Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental

Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental Tesis Doctoral Autor: José Luis Fontalba Navas Dirigida por: Prof. Dr. D. Miguel Muñoz-Cruzado y Barba Programa de Doctorado: Actualidades en Ciencias de la Salud Nº de expediente de tesis: 900002238 Departamento de Fisioterapia Universidad de Málaga Curso académico: 2015/2016 AUTOR: José Luis Fontalba Navas http://orcid.org/0000-0002-2250-8257 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 1 Agradecimientos A mi director de Tesis, el Prof. Dr. Miguel Muñoz-Cruzado y Barba, que nunca dejó de señalarme hacia donde estaba el Norte y cuya ayuda, consejos, guía y revisiones han sido claves para la consecución de este proyecto. A mi querido hermano, el Dr. Andrés Fontalba Navas, que confió en mí desde el primer momento en que le presenté la idea y me facilitó enormemente el acceso al Hospital Inmaculada de Huércal-Overa (Almería) Al equipo de Salud Mental del Área Norte de Almería, por abrirme las puertas de su casa y hacerme sentir uno más. A los pacientes de Salud Mental con los que hemos interactuado, maravillosas personas, colaboradoras, abiertas y con ganas de ayudar. A mi buen amigo y colega veterinario Sergio Moya García y a sus magníficos perros, Lupe y Patxi, verdaderos protagonistas de la Tesis. A todos los profesionales de la salud: enfermeros, veterinarios, médicos, fisioterapeutas, etc que entienden que la relación entre hombres y animales puede ser beneficiosa para ambos. A toda mi familia y amigos, por apoyarme en todo momento y por ayudarme a abrir puertas que parecían cerradas. A todos aquellos que directa o indirectamente habéis colaborado en este proyecto, muchas gracias. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 2 Dedicatoria Dedicado a mis padres, Andrés y Montse, que han dado su vida por mis hermanos y por mí. A mis tíos, a los que considero como una extensión de todo lo que representan mis padres. A los que ya no están con nosotros, pero dejaron un rastro imborrable. A Carmen, mi infatigable compañera de viaje, y cuya esencia es tan generosa como constante. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 3 ÍNDICE Resumen ....................................................................................................................................... 5 1.- INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 9 1.1 Generalidades .................................................................................................................... 9 1.2 Definición ......................................................................................................................... 16 1.3 Fundamentos teóricos ..................................................................................................... 18 1.4 Características de la población diana. Trastorno mental grave (TMG) .................... 21 1.5 Antecedentes. Relación hombre-animal ........................................................................ 24 1.6 Marco legal ...................................................................................................................... 31 2. PLANTEAMIENTO, HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO ... 33 2.1 Hipótesis ........................................................................................................................... 34 2.2 Objetivo general .............................................................................................................. 34 2.3 Objetivos específicos ....................................................................................................... 35 3. MATERIAL Y MÉTODO .................................................................................................... 36 3.1 Equipo multidisciplinar interviniente ........................................................................... 36 3.2 Espacio físico .................................................................................................................... 37 3.3 Selección del correcto animal para la TAA................................................................... 37 3.4 Metodología ..................................................................................................................... 42 3.4.1 Área de investigación ............................................................................................... 42 3.4.2 Diseño ........................................................................................................................ 43 3.4.4 Exploración y entrevista previa .............................................................................. 44 3.4.5 Normas de calidad ante el paciente ......................................................................... 46 3.4.6 Criterios de inclusión/ exclusión ............................................................................. 46 3.4.7 Selección, captación y convocatoria ........................................................................ 48 3.4.8 Sesiones de TAA ....................................................................................................... 50 3.4.9 Elaboración del guión .............................................................................................. 54 3.4.10 Recogida de información de la evaluación cualitativa ........................................ 54 3.4.11 Desarrollo de la entrevista grupal ......................................................................... 55 3.4.12 Análisis de los datos ................................................................................................ 57 3.5 Consideraciones éticas .................................................................................................... 58 3.5.1 Consideraciones éticas sobre los animales de terapia ........................................... 59 3.5.2 Problemas de bienestar en animales de terapia ..................................................... 59 3.5.3 Principios éticos para la utilización de animales de terapia ................................. 61 Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 4 3.6 Criterios de calidad del estudio ...................................................................................... 62 3.7 Análisis de puntos críticos y acciones correctoras del programa ................................ 64 4. RESULTADOS ...................................................................................................................... 80 4.1 Seguridad del programa ................................................................................................. 80 4.2 Evaluación de los animales intervinientes ..................................................................... 83 4.3 Adherencia al programa ................................................................................................. 86 4.4 Evaluación de bienestar animal durante el programa ................................................. 88 4.5 Datos poblacionales ......................................................................................................... 89 4.5.1. Categorías ................................................................................................................ 91 4.6 Percepción de la utilidad del programa. ....................................................................... 99 4.7 Valoración de resultados cualitativos obtenidos ......................................................... 101 5. DISCUSIÓN ......................................................................................................................... 103 5.1 Reflexión ......................................................................................................................... 109 5.2 Prospectiva ..................................................................................................................... 110 6. CONCLUSIONES ............................................................................................................... 112 7. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 114 Anexos ...................................................................................................................................... 129 Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 5 Resumen Introducción La Terapia Asistida por Animales (TAA) es un tipo de procedimiento terapéutico que implica a animales como método de tratamiento con el objetivo de mejorar el funcionamiento social, físico, emocional o cognitivo del paciente, especialmente aquellos que padecen enfermedades crónicas. Los trastornos mentales graves (TMG), son un conjunto de patologías que producen un significativo impacto y repercusión en la calidad de vida de las personas que los padecen, dificultándoles su adaptación socio-laboral y generando un importante sufrimiento personal y familiar. El desarrollo del proyecto de esta tesis, centra su actuación en la aplicación de un programa de TAA en afectados de TMG pertenecientes a la unidad de Salud Mental del Área Norte de Almería. Objetivos Evaluar la seguridad del programa de TAA en pacientes afectados de TMG Evaluación de la idoneidad de los animales seleccionados para realización de TAA en TMG. Conocer el grado de adherencia al programa de los pacientes incluidos en el mismo. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 6 Evaluación de la adaptación de la guía utilizada en el diseño del Programa para el Bienestar del Animal durante las sesiones de TAA en Salud Mental. Estudiar cómo perciben los pacientes con TMG, que participan en un programa de TAA, la utilidad del mismo en su recuperación. Metodología Estudio observacional de campo directo. Estructurado en 8 sesiones de 45 minutos de duración sobre una población de 48 pacientes de Salud Mental pertenecientes al Área de Gestión Sanitaria Norte de Almería. Se estableció una estructura de medición predeterminada y guiada por protocolos, cuadernos de campo y fichas de incidencias. Para la valoración del programa por parte de los usuarios, ha sido utilizado el método cualitativo mediante grupo focal. Se utilizaron dos perros adiestrados y un equipo multidisciplinar con experiencia en TAA. Resultados Los resultados de seguridad del programa fueron óptimos, demostrándose que este tipo de intervenciones, si son llevados a cabo según los protocolos de seguridad establecidos, pueden ser aplicadas en pacientes que padezcan TMG con un grado de seguridad muy alto. Durante las sesiones se constató que los animales seleccionados cumplían ampliamente los criterios de confiabilidad, previsibilidad, control, idoneidad y habilidad para inspirar confianza requeridos Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 7 Con respecto a la adherencia al programa, los resultados obtenidos muestran que la tasa de individuos que completaron todas las sesiones y finalizaron el programa, es muy superior a la media de adherencia terapéutica en Salud Mental. Se constató que si el diseño de la actividad estaba respaldada por los criterios adecuados de bienestar animal, los animales respondían de manera óptima, sin menoscabar la protección de sus necesidades tanto somáticas como psíquicas. El nivel de aceptación y participación en el programa ha sido alto, y la evaluación por parte de los usuarios es claramente favorable. Conclusiones 1. La aplicación de la TAA en Salud Mental, sobre pacientes que padecen trastorno mental grave, se ha demostrado en nuestro programa como una intervención segura. 2. En nuestro proyecto se ha demostrado que si los animales son seleccionados, adiestrados, monitorizados y tratados adecuadamente, el riesgo en estas terapias es muy bajo, puesto que parece ser que si se siguen los protocolos pertinentes, los niveles de riesgo son realmente bajos. 3. El alto nivel adherencia terapéutica de los programas de la TAA, nos deberían hacer plantearnos el uso conjunto como terapia coadyuvante con otras terapias farmacológicas con tasas de abandono de tratamiento muy alto. 4. Un programa de bienestar animal, correctamente estructurado, dentro de la TAA es tan útil como necesario. Cuidar al cuidador es uno de los objetivos Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 14 La compañía de animales también tiene efectos positivos durante la niñez. La sociedad actual es más dinámica que nunca y los niños cambian de situación, colegios y hogar con más frecuencia 27, por lo que es cada vez más importante el considerar el rol de protección que los animales de compañía pueden asumir en la reducción de los efectos negativos asociados a estas inestabilidades. Por ejemplo, los animales de compañía pueden ofrecer consistencia y apoyo durante este tipo de transiciones haciendo que disminuyan los efectos negativos. Para los niños, estos periodos de transición dificultan el desarrollo de la empatía y la creación de vínculos fuertes con otras personas. El hecho de que los animales realicen con relativa sencillez sus exhibiciones emocionales, hace que los niños los entiendan mejor, haciendo el vínculo más fuerte y produciendo, por tanto, mayor confianza y estados positivos, entre los que cabe destacar la extrapolación de estas relaciones con otras personas. 27, 28 El rol de los animales en el desarrollo de la empatía está ganando terreno en la gestión de un amplio abanico de trastornos del desarrollo, tales como el autismo 29. El autismo es un trastorno del neurodesarrollo descrito inicialmente por Kanner (1943) y caracterizado por una alteración primaria de la interacción y la comunicación, y por conductas e intereses limitados y repetitivos. Las alteraciones pueden estar asociadas a otros problemas, como discapacidad intelectual o problemas de lenguaje, y tener niveles diferentes de gravedad; por ello, el autismo se considera un espectro de condiciones que varían en un continuo y en el que se identifican algunos fenotipos clínicos (“Trastorno autista”, “Trastorno de Asperger”, Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 15 “Trastorno Desintegrativo, Infantil”, “Síndrome de Rett” y “Trastorno Generalizado del Desarrollo No Especificado” -APA, 2003; OMS, 1992-). 30 Se estima que el autismo le ha costado a la economía británica £28 billones de libras esterlinas en 2007 y que el coste durante la vida de cada individuo con autismo es de £3.1 y £4.6 millones de libras esterlinas. 31 Sin embargo, el valor de la compañía de animales en este contexto, así como en otros, se extiende más allá de su influencia en el desarrollo emocional de individuos, ya que los animales en muchas ocasiones tienen amplios efectos sobre el desarrollo cognitivo del humano. 7 Aunque el número de niños diagnosticados con autismo parece estar creciendo constantemente 32, en España, desconocemos los datos numéricos de incidencia y prevalencia del autismo, ya que no existen estudios poblacionales. La mayoría de los trabajos realizados en España se basan en muestras de conveniencia, situaciones de oportunidad y accesibilidad a los casos o estudios con sesgos de selección. 33 Con independencia de la frecuente asociación del autismo con otras alteraciones, como discapacidad intelectual o problemas de lenguaje, así como de la existencia de diversos grados de severidad de esta dolencia, las personas con autismo se suelen caracterizar por faltas de empatía hacía los demás 34 y demuestran hipo o híper respuesta a la estimulación sensorial así como una falta de capacidades del funcionamiento motriz. 35 Acariciar un animal aumenta las habilidades del control motriz 36 y esto podría significar que animar a que los niños acaricien suavemente y se comuniquen con un animal, favorezca la integración de información sensorial y motriz en un entorno Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 16 relajado, lo que siendo importante para el desarrollo de cualquier niño, reviste un particular valor terapéutico para niños con autismo. 7 1.2 Definición Debemos precisar qué son las intervenciones asistidas con animales, teniendo en cuenta sus diferentes modalidades, objetivos y beneficios. Para hacerlo de forma clara y precisa, nos basaremos en las definiciones de la Delta Society, una importante organización internacional sin ánimo de lucro, cuya finalidad es promover la ayuda de los animales para mejorar la salud de las personas, así como su independencia y su calidad de vida. Según la Delta Society, hay que dividir las actuaciones asistidas con animales en tres grandes bloques: - las Actividades Asistidas con Animales (AAA); - las Intervenciones Asistidas por Animales (IAA); - y las Terapias Asistidas con Animales (TAA). Podemos trabajar con distintos animales en las tres modalidades (caballos, delfines, leones marinos, perros, etc.), y lo único que cambia son los objetivos y las finalidades que buscan a través de ellos los profesionales encargados. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 17 Terapia Asistida por Animales (TAA) La TAA supone: - un profesional de la salud capacitado que pueda dirigir la terapia; - la terapia debe tener unos objetivos específicos definidos con antelación; - se debe documentar debidamente el proceso con evaluaciones puntuales. De esta manera, en la TAA se requiere la presencia de un profesional sanitario o especializado en el cuidado humano, ya sea médico, psicólogo, psicoterapeuta, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, etc., que integra un animal adiestrado especialmente para esa tarea. Todo ello, dentro de un proceso de tratamiento cuyos objetivos específicos se plantean con antelación. Las TAA se diseñan para producir mejoras en los ámbitos físico, social, emocional y cognitivo de una persona. Al contrario que la TAA, la AAA posee un carácter más lúdico y no necesita una organización tan rigurosa. Esto no significa que no pueda conllevar beneficios terapéuticos para las personas a las que va destinada, aunque no se encuadra en un proceso terapéutico ya existente. A través de ella, se buscan objetivos para mejorar la calidad de vida y el bienestar de los usuarios sin medir de forma tan científica los avances. Intervención Asistida con Animales (IAA) Consiste en una intervención diseñada para fomentar mejoras del funcionamiento físico, social, emocional y cognitivo de las personas involucradas. Está dirigida por un profesional con formación específica para ello. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 18 El profesional que lleva a cabo la IAA posee experiencia especializada dentro del ámbito de su profesión. Para cada individuo involucrado, existen objetivos generales y se documenta y evalúa el proceso. Una intervención de este tipo puede ser más informal o espontánea que la TAA, pues, a diferencia de aquella, no está tan supeditada a la consecución de unos objetivos específicos previamente establecidos. Se diseñan para fomentar otros aspectos que mejoran la calidad de vida, además de conllevar unos beneficios terapéuticos o educativos. La IAA puede tener lugar en diversos contextos; puede ser grupal o individual, y está destinada a personas de cualquier edad. Actividad Asistida con Animales (AAA) Esta intervención no está tan dirigida por unos objetivos generales ni tampoco se espera la consecución de unos objetivos específicos. La AAA también puede tener cabida en variedad de contextos, se puede realizar de manera grupal o individual y está destinada a personas de cualquier edad. Todos los profesionales implicados en una AAA o cuidadores de animales deben estar debidamente formados. 1.3 Fundamentos teóricos Terapia grupal: se beneficia de una herramienta muy poderosa, que es el escenario grupal. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 19 Se define al grupo del siguiente modo: “serie de personas que durante un lapso de tiempo tienen un trato mutuo frecuente, y cuyo número es suficientemente reducido como para que cada uno pueda entrar en relación con todos los demás, frente a frente” 37, 38 Teoría del vínculo (Pichón-Riviere): Relación bidireccional Pichón-Riviere, define al vínculo como la manera particular en que un sujeto se conecta o relaciona con el otro o los otros, creando una estructura que es particular para cada caso y para cada momento. La relación de objeto es la estructura interna del vínculo, por lo tanto, un vínculo es un tipo particular de relación de objeto; la relación de objeto está constituida por una estructura que funciona de una determinada manera. Es una estructura dinámica en continuo movimiento, que funciona accionada o movida por factores instintivos, por motivaciones psicológicas. 39 El vínculo incluye la conducta; en este sentido, según distintos autores, se puede definir al vínculo como una relación particular con un objeto. De esta relación particular resulta una conducta más o menos fija con ese objeto, la que forma una pauta de conducta que tiende a repetirse automáticamente, tanto en la relación interna como en la relación externa, con el objeto. Por lo dicho, existirían dos campos psicológicos en el vínculo: campo interno (psiquiatría – psicoanálisis), campo externo (psicosocial) 38,39, 40 Teoría del apego (Bolwby) Desplazamiento en la figura del apego Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 20 El modelo de Bolwby El modelo propuesto por Bolwby se basaba en la existencia de cuatro sistemas de conductas relacionados entre sí: el sistema de conductas de apego, el sistema de exploración, el sistema de miedo a los extraños y el sistema afiliativo. 41 El sistema de conductas de apego se refiere a todas aquellas conductas que están al servicio del mantenimiento de la proximidad y el contacto con las figuras de apego (sonrisas, lloros, contactos táctiles, etc.). Se trata de conductas que se activan cuando aumenta la distancia con la figura de apego o cuando se perciben señales de amenazas, poniéndose en marcha para restablecer la proximidad. El sistema de exploración está en estrecha relación con el anterior, ya que muestra una cierta incompatibilidad con él: cuando se activan las conductas de apego disminuye la exploración del entorno. El sistema de miedo a los extraños muestra también su relación con los anteriores, ya que su aparición supone la disminución de las conductas exploratorias y el aumento de las conductas de apego. Por último, y en cierta contradicción con el miedo a los extraños, el sistema afiliativo se refiere al interés que muestran los individuos, no sólo de la especie humana, por mantener proximidad e interactuar con otros sujetos, incluso con aquellos con quienes no se han establecido vínculos afectivos. Parece incuestionable que los niños son capaces de establecer vínculos de apego con distintas figuras, siempre que éstas se muestren sensibles y cariñosas con él. Además, la existencia de varias figuras de apego puede resultar muy conveniente para el niño, facilitando la elaboración de los celos, el aprendizaje por imitación, la Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 21 estimulación rica y variada, constituyendo, incluso, una garantía para los casos de accidente, enfermedad o muerte de alguna de las figuras de apego. 42,43 1.4 Características de la población diana. Trastorno mental grave (TMG) El término Enfermo Mental Crónico se ha venido utilizando en gran parte del pasado siglo para referirse a una población generalmente asilada en hospitales psiquiátricos y con enfermedad mental persistente a lo largo de la vida. Esta terminología responde a un enfoque asistencial restringido, por cuanto se centra en el diagnóstico clínico y, sobretodo, en la duración de la enfermedad, obviando otros parámetros relacionados con la discapacidad y el desempeño social, necesarios para la organización de la atención de estos pacientes. De hecho, con este enfoque, el hospital psiquiátrico se constituye en la práctica como el eje de la atención, con la consiguiente discriminación sanitaria y social para estas personas. 44 Por el contrario, el concepto TMG ha venido a sustituir, más recientemente a la visión anterior, designando a un conjunto de personas que sufren entidades clínicas diferentes, pero que, además, presentan una serie de problemas comunes derivados de la discapacidad producida por la enfermedad. De esta manera, se ha querido trascender el diagnóstico clínico, teniendo en cuenta otros parámetros, tanto sanitarios como socio sanitarios, como base para organizar la atención, en relación a los procedimientos e intervenciones que dichas personas necesitan. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 22 El impacto del TMG, así entendido, es enorme en cuanto a la calidad de vida de los pacientes y sus familiares. Tradicionalmente, dicho impacto se ha medido con relación a la morbilidad, es decir, prevalencia/incidencia, con independencia de que estos términos sean más adecuados para enfermedades agudas y que en relación con enfermedades discapacitantes muestren importantes limitaciones. La información de que disponemos en Andalucía no permite una estimación fiable. El Sistema de Información Multiterritorial de Andalucía (SISMA) ofrece datos diagnósticos, no de discapacidad, y extrapolar datos de otros países nos resulta atrevido, porque manejan también datos de prevalencia administrativa y, por tanto, en relación con las características de los servicios. No obstante, hay consenso en que torno a 1,5 a 2,5 por 1000 personas de la población general sufre trastornos mentales graves, aunque éste es un dato que habrá que contrastar en el futuro con la ayuda de programas de investigación específicos. Por otro lado, hay que añadir que estos programas deberán incluir otras medidas más apropiadas para analizar la repercusión del TMG en sentido amplio: años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD), coste económico, problemas legales, etc. 44 En la literatura especializada podemos encontrar numerosas definiciones de TMG. Todas hacen referencia, además del diagnóstico clínico y la duración del trastorno, al funcionamiento social, familiar y laboral de la persona afectada. El proceso asistencial desarrollado en TMG en Andalucía, concreta, en la definición del mismo, todos estos parámetros, adecuándolos a la realidad asistencial de nuestra comunidad autónoma. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 23 Así, quedan incluidas en el límite de entrada de la definición una serie de categorías diagnósticas, con duración prolongada de más de dos años, que producen afectación en una o más áreas del funcionamiento personal y social, y que necesitan un abordaje desde la complejidad. Dicha complejidad se concreta, no solo en los diferentes tratamientos farmacológicos y psicológicos disponibles, sino en la necesidad de intervención en el entorno más cercano del paciente y en otros sectores que le conciernen: necesidades sociales básicas, formación, inserción laboral, disponibilidad de ocio, etc., a lo que habría que añadir la garantía de protección jurídica de los derechos de la persona afectada; todo ello con la adecuada cooperación para garantizar la continuidad de la atención. Se entiende, pues, que en la definición se incluyan aquellos trastornos que cumplen las características mencionadas y se excluyan las entidades nosológicas que no constituyen un TMG si carecen de algunas de las características mencionadas. Desde un punto de vista general, puede decirse que no toda psicosis es un TMG, pero que el TMG exige una psicosis como condición necesaria para su verificación. 44 El encuadre futuro de la TAA encuentra su horma dentro del Plan Individualizado de Tratamiento (PIT), donde se especificarán las necesidades detectadas y, en función de las mismas, las intervenciones que habrán de aplicarse. Para garantizar el acceso a estas intervenciones, se establece la Comisión de TMG, estructura de Área cuya misión principal reside en el conocimiento y ratificación de los distintos PP.II.TT. de las personas afectadas. Se asignan, además, otras responsabilidades Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 30 elemento esencial que debe poseer es el talento, una cualidad que le permita, tanto al guía como al animal, enfrentar las situaciones potencialmente adversas. Las habilidades son comportamientos adquiridos por entrenamiento, aunque tener grandes niveles e habilidades no compensará nunca la falta de talento. La conexión existente entre los miembros del equipo es el último elemento esencial, ya que los lenguajes verbal y no verbal permiten una comunicación permanente y, dependiendo del vínculo perro-guía, se incremente la confianza. Teniendo en cuenta todos los factores puestos en este lado de la balanza se puede mejorar el rendimiento del equipo. 56 Al otro lado de la balanza están los aspectos ambientales del programa de TAA. Estos crean un reto permanente en el equipo que puede provocar alteración en la confianza y el confort, un aspecto que debe proveerse desde el mismo momento de la selección del animal. La población hacia la cual va dirigida el programa es un aspecto esencial; es esencial encontrar el tipo de perros, las alturas y los tamaños ideales de los animales y su personalidad así como su nivel de socialización, con la finalidad de que toleren la permanencia en el entorno de otros animales. En última instancia, cuando el terapeuta está entrenado para manejar animales y logra participar desde ambos lados de la balanza, facilita las intervenciones puesto que logra el control completo de la situación y no depende de terceros. 56 Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 31 1.6 Marco legal En la actualidad, en España no existe legislación alguna que regule la Terapia Asistida con Animales, aunque sí existe una regulación para los perros de asistencia, a nivel tanto nacional como autonómico, y todo ello a pesar de que en la Ley 19/2009, de 26 de noviembre, del acceso al entorno de las personas acompañadas de perros de asistencia, se menciona que «no son objeto de la presente Ley los animales de terapia, que deben regularse por una normativa específica.» En fecha 12 de noviembre de 2009, se llevó a cabo un proyecto de ley para regular el acceso al entorno de personas con discapacidad que precisan el acompañamiento de perros de asistencia. Dicha propuesta tiene como objeto «reconocer y garantizar a toda persona que, como consecuencia de su discapacidad, sea acompañada de un perro de asistencia o de terapia, el derecho a acceder, deambular y permanecer con él en cualquier lugar, establecimiento o transporte de uso público, con independencia de su titularidad pública o privada.» Con este proyecto de ley, se pone en evidencia la necesidad de afrontar el sector de los animales de terapia, así como la problemática de que no se basa solamente en el acceso al entorno y que abarca muchos animales distintos, no únicamente al perro. Resulta, por tanto, necesario afrontar aspectos como definir y clasificar los animales de terapia y la formación que sus instructores deben recibir. Del mismo modo, se hace esencial un protocolo sanitario de prevención de zoonosis que regule la presencia de estos animales en entornos hospitalarios, con el fin de garantizar la salubridad de las actuaciones. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 32 Asimismo, en 2009, la Junta de Castilla y León se propuso elaborar una ley que regule la presencia de perros de asistencia. La propuesta de ley incluye, además de otros apartados, las definiciones de perro guía (perro de servicio que ayude en las tareas diarias a las personas con discapacidad física) y perro de señalización (para personas con discapacidad auditiva). Se explica también la función de los perros de aviso, los cuales dan alerta médica de las personas enfermas; son perros para personas con autismo, velan por la integridad física, controlan las situaciones de emergencia y guían al usuario que posee esta discapacidad. En cuanto a perro de terapia, se define como aquel animal educado y adiestrado para servir como complemento de terapia en enfermedades determinadas. 57 Desde un punto de vista general referido a animales de compañía, en España aparecen otras legislaciones, como, por ejemplo, el Real Decreto 287/2002, de 22 de marzo de 2002, que desarrolla la ley 50/1999, de 23 de diciembre, del Régimen Jurídico de tenencia de animales potencialmente peligrosos, y el Reglamento (CE) 1/2005 del Consejo de 22 de diciembre de 2004, en lo relativo a la protección de los animales durante el transporte. En el ámbito de Andalucía, la regulación legislativa sobre este asunto se rige por la Ley 11/2003, de 24 de noviembre, de Protección de los Animales. Boletín número 237 de 10/12/2003. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 33 2. PLANTEAMIENTO, HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO Ante la posibilidad de iniciar un estudio de intervención con animales en una población determinada, se tuvieron en cuenta los siguientes planteamientos básicos a cerca de la TAA, que nos servirían de hoja de ruta.  Amplia experiencia y demostrada eficacia en otros países  Fase de implantación en España  Carácter experimental, sin profundos estudios de seguridad precedentes  Importante necesidad de demostrar la seguridad de este tipo de estudio en el entorno de personas afectadas de TMG en España  Necesidad de estudios con rigor científico que demuestren/anulen su eficacia en nuestro país  Buenas perspectivas en estudios piloto  Bajo coste de implantación  Predisposición poblacional positiva  Buena relación riesgo beneficio Pacientes de Salud Mental con TMG Aspectos fundamentales a tener en cuenta: 1. Biomédicos 2. Cognitivos Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 34 3. Emocionales 4. Funcionales 5. Sociales Características intrínsecas del paciente a. Trastorno mental grave y crónico b. Afecta a múltiples procesos psíquicos de la persona c. El paciente no presenta conciencia plena de la enfermedad 2.1 Hipótesis La aplicación de TAA en el entorno social de los pacientes afectados de TMG, favorece la integración social de los mismos, a la vez que ayuda a cada persona a retomar un proyecto de vida basado en el conocimiento, proteccionismo y bienestar animal, contribuyendo a recuperar sus propias capacidades como individuo. 2.2 Objetivo general Evaluar la seguridad del programa de TAA en pacientes afectados de TMG Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 35 2.3 Objetivos específicos  Evaluar la idoneidad de los animales seleccionados para realización de TAA en TMG.  Conocer el grado de adherencia al programa de los pacientes incluidos.  Valorar la guía utilizada en el diseño de programa para el bienestar del animal durante las sesiones de TAA en Salud Mental  Estudiar cómo perciben los pacientes con TMG, que participan en un programa de TAA, la utilidad del mismo en su recuperación, así como conocer la opinión de los participantes con respecto a la utilidad global del programa.  Investigar los puntos críticos y las medidas correctoras que se han presentado a lo largo del desarrollo del programa, así como detectar las áreas de mejora para ediciones posteriores del proyecto Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 36 3. MATERIAL Y MÉTODO 3.1 Equipo multidisciplinar interviniente Composición:  2 Psiquiatras.  2 Psicólogos Clínicos.  3 Enfermeras.  2 Auxiliares de Enfermería.  1 Terapeuta ocupacional.  2 Monitores ocupacionales.  1 Trabajador Social.  2 Auxiliares Administrativos.  2 Veterinarios  1 Etólogo canino  2 Guías caninos  2 Adiestradores caninos Todos ellos con competencias profesionales suficientes para la correcta atención a la población objeto del estudio y al correcto desarrollo del mismo. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 37 3.2 Espacio físico  Consultas para atención individual, informatizadas y con conexión a la red suficientes para los profesionales.  Aula para docencia.  Sala de espera.  Sala para la Unidad de Atención al Usuario  Una sala de reuniones.  Una sala con las condiciones adecuadas y el material didáctico y audiovisual necesario para llevar a cabo la TAA.  1 secretaría/archivo  Botiquín para la dispensación de medicación y otras actividades de enfermería.  Almacén de material. 3.3 Selección del correcto animal para la TAA La correcta selección de los animales para una determinada terapia es un punto fundamental dentro de la actuación, ya que de ella puede depender el éxito o el fracaso de la misma. El perro es el animal ideal, porque es más dependiente del ser humano y llega a aprender y obedecer según unas necesidades específicas. 58 Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 38 Teniendo en cuenta variables como las necesidades de espacio, necesidades higiénicas y accesibilidad, nos decantamos por elegir al perro como la especie animal interviniente en la TAA. Los animales fueron seleccionados y correctamente adiestrados teniendo en cuenta, tanto las necesidades y características propias de los pacientes, como los objetivos del programa. Para la correcta preselección de los animales (anexo 7) y su evaluación continua durante las sesiones se observó el protocolo de actuación en TAA expuesto en el anexo 1, una adaptación del test CGC (Canine Good Citizen), que es un test desarrollado por la American Kennel Club (AKC) que mide las capacidades y habilidades de un animal que potencialmente pueda ser destinado como perro de terapia. La valoración cualitativa del comportamiento de los animales se realizó mediante el seguimiento continuo y anotaciones a través de cuadernos de campo y cumplimentación después de cada sesión de la ficha recogida en el anexo 6. La selección de los animales se hizo de forma individualizada y siguiendo unos parámetros adecuados con el fin de optimizar los resultados de la TAA. De no seguir esta premisa fundamental, se pueden dar situaciones erróneas, con resultados no deseados. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 39 Ejemplo de ello sería un niño quieto y temeroso, el cual estaría mejor con un perro tranquilo y reservado que con otro que, aun siendo de la misma raza, fuera extremadamente activo y lleno de vitalidad, o, también, el caso de un adulto incapaz de ser amable con animales frágiles, como los hámsteres, obtendría mayores beneficios con un programa de TAA que implicara, por ejemplo, montar a caballo.59 Los animales de terapia se seleccionan de manera especial con las aptitudes apropiadas y deben ser educados con unas habilidades específicas y necesarias para así lograr mantener el estímulo motivacional del animal durante toda la sesión terapéutica o educativa. Durante la selección del perro de terapia, uno de los objetivos principales debe ser es su bienestar, por ello, en este proceso intervienen también etólogos, guías y veterinarios. 60 Durante el transcurso del estudio se tuvo en cuenta de forma muy exhaustiva, el objetivo de cumplir con los requisitos propuestos acerca del bienestar del animal, el cual fue monitorizado a través del protocolo de trabajo expuesto en el anexo 8. Una adaptación del protocolo recomendado por The American Veterinary Medical Association (AVMA) Por un lado, el perro debe encontrar en el entorno humano una jerarquía clara, en la cual las personas ocupen el estatus más elevado. Por otro lado, un grado adecuado de interacción social. Estas dos condiciones pueden alcanzarse en una situación cuando hay personas a las que el animal obedece y otras personas con las que se relaciona, como alumnos y pacientes. Es un requisito importante que los animales que participen en un programa de TAA sean tranquilos y equilibrados. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 46  Siempre se registrará la fuente de información, tanto en la historia clínica como en los informes clínicos. 3.4.5 Normas de calidad ante el paciente  Garantizar un entorno adecuado que favorezca el ambiente y el clima terapéutico contenedor y que debe ser privado, digno, confortable, que respete la dignidad del ser humano y los derechos básicos de la persona.  Garantizar la concurrencia de todos los recursos socio sanitarios (humanos, animales y dispositivos) necesarios para el buen desarrollo de las sesiones, tanto de intervención con animales como de entrevistas previas y posteriores.  Cuando el paciente, según el criterio del profesional que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. 62 3.4.6 Criterios de inclusión/ exclusión Criterios de inclusión: Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 47 1.- Paciente mayor de edad con Trastorno Mental Grave, entendiéndose por tal aquella persona que: 1.1.- Presenta una sintomatología de características psicóticas y/o prepsicóticas que: 1.1.1 Genera problemas de captación y comprensión de la realidad. 1.1.2 Distorsiona la relación con los otros. 1.1.3 Supone o puede suponer riesgo para su vida. 1.1.4 Tiene repercusiones negativas en distintas áreas del funcionamiento personal. (Vida cotidiana, educación, empleo, relaciones sociales). 1.2.- Necesita un abordaje complejo, incluyendo: 1.2.1. Atención sanitaria directa con intervenciones biológicas, psicosociales y de rehabilitación. 1.2.2. Intervenciones sobre el medio social y de apoyo a la familia. 1.2.3. Atención intersectorial: social, laboral, educativa y judicial. 1.3.- Presenta una evolución prolongada en el tiempo con importantes necesidades de continuidad de atención y coordinación interna y externa. 2.- Paciente que presenta inicialmente alguna de las manifestaciones sintomatológicas anteriores y por tanto tiene riesgo de evolucionar de forma Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 48 prolongada, presentar discapacidad y necesitar abordaje complejo de la atención Criterios de exclusión: 1. Trastornos mentales orgánicos, incluidos tanto los sintomáticos, como los no sintomáticos. 2. Trastornos mentales y del comportamiento debido exclusivamente al consumo de sustancias psicótropas. 3. Trastornos mentales graves en menores de edad. 4. Pacientes esplenectomidazos y pacientes inmunocomprometidos 5. Pacientes con alergias conocidas a los perros y/o animadversión hacia los mismos 3.4.7 Selección, captación y convocatoria Se han seleccionados pacientes de la Unidad de Salud Mental del área Norte de Almería, diagnosticados de TMG. De un total de 300 personas, se han seleccionado 50 personas (destinatarios iniciales 16,6 %). De la evaluación somática a los posibles candidatos citados para la primera entrevista, se detectan un 4% de Síndromes Metabólicos (2 pacientes), siendo Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 49 derivados a Médico de Atención Primaria y especialistas según precisaron, cumpliendo así los criterios de exclusión propuestos. Se han realizado 2 grupos focales en función de la variable de segmentación: un primer grupo de pacientes pertenecientes a Hospital de Día y un segundo grupo de pacientes pertenecientes a las Unidades de Estancia Diurna (U.E.D) Huercal Overa y Albox. De este modo, se han constituido dos grupos de 24 personas cada uno para que la rentabilidad del grupo focal sea máxima. La segunda variable de segmentación que se ha tenido en cuenta ha sido el diagnóstico clínico de los pacientes. En total se clasifican 6 perfiles distintos. Se ha tenido en cuenta la paridad en los dos grupos, para incluir la perspectiva de género. Para la selección no se han tenido en cuenta otros criterios de segmentación, como pertenecer a un municipio u otro puesto que desde el equipo multidisciplinar se entiende esta estrategia como global, independientemente del nivel asistencial y del centro al que acudan. La captación de participantes se realizó a partir de la selección, con los criterios predefinidos. Se les ofreció la posibilidad de participar en el estudio, si aceptaban se firmaban el consentimiento informado y la hoja de información específica (Anexos 3 y 4) y se les citaba para la primera entrevista. Posteriormente, eran incluidos en los grupos de intervención y citados en el Hospital La Inmaculada, donde se realizarían las sesiones de Terapia Asistida por Animales. El Hospital La Inmaculada está ubicado en la localidad de Huércal-Overa y se trata de un Hospital Comarcal perteneciente al Grupo IV. Dispone de 195 camas de Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 50 hospitalización, Hospital de Día Quirúrgico, Hospital de Día Médico y un Hospital de día de Salud Mental. 3.4.8 Sesiones de TAA Cada grupo de 24 pacientes se divide en tres subgrupos de 8 personas sobre los que se intervendrá de forma conjunta. Se establecen 8 sesiones de entre 45 minutos y una hora de duración, en las que intervienen como moderador un veterinario, un guía canino, dos monitores, dos enfermeras y dos psiquiatras, que actúan como observadores. Cada sesión va encaminada a tener contacto con los animales y a describir un tema relacionado con los animales, los cuales son utilizados durante las sesiones. Cada sesión se centra en el trabajo con 5 áreas habitualmente afectadas en el paciente y que se abordan de manera cruzada e integrada:  Diferenciación cognitiva  Percepción social  Comunicación verbal  Habilidades sociales  Resolución de problemas interpersonales Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 51 Las sesiones fueron elaboradas y sostenidas mediante medios audiovisuales (Videos, fotos y presentaciones en Microsoft Office – Power Point) y utilizando a los perros como herramientas para desarrollar determinados aspectos biopsicosociales en los pacientes. Entre otras funciones, los observadores debían anotar incidencias de posibles daños físicos (voluntarios e involuntarios) que los animales pudieran provocar a los pacientes (mordeduras, arañazos, golpes y caídas provocadas por el animal durante el paseo) con el fin evaluar la seguridad del programa. Igualmente, los observadores debían dejar constancia de posibles incidencias que los pacientes pudiesen ocasionar sobre los animales, teniendo en cuenta las normas de bienestar animal exigidas en el programa. (ANEXO 7) Sesión 1  Presentación de los animales. Presentación del moderador y guía canino.  Introducción a la Terapia Asistida por Animales Sesión 2  Actividades básicas de contacto físico con el animal.  Introducción a la normativa en bienestar animal Sesión 3  Adiestramiento básico. ¿Cómo pasear correctamente con tu perro?  Interacción con animales y estilo de vida saludable Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 52 Sesión 4  Juego con pelotas. Deporte y animales de compañía.  Normativa y breve enfoque de control de zoonosis e higiene animal. Sesión 5  Juego con palos y pelotas, interactuando con el resto del grupo.  ¿Cómo adoptar un animal? Uso del animal para favorecer la integración social Sesión 6  Órdenes básicas y adiestramiento en grupos de 4 personas.  Mantenimiento de un animal y sus necesidades básicas. ¿Cómo se genera el vínculo? Sesión 7  Juego con aros y pelotas, contando algún problema que hayan sabido superar cada vez que consiguen respuesta positiva de los animales a las órdenes propuestas.  Necesidades veterinarias del animal de compañía. Responsabilidad del propietario. Sesión 8  Juegos y saludos con los animales. Hábitos de vida saludables.  Terapia e Intervenciones Asistidas por Animales de Compañía. Despedida. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 53 Sesión 1 Sesión 2 Sesión 3 Sesión 4 Objetivo Conocer al grupo. Despejar posibles dudas a los pacientes. Evaluar aptitud de los animales con el grupo. Crear un vínculo afectivo entre el paciente y el perro Promover hábitos de vida saludables e higiene personal, basándonos en los animales como modelo Aumentar la confianza entre perros y paciente Actividad Presentación del equipo interviniente. Descripción de TAA Actividades de contacto físico con los animales y teoría de bienestar animal Adiestramiento básico. ¿Cómo pasear con tu perro? Hábitos de vida saludables Juegos con pelotas. Deporte y animales de compañía. Descripción de zoonosis Justificación Alejar al paciente del aislamiento, promoviendo la interacción grupal a través de los perros. Disminuir la tensión inicial, provocada por la falta de conocimiento entre pacientes y perros Desarrollar actividades saludables a través de la interacción con animales Actividades deportivas con animales ayudan a reforzar el vínculo con el perro Sesión 5 Sesión 6 Sesión 7 Sesión 8 Objetivo Promover comunicación verbal y habilidades sociales de los pacientes Favorecer la interacción entre hombre animal. Enseñar conocimientos básicos de adiestramiento canino Activación de memoria remota. Resolución de problemas interpersonales Fortalecer conductas sociales. Promoción de hábitos de vida saludables. Actividad Juegos con palos y pelotas interactuando con todo el grupo. Promoción de adopción responsable Órdenes básicas y adiestramiento. Mantenimiento del animal ¿Cómo generar el vínculo con el animal? Juegos con aros y pelotas y recordar problemas pasados y superados Responsabilidad del propietario Juegos y saludos con animales. Hábitos de vida saludables (2) TAA Justificación Al tener un animal en el grupo se fluidifican la comunicación verbal e interacciones personales La superación personal, a través de conseguir progresos como adiestrador canino, genera efectos beneficiosos en la autoestima Desarrollar mayor desenvolvimiento socioemocional en pacientes afectados de TMG La promoción de hábitos de vida saludables en pacientes con TMG es un punto fundamental en su recuperación. Una vez finalizada la última sesión, los pacientes son citados para la entrevista grupal. Se propone una entrevista grupal, mediante grupo focal 63 Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 54 3.4.9 Elaboración del guión Tras la elaboración del listado de categorías y áreas temáticas, se procedió a la elaboración de las cuestiones, procurando que fueran cortas, comprensibles y en formato de pregunta abierta, partiendo del siguiente guión:  ¿Qué es para ti la Terapia Asistida por Animales?  ¿Qué son los hábitos saludables?  ¿Crees que el contacto con un animal te ayudaría a cambiar algo de tu estilo de vida? ¿Qué? ¿Cómo?  ¿Cómo organizas tu tiempo libre?  ¿Cómo son tus relaciones sociales? ¿Con quién? ¿Con qué frecuencia? ¿Qué actividades realizas? 3.4.10 Recogida de información de la evaluación cualitativa Se propone una entrevista grupal mediante grupo focal.63 Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 55 La entrevista de grupo focal es un tipo de entrevista de grupo que saca partido de la comunicación entre participantes en la investigación como método para generar datos. La interacción es parte del método de obtención de la información. La entrevista fue dirigida por un profesional no integrante del centro, experto en entrevista y manejo de grupos focales, y que no conoce a los miembros que componen los grupos.64 El grupo de discusión se grabó con grabadora y cámara de video, para su posterior transcripción y análisis de los datos.65 El estilo es indirecto, de modo que el moderador realizó intervenciones encaminadas a reconducir el diálogo si éste se desviaba del objetivo de la investigación. Al menos un miembro del equipo actuaba como observador participante, recopilando notas sobre la dinámica grupal, que se incorporaron al análisis posterior. 3.4.11 Desarrollo de la entrevista grupal  Fase 1. Introducción. Tras la recepción y disposición de los pacientes alrededor de una mesa, el moderador se presentó, dio la bienvenida, expuso en términos generales el propósito de la reunión, explicitó las similitudes entre los participantes y fomentaba las opiniones divergentes (no existen respuestas correctas o equivocadas, simplemente experiencias o puntos de vista que pueden Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 62  En una situación en la que un paciente abuse del animal, ya sea intencionadamente o no, se deben respetar las necesidades básicas del animal, incluso en el caso de que haya que terminar la relación del animal con el paciente. Si un terapeuta sospecha que un paciente puede estar abusando del animal, el terapeuta debe tomar precauciones para proteger el bienestar y los derechos del animal.  Los pacientes que abusen de un animal de terapia gravemente, pueden destruir su capacidad de ayudar a otras personas. 66 3.6 Criterios de calidad del estudio Credibilidad La credibilidad se logra cuando el investigador, a través de observaciones y conversaciones prolongadas con los participantes del estudio, recolecta información que produce hallazgos y luego éstos son reconocidos por los informantes como una verdadera aproximación sobre lo que ellos piensan y sienten 70 Para determinar la credibilidad de este proyecto se constataron los siguientes elementos:  Resguardo de las notas de campo que surgieron de las acciones y de las interacciones durante la investigación.  Uso de transcripciones textuales de las entrevistas para respaldar los significados e interpretaciones presentadas en los resultados del estudio. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 63  Discusión de los comportamientos y experiencias en relación con la experiencia de los informantes.  Uso de la triangulación en la recolección de datos para determinar la congruencia entre los resultados.  Discusión de las interpretaciones con otros investigadores.  Si los hallazgos se aprecian como significantes y aplicables en el propio contexto  El entrevistador fue una persona ajena a la dirección del centro, que domina la entrevista y no conoce a los componentes de los grupos Confirmabilidad La confirmabilidad, se refiere a la forma en la cual un investigador puede seguir la pista, o ruta, de lo que hizo otro. Para ello es necesario un registro y documentación completa de las decisiones e ideas que ese investigador tuvo en relación con el estudio. Esta estrategia permite examinar los datos y llegar a conclusiones iguales o similares, siempre y cuando se tengan perspectivas análogas 70 El término confirmabilidad no se encuentra recogido en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, a pesar de ello, muchos autores lo contemplan y lo usan. Para garantizar la confirmabilidad se siguieron las siguientes estrategias:  Descripción de las características de los informantes y su proceso de selección.  Uso de mecanismos de grabación. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 64  Análisis de la trascripción fiel de las entrevistas a los informantes.  Descripción de los contextos físicos, interpersonales y sociales en el informe. Transferibilidad La transferibilidad o aplicabilidad, da cuenta de la posibilidad de ampliar los resultados del estudio a otras poblaciones.70 3.7 Análisis de puntos críticos y acciones correctoras del programa Desde el primer momento equipo se encontró con determinados puntos críticos, no previstos inicialmente y que fueron solventados siguiendo los criterios profesionales de cada experto en la materia. Con respecto a la Terapia Asistida por Animales, éstos son los puntos críticos hallados y las medidas correctoras tomadas: Análisis de puntos críticos y acciones correctoras Puntos críticos:  Zoonosis  Peligro hacia los pacientes (mordeduras, arañazos) Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 65  Reacciones adversas de los pacientes hacia los animales  No elegir el animal adecuado  Sentimiento de pérdida en caso de muerte del animal Acciones correctoras:  Protocolos sanitarios dirigidos por un equipo multidisciplinar experimentado. (Anexo 2)  Adecuado manejo-adiestramiento del animal. (Anexo 1)  Cuestionarios previos para detectar actitudes adversas hacia los animalesterapeutas (Anexo 4)  Protocolos estandarizados en procesos de duelo por la pérdida de un animal  Correcto entrenamiento y estándares de conducta establecidos hacia los animales intervinientes  Respeto hacia la legislación en cuanto bienestar animal y respeto del paciente se refiere. (Anexo 7) Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 66 Análisis de puntos críticos y acciones correctoras Puntos críticos: Zoonosis Existe un grupo complejo de enfermedades dentro de las enfermedades infecciosas, provocado por diferentes agentes infecciosos patógenos para el ser humano y que tienen en común la transmisión por medio de animales. A este conjunto de patologías se les reconoce con el nombre de zoonosis. Las zoonosis emergentes pueden acarrear graves consecuencias y surgir en cualquier parte del mundo. Los numerosos factores que condicionan la relación de personas y animales y la interdependencia de esta se combinan y crean un terreno propicio para que aparezcan patógenos zoonóticos. La zoonosis es el conjunto de enfermedades que se transmiten de manera natural de animales vertebrados al hombre y viceversa, según la define la Organización Mundial de la Salud (OMS). Además, existen otras enfermedades infecciosas (bacterianas y víricas) que, aunque no se transmiten ordinariamente de humanos a animales, puede afectar a ambos. Para estas enfermedades también se usa el término zoonosis. Habitualmente, los agentes que causan estas enfermedades viven de manera saprófita en determinados medios y resultan ser fuente de infección tanto para humanos como para animales, como por ejemplo la listeriosis. Las zoonosis son tan antiguas como los humanos y los animales, aunque mediante la evolución de las técnicas de análisis, cada vez más eficaces en la actualidad, se pueden identificar Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 67 agentes infecciosos, sobre todo virus que hace unos 10 años habrían pasado inadvertidos o se habrían confundido con virus próximos conocidos. Precisamente por tratarse de enfermedades transmisibles al ser humano y que son capaces de producir epidemias, los métodos de prevención de la lucha contra las zoonosis son limitados. Además, hay que tener en cuenta que pueden afectar tanto a personas que interactúan directamente con animales como a la población en general. Según el Comité Mixto FAO/OMS/ Expertos en Zoonosis, se clasifican en función de si el reservorio está constituido por el hombre o por los animales. Términos como antropozoonosis y zooantropozoonosis se utilizan para indicar la dirección en que se transmite la infección. 71 Para que una sesión de TAA se desarrolle de forma segura en materia de zoonosis en el entorno hospitalario, se requiere de animales que hayan sido seleccionados con este objetivo, así como entrenadores formados en dicha materia, con capacidad de desenvolverse en un ambiente hospitalario y un equipo de salud capacitado en las guías de prevención de transmisión de infecciones de origen zoonótico. De manera especial han tenido una activa participación los enfermeros y enfermeras en la implantación y desarrollo de estos programas. 72, 73 Peligro hacia los pacientes (mordeduras, arañazos) La posibilidad de sufrir una lesión física por encuentros con animales es un peligro real en la sociedad actual. Son riesgos a los que nos enfrentamos cuando interactuamos con animales, desde tropezar con un gato, hasta ser atacados por un Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 68 perro agresivo. No obstante, las mordeduras son las que más nos preocupan pero, de hecho, pocos animales muerden sin que se les provoque. El problema subyace en que normalmente es la población general quien no sabe reconocer qué les provoca. 74 Hay que tener presente siempre la posibilidad de agresión por animales de TAA a personas con las que se estén desarrollando una actividad o una terapia. Además de entrenar al animal para evitarlas, existen programas de socialización para niños y adultos donde se explica por qué pueden sentirse amenazados el perro o el gato, y ofrecen conocimientos básicos acerca de comportamiento y psicología animal. 75 En nuestro programa se utilizó una adaptación de las medidas de selección de animales recomendadas por el AKC, la cuales tienen largo recorrido en otros países, pero prácticamente no son usadas ni reconocidas en nuestro país. Reacciones adversas de los pacientes hacia los animales Debido al vínculo hombre-animal, existe un apego fuerte entre los animales de compañía y sus dueños, pero dicho vínculo hace que muchos dueños den prioridad a su relación con sus animales antes que a su propio bienestar, y esta relación llevada al extremo puede causar trastornos psicológicos. A veces, resultados así se aplican a la TAA erróneamente y hace que se malinterprete la naturaleza de la TAA. 76 Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 69 No elegir el animal adecuado La especie más utilizada en la TAA son los perros. Se selecciona a los animales dependiendo de su temperamento, el entorno en el que se va a trabajar y su adiestramiento. La elección del perro debería implicar una revisión veterinaria exhaustiva en la que se realice un examen físico completo, control de parásitos internos y externos y vacunaciones. Es imprescindible presentar los documentos que acreditan que la salud del animal es óptima antes de cualquier programa. En nuestro caso, optamos por controlar estos factores a través de un minucioso examen clínico y protocolo de control de zoonosis creado ad hoc, y reflejado en el anexo 2 Con las pruebas de temperamento a las que son sometidas los animales se puede ver cuál será la conducta del perro en situaciones inesperadas o nuevas. También se incluyó en estas pruebas varias situaciones potencialmente estresantes para el perro y otros factores a analizar, que incluyen la sociabilidad en general. Se debe seleccionar a los perros cuidadosamente, ya que la conducta difiere en gran medida entre razas e individuos. Numerosas publicaciones sugieren que los mejores candidatos para realizar TAA serían los perros de tamaño medio, como los retrievers. Se percibe al labrador retriever como un perro tranquilo. La edad también debe serconsiderada ya que los perros jóvenes pueden resultar demasiado inquietos como para trabajar, por ejemplo, en un geriátrico. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 70 Sentimiento de pérdida ante la muerte del animal El veterinario es el encargado de dar los primeros pasos para con el propietario o con las personas allegadas al animal en el proceso de duelo por la muerte, o previsión inmediata de la misma, de una mascota. 66 Se estima que los veterinarios tienen cinco veces más probabilidades de perder a un paciente que un médico debido, en gran parte, a la eutanasia. Además, resulta inevitable que una persona que adopta una mascota deba afrontar su envejecimiento y, luego, su muerte cuando llegue el momento. En muchas ocasiones, la reacción de un dueño es particularmente dura cuando se le ha diagnosticado a la mascota una enfermedad maligna para la que no existe un tratamiento efectivo. Estas reacciones emocionales oscilan entre un estado de duelo aceptable y completamente normal hasta un estado patológico que requiere la asistencia de un psiquiatra, psicólogo u otro terapeuta. ¿Por qué dependemos de nuestras mascotas tanto y por qué el proceso de duelo por perder una mascota es más difícil en la actualidad que en el pasado? Algunos aspectos de la vida actual en las sociedades desarrolladas han cambiado muchos sistemas tradicionales de apoyo psicológico y ha hecho que el vínculo entre los dueños y sus mascotas aumente. Una de las claves para entender el sentimiento que pueda generar el fallecimiento de un animal, es la pérdida de la unidad familiar en la sociedad actual. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 71 Hoy por hoy, somos una sociedad móvil y nuestros familiares más cercanos, en muchos casos, están distribuidos por todo el país o por el mundo. Esto hace que la red de apoyo tradicional de padres, hermanos, abuelos y niños se haya vuelto inefectiva. En muchas ocasiones, la mascota cumple el papel de un sustituto humano dado que el ser humano tiene una necesidad psicológica de una «familia» de algún tipo. La mascota es el compañero social más cercano de la persona en algunos casos y se convierte en la totalidad de su sistema de apoyo. Esta situación es más frecuente en personas mayores. Tradicionalmente, una persona mayor tenía muchos familiares de los que podía depender para tener relaciones sociales, incluso se convivía juntos bajo un techo o en el mismo pueblo. Sin embargo, hoy en día, por ejemplo, sus hijos pueden vivir muy lejos y visitarles una vez al año. Se pueden satisfacer las necesidades diarias de compañía para las personas mayores con la presencia de un perro o gato. Esta misma situación puede darse en pacientes institucionalizados que participen en un programa de TAA. En la sociedad actual, la mayoría de las personas tienen pocas oportunidades de experimentar el duelo completo y tienen poco contacto con enfermedades graves o la muerte. Hay muchos casos en los que familiares ancianos viven lejos y son visitados con poca frecuencia. El duelo de la familia es transitorio cuando mueren o enferman porque su fallecido no produce ningún cambio en su vida diaria ni en su futuro a corto plazo. Para la mayoría de las personas, esta inexperiencia hace que el duelo sea una situación estresante para la que poseen poca experiencia previa. Probablemente, la muerte de una mascota es la primera pérdida emocional de este tipo que hayan tenido muchos jóvenes y adultos. Sin lugar a dudas, la pérdida o Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 78  Durante las sesiones, los observadores dispondrán de cuadernos de campo, tablas de anotaciones y formularios. Se debe dejar constancia, notificar y seguir en su evaluación los casos de rasguños, alergias o mordeduras.  Se consignarán por escrito las actividades realizadas, la actitud de los animales y los datos recogidos de cada visita para así determinar el cumplimiento de los objetivos y su evaluación posterior. Normas para visitas del perro de terapia al paciente  Se deben bañar con un champú adecuado a los animales antes de la visita.  Deben estar vacunados y con los controles veterinarios al día, según el protocolo del anexo 2.  El animal debe ser transportado en un medio de transporte adecuado y, en caso de que deba caminar, deben ser trayectos cortos, procurando que no entre en contacto con otros animales, ni con orina o heces.  No se permitirá al animal acercarse a posibles zonas de inserción de catéteres o cánulas. En caso de que alguno de los pacientes tenga alguno, se deben protegerse con apósitos que se retirarán cuando finalice la visita.  Deben lavarse las manos el personal que interviene, el paciente y sus familiares, si entran en contacto con el animal, tanto al inicio como al final de la sesión.  Debe permanecer en la sala el personal adecuado del equipo, y durante la sesión uno de ellos actuará como coordinador.  La puerta de la sala donde se realice la TAA permanecerá cerrada durante el desarrollo de las sesiones. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 79  El animal solo debe interactuar con los guías y los pacientes durante la sesión.  La duración estimada de cada sesión no debe sobrepasar los 45 minutos y se efectuarán una vez a la semana para favorecer el reposo adecuado de los perros.  El horario elegido para las sesiones de terapia deben alejarse del horario de visitas del centro, para así evitar las horas de mayor actividad de la unidad clínica para no distraer ni perturbar al animal. 77, 78, 79, 80, 81, 82 Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 80 4. RESULTADOS 4.1 Seguridad del programa Uno de los objetivos fundamentales del proyecto consistió en la valoración de la seguridad del programa, así como la valoración de los protocolos de prevención de zoonosis recogidos en los anexos 2 y 5 así como el control de posibles puntos críticos en la realización de las sesiones de TAA. Tanto en la entrevista previa como sesión tras sesión, los pacientes fueron siendo informados tanto de las normas de seguridad e higiene del proyecto, así como de un correcto manejo de los animales. En las sesiones clínicas previas y en las entrevistas con el personal clínico y de apoyo de sesiones, fueron informados y adiestrados en el uso y manejo del protocolo. Se han continuado manteniendo reuniones con el personal clínico que atiende a los pacientes, no siendo reportadas hasta la fecha ninguna incidencia de tipo zoonótica. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 81 PRINCIPALES AGENTES TRANSMITIDOS POR PERROS Microorganismo Especie Transmisión Incluido en protocolo Medidas preventivas Agentes Virales Rabia (Familia Rhabdoviridae) Mordedura SI SI Agentes bacterianos Staphylococcus aureus Contacto directo SI SI Streptococcus pyogens Contacto directo SI SI Pasteurella multocida Contacto directo, mordeduras SI SI Pasteurella haemolytica Contacto directo, mordeduras SI SI Bartonella sp. Mordedura, arañazo SI SI Leptospira sp. Contacto con orina o secreciones SI SI Campylobacter sp. Contaminación con deposiciones SI SI Yersinia sp. Contaminación con deposiciones SI SI Salmonella sp. Contaminación con deposiciones SI SI Brucella canis Contacto secreciones SI SI Borrelia burdogferi Vectores parasitarios SI SI Erlichiaanaplasma Vectorial SI SI Agentes fúngicos Trychophyton Contacto directo SI SI Microsporum Contacto directo SI SI Agentes parasitarios Giardia intestinalis Contaminación con quistes SI SI Leishmania Vectorial si SI Toxocara canis Ingestión huevos/ larvas en heces SI SI Hymenolepis nana Ingestión de huevos SI SI Equinococcus granulosus Ingestión de huevos SI SI Ectoparásitos Sarcoptes scabiei, Ctenocephalides canis, Rhipicephalus sanguineus, Ixodes ricinus, Otodectes Sp. Contacto directo SI SI Los animales fueron incluidos en el protocolo de prevención de zoonosis, siendo los Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 82 El porcentaje de pacientes afectados por alguna zoonosis trasmitida por los animales incluidos en el estudio tras el estudio fue de 0%. El porcentaje de personal clínico y apoyo afectados por zoonosis trasmitida por los animales incluidos en el estudio fue de 0%. Igualmente importante era evaluar a los animales, ya que las zoonosis pueden ser bidireccionales, y afectar a los animales intervinientes en el estudio. Al igual que en los anteriores apartados, los animales fueron seguidos por el investigador principal durante seis meses post intervención, no reportándose ninguna incidencia. Durante las sesiones, los observadores debían anotar incidencias de posibles daños físicos (voluntarios e involuntarios) que los animales pudieran provocar a los pacientes (mordeduras, arañazos, golpes y caídas provocadas por el animal durante el paseo) No se registró ninguna incidencia de daño físico provocado por los animales hacia los pacientes a lo largo de las 8 sesiones. Otro de los puntos a valorar eran las posibles incidencias que pudiesen ocasionar los pacientes sobre los animales, no registrándose ninguna incidencia de agresión física ni psíquica hacia los animales. Los resultados de seguridad del programa fueron óptimos, demostrándose que este tipo de intervenciones, si son llevados a cabo según los protocolos de seguridad establecidos, pueden ser aplicadas en pacientes que padezcan TMG con un grado de seguridad muy alto. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 83 4.2 Evaluación de los animales intervinientes Asimismo, la evaluación de los animales intervinientes y la demostración de la validez del protocolo utilizado en su selección, eran otros de los objetivos. Para la valoración de los protocolos de adiestramiento, nos basamos en una adaptación del Test CGC (Canine Good Citizen), que es un test desarrollado por la American Kennel Club (AKC), para la valoración comportamental de animales. Los animales fueron evaluados en todas las sesiones de forma individualizada. Los resultados muestran el porcentaje de evaluación de los dos animales intervinientes en el estudio. Los animales se puntuaron después de recibir una orden de voz, una señal o realizar una actividad determinada. Las puntuaciones para valorar a los animales se clasificaron en Correcta o Incorrecta. Al menos uno de los observadores era el encargado de cumplimentar un formulario, en el que se debía dejar constancia de la actividad exigida al animal, así como si el animal la había realizado de forma correcta. Los perros fueron evaluados de forma individual. Al animal hembra (Lupe) se le asignó el número 1 y al macho (Patxi) el número 2. Ambos animales habían sido adiestrados en la misma escuela y tenían experiencia en programas de TAA. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 84 Nº de prueba Descripción de la actividad Calificación: Correcto - Incorrecto Animal 1 Animal 2 1 Aceptar un extraño que se aproxima con actitud amistosa 10/10 10/10 2 Aceptar ser acariciado mientras se mantiene sentado 10/10 10/10 3 Aceptar ser cepillado mientras se mantiene quieto 8/10 9/10 4 Tolerar ser acariciado por varias personas a la vez 10/10 10/10 5 Recibe una recompensa alimenticia cuidadosamente 10/10 10/10 6 Caminar con correa a través de una multitud 10/10 10/10 7 Sentado a la orden del guía 10/10 10/10 8 Tumbado a la orden del guía 8/10 9/10 9 Permanecer quieto hasta que se le ordene 10/10 10/10 10 Concentración en el guía cuando se le demanda 10/10 10/10 11 Reacción frente a distracciones (dejar caer una muleta o una silla) 10/10 10/10 12 Reacciones del perro frente a personas con conductas atípicas 10/10 10/10 13 Aceptan ser paseados con normalidad por cualquier persona 10/10 10/10 Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 85 Tras finalizar el estudio y evaluar las fichas cumplimentadas y las notas de campo recogidas por los observadores, se confirmó la utilidad del protocolo utilizado. Durante las 8 sesiones se constató que los animales seleccionados cumplían ampliamente los criterios de confiabilidad, previsibilidad, control, idoneidad y habilidad para inspirar confianza requeridos. Los dos animales que fueron utilizados durante el programa, pasaron los criterios de preselección anteriormente expuestos, una vez iniciado el programa, los animales fueron reevaluados continuamente. En todas las sesiones, los animales cumplieron los objetivos para los que fueron elegidos, no mermando sus capacidades comportamentales a lo largo del estudio. Habitualmente, las sesiones grupales de TAA no se realizan en grupos tan numerosos como los elegidos, ya que puede resultar dificultoso tanto para guías como para animales. En nuestro programa, disponíamos de dos guías y dos perros por sesión, y ambos, acompañados de sus guías, demostraron que podían trabajar juntos y en sintonía. Los resultados de una buena selección de los animales, nos orientan a que se puede trabajar con varios perros y varios guías al mismo tiempo, permitiendo así el acceso a mayor número de personas a las sesiones de terapia. Desde el punto de vista tanto económico, como logístico, reduce los costes y la utilización de recursos, al trabajar con grupos grandes, mejor que hacerlo con grupos pequeños. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 86 4.3 Adherencia al programa La mayoría de estudios cuando hablan de adherencia al tratamiento hacen referencia al tratamiento médico o farmacológico. En este sentido, se define la adherencia como la forma correcta/incorrecta en que el paciente sigue las prescripciones médicas 83 Sin embargo, algunos autores resaltan la importancia de incluir las intervenciones o los tratamientos psicosociales en el concepto global de adherencia/cumplimiento. 84 Asistencia a sesiones. GRUPO 1 GRUPO 2 Sesión 1 24 24 Sesión 2 24 22 Sesión 3 22 20 Sesión 4 21 22 Sesión 5 24 21 Sesión 6 24 24 Sesión 7 22 23 Sesión 8 22 23 Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 87 La tasa de participación del grupo 1 fue de 95.2 % y la tasa de participación del grupo 2 fue de 93.2 % Un porcentaje de 79.16 % de personas del grupo 1 acudieron a todas las sesiones. (18/24) Un porcentaje de 70.83 % de personas del grupo 2 acudieron a todas las sesiones. (17 /24) Con respecto a la adherencia al programa, los resultados obtenidos muestran que la tasa de individuos que fueron seleccionados para el estudio y finalizaron el programa, es muy superior a la media de adherencia terapéutica en Salud Mental. Todos los pacientes se mostraron muy proactivos durante las sesiones de trabajo, así como en las entrevistas grupales posteriores. Este dato, contrastado con algunos estudios de adherencia terapéutica en Salud Mental, demuestra que la población seleccionada se siente motivada frente a este tipo de alternativas coadyuvantes en el tratamiento de sus distintas patologías. En el caso del TMG esto cobra una mayor importancia, debido a las características específicas de la población afectada por este conjunto de enfermedades. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 94 A través del gran nivel de adherencia que se consigue en los programas de TAA, y de los escenarios y guiones grupales planteados en las sesiones de TAA los pacientes pueden adquirir hábitos de vida saludables. Recuperación en el TMG Se refiere al proceso de superación de la enfermedad más que al mero control de síntomas y, yendo más allá de la enfermedad, persigue una vida significativa y satisfactoria. La recuperación ha sido conceptualizada como un proceso, como un resultado y como ambos simultáneamente. Implica el desarrollo de un nuevo significado y propósito en la vida de uno mismo a medida que uno crece más allá de los efectos catastróficos de la enfermedad mental y no se refiere solo al alivio de síntomas, sino también a la competencia social y personal en áreas que la persona define como importantes. 87 Socialización Se entiende por socialización un conjunto de estrategias de intervención social que complementan las intervenciones farmacológicas y de manejo de los síntomas, y se orientan a la mejora del funcionamiento personal y social, de la calidad de vida del paciente, y al apoyo a la integración comunitaria de las personas afectadas de enfermedades mentales graves y crónicas. 88 Percepción de la utilidad del programa Se considera fundamental en nuestro estudio la valoración que hacen de ella los destinatarios. Tradicionalmente las valoraciones cualitativas en Salud Mental no Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 95 eran consideradas con tanto valor como en la actualidad. Son los propios pacientes los que nos valorarán y juzgarán nuestras sesiones. 4.5.2 Análisis de contenido El análisis de contenido es una técnica de investigación para formular inferencias identificando de manera sistemática y objetiva ciertas características específicas dentro de un texto. Comprende un conjunto de técnicas de análisis de las comunicaciones tendentes a obtener indicadores (cuantitativos o no) por procedimientos sistemáticos y objetivos de descripción del contenido de los mensajes permitiendo la inferencia de conocimientos relativos a las condiciones de producción/recepción (contexto social) de estos mensajes. Se procedió a la codificación del texto, mediante un proceso por el que los datos brutos se transformaron sistemáticamente en unidades (categorías) que permitiese una descripción precisa de las características de su contenido La codificación es una operación de clasificación de elementos constitutivos de un conjunto por diferenciación, tras la agrupación por analogía, a partir de los criterios previamente definidos. La enumeración y reglas de recuento de las categorías fueron las siguientes: presencia, frecuencia, frecuencia ponderada, intensidad, dirección, orden y contingencia. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 96 ¿Qué es para ti la Terapia Asistida por Animales y como pueden promocionar la salud? GRUPO 1 “Aprender a cuidar nuestra enfermedad jugando con los perros” “Contribuye a la calidad de vida” “Con los perros aprendes una vida más sana y mejor contigo mismo” GRUPO 2 “Estar con los perros” “Estar con animales y controlar la medicación” “No me ponen inyecciones” “Ir al médico y estar allí con animales” “Estar con animales para mejorar la condición física” “Mejorar calidad de vida con los perros” “Es para los ataques del corazón, los infartos cerebrales, los ictus” “Estar con los perros y evitar los triglicéridos y salir a pasear” ¿Qué son los hábitos de vida saludables? GRUPO 1 “Comer sano, hacer deporte, no fumar, ni beber” Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 97 “Salir a pasear con tu perro” GRUPO 2 “Buena alimentación” “Hacer dieta” “El deporte, bordar, andar, hacer bicicleta” “Comer adecuadamente, a hora puntuales, comer pescado” “Bailar” “Salir a correr con el perro” ¿Crees que el contacto con animales ayudaría a cambiar algo en tu estilo de vida? ¿Qué? ¿Cómo? GRUPO 1 “He dejado de fumar” “Sigo una rutina que me ayuda” “Quitar el problema de la cama, de estar mucho tiempo en la cama” “Entretener la mente y salir a la calle” “No estar en casa pensando en negativo o dándole vueltas al coco” “Intentar por todos los medios distraer la mente” “Yendo al pasear con el perro mientras lo hago no pienso en otras cosas” “El contacto con animales es bueno para la mente” “El perro te distrae mucho la mente” Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 98 GRUPO 2 “Dejando de fumar” “Teniendo una alimentación sana, un deporte sano, positivamente” “Caminamos mucho, jugar al pádel” “Caminar con mi perro” “Tener contacto con perro me hace sentir bien” ¿Cómo son tus relaciones sociales? ¿Con quién? ¿Con qué frecuencia? ¿Qué actividades realizas? GRUPO 1 “Relacionarse mejor” “Me llevo con la gente, con mi madre” “Más me fío de mi perro que de mucha gente” “He retomado una amistad que antes no tenía” “Conoces a más gente” GRUPO 2 “Antes estabas metido en tu casa y no salías prácticamente y ahora estás siempre fuera” “Conoces más personas, creo. Te abres un poco más” “Escucharnos también nos gusta mucho” Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 99 4.6 Percepción de la utilidad del programa. Valoración del Programa GRUPO 1 “Muchos profesionales en el tema” “Algo, no mucho, yo qué sé… Pero ha cambiado” “Aprender cosas nuevas” “Pues tener ilusión en las cosas” “Variedad de temas que hemos tocado cuando venían los perros” GRUPO 2 “Nos ha gustado a todos mucho, bueno a mí” Recuperación en el Trastorno Mental Grave GRUPO 1 “Al principio de mi enfermedad llega me tomaba mi medicación y acostarme, la medicación y acostarme, nada más que lo que quería era dormir, yo pensaba que esta la solución de mi problema” Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 100 “Estar uno más fuerte si viene una adversidad” “Superando obstáculos que te pone la vida en el camino” “He conseguido estar a gusto en el grupo” GRUPO 2 “Tomando la medicación” “Ejercicio con los animales” “Caminar mucho para venir” “Tomar manzanilla, tila, hierbas burreras y medicina natural” Categoría Emergente: - Estigma GRUPO 1 “Llevar una vida sin tener que venir aquí tanto” “Pasar sin agobios, todo eso se nos olvida” “Mejorar el estigma” “Ayuda a quitar el estigma, ya te conoce la gente, pero que te ven como uno más” “No es como si fuéramos pacientes, sino más bien como si fuéramos estudiantes en una clase o algo así parecido, cada uno pueda dar su opinión en todo” EN GRUPO 1 Aparece en 14 ocasiones: ME SIENTO BIEN CON EL ANIMAL durante la entrevista. Aparecen la narrativa 3 veces CALIDAD DE VIDA durante la entrevista. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 101 A lo largo de la entrevista, los pacientes pertenecientes al grupo 1 sugieren en 4 ocasiones: Repetir el programa dos veces al año Ante la pregunta: ¿Qué cambiarías del programa de TAA?: Todos los participantes respondieron que no cambiarían nada. EN GRUPO 2 No hablan de ellos, sino de forma genérica. No se utiliza la primera persona. Se repite la palabra “CAMINAMOS” en, 6 ocasiones “LO PASAMOS BIEN” en 7 ocasiones y “HABLAMOS MUCHO” en 12 ocasiones. Refieren de forma reiterativa que les ha gustado todo, y hacen referencia a actividades realizadas con los animales. El estigma no sale como categoría emergente, sin embargo llama la atención que, siendo la procedencia de los pacientes de centro social, se resalte más el modelo biomedico. 4.7 Valoración de resultados cualitativos obtenidos En relación a la categoría “Promoción de la salud a través de la TAA” destaca el alto nivel de comprensión del concepto tras las intervenciones del programa y su relación con el bienestar físico, psíquico y social, coincidiendo los 2 grupos en su valoración favorable. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 102 Se incorporan conceptos como el deporte, el bienestar animal, los hábitos saludables y el desarrollo de actividades de cooperación en grupo como herramienta terapéutica dentro del proceso de recuperación del trastorno mental grave. Se consiguen identificar en los 2 grupos de discusión los factores de riesgo tratados, así como su posible intervención sobre los mismos con la promoción de hábitos saludables: actividad física, deshabituación tabáquica, una óptima autoestima y contacto con animales. Existe un alto nivel de acuerdo entre los comentarios de los 2 grupos con respecto a cada categoría analizada, resaltando el cambio a estilos de vida más saludables tras su desarrollo en las actividades grupales. El nivel de aceptación y participación en el programa ha sido alto, y la evaluación es claramente favorable, apoyado en la concordancia en los comentarios de los 2 grupos. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 103 5. DISCUSIÓN El abordaje clásico de los trastornos mentales graves se centraba en el control de los síntomas desde un modelo hospitalocéntrico, que dejaba de lado intervenciones como la Terapia Asistida por Animales o, en caso de que se realizaran, se ceñían exclusivamente a actuaciones puntuales, durante los periodos de tiempo indeterminado y sin seguimiento ni planteamiento adecuado. De igual manera, el estigma, los prejuicios y falsas creencias en torno a la recuperación de estas personas, afectan al cuidado de su salud general. Hay una tendencia a focalizar la asistencia en la enfermedad mental, en parte porque se visualiza a la persona exclusivamente como enferma mental y no se contempla en su totalidad, impidiendo que se valoren adecuadamente problemas somáticos que pueda padecer. El programa de TAA favorece que las propias personas con enfermedad mental confíen en su recuperación y estén en mejores condiciones para controlar los factores de riesgo inherentes al TMG como la obesidad, el sedentarismo o el consumo de tabaco y alcohol. En este sentido tener contacto con animales ayuda a paliar el estigma asociado a la enfermedad mental, realizando una actividad grupal que integra al paciente y que desarrolla aspectos biopsicosociales del mismo. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 110 Conviene abrir la mente a terapias innovadoras, que con un bajo coste de implantación y muy bajo riesgo, tienen un valor potencial muy alto. La TAA es percibida por los usuarios como un gran motor de cambio: “Nueva Terapia” 5.2 Prospectiva  Proponer el uso de protocolos de selección de animales y de prevención de riesgo zoosanitario en todo tipo de programas de TAA  En la continuación del proyecto es fundamental que se diseñe un abordaje integral, continuado y adecuado para cada paciente/grupo y que se disponga de los medios necesarios para su implantación.  Que se potencie la TAA en enfermos crónicos y desestabilizados, durante largas temporadas, promoviendo recursos adecuados para esas situaciones.  Homogeneizar los protocolos sanitarios y de actuación de TAA aplicada en los trastornos mentales graves en toda la comunidad andaluza para terminar con la Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 111 desigualdad tanto de legislación como de servicios dentro de nuestra comunidad autónoma  Se deben potenciar el uso de animales correctamente adiestrados y guiados tanto en terapias grupales como en terapias individuales.  Uso de escalas validadas pre – post intervención para la obtención de datos cuantitativos que den mayor potencia al estudio y desarrollo a más largo plazo de las intervenciones  Elección adecuada de población, así como de grupo control, con el objetivo de valorar cualitativamente los beneficios biopsicosociales que pueden obtener los pacientes de Salud Mental a través de la TAA.  Valorar la necesidad de hacer propuestas de legislación al respecto de los animales de terapia. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 112 6. CONCLUSIONES 1. La aplicación de la TAA en Salud Mental, sobre pacientes que padecen trastorno mental grave, se ha demostrado en nuestro programa como una intervención segura. 2. En nuestro proyecto se ha demostrado que si los animales son seleccionados, adiestrados, monitorizados y tratados adecuadamente, el riesgo en estas terapias es muy bajo, puesto que parece ser que si se siguen los protocolos pertinentes, los niveles de transmisión potencial de zoonosis son realmente bajos. 3. El alto nivel adherencia terapéutica de los programas de la TAA, nos deberían hacer plantearnos el uso conjunto como terapia coadyuvante con otras terapias farmacológicas con tasas de abandono de tratamiento muy alto. 4. Un programa de bienestar animal, correctamente estructurado, dentro de la TAA es tan útil como necesario. Cuidar al cuidador es uno de los objetivos fundamentales en Ciencias de la Salud, y fieles a esa filosofía, no podemos olvidar ese criterio, puesto que unas correctas normas que garanticen el Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 113 bienestar animal, garantizan animales sanos y en perfectas condiciones para realizar su labor. 5. Existen indicios claros del efecto beneficioso de la TAA cuanto ésta puede ser comprendida por los usuarios. Los mismos usuarios valoran de forma muy positiva la realización de la TAA en su centro. PROSPECCIÓN Teniendo en cuenta las conclusiones anteriores, se abre una puerta a que la TAA se instaure definitivamente en nuestro país. A pesar de las limitaciones poblaciones en nuestro estudio y de las dudas existentes frente a la adaptación transcultural de estas terapias, ampliamente estudiadas y utilizadas en culturas anglosajonas, estos programas pueden ser útiles en nuestro entorno. La llave que debe abrir o cerrar la puerta es la seguridad de este tipo de programas. Si las intervenciones están bien protocolizadas y estructuradas, no existe riesgo sanitario aparente que impida su realización. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 114 7. BIBLIOGRAFÍA 1. "Animal Assisted Therapy". American Humane Association. 2. Beck A. Between Pets and People: the Importance of Animal Companionship. 1983; New York: Putnam. ISBN 0-399-12775-5. 3. Chur-Hansen A, Stern C, Winefield H. "Gaps in the evidence about companion animals and human health: some suggestions for progress". International Journal of Evidence-Based Healthcare. 2010; (3): 140–146. doi:10.1111/j.17441609.2010.00176.x. PMID 21199382. 4. Schaefer K. Human-animal interactions as a therapeutic intervention. Counseling and Human Development, 2002; 34(5) pp.1-18. 5. Fontalba Navas A. Evaluación del paciente de Salud Mental con Trastorno Mental Grave. 2014. 6. 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Documento disponible en http://www.isep.es/wp-content/uploads/2014/07/revision-y-actualizacion-de-laterapia-asistida-con-animales-aplicaciones-y-beneficios-en-poblacionesespec%C3%ADficas.pdf Consultado en agosto de 2015 108. An animal assisted therapy program for children with mental health disorders: a grant proposa Daisy Arriaza. May 2015 109. Peacock J, Chur-Hansen A, Winefield H. Mental health implications of human aTAAchment to companion animals. Journal of Clinical Psychology. 2012; 68(3), 292-303. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 129 Anexos ANEXO 1 Protocolo para la selección de animales de terapia El test CGC (Canine Good Citizen) es un test desarrollado por la American Kennel Club (AKC) que mide las capacidades y habilidades de un animal que pueda ser destinado a perro de terapia. En determinados países, los test de aptitud, son obligatorios para que los animales puedan incorporarse a programas de Terapia Asistida por Animales. Un perro debe mostrarse competente en las 10 habilidades diferentes para pasar el CGC. A continuación hay una lista de estas habilidades aprobadas por la AKC en materia de adiestramiento canino dentro del programa CGC Prueba 1: Aceptar un extraño con actitud amistosa El perro permitirá que un desconocido con actitud amistosa se aproxime a él y mantenga una conversación con el controlador en una situación natural y cotidiana. Prueba 2: Acepta ser acariciado y cepillado mientras se mantiene sentado El perro debe permitir a un desconocido acariciarlo y cepillarlo, estando sin correa y fuera del alcance del controlador o guía. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 130 Prueba 3: Apariencia y aseo El perro le dará la bienvenida siendo preparado y examinado y permitirá que alguien, como un veterinario, peluquero o un amigo del dueño, que lo haga. Prueba 4: Salir a caminar El guía junto con el perro realizará un paseo para demostrar que el perro está bajo control en todo momento mientras camina amarrado con correa. Prueba 5: Caminando a través de una multitud El perro y su guía deben pasear y pasar cerca de varias personas (al menos tres) para demostrar que el perro pueda moverse con educación entre el tránsito peatonal y está bajo control en lugares públicos. Prueba 6: Sentado, tumbado y permanecer quieto en el lugar indicado El perro responderá a las órdenes del guía 1) sentado, 2) tumbado y 3) quedar quieto en el sitio indicado por el guía. Prueba 7: Acudir a la llamada del guía El perro debe venir siempre que sea llamado por el guía. El guía debe caminar diez pasos alejándose del animal, girar y llamar al perro Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 131 Prueba 8: Reacciones frente a otros perros Para demostrar que el perro puede comportarse educadamente con otros perros, dos controladores y sus perros se acercan entre sí desde una distancia de 20 metros, deben parar, darse la mano, hablar de forma amistosa, despedirse y continuar caminando durante unos 10 metros más. Los animales deben estar controlados en todo momento y no mostrar signos de nerviosismo o agresividad. Prueba 9: Reacción frente a distracciones Para demostrar que el perro es seguro cuando se enfrenta a situaciones comunes de distracción, el evaluador someterá al animal a dos pruebas distintas, a las cuales el animal debe responder de forma positiva. Algún ejemplo de distracción puede ser dejar caer una silla, abrir un paraguas, que pase una persona corriendo delante del animal o dejar caer una muleta o bastón. Test 10: Separación del guía Esta prueba demuestra que el animal puede ser llevado por una persona distinta a su propietario o guía habitual. Para la realización de esta prueba, el guía le pasará la correa del animal a un desconocido tras mantener unas breves palabras con él. El animal debe caminar con el desconocido durante al menos 3 minutos, manteniendo una actitud serena y buen comportamiento. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 132 ANEXO 2 Protocolo sanitario para perros incluidos en Programas de TAA. Identificación Todos los animales intervinientes en TAA deben estar correctamente identificados mediante microchip y pasaporte. Igualmente es obligatorio que los animales estén dados de alta en el registro autonómico correspondiente, en nuestro caso el Registro Andaluz de Identificación Animal (RAIA) Si existe un censo canino municipal, se aconseja que los animales se encuentren censados en los municipios donde residan. Certificado Veterinario Todos los animales seleccionados para el estudio, deberán obtener un certificado de salud veterinario. En dicho certificado deberán constar: - Datos de identificación del animal y del propietario - Los resultados y fechas de las últimas pruebas serológicas realizadas al animal - Fecha de las últimas vacunaciones y desparasitaciones realizadas - Estado general de salud del animal - Presencia de sintomatología compatible con enfermedad infectocontagiosa - Resultado y fecha del último test coprológico y coprocultivo realizado Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 133 Desparasitación interna (Nematodos y cestodos) Teniendo en cuenta que los parásitos intestinales más frecuentes en perros son: Nematodos: - Ascáridos: Toxocara canis Toxascaris leonina - Ancilostomas Uncinaria stenocephala Ancylostoma caninum - Tricuros Trichuris vulpis Cestodos: -Echinococcus granulosus - Hymenolepis nana - Echinococcus multilocularis - Dipylidium caninum Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 134 - Taenia spp. - Multiceps multiceps - Mesocestoides spp Se aplicarán tratamientos antiparasitarios frente a parásitos intestinales, y sus posibles asociaciones con una peridicidad mensual usando las siguientes dosis por cada 10 kg de peso del animal: - Febantel: 525,0 mg - Pirantel (embonato): 175,0 mg - Prazicuantel: 175,0 mg Igualmente, los animales serán sometidos a análisis coprológicos para la detección de parásitos intestinales todos los meses. Leishmaniosis Los animales utilizados para TAA deberán ser negativos a test serológicos de Leishmania. Si existiese duda se solicitará un PCR que refrende el diagnóstico. Así mismo se recomienda la vacunación frente a leishmania, utilizando tres dosis Canileish® separadas por 3 semanas para la primovacunación y repeticiones anuales de la misma. Como tratamiento preventivo de contagio de Leishmaniosis, todos los animales participantes en el estudio deberán usar Spot-on de Imidacloprid + permetrina, carácter mensual. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 135 Igualmente, se recomienda el uso collares antiparasitarios con deltametrina a dosis de 40 mg/g, que tienen efecto repelente (antialimentación) para los Phlebotomus spp., por lo que puede utilizarse como parte de un programa de prevención frente a la leishmaniosis, y para los mosquitos culícidos del complejo Culex pipiens. Se han notificado casos de reacciones de hipersensibilidad en personas que han estado en contacto o alrededor del collar, fundamentalmente de carácter local (tales como eritema, inflamación, urticaria, prurito, dermatitis de contacto y/o rash localizado) y en alguna ocasión de carácter sistémico (tales como taquicardia, edema laríngeo, rash eritematoso, dificultad respiratoria y/o sensación de hormigueo en garganta, boca y/o rostro). Se recomienda quitar los collares durante las sesiones, para evitar posible contacto de los collares antiparasitarios y los pacientes, sobre todo si son niños. Rabia Para la inmunización activa frente a la Rabia todos los animales que intervengan en programas de TAA, serán vacunados de carácter anual. La vacuna deberá ser administrada por un veterinario titulado. Posteriormente, el acto de vacunación no finaliza hasta que no se refleja en el pasaporte sanitario del animal y es dada de alta en la ficha clínica correspondiente al animal, en la base de datos del Registro de Identificación Animal Autonómico. Filariosis Para el control de filaria, se establece la realización de un test de detección de filaria, y en caso de ser negativo, se inyecta al animal de forma anual con: Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 142 entrevista evaluativa en grupo registrándose ésta mediante anotaciones escritas y grabación digital, pudiendo abandonar el estudio en el momento que considere oportuno si tener que dar ninguna explicación. El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de carácter personal de todos los sujetos participantes se ajustará a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal. De acuerdo a lo que establece la legislación mencionada, usted puede ejercer los derechos de acceso, modificación, oposición y cancelación de datos. Si usted tuviera alguna duda o pregunta adicional sobre este estudio, puede resolverla a través de José Luis Fontalba Navas o puede llamar al teléfono --------- o correo electrónico [email protected] Se le informa además, que no obtendrá beneficio directo como participante en este estudio. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 143 ANEXO 5 PRINCIPALES AGENTES TRANSMITIDOS POR PERROS Microorganismo Especie Mecanismo de Transmisión Agentes Virales Rabia (Familia Rhabdoviridae) Mordedura Agentes bacterianos Staphylococcus aureus Contacto directo Streptococcus pyogens Contacto directo Pasteurella multocida Contacto directo, mordeduras Pasteurella haemolytica Contacto directo, mordeduras Bartonella sp. Mordedura, arañazo Leptospira sp. Contacto con orina o secreciones Campilobacter sp. Contaminación con deposiciones Yersinia sp. Contaminación con deposiciones Salmonella sp. Contaminación con deposiciones Brucella canis Contacto directo con secreciones genitourinarias Capnocytophaga canimorsus Mordedura Agentes fúngicos Trychophyton Contacto directo Microsporum Contacto directo Agentes parasitarios Giardia intestinalis Contaminación con quistes Toxocara canis Ingestión de huevos/ larvas eliminados en las deposiciones Hymenolepis nana Ingestión de huevos Equinococcus granulosus Ingestión de huevos Ectoparásitos Sarcoptes scabiei, Ctenocephalides canis, Rhipicephalus sanguineus, Ixodes ricinus, Otodectes Sp. Contacto directo Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 144 ANEXO 6 Adecuado manejo-adiestramiento del animal. (Adaptado de CGC del AKC) Nº de prueba Descripción de la actividad Calificación: Correcto - Incorrecto Animal 1 Animal 2 1 Aceptar un extraño que se aproxima con actitud amistosa 2 Aceptar ser acariciado mientras se mantiene sentado 3 Aceptar ser cepillado mientras se mantiene quieto 4 Tolerar ser acariciado por varias personas a la vez 5 Recibe una recompensa alimenticia cuidadosamente 6 Caminar con correa a través de una multitud 7 Sentado a la orden del guía 8 Tumbado a la orden del guía 9 Permanecer quieto hasta que se le ordene 10 Concentración en el guía cuando se le demanda 11 Reacción frente a distracciones 12 Reacciones del perro frente a personas con conductas atípicas 13 Aceptan ser paseados por cualquier persona Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 145 ANEXO 7 Requisitos del perro para incorporarse al proceso de selección para trabajar en TAA. 1) Raza: Todas las razas y mezclas pueden incorporarse al proceso de selección. Se considera al perro como un individuo independiente de su raza o genética (The Children’s Hospital, 1996; Bright and Beautiful Therapy Dogs, Inc, 2001; Furry Friends, 2001;CENSHARE, 2002; Create-A-Smile, 2002; Delta Society, 2002b; Inter Mountain Therapy Animals, 2002; Northeast Rehabilitation Hospital, 2002; Therapy Dogs Incorporated, 2003; Therapy Dogs of Vermont, 2002). 2) Edad: Se exigen 1 año como mínimo, no existiendo edad límite, éste está dado por la capacidad y salud del perro (Bright and Beautiful Therapy Dogs, Inc, 2001; Furry Friends, 2001; CENSHARE, 2002; Create-A-Smile, 2002; Delta Society, 2002b; Inter Mountain Therapy Animals, 2002; Northeast Rehabilitation Hospital, 2002; Therapy Dogs Incorporated, 2003; Therapy Dogs of Vermont, 2002). 3) Tamaño: Todos los tamaños son aceptados. (The Children’s Hospital, 1996; Bright and Beautiful Therapy Dogs, Inc, 2001; Furry Friends, 2001; CENSHARE, 2002; Create-A-Smile, 2002; Delta Society, 2002b; Inter Mountain Therapy Animals, 2002; Northeast Rehabilitation Hospital, 2002; Therapy Dogs Incorporated, 2003; Therapy Dogs of Vermont, 2002). Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 146 Se debe tener en cuenta el objetivo para el cual será seleccionado y las características de las personas con las que trabajará (AVMA, 1999; Northeast Rehabilitation Hospital, 2002). 4) Temperamento: Naturalmente interesado por la gente. Busca activamente interactuar con las personas y debe ser capaz de inspirarles confianza (Inter Mountain Therapy Animals, 2002). Debe poseer un temperamento estable, ser tolerante y predecible. No debe ser agresivo con personas u otros animales. Debe ser capaz de tolerar una cantidad razonable de estrés y de controlarse ante situaciones nuevas e inesperadas (The Children’s Hospital, 1996; Bright and Beautiful Therapy Dogs, Inc, 2001; Furry Friends, 2001; Create-ASmile, 2002; Delta Society, 2002b; Inter Mountain Therapy Animals, 2002; Northeast Rehabilitation Hospital, 2002; Therapy Dogs Incorporated, 2003; Therapy Dogs of Vermont, 2002). 5) Entrenamiento: Debe poseer un nivel básico de obediencia (caminar con correa, sentarse, echarse, quedarse en el lugar y venir cuando lo llamen) y ser capaz de obedecer órdenes en la presencia de distracciones (The Children’s Hospital, 1996; Bright and Beautiful Therapy Dogs, Inc, 2001; Furry Friends, 2001; Create-A-Smile, 2002; Delta Society, 2002b; Inter Mountain Therapy Animals, 2002; Northeast Rehabilitation Hospital, 2002; Therapy Dogs Incorporated, 2003; Therapy Dogs of Vermont, 2002). No es requisito fundamental que el animas sea capaz de desarrollar juegos o rutinas de entrenamiento, pero son de gran utilidad. 6) Los animales involucrados en TAA o AAA deben ser entrenados basándose en técnicas de refuerzo positivo (AVMA, 1999; IAHAIO, 1998). Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 147 7) Aspecto general: Se exige una apariencia limpia y saludable (The Children’s Hospital, 1996; Bright and Beautiful Therapy Dogs, Inc, 2001; Furry Friends, 2001; Create-ASmile, 2002; Delta Society, 2002b; Inter Mountain Therapy Animals, 2002; Northeast Rehabilitation Hospital, 2002; Therapy Dogs Incorporated, 2003; Therapy Dogs of Vermont, 2002). 8) Sólo podrán participar en el proceso de selección: animales que posean una historia médica y conductual conocida (AVMA, 1999). 9) No se aceptan: Perros potencialmente peligrosos, perros agresivamente protectores, perros excesivamente sumisos ni perros entrenados para la defensa y ataque (Delta Society, 2002b). 10) Para poder trabajar en TAA el perro deberá ser guiado por su dueño o guía habitual durante las sesiones. Se aceptará que un tercero lo guíe sólo en caso de que esa persona lo conozca por lo menos respetando un periodo de tiempo superior a 6 meses, que el perro demuestra claramente obedecerle y que la persona demuestra ser capaz de controlarlo y anticipar e interpretar adecuadamente su conducta (Delta Society, 2002b) Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 148 ANEXO 8 El programa de bienestar animal Pautas de Terapia Asistida por Animales. (Adaptado de The American Veterinary Medical Association (AVMA) (Asociación estadounidense de medicina veterinaria) El diseño de un programa de bienestar animal es necesario para asegurar en todo lo posible que los animales involucrados en los amplios servicios de la TAA estén 1) Sanos (en parte para reducir el riesgo bidireccional de la transmisión de enfermedades zoonóticas); 2) Que su comportamiento sea adecuado para el programa 3) Que estén protegidos y evitar que sean lastimados al participar en el programa. Un programa de bienestar debe incluir cuidados veterinarios de forma habitual y es necesario que estos cuidados vayan más allá que los exámenes físicos anuales y vacunas asociadas con ello. El veterinario debe estar completamente informado de todas las actividades de TAA en el que el animal va a participar. Una persona debe ser responsable de realizar un seguimiento continuo de los animales y el veterinario debe realizar una revisión periódica para mantener un proceso de cuidados continuos que beneficiarán la salud constante y bienestar del animal. El bienestar global del animal consiste en aspectos físicos y de comportamiento del animal, así como características de la interacción entre las personas y los animales que participen en el programa. Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 149 Un programa de bienestar efectivo debe incluir lo siguiente: - Una estrecha colaboración y comunicación frecuente entre el veterinario, la persona responsable del animal, terapeutas profesionales que sean responsables de los pacientes (por ej. terapeutas ocupacionales y fisioterapeutas) y, si fuese necesario, un profesional de comportamiento animal. - Que el veterinario esté informado de todo a lo que el animal será expuesto y a los tipos de tareas que deberá realizar, y que tenga conocimientos de las características físicas y de comportamiento de la especie o raza que se vaya a usar en la IAA. - Un mecanismo debe ser establecido para permitir que el veterinario tenga acceso periódico a la salud física y de comportamiento del animal así como su bienestar. Esto incluye una revisión veterinaria programada de forma habitual y cuidados preventivos. Además de estas revisiones rutinarias de bienestar, el animal debe ser proporcionado con acceso a cuidados veterinarios siempre que lo necesite. - Durante las revisiones rutinarias el animal será vacunado; los parásitos serán controlados de forma preventiva; examinados en cuanto a enfermedades y trastornos comunes; serán proporcionados los adecuados cuidados dentales, nutricionales y de comportamiento preventivo; consejos sobre enriquecimiento del entorno del animal serán proporcionados; y una evaluación de salud genética adecuada será realizada. - Un programa de bienestar debe ser flexible y adaptado a las necesidades individuales de los animales y deberá ser modificado para acomodar las necesidades cambiantes de los animales según vayan envejeciendo y como consecuencia de su Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 150 participación en programas de TAA. Factores como especie, edad, raza, temperamento y cualquier factor de riesgo que podría poner en peligro la salud y bienestar del animal debe ser considerado. Registros actualizados sobre cada animal deben ser mantenidos. - Los animales solo deben participar mientras tengan la edad adecuada teniendo en cuenta riesgos físicos y zoonóticos, el comportamiento adecuado, y aspectos estresantes que podrían tener efectos negativos en animales jóvenes o viejos durante estos programas. Por ejemplo, perros y gatos que participen en estos programas deben tener más de seis meses de edad y haber sido socializados y entrenados de forma apropiada. - Un programa de bienestar debe ser suficiente para detectar cualquier deterioro del bienestar del animal que puede manifestarse en forma de un cambio físico o de comportamiento. - La persona responsable del animal debe estar dispuesto a mostrar los resultados de las revisiones médicas y de comportamiento del animal (normalmente resumidos) a las agencias de regulatorias que se encargan de la supervisión legal para las poblaciones destinatarias de los programas de TAA. - Información sobre la salud y bienestar de un animal en particular y sus roles en la TAA deben ser accesibles a todos los miembros del equipo para que todos puedan estar involucrados en mantener la salud y bienestar de los animales involucrados en la TAA. El compartir consejos y animar a que más personas cuiden el bienestar de un Evaluación de la influencia de la Terapia Asistida por Animales en Salud Mental 151 animal no elimina la necesidad de (o tareas de) una persona que sea su cuidador principal.