Evaluación de córneas hiperprolatas para la corrección de la presbicia

Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, any 2012. Tots els drets reservats MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ TREBALL FINAL DE MÀSTER EVALUACIÓN DE CORNEAS HIPERPROLATAS PARA LA CORRECCIÓN DE LA PRESBICIA SANDRA PÉREZ RODRÍGUEZ Dr. Rafael Barraquer, Dr. José Lamarca Genis Cardona 27 de Juny del 2012 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, any 2012. Tots els drets reservats MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ El Sr. Genís Cardona, com a tutor del treball y els Srs. Dr Rafael Ignacio Barraquer i Dr José Lamarca com a directors del treball CERTIFIQUEN Que la Sra. Sandra Pérez Rodríguez ha realitzat sota la seva supervisió el treball Avaluació de còrnies hiperprolates per a la correcció de la presbícia que es recull en aquesta memòria per optar al títol de Màster en Optometria i Ciències de la Visió. I per a què consti, signem aquest certificat. Sr Genís Cardona Tutor/a del treball Sr Dr Rafael Ignacio Barraquer Director del Treball Sr Dr José Lamarca Director/a del treball Terrassa, 15 de Juny de 2012 Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa © Universitat Politècnica de Catalunya, any 2012. Tots els drets reservats MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ EVALUACIÓN DE CORNEAS HIPERPROLATAS PARA LA CORRECCIÓN DE LA PRESBICIA RESUM Propósito: Evaluar la técnica quirúrgica de fotoqueratomileusis refractiva modificada en pacientes présbitas con ametropía, mediante monovisión, con un tratamiento personalizado guiado por topografía que tiene en cuenta la excentricidad, convirtiéndose así en un tratamiento personalizado. Diseño: estudio longitudinal y prospectivo. Métodos: Se analizan los resultados postquirúrgicos, al cabo de un día de la cirugía y a los 2 meses. Las pruebas que se realizan son la AVsc, AVcc, AVvp, Topografía con Orbscan, con Allegro Topilyzer y la aberrometría con Zywave. Resultados: El estudio evalúa un total de 11 pacientes (22 ojos). Se encuentra una progresión positiva en la AV correlacionada con el tiempo post-quirúrgico. Menor porcentaje de ojos que necesitan adiciones postoperatorias. Diferencias estadísticamente significativas entre la curvatura media evaluada con el Allegro Topolyzer y el Orbscan. Discusión: Se corrobora que la técnica evaluada es una opción válida como tratamiento refractivo para la ametropía y la presbicia, simultáneamente. Aún así hace falta seguir con la investigación para acabar de demostrar que la adaptación a la monovisión es un mecanismo neural de suma. 1 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ………………………………………………………….……………… 4-6 2. MARCO TEÓRICO…………………………………………………………..………….. 7-26 1. Acomodación y presbicia ……………………………………………………..…. 7-16 1. Epidemiologia e incidencia de la presbicia........................ 8-11 2. Componentes anatómicos del aparato acomodativo…….. 11-13 3. Mecanismos de acomodación en el ojo humano y en el reino animal………………………………………………..…………. 13-16 2. Corrección de la presbicia………………………………………………………. 16-17 3. Técnicas destinadas a mejorar perfiles de ablación……………….. 17-23 1. Fotoqueratomileusis refractiva personalizada……………… 18 2. Principio de medida de aberraciones……………………………. 19-21 3. Tipo de tratamientos personalizados……………………………. 21-23 4. Perfil de ablación con valor Q programado…………………… 23 4. La monovisión como corrección de la presbicia……………………… 23-26 1. Algunas indicaciones sobre la corrección con Lasik………. 24 2. Determinación de la dominancia ocular ………………………. 25-26 3. Complicaciones de la monovisión…………………………………. 26 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS………………………………………………………………. 27 4. MATERIALES Y MÉTODOS …………………………………………………………… 28-35 1. Participantes en el estudio ………………………………………………………. 28-29 2. Procedimiento …………………………………………………………………………. 29-35 1. Medidas preoperatorias ………………………………………………… 29-31 2. Técnica quirúrgica …………………………………………………………. 31-33 3. Medidas postoperatorias ………………………………………………. 33 2 4. Análisis de datos …………………………………………………………… 34-35 5. RESULTADOS …………………………………………………………………………….. 35-43 1. Descripción demográfica de la muestra y datos pre-cr……………. 35-36 2. Resultados postquirúrgico……………………………………………………….. 36-43 1. Análisis de la agudeza visual …………………………………………. 37-38 2. Esfera residual ……………………………………………………………... 39 3. Cilindro residual ……………………………………….……………….….. 39-40 4. Análisis de la curvatura media ………………………………….…… 40-41 5. Análisis de la paquimetría ……………………………………………… 41-42 6. Variaciones de aberraciones esféricas ….……………………….. 42-43 6. DISCUSIÓN …………………………………………………………………………………. 44-47 7. CONCLUSIONES………………………………………………………………………….. 48-49 8. BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………………………. 50-55 9. ANNEXOS………………………………………………………………………………….. 56-57 1. INTRODUCCIÓN Hace ya unos años la cirugía refractiva supuso una revolución en el mundo de la oftalmología. Después de conseguir la emetropía postquirúrgica, parecía necesario, y así lo requerían cada vez más los pacientes, resolver la necesidad del uso de gafas para visión próxima, es decir, la presbicia. Estrictamente hablando, no existe una definición de la presbicia aceptada universalmente, como tampoco existe una técnica estandarizada para medirla. Lo que sí sabemos es que depende intrínsecamente de la pérdida experimentada por la amplitud de acomodación (AA) del sistema visual. El hecho de que de modo universal e inevitable a partir de los “cuarenta” años no podamos ver con nitidez en las distancias propias de la lectura hace que la presbicia se haya convertido en un marcador típico de envejecimiento. A la demanda creciente de resolver la presbicia se une el significativo aumento de la población de mayor edad (ver figura 1.1) y de la mejora en su calidad de vida. En España los datos de 2009 sugieren que el 67% de la población que necesita algún tipo de corrección visual corresponde a personas présbitas. Sin olvidar la importancia de la relación directa con el reconocimiento del “capital-cuerpo-apariencia externa” que se vive actualmente. 3 Figura 1.1. Evolución de la pirámide de población desde el 2000, arriba a la izquierda, hasta el 2030, en intervalos de 10 años. Las edades van de 0-4 a 85+ (en intervalos de 5años) y de arriba abajo. Elaboración: Eumed.net a partir de datos de International Data Base U.S. Census Bureau Nos encontramos ante un proceso de constante evolución de diferentes técnicas quirúrgicas para la presbicia, con numerosas novedades apareciendo y desapareciendo cada año. Sin embargo, hay una sensación generalizada de que la presbicia está cada vez más cerca de ser definitivamente conquistada. Así, más allá de los recursos tradicionales de gafas o lentes de contacto, existen dos grandes bloques de estrategias que consiguen resolver la presbicia, con actuaciones diferentes y claramente definidas. Con ellas se intenta que el ojo humano sea capaz de enfocar los objetos de cerca y de distancia intermedia sin sacrificar la agudeza visual de lejos, evitando así la corrección óptica añadida. Estas estrategias serian: 1. El uso de dispositivos ópticos: como son los implantes corneales, las técnicas de ablación corneal con láser (fotoqueratomileusis refractiva modificada, PresbyLasik, Intracor) y las lentes intraoculares (LIOs) bifocales. 2. Técnicas o dispositivos que intentan restaurar el mecanismo de acomodación del ojo: como podrían ser las técnicas de expansión escleral y las LIOs acomodativas. Del primer grupo, encontramos que las LIOs bifocales han demostrado su capacidad de restaurar la visión próxima en ojos pseudofáquicos. Sin embargo, su mecanismo de acción, dividiendo la luz en dos o más focos, hace necesaria una cierta neuroadaptación por parte del paciente, que no se logra en todos los casos, además de repercutir negativamente sobre algunos parámetros de la función visual, como por ejemplo en la sensibilidad al contraste en condiciones escotópicas o con 4 deslumbramiento, con la aparición de fenómenos fóticos no deseados (por ejemplo halos alrededor de las luces) que pueden resultar muy molestos para el paciente (pensemos, por ejemplo, en la conducción nocturna). En el segundo grupo, tenemos las LIOs acomodativas que, basadas en un sistema óptico dual, consiguen el poder acomodativo produciendo un cambio en la posición de la LIO en el saco capsular. Todo el sistema funciona como un único sistema óptico y toda la luz se concentra en un foco único de forma que se elimina la necesidad de neuroadaptación, pero, sin embargo, su acción está claramente influenciada por la elasticidad capsular. Estos procedimientos diseñados para la recuperación de la visión próxima no tienen que ver con los mecanismos de la acomodación. Recientemente ha visto la luz otra línea de investigación sobre la presbicia que consiste en la búsqueda de la restauración de la acomodación perdida con la edad, pero sin grandes éxitos. Debe mencionarse que los resultados de diversas técnicas demuestran que se está aún lejos de conseguir una corrección definitiva y eficaz de la presbicia, lo que no implica que el debate científico y clínico resultante no deje de ser muy fructífero. En efecto, existe una controversia sobre si para la corrección quirúrgica de la presbicia resulta más adecuado el abordaje corneal respetando el cristalino o la actuación intraocular con sustitución. En el presente trabajo evaluaremos los resultados de una de las técnicas de ablación corneal, la fotoqueratomileusis refractiva modificada, con una serie de especificaciones (guiado por topografía), estudiando su correspondiente eficacia. En cirugía refractiva corneal han sido propuestos diferentes procedimientos para corregir la presbicia, siendo el PresbyLasik el más actual. Esta técnica se realiza con el láser Allegretto Wave Eye-Q, basado en la técnica del frente de onda optimizado, aún sin ser implantado en nuestro centro. La técnica de fotoqueratomileusis refractiva modificada empleada en nuestros pacientes se ha basado en perseguir la corrección de la presbicia y del error refractivo mediante monovisión. Podríamos decir que se trata de una versión modificada del PresbyLasik, dado que se inicia, como de costumbre, con el estudio de la excentricidad con el Allegro Topolyzer, el valor obtenido se introduce en el dispositivo de quirófano (Allegretto Wave Eye-Q, Alcon Inc., Fort Worth, Texas, US) y se transforma en Q (asfericidad); para el realizar el flap se utiliza un láser oftálmico de femtosegundos. En ambos casos se consiguen corneas hiperprolatas (los rayos periféricos de luz se focalizan detrás de los centrales), si bien en el tratamiento que nos ocupa esto se realiza de forma menos acusada que en el PresbyLasik tradicional. El Intralase sustituye el corte o incisión mecánica (microqueratomo o bisturí) por un haz de láser que realiza dicho efecto sobre la córnea. Este corte tiene como objetivo 5 generar el flap o bisagra corneal. En este sentido, el microqueratomo clásico ha sido ampliamente superado en seguridad y precisión por el sistema Intralase, el cual utiliza el láser de femtosegundos. En el momento del análisis de los resultados obtenidos debemos tener en cuenta que no será extraño encontrar pacientes que lleguen a agudezas visuales de la unidad y, sin embargo, estén descontentos. Así, como se ha mencionado anteriormente, la calidad de la visión no sólo depende de la agudeza visual sino que la aberración esférica, el coma y, en menor medida, la aberración cromática, reducen la sensibilidad al contraste. Los halos, el glare (deslumbramiento) y las disfotopsias (alteraciones del sentido luminoso en condiciones con suficiente nivel luminoso ambiental) son presentes, en mayor o menor medida, en todos los pacientes operados, si bien, por razones aún desconocidas, son aceptados por unos pacientes, y por otros no. Los objetivos del presente estudio se centraron en evaluar los resultados de la técnica de ablación corneal descrita como fotoqueratomileusis refractiva modificada con láser de femtosegundos en pacientes présbitas, después de un día y de 2 meses tras la intervención. En cuanto a los resultados, estudiamos la evolución de la agudeza visual, los cambios en el segmento anterior (aberraciones esféricas, curvatura media), y los valores de esfera y astigmatismo residuales. Asimismo, como objetivo secundario investigamos las posibles diferencias entre las medidas de la paquimetría con un instrumento de contacto (ultrasónica) y uno de no contacto (Orbscan II), al igual que las posibles diferencias en la medida de la curvatura media de la cara anterior de la córnea con instrumentos que se basan en los discos de Plácido, como son el Orbscan II y el Allegro Topolyzer. Y estos últimos con las curvaturas de la biometría. 6 2. MARCO TEÓRICO 2.1. Acomodación y presbicia. La acomodación fue explicada, inicialmente, como el desplazamiento de la lente por contracción del músculo ciliar, fue una de las hipótesis que planteo Johannes Kepler en 1611. Sin embargo, esta explicación se desechó más tarde, cuando se demostró que en el ojo humano el cambio de foco necesario para ver de cerca necesitaría un desplazamiento de 10 mm, lo que podría ser natural en el ojo de los peces pero no parecía posible en el ojo humano. El ojo humano normal es emétrope, está constituido de tal forma que, en reposo y en condiciones mínimamente eficientes de estimulación luminosa, los rayos procedentes de un objeto distante (5 m o más) quedan enfocados sobre la retina. La acomodación consiste en un proceso de miopización o aumento del poder dióptrico del sistema con el fin de enfocar los objetos próximos. Actualmente, está aceptado que la acomodación se produce por una triada en la que el cambio de poder óptico se halla ligado neuronalmente con la convergencia y la constricción pupilar. Esta última también contribuye a mejorar la agudeza visual de cerca, mediante un aumento de la profundidad de campo (o de foco). Existe una relación entre la acomodación y las aberraciones ópticas del ojo. Ya Sturm propuso que el astigmatismo podía explicar un aumento en la profundidad de campo, por la limitada variación en la calidad de la imagen dentro del intervalo entre los dos focos parciales astigmáticos (el intervalo de Sturm) (von Helmholtz, 1962).De forma análoga, la presencia de aberraciones de alto orden, en particular la esférica, aunque con una resultante reducción en la calidad de la imagen retiniana, tienden a contribuir a una mayor profundidad de campo, al impedir que el ojo detecte pequeños cambios en el enfoque de la imagen a medida que un objeto se mueve más cerca o más lejos de su punto focal óptimo (Glasser, 2003) (ver figura 2.1) Debe diferenciarse entre defecto de refracción (ametropía) y presbicia. La ametropía consiste en una alteración de la posición del punto remoto del ojo en visión lejana, mientras que la presbicia es una disfunción del mecanismo que permite al ojo alterar la posición de dicho punto, sin que necesariamente su posición en visión lejana esté alterada. 13 2.1.3. Mecanismos de acomodación en el ojo humano y en el reino animal Por acomodación, en fisiología de la visión, se entiende el proceso mediante el cual el ojo cambia su poder dióptrico para mantener las imágenes claramente enfocadas sobre la retina a medida que cambia la distancia al objeto que se está observando. Esta definición excluye otros medios por los que pueda lograrse mantener cierta claridad o enfoque parcial de las imágenes sobre la retina, como podría ser un aumento en la profundidad de campo y de foco (por ejemplo: por miosis, o por la interposición de un estenopeico), o mediante dispositivos como las lentes multifocales (sean externas, corneales o intraoculares), entre otros. Estos procesos entran, en general, dentro del concepto de pseudoacomodación. Existen teorías muy opuestas sobre los mecanismos de acomodación, debido a la variedad de mecanismos teóricamente capaces de producir acomodación, y también por la naturaleza dinámica de la misma. No se debe olvidar, además, la escala microscópica de los cambios morfológicos, que dificulta su estudio objetivo in vivo con la precisión necesaria. La capacidad acomodativa viene en general asociada a la de fusión binocular para la observación precisa de los objetos cercanos. En los mamíferos, ambas funciones se desarrollan en paralelo con la frontalidad de los ojos, máxima en los humanos y otros primates, y seguida por la de los carnívoros. No es sorprendente, pues, la integración de acomodación y convergencia desde el nivel cortical (Jampel, 1960) La adaptación de la visión a las distintas distancias de los objetos se explica gracias a los mecanismos dinámicos que corresponden al concepto de acomodación, definido anteriormente, y a los factores estáticos a veces referidos como “acomodación inactiva”, que se corresponden al actual concepto de pseudoacomodación. De forma esquemática, los cambios dinámicos, la gran mayoría de los cuales ajenos al ojo humano, serían: 1. Cambios en la curvatura del cristalino debidos a la liberación de fuerzas elásticas internas. Las fibras del cristalino están curvadas dentro de la cápsula, y bajo la tensión de la zónula en reposo. Tenderían a enderezarse elásticamente al relajarse la zónula como consecuencia de la contracción del músculo ciliar. Esto provoca un engrosamiento antero-posterior del cristalino, un aumento de su curvatura y, por tanto, de su poder óptico. 2. Cambios en la posición del cristalino. Este tipo de acomodación se da sobre todo en las especies animales en que éste es poco deformable y esférico. Además, este componente está implícito en la teoría “de la suspensión hidráulica o catenaria de la acomodación” de Jackson Coleman (2003), en la 14 cual propone que el sistema se comporta como un puente colgante en donde el cuerpo ciliar actúa como los pilones y la zónula haría de cama elástica, sin ser necesario aplanar el cristalino. 3. Cambios en la curvatura corneal. Se ha demostrado, en las aves, que el músculo ciliar tiende a tener dos porciones. En estos casos, la acción de uno de los dos músculos reduciría el radio de curvatura de unos anillos de osículos esclerales, contribuyendo así a la acomodación. 4. Cambios en el eje antero-posterior del ojo y en el espesor de la coroides. Se ha propuesto un mecanismo de hipermetropización por reducción del eje anteroposterior, donde un músculo corneal extraocular aplanaría la córnea y acercaría el cristalino a la retina, hallándose en pocas especies. Por otro lado la rápida adaptación (tanto hacia la miopización como hacia la hipermetropización con gafas (Wildsoet et al, 1995) del ojo de los pollos se explica con la modificación del espesor de la coroides. Por otra parte, dejando aparte el efecto de la miosis, una serie de rasgos estáticos explican en muchas especies cierta “acomodación inactiva” o, como se la denomina actualmente, pseudoacomodación. En general, se basan en mejorar la profundidad de foco (sobre la retina), lo que equivale a un aumento de la profundidad de campo (en el mundo exterior), obviando así una parte de la necesidad de acomodación activa (DukeElder et al, 1958). Estos rasgos estáticos suelen ser independientes de posibles influencias neurales. Podríamos nombrar los siguientes: 1. Tamaño ocular. En los ojos pequeños disminuye la importancia de la acomodación activa al aumentar la de la profundidad de foco. De esta forma, muchos animales pequeños evitan la necesidad de acomodar. 1. Aberraciones esférica y cromática. Las aberraciones ópticas de orden superior pueden condicionar favorablemente la profundidad de foco. En cuanto a la aberración cromática, el intervalo en el que alguna de las porciones del espectro visible permanece en foco puede alcanzar 1.25D, con el consiguiente “ahorro” de acomodación dinámica (Millodot et al, 1973). 2. Asimetría retiniana. La configuración oblicua o en rampa de la retina respecto del eje óptico puede conllevar una distinta distancia focal según el eje visual empleado. Eso tendría importancia sólo en algunas especies. 3. Elongación y multiplicidad de las capas de fotorreceptores. La extraordinaria longitud de las células sensibles a la luz en algunas especies (sobre todo en peces abisales y mamíferos nocturnos) podría conllevar un aumento en la profundidad de foco (Walls, 1942). La única función obvia de estas estructuras es el incremento de la sensibilidad escotópica. 15 4. Córnea y cristalino bifocal según distintos ejes ópticos. Una córnea con dos pupilas o un cristalino ovoideo en lugar de esférico, hace que la especie que lo tiene sea capaz de percibir simultáneamente imágenes que se enfocan en la retina ventral y otras que lo hacen sobre la retina dorsal. 5. Aplanamiento corneal y pupila en hendidura. Sería similar al efecto que se consigue con las gafas de buceo, con una minimización de entrada, por aplanamiento, de su poder dióptrico. De todas las teorías existentes que explican el mecanismo de acomodación, la teoría de Helmholtz es la más aceptada, puesto que parece confirmarse mediante observaciones experimentales (Hermans et al, 2009). Sin embargo, no ocurre lo mismo para explicar las causas de la presbicia. Es un hecho que con la edad se producen cambios, tanto en el cristalino, como en las estructuras extra-lenticulares, aunque no se ha podido determinar la causa exacta de la pérdida de acomodación que conduce a la presbicia. La teoría de Helmholtz apunta como causa única la pérdida de elasticidad del cristalino. La teoría de Tscherning, por su parte, la justifica mediante una reducción del movimiento y la fluidificación del vítreo. Finchman (1937) describía la pérdida de elasticidad de la cápsula que se produce con la edad como la responsable de la reducción en la acomodación, al no ser ya capaz de dar forma al interior del cristalino. Se contemplan diversos factores de potencial influencia en la aparición de la presbicia: la geometría del cristalino, las propiedades de material de los tejidos implicados, el valor de las fuerzas ciliares aplicadas, la no consideración del desplazamiento anteroposterior del cristalino, la hipótesis del volumen constante a lo largo del proceso, siendo la contribución de todos y cada uno de ellos variable en la aparición de presbicia. 1. Geometría del cristalino. El cristalino aumenta su tamaño con la edad, tanto su diámetro ecuatorial como su espesor axial debido a la constante aparición de nuevas capas de fibras en su superficie (Strenk et al, 1999; Strenk et al, 2005). De esta forma, con la edad aumentan las curvaturas anterior y posterior, pero a pesar de ello, el cristalino no incrementa su potencia óptica. 2. Propiedades de material y fuerzas ciliares. La rigidez del núcleo y del córtex aumenta considerablemente con la edad. En un cristalino joven estas estructuras presentan un módulo elástico de valor similar, pero con el paso del tiempo muestran una rigidez muy diferente (Heys et al, 2004) 16 3. Volumen del cristalino. El volumen del cristalino se mantiene constante durante el proceso de acomodación (Hermans et al, 2009). En este hecho se basa la teoría geométrica (Strenk et al, 2010) para justificar la presbicia como la imposibilidad física de que se desencadene el mecanismo de acomodación, a causa del tamaño alcanzado por el cristalino en su progresivo crecimiento con la edad. 4. Músculo ciliar. La disfunción del músculo ciliar ha sido considerada (Duane, 1999) como causa de la presbicia. Sin embargo, la observación clínica de que algunos pacientes de elevada edad con LIOs implantadas muestran cierta capacidad acomodativa lleva a varios autores a especular que esta funcionalidad del músculo se mantiene con la edad (Strenk et al, 2010; Swegmark, 1969) 5. Procesos ciliares. Podría existir un defecto de la fuerza aplicada sobre el cristalino, causado por un fallo en la transmisión de dicha fuerza por las fibras zonulares, provocando el defecto acomodativo. 2.2. Corrección de la presbicia. Diferentes procedimientos quirúrgicos han sido propuestos para corregir la presbicia, desde el encorvamiento de la córnea mediante Láser Excímer (LE), la monovisión (MV) mediante LASIK o PRK, o el uso de láser de holmio (láser YAG, energía de radiofrecuencia), hasta las ya mencionadas lentes intraoculares multifocales (LIO-M), entre otros. En todo caso, una minuciosa selección del paciente y una correcta explicación del procedimiento resultan indispensables en el éxito de cualquier técnica de cirugía refractiva destinada a corregir la presbicia. En nuestro estudio, esta corrección se realiza mediante LASIK, con el dispositivo quirúrgico Intralase FS (femtosegundos) para el flap y el Allegretto Wave Eye-Q para la ablación. La MV es un método de corrección de la presbicia caracterizado por la corrección de la visión lejana normalmente en el ojo dominante y la corrección de la visión próxima en el ojo no dominante (Goldberg et al, 2001; Jain et al, 2001).El mecanismo que permite la MV es la supresión interocular producida por la borrosidad de la imagen no enfocada (Schor et al, 1987). Estudios acerca del rendimiento visual en MV muestran una ligera reducción en la AV binocular y la ausencia de efecto alguno sobre la AV binocular periférica o sobre el tamaño del campo visual binocular. Existe una reducción de la percepción de profundidad, observándose una cierta mejora con el tiempo desde la intervención (Erickson et al, 1992; Mcgill et al, 1991) Wright et al (1999) obtuvieron una tasa de satisfacción del 86% en una muestra de 21 pacientes sometidos a PRK miópica para conseguir MV. Goldberg (2001) relató que la 17 MV tras LASIK resultaba una excelente opción para pacientes de más de 40 años. Este mismo autor recomendó, previo a la intervención, un examen cuidadoso de la motilidad ocular y de la dominancia sensorial. Por su parte, Jain et al (2001), en un estudio retrospectivo observacional sobre 144 pacientes de más de 45 años, concluyeron que la MV constituía una opción válida para el tratamiento de los sujetos présbitas. Otra opción de tratamiento para la presbicia es la queratoplastia conductiva (CK). La CK consiste en un procedimiento no ablativo, basado en la radiofrecuencia, que ha sido aprobado por la FDA para la corrección de la hipermetropía media o moderada en pacientes de más de 40 años (McDonald et al, 2004). La energía de la radiofrecuencia es liberada a través de una fina punta insertada en el estroma corneal periférico, que genera un encorvamiento central y una consecuente corrección del defecto hipermetrópico. McDonald et al (2004), en un estudio de seis meses de seguimiento sobre 143 pacientes que trataron su presbicia mediante CK, concluyeron que esta técnica parecía ser muy segura y efectiva en la obtención de una buena AV. Además, la satisfacción de los pacientes en este estudio fue similar a la de MV generada mediante técnica LASIK. Otro procedimiento mecánico, igualmente basado en el encorvamiento corneal, es la Queratoplastia Térmica mediante láser YAG (LTK). Este procedimiento apareció como una técnica prometedora en los años noventa, pero el seguimiento a largo plazo reveló una deficiente estabilidad y predictibilidad, por lo que actualmente se trata de una técnica en desuso (McDonald et al, 2004). Recientemente, Alió et al (2006) investigaron el efecto de la creación de una córnea central multifocal mediante la generación de un área central hiperpositiva. El resultado sobre la córnea es similar al de la superficie de una lente oftálmica multifocal. En aquel estudio, en el que se evaluaron cincuenta ojos de 25 pacientes sometidos a la técnica PresbyLasik, se afirmó que esta técnica podía ser utilizada para proporcionar una mejoría funcional en la visión próxima en aquellos pacientes con presbicia asociada a hipermetropía moderada o baja. 2.3. Técnicas destinadas a mejorar los perfiles de ablación. Recientemente, se han desarrollado una serie de técnicas que, aprovechando los avances en el conocimiento y evaluación de la calidad óptica ocular, pretenden mejorar los perfiles de ablación convencionales. Vamos a detallar brevemente algunos de sus principios. 18 2.3.1. Fotoqueratomileusis refractiva personalizada. El ojo no es un sistema óptico perfecto. El error de frente de onda es el descriptor fundamental de que la calidad óptica del ojo humano esté afectada por las aberraciones monocromáticas, quedando este hecho demostrado desde mediados del siglo XIX. En este contexto, se define como aberración a la diferencia existente entre la imagen ideal y la imagen proporcionada por el sistema óptico. Así, se considera que existen tres fuentes distintas que contribuyen al deterioro de la imagen en el ojo humano: 1. La dispersión luminosa: este fenómeno ocurre cuando la luz incidente pasa a través de los distintos medios intraoculares. 2. La difracción: especialmente presente en diámetros pupilares pequeños (2mm o menos). 3. Las aberraciones ópticas: estas pueden ser tanto cromáticas como monocromáticas. Los perfiles de ablación convencionales se obtienen utilizando los datos de la refracción manifiesta y cicloplégica. Pese a que los algoritmos empleados en la cirugía mejoran el estado refractivo del ojo, la calidad visual se encuentra significativamente reducida, principalmente a causa de las aberraciones, sobre todo en condiciones de iluminación mesópicas. Para paliar tales efectos, la nueva generación de técnicas intenta conseguir perfiles de ablación asféricos que minimicen las aberraciones ópticas inducidas por el propio procedimiento refractivo. La cirugía refractiva personalizada se fundamenta en la capacidad de cuantificar y corregir las aberraciones de alto orden o defectos del frente de onda más allá de la simple esfera y cilindro. Esta cirugía puede utilizarse para mejorar la calidad óptica en los ojos normales, así como en ojos con presencia de aberraciones de alto orden (AAO) generadas por cicatrices corneales, anomalías en el disco corneal, queratoplastia, ablaciones descentradas y presencia de islas centrales. Con esta finalidad, la aberrometría de frente de onda constituye un test diagnóstico que aporta valiosa información acerca de la calidad óptica del sistema, la cual posteriormente puede utilizarse guiando, o personalizando, la cirugía. Debe mencionarse, sin embargo, que esta técnica corrige las aberraciones monocromáticas pero no incide en la dispersión, la difracción y las aberraciones cromáticas. 19 2.3.2. Principio de medida de las aberraciones Para obtener un perfil de ablación personalizado es necesario medir el frente de onda del sistema óptico (en nuestro caso, el ojo). Los datos del frente de onda pueden ser divididos en diferentes componentes, cada uno de los cuales representa aberraciones específicas, tales como el coma, el trefoil y la aberración esférica. La medición y análisis del frente de onda se realiza mediante un sensor de frente de onda o aberrómetro. Estos dispositivos representan un gran avance debido a la capacidad de medir de forma precisa, y objetiva, los defectos ópticos de un sistema (Sukimoto et al, 2006). Así, los aberrómetros son capaces de medir la distorsión experimentada por una onda luminosa cuando pasa a través de la óptica del ojo (Lawless et al, 2005). Efectivamente, al atravesar el sistema óptico ocular, una onda plana de luz monocromática será distorsionada por las imperfecciones ópticas de las distintas superficies (ver Figura 2.6), resultando útil, para la comprensión de las distorsiones experimentadas por la luz al atravesar el sistema ocular, pensar en el camino óptico de los rayos paralelos que entran a través de la pupila hacia la retina (Lawless et al, 2005). Figura 2.6. Aberraciones ópticas Existen cuatro principios diferentes, utilizados por distintos instrumentos, para el análisis del frente de onda (Lawless et al, 2005): 1. Aberrometría emergente de reflexión. Este tipo de aberrómetros utilizan el principio de Hartmann-Shack. Tiene su principio de funcionamiento en la emisión de luz por parte de un diodo láser que penetra en el interior ocular, focalizando en forma de pequeño haz en la retina. Ese pequeño haz luminoso se convierte en el nuevo foco emisor de luz que se propaga hacia el exterior ocular. En ese momento, el haz emergente atraviesa un conjunto de microlentes que generan la imagen del frente de onda resultante de atravesar el ojo dos veces. Esta imagen es recogida por una cámara CCD (Figura 4.1), la cual permite el análisis del frente de onda en el plano de la pupila de salida. Un ejemplo de este instrumento sería el Zywave (Bausch & Lomb Surgical, 20 Rochester, NY, US) (Figura 2.7). Figura 2.7. Aberrómetro Zywave II a la derecha y el Orbscan II a la izquierda 2. Aberrometría de la imagen retiniana. Los aberrómetros que siguen este principio de medida son el de Tscherming y el de trazado de rayos. Se basan en el principio fundamental del trazado de rayos óptico para medir el poder refractivo del ojo punto a punto. Un haz láser colimado ilumina una máscara compuesta por una matriz regular de orificios estenopeicos, la cual forma un grupo de rayos paralelos proyectados hacia el ojo. Estos rayos forman un patrón de puntos a nivel retiniano, distorsionado de acuerdo con las aberraciones presentes en el ojo. El instrumento captura una serie de imágenes retinianas, correspondientes a cada posición de entrada en la pupila, es decir, esta técnica mide punto a punto en el plano de la pupila de entrada, en lugar de evaluar las desviaciones del frente de onda a la salida del ojo mediante el registro de una única imagen en el plano focal, como en los dispositivos de Hartmann-Shack. Un ejemplo de esta técnica se encuentra en el Wave Light (Wave Light Technologies, Erlangen, Germany) 3. Refractometría ajustable de entrada. Estos instrumentos se basan en el principio de Scheiner (Lawless et al, 2005). En este caso, los haces luminosos periféricos de entrada son subjetivamente redireccionados hacia un objetivo central para cancelar las aberraciones oculares de ese punto periférico. No se encuentran comercializados. 4. Aberrometría de doble paso. Se realiza un barrido esquiascópico de la retina con un haz infrarrojo en forma de hendidura, siendo capturada la luz reflejada mediante un grupo de fotodetectores rotatorios alrededor de un área de 360 grados para definir el patrón del frente de onda. Un ejemplo de instrumento basado en este principio es el ARK-10000 Optical Path Differences Scanning System (NIDEK, Gamagori, Japan). El software del sensor de frente de onda es capaz de construir un mapa con los datos obtenidos que muestran el desfase relativo que experimenta una onda plana al atravesar la óptica del ojo (Lawless et al, 2005), valorándose en forma de expansión 21 polinómica de Zernike (Lawless et al, 2005; Thibos et al, 2002). El coeficiente para cada término de Zernike (ver Figura 2.8) proporciona la contribución de ese término a la forma del frente de onda total. Sin Figura 2.8. Descripción de las aberraciones partir de los polinomios de Zernike embargo, en la práctica clínica se suele utilizar un parámetro numérico que informa cuantitativamente sobre el nivel de aberraciones presentes. Se trata del valor cuadrático medio (Root Mean Square o RMS) (Jaycock et al, 2005). Las AAO representan la porción de la aberración total que no puede ser corregida mediante gafas o lentes de contacto blandas. Estas AAO quedan definidas mediante los polinomios de Zernike que se encuentran por encima del segundo orden (tercero o superiores). Las aberraciones de bajo orden (ABO) son representadas por los polinomios de Zernike situados por debajo del segundo orden. Acorde con esta información, un plan de ablación ideal debe ser diseñado para el tratamiento de las ABO (especialmente desenfoque y astigmatismo) y también de las AAO (Kanjani et al, 2004). Esta estrategia se conoce como tratamiento personalizado (o customizado). 2.3.3. Tipos de tratamientos personalizados. En la cirugía con láser excímer (LE), la introducción de los algoritmos de tratamientos guiados por frente de onda para reducirlas aberraciones de alto y bajo orden supuso un paso significativo hacia la mejora de la calidad óptica postoperatoria (Bühren et al, 2006; Mrochen et al, 2001). Mrochen et al (2006), en un trabajo reciente en el que evalúan los perfiles de ablación en cirugía refractiva corneal, realizan una diferenciación entre dos grupos de perfiles de tratamiento: 1. Los que están basados en el sistema óptico global. 2. Aquellos basados únicamente en la córnea. (Khonen et al, 2006; Mrochen et al, 2006). Los tratamientos basados en el sistema óptico global estarían constituidos por aquellos que emplean la fórmula clásica de Munnerlyn y los perfiles guiados u optimizados por frente de onda. Por su parte, los basados en la córnea son los guiados por topografía, que se centran en la medida de aberraciones corneales detectadas mediante topografía (es decir, calculadas a partir de la diferencia entre la topografía real y aquélla que se obtendría de una córnea ideal) y en el tratamiento de las irregularidades corneales como parte integrante del plan quirúrgico, así como los perfiles de ablación con asfericidad programada. 22 El estudio del frente de onda global, mediante un aberrómetro, se ha convertido en el gold standard para el tratamiento ablativo, mejorando la calidad óptica y el rendimiento visual del ojo intervenido (Khonen et al, 2004; Koller et al, 2006; Sandoval et al, 2005). Sin embargo esta técnica presenta algunas limitaciones: 1. Reducida repetitividad y precisión de los aberrómetros, especialmente para ojos que presentan valores extremos de aberraciones de alto orden, ya sean valores muy reducidos o valores muy elevados, por ejemplo en ojos con cirugía refractiva previa. 2. Limitada las aberraciones monocromáticas no las cromáticas o policromáticas. 3. Posible influencia de los cambios en las aberraciones oculares con el envejecimiento. 4. Presencia de cambios biomecánicos difíciles de predecir, inducidos por la ablación. 5. Posible inducción de aberraciones durante la creación del disco corneal, o generadas por la propia ablación. Efectivamente, dado que estos tratamientos están basados en los datos del frente de onda previos a la creación del disco corneal, las aberraciones generadas por la creación del mismo puedan reducir la exactitud del procedimiento. Además, los cambios constantes en el tamaño pupilar, como resultado de las modificaciones en la iluminación, la acomodación y la convergencia afectarán a los niveles de AAO, que a su vez influirán en el rendimiento visual del ojo humano. Así, bajo condiciones mesópicas de iluminación, las AAO aumentan significativamente y contribuyen a una mayor degradación de la imagen retiniana. Finalmente, el estado de acomodación del cristalino también presenta una importante influencia en el patrón de AAO. Por ello, los tratamientos personalizados guiados por frente de onda, en realidad, son sólo válidos para la corrección de un estado estático de AAO, que no se corresponde con el patrón de aberraciones que aparecen durante las actividades diarias de cualquier individuo. Al contrario, las aberraciones ópticas obedecen a un patrón dinámico y no estático, si bien la corrección de este patrón dinámico por medio de la cirugía refractiva corneal resulta, a día de hoy, utópica. La ablación guiada por topografía presenta la ventaja de poder proporcionar el mayor beneficio terapéutico en pacientes con elevadas faltas de homogeneidad en el perfil corneal como astigmatismo regular e irregular, ablaciones descentradas y presencia de islas centrales. En estos casos, la superficie corneal deseada se determina con el objetivo de corregir el estado refractivo y las AAO corneales, definiendo el perfil de ablación necesario. Será la tipología que empleemos en nuestra cirugía refractiva. 29 4. MATERIALES Y MÉTODOS 4.1 Participantes en el estudio En el presente estudio prospectivo se analizaron 22 ojos (11 derechos y 11 izquierdos) de 11 pacientes (3 hombres y 8 mujeres) sometidos a fotoqueratomileusis refractiva modificada entre Septiembre del 2010 y Julio del 2011 en el Instituto Oftalmológico Barraquer, de Barcelona. La edad media fue de 49.18 ± 4.0 años (rango de 43 a 57 años). Todos los participantes requerían una solución para su presbicia, siendo todos informados de los detalles de la técnica, y de sus alternativas, y proporcionando un consentimiento por escrito previo a la cirugía (ver Anexo I). El estudio recibió la aprobación del CEIC (Comité Español de Investigación Clínica). Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: 1. Edad: a partir de la aparición de la presbicia. Sería a partir de “la edad en la que el paciente necesita gafas para cerca”, es decir, podría ser por encima de los 45 años, pero no siempre. En pacientes con pseudofaquia la edad debe ser superior a 55 años, si bien en algún caso de hipermetropía marcada podía reducirse esta edad. 2. Estado refractivo: presbicia en pacientes emétropes, miopes, hipermétropes y/o astigmatas. 3. Posibilidad real de precisión en la obtención del estado refractivo postquirúrgico. 4. Expectativas visuales: pacientes que acepten una visión aceptable de lejos y de cerca pero sin requerimientos de “visión excelente” lejos –cerca, ni que precisen excelentes resultados en condiciones de baja iluminación. 5. Motivación alta: pacientes que deseen mejorar su situación de visión cercana sin corrección óptica por distintos motivo (laboral, actividades cotidianas, aficiones, etc.). Igualmente, como criterios de exclusión consideramos: 1. Estado de función visual: baja agudeza visual, ambliopía, trastorno previo de la visión binocular, dominancia ocular marcada, estrabismo. 2. Patología ocular que pueda condicionar la disminución de visión a corto o medio plazo: alteraciones maculares, etc. 30 3. Requerimientos visuales: pacientes con necesidad de excelente visión de lejos y cerca y con altas expectativas. Asimismo, situaciones laborales que precisen una excelente visión incluso en condiciones de baja iluminación (conductores, cazadores, etc.). Debe tenerse en cuenta que la edad del paciente y su estado refractivo son los pilares sobre los que basaremos la indicación de crear una monovisión. Ofrecemos la monovisión como alternativa a los pacientes que empiezan a tener presbicia, tanto a emétropes que ya no consiguen enfocar de cerca, como a amétropes que, con su corrección de lejos, son incapaces de leer. 4.2 Procedimiento 4.2.1. Medidas preoperatorias Las mediciones preoperatorias incluyeron la agudeza visual sin corregir (AVSC), la máxima agudeza visual con la mejor corrección (AVCC), refracción bajo cicloplégico, topografía corneal (Allegro Topolyzer, Orbscan II),dominancia ocular, paquimetría ultrasónica, pupilometría con infrarrojos, evaluación de las aberraciones con el aberrómetro Zywave II y biometría. La agudeza visual ha sido medida con escala log MAR, utilizando un optotipo de la casa comercial Vista Vision WIDE, presentado en pantalla de plasma. El topógrafo Orbscan combina un sistema de barrido con una sección óptica (lámpara de hendidura) y un disco de Plácido (con 40 anillos) para medir la curvatura y elevación de la cara anterior y posterior de la córnea. Además de ofrecer un mapa de paquimetría corneal con mediciones de limbo a limbo, la topografía de elevación de la cara anterior de la córnea permite hacerse una idea más precisa de la forma de las córneas anormales, lo que derivará en un diagnóstico más preciso y obtener mejores resultados quirúrgicos. El sistema es capaz de captar datos de unos 9.000 puntos en 1.5 segundos. Sin embargo, este instrumento ha demostrado no ser suficientemente rápido para que el paciente se sienta cómodo durante el examen, dado que algunos no pueden evitar parpadear, requiriendo repetir las medidas. Respecto a las topografías, se obtuvieron cinco mapas mediante la alineación de la medición a la línea de visión que pasa por el centro de la pupila. En todo caso, los pacientes fueron instruidos de mantener la fijación en la luz del objetivo, y el Software del Orbscan libera automáticamente las mediciones cuando el ápice de la córnea se enfoca correctamente en el eje x, y, z del eje. Sólo las topografías con al menos un 75% de la superficie corneal mapeada se incluyeron como datos para su tratamiento. Los mapas de altura, así como las topografías con su correspondiente tamaño pupilar y su 31 posición, se exportaron al software TCAT. El objetivo de la asfericidad se ajustó según la excentricidad introducida en el dispositivo de quirófano, el cual calcula la Q que debe tener el tratamiento a partir de los datos del nomograma. El aberrómetro Zywave II es un sensor de frente de onda avanzado, basado en el principio de Hartmann-Shack, que permite un examen preciso y rápido de las aberraciones del ojo (ver apartado 2.3.2) (ver Figura 4.1) Las posiciones de los puntos focales son detectadas por el Zywave, y analizando la desviación de los puntos de sus posiciones ideales, puede ser reconstruido el frente de onda del sistema óptico atravesado por la luz. Figura 4.1. Ilustración esquemática del aberrómetro Zywave de Bausch & Lomb. Una luz infarroja HENE de baja intensidad es proyectada hacia el ojo: la luz reflejada es enfocada por un grupo de microlentes y capturada por una cámara CCD. La imagen capturada se observa abajo a la izquierda La paquimetría utilizada fue la ultrasónica. Se trata de un instrumento de contacto que se utiliza para medir el grosor corneal desde la superficie epitelial hasta la capa endotelial. Sus características resultan en diferencias con el valor de la paquimetría del Orbscan, cuyo mapa paquimétrico muestra la diferencia de elevación entre las superficies corneales anterior y posterior, derivando en la necesidad de introducir un factor de corrección en las lecturas paquimétricas de este último (Boyd et al, 2003). A la hora de valorar la posibilidad de inducir una monovisión es importante que el paciente seleccionado presente no solo una buena agudeza visual en ambos ojos sino también una buena coordinación binocular (Godts et al, 2004) En los casos en los que exista una dominancia ocular clara y marcada (como ocurre en los casos de estrabismos) la coordinación binocular es anómala y el paciente no tendrá la capacidad de alternar entre los ojos, suprimiendo la imagen borrosa del ojo desenfocado e imposibilitando la monovisión. Algo parecido ocurre cuando hay una ambliopía moderada o una baja agudeza visual en alguno de los ojos, casos en los que no se obtendrán imágenes de suficiente calidad como para conseguir una visión lejana y próxima adecuada. 32 Para evaluar la dominancia se utilizó uno de los test con menor porcentaje de resultados inciertos: el test del agujero. El test del agujero es uno de los más conocidos y posiblemente el más utilizado, debido a su sencillez y a que no precisa de ningún accesorio específico para su realización. Se pide al paciente que tome con ambas manos una tarjeta de cartón, en la que hay un agujero que debe alinear con un punto de fijación situado a 6 metros, haciéndolo con los brazos extendidos. Es importante que este test se realice con ambas manos para minimizar la influencia de la dominancia manual sobre esta prueba. A continuación, se ocluye alternativamente uno y otro ojo para ver cuál de los dos permanece alineado, el cual se considerará el dominante. Una alternativa consiste en requerir al sujeto que vaya acercándose la tarjeta lentamente a la cara sin perder la alineación hasta que el orificio queda sobre un ojo, el cual será considerado como el dominante. 4.2.2. Técnica quirúrgica Se practica en quirófano, exclusivamente refractivo, con las medidas de esterilidad necesarias. Todos los tratamientos se realizaron mediante el Intralase de Femtosegundos (Figura 4.2) y, después con el láser Allegretto Wave Eye –Q (Figura 4.4), de forma bilateral, simultáneamente y por el mismo cirujano, a excepción de un solo paciente. Figura 4.2. Intralase de Femtosegundos Se aplican perfiles de ablación asféricos no-lineales en todos los ojos tratados, lo que incorpora un factor de compensación de las aberraciones esféricas inducidas, es decir, son perfiles programados para reducir, no eliminar, las aberraciones esféricas, de tal forma que las aberraciones postoperatorias estén dentro del rango que produce un aumento en la profundidad de campo sin alterar la sensibilidad al contraste ni la calidad de visión. Se prepara al paciente según protocolo, se mide el peso y las constantes vitales (la tensión arterial, las pulsaciones por minuto y la temperatura) y se anota en la historia clínica si tiene alergias y si es usuario de lentes de contacto. Se le administra un Valium de 5 mg, sublingual (a petición del paciente, se puede omitir dicha administración) y se realiza un lavado ocular con suero fisiológico más una gota de Ocubrax. Por último, se administra una gota de Methocel con Lidocaina al 5%, a los 10 y a los 5 minutos antes de entrar en quirófano. 33 Previamente se introducen los datos en el láser Allegretto Wave Eye-Q: el nombre, el número de historia, el ojo a operar, el tipo de tratamiento (T-CAT), la refracción, la queratometría (K1 @ eje, K2 @ eje) y el valor de excentricidad, que el mismo instrumento convierte en asfericidad (Q). Aunque la mayoría de los datos son pasados automáticamente dado que están comunicados el Allegro Topolyzer y el Allegretto Wave Eye-Q. El procedimiento quirúrgico es el mismo como en casos de LASIK normal con el láser excímer Intralase. Primero se realiza el flap con el femtosegundos, en una sala. El Intralase FS utiliza la luz infrarroja para levantar una capa corneal precisa mediante un proceso denominado fotodisrupción (ver Figura 4.3.). En este proceso se utiliza un gran número de pulsos de láser para separar el tejido a nivel molecular sin transferencia de calor o impactos al tejido adyacente. Cada impacto produce una microburbuja de bióxido de carbono y vapor de agua. Al confluir miles de estas microburbujas se crea una malla o entramado en el interior de la córnea. Así se elimina la necesidad de cortar la córnea, ya que esta porción de tejido es separada por el efecto y la presión de dichas burbujas. Figura 4.3. El Intralase sustituye el corte o incisión mecánica (microqueratomo o bisturí) por un láser Se acompaña al paciente a una sala de espera, para después pasar a la sala del láser, y así conseguimos que las burbujas no nos alteren la medición del grosor 34 corneal para evitar errores en la medida de la paquimetría intra-quirófano. Esta prueba es necesaria para confirmar el espesor del estroma tras el tratamiento. Las ablaciones se realizaron utilizando Allegretto Wave Eye-Q excímer láser. La máquina utiliza un láser de 0.95 mm de diámetro con una distribución gaussiana y un perfil de energía de 200Hz de tasa de repetición. Además, incorpora un video a 250 Hz para rastrear el ojo. Figura 4.4. Allegretto Wave Eye-Q Este instrumento se encuentra en la segunda sala, donde se efectúa el tratamiento. Primero, separamos el flap y luego se efectúa la correspondiente reducción del espesor corneal para corregir el debido defecto refractivo, volviendo después a colocar la lámina corneal previamente seccionada. 4.2.3. Medidas postoperatorias El mismo día de la intervención el médico cirujano realiza una exploración para confirmar que el flap está correctamente colocado en su sitio, y que no haya ninguna complicación post-quirúrgica. Al finalizar la visita proporciona toda la posología a seguir: Tobradex (3 v/día durante 1 semana), Acualens (cada hora durante 1 semana y durante los 2 meses siguientes 4 v/día). Al día siguiente se realiza la primera exploración optométrica, donde se evalúa la AV sc (sin corrección), seguidamente de la AV con corrección (cc) y la visión próxima con la mejor corrección de lejos, intentando que llegue a la misma AV en visión próxima que antes de operar, por lo que si no lo consigue se le aporta una pequeña adición. Los resultados que se presentan carecen de la AV sin dicha adición, valores que a nivel del estudio hubieran permitido cuantificar mejor los resultados de la cirugía. Paralelamente, se realizan pruebas complementarias que nos ayudan a interpretar los resultados de la cirugía de una manera más objetiva. Estas pruebas son la topografía (con Orbscan y con Allegro Topolyzer (Figura 4.5) y la aberrometría (con Zywave). Se realizan las dos topografías dado que Orbscan aporta información sobre la cara posterior de la córnea, importante para detectar complicaciones postquirúrgicas (de tipo ectásico). Y el Allegro Topolyzer es el topógrafo conectado al láser (Allegretto Wave Eye-Q). Ambos instrumentos se basan en el mismo principio, el disco de Plácido. Dos meses tras la intervención ser repite la exploración, evaluándose los mismos parámetros. 35 Figura 4.5. Topógrafo Allegro Topolyzer 4.2.4. Análisis de datos Los datos fueron analizados por los resultados finales después todos los tratamientos. Los ojos donde la corrección obtenida de cilindro fue por lo menos de 0.50 D fueron considerados astigmáticos y fueron incluidos en el análisis. La agudeza visual fue convertida en valores logarítmicos antes de calcular toda la estadística, se hizo con el fin de facilitar el estudio estadístico. La t Student’s fue utilizada para valorar las diferencias entre instrumentos utilizados (topógrafos, biometros y paquimetría) en las visitas realizadas al cabo de un día y después de más de 2 meses. El Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corporation, Seattle, WA, USA) fue utilizado para la entrada de datos y el análisis estadístico. La agudeza visual (AV) se transformó a valores AV log MAR, mediante la siguiente fórmula: AV log MAR= - (log AV) Para valorar los resultados de esfera, cilindro residual (sin tener en cuenta el eje) y adición, hemos evaluado el porcentaje de casos (ojos) que, al cabo de un día de la cirugía y a los 2 meses, se englobaban dentro de los siguientes intervalos dióptricos: Esfera residual: Cilindro residual: 1. Entre (0 y 0.75) o (0 y -0.75) - Entre 0 y -0.5 2. Entre (1 y 1.75) o (-1.0 y -1.75) - Entre -0.75 y -1.25 Adición: 1. Entre 0 y 1.00 2. Entre 1.00 y 2.00 Como se trata de una cirugía que corrige la ametropía y la presbicia, los resultados no se presentan en forma de equivalente esférico, como suele ser tradicional en este tipo 36 de estudios, dado que tendríamos que tener en cuenta la diferencia de refracción necesaria para obtener la monovisión. Los valores de curvatura corneal fueron extraídos del Orbscan II. Además, a partir de los valores de curvatura obtenidos con el Allegro Topolyzer, hemos realizado una comparación entre instrumentos para saber si hay diferencias estadísticamente significativas. Esta comparación se realizó con la prueba t de Student de muestras pareadas, al comparar datos de distintas visitas dentro del mismo grupo de pacientes. Las diferencias asociadas a un valor de p < 0.05 fueron consideradas estadísticamente significativas. Con el mismo test comparamos los resultados obtenidos con la paquimetría ultrasónica y la paquimetría obtenida con el Orbscan II. De este último instrumento extraemos los valores de diámetro pupilar (mm). Como se trata de un tratamiento personalizado, queremos observar los cambios introducidos en la aberración esférica, en micras, a partir de la comparación de los valores pre-cirugía y post-cirugía al cabo de un día, y de los valores de post-cirugía al cabo de un día y de 2 meses. 1. RESULTADOS 5.1. Descripción demográfica de la muestra y datos pre-quirúrgicos Para el análisis e interpretación de los resultados es necesario recordar que, con la presente técnica quirúrgica, se persigue la emetropía de la graduación para visión lejana en el ojo dominante, y la emetropía de la graduación para visión próxima en el ojo contralateral. Si hacemos un análisis del reparto de pacientes en función de la edad (figura 5.1), obtenemos más números de ojos miopes en la primera franja (43-49), y más porcentaje de ojos hipermétropes en la segunda franja (50-54). Por su parte, debemos entender este defecto refractivo desde el punto de vista de la AVsc logMAR preoperatoria en visión lejana, inferior en los miopes, por lo que aumenta su necesidad hacia la cirugía refractiva comparándolos con los hipermétropes. - Miopes de -1.25 a -5.25 D. Promedio de AVsc logMAR (preoperatoria) ± SD: 1.15 ± 0.3 - Hipermétropes de 1.00 a 3.25D. Promedio AVsc logMAR (preoperatoria) ± SD: 0.61 ± 0.34 37 Figura 5.1. Porcentaje de ojos miopes e hipermétropes, diferenciados en franjas de edad El resto de datos previos a la cirugía refractiva, relevantes para la misma y para el presente estudio, se encuentran resumidos en la tabla 5.1. Parámetro Valor ± desviación estándar Rango Edad (años) 49.18 ± 4.0 43 a 57 AVcc logMAR 0.01 ± 0.02 0 a 0.05 Esfera (D) -0.26 ± 2.66 -5.25 a 3.25 Cilindro (D) -0.63 ± 0.79 -2.5 a 0 Adición (D) 0.98 ± 0.8 0 a 2.00 Curvatura media (D) Orbscan II 44.14 ± 1.20 41.9 a 45.8 Diámetro pupilar (mm) Orbscan II 3.46 ± 0.37 2.8 a 4.3 Curvatura media (D) Allegro Topolyzer 43.32 ± 1.38 40.7 a 45.9 Curvatura media (D) IOL Master 43.23 ± 1.29 40.76 a 45.61 Paquimetría ultrasónica (µm) 574.77 ± 28.02 532 a 620 Paquimetría con Orbscan II (µm) 567.36 ± 20.12 534 a 596 38 Aberraciones esféricas (Zywave) (μm) 0.21 ± 0.07 0.1 a 0.34 Pupilometría escotópica (0.04 lux) (mm) 5.67 ± 0.89 3.35 a 6.99 Pupilometría mesópica (0.4 lux) (mm) 5.33 ± 0.78 3.6 a 6.87 Pupilometría mesópica (4 lux) (mm) 4.24 ± 0.92 2.64 a 5.9 Excentricidad (Allegro Topolyzer) 0.53 ± 0.08 0.35 a 0.68 Grosor del flap (paquimetría) (µm) 104.6 ± 23.80 44 a 161 Tabla 5.1. Resumen de parámetros evaluados, previos la intervención 5.2. Resultados postquirúrgicos En primer lugar, y con el objetivo de determinar la posible relación entre la los resultados de la intervención y el estado refractivo inicial, evaluamos la evolución de la AV en función del mismo, separando miopes e hipermétropes (ver figura 5.2). Además, la tabla 5.2 presenta un resumen del resto de resultados post-quirúrgicos, sin diferenciar estado refractivo inicial. Figura 5.2. Evolución de la AVsc postoperatoria, al cabo de 1 día y a los 2 meses Parámetro Valor ± desviación estándar Rango AVsc log MAR (1 día) 0.24 ± 0.25 0 a 1 45 2. DISCUSIÓN En opinión de algunos cirujanos, el abordaje quirúrgico del cristalino con fines únicamente refractivos debe considerarse a partir de los 55 años, edad en la que deja de ser ópticamente funcional, mientras que la modificación refractiva de la córnea puede realizarse con mucha más anterioridad. Sin embargo, cualquier ablación corneal conlleva dificultades posteriores en el momento de determinar su contribución en el cálculo del poder de la lente a implantar para extraer la catarata, al no estar considerando el dioptrio ocular como un sistema de lente fina sino gruesa, así como en la medida y la corrección de la presión intraocular. En estudio de Queirós y colaboradores, ya mencionado con anterioridad, se demuestra que los datos de las tablas de adición en función de la edad derivadas de los valores medios de AA no serían válidas, ya que un mismo valor de adición puede ser aplicado a personas de edades muy diferentes, así como individuos de la misma edad pueden presentar demandas de adición para visión cercana muy asimétricas, por ejemplo 2.5 D puede ser útil para personas de edades comprendidas en un intervalo de hasta 20 años. Así lo observamos en la figura 6.1, donde se muestran los valores de adición para diferentes edades y la representación de las ecuaciones de regresión lineal y polinómicas de segundo orden que proporcionan una predicción para el valor de la adición en función de la edad. Un 46.55% de la población, con una edad comprendida entre 36-89 años, necesita adición para visión próxima, con o sin corrección para visión lejana. Figura 6.1. Valores de adición para diferentes edades en 4288 sujetos (36-89 años) de los que el 46.55% utilizaban adición para visión próxima (Queirós et al, 2009) 46 Ahora la nueva línea de estudio es la cirugía láser con un perfil de ablación guiado por frente de onda optimizado, justificando que así se pueden evitar las alteraciones de la asfericidad corneal en el área de corrección periférica. Estas alteraciones, conocidas como aberraciones esféricas inducidas, pueden provocar una disminución notable en la visión nocturna o en visión mesópica. El inconveniente de esta técnica, sin embargo, es que actualmente no disponemos de la instrumentación necesaria para hacer un correcto seguimiento del paciente operado con el tratamiento guiado por frente de onda, y existe una imposibilidad de retocar dichas cirugías. En el presente estudio, los resultados de esfera residual (en visión lejana) nos indican que la gran mayoría de casos (ojos) necesitan poca ayuda óptica de lejos. Esto ayudará a que el paciente tenga mayor satisfacción. En este sentido, debe mencionarse que, tanto la positiva evolución de la AVsc postoperatoria, como la necesidad de ayuda óptica para visión próxima, pueden estar directamente relacionadas con la neuroadaptación. Por ello una manera de conseguir mejores resultados podría ser ir adaptando al paciente a la monovisión, aceptando cada vez mayor diferencia refractiva entre ambos ojos, por ejemplo mediante lentes de contacto. Sin embargo, esta solución no es ideal, dado que no todos los pacientes toleran las lentes de contacto, además de la necesidad de esperar el tiempo necesario para aumentar la diferencia refractiva entre los ojos y, así, comprobar si el paciente logra adaptarse a la misma. Igualmente, algunos autores (Reinstein et al, 2005) afirman que la visión con lentes de contacto no es comparable con la que se obtiene con la cirugía. En cuanto a la comparativa de topógrafos se concluye que el seguimiento posterior a la cirugía debería incluir ambos instrumentos. Sin embargo, dicho seguimiento suele realizarse con el Orbscan, más que con el Allegro, ya que el primero es considerado un gold standard en la detección de posibles manifestaciones de queratocono frustro, y el segundo se destina al preoperatorio. Por su parte, las diferencias encontradas entre los dos instrumentos utilizados para la medida de la paquimetría eran de esperar, dado que ambos instrumentos se basan en principios completamente distintos. Así, la paquimetría ultrasónica es de contacto, y se basa en evaluar los cambios de impedancia de la onda sonora que atraviesa los distintos medios intraoculares. Por otro lado, el Orbscan evalúa el grosor corneal a partir del mapa de elevación confeccionado gracias a las medidas del disco de plácido del instrumento y de la sección óptica. Sin embargo, la comparación entre ambos métodos era interesante, dado que no siempre se puede realizar alguno de ellos, como por ejemplo la paquimetría ultrasónica cuando existen opacidades intraoculares. 47 En un estudio realizado por Reinstein et al, (2009) se evaluó el perfil de ablación corneal en el laser blended vision, una técnica basada en un tratamiento optimizado, que pretendía aumentar la profundidad del campo en cada ojo sin alterar la calidad de visión, la sensibilidad al contraste ni la visión nocturna. Este trabajo es comparable por lo que se refiere a técnicas y objetivos a nuestro estudio. Sabemos que una forma de aumentar la profundidad del campo es a través de un incremento de las aberraciones esféricas (Cantu et al, 2005; Oliver et al, 2001). Sin embargo, este aumento en aberración esférica suele ir asociado a un empeoramiento de la calidad de visión y la sensibilidad al contraste (Artola et al, 2006). Igualmente, otra manera de aumentar la profundidad de campo de la córnea es aumentando su potencia en 1.5 dioptrías, de forma segura, para cualquier error de refracción. El problema es que, con dicha diferencia, no sería posible alcanzar una agudeza visual completa de lejos y de cerca de forma monocular. Otro componente que aumenta la profundidad de campo es la proporcionada por la contracción pupilar durante la acomodación. Así, finalmente se observa que la combinación de las aberraciones corneales inducidas de forma controlada y la contracción pupilar aumenta de forma significativa la profundidad del campo en la imagen retiniana, aunque no resulta una imagen perfecta. El tipo de cirugía empleada en este estudio utiliza varios mecanismos para su éxito como procedimiento quirúrgico, y aumenta la profundidad del campo aplicando: 1. Un aumento controlado en las aberraciones esféricas. 2. La contracción pupilar durante la acomodación. 3. El proceso retiniano y cortical para aumentar el contraste de la imagen retiniana de forma monocular. 4. Una zona de visión combinada para proporcionar continuidad de la visión de lejos, distancia intermedia y de cerca, entre los 2 ojos. Por ejemplo, Goldberg utilizó un nomograma donde la refracción para el ojo de visión cercana fue de 1.25 D para un paciente de 40 años de edad, -1.5 D para un paciente de 45 años de edad, -1.75 D para un paciente de 50 años, -2.0D para uno de 55 años, - 2.25D para uno de 60 años de edad y -2.5 D para uno de 65 años de edad. El efecto de las aberraciones de alto orden en la profundidad de foco ha sido investigado con anterioridad; Marcos et al, (1999) demostró que ambas aberraciones positivas y negativas de las aberraciones esféricas aumentaban la profundidad de foco en grandes pupilas. En otro estudio, Marcos et al, (2005), también fue demostrado que los pacientes con implante de LIO esférico tuvieron profundidad de campo más grande 48 que los pacientes a los que se les implantó LIO asférica. En el primer grupo (LIO esférico) se obtuvieron aberraciones esféricas y en el otro no. Debe mencionarse que tradicionalmente se aplicaban los principios de monovisión tanto para lentes de contacto, como en cirugía refractiva corneal mediante las técnicas de láser en situ queratomileusis (LASIK) (Goldberg et al, 2001; Miranda et al, 2004), o queratectomía fotorefractiva (PRK) (Wright et al, 1999). Sin embargo, se encontraron muchas limitaciones con el sistema de monovisión con lentes de contacto, cuestiones que también se ponían de manifiesto para la monovisión inducida por la cirugía refractiva, incluyendo la pérdida de fusión y de estereopsis (Fawcett et al, 2001). En cuanto a los perfiles multifocales de ablación corneal, también fueron aplicados y, a pesar de obtener una mejoría global en la agudeza visual de lejos y de cera, la eficacia fue relativamente pobre (El Danasoury et al, 2009; Jung et al, 2008) y la seguridad y calidad de visión estuvieron en riesgo (Alió et al, 2006; Pinelli et al, 2008). En conclusión, sigue haciendo falta una solución que ofrezca mejores resultados visuales y con mayor tolerancia. Es necesario hacer notar, igualmente, la necesidad de la minuciosa evaluación de la dominancia ocular. Así, el examen previo del paciente debería estar dirigido a descartar los sujetos con clara dominancia ocular, que son los que previsiblemente pueden tolerar peor la monovisión. Para acabar, indicaremos que es muy importante, antes de tomar la decisión de revertir la visión combinada, de identificar el problema y saber cuál es el motivo por el que el paciente manifiesta insatisfacción. En este caso, podemos encontrarnos que: 1. La visión de lejos sea insuficiente (habitualmente suele ser causa de un defecto residual en el ojo para visión lejana)  posible retoque. 2. Sea insuficiente la visión de cerca (insuficiente miopía en el ojo lector)  posible retoque. 3. Se ha producido una mala neuroadaptación. Aquí tendremos que discernir objetivamente si la causa real es uno de los supuestos anteriores o es independiente de ellos (Llovet et al, 2008). 49 4. CONCLUSIONES Se consigue, basándonos en el concepto ampliamente documentado y probado de la monovisión, con la propuesta de programar el ojo no dominante para ser ligeramente miope, así la profundidad del campo del ojo dominante permite la visión lejana e intermedia, y el ojo no dominante se destina a la visión de cerca y la intermedia de tal forma que, en la distancia intermedia, ambos ojos tendrían la misma agudeza. Además de este concepto, la combinación de las aberraciones corneales inducidas de forma controlada y la contracción pupilar aumenta de forma significativa la profundidad del campo en la imagen retiniana, facilitando la visión a distintas distancias, aunque no resulta una imagen perfecta. Por otro lado, Artola et al, (2006) decía que grandes cantidades de aberraciones esféricas reducen la calidad de la imagen retiniana, y esto trae como resultado una reducción en la sensibilidad de contraste. Por ello con esta nueva metodología empleada en este estudio, intenta que el nivel de aberración esférica inducida sea controlado para que proporcione una profundidad de foco aumentada, sin afectar la sensibilidad al contraste y por tanto la calidad de visión. Si bien la hipótesis del estudio hacía hincapié en la afirmación que en hipermétropesprésbitas la predictibilidad de la técnica no es tan elevada como en el tratamiento de la miopía, creemos que hay demasiadas variables que influyen en la respuesta final como para determinar con nuestros valores estadísticos la veracidad de esta afirmación. Así, por ejemplo, la monovisión depende de los procesos neuronales y de la supresión de la borrosidad para que la atención se fije en la parte del campo visual con la mejor calidad de imagen. Estos procesos influirán de una forma u otra en los pacientes, propiciando la disparidad de los resultados y dificultando la predictibilidad de la técnica descrita en este trabajo. Si bien existen otros estudios, como el de Reinstein et al, (2005) que concluyen que su procedimiento (la misma técnica que la nuestra) es bien tolerado, seguro y efectivo para el tratamiento de la presbicia en la miopía por encima de los -8.50 D, la hipermetropía superior a +5.75D y los emétropes, analizando un total de 136 miopes, 111 hipermétropes y 88 emétropes. Estos autores obtuvieron una mejora estadísticamente significativa en la MAVSCD (mejor agudeza visual binocular sin corrección) cuando comparaban sólo el ojo para la visión lejana para las tres tipologías, encontrándola más marcada en miopes e hipermétropes que en la población de emétropes: mientras que por lo menos el 20% de los ojos miopes e hipermétropes 50 ganaron 1 línea o más en la MAVSCD, el 14.7 % de los ojos emétropes ganaron 1 línea o más en la MAVSCD. Estos resultados tan positivos se atribuyeron al bajo grado de anisometropías presentes den ese estudio. Reinstein et al, (2005) concluyen que los resultados sugieren que hay aumento suficiente en la profundidad de campo y una suficiente, aunque pequeña, diferencia entre las agudezas de los ojos, que conllevan a un efecto neural de suma, antes de la sustracción neural informada tradicionalmente en los estudios de monovisión de LC (Evans, 2007). Aun así la corrección présbita actualmente no es posible solamente con los perfiles de ablación asféricos. Los resultados presentados por Reinstein et al (2005) sugieren que es el bajo grado de anisometropía, a diferencia de la monovisión tradicional, el que logra conseguir el aumento en la profundidad de foco a niveles suficientes para que los pacientes consigan la función binocular lejana y cercana adecuada. Concluimos, pues, que se requieren futuros estudios en la dirección de demostrar que se consiguen estos resultados por un mecanismo neural de suma y gracias a que la visión de lejos en el ojo de la visión cercana puede contribuir positivamente a la visión binocular de la distancia comparada con los ojos de forma monocular. 51 BIBLIOGRAFÍA Alió JL, Chaubard JJ, CAliz A, Sala E, Patel S. Correction of presbyopia by technovision central multifocal Lasik (presbyLasik) J Refract Surg. 2006; 22(5): 453-460 Artola A, Patel S, Schimack P, Ayala MJ, Ruiz-Moreno JM, Alio JL. Evidence for delayed presbyopia after photorefractive keratectomy fot myopia. Ophthalmology. 2006; 113: 735741 e 731. Braun EHP, Lee J, Steinert RF. Monovision in LASIK. Ophthalmology 2008; 115: 19961202. Boyd B, Agarwal A, Alió JL, Krueger RR, Wilson SE. Wavefront Analysis, aberrómetros y topografia corneal. Highlights of Ophthalmology International. 2003; Capítulo 3, 16. Bron AJ, Rawesh C. Tripathi, Brenda J. Tripathi. 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