Validación de una nueva metodología acústica para audiometría tonal liminar

TESIS DOCTORAL “VALIDACIÓN DE UNA NUEVA METODOLOGÍA ACÚSTICA PARA AUDIOMETRÍA TONAL LIMINAR” Memoria presentada por: Mario Padilla Delange para aspirar al grado de Doctor en Medicina. Málaga, 1 de Noviembre de 2015. AUTOR: Mario Padilla Delange http://orcid.org/0000-0002-0348-5504 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es iii D. LORENZO ZARAGOZA CONTRERAS, profesor de Otorrinolaringología de la Facultad de Medicina de Málaga y ENRIQUE NAVA BARO, profesor de la ETSI en Telecomunicación, CERTIFICAN: Que los trabajos e investigaciones que se exponen en la Memoria Doctoral “Validación de una nueva metodología acústica para audiometría tonal liminar”, han sido realizadas bajo nuestra dirección por D. Mario Padilla Delange durante los años 2013, 2014 y 2015, y corresponden fielmente a los resultados obtenidos, habiendo los que suscriben revisado la presente Memoria Doctoral, y estado conformes con su presentación para ser juzgada ante el tribunal que en su día se designe. Y para que conste, en cumplimiento de las disposiciones vigentes, extendemos la presente certificación en Málaga, a 12 de Noviembre de dos mil quince. Fdo. Lorenzo Zaragoza Contreras. Fdo. Enrique Nava Baro. iv v TÍTULO “VALIDACIÓN DE UNA NUEVA METODOLOGÍA ACÚSTICA PARA AUDIOMETRÍA TONAL LIMINAR” AUTOR: MARIO PADILLA DELANGE DIRECTORES: Prof. Lorenzo Zaragoza Contreras Profesor de Otorrinolaringología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga. Prof. Enrique Nava Baro Profesor de la Escuela Superior Técnica de Ingeniería en Telecomunicación de la Universidad de Málaga. vi vii A mis padres viii ix AGRADECIMIENTOS 4 La audición es un proceso complejo en el que hay tres etapas: a. Captación de las ondas sonoras. b. Transducción de ésta señal mecánica en impulsos nerviosos y transmisión de éstos al sistema nervioso central. c. Procesamiento de los impulsos nerviosos a nivel central produciendo las sensaciones auditivas. Las ondas sonoras atraviesan el conducto auditivo externo hasta llegar al tímpano, que vibra por los cambios de presión y mueve a la cadena de huesecillos (martillo, yunque y estribo) que actúan como palanca y transfieren el sonido al oído interno, donde se transmite el sonido a un medio líquido, y en el caracol se transforman estas ondas en impulsos nerviosos al estimular las células ciliadas internas [Gelfand2011]. El conducto auditivo, el tímpano y la cadena de huesecillos actúan como un mecanismo de transmisión de las ondas sonoras a la cóclea. La cóclea es la porción donde se encuentra ubicado el receptor auditivo. Tiene una parte ósea excavada en el hueso temporal y otra parte membranosa en su interior donde se encuentran las células sensoriales, entre laberinto óseo y membranoso hay un líquido de composición parecida al líquido cefalorraquídeo denominado perilinfa y en el interior del laberinto membranoso, se halla la endolinfa que es un líquido producido en la estría vascular. Los líquidos laberínticos contribuyen a la transmisión de la onda sonora que recibe la membrana oval, establecen un ambiente iónico adecuado rico en potasio en las células sensoriales para que generan entre ellos el potencial endococlear, que es de alrededor de +80 mili voltios. La cóclea ósea está formada por un tubo enrollado en espiral que en el ser humano describe entre dos vueltas y media a dos y tres cuartos en torno a un eje óseo denominado modiolo. El modiolo tiene un canal donde se aloja el ganglio auditivo y en el centro el nervio auditivo. Los filetes nerviosos atraviesan la base de la cóclea por la lámina cribiforme y penetran en el conducto auditivo interno. La cóclea membranosa es una estructura que se adapta al interior del laberinto óseo y tiene forma de prisma triangular enrollado en espiral. Ocupa el espacio comprendido entre el borde libre de la lámina espiral y la lámina de los contornos, separando dos rampas (vestibular y timpánica). Consta de una pared externa o ligamento espiral, una pared superior o membrana de Reissner y otra inferior o membrana basilar con las células sensoriales. Se identifican dos tipos de células receptoras o sensoriales en el órgano de Corti, las células ciliadas internas, organizadas en una hilera, y las células ciliadas externas, dispuestas en tres o más hileras. Las células ciliadas tienen estereocilios en su superficie apical. Los estereocilios son una variedad de cilios sin capacidad de movimiento. La cóclea está inervada por fascículos aferentes que surgen de las células ciliadas, van al ganglio espiral de Corti y salen después por los orificios de la 5 base de la columela para formar el nervio coclear o VIII par y a ella llegan fascículos eferentes, el haz de Rasmussen, que alcanza la cóclea desde el complejo olivar superior, dividido en dos fascículos medial y lateral. Además hay fibras eferentes simpáticas perivascuares procedentes de la cadena de ganglios cervicales. El oído humano detecta sonidos entre 20 y 20 000 Hz, aunque las frecuencias vocales (de la voz) están comprendidas entre 100 y 2 000 Hz. El rango de intensidades audibles está entre 0 y 120 dB que corresponde al umbral del dolor. En el oído interno la onda sonora estimula el órgano de Corti que es el responsable de la trasducción mecanoeléctrica del sonido, la energía mecánica se transforma en impulso nervioso, con un potencial de acción que por el nervio coclear llegará al área auditiva del córtex cerebral. En la cóclea se encuentra el órgano sensorial que realiza la transducción del sonido. La energía acústica procedente del oído medio produce la vibración de los líquidos cocleares (endo y perilinfa) que a su vez produce la vibración de la membrana basilar que provoca un desplazamiento de los estereocilios de las células ciliadas. Transducción El estímulo excitatorio es la inclinación de las estereocilios hacia los estereocilios de mayor tamaño en las células de mamíferos [Russel1987]. Los movimientos en la dirección opuesta son inhibitorios y los perpendiculares son inefectivos. Las células ciliadas comienzan a elaborar respuestas con una alta sensibilidad, frente a mínimos desplazamientos del extremo apical del haz de cilios, del orden de ± 0.3 mm [Sellick1982]. Cada receptor tiene un máximo de sensibilidad para determinada dirección del estímulo. Estos puentes están anclados a canales iónicos y la tracción produce que entren al interior celular iones de K+, despolarizando la célula. Esta despolarización tiene diferentes consecuencias : • En las células ciliadas interna las conductancias de la membrana basolateral están dominadas por dos canales de K+ voltaje-dependientes [Kros1990]. Las células ciliadas internas tienen en sus membranas basolaterales dos tipos de canales de K+ Ca2+-dependientes [Ashmore1986]. • Las células ciliadas externas son capaces de responder a las vibraciones a través de sus haces de estereocilios mecano-sensibles y de retroalimentar el sistema generando fuerzas mecánicas que mejoran tanto la sensibilidad como la selectividad de las frecuencias. Estas fuerzas mecánicas resultan de la motilidad (contracción o expansión) de las células ciliadas externas en respuesta al sonido. Además, la inervación eferente que reciben sería utilizada para modular estas respuestas [Holley1996]. 6 En la célula ciliada interna se produce la salida de calcio y la liberación del neurotrasmisor sobre las neuronas ganglionares del nervio auditivo, este gradiente iónico se conoce como potencial endococlear. Teorías de la audición Teoría del lugar Esta teoría afirma que existe una organización tonotópica de las frecuencias en la membrana basilar. Las células sensoriales que se encuentran próximas a la base de la membrana basilar son afectadas principalmente por tonos de alta frecuencia y las localizadas cerca al helicotrema son estimuladas principalmente por tonos de baja frecuencia. En 1863, Hermann von Helmholtz [Helmholtz1885] propuso la primera versión de la teoría, en el que la cóclea tenía propiedades de resonancia. Georg von Békésy apoyó esta teoría con la teoría de la onda viajera [Von Békésy1960]. Observó los movimientos de la membrana basilar, realizando estudios en oídos con luz estroboscópica. Realizó agujeros en varios puntos de la cóclea, de tal forma que la amplitud de las vibraciones podía ser medida, fundamentalmente en el ápex, encontrando que, si se sometía el líquido coclear a un sonido, se produce una onda viajera. Esta teoría ha sido propuesta para explicar cómo se detecta la intensidad del sonido, a más intensidad, mayor es la región de la membrana basilar involucrada. Cada punto a lo largo de la cóclea vibra con una frecuencia igual a la del estímulo impulsor. La amplitud y la fase de respuesta varía considerablemente a medida que avanzamos en la cóclea, determinando un patrón de vibración que avanza de la base al vértice. La onda tarda 5 milisegundos en recorrer la longitud de la cóclea. La amplitud de la vibración cambia a medida que la onda se mueve dentro de la cóclea. Observó que el pico máximo de vibración se desplaza hacia el ápex de la cóclea con los estímulos de baja frecuencia, mientras que se desplaza hacia la base para los estímulos de alta frecuencia. El lugar en el que ocurre el pico de máxima vibración es aproximadamente proporcional al logaritmo de la frecuencia del estímulo. La estructura de la onda viajera es esencialmente un mapa de la amplitud de la vibración, cada región de la cóclea tiene una mejor sensibilidad en función de la frecuencia del estímulo. Teoría de la frecuencia o periodicidad Según esta teoría, la membrana basilar vibra en su totalidad reproduciendo las vibraciones del sonido. El tono escuchado está determinado por la frecuencia de impulsos que viajan por el nervio auditivo que se correlaciona con la frecuencia de la onda sonora, siendo el cerebro el que analiza los tonos. Fue propuesta por Ernest Gleen Wever y Charles Bray en 1930 [Weber1930]. La mayor parte de la evidencia que respalda esta teoría proviene del estudio con peces que no tienen sistemas periféricos de análisis de frecuencias, por lo que estos animales si deben tener esta capacidad discriminatoria [Schiffman2001]. 7 La teoría fue criticada, porque una fibra nerviosa no puede responder directamente más de 1 000 veces por segundo, por lo que no podría transmitir frecuencias de más de 1 000 Hz, esta teoría no podría explicar todas las frecuencias audibles [Schiffman2001]. Grados de hipoacusia Consideramos que una persona oye normalmente cuando su umbral auditivo para las frecuencias del audiograma tonal está entre -10 y 15 dB. Se entiende por hipoacusia un umbral auditivo por debajo de 15 dB en el audiograma tonal. Existen diferentes grados de hipoacusia según la ASHA (American Speech and Hearing Association), el grado de pérdida auditiva se refiere a la severidad de la misma. Los valores son representativos de los umbrales del paciente, o bien, la intensidad más baja a la que el sonido es percibido. Este es uno de los sistemas de clasificación más utilizados [Clark1981]: • Normal, -10 a 15 dB HL. • Leve, 16 a 25 dB HL. • Media, 26 a 40 dB HL. • Moderada 41 a 55 dB HL. • Moderadamente severa, 56 a 70 dB HL. • Severa, 71 a 90 dB HL. • Profunda, 91 o más dB HL. El deterioro o defecto auditivo es un término general para referirnos a la pérdida de la habilidad completa o parcial para oír por uno o ambos oídos y que conlleva una mayor o menor dificultad para evaluar la pérdida auditiva es una noción relativamente simple, ya que se refiere a la función del órgano auditivo tomado aisladamente. Tipos de hipoacusia Fundamentalmente se distinguen dos tipos de hipoacusia: • De transmisión o conducción, cuando existe un problema previo a la transducción mecanoeléctrica del sonido, o sea, cuando el defecto está antes de la ventana oval • Neurosensorial, cuando la deficiencia está en el oído interno o en las vías auditivas, una vez realizada la transducción sonora. Las causas de hipoacusia neurosensorial son múltiples ya que abarcan todas las patologías congénitas o adquiridas que puedan alterar la cóclea, las vías auditivas o el córtex auditivo. Cuando un paciente sufre en un oído una pérdida auditiva por ambos motivos se dice que tiene una hipoacusia mixta. El audiograma El diagnóstico de problemas auditivos se apoya sustancialmente en la utilización del audiograma, que registra de forma gráfica y numérica la 8 sensibilidad al sonido, permitiendo una correcta indicación quirúrgica en muchas patologías. Su estandarización ha permitido que se utilice de forma universal. Para realizar estos registros de forma gráfica, en 1885 Arthur Hartmann diseñó una “Tabla Auditiva” en la que representaba un porcentaje de audición en el eje de ordenadas y en el de abscisas unos diapasones para oído derecho e izquierdo. El estándar para representar la sensibilidad auditiva de forma gradual fue la “Curva sensitiva” de Max Wien (1903). Veinte años más tarde un nuevo sistema de medición de la audición fue presentado por Politzer, Granedigo y Delsaux, denominado el “Esquema Acumétrico” [Vogel2007]. Durante esa época no se podía cuantificar la pérdida auditiva en relación con la audición normal, hasta que en 1922 Fletcher, Fowler y Wegel usaron la representación de la frecuencia con intervalos de octavas en el eje de abscisas y le intensidad en el de ordenadas. Fletcher et al. acuñaron el término “audiograma” [Vogel2007]. En 1899 Carl E. Seashore introdujo el audiómetro, instrumento para medir la “agudeza auditiva”. Dicho aparato presentaba un tono o un clic y tenía un atenuador con 40 pasos. En la década de 1920 se desarrollaron audiómetros capaces de producir tonos puros por vía aérea y por vía ósea. Fowler y Wegel en 1922 se refirieron al audiograma como una curva que representa los umbrales de audición de tonos puros de varias frecuencias representadas en el eje de abscisas y de intensidades en el de ordenadas, medidas en gramos por centímetro cuadrado, recomendando el uso de la escala logarítmica en ambos ejes. La exploración de la capacidad auditiva por vía ósea requería la utilización de un registro estándar que desarrolló Fowler en 1925 [Vogel2007]. Las frecuencias utilizadas para valorar la audición se distribuyen en octavas, ya que la percepción subjetiva de la frecuencia o tonalidad de un sonido crece como el logaritmo en base 2 de la frecuencia. La unidad de la intensidad física del sonido es el vatio acústico por metro cuadrado. La percepción del nivel de nivel de intensidad de un sonido por el oído humano requiere un margen dinámico considerable, por lo que se prefiere utilizar como unidad de medida su relación con una intensidad acústica de referencia y expresar el cociente en unidades logarítmicas. La intensidad acústica de referencia escogida se corresponde con la intensidad necesaria para obtener el umbral normal mínimo de audición binaural en la frecuencia de 1 000 Hz y corresponde a 10-12 vatios/m2. A esta unidad logarítmica utilizada habitualmente en el campo de la acústica se la denomina decibelio y se calcula según la expresión: L=10 log (I/I0) dB. De esta forma, el nivel de intensidad acústica que se corresponde con el nivel mínimo de audición I0 equivale a 0 dB. El factor 10 que multiplica al cociente es 9 el factor de conversión de la unidad logarítmica de referencia (Belio) a la unidad habitualmente utilizada (decibelio) [Breazeale2007] La sensibilidad del oído humano es menor para las frecuencias superiores o inferiores a 1 000 Hz, por lo que la intensidad sonora necesaria para llegar al umbral normal de audición es mayor [Portmann1979]. De esta forma se pueden representar gráficamente los umbrales auditivos de una persona normal y se obtendría una curva mínima de igual sensación sonora, en la que el eje X se corresponde con valores de frecuencia en Hz y el eje Y se corresponde con valores de intensidad sonora L en dB (figura 1). Figura 1. Curva de igual nivel de sensación sonora a nivel mínimo según norma ISO 226:2003 [Salomons2011]. Esta gráfica de intensidad medida en decibelios de presión sonora (sound pressure level o SPL) es de difícil interpretación clínica, para poder identificar las pérdidas auditivas. En el audiograma clínico para cada frecuencia se toma como valor de referencia el valor de cero decibelios relativo, que se corresponde con el valor de intensidad necesario para obtener el umbral de cada frecuencia. De esta forma la curva de audibilidad mínima se convierte en una recta situada en cero decibelios (hearing level o HL), en lugar de la curva parabólica que se muestra en la curva mínima de igual sensación sonora, para facilitar su interpretación clínica [Gelfand2011]. La audiometría tonal liminar es la investigación de los umbrales mínimos de audición para la vía aérea, mediante la ayuda de auriculares, y para la vía ósea, mediante unos vibradores, permitiendo estudiar la transmisión del sonido 10 por conducción en la vía aérea y ósea del paciente para cada frecuencia de forma separada [Portmann1979]. La medición de la vía ósea está limitada por la potencia del vibrador, que suele corresponderse con los valores de 40 dB en los 250 Hz, 50 dB en 500 Hz y entre 60 y 70 dB entre los 1 000 y 4 000 Hz [Roeser2007]. La comparación de los umbrales del sonido conducido por vía aérea y ósea nos permite distinguir entre diferentes tipos de hipoacusias, de transmisión o conducción, neurosensoriales y mixtas, siendo la diferencia entre ambas medidas es el GAP aéreo-óseo. El umbral clínico para un tono puro se define generalmente como el mínimo nivel de sonido en el cual puede ser percibido al menos un 50% de incrementos de intensidad ascendentes. Algunos métodos requieren la identificación del sonido en 3 ocasiones, pero según la ASHA es suficiente con dos detecciones de un mínimo de 3 determinaciones, realizándose el test de forma más rápida. Ambos métodos dan similares resultados, habitualmente se usaron tonos puros continuos de 1 o 2 segundos, pero pueden utilizarse tonos pulsados, dando similares resultados y facilitando la tarea de reconocer dichos tonos al paciente, especialmente los que sufren acufenos. Métodos de búsqueda del umbral auditivo El método ascendente Es el método más habitual para buscar los umbrales auditivos. la prueba se inicia con la familiarización y una búsqueda aproximada del umbral con un tono de 1 000 Hz a 30 dB si el paciente parece ser normal o con 70 dB si sufre algún problema auditivo, otra forma de realizar esta aproximación es presentando un tono de 50 dB si el previo de 30 dB era inaudible e incrementar de 10 en 10 dB ese sonido hasta que el paciente lo perciba. La búsqueda del umbral se realiza con los siguientes pasos: a. Cada tono se presenta durante 1 o 2 segundos. b. Queremos buscar el umbral incrementando el sonido, por lo que iniciamos la búsqueda a un nivel en el que se sepa que estamos por debajo de su umbral, usualmente con un tono 10 dB por debajo del tono que usamos con la familiarización. c. El nivel de intensidad se incrementa en pasos de 5 dB hasta que el paciente responde. d. Entonces el nivel de intensidad se reduce 10 dB y se presenta de nuevo, debiendo ser inaudible en ese momento, si el paciente lo oye entonces se reducirá la intensidad en otros 10 o 15 dB hasta que sea inaudible. e. El nivel de intensidad se incrementa de nuevo en pasos de 5 dB hasta que el paciente lo percibe de nuevo. Los pasos c y d se repiten hasta que el criterio clínico de umbral se alcanza. En resumen el nivel de intensidad se reduce 10 dB después de cada respuesta 11 afirmativa del paciente y se incrementa en 5 dB después de cada respuesta negativa. El proceso de búsqueda del umbral tiene una primera aproximación con grandes incrementos de intensidad y luego una búsqueda más exhaustiva con incrementos de 5 dB. Esta técnica de búsqueda del umbral es conocida como la técnica 5 arriba y 10 abajo (o de arriba-abajo). Método descendente Al igual que el anterior, en este método comienza con una familiarización, se presenta un estímulo a los 1 000 Hz. que sea lo suficientemente intenso para que sea percibido por el sujeto (40 dB en sujetos normales y 30 dB sobre el umbral estimado en sujetos con hipoacusia), si no hay respuesta se aumenta el nivel del tono en pasos de 20 dB hasta que se perciba, si a los 80 dB todavía el tono no es audible se aumenta la intensidad en pasos de 5 dB hasta que haya respuesta, teniendo cuidado de no llegar al nivel de molestia del paciente. Posteriormente se comienza la búsqueda del umbral en los 1 000 Hz. partiendo del nivel en que el paciente percibió el sonido, se disminuye la intensidad del estímulo en pasos de 10 dB hasta que no responda al estímulo, luego se aumenta el tono en pasos de 5 dB hasta que el paciente conteste de nuevo, después se disminuye la intensidad en 10 dB y se vuelve a aumentar en 5 dB hasta que ocurra de nuevo una respuesta. Cuando el paciente ha respondido al menos 2 veces de las 4 presentaciones se considera esa intensidad como umbral. [AEDA2002]. Método del límite En este método se presenta al sujeto un tono con intensidad predeterminada. El paciente debe responder cuando percibe el estímulo y la ausencia de respuesta indica que la señal no fue percibida. Para realizar este procedimiento se puede utilizar un tono continuo, o por medio de tonos bursts. Se presentan series de tonos ascendentes y descendentes de modo alterno, en la serie ascendente se comienza bajo el umbral estimado, y la intensidad de los estímulos es aumentada progresivamente hasta que el paciente responde. En las series descendentes la intensidad del estímulo inicial está sobre el umbral estimado y la intensidad es disminuidas hasta que no exista respuesta del paciente. Han de realizarse cinco series ascendentes y cinco series descendentes, el umbral corresponde al promedio de estas diez intensidades obtenidas [Levitt1971]. Método del ajustamiento Aquí el paciente controla la intensidad del estímulo. El examinador inicia la prueba con una intensidad inicial que puede estar bajo o sobre el umbral del paciente, este estímulo es constante. Luego el paciente ajusta el sonido con un atenuador. Cuando la intensidad inicial está bajo el umbral, la prueba es ascendente y el sujeto aumenta la intensidad hasta que el estímulo se hace audible y cuando la intensidad inicial está por encima del umbral estimado, la prueba es descendente y el paciente tiene que disminuir la intensidad hasta que el sonido se hace inaudible. Las pruebas ascendentes y descendentes se realizan en forma alterna. Se considera como umbral el promedio de las intensidades ajustadas por el paciente [Barti2010]. 12 Método del estímulo constante En este caso el sujeto evaluado asume un rol pasivo. No se busca el umbral de forma ascendente o descendente, sino que se seleccionan 10 intensidades al azar, distintas para cada uno de los tonos, cada una de las cuales debe ser presentada varias veces, rondando el umbral previamente conocido del paciente. El paciente debe indicar cada vez que percibe el sonido. Se considera como umbral la intensidad en la que el paciente responda el 50% de las veces. Es un método bastante preciso pero necesita de múltiples pasos. Procedimientos adaptativos En este caso la respuesta del sujeto en un nivel de intensidad de una presentación determinará el nivel inicial de intensidad de la próxima presentación, cuando no existe respuesta por parte del paciente la intensidad se aumenta hasta que se obtenga la respuesta, pero estos incrementos no siguen unos pasos constantes, dependen de la respuesta del paciente. Método de escucha forzada En este procedimiento se avisa al paciente cuándo el estímulo puede ser presentado en determinados intervalos de tiempo. Método de conteo Se reúnen en una habitación a varios pacientes simultáneamente. A través de altavoces se presentan unos sonidos a varias intensidades y frecuencias. El paciente debe contar cuántos estímulos oye en un intervalo de tiempo. El umbral se mide con el número de estímulos percibidos. Las respuestas pueden estar influidas por las de los demás presentes en la habitación. Método de igualación El paciente es el que ajusta la intensidad de un sonido en un oído en relación con otro presentado a una intensidad fija, el paciente debe de ajustar el sonido para que ambos tengan la misma sonoridad. Este método es el utilizado en acufenometría. Audiometría automática de Békésy En este método existe un incremento o descenso automático de la intensidad del estímulo según las respuestas del paciente en las diversas frecuencias (100 a 10 000 Hz.), que se van incrementando, también automáticamente, a una determinada velocidad. Mientras el estímulo es escuchado el paciente presiona un botón, cuando deja de escuchar el estímulo deja de presionarlo, lo que provoca que de nuevo aumente de la intensidad. Cuando comienza a percibir el estímulo presiona nuevamente el botón lo que provoca nuevamente una disminución de la intensidad [De Sebastián1999]. 13 Simultáneamente se registra una representación gráfica del cambio de amplitud respecto a la frecuencia. Esta prueba además nos informa de la posible aparición de fatiga o reclutamiento auditivo. Audioscan Esta técnica consiste en un barrido frecuencial automático a un nivel de intensidad constante (entre –10 dB y 50 dB HL), este barrido comienza en la frecuencia 1 000 Hz. y luego se dirige hacia las altas frecuencias (hasta los 16 000 Hz.) para después terminar en las frecuencias bajas (hasta los 125 Hz.). El estímulo presentado puede ser un tono continuo o pulsátil. El paciente debe presionar un botón mientras escucha el estímulo, y soltarlo cuando deje de escucharlo, repitiendo el barrido con otras intensidades en el rango de frecuencias en que no se obtuvo respuestas hasta que son medidas todas las frecuencias. Determinaciones realizadas en la audiometría tonal liminar La audiometría tonal liminar de forma habitual se inicia con la búsqueda de los umbrales de cada oído por separado por vía aérea y luego los umbrales de la vía ósea en cada oído. En la vía aérea se empieza por el oído derecho a menos que alguna razón nos indique que un oído sea pero que el otro, en ese caso se comienza por el mejor oído. La conducción del sonido por vía aérea tradicionalmente se ha medido para frecuencias de octava entre 250 y 8 000 Hz, en esos casos se obtienen los umbrales en el siguiente orden: 1 000, 2 000, 4 000, 8 000, repetición en 1 000, 500 y 250 Hz. La repetición de la medición en los 1 000 Hz se hace como comprobación, y generalmente cambia unos 5 dB respecto a la primera medición, tomándose como umbral la mejor de las dos mediciones. Las semioctavas (750, 1 500, 3 000 y 6 000 Hz) se miden cuando entre las mediciones de dos octavas próximas hay una diferencia de umbral de 20 o más dB, además se realiza el test en 1 500 Hz si los umbrales en 1 000 y 2 000 Hz son de 20 dB o más cada uno. La fatiga del paciente y el tiempo de realización del test han de ser tenidos en cuenta para la determinación de umbrales en más frecuencias ya que quedan más umbrales por determinar y habitualmente hay que repetir su búsqueda con enmascaramiento. La conducción del sonido por vía ósea tradicionalmente se ha medido para frecuencias de octava entre 250 y 4 000 Hz y además los 3 000 Hz, en esos casos se obtienen los umbrales en el siguiente orden: 1 000, 2 000, 3 000, 4 000, repetición en 1 000, 500 y 250 Hz. Muchos profesionales no repiten el cálculo del umbral en los 1 000 Hz y no miden los umbrales en las semioctavas por conducción ósea, pero si hemos 20 que por vía aérea. Recordó que el oído incrementa su sensibilidad cuando se presenta un tono puro en la frecuencia justamente una octava sobre ella (el segundo armónico) [Stenfelt2007]. Clavier, Norris y Dietz usaron la técnica de cancelación para demostrar que el relativo incremento en la intensidad del vibrador óseo requerido para la cancelación coincide con el incremento en la intensidad del sonido presentado por el auricular [Clavier2010]. Adelman, Fraenkel, Kriksunov y Sohmer estudiaron la interacción entre sonidos presentados por vía aérea y vía ósea en tejidos blandos (ojo, mejilla, cuello), con la aparición de batimientos, concluyendo que todas estas formas de estimulación auditiva convergen en la cóclea, produciendo los mismos patrones de actividad mecánica [Adelman2012]. 1.4. Batimiento El batimiento es el fenómeno que aparece cuando dos ondas sinusoidales con una pequeña diferencia en frecuencia se suman resultando un sonido con una frecuencia intermedia entre ambas y una intensidad modulada. Helmholtz calculó que la frecuencia de este batimiento era igual a la diferencia entre ambas frecuencias [Von Békésy1960]: Fbeat = f1 - f2 Si las frecuencias son muy similares aparece un batimiento lento, percibiendo el paciente un trémolo (fluctuación periódica de la intensidad de un sonido), mientras que si la frecuencia del batimiento está en una frecuencia audible (batimiento rápido), se percibirá un nuevo sonido con esa frecuencia y baja intensidad. Un ejemplo del batimiento sucede cuando se tocan dos cuerdas de guitarra de frecuencia similar, método utilizado habitualmente para su afinamiento. Con los sonidos batientes no es necesario el ajuste de la fase para obtener la cancelación, porque esta se alcanza siempre entre los batimientos (figura 4). Figura 4. En orden descendente, suma de dos ondas batientes, modulación obtenida 21 con la suma de ambas en términos de intensidad y ondas que se cancelan mutuamente resultando la ausencia de señal. Adelman, Fraenkel, Krisunov y Sohmer apreciaron que los batimientos eran audibles en todos los pacientes a los que se les presentaron sonidos simultáneamente con un vibrador en la mastoides y unos auriculares. [Adelman2012]. Cuando se aplican dos sonidos con unos pocos Hz de diferencia y similar intensidad, el oído humano solo puede oír un sonido cuya frecuencia está entre los otros con una intensidad modulada, si ambos están por encima del umbral auditivo del paciente y uno es más intenso que el otro, sólo es audible el más intenso, debido a que éste lo enmascara. [Von Békésy 1960]. Para calcular la modulación que se produce entre dos sonidos de frecuencias similares usamos la siguiente ecuación: Siendo “𝑦 min” la cantidad de decibelios que disminuye un sonido de intensidad “A” al aplicarle otro de fase invertida con diferente intensidad “A-x” (siendo “x” la diferencia de intensidades entre ambos sonidos en dB), cuando ambos sonidos se cancelan mutuamente la ecuación para su cálculo es: 𝑦 !"# =𝐴−log 10 ! !" −10 !!! !" 𝐴−y 10 =log 10 ! !" −10 !!! !" Elevando 10 con ambas ecuaciones resulta: 10 !!! !" = 10 ! !" − 10 !!! !" 10 ! !" 10 ! !" = 10 ! !" − 10 ! !" 10 ! !" Dividiendo por 10 ! !" : 1 10 ! !" = 1 − 1 10 ! !" 10 ! !" = 1 1− 1 10 ! !" Aplicando el logaritmo decimal a ambas ecuaciones: 22 𝑦 10 = log 10 ! !" 10 ! !" −1 𝑦 !"# = 10 log !" ! !" !" ! !"!! (1) Cuando ambos sonidos están en la misma fase y siendo “𝑦max” la cantidad de decibelios que aumenta un sonido de intensidad “A” al aplicarle otro de diferente intensidad “A-x” (siendo “x” la diferencia de intensidades entre ambos sonidos en dB), se suman siguiendo la siguiente ecuación: 𝑦 !"# =10 log 10 !!! !" +10 ! !" − 𝐴 Elevando 10 a ambas ecuaciones: 10 !!! !" =10 !!! !" + 10 ! !" 10 ! !" 10 ! !" = 10 ! !" 10 ! !" + 10 ! !" Dividiendo por 10 ! !": 10 ! !" = 1 10 ! !" + 1 𝑦 !"# =10 𝑙𝑜𝑔 ! !" ! !" + 1 (2) La modulación producida durante batimiento es la suma de la ecuación 1 y la 2: Batimiento =10 log !" ! !" !" ! !"! ! + 10 log ! !" ! !" + 1 (3) Si los sonidos son de igual intensidad, aplicando la fórmula 2, el sonido resultante tiene 3,0102 dB más cuando se suman totalmente y se anulan completamente cuando están en fase invertida. Si uno es más intenso el otro lo modula y viceversa. La modulación producida durante el batimiento no depende de la intensidad de los sonidos sino de la diferencia entre ambos, siguiendo una curva logarítmica, en la que el eje X se corresponde con valores de diferencia en dB de ambos sonidos y el eje Y se corresponde con los valores la modulación obtenida en dB (Figura 5). 23 Figura 5. Curva de la modulación obtenida durante el batimiento. 2. Fenómenos neurológicos y psíquicos 2.1. Enmascaramiento El enmascaramiento se define como la introducción de un ruido para evitar la audición de un sonido de forma contra lateral y disminuir su percepción sonora [Fernandes2009]. 24 En la audiometría tonal liminar se emplea a menudo el enmascaramiento simultáneo para anular la percepción del sonido en el oído no testado. La capacidad de enmascaramiento depende de la tonalidad del elemento enmascarador. Un ruido de banda estrecha presenta una mayor capacidad de enmascaramiento sobre un tono que al contrario [Hell1972]. Sumando tonos puros y ruido podemos obtener varios tipos de enmascaramiento [Hall1999]: a. NMT o Noise Masking Tone: Un ruido es el que enmascara a un tono puro, para un tono en la misma banda crítica el umbral de enmascaramiento se sitúa a 4 dB con 80 dB SPL de ruido enmascarador y a 3 dB para 60 dB SPL. Fletcher y Munson fueron de los primeros autores en usar bandas de ruido como enmascaradores. La máxima relación señal – ruido enmascararante sucede cuando la frecuencia del sonido testado está levemente por encima de la frecuencia central del ruido enmascarante. Un efecto importante que ocurre en el enmascaramiento es la relación entre el ancho de banda del ruido enmascarante y la cantidad de enmascaramiento. Esta relación se puede representar de varias formas, pero los resultados pueden ser descritos con un grado razonable de precisión diciendo que la energía del ruido dentro de una banda estrecha de frecuencias alrededor del tono puro contribuyen a enmascararlo, mientras que la energía del ruido blanco fuera de esta banda de frecuencias no. Esta es una manifestación de las bandas críticas. b. TMT o Tone Masking Tone: Cuando tanto la señal enmascaradora como la enmascarada son tonos la relación señal – tono enmascarante son 19 dB para un tono enmascarador de 400 Hz a 80 dB SPL, 15 dB para 60 dB SPL, y 14 dB para 40 dB SPL. Otros valores se pueden encontrar en función de la frecuencia, pero son pocos los estudios realizados porque este tipo de enmascaramiento no suele utilizarse. El enmascaramiento es mayor cuando ambos tonos se diferencian poco por encima o debajo de la frecuencia enmascarante, pero el efecto es mucho menor que cuando se enmascara con ruido. El enmascaramiento disminuye con frecuencias muy cercanas a la frecuencia a enmascarar, aproximadamente 3 Hz alrededor de ella, disminuyendo la relación señal – tono enmascarante. El enmascaramiento también disminuye cuando la frecuencias de ambos tonos se distancian bastante. Con un tono enmascarante de 40 dB SPL este rango de frecuencias enmascaradas alrededor de ese tono es casi simétrico pero con mayores intensidades se enmascaran mejor las frecuencias mayores al tono enmascarante. Las irregularidades observadas son debidas a la interacción entre el enmascarador y el tono a enmascarar debido a que cuando las frecuencias son muy cercanas aparecen batimientos. c. TMN o Tone Masking Noise: Comparada con el ruido un tono tiene menor capacidad de enmascaramiento. d. NMN o Noise Masking Noise: Es muy difícil de medir en la práctica porque no se puede distinguir entre tipos de ruido. 25 La efectividad del ruido enmascarante depende del ancho de banda crítico o banda crítica, siendo esta la mínima banda de frecuencias alrededor de una frecuencia determinada que activan la misma zona de la membrana basilar enmascarándola, son rangos de frecuencia dentro de los cuales un tono dificulta la percepción de otro tono. Las ondas acústicas que viajan por la cóclea generan picos de respuesta en posiciones específicas de la membrana basilar para cada componente frecuencial [Greenwood1990]. El ancho de banda crítica no es uniforme y se incrementa con la frecuencia. La noción de banda crítica se basa en dos hechos fundamentales: a. La intensidad sonora percibida de una fuente de ruido de banda estrecha de nivel constante permanece invariable mientras se incrementa el ancho de banda hasta alcanzar el ancho de banda crítica, pasado el cual aumenta. b. El umbral de detección de ruido de banda estrecha que se presenta entre dos tonos enmascaradores permanece constante mientras la diferencia de frecuencia de los tonos se mantiene dentro del ancho de banda crítica. Las bandas críticas aparecen porque una onda que estimula la membrana basilar perturba la membrana dentro de una pequeña área más allá del punto de primer contacto, excitando a los nervios de toda el área vecina. Por lo tanto, las frecuencias cercanas a la frecuencia original no tienen mucho efecto sobre la sensación de la fuerza del sonido, incluso si se dobla el volumen del sonido [Roeser2007]. El ancho de banda crítica es prácticamente constante e igual a 100Hz, para las frecuencias inferiores a 500 Hz, mientras que para las frecuencias superiores se duplica cuando la frecuencia se dobla [Gelfand2010]. La sensación de volumen no es afectada de esta manera cuando se suma a la mezcla una frecuencia fuera de la banda crítica [Gelfand2010]. En 1940 Fletcher pudo calcular el ancho de banda necesario para rodear al sonido de prueba y enmascararlo sin utilizar algunas frecuencias manteniendo la máxima eficiencia de enmascaramiento [Roeser2007]. Los audiómetros generalmente disponen de tres tipos de ruido, ruido blanco, ruido de banda estrecha y vocal (spectrum). Se recomienda utilizar un ruido con el espectro más cercano al sonido testado, utilizando la menor energía posible, además de calibrar el audiómetro para calcular el enmascaramiento efectivo de éste. La calibración de los niveles de enmascaramiento efectivo mediante el método biológico es bastante sencilla, por lo que es el más utilizado en la clínica. En este método los niveles de enmascaramiento efectivo se calculan por el incremento del umbral que genera una señal de ruido a una señal que se presenta simultáneamente por el mismo auricular, en pacientes sanos. Los incrementos del umbral se miden para varias intensidades de la señal mientras 26 sigan un incremento lineal. La diferencia entre la intensidad del ruido y del tono testado se registra como el valor de corrección. Estas mediciones se realizan en varios pacientes (entre 3 y 5) y se promedian, tomándose estos valores en consideración al realizar el enmascaramiento. Un método alternativo es el método del mínimo nivel de enmascaramiento efectivo (MEML), que asume que los oídos patológicos responden de forma diferente al enmascaramiento que los normales, midiendo los ruidos que enmascaran a pacientes con hipoacusia. La intensidad que enmascara a un tono puro en estos pacientes se define como 0 dB MEML [Roeser2007]. El enmascaramiento puede tener errores debido a dos causas: a) Infraenmascaramiento: Si un sonido se escucha realmente en el oído no testado, el incremento de la intensidad del sonido enmascarante producirá un aumento del umbral de audición de aquel, por lo que el sonido enmascarante no será suficiente para anular el oído no testado. b) Sobreenmascaramiento: Ocurre cuando se utiliza un nivel demasiado alto de ruido en el oído no testado, lo que produce un enmascaramiento del oído testado, por lo que al incrementar el ruido enmascarante se produce una subida del umbral en el oído testado [Gelfand2011]. El dilema del enmascaramiento es un caso de sobreenmascaramiento que ocurre en el nivel inicial de enmascaramiento, esto ocurre cuando el audiograma sin enmascaramiento muestra un gran GAP aéreo-óseo en ambos oídos. En este caso no se puede saber si se modifica el umbral óseo por enmascaramiento efectivo o por sobreenmascaramiento. [Portmann1979]. Se han empleado varios métodos para realizar el enmascaramiento: El método “plateau” (Hood 1960); el método “optimizado” (Turner 2004); y el método “absoluto” propuesto por Studebaker (1967) y Martin (1997) entre otros. [Roeser2007]. Actualmente se realiza la audiometría tonal liminar manual siguiendo las recomendaciones de la ASHA, en la que se enumeran las situaciones en las que se debe realizar enmascaramiento que se describen a continuación: En la determinación de umbrales aéreos se recomienda aplicar enmascaramiento si el sonido testado supera la atenuación interaural y el umbral del oído no testado. En la medición de umbrales óseos debemos usar el enmascaramiento si el umbral óseo del oído sin enmascarar es 10 dB superior al umbral aéreo en cualquiera de los oídos. [ASHA2005]. 2.2. Percepción de la modulación Para muchas modalidades sensoriales, en una amplia gama de magnitudes de estímulo suficientemente lejos de los límites superior e inferior de la percepción, la mínima diferencia detectable o “jnd” (just noticeable difference) 27 es una proporción fija del nivel sensorial de referencia, y así la relación de la jnd/nivel de referencia es más o menos constante: ∆I / I = k Donde “I” es la intensidad original de la estimulación particular y “∆I” es la adición que se requiere para que el cambio se perciba (la jnd), y “k” es una constante (en tonos puros por encima de 60 dB es de 0,05 a 0,15 según la frecuencia estudiada). Esta regla fue descubierta por primera vez por Ernst Heinrich Weber en experimentos en los umbrales de la percepción de los pesos levantados. Una justificación teórica (no universalmente aceptada) fue posteriormente proporcionada por Gustav Fechner, por lo que la regla es conocida como la Ley de Weber o como la ley de Weber-Fechner; la constante k se denomina la constante de Weber. Es válida, por lo menos en una buena aproximación, de muchas, pero no todas las dimensiones sensoriales [Gelfand2010] El mínimo cambio de intensidad de un tono puro perceptible por el oído humano sigue las curvas diferenciales de intensidad, éste puede ser desde 0,2 dB en sonidos muy intensos hasta 3 dB en el umbral [Herrero2007], pero no sigue la ley de Weber, éste fenómeno es conocido como “the near miss Weber’s law”. Con los tonos puros la fracción resultante entre el mínimo incremento de intensidad detectable de un sonido y su intensidad (o fracción de Weber) disminuye cuando la intensidad del sonido aumenta [Zwislocki1978]. En todos los tonos puros ocurre de forma similar, la fracción de Weber sería: ∆I / I = log k - µ log I Siendo k la constante de weber, y µ una constante que vale 0,072 y es igual en todas las frecuencias [Luce2013]. La frecuencia a la que se modula un sonido puede modificar la percepción de la modulación de éste como se puede ver en la figura 6, la frecuencia de modulación más fácilmente reconocible es de aproximadamente 3 Hz [Riesz1928]. 28 Figura 6. Modificaciones en la sensibilidad diferencial (∆E/E) de un tono de 1 000 Hz a 25 dB HL (línea roja) y a 50 dB HL (línea azul) según la frecuencia de la modulación expresada en Hz en el eje de abscisas. Si un tono puro tiene una intensidad entre el umbral y 20 dB por encima de éste, la modulación se detecta de forma proporcional a la raíz cuadrada de su intensidad, entre 20 y 60 dB por encima del umbral la modulación detectable es proporcional a la raíz cúbica de su intensidad, pero a partir de 60 dB la proporción aumenta considerablemente [Allen1997]. Se han formulado varias explicaciones que justifiquen esta mejor percepción de la modulación cuando el tono puro tiene altas intensidades: a. Una de las explicaciones para esta pequeña fracción de Weber con tonos puros a niveles elevados es que los oyentes son capaces de usar todos los patrones de excitación. En niveles bajos solo se estimula una pequeña región de la membrana basilar, pero cuando sube la intensidad una zona más ancha es estimulada. Esta información extra que va por el nervio auditivo podría beneficiar la discriminación de intensidad por dos razones: b. Otra posible explicación es que casi la mayoría de las fibras nerviosas con frecuencia característica cercana a la frecuencia del tono puro podrían estar saturadas con niveles altos y las que tienen una frecuencia distante de ésta recibirán menos estímulos y puede que no estén saturadas y podrían ser capaces de representar los cambios de nivel con cambios en su frecuencia de disparo. c. Otra posible razón que beneficie la propagación de la excitación es que los oyentes pueden combinar información a través de los patrones de excitación para mejorar el rendimiento. Algunos autores han probado la hipótesis de que los extremos de los patrones de excitación se usan para detectar variaciones en la intensidad, aplicando ruido con una muesca en el tono a estudiar, modificándose levemente la detección en 0! 0.1! 0.2! 0.3! 0.4! 0.5! 0.6! 0.7! 0.8! 0.9! 0.2! 0.4! 0.8! 1.6! 3.2! 6.4! 12.8! 25.6! ∆E/E* Hz+ 29 niveles altos y eliminando el fenómeno near miss Weber’s law (aproximándose al comportamiento del ruido de banda ancha) [Plack2005]. La capacidad de detectar los incrementos de intensidad de un tono puro se han representado en curvas de jnd en función de la intensidad del sonido para cada frecuencia, en la que el eje X se corresponde con valores de intensidad del sonido sin modular y el eje Y se corresponde con valores de la fracción de Weber mínima detectable (figura 7). Figura 7. Curvas de jnd expresada con la fracción de Weber en tonos puros por frecuencias (200, 1 000, 4 000 y 7 000 Hz) según la intensidad expresada en dB SL en el eje de abscisas [Riesz1928]. Según Riesz la detección de la modulación de un tono puro de 00 Hz con 20 dB por encima del umbral es de 1,5 dB, con 40 dB es 0,7 dB y con 80 dB es 0,3 dB (figura 8), podemos representar esta jnd en dB de modulación con una gráfica en la que el eje X se corresponde con valores de intensidad del sonido sin modular y el eje Y se corresponde con valores de dB de modulación mínima detectable [Young2014]. 36 Este fenómeno, depende de la audición binaural. Es, de hecho, una aplicación de la mejora de la percepción de fase con el ruido también observada en la percepción de los pulsos binaurales. La audición por lo general se deteriora con la edad. Sin embargo, se ha descubierto que las personas mayores son capaces de detectar pulsos binaurales y localizar sonidos casi igual que los jóvenes. En 5 000 Hz la agudeza auditiva de un hombre de 60 años es, en promedio, 40 dB inferior a la de un hombre de 20, y el tono más alto que puede oír, 8 000 Hz, la mitad de lo que oye un hombre joven, sin embargo su agudeza en detectar tonos graves, apenas se ve afectada, y evidentemente, su percepción de fase tampoco ha disminuido. La explicación más simple de los pulsos binaurales es que el número de impulsos nerviosos de cada oído y la ruta que viajan al cerebro son determinados por la frecuencia del sonido incidente, y que las dos señales nerviosas interactúan en algún lugar del cerebro. En la teoría de la percepción frecuencial, o telefónica, propuesta por W. Rutherford en 1886 [Rutherford1886], se postuló que el oído convierte las vibraciones acústicas en eléctricas como hace un micrófono, emitiendo un impulso nervioso para cada ciclo del tono. Fibras nerviosas individuales pueden responder a tales estímulos sólo hasta alrededor de 500 Hz, sin embargo, de esta manera la teoría telefónica podría describir el comportamiento de el oído sólo para las frecuencias más bajas. En 1885 Herman von Helmholtz [Helmhotz1885] propuso la teoría que atribuye la discriminación del tono a las propiedades mecánicas de la cóclea. La cóclea tiene una forma de cono, es una vesícula llena de líquido, rica en terminaciones nerviosas y en espiral como una concha de caracol. El tubo en espiral de la cóclea se divide por la mitad a lo largo de toda su longitud por la membrana basilar, que vibra en respuesta al sonido. George von Békésy encontró por observación visual directa que un sonido de una frecuencia determinada hará vibrar la membrana basilar más notablemente en un lugar determinado. [Von Békésy1960] Esta estimulación local, se cree, excita células del receptor en el entorno de la vesícula y por lo tanto excita las fibras nerviosas que conectan a las células receptoras a la zona auditiva del cerebro. De acuerdo con la teoría del lugar, los impulsos transmitidos por los nervios auditivos reflejan la intensidad del sonido, pero no la frecuencia. El tono que se percibe está determinado por la zona de la cóclea donde se originó el nervio. Por encima de aproximadamente 5 000 Hz la teoría lugar parece ser adecuada para describir la percepción del tono. A frecuencias más bajas, sin embargo, la mecánica la respuesta de la membrana basilar es demasiado inespecífica para 37 dar cuenta de la precisión con la que el oído identifica tonos. Además, los intentos para poner a prueba la teoría mediante la escisión en animales de experimentación de esas fibras nerviosas que deben ser los únicos portadores de los tonos de baja frecuencia han sido infructuosos. Para las frecuencias entre 500 y 5 000 Hz, Ernest Glen Wever de la Universidad de Princeton en 1937 propuso la teoría de la volea [Weber1937]. Aunque las fibras nerviosas individuales no pueden disparar más de 500 veces por segundo, un grupo de las células nerviosas podrían superar esta tasa por el disparo en sucesión. Así, mientras que algunas células nerviosas de la zona están en sus períodos refractarios otras están produciendo impulsos. El desvanecimiento de los pulsos binaurales a frecuencias entre 500 y 1 000 Hz sugiere que el mecanismo de los pulsos sigue la teoría de teléfono y, en las frecuencias mayores, sigue la teoría de la volea. La interacción de las señales de los dos oídos probablemente se produce en el centro del cerebro llamado el núcleo de la oliva superior. Como los mensajes ascienden por las vías auditivas para ser procesadas e interpretadas en las áreas cerebrales, este es el primer centro del cerebro en recibir señales de ambos oídos. En realidad hay dos núcleos de la oliva superior que están dispuestos simétricamente en cada lado del cerebro, y en cada uno terminan fibras nerviosas de ambos oídos. Ellos siempre se han considerado probables sitios para el procesamiento neural de baja frecuencia de los impulsos sonoros. En experimentos con gatos, Robert Galambos demostró en 1959 [Galambos1959] que clics fuertes estimulando ambos oídos generan impulsos nerviosos que se reúnen en el núcleo de la oliva superior. Cuando los clics eran simultáneos, las señales se ven reforzadas en algunos sitios en el núcleo de la oliva superior. Cuando se introduce un ligero retraso, sin embargo, la resultante de la señal es inhibitoria. Por lo tanto un pequeño desplazamiento de la fase da lugar a una percepción más débil del sonido. Es presumiblemente por esta razón que uno tiende a girar hacia la fuente de un sonido y eliminarla diferencia de fase. Cuando uno está escuchando a través de auriculares, por supuesto, girar la cabeza no tiene ningún efecto sobre la fase de las señales. Potenciales nerviosos en el núcleo de la oliva superior del gato se han medido directamente. Con sujetos humanos es posible medir estas señales mediante potenciales evocados. Los pulsos binaurales y monoaurales difieren cualitativa y cuantitativamente, lo que indica que se procesan de forma diferente. 38 Puede ser significativo que algunos de los pacientes que no podía oír los pulsos binaurales sufren la enfermedad de Parkinson. Se ha descubierto una variación entre ambos sexos en la capacidad para oír pulsos binaurales. J.V. Tobias de la administración Federal de Aviación de Oklahoma [Tobias1965] estudió los límites del espectro de los pulsos binaurales de un número de voluntarios y el límite superior del espectro de frecuencias en las que aparecen en hombres y mujeres Él estudió la percepción de pulsos binaurales en mujeres durante un período de seis semanas y se encontró el espectro extendido a los tonos más altos al comienzo de la menstruación, y luego se redujo antes de llegar a un segundo pico 15 días después del inicio de la menstruación. Este último puede corresponder al momento de la ovulación. Estudió el espectro de pulsos binaurales y encontró que el límite superior de las frecuencias aplicadas es mayor para los hombres que para las mujeres. Los pulsos binaurales han sido ampliamente considerados como una mera curiosidad. La mejora de la percepción de pulsos por el ruido es un modelo del mecanismo por el que las señales auditivas se seleccionan en un fondo ruidoso. Los sonidos por debajo del umbral son detectados y se hacen audibles por la aparición de pulsos binaurales, lo que sugiere que puede haber otros estímulos procesados por el cerebro de los cuales no somos conscientes. [Oster1973], La frecuencia de los pulsos depende de la diferencia de frecuencia entre ambos sonidos, desde una sensación de movimiento del sonido en el cráneo, una fluctuación del sonido y una aspereza en el sonido. La percepción de los pulsos binaurales es casi inapreciable con sonidos de más de 1 000 Hz [Grose2012]. Los pulsos binaurales son peor percibidos que los batimientos, aproximadamente se modulan 3 dB [Oster1973], un pulso binaural generado con sonidos que apenas difieren 5 Hz no es percibido como un sonido modulado sino como un sonido que se desplaza en la cabeza del paciente [Akeroyd2010] [Ross2014][Oster1973]. 2.7. Hipoacusias funcionales Para detectar errores en la realización de la audiometría tonal liminar derivados de hipoacusias no orgánicas o funcionales se han diseñado varias pruebas, entre ellas destacamos las que utilizan simultáneamente sonidos en ambos oídos: 2.7.1. El test de Stenger Permite detectar hipoacusias unilaterales hasta 10 dB por encima del umbral del mejor oído aprovechando el fenómeno de Tarchanow, en el que cuando un 39 paciente oye un sonido de forma bilateral, el paciente lo percibe fusionado en uno solo [Mehta2000]. Si a un paciente se le presenta un sonido más intenso en el oído hipoacúsico a la vez que otro de menor intensidad pero audible para el paciente en su oído sano y el paciente indica que no oye nada, podremos detectar que miente. Este test está limitado por el umbral del mejor oído debido a que el paciente ha de percibir en el hipoacúsico un sonido más intenso que éste para que mediante el fenómeno de Tarchanow no perciba el presentado en el mejor oído [Gelfand2011]. 2.7.2. FIT test Otra forma de detectar a pacientes simuladores y de medir el umbral aéreo en casos de difícil enmascaramiento es mediante el Fusion at Inferred Threshold o FIT test. Este test se basa en el fenómeno de Stenger, cuando sonidos de igual intensidad presentados a ambos oídos de forma simultánea se perciben como un único sonido en el centro de la cabeza. A diferencia del test de Stenger en que se intenta ocultar el tono en el mejor oído, la aplicación del FIT test depende del aparente movimiento del sonido al mejor oído o a otro lugar en la cabeza. Este test no tiene limitaciones, solo precisa de un audiómetro que genere tonos puros simultáneamente por el canal izquierdo y derecho del audiómetro de forma simultánea y con una intensidad controlable, por lo que cualquier audiómetro que sea capaz de realizar el test de Stenger es válido para su realización. Es especialmente útil en pacientes con grandes diferencias en el umbral de ambos oídos, en pacientes con tinnitus, en simuladores y en pacientes con respuestas dudosas durante la audiometría. Los pasos del FIT test [Pope1998] son: a. Una señal se presenta en el mejor oído a una intensidad 5 dB superior a su umbral b. Simultáneamente otro tono se presenta al otro oído a 0 dB HL. c. El tono presentado en el mejor oído se mantiene sin alterarlo y la intensidad del tono en el oído testado se incrementa gradualmente de 5 en 5 dB hasta que el paciente percibe un cambio en su localización. Este cambio implica una fusión de la sensación de ambos oídos en algún lugar del sistema auditivo. d. El mínimo nivel sonoro en el oído testado con el que aparece este cambio puede ser utilizado como una estimación del nivel de audición en ese oído. 3. Métodos empleados en audiometría tonal liminar A continuación detallaremos los métodos empleados para realizar la audiometría tonal liminar, varios son complejos, incluso se ha observado que muchos especialistas en audiología utilizan métodos inadecuados debido a la complejidad en realizar correctamente un adecuado enmascaramiento [Martin1998] y sobre todo al tiempo necesario para su realización [Turner2004]. 40 3.1. Enmascaramiento por vía aérea 3.1.1. El método de “plateau” Es una estrategia ampliamente aceptada para encontrar el verdadero umbral del oído testado mediante el enmascaramiento, y fue propuesta por Hood en 1960 [Hood1960]. El “plateau” es el rango entre dos puntos de inflexión correspondientes al mínimo enmascaramiento efectivo y el máximo enmascaramiento permitido. El nivel mínimo de enmascaramiento es el que hace que el sonido presentado al umbral del oído testado no sea audible en el oído no testado, el máximo enmascaramiento permitido es nivel máximo de enmascaramiento que tras atravesar el cráneo no aumenta el umbral del oído testado. En el método de plateau el tono solo es audible en el oído testado, el no testado es enmascarado efectivamente y el enmascaramiento no es lo suficientemente intenso para cruzar y elevar el umbral en el oído testado, en ese caso subir la intensidad del sonido enmascarante no cambia el umbral. Los pasos a seguir son [Hood1960].: a. Medir los umbrales óseos y aéreos en ambos oídos. b. Analizar la necesidad del enmascaramiento. c. El enmascaramiento inicial se introduce 10 dB por encima de los umbrales de la vía aérea del oído no testado y se repite la medición de los umbrales. d. Se aumenta el enmascaramiento 10 dB y se vuelve a medir el umbral. e. Cuando se aumenta el enmascaramiento dos veces y no cambian los umbrales, el umbral real se ha obtenido. El rango de intensidades durante el cual el umbral del oído testado no se modifica a pesar de incrementar el ruido enmascarante puede ser variable, disminuyendo cuando hay una hipoacusia de conducción en el oído no testado. Un rango pequeño puede producir que no se encuentre el umbral óseo en el oído testado Factores que incrementan la probabilidad de sobreenmascaramiento hacen que el rango del plateau sea menor, la reducción de la atenuación interaaural y la disminución del umbral óseo en el oído testado hacen que sea más fácil enmascarar al oído testado, si se eleva el umbral aéreo del oído enmascarado o se aumenta el efecto de la oclusión de éste, se precisaría de un mayor nivel de enmascaramiento [Gelfand2011]. El método de plateau ha sido el más utilizado en la práctica clínica, sin embargo se considera a veces como un método largo y difícil de realizar, con múltiples pasos [Portmann1979]. 41 3.1.2. Método optimizado El método de Hood o método de plateau tiene muchas variantes, una de ellas ha sido desarrollada por Turner en 2003, el método optimizado, el cuál puede ser utilizado cuando las diferencias entre los umbrales de la vía aérea difieren en ambos oídos más de 25 dB, usando menos pasos. El primer problema es cuando hay que enmascarar. Para medir los umbrales de la vía aérea, Hood recomendó enmascaramiento cuando la diferencia en los umbrales de la vía aérea superan los 50 dB. La recomendación actual es enmascarar cuando el umbral de la vía aérea en el oído testado supera el umbral óseo del no testado por una determinada cantidad, la mínima atenuación interaural asumida para auriculares supraaurales, este valor es típicamente 40 dB, independiente de la frecuencia. Este valor es mayor para los auriculares de inserción. [Yacullo 1996]. Habitualmente se están utilizando los auriculares supra-aurales, por lo que habitualmente es más difícil el enmascaramiento que con los auriculares de inserción. Cualquier procedimiento que funcione con auriculares supra-aurales funcionará con los auriculares de inserción. Para las pruebas de la vía ósea, la atenuación interaural puede ser tan pequeña como 0 dB. Por lo tanto, algunos autores, incluyendo a Hood, recomiendan siempre enmascarar en la medición de los umbrales de la vía ósea. No hay ningún problema con esta estrategia, excepto que se necesita más tiempo. Otra recomendación, la que se utiliza habitualmente, es enmascarar cuando el umbral de la vía aérea en el oído testado excede al umbral del oído no testado en más de 10 dB [Yacullo1996]. Si está disponible, se usará el enmascaramiento para el cálculo de los umbrales de la vía ósea en el oído no testado, si no utilizaremos los umbrales de la vía ósea sin enmascarar. Pequeñas diferencias entre la vía aérea y la ósea o GAP son muy importantes. La razón es que el umbral de la vía ósea puede cambiar hasta 10 dB debido a la variabilidad de la prueba y al enmascaramiento central. Por lo tanto, un GAP de 10 no necesariamente demuestra que no haya GAP. Hood no especificó el nivel de enmascaramiento inicial. Martin ha recomendado [Martin1974] un nivel de enmascaramiento igual al umbral aéreo en el oído no testado mas 10 dB. Los 10 dB son un factor de seguridad a tener en cuenta para la prueba y para la variabilidad interindividual de los pacientes, y para estar seguro de que el enmascarador en realidad enmascara al oído no testado. Un factor adicional hay que tenerlo en cuenta al realizar la medición de los umbrales de la vía ósea, el efecto de oclusión. 42 Una variación que puede reducir el tiempo requerido para realizar el método de plateau es no restablecer los umbrales usando el tradicional método de búsqueda del umbral arriba-abajo [Yacullo 1996]. En su lugar se utiliza el método de un solo tono, que consiste en los siguientes pasos: • El tono se presenta una vez y si hay una respuesta, se toma como umbral a ese nivel de enmascaramiento- • Se incrementa el nivel de enmascaramiento. • Si no hay respuesta, entonces el tono se incrementa en pasos de 5 ó 10 dB y es presentado una vez en cada nivel hasta que haya una respuesta seguidamente de elevar el nivel de enmascaramiento. Esta respuesta indica el umbral que hay en ese nivel de enmascaramiento. Si este procedimiento "de un solo tono" se utiliza para restablecer el umbral e identificar el plateau (que es el verdadero umbral), entonces la búsqueda del umbral en el plateau deberá seguir un método más preciso que el de arribaabajo. Hood recomendó incrementar el nivel de enmascaramiento en pasos de 10 dB, pero algunos autores [Roeser2000) recomiendan pasos de 5 dB. El uso de pasos de 5 dB generaría esencialmente el doble del número de niveles de enmascaramiento a probar y aumentaría el tiempo de la prueba. Usar pasos de 5 dB sería útil si el plateau fuera estrecho y difícil de encontrar. Si el umbral no enmascarado no cambia con el enmascaramiento inicial, algunos autores recomiendan la aceptación del umbral calculado como el umbral real. Esto reduciría el tiempo de la prueba. Es generalmente recomendado, sin embargo, que el nivel de enmascaramiento tiene que aumentarse al menos una vez para asegurar que el oído no testado se enmascara adecuadamente [Studebaker1967]. Hood no especifica el número de incrementos del nivel de enmascaramiento necesarios para definir la región del plateau. Generalmente se recomienda que el nivel de enmascaramiento hay de aumentarlo en un intervalo de al menos 15 a 20 dB con pocos cambios en el umbral del tono testado [Yacullo1996]. El tiempo necesario para llevar a cabo el método de plateau es un problema. Obviamente, el tiempo en buscar dicho plateau depende específicamente del procedimiento utilizado. El cálculo con la presentación de un solo tono para cada nivel de intensidad para restablecer los umbrales usando enmascaramiento en pasos de 10 en 10 dB es el procedimiento más rápido. El método de enmascaramiento optimizado es similar al método de plateau y debe ser al menos tan fácil de realizar. Se llama el método optimizado, ya que ha sido optimizado en varias formas de reducir el tiempo de prueba. En muchas situaciones de enmascaramiento, este método optimizado puede reducir significativamente el número de niveles de enmascaramiento necesarios para llegar al plateau y determinar el umbral. Menos niveles de enmascaramiento se 43 traducen en menos tiempo para la realización de la prueba. Este método se describe a continuación y es aplicable para las mediciones de los umbrales de la vía aérea y de la vía ósea. Los pasos a seguir son: a. Medir umbrales sin enmascaramiento Hay que medir los umbrales de la vía aérea sin enmascaramiento para cada oído y también los umbrales de la vía ósea sin enmascaramiento en cada oído. El umbral sin enmascaramiento de la vía ósea podría corresponder al umbral óseo real del oído testado, al del no testado o a ambos. b. Determinar necesidades de enmascaramiento En cada frecuencia, determinar si se requiere el uso de enmascaramiento según los criterios recomendados. Ya que hay solo un umbral medido de la vía ósea, hasta que no se demuestre lo contrario, este será el umbral óseo de los dos oídos. Para determinar la necesidad de enmascarar durante la medición de los umbrales de la vía aérea o la ósea, el umbral de la vía aérea sin enmascarar se compara con el umbral de la vía ósea común antes calculado. Cuando esta diferencia es igual o excede la atenuación interaural mínima, entonces se requiere enmascaramiento para el cálculo de los umbrales de la vía aérea. Cuando esta diferencia excede 10 dB, entonces se requiere enmascaramiento para el cálculo de los umbrales de la vía ósea. c. Determinar nivel de enmascaramiento inicial Ajustar el nivel de enmascaramiento inicial al umbral de la vía aérea del oído testado menos 10 dB y restablecer los umbrales. Este es el nivel de enmascaramiento inicial para la medición de los umbrales de la vía ósea y la aérea. Estos dos niveles iniciales siempre serán iguales. En general, este nivel de enmascaramiento es suficiente para compensar el efecto oclusión al medir los umbrales de la vía ósea en las bajas frecuencias sin aplicar más correcciones. Con esta estrategia, el nivel de enmascaramiento inicial se establece de forma relativa al umbral del oído testado. Esta es una diferencia fundamental del método de Hood, donde el nivel de enmascaramiento inicial normalmente es igual al umbral de la vía aérea en el oído no testado mas 10 dB. El método optimizado intenta utilizar el máximo posible de enmascaramiento sin sobreenmascarar. Para llevar a cabo esto, el nivel de enmascaramiento debe hacer referencia al umbral del oído testado, no al del no testado. En el método de plateau y otros métodos de enmascaramiento el nivel inicial de enmascaramiento comienza en función del umbral del oído no testado. El método optimizado se basa en el principio de que el establecimiento de un nivel de enmascaramiento 10 dB por debajo del umbral de la vía aérea del oído testado nunca generará sobreenmascaramiento. El sobreenmascaramiento 44 ocurriría si el enmascarador tras atenuarse por la atenuación interaural cruzara el cráneo y llegara al oído testado en un nivel suficiente para enmascararlo, es decir, a un nivel por encima del umbral óseo del oído testado. El peor caso de sobreenmascaramiento ocurriría si el umbral real de la vía ósea del oído testado fuera igual al umbral sin enmascaramiento de su vía ósea (si es el mejor oído). Incluso en esta situación, sin embargo, no habría sobreenmascaramiento. El enmascarador se reduciría por la atenuación interaural que es al menos mayor que el mayor GAP posible. Por lo tanto, el enmascarador alcanzaría el oído testado a un nivel máximo inferior que el mejor umbral óseo posible del oído testado. Este argumento se aplica por igual a las pruebas de medición de umbrales de la vía ósea. El sobreenmascaramiento ocurre por el mismo mecanismo en las pruebas de conducción aérea y ósea del sonido, un nivel de enmascaramiento que no genere sobreenmascaramiento para el cálculo del umbral de la vía aérea no generará sobreenmascaramiento en las pruebas de la vía ósea. Si en un oído encontramos un GAP de 60 dB, al menos la atenuación interaural aérea debe ser de al menos 60 dB, si el umbral de la vía ósea real en el oído no testado es igual al umbral de la vía ósea sin enmascarar (vía ósea mejor en oído no testado), entonces hay al menos 60 dB de diferencia entre el umbral aéreo del oído testado y el umbral óseo del no testado, si la atenuación interaural aérea fuera menos de 60 dB entonces la diferencia entre el umbral aéreo no enmascarado del oído testado se oiría en el oído con mejor umbral óseo a menos de 60 dB de diferencia. Si consideramos la posibilidad de que el umbral óseo sin enmascarar del oído testado fuera igual al umbral óseo real del oído testado, con un GAP de 60 dB, entonces el umbral óseo en el oído no testado es peor, por lo que el sonido presentado por vía aérea sin enmascaramiento en el oído testado no podría deberse al lateralizado vía transcraneal al oído no testado. Expresado de otra manera, una señal que puede hacer vibrar el cráneo suficientemente con el fin de estimular la cóclea del oído no testado también estimulará la cóclea del oído testado aproximadamente a la misma intensidad. El GAP no puede ser mayor que la atenuación interaural, aunque puede, por supuesto, ser menor. El umbral de la vía aérea sin enmascarar en el oído testado no puede ser debido al lateralizado del presentado por vía ósea en el umbral del oído no testado si el umbral de éste oído es peor. Hay, por supuesto, cierta variabilidad en la medición de los umbrales y la eficacia del enmascaramiento. Por eso, el nivel de enmascaramiento al inicio del método optimizado se fija 10 dB por debajo del umbral de la vía aérea del oído testado. Esto proporciona un margen de seguridad a la prueba por la variabilidad entre los individuos. En teoría, el nivel de enmascaramiento se podría establecer igual al umbral de la vía aérea del oído testado y no daría lugar a sobreenmascaramiento. Los umbrales entonces se restablecen usando 45 el método tradicional de arriba-abajo o del método con un solo tono presentado para reducir el tiempo de la exploración. d. Medir el incremento del umbral Determinar el cambio en dB del umbral producido por el enmascarador. Esta es la diferencia entre el umbral no enmascarado y el enmascarado. e. Incrementar el nivel de enmascaramiento tanto como haya aumentado el umbral Incrementar el nivel de enmascaramiento a una cantidad igual al incremento del umbral producido tras incrementar el enmascaramiento y volver a restablecer los umbrales. Este mayor incremento utilizado comparándolo con el método de plateau también agiliza la prueba. Incrementar el ruido enmascarante el máximo permitido sin sobreenmascarar, incrementando el nivel de enmascaramiento en una cantidad igual al aumento del umbral previo. Cuando se busca el umbral de la vía aérea el enmascarador se mantiene a 10 dB por debajo del umbral enmascarado de la vía aérea en el oído testado, si el umbral aumenta, sabemos que el umbral sin enmascarar era debido a la transmisión transcraneal al oído no testado, como el GAP no puede ser mayor que la atenuación interaural de la vía ósea, entonces el mejor umbral del oído testado es éste nuevo umbral, si incrementamos esta medida en el enmascarador no podemos sobreenmascarar el oído testado. De igual forma podemos aplicar esta norma en la medida del umbral de la vía ósea. Con el nivel de enmascaramiento inicial de 10 dB por debajo del umbral aéreo del oído testado, si se incrementa el umbral óseo del oído testado, será porque era percibido en el oído no testado y en el testado el umbral es peor que ese, por lo que podemos subir el enmascaramiento en la misma medida que el aumento del umbral con enmascaramiento sin producir sobreenmascaramiento. Incluso si el umbral calculado es el real y el incremento del umbral se debe a la variabilidad en las respuestas del paciente y/o al enmascaramiento central, aumentando el nivel de enmascaramiento una cantidad igual es correcto. Si el umbral se desplaza 5 dB debido a la variabilidad del test, lo que aumenta el enmascaramiento, éste no debe generar sobreenmascaramiento. f. En el caso en el que hay una mejora o no cambien los umbrales, hemos llegado al umbral real. Cuando hay un empeoramiento del umbral, hay que repetir los pasos d y e. Si el umbral aumenta 5 dB por enmascaramiento central, no hay forma de determinar este incremento. Incrementar el enmascaramiento 5 dB no debería sobreenmascarar, de nuevo el umbral medido será el correcto. Hay desacuerdo sobre cuando debería corregirse el enmascaramiento central. 52 enmascaramiento solo es necesario en el cálculo de los umbrales de la vía ósea debido a que el aparente GAP en ambos oídos es menor que la atenuación interaural mínima asumida. Esto significa que el aparente GAP será menor que la atenuación interaural. El plateau o el rango adecuado de enmascaramiento para este patrón serán más anchos que en el patrón simétrico, por lo que habrá más facilidad de llegar al plateau. Hay que tener una precaución en el uso del método optimizado, y es que en ciertas situaciones este método puede requerir del uso de niveles de enmascaramiento extremadamente elevados. Esto puede ser no aconsejable en un paciente con un oído normal, una vez que se ha llegado a un nivel de enmascaramiento mayor de 80 dB es preferible usar incrementos del nivel de enmascaramiento de 5 o 10 dB hasta llegar al plateau o a los límites de potencia del audiómetro. Enmascaramiento en el mejor oído En todos los patrones de hipoacusia usados para evaluar el método de enmascaramiento a utilizar, el oído testado era siempre el peor, para la vía aérea raramente se necesita enmascaramiento en el mejor oído. La única excepción posible ocurriría en el patrón simétrico, cuando los umbrales de la vía aérea son similares, y es difícil saber cuál es el oído peor. En esta situación sería necesario testar ambos oídos con el procedimiento recomendado en el patrón de solo ósea. Si se necesita medir los umbrales con enmascaramiento en el mejor oído, el método optimizado no se puede utilizar incluso aunque entre ambos oídos hubiera una diferencia entre los umbrales de la vía aérea sin enmascaramiento. Un nivel de enmascaramiento de 10 dB por debajo del umbral aéreo sin enmascaramiento del mejor oído estará por debajo del umbral del peor oído (no testado) y no será audible. El sobreenmascaramiento es siempre un problema potencial cuando se miden los umbrales en el mejor oído. La aproximación más segura es usar el método plateau con incrementos de 5 dB en los niveles de enmascaramiento. Efecto oclusión Cuando se utiliza el método de plateau en la medición de los umbrales de la vía ósea en las bajas frecuencias, es necesario incrementar el nivel de enmascaramiento para compensar el efecto oclusión. Hay una variedad de incrementos que se han propuesto para auriculares supra-aurales. Yacullo recomienda corregir con 30 dB la frecuencia de 250 Hz, 20 dB en los 500 Hz, 10 dB en la frecuencia de 1 000 Hz, no siendo preciso corregir las demás frecuencias [Yacullo1996]. Estos valores se añaden a los 10 dB que se añaden al umbral de la vía aérea del oído no testado. Roeser y Clark recomiendan 20 dB, 15 dB y 5 dB [Roeser2000]. Goldstein y Newman recomiendan 15 dB, 15 dB y 10 dB [Goldstein1994]. Los valores para los auriculares de inserción cuando se insertan adecuadamente son significativamente menores que para los auriculares supra-aurales, Yacullo recomienda 10 dB, en los 250 Hz y no 53 recomienda corregir las demás frecuencias [Yacullo1996]. Incluso en los casos peores de los patrones en los que se recomienda el uso del método optimizado, éste compensa automáticamente el nivel inicial de enmascaramiento incluso con compensaciones de hasta 20 dB. Cuando usamos el método de plateau en el patrón simétrico, no se precisa de una modificación del nivel inicial de enmascaramiento. Hay un posible problema en el patrón de solo ósea, siendo en el método optimizado el nivel inicial de enmascaramiento insuficiente si se compara con otro en el que se compense con 20 dB este nivel. Una estrategia sería ajustar el nivel inicial de enmascaramiento 30 dB por encima que el umbral óseo sin enmascaramiento. Este nivel nunca producirá sobreenmascaramiento debido a que la mínima atenuación interaural es de 40 dB en auriculares supra-aurales. Algunas veces el nivel inicial de enmascaramiento puede ser mayor de 30 dB por encima del umbral óseo sin enmascaramiento. Esto sucede si los umbrales aéreos sin enmascaramiento son similares y se utiliza el método plateau. En esta situación se recomienda utilizar el mayor nivel de enmascaramiento que especifica el método plateau. Protocolo de enmascaramiento Basándonos en la comparación entre el método plateau y el método optimizado, se puede construir un protocolo para todas las situaciones de enmascaramiento posibles. El método optimizado deberá ser utilizado cuando los umbrales medidos sin enmascaramiento estén situados dentro del patrón unilateral o bilateral. El requerimiento principal es que los umbrales de la vía aérea difieran por lo menos 25 dB. Aquí el plateau puede crear sobreenmascaramiento en algunos casos, mientras que el método optimizado siempre presentará el último nivel de enmascaramiento dentro del plateau y acertará en el umbral. El método optimizado nunca precisará de más pasos que el plateau ni de niveles de enmascaramiento más elevados. Esta ventaja es mayor en el patrón unilateral que en el bilateral. El método optimizado nunca es apropiado para el patrón simétrico, cuando ambos umbrales aéreos sin enmascaramiento difieren en menos de 25 dB. En este caso el plateau puede ser pequeño. Se utilizará el método de plateau con pasos de 5 dB si no se encuentra el plateau, e incluso de esta forma a veces no se puede encontrar, estaríamos en un casos de dilema en el enmascaramiento. El método optimizado se puede utilizar en el patrón de sólo hueso cuando los umbrales de la vía aérea sin enmascaramiento difieren más de 20 dB. Cuando la diferencia entre ambos es de 20 dB o menos, el método de plateau es el que deberá ser utilizado. Igualmente se puede realizar el plateau con incrementos de 10 dB y repetir la prueba con incrementos de 5 dB si el plateau no se identifica. Si usamos los factores de corrección de Roeser y Clark o de Goldstein y Newmann, entonces hay que hacer pocas modificaciones al procedimiento. 54 Para auriculares de inserción correctamente insertados, el factor de corrección es de sólo 10 dB en los 250 Hz, y de nuevo hacen falta pocas modificaciones en el método optimizado. Para correcciones de hasta 20 dB, el método optimizado automáticamente compensa éstas en el patrón unilateral y bilateral. No hay necesidad de hacer ningún ajuste cuando se utiliza el método plateau con el patrón simétrico. La única excepción sería el patrón sólo ósea. El nivel inicial de enmascaramiento especificado en el protocolo podría no ser el adecuado. Una sencilla solución sería utilizar el nivel inicial de enmascaramiento especificado en el protocolo o un nivel 30 dB por encima del umbral óseo sin enmascaramiento, el que fuera mayor. Además hay otra ventaja en usar un nivel mínimo inicial de enmascaramiento a no menos de 30 dB por encima del umbral óseo sin enmascaramiento, incluso en las frecuencias más altas, cuando el efecto oclusión no es un problema. El mayor nivel inicial de enmascaramiento reducirá el tiempo de exploración. Si se utiliza un factor de corrección de 30 dB en los 250 dB como recomienda Yacullo, la solución será utilizar un nivel inicial de enmascaramiento 40 dB mayor que el umbral óseo sin enmascaramiento, aunque podríamos incrementar la posibilidad de sobreenmascaramiento. Si el método de enmascaramiento utilizado especifica un valor mayor, se recomienda utilizar ese valor. Protocolo recomendado en el método optimizado En todas las situaciones con auriculares supra-aurales o de inserción, cuando se miden los umbrales en el peor oído: • Si los umbrales aéreos sin enmascaramiento difieren más de 20 dB, entonces utilizar el método optimizado. • Si la diferencia en los umbrales de la vía aérea es de 20 dB o menos, entonces hay dos opciones: a. Usar el método de plateau con incrementos del enmascaramiento de 5 en 5 dB. b. Usar inicialmente el método de plateau con incrementos de enmascaramiento de 10 dB. Si no se detecta el plateau o el rango adecuado de enmascaramiento, entonces repetir el test con incrementos de 5 dB. • Cuando se miden los umbrales de la vía ósea, siempre usar un nivel inicial de enmascaramiento por lo menos 30 dB superior que el umbral óseo sin enmascaramiento. Si el método de enmascaramiento utilizado especifica un nivel mayor, usarlo. Esta estrategia automáticamente compensa el efecto de oclusión cuando la corrección es hasta de 20 dB. Cuando se testa el mejor oído (esto raramente ocurre con la búsqueda de los umbrales de la vía aérea), usar el método de plateau con incrementos de 5 dB en los niveles de enmascaramiento. Los umbrales pueden ser establecidos usando el tradicional arriba-abajo o con el procedimiento de un solo tono para reducir el tiempo de la prueba. 55 Intentar evitar niveles altos de enmascaramiento, ocasionalmente el método optimizado requiere usar incrementos elevados de enmascaramiento y esos incrementos pueden producir niveles de enmascaramiento superiores a 80 dB HL. Cuando esto ocurre hay que considerar el uso de menores incrementos en los niveles de enmascaramiento para identificar el plateau (incrementando el nivel de enmascaramiento en 5 o 10 dB). 3.2. Enmascaramiento por vía ósea 3.2.1. Test de Rainville En los casos de hipoacusia de transmisión bilateral un método indirecto para estimar los umbrales de la vía ósea fue desarrollado por Rainville en 1955, calculándolos enmascarando con un vibrador un sonido presentado por vía aérea. La cantidad de energía que llega a la cóclea cuando existe una hipoacusia de conducción es menor que cuando la hipoacusia es neurosensorial si a ambos se les presenta un sonido de igual intensidad con los auriculares, por lo que la cantidad de energía necesaria en la cóclea para enmascararlo es menor en la hipoacusia de transmisión que en la neurosensorial. Los pasos del test de Rainville son: a. Colocar auricular y vibrador en el oído testado sin ocuparse del opuesto. b. Por vía aérea se envía la frecuencia testada en sonido pulsado en el umbral de este oído (a veces es necesario efectuarlo a 5 dB por encima del umbral verdadero). c. Por vía ósea, se envía el sonido de enmascaramiento a una intensidad débil de tal forma que no enmascare al umbral aéreo simultáneamente continuado. d. Progresivamente, se aumenta la intensidad del sonido de enmascaramiento óseo de 5 en 5 dB hasta la desaparición, por parte del paciente, de la audición del sonido pulsado aéreo. e. Se anota el resultado en dB del sonido enmascarante óseo mínimo (evidentemente menos los 5 dB eventualmente añadidos al umbral aéreo del sonido puro pulsado). El umbral óseo verdadero será igual a la cifra del ensordecimiento obtenida menos el valor de máscara característico del aparato para la frecuencia estudiada. Si no se puede obtener la desaparición del sonido pulsado aéreo, es que éste era fantasma y de hecho contra lateral [Portmann1979]. En el test de Rainville no se toma en consideración la cantidad de presión o la colocación del vibrador óseo, ni el efecto oclusión, que se maximiza en esta prueba, precisa de un ruido generado por el vibrador que enmascare el presentado por vía aérea, por lo que la intensidad de este sonido ha de ser muy alta, y en ocasiones no es alcanzable debido a las limitaciones del audiómetro [Donohoo1972]. 56 3.2.2. M-R test (Modified Rainville test) Lightfoot [Lightfoot1960] propuso una simplificación del método de test de Rainville que mantiene su ventaja de no necesitar la contra lateralización de la señal de prueba o el uso de enmascaramiento cruzado que requiere el método tradicional del cálculo de la conducción ósea. El protocolo que se sigue en este método se describe a continuación: a. Buscar en pacientes sanos los umbrales de la vía aérea. b. Con el vibrador colocado en la frente del paciente generar con él un ruido que enmascare al presentado por vía aérea al nivel de su umbral. c. Calcular la media de la intensidad requerida para enmascarar los sonidos presentados por vía aérea. d. Aplicar el mismo proceso a los pacientes y la diferencia de intensidad del ruido necesario para enmascararlo será la diferencia de los umbrales de la vía ósea. Lightfoot destacó varias ventajas del M-R test sobre el test original de Rainville: a. La lateralización al oído no testado era casi imposible. b. Se podía realizar una estandarización fácilmente en una habitación tranquila y unos cuantos individuos. c. Este test era más fácil de realizar que los previos. d. Se podía testar el peor o el mejor oído primero. e. Las preguntas al paciente eran más fáciles. f. Las instrucciones al paciente no eran tan complejas como para crear confusión. g. La instrumentación requerida en el M-R Test no era complicada ni elaborada. h. No se necesitaba combinar el ruido enmascarante y el tono por el mismo canal de sonido del audiómetro. Se utilizó un ruido enmascarante de banda estrecha y un vibrador capaz de conducir un ruido enmascarante de 4 voltios RMS (Root Mean Square). Este método necesita el mismo equipamiento que el test de Rainville, pero es más sencillo de utilizar porque no necesita combinar señales tonales con ruido y se basa en la suposición de que el proceso de enmascaramiento en los oídos con patología y en los sanos funciona de manera similar. Este test tiene también algunos inconvenientes como el efecto oclusión y el no considerar el efecto de la presión ejercida sobre el vibrador y su emplazamiento [Donohoo1972]. 3.2.3. SAL test (Sensorineural Acuity Level) Jerger y Tillman en 1960, desarrollaron el “sensorineural acuity level test” o SAL test, que no se usa de forma rutinaria pero puede ser útil en pacientes con severa hipoacusia de conducción bilateral. Este test nos indica que si no hay una alteración en la conducción, el sonido presentado por vía aérea no 57 necesita grandes incrementos mucho para seguir oyéndolo al aplicar enmascaramiento (shift pequeño), y si está alterada la conducción el sonido que se presenta en silencio necesita aumentar más para que aparezca de nuevo al enmascararse (shift elevado). [Hall2005]. El SAL test es similar al test de Rainville en que la pérdida de audición neurosensorial se determina por el grado en el que la conducción del sonido por vía aérea era enmascarado por un ruido presentado directamente en la cóclea por conducción ósea. La explicación fundamental del SAL test es que el aumento de los umbrales producido por un determinado ruido enmascarante es inversamente proporcional al grado de hipoacusia neurosensorial. Al igual que Lightfoot parte de la teoría de que el ruido enmascarante actúa de igual forma en oídos sanos que en oídos patológicos [Donohoo1972]. El procedimiento del test de SAL incluye la colocación de una banda en la cabeza que sujeta un vibrador óseo en la frente, aproximadamente una pulgada por encima de las cejas. El SAL test es una variante del Rainville en la que en vez de variar el enmascaramiento se varía la intensidad de la vía aérea, e igualmente considera que el enmascaramiento del sonido actúa de forma similar en los pacientes sanos y patológicos. El procedimiento del test de SAL sigue los siguientes pasos: a. Reunir a 10 personas normo oyentes. b. Determinar los umbrales de la vía aérea en ambos oídos en silencio para 500, 1 000, 2 000 y 4 000 Hz. c. Determinar de nuevo los umbrales con un ruido enmascarante presentado por vía ósea con el vibrador colocado en la frente hasta el máximo de intensidad de que disponga el audiómetro. d. Calcular la media del aumento de los umbrales o shift de la vía aérea entre los calculados en silencio y los calculados con enmascaramiento. e. Con los pacientes hacer el mismo protocolo y calcular el aumento de cada umbral para cada frecuencia en ambos oídos. f. Restar el aumento de cada umbral con el calculado con la media de personas normo oyentes y esa diferencia será la diferencia entre la vía aérea y ósea del paciente o GAP. Estos métodos precisan de un audiómetro que permita realizar un enmascaramiento por vía ósea con bastante intensidad y que la vía aérea no se lateralice al oído no testado, además precisan de una estandarización de los shifts obtenidos al aplicar simultáneamente ruido enmascarante [Gelfand2009]. Esta estandarización se realizó aplicando un ruido termal (similar al blanco) de banda ancha con una señal de 2 voltios RMS. Esta señal producía un incremento del shift de aproximadamente 50 dB en el rango de una octava 58 desde 1 000 a 4 000 Hz. La media de los shifts obtenidos se detalla en la figura 9. Figura 9. Shifts obtenidos mediante la aplicación de un ruido termal de banda ancha con un vibrador y una señal de 2 voltios RMS en pacientes sanos según la frecuencia enmascarada expresada en Hz en el eje de abscisas. Franco et al en 2009 realizaron una modificación en el test de Rainville y en el SAL test, compararon las modificaciones del umbral con y sin ruido en el mejor oído del paciente en vez de en un grupo de pacientes sanos. Gracias a que este oído tiene unos umbrales conocidos, podemos saber qué energía se precisa para enmascarar un sonido presentado por vía ósea en el oído mejor (como en el test de Rainville) o que deterioro sufre su umbral óseo si le aplicamos un ruido enmascarante con una intensidad fija (como en el SAL test), de forma más precisa que con la media de la modificación de los umbrales en pacientes sanos Esta modificación no precisa de una estandarización de la prueba, partiendo de la teoría de que las modificaciones en el umbral óseo en los oídos de un mismo paciente se afectan igualmente con un vibrador colocado en la frente del paciente si ambos tuvieran el mismo umbral, y las diferencias en estas modificaciones se deben exclusivamente a la diferencia de umbrales en la vía ósea. Si aplicamos la modificación de Franco en el test de Rainville para el cálculo del umbral del peor oído o oído desconocido (OD) habría que conocer la mínima intensidad enmascarante para el oído conocido (MOC) y para el desconocido (MOD). El cálculo del umbral del peor oído resultaría de la ecuación: OD = OC + MOD – MOC 0! 10! 20! 30! 40! 50! 60! 250! 500! 1000! 2000! 4000! dB! Hz! 59 Franco et al también sugieren la modificación del SAL test, en el cual primero se miden los umbrales de la vía aérea en el mejor oído (AC) y en el peor oído (AD), y se vuelven a medir con un ruido enmascarante muy intenso el umbral en el mejor oído (AMC) y en el peor (AMD). Como conocemos el umbral de la vía ósea en el mejor oído, el cálculo del umbral de la vía ósea en el peor oído resultaría de aplicar la siguiente ecuación: OD = OC + (AMC – AC) – (AMD – AD) Si al aplicar el ruido enmascarante no se consigue deteriorar el umbral en uno de los oídos se podría asignar a éste un umbral indeterminado, pero superior al que resulta de la siguiente ecuación: OD ≥ OC + (AMC – AC) Si no se consigue deteriorar el umbral en ambos oídos igualmente se consideraría peor en el desconocido pero indeterminado. Si ambos oídos sufren el mismo deterioro en los umbrales de la vía aérea, no necesitaríamos aplicar ninguna ecuación ya que ambos umbrales serían iguales [Franco2009]. Actualmente el enmascaramiento es el método usual para cancelar el oído no testado en la audiometría tonal, pero es el origen de frecuentes errores, tomando el umbral del oído no testado cuando el enmascaramiento es insuficiente o sobreenmascarándolo, afectando los umbrales del oído testado debido a la conducción del sonido a través de la base del cráneo [Portmann1979]. 3.3. Cancelación Este método no es de uso habitual en la práctica clínica por la dificultad en la obtención de la total cancelación de sonidos aplicados por vía aérea y ósea ya que ha de coincidir la intensidad de ambos y que ambos sonidos se encuentren con la fase invertida en la cóclea a estudiar. Además mínimos desplazamientos del vibrador alteran mucho dichos parámetros dificultando la prueba, y precisan de enmascaramiento en el oído no testado, por lo que no supone una mejora en el tiempo de realización de la prueba. La complicada metodología y equipamientos necesarios para su realización dificultan su aplicación en la práctica clínica. Esta prueba tiene interés en el ámbito de la investigación, y se ha utilizado para investigar las diferencias entre la percepción sonora por vía aérea y ósea. 3.4. Batimiento En 1948 Hakon Jørgensen investigó la posibilidad de usar el fenómeno del batimiento en la audiometría tonal liminar y observó la posibilidad de calcular el umbral de la vía ósea conociendo el de la vía aérea, buscando el punto de mayor intensidad del batimiento con un tono presentado por vía aérea a nivel del umbral con un audiómetro y con otro audiómetro otro óseo con 3 Hz de 60 diferencia y una intensidad variable. Diseñó 3 métodos para el cálculo del umbral de la vía ósea: a. Buscar el punto de mayor batimiento al presentar simultáneamente un sonido por vía aérea a nivel del umbral aéreo de ese oído y otro por vía ósea batientes entre sí. b. Buscar el punto de mayor batimiento con el tono presentado por vía aérea a 20 dB por encima de su umbral (que facilita identificar el punto de mayor batimiento). c. Poner en el oído testado un sonido con 5 dB por debajo del umbral de éste buscando la intensidad mínima con la que el vibrador genera batimientos (teóricamente no hay batimientos si ambos sonidos están por debajo del umbral. Jørgensen encontró que sonidos presentados por vía aérea 5 dB por encima del umbral permitían que sonidos presentados por vía ósea 15 dB por debajo de su umbral produjeran batimientos. Los limites inferior y superior de los batimientos se hallaron separados de forma simétrica a la línea donde los batimientos eran más audibles y este rango era mayor a mayores intensidades sobre todo en altas frecuencias. En las pruebas que realizó el aumento del umbral de la vía aérea se seguía de un aumento de la ósea. Jørgensen también experimentó la aparición del batimiento mediante dos sonidos aplicados ambos por vía ósea, sin realizar más investigaciones al respecto. Cuando el paciente no sufría ningún problema auditivo este método lo catalogó como muy preciso, pero finalmente describió este método como poco útil en la práctica clínica debido al tiempo necesario para su realización, siendo útil solo en algunas situaciones especiales, y no realizable en pacientes con hipoacusia neurosensorial unilateral [Jørgensen1948]. En 1955 Suzuki e Ichikawa utilizaron el batimiento en la audiometría tonal liminar con unos auriculares diseñados por Ohono y Kawai que no provocan efecto oclusión. Al realizar la audiometría sin ocluir el oído no testado no se produce el fenómeno de falso Bing de Fournier. Calcularon los umbrales presentando un sonido por vía aérea con 5 dB menos que el umbral aéreo del oído testado y calcularon el umbral óseo con la intensidad en la que comienza a aparecer el batimiento al incrementar la intensidad del sonido presentado por vía ósea. En los casos de hipoacusia de transmisión unilateral observaron que era preferible usar el enmascaramiento cuando el oído a enmascarar no tenía hipoacusia de transmisión, usando el batimiento si había dificultades en el enmascaramiento [Suzuki1955]. Posteriormente estos autores realizaron la medición del umbral de la vía ósea mediante la aplicación del sonido presentado por vía aérea a 5 dB por encima del umbral y observaron que los batimientos aparecían cuando el otro sonido estaba entre 5 y 20 dB por debajo del umbral óseo, según el oído testado, pero esta cifra permanece idéntica en cada oído. Observaron que el reconocimiento de los batimientos era muy fácil, incluso si el oído no testado tenía mejor 61 umbral óseo. Observaron que cuando el oído no tenía una hipoacusia severa las mediciones eran bastante precisas, pero cuando había hipoacusia de transmisión o neurosensorial severas preferían utilizar el enmascaramiento, dejando el batimiento para cuando no era posible enmascarar [Suzuki1956]. 68 Figura 10. Cabina aislada acústicamente. Figura 11. Audiómetro modelo B311 SA de la marca Beltone. 69 Figura 12. Auriculares modelo TDH49 vibrador modelo RADIOEAR B-71. Figura 13. Captura de pantalla del Software generador de sonidos MPTM versión 3, de izquierda a derecha se ajusta la intensidad de cada canal, la frecuencia, la modulación de la intensidad y su frecuencia de modulación. El software utilizado genera tonos puros en la tarjeta de sonido del ordenador que mediante un cable se conecta a uno de los auriculares sin que 70 conociéramos su intensidad real al no realizarse calibraciones de éstos, para que tras la publicación de esta tesis cualquier persona pueda realizar el test sin necesidad de costosos medios técnicos. También se conectaron dos vibradores al ordenador, pero solo se precisaba generar dos sonidos con 10 dB de diferencia, que sí podíamos controlar en el ordenador aunque sin conocer las intensidades reales de ambos. El tono fijo que presentamos por vía aérea era el generado por el ordenador, su intensidad la fijamos al nivel del umbral de la vía aérea del paciente, siendo el paciente quien nos indicaba a que intensidad fijarlo ya que no estaba calibrado. 1.3. Estudio estadístico Se realizó un estudio estadístico descriptivo y otro comparativo de los resultados obtenidos. 2. Métodos realizados 2.1. Búsqueda del nivel inferior y superior de aparición del batimiento A todos los voluntarios se les realizó el siguiente protocolo de estudio: a) Otoscopia. b) Audiometría tonal liminar buscando los umbrales de 5 en 5 dB de forma ascendente y utilizando el enmascaramiento con el método de Hood cuando era preciso, registrándose los umbrales en 250, 500, 1 000, 2 000, 3 000, 4 000 y 6 000 Hz. c) Se conectó el auricular del audiómetro a la tarjeta de sonido del ordenador. Se buscaron los umbrales de la vía aérea mediante la generación con el ordenador de un tono puro continuo con 3 Hz más de cada frecuencia estudiada en el oído con mejor vía ósea, en el grupo de hipoacusia de transmisión unilateral se buscaron en el oído patológico. Presentando el sonido generado por el ordenador con una intensidad fija, simultáneamente presentamos mediante un vibrador en la mastoides del oído estudiado (figura 14) un tono puro continuo generado por el audiómetro, incrementando progresivamente su intensidad, interrogando al paciente sobre si la intensidad percibida era fija o batiente, anotándose la mínima y la máxima intensidad de la vía ósea en la que aparece el batimiento. Como se puede observar en la figura 15, generamos un tono puro continuo mediante un auricular (área azul) y otro similar de 3 Hz de diferencia con un vibrador (área roja) apareciendo ambos a similares intensidades (área morada izquierda). En el oído testado debido al GAP (área verde) el presentado por vía aérea se percibe más débil. En el oído no testado ambos llegan a diferentes intensidades (el lado derecho del área morada grande es sobrepasada por la roja) debido a la atenuación interaural aérea y ósea, sin generarse batimiento debido a la diferencia de intensidades, se 71 percibe mejor el transmitido por el vibrador (área roja a la derecha de la figura). d) Cuando el paciente no entendía las indicaciones se le presentaba un sonido continuo y luego otro modulado generado por el ordenador modulado a 3 Hz (la frecuencia del batimiento esperado) para que lo reconociera. Cuando el paciente dudaba de si percibía o no el batimiento se aumentaba y disminuía la frecuencia del sonido generado por el ordenador en hasta 2 Hz más para acelerar y enlentecer los batidos y así identificarlo. Se excluyeron los datos obtenidos de las frecuencias en las que la mínima intensidad de la vía ósea en la que aparecía el batimiento estaba en el límite inferior de la intensidad que genera el audiómetro (-10 dB). Figura 14. Colocación de los auriculares y el vibrador para la audiometría tonal liminar con batimiento. 72 Figura 15. Esquema de generación del batimiento en el oído testado. 2.2. Medida del efecto oclusión En 6 pacientes del grupo de los pacientes sanos evaluamos el efecto de oclusión realizando los pasos previos y luego repitiendo los pasos c, d y e con el ordenador conectado a un altavoz en vez de a el auricular. Corregimos los resultados de las mediciones realizadas con el batimiento con los resultados de la oclusión en el grupo de pacientes sanos y el de hipoacusia neurosensorial. 2.3. Generación de batimiento unilateral con 2 vibradores En 5 pacientes del grupo de los pacientes sanos probamos la posibilidad de generar la percepción del batimiento solo en un oído mediante la aplicación del sonido exclusivamente por vía ósea con dos vibradores (figura 14), realizándose el siguiente protocolo: a) Ambos vibradores se conectaron al ordenador, uno al canal del lado derecho y el otro al izquierdo de la tarjeta de sonido, y en este caso los auriculares los conectamos al audiómetro, colocando al paciente cada vibrador en cada mastoides y los auriculares en ambos pabellones auditivos (figura 16). b) Generamos un tono puro continuo en el vibrador colocado en el mejor oído en las frecuencias de 250, 500, 1 000, 2 000, 3 000, 4 000 y 6 000 Hz hasta que era percibido por el paciente. Simultáneamente presentamos con el otro vibrador en la mastoides contra lateral un tono puro continuo de 3 Hz más de la frecuencia estudiada y con 10 dB de más intensidad. Para poder generar dos tonos puros diferentes por cada canal abrimos el programa MPTM dos veces y manejamos las dos ventanas simultáneamente (figura 17). c) Se interrogó a los pacientes sobre donde percibían el batimiento. d) Se presentó en cada auricular un ruido de banda estrecha de intensidad creciente que enmascare los tonos presentados por vía ósea pero no 73 afecte al umbral del oído contra lateral interrogándose al paciente si el tono puro permanecía batiente o se tornaba continuo. Figura 16. Colocación de los dos vibradores y los cascos simultáneamente. Figura 17. Generación de dos tonos puros por cada canal de la tarjeta de sonido usando simultáneamente el programa MPTM dos veces, generando cada programa un sonido diferente por cada canal de sonido. 74 3. Métodos propuestos Interesa que se divulgue el método del batimiento con modificaciones para evitar los errores derivados del enmascaramiento. Proponemos una serie de métodos que pueden ayudar al cálculo de los umbrales en la audiometría tonal liminar así como validar resultados de éste o de los resultados de la audiometría con enmascaramiento. 3.1. Determinación del umbral de la vía ósea mediante el punto con mayor intensidad en el que aparezca el batimiento Durante la prueba del batimiento entre el sonido presentado por vía aérea al nivel del umbral de ese oído y otro tono de 3 Hz de diferencia por vía ósea de intensidad variable, si la vía ósea es mejor en el oído testado, el oído no testado no oirá nada, pero si oye el sonido presentado por vía aérea porque se haya lateralizado y en el oído testado se haya presentado un sonido por encima del umbral de éste (vía aérea errónea) entonces en ambos oídos se oirá un tono fijo continuo (el presentado por vía aérea) que si lo sumamos con un tono de intensidad creciente por vía ósea se igualará en intensidad antes en el oído no testado generando batimiento en él. Si buscamos el batimiento disminuyendo la intensidad del sonido presentado por el vibrador comenzando desde el umbral aéreo del oído testado o por encima de éste, al llegar la mayor intensidad sonora del auricular al oído testado, e igualmente la del vibrador, si buscamos de forma descendente el punto donde aparece el batimiento, éste aparecerá antes en el oído testado. La atenuación interaural aérea es mayor que el mayor GAP que pueda tener el oído testado, por lo que ambos sonidos se igualan antes en intensidad en el oído testado si el presentado por vía ósea parte de una intensidad mayor al umbral aéreo y buscamos el batimiento disminuyendo su intensidad. En el caso de un oído cofótico podremos averiguar su existencia con una prueba de lateralización de la vía aérea, en este caso la previa medición del umbral de la vía aérea sería errónea. Es recomendable no ocluir el oído no testado ya que esto aumenta su percepción del sonido en caso de pacientes sanos o con hipoacusia de percepción y además favorece el fenómeno del falso Bing de Fournier en el oído testado. Opcionalmente podríamos aumentar de forma constante la percepción del batimiento sin aumentar la intensidad del sonido presentado por vía aérea como hacía Jørgensen, aplicando un ruido blanco en el que las frecuencias que se aproximan a la frecuencia explorada se anulen para no enmascararlo (con muesca o un stop band filter) que no modifique la percepción del sonido testado al no estar este ruido en el ancho de banda crítico para el tono testado pero que elimine lo posibles armónicos generados en las frecuencias por debajo de 2 000 Hz (típicamente una octava por encima de la frecuencia explorada) y aumente la sensibilidad al batimiento, aumentando el rango durante el cual es percibido de forma que éste no se modifique cuando la vía 75 aérea sea errónea y elimine la posible percepción de pulsos binaurales entre tonos de diferente intensidad, pero dado que los rangos obtenidos (con uno de los tonos al nivel del umbral) son amplios no creemos que sea necesario. Con 250 y 500 Hz podrían aparecer pulsos binaurales apareciendo la sensación de que el sonido se desplaza por la cabeza si el presentado por vía aérea solo se oyera en el oído testado y el presentado por vía ósea solo se oyera en el no testado cuando su umbral es mejor, dando un resultado erróneo, por lo que es preferible buscar el punto en el que el tono presentado por vía ósea deja de producir el batimiento cuando es de mayor intensidad, ya que en ese momento éste es el que se oye en los dos oídos (el sonido presentado por vía ósea enmascara al presentado por vía aérea en el oído testado). Para evitar estos posibles errores se buscó una forma sencilla para realizar el cálculo del umbral de la vía ósea, basada en el punto donde hay batimiento entre un sonido presentado por el auricular con una intensidad a nivel del umbral de la vía aérea de ese oído con el sonido de mayor intensidad presentado por vía ósea, ya que esta medida está menos influenciada por la presencia de hipoacusia y aunque se distancie del umbral real, se corrigiera con un factor de corrección estándar que elimine este error. Se propone la modificación de la búsqueda del umbral de la vía ósea mediante el batimiento con los siguientes pasos: a. Calcular el umbral aéreo de una determinada frecuencia, aplicando ruido enmascarante si es necesario. b. Fijar el sonido presentado para calcular el umbral aéreo a esa intensidad en modo continuo. c. Presentar por vía ósea un tono continuo de 3 Hz más que el testado a una intensidad de 10 dB por encima del umbral aéreo calculado, presentando ambos sonidos durante aproximadamente 3 segundos para evitar problemas derivados de la fatiga auditiva. El oído no testado se recomienda dejarlo descubierto. d. Si en ese momento aparece el batimiento podemos decir que el oído testado no tiene GAP y los umbrales de la vía ósea y aérea son similares. Si el audiómetro no puede generar la potencia necesaria para sobrepasar el umbral de la vía aérea, se presentará la mayor intensidad que pueda generar y si en ese punto aparece batimiento se puede afirmar de que el umbral óseo es al menos superior a esta medida. a. Si no aparece batimiento reducir la intensidad del sonido presentado por vía ósea hasta que el paciente perciba que el sonido continuo se cambie a batiente, determinándose el umbral al restarle 10 dB a la medida tomada. Podríamos aplicar una corrección en el umbral óseo ya que el GAP disminuye por el efecto oclusión y el efecto oclusión disminuye por el GAP, de tal forma que se aumente de forma progresiva el GAP cuando sea pequeño y en menor grado cuando sea mayor, corrigiéndose en un porcentaje o usar auriculares con menor efecto oclusión. e. Repetir el proceso en las demás frecuencias a estudiar. 76 Con este método no hay limitaciones por la aparición de lateralización de la vía aérea al oído no testado ni por la mejor vía ósea en ese oído ya que siguen llegando los sonidos presentados por vía aérea y por vía ósea con mayor intensidad al oído testado y por tanto el batimiento debe aparecer primero en él buscándolo al disminuir la intensidad del presentado por vía ósea. Se puede realizar en el mejor oído o en el peor de igual forma. Incluso la mejor vía ósea en el oído no testado generaría una sensación de movimiento de la fuente sonora en la cabeza de un oído al otro al aparecer cancelaciones entre los batidos del oído testado que hacen más fácil reconocer el batimiento, pero no por un fenómeno psíquico sino físico. 3.1.1. Casos clínicos: Presentamos varios ejemplos de aplicación del batimiento mediante la de sonidos batientes entre un tono de 1 000 Hz presentado por un auricular en el oído testado, representado en la columna tonos con una barra azul y otro de 1 003 Hz mediante un vibrador óseo en el oído testado representado en la columna tonos con una barra roja. El oído testado (lado izquierdo de la figura) tiene un umbral representado en la columna umbral testado con una barra roja. El oído no testado tiene el umbral óseo representado en la columna umbral no testado con una barra roja). El sonido del auricular (área azul de tonos) llega al oído testado atenuado por el GAP (barra azul en columna oído testado) y al no testado atenuado por la atenuación interaural aérea (barra azul en columna oído no testado). El sonido presentado por el vibrador (barra roja de columna tonos) llega directamente al oído testado (barra roja en columna oído testado) y al oído no testado atenuado por la atenuación interaural ósea (barra roja en columna oído no testado). En la columna oído testado y oído no testado aparece una barra verde indicando la diferencia entre la intensidad de ambos sonidos batientes en cada oído, si es mayor de 15 dB no debe de percibirse batimiento. La atenuación interaural aérea es de 60 dB y la ósea es de 10 dB en todos los casos. Caso 1. Ejemplo paciente sano En la figura 18 se aprecia la generación de sonidos batientes mediante un tono de 20 dB presentado por un auricular y otro de 1 003 Hz y 30 dB mediante un vibrador óseo en el oído testado. El oído testado (lado izquierdo de la figura) tiene un umbral óseo de 20 dB (umbral testado) y no tiene GAP. El oído no testado tiene el umbral óseo en 10 dB y percibe el presentado por vía ósea (área roja en oído no testado) tras la atenuación interaural ósea a 20 dB. El sonido del auricular llega a -40 dB de intensidad al oído no testado, por lo que no lo hemos representado. Solo se percibe el batimiento en el oído testado ya que la diferencia de ambos sonidos es de 10 dB, mientras que en el oído no testado la diferencia es de 60 dB por lo que no se percibe el batimiento en el oído no testado. 77 Figura 18. Caso 2. Ejemplo hipoacusia mixta con 30 dB de GAP En la figura 19 se aprecia la generación de sonidos batientes mediante un tono de 70 dB presentado por un auricular y otro de 1 003 Hz y 45 dB mediante un vibrador óseo en el oído testado a una intensidad por encima del umbral del oído testado. El oído testado (lado izquierdo de la figura) tiene un umbral óseo de 40 dB (umbral testado) y el GAP es de 30 dB. El oído no testado tiene el umbral óseo de 30 dB y percibe el presentado por vía ósea (barra roja en oído no testado) tras la atenuación interaural ósea a 35 dB. El sonido del auricular llega a 10 dB de intensidad al oído no testado. Solo se percibe el batimiento en el oído testado ya que la diferencia de ambos sonidos es de 5 dB, mientras que en el oído no testado la diferencia es de 35 dB por lo que no se percibe el batimiento en el oído no testado. Se puede observar que con el vibrador con una intensidad por encima del umbral óseo del oído testado se producen batimientos sólo en ese oído. 0! 20! 40! 60! 80! 100! 120! 140! umbral! testado! Oído! testado! tonos! Oído!no! testado! umbral! no! testado! Caso+1:+Paciente+sano+ Diferencia! Vía!ósea! Via!aérea! Atenuación interaural 84 Figura 25. Ejemplo de batimiento en el oído no testado a la derecha de la figura, que desaparece al aplicar con ambos auriculares la misma señal. Caso 5. Comprobación lateralización de vía aérea duplicando señales A continuación exponemos en la figura 26 un caso de batimiento en el oído no testado que es verificado al aplicar por vía aérea la misma señal que en el oído testado. Si generamos un tono de 1 000 Hz y 70 dB por un auricular en el oído testado otro de 1 003 Hz y 20 dB de un vibrador óseo en el oído testado (representados en la columna tonos por una barra azul y roja respectivamente) y el oído testado tiene un umbral óseo de 70 dB (barra roja en columna umbral testado) y no tiene GAP y además el oído no testado tiene el umbral óseo en 10 dB (barra roja en columna umbral no testado), siendo la atenuación interaural aérea de 60 dB y la ósea de 10 dB. Solo se percibe el batimiento en el oído no testado ya que la diferencia de ambos sonidos atenuados es de 5 dB (área verde en columna oído no testado), mientras que en el oído testado la diferencia es de 50 dB. Al aplicar la misma señal a los dos auriculares la diferencia de los sonidos aumenta a 55 dB (área verde en columna Auric), desapareciendo el batimiento del oído no testado, indicándonos que ahí era donde se producía. 85 Figura 26. Generación de sonidos batientes desapareciendo el batimiento al duplicar la señal de los auriculares. 3.4.2. Modificar la posición del auricular Podemos también sospechar que la vía aérea se lateraliza al oído no testado cuando al realizar la audiometría por batimiento éste persista al cambiar el auricular del oído testado a la región temporal sin tocar el pabellón (el vibrador está situado en la mastoides del oído testado), de esta forma modificamos el GAP en el oído testado hasta aproximadamente el valor de la atenuación interaural aérea menos el valor de la atenuación interaural ósea sin modificar las intensidades transmitidas al oído no testado, por lo que si el batimiento desaparece es porque realmente se percibía en el oído testado (es el único en el que se modifica la intensidad del sonido generado por el auricular), y si persiste es porque se oía en el no testado, a diferencia del método anterior precisa de un cambio en la posición del auricular, por lo que es más fácil realizar la comprobación con el método anterior (figura 27). 0! 20! 40! 60! 80! 100! 120! 140! umbral! testado! Oído! testado! tonos! oido!no! testado! umbral! no! testado! Auric! Caso+5:+Desaparición+baZmiento+en+el+oído+ no+testado+al+duplicar+señal+de+auriculares+ Diferencia! Vía!ósea! Via!aérea! 86 Figura 27. Colocación del auricular en la región temporal para la verificación de la lateralización de la vía aérea al oído contra lateral. Caso 6. Comprobación de lateralización de vía ósea modificando auricular A continuación se presenta un ejemplo de batimiento en el oído testado que desaparece al modificar la posición del vibrador. En la figura 28 se explica como un sonido presentado por un auricular en el lado izquierdo de la figura, tras atenuarse por el GAP llega a igual intensidad que otro de 3 Hz más generado por un vibrador (área roja izquierda) en el oído testado (lado izquierdo de la figura), generando un sonido batiente (área morada izquierda). Ambos sonidos no llegan a generar batimiento en el lado contra lateral al atenuarse más el presentado con el auricular (área azul) y sumarse con el presentado por el vibrador que al ser más intenso enmascara el batimiento generado (lado derecho de área morada derecha). 87 Figura 28. Sonidos batientes en oído del lado izquierdo de la figura. En la figura 29 podemos ver qué pasaría si cambiamos de la figura 28 el auricular del pabellón auricular a la región occipital, la atenuación del sonido presentado con el auricular es mayor que el GAP previo, por lo que desaparece el batimiento al disminuir mucho el sonido que llega desde el auricular al oído testado, no modificándose los sonidos que llegan al oído no testado, por lo que el batimiento era percibido en el oído testado y no en el contra lateral. Figura 29. Modificación de la figura anterior en la que se ha modificado la colocación del auricular en la región occipital, aumentando severamente el GAP y desapareciendo el batimiento en el oído testado (área morada pequeña a la izquierda). A continuación podemos ver en la figura 30 la generación de batimiento en el oído testado mediante un tono de 1 000 Hz y 70 dB presentado por un auricular 88 (barra azul en columna tonos) y otro de 1 003 Hz y 70 dB mediante un vibrador óseo el oído testado (barra roja en columna tonos). El oído testado tiene un umbral óseo de 50 dB y tiene 20 dB de GAP. El oído no testado tiene el umbral óseo en 10 dB. La atenuación interaural aérea es de 60 dB y la ósea es de 10 dB. Solo se percibe el batimiento en el oído testado ya que la diferencia de ambos sonidos en él es de 10 dB (barra verde en columna oído testado), mientras que en el no testado la diferencia es de 40 dB (área verde en columna no testado) y por tanto no hay batimiento en él. Figura 30. Generación de sonidos batientes en el oído testado con 20 dB de GAP. En la figura 31 podemos ver como desaparecería el batimiento en el mismo ejemplo de la figura 30 cambiando la posición del auricular a la región occipital. Con esta modificación el GAP en el oído testado aumentaría mucho, aproximadamente a la diferencia entre la atenuación interaural aérea y la ósea, unos 50 dB (la de la atenuación interaural aérea pero sin necesidad de atravesar el cráneo), aumentando su diferencia con el presentado por vía ósea en ese oído (barra verde en columna oído testado), desapareciendo el batimiento. En el oído no testado no se modifican los sonidos lateralizados a él, por lo que sigue sin oírse batimiento en él. 0! 20! 40! 60! 80! 100! 120! 140! umbral! testado! Oído! testado! tonos! oido!no! testado! umbral! no! testado! Caso+6.+Ejemplo+de+baZmiento+en+el+oído+ testado+ Diferencia! Vía!ósea! Via!aérea! Atenuación interaural GAP 89 Figura 31. Modificación de la figura 30 en la que tras colocar el auricular en la región temporal del oído testado desaparece el batimiento en él. Podemos utilizar el batimiento para verificar los resultados obtenidos con el enmascaramiento colocando el auricular y el vibrador a las intensidades calculadas, dudando de los resultados si no aparece el batimiento. En pacientes con cofosis del oído testado en los que la vía aérea es errónea el batimiento aparecerá cuando nos acerquemos al umbral de la vía ósea del oído no testado, siendo verificable el batimiento en este oído con los dos métodos anteriores. 3.5. Audiometría por batimiento cuando la vía aérea no sea practicable Si hay alguna patología del oído externo o medio de forma uni o bilateral que impida el enmascaramiento con un auricular y en base a la posibilidad de generar una percepción sonora diferente en cada oído (batiente en un oído y continuo en el otro) se proponen varios métodos para su cálculo mediante la aplicación de sonidos con un auricular y un vibrador o con dos vibradores simultáneamente: 3.5.1. Aplicando el sonido en ambos oídos con un auricular y cambiando el vibrador Cuando en un oído hay una severa hipoacusia de transmisión y además el umbral de la vía ósea es peor que el del oído no testado, podemos encontrarnos que el sonido producido por el auricular en ese oído se lateralice al oído contra lateral. Esta situación aparece con más frecuencia si hay una alteración anatómica severa en el oído externo o medio del paciente, que generan una severa hipoacusia de transmisión con un GAP elevado, si el oído 0! 20! 40! 60! 80! 100! 120! 140! 160! umbral! testado! Oído! testado! tonos! oido!no! testado! umbral! no! testado! Caso+6.+Ejemplo+de+desaparición+del+ baZmiento+tras+modificación+del+auricular+ en+el+oído+testado+ Diferencia! Vía!ósea! Via!aérea! Atenuación interaural GAP 90 contra lateral sufre los mismos problemas el enmascaramiento es casi imposible. Si podemos transmitir desde el oído testado al oído contra lateral el sonido generado por un auricular mediante la transmisión interaural aérea, y en el oído no testado colocamos un vibrador que genere un tono con 3 Hz de diferencia que genere con la mínima intensidad posible una sensación de batimiento en el oído no testado, este fenómeno del batimiento también aparecerá en el oído testado si cambiamos el auricular y el vibrador de lado conservando en ambos las intensidades presentadas, aunque no será audible debido a que los tonos batientes tienen una intensidad menor a su umbral. Se propone seguir el siguiente protocolo de estudio: a. Primero aplicaríamos un sonido con 3 Hz más por vía aérea en el oído testado hasta que lo oiga el oído no testado (si este tiene mejor vía ósea), manteniéndolo en su intensidad umbral. b. Presentamos por vía ósea el tono a estudiar en el oído no testado subiendo su intensidad hasta que el paciente oiga los batimientos, presentando ambos sonidos durante aproximadamente 3 segundos para evitar problemas derivados de la fatiga auditiva (los oirá en el oído no testado). Como podemos ver en la figura 32 hay una lateralización del sonido generado por un auricular (área azul al lado izquierdo de la figura) al oído no testado (lado derecho de la figura) con mejor umbral (líneas negras representan umbrales de cada oído) y crea un batimiento acústico con el sonido generado por el vibrador (área morada por su lado izquierdo), que no se percibe en el oído testado por la diferencia de intensidad de ambos (área morada superada por la roja en su lado derecho). Figura 32. Generación de batimiento en el oído con lateralización de vía aérea. c. Manteniendo ambos sonidos a iguales intensidades cambiaremos auricular y vibrador de lado (aceptando que la atenuación transcraneal del sonido presentado por vía aérea y ósea es similar de derecha a izquierda que de izquierda a derecha). Si el paciente sigue percibiendo 91 los batimientos el test no se puede realizar en esa frecuencia (fenómeno que puede ocurrir en frecuencias inferiores a 1.000 Hz y con hipoacusia de transmisión severa en el oído no testado). En la figura 33 podemos ver que con el cambio de auricular y vibrador de lado, hay batimiento en el oído testado (área morada por su lado izquierdo) pero no es audible por no alcanzar su umbral óseo (umbrales representados con líneas negras en cada oído), el incremento de ambos sonidos lo posibilita. El oído no testado sólo percibe el presentado con el auricular (área azul del lado derecho de la figura) ya que el presentado por vía aérea es más intenso que el que percibe por la vía ósea lateralizada (área morada superada por la azul en lado derecho). Figura 33. Modificación del lado con batimiento tras cambio de auricular y vibrador. d. Si el paciente no oye el sonido batiente (debido a que el auricular le deja oír el sonido más intenso al oído no testado), se incrementan ambos sonidos simultáneamente hasta que el paciente oye de nuevo el sonido batiente en el oído testado, calculándose el umbral de la vía ósea en el oído testado añadiendo 5 dB a la intensidad utilizada en el vibrador (se produce el batimiento 5 dB con un sonido 5 dB menor del umbral). e. Es posible comprobar que el batimiento se produce en el oído testado si cambiamos la colocación del auricular en el oído no testado en la mastoides o en la región occipital, reduciendo la intensidad que llega al oído no testado pero permaneciendo inalterable la intensidad del sonido lateralizado al oído testado, por lo que si desaparece el batimiento éste no se producía en el oído testado. Esto puede ocurrir si hay un gran GAP en el oído no testado y al incrementar la intensidad de ambos sonidos aumente su sensibilidad a la modulación, apareciendo batimiento con diferencias mayores de intensidad. Caso 7. Ejemplo de lateralización de la vía aérea al oído no testado y batimientos En la figura 34 se puede observar la generación de sonidos batientes mediante un tono de 1 000 Hz y 70 dB presentado por un auricular en el oído testado (Auric) y otro de 1 003 Hz y 15 dB mediante un vibrador óseo en el oído no testado (Vibrador). El oído testado tiene un umbral óseo de 60 dB (umbral testado) y tiene 20 dB de GAP, por lo que no oye el auricular, mientras que el auricular si se percibe en el oído no testado tras atenuarse 60 dB por la 92 atenuación interaural aérea ya que su umbral es de 10 dB (umbral no testado). Se aplica con un vibrador un sonido de 15 dB en el oído no testado que produce batimientos al sumarse con el lateralizado de la vía aérea al tener sólo 5 dB de diferencia con él (área verde en oído no testado). Mientras que el vibrador se percibe con 5 dB en el oído testado y al sumarse con el sonido generado con el auricular se diferencian en 45 dB, por lo que no se percibe batimiento. Figura 34. Ejemplo de lateralización de la vía aérea y del batimiento al oído no testado El efecto oclusión en el oído no testado, la ganancia de la vía aérea en el oído no testado y la atenuación transcraneal facilitan el test. El efecto oclusión y la ganancia de la vía aérea en el oído no testado amplifican el sonido que antes llegaba a ese oído atenuado por la atenuación interaural de la vía aérea. El sonido del vibrador que ahora se traslada al oído testado llega al oído no testado tras sufrir la atenuación interaural ósea, por lo que ahora llega a menos intensidad al oído no testado. Como ahora el que era más débil (vibrador) disminuye y el que era más intenso (auricular) aumenta, la diferencia entre ambas intensidades aumenta de tal forma que posibilita la desaparición de la sensación del batimiento en el oído no testado y sin embargo aparece en el testado. Solo con la atenuación interaural ósea del sonido se consigue que ambos sonidos se diferencien en el doble de ésta intensidad en el oído no testado para que en él no aparezcan batimientos, mientras que en el testado aparecen claramente. El sonido presentado por vía aérea llega atenuado al no testado y el vibrador del oído no testado (que tiene la intensidad mínima en la que aparece el batimiento, por lo que tendrá una intensidad igual o menor que el lateralizado) igualmente se atenúa al llegar al testado, por lo que hay batimientos en el no testado y en el testado al menos hay una diferencia entre ambos de al menos dos atenuaciones interaurales óseas. 0! 20! 40! 60! 80! 100! 120! umbral! testado! Oído! testado! Auric! Vibrador! oido!no! testado! umbral! no! testado! Caso+7.+Ejemplo++Lateralización+vía+aérea+y+ baZmiento+ Diferencia! Vía!ósea! Via!aérea! GAP Atenuación interaural 93 Este método es el mejor cuando se lateraliza mucho la vía aérea y una severa hipoacusia de transmisión que impida enmascarar el oído no testado para calcular el umbral aéreo del oído testado. Este método no ocluye el oído testado, aprovecha la oclusión del no testado, la ganancia de su vía aérea si existiera y la atenuación transcraneal de la vía ósea. Se puede utilizar en pacientes sin hipoacusia, en ese caso recomendamos colocar el auricular en la mastoides para evitar un trauma sonoro ya que ha de lateralizarse al oído contra lateral. 3.5.2. Aplicando el sonido en ambos oídos con los auriculares y un vibrador sin cambiarlos Este método es una variación del método anterior, con el vibrador colocado en la frente del paciente, con los siguientes pasos: a. Primero aplicaremos un sonido por vía aérea en el oído testado hasta que lo oiga lateralizado en el oído no testado (con mejor vía ósea), manteniéndolo en su intensidad umbral. b. Presentamos por vía ósea el tono a estudiar con 3 Hz de diferencia en la frente del paciente subiendo su intensidad hasta que el paciente oiga los batimientos, presentando ambos sonidos durante aproximadamente 3 segundos para evitar problemas derivados de la fatiga auditiva (los oirá en el oído no testado). En la figura 35 podemos observar como con un sonido generado con un vibrador en la frente del paciente (cubo cuadrado marrón) que genera un tono (area roja) que llega por igual a ambos oídos. Lateralización del sonido generado por un auricular (área azul al lado izquierdo de la figura) al oído no testado (lado derecho de la figura) con mejor umbral (líneas negras representan umbrales de cada oído) creando un batimiento acústico con el sonido generado por el vibrador (área morada del lado derecho) en ese oído, que no se percibe en el oído testado por la diferencia de intensidad de ambos (área morada izquierda superada por la azul). Figura 35. Generación del batimiento contra lateral con vibrador frontal. 100 101 IV. RESULTADOS 102 1. Estudio estadístico descriptivo 1.1. Audiometrías En las figuras 41 a 43 se presentan los resultados obtenidos en las audiometrías tonales liminares de todos los pacientes de los grupos sanos, con hipoacusia neurosensorial y de transmisión, respectivamente. Figura 41. Audiometrías de los pacientes sanos. En los resultados mostrados se observa que algunos datos no se han representado por ser extremos, estando el umbral real entre los valores mínimo y máximo de aparición del batimiento. 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 0 2000 4000 6000 0 20 40 60 103 Figura 42. Audiometrías de los pacientes con hipoacusia neurosensorial. En los datos obtenidos en los grupos de pacientes con hipoacusia neurosensorial y de transmisión, que se muestran en las figuras 42 y 43, respectivamente, no se han encontrado casos extremos, por lo que no aparecen huecos en las gráficas (se ha eliminado la frecuencia de 4 000 Hz en el último paciente por error de registro). En los estudios realizados, se ha observado que todos los pacientes percibieron el batimiento en todas las frecuencias estudiadas. 0 2000 4000 6000 -10 0 10 20 30 40 50 60 0 2000 4000 6000 -10 0 10 20 30 40 50 60 0 2000 4000 6000 -10 0 10 20 30 40 50 60 0 2000 4000 6000 -10 0 10 20 30 40 50 60 0 2000 4000 6000 -10 0 10 20 30 40 50 60 0 2000 4000 6000 -10 0 10 20 30 40 50 60 0 2000 4000 6000 -10 0 10 20 30 40 50 60 0 2000 4000 6000 -10 0 10 20 30 40 50 60 0 2000 4000 6000 -10 0 10 20 30 40 50 60 0 2000 4000 6000 -10 0 10 20 30 40 50 60 104 Figura 43. Audiometrías de los pacientes con hipoacusia de transmisión. Los umbrales medios de la vía ósea que se obtuvieron mediante enmascaramiento en los pacientes, agrupados por patología y frecuencia se presentan en la tabla 1 y se representan gráficamente en la figura 44. Tabla 1. Umbrales de la vía ósea por frecuencias y por grupos. Frecuencia Sanos Hipoacusia neurosensorial Hipoacusia transmisión 250 Hz 9,2 20 10,5 500 Hz 8 20,5 9,5 1 000 Hz 5,8 35 9 2 000 Hz 7,5 33,5 9,5 3 000 Hz 9 33,5 12 4 000 Hz 9,3 40,5 14 6 000 Hz 16 40 22 0 2000 4000 6000 -10 0 10 20 30 40 50 60 0 2000 4000 6000 -10 0 10 20 30 40 50 60 0 2000 4000 6000 -10 0 10 20 30 40 50 60 0 2000 4000 6000 -10 0 10 20 30 40 50 60 0 2000 4000 6000 -10 0 10 20 30 40 50 60 0 2000 4000 6000 -10 0 10 20 30 40 50 60 0 2000 4000 6000 -10 0 10 20 30 40 50 60 0 2000 4000 6000 -10 0 10 20 30 40 50 60 0 2000 4000 6000 -10 0 10 20 30 40 50 60 0 2000 4000 6000 -10 0 10 20 30 40 50 60 105 Figura 44. Umbrales de la vía ósea por frecuencias y por grupos. En la Figura 44 puede apreciarse que la evolución en función de la frecuencia y los valores de los umbrales son similares en el grupo de pacientes sanos y en el de la hipoacusia de transmisión, mientras que son sensiblemente superiores en el grupo de los pacientes con hipoacusia neurosensorial, como era de esperar. 1.1. Medición del GAP con enmascaramiento en hipoacusia de transmisión El GAP de los pacientes con hipoacusia de transmisión se calculó comparando las vías aérea y ósea en la audiometría por enmascaramiento y su distribución por frecuencias se presenta en la tabla 2. Tabla 2. Umbrales de la vía ósea por frecuencias y por grupos. Frecuencia GAP en hipoacusia de transmisión 250 Hz 26 500 Hz 26 1 000 Hz 26 2 000 Hz 24 3 000 Hz 20 4 000 Hz 12 6 000 Hz 12 Media 21,2 -10! 0! 10! 20! 30! 40! 50! 250! 500! 1000! 2000! 3000! 4000! 6000! Sanos! Neurosensorial! Transmisión! 106 1.2. Mediciones con el batimiento 1.2.1. Todos los grupos El rango o diferencia entre la mínima intensidad y la máxima intensidad durante el cual se percibió el batimiento en los tres grupos de pacientes estaba entre un mínimo de 5 dB y un máximo de 35 dB. En la tabla 3 se presentan los valores medios y las desviaciones estándar para cada una de las frecuencias estudiadas. Puede observarse que el rango del batimiento es algo mayor en las frecuencias más altas pero es bastante similar entre todas ellas. Por lo que respecta a su variabilidad, ésta es bastante constante con la frecuencia y tiene un valor que oscila alrededor de los 5 dB, muy reducida por ser éste el escalón utilizado en las mediciones. Tabla 3. Rangos durante los que se percibe el batimiento y desviación estándar por frecuencias en los tres grupos. Frecuencia Rango del batimiento SD del rango 250 Hz 16,8 4,2 500 Hz 18,9 8,2 1 000 Hz 19,1 5,4 2 000 Hz 19,7 5,9 3 000 Hz 20,5 5,2 4 000 Hz 19,7 5,7 6 000 Hz 20,6 5,3 Media 19,3 5,7 1.2.2. Estadística descriptiva de cada grupo de pacientes En las figuras 45 a 47 se presentan los histogramas de la diferencia entre la máxima intensidad a la que se percibe el batimiento (Dsup) y el valor real (a la izquierda) y la diferencia entre el valor real y la mínima intensidad a la que se percibe el batimiento (Dinf) (a la derecha). Las gráficas presentadas también muestran la curva de distribución normal obtenida para la media y desviación estándar de cada grupo de pacientes. L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 250 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 250 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 500 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 500 Hz 107 Figura 45. Histograma y curva de distribución normal para el grupo de pacientes sanos L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1000 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1000 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2000 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2000 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3000 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3000 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4000 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4000 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6000 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6000 Hz 108 L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 250 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 250 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 500 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 500 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1000 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1000 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2000 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2000 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3000 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3000 Hz 109 Figura 46. Histograma y curva de distribución normal para el grupo de pacientes con hipoacusia neurosensorial L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4000 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4000 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6000 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6000 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 250 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 250 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 500 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 500 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 1000 Hz L (dB HL) -15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 n 0 1 2 3 4 5 6 7 1000 Hz 116 117 V. DISCUSIÓN 118 1. Comparación del batimiento con el enmascaramiento Los resultados obtenidos nos indican que cuando aplicamos en la audiometría tonal liminar el batimiento en comparación con el enmascaramiento encontramos las siguientes ventajas e inconvenientes: 1.1. Ventajas a. El batimiento busca los umbrales de igual forma que el enmascaramiento pero en vez de presentar un ruido presenta un tono puro con tres Hz de diferencia a una intensidad fija que calcula el paciente al indicarnos su umbral aéreo, mientras que en el enmascaramiento esta intensidad es variable, hay que calcular un nivel inicial de ruido e interrogar varias veces al paciente sobre la aparición del tono puro en varias condiciones de ruido prolongándose la prueba con el consiguiente cansancio del paciente. b. Al realizar el cálculo del umbral de la vía aérea cambiamos el modo del sonido que presentamos por vía aérea de pulsátil a continuo sin más modificaciones en la configuración del audiómetro, agilizando la prueba, realizando el cálculo de la vía aérea y ósea de forma consecutiva en cada frecuencia. c. Si el paciente oye el batimiento con el vibrador óseo a 10 dB por encima del umbral aéreo podemos afirmar que el umbral aéreo es igual al óseo sin ningún paso más. d. En el batimiento podemos comenzar a medir los umbrales en cualquiera de los dos oídos, incluso si uno tiene la vía aérea lateralizada al oído contra lateral. e. En el batimiento podemos confirmar la percepción del batimiento en el oído testado presentando en los dos auriculares uno de los tonos o cambiando la colocación del auricular, al igual que la lateralización de la vía aérea al oído contra lateral. f. El cálculo del GAP no se ve influenciado por una vía aérea errónea, ya que se desplaza igualmente el umbral óseo, fenómeno puede ocurrir en la audiometría con enmascaramiento. g. En el batimiento podemos confirmar si el paciente no es capaz de identificar los batidos presentando uno de los tonos de forma modulada y observar si el paciente lo identifica (aumentar uno o 2 Hz la diferencia de los tonos facilita la identificación), en el enmascaramiento tenemos que presentarlo a veces de forma más intensa cuando el paciente tiene dudas, tomando el valor más alto al percibir solo una vez una intensidad menor. h. Además se puede realizar la prueba sin ocluir el oído no testado, eliminándose el posible aumento de la sensibilidad al sonido en el oído testado debido al fenómeno de falso Bing de Fournier. i. Es muy fácil verificar si un paciente está diciendo la verdad suprimiendo el sonido de la vía aérea cuando el paciente oye los batidos o aplicando un sonido modulado cuando el paciente dice que es continuo. Además si no puede percibir donde hay batimiento cuando se produce éste en el oído testado a una intensidad menor que en el no testado, podemos 119 identificar umbrales por debajo del umbral del mejor oído en hipoacusias funcionales (límite del test de Stenger) j. No hay las limitaciones de potencia en el vibrador durante el enmascaramiento por vía ósea, y no hay limitaciones por hipoacusias de transmisión severas ni lateralizaciones de la vía aérea como en los test de Rainville, M-R test y SAL. k. Las dificultades técnicas encontradas hace años hoy no son tales si se fabricaran audiómetros capacitados para la realización de la audiometría con tonos de pocos Hz de diferencia. l. Podemos calcular el umbral de la vía ósea en un oído sin saber los umbrales de la vía aérea generando un batimiento unilateral con dos vibradores, de especial interés en alteraciones severas de la anatomía del oído externo y medio. 1.2. Inconvenientes a. En el batimiento hay que indicar al paciente que identifique un tono pulsátil igual que en el enmascaramiento, pero a veces pueden producirse errores debido a que perciben un tono puro continuo de similar frecuencia al tono testado que pudiera producir errores. b. El batimiento precisa de la audición de un tono mediante un auricular en el oído testado, por lo que aparece el efecto de oclusión en las frecuencias de 1 000, 500 y 250 Hz. Este fenómeno puede reducirse realizando la prueba con auriculares que lo aminoren (aumentan el volumen entre el altavoz y el pabellón auditivo o tienen aperturas al exterior), o realizando otro de los métodos propuestos como el que usa dos vibradores o el que coloca un auricular en un oído y el vibrador en el contra lateral, en los que no se ocluye el oído testado. También podemos realizar la prueba aplicando el sonido por vía aérea en campo libre, ocluyendo el oído no testado con un auricular. c. El cálculo del umbral óseo precisa de una corrección si lo buscamos por encima del umbral aéreo y descendemos su intensidad, precisando de una corrección de –10 dB, y si lo buscamos subiendo los tonos batientes la corrección es de +5 dB (se percibe 5 dB antes de llegar al umbral). d. La posible aparición de un segundo armónico cuando se realiza el estudio de las frecuencias de 500 y 2 000 Hz, fenómeno que sucede en el método de cancelación, creemos que en el batimiento sucede en mayor cuantía porque aunque la onda generada por el batimiento es completamente sinusoidal, puede aparecer también el segundo armónico en una frecuencia una octava por encima de la frecuencia testada (el segundo formante), además aunque sea más débil, en las frecuencias graves el oído es más sensible una octava por encima de esas frecuencias, por lo que puede ser audible superpuesta a la testada y no es enmascarada, notando el paciente dos tonos al situarse este tono fuera de la banda crítica de la frecuencia testada (en frecuencias menores de 2 000 Hz es como máximo 400 Hz). Podría enmascararse con la frecuencia testada, presentándose en el mismo auricular en el que se presentara uno de los tonos batientes. Este sonido es de diferente frecuencia y podría afectar a la prueba, el paciente notaría que el tono presentado tiene otro tono superpuesto (en el oído notaría cierta 120 rugosidad o irregularidad cuando percibe el batimiento), siendo preciso en ese caso enmascarar esa frecuencia (estará lejos de el ancho de banda crítico, por lo que no afectaría al umbral del oído testado) o interrogar al paciente si el tono testado lo detecta batiente o irregular, ya que éste armónico en los casos de cancelación se detecta durante las cancelaciones y por lo tanto en el batimiento sería un tono continuo, que podría aparecer en los límites de aparición del batimiento aumentando el rango durante el cual aparece éste. Esto explicaría los rangos tan amplios que aparecen, fuera de los límites de la jnd para el nivel del umbral. e. Al igual que el ruido en la audiometría tonal, la mejor audición del sonido continuo en el oído no testado puede producir una dificultad en el reconocimiento del batimiento debido a su efecto en el sistema nervioso central, en la cancelación era más fácil obtener la total cancelación del sonido enmascarando el oído no testado, pudiendo afectar a los umbrales medidos por el batimiento, pero seguramente este efecto es menor que con el enmascaramiento ya que incluso el fenómeno de los pulsos binaurales genera una sensación de movimiento del sonido en la cabeza. Además en el FIT test se ha comprobado la medición de los umbrales auditivos presentando un tono continuo 5 dB por encima del umbral mientras otro tono se incrementa en el contra lateral con igual frecuencia hasta que el paciente perciba un cambio en la localización de la fuente sonora, aunque el oído no testado tenga una hipoacusia severa. Este fenómeno aparece con más intensidad en el batimiento cuando testamos el peor oído ya que el sonido se desplaza de un oído a otro por un fenómeno físico no psicoacústico, y por tanto puede ser más fácilmente percibido. 2. Comparación medidas de aparición del batimiento 2.1. Error del punto inferior de aparición del batimiento Los métodos propuestos por Jørgensen se basan en el punto de mayor batimiento con un tono a nivel del umbral o 20 dB por encima del umbral, pero el que se utilizó con más frecuencia fue buscar el tono presentado por vía ósea que con menor intensidad genere batimientos con otro presentado por vía aérea a 5 dB por debajo del umbral. En los ejemplos expuestos en el apartado de métodos propuestos podemos observar que en algunos ejemplos el batimiento aparece antes en el oído no testado que en el testado si incrementamos su intensidad de forma progresiva, sobre todo en pacientes con hipoacusia neurosensorial o de transmisión unilaterales severas, que son los casos en los que según Jørgensen, Suzuki e Ichikawa percibieron que el batimiento no era el test idóneo para la realización de la audiometría. La aparición de este fenómeno se debe a que si teóricamente la atenuación interaural de la vía aérea (AIA) es mayor que el GAP más la atenuación interaural de la vía ósea (AIO), aunque el GAP sea muy grande, es razonable que un sonido presentado por vía aérea en un oído siempre llegue a mayor intensidad a la cóclea del oído donde se aplica que al contra lateral, Turner en el método optimizado igualmente utiliza esta teoría para calcular el máximo 121 nivel de enmascaramiento permitido, sin incluir la atenuación interaural ósea, ya que la mínima atenuación interaural de la vía ósea se asume como poco significativa (de valor cero) en comparación con la aérea. AIA > GAP + AIO De esta forma cuando un sonido más intenso presentado por vía ósea (VO) se suma con que el que se presenta por vía aérea (VA) restándole el GAP, la diferencia entre ambos es menor que la diferencia entre los que llegan atenuados por la atenuación interaural aérea y ósea. VO - (VA - GAP) < (VO - AIO) – (VA - AIA) Si restamos el GAP a ambas ecuaciones. VO - VA < (VO – VA) + AIA – (GAP+ AIO) Si AIA > GAP + AIO entonces a (VO – VA) hay que sumarle un valor positivo al lado derecho de la ecuación, por lo que la diferencia entre la vía ósea y la aérea en el oído testado cuando VO es mayor que VA será menor en el oído testado. Si el sonido que llega por vía ósea es de menor intensidad que el que llega al oído testado por vía aérea tras atenuarse por el GAP y ocurre lo mismo en el oído contra lateral, tendríamos la siguiente ecuación. (VA - GAP) - VO > (VA - AIA) - (VO - AIO) Si sumamos el GAP a ambas ecuaciones. VA - VO > (VA – VO) - AIA + (GAP + AIO) Si AIA > GAP + AIO entonces a (VO – VA) hay que sumarle un valor negativo al lado derecho de la ecuación, por lo que la diferencia entre la vía ósea y la aérea en el oído no testado cuando VO es menor que VA será menor que en el oído testado. Si en el oído no testado el sonido atenuado del auricular contra lateral es audible o incluso está por lo menos 5 dB debajo del umbral, se percibirá batimiento en él antes de aparecer en el oído testado si incrementamos progresivamente el sonido presentado por vía ósea. Además del error por posible aparición del batimiento en la intensidad menor donde se produce, también se pueden generar pulsos binaurales cuando el sonido presentado por vía aérea (que se oye en el oído testado) se percibe a la vez que el presentado por vía ósea cuando es audible solamente por el oído no testado si tiene mejor umbral. En esta situación cada oído oye un tono diferente y pueden aparecer pulsos binaurales, aunque como la diferencia entre ambas frecuencias es de sólo 3 Hz, el paciente percibirá que la fuente sonora que escucha se mueve de un lado al otro de la cabeza, generando en ocasiones una errónea sensación de batimiento al percibirlo diferente. Si buscamos la intensidad del vibrador óseo en la que aparezca el batimiento, éste sonido se 122 oirá en ambos oídos ya que en el oído testado enmascara al presentado por vía aérea con el auricular. 2.2. Modificaciones de las intensidades inferior y superior en las que aparece el batimiento Hemos encontrado, al igual que otros autores, la aparición de batimientos con sonidos por debajo del umbral óseo del paciente, con efecto oclusión y durante rangos amplios, de aproximadamente 20 dB, apareciendo una relación entre el umbral calculado y las intensidades últimas en las que aparecía el batimiento, encontramos que la máxima intensidad con la que aparecía el batimiento distaba 12,1 dB (SD 6,9) del umbral calculado con el enmascaramiento e igualmente cuando tenía 7,1 dB menos (SD 5,7). Cuando el sonido presentado por vía ósea era mayor, el batimiento era más fácilmente identificable que cuando era menor, esto se explica porque el oído humano es más sensible a los cambios de intensidad del sonido cuando éste es más intenso. Este error puede influir en la medición del punto de aparición del batimiento cuando el sonido presentado por vía ósea es más intenso, pero la modulación de dos sonidos batientes cae siguiendo una curva logarítmica, cuando ambos sonidos se diferencian 5 dB la modulación resultante es de 2,84 dB, con 10 dB se modulan 0,87 dB, con 12 dB se modulan 0.54 dB, con 15 dB se modulan 0,27 dB y con 20 dB sólo 0,08 dB, por lo que a intensidades mayores el oído puede percibir mejor la modulación pero se deja de percibir el batimiento, por lo que dicha desviación no debe ser muy grande, y creemos que puede ser debida a un error en el cálculo del umbral de la vía aérea. El cálculo del umbral óseo está influenciado por el previo de la vía aérea (su cálculo se basa en llegar a la misma intensidad que éste) por lo que no se modifica el cálculo del GAP aunque la vía aérea sea errónea, si el umbral de la vía aérea es mayor del real, el umbral de la vía ósea también está aumentado en la misma medida. Además un umbral aéreo erróneo puede modificar el rango durante el cual se percibe el batimiento, ya que si es mayor al real el rango aumenta. 2.2.1. Cuando el umbral de la vía aérea es el correcto: A nivel del umbral el sonido de intensidad fija se modula cancelándose totalmente cuando el batiente está en fase inversa o amplificándose hasta 3 dB si están en la misma fase, si estamos justo a nivel del umbral la curva de jnd tendríamos que desplazarla 3 dB a la izquierda, lo que mejora un poco la percepción de la modulación, pero el batimiento cae rápidamente, por lo que con 4,5 dB de diferencia ya no se percibe éste, al igual que cuando estamos buscando el momento en el que desaparece el batimiento al disminuir la intensidad de un sonido por debajo del umbral (figura 47). 123 Figura 47. Curva de jnd con un tono puro de 1 000 Hz y curva de modulación de un sonido de intensidad fija con otro batiente de intensidad decreciente (color gris). 2.2.2. Cuando la vía aérea calculada está por encima del umbral Cuando aumentamos la intensidad del sonido que se deja fijo su modulación es más fácilmente detectable (método utilizado por Jørgensen para hacer el batimiento más fácilmente detectable) pero la distancia a la cual desaparece el batimiento tiene pocas variaciones si el sonido que dejamos fijo está por encima del umbral, ya que con 10 dB sobre el umbral el batimiento desaparece cuando la diferencia entre ambos sonidos es de 7,2 dB, con 20 dB la diferencia ha de ser 9,2 dB, con 30 dB la diferencia ha de ser 11,2 dB y a partir de esa intensidad se estabiliza la sensibilidad a la modulación ya que con 40 dB ha de ser 12,6 dB, por tanto, esta variación del momento en el que desaparece la percepción del batimiento oscila entre 4,5 y 7,2 dB si el error de la vía aérea no supera los 10 dB (figura 48). 124 Figura 48. Curva de jnd (Riesz) y del batimiento (gris) con umbral desplazado 10, 20, 30 y 40 dB y el presentado por vía ósea sobrepasa el umbral. Cuando el sonido presentado por vía ósea está por debajo del umbral el batimiento desaparece antes que cuando lo supera, ya que no se modifica la jnd, el rango durante el cual se percibe el batimiento es un poco inferior, entre 4,5 y 5,6 dB si el umbral de la vía aérea no tiene un error de más de 10 dB (figura 49). 125 Figura 49. Curva de jnd (Riesz) y del batimiento (gris) con umbral desplazado 10, 20, 30 y 40 dB y el presentado por vía ósea está por debajo del umbral. Sumando los rangos durante los cuales se percibe el batimiento por encima y debajo del umbral llegaríamos a un máximo de 12,8 dB con 10 dB de error en el umbral de la vía aérea y un mínimo de 9 dB si el tono fijo está justo con la intensidad del umbral, alejándose más la medida superior del batimiento (7,2 dB) de la menor (5,6 dB) al tener la vía aérea este error. Amplios rangos de batimiento podrían aparecer si el umbral aéreo sea mucho menor al real, hasta 25 dB aproximadamente (hipoacusias funcionales). Si en vez de tomar como curva de jnd la curva de Riesz tomamos otras en las que hay mayor sensibilidad a la modulación como las del ruido, el rango durante el cual se percibe el batimiento es de aproximadamente 12,4 dB, pero si el sonido presentado por vía aérea supera levemente el umbral, se incrementa de forma rápidamente progresiva el rango, solo con 10 dB por encima de éste el rango aumentaría a 25,2 dB (figura 50). 132 [Adelman2012] Adelman, C.; Fraenkel, R.; Kriksunov, L.; Sohmer, H., (2012). Interactions in the cochlea between air conduction and osseous and nonosseous bone conduction stimulation. Eur Arch Otorhinolaryngol. 269 (2), 425-9. [AEDA2002] AEDA. Normalización de las pruebas Audiológicas (I): La audiometría tonal liminar. Auditio: Revista electrónica de audiología.(2002). Vol 1(2), 16-19. [Akeroid2010] Akeroyd, M.A. (2010). 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