Función respiratoria de niños varones que practican deporte extraescolar (fútbol) respecto a niños escolarizados de esa misma edad

UNIVERSIDAD DE MÁLAGA Facultad de Medicina TESIS DOCTORAL FUNCIÓN RESPIRATORIA DE NIÑOS VARONES QUE PRACTICAN DEPORTE EXTRAESCOLAR (FÚTBOL) RESPECTO A NIÑOS ESCOLARIZADOS DE ESA MISMA EDAD JUAN PABLO GARCÍA PAINE MÁLAGA, 2015 AUTOR: Juan Pablo García Paine http://orcid.org/0000-0003-0442-6140 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es UNIVERSIDAD DE MÁLAGA Facultad de Medicina Departamento de Pediatría TESIS DOCTORAL JUAN PABLO GARCÍA PAINE Málaga, 2015 FUNCIÓN RESPIRATORIA DE NIÑOS VARONES QUE PRACTICAN DEPORTE EXTRAESCOLAR (FÚTBOL) RESPECTO A NIÑOS ESCOLARIZADOS DE ESA MISMA EDAD D. José María Santa Cruz Talledo, Doctor en Medicina por la Universidad de Málaga CERTIFICA: Que Don Juan Pablo García Paine, ha realizado el trabajo de Tesis Doctoral: “FUNCIÓN RESPIRATORIA DE NIÑOS VARONES QUE PRACTICAN DEPORTE EXTRAESCOLAR (FÚTBOL) RESPECTO A NIÑOS ESCOLARIZADOS DE ESA MISMA EDAD”, que ha concluido con todo aprovechamiento. El que suscribe ha revisado y dirigido el presente trabajo y lo considera apto para su aprobación por la comisión correspondiente. Málaga a 5 de Noviembre 2015 D. Javier Pérez Frías, Catedrático de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga CERTIFICA: Que Don Juan Pablo García Paine, ha realizado el trabajo de Tesis Doctoral: “FUNCIÓN RESPIRATORIA DE NIÑOS VARONES QUE PRACTICAN DEPORTE EXTRAESCOLAR (FÚTBOL) RESPECTO A NIÑOS ESCOLARIZADOS DE ESA MISMA EDAD”, que ha concluido con todo aprovechamiento. El que suscribe ha revisado y dirigido el presente trabajo y lo considera apto para su aprobación por la comisión correspondiente. Málaga a 5 de Noviembre 2015 AGRADECIMIENTOS: A D. Javier Pérez Frías, por confiar en mí y haberme iniciado y guiado en toda esta aventura. A D. José María Santa Cruz Talledo, por todo el tiempo que invirtió en mi formación durante la residencia y ahora en el desarrollo de este proyecto. Gracias por haberme acompañado y dirigido como sólo un amigo sabe hacer. A D. Ben Barek y a la Escuela Deportiva del Málaga Club de Fútbol, por su disposición y colaboración desinteresada. A D. Estanislao Camacho y todo el profesorado del Colegio El Romeral, por facilitarme toda la ayuda necesaria para obtener los datos de los niños escolarizados. A los profesionales del Centro de Salud El Palo, por estar siempre disponibles cuando los he necesitado, resolviéndome dudas y aportando ideas para la mejora del trabajo. A mis suegros, por estar siempre ahí y cuidarme como un hijo más, evitando que tenga distracciones para poder cumplir los plazos de entrega de éste estudio. A mis hermanos, cuñados y sobrinos porque son un estímulo constante para que mejore día a día. A mi padre, Manuel García del Río, excelente médico y mejor persona a quien imitar en la vida, por su cariño y perseverancia en que no pierda el sentido de la verdadera medicina, para que me supere constantemente por y para el paciente. A mi madre, que empezó este proyecto conmigo en la tierra y lo termina en el cielo. A mi mujer y a mis princesas Merceditas e Isabel, por su constante apoyo y comprensiva espera en las largas tardes de estudio y trabajo. “Quien no sabe lo que busca, no ve lo que encuentra” Claude Bernard A mi mujer por su amor y apoyo en todo lo que hago. A mi padre por enseñarme los pasos a seguir. A mi madre por cuidarme desde el cielo. A mis hermanos por su confianza en mí. A mis princesas. Índice I. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 1 A.- DESARROLLO DEL APARATO RESPIRATORIO ........................................ 2 B.- MALFORMACIONES BRONCOPULMONARES ......................................... 18 C.- EXPLORACION DEL APARATO RESPIRATORIO .................................... 38 D.- BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO ........................................................ 50 E.- NORMATIVA ESCOLARIZACIÓN .................................................................. 60 F.- JUSTIFICACION ................................................................................................ 63 G.- HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ............................................................................. 68 II. MATERIAL Y MÉTODOS ....................................................................................... 70 A.- BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA ........................................................................ 71 B.- MATERIAL .......................................................................................................... 76 C.- MÉTODO ............................................................................................................ 77 III. RESULTADOS ..................................................................................................... 107 A.- ANALISIS UNIVARIANTE .............................................................................. 108 B.- ANALISIS BIVARIANTE ................................................................................. 135 B.1 Según pertenencia al grupo control o intervención ............................... 135 B2.- Bivariante del FEV1 Absoluto en relación con otras variables ........... 180 B3.- Bivariante del FEV1 Porcentual en relación con otras variables........ 198 C.- VARIABLE RESULTADO DEL ESTUDIO. VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN EL PRIMER SEGUNDO EN FUNCIÓN A LA PERTENENCIA AL GRUPO INTERVENCION O AL GRUPO COMPARACIÓN ..................... 214 D.- ANÁLISIS MULTIVARIANTE ......................................................................... 220 IV. DISCUSIÓN .......................................................................................................... 226 A.- MATERIAL Y MÉTODO ................................................................................. 227 B.- RESULTADOS ................................................................................................. 234 V. CONCLUSIÓN ....................................................................................................... 241 VI. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 243 7 En las vías aéreas grandes predomina el cartílago; en las medianas, el colágeno, y el los bronquiolos terminales, las fibras elásticas. Anomalías de la vascularización: La fístula arteriovenosa indica una conexión intrapulmonar de la vena y la arteria pulmonares sin que haya un lecho capilar entre ambos. En el retorno venoso anómalo, se complementan las anomalías de la desembocadura de las venas de retorno al corazón en puntos diferentes a los normales. En el drenaje anómalo de las venas pulmonares que, a su vez, puede ser completo o parcial. Anomalías de la estructura del órgano y del cartílago: pueden verse afectadas distintas estructuras, tráquea (traqueomalacia), bronquios (bronquiomalacia), pulmón (enfisema lobar, malformación adenomatoidea quística). 3) Periodo sacular o del saco terminal Entre las semanas 26ª y 36ª del desarrollo fetal predomina la subdivisión de los sáculos (cuadro 3). Son los “sacos terminales”, que dan lugar a la formación de las ultimas porciones de las vías aéreas, constituidas por tres generaciones de conductos alveolares y sus sacos alveolares. Al aumentar los sacos o alveolos, sobreviene el crecimiento de los capilares alveolares y se adelgaza la barrera de separación entre las zonas aérea y sanguínea. En el lado vascular de la barrera hay endotelio capilar y, en el lado pulmonar, epitelio alveolar. Por el interior de los tabiques intersticiales se sitúa el desarrollo de nervios y linfáticos. La mayoría de las células que existen en los alveolos son neumocitos II, productores del agente tensoactivo (surfactante), tienen forma cuboide y protruyen en la luz alveolar. Estas células pueden convertirse en neumocitos tipo I o dividirse para originar otros neumocitos tipo II. Los neumocitos tipo I son similares a las células del endotelio capilar, están unidos herméticamente con los neumocitos II que aparecen en menor cantidad, pero ocupan mayor extensión de la superficie alveolar (97%), debido a que su citoplasma se debe adelgazar para permitir el intercambio gaseoso. Se cree que los neumocitos I no son capaces de reproducirse, que su génesis está a cargo de los neumocitos tipo II, por haber sido observado en fase de mitosis. En esta fase las zonas de intercambio gaseoso van creciendo, incrementan su superficie, el intersticio cada vez es más delgado y la red capilar, más Cuadro 3: Desarrollo pulmonar fetal de la 26ª a la 36ª semanas (periodo sacular) Sáculos terminales  Conductos alveolares (3 generaciones)  Sacos alveolares Desarrollo de los capilares alveolares  Zona vascular = endotelio capilar  Zona alveolar = endotelio pulmonar Células alveolares  Neumocitos I  Neumocitos II (surfactante) 8 compacta. Este aumento prosigue hasta los 18 meses de vida postnatal. Este periodo se conoce como alveolar. El periodo sacular es de maduración y aparición de los caracteres típicos que definen los alveolos con sus células alveolares, así como las características propias de los capilares alveolares. Cuanto más al principio de desarrollo aparece la alteración, mayor es la lesión y la gravedad de la misma. SURFACTANTE Está formado por fosfolípidos y proteínas en proporción relativamente estable. Hay dudas sobre si los carbohidratos también intervienen, aunque en proporciones mínimas. Destacan la lecitina y fosfatidilcolina, pero también forman parte otras lipoproteínas: fosfatidilglicerol (4%), fosfatidiletanolamina (5%), fosfatidilinositol, colesterol, ácidos grasos y glicéridos (12%), proteínas del surfactante (10%), esfingomielina (3%). La proporción principal corresponde por tanto, a dipalmitoilfosfatilcolina (66%) y los fosfolípidos (78%). Se acumula sobre la superficie del alveolo, disminuye la tensión superficial e impide que se colapse durante la espiración completa. Así como los lípidos del surfactante tienen una acción inmunosupresora, algunas proteínas del surfactante ejercen acción inmunitaria (A, D), estimulando la quimiotaxis y la fagocitosis, además de regular la producción de citocinas. Biosíntesis del surfactante: a las 26-28 semanas se pone en marcha. La cortisona circulante se transforma en cortisol, que estimula los fibroblastos para producir el factor fibroblástico pulmonar, que actúa a nivel de los neumocitos II, aumentando la actividad de la vía de incorporación de la colina y, por tanto, la formación de surfactante. La activación se hace mediante la estimulación de la colinafosfato-citidiltransferasa, enzima de la vía de la fosfatidilcolina. El surfactante formado se almacena en los cuerpos lamelares o cuerpos de inclusión osmófila de los neumocitos tipo II, siendo posteriormente, liberado al espacio alveolar y de allí al líquido amniótico. También se sintetiza, aunque en menor proporción, en las células de Clara. La administración de corticoides incrementa su producción y favorece la maduración pulmonar. La presencia de surfactante en el líquido amniótico permite el diagnostico prenatal de maduración pulmonar mediante: a) relación lecitina/esfingomielina. Cuando es superior a 2 indica madurez pulmonar. Por el contrario, valores inferiores a 1,5 significan inmadurez pulmonar y, por tanto, existe riesgo de membrana hialina; b) fosfatidil-colina. Su valoración está indicada cuando es imposible la determinación anterior (madre diabética). Cifras superiores a 1000 mg/dl corresponden a madurez 9 pulmonar normal; c) la ausencia de fosfatidilglicerol se asocia a enfermedades de la membrana hialina. La vida media del surfactante en el pulmón oscila entre las 12 y 14 horas, siendo reabsorbido por los macrófagos del alveolo. En su eliminación influye, asimismo, la actividad ciliar normal. El papel estimulante de los glucocorticodes, tanto para los lípidos como para las apoproteínas del surfactante, es muy conocido y es el fundamento de la prevención neonatal de distrés respiratorio del prematuro, mientras otras hormonas (andrógenos, insulina) y metabolitos (hiperglucemia, acidosis) tienen una influencia negativa. Diferente es la acción de los beta adrenérgicos (aumentan la síntesis de apoproteínas y la secreción de fosfatidilcolina) y de la tiroxina, que incrementan sólo la síntesis de fosfolípidos. Déficit y exceso de surfactante: su ausencia o déficit destaca en la enfermedad de la membrana hialina. La deficiencia puede ser causada por: a) defecto de síntesis secundaria a disfunción o ausencia de neumocitos II; b) inhibición de la síntesis; c) ausencia de precursores; d) rápida metabolización entre 4 horas y 2 días; y e) por inhibición de su acción. En el feto de 32-34 semanas de edad gestacional, en el que los índices de maduración pulmonar indican que no está desarrollada por completo, la administración de corticoides previene la aparición de la enfermedad de la membrana hialina, como se ha indicado. Después del nacimiento es posible la terapia sustitutiva. La sustancia que llena los alveolos en la proteinosis alveolar está compuesta por lípidos y proteínas. Esta circunstancia hace pensar que la enfermedad es producida por exceso de surfactante consecutiva a disfunción de los neumocitos II y de las células de Clara, pero no se ha comprobado tal relación. REMODELACION POSTNATAL. DESARROLLO DE LA FASE ALVEOLAR Se inicia en el momento del nacimiento y dura hasta los 18 o 20 años. Es una fase en la que continúan el desarrollo y el crecimiento de los alveolos y se completa la maduración microvascular. Las ramificaciones bronquiales no sufren ningún cambio: en el periodo pseudoglandular, ya revisado, quedan formadas todas las bifurcaciones, sólo continúa su crecimiento y aumenta la distancia que existe entre el bronquiolo terminal y el saco alveolar. Con el incremento del número de alveolos, aumenta la superficie alveolar para el intercambio gaseoso. En el momento del nacimiento se considera que la superficie alveolar es aproximadamente de 3m2; a los ocho años ha aumentado hasta los 3032m2 y en el adulto es de 75-80m2. Esta superficie varía según la fase de la respiración: aumenta considerablemente en la inspiración y disminuye con la 10 espiración. El peso del pulmón pasa desde los 60 gramos en el RN a los 750 gramos del adulto. La capacidad residual funcional aumenta de 80 ml en el RN a 3.000 ml en el adulto. En el periodo neonatal persiste el desarrollo de la ventilación colateral que, en el momento del nacimiento, es mínimo o no ha empezado. Aparecen los poros de Kohn, sin poder precisar el momento de su iniciación, y llegan a tener su máximo desarrollo en el adulto. Los canales de Lambert no aparecen hasta los 7-8 años. Condicionantes de desarrollo del pulmón: El desarrollo del pulmón se efectúa bajo tres condicionantes: 1º el árbol bronquial esta desarrollado hacia la 16ª semana de la vida intrauterina. 2º los alveolos se desarrollan después del nacimiento, aumentando el número hasta la edad de los ocho años y el tamaño hasta que se completa el crecimiento de la caja torácica. 3º los vasos preacinares siguen el desarrollo de las vías aéreas y los intraacinares, el desarrollo de los alveolos. DESARROLLO FUNCIONAL PULMONAR Diversos factores influyen en la etapa del desarrollo intrauterino: a) propios del desarrollo fetal: genéticos, movimientos respiratorios (pueden ser apreciados en la 28ª semana), oligoamnios, líquido pulmonar fetal, capacidad de la caja torácica, desarrollo anómalo del diafragma (hernia diafragmática), atresia laríngea, factores de crecimiento (cuadro 4); b) dependientes del estado de la madre: desnutrición, hipoxia, hipoglucemia, hábitos de la madre (drogadicción, hijos de madre fumadora, abuso de alcohol, etc.). Déficit de hormonas tiroideas. Distrofia miotónica; c) acción de determinadas sustancias: glucocorticoides (disminuyen el crecimiento y, al mismo tiempo, maduran los neumocitos tipo II), hormonas sexuales, insulina. Catecolaminas y prostaglandinas; d) desarrollo anómalo postnatal. A los trastornos previos se pueden sumar: cifoescoliosis, tetralogía de Fallot, síndrome de Down, radiaciones y procesos crónicos (bronquiolitis), entre otros. Inicio de la respiración: Los movimientos respiratorios prenatales aparecen a partir del séptimo mes de vida intrauterina. Con ellos penetra líquido amniótico en las vías respiratorias, siendo bien tolerado cuando no contiene gérmenes o meconio. Los pulmones, aparte de aspirar líquido amniótico, contribuyen también a su producción; Cuadro 4: Factores de crecimiento en el desarrollo del aparato respiratorio (Cruz M, Brines J)  Factor de crecimiento del endotelio vascular  Factor estimulante de la formación de granulocitos y monocitos (GM-CSF)*  Factores de crecimiento derivados de las plaquetas  Factores de crecimiento epidérmicos  Factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF)**  Factor beta-transformante  Proteínas morfogenéticas del tejido óseo *La deficiencia de GM-CSF estaría en la génesis de la proteinosis alveolar. **En la malformación adenomatoide quística existiría un bloqueo del receptor FGF-R2. 11 se calcula que un 1/3 de éste es originado por secreción pulmonar. Los pulmones, durante la vida intrauterina, constituyen un gran depósito de glucógeno sin función respiratoria pero, en cuanto sale a la luz el feto y se liga el cordón umbilical, se distiende el pulmón en pocos minutos, proporcionando al RN todo el oxígeno necesario para su intenso metabolismo. Una serie de estímulos ponen en marcha la función respiratoria: a) el estimulo esencial está constituido por las características de la sangre neonatal al ligar el cordón umbilical: desciende la tensión de oxigeno y aumenta la de carbónico, lo que activa la función de los distintos centros respiratorios; b) reflejos periféricos procedentes de la piel, articulaciones y vísceras; c) la contracción uterina. Adaptación circulatoria: durante la vida fetal la resistencia vascular pulmonar es más elevada que la sistémica. Al nacer tiene lugar la expansión pulmonar y la oxigenación de la sangre, que perfunde los pulmones. Ambos mecanismos reducen la resistencia vascular pulmonar. Las situaciones que aumentan la resistencia vascular pulmonar (hipoxia) o disminuyen la resistencia periférica (hipotensión) motivan la persistencia de la circulación fetal. En condiciones normales la transformación de vaso pulmonar de tipo fetal a tipo adulto se realiza en la primera semana de vida. Control neuromuscular: La acción de los músculos del diafragma, de la caja torácica y del abdomen, es básica para la ventilación. Todo lo que les afecta, sea de tipo anatómico o funcional, lo mismo que en la etapa prenatal o después del nacimiento, alterará la normal ventilación. Igual cabe recordar sobre su inervación espinal. También influye en gran parte la propia musculatura de la vía aérea. Se trata de musculo liso, que recibe diversos estímulos en sus receptores, que le llegan, por ejemplo, por las fibras mielínicas y amielínicas del parasimpático para producir, según los casos, broncodilatación o broncoconstricción. Existen igualmente receptores en la pares de los alveolos y en el epitelio de las vías extrapulmonares, interesando ahora dejar constancia del papel del SNA y de los correspondientes receptores. Fisiología respiratoria y hematosis en el recién nacido: A los pocos minutos de vida, gran parte del líquido pulmonar es reabsorbido, el flujo sanguíneo aumenta 810 veces al disminuir el tono arterial pulmonar y se alcanza una capacidad residual funcional adecuada. La adaptabilidad pulmonar específica (distensibilidad pulmonar/volumen pulmonar), equivale a la distensibilidad (compliance) (volumen pulmonar, unidad de presión) y la capacidad vital, aumentan mucho en las primeras horas de vida, llegando a valores proporcionales a los del adulto a las 8-12 horas. El oxigeno es transportado en la sangre químicamente combinado con la hemoglobina y en solución física. El oxigeno captado con estos dos procesos es proporcional a la presión arterial de oxigeno (PaO2), saturándose por completo a una PaO2 de 90-100 12 mmHg. La cantidad de oxigeno fijada a la hemoglobina depende de la presión parcial y se representa mediante la curva de disociación de dicho gas, que en la sangre fetal esta desplazada hacia la izquierda por lo que, ante cualquier PaO2 menor de 100 mmHg, fija mas oxigeno que la sangre adulta; este desplazamiento se debe al menor contenido de 2-3-difosfoglicerato. Aunque esto supone una ventaja al contener una mayor cantidad total de O2, tiene el inconveniente de que se cede menos oxigeno a los tejidos, por lo cual la aparición clínica de la cianosis tendrá lugar con cifras de PaO2 inferiores al niño mayor (32-42 mmHg). Las cifras de PaO2 dependen, tanto de la difusión y ventilación pulmonares, como del cortocircuito pulmonar o cardiaco de sangre venosa. De ahí que, si se respira una FiO2 (fracción inspirada de O2) del 100%, mejora la PaO2 cuando su alteración es motivada por un trastorno pulmonar, pero no se modifican si es debida a un cortocircuito venoso (prueba de la hiperoxia). La frecuencia respiratoria varia con la edad (cuadro 5). RECUERDO ANATOMICO Los pulmones ocupan la mayor parte de la caja torácica, con forma de semicono, en cuya cara interna está situado el hilio anatómico, por el cual penetran los bronquios, nervios y vasos. Cada pulmón está constituido por varios lóbulos divididos a su vez en segmentos. Pulmón derecho: Comprende el lóbulo superior con tres segmentos. 1) apical, 2) posterior y 3) anterior (en ocasiones puede encontrarse uno externos, inconstante); el lóbulo medio con dos segmentos: 4) externo y 5) interno, y el lóbulo inferior con 5 segmentos: 6) apical, 7) interno, 8) anterior, 9) externo y 10) posterior. Pulmón izquierdo: el lóbulo superior está formado por cinco segmentos agrupados en dos partes, la parte del culmen, que corresponde al lóbulo superior, con tres segmentos: 1) superior, 2) anterior y 3) posterior y língula (homologo del lóbulo medio no separado del superior), compuesta por dos segmento: 4) externo y 5) interno. El lóbulo inferior comprende cinco segmentos: 6) apical, 7) interno, también denominado paracardiaco, 8) anterior, 9) externo y 10) posterior. La importancia de estas divisiones está centrada en la posibilidad de localizar las alteraciones radiológicamente (figura 2). Cada pulmón, lóbulo y segmento reciben un pedículo broncovascular autónomo que puede ser aislado, ligado y seccionado Cuadro 5: Frecuencia Respiratoria por minuto Prematuro 40-90 Recién Nacido 30-65 1 año 20-40 2 años 20-30 5 años 20-25 10 años 16-23 15 años 15-20 13 quirúrgicamente. La tráquea se divide en bronquio derecho (ángulo de 20-30 grados con la vertical) y el izquierdo (30-50 grados de inclinación). Estas ramas iniciales hasta la bifurcación del bronquio lobar superior reciben el nombre de bronquio principal; en la radiografía de perfil se visualiza como una imagen hiperclara redondeada. A partir de la bifurcación del lóbulo superior y hasta el inferior reciben el nombre de bronquio intermediario o tronco común. Los bronquios lobares de ramificación de los lóbulos y los bronquios de los segmentos se denominan segmentarios (figura 3). Figura 2 Arterias pulmonares: Tienen una distribución semejante a la de los bronquios. La derecha es más larga y voluminosa que la izquierda; en la radiografía anteroposterior se visualiza en forma de “coma” desplegada de la sombra cardiaca en mayor o menor grado. Las venas pulmonares tienen menor relieve que las arterias y convergen directamente hacia las aurículas. Sistema linfático: En estado normal no tiene repercusión radiológica, aparte de su participación en la imagen hiliar normal; sin embargo, la red linfática es abundante y juega un papel fisiológico y patológico (depuración pulmonar, linfangitis, estasis cardiaca, etc.). La repercusión radiológica se establece en los casos patológicos, principalmente a nivel de los ganglios, pudiéndose afectar los siguiente grupos: paratraqueales, derechos e izquierdos, localizados a los lados de la tráquea; grupos intertraqueobronquiales o 14 carinales en la parte inferior de la división de la tráquea; los interbronquiales, situados a nivel de los bronquios principales y en la bifurcación de los mismos; otros grupos de situación subpleural no tienen importancia ni transcendencia patológica. El drenaje linfático es homolateral, con la excepción del lóbulo inferior izquierdo, que drena en el lado derecho. Figura 3 Zonas pulmonares: Se pueden distinguir tres: a) zona de conducción: se extiende desde las vías aéreas superiores a los bronquiolos. El aire circula por ella debido a la mecánica respiratoria; b) zona de intercambio o respiratoria: formada por los alveolos, en donde los gases se intercambian con los de la sangre. Alveolos y capilares están estrechamente adosados y su misión es la de favorecer la respiración; c) zona de transición: establece la comunicación entre las anteriores, está mal definida y se caracteriza por la presencia de zonas de conducción y alveolares. En ellas tienen lugar tres funciones: 1) respiratoria o hematosis, con una etapa de función ventilatoria (ventilación respiratoria), otra función de intercambio (difusión) y una tercera de transporte (hemodinámica); 2) función metabólica; y 3) función defensiva del propio órgano, que tiene relación con cierta patología respiratoria. Pleura: se observa patología pleural en un 2-4% de la hospitalización pediátrica siendo, en general, secundaria a otros procesos de vecindad, sobre todo neumonías. Su gravedad depende habitualmente del trastorno respiratorio y, ocasionalmente, del circulatorio, causado por grandes derrames y neumotórax a tensión; esta gravedad suele ser mayor en RN y lactantes por su escasa reserva funcional respiratoria y por la elasticidad de su mediastino que facilita la compresión y el desplazamiento de los grandes vasos. A estos trastornos se suman frecuentemente los efectos perjudiciales de una infección en la propia cavidad pleural o en el tejido 15 pulmonar subyacente. En las dos últimas décadas, con la elevación del nivel de vida y el empleo de antibióticos y quimioterápicos ha disminuido considerablemente en nuestro medio el número de estas afecciones, especialmente las de origen tuberculoso y algo menos las neumocócicas, que son las más frecuentes; los derrames por el H. Influenzae tipo b han desaparecido prácticamente con el empleo de la vacunación específica. Sin embargo, en la última década se observa un repunte de la frecuencia de empiemas. La tasa de neumotórax se mantiene sin apenas cambios y continúa centrándose en el RN. Los empiemas del lactante y niño pequeño pueden ocasionar la muerte lo que acontece entre el 5-10% de casos. Las pleuresías purulentas y algunas serofibrinosas, tratadas incorrectamente, pueden evolucionar hacia la organización de una paquipleuritis y fibrotórax con la consiguiente restricción anatómica y funcional, lo que contrasta con los excelentes resultados de una asistencia adecuada. Generalidades morfológicas y funcionales de la pleura: la pleura ofrece una estructura mesotelial que en cada hemitórax recubre el pulmón, el mediastino, el diafragma y la porción correspondiente de la caja torácica. Está integrada por dos hojas en contacto íntimo: la pleura visceral, que recubre las superficies externa e intralobar de los pulmones, y la pleura parietal, que recubre la superficie interna de la caja torácica (pleura costal), el mediastino (pleura mediastínica) y la superficie superior del diafragma (pleura diafragmática). Entre ambas hojas se sitúa un espacio virtual, el espacio pleural, separado por el mediastino de su homónimo heterolateral. Este espacio contiene habitualmente unos 0,1-0,2 ml/kg de líquido transparente y alcalino cuya función es lubricar el desplazamiento pleural durante la excursión respiratoria. Caja hoja pleural está constituida por una capa de células mesoteliales planas de diverso tamaño con ocasionales hendiduras intercelulares. Las células mesoteliales presentan microvilli que, por lo común, son más abundantes en la hoja visceral que en la parietal, se acumulan predominantemente en las porciones inferiores de la pleura visceral y en las anteroinferiores de la pleura mediastínica; esta particularidad histológica amplia la superficie celular facilitando todas las actividades de la membrana, especialmente los procesos de transporte. Diversos agentes pueden provocar el desprendimiento de las células mesoteliales en la cavidad pleural y su posible transformación ulterior en macrófagos. La vascularización arterial de la pleura parietal procede de las arterias intercostales y mamaria interna; la de la visceral, principalmente de las arterias bronquiales y en menor proporción de la circulación pulmonar. El drenaje venoso se efectúa en la circulación sistémica y asume un 90% del líquido pleural y, el restante 10% lo absorben los vasos linfáticos. Los vasos linfáticos de la pleura parietal, sus lagunas y los estomas, se consideran el principal mecanismo de eliminación de 16 partículas del espacio pleural (proteínas, bacterias, hematíes, células, etc.). La pleura visceral drena en los ganglios linfáticos mediastínicos, bien por la superficie del pulmón o a través del mismo, uniendo a los vasos linfáticos bronquiales; la pleura visceral carece de estoma y los vasos linfáticos discurren separados del mesotelio por una capa de tejido conjuntivo, lo que explica el nulo papel de esta hoja en la extracción de partículas del interior del espacio pleural. La pleura costal y la diafragmática poseen receptores del dolor. Los estímulos procedentes de la pleura costal y de la zona periférica de la diafragmática son transportados por los nervios intercostales y el dolor es referido al área torácica adyacente; los estímulos procedentes de la zona central de la pleura diafragmática son vehiculados por el nervio frénico y el dolor es referido al hombro del mismo lado. La pleura visceral carece de receptores del dolor; por lo tanto, el dolor pleural tiene su origen en la pleura parietal. En condiciones fisiológicas el espacio pleural mantiene una presión hidrostática negativa media de unos -5cmH2O (-6cmH2O en la inspiración y -2cmH2O en la espiración). En bipedestación, la negatividad es mayor en los vértices que en las bases del tórax (0,20 cmH2O por cm de altura) a consecuencia del peso del pulmón y de otras estructuras intratorácicas. La presión intrapleural puede hacerse positiva con la tos o mediante la maniobra de valsalva. La negatividad de la presión intrapleural explica la rápida entrada de aire en este espacio (neumotórax) cuando se fragua una comunicación con el exterior a través de la caja torácica o de los pulmones. En contacto entre ambas hojas pleurales es íntimo y se efectúa mediante una película líquida interpuesta; el volumen total de este líquido no alcanza 10mL y es indetectable clínica y radiológicamente. El líquido pleural normal constituye un trasudado resultante de un proceso de filtración y de absorción a nivel de las hojas pleurales. La filtración acontece en la zona arterial de los capilares. Este líquido pleural fisiológico es claro y transparente; contiene una escasa cantidad de proteínas, alrededor 1,5 g/dL, principalmente albúmina; su pH es alcalino, respecto a la sangre, debido a un aumento de la concentración de bicarbonato; su contenido en células es escaso, predominando las mononucleadas, las mesoteliales, los linfocitos y los macrófagos. Existen diversas circunstancias patológicas que pueden ocasionar acumulo de líquido en el espacio pleural (derrame pleural). 23 Traqueomalacia Se trata de una debilidad anatomo-funcional de la pared bronquial o traqueal, por lo que se usa también el término de disquinesia o disfunción traqueobronquial. No es más que una exageración de un fenómeno fisiológico, perturbando con ello la ventilación y la eficacia del reflejo de la tos, ya que con la espiración forzada o la tos el calibre traqueal puede disminuir en un 50%. La disquinesia traqueal puede definirse como una disminución del calibre espiratorio superior a la mitad de su calibre inicial, lo que produce el colapso brusco antes de finalizar la espiración, adoptando la luz traqueal una morfología “cuarto de luna”. En estas condiciones, el niño emite un ruido anormal o estridor. Puede ser secundaria a alteraciones funcionales o bien por displasia cartilaginosa. En ocasiones se tratará de anomalías vecinas o secuelas de procesos quirúrgicos regionales. En la mitad de los casos se inicia la sintomatología durante el periodo de la 16ª a la 28ª semanas de vida intrauterinas. En el 50% restante aparecen entre los 2 y 12 meses, generalmente, con ocasión de una infección respiratoria común. El estridor casi siempre es espiratorio, rara vez se aprecia en ambos tiempos de la respiración y, excepcionalmente, en la inspiración. Suele existir tos rebelde y a veces crisis de cianosis durante las comidas, atribuibles a la compresión traqueal por el bolo alimenticio. Secundariamente aparecen manifestaciones broncopulmonares e incluso episodios de bronquitis disneizante. Diagnostico: la alteración traqueal puede ponerse en evidencia practicando radiografías en inspiración y espiración, así como las alteraciones secundarias pulmonares variables según el grado de las complicaciones infecciosas. Para establecer el diagnostico diferencial puede ser necesaria la broncoscopia. Evolución: es favorable en el curso del primer año de vida, pero rara vez existen casos desfavorables que cursan con crisis de apnea graves. El pronóstico está en función de las anomalías asociadas y de la propia intensidad del defecto anatómico. Tratamiento: se basa en la fisioterapia respiratoria, profilaxis de las infecciones respiratorias y precauciones durante las comidas. Es similar al del estridor laríngeo congénito. En ocasiones puede ser necesaria la instrumentación quirúrgica, bien efectuando una pexia traqueal, bien con la colocación endoprótesis a nivel traqueal, mediante broncoscopio. Broncomalacia Corresponde a variables alteraciones anatómicas de la pared bronquial, congénitas, adquiridas o bien por retraso en la maduración del cartílago. Existe un colapso excesivo de las paredes bronquiales en la espiración (en los primeros 24 momentos), en la que el bronquio se aplana de forma transversal, en lugar de cerrarse en forma concéntrica. Un trastorno similar se puede producir por compresión extrínseca (adenopatías, vasos anómalos, etc.), o bien por obstáculos localizados en la propia luz bronquial (granulomas, tumores, cuerpo extraño). Sintomatología: se manifiesta clínicamente por tos espasmódica, crisis de bronquitis obstructiva e infecciones respiratorias frecuentes. Radiológicamente se observan trastornos de la ventilación y refuerzo de la trama bronquial, aunque en ocasiones la radiología es completamente normal. Complicación frecuente son las bronquiectasias y la consiguiente sobreinfección de las mismas. En el RN puede obligar a la instauración de ventilación asistida. Pronóstico y tratamiento: son básicamente superponibles a lo indicado antes para la traqueomalacia. La corticoterapia no está indicada más que en casos de intensa inflamación objetivada por la broncoscopia. Atresia, estenosis y fístula traqueobronquial La agenesia traqueal es compatible con la vida. La estenosis traqueal congénita puede afectar desde dos segmentos hasta toda su longitud. El desarrollo de las técnicas quirúrgicas reconstructoras laringotraqueales permite que estos enfermos puedan ser decanulados y aumenten su supervivencia. Atresia bronquial: es una solución de continuidad de un bronquio; la forma más frecuente es la que afecta a un segmento bronquial (agenesia bronquial segmentaria). La extremidad proximal es un saco ciego, sin comunicación con el territorio pulmonar correspondiente. Más allá de la zona atrésica, el bronquio es quístico y lleno de moco. El pulmón es hipoplásico. La localización más frecuente es en el lóbulo superior izquierdo, preferentemente afectando al segmento apicodorsal. Es de origen congénito, por un trastorno en el desarrollo embriológico entre la cuarta y sexta semanas. Los bronquios distales a la atresia y el parénquima alveolar son normales; paulatinamente el aire penetra en el segmento excluido por los segmentos vecinos, ventilados normalmente, ocasionando la retención progresiva de aire con la consiguiente distensión alveolar. El drenaje de la secreción mucosa bronquial no puede suceder, por lo que existe una retención de secreciones. En el examen radiológico aparece una imagen radiodensa (mucocele) dentro de la hiperclaridad pulmonar. Se infectan con frecuencia. TC o RM definen anatómicamente la atresia. Estenosis bronquial: cuando es congénita, puede obedecer, tanto a la existencia de una compresión extrínseca, como a una lesión intrínseca. La existencia de una anomalía extrínseca de la pared bronquial es excepcional: puede tratarse de un diafragma que ocluye un bronquio principal. La posibilidad de una compresión 25 extrínseca es mucho más frecuente y, en general, es de origen vascular. La presentación de estenosis bronquial sin causa extrínseca presupone una alteración de base en el soporte cartilaginoso: anillos cartilaginosos incompletos, malformación de los mismos o la secuela de un cuadro inflamatorio local prolongado. La estenosis provoca la aparición de infecciones repetidas del tracto respiratorio, con la aparición de bronquiectasias y trastornos de la función respiratoria, confirmándose por broncoscopia y broncografía. Tratamiento: es quirúrgico. Fístula traqueobronquial: es consecuencia de un fallo en el desarrollo del tabique esófago-respiratorio (canal traqueobronquial) dentro del intervalo que va desde la cuarta a la sexta semanas de desarrollo embrionario. Presenta distintas formas cuyas manifestaciones clínicas obedecen principalmente a la aspiración de material alimentario extraño en el interior del árbol bronquial. La atresia esofágica, asociada o no a fístula, provoca de manera típica la presentación de neumonías, atelectasias o ambos procesos. La neumonía aspirativa es más grave a nivel de los segmentos apical y posterior del lóbulo superior derecho, y del segmento superior del lóbulo inferior derecho. Fístula broncobiliar: con sintomatología similar a la fístula traqueobronquial, la endoscopia confirma esta grave y rara anomalía, que requiere tratamiento quirúrgico. Enfisema lobar congénito Es una de las causas de trastorno respiratorio en los primeros meses de vida, cuya importancia radica en su frecuente gravedad. Etiopatogenia: el origen de los trastornos es el enfisema obstructivo existente en un lóbulo pulmonar, que actúa perturbando también en los lóbulos sanos, ya que la enorme expansión del primero dificulta la expansión de los segundos, así como la circulación venosa de retorno y la función cardiaca. Este trastorno no depende de ninguna de las variadas neumopatías, infecciosas o no, conocidas en el RN, no se puede demostrar aspiración. Infección, cuerpo extraño, etc, ni siquiera la broncoscopia ha evidenciado estenosis orgánica o tumoral. Aparentemente, no existe un factor causal evidente, aunque se admite que segmentos cartilaginosos bronquiales anómalos se aplastan en la espiración, efectuando un mecanismo de válvula, de modo que el aire consigue penetrar en la inspiración, pero no salir en la espiración, quedando acumulado en el lóbulo correspondiente, cuya tensión aumenta progresivamente. En algunos casos se puede admitir un mecanismo parecido puesto en marcha por un vaso anómalo, pliegues de mucosa o un tapón mucoso. Asociada a esta alteración pueden existir anomalías del tejido elástico del pulmón, aunque no haya sido demostrada una deficiencia franca del mismo. 26 Sintomatología: se trata de RN (a veces lactantes pequeños) que presentan un cuadro de insuficiencia respiratoria grave, con taquipnea y cianosis; la exploración muestra signos indudables de insuflación y atrapamiento aéreo en un hemitórax inmóvil, hipersonoridad a la percusión, desviación del mediastino hacia el lado opuesto y, por auscultación, disminución del murmullo vesicular. Estos síntomas son orientadores, pero no patognomónicos; a veces hay signos sobreañadidos (sobre todo en la auscultación), dificultando aun más el diagnostico, que es función inicialmente de la radiografía. Solo ha sido descrito en los lóbulos superiores de ambos lados y en el lóbulo medio (zona de hiperclaridad), con estructura pulmonar conservada, ensanchamiento de los espacios intercostales, aplanamiento del diafragma, desviación del mediastino hacia el lado menos claro, con hernia a través del mediastino anterior, triángulo basal como consecuencia de la compresión de los lóbulos adyacentes, y disminución de los movimientos respiratorios (a radioscopia) en el lado afecto (figura 5). Al inicio, si la obstrucción no permite el drenaje de las secreciones bronquiales, se aprecia imagen densa. Figura 5 Diagnóstico: es fácil con los datos reseñados (hiperaireación de un hemitórax, broncoscopia negativa); el diagnostico diferencial se establece con el neumotórax, quiste pulmonar congénito y adquirido, pulmón poliquístico, malformación adenomatoidea quística, enfisema compensador, enfisema obstructivo adquirido. Tratamiento: la lobectomía del lóbulo afecto es la solución en la mayoría de los casos. En algunos enfisemas secundarios a procesos inflamatorios intrabronquiales, sobre todo en prematuros intubados, el tratamiento médico (corticoides, antibióticos, fisioterapia) puede conseguir una evolución favorable. 27 Quistes pulmonares Etiopatogenia: Los quistes congénitos de pulmón son muy raros y pueden producir cuadro de dificultad respiratoria en el RN. Se trata de formaciones con una pared especial, que les limita o separa del parénquima pulmonar. Pueden contener líquido y aire, o los dos elementos, y a veces están en comunicación con el árbol bronquial. Pueden ser solitarios (uniloculados o multiloculados) y múltiples, incluyendo la malformación adenomatoie quística y las formaciones quísticas adquiridas: neumatoceles postinfecciosos, síndrome de Mikity-Wilson y displasia broncopulmonar. También se han dividido los congénitos, según contengan en el recubrimiento interno células broncogénicas, alveolares o celularidad mixta. En la pared del quiste puede observarse al microscopio la presencia de cartílago o musculo liso y, ocasionalmente, tejido fibroso. Las células de revestimiento son, generalmente, de tipo cuboide o aplanado, pudiendo no presentar cilios. Figura 6 Sintomatología: Suele ser proporcional a la intensidad del atrapamiento de aire en el interior del quiste o quistes. Con la presencia de un solo quiste, si crece rápidamente se presentará una clínica de dificultad respiratoria grave, que colocará en situación crítica al niño. Los quistes menores, con poco atrapamiento aéreo y progresión lenta, suelen manifestarse con una clínica insidiosa. No es frecuente que un quiste se infecte durante el periodo neonatal, pero ocurre a menudo en otros periodos de la infancia. Los signos clínicos del RN con un gran quiste congénito son bastante similares a las manifestaciones clínicas de enfisema lobar congénito. Los ruidos respiratorios están disminuidos. Se aprecia timpanismo a la percusión. Los tonos cardiacos están apagados. El quiste pulmonar no se suele asociar a otras anomalías. Diagnóstico: el prenatal se efectúa con la ecografía abdominal para control de la gestación. Con esta misma técnica se debe seguir su evolución, incluso en el periodo postnatal. La imagen radiológica del quiste pulmonar es una hiperclaridad de 28 morfología ovalada o redonda, que provoca compresión de los lóbulos no afectados y desviación del corazón al hemitórax contrario. Puede objetivarse la presencia de una fina y delgada pared. La presencia de tabiques sugiere el tipo multilobar del quiste solitario. La existencia de un nivel hidroaéreo indica la infección del quiste. La TC perfecciona el diagnostico (figura 6). Tratamiento: resección quirúrgica el lóbulo afectado, si es posible por toracoscopia, exceptuando los casos que, por control ecográfico postnatal, se detecte la reducción o desaparición. Como procedimiento de emergencia puede ser útil el drenaje del quiste mientras se prepara la intervención. Malformación adenomatoidea quística Se considera como una variable de la enfermedad quística congénita, consecutiva a un trastorno del desarrollo embrionario, cuya alteración afecta a bronquiolos y espacios alveolares, adoptando el tejido pulmonar de la zona un aspecto quístico-adenomatoso. Sigue en frecuencia al enfisema lobar. Anatomía patológica: pueden distinguirse tres tipos: 1.- dentro de la masa del tejido anómalo existen múltiples quistes a tensión de tamaño superior a los 2 cm de diámetro, tapizados por tejido cuboide o columnar, sin restos intercalados de tejido pulmonar normal; 2.- quistes de diverso tamaño, pero más reducidos que los del tipo 1 y entre los cuales existen alveolos normales, así como quistes todavía sin insuflar; 3.- masa sólida bien limitada en relación al parénquima vecino y compuesto por malformación adenomatoidea quística o estructura bronquial revestida por epitelio. El crecimiento de la masa durante la vida intrauterina puede provocar hipoplasia del parénquima vecino, por lo que se han efectuado algunos intentos de exéresis quirúrgica de la masa adenomatoidea durante la vida fetal. Manifestaciones clínicas: se suelen iniciar en el momento del nacimiento, aunque pueden presentarse con posterioridad dentro del primer año de vida, y se conocen casos no manifestados clínicamente hasta la edad adulta con motivo de sobreinfecciones del proceso o descubiertos durante una revisión. Los signos clínicos iniciales corresponden a un distrés respiratorio progresivo que se intensifica a medida que va insuflándose la zona malformada. También puede ser detectada con la ecografía que controla la gestación. Diagnóstico: la exploración radiológica descubre una zona distendida, a tensión e hiperclara, que puede persistir durante mucho tiempo o, por el contrario, presentar signos de insuflación con desviación del mediastino y colapso pulmonar periférico, semejante a la imagen del enfisema lobar congénito. La TC permite visualizar los 29 quistes. El tipo 3 se manifiesta radiológicamente como una masa densa homogénea. No presenta una localización preferente, asentando igual en vértices que en bases. El diagnóstico diferencial se efectuará con enfisema lobar congénito, enfermedad quística congénita y hernia de Bochdalek. Tratamiento: será quirúrgico y la urgencia estará condicionada por el grado de distrés, como en el enfisema lo bar congénito. Los casos diagnosticados prenatalmente deben ser controlados y posponerse su tratamiento hasta después del nacimiento. En algunos casos provocan hidrops fetal, que condiciona la muerte del feto. La cirugía fetal en alguno de estos casos extremos se ha demostrado eficaz. Malformaciones vasculares Fístula arteriovenosa pulmonar: existe una conexión intrapulmonar directa entre la vena y la arteria pulmonares sin un lecho capilar entre ambas. As pesar de ser una alteración de naturaleza congénita, no siempre se diagnostica precozmente. Debe hacerse diagnostico diferencial con cardiopatías congénitas. Síndrome de la cimitarra: anomalía congénita compleja, a la alteración vascular (drenaje venoso del pulmón derecho a la vena cava inferior), se suman hipoplasia pulmonar y dextroposición cardiaca. Se describe como alteración aislada pulmonar o asociada a otras malformaciones pulmonares (secuestro pulmonar, alteración de la lobulación pulmonar, bronquios accesorios), cardiacas (comunicación interauricular e interventricular, persistencia del conducto arterioso, estenosis pulmonar) y otras de diversa localización, como hernias, hemivértebras, alteraciones renales o diafragmáticas. Clínica: Consiste en manifestaciones respiratorias recidivantes, junto a las propias de la cardiopatía asociada y a la del grado de hipoplasia pulmonar. Diagnóstico: la radiografía de tórax en posición anteroposterior suele facilitarlo; sombra paralela al perfil derecho del corazón que semeja una espada turca o cimitarra, de donde proviene su nombre. En casos dudosos la TC permite visualizar anomalías bronquiales asociadas. La angiorresonancia es fundamental para descubrir otras alteraciones del retorno venoso, su grado y la posible asociación de anomalías cardiovasculares. Tratamiento: la intervención quirúrgica estará en relación con la clínica (infecciones pulmonares recidivantes) y las anomalías asociadas. Linfangiectasia pulmonar congénita: es debida a un desarrollo embrionario anómalo del sistema linfático del pulmón que, por causa desconocida, altera su evolución alrededor del la 16ª semana de gestación, en tanto que el resto del parénquima pulmonar sigue su desarrollo normal. Otra teoría sitúa la lesión en los colectores linfáticos mediastínicos y del sistema venoso braquiocefálico. Suele presentarse en dos formas: 30 1.- microquística, con amplia diseminación de las lesiones y cavidades quísticas de tamaño no superior a 5mm de diámetro, intercomunicadas entre sí por una red linfática subpleural dilatada. 2.- forma no quística, aunque existen numerosas cavidades linfáticas dilatadas a nivel del tejido conectivo, generalmente, vacías (a veces contienen una sustancia acidófila. Hematíes y linfocitos) y sin comunicación con vasos o bronquios. Sintomatología: aparece en el momento del nacimiento o poco tiempo después: dificultad respiratoria con polipnea, cianosis progresiva y posible crisis de apnea, que conducen al exitus en muchos casos durante los primeros días de vida. En la mitad de los pacientes se trata de una lesión aislada, pero puede asociarse a otras malformaciones (labio leporino, cardiopatía congénita) y linfangiectasias en otros órganos. La exploración del aparato respiratorio es anodina y la auscultación cardiaca negativa, si no existe malformación asociada. Diagnóstico: radiológicamente aparece una imagen reticulonodular bilateral, correspondiente a los linfáticos pulmonares dilatados y quísticos. Ocasionalmente predomina un patrón radiológico de enfisema pulmonar. Las infecciones respiratorias complican el cuadro de los pacientes, con difícil supervivencia pasado el periodo neonatal. Tratamiento: se aplicarán medidas sintomáticas, igual que para paliar las complicaciones. Bronquiectasias congénitas: constituyen un proceso respiratorio crónico, caracterizado por dilataciones de los bronquios, acompañadas de alteraciones de si pared, que condicionan fenómenos inflamatorios y retención de secreciones. Ha perdido gran parte de su protagonismo hasta ser hoy día, en nuestro medio, una rara enfermedad si se descarta fibrosis quística. Este cambio ha sido debido a la disminución de las bronquiectasias adquiridas, al ceder sus causas principales, así como por los progresos en diagnóstico, profilaxis y tratamiento. Esta situación, para algunos, ha llegado a producir desde hace una década una “enfermedad huérfana”. Etiología: se pueden considerar los grupos indicados en el siguiente esquema. Tipos de bronquiectasias: según la morfología hay bronquiectasias cilíndricas, sacciformes y varicosas. Las bronquiectasias cilíndricas se producen a lo largo de un bronquio en el curso de un segmento pulmonar determinado, por lo que no suelen sobrepasar las dimensiones de un lóbulo pulmonar. No tienen una terminación ciega, sino que se comunican con estructuras bronquiales más distales. En estas alteraciones los bronquios no disminuyen su diámetro a medida que se ramifican hacia la periferia. Con frecuencia se observa infiltración celular de la pared. Son formas que, con un tratamiento adecuado y persistente, regresan. En las sacciformes toma la dilatación bronquial el aspecto de un pequeño saco redondeado entre el tamaño de un garbanzo y una nuez. No suelen comunicarse con el parénquima. No son reversibles a 31 pesar de un tratamiento adecuado. En la bronquiectasia varicosa los estrechamiento localizados producen una irregularidad de su contorno. En cuanto a la localización, hay que saber que afectan a bronquios de tercer a octavo grados, o sea, de tipo cartilaginoso, pero no las ramificaciones inferiores (más de 25 subdivisiones). Según la distribución las bronquiectasias pueden ser localizadas, cuando sólo ocupan un segmento pulmonar o un lóbulo, y diseminadas cuando las hay en varios lóbulos. En relación con la evolución se pueden considerar dos tipos: Posibles factores etiopatogénicos de bronquiectasias  Alfa-1-antitripsina (déficit)  Asociadas a patología de esófago (acalasia, estenosis, fístula traqueoesofágica, RGE)  Bronquiectasias familiares (Cockayne, Torgersen)  Cardiopatías congénitas  Síndrome de uñas amarillas (linfedema, pleuritis)  Dilatación traqueobronquial congénita (megatráquea, traqueobroncomegalia, Mounier-Kuhn)  Fragilidad cartilaginosa bronquial (William-Campbell)  Fibrosis quística (mucoviscidosis)*  Hipoplasia pulmonar  Inmunodeficiencias  Malformaciones costales y vertebrales (Yurpin-Lemoine, agenesia costal)  Pulmón poliquístico  Secuela de neumopatías diversas: asma, aspergilosis, atelectasia prolongada, cuerpos extraños aspirados, disautonomía familiar, discinesia ciliar, fibrosis pulmonar, micosis, neumonías, neumopatías por enfermedades sistémicas, SIDA, tuberculosis *Causa más frecuente de bronquiectasias difusas 1.- Bronquiectasias reversibles: son las situadas en una fase patogénica precoz, faltando una verdadera lesión de la pared bronquial. Cuando se han realizado TC seriadas, después de tratamientos adecuados, se ha conseguido evidenciar la desaparición de toda la sintomatología y, en especial, la dilatación clínica de los bronquios. 2.-Bronquiectasias irreversibles: con clínica plenamente establecida, lesiones histológicas destructivas de la pared bronquial e imágenes broncográficas persistentes, sobre todo si son sacciformes. El término “pseudobronquiectasias” se reserva para casos de dilatación cilíndrica transitoria de los bronquios (tos ferina, asma). Clínica: la forma de comienzo más frecuente son catarros de repetición, hasta que aparece el cuadro típico con expectoración. A veces la sintomatología pasa desapercibida por encontrarse en primer plano la infección causante, como la fibrosis quística. Los síntomas primordiales son referidos ya en la anamnesis: la tos es húmeda, blanda, con expectoración de predominio matutino. Se acompaña, a menudo, de ruidos en el pecho. Puede ser seca al principio, sobre todo en los casos dependientes de mucoviscidosis. La expectoración es un dato siempre valioso: 32 purulenta verdosa, amarillenta, olor fétido, en cantidad abundante, que a veces aparece en forma de vómica, más a menudo como vómitos de aspecto mucoso y purulento. Debido a las lesiones ulcerativas mucosas o más graves alteraciones vasculares, el esputo llega a ser hemoptoico e incluso surge una franca hemoptisis. Como en la hemosiderosis idiopática pulmonar, a veces sólo es visible como melena. Fiebre sólo aparece en las fases de agudización. A veces traduce la existencia de una complicación neumónica (neumonías de repetición). La exploración clínica en los casos avanzados suele mostrar escaso desarrollo pondoestatural y fascies abotargada, con ligero edema, e incluso cianosis labial. Es frecuente la fetidez en el aliento. En procesos de larga duración se puede encontrar hipocratismo digital. El examen clínico de tórax evidencia distintas alteraciones dependiendo del grado de afectación. Diagnóstico: En la radiografía simple se aprecia refuerzo de la trama, hilios densos y aspecto de escobillón, más o menos triangular, que parte de los hilios y se dirige hacia el diafragma. El desflecamiento del borde izquierdo de la silueta cardiaca y, en especial, la existencia de una especie de muesca a nivel de la punta, es sospechosa de bronquiectasias. En los casos más típicos se observará el “signo del carril”, líneas paralelas por engrosamiento de las paredes bronquiales que se extienden hacia la periferia. La TC del tórax es la única prueba no invasiva que permite hoy el diagnóstico temprano y de certeza de las bronquiectasias. Con técnicas de exploración especiales (alta resolución, grosos de los cortes de 5mm e intervalo entre los cortes 7mm), se considera apta para reemplazar a la broncografía en los casos tributarios de cirugía. En el corte transversal, la imagen de la TC tiene aspecto de círculo de paredes gruesas y un nódulo pegado (vaso) que recuerda a la de una sortija (signo de la sortija); el “signo del carril” se observa igual que en la radiografía, pero incluso en formas incipientes. Es también típica la “imagen en panal” o en “racimo de uvas”, producida por múltiples imágenes redondeadas superpuestas al refuerzo de la trama bronquial. La exploración isotópica del pulmón en fases de ventilación y perfusión puede completar o sustituir la TC: la ausencia de anomalías gammagráficas pulmonares es signo de ausencia de bronquiectasias. Por la técnica de perfusión se observan territorios hipoperfundidos y por los métodos de ventilación se observan zonas hipoventiladas y con retención del isótopo en la región pulmonar afectada de bronquiectasia durante el periodo de lavado. La broncografía, como técnica más sensible, limita sus indicaciones para determinar la topografía y morfología de las bronquiectasias posteriormente (figura 7). La fibrobroncoscopia permite aclarar algunas condiciones etiológicas (cuerpo extraño, granuloma bronquial, compresión externa), y permite la obtención de muestras de secreción bronquial para el estudio 39 objetivo básico es la determinación de la capacidad vital lenta o no forzada (VC) (figura 9). -Espirometría forzada: durante una maniobra espiratoria con esfuerzo máximo se analizan el volumen espirado y los flujos aéreos en relación al tiempo desde la capacidad pulmonar total (TLC). Se obtienen dos curvas: volumen-tiempo y flujovolumen. Figura 9 *Mediante el análisis de la curva volumen-tiempo es posible estudiar la capacidad vital forzada (FVC), el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1 o VEMS), la relación entre ambos (cociente FEV1/FVC) y el flujo espiratorio medio entre el 25-75% de la FVC (FEF2575%) (figura 10). *Mediante el análisis de la curva flujovolumen se estudia el pico de flujo espiratorio (PEF) y los flujos al 75, 50 o 25% de la espiración total (FEF 75%, FEF 50%, FEF 25%) (figura 11). Figura 10 La FVC es un indicador de capacidad pulmonar, siendo sus valores en individuos normales similares a los de la capacidad vital lenta (VC). Disminuye en la patología restrictiva y de forma menos importante cuando existe una obstrucción (figura 12). El FEV1 es el parámetro mas empleado de función pulmonar. Es dependiente del esfuerzo, y tiene una reproducibilidad elevada. Su disminución puede reflejar patología obstructiva o restrictiva (figura 12) se utiliza también para valorar la respuesta a las pruebas broncodilatadoras y de hiperrespuesta bronquial. 40 El cociente FEV1/FVC (valor normal 80%) permite definir, cuando esta disminuido (inferior al 70%), la existencia de obstrucción bronquial al flujo aéreo. En los procesos restrictivos las FVC disminuye en igual medida que el FEV1 y el cociente no varía (figura 12). Hay que tener en cuenta, no obstante que la espirometría permite únicamente sospechar la existencia de una patología restrictiva y que este dato se debe confirmar con la demostración de la diminución de la capacidad pulmonar total (TLC) mediante la pletismografía. Figura 11 El FEF 25-75% se mide en la parte central de la curva flujovolumen (mesoflujo). Es la relación entre el volumen expulsado entre el 25 y el 75% de la FVC y el tiempo que se ha tardado en expulsarla (figura 10). Es, por tanto, un parámetro de flujo y se expresa en litros/segundos. Este parámetro es más sensible y especifico de obstrucción de vías aéreas pequeñas (inferior a 2mm de diámetro), que el FEV1 o que el FEV1/FVC, aunque es menos reproducible. Se considera alterado cuando es inferior al 75% del valor teórico. Interpretación de la espirometría En primer lugar se debe estudiar la morfología de la curva flujo-volumen y volumen-tiempo, de acuerdo con la siguiente secuencia: 1.- Analizar si es una curva técnicamente adecuada o no, con errores en la ejecución correcta de la maniobra tales como finalización precoz de la espiración, tos, fugas o esfuerzo variable. 2.- Diferenciar mediante la morfología de la curva si se trata de una curva normal, con patrón obstructivo (curva cóncava) o restrictivo (curva de morfología normal pero de tamaño reducido) (figura 12 y figura 13). 41 Figura 12 3.- El análisis de las curvas espiratorias e inspiratorias nos puede permitir la detección de obstrucciones intratorácicas o extratorácicas de la vía aérea superior (figura 14). Figura 13 En segundo lugar, se analizan los valores obtenidos: 1.- Si el FVC y el FEV1 son superiores al 80% de los valores teóricos, la espirometría se considera dentro del rango normal. 2.- Si el FVC o el FEV1 están disminuidos, se debe valorar el cociente FEV1/FVC. Si es inferior al 70% es diagnostico de obstrucción de la vía aérea. Si es superior al 85% es sugestivo de restricción (que se debe confirmar mediante pletismógrafo) y, si está entre el 70-85% se considera indeterminado. 3.- Si el FEF25-75% es inferior al 65% es sugestivo de obstrucción de la vía aérea pequeña. 42 Figura 14 Realización y valoración de la espirometría La espirometría se puede realizar con los niños sentados o de pie. La utilización de pinzas nasales, aunque generalmente recomendadas y toleradas por la mayoría de los niños, no es obligatoria para obtener un registro aceptable. Los niños deben efectuar una inspiración máxima, rápida y no forzada, hasta la capacidad pulmonar total (TLC). A continuación hay que animar al niño a expulsar todo el aire que sea capaz, lo más rápidamente posible y hasta que cese el flujo. Los valores obtenidos se tienen que comparar con los valores de referencia para la edad, sexo y grupo étnico, y se expresa como valor absoluto, y como porcentaje respecto al valor teórico. Aunque los principios generales de la espirometría forzada en los niños son los mismos que en los adultos, se deben tener en cuenta algunas características especiales: hay que ajustar los criterios de reproducidibilidad para unos flujos y volúmenes más pequeños en valor absolutos, se pueden necesitar más intentos para aprender a realizar una curva flujo-volumen adecuada, y hay que considerar que el vaciado pulmonar puede ocurrir de una manera mucho más rápida que en los adultos, pudiendo estar completada la espiración en los niños preescolares en 1 segundo. Los criterios recomendados para considerar adecuada una espirometría en niños incluyen: 1.- La duración total de la espiración forzada puede ser menor que los 6 segundos recomendados para los adultos. 2.- La duración debe ser mayor de 1 segundo en los niños entre 6-7 años y al menos 2 segundos en los niños de 8 o más años, siempre que haya un acercamiento asintótico entre la curva del flujo y la del volumen o la curva del volumen y la del tiempo 43 3.- En los niños preescolares la duración puede ser menor de 1 segundo (se valora el volumen espiratorio forzado a los 0.5 segundos, 0.75 segundos y 1 segundo; FEV 0.5, FEV 0.75 y FEV1). 4.- Para considerar una reproducibilidad adecuada, la diferencia entre la primera y la segunda mejores lecturas de FVC y FEV1 deben ser inferiores al 5% en los escolares, y en los niños preescolares al 10%. El número de maniobras a realizar no debe ser superior a 8 en los niños mayores, y puede ser mayor en los niños preescolares, mientras no muestren signos de fatiga. Hay que obtener tres curvas técnicamente adecuadas. Ápice o pico de flujo espiratorio El pico de flujo espiratorio (PEF) es el flujo espiratorio máximo (FEM) obtenido durante una espiración forzada desde la máxima inspiración. Se puede medir durante la maniobra de espirometría forzada, en la que se registra durante la primera decima de segundo y corresponde al vértice de la curva flujo-volumen (figura 11), o mediante la utilización de medidores portátiles con los que no es precisa la realización de una maniobra completa espiratoria sino únicamente uno o dos segundos de máxima espiración. La medida del PEF es muy “esfuerzo-dependiente”, y su alteración refleja la obstrucción de las vías aéreas de mayor calibre, pudiendo ser normal en caso de obstrucción de las vías aéreas de calibres pequeño y mediano. La variabilidad intersujeto, dentro de un grupo específico de edad o altura, es muy grande, por lo que la única valoración fiable del resultado obtenido es la comparación con el mejor valor personal. Los medidores portátiles del pico flujo espiratorio se han usado de forma bastante generalizada como un método económico para valorar la función pulmonar de los niños con asma en su domicilio y ajustar en función de los resultados obtenidos el tratamiento del paciente. Sin embargo, la validez de estos registros domiciliarios está cuestionada, debido al escaso cumplimiento de los pacientes a la hora de realizar un registro prolongado y a la pobre correlación que existe entre los valores del PEF y la función de las vías aéreas pequeñas. No obstante, la medición domiciliaria del PEF puede ser útil, utilizada en intervalos de tiempo corto, en algunos casos aislados: pacientes malos perceptores de síntomas y pacientes con asma grave. Medida de volúmenes pulmonares estáticos. Pletismografía corporal La pletismógrafo permite determinar el volumen de gas intratorácico (TGV), que no puede ser medida mediante una espirometría. Con la pletismógrafo se puede medir de forma precisa la capacidad residual funcional (FRC) lo que, unido a la práctica 44 previa de un espirometría lenta, permite la determinación de todas las capacidades y volúmenes pulmonares estáticos (figura 9). También permite el cálculo de la resistencia especifica de la vía aérea (sRaw) y su inverso, la conductancia especifica (sGaw). El pletismógrafo mide todo el volumen de gas contenido dentro del tórax, a diferencia de otras técnicas de exploración funcional, como la técnica de lavado de nitrógeno o la dilución de helio que infraestiman la capacidad residual funcional ya que no miden los espacios aéreos mal ventilados. El pletismógrafo es una cabina hermética, con paredes de plástico transparentes, existiendo modelos para niños mayores y adultos, y modelos para lactantes. En estos últimos, dado que no se puede realizar la espirometría lenta, únicamente se puede determinar la capacidad residual funcional, y no la capacidad pulmonar total. El cálculo de los parámetros se obtiene a partir de los cambios de presión que se producen en el interior de la cabina con la respiración del paciente a través de un neumotocógrafo, ocluido mediante una válvula obturadora (volumen de gas intratorácico), o abierto /resistencia especifica). La medición de los volúmenes pulmonares permite definir las siguientes situaciones fisiopatológicas (figura 15): Figura 15 1.- Restricción pulmonar: disminución de todos los volúmenes y capacidades pulmonares: capacidad pulmonar total, volumen residual y capacidad residual funcional. 2.- Atrapamiento aéreo: capacidad funcional total normal, con aumento del volumen residual. 3.- Hiperinsuflación pulmonar: aumento de la capacidad pulmonar total. Pruebas broncodinámicas Comprenden dos tipos de exploraciones: 1) la realización de una prueba funcional respiratoria antes y después de administrar un fármaco broncodilatador para 45 cuantificar la reversibilidad de una posible obstrucción. 2) La realización de la prueba antes y después de administrar una sustancia broncoconstrictora como medida de la hiperrespuesta bronquial. Prueba broncodilatadora: la realización de una prueba broncodilatadora debe ser una exploración habitual en el estudio de los pacientes. Hay que hacerla incluso aunque los valores basales estén dentro del rango normal, ya que pueden no corresponder a los valores máximos del paciente. Consiste en realizar una prueba de función pulmonar, habitualmente la espirometría, antes y después de administrar un broncodilatador, transcurridos 15 minutos. Se utiliza un agonista β-2 de duración corta (salbutamol 400 µg con cámara espaciadora). La prueba se considera positiva cuando se obtiene un aumento del FEV1 del 12% respecto al valor basal, o cuando el aumento es del 9% respecto al valor teórico. Esta ultima valoración es más adecuada, ya que la primera, por un artificio matemático, sobrevalora la respuesta en los casos en que el FEV1 inicial este muy disminuido (<60%). Cuando se utiliza la conductancia específica (sGaw) el aumento debe ser del 35%. Estudio de la hiperrespuesta bronquial: se entiende por hiperrespuesta bronquial un aumento en el grado de obstrucción de las vías aéreas en respuesta a estímulos broncoconstrictores. La hiperrespuesta bronquial (HRB) acompaña al asma formando parte de su triada diagnóstica. Más del 80% de los pacientes con historia de asma y el 98-100% de aquellos con asma sintomática presentan HRB. También se observa HRB, aunque en general en grado leve, en otros procesos, como la fibrosis quística, bronquiectasias, infecciones víricas, displasia broncopulmonar y rinitis alérgica. Además, los estudios epidemiológicos han comprobado que existe un porcentaje importante de niños normales asintomáticos que tienen HRB. Su medición se efectúa mediante la práctica de una prueba de provocación, exponiendo al paciente a dosis crecientes de una sustancia o a un estimulo físico, mientras se mide un índice de función pulmonar. Según la naturaleza del estimulo broncoconstrictor, la HRB se puede clasificar en específica e inespecífica: La HRB específica es la respuesta de las vías aéreas frente a sustancias sensibilizantes específicas (alérgenos). La HRB inespecífica expresa la tendencia de las vías aéreas a reaccionar ante una serie de estímulos físicos, químicos o farmacológicos. Los estímulos broncoconstrictores se clasifican en: -Estímulos directos: actúan sobre los receptores del musculo liso bronquial (metacolina, carbacol, histamina, prostaglandina D2 y cisteinilleucotrienos). 46 -Estímulos indirectos: actúan en células distintas a la musculatura lisa (células inflamatorias, células epiteliales y nervios) estimulando la liberación de mediadores celulares o neurotransmisores que provocan la contracción del musculo liso. Puede tratarse de estímulos físicos (ejercicio, soluciones hipo o hiperosmolares, hiperventilación con aire frío, manitol) o farmacológicos (adenosina, bradicinina, taquicininas). La medición de la HRB puede tener interés desde el punto de vista clínico en las siguientes situaciones: -Pacientes con historia sugestiva de asma en fase asintomática y en los que no se ha podido constatar obstrucción reversible al flujo aéreo o variabilidad en el mismo. -Niños con sintomatología atípica o monosintomáticos, como tos crónica, opresión torácica o tos y/o disnea de esfuerzo. Las pruebas más utilizadas en la práctica clínica son la de metacolina y la de esfuerzo. Prueba de provocación bronquial con metacolina: la metacolina es un derivado sintético de la acetilcolina que es la sustancia broncoconstrictora natural. Para la práctica de la prueba se utiliza cloruro de metacolina (provocholine®). Existen diferentes protocolos de realización utilizando diferentes concentraciones de metacolina o bien un dosímetro o un nebulizador. Se calcula la concentración (o la dosis acumulada) de metacolina que produce un descenso del 20% o más del FEV1 (PC20 y PD20). Además del FEV1 se han utilizado otros parámetros para valorar la respuesta a la metacolina. Así, se ha utilizado la medida de las resistencias de la vía aérea, valoradas mediante pletismografías, oclusión simple o técnicas de oscilación forzada. Con estas técnicas es necesario un aumento de las resistencias superior al 45%, para considerarla positiva. La prueba también se puede realizar en niños no colaboradores mediante técnicas que precisan sedación, como la determinación del flujo máximo a volumen corriente (VmaxFRC) mediante el método de la compresión torácica rápida, o técnicas sin sedación, como la medida de la presión transcutánea de oxigeno y la auscultación de sibilantes en la tráquea y campos pulmonares. La distribución de la hiperrespuesta bronquial en la población es unimodal y no hay un valor de PC20 o de PD20 que separen nítidamente a las personas normales de los pacientes con asma, por lo que escoger un punto que defina un aumento de a hiperrespuesta bronquial es, de alguna forma, arbitraria. A partir de los estudios epidemiológicos se suele considerar que es normal una PC20 superior a 8 mg/ml o una PD20 superior a 7,8 µmol. 47 Prueba de esfuerzo: el esfuerzo físico es un estímulo broncoconstrictor habitual para muchos niños asmáticos. La realización de una prueba reglada de esfuerzo, valorando la presentación de una broncoconstrición permite establecer el diagnóstico de asma inducida por ejercicio. La prueba es muy específica para el asma, aunque su sensibilidad no es muy alta (en torno al 60%), por lo que una prueba negativa no descarta el diagnostico de asma inducida por el ejercicio. Existen varios protocolos para su realización. Los más habituales son: el test de carrera libre, que se realiza en el exterior, y la prueba en tapiz rodante en el laboratorio de función pulmonar. El niño debe realizar un esfuerzo durante 6 minutos, manteniendo al menos durante 4 minutos una frecuencia cardiaca superior al 80% de su valor teórico (220 – edad en años). Se realizan espirometrías a los 5, 10 y 15 minutos de finalizar la carrera. Se considera positiva la prueba cuando se obtiene una caída ≥ al 15% del FEV1 respecto al valor basal. Capacidad de difusión del monóxido de carbono El estudio de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) valora la integridad de la barrera alveolo-capilar. Representa la superficie alveolar disponible para realizar el intercambio gaseoso. La medición de la DLCO se realiza habitualmente con la técnica de la respiración única. El sujeto debe realizar una inspiración máxima desde el volumen residual hasta la capacidad pulmonar total, manteniendo una apnea entre 9 y 11 segundos y exhalando de nuevo hasta el volumen residual. Durante esta prueba el paciente respira una mezcla de CO (0,3%), He (10%), O2 (21%) y N2. El problema principal para su realización en los niños es la dificultad para mantener la apnea durante 10 segundos. La DLCO disminuye con la pérdida de unidades alveolares (enfisema pulmonar), descenso de la llegada de volumen de sangre a la unidad alveolo-capilar (anemia, embolia pulmonar), y en la alteración de la barrera alveolo-capilar (neumopatías intersticiales, edema pulmonar). PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR EN NIÑOS NO COLABORADORES Se han desarrollado técnicas especiales de función pulmonar aplicables a lactantes y niños de menos de 2 años de edad. Dado que a esta edad los niños no colaboran en la realización de las pruebas, es preciso aplicar sedación (hidrato de cloral), aunque alguna de ellas se puede realizar durante el sueño espontáneo. En los lactantes, como en los adultos, la resistencia nasal representa el 50% de la resistencia total de las vías aéreas, pero los lactantes respiran preferentemente por la nariz y, 48 además, las pruebas funcionales en este grupo de edad se realizan a través de una mascarilla nasobucal. Por ello, los cambios en las resistencias de las vías aéreas intratorácicas se podrían ver enmascarados en caso de obstrucción nasal. Esto hace que sea necesario posponer la realización de los estudios al menos 3 semanas después de una infección respiratoria. Los niños preescolares pueden no tener la capacidad de coordinación o concentración necesaria para realizar las maniobras. No obstante, es posible conseguir la colaboración de los niños si se trabaja en un ambiente adecuado, con incentivos y juegos adaptados para su edad y personal entrenado y amigable, sobre todo a partir de los 3 años. El grupo de niños entre 2 y 3 años de edad sigue siendo un grupo muy difícil de estudiar (cuadro 10). Cuadro 10: Técnicas de función aplicables a cada grupo de edad (modificado de: Merkus PJFM, 2005) Técnica 0-2 años 2-3 años 3-6 años 6-18 años Maniobras espiratorias forzadas  Espirometría (curva flujo volumen)  Compresión toracoabdominal con o sin insuflación previa (curvas flujo volumen)  FEM (flujo espiratorio máximo) X X (X) X X Difusión X Mecánica respiratoria (Rrs, distensibilidad, constante de tiempo) X X X X Resistencias  Raw  sRaw  Rint  Oscilación forzada X X (X) X X (X) (X) X X X X X X X Volúmenes pulmonares  FRC (pletismografía)  FRC (helio)  TLC y RV X X (X) X X X X Análisis asa volumen corriente X X X X Técnica de lavado de gas con respiraciones múltiples: eficiencia de mezcla de gas X (X) X X Comentarios Sueño espontáneo o sedación Cooperación pasiva mínima Alguna cooperación activa posible Cooperación activa total Rsr: resistencia respiratoria; PEF: pico de flujo espiratorio; Raw: resistencia de la vía aérea; sRaw: resistencia específica de la vía aérea; Rint: resistencias por interrupción; FRC: capacidad residual funcional; TLC: capacidad pulmonar total; RV: volumen residual; Paréntesis: se pueden realizar las mediciones, pero no se ha establecido su validez y/o la probabilidad de tener éxito en su realización es relativamente bajo. El asa flujo-volumen a respiración corriente Es una técnica que analiza la curva flujo-volumen durante la respiración normal y reposada, usando una mascarilla y un neumotacógrafo. La prueba se puede realizar 55 La maduración cognitiva para comprender la competición deportiva se desarrolla a los 8 ó 9 años. Conceptos como las instrucciones del juego, estrategia de equipo o qué posición tiene que ocupar dentro del campo, ocurre más tarde, sobre los 11 ó 12 años77. Prevención Terciaria: - Rehabilitación Cardiaca: el entrenamiento físico programado es uno de los pilares fundamentales en este tipo de programas. La rehabilitación cardiaca comenzó hace décadas con la prescripción de ejercicio físico. Existen múltiples publicaciones en las que se ha demostrado que la rehabilitación cardiaca es útil en enfermos con cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca crónica y en pacientes trasplantados de corazón78. Con un entrenamiento físico individualizado a cada paciente y programado, se produce un aumento de la capacidad funcional y una reducción de la mortalidad. Además se han descrito efectos beneficiosos sobre los demás factores de riesgo78. Se produce una mejoría en el metabolismo de oxigeno por parte del tejido musculoesquelético y por el miocardio, por lo que en la mayoría de los pacientes éste es el motivo de la mejoría en la capacidad funcional, sin que existan cambios significativos en la función ventricular. Se ha usado el aumento de la capacidad funcional como predictor negativo de la mortalidad cardiovascular a largo plazo78. Los objetivos fundamentales del programa de rehabilitación cardiaca (que son comunes a todos los programas) son frenar la progresión de la enfermedad y evitar la aparición de complicaciones. Clásicamente, este programa se indicaba a pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio y a los postrevascularizados, actualmente se recomienda iniciarlo incluso antes de la intervención quirúrgica o de la angioplastia coronaria. Existe una mayor probabilidad de sobrevivir a las complicaciones perioperatorias en aquellos pacientes que han dejado de fumar, que controlan su peso, tienen adecuada forma física y control de su tensión arterial y de los lípidos. Existen contraindicaciones temporales, como el síndrome coronario agudo, arritmias graves, enfermedades pulmonares intercurrentes,.. y también hay contraindicaciones absolutas, que se deben resolver antes de comenzar con el ejercicio físico: aneurismas disecantes de aorta y obstrucciones graves del tracto de salida del ventrículo izquierdo79. 56 Se ha observado en estudios clínicos una reducción de la morbimortalidad y una reincorporación laboral 3 veces mayor en los pacientes que siguen estos programas80. La mejoría de la calidad de vida es difícil de valorar, ya que depende de varios factores, como: mejoría del control clínico, capacidad funcional, autoconfianza, mejoría metabólica,…aunque parece ser evidente la mejoría. Benardinelli et al81, en su estudio con pacientes con disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca, demostraron mejoría sostenida en la capacidad funcional y la calidad de vida, con tendencia a la reducción de la mortalidad e ingresos hospitalarios. Estos programas tienen evaluados análisis de costes, siendo muy favorables. Por todos los beneficios que implican estos programas, son recomendados por los organismos oficiales, como las OMS80, así como las guías de las principales sociedades científicas82. - Rehabilitación Pulmonar: la rehabilitación pulmonar es una intervención que se realiza con enfermedades respiratorias crónicas y disminución de las actividades de la vida diaria. Tiene como objetivos fundamentales la reducción de los síntomas, aumentar la participación en la sociedad, mejorar en estado funcional y la reducción de los gastos en salud83. En Chile, la rehabilitación respiratoria se ha consolidado como parte fundamental del manejo y tratamiento de muchos enfermos pulmonares crónicos en edad adulta y pediátrica. Presentan un Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasiva en Domicilio, considerándose el primer esfuerzo sistemático en aplicar los principios de rehabilitación pulmonar en pediatría, donde un equipo multidisciplinar ofrece un enfoque integral, a los pacientes pediátricos con enfermedad neuromuscular, que mejore su calidad de vida73. La rehabilitación pulmonar tiene que ser individualizada, multidisciplinar y estar enfocada en la inserción social, con un aumento de la calidad de vida84. Este programa es útil para múltiples enfermedades respiratorias crónicas, como pueden ser: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (de la que se dispone gran evidencia científica), fibrosis quística85, enfermedad intersticial crónica86, enfermedades de la caja torácica86, enfermedades neuromusculares86, bronquiectasias86, cirugía con reducción de volúmenes pulmonares87, pre y post trasplante pulmonar88,… Gracias a los avances tecnológicos y de a las mejoras en los servicios de Neonatología y Pediatría, las enfermedades respiratorias crónicas en la población infantil han aumentado junto con su expectativa de vida, por lo que es preciso contar 57 con programas como la rehabilitación pulmonar para aumentar la capacidad física, reinserción social y la calidad de vida de los pacientes. La evaluación de la función respiratoria se realiza por medio de la espirometría, pruebas de provocación bronquial inespecíficas, medición de los volúmenes pulmonares y evaluación de los trastornos respiratorios del sueño. El entrenamiento consiste en someter al organismo a un nivel de trabajo con una intensidad, frecuencia y duración determinada. Según la cantidad de musculatura involucrada así será el efecto del entrenamiento, de forma que si participan los grupos musculares más grandes, se beneficiaran estos músculos y se logrará además un efecto cardiovascular. En cambio, si realizamos el ejercicio enfocado en pequeños grupos musculares, el efecto será más específico y local. Se tienen que cumplir tres requisitos para considerar que un entrenamiento es eficaz: intensidad suficiente, frecuencia de las sesiones acorde a los objetivos y una duración del programa preestablecido. Las características del ejercicio físico recomendado en la rehabilitación pulmonar son: número de sesiones entre 3 y 5 por semana, duración de 30 minutos cada sesión y como actividades ideales a realizar la natación, bicicleta y cama elástica89. La mejoría de la capacidad de esfuerzo es el objetivo final que se quiere obtener mediante el entrenamiento. Esto lo conseguimos mediante varios mecanismos90: 1.- Cambios estructurales y funcionales, que aumenten la fuerza y resistencia del músculo. 2.- Un consumo más eficiente de oxígeno a nivel periférico, al estimular la función cardiaca y pulmonar. 3.- Flexibilidad y movilidad articular. 4.- Motivación. Los programas de entrenamiento físico tienen evidencias suficientes en la edad adulta. En cambio, en pediatría, sólo tiene demostrada su utilidad en la fibrosis quísitica89. En los niños y adolescentes con enfermedades pulmonares crónicas se produce una disnea que contribuye a la calidad de vida por un desacondicionamiento físico, por la escasa realización de actividad física91, que puede provocar una exclusión social por parte de los otros niños, influyendo en la educación normal y pudiendo favorecer el sedentarismo y aislamiento social92. Los enfermos con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) tienen alteraciones en la mecánica ventilatoria, que ocasionan hiperinflación dinámica93 y por lo tanto contribuye a una disminución en la tolerancia del ejercicio físico94. Durante 58 dicha actividad la ventilación se hace más rápida y más superficial que en los sujetos sanos. Con el entrenamiento físico se consigue mejorar la respuesta, capacidad y resistencia al ejercicio, además del metabolismo celular del musculo esquelético95. En el estudio de Ruiz de Oña Lacasta y cols., se valoró que el ejercicio físico a alta intensidad en los pacientes EPOC cambia el patrón ventilatorio durante el esfuerzo submáximo, pero no se valoró estos cambios en los que realizan ejercicio a baja intensidad. Los efectos beneficiosos sobre el patrón ventilatorio durante el ejercicio desaparecían tras cesar el entrenamiento de alta intensidad96. El entrenamiento físico se utiliza en estos pacientes como un recurso para mejorar la percepción de la disnea, la calidad de vida y la capacidad para el esfuerzo97,98. En Málaga, en el Hospital Regional Carlos Haya, se está llevando a cabo un programa de rehabilitación respiratoria que ha atendido desde 2008 a unas 400 personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La enfermera del programa es la responsable de enseñar al paciente y al cuidador principal todo lo relativo a la patología y su tratamiento, así como las pautas de actuación para identificar la aparición de síntomas agudos, además de mantener un estrecho contacto telefónico con los pacientes para conocer su evolución. Durante meses y de forma continuada, los pacientes realizan y aprenden ejercicios de rehabilitación respiratoria dirigidos por un fisioterapeuta. La constancia y la continuidad de los ejercicios en el domicilio repercuten en la efectividad del programa. Estas actuaciones persiguen mejorar la calidad de vida del paciente y disminuir la incertidumbre y ansiedad de éstos y sus familiares ante la enfermedad99. En los niños que padecen de fibrosis quística, se les recomienda el ejercicio aeróbico, asociándose en ellos un mejor pronóstico y expectativa de vida, incremento de la tolerancia al ejercicio y aumento de la resistencia de los músculos respiratorios91,92. También se ha descrito que la realización de ejercicios de fortalecimiento puede aumentar la fuerza muscular de niños con enfermedades neuromusculares. En caso de la distrofia muscular de Duchenne la práctica de ejercicio físico regular a baja intensidad podría atenuar la debilidad típica de esta patología100. La población con síndrome de Down suele tener bajos niveles de actividad física, que se acompañan de manifestaciones típicas como la debilidad muscular, hipotonía, menor capacidad cardiovascular y falta de motivación. Esto puede condicionar la aparición de obesidad y diabetes mellitus tipo 2. Shields y cols., comprobaron los beneficios de implementar un programa de actividad física en adolescentes y adultos jóvenes con síndrome de Down. El estudio se realizó sobre 59 jóvenes de entre 14 y 22 años, encontrando que el entrenamiento mejoraba la resistencia muscular aumentando los niveles de actividad física101. En niños con Síndrome de Down, un programa de entrenamiento los ayuda a caminar antes102. Lewis demostró, en un estudio, que la combinación de un entrenamiento aeróbico y fuerza muscular mejoró la función cardiopulmonar en estos pacientes103. Se concluyó que una actividad física intensa sería adecuada a la hora de prevenir la obesidad en el síndrome de down104. El ejercicio aeróbico, incluido en los programas de actividad física en pacientes con síndrome de Down, es recomendable por la reducción del porcentaje de masa grasa en los niños105, aunque hay pocos estudios y en algunos los resultados son contradictorios106. La supervisión es casi obligada para asegurar la intensidad de las sesiones y mantener a los niños motivados en el ejercicio, promoviendo el apoyo físico y la motivación101. En niños con hernia diafragmática congénita, que es una anomalía que amenaza la vida del paciente107, la espirometría demostró una reducción del volumen espiratorio en el primer segundo (FEV1)108. Los niños con una hernia diafragmática congénita, que se encuentren en buenas condiciones clínicas, pueden aumentar su función pulmonar mediante el ejercicio físico. El estudio realizado por Turchetta et al.109, demuestra que los niños que participaban en las actividades deportivas tienen menos percepción de difícil esfuerzo y de la disnea, pudiendo tolerar mejor la tensión del entrenamiento110. Esta menor percepción de la disnea en niños que están activos físicamente, podría ser debido a la mejor eficiencia del sistema cardiorrespiratorio. En este tipo patologías, el entrenamiento físico produce sobre el sistema respiratorio en los niños, un aumento de la ventilación, del volumen tidal y de la resistencia de los músculos respiratorios. Otra característica importante del ejercicio es que cuanto más se practica más fácil se vuelve el realizarlo111. También está demostrada la utilidad de la rehabilitación respiratoria en niños con escoliosis. Se entiende como escoliosis a la curvatura lateral de la columna vertebral que asocia defectos pulmonares restrictivos que se manifiestan en un decremento de las pruebas de función respiratoria. En el estudio realizado por Solache en México en el año 2012 observó que tras la rehabilitación respiratoria el 88% de los pacientes quedaron asintomáticos. La saturación de oxígeno y la capacidad vital forzada se incrementaron significativamente112. 60 Calidad de vida: la realización de actividad física mejora la calidad de vida reduciendo las minusvalía en la tercera edad y los índices de mortalidad113,114. E.- NORMATIVA ESCOLARIZACIÓN Actualmente los niños entre las edades 6-16 años tienen que estar escolarizados. El BOE dispone: En la ORDEN ECI/2211/2007, de 12 de julio, por la que se establece el currículo y se regula la ordenación de la Educación primaria. La Ley Orgánica 2/2006, de 3 de mayo, de Educación, dispone en su artículo 6.4 que las Administraciones educativas establecerán el currículo de las distintas enseñanzas reguladas en la Ley, del que formarán parte los aspectos básicos del currículo que constituyen las enseñanzas mínimas. Fijadas por el Gobierno las enseñanzas mínimas de la Educación primaria en el Real Decreto 1513/2006, de 7 de diciembre, procede que el Ministerio de Educación y Ciencia establezca el currículo de esta etapa educativa para los centros que pertenecen a su ámbito de gestión. En su anexo III recoge el horario de las diferentes asignaturas para el Ciclo de Educación Primaria. 61 Por lo tanto los niños escolarizados en Educación Primaria deben realizar ejercicio físico, es decir, cursar la asignatura de Educación Física, las siguientes números de horas: 1º y 2º de Primaria: 3 horas a la semana. 3º y 4º de Primaria: 2,5 horas a la semana. 5º y 6º de Primaria: 2 horas a la semana. En el REAL DECRETO 1631/2006, de 29 de diciembre, por el que se establecen las enseñanzas mínimas correspondientes a la Educación Secundaria Obligatoria. También en su anexo III se recoge el horario de las diferentes asignaturas para el Ciclo de Educación Secundaria Obligatoria. 62 Por lo tanto los niños escolarizados en Educación Secundaria Obligatoria deben realizar ejercicio físico, es decir, cursar la asignatura de Educación Física, las siguientes números de horas: 1º, 2º y 3º de Secundaria: 3 horas a la semana. 4º de secundaria: 2,5 horas a la semana. No obstante lo expuesto hasta ahora, modelo descentralizado de administración del sistema educativo español distribuye las competencias entre el Estado, las Comunidades Autónomas, las Administraciones Locales y los centros docentes. Así, en nuestra Comunidad Autónoma de Andalucía, hemos de tener en cuenta la Ley 17/2007, de 10 de diciembre, de Educación de Andalucía. El artículo 27 de la Constitución Española reconoce que todas las personas tienen derecho a la educación y establece los principios esenciales sobre los que se sustenta el ejercicio de este derecho fundamental. Por su parte, el artículo 52 del Estatuto de Autonomía para Andalucía, aprobado por la Ley Orgánica 2/2007, de 19 de marzo, de reforma del Estatuto de Autonomía para Andalucía, establece las competencias que corresponden a la Comunidad Autónoma en materia de enseñanza no universitaria; el artículo 10.3 2.º garantiza el acceso de todos los andaluces a una educación permanente y de calidad que les permita su realización personal y social, y el artículo 21 explicita los derechos concretos que deben respetarse y garantizarse en esta materia. En su Artículo 51. Promoción del deporte en edad escolar: La Consejería competente en materia de educación promocionará la implantación de la práctica deportiva en los centros escolares en horario no lectivo, que tendrá, en todo caso, un carácter eminentemente formativo. En esta etapa se encuentran ya plenamente implantadas las enseñanzas recogidas en la Ley Orgánica de Educación. 63 F.- JUSTIFICACION Todavía me acuerdo la satisfacción y emoción que sentí cuando acabé la carrera y supe que podía ponerme a estudiar el examen MIR. Diez largos meses por delante. Todo se veía con una especie de aura, un aura que me hacía percibir que era capaz de afrontar cualquier situación. Mis padres casi o más contentos y emocionados que yo. En concreto mi padre, médico, pediatra-neonatólogo, veía como uno de sus hijos, el pequeño, seguiría sus pasos en la medicina. Comencé a estudiar el MIR, de forma relajada (que se intensificaría más adelante). A los pocos meses, mi padre, en una sobremesa, me planteó la posibilidad de realizar los cursos de doctorado, para que se me abriese la puerta de escribir la tesis doctoral. Al principio lo recibí como algo extraño, me preguntaba “yo, ¿haciendo la tesis?, ¿para qué?”, pero la idea fue germinando en el interior. Miraba en la página de la Universidad de Málaga cursos de doctorado en ciencias de la salud. Sabía que el departamento de pediatría tenía unos cursos de doctorado, en los que con casi toda seguridad acabaría matriculado, pero quise conocer el resto. Cierto es que los cursos del departamento de pediatría fueron los que más me llamaron la atención, ya que posteriormente me permitiría un amplio abanico de posibilidades donde desarrollar la tesis. Además, debido a mi padre, conocía al departamento por lo que sentía que tenía el clima adecuado para realizarlo allí… así que me matriculé en los cursos de doctorado. Tuve la suerte de que el primer año de los cursos de doctorado comenzaron tras realizar el examen MIR, por lo que no me influyeron en el estudio. Comencé la residencia, en Medicina Familiar y Comunitaria en el centro de salud El Palo, en Málaga, con el primer año de los cursos de doctorado terminado. En el curso académico siguiente me matriculé del segundo año, de forma que tenía que elegir un director para la realización de la suficiencia investigadora. Este momento fue clave para mí y para el proyecto que presento. Me encontré siendo residente de primer año, de una especialidad que abarca todas las edades de la población, haciendo los cursos en el departamento de pediatría, y me surgen dudas, preguntas “¿qué tema realizo de pediatría? ¿Y qué tema escojo que pueda tener utilidad y que pueda desarrollar fuera del ámbito hospitalario pediátrico?” Ante estas dudas e incertidumbres decidí pensar en los temas que a mí me gustaban y que pudieran tener 64 relación con los niños, y lo que se me venía constantemente a la cabeza era la palabra “deporte”. Una vez claro que me gustaría enfocar la suficiencia investigadora en el deporte en edad infantil, tocaba hacer la elección del tutor. Esto fue más fácil, tenía que ser el profesor Javier Pérez Frías, buen conocedor del tema, con el que tengo buena relación y además está conectado con el deporte (sus hermanos fueron jugadores del Málaga Club de Fútbol, uno de ellos es el actual médico del primer equipo y otro es el médico de la cantera) y es un profesional docente accesible. Concertada la cita con Javier, le solicité que fuese mi tutor en el proyecto de la suficiencia investigadora y le propuse el tema que me gustaría investigar. Le dije que quería realizar el proyecto, y más adelante la tesis, relacionando pediatría y deporte, pero que no tenía claro cómo podía hacerlo. Simplemente me preguntó “¿crees que los niños que realizan deporte, como el fútbol, tienen mejor capacidad pulmonar que los niños que no lo realizan o que no practican deporte?”, a lo cual respondí casi sin pensarlo “pues claro”, y entonces me mandó la primera tarea, realizar una búsqueda bibliográfica que sustentase la afirmación que acababa de hacerle. Así fue cómo me surgió la duda ante la respuesta que le había dado, por lo que realice una búsqueda general en google académico, webs de sociedades científicas (sociedad española de neumología pediátrica) y en pubmed, no encontrando bibliografía que me ayudase a sustentar que los niños que practican fútbol presentan mejor capacidad pulmonar que los que no lo practican, detectando así una laguna de conocimiento. El segundo año del curso de doctorado lo invertí en aprender a realizar un correcto planteamiento de hipótesis, a la descripción de objetivos y variables,.. En definitiva, a la realización del proyecto de investigación, que defendería al final del segundo año. Durante este curso descubrí que compañeros de mi centro de salud (entre ellos mi tutor de la especialidad) tenían unos conocimientos, predisposición y entrega, que no pude rechazar, incluyéndolos en mi círculo de ayuda para la realización del proyecto. En este ese momento, me encontraba cursando los primeros meses del segundo año de residencia y tenía finalizados los cursos de doctorado y aprobada la suficiencia investigadora. En definitiva me encontraba con el “permiso” para poder desarrollar la tesis doctoral, pero sentía que necesitaba un descanso, y me lo tomé. Pasado unos meses, en una de las visitas que hacía con frecuencia a mi tutor en el centro de salud (ya que me encontraba rotando por el hospital), éste me preguntó que cómo llevaba el tema de la tesis, que si había decido realizarla, a lo cual la respuesta fue “claro que sí, lo tengo en mente” pero que tenía que poner en orden 71 A.- BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA A la hora de realizar la búsqueda bibliográfica se utilizaron los siguientes descriptores (MeSH): Para mayor claridad, pondremos los MeSH en español y su traducción al inglés. Además se pondrá el significado concreto que le corresponde a cada uno y su localización en el árbol de términos. **Medidas capacidad pulmonar: Lung Volume Measurements Measurement of the amount of air that the lungs may contain at various points in the respiratory cycle. All MeSH Categories Analytical, Diagnostic and Therapeutic Techniques and Equipment Category Diagnosis Diagnostic Techniques and Procedures Diagnostic Techniques, Respiratory System Respiratory Function Tests Lung Volume Measurements **Espirometría: Spirometry Measurement of volume of air inhaled or exhaled by the lung. All MeSH Categories Analytical, Diagnostic and Therapeutic Techniques and Equipment Category Diagnosis Diagnostic Techniques and Procedures Diagnostic Techniques, Respiratory System Respiratory Function Tests Spirometry **Volumen Expirado Forzado: Forced Expiratory Volume Measure of the maximum amount of air that can be expelled in a given number of seconds during a FORCED VITAL CAPACITY determination. It is usually given as FEV followed by a subscript indicating the number of seconds over which the measurement is made, although it is sometimes given as a percentage of forced vital capacity. All MeSH Categories Analytical, Diagnostic and Therapeutic Techniques and Equipment Category Diagnosis Diagnostic Techniques and Procedures 72 Diagnostic Techniques, Respiratory System Respiratory Function Tests Pulmonary Ventilation Forced Expiratory Volume **Niño: Child A person 6 to 12 years of age. An individual 2 to 5 years old is CHILD, PRESCHOOL. All MeSH Categories Persons Category Persons Age Groups Child **Varón: Male: All MeSH Categories Check Tags Category Male **Deportes: Sports Activities or games, usually involving physical effort or skill. Reasons for engagement in sports include pleasure, competition, and/or financial reward. All MeSH Categories Anthropology, Education, Sociology and Social Phenomena Category Human Activities Leisure Activities Recreation Sports **Football: A competitive team sport played on a rectangular field. This is the American or Canadian version of the game and also includes the form known as rugby. It does not include non-North American football (= SOCCER). **Soccer A game in which a round inflated ball is advanced by kicking or propelling with any part of the body except the hands or arms. The object of the game is to place the ball in opposite goals. All MeSH Categories Anthropology, Education, Sociology and Social Phenomena Category Human Activities Leisure Activities Recreation Sports Soccer 73 **Ejercicio: Exercise Physical activity which is usually regular and done with the intention of improving or maintaining PHYSICAL FITNESS or HEALTH. Contrast with PHYSICAL EXERTION which is concerned largely with the physiologic and metabolic response to energy expenditure. All MeSH Categories Phenomena and Processes Category Musculoskeletal and Neural Physiological Phenomena Musculoskeletal Physiological Phenomena Musculoskeletal Physiological Processes Movement Motor Activity Exercise **Educación física y entrenamiento: Physical Education and Training Instructional programs in the care and development of the body, often in schools. The concept does not include prescribed exercises, which is EXERCISE THERAPY. All MeSH Categories Anthropology, Education, Sociology and Social Phenomena Category Education Education, Nonprofessional Physical Education and Training **Sano: Health The state of the organism when it functions optimally without evidence of disease. All MeSH Categories Health Care Category Population Characteristics Health Por lo tanto los descriptores que usamos para la búsqueda fueron: #1 •Lung Volume Measurements #6 •Sports #2 •Spirometry #7 •Soccer #3 •Forced Expiratory Volume #8 •Exercise #4 •Child #9 •Male #5 •Physical Education and Training #10•Health Todos estos descriptores se utilizaron para la búsqueda en los siguientes metabuscadores: The Cochrane Library, MEDLINE, PUBMED, Gerión de la Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Público Andaluz, EMBASE, índice Médico Español (IME), Science Citation Index Expanded, SPORTDiscus with Full Text, ProQuest Dissertations &Theses Full Text y en la base de datos de tesis doctorales Teseo. En PUBMED se exploraron también los enlaces correspondientes a “artículos relacionados”. 74 Como ejemplo pormenorizado de la utilización de estos metabuscadores, expondremos el usado en PUBMED. Se hicieron varias búsquedas combinando los diferentes MeSH: #1 and #2 and #3 and #4 and #8 (((("Lung Volume Measurements"[Mesh]) AND "Spirometry"[Mesh]) AND "Forced Expiratory Volume"[Mesh]) AND "Child"[Mesh]) AND "Exercise"[Mesh] Salieron diez resultados de los cuales seis artículos fueron seleccionados para su análisis. #2 and #1 and #3 and #4 and #7 (((("Spirometry"[Mesh]) AND "Lung Volume Measurements"[Mesh]) AND "Forced Expiratory Volume"[Mesh]) AND "Child"[Mesh]) AND "Soccer"[Mesh] No se encontraron citas bibliográficas. #1 and #2 and #3 and #4 and #5 (((("Lung Volume Measurements"[Mesh]) AND "Spirometry"[Mesh]) AND "Forced Expiratory Volume"[Mesh]) AND "Child"[Mesh]) AND "Physical Education and Training"[Mesh] Mostró un solo artículo que ya había sido encontrado en la búsqueda anterior. #2 and #4 and #8 (("Spirometry"[Mesh]) AND "Child"[Mesh]) AND "Exercise"[Mesh] Se localizaron setenta y nueve artículos, de los cuales dieciocho eran de nuestro interés. En tres de ellos no se disponía del resumen. Posteriormente filtramos a los artículos publicados en los últimos cinco años, quedando reducido el número a ocho publicaciones. #4 and #2 and #7 (("Child"[Mesh]) AND "Spirometry"[Mesh]) AND "Soccer"[Mesh] No se encontraron citas bibliográficas. #4 and #2 and #5 (("Child"[Mesh]) AND "Spirometry"[Mesh]) AND "Physical Education and Training"[Mesh] Se encontraron veintitrés artículos. Seleccionamos nueve de ellos, de los cuales ninguno fue escrito en los últimos cinco años. Siete de ellos no tenían resumen. 75 #3 and #4 and #5 (("Forced Expiratory Volume"[Mesh]) AND "Child"[Mesh]) AND "Physical Education and Training"[Mesh] Se encontraron seis artículos. Dos de ellos nos interesaron para nuestro estudio. Ninguno de los seis fue publicado en los últimos cinco años. #1 and #4 and #5 (("Lung Volume Measurements"[Mesh]) AND "Child"[Mesh]) AND "Physical Education and Training"[Mesh] Se encontraron treinta y dos artículos. Seleccionamos diez de ellos de entre los cuales no se disponían de resumen en tres. #1 and #6 ("Forced Expiratory Volume"[Mesh]) AND "Sports"[Mesh] Se encontraron seiscientos cincuenta y uno artículos. Filtramos por fecha para los últimos diez años, quedando trescientos cincuenta y dos artículos. Al filtrar por los últimos cinco años nos mostró ciento ochenta y cinco publicaciones. De éstos se seleccionaron cuarenta y seis artículos. En dos no se dispone de resumen. #1 and #4 and #6 (("Forced Expiratory Volume"[Mesh]) AND "Sports"[Mesh]) AND "Child"[Mesh] Se encontraron cincuenta y nueve, que tras realizar filtro para los últimos diez años, se quedaron en veintiún artículos. De estos se seleccionaron once artículos y en dos no de disponía de resumen. #3 and #10 and # 4 (("Forced Expiratory Volume"[Mesh]) AND "Health"[Mesh]) AND "Child"[Mesh] Se encontraron sesenta y tres artículos. Se realizó un filtro para los últimos cinco años, mostrando trece de ellos. Nos interesaron seis, de los cuales en 2 no se disponían de los resúmenes. #10 and #3 and # 4 and # 6 ((("Health"[Mesh]) AND "Forced Expiratory Volume"[Mesh]) AND "Child"[Mesh]) AND "Sports"[Mesh] Esta búsqueda nos mostró veinticuatro estudios que tras ser filtrado en los últimos cinco años se redujeron a ocho. Todos ellos ya fueron valorados en las exploraciones previas. 76 **Se ha observado que el MeSH “soccer” es muy limitante, puesto que cuando lo usamos para realizar una búsqueda no encuentra ningún artículo. **El MeSH “male” también se ha observado limitante, de forma que en las diferentes búsquedas realizadas al añadir este MeSH lo único que se conseguía era encontrar algunos pocos artículos, por lo que consideramos no usarlo para realizar la búsqueda. **En las diferentes búsquedas observamos que muchos de los artículos seleccionados se repetían en varias de ellas. Finalizada la búsqueda y eliminando los artículos repetidos, nos encontramos con un total de ochenta y dos estudios, que nos sirvieron para justificar este trabajo y ayudarnos en la discusión. B.- MATERIAL Vitalograph COPD-6, es un dispositivo para la medición del FEV1, portátil que no nos da información de la curva flujo-volumen, solamente nos aporta los valores de la medición de FEV1 en su pantalla digital, valor que es registrado en la hoja individual de datos. Vitalograph COPD-6 está diseñado según normas de calidad vigente y otras como:  Directiva Europea de Productos Sanitarios 93/42/EEC y con la Directiva EMC 89/336/EC.  Canadian Medical Device Regulation (CMDR)  FDA Quality System Regulation (QSR) 21 CFR 820.  EN ISO 13485: 2003. Dispositivos médicos. Sistemas de manejo de calidad. Se dispone de toda la información en su página web: www.vitalograph.co.uk Mediante una cinta métrica, se realizó un altímetro manual, fijándolo sobre una pared lisa, para facilitar la medición de la altura del niño. Con una báscula digital, modelo MOD. KEMGB150K10, de la casa comercial Kern, que consta de certificado de calibración DKD, se obtuvo el peso del niño. Se usó además ordenador portátil, con paquete de Microsoft Office, para la elaboración del texto e introducción de datos. Además de disponer del programa estadístico SPSS 17.0 77 C.- MÉTODO Diseño del estudio: Estudio descriptivo transversal. Variable dependiente o resultado. Definición de la condición a estudiar: La variable dependiente del estudio es el Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (FEV1 o VEMS). El FEV1 es el parámetro más empleado de función pulmonar. Es dependiente del esfuerzo y tiene una reproducibilidad elevada. Su disminución puede reflejar patología obstructiva o restrictiva. Se utiliza también para valorar la respuesta a las pruebas broncodilatadoras y de hiperrespuesta bronquial, por lo que se considera el patrón oro de la evaluación en el asma115. La espirometría se puede realizar con los sujetos sentados o de pie. La utilización de pinzas nasales, aunque generalmente recomendadas y toleradas para la mayoría de los niños, no es obligatoria para obtener un registro aceptable. Los chicos deben efectuar una inspiración máxima, rápida y no forzada, hasta la capacidad pulmonar total. A continuación hay que animarlo a expulsar todo el aire que sea capaz, lo más rápidamente posible y hasta que cese el flujo. Los valores obtenidos se tienen que comparar con los valores de referencia para la edad, sexo y grupo étnico, y se expresa como valor absoluto (litros), y como porcentaje respecto del valor teórico. Aunque los principios generales de la espirometría forzada en edad pediátrica son los mismos que en los adultos, se deben tener en cuenta algunas características especiales: hay que ajustar los criterios de reproducibilidad para unos flujos y volúmenes más pequeños en valores absolutos, se pueden necesitar más intentos para aprender a realizar una curva flujo-volumen adecuada, y hay que considerar que el vaciado pulmonar puede ocurrir de una manera mucho más rápida que en los adultos, pudiendo estar completada la espiración en los niños preescolares en un segundo116. Los criterios recomendados para considerar adecuada una espirometría en niños y que hemos considerado en la presente investigación incluyen116: 1.- La duración total de la espiración forzada puede ser menor que los 6 segundos recomendados para los adultos. 78 2.- La duración debe ser mayor de 1 segundo en los niños entre 6-7 años y al menos 2 segundos en los niños de 8 ó más años, siempre que haya un acercamiento asintótico entre la curva del flujo y la del volumen o la curva del volumen y la del tiempo. 3.- En los niños preescolares la duración puede ser menor de 1 segundo (se valora el volumen espiratorio forzado a los 0.5 segundos, 0.75 segundos y 1 segundo; FEV 0.5, FEV 0.75 y FEV1). 4.- Para considerar una reproducibilidad adecuada, la diferencia entre la primera y la segunda mejores lecturas de FVC y FEV1 deben ser inferiores al 5% en los escolares, y en los niños preescolares al 10%. El número de maniobras a realizar no debe ser superior a 8 en los niños mayores, y puede ser mayor en los niños preescolares, mientras no muestren signos de fatiga. Hay que obtener tres curvas técnicamente adecuadas. En nuestro estudio no usamos las pinzas nasales y el niño estaba situado de pie. Para evitar la inclinación del cuerpo durante la maniobra se colocó la mano sobre su hombro. El chico tuvo que colocar la boquilla (desechable) entre los dientes sin llegar a morderla ni deformarla y sellándola con los labios. Estos debieron estar bien ajustados para que no se escapara el aire. El dispositivo que se usó para la medición del FEV1 fue el Vitalograph COPD-6, un dispositivo portátil que no nos da información de la curva flujo-volumen, solamente nos aporta los valores de la medición de FEV1 en su pantalla digital, valor que es registrado en la hoja individual de datos. Población: El estudio se realiza en edad pediátrica, siendo en España considerada hasta los 13 años de edad. Tenemos dos grupos: el grupo estudio y el grupo comparación. Por lo tanto tendremos 2 poblaciones elegibles. Grupo estudio: la población elegible sería niños varones, de entre 6 y 13 años de edad, que practiquen fútbol en quipos federados en Málaga. Grupo comparación: la población elegible sería niños varones, de entre 6 y 13 años de edad, que estén escolarizados y que no estén federados en escuelas deportivas. 79 Técnicas utilizadas para la selección de la muestra: Una vez conocida la población elegible para cada uno de los grupos se realizó un muestro por conveniencia, por ser tanto el director de la escuela deportiva del Málaga CF y el director del colegio El Romeral, los primeros que contestaron afirmativamente para ser incluidos en el estudio. Para el grupo estudio se seleccionó la escuela deportiva del Málaga CF. Para el grupo comparación se seleccionó el colegio El Romeral. El Colegio “El Romeral”, en un colegio que cuenta con más de 40 años de experiencia, tiene una filosofía religiosa. Se encuentra actualmente situado en una zona de nivel socio-económico medio, considerada como zona universitaria, pues la gran mayoría de facultades de la Universidad de Málaga se encuentran cercanas a él. El colegio tiene una oferta educativa desde infantil hasta bachillerato. Es un colegio privado, pagándose una cuota mensual para cursar los estudios. Tiene aproximadamente unos 1000 alumnos. Ofrece servicio de comedor, transporte, aula matinal y actividades extraescolares. Es un centro bilingüe autorizado por la Junta de Andalucía para las etapas de primaria y secundaria. Los alumnos que asisten a este colegio habitualmente se corresponden con un nivel socioeconómico alto. Una vez realizado el muestreo aplicamos los criterios de inclusión y exclusión para obtener los sujetos de nuestro estudio. Criterios de inclusión: Grupo comparación: 1.- Los niños debían estar escolarizados. 2.- Tuvieron que ser autorizados por sus padres y/o tutor en todos los casos. En niños de 12 ó más años, se contó además con su autorización escrita. Grupo intervención: 1.- Los niños debían estar escolarizados. 80 2.- Pertenecer a la cantera de una escuela deportiva de fútbol, cumpliendo con el rendimiento deportivo exigido para ello. 3.- Tuvieron que ser autorizados por sus padres y/o tutor en todos los casos. En niños de 12 ó más años, se contó además con su autorización escrita. Criterios de exclusión: 1.- Niños con patología respiratoria crónica y/o aguda (que esté cursando en el momento de la prueba con un cuadro respiratorio que pueda afectar al valor FEV1). 2.- Que estén tomando o hayan tomado medicación, inhalada o no inhalada (Agonistas ß2-adrenérgicos de acción corta, Agonistas ß2-adrenérgicos de acción larga, Agonistas ß2-adrenérgicos de acción ultra-larga, Anticolinérgicos de acción corta, Anticolinérgicos de acción larga, Teofilinas retardadas, corticoides), en las 48 horas previas a la realización de la prueba, por patología respiratoria117. 3.- Niños que realicen una actividad extraescolar física susceptible a poder ser incluido en el grupo intervención (similar a pertenecer a una escuela deportiva) 4.- Niños que no realicen la prueba espirométrica adecuadamente 5.- Niños a los que tras ser llamados, en 2 convocatorias diferentes, no realizan la prueba por no estar presentes. Tamaño muestral: Se calcula el tamaño muestral necesario para detectar diferencias del 10% en el parámetro FEV1 entre ambos grupos, con una potencia estadística del 80% y un nivel de confianza del 95%. 87 Variables independientes o explicativas: Son aquellas que condicionan o determinan el valor de la variable dependiente o resultado: Relacionadas con la patología respiratoria tenemos: 1.- existencia o no de enfermedad pulmonar. Variable cualitativa, dicotómica. 2.- tipo de patología respiratoria que padece. Variable cualitativa nominal. 3.- ¿usa medicación para patología respiratoria? Variable cualitativa dicotómica. 4.- número de fármacos que toma. Variable cuantitativa discreta. 5.- ¿ha usado la medicación en las últimas 48 horas? Variable cualitativa dicotómica. 6.- tipo de medicación pautada. Relacionadas con los antecedentes de intervención quirúrgica: 7.- intervenido o no quirúrgicamente. Variable cualitativa dicotómica. 8.- número de intervenciones. Cuantitativa discreta. 9.- tipo de intervención quirúrgica. Variable cualitativa nominal. 10.- ¿afecta o no la intervención quirúrgica al sistema respiratorio? Variable cualitativa dicotómica. Relacionadas con la actividad deportiva extraescolar: 11.- si realiza o no actividad deportiva extraescolar. Variable cualitativa dicotómica. 12.- tipo de actividad deportiva. Variable cualitativa nominal. 88 13.- número de deportes diferentes que practica. Variable cuantitativa discreta. 14.- número de días a la semana que lo practica. Variable cuantitativa discreta. 15.- número de horas por día que lo practica. Variable cuantitativa continua. Variables universales: Son las variables que están presentes en todos los sujetos del estudio: 1.- Edad: es una variable cuantitativa continua. Se considera como la edad que tiene el niño el día que realiza la prueba. El valor es numérico. Trabajaremos en años (ejemplo: 12 años) como en meses (ejemplo: 144 meses). 2.- Género: en nuestro estudio son todos de género masculino. Por lo que a partir de este momento no se trabajará como variable. 3.- Talla: es una variable cuantitativa continua. Se considera como la altura que tiene el niño en el momento de realizar la prueba, estando éste descalzo. Su valor es numérico y lo trabajaremos tanto en centímetros (ejemplo: 172 cm) como en metros (ejemplo: 1,72 m). 4.- Peso: es una variable cuantitativa continua. Se considera el peso del niño en el momento de realizar la prueba, que se mide, en ese momento, mediante peso digital MOD. KEMGB150K10, de la casa comercial Kern. Su valor es numérico y se trabaja en kilogramos (ejemplo: 32,4 kg). 5.- Índice de Masa Corporal (IMC): es una variable, secundaria, cuantitativa continua. Se obtiene del cociente entre el peso (en kilogramos) y la altura del niño (en metros2). Kg/m2. Además, dado que para la edad pediátrica existen unas curvas específicas de crecimiento, tanto para la talla como el peso, calcularemos en qué percentil se 89 encuentra cada uno de los niños. Usaremos una aplicación de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica120 que se basa en las curvas realizadas por Fernández et al. en 2011121. Recodificaremos esta variable, según la clasificación de los percetiles del IMC, del CDC, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades122,123. - Bajo peso: menor del percentil 5 - Normopeso: entre percentil 5 hasta por debajo del percentil 85 - Sobrepeso: entre percentil 85 hasta por debajo del percentil 95 - Obesidad: por encima del percentil 95 VARIABLE TIPO FORMATO VALORES VARIABLES INDEPENDIENTES Grupo Cualitativa dicotómica (nominal) Grupo de inclusión del sujeto. 0= comparación 1= estudio Edad Cuantitativa continua (escalar) Edad, en el momento de realizar la prueba, en años y en meses. Numérica (ejemplo: 12) Talla Cuantitativa continua (escalar) Altura del sujeto en centímetros y en metros en el momento de realizar la prueba. Numérica (ejemplo:172 cm, 1,72m) Peso Cuantitativa continua (escalar) Peso en kilogramos el día que realiza la prueba Numérica (ejemplo: 32,3) Índice Masa Corporal (IMC) Cuantitativa continua (escalar) Cociente entre el peso (kilogramos) y la altura del sujeto (metros)2 Numérica (ejemplo: 16,4 kg/m2;18,2 kg/m2;….) 90 Patología respiratoria Cualitativa dicotómica (nominal) Cualitativa nominal (nominal) Cualitativa dicotómica (nominal) Cuantitativa discreta (escalar) Cualitativa dicotómica (nominal) Cualitativa nominal (nominal) Presencia de enfermedad pulmonar: si/no Tipo de Patología respiratoria Toma medicación: si/no Número de fármacos ¿Usó medicación hace menos de 48 horas? Tipo medicación 1: si 2: no Ejem: Asma,… 1: si 2:no Ejem: 1, 2,… 1: si 2: no Ejem: salbutamol,... Intervención quirúrgica Cualitativa dicotómica (nominal) Cuantitativa discreta (escalar) Cualitativa nominal (nominal) Cualitativa dicotómica (nominal) Intervenido: Si/no Número de intervenciones Tipo de intervención quirúrgica ¿La intervención afecta a la capacidad pulmonar? 1: si 2: no Ejem: 1, 2, 3,.. Ejem:lobectomía,… 1:si 2: no 91 Actividad deportiva extraescolar Cualitativa dicotómica (nominal) Cualitativa nominal (nominal) Cuantitativa discreta (escalar) Cuantitativa discreta (escalar) Cuantitativa continua (escalar) Realidad actividad deportiva extraescolar Tipo de actividad Número de deportes diferentes Días a la semana Horas por día 1: si 2: no Fútbol, tenis,… 1, 2, 3, … 1, 2, 3, … 1, 2, 3,… VARIABLES DEPENDIENTES FEV1 Cuantitativa continua (escalar) En litros ejemplo 1,35 litros FEV1 % Cuantitativa continua (escalar) Porcentaje teórico ejemplo 89% Técnica de análisis. Análisis estadístico124 Análisis univariante: Nos sirve para clasificar, describir, resumir y analizar las muestras y como fuente de errores a la hora de introducir los datos. El resultado de todas las variables cualitativas se dará mediante la frecuencia absoluta (número de ocasiones en las que se ha dado cada una de las categorías de la variable que queramos resumir) y la frecuencia relativa (proporción de veces que sea dado cada una de las categorías de la variable). La representación gráfica se realizará mediante diagrama de barras. 92 El resultado de las variables cuantitativas, en caso de que las distribuciones sean homogéneas usaremos la media y la desviación típica (resume la distancia que suele darse entre cada observación y la media, en su cálculo intervienen todos y cada uno de los valores); y en caso de que las distribuciones sean asimétricas, usaremos la mediana (es el valor que cumple que la mitad de los valores de la variable sin inferiores a él y la otra mitad son superiores) y el rango intercuartílico (es la diferencia entre el tercer y el primer cuartil). Para conocer si la distribución es homogénea o no usaremos el coeficiente de simetría que mide la mayor o menor asimetría de la distribución; si es igual a 0 indica que la distribución es simétrica, si la distribución es asimétrica a la derecha el resultado será positivo; y si es asimétrica a la izquierda, el resultado será negativo. El punto de corte para diferenciar entre una distribución simétrica o no, será de +0,4 o -0,4 en el coeficiente de asimetría. La representación gráfica de la variable cuantitativa continua se realizará mediante histograma de frecuencia o diagrama de caja (box-plot). Más adelante nos entretendremos, un poco, en la interpretación de este tipo de gráfico. Tendremos en cuenta los valores atípicos (outliers), que son aquellos que son mucho mayores o mucho menores que el resto de valores. Hay muchos criterios para definir qué se entiende por mucho mayor o mucho menor pero, para nuestro estudio, utilizaremos un criterio basado en los cuartiles. Consideraremos valores atípicos por exceso a aquellos que sean mayores al tercer cuartil más 1,5 veces el rango intercuartílico, y valores atípico por defecto a aquellos que sean menores al primer cuartil menos 1,5 veces el rango intercuartílico. *Diagrama de caja (Box-Plot): Un diagrama de caja es un gráfico, basado en cuartiles, mediante el cual se visualiza un conjunto de datos. Está compuesto por un rectángulo, la "caja", y dos brazos, los "bigotes". Es un gráfico que suministra información sobre los valores mínimo y máximo, los cuartiles Q1, Q2 o mediana y Q3, y sobre la existencia de valores atípicos y la simetría de la distribución. 93 Es la representación gráfica, basada en cuartiles, que ayuda a exhibir un conjunto de datos. Para construir un diagrama de caja, sólo se necesita cinco estadísticos: el valor mínimo, Q1 (cuartel 1), la mediana, Q3 (cuartel 3) y el valor máximo. Proporcionan una visión general de la simetría de la distribución de los datos; si la mediana no está en el centro del rectángulo, la distribución no es simétrica. Son útiles para ver la presencia de valores atípicos. En 1977 John Tukey (citado por Hildebrand, 1997) publicó un tipo de gráfico estadístico para resumir información utilizando 5 medidas estadísticas: el valor mínimo, el primer cuartil, la mediana, el tercer cuartil y el valor máximo. Este tipo de gráfico recibe el nombre de gráfico de caja (boxplot). Un gráfico de este tipo consiste en un rectángulo (caja), donde los lados más largos muestran el recorrido intercuartílico (RIC). Este rectángulo está dividido por un segmento vertical que indica donde se posiciona la mediana y por lo tanto su relación con los cuartiles primero y tercero (recordemos que el segundo cuartil coincide con la mediana). Este rectángulo se ubica a escala sobre un segmento que tiene como extremos los valores mínimo y máximo de la variable. Estos segmentos que quedan a izquierda y a derecha de la caja se llaman bigotes. (Freund, Williams y Perles, 1992). Los bigotes tienen un límite de prolongación, de modo que aquellos valores atípicos que se separan del cuerpo principal de datos se indican individualmente. A diferencia de otros métodos de presentación de datos, los gráficos de caja muestran los valores atípicos de la variable. Llamaremos valores atípicos de la variable a aquellos que están tan apartados del cuerpo principal de los datos que bien pueden representar los efectos de causas extrañas, como algún error de medición o registro. Su eliminación no se justifica, ya que el propósito del gráfico de caja consiste en brindarnos un mayor conocimiento de la forma en que se distribuyen los datos. Tukey (citado por Hildebrand, 1997) introduce un criterio para fijar los extremos de los bigotes. Para esto calcula 4 barreras, dos interiores y dos exteriores: 94 Barrera interior inferior = Primer cuartil – 1,5 RIC Barrera interior superior = Tercer cuartil + 1,5 RIC Barrera exterior inferior = Primer cuartil – 3 RIC Barrera exterior superior = Tercer cuartil + 3 RIC Recordemos que RIC (Recorrido Intercuartílico) es igual a la diferencia entre el Tercer cuartil y el Primero. Si se consideran los valores de la variable comprendidos entre las dos barreras interiores, el valor mínimo de la variable y el valor máximo son los extremos de los bigotes. Si existen valores de la variable comprendidos entre las barreras interiores y exteriores se consideran valores atípicos y se indican con *. Si existieren valores fuera de las barreras exteriores se consideran valores todavía más atípicos y se indican con •. Por otra parte, este tipo de gráfico nos proporciona información con respecto a la simetría o asimetría de la distribución. Se utilizan los siguientes criterios: si la mediana está en el centro de la caja o cerca de él, constituye un indicio de simetría de los datos, si la mediana está considerablemente más cerca del primer cuartil indica que los datos son positivamente asimétricos y si está más cerca del tercer cuartil, señala que los datos son negativamente asimétricos. Asimismo, la longitud relativa de los bigotes se puede emplear como un indicio de su asimetría125. Análisis bivariante124: La variable resultado (FEV1) está medida en litros y porcentual, es una cuantitativa continua. Las variables independientes (descritas con anterioridad) son la edad, talla, peso, índice de masa corporal, las relacionadas con la patología respiratoria, las relacionas con antecedentes quirúrgicos y las relacionadas con la actividad deportiva extraescolar. Comenzaremos realizando una descripción conjunta de las variables y su representación gráfica. En el caso de tener una variable cualitativa y otra cuantitativa la descripción conjunta se reduce a la descripción de la variable cuantitativa, tal y como se describe en el análisis univariante, para cada una de las categorías de la variable cualitativa. En el caso de dos variables cuantitativas, la descripción conjunta se lleva a cabo a partir de la obtención del coeficiente de covarianza y del coeficiente de correlación de Pearson. Como representación gráfica de dos variables cuantitativas utilizamos la nube de puntos (también llamada Gráfico de dispersión bivariante) que forman las dos variables cuantitativas representadas simultáneamente sobre un sistema de ejes cartesiano. En el caso de tener 2 variables cualitativas, la forma más adecuada de describirlas es a partir de la construcción de una tabla de contingencia. Para ello se 95 introduce en cada fila de la tabla las categorías de una de las variables y las categorías de la otra variable se asocian a cada una de las columnas de la tabla, en cada celda de la tabla aparecerá el número de observaciones correspondientes a la combinación oportuna de ambas variables. En cuanto a la representación gráfica de la relación entre dos variables categóricas se puede optar o bien por un gráfico de barras o bien un diagrama de sectores para cada una de las categorías de una de las variables. *Coeficiente de Covarianza y Coeficiente de Correlación de Pearson126: El concepto de relación en estadística coincide con lo que se entiende por relación en el lenguaje habitual: dos variables están relacionadas si varían conjuntamente. Correlación y covarianza son términos conceptualmente equivalentes, expresan lo mismo. La covarianza es también una medida de relación, lo mismo que el coeficiente de correlación. Habitualmente se utiliza el coeficiente de correlación (r de Pearson), pero es útil entender simultáneamente qué es la covarianza, y entenderlo precisamente en este contexto, el de las medidas de relación. La correlación indica la fuerza y dirección de la asociación entre dos variables aleatorias en forma de relación lineal. Dos variables cuantitativas están correlacionadas cuando los valores de una de ellas varían con respecto a los valores de la otra La covarianza es una medida de la variación común a dos variables y, por tanto, una medida del grado y tipo de su relación. Covarianza: Es una medida del grado en que dos variables aleatorias se mueven en la misma dirección o en direcciones opuestas la una respecto a la otra. En otras palabras, si dos variables aleatorias generalmente se mueven en la misma dirección se dirá que tienen una covarianza positiva. Si tienden a moverse en direcciones opuestas, se dirá que tienen una covarianza negativa. La covarianza se mide como el valor que se espera de los productos de las desviaciones de dos variables aleatorias respecto a sus correspondientes medias. Una varianza es un caso especial de covarianza. Fórmula: La formula suele aparecer expresada como: 96 Interpretación de la covarianza: Si Qxy > 0 hay dependencia directa (positiva), es decir a grandes valores de X corresponden grandes valores de Y. Si Qxy = 0 Una covarianza (0) se interpreta como la no existencia de una relación lineal entre las dos variables estudiadas. Si Qxy < 0 hay dependencia inversa o negativa es decir, a grandes valores de X corresponden pequeños valores de Y Propiedades de la covarianza: La covarianza es el momento central de orden 1,1 de la distribución bidimensional. Es invariante ante los cambios de origen en cualquiera de las dos variables. Sin embargo depende de los cambios de unidad .Si se cambia de unidad de medida en ambas variables la covarianza se modifica proporcionalmente a ambos cambios. Si dos variables son independientes su covarianza es cero (el resultado recíproco no es necesariamente cierto). La covarianza nos mide la covariación conjunta de dos variables: Si es positiva nos dará la información de que a valores altos de una de las variables hay una mayor tendencia a encontrar valores altos de la otra variable y a valores bajos de una de las variables, correspondientemente valores bajos. En cambio si la covarianza es negativa, la covariación de ambas variables será en sentido inverso: a valores altos le corresponderán bajos, y a valores bajos, altos. Si la covarianza es cero no hay una covariación clara en ninguno de los dos sentidos. Sin embargo el hecho de que la covarianza dependa de las medidas de las variables no permite establecer comparaciones entre unos casos y otros. 103 cambio se puede calcular para relaciones exponenciales o logarítmicas entre las variables. El coeficiente de correlación de Spearman es simplemente la correlación de Pearson entre los rangos del los valores de las dos variables. *t Student: Consideraremos un nivel de significación alfa 0.05. Previamente hemos de comprobar que se cumplen las condiciones de aplicación de la t de Student: muestra mayor de 30, normalidad de la variable (realizaremos test de Kolmogorov-Smirnof) e igualdad de varianzas (prueba de Levene). En caso de que no se cumpla alguna condición utilizaremos el test no paramétrico correspondiente (prueba de Wilcoxon). *Prueba U de Mann-Whitney o prueba de Wilcoxon para muestras independientes: Se usa cuando se quiere comparar dos poblaciones usando muestras independientes, es decir; es una prueba alterna a la prueba de t para comparar dos medias usando muestras independientes. También es conocida como la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. La hipótesis nula es que la mediana de las dos poblaciones son iguales y la hipótesis alternativa puede ser que la mediana de la población 1 sea mayor (menor o distinta) de la mediana de la población 2129. *ANOVA: Debe cumplir también con los requisitos de normalidad de la variable y homogeneidad de las varianzas. El incumplimiento de la normalidad de la variable tiene un efecto reducido en la validez de la prueba, en cambio, la diferente varianza de los grupos (heterocedasticidad) si puede afectar a dicha validez. En caso de presentar desigualdad en las varianzas se realizará pruebas paramétricas (si los grupos son de tamaño similar) o pruebas no paramétricas, Kruskal-Wallis, (grupos de tamaño muy diferentes). *Kruskal-Wallis129: Esta prueba se emplea como sustituta del análisis de varianza ya que no supone ni la normalidad de la población ni la homogeneidad de la varianza como ANOVA. No hace predicción alguna sobre las medias de la población, sólo afirma que cuando menos una de las distribuciones poblaciones es diferente de algunas de las otras distribuciones poblacionales. Por lo que la hipótesis nula afirma que las muestras son aleatorias, extraídas de las mismas o idénticas distribuciones poblaciones. La prueba de Kruskal-Wallis, es una alternativa a la prueba F del análisis de varianza para diseños de clasificación simple. En este caso se comparan varios grupos pero usando la mediana de cada uno de ellos, en lugar de las medias. Es decir, 104 la hipótesis nula es Ho: La mediana de las k poblaciones consideradas son iguales, y la alterna Ha: Al menos una de las poblaciones tiene mediana distinta a las otras. Condiciones: Esta prueba utiliza rangos muestrales de tres o más poblaciones independientes. Cada muestra tiene al menos cinco observaciones. El estadístico de la prueba H es una medida de la varianza de las sumas de los rangos R1, R2, R3…Rn. Si los rangos se distribuyen de una manera equitativa entre los grupos muestrales, entonces H debe ser un número relativamente pequeño por lo que no se rechazará la hipótesis nula. *Chi-cuadrado (X2): El test X2 nos proporciona una prueba para valorar si existe relación (influencia) entre 2 variables cualitativas. Diremos que existe relación entre 2 variables categóricas o que dichas variables son dependientes si las proporciones de respuesta de cada categoría que se dan en una de las variables dependen de la categoría de la otra variable. El test X2 se plantea el siguiente contraste de hipótesis a partir de dos variables categóricas: H0 : Las variables son independientes (No existe relación entre ellas) H1 : Las variables no son independientes (Existe relación entre ellas) Cuando las variables son independientes, los valores observados en los datos se asemejan a los valores esperados (que son los que esperaríamos si las variables fueran independientes). Cuando las variables no son independientes y por tanto existe entre ellas algún tipo de relación, los valores observados en los datos se alejan de los valores esperados. Análisis multivariante: Intenta explicar la variable resultado FEV1 a partir de las variables independientes. En qué porcentaje pueden explicar la variable final y si hay alguna fórmula (regresión) que nos de la variable resultado. 105 Se llevó a cabo un modelo de regresión lineal múltiple, considerando como variable dependiente la cifra de FEV1 y como posibles predictoras o modificadoras de las mismas las restantes variables del estudio. La variable dependiente es cuantitativa continua, por lo que el tipo de regresión a utilizar es la regresión lineal. A través de la representación gráfica del diagrama de puntos se puede observar si la relación entre las variables es de tipo lineal, o bien si es necesario algún tipo de transformación para que adquieran ese aspecto lineal. Las variables policotómicas se incluirán en el modelo mediante su transformación a variables dicotómicas dummy. La variable “tipo de deporte que practica”, inicialmente policotómica, para poder incluirla en un modelo de regresión lineal múltiple, se transformará mediante la generación de variables tipo dummy. Si reordenamos a los sujetos estudiados según los deportes más practicados nos podríamos quedar con 4 grupos de niños: fútbol, baloncesto, tenis y otros. Para que se pudieran incluir esta variable, de 4 categorías, en el modelo de regresión lineal múltiple se generará 3 nuevas variables dicotómicas tipo dummy: DUMMY → Deporte1 Deporte2 Deporte3 Fútbol 1 0 0 Baloncesto 0 1 0 Tenis 0 0 1 Otros 0 0 0 Mediante la utilización en el modelo de las variables explicativas cuantitativas continuas, cualitativas dicotómicas y cualitativas policotómicas trasformadas mediante la generación de variables dicotómicas dummy, podremos extraer el poder explicativo que tiene la práctica deportiva controlada en el incremento del FEV1, independientemente del resto de variables explicativas. Para llevar a cabo el análisis estadístico del presente estudio se utilizará el paquete estadístico SPSS 17.0 Recogida de datos La recogida de datos se efectuó personalmente por mí, siguiendo en todo momento los mismos criterios. El tiempo total de recogida de datos fue de 5 meses 106 (enero 2012 a mayo 2012). Durante ese tiempo no se modificó, en ningún momento, el sistema de recopilación de datos. Se realizó una hoja de cálculo en el programa SPSS 17.0 donde incluimos el código número identificador individual de cada sujeto junto con todas las variables numéricas y las alfanuméricas recodificadas. 107 III. RESULTADOS 108 A.- ANALISIS UNIVARIANTE División de niños en grupos de estudio Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos El Romeral 116 50,0 50,0 50,0 Málaga CF 116 50,0 50,0 100,0 Total 232 100,0 100,0 Málaga CF El Romeral 50 40 30 20 10 0 Porcentaje 109 Características de la variable edad en el global de niños estudiados Estadístico Error típ. Edad en el global de niños estudiados Media 10,7940 ,12094 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 10,5557 Límite superior 11,0322 Media recortada al 5% 10,8262 Mediana 11,0400 Varianza 3,393 Desv. típ. 1,84207 Mínimo 6,41 Máximo 13,91 Rango 7,50 Amplitud intercuartil 2,98 Asimetría -,209 ,160 Curtosis -,933 ,318 Características de la variable edad en el global de niños estudiados 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 110 Curso académico que cursa actualmente el niño Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 1EP 6 2,6 2,6 2,6 2EP 19 8,2 8,2 10,8 3EP 33 14,2 14,2 25,0 4EP 36 15,5 15,5 40,5 5EP 28 12,1 12,1 52,6 6EP 54 23,3 23,3 75,9 1ES 36 15,5 15,5 91,4 2ES 20 8,6 8,6 100,0 Total 232 100,0 100,0 2ES 1ES 6EP 5EP 4EP 3EP 2EP 1EP 25 20 15 10 5 0 Porcentaje 111 Tipo de enseñanza donde se encuentra cursando los estudios Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Público 85 36,6 36,6 36,6 Concertado 26 11,2 11,2 47,8 Privado 121 52,2 52,2 100,0 Total 232 100,0 100,0 Privado Concertado Público 60 50 40 30 20 10 0 Porcentaje 112 Peso en kilogramos en el global de niños estudiados Estadístico Error típ. Peso en Kg Media 40,789 ,7552 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 39,301 Límite superior 42,277 Media recortada al 5% 40,044 Mediana 38,900 Varianza 132,324 Desv. típ. 11,5032 Mínimo 19,6 Máximo 83,6 Rango 64,0 Amplitud intercuartil 14,3 Asimetría 1,038 ,160 Curtosis 1,428 ,318 Peso en Kg 80,0 60,0 40,0 20,0 119 ¿Cuántos fármacos diferentes toma/usa? Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 1 6 2,6 40,0 40,0 2 3 1,3 20,0 60,0 3 5 2,2 33,3 93,3 4 1 ,4 6,7 100,0 Total 15 6,5 100,0 Perdidos 0 217 93,5 Total 232 100,0 4 3 2 1 40 30 20 10 0 Porcentaje 120 ¿Esta intervenido quirúrgicamente? Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos No 191 82,3 82,3 82,3 Si 41 17,7 17,7 100,0 Total 232 100,0 100,0 Si No 100 80 60 40 20 0 Porcentaje 121 ¿Cuántas intervenciones quirúrgicas (IQx) ha tenido? Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 1 33 14,2 80,5 80,5 2 8 3,4 19,5 100,0 Total 41 17,7 100,0 Perdidos 0 191 82,3 Total 232 100,0 2 1 100 80 60 40 20 0 Porcentaje 122 Tipo de intervención quirúrgica Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado Válidos Adherencia Balanoprepucial 4 8,2 8,2 Amigdalectomía 7 14,3 22,5 Apendicectomía 3 6,1 28,6 Drenaje timpánico 6 12,2 40,8 Estrabismo 1 2,0 42,8 Fractura brazo 5 10,3 53,1 Frenillo Lingual 2 4,1 57,2 Hernia Inguinal 4 8,2 65,4 Hidrocele 2 4,1 69,5 Hipospadia 1 2,0 71,5 Pie equinovaro 1 2,0 73,5 Orquidopexia=Testículo en ascensor 3 6,2 79,7 Adenoidectomía 9 18,5 100,0 Total 49 100,0 Adenoidectomía Pie equinovaro Hidrocele Frenillo Lingual Estrabismo Apendicectomía Fimosis 20 15 10 5 0 Amigdalectomía Hernia inguinal Drenaje timpánico Porcentaje 123 ¿Realiza deporte extraescolar? Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos No 7 3,0 3,0 3,0 Si 225 97,0 97,0 100,0 Total 232 100,0 100,0 Si No 100 80 60 40 20 0 Porcentaje 124 ¿Cuántos deportes extraescolares practica? Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 0 7 3,0 3,0 3,0 1 192 82,8 82,8 85,8 2 22 9,5 9,5 95,3 3 7 3,0 3,0 98,3 4 4 1,7 1,7 100,0 Total 232 100,0 100,0 4 3 2 1 0 100 80 60 40 20 0 Porcentaje 125 Tipo de deporte extraescolar que practica Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado Fútbol 173 63,4 63,4 Baloncesto 27 9,9 73,3 Tenis 13 4,8 78,1 Artes marciales 10 3,7 81,8 Golf 5 1,8 83,6 Esquí 2 0,8 84,3 Hockey 1 0,4 84,7 Equitación 3 1,1 85,8 Atletismo 1 0,4 86,2 Natación 15 5,5 91,7 Pádel 9 3,3 95,0 Gimnasia artística deportiva 2 0,8 95,8 Patinaje 1 0,4 96,2 Ciclismo 5 1,8 98,0 Muiltideporte 1 0,4 98,4 Triatlón 2 0,8 99,2 Esgrima 2 0,8 100,0 Total 273 100,0 126 Pádel Ciclismo Natación Tenis Artes marciales Baloncesto Fútbol 80 60 40 20 0 Porcentaje 127 ¿Cuántos días a la semana lo practica? Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 1 11 4,7 4,9 4,9 2 129 55,6 57,3 62,2 3 56 24,1 24,9 87,1 4 10 4,3 4,4 91,6 5 13 5,6 5,8 97,3 6 3 1,3 1,3 98,7 7 3 1,3 1,3 100,0 Total 225 97,0 100,0 Perdidos 0 7 3,0 Total 232 100,0 Estadístico Error típ. ¿Cuántos días a la semana lo practica? Media 2,58 ,073 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 2,44 Límite superior 2,73 Media recortada al 5% 2,49 Mediana 2,00 Varianza 1,209 Desv. típ. 1,099 Mínimo 1 Máximo 7 Rango 6 Amplitud intercuartil 1 Asimetría 1,782 ,162 Curtosis 3,621 ,323 128 ¿Cuántos días a la semana lo practica? 7 6 5 4 3 2 1 135 B.- ANALISIS BIVARIANTE B.1 Según pertenencia al grupo control o intervención Edad en años de cada uno de los grupos estudiados Grupo al que pertenece (colegio o Málaga CF) Estadístico Error típ. Edad en años El Romeral Media 10,8180 ,17453 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 10,4723 Límite superior 11,1637 Media recortada al 5% 10,8582 Mediana 11,1650 Varianza 3,534 Desv. típ. 1,87980 Mínimo 6,41 Máximo 13,91 Rango 7,50 Amplitud intercuartil 2,96 Asimetría -,239 ,225 Curtosis -,901 ,446 Málaga CF Media 10,7699 ,16818 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 10,4368 Límite superior 11,1031 Media recortada al 5% 10,7934 Mediana 11,0000 Varianza 3,281 Desv. típ. 1,81139 Mínimo 6,66 Máximo 13,91 Rango 7,25 Amplitud intercuartil 3,00 Asimetría -,182 ,225 Curtosis -,961 ,446 136 Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias F Sig. t gl Sig. (bilateral) Diferencia de medias Error típ. de la diferencia 95% Intervalo de confianza para la diferencia Superior Inferior Edad en años Se han asumido varianzas iguales ,193 ,660 ,198 230 ,843 ,04810 ,24238 -,42946 ,52567 No se han asumido varianzas iguales ,198 229,685 ,843 ,04810 ,24238 -,42947 ,52568 Málaga CF El Romeral 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 Edad en años 137 Distribución de los niños por curso académico según pertenencia al grupo intervención o no Grupo al que pertenece (colegio o Málaga CF) Total El Romeral Málaga CF Curso académico en el que se encuentra 1EP Recuento 4 2 6 % de Grupo al que pertenece (colegio o Málaga CF) 3,4% 1,7% 2,6% 2EP Recuento 7 12 19 % de Grupo al que pertenece (colegio o Málaga CF) 6,0% 10,3% 8,2% 3EP Recuento 17 16 33 % de Grupo al que pertenece (colegio o Málaga CF) 14,7% 13,8% 14,2% 4EP Recuento 16 20 36 % de Grupo al que pertenece (colegio o Málaga CF) 13,8% 17,2% 15,5% 5EP Recuento 14 14 28 % de Grupo al que pertenece (colegio o Málaga CF) 12,1% 12,1% 12,1% 6EP Recuento 27 27 54 % de Grupo al que pertenece (colegio o Málaga CF) 23,3% 23,3% 23,3% 1ES Recuento 18 18 36 % de Grupo al que pertenece (colegio o Málaga CF) 15,5% 15,5% 15,5% 2ES Recuento 13 7 20 % de Grupo al que pertenece (colegio o Málaga CF) 11,2% 6,0% 8,6% Total Recuento 116 116 232 % de Grupo al que pertenece (colegio o Málaga CF) 100,0% 100,0% 100,0% 138 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 4,257(a) 7 ,750 Razón de verosimilitudes 4,315 7 ,743 Asociación lineal por lineal ,893 1 ,345 N de casos válidos 232 a 2 casillas (12,5%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 3,00. 2ES 1ES 6EP 5EP 4EP 3EP 2EP 1EP 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Málaga CF El Romeral Porcentaje 139 Tipo de colegio donde se encuentra cursando los estudios según pertenencia al grupo intervención o no Grupo al que pertenece (colegio o Málaga CF) Total El Romeral Málaga CF ¿Colegio público, concertado o privado? Público Recuento 0 85 85 % de Grupo al que pertenece (colegio o Málaga CF) ,0% 73,3% 36,6% Concertado Recuento 0 26 26 % de Grupo al que pertenece (colegio o Málaga CF) ,0% 22,4% 11,2% Privado Recuento 116 5 121 % de Grupo al que pertenece (colegio o Málaga CF) 100,0% 4,3% 52,2% Total Recuento 116 116 232 % de Grupo al que pertenece (colegio o Málaga CF) 100,0% 100,0% 100,0% Privado Concertado Público Porcentaje 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% Málaga CF El Romeral 140 Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Chi-cuadrado de Pearson 212,826(a) 2 ,000 Razón de verosimilitudes 279,966 2 ,000 Asociación lineal por lineal 190,857 1 ,000 N de casos válidos 232 a 0 casillas (,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 13,00. 141 Peso, en kilogramos, de los niños según pertenencia al grupo intervención o no Grupo al que pertenece (colegio o Málaga CF) Estadístico Error típ. Peso en Kg El Romeral Media 43,186 1,1428 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 40,923 Límite superior 45,450 Media recortada al 5% 42,439 Mediana 41,350 Varianza 151,500 Desv. típ. 12,3085 Mínimo 21,4 Máximo 83,6 Rango 62,2 Amplitud intercuartil 15,5 Asimetría ,875 ,225 Curtosis ,985 ,446 Málaga CF Media 38,392 ,9410 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 36,528 Límite superior 40,256 Media recortada al 5% 37,737 Mediana 37,250 Varianza 102,708 Desv. típ. 10,1345 Mínimo 19,6 Máximo 77,8 Rango 58,2 Amplitud intercuartil 12,9 Asimetría 1,164 ,225 Curtosis 2,087 ,446 142 Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias F Sig. t gl Sig. (bilateral ) Diferenci a de medias Error típ. de la diferenci a 95% Intervalo de confianza para la diferencia Superio r Inferio r Pes o en Kg Se han asumido varianza s iguales 4,17 9 ,04 2 3,23 8 230 ,001 4,7940 1,4804 1,8772 7,7108 No se han asumido varianza s iguales 3,23 8 221,82 8 ,001 4,7940 1,4804 1,8766 7,7113 Málaga CF El Romeral 80,0 60,0 40,0 20,0 Peso en Kg 143 Altura, en centímetros, de los niños según pertenencia al grupo intervención o no Grupo al que pertenece (colegio o Málaga CF) Estadístico Error típ. Altura en Centímetros El Romeral Media 146,29 1,182 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 143,95 Límite superior 148,63 Media recortada al 5% 146,10 Mediana 147,00 Varianza 162,070 Desv. típ. 12,731 Mínimo 119 Máximo 176 Rango 57 Amplitud intercuartil 17 Asimetría ,188 ,225 Curtosis -,344 ,446 Málaga CF Media 144,72 1,161 Intervalo de confianza para la media al 95% Límite inferior 142,41 Límite superior 147,02 Media recortada al 5% 144,26 Mediana 144,00 Varianza 156,484 Desv. típ. 12,509 Mínimo 121 Máximo 187 Rango 66 Amplitud intercuartil 18 Asimetría ,545 ,225 Curtosis ,502 ,446 144 Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas Prueba T para la igualdad de medias F Sig. t gl Sig. (bilateral ) Diferenci a de medias Error típ. de la diferenci a 95% Intervalo de confianza para la diferencia Superio r Inferio r Altura en Centímetro s Se han asumido varianza s iguales ,15 8 ,69 1 ,95 2 230 ,342 1,578 1,657 -1,688 4,843 No se han asumido varianza s iguales ,95 2 229,92 9 ,342 1,578 1,657 -1,688 4,843 Málaga CF El Romeral 180 160 140 120 Altura en Centímetros 247 36. Varo JJ, Martínez-González MA, De Irala-Estévez J, Kearney J, Gibney M, Martínez JA. Distribution and determinants of sedentary lifestyles in the European Union. Int J Epidemiol 2003; 32: 138-46. 37. Martínez-González MA, Martínez JA, hu FB, Gibney MJ, Kearney J. Physical inactivity, sedentary lifestyles and obesity in the european Union. Int J Obes 1999; 23: 1192-201. 38. Aranceta J, Pérez Rodrigo C, Serra Majem L, Ribas Barba L, Quiles Izquierdo J, Vioque J, et al. Prevalencia de la obesidad en España: resultados del estudio SEEDO 2000. Med Clin (Barc) 2003; 120: 608-12. 39. Sánchez-Villegas A, Martínez-González MA, Toledo E, De Irala-Estévez J, Martínez JA. Influencia del sedentarismo y el hábito de comer entre horas sobre la ganancia de peso. Med Clin (Barc) 2002; 119: 46-52. 40. Pérez Enríquez I, Castillo Trillo B, Criado Zofio M, Canalejo Echeverría A, Herrera Moreno C, Burgos Varo M. Alimentación y Actividad Física en Adolescentes. Med Fam Andal 2012; 13(1): 186. 41. Irwin ML, Yasui Y, Ulrich CM, Bowen D, Rudolph RE, Schwartz RS, et al. Effect of exercise on total an intra-abdominal body fat in postmenopausal women. A randomized controlled trial. JAMA 2003; 289: 323-30. 42. Timperio A, Cameron-Smith D, Burns C, salmon J, Crawford D. Physical activity beliefs and behaviors among adults attempting weight control. Int J Obes 2000; 24: 817. 43. Vuori IM. Dose-response of physical activity and low back pain, osteoarthritis, and osteoporosis. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(Suppl): 551-86. 44. Korpelainen R, Korpelainen J, Heikkinen J, Väänänen K, Keinänen-Kiukaanniemi S. Lifestyle factors are associated with osteoporosis in lean women but not in normal and overweight women: a populationbased cohort study of 1222 women. Osteoporosis Int 2003; 14: 34-43. 45. Batty GD. Physical activity and coronary heart disease in older adults. A systematic review of epidemiological studies. Eur J Public Health 2002; 12: 171-6. 248 46. Gregg EW, Cauley JA, Stone K, Thompson TJ, Bauer DC, Cummings SR, et al. Relationship of changes in physical activity and mortality among older women. JAMA 2003; 289: 2379-86. 47. Ferucci L, Izmirlian G, Leveille S, Phillips CL, Corti MC, Brock DB, et al. Smoking, physical activity and active life expectancy. Am J Epidemiol 1999; 149: 645-53. 48. Leveille SG, Guralnik JM, Ferrucci L, Langlois JA. Aging successfully until death in old age: opportunities for increasing active life expectancy. Am J Epidemiol 1999; 149: 654-64. 49. Bijnen FC, Feskens EJ, Caspersen CJ, Nagalkerke N, Mosterd WL, Kromhout D. Baseline and previous physical activity in relation to mortality in elderly men: The Zutphen Elderly Study. Am J Epidemiol 1999; 150: 1289-96. 50. Carter ND, Kannus P, Khan KM. Exercise in the prevention of falls in older people: a suystematic literature review examining the rationale and the evidence. Sports Med 2001; 31: 427-38. 51. Robertson MC, Campbell AJ, Gardner MM, Devlin N. Preventing injuries in older people by preventing falls: a meta-analysis of individual-level data. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 905-11. 52. Rogers ME, Rogers NL, Takeshima N, Islam MM. Methods to assess and improve the physical parameters associated with fall risk in older adults. Prev Med 2003; 36: 255-64. 53. Haapanen-Niemi N, Miilunpalo S, Pasanen M, Oja P. The impact of smoking, alcohol consumption, and physical activity on the use of hospital services. Am J Public Health 1999; 89: 691-8. 54. Vallejo Cañete V, Pérez Vidal L, Ramírez Aliaga M, Xia Ye S, Muñoz Cobos F, Cuenca del Moral R. Prevención de caídas en personas mayores mediante la práctica del Tai-Chi. Med Fam Andal 2010; 11(2): 108. 55. Jurado JM, Pérez M, Ortega JA. Oncología Clínica Básica para Atención Primaria. D-estante. 2012. 56. Danaei G, Vander Hoorn S, López AD, et al. Causes of cancer in the world: comparative risk assessment of nine behavioural and environmental risk factors. Lancet 2005; 366: 1784. 249 57. Boyle P, Autier P, Bartelink H and cols: European Code Against Cancer and scientific justification: third version (2003). Ann Oncol 2003; 14: 973-1005. 58. Dallal CM, Sullivan-Halley J, Ross RK, et al. Long-term recreational physical activity and risk of invasive and in situ breast cancer: the California teachers study. Arch Intern Med 2007; 167: 408. 59. Cronin KA, Krebs-Smith SM, Feuer EJ, Troiano RP, Ballard-Barbash R. Evaluating the impact of population changes in diet, physical activity, and weight status on population risk for colon cancer (United States). Cancer Causes Control 2001; 12: 30516. 60. Thune I, Furberg AS. Physical activity and cancer risk: dose-response and cancer, all sites and site-specific. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(Suppl): 530-50. 61. Mattila R, Malmivaara A, Kastarinen M, Kivela SL, Nissinen A. Effectiveness of multidisciplinary intervention for hypertension: a randomised controlled trial. J Hum Hypertens 2003; 17: 199-205. 62. Writing group of the PREMIER Collaborative Research Group. Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure control. JAMA 2003; 289: 208393. 63. Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann InternMed 2002; 136: 493-503. 64. Cook NR, Cohen J, Hebert PR, Taylor JO, Hennekens CH. Implications of small reductions in diastolic blood pressure for primary prevention. Arch Intern Med 1995; 155: 01-9. 65. D´Agostino RB. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study.Circulation. 2008 Feb 12; 117(6):743-53. Epub 2008 Jan 22. 66. Duncan GE, Perri MG, Theriaque DW, Hutson AD, Eckel RH, Stacpoole PW. Exercise training, without weight loss, increases insulin sensitivity and postheparin plasma lipase activity in previously sedentary adults. Diabetes Care 2003; 26: 557-62. 67. Hu FB, Li TY, Colditz GA, Willett WC, Manson JE. Television watching and other sedentary behaviors in relation to risk of obesity and type 2 diabetes mellitus in women. JAMA 2003; 289: 1785-91. 250 68. Hays LM, Clark DO. Correlates of physical activity in a simple of older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 706-12. 69. Van Dam RM, Schuit AJ, Feskens EJM, Seidell JC, Kromhout D. Physical activity and glucose tolerance in elderly men: the Zutphen Elderly study. Med Sci Sports Exerc 2002; 34: 1132-6. 70. Kirk A, Mutrie N, Mclntyre P, Fisher M. Increasing physical activity in people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 1186-92. 71. Fox KR. The influence of physical activity on mental well-being. Public Health Nutr 1999; 2: 411-8. 72. Dunn AL, Trivedi MH, O’Neal HA. Physical activity dose-response effect on outcomes of depression and anxiety. Med Sci Sports Exerc 2001;33(Suppl):587-97 24. Jiménez M, Martínez P, Miró E, Sánchez A. Bienestar psicológico y hábitos saludables: ¿están asociados a la práctica de ejercicio físico? Int J Clin Health Psychol, Vol. 8, Nº 1, 185-202. 73. Puppo H. Rehabilitación respiratoria en pediatría [Internet] (fecha de la consulta 15 de diciembre 2011) Disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl 74. Fox KR. The influence of physical activity on mental well-being. Public Helath Nutr 1999; 2: 411-8. 75. Lindsay J, Laurin D, Verreault R, Hébert R, Helliwell B, Hill GB, et al. Risk Factors for Alzheimer´s disease: a prospective analysis from the Canadian study of Health and Aging. Am J Epidemiol 2002; 156: 445-53. 76. García-Herrera Pérez-Bryan JM, Nogueras Morillas EV, Muñoz Cobos F, Morales Asencio JM. Guía de Práctica Clínica para el tratamiento de la depresión en Atención Primaria. Distrito Sanitario Málaga-UGC Salud Mental Hospital regional Universitario “Carlos Haya”. Málaga 2011. 77. Guzmán Gúzman R.E. Valoración Médico Deportiva: Aspectos Biopsicosociales relacionados con las Actividades Físicas y Deportivas en Niños y Adolescentes. Rev Clin Med Fam 2010; 3(3): 192-200. 78. Kobashigawa JA, Leaf DA, Lee N, Gleeson MP, Liu H, Hamilton MA, et al. A controlled trial of exercise rehabilitation after heart trnsplantion. N Engl J Med 1999; 340: 272-7. 251 79. Plaza Pérez I. Estado actual de los programas de prevención secundaria y rehabilitación cardiaca en España. Rev Esp Cardiol 2003; 56(8): 757-60. 80. WHO Regional Office for Europe. Needs and action priorities in cardiac rehabilitation and secondary prevention in patients with coronary artery disease. Report on two WHO Consultations, EUR/HFA Target 9. Copenhage, 1993. 81. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. Randomized controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life, and clinical aoutcome. Circulation 1999; 99: 1173-82. 82. Grupo de Trabajo de Diagnostico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Aguda y Cronica 2012 de la Sociedad Europea de Cardiologia. Elaborada en colaboracion con la Asociacion de Insuficiencia Cardiaca (ICA) de la ESC. Guía de practica clinica de la ESC sobre diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y cronica 2012. Rev Esp Cardiol. 2012; 65(10): 938.e1-e59. 83. American Thoracic Society, European Respiratory Society. ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1390-1413. 84. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, Make B, Rochester CL, Zuwallack R, Herrerias C. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131(5 suppl): 4S-42S. 85. Turchetta A, Salerno T, Lucidi V, Libera F. Usefulness of a program of hospital supervised physical training in patients with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2004; 38: 115-118. 86. Foster S, Thomas HM 3rd. Pulmonary Rehabilitations in lung disease other than chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 601-604 87. Colt HG, Ries AL, Brewer N, Moser K. Analysis of chronic obstructive pulmonary disease referrals for lung volume reduction surgery. J Cardiopulm Rehabil 1997; 17: 248-252. 88. Craven JL, Bright J, Dear CL. Psychiatric, psychosocial and rehabilitative aspects of lung transplantation. Clin Chest Med 1990; 11: 247-257. 252 89. Orenstein DM, Hovell MF, Mulvihill M, Keating KK, Hofstetter CR, Kelsey S, Morris K, Nixon PA. Strength vs aerobic training in children with cystic fibrosis: a randomized controlled trial. Chest 2004; 126: 1204-14. 90. McArdle WD. Katch FI, Katch VL. Fundamento de la fisiología del ejercicio. McGraw-Hill. Interamericana, 2004. 91. Finder JD, Birnkrant D, Carl J, Farber HJ, Gozal D, Lannaccone ST, Kovesi T, Kravitz RM, Panitch H, Schramm C, Schroth M, Sharma G, Sievers L, Silvestri JM, Sterni L. American Thoracis Society. Respiratory Care of the Patient with Duchenne Muscular Dystrophy: ATS Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 456-465. 92. Thomas J, Cook DJ, Brooks D. Chest physical therapy management of patients with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 846-850. 93. O´Donnell DE, Sanii R, Anthonisen NR, Younes M. Effect of dynamic airway compression on brething patter and respiratory sensation in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 912-8. 94. Marín JM, Carrizo SJ, Gascón M, Sánchez A, Gallego B, Celli BR. Inspiratory capacity, dynamic hiperinflation, breathlessness, and exercise performance during the 6-minutes-walk test in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1395-9. 95. Casaburi R, Porszasz J, Burns MR, Carithers ER, Chang RSY, Cooper C. Physiologic benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1541-51. 96. Ruiz de Oña Lacasta JM, García de Pedro J, Puente Maestu L, Llorente Iñigo D, Celdrán Gil J, Cubillo Marcos JM. Efectos del entrenamiento muscular sobre el patrón ventilatorio en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave. Arch Bronconeumol. 2004; 40: 20-3 97. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. Pulmonary rehabilitation. Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Guidelines. Chest 1997; 112: 1363-96. 98. Lacasse Y, Guyatt GH, Goldstein R. The components of a respiratory rehabilitation program. A systematic overview. Chest 1997; 111: 1077-88. 253 99. Más de 400 personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica participan en el programa de Rehabilitación Respiratoria del Hospital Regional de Málaga [Internet]. 2011. Hospital Regional de Málaga. [Consulta el 25 mayo 2012]. Disponible en: http://www.hospitalregionaldemalaga.es/NoticiasyEventos/SaladePrensa/tabid/123/ctl/ ArticleView/mid/638/articleId/196/categoryId/18/Mas-de-400-personas-conenfermedad-pulmonar-obstructiva-cronica-participan-en-el-Programa-deRehabilitacion-Respiratoria-del-Hospital-Regional-de-Malaga.aspx 100. Grange RW, Call JA. Recommendations to define exercise prescription for Duchenne muscular dystrophy. Exerc Sport Sci Rev 2007; 35: 12-7. 101. Shields N, Taylor N, Ferhall B. A study protocol of randomized controlled trial to investigate if a community based strehgth training programme improves work task performance in young adults with Down Syndrome. Pediatrics 2010; 10: 17. 102. Burghardt A, Ulrich D, Angulo-Barroso R. Physical activity and walking onset in infants with Down Syndrome. Adapted Physical Activity Quartely 2010; 27: 1-16. 103. Lewis C, Fragala-Pinkham M. Effects of aerobic conditioning and strength training on a child with down syndrome: a case study. Pediatr Phys Ther 2005; 17: 30-6. 104. Whitt-Glover M, O´Neill K, Stettler N. Physucal activity patterns in children with and without Down Syndrome. Pediatr Rehabil 2006; 9: 158-64. 105. Tsimaras V y cols. Jog-walk training in cardiorespiratory fitness of adults with Down Syndrome. Percept Mot Skills 2003; 96: 1239-51. 106. Ordoñez FJ, Rosety M, Rosety-Rodríguez M. Influence of 12-week exercise training on fat mass in adolescents with Down Syndrome. Med sci Monit 2006; 12: 4169. 107. Peetsold MG, Heij HA, Kneepkens CM, Nagelkerke AF, Huisman J, Gemke RJB. The long-term follow-up of patients with a congenital diaphragmatic hernia: a broad spectrum of morbidity. Pediatr Surg Int 2009; 25: 1–17. 108. Arena F, Baldari S, Centorrino A, Calabro MP, Pajino G, Arena S, Ando F, Zuccarello B, Romeo G. Midand long-term effects on pulmonary perfusion, anatomy and diaphragmatic motility in survivors of congenital diaphragmatic hernia. Pediatr Surg Int 2005; 21: 954–959. 254 109. Attilio Turchetta, Danilo Fintini, Giulia Cafiero, Armando Calzolari, Ugo Giordano, Renato Cutrera, Francesco Morini, Annabella Braguglia, and Pietro Bagolan. Physical Activity, Fitness, and Dyspnea Perception in Children With Congenital Diaphragmatic Hernia. Pediatr Pulmonol. 2011; 46: 1000–1006. 110. Turchetta A. Physical activity, fitness, and dyspnea perception in children with congenital diaphragmatic hernia. Pediatric pulmonology 46: 1000-1006 (2011). 111. Bar-Or O. Pediatric sport medicine for the practitioner. New York: Springer-Verlag; 1983, pp 50–51. 112. Solache-Carranco A, Sánchez-Bringas M. Evaluación de un programa de rehabilitación respiratoria en niños con escoliosis. Cir Cir 2012; 80: 11-17. 113. Gregg EW, Cauley JA, Stone K, Thompson TJ, Bauer DC, Cummings SR, et al. Relationship of changes in physical activity and mortality among older women. JAMA 2003; 289: 2379-86. 114. Ferrucci L, Izmirlian G, Leveille S, Phillips CL, Corti MC, Brock DB, et al. Smoking, physical activity and active life expectancy. Am J Epidemiol 1999; 149: 645-53. 115. Moya Mir, M. Exploraciones complementarias útiles en las urgencias neumológicas. Habilidades en el manejo de las urgencias neumológicas. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. 2010. P 107-18. 116. Exploraciones complementarias útiles en las urgencias neumológicas. Capítulo 12. Espirometría. Pag 107-118. 2010. 117. García-Río F et al. Espirometría. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol.2013; 49: 388-401. 118. Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluña JJ. Fenotipos clínicos de la EPOC. Identificación, definición e implicaciones para las guías de tratamiento. Arch Bronconeumol.2012; 48: 86-98. 119. Puente Maestú L, García de Pedro J. Las pruebas funcionales respiratorias en las decisiones clínicas Arch Bronconeumol.2012; 48: 161-9 120. Sociedad Española de Gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica [Internet]. [Consulta el 3 marzo 2015]. Disponible en: https://www.gastroinf.es/nutricional/ 255 121. Hernández et al. Curvas y tablas de crecimiento (estudios longitudinal y transversal). Fundación Faustino Orbegozo Eizaguirre. Bilbao. 2011. 122. Centro para el control y prevención de enfermedades [Internet]. [Consulta el 15 mayo 2015]. Disponible en: http://www.cdc.gov/healthyweight/spanish/assessing/bmi/childrens_bmi/acerca_indice_ masa_corporal_ninos_adolescentes.html 123. Mei Z, Grummer-Strawn LM, Pietrobelli A, Goulding A, Goran MI, Dietz WH. Validity of body mass index compared with other body-composition screening indexes for the assessment of body fatness in children and adolescents. American Journal of Clinical Nutrition 2002; 7597–985. 124. Botella-Rocamora, P. Alacreu-García, M, Martínez-Benito, M.A. Apuntes de estadística en ciencias de la salud. Universidad Cardenal Herrera. 125. Estadística y probabilidades [internet]. Perú. 2009. [Consulta el 13 marzo 2014]. Disponible en: http://curso-estadisticaprobabilidades.blogspot.com.es/2009/10/diagrama-de-caja-o-boxplot.html 126. Coeficiente de correlación lineal de Pearson. [Internet]. [Consulta el 13 marzo 2014]. Disponible en: http://personal.us.es/vararey/adatos2/correlacion.pdf 127. Helami H. Estadística descriptive. [Internet]. [Consulta el 13 marzo 2014]. Disponible en: http://www.jaumesc.cat/arxius/primer/estad.pdf 128. Epidemiología y estadística. Manual CTO. 6ª ed. 129. Acuña, Edgar. Estadística aplicada. Pruebas no paramétricas. Capítulo 11. Universidad de Puerto Rico. 130. Basaran S. Effects of physical exercise on quality of life, exercise capacity and pulmonary function in children with asthma. J Rehabil Med. 2006 Mar; 38(2): 130-5. 131. Rothe T. Controlled study of the effect of sports training on cardiopulmonary functions in asthmatic children and adolescents. Pneumologie. 1990 Sep; 44(9): 11104. 132. Fanelli A. exercise training on disease control and quiality of life in asthmatic children. Med Sci Sports Exerc. 2007 Sep; 39(9): 1474-80. 256 133. Crosbie A. The effect of physical training in children with asthma on pulmonary function, aerobic capacity and health-related quality of life: a systematic review of randomized control trials. Pediatr Exerc Sci. 2012 Aug; 24(3): 472-89. 134. Eichenberger PA. Effects of exercise training on airway hyperreactivity in asthma: a systematic review and metaanalysis. Sports Med. 2013 Nov; 43(11):1157-70. 135. Van Leeuwen JC. Monitoring pulmonary function during exercise in children with asthma. Pediatrics. October 2012, Vol 130: Issue Supple 1. 136. Villa F. Aerobic capacity and skeletal muscle function in children with asthma. Arch Dis Child. 2011 Jun; 96(6): 554-9. 137. Peetsold MG. Pulmonary function and exercise testing in adult survivors of congenital diaphagmatic hernia. Pediatr Pulmonol. 2007 Apr; 42(4): 325-31. 138. Barrios C. Significant ventilatory functional restriction in adolescents with mild or moderate scoliosis during maximal exercise tolerance test. Spine (Philla Pa 1976). 2005 Jul 15; 30(14): 1610-5. 139. Strasser B. Effects of resistance training on respiratory function in patients with chronic obstructive pulmonary disease:a systematic review and meta-analysis. Sleep Breath. 2013 Mar; 17(1): 217-26. 140. John M. Daily walking intensity as a predictor of quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Med sci Sports Exerc. 2012 Jul; 44(7): 1212-8. 141. Morato Rodríguez y cols. Valores espirométricos en niños sanos de un área urbana de la Comunidad Autónoma Vasca. Anales españoles de pediatría. Vol. 51 Nº1, 1999. 142. González Barcala FJ et al. Valores de referencia de función respiratoria en niños y adolescentes (6-18 años) de Galicia. Arch Bronconeumol. 2008; 44(6): 295-302. 143. Rodríguez MC y cols. Valores de referencia de espirometría en niños y adolescentes sanos en la ciudad de Bogotá. Rev Colomb Neumol. Volumen 17 Nº3. 2005. 144. Doherty M. Comparison of lung volumen in Greek swimmers, land based athletes, and sedentary controls using allometric scaling. Br J Sports Med. 1997 Dec; 31(4): 337-41.