La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistémica

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2023-2024 Trabajo de Fin de Grado La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática. Adriana Elvira Pablos Pedreño Tutor/a: Sara García Villanueva La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática Resumen: Introducción: La infertilidad, según la Organización Mundial de la Salud es la “imposibilidad de conseguir un embarazo después de 12 meses o más de relaciones sexuales habituales sin protección”. Esta enfermedad se debe a múltiples causas, entre las que destaca como causa modificable, el estilo de vida, especialmente la alimentación. El aumento de la infertilidad en los últimos años ha sido relacionando con embarazos en edades tardías, cambios en la conducta sexual que favorecen las enfermedades de transmisión sexual, el abuso de tóxicos y una alimentación poco saludable. El objetivo del estudio fue analizar la influencia de la alimentación en la fertilidad. Metodología: Se ha realizado una revisión sistemática mediante una revisión bibliográfica en las bases de datos Dialnet y PubMed. Finalmente se han seleccionado 10 artículos para la realización del trabajo. Resultados: La dieta mediterránea, adecuada en kcal y nutrientes, es una opción muy recomendable para conseguir un equilibrio entre los diferentes tejidos corporales, un índice de masa corporal normal y, por lo tanto, una mejora en la salud reproductiva tanto en hombres como en mujeres. En el caso de las personas con enfermedad celiaca es fundamental que excluyan el gluten de su alimentación. Conclusiones: La alimentación influye negativa y/o positivamente en la fertilidad. En la actualidad se cuenta con recomendaciones dietéticas relacionadas con la reproducción, en general se recomienda una dieta mediterránea. El gluten solamente debe retirarse si existe enfermedad celiaca. La calidad espermática está influenciada por la alimentación. Palabras clave: alimentación, fertilidad, gluten, calidad espermática. La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática Abstract: Introduction: Infertility, according to the World Health Organization, is the “innability to achieve pregnancy after 12 months or more of regular unprotected sexual intercourse”. This condition is due to multiple causes, among which lifestyle, especially diet, stands out as a modifiable factor. The increase in infertility in recent years has been associated with pregnancies at later ages, changes in sexual behaviour favoring sexually transmitted diseases, substance abuse, and unhealthy eating habits. The objective of the study was to analyze the inlfuence of diet on fertility. Methodology: A systematic review has been carried out through a bibliographic review in the detabases Dialnet and PubMed. Finally, 10 articles were selected for the completion of the work. Results: The mediterranean diet, adequate in calories and nutrients, is a highly recommended option to achieve a balance between different body tissues, a normal body mass index, and therefore an improvement in reproductive health in both men and women. In the case of individuals with celiac disease, it is essential to exclude gluten from their diet. Conclusions: Diet negatively and/or positively influences fertility. Currently, there are dietary recommendations related to reproduction, generally recommending a mediterranean diet. Gluten should only be removed if celiac disease exists. Sperm quiality is influenced by diet. Keywords: diet, fertility, gluten, sperm quiality. La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática I Índice de contenidos 1. Introducción 2. Justificación 3. Hipótesis 4. Objetivos 4.1.Objetivo general 4.2.Objetivos específicos 5. Material y método 5.1. Pregunta de investigación 5.2. Diseño 5.3. Estrategia de búsqueda 5.4. Estrategia de selección 5.5. Materiales utilizados 5.6. Herramientas para la evaluación de la evidencia 6. Resultados 6.1. Selección de estudios 6.2. Síntesis de los resultados obtenidos en relación a los objetivos propuestos 6.2.1. Identificar las principales recomendaciones dietéticas relacionadas con la reproducción 6.2.2. Evaluar el gluten como factor influyente en la fertilidad 6.2.3. Estudiar la relación de la alimentación en la calidad espermática 7. Discusión 7.1. Limitaciones y fortalezas 7.2. Aplicación a la práctica clínica 7.3. Futuras líneas de investigación 8. Conclusiones 9. Bibliografía 10. Anexos La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática II Índice de tablas 1. Mujeres de 18 a 55 años en 2023 según si tienen hijos o no y el número de hijos deseados. 2. Esquema PICO. 3. Descriptores DeCS y MeSH utilizados en la estrategia de búsqueda. 4. Criterios de inclusión y de exclusión utilizados en la estrategia de selección. 5. Influencia de las vitaminas y minerales más referentes en la fertilidad. 6. Esquema DAFO de la revisión sistemática. 7. Título, autor/es, año de publicación, país, tipo de estudio, objetivos y principales resultados de los artículos seleccionados para la elaboración del trabajo. 8. Listado de recomendaciones para revisiones según la guía CASPe. 9. Resultados obtenidos según la guía CASPe. 10. Listado de recomendaciones y resultados obtenidos según la guía PRISMA. 11. Listado de recomendaciones y resultados obtenidos según la guía STROBE. 12. Factor de impacto de las revistas donde se encuentran publicados los artículos seleccionados. Índice de figuras 1. Diagrama de flujo de la estrategia de búsqueda. La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática III Índice de abreviaturas ➢ OMS: Organización Mundial de la Salud ➢ ITS: Infección de transmisión sexual ➢ EIP: Enfermedad inflamatoria pélvica ➢ BPA (por sus siglas en inglés): Bisfenol A ➢ ADN: ácido desoxirribonucleico ➢ IMC: Índice de masa corporal ➢ FIV: Fecundación in Vitro ➢ NICHD: Instituto Nacional de la Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver ➢ INE: Instituto Nacional de Estadística ➢ SEF: Sociedad Española de Fertilidad ➢ DeCS: Descriptores en Ciencias de la Salud ➢ MeSH: Medical Subjects Headings ➢ CASPe: Critical Skills Programme Español ➢ PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic reviews and MetaAnalyses ➢ STROBE: Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology ➢ JCR: Journal Citation Reports ➢ AGT: ácidos grasos trans ➢ AGH: ácidos grasos monoinsaturados ➢ AGP: ácidos grasos poliinsaturados ➢ DAFO: debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 1 1. Introducción: Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la infertilidad se define como “una enfermedad del sistema reproductivo masculino o femenino consistente en la imposibilidad de conseguir un embarazo después de 12 meses o más de relaciones sexuales habituales sin protección” (1) y esterilidad como “trastorno del aparato reproductor consistente en la incapacidad para lograr el embarazo tras 12 meses o más de relaciones sexuales regulares sin protección” (2). También es importante conocer la diferencia entre infertilidad primaria, si no se puede conseguir un embarazo, e infertilidad secundaria, si no se puede conseguir un embarazo tras una concepción o concepciones previas (1). Esta condición se debe a múltiples causas, en algunos casos incluso idiopáticas. Por ello, es de gran importancia incidir sobre aquellas que influyen y sí se pueden controlar, es decir, los factores ambientales y el estilo de vida, donde incluimos la alimentación como factor principal (3). Entre estos factores, destacan (3): -Edad avanzada: la fertilidad de las mujeres comienza a disminuir lentamente a partir de los 35 años. Esto, afecta tanto al número total de óvulos y su funcionalidad, como a la capacidad de llevar a cabo el embarazo de forma segura y sin complicaciones. Se hace más notable a partir de los 40 años, cuando la tasa de concepción espontánea es menor del 5%. En España, la media de edad a la que las mujeres tienen su primer hijo sobrepasa los 32 años de edad (3). Los hombres producen espermatozoides durante toda su vida, aunque progresivamente se va produciendo una oxidación espermática y disminuyendo calidad, también relacionado con el estilo de vida que haya llevado. -Cambios en la conducta sexual: en los últimos años ha habido un aumento de parejas y relaciones sexuales, lo que ha supuesto una mayor incidencia de infecciones de transmisión sexual, que pueden tener consecuencias en la fertilidad. Según datos de la OMS, se estima que cada día más de un millón de personas contraen una infección de transmisión sexual (ITS) (3). Según el Observatorio de Salud Femenina elaborado por Bloom, en España hemos pasado de diagnosticar menos de 2000 ITS en mujeres a diagnosticar 16.304 en 2019. El 58% de los casos de 2019 se dieron en Cataluña, fue seguida por Madrid, Comunidad Valenciana y Andalucía (4). La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 2 El caso de la gonorrea es todavía más alarmante, pues mantiene una tendencia ascendente desde 2002, la cual había sido descendente desde 1986 (4). Los microorganismos que más afectan a la fertilidad son, la Chlamydia Trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae. Afectan principalmente a las trompas de Falopio (5). A largo plazo, estas infecciones provocan cambios en el organismo que se manifiestan con disminución de la capacidad reproductiva en el hombre y en la mujer, produciendo: inflamación y obstrucción de las trompas de Falopio, cambios en el moco cervical, obstrucción de las vías seminales y alteración de los espermatozoides, entre otros síntomas (5). La clamidia y la gonorrea son las principales ITS que favorecen la infertilidad. Ambas pueden ser asintomáticas (6), de hecho, entre el 83-94% de las mujeres y el 67-89% de los hombres con clamidia no presentan síntomas. En el caso de la gonorrea, los porcentajes son del 65-86% en mujeres y del 15-55% en hombres (7). Estas ITS pueden evolucionar a una enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), que causa inflamación, cicatrización y bloqueo en los órganos reproductivos, principalmente en las trompas de Falopio. La cicatrización de las trompas de Falopio evita que los óvulos lleguen al útero y de esta forma produce infertilidad. La EIP puede ser asintomática, pero cuando aparecen síntomas, suelen ser: dolor en hipogastrio, flujos y periodos anormales, e incluso fiebre y vómitos en etapas más avanzadas de la enfermedad (8). Es tan importante el efecto que tienen las ITS en la fertilidad, que parte del diagnóstico de la infertilidad, cuenta con una prueba de anticuerpos contra la clamidia (9). A la hora de prevenirlas, el único método efectivo es el uso del preservativo (5). Método que en los últimos años ha ido disminuyendo debido a la aparición de otras formas para evitar el embarazo. -Abuso de tóxicos como el alcohol u otras drogas, que modifican el material genético de los óvulos y espermatozoides (3). Se ha demostrado que estos productos químicos, producen la destrucción de los óvulos en la mujer y la disminución del número y calidad de espermatozoides en los hombres. De hecho, los fumadores tienen cerca del doble de posibilidades de padecer infertilidad con respecto a aquellos individuos que no fuman. La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 3 Cuando las parejas acuden a centros de fecundación in vitro, aquellas mujeres fumadoras precisan de una mayor carga medicamentosa para estimular la ovulación y a pesar de ello, tienen un 30% menos de posibilidades de que sea un tratamiento efectivo (6). Actualmente, nos encontramos en contacto con otros tóxicos que pasan desapercibidos y son igual de dañinos que aquellos de los que somos conscientes. Es el caso de los bisfenoles. El bisfenol A (BPA) es una sustancia química que se utiliza en combinación con otras sustancias para fabricar plásticos. El BPA es muy utilizado en la fabricación de diferentes tipos de recipientes para almacenar alimentos. Sustancias de estos plásticos, migran a las comidas y las vuelven perjudiciales para la salud, convirtiéndolas en disruptores endocrinos. El BPA es capaz de interferir en el sistema hormonal, en pruebas realizadas con animales se ha demostrado que produce una disminución en el número de espermatozoides y en su calidad (10). Además, al igual que el tabaco y otros tóxicos ambientales, genera roturas en el ácido desoxirribonucleico (ADN), mutaciones, alteraciones cromosómicas y cambios epigenéticos (11). Como se refleja anteriormente, el estilo de vida y decisiones influyen directamente en la fertilidad, por lo que es de gran importancia cuidar nuestros hábitos, especialmente nuestros hábitos alimenticios. La Sociedad Española de Fertilidad cuenta con un decálogo basado en evidencias científicas donde identifica las bases para promover la fertilidad, estando cuatro de ellas relacionadas directamente con la alimentación. Estas son (3): 1. Cuidar la alimentación: recomendando la “dieta mediterránea”. Pues cuenta con un alto contenido en ácidos grados poliinsaurados, aceites vegetales, verduras, pescados y legumbres. Contando por lo tanto con folatos, vitamina B6, ácido fólico, vitamina B12 y vitamina D. 2. Mantener un normopeso: las mujeres con pesos fuera de los rangos ideales cuentan con una disminución de la tasa de embarazo y un aumento de la tasa abortiva. 3. Tener una dieta libre de alcohol: se encuentra relacionado con la anovulación y los trastornos en el desarrollo embrionario. 4. Disminuir el consumo de cafeína. La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 10 En la base de datos Dialnet se recabaron un total de 638 artículos. Aplicando los filtros, la cifra bajó a 56 artículos. A continuación, se filtraron en función del título y abstract y el descarte de artículos duplicados en varias búsquedas. Finalmente, al realizar la lectura crítica completa, fueron 2 los artículos elegidos. En la base de datos PubMed se recabaron un total de 5296 artículos. Aplicando los filtros, la cifra bajó a 44 artículos. A continuación, se filtraron en función del título y abstract y el descarte de artículos duplicados en varias búsquedas. Finalmente, al realizar la lectura crítica completa, fueron 8 los artículos elegidos. Figura 1. Diagrama de flujo de la estrategia de búsqueda. Fuente: elaboración propia. 6.2. Síntesis de los resultados obtenidos en relación a los objetivos propuestos: 6.2.1. Identificar las principales recomendaciones dietéticas relacionadas con la reproducción. Como se ha mencionado anteriormente, el incremento de casos de infertilidad es un tema preocupante en la sociedad actual. Cada vez hay más evidencia que sugiere que la dieta puede tener un impacto positivo o negativo en la fertilidad tanto en hombres como en mujeres (19). Es común hablar sobre la importancia de la dieta durante el embarazo, pero es necesario incidir sobre la adopción de hábitos alimentarios saludables antes de concebir, tal y como indican los autores La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 11 Lucía Fernández Molina, Jose Miguel Soriano del Castillo y Jesús Blesa Jarque en su revisión bibliográfica (20). En cuanto a las calorías consumidas, es importante realizar una ingesta suficiente para mantener un IMC normal. Un aumento de las kcal ingeridas supone un aumento del IMC y esto conlleva a su vez a una reducción de la fertilidad (21). En el trabajo publicado por la revista Human Reprodution Update se indica que a la hora de recomendar una adecuada ingesta proteica, se debe tener en cuenta tanto la fuente como la cantidad total de la misma. Se recomienda optar por consumir proteína de origen vegetal, pues la sustitución del 5% de proteína animal por vegetal se relaciona con una reducción del 50% del riesgo de infertilidad ovulatoria (21). En este trabajo también se indica que hay que primar el consumo de pescado por encima del de carne. El consumo de dos porciones de pescado por semana se relaciona positivamente con la fertilidad. Sin embargo, el consumo de alimentos ricos en proteínas como la ingesta total de carne y huevos no se asocia con ningún cambio en la capacidad reproductiva, al igual que la ingesta de carne roja sin procesar. La carne roja se considera una buena fuente de proteínas y nutrientes como el hierro, el zinc y la vitamina B12, la limitación del exceso de consumo se debe a la presencia de un alto contenido en ácidos grasos trans (AGT) (21). Además, el aumento de proteínas de origen animal se relaciona con un cambio en las concentraciones de testosterona según un estudio publicado en Polonia en el año 2021. Su aumento en las mujeres afecta negativamente a su fertilidad (19). Esta diferencia entre proteínas vegetales y animales puede deberse también a que la respuesta a la insulina es menor después de la ingesta de proteínas de origen vegetal (19). Al igual que sucede con las proteínas, el tipo de carbohidratos es tan importante como la ingesta total de estos. Una ingesta mayor de carbohidratos totales y una carga glucémica mayor, se asocia con un aumento del riesgo de infertilidad según indica un estudio publicado en 2023 (21). Tanto la sensibilidad a la insulina como el metabolismo de la glucosa pueden afectar a la ovulación y a la fertilidad femenina. El consumo de productos con alto índice glucémico puede aumentar la resistencia a la insulina, la dislipemia y La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 12 el estrés oxidativo. La insulina regula el metabolismo y las funciones reproductivas, puede modular la génesis de esteroides y la hiperinsulinemia, que se correlacionan positivamente con el hiperandrogenismo y los trastornos de la ovulación. La insulina también es el principal regulador de producción de globulina transportadora de hormonas sexuales (19). Las grasas son un componente vital en la dieta y en la reproducción, pues son necesarias para la producción de hormonas y membranas celulares (19, 22). Aunque el consumo de grasas totales no se relaciona con infertilidad y por lo tanto no se desaconsejan a la hora de favorecer el embarazo, es muy importante priorizar la ingesta de ciertas grasas por encima de otras (21). Los AGT pueden aumentar la resistencia a la insulina, aumentando así la posibilidad de padecer diabetes tipo 2. Además de esta enfermedad, también favorecen la aparición de ovario poliquístico y endometriosis, enfermedades que afectan negativamente a la fertilidad. Al igual que su efecto proinflamatorio, debido al aumento de marcadores proinflamatorios como la proteína C reactiva, la interleucina-6 y la E-selectina. De hecho, el aumento de AGT en solamente un 2% se relaciona con un aumento significativo del riesgo de infertilidad debido a trastornos de la ovulación (19, 21). Los ácidos grasos monoinsaturados (AGM), al contrario que los AGT, disminuyen la inflamación, favoreciendo así la fertilidad (19). Los ácidos grasos poliinsaturados (AGP) en conjunto no cuentan con una evidencia clara en cuanto a su efecto beneficioso para la salud reproductiva. Sin embargo, el consumo de omega 3 sí está relacionado con una mejora en la fertilidad. Tanto los AGP omega 3 como omega 6 actúan disminuyendo la inflamación. Los ácidos grasos omega 3 pueden afectar positivamente a la fertilidad, ya que desempeñan un papel esencial en la síntesis de andrógenos. Este tipo de grasas afectan positivamente en el crecimiento y maduración de los óvulos y disminuyen el riesgo de anovulación. También aumentan la sensibilidad a la insulina, mejoran el perfil lipídico y son útiles en el tratamiento del ovario poliquístico (19). En cuanto al consumo de ácidos grasos saturados no hay evidencia científica concluyente que relacione el consumo de los mismos con cambios reproductivos (19). La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 13 Los resultados que relacionan la fertilidad con el consumo de lácteos cuentan con resultados bastante variables, pues no existe una relación significativa entre la ingesta total de lácteos y la fertilidad ovulatoria. Aunque es cierto que producen un efecto de neutral a beneficioso sobre la fertilidad y la inflamación (21). Debido a la falta de estudios que demuestran un aumento de la fertilidad en mujeres que toman lácteos desnatados, se recomienda la ingesta de lácteos enteros. De hecho, la ingesta insuficiente de grasas está relacionada con la anovulación ( 19, 21). Las formulaciones lácteas con grasa presentan un mayor contenido de estrógeno y vitaminas liposolubles. Y parecen mejorar la sensibilidad a la insulina con respecto a las formulaciones que se denominan desnatadas (19). Tres estudios indicaron que las bebidas endulzadas con azúcar y refrescos están relacionadas negativamente con la fertilidad, aumentando las probabilidades de padecer infertilidad. Hecho que sucede de igual manera con la comida rápida (21). La evidencia científica que relaciona la ingesta de frutas y/o verduras cuenta con resultados no significativos. A pesar de que estos alimentos cuentan con múltiples vitaminas y minerales, entre los cuales se encuentran algunos vitales para mantener una buena salud reproductiva (21). Su influencia en la fertilidad se encuentra recogida en la siguiente tabla (19, 22): Tabla 5. Influencia de los vitaminas y minerales más referentes en la fertilidad (19,22): Influencia en la fertilidad Vitamina A Desempeña un papel fundamental en la síntesis de espermatozoides y la producción de hormonas sexuales. Además, protege las gónadas y los tejidos reproductivos del estrés oxidativo. Vitaminas del complejo B: B6, B9 y B12 Son cruciales para regular el metabolismo de la homocisteína. Un aumento en los niveles de homocisteína puede afectar negativamente a la fertilización del óvulo y aumentar el estrés oxidativo. Se ha observado que los suplementos de ácido fólico durante el periodo de concepción pueden mejorar las posibilidades de embarazo y están asociados con un aumento en los niveles de progesterona y una reducción en el riesgo de anovulación, aunque la evidencia científica es limitada. La vitamina B12 también desempeña un papel crucial en la prevención de problemas de fertilidad y complicaciones durante el embarazo. La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 14 Vitamina C Participa en el desarrollo de tejidos y hormonas, actúa como cofactor enzimático y ayuda a reducir el estrés oxidativo. Se ha asociado de manera positiva con parámetros saludables del semen. Vitamina D Juega un papel importante en la modulación de las funciones reproductivas femeninas. Sus receptores se encuentran en varios tejidos relacionados con la reproducción. Además, contribuye a la síntesis de hormonas sexuales y puede disminuir la probabilidad de padecer enfermedades inflamatorias y trastornos como la endometriosis y el síndrome del ovario poliquístico (SOP). También protege el ADN de los espermatozoides al modular los niveles de colesterol y triglicéridos en sus membranas. Vitamina E Se relaciona positivamente con la fertilidad y los parámetros normales del esperma, ya que está asociada con niveles adecuados de alfa-tocoferol. Hierro Es esencial para mantener la fluidez de la eyaculación y el pH del esperma dentro de un rango normal. Los niveles bajos de hierro sérico pueden comprometer la fertilidad, mientras que los niveles excesivos pueden causar alteraciones y niveles bajos de testosterona. Calcio Regula la motilidad de los espermatozoides y se encuentra en el líquido del epidídimo y la próstata. Zinc, cobre y selenio Es esencial para el desarrollo gonadal y se recomienda para aumentar la fertilidad. Concentraciones bajas en zinc, cobre y selenio se han relacionado con un periodo prolongado para lograr la fertilidad. El selenio actúa como antioxidante y se ha relacionado con la calidad espermática. También se sospecha que influye en el crecimiento y la maduración de los ovocitos. En el trabajo publicado por la revista Advances in Nutrition, se explica que los fitoestrógenos, presentes en alimentos como la soja, tienen una relación controvertida con la fertilidad. Por un lado, se ha observado que previenen la inflamación y están asociados con tasas de embarazo más altas, pero, por otro lado, su consumo excesivo puede afectar el sistema endocrino y aumentar el riesgo de infertilidad (19). En cuanto a algunos tóxicos, hay evidencia que sugiere que el consumo de alcohol, especialmente el consumo excesivo y crónico, se ha relacionado con una reducción de la fertilidad y un mayor riesgo de desarrollar trastornos menstruales. Sin embargo, no se ha determinado el mecanismo por el cual el consumo excesivo de alcohol afecta negativamente a la fertilidad. Una hipótesis sugerida sobre la influencia negativa del consumo de alcohol en la fertilidad femenina, incluye la alteración de las concentraciones de hormonas endógenas, La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 15 un impacto directo en la maduración del óvulo, la ovulación, el desarrollo temprano de blastocistos y la implantación (19). El consumo elevado de cafeína puede constituir un factor potencial asociado con un mayor tiempo para lograr el embarazo y un mayor riesgo de pérdida del embarazo. Según la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria, para mujeres embarazadas y mujeres que intentan quedar embarazadas, se recomienda hasta un máximo de 200 mg de cafeína al día (19). Dos estudios publicados en las revistas de Advances in Nutrition y Human Reproduction Update constatan que, a la hora de hablar sobre dietas completas, se ha observado que el aumento de la adherencia a la dieta mediterránea muestra una asociación consistente con la mejora de las tasas clínicas de embarazo. La dieta mediterránea implica el consumo elevado de verduras y frutas como fuente de vitaminas y minerales, aceite de oliva virgen extra como principal fuente de grasa, carbohidratos no refinados, lácteos, pescado, aves y vino rojo. Implica también un consumo limitado de carne roja y procesada y azúcares simples (19, 21). Los mecanismos exactos que sustentan los efectos positivos de la dieta mediterránea en la fertilidad no se entienden completamente, se cree que estos ocurren al aliviar la inflamación, un factor que contribuye a los malos resultados reproductivos y de fertilidad (21). El aceite de oliva virgen extra se asocia con la reducción de la inflamación y la mejora de los resultados de la fertilidad. Las vitaminas E y C de los alimentos vegetales, disminuyen los marcadores de inflamación y el estrés oxidativo en condiciones como la endometriosis. Además, esta dieta se relaciona con la mejora del control del peso, cambios positivos en la resistencia a la insulina y problemas metabólicos. (19, 21) Existe también una dieta denominada pro-fertilidad, que se caracteriza por un escaso consumo de TFAs y un alto consumo de MUFAs y proteína vegetal, escaso consumo de proteína animal, comidas con bajo índice glucémico, alimentos con mucha fibra y lácteos enteros. Un aumento en el consumo de hierro y al menos 3 veces a la semana la ingesta de multivitaminas, en particular las del grupo B. Pues el ácido fólico se relaciona con un riesgo reducido de infertilidad ovulatoria (19, 21). La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 16 Los datos muestran que una dieta alta en grasas saturadas, carbohidratos refinados y azúcares añadidos pueden afectar negativamente a la fertilidad. Por otro lado, una dieta basada en la dieta mediterránea, rica en fibra, omega 3, proteína vegetal, vitaminas y minerales, está estrechamente relacionada con un aumento de la fertilidad (19). A pesar de la creciente aceptación de que la dieta está asociada con los resultados reproductivos en las mujeres, no queda orientación oficial para las mujeres en el periodo previo a la concepción con respecto a qué enfoques dietéticos o de duración seguir para una fertilidad óptima (21). 6.2.2. Evaluar el gluten como factor influyente en la fertilidad. Frits Konig explica en su trabajo que el gluten constituye una combinación de proteínas de almacenamiento que se encuentran en el endospermo de las semillas de trigo, cebada y centeno, sirviendo como fuente de nutrientes durante la germinación de las semillas. En particular, el gluten de trigo está compuesto por dos tipos de proteínas: gliadinas y gluteninas, siendo las gliadinas las responsables de la mayoría de los fragmentos tóxicos que desencadenan síntomas en personas con enfermedad celiaca. El centeno y la cebada contienen moléculas similares a estas proteínas (23). La enfermedad celiaca, una afección autoinmune del intestino delgado, se caracteriza por la intolerancia al gluten en individuos con ciertos genotipos. Además de los síntomas intestinales, esta enfermedad se asocia con otras manifestaciones como la infertilidad. La respuesta inflamatoria al gluten en personas celiacas puede crear un entorno adverso para el mantenimiento y la función del tejido reproductivo. Se ha observado que la enfermedad celiaca está relacionada no solo con la infertilidad, sino con la menarquia tardía, la menopausia precoz, la disminución de la hormona antimülleriana y un mayor riesgo de trastornos menstruales (24). La conexión entre la enfermedad celiaca y la infertilidad ha sido objeto de investigación durante años, con resultados controversiales. Sin embargo, se ha aceptado que las mujeres con infertilidad inexplicable tienen un riesgo tres veces mayor de enfermedad celiaca en comparación a aquellas mujeres sin la enfermedad. Además, se ha observado que la disfunción ovárica y la insuficiencia ovárica prematura son más frecuentes en mujeres con La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 17 enfermedades autoinmunes, y la deficiencia de ciertos nutrientes como el hierro, zinc, calcio, vitamina D, vitamina B12 y ácido fólico también pueden influir en la fertilidad tal y como se indica en un trabajo publicado por la revista Ginekologia Polska en 2022 (24). Aunque no se ha demostrado un mayor riesgo de infertilidad en hombres con enfermedad celiaca, se han encontrado anticuerpos en el líquido seminal de hombres con esta enfermedad. Estos anticuerpos, junto con el estado nutricional comprometido debido a la enfermedad, pueden afectar la morfología y la motilidad de los espermatozoides, así como los niveles hormonales. Sin embargo, la eliminación del gluten de la dieta puede mejorar los parámetros del semen y restaurar la fertilidad en estos caos (22). Se ha recalcado la importancia de la dieta sin gluten en el tratamiento de la enfermedad celiaca para mejorar la fertilidad. Las mujeres celiacas que siguen una dieta sin gluten muestran resultados positivos en el embarazo, pero excluir el gluten de la dieta en mujeres sin diagnóstico de enfermedad celiaca puede llevar a resultados adversos debido al riesgo de desnutrición si la dieta no se equilibra adecuadamente (24). Aunque no se recomienda la exclusión del gluten para la población general y no hay evidencia de sus beneficios en personas no celiacas, la frecuencia de la enfermedad celiaca no diagnosticada previamente entre mujeres con infertilidad plantea la cuestión de si es razonable realizar pruebas de detección de la enfermedad en estas mujeres. Sin embargo, es fundamental que las mujeres diagnosticadas con enfermedad celiaca sigan una dieta sin gluten cuando intentan quedarse embarazadas (24). 6.2.3. Estudiar la relación de la alimentación en la calidad espermática. Tal y como se indica en el estudio de Lidia Mínguez Alarcón, Miriam Moñino García, María Esperanza Portillo Sánchez, Jaime Mendiola y Alberto Manuel Torres Cantero, en los últimos años se ha observado una tendencia a la baja en la concentración de espermatozoides y se ha señalado al estilo de vida como una de las principales causas (25). Se ha observado que la infertilidad masculina está influenciada no solamente por la edad y la genética, sino por el consumo de alcohol, tabaco, la actividad física, La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 18 estrés y dieta. Adoptar hábitos alimenticios saludables ayuda a mejorar la calidad del esperma y, por ende, la fertilidad masculina (25, 26). En una revisión sistemática publicada por la revista Journal Andrology, se indica una relación entre el consumo de carne y una menor calidad espermática. Esto es más evidente con el consumo de carne roja procesada, que supone la disminución del recuento total de espermatozoides y la alteración de su morfología. Hecho que no sucede con la carne de pollo. Esto puede deberse a la diferencia de grasas entre una carne y otra. Las grasas saturadas suponen la alteración de la concentración de esperma y una disminución en el número de espermatozoides. Al igual que una alimentación rica en AGT (26, 27). La presencia tanto de estrógenos naturales como sintéticos, puede ser un determinante en la relación entre el consumo elevado de carne y unos parámetros espermáticos desfavorables. Las carnes rojas procesadas tienden a tener concentraciones más altas de hormonas. Por el contrario, los AGP omega 3, presentes en el pescado, son precursores de los eicosanoides, que contribuyen a la estructura del esperma y tienen un efecto positivo en la producción de espermatozoides (27). Al igual que sucede con las mujeres, no se ha evidenciado una relación significativa ente la ingesta de pescado y la fertilidad masculina, tal y como se indica en un trabajo publicado en Italia, en el año 2018. Aunque el consumo de pescado contribuye a identificar un patrón de alimentación saludable, como alimento individual no muestra efectos beneficiosos. Esto sucede de manera similar con el consumo de frutas y verduras. Que a pesar de contar con múltiples vitaminas y minerales no cuenta con evidencia suficiente como para asegurar que se relacionan positivamente con la fertilidad (27). Aunque en las Clínicas de Fertilidad el consumo de estos alimentos, sobre todo de verduras de hojas verdes, sí se ha relacionado con una mejora de la motilidad espermática y su morfología (27). La ingesta de lácteos puede estar relacionada negativamente con la fertilidad masculina. Al contrario que sucede con las mujeres, se recomienda la ingesta de productos bajos en grasa, que en Clínicas de Fertilidad se ha relacionado con un aumento de la concentración de espermatozoides y su motilidad. Como se puede observar, los datos que se tienen sobre la ingesta de lácteos en hombres y su efecto en la capacidad reproductiva es muy variable y poco consistente. Pero se La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 19 sugiere que el efecto negativo de los mismos puede depender de la grasa que presenten. Pues en general el consumo de lácteos desnatados ha sido más positivo que el del consumo de lácteos enteros, que ha sido negativo. Esto puede deberse también a sus niveles elevados de insulina e IGF-1. En una alimentación que incorpora productos lácteos tanto ricos como bajos en grasa, es posible que los efectos se equilibren, lo que genera nula o escasa asociación evidente (27). En cuanto al consumo de fibras y cereales no se relacionan significativamente con la calidad espermática. Aunque como sucede con el consumo de pescado, frutas y verduras, un consumo de cereales integrales está relacionado con un estilo de vida saludable (27). Una relación que sí cuenta con una afianzada base científica es la relación negativa entre el consumo de bebidas azucaradas y dulces con la motilidad espermática. Lo que sugiere que la ingesta de azúcar disminuye la calidad seminal y por lo tanto la fertilidad masculina (27). El consumo de alcohol puede provocar atrofia testicular y alteraciones en las células de Leydig y Sertoli, al tiempo que reduce los niveles de hormona leutinizante y hormona folículo-estimulante. El consumo diario de alcohol también puede afectar la calidad del esperma, disminuyendo el volumen eyaculatorio, la cantidad de espermatozoides y su motilidad (26). En cuanto a las vitaminas y minerales, como es de suponer son de gran importancia en la fertilidad. La baja concentración de ácido fólico en el líquido seminal se ha relacionado con daños en el ADN del esperma, ya que participa en su síntesis y reparación. Además, los antioxidantes como la vitamina C, el beta-caroteno y la vitamina A pueden ayudar a reducir el daño oxidativo en el semen (27, 28). El ácido fólico, presente en frutas verduras y cereales integrales, también desempeña un papel crucial en la síntesis de lípidos y proteínas (27, 28). Por otro lado, el exceso de estradiol puede afectar negativamente a la producción de esperma, por lo que reducir los niveles de estrógeno puede tener un efecto beneficioso sobre los espermatozoides. Las fibras, presentes en cereales integrales, verduras y frutas pueden ayudar a reducir los niveles de estrógeno libre (28). La dieta mediterránea, que se caracteriza por una alta ingesta de frutas y verduras, aceite de oliva, cereales, frutos secos, verduras y lácteo, junto con el consumo moderado de pescado y aves, así como un consumo de pequeño a La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 26 importancia que deje de tomar gluten, pues podría favorecer la infertilidad. En el caso de carecer de esta enfermedad, es preferible que no se deje de incluir el gluten en la dieta, pues podría suponer la carencia de ciertos nutrientes y esto aumentar la posibilidad de padecer infertilidad. 4. La alimentación que llevan los hombres afecta a su calidad espermática, lo que supone un aumento o disminución en su nivel de fertilidad. Una alimentación rica en alimentos procesados, dulces y bebidas azucaradas puede suponer la disminución de la calidad espermática. Un estilo de vida saludable y alimentación adecuada como la dieta mediterránea, influye favorablemente en la salud reproductiva del hombre. La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 27 9. Bibliografía: 1. Organización Mundial de la Salud. Infertilidad [Internet]. Organización Mundial de la Salud [citado 22 de enero de 2024]. Recuperado a partir de: https://www.who.int/es/healthtopics/infertility 2. Organización Mundial de la Salud. La OMS alerta de que una de cada seis personas padece esterilidad [Internet]. Organización Mundial de la Salud; 2023 [citado 22 de enero de 2024]. Recuperado a partir de: https://www.who.int/es/news/item/04-04-2023-1-in-6-peopleglobally-affected-by-infertility 3. Sociedad Española de Fertilidad [Internet]. España: Sociedad Española de Fertilidad [citado 22 de enero de 2024]. Recuperado a partir de: https://www.sefertilidad.net/ 4. EPDATA. 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Título, autor/es, año de publicación y país Tipo de estudio Objetivos Principales resultados Female Fertility and the Nutritional Approach: The Most Essential Aspects Skoracka K, Ratajczak AE, Rychter AM, Dobrowolska A, Krela-Kazmierczak I 2021, Polonia Revisión bibliográfica Resumir el conocimiento actual sobre los aspectos dietéticos en la infertilidad femenina La influencia que tiene la dieta en la efectividad es indudable. Sobre todo hay evidencia sobre el impacto negativo de los AGT, carbohidratos refinados y el impacto positivo de la dieta mediterránea, la fibra, los ácidos grasos omega 3, proteínas vegetales, vitaminas y minerales. La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 32 La nutrición en el periodo preconcepcional y los resultados del embarazo: revisión bibliográfica y propuesta de intervención del Diestista-Nutricionista. Fernández Molina L, Soriano del Castillo JM, Blesa Jarque J 2016, España Revisión bibliográfica Establecer la relación entre macro y micronutrientes en el desarrollo del periodo pre concepcional y el resultado del embarazo; y la proposición de una intervención dietéticonutricional, individual y/o colectiva, para la mejora del potencial reproductivo y para asegurar un buen estado de salud materno y de la descendencia Existen evidencias que demuestran una implicación de determinados nutrientes, ácido fólico, yodo, zinc, hierro y ácidos grasos omega 3 principalmente, tanto en la fertilidad de las mujeres como en el éxito de los resultados del embarazo, la adecuada ingesta de dichos nutrientes debería comenzar antes de la concepción para asegurar su efecto beneficioso o al menos impedir que se inaugure su deficiencia Assesig the influence of preconception diet on female fertility: a systematic scoping review of observational saudies. Alesi S, Habibi N, Silva TR, Cheung N, Torkel S, Tay CT, Quinteros A, Winter H, Telde H, Mousa A, Grieger JA, Morán LJ 2023 Revisión sistemática Una síntesis de la evidencia relevante para determinar los patrones y componentes dietéticos potencialmente efectivos, así como las lagunas de evidencia; y proporcionar información sobre las recomendaciones nutricionales para las parejas que planean un embarazo La adherencia a la dieta mediterránea muestra la asociación más fuerte y consistentes con la mejora de las tasas de embarazo. La reducción de los AGT, AGS, comida rápida y bebidas azucaradas se asocia con mejoras en el nacimiento vivo, tasas de embarazo y resultados relacionados con la TAR. Los mariscos, los lácteos y la soja cuentan con estudios inconsistentes Review Article on Genetic Causes and Management of Male Infertility Vanderhout SM, Rastegar Panah M, Garcia-Bailo B, Revisión bibliográfica Resumir la evidencia sobre las relaciones entre los componentes dietéticos específicos y la fertilidad en los hombres El estado nutricional juega un papel importante en la fertilidad masculina y las variaciones genéticas influyen en el metabolismo de los nutrientes y la respuesta a la ingesta dietética La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 33 Grace-Fartaglia P, Samsel K, Dockray J, Jarvi K, ElSohemy A 2021, Canadá Adverse Effects of Wheat Gluten Koning F 2015, Países Bajos Revisión bibliográfica Describir la complejidad de los cereales de los que se deriva el gluten, las propiedades especiales del gluten, la base de su toxicidad en pacientes con enfermedad celiaca y el potencial para el desarrollo de gluten seguro y alternativas a la dieta sin gluten La enfermedad celiaca es causada por respuestas proinflamatorias de las células T a fragmentos de gluten. La toxicidad del gluten se asocia principalmente con regiones ricas en prolinas y regiones similares. La desintoxicación del gluten y/o el trigo es actualmente imposible Gluten-free diet — remedy for infertility or dangerous trend?. Krawczyk A, Kretek A, Pluta D, Kowalczyk K, Czech I, Radosz P, Madej P 2022, Polonia Revisión bibliográfica Presentar datos científicos sobre el vínculo entre la eliminación del gluten y la fertilidad Las investigaciones sobre la relación entre la enfermedad celiaca y la infertilidad a menudo presentan resultados contradictorios. La dieta sin gluten en mujeres no celiacas puede empeorar la fertilidad. Sin embargo, en mujeres celiacas en vital que digan una dieta sin gluten para poder quedarse embarazadas Ingesta de alcohol y calidad seminal en jóvenes varones sanos Minguez Alarcón L, Moñino García M, Portillo Sánchez ME, Mendiola J, Torres Cantero AM 2014, España Estudio observacional (transversal) Estudiar la asociación entre el alcohol y la calidad seminal en jóvenes sanos del sureste español El consumo moderado de alcohol no está relacionado con la calidad seminal en jóvenes universitarios sanos de Murcia La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 34 The impact of Nutrition and lifestyle on male fertility Benatta M, Kettache R, Buchholz N, Trinchieri A 2020, Reino Unido Revisión sistemática Recopilar la evidencia disponible hasta la fecha sobre el efecto de los componentes nutricionales en la fertilidad masculina Los factores ambientales pueden influir en la fertilidad masculina. Algunos nutrientes pueden mejorar la fertilidad masculina mientras que otros la pueden empeorar Dietary habits and semen parameters: a systematic narrative review Ricci E, Al-Beitawi S, Cipriani S, Alteri A, Chiaffarino F, Candiani M, Gerli S, Viganó P, Parazzini F 2018, Italia Revisión sistemática Revisar la asociación de diferentes patrones de alimentos/dieta y características del semen, tanto en hombres sanos como en hombres en clínicas de fertilidad En general, una dieta que incluye frutas, verduras, pescado y productos lácteos bajos en grasa como la principal fuente de proteínas, se asocia con una mejor calidad del semen. Los hombres con este tipo de dieta también tienen más probabilidades de tener un estilo de vida más saludable, IMC más bajo y una mayor actividad física The effect of health and dietary patterns on male semen quiality: a systematic review and meta-analysis Lei-Lei C, Jun-Jie C, ShaoJie W, Young-Han L, Méngüele-Yuan Y, Geng-Fu W, Pu-Yu S 2022, China Revisión sistemática Agrupar los resultados de otros estudios para explorar el efecto de los patrones dietéticos saludable en la calidad del semen masculino Los patrones dietéticos saludables tuvieron efectos beneficiosos en la concentración, el recuento total y la motilidad progresiva de los espermatozoides, lo que afecta a la fertilidad masculina La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 35 Anexo II. Evaluación de la calidad de los estudios con la guía CASPe. Listado de recomendaciones para revisiones según la guía CASPe (29). Preguntas de eliminación Respuesta 1.¿Se hizo la revisión sobre un tema claramente definido? Sí/No sé/No Sí/No sé/No 2.¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuados? Preguntas detalladas Respuesta 3¿Crees que estaban incluidos los estudios importantes y pertinentes? Sí/No sé/No 4.¿Crees que los autores de la revisión han hecho suficiente esfuerzo para valorar la calidad de los estudios incluidos? 5.Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado “combinado”, ¿era razonable hacer eso? Preguntas sobre resultados Respuesta de forma desarrollada 6.¿Cuál es el resultado global de la revisión? Ver Anexo I. Tabla 6. Título, autor/es, año de publicación, país, tipo de estudio, objetivos y principales resultados de los artículos seleccionados para la elaboración del trabajo. 7.¿Cuál es la precisión del resultado/s? Indicación del intervalo de confianza de los resultados en el caso de que el trabajo cuente con ello Aplicabilidad de resultados Respuesta 8.¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio? Sí/No sé/No 9.¿Se han considerado todos los resultados importantes para tomar la decisión? 10.¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes? Sí/No La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 42 13c Describa los métodos utilizados para tabular o presentar visualmente los resultados de los estudios individuales y su síntesis. No No No No 13d Describa los métodos utilizados para sintetizar los resultados y justifique sus elecciones. Si se ha realizado un metanálisis, describa los modelos, los métodos para identificar la presencia y el alcance de la heterogeneidad estadística, y los programas informáticos utilizados. No No No No 13e Describa los métodos utilizados para explorar las posibles causas de heterogeneidad entre los resultados de los estudios (por ejemplo, análisis de subgrupos, metarregresión). No No No No 13f Describa los análisis de sensibilidad que se hayan realizado para evaluar la No No No No La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 43 robustez de los resultados de la síntesis. Evaluación del sesgo en la publicación 14 Describa los métodos utilizados para evaluar el riesgo de sesgo debido a resultados faltantes en una síntesis (derivados de los sesgos en las publicaciones). No No No No Evaluación de la certeza de la evidencia 15 Describa los métodos utilizados para evaluar la certeza (o confianza) en el cuerpo de la evidencia para cada desenlace. Sí Sí SÍ Sí Resultados Selección de los estudios 16a Describa los resultados de los procesos de búsqueda y selección, desde el número de registros identificados en la búsqueda hasta el número de estudios incluidos en la revisión, idealmente utilizando un diagrama de flujo Sí Sí Sí Sí 16b Cite los estudios que aparentemente cumplían los criterios de inclusión y exclusión pero que fueron Sí Sí Sí Sí La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 44 excluidos y explique por qué fueron excluidos Característi cas De los estudios 17 Cite cada estudio incluido y presente sus características. No No Sí Sí Riesgo de sesgo de los estudios individuales 18 Presente las evaluaciones del riesgo de sesgo para cada uno de los estudios incluidos. No No No No Resultados de los estudios individuales 19 Presente, para todos los desenlaces y para cada estudio a) los estadísticos de resumen para cada grupo (si procede) y b) la estimación del efecto y su precisión (por ejemplo, intervalo de credibilidad o de confianza), idealmente utilizando tablas estructuradas o gráficos. No No Sí Sí Resultados de la síntesis 20a Para cada síntesis, resuma brevemente las características y el riesgo de sesgo entre los estudios contribuyentes. No No No No Presente los resultados de todas las síntesis estadísticas No No No No La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 45 20b realizadas. Si se ha realizado un metanálisis, presente para cada uno de ellos el estimador de resumen y su precisión (por ejemplo, intervalo de credibilidad o de confianza) y las medidas de heterogeneidad estadística. Si se comparan grupos, describa la dirección del efecto. 20c Presente los resultados de todas las investigaciones sobre las posibles causas de heterogeneidad entre los resultados de los estudios. No No No No 20d Presente los resultados de todos los análisis de sensibilidad realizados para evaluar la robustez de los resultados sintetizados. No No No No Sesgos en la publicación 21 Presente las evaluaciones del riesgo de sesgo debido a resultados faltantes (derivados de los sesgos de en las No No No No La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 46 publicaciones) para cada síntesis evaluada. Certeza de la evidencia 22 Presente las evaluaciones de la certeza (o confianza) en el cuerpo de la evidencia para cada desenlace evaluado. No No Sí No Discusión Discusión 23a Proporcione una interpretación general de los resultados en el contexto de otras evidencias. Sí No Sí Sí 23b Argumente las limitaciones de la evidencia incluida en la revisión. Sí No Sí Sí 23c Argumente las limitaciones de los procesos de revisión utilizados. Sí No Sí Sí 23d Argumente las implicaciones de los resultados para la práctica, las políticas y las futuras investigaciones. Sí No Sí Sí Otra información Registro y protocolo 24a Proporcione la información del registro de la revisión, incluyendo el nombre y el número de registro, o declare No No No No La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 47 que la revisión no ha sido registrada. 24b Indique dónde se puede acceder al protocolo, o declare que no se ha redactado ningún protocolo. No No No No 24c Describa y explique cualquier enmienda a la información proporcionada en el registro o en el protocolo. No No No No Financiació n 25 Describa las fuentes de apoyo financiero o no financiero para la revisión y el papel de los financiadores o patrocinadores en la revisión. Sí No Sí Sí Conflicto de intereses 26 Declare los conflictos de intereses de los autores de la revisión. Sí No Sí Sí Disponibilid ad de datos, códigos y otros materiales 27 Especifique qué elementos de los que se indican a continuación están disponibles al público y dónde se pueden encontrar: plantillas de formularios de extracción de datos, datos extraídos de los estudios incluidos, datos utilizados para todos los análisis, co digo de análisis, Sí No No No La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 48 cualquier otro material utilizado en la revisión. Localización del Ítem en la publicación M.J. Page et al. / Rev Esp Cardiol. 2021;74(9):790–799 795 La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 49 Anexo IV. Evaluación de la calidad de los estudios con la guía STROBE. Listado de recomendaciones (31) y resultados obtenidos según la guía STROBE. Fuente: elaboración propia a partir de la información (31) Listado de recomendaciones STROBE Resultado del estudio observacional. Minguez Alarcón L et al Título y resumen 1.a.Título Indique el diseño del estudio con un término de uso frecuente; puede ser en el título o resumen. Recuerde que esta pauta va enfocada a los diseños de corte transversal, casos y controles, y cohortes. Sí 1.b. Resumen Entregue una sinopsis informativa y equilibrada de lo que se ha hecho y lo que se ha encontrado. Sí Introducción 2.Contexto/fundamentos Explique las razones y el fundamento científico de la investigación que trata el artículo. Debe quedar claro por qué es importante lo que se investigó. Sí 3.Objetivos Indique los objetivos específicos (aunque generalmente solo se reporta el objetivo general), incluida cualquier hipótesis que guíe la realización de la investigación. Sí Métodos 4.Diseño del estudio Presente los elementos clave del diseño del estudio. Recuerde que esta pauta va enfocada a los diseños de corte transversal, casos y Sí La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 50 controles, y cohortes, por lo que debería entregar las características y justificación del diseño que ha utilizado. 5.Contexto Describa el marco o condiciones en que se realizó el estudio, los lugares y las fechas relevantes, incluidos los períodos de reclutamiento, exposición, seguimiento y recolección de datos. Sí 6.Participantes Se debe describir la forma en que se seleccionaron de acuerdo al tipo de diseño de investigación. En los estudios transversales, proporcione los criterios de selección y las fuentes y métodos de selección de los participantes. En estudios de cohortes, proporcione los criterios de selección, las fuentes y el método de selección, así como los métodos de seguimiento. En los estudios pareados, proporcione los criterios para la formación de parejas y el número de participantes con y sin exposición. En estudios de casos y controles, proporcione los criterios de selección, así como las fuentes y el proceso diagnóstico de los casos, y en el de selección de los controles, proporcione las razones para la elección de casos y controles. En los estudios pareados, proporcione los criterios para la formación de las parejas y el número de controles por cada caso. Sí 7.Variables Defina claramente todas las variables de respuesta, exposiciones, predictoras, confusoras y modificadoras del efecto. Si procede, proporcione los criterios diagnósticos para cada una de ellas. Sí 8.Fuentes de datos/medidas Para cada variable de interés, proporcione las fuentes de datos y los detalles de los métodos de medición utilizados. Si hubiera más de un grupo, especifique la comparabilidad de los procesos de medición. Sí 9.Sesgos Especifique todas las medidas adoptadas para manejar los potenciales de sesgo. No La influencia de la alimentación en la fertilidad. Una revisión sistemática 51 10.Tamaño de la muestra Explique cómo se determinó el tamaño de la muestra. Esto es muy relevante para la validez de los resultados, siendo importante considerar el nivel de confianza y la potencia estadística utilizada. Sí 11.Variables cuantitativas Explique cómo se trataron las variables cuantitativas en el análisis. En caso de haber agrupado variables, se debe especificar la razón de ello. Sí 12.Métodos estadísticos Se deben especificar: a) todos los métodos estadísticos, incluidos los empleados para controlar los factores de confusión; b) todos los métodos utilizados para analizar subgrupos e interacciones, y c) el tratamiento de los datos ausentes (missing data), en caso que existan en el estudio. En los estudios de cohortes explique cómo se afrontan las pérdidas en el seguimiento, si es que existieron. En los estudios de casos y controles explique cómo se aparearon casos y controles, si fue un estudio pareado. En los estudios transversales especifique cómo se tuvo en cuenta en el análisis la estrategia de muestreo, si es que se utilizó. Finalmente, es importante describir los análisis de sensibilidad utilizados en los puntos anteriores. Sí Resultados 13.Participantes Describa el número de participantes en cada fase del estudio; el grupo objetivos, quiénes cumplían los criterios de selección y los que finalmente fueron seleccionados, seguidos y analizados, así como las pérdidas en cada etapa, especialmente en el seguimiento. Una buena forma de resumir esta información es con un diagrama de flujo. Sí 14.Datos descriptivos Caracterice a los participantes en el estudio, informando sobre las exposiciones y los posibles factores de confusión. Indique el número de participantes con datos ausentes (perdidos/incompletos) en cada Sí