abordaje de esta patología. Schuman et al. (22) resaltó que una buena aplicación del tratamiento no farmacológico puede evitar la necesidad de medidas farmacológicas, lo que reduce la duración de la estancia en el hospital y previene la exposición del RN a fármacos tras el parto. McQueen et al. (10) afirmó que la atención a este tipo de pacientes debe ser individualizada debido a la gran variabilidad que presenta esta patología entre los RN, de la misma manera Velez et al. (14) y Gomez-Pomar y Finnegan (2) remarcaron que cada neonato presenta una serie de factores genéticos, prenatales, y de nacimiento que repercuten de manera única en la aparición, intensidad y duración del cuadro clínico propio del SAN, poniendo en manifiesto la relevancia de la atención individualizada. Puesto que, uno de los aspectos más graves y comunes del SAN es la sobreestimulación del RN, diversos estudios centraron esta forma de tratamiento en fomentar y garantizar un entorno ausente de estímulos estresantes y agresivos, que aumenten el grado de excitabilidad e irritabilidad del bebé, con el fin de calmar y tranquilizar al lactante, es decir, buscan alcanzar la mínima estimulación ambiental (2,6,17,19,21). Además, como resaltaron Mangat et al. (21), todos los casos leves de SAN se tratan únicamente poniendo en marcha este enfoque, de ahí la importancia de llevar a cabo una aplicación adecuada de estos cuidados. Distintos autores incluyeron entre los métodos más habituales de la atención no farmacológica prácticas como: el contacto piel con piel, minimizar la manipulación, promover el descanso, envolverlo y mecerlo para calmarlo, situarlo en la misma habitación que sus padres (fomenta la diada madre-hijo), y una correcta alimentación, minimizando el hambre (lactancia materna). También promovieron la succión no nutritiva (sacarosa al 24%), sobre todo cuando se van a llevar a cabo técnicas invasivas (1, 2, 6,12,18). 19 o Posición del bebé En su revisión, Mangat et al. (21) demostró que envolver al bebé prolonga el sueño, mejora el desarrollo neuromuscular, disminuyendo el malestar fisiológico y mejorando la capacidad de autorregulación. Tanto este autor, como McQueen et al. (10) sugirieron que las camas de agua no oscilantes podrían disminuir la irritabilidad y prolongar los períodos de sueño. Mangat et al. (21) también remarcó que mantener al neonato en una posición de decúbito prono disminuye los síntomas característicos del SAN debido a los efectos cardiorrespiratorios y somatosensoriales beneficiosos. Además, afirmó que, en contraposición con aquellos bebés colocados en decúbito supino, la posición prona disminuye la necesidad de una ingesta calórica mayor por parte de los RN. A pesar de promover el decúbito prono, hizo referencia a que cuando el bebé comparte la habitación con sus padres aumenta el riesgo de muerte súbita del lactante. Por su parte, Benítez Florido (6) desaconsejó la posición decúbito prono, a pesar de los beneficios demostrados, debido a este aumento del riesgo de la muerte súbita del lactante. Por ello se debe valorar la seguridad de esta postura en este tipo de situaciones, y verificar si los beneficios de aplicarla superan a las posibles complicaciones que puedan surgir, sobre todo cuando el RN cohabita con sus padres, y no se encuentra monitorizado como en una UCIN, donde es fácil detectar desajustes y descompensaciones en el RN, y actuar rápidamente sobre ellas. o Lactancia materna Otra medida no farmacológica de gran importancia en el tratamiento de esta patología es la lactancia materna. Esta actuación ha causado mucha controversia debido a si su instauración proporcionaba realmente beneficios en el RN o era una medida que podía poner en riesgo la seguridad del neonato al encontrarse la madre sometida a tratamiento sustitutivo con opiáceos. Como reflejó Mangat et al. (21) en su trabajo, aunque los fármacos estén presentes en la leche de las madres sometidas a terapia de desintoxicación, estas concentraciones son bajas y presentan una baja biodisponibilidad oral, sin suponer efectos nocivos para el bebé. Estudios como el de Gomez-Pomar y Finnegan (2) y Benítez Florido (6), demostraron que la instauración de la lactancia materna en este tipo de casos no solo tiende a disminuir la gravedad de los síntomas, sino a disminuir el tiempo de estancia hospitalaria, así como mejorar la diada materno-infantil, de la misma forma McQueen et al. (10) pusieron en manifiesto una reducción de las puntuaciones medias del 20 SAN y de la duración del tratamiento. Baeza-Gozalo et al. (9) destacaron que estos bebés tenían menos probabilidades de requerir tratamiento farmacológico que aquellos que no eran amamantados por su madre, pero que, sin embargo, aunque la diferencia no fuese estadísticamente significativa, estos niños presentaron una tasa de reingreso hospitalario mayor que aquellos alimentados con leche artificial. Sin embargo, autores como Kraft et al. (18), Jansson et al. (13), Cortés Valverde et al. (12), SENEO (8) y el propio Gomez-Pomar y Finnegan (2) remarcaron que la lactancia materna estará contraindicada siempre que la madre lleve a cabo un consumo activo de drogas ilícitas (cannabis, cocaína, heroína…), puesto que estas drogas presentan afinidad por los lípidos acumulándose en la leche humana, transfiriéndose al bebé y provocando que los posibles beneficios que aporta la lactancia sean menores a los riesgos que se asumen con esta práctica. También estará desaconsejada si la madre presenta VIH u otras infecciones. Solo es aceptada si la madre consume metadona o buprenorfina como parte del tratamiento. Por lo tanto, se debe evaluar el estado de adicción de la madre antes de recomendarla o no. Además, vistos los beneficios que puede aportar la lactancia materna, los profesionales sanitarios deben garantizar apoyo e información a lo madre durante todo el proceso, puesto que esta decisión recae únicamente en ella y debe ser tomada sin prejuicios. o Otras medidas Otros estudios destacaron otras medidas no farmacológicas como la presencia de los padres en la habitación del bebé permitiendo así también llevar a cabo el contacto piel con piel, promover y facilitar la lactancia materna y fortalecer el vínculo/diada madrehijo aumentando la satisfacción materna al sentirse partícipe de los cuidados de su bebé (9,10,18,21). La musicoterapia y la acupuntura o masajes también tienen efectos positivos en el lactante como reflejaron los estudios de Mangat et al. (21) y Benítez Florido (6). Estas medidas de soporte quedarían integradas en el modelo ESC mencionado anteriormente. Numerosos estudios revelaron una menor duración de la estancia hospitalaria y del uso de tratamiento farmacológico, así como de su duración, aplicando esta forma de tratamiento (2,14,20). 27 retiró el empleo de la clorpromacina como tratamiento. El resto de los autores a los que se hace alusión en este apartado, ni los sugieren como una posible alternativa. En cuanto a Díaz et al. (15), incluyó el uso de la dexmedetomidina, aludiendo a una mayor especificidad que el uso de la clonidina y mayores efectos de sedación y analgesia, destacando su uso como adyuvante puesto que no causa depresión respiratoria. Al igual que Jansson et al. (13) y Casavant et al. (17), remarcaron la importancia de realizar un destete gradual de la medicación para evitar así un posible efecto rebote, Jansson et al. (13) aconsejaron una retirada del 10% al día, siempre y cuando los síntomas del SAN lo permitan. Casavant et al. (17) puntualizó que aplicar un protocolo de destete estricto permitiría disminuir no solo la estancia hospitalaria sino la duración del tratamiento. Aunque se recurra al tratamiento con opioides en primer lugar en el caso de tener que poner en marcha medidas farmacológicas, hay una gran variabilidad sobre aquellos que se instaurarán como tratamientos de primera línea, como deben irse desescalando las dosis, si deben fijarse en función del peso o de la gravedad de la sintomatología y como deshabituar la medicación para evitar efectos rebote. Por consiguiente, es importante que futuras líneas de investigación elaboren protocolos que aúnen los conocimientos y medidas necesarias optimizando y estableciendo un tratamiento adecuado, tras realizar estudios experimentales que nos permitan saber y comprobar que fármaco, es el que mejores resultados proporciona. Los estudios empleados en esta revisión, en su totalidad, anteponen la importancia de establecer un protocolo de actuación para aplicar el tratamiento farmacológico, a la elección del propio fármaco y su pauta de dosificación. Por ello, establecer un protocolo institucional estandarizado es el factor predictivo más importante para alcanzar el éxito en la reducción de la duración de la estancia hospitalaria, y la duración del tratamiento. Fortalezas Al realizar esta revisión sistemática, una de las grandes fortalezas que he hallado, es la gran cantidad de información sobre esta patología, lo que me ha permitido desarrollar este trabajo sin impedimentos. Otra fortaleza, es que, debido al incremento de la prevalencia e incidencia de esta patología y gracias a toda la abundante documentación existente hoy en día sobre el SAN, los profesionales sanitarios, poseen un amplio conocimiento lo que 28 les permite proporcionar cuidados de forma óptima y establecer medidas para realizar un correcto diagnóstico y controlar la sintomatología. Limitaciones A pesar de la gran cantidad de documentación con respecto a la sintomatología y manifestaciones del SAN, la principal limitación propia de este estudio es la falta de protocolos de actuación y la estandarización tanto de los cuidados como de las medidas farmacológicas, además de la falta de información sobre tratamientos específicos para cada caso de SAN, según el tipo de droga consumida. Vemos también la necesidad de elaborar nuevas escalas y herramientas de valoración y actualizar las ya existentes, de forma que se ajusten a los diferentes tipos de drogas y nuevas sustancias de abuso, permitiendo realizar un diagnóstico y establecer un tratamiento más preciso. Podemos añadir como limitación, que en esta revisión no se han incluido aquellos documentos que no fuesen de acceso gratuito y tampoco aquellos donde los RN aparte de padecer SAN, sufriesen otro tipo de patologías, pudiendo alterar de esta forma los resultados y causando un sesgo en la información obtenida. La ausencia de estudios a largo plazo que evalúen la eficacia de las medidas de soporte realizadas en el RN supone una limitación a la hora de realizar esta revisión, puesto que no podemos afirmar que intervenciones son las más adecuadas y efectivas a la hora de alcanzar una mejoría en la clínica y estado de salud del RN. Implicaciones para la práctica Tras la realización de este trabajo queda de manifiesto la importancia y relevancia de los profesionales de enfermería, no solo durante el transcurso de la valoración sino también en la aplicación de medidas farmacológicas y no farmacológicas. Pero para que puedan tratar a los RN que padecen esta patología de una forma integral, es imprescindible formarles adecuadamente acerca del SAN y cuáles son los cuidados a realizar y la forma de llevarlos a cabo. Además, el papel de estos profesionales cobra una gran importancia a la hora de involucrar y hacer partícipe a la madre en los cuidados de su bebé, favoreciendo la presencia y educación sanitaria de estas mujeres, asegurando por 29 consiguiente la consecución de unos cuidados óptimos tras el alta hospitalaria. Futuras líneas de investigación Sería interesante llevar a cabo estudios analíticos, que comparasen las medidas de soporte entre sí, para ver aquellas que obtienen mejores resultados en el estado de salud del RN, y de esta forma instaurarlas de manera prioritaria, además de poder determinar también con mayor precisión la eficacia de estas intervenciones en general. También se deberían realizar ensayos clínicos, para establecer un consenso en cuanto a los fármacos que se deben aplicar como tratamiento de primera línea y sus dosis de inicio y desescalada respectivamente, estableciendo protocolos de actuación universalizados. 8. CONCLUSIONES ▪ El SAN origina unas manifestaciones clínicas variadas dependiendo de la droga/s que lo provocan, siendo las manifestaciones más frecuentes: o Alteraciones del SNC/ neurológicas: por un aumento de la excitabilidad, provocando temblores, aumento del tono muscular, convulsiones y patrón del sueño alterado. o Alteraciones gastrointestinales: diarreas, vómitos, avidez en la succión y succión y deglución descoordinadas, además de poca ganancia ponderal, distensión abdominal e hipoglucemias. o Alteraciones del SNA/ Alteraciones vegetativas: abarcando desde la fiebre sudoración hasta bostezos, escoriaciones, erupciones cutáneas e hipersecreción mucosa. o Alteraciones del Sistema cardio-respiratorio: taquicardias, apneas, taquipneas con o sin distrés, congestión nasal, estornudos y cianosis. ▪ La valoración del RN debe realizarse de forma precoz frenando así el avance de la patología y los posibles efectos adversos. Para determinar la gravedad de los síntomas y establecer un tratamiento se emplearán escalas de valoración siendo la FNASS la 30 más utilizada. En la actualidad vemos que cada vez cobra más importancia la escala ESC. ▪ Para llevar a cabo el diagnóstico se recurrirá al historial clínico de la madre y se realizarán pruebas toxicológicas al RN, a partir de muestra de orina, cabello y meconio. ▪ Las medidas no farmacológicas son la primera elección de tratamiento para abordar el SAN, siendo el personal de enfermería los responsables de ejecutarlas. Se basan en reducir la sobreestimulación ambiental y el exceso de manipulación del bebé. Buscan fomentar la díada madre-hijo, promoviendo la lactancia materna y el alojamiento conjunto. ▪ El tratamiento farmacológico es el último recurso al que se acude cuando el resto de las medidas fallan. Aunque no hay un tratamiento universalmente estandarizado, se administran como tratamiento de primera línea fármacos opiáceos (morfina o metadona) y se recurre al uso de fármacos coadyuvantes cuando no se consiguen paliar los síntomas (tratamiento de segunda línea), como es el caso del fenobarbital y la clonidina. 31 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Menéndez García X, Álvarez García N, García Rodríguez J. Sustancias adictivas y embarazo: Cuidados de enfermería a la mujer embarazada y al recién nacido para minimizar sus efectos. RqR Enferm Comunitaria [Internet]. 2018 [citado 4 de enero de 2024];6(2):34-49. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6490892 2. Gomez-Pomar E, Finnegan LP. The Epidemic of Neonatal Abstinence Syndrome, Historical References of Its’ Origins, Assessment, and Management. Front Pediatr [Internet].2018 [citado 9 de enero de 2024];6:33. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5827164/. DOI: 10.3389/fped.2018.00033. 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Diagrama de flujo que representa el proceso de selección de artículos. Elaboración propia. 35 ANEXO II. Ítems de valoración según la metodología CASPe. Tabla adaptada de CASPe (23). Ítems Preguntas A/ ¿Los resultados de la revisión son válidos? 1 ¿Se hizo la revisión sobre un tema claramente definido? 2 ¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuado? 3 ¿Crees que estaban incluidos los estudios importantes y pertinentes? 4 ¿Crees que los autores de la revisión han hecho suficiente esfuerzo para valorar la calidad de los estudios incluidos? 5 Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado "combinado", ¿era razonable hacer eso? B/ ¿Cuáles son los resultados? 6 ¿Cuál es el resultado global de la revisión? 7 ¿Cuál es la precisión del resultado/s? C/ ¿Son los resultados aplicables en tu medio? 8 ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio? 9 ¿Se han considerado todos los resultados importantes para tomar la decisión? 10 ¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes? 36 ANEXO III. Escala Finnegan Neonatal Abstinence Scoring System (FNASS). Adaptado de SENEO (8). ALTERACIONES VEGETATIVAS SUDORACIÓN 1 FIEBRE 37,2-38,8ºC FIEBRE ≥ 38,4ºC 1 2 BOSTEZOS FRECUENTES 1 ERUPCIONES CUTÁNEAS FUGACES 1 OBSTRUCCIÓN NASAL 1 ESTORNUDOS FRECUENTES 2 ALETEO NASAL 2 FRECUENCIA RESPIRATORIA >60/MIN Y TIRAJE 1 2 ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL LLANTO AGUDO LLANTO AGUDO CONTINUO 2 3 DUERME < 1H DESPUÉS DE COMER DUERME < 2 H DESPUÉS DE COMER DUERME < 3H DESPUÉS DE COMER 3 2 1 REFLEJO DE MORO HIPERACTIVO 2