Alteraciones cognitivo-conductuales y de calidad de vida en la Patología Dual y el Virus de la Hepatitis C

UNIVERSIDAD DE MÁLAGA FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Medicina y Dermatología TESIS DOCTORAL A AL LT TE ER RA AC CI IO ON NE ES S C CO OG GN NI IT TI IV VO O- -C CO ON ND DU UC CT TU UA AL LE ES S Y Y D DE E C CA AL LI ID DA AD D D DE E V VI ID DA A E EN N L LA A P PA AT TO OL LO OG GI IA A D DU UA AL L Y Y E EL L V VI IR RU US S D DE E L LA A H HE EP PA AT TI IT TI IS S C C Antonella Garrido Beltrán Málaga, 2015 AUTOR: Antonella Garrido Beltrán http://orcid.org/0000-0002-7005-7024 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es 3 4 5 FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Medicina y Dermatología DÑA. NATALIA GARCÍA CASARES, PROFESORA DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE MÁLAGA CERTIFICA: Que Doña Antonella Garrido Beltrán, ha realizado el trabajo de Tesis Doctoral “Alteraciones cognitivo-conductuales y de calidad de vida en la patología dual y virus de la hepatitis C”, que ha concluido con todo aprovechamiento, habiendo la que suscribe revisado y avalado este trabajo. Estando conforme con su presentación, lectura y defensa ante un Tribunal para su juicio crítico y para la obtención del título de Doctor en Medicina por la Universidad de Málaga, siempre que así lo considere. Y para que conste, en cumplimiento de las disposiciones vigentes, firmamos el presente certificado en Málaga, 4 de Noviembre de 2015. Dra. Natalia García Casares 6 FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Medicina y Dermatología D. PEDRO GONZÁLEZ SANTOS, CATEDRÁTICO/ PROFESOR EMÉRITO DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE MÁLAGA CERTIFICA: Que Doña Antonella Garrido Beltrán ha realizado su Tesis de Doctorado titulada “Alteraciones cognitivo-conductuales y de calidad de vida en la patología dual y virus de la hepatitis C”, la cual, el que suscribe ha revisado y está conforme con su presentación, lectura y defensa ante un tribunal para la obtención del título de Doctor en Medicina por la Universidad de Málaga, siempre que así lo considere. Y para que conste, en cumplimiento de las disposiciones vigentes, expide el presente certificado en Málaga, a 4 de noviembre de 2015 Dr. Pedro González Santos 7 8 9 A mis Padres, por ayudarme a llegar donde estoy. 16 17 CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 18 19 1. Virus Hepatitis C 1.1. Breve introducción histórica El virus de la hepatitis C (VHC), que se transmite por vía parenteral, fue identificado en 1989 como el virus responsable de las hepatitis “no A no B”. Cuando se desarrollaron las pruebas serológicas para diagnosticar las infecciones producidas por el virus de la hepatitis A (VHA) y el virus de la hepatitis B (VHB) a partir de 1970, quedó patente que la mayoría de las hepatitis asociadas a trasfusiones eran producidas por otro agente, acuñándose el término hepatitis “no A no B” (Feinstone, Kapikian, Purcell, Alter, & Holland, 1975; Prince et al., 1974). Estudios en chimpancés confirmaron que la hepatitis “no A no B” se transmitía a través de la sangre y se debía a un virus de envoltura lipídica y de tamaño relativamente pequeño (H. Alter, Holland, Purcell, & Popper, 1978; Tabor et al., 1978). A finales de los años 1980s, el laboratorio de Michael Houghton en Chiron Corporation y el laboratorio de Daniel Bradley en los Centers for Diseases Control and Prevention, identificaron un antígeno viral asociado a la hepatitis “no A no B” y lo denominaron virus hepatitis C (Choo et al., 1989). Este descubrimiento condujo a la clonación molecular del genoma viral completo y el hallazgo de su tendencia a la cronificación y su fuerte asociación con hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC). 20 1.2. Epidemiología La infección por VHC es una de las principales causas de enfermedad hepática a nivel mundial (Shepard, Finelli, & Alter, 2005). La prevalencia de la infección a nivel mundial, sin tener en cuenta importantes diferencias regionales, está cerca del 3% de la población mundial, equivalente a unos 185 millones de personas (Figura 1). Se estima que unos 10 millones de personas infectadas por el VHC son o han sido usuarios de drogas por vía parenteral (Mohd Hanafiah, Groeger, Flaxman, & Wiersma, 2013; Nelson et al., 2011). A nivel mundial, la prevalencia es mayor en hombres, en edades que oscilan entre 30 a 49 años y con bajo nivel socioeconómico (M. J. Alter, 2007). Los factores de riesgo para la infección varían, pero las trasfusiones de sangre y/o hemoderivados llevados a cabo antes de 1992, el uso de materiales sanitarios reutilizables, y la inyección de drogas siguen siendo las más importantes (Des Jarlais et al., 2003; Memon & Memon, 2002). 21 Figura 1. Prevalencia mundial de la infección viral C. Según CDC 2012: wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-diseasesrelated-to-travel/hepatitis-c.htm El VHC es la principal causa de trasplante de hígado y de CHC en los países occidentales (Freeman et al., 2008; Yang et al., 2011). De hecho, el CHC y la cirrosis hepática han aumentado en los últimos años entre las personas infectadas por VHC, y se prevé que la incidencia de ambas enfermedades aumente de forma significativa en las próximas décadas (Mehta et al., 2010; Rein et al., 2011). Un estudio en los EEUU destacó el creciente número de muertes entre las personas infectadas por el VHC, mayor que las atribuidas al VIH/SIDA (Ly et al., 2012). En este mismo estudio se vio que las muertes se producían principalmente en el grupo de 22 edad de 45 a 64 años, lo que ha llevado a las autoridades sanitarias a recomendar a este grupo de edad de la población general el someterse a screening para la detección de infección por el VHC. Por otra parte, se estima que un millón de personas morirán por complicaciones relacionadas con la infección del VHC si no reciben tratamiento (Rein et al., 2011; Rein et al., 2012). El conocimiento de la epidemiología de la hepatitis C en España es escaso y fragmentado. En la revisión de Bruguera y Forns se recapitulan los datos disponibles hasta 2006 (Bruguera & Forns, 2006). La prevalencia de anticuerpos frente al VHC en España oscila entre el 1 y el 2,6% (Tabla 1), superior a la observada en los países centroeuropeos como el 0,9% en Bélgica (Van Damme, Thyssen, & Van Loock, 2002), un 0,6% en Alemania (Van Damme & Vellinga, 1998) y un 1% en Francia (Trépo & Bailly, 1996). Pero similar o inferior a la encontrada en el norte de Italia con un 3,2-4,8% (Mazzeo et al., 2003). Teniendo en cuenta que aproximadamente el 75% de los sujetos con anticuerpos frente al VHC son virémicos, se puede estimar que la prevalencia de infección activa por el VHC se situaría entre el 1,2 y el 1,9% de modo que el número de personas infectadas en España por el VHC estaría entre 480000 y 760000 habitantes. 23 Tabla 1. Prevalencia de anticuerpos frente al VHC en personas supuestamente sanas. Tomada de Bruguera M., Forns X. Med Clin (Barc). 2006 La prevalencia de anticuerpos frente al VHC se ha observado que aumenta con la edad, observándose una curva con 2 picos, uno en el grupo de edad entre 30-45 años, que incluiría casos que mayoritariamente se habrían infectado a partir del uso de drogas intravenosas cuando eran más jóvenes, y otro en el grupo de edad superior a 65 años, infectados seguramente por vía transfusional antes de 1990 o por el uso de jeringuillas no estériles para la administración de medicamentos antes de 1975, que fue cuando se introdujo el empleo de material de un solo uso. El grupo de edad 24 intermedia, entre 45 y 65 años, habría estado menos expuesto que los otros dos a factores de riesgo, ya que, cuando los integrantes de esta cohorte eran jóvenes, las drogas intravenosas no estaban tan extendidas como ocurrió años más tarde y ya se había eliminado el empleo de jeringuillas de vidrio. Se destacó que en el grupo de edad comprendido entre 20 y 30 años no se detectaron casos de anticuerpos probablemente porque el número de jóvenes incluidos en las series fue pequeño (Bruguera & Forns, 2006). En encuestas serológicas de población escolar se hallaron tasas de prevalencia del 0,3 y el 0,7% (Montes Martínez & Agulla Budino, 1996; Pérez, Fernández, & González, 2001), lo que confirma la poca difusión del virus a esta edad, seguramente porque inciden poco los factores de riesgo de adquisición de la hepatitis C, especialmente los riesgos parenterales y sexuales. La prevalencia de anticuerpos frente al VHC se observó ser superior en varones que en mujeres en edades comprendidas entre 25 y 45 años, posiblemente porque la toxicomanía intravenosa era más frecuente en este grupo de edad en los años donde se realizaron los estudios. La incidencia del VHC en España es difícil de calcular. Debido a que su conocimiento presenta varias limitaciones (Bruguera & Forns, 2006):  La mayoría de las infecciones agudas por el VHC pasan clínicamente inadvertidas y, por tanto, no se diagnostican. 25  Existe una dificultad para distinguir las infecciones agudas de las crónicas en el momento de reconocer un paciente con transaminasas altas y anticuerpos frente al VHC positivos, ya que no disponemos de ningún marcador de infección reciente.  Existe una infranotificación de los casos de hepatitis a los servicios de vigilancia epidemiológica de cada comunidad autónoma.  Por lo general se clasifican conjuntamente los casos de hepatitis C y de otras hepatitis, presuntamente víricas, bajo el epígrafe hepatitis no A no B, lo que impide considerar que todas las hepatitis agudas notificadas en esta categoría sean hepatitis C. Los datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, que proceden de las notificaciones voluntarias que hacen los médicos tratantes, muestran una reducción progresiva en España de los casos de hepatitis no A no B, que seguramente serán C. Pasando de una incidencia anual de 6.82 por 100.000 habitantes en 1997 a 2,3 en 2003, lo que representa una disminución del 66%. Pudiendo atribuirse esta reducción a la disminución de algunos de los factores de riesgo de transmisión del VHC como la drogadicción intravenosa. Si sólo se declara el 20% de los casos de hepatitis virales agudas a los servicios de vigilancia epidemiológica, podríamos estimar que el número anual de casos de hepatitis aguda C con expresión clínica en España sería del 32 La presencia de cirrosis se ha relacionado con la aparición de complicaciones derivadas de la hipertensión portal como la descompensación hidrópica, la hemorragia por varices esofagogástricas, la encefalopatía hepática, el síndrome hepatorrenal o la peritonitis bacteriana espontánea. El rango anual de descompensación entre los cirróticos y la mortalidad asociada es del 4% anual. La infección por el VHC es la principal causa de cáncer primario de hígado en Europa. La incidencia anual de CHC varía entre el 1-5% y la probabilidad de muerte por esta causa es del 33% anual (Yang & Roberts, 2010). Afortunadamente, parece que la historia natural del VHC puede modificarse con el tratamiento antiviral. Se ha observado que la mayoría de los pacientes que consiguen eliminar el VHC normalizan las transaminasas y mejoran la inflamación hepática. El seguimiento a más largo plazo de estos pacientes también ha demostrado una estabilidad o incluso mejoría significativa de la fibrosis en más del 90% de los casos, disminuyendo el riesgo de desarrollo de cirrosis a medio plazo (0,5-1% a los 10 años frente a 7-10% en no respondedores). El tratamiento eficaz en pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis disminuye la incidencia de complicaciones, de CHC y mortalidad de origen hepático frente a los tratamientos fallidos, así como el desarrollo de hipertensión portal clínicamente significativa (Alberti, 2011). 33 Se han descrito varias entidades clínicas que se han asociado al VHC y que se catalogan como manifestaciones extrahepáticas. La crioglobulinemia mixta y la glomerulonefritis membranosa o membranoproliferativa son las más claramente relacionadas; otras enfermedades asociadas son la porfiria cutánea tarda, el liquen plano o los síndromes linfoproliferativos (de la Revilla Negro, J, Porras, Cruz, & Panero, 2012). 1.4. Diagnóstico Dado que la infección aguda con el VHC es generalmente asintomática, su diagnóstico precoz es muy infrecuente. En las personas que desarrollan una infección crónica por el VHC, esta puede muchas veces permanecer sin diagnóstico porque se mantiene asintomática hasta décadas después, cuando los síntomas producen un daño hepático de secundario a grave (World Health Organization, 2015). La infección con el VHC se diagnostica en dos etapas:  La detección de anticuerpos anti-VHC mediante un examen serológico revela que la persona está infectada con el virus. 34  Si el examen es positivo se debe realizar una prueba de ARN del VHC para confirmar la infección crónica, dado que entre el 15 y el 45% de las personas infectadas con el VHC eliminan espontáneamente la infección mediante una respuesta inmunitaria fuerte, sin necesidad de tratamiento. Aunque ya no estén infectadas, los análisis serológicos de esas personas revelarán la presencia de anticuerpos anti-VHC. Una vez que se haya diagnosticado la hepatitis C crónica a un paciente se deberá evaluar el grado de daño hepático (fibrosis o cirrosis). Esto puede hacerse por biopsia hepática o por diversas pruebas no invasivas. Además, se debería realizar una prueba de laboratorio para identificar el genotipo de la cepa de hepatitis C de esas personas. Hay seis genotipos del VHC que responden de manera diferente al tratamiento. Por otra parte, una persona podría estar infectada con más de un genotipo. El grado de daño hepático y el genotipo viral se utilizan para determinar la orientación del tratamiento y la gestión de la enfermedad. (World Health Organization, 2015) El diagnóstico precoz puede prevenir problemas de salud derivados de la infección, y también la transmisión del virus. La OMS recomienda el examen de las personas que puedan correr un alto riesgo de infección. Los grupos de población más expuestos al riesgo de infección con el VHC son: 35  los consumidores de drogas inyectables  los receptores de productos sanguíneos infectados, y los pacientes sometidos a intervenciones invasivas en centros sanitarios cuyas prácticas de control de la infección son inapropiadas  niños nacidos de madres infectadas con el VHC  personas cuyas parejas sexuales están infectadas con el VHC  personas infectadas con el VIH  reclusos o personas que han estado en la cárcel en el pasado  personas que han utilizado medicamentos por vía intranasal  personas que hayan tenido tatuajes o perforaciones ornamentales (piercings). 1.5. Tratamiento La hepatitis C no siempre requiere tratamiento, porque en algunas personas la respuesta inmunitaria eliminará la infección espontáneamente y algunas personas con infección crónica no llegan a presentar daño hepático. Cuando el tratamiento es necesario, el objetivo es la curación. La tasa de curación depende de algunos factores tales como la cepa del virus y el tipo de tratamiento que se dispensa. 36 La norma de atención para la hepatitis C está cambiando rápidamente. Hasta hace poco, el tratamiento de la hepatitis C se basaba en un tratamiento con interferón y ribavirina que exigía inyecciones semanales durante 48 semanas y curaba aproximadamente a la mitad de los pacientes, pero provocaba reacciones adversas frecuentes y en ocasiones potencialmente mortales. Últimamente se han elaborado nuevos medicamentos antivirales, denominados agentes antivirales directos (AAD), que son mucho más eficaces y seguros y están mejor tolerados que los tratamientos antiguos. Un tratamiento con AAD puede curar a la mayoría de las personas infectadas por el VHC y es más breve (normalmente 12 semanas) y seguro. Aunque los costos de producción de estos agentes antivíricos son bajos, los precios inicialmente fijados por los fabricantes son muy elevados y, probablemente, dificultarán el acceso, incluso en países de ingresos altos (World Health Organization, 2015). 1.6. Disfunción cognitiva y VHC Se ha descrito que la hepatitis C crónica se asocia con trastornos neurológicos y psiquiátricos hasta en un 50% de los casos, siendo diferentes mecanismos patogénicos los que subyacen en tales alteraciones. Los 37 principales tratarnos neurológicos asociados son los eventos cerebrovasculares, trastornos autoinmunes, síndromes encefalopáticos, mielitis, encefalomielitis y deterioro cognitivo. Y como principales trastornos psiquiátricos asociados destacan la depresión y la ansiedad (Monaco, Ferrari, Gajofatto, Zanusso, & Mariotto, 2012). No correlacionándose tales trastornos con la gravedad de la enfermedad hepática y siendo independientes de la encefalopatía hepática (Fletcher & McKeating, 2012) Uno de los temas que ha tenido mayor auge en los últimos años ha sido el estudio de la patogénesis de la disfunción cognitiva en la infección por VHC. Sin embargo, continúan varias preguntas sin respuesta. En particular elementos en común entre la disfunción cognitiva en pacientes con VHC y pacientes con encefalopatía hepática mínima (EHM). Tampoco se conoce como las alteraciones metabólicas de las enfermedades hepáticas avanzadas interactúan con la disfunción cognitiva inducida por el VHC, y si estas alteraciones se invierten con la terapia antiviral. La EHM es el deterioro cognitivo atribuible a la insuficiencia hepática y/o shuts portosistémicos en ausencia de encefalopatía hepática aguda (Ortiz, Jacas, & Córdoba, 2005). La EHM es clínicamente relevante, ya que afecta a la calidad de vida y al desempeño laboral de los pacientes 38 con enfermedad hepática crónica, y además es un factor de riesgo reconocido para el desarrollo de encefalopatía hepática (Stinton & Jayakumar, 2013). La disfunción cognitiva en los pacientes con infección por VHC es una forma distinta de EHM. De hecho, la mayoría de los pacientes con VHC, independientemente de la fibrosis hepática, presentan alteraciones en el aprendizaje verbal, la atención, funciones ejecutivas y memoria al ser evaluados neuropsicológicamente. (D. Forton, Taylor‐Robinson, & Thomas, 2003) Laskus et al hizo un estudio del líquido cefalorraquídeo en trece pacientes donde se realizaba una punción lumbar con fines diagnósticos (Laskus et al., 2002). De los trece pacientes en ocho se detectaron secuencias de ARN del VHC. Diez tenían coinfección por VIH y cinco de ellos padecieron una meningitis aséptica. Un caso presentó meningitis reactiva, tres neurotoxoplamosis, dos tuberculosis, uno neurosífilis y un caso leucoencefalopatía multifocal progresiva. En cuatro pacientes se encontraron diferentes cepas de VHC en el suero del LCR y en las células mononucleares de la sangre periférica. Las cepas del virus detectadas en el LCR fueron similares a las detectadas en las células mononucleares. Llevando este hallazgo a la hipótesis de que las células mononucleares de sangre periférica 39 infectadas por el VHC atraviesan la barrera hematoencefálica y de esta manera infectan al cerebro. Estudios posteriores (D. M. Forton, Karayiannis, Mahmud, TaylorRobinson, & Thomas, 2004; Wilkinson, Radkowski, & Laskus, 2009) confirmaron este hallazgo y demostraron que las células microgliales y en menor medida los astrocitos albergaban secuencias de ARN-VHC y proteínas específicas del VHC. Recientemente se ha demostrado que la microcirculación endotelial cerebral expresa receptores para VHC y éste se replica dentro de las células endoteliales (Fletcher & McKeating, 2012). Aunque el nivel de replicación viral es generalmente bajo, exceptuando si hubiera alguna alteración de la barrera hematoencefálica, juega un importante papel en la patogénesis de la neuroinflamación. En otros estudios se comparó pacientes sin VHC y pacientes con VHC y se vieron que presentaban niveles significativamente más altos de citoquinas proinflamatorias a nivel cerebral (Liu, Zhao, & He, 2014; Wilkinson, Radkowski, Eschbacher, & Laskus, 2010). Anterior a éstos estudios Forton et al observó que la proporción de colina/creatina (indicador de inflamación) era significativamente mayor en los ganglios basales y la sustancia blanca de los pacientes con VHC en comparación con pacientes que presentaban infección por virus hepatitis B y controles sanos (D. M. 40 Forton et al., 2001). Este hallazgo se asoció con proporciones elevadas de mioinositol/creatina (marcador de densidad glial) (D. M. Forton et al., 2008). En posteriores análisis de metabolitos cerebrales se mostró que los niveles de colina y mioinositol eran significativamente mayores en los ganglios basales de pacientes con hepatitis crónica por VHC. También los niveles de N-acetil aspartato y N-acetil glutamato, relacionado con la eliminación de nitrógeno y densidad neuronal, fueron significativamente mayores en los ganglios basales de los pacientes con infección por VHC. Al evaluar estos mismo metabolitos con la puntuación obtenida de la escala “Fatigue Impact Scale Score”, se observó que tanto los marcadores de inflación como los de densidad glial eran inversamente proporcionales al grado de fatiga obtenido con dicha escala (Bokemeyer et al., 2011). Estos hallazgos son similares a lo observado en pacientes que presentan un accidente cerebrovascular donde las zonas prefrontales contralaterales a la zona lesionada presentaban elevación de la relación Nacetil aspartato/creatina (Glodzik-Sobanska et al., 2007). Esto se podría explicar como un mecanismo compensatorio de la inflamación cerebral relacionado con el VHC. Y cuando fallan lo mecanismos de compensación la fatiga y otros signos de deterioro cognitivo se ponen en evidencia. 41 Esta disfunción cerebral relacionada con la infección por el VHC no parece limitarse a alteraciones funcionales del SNC. En la sustancia blanca se apreció pérdida neuronal, alteraciones de varias vía de asociación, hipoperfusión cortical e hiperperfusión de los ganglios basales, como indicativo de inflamación cerebral en pacientes con infección por VHC sin cirrosis (Bladowska et al., 2013). Durante el curso de la enfermedad por infección del VHC los pacientes realizan múltiples quejas neuropsiquiátricas, como la fatiga, la depresión, el deterioro cognitivo, que con frecuencia intervienen en el cumplimiento adecuado del tratamiento (Dieperink, Willenbring, & Ho, 2000; Dwight et al., 2000) La fatiga es uno de los síntomas más frecuentes de los que se quejan los pacientes, hasta en un 97% de ellos informaron de tal síntoma en algún momento del curso de la enfermedad (Goh, Coughlan, Quinn, O'Keane, & Crowe, 1999). Numerosos estudios han informado de la relación entre la infección crónica por VHC y la fatiga, la depresión y el deterioro en la calidad de vida relacionada con la salud, siendo independientes con la gravedad de la enfermedad hepática. Aunque hay un gran número de posibles explicaciones para el desarrollo de estos síntomas, como son una historia de abuso de sustancias, 48 psiquiátrica, se publicaron una serie de trabajo en revistas del área de la psiquiatría que hacían referencia a un “nuevo paciente crónico” (Bachrach, 1982) y se comenzó hablar en estos términos en los círculos científicos. Bajo esta denominación se englobaba a cierto tipo de pacientes, generalmente jóvenes, con continuos ingresos y altas de los programas asistenciales comunitarios (C. L. Caton, 1981). Se trataba pues de pacientes de puerta giratoria y resistentes al tratamiento convencional. Para referirse a estos adolescentes y jóvenes, que no eran correctamente diagnosticados y tampoco correctamente tratados en los centros de asistencia psiquiátrica, pues existía una base de uso o abuso de alcohol u otras drogas, en un acto científico que tuvo lugar en 1980 se acuñó el término “young adult chronic patient” (Pepper, Kirshner, & Ryglewicz, 1981). Sin embargo, esta denominación fue demasiado breve y este término entró en desuso desde 1985, siendo sustituido por distintas acepciones y acrónimos que crearon gran confusión, como “mentally ill Chemicals abuser” (MICA), mayoritariamente en los estados de la costa este de Estados Unidos, como Nueva York, “chemically abusing mentally ill” (CAMI), más frecuentemente en los estados de la costa oeste, o “substance abusing mentally ill” (SAMI) (Ridgely, 1987). Finalmente, durante los años 1988-1989 empezaron a ser ampliamente usados por los especialistas los términos “patología dual” y “diagnóstico dual” para referirse a los pacientes con una comorbilidad 49 psiquiátrica que incluía el abuso de sustancias (Evans, Katie, and J. Michael Sullivan., 1990; Hendrickson, Schmal, Albert, & Massaro, 1994). De hecho, en 1993, la American Psychiatric Association se refería ya a la patología dual como uno de los mayores problemas existentes en el campo de la salud mental en Estados Unidos. Sin embargo, este término no fue universalmente aceptado, pues en 1994-1995, la Substance Abuse and Mental Health Services Administration expresó su preferencia por la denominación “coexistencia de abuso de sustancias y trastorno mental” o simplemente “comorbilidad”, para referirse a aquellos pacientes con criterios diagnósticos para uno o más trastornos psiquiátricos y uno o más trastornos por abuso de sustancias (Jacobs, Cahill, & Gold, 2005). Incluso en la actualidad hay autores que no están de acuerdo con la acepción de patología dual, aduciendo que puede existir otro tipo de patología doble dentro del marco de la psiquiatría, independiente de los TUS, como la comorbilidad entre trastornos psiquiátricos y discapacidades del desarrollo. Además, apuntan que la patología dual, como hoy la entendemos, engloba a entidades muy heterogéneas, cuya gravedad puede ir desde pequeñas discapacidades, como en el caso de los trastornos de ansiedad, a la gravedad que supone un cuadro esquizofrénico o un trastorno 50 bipolar, además de no discernir, por ejemplo, entre abuso y dependencia de sustancias (Jacobs et al., 2005). De cualquier forma, y a nivel coloquial, el término patología dual suele ser utilizado intercambiablemente hoy en día con los términos diagnóstico dual, trastorno comórbido o concurrente, o comorbilidad psiquiátrica (Hendrickson et al., 1994). 2.3. Epidemiología En las últimas décadas, mediante estudios epidemiológicos, se ha clarificado la íntima y también significativa relación entre las conductas adictivas y otros trastornos psicopatológicos. La elevada prevalencia de esta comorbilidad indica que no puede ser desconocida por cualquier clínico que trate las enfermedades. Los estudios epidemiológicos internacionales revelan que la comorbilidad de abuso/dependencia a sustancias se da entre el 70 y el 80% en los pacientes con esquizofrenia (Westermeyer, 2006), más del 60% en los pacientes con trastorno bipolar (Regier, Farmer, Rae, Locke, Keith, Judd, & Goodwin, 1990a), más del 70% en los trastornos de personalidad graves (Verheul, 2001), cifras mayores del 30 % en trastornos por ansiedad y 51 depresión (Compton, Thomas, Stinson, & Grant, 2007), al igual que ocurre con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) (Wilens, 2007). Tanto los estudios llevados cabo en población general como los llevados a cabo en muestras clínicas, referían que la prevalencia de la concurrencia de trastornos por consumo de sustancias y otros trastornos psiquiátricos era elevada, situándose entre el 15-80% (Flynn & Brown, 2008). Este amplio rango de diferencia se puede deber a distintos factores, entre los que cabe destacar: o la heterogeneidad de las muestras en las que se ha llevado el estudio: población general, personas que acuden en demanda de tratamiento, consumidores reclutados fuera de los servicios asistenciales o el lugar en el que son atendidos: centros de la red de drogodependencias; recursos asistenciales de la red de salud mental; centros penitenciarios, etc. o factores relacionados con la sustancia de abuso, tanto por sus efectos farmacológicos sobre el sistema nervioso central (sedantes, estimulantes, psicodélicos), como por su situación legal, disponibilidad y accesibilidad (cuánto más accesible sea una 52 sustancia, más posibilidades hay de que personas sin antecedentes psiquiátricos y con estilos de vida normalizados la consuman) o factores intercurrentes como, por ejemplo, la presencia de infección por el VIH que a su vez también se asocia a psicopatología o las dificultades diagnósticas que plantean problemas importantes y han sufrido cambios en los criterios utilizados a lo largo del tiempo. No es fácil obtener información sobre las actividades de promoción y prevención de la Patología Dual en España. Una búsqueda de ensayos clínicos, metanálisis y guías de práctica revela una escasísima producción científica, casi nula, en los últimos años en España. Uno de los primeros estudios referente a esto se puso en marcha por parte del National Institute of Mental Health y fue el estudio conocido como Epidemiologic Catchment Area Survey (ECA). Se realizó entre 1980 y 1984 en cinco ciudades norteamericanas, incluyendo una muestra de 20.291 sujetos, a los que se le aplicó el Diagnostic Interview Schedule, un instrumento que permite el diagnóstico de abuso de sustancias y de otros trastornos psiquiátricos en la misma entrevista. Los resultados del estudio ECA (Regier, Farmer, Rae, Locke, Keith, Judd, & Goodwin, 1990; Robins & Regier, 1991) reflejaron que el 28,9% de los pacientes con un trastorno mental habían presentado, adicionalmente, un trastorno por consumo de drogas ilegales frente al 13% 53 de la población sin trastorno mental. Por el contrario, el 36,5% de los sujetos con dependencia del alcohol presentaba otro trastorno mental comórbido, cifra que ascendía al 53,1% de pacientes con abuso o dependencia de otras drogas ilegales. Este estudio también puso de manifiesto que el 76,1% de sujetos dependientes de cocaína llegaban a presentar otros trastornos psiquiátricos, siendo este riesgo 11 veces superior al de la población normal, mientras que en los dependientes de opiáceos y cannabis el porcentaje de un diagnóstico dual era de 65,2% y 50,1%, respectivamente (Tabla 3). Tabla 3: Prevalencia y odds ratios de trastornos psiquiátricos y trastornos por abuso de sustancias del estudio ECA. Obtenido de Regier, Darrel A., et al. Jama 264.19 (1990): 2511-2518. 54 Posteriormente y con objeto de remediar ciertas limitaciones metodológicas del estudio ECA, se diseñó el segundo gran estudio epidemiológico a gran escala en Estados Unidos, el National Comorbidity Survey (NCS), cuyo objetivo fue el de estudiar la prevalencia, las causas y las consecuencias de la comorbilidad entre los TUS y los trastornos psiquiátricos no relacionados con el uso de sustancias. Este estudio se realizó entre 1990 y 1992 e incluyó una muestra comunitaria de 8.098 sujetos, a los que se les aplicó la Composite International Diagnostic Interview. De acuerdo con el NCS, el 28.8% de la población incluida cumplían un diagnóstico de trastorno actual por uso de sustancias, de los que el 42.7% presentaban un trastorno psiquiátrico comórbido (Kessler et al., 1994; Kessler et al., 1997). Todos estos datos conforman la base nuclear del desarrollo de la patología dual como entidad patológica propia. Y se han visto reforzados por otros muchos estudios epidemiológicos realizados en distintos tipos de poblaciones y niveles asistenciales (Tabla 4 y 5) (Bolotner et al., 2011; Compton et al., 2007; Kessler et al., 2005; Kessler, Chiu, Demler, & Walters, 2005; Merikangas, Angst, Eaton, & Canino, 1996)(Arias et al., 2013) 55 Tabla 4: Diferencias en diagnósticos de trastornos mentales actuales y trastornos de personalidad entre pacientes duales y pacientes con trastornos mentales del eje I no duales. Obtenida de Arias, Francisco, et al. 2013 56 57 Tabla 5: "Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication." Obtenida de Kessler, Ronald C., et al. Archives of general psychiatry 62.6 (2005): 617627. 64 pacientes estas patologías que aparecen de forma concomitante al consumo de drogas y facilitar una buena evolución posterior del tratamiento. Estos recursos asistenciales especializados en el diagnóstico y atención a pacientes que presentan una patología psiquiátrica asociada a la conducta adictiva o un agravamiento de la sintomatología relacionada con dicha conducta que cristaliza en un cuadro sindrómico complejo, requieren de un proceso de contención y estabilización intensivo de dichos trastornos a fin de poder facilitar una buena evolución en el tratamiento. 2.6. Tratamiento La realidad demuestra lo difícil y confuso que puede ser para un paciente con un trastorno dual de encontrar el tratamiento adecuado para él. Dicha dificultad puede provenir de su propia patología y los problemas internos que le genera (depresión, negación, alienación, etc.), pero de manera muy importante también puede derivarse de la descoordinación entre los diversos recursos asistenciales y los diferentes programas de tratamiento (Iglesias & Sierra, 2000). Desde la toma de conciencia de la magnitud y especificidad de la problemática de los trastornos duales se han intentado desarrollar programas 65 terapéuticos ajustados a los mismos. Los modelos terapéuticos básicos que se han tenido en cuenta han sido los siguientes: o Tratamiento Secuencial: Es el modelo históricamente más común de tratamiento de los pacientes duales. En este modelo el paciente es tratado primero en un sistema o red de tratamiento (Salud Mental o Drogodependencias) y posteriormente por el otro. El orden de los tratamientos puede depender de distintas variables: preferencia del clínico, magnitud de los trastornos, primacía en el tiempo y/o en la causalidad, etc. El tratamiento secuencial es doble pero no simultáneo ni integrado. o Tratamiento Paralelo: Se trata del planteamiento terapéutico que implica al paciente simultáneamente en programas o recursos de tratamiento de Salud Mental y de Drogodependencias. Al igual que en la modalidad anterior, se utilizan recursos terapéuticos existentes en ambas redes por parte de los propios equipos, aunque con mayor coincidencia en el tiempo. Sin embargo el grado de coordinación entre ambos tratamientos es variable y probablemente insuficiente. o Tratamiento Integrado: Este modelo combina elementos o recursos terapéuticos tanto de la red de Salud Mental como de la de Drogodependencias en un programa de tratamiento unificado para 66 pacientes con trastornos duales. Idealmente, este tipo de tratamiento se daría desde un mismo equipo que integrara a profesionales formados en los dos campos, capaces de seguir al paciente en su evolución y abordar su doble trastorno. En los últimos años se ha hecho hincapié en que el tratamiento de los trastornos duales en dispositivos distintos (en paralelo) era inadecuado (Rubio Valladolid, 1998). Aunque los estudios sobre tratamientos integrados no han evaluado largos períodos de tiempo, la mayor parte de los autores y profesionales se muestran partidarios de este tipo de abordaje. Otra cuestión serán las dificultades que para estos tratamientos supongan el actual diseño y funcionamiento de la atención en Salud Mental y en Drogodependencias que se da generalmente en nuestro país. No existen dudas de que el abordaje más adecuado para los trastornos duales sería el integrado aunque, dada la situación general, sería ya un logro conseguir un tratamiento paralelo y coordinado entre las redes implicadas. En cualquier caso, en el tratamiento de los trastornos duales deben considerarse una serie de aspectos claves en el abordaje de estos pacientes como son (Araluce Iturbe, 1997): 67 o Conexión con el tratamiento: el objetivo es captar al paciente para el proceso de tratamiento con la finalidad de que se mantenga dentro del mismo. A ello contribuye esencialmente una relación individual personalizada, visiones a largo plazo y la adaptación de los esfuerzos a las necesidades del paciente. o Continuidad en el tratamiento: de ahí la necesidad de realizar un abordaje integrado que evite la discontinuidad de las acciones terapéuticas, tan probables en la patología dual. La propuesta de un Terapeuta de Referencia o "Case Manager" facilita la integración y evita el riesgo de dispersión en este tipo de tratamientos donde pueden estar implicados más de un servicio. o Intención terapéutica: entendida como la inclusión en el programa de líneas terapéuticas diversas capaces de dar respuesta a los diferentes niveles de complejidad, severidad e incluso motivación de los pacientes. 2.7. Las Redes De Tratamiento La dualidad no sólo está en la patología sino también en el Sistema Asistencial. En nuestro país, salvo contadas excepciones, lo usual es que 68 coexistan dos redes de tratamiento relacionadas con estos trastornos, una de Salud Mental y otra de Drogodependencias. Los problemas originados por los trastornos duales no parecen tener tanta relación en muchas ocasiones con el doble diagnóstico, sino con el hecho de que las patologías sean asignadas a recursos diferentes y con escasa coordinación. La realidad clínica, que en estos casos es compleja, requiere una respuesta de dos sistemas diferenciados en su organización (Salud Mental y Drogodependencias) que, a la postre, descomponen la realidad y la hacen doble. Ambas redes suelen funcionar en la mayoría de las ocasiones por separado, sin ninguna coordinación y, lo que es peor, adolecen de criterios consensuados de tratamiento de estos trastornos. Igualmente, la actividad diagnóstica es cuanto menos parcial y en muchas ocasiones presenta sesgos derivados de las lagunas formativas existentes en este tema. Ya se ha referido que el tratamiento más adecuado de la patología dual es el de tipo integrado. Existen varias vías para conseguir esta integralidad, la ideal sería crear equipos especializados en este tipo de trastornos con aptitudes suficientes en el campo de la Salud Mental y en el de las Drogodependencias. Pero aplicando un enfoque pragmático y de optimización de los recursos con los que se cuenta, se puede proponer un 69 modelo de intervención en paralelo que contemple una coordinación eficaz entre las dos redes existentes. Es posible crear espacios intermedios entre las dos redes, con la voluntad e implicación de las mismas, dedicados al abordaje de esa intersección real que existe entre el campo de la Salud Mental y el de las Adicciones. La creación de esos espacios, con el común denominador de la coordinación, puede apoyarse eficazmente sobre tres pilares básicos: o La Formación, entendida en sentido amplio, no sólo centrada en formar a los técnicos de Salud Mental en Drogodependencias y a los de Drogodependencias en Salud Mental, sino tender a una formación integrada e integradora sobre los trastornos duales. Se trata de ampliar el horizonte formativo de los clínicos, evitando la fragmentación que tantas veces ocurre en la asistencia en general y en este tema en particular. o El Diagnóstico, en el sentido de buscar un consenso sobre los criterios e instrumentos que se utilizan para el mismo. Con frecuencia la falta de entendimiento entre los equipos surge de estos déficits de consenso en el lenguaje diagnóstico y de las ópticas parciales utilizadas en el mismo. 70 o El Tratamiento, sesiones clínicas conjuntas, interconsultas, planificaciones terapéuticas conjuntas y, de forma muy importante, la potenciación de la figura del terapeuta de referencia. Es interesante la creación de una unidad funcional conjunta, en la que se integren profesionales de Salud Mental y de Drogodependencias, que se reúna periódicamente para estudiar, planificar y coordinar el tratamiento de casos (González Saiz, 1997). Es evidente que la problemática de la patología dual pone a prueba la coordinación entre las redes de Salud Mental y de Drogodependencias en estos momentos, apuntando quizás para el futuro nuevas perspectivas en el abordaje de las adicciones. Se han dado muchos intentos de acercamiento y coordinación entre ellas, pero la percepción general es que aún queda mucho camino (Iglesias & Sierra, 2000). 71 CAPÍTULO II: JUSTIFICACIÓN, HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 72 73 1. Justificación Ante la existencia de diversos estudios realizados durante los últimos años que hacen referencia a la posible presencia de signos que revelan deterioro del rendimiento cognitivo en pacientes afectados por el VHC y que pudieran relacionarse directamente con la misma, se considera necesaria la realización de más investigaciones al respecto. A pesar de líneas convergentes de evidencia que apuntan al efecto biológico del VHC dentro del Sistema Nervioso Central y de algunos mecanismos hipotéticos implicados, se mantiene, sin embargo, que existe una falta de evidencia irrefutable para probar definitivamente este hecho (Forton, 2012). Esta necesidad de estudio se hace especialmente relevante en el caso de población de riesgo para sufrir infección crónica por VHC, como son los pacientes con antecedentes de consumos tóxicos (especialmente adicción a drogas por vía parenteral). Son escasos los estudios sobre afectación cognitiva conductual del VHC en población con diagnóstico de Patología Dual, existiendo en ella otros factores que podrían funcionar como factores de confusión (bajo nivel socioeconómico, deterioro relacionado con la enfermedad mental y con el 80 81 1. Sujetos En la actualidad, disponemos de escasos datos de la prevalencia de patología dual en población española y sobre la distribución en la red asistencial de salud mental (González-Saiz et al., 2011; Gual, 2007). En el estudio realizado en la Comunidad de Madrid recientemente (Arias et al., 2013) se recogió una muestra de cada Centro de Salud Mental de 10-20 pacientes. En relación a la disfunción cognitiva de pacientes con patología dual tanto si tienen infección crónica por VHC como si no la tienen, no hay datos de la población española. Hay estudios realizados de disfunción cognitiva, sintomatología psiquiátrica e infección por VHC como el de Hilsabeck et al (Hilsabeck, Hassanein, Carlson, Ziegler, & Perry, 2003) donde la muestra utilizada fue de n=21. Otro estudio el de Bing Sun et al (Sun, Abadjian, Rempel, Monto, & Pulliam, 2013) donde medían la disfunción cognitiva en pacientes con VHC y comorbilidad o no con VIH, utilizaron una n= 17 en cada uno de los grupos. En nuestro estudio se incluyeron los pacientes que estaban en activo en la Consulta de Patología Dual del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Henares que cumplían los criterios de inclusión, desde noviembre 2010 hasta mayo del 2015. El reclutamiento de los pacientes se realizó de forma consecutiva de aquellos pacientes que cumplían criterios de inclusión. 82 Este Programa de Patología Dual da cobertura a la población del Distrito Sanitario de Coslada, formado por varios municipios del este de la comunidad de Madrid, que forman en su conjunto el “Corredor del Henares”. Limita al oeste con la capital y al este con el Distrito de Alcalá de Henares. Se encuentra situado en el Área Asistencial Sureste y tiene una población de 170.000 habitantes. Los municipios que lo conforman son Coslada, San Fernando de Henares, Mejorada del Campo, Loeches y Velilla de San Antonio. La responsable del Programa de Patología Dual es la Dra. Helen Dolengevich, quien integra la asistencia, tanto ambulatorio como de hospitalización, así como las interconsultas de estos pacientes. Trabaja asimismo en coordinación con los Centros de Atención Integral a Drogodependientes de los Ayuntamientos de Coslada, San Fernando de Henares y Mejorada del Campo. En el momento de reclutar a los pacientes para este trabajo, el total de pacientes que se atendían en este programa era de 83 pacientes. De este número total de pacientes fueron 30 la muestra final que obtuvimos. Ya que 13 pacientes presentaban descompensación del trastorno mental, 8 pacientes estaban con descompensación del trastorno de consumo de sustancias, 9 pacientes tenían un seguimiento irregular y era imposible reclutarlos para el 83 estudio, 18 pacientes presentaban distintas patología médicas que los excluían de poder ser reclutados y 5 pacientes estaban en Comunidades Terapéuticas en el momento del reclutamiento o estaban privados de libertad. Esta muestra final formada por 30 pacientes se distribuyó en dos grupos. Un grupo de 11 sujetos que tenían infección por VHC sin cirrosis y 19 sujetos sin infección por VHC. Criterios de inclusión Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de Patología Dual según criterios vigentes en el DSM IV-TR (American Psychiatric Association, 2002) tanto para trastornos mentales como para trastornos relacionados con uso de sustancias, diagnosticado por la psiquiatra que lleva el Programa de Patología Dual. Se incluyeron pacientes comprendidos entre 18 y 65 años. Criterios de exclusión Se excluyeron a aquellos pacientes que estaban en el momento del reclutamiento con descompensación de su trastorno mental y/o de su trastorno relacionado con sustancias. Incorporándose aquellos pacientes que mantenían un consumo de tóxicos mínimo estable y que no producía 84 descompensación en su trastorno mental ni en le trastorno relacionado con sustancias. Se excluyeron aquellos pacientes que no quisieron participar. Pacientes con enfermedad por VHC con cirrosis o estados más avanzados de enfermedad hepática, carcinoma hepatocelular u otra enfermedad hepática de distinta etiología. Aquellos que presentaban coinfección por VIH o presentaban infección por VIH. Pacientes con enfermedad cerebrovascular previa conocida, evidencia clínica de demencia, enfermedad que comprometiera la función cognitiva, déficit de vitamina B12, ácido fólico y/o alteración tiroidea 85 2. Método Utilizando un muestreo no probabilístico, los pacientes eran reclutados en la consulta del Programa de Patología Dual. Los pacientes que cumplían nuestros criterios de inclusión, recibieron información detallada de las características y objetivos del estudio diseñado y de la privacidad de los datos y dieron su consentimiento informado para participar en el estudio. Los datos demográficos y clínicos fueron obtenidos directamente por el doctorando de la Historia Clínica Digital Selene y recogidos en la hoja de recogida de datos. La valoración de las escalas fue llevada a cabo por el doctorando. Los datos fueron metidos por el doctorando en la base de datos realizada en el programa SPSS. 20 y estaban codificados por claves numéricas para mantener la privacidad en todo momento. 2.1. Datos demográficos Se recogieron las siguientes variables: 1. género: se definió como una variable dicotómica mujer u hombre. 2. edad: se definió como una variable de escala dada en años 86 3. estado civil: se definió como una variable nominal con cuatro niveles de agrupación (soltero/a, casado/a, separado/a o divorciado/a, viudo/a) 4. nivel de estudios: se definió como una variable nominal con seis niveles de agrupación (primaria, secundaria, bachillerato, ciclos formativos de grado medio o formación profesional, universitarios o ciclos formativos de grado superior, sin estudios) 5. actividad laboral: se definió como una variable nominal con tres niveles de agrupación (en activo, en paro, perceptor de algún tipo de pensión o ayuda social) 6. convivencia: se definió como una variable nominal con cuatro niveles de agrupación (solo, amigos, familia, indigente). 2.2. Datos clínicos Se recogieron las siguientes variables: 1. Trastorno mental diagnosticado: se definió cada uno de los trastornos por separado como variables dicotómicas reflejando si estaba o no diagnosticado dicho trastorno. Siendo los trastornos 87 recogidos esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno psicótico, trastorno delirante, trastorno bipolar, trastorno depresivo, trastorno de ansiedad, trastorno por déficit de atención e hiperactividad y trastorno de personalidad. De acuerdo a los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2002). Recogido de la historia clínica del paciente según diagnóstico realizado por su psiquiatra responsable. 2. Trastorno por consumo de sustancias: se definió cada uno de los trastornos por separado como variables dicotómicas reflejando si estaba o no diagnosticado dicho trastorno, sin distinción entre abuso o dependencia. Siendo los trastornos recogidos por alcohol, cannabis, alucinógenos, opiáceos, benzodiacepinas, estimulantes (cocaína, anfetamina u otro estimulante) y otras sustancias. De acuerdo a los criterios diagnósticos del DSM IV-TR (American Psychiatric Association, 2002) 3. Consumo de sustancias a lo largo de su vida: se definió cada una de las sustancias por separado como variables dicotómicas. Las sustancias recogidas fueron: alcohol, cannabis, alucinógenos, opiáceos, benzodiacepinas, estimulantes (cocaína, anfetamina u otro estimulante) y otras sustancias 88 4. Consumo de sustancias en la actualidad: se definió cada una de las sustancias por separado como variables dicotómicas. Las sustancias recogidas fueron: alcohol, cannabis, alucinógenos, opiáceos, benzodiacepinas, estimulantes (cocaína, anfetamina u otro estimulante) y otras sustancias, o abstinencia actual mínimo de un mes. 5. Tratamiento que está tomando en la actualidad: Se recoge el tratamiento que está prescrito por el psiquiatra del Programa de Patología Dual y recogido en la historia clínica. Definiéndose como variables dicotómicas cada uno de los posibles tratamientos prescritos: antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos, estabilizadores de humor, aversivos y/o estar incluido en el programa de mantenimiento de metadona. 6. Infección crónica por Virus Hepatitis C: se define esta variable como una variable dicotómica, recogida de la historia clínica del paciente y documentada con serología positiva para VHC y detección de carga viral plasmática en algún momento de su vida. 7. Serología de VHB: se definió como una variable dicotómica positiva o negativa. Se consideraba positiva cuando existía documentación de 89 la existencia de antígeno de superficie, independientemente de la detección de carga viral plasmática. 8. Niveles de hemoglobina recogida en g/dl, hematocrito en %, plaquetas en μL, glutamato-oxalacetato transaminasa (GOT), glutamato-piruvato transaminasa (GPT), gamma glutamiltransferasa (GGT) recogidas en U/L, albúmina recogida en g/dl , bilirrubina recogida en mg/dl , vitamina B12 recogida en pg/ml, ácido fólico recogido en ng/ml, TSH recogida en μU/ml. 2.3. Escalas utilizadas para la evaluación neuropsicológica La batería neuropsicológica se eligió con escalas que fueran sensibles a las disfunciones producidas en las áreas asociadas a la infección por el VHC, estudiando los dominios cognitivos de atención, funciones ejecutivas, aprendizaje y memoria. 2.3.1. Mini-Mental State Examination (MMSE) (Bobes et al., 2011; Bobes et al., 2011; Lobo, Escobar, Ezquerra, & Seva Díaz, 1980). Esta escala fue desarrollada por Folstein y cols. (1975), ha sido traducido y adaptado al español por Lobo y cols. (1979). Dicha adaptación 96 2.3.4. Trail Making Test (TMT) (Ardila & Ostrosky, 2012) La prueba de Rastreo o de Trazo o el Trail Making Test (TMT) es una prueba de lápiz y papel, creada por Partington & Leiter (1949) y posteriormente se incorporó a la Batería Neuropsicológica de Halsted Reitan (Reitan & Wolfson, 1985). La efectividad de esta prueba para discriminar sujetos con daño cerebral del resto de la población ha sido reportada en varios trabajos por lo que paso a ser una de las herramientas más utilizadas por los neuropsicólogos Consta de dos partes. La parte A mide habilidades motoras, visoespaciales de búsqueda visual y atención sostenida. En tanto que la parte B implica flexibilidad mental y atención dividida. Se le explica al paciente que la parte A consiste en una hoja en la cual se encuentran distribuidos al azar los números del 1 al 25. Él debe unir los números con una línea recta en orden consecutivo creciente lo más rápido posible. La parte B guarda cierta semejanza formal con la forma A, pero con una diferencia en la demanda cognitiva. Hay números del 1 al 13, y legras de la A a L, distribuidos al azar. El paciente debe unir los estímulos alternando números y letras, respetando el orden numérico ascendente y alfabético. La secuencia que debe seguir, es 1-A-2-B-3-C, etc., lo cual exige flexibilidad para la alternancia continua. Ambas partes poseen una hoja de práctica que 97 se le hace antes y se comienza a cronometrar inmediatamente tras finalizar la consigna. Se le indica que si cometiera algún error, se le interrumpirá marcándole el error, y debera continuar desde el último elemento completado correctamente. No se detiene el cronómetro durante la corrección. Una vez finalizada la prueba se registra el tiempo empleado en segundos. La cantidad de errores se anota, pero para el puntaje sólo se considera el tiempo utilizado (que será mayor obviamente, si el sujeto ha cometido errores, debido al tiempo que demanda la corrección). Se suele tener en cuenta también los errores cometidos, tomando en cuenta tanto la cantidad como el tipo de éstos. Un único error en la parte A (como sería la omisión de un número en la secuencia, esto es, 1, 2, 3, 5 por ej.) aún empleando un tiempo bajo, es ya un indicador importante de alguna falla en la atención. En la parte B, si bien un error puede hallarse entre los desempeños normales, la presencia de más de uno de ellos puede también ser reveladora. En este caso puede haber dos tipos de errores, uno que es el más frecuente es el tipo de error denominado “perseverativo”, en donde el sujeto no logra alternar entre un número y una letra, y permanece en una misma secuencia esto es por ejemplo, número, letra, número, número, (1-A-2-3) o “no perseverativo”, cuando si bien mantiene la alternancia de las series, equivoca el orden (por ej., 1-A-2-B-4-C). La persistencia en la comisión de 98 errores, aún luego de la corrección por parte del examinador tiene un valor significativo. Diversos estudios han encontrado un efecto significativo de la escolaridad y de la cultura en esta prueba. Si los sujetos tienen más de 8 años de escolaridad la denominación de los números y de las letras está automatizada, por lo que la prueba mide flexibilidad cognitiva. Sin embargo en la población de baja escolaridad este conocimiento no esta automatizado y por lo tanto esta prueba no mide flexibilidad cognitiva. 2.3.5. STROOP (Ardila & Ostrosky, 2012; C. Golden, 1978; Stroop, 1935) En 1935 Stroop diseñó la tarea conocida como test STROOP de colores y palabras. En 1978, Golden hace una versión que es la usada frecuentemente. Consiste en una página de palabras con 100 nombres de colores (rojo, verde, azul) impresos en tinta negra, una página de color con 100 “x” impresas en tinta ya sea roja, verde o azul y una página ColorPalabra con 100 palabras de la primera página (rojo, verde, azul) impresos en colores de la segunda página (el color y la palabra no coinciden). El paciente ve cada hoja y se mueve por columnas leyendo palabras o nombrando el color. 99 Investigaciones han demostrado que los efectos de interferencia son más acusados en sujetos con daños en hemisferio izquierdo, sobre todo en el lóbulo frontal (Perret, 1974). Puntuaciones bajas en la condición de interferencia pero normales en las otras dos condiciones, suelen asociarse con lesiones prefrontales aisladas, principalmente del lado izquierdo o bilateral. Este patrón de resultados es sensible a formas tempranas de atrofia cerebral que afectan a zonas prefrontales y también a atrofias posteriores producidas por causas tales como el abuso crónico de drogas. Puntuaciones bajas en las condiciones de interferencia y control pero normales en la de no interferencia, se relaciona con lesiones cerebrales en el hemisferio derecho, que causan una incapacidad para clasificar las claves de color. Cuando todas las puntuaciones son bajas, este patrón se asocia con lesiones en el hemisferio izquierdo o de tipo difuso. Si existe poca interferencia, suele indicar lesiones del hemisferio izquierdo, mientras que una interferencia normal sugiere la existencia de un problema más difuso. Finalmente, cuando todas las puntuaciones son normales, este resultado se observa en sujetos normales pero también en algunos pacientes con daños cerebrales, principalmente si se localizan en el hemisferio derecho. Mediante este test se pretende evaluar la capacidad del sujeto para inhibir una respuesta automática y para seleccionar una respuesta en base a un criterio arbitrario. Usado para medir la atención selectiva. 100 Lo administramos a nuestra muestra de forma heteroaplicada. Se le presentó al paciente las páginas con el siguiente orden: • Primera: la que contiene nombres de colores (ROJO, VERDE, AZUL) impresos en tinta negra. • Segunda: la que está formada por filas de X impresas en colores distintos (ROJO, VERDE, AZUL). • Tercera: la que contiene nombres de colores (ROJO, VERDE, AZUL) que se presentan impresos en un color distinto al que corresponde a la palabra escrita. Las hojas se colocaron directamente frente al sujeto en una superficie plana. Se le indicó que si lo deseaba, éste las podía girar hasta un ángulo máximo de 45°, a la derecha o a la izquierda. No permitiendo que este giro superara el ángulo indicado ni que el sujeto las levantara o las separara de la superficie en que estaban colocadas. La tercera página debía estar situada en la misma posición que la segunda: de modo que si el sujeto mantenía la segunda página en la misma posición que tenía cuando se le entregó, debería mantener también la tercera en esa misma posición, sin girarla en ningún sentido. No permitiendo tapar las hojas de ninguna forma. Posteriormente se le dio instrucciones sobre el objetivo de la prueba. Se le indicó que debería 101 empezar a leer en voz alta las columnas de palabras, de arriba a abajo, comenzando por la primera hasta llegar al final de la misma y después continuar leyendo, por orden, las siguientes columnas sin detenerse. Si terminaba de leer todas las columnas antes de que se le dijera que se había terminado el tiempo concedido, volvería a la primera columna y continuaría leyendo hasta que se le diera la señal de terminar. Se le recuerdó que no debía interrumpir la lectura hasta que se le dijera “¡Basta!" y que debía leer en voz alta tan rápidamente como le fuera posible. Si se equivocaba en una palabra, se le diría “NO” y el paciente corregiría el error volviendo a leer la palabra correctamente y continuando leyendo las siguientes sin detenerse. Estas instrucciones se le repitieron tantas veces como fueron necesarias, hasta que el paciente comprendió claramente qué es lo que debía de hacer. Tras comenzar y trascurridos 45 segundos se le dijo “Basta” y se rodó con un círculo la última palabra que había leído. Si terminó toda la página y volvió a empezar se puso 1 dentro del círculo. Las instrucciones para la SEGUNDA PÁGINA fueron iguales que para la primera pero se le explicó que en este caso debía de nombrar los colores de cada uno de los grupos de X que estaban en la página. Y el tiempo que se empleó fue también de 45 segundos. 102 Para la TERCERA PARTE además de darle las mismas instrucciones de comienzo de la prueba se le dijo que debía de decir el color de la tinta con el que estaban escritas cada una de las palabras de las columnas, sin tener en cuenta el significado de cada una de las palabras. Y se empleó también el mismo tiempo que para las otras dos páginas. Una vez finalizada la prueba se contabiliza el número de palabras y/o elementos leídos y se obtienen tres tipos de puntuaciones: - P es el número de palabras leídas en la primera página - C es el número de elementos realizados en la página de los colores (2ª página). - PC es el número de elementos realizados en la tercera página Los errores a pesar de no contarse producen una puntuación total algo menor ya que se hace que el sujeto repita el elemento. Las puntuaciones medias que se han obtenido en una población española han sido de 119 en Palabra, 79 en Color y de 50 en interferencia (C. Golden, 1994). Para nuestro estudio no utilizamos puntos de corte, sino valores comparativos entre los distintos pacientes. 103 2.4. Escalas utilizadas para la evaluación psiquiátrica 2.4.1. Fatigue Severity Scale (FSS) (Krupp, LaRocca, Muir-Nash, & Steinberg, 1989; Rosa et al., 2014) La Escala de Intensidad de Fatiga fue diseñada por Krupp et al para la valoración de este síntoma en neurología. Se ha mostrado adecuado para valorar la intensidad de la fatiga fundamentalmente en cuadros neurológicos como esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico y poliomielitis, aunque también se ha utilizado en trastornos del sueño. Ha demostrado ser una prueba válida y fiable en pacientes con infección por VHC (Rosa et al., 2014). En nuestro estudio utilizados la Escala de Intensidad de Fatiga de Krupp adaptada por Bulbena (Bulbena, de Larrinoa Palacios, Pedro P Fernández, & Berrios, 2000) Es una escala multidimensional que valora aspectos psicosociales y genéricos. Mucho se ha debatido sobre la relación entre fatiga y depresión. Aunque la fatiga puede ser común en cuadros depresivos, ambos son independientes. Es una escala autoaplicada que consta de 9 ítems con respuesta tipo Likert con 7 posibilidades (0 equivale a totalmente en desacuerdo, 4 equivale a indiferente y 7 equivale a totalmente de acuerdo). Los ítems que se valoran 104 son: “Mi motivación se reduce cuando estoy fatigado”, “El ejercicio me produce fatiga”, “Me fatigo fácilmente”, “La fatiga interfiere en mi funcionamiento físico”, “La fatiga me produce con frecuencia problemas”, “La fatiga me impide hacer ejercicio físico continuado”, “La fatiga interfiere en el desempeño de algunas obligaciones y responsabilidades”, “La fatiga es uno de mis tres síntomas que más me incapacitan”, “La fatiga interfiere en mi trabajo, familia o vida social”. El punto de corte de las puntuaciones se sitúa en 5 para diferenciar entre presencia o ausencia de síntoma. Aunque el objetivo nuestro fue comparar las puntuaciones de los distintos grupos sin valorar individualmente cada una de las puntuaciones. 2.4.2. Cuestionario de SF-36 sobre el estado de salud (Bobes et al., 2011; Ware Jr & Sherbourne, 1992) El SF-36 es un instrumento para evaluar el nivel de calidad de vida relacionada con la salud, conceptualmente basado en un modelo bidimensional de salud: física y mental. Ha demostrado su fiabilidad y validez de aplicación en pacientes con esquizofrenia y depresión (Pukrop et al., 2003). 105 El cuestionario consta de 36 ítems que se agrupan en 8 subescalas: o Funcionamiento físico (FF): 10 ítems (3ª-3j) que evalúan el grado en que la salud del individuo limita una serie de actividades físicas, tales como ejercicios intensos, caminar, etc. o Rol físico (RF): 4 ítems (4ª-4d) que evalúan hasta qué punto los problemas de salud física interfieren en el funcionamiento ocupacional del paciente. o Dolor (D): 2 ítems (7, 8) que evalúan tanto el grado de dolor como la interferencia que produce an la vida del paciente. o Salud general (SG): 5 ítems (1, 11ª-11d) referidos a la percepción personal del estado de salud, así como a una serie de creencias respecto a la salud del paciente. o Vitalidad (V): 4 ítems (9a, 9e, 9g, 9i) que valoran el nivel de fatiga y energía del paciente. o Funcionamiento social (FS): 2 ítems (6, 10) que interrogan acerca de las limitaciones en la vida sociofamiliar por problemas de salud. 112 113 1. Resultados De los 30 pacientes duales, 11 (36.7%) presentaban VHC y 19 (63.3%) no presentaban VHC. (Figura 2) Figura 2. Distribución de la presencia de VHC 114 1.1. Datos socio-demográficos Muestra total Los pacientes presentan una edad media de 42.1 (±9.1) años y 73.7% son hombres. Respecto al nivel de estudios, el 20.0% tiene estudios primarios, el 36.7% estudios secundarios, el 16.7% bachillerato, el 13.3% módulo/FP y el 13.3% estudios universitarios, no habiendo ningún paciente sin estudios. En la Tabla 6 se muestran los resultados de los datos socio-demográficos. 115 Tabla 6. Datos socio-demográficos Total Presencia de VHC Sí No p-valor N=30 11 (36.7%) 19 (63.3%) Edad N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.028 U Media (DE) 42.1 (9.1) 49.6 (3.9) 38.4 (8.7) Mediana (P25-P75) 43.0 (39.048.5) 49.0 (47.054.0) 40.0 (37.843.3) Min-Max 18.0-55.0 44.0-55.0 18.0-50.0 Sexo Hombre n(%) 22 (73.3) 8 (72.7) 14 (73.7) 1.000 F Mujer n(%) 8 (26.7) 3 (27.3) 5 (26.3) Nivel de estudios Primaria n(%) 6 (20.0) 4 (36.4) 2 (10.5) 0.261 Fc Secundaria n(%) 11 (36.7) 5 (45.5) 6 (31.6) Bachillerato n(%) 5 (16.7) 1 (9.1) 4 (21.1) Modulo/FP n(%) 4 (13.3) 1 (9.1) 3 (15.8) Universitario n(%) 4 (13.3) 0 (0.0) 4 (21.1) Actividad Laboral Activo n(%) 10 (33.3) 2 (18.2) 8 (42.1) 0.480 Fc Paro n(%) 9 (30.0) 4 (36.4) 5 (26.3) Pensionista n(%) 10 (33.3) 5 (45.5) 5 (26.3) Estudiante n(%) 1 (3.3) 0 (0.0) 1 (5.3) Estado civil Soltero n(%) 13 (43.3) 4 (36.4) 9 (47.4) 0.404 Fc Casado n(%) 3 (10.0) 0 (0.0) 3 (15.8) Separado/div orciado n(%) 12 (40.0) 6 (54.5) 6 (31.6) Viudo n(%) 2 (6.7) 1 (9.1) 1 (5.3) Con quien vive Solo n(%) 7 (23.3) 4 (36.4) 3 (15.8) 0.481 Fc Familia n(%) 22 (73.3) 7 (63.6) 15 (78.9) Amigos n(%) 1 (3.3) 0 (0.0) 1 (5.3) U=Test de la U de Mann-Whitney F=Test exacto de Fisher Fc=Test exacto de Fisher corregido para tablas rxc 116 El 33.3% están laboralmente activos, el 30.0% se encuentran en paro, el 33.3% son pensionistas y el 3.3% son estudiantes. El 43.3% están solteros, el 10.0% casados, el 40.0% separados o divorciados y el 6.7% viudos. El 23.3% viven solos, el 73.3% con familiares y el 3.3% con amigos. Muestra que presenta VHC Los pacientes presentan una edad media de 49.6 (±3.9) años y 72.7% son hombres. Respecto al nivel de estudios, el 36.4% tiene estudios primarios, el 45.5% estudios secundarios, el 9.1% bachillerato y el 9.1% módulo/FP. Ninguno presenta estudios universitarios. El 18.2% están laboralmente activos, el 36.4% se encuentran en paro y el 45.5% son pensionistas. El 36.4% están solteros, el 54.5% separados o divorciados y el 9.1% viudos. El 36.4% viven solos y el 63.6% con familiares. 117 Muestra que no presenta VHC Los pacientes presentan una edad media de 38.4 (±98.7) años y 73.7% son hombres. Respecto al nivel de estudios, el 10.5% tiene estudios primarios, el 31.6% estudios secundarios, el 21.1% bachillerato, el 15.8% módulo/FP y el 21.1% estudios universitarios. El 42.1% están laboralmente activos, el 26.3% se encuentran en paro, el 26.3% son pensionistas y el 5.3% son estudiantes. El 47.4% están solteros, el 15.8% casados, el 31.6% separados o divorciados y el 5.3% viudos. El 15.8% viven solos, el 78.9% con familiares y el 5.3% con amigos. Comparación entre los pacientes que presentan VHC y los que no Sólo se han encontrado diferencias estadísticamente significativas para la edad de los pacientes. Puede observarse como los pacientes que presentan VHC tienen una edad mayor que los pacientes que no presentan VHC [Mediana (P25-P75): 49.0 (47.0-54.0) vs. 40.0 (37.8-43.3)], siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p=0.028). 118 Figura 3. Edad 1.2. Enfermedades mentales Muestra total El 6.7% sufre esquizofrenia, el 3.3% trastorno psicótico, el 3.3% trastorno delirante, el 10.0% trastorno bipolar, el 40.0% trastorno depresivo, el 10.0% trastorno ansiedad, el 6.7% TDAH y el 43.3% trastorno personalidad. 119 En la Tabla 7 se muestran los resultados de las enfermedades mentales Tabla 7. Enfermedades mentales Total Presencia de VHC Sí No p-valor N=30 11 (36.7%) 19 (63.3%) Esquizofrenia Sí n(%) 2 (6.7) 2 (18.2) 0 (0.0) 0.126 F No n(%) 28 (93.3) 9 (81.8) 19 (100.0) T.esquizoafectivo Sí n(%) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) nc No n(%) 30 (100.0) 11 (100.0) 19 (100.0) T.psicótico Sí n(%) 1 (3.3) 0 (0.0) 1 (5.3) 1.000 F No n(%) 29 (96.7) 11 (100.0) 18 (94.7) T.delirante Sí n(%) 1 (3.3) 0 (0.0) 1 (5.3) 1.000 F No n(%) 29 (96.7) 11 (100.0) 18 (94.7) T.bipolar Sí n(%) 3 (10.0) 1 (9.1) 2 (10.5) 1.000 F No n(%) 27 (90.0) 10 (90.9) 17 (89.5) T.depresivo Sí n(%) 12 (40.0) 4 (36.4) 8 (42.1) 1.000 F No n(%) 18 (60.0) 7 (63.6) 11 (57.9) T.ansiedad Sí n(%) 3 (10.0) 1 (9.1) 2 (10.5) 1.000 F No n(%) 27 (90.0) 10 (90.9) 17 (89.5) TDAH Sí n(%) 2 (6.7) 0 (0.0) 2 (10.5) 0.520 F No n(%) 28 (93.3) 11 (100.0) 17 (89.5) T.personalidad Sí n(%) 13 (43.3) 3 (27.3) 10 (52.6) 0.259 F No n(%) 17 (56.7) 8 (72.7) 9 (47.4) F=Test exacto de Fisher nc=no comparable 120 Muestra que presenta VHC El 18.2% sufre esquizofrenia, ninguno trastorno psicótico, ninguno trastorno delirante, el 9.1% trastorno bipolar, el 36.4% trastorno depresivo, el 9.1% trastorno ansiedad, ninguno TDAH y el 27.3% trastorno personalidad. Muestra que no presenta VHC Ninguno sufre esquizofrenia, el 5.3% trastorno psicótico, el 5.3% trastorno delirante, el 10.5% trastorno bipolar, el 42.1% trastorno depresivo, el 10.5% trastorno ansiedad, el 10.5% TDAH y el 52.6% trastorno personalidad. Comparación entre los pacientes que presentan VHC y los que no No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas. 1.3. Uso de sustancias a lo largo de la vida Muestra total El 86.7% de los pacientes han sido consumidores de alcohol, el 73.3% han consumido cannabis, el 50.0% alucinógenos, el 63.3% opiáceos, 121 el 46.7% han usado BZD, el 96.7% estimulantes y el 16.7% han consumido otros tóxicos. Ningún paciente ha consumido nuevas drogas. Las combinaciones más frecuentes de sustancias consumidas han sido:  Alcohol-Cannabis-Alucinógenos-Opiáceos-BZD-Estimulantes (20.0%)  Alucinógenos-Estimulantes (10.0%) En la Tabla 8 se muestran los resultados del consumo de sustancias a lo largo de la vida del paciente. Tabla 8. Uso de sustancias - Consumo lifetime Total Presencia de VHC Sí No p-valor N=30 11 (36.7%) 19 (63.3%) Alcohol Sí n(%) 26 (86.7) 8 (72.7) 18 (94.7) 0.126 F No n(%) 4 (13.3) 3 (27.3) 1 (5.3) Cannabis Sí n(%) 22 (73.3) 10 (90.9) 12 (63.2) 0.199 F No n(%) 8 (26.7) 1 (9.1) 7 (36.8) Alucinógenos Sí n(%) 15 (50.0) 6 (54.5) 9 (47.4) 0.705 C No n(%) 15 (50.0) 5 (45.5) 10 (52.6) Opiáceos Sí n(%) 19 (63.3) 10 (90.9) 9 (47.4) 0.023 F No n(%) 11 (36.7) 1 (9.1) 10 (52.6) BZD Sí n(%) 14 (46.7) 7 (63.6) 7 (36.8) 0.156 F No n(%) 16 (53.3) 4 (36.4) 12 (63.2) Estimulantes Sí n(%) 29 (96.7) 11 (100.0) 18 (94.7) 1.000 128  El 5.3% de los pacientes son consumidores de cannabis y estimulantes  Y otro 5.3% consumen sólo estimulantes. Comparación entre los pacientes que presentan VHC y los que no No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas 129 En la Tabla 9 se muestran los resultados del consumo actual de sustancias. Tabla 9. Uso de sustancias - Consumo actual Total Presencia de VHC Sí No p-valor N=30 11 (36.7%) 19 (63.3%) Abstinencia Sí n(%) 19 (63.3) 7 (63.6) 12 (63.2) 1.000 F No n(%) 11 (36.7) 4 (36.4) 7 (36.8) Alcohol Sí n(%) 4 (13.3) 1 (9.1) 3 (15.8) 1.000 F No n(%) 26 (86.7) 10 (90.9) 16 (84.2) Cannabis Sí n(%) 6 (20.0) 3 (27.3) 3 (15.8) 0.641 F No n(%) 24 (80.0) 8 (72.7) 16 (84.2) Alucinógenos Sí n(%) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) nc No n(%) 30 (100.0) 11 (100.0) 19 (100.0) Opiáceos Sí n(%) 1 (3.3) 1 (9.1) 0 (0.0) 0.367 F No n(%) 29 (96.7) 10 (90.9) 19 (100.0) BZD Sí n(%) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) nc No n(%) 30 (100.0) 11 (100.0) 19 (100.0) Estimulantes Sí n(%) 3 (10.0) 1 (9.1) 2 (10.5) 1.000 F No n(%) 27 (90.0) 10 (90.9) 17 (89.5) Otras sustancias Sí n(%) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) nc No n(%) 30 (100.0) 11 (100.0) 19 (100.0) Nuevas drogas Sí n(%) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) nc No n(%) 30 (100.0) 11 (100.0) 19 (100.0) Combinación de sustancias ALC-OPI-EST n(%) 1 (3.3) 1 (9.1) 0 (0.0) 0.407 Fc ALC n(%) 3 (10.0) 0 (0.0) 3 (15.8) CAN-EST n(%) 1 (3.3) 0 (0.0) 1 (5.3) CAN n(%) 5 (16.7) 3 (27.3) 2 (10.5) EST n(%) 1 (3.3) 0 (0.0) 1 (5.3) Ninguna n(%) 19 (63.3) 7 (63.6) 12 (63.2) 130 F=Test exacto de Fisher Fc=Test exacto de Fisher corregido para tablas rxc nc=no comparable ALC=Alcohol / CAN=Cannabis / ALU=Alucinógenos / OPI=Opiáceos / EST=Estumulantes / OTR=Otras 1.5. Trastorno por Uso de Sustancias Muestra total De los 26 pacientes que han sido consumidores de alcohol, el 69.2% sufren TUS. El 45.5% de los 22 pacientes que han consumido cannabis sufren trastorno por el consumo. De los 15 pacientes que han consumido alucinógenos ninguno sufre trastorno. El 52.6% (10/19) de los pacientes sufren trastorno por el consumo de opiáceos. Sufren trastorno por el consumo de BZD el 21.4% (3/14). De los 29 pacientes que han sido consumidores de estimulantes el 65.5% sufren TUS. De los 5 pacientes que consumen otras sustancias ninguno sufre TUS. Muestra que presenta VHC De los 8 pacientes que han sido consumidores de alcohol, el 87.5% sufren trastorno por su consumo. El 50.0% de los 10 pacientes que han consumido cannabis sufren trastorno por el consumo. De los 6 pacientes que han consumido alucinógenos ninguno sufre TUS. El 60.0% (6/10) de los pacientes sufren trastorno por el consumo de opiáceos. Sufren trastorno por 131 el consumo de BZD el 42.9% (3/7). De los 11 pacientes que han sido consumidores de estimulantes el 45.5% sufren trastorno por su consumo. De los 2 pacientes que consumen otras sustancias ninguno sufre TUS. 132 En la Tabla 10 se muestran los resultados del trastorno por consumo de sustancias, para los pacientes que han sido consumidores. Tabla 10. Trastorno por Uso de Sustancias (pacientes consumidores) Total Presencia de VHC Sí No p-valor N=30 11 (36.7%) 19 (63.3%) Trastorno por uso de alcohol n=26 n=8 n=18 Sí n(%) 18 (69.2) 7 (87.5) 11 (61.1) 0.360 F No n(%) 8 (30.8) 1 (12.5) 7 (38.9) Trastorno por uso de cannabis n=22 n=10 n=12 Sí n(%) 10 (45.5) 5 (50.0) 5 (41.7) 1.000 F No n(%) 12 (54.5) 5 (50.0) 7 (58.3) Trastorno por uso de alucinógenos n=15 n=6 n=9 Sí n(%) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) nc No n(%) 15 (100.0) 6 (100.0) 9 (100.0) Trastorno por uso de opiáceos n=19 n=10 n=9 Sí n(%) 10 (52.6) 6 (60.0) 4 (44.4) 0.656 F No n(%) 9 (47.4) 4 (40.0) 5 (55.6) Trastorno por uso de BZD n=14 n=7 n=7 Sí n(%) 3 (21.4) 3 (42.9) 0 (0.0) 0.192 F No n(%) 11 (78.6) 4 (57.1) 7 (100.0) Trastorno por uso de estimulantes n=29 n=11 n=18 Sí n(%) 19 (65.5) 5 (45.5) 14 (77.8) 0.114 F No n(%) 10 (34.5) 6 (54.5) 4 (22.2) Trastorno por uso de otras sustancias n=5 n=2 n=3 Sí n(%) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) nc No n(%) 5 (100.0) 2 (100.0) 3 (100.0) F=Test exacto de Fisher nc=no comparable 133 Muestra que no presenta VHC De los 18 pacientes que han sido consumidores de alcohol, el 61.1% sufren trastorno por su consumo. El 41.7% de los 12 pacientes que han consumido cannabis sufren trastorno por el consumo. De los 9 pacientes que han consumido alucinógenos ninguno sufre TUS. El 44.4% (4/9) de los pacientes sufren trastorno por el consumo de opiáceos. Ningún pacientes sufre trastorno por el consumo de BZD (0/7). De los 18 pacientes que han sido consumidores de estimulantes el 77.8% sufren trastorno por su consumo. De los 3 pacientes que consumen otras sustancias ninguno sufre TUS. Comparación entre los pacientes que presentan VHC y los que no No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas. 1.6. Tratamientos Muestra total El 56.7% de los pacientes están siendo tratados con antipsicóticos, el 83.3% reciben antidepresivos, el 30.0% ansiolíticos, el 46.7% son tratados con estabilizadores del humor, el 20.0% reciben aversivos, el 10.0% están en 134 programa de mantenimiento con metadona y el 10.0% reciben otro tipo de tratamiento. Muestra que presenta VHC El 72.7% de los pacientes están siendo tratados con antipsicóticos, el 81.8% reciben antidepresivos, el 45.5% ansiolíticos, el 45.5% son tratados con estabilizadores del humor, el 18.2% reciben aversivos y el 18.2% están en programa de mantenimiento con metadona. Muestra que no presenta VHC El 47.4% de los pacientes están siendo tratados con antipsicóticos, el 84.2% reciben antidepresivos, el 21.1% ansiolíticos, el 21.1% son tratados con estabilizadores del humor, el 21.1% reciben aversivos, el 5.3% están en programa de mantenimiento con metadona y el 15.8% reciben otro tipo de tratamiento. Comparación entre los pacientes que presentan VHC y los que no No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas. 135 En la Tabla 11 se describen los tratamientos que están recibiendo los pacientes. Tabla 11. Tratamientos Total Presencia de VHC Sí No p-valor N=30 11 (36.7%) 19 (63.3%) Antipsicóticos Sí n(%) 17 (56.7) 8 (72.7) 9 (47.4) 0.259 F No n(%) 13 (43.3) 3 (27.3) 10 (52.6) Antidepresivos Sí n(%) 25 (83.3) 9 (81.8) 16 (84.2) 1.000 F No n(%) 5 (16.7) 2 (18.2) 3 (15.8) Ansiolíticos Sí n(%) 9 (30.0) 5 (45.5) 4 (21.1) 0.225 F No n(%) 21 (70.0) 6 (54.5) 15 (78.9) Estabilizadores del humor Sí n(%) 14 (46.7) 5 (45.5) 9 (47.4) 0.919 C No n(%) 16 (53.3) 6 (54.5) 10 (52.6) Aversivos Sí n(%) 6 (20.0) 2 (18.2) 4 (21.1) 1.000 F No n(%) 24 (80.0) 9 (81.8) 15 (78.9) Programa de mantenimiento con metadona Sí n(%) 3 (10.0) 2 (18.2) 1 (5.3) 0.537 F No n(%) 27 (90.0) 9 (81.8) 18 (94.7) Otro tipo de tratamiento Sí n(%) 3 (10.0) 0 (0.0) 3 (15.8) 0.279 F No n(%) 27 (90.0) 11 (100.0) 16 (84.2) F=Test exacto de Fisher C=Chi-cuadrado 136 1.7. Datos Analíticos Sanguíneos En la Tabla 12 se describen los resultados de la analítica realizada a los pacientes. Tabla 12. Datos analíticos Total Presencia de VHC Sí No p-valor N=30 11 (36.7%) 19 (63.3%) Niveles de hemoglobina N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.451 U Media (DE) 20.6 (24.0) 15.4 (1.8) 23.2 (29.3) Mediana (P25-P75) 15.6 (14.616.5) 15.4 (14.516.6) 15.6 (15.0-16.5) Min-Max 12-125 12.6-18.2 12-125 Niveles de hematocrito N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.377 U Media (DE) 45.3 (4.9) 45.7 (6.0) 45.2 (4.5) Mediana (P25-P75) 45.3 (42.948.3) 45.8 (42.848.4) 44.7 (43.2-48.8) Min-Max 36.7-56.7 37.3-56.7 36.7-50.9 Niveles de plaquetas N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.053 U Media (DE) 217199.5 (76056.8) 205857.1 (80294.1) 222870.7 (76288.5) Mediana (P25-P75) 217000 (186500270000) 206000 (123000269000) 239500 (193000274250) Min-Max 190-338000 108000338000 190-306000 Niveles de GOT N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.097 U Media (DE) 26.3 (17.4) 27.1 (17.5) 25.9 (18.0) Mediana (P25-P75) 19.0 (15.037.5) 19.0 (15.049.0) 18.0 (13.8-35.3) Min-Max 10.0-75.0 15.0-56.0 10.0-75.0 Niveles de GGT N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.004 U Media (DE) 58.1 (90.1) 84.6 (123.3) 44.9 (70.1) 137 Tabla 12. Datos analíticos Total Presencia de VHC Sí No p-valor N=30 11 (36.7%) 19 (63.3%) Mediana (P25-P75) 22.0 (12.545.5) 44.0 (24.078.0) 18.0 (11.8-30.8) Min-Max 4.0-360.0 12.0-360.0 4.0-217.0 Niveles de GPT N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.093 U Media (DE) 29 (20.6) 28.7 (20.0) 29.2 (21.6) Mediana (P25-P75) 22.0 (14.050.5) 20.0 (15.051.0) 22.0 (12.3-50.3) Min-Max 8.0-75.0 12.0-63.0 8.0-75.0 Niveles de bilirrubina N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.035 U Media (DE) 0.6 (0.3) 0.6 (0.4) 0.5 (0.3) Mediana (P25-P75) 0.5 (0.3-0.6) 0.6 (0.3-0.9) 0.5 (0.3-0.6) Min-Max 0.3-1.3 0.3-1.3 0.3-1.3 Niveles de albúmina N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.545 U Media (DE) 4.2 (0.4) 4.1 (0.6) 4.3 (0.2) Mediana (P25-P75) 4.3 (4.0-4.5) 4.2 (3.6-4.6) 4.4 (4.1-4.5) Min-Max 2.9-4.7 2.9-4.7 3.9-4.6 Niveles de vitamina B12 N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.043 U Media (DE) 520.2 (270.1) 688.6 (389.0) 436.1 (139.7) Mediana (P25-P75) 499.0 (372.0604.0) 584.0 (520.0761.0) 464.0 (330.8526.5) Min-Max 213.0-1495.0 249.0-1495.0 213.0-622.0 Niveles de ácido fólico N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.089 U Media (DE) 8.6 (5.8) 11.9 (7.0) 7 (4.6) Mediana (P25-P75) 6.2 (5-10.5) 9.1 (6.0-19.4) 5.6 (4.5-8.6) Min-Max 1.8-24 5.8-24 1.8-16.8 Niveles de TSH N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.204 U Media (DE) 2.1 (1.0) 2.6 (0.7) 1.9 (1.0) Mediana 2.0 (1.5-2.7) 2.7 (2-3.3) 1.6 (1.3-2.2) 144 Puede observarse como los pacientes que presentan VHC tienen niveles de plaquetas menores que los pacientes que no presentan VHC, estas diferencias están cerca de ser estadísticamente significativas [Mediana (P25P75): 206000 (123000-269000) vs. 239500 (193000-274250); p=0.053]. (Figura 88) Figura 8. Distribución de los niveles de plaquetas en función de la presencia de VHC 145 1.8 Escalas neuropsiquiátricas En la Tabla 13 se describen los resultados de los cuestionarios y test realizados a los pacientes Tabla 13. Cuestionarios y tests Total Presencia de VHC Sí No pvalor N=30 11 (36.7%) 19 (63.3%) FSS N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.846 U Media (DE) 32.5 (17.7) 36.1 (17.0) 30.7 (18.3) Mediana (P25P75) 29.0 (16.547.0) 37.0 (19.0-51.0) 27.5 (15.044.5) Min-Max 9.0-64.0 9.0-57.0 10.0-64.0 SF-36 Funcionamiento Físico N (n missing) 30 (0) 11 (0) 19 (0) 0.828 U Media (DE) 72 (27.1) 76.4 (17.9) 69.5 (31.4) Mediana (P25P75) 80 (48.8 - 100) 75 (60 - 90) 90 (45 - 100) Min-Max 15 - 100 45 - 100 15 - 100 SF-36 Rol Físico N (n missing) 30 (0) 11 (0) 19 (0) 0.413 U Media (DE) 53.3 (40.3) 61.4 (39.3) 48.7 (41.2) Mediana (P25P75) 50 (0 - 100) 75 (25 - 100) 50 (0 - 100) Min-Max 0 - 100 0 - 100 0 - 100 SF-36 Dolor N (n missing) 30 (0) 11 (0) 19 (0) 0.456 U Media (DE) 67.5 (32.5) 71.4 (31.4) 65.2 (33.7) Mediana (P25P75) 85 (41 - 100) 90 (45 - 100) 80 (35 - 100) Min-Max 10 - 100 10 - 100 10 - 100 SF-36 Salud General N (n missing) 30 (0) 11 (0) 19 (0) 0.353 U Media (DE) 53.3 (24.1) 48.2 (26.8) 56.3 (22.6) Mediana (P25P75) 50 (35 - 75) 40 (30 - 75) 55 (40 - 75) 146 Tabla 13. Cuestionarios y tests Total Presencia de VHC Sí No pvalor N=30 11 (36.7%) 19 (63.3%) Min-Max 15 - 95 15 - 95 15 - 95 SF-36 Vitalidad N (n missing) 30 (0) 11 (0) 19 (0) 0.746 U Media (DE) 50.2 (23.2) 48.6 (26.1) 51.1 (22.1) Mediana (P25P75) 50 (30 - 70) 50 (30 - 70) 50 (30 - 70) Min-Max 0 - 100 0 - 100 10 - 80 SF-36 Funcionamiento Social N (n missing) 30 (0) 11 (0) 19 (0) 0.777 U Media (DE) 63.5 (33.5) 58 (40.7) 66.7 (29.4) Mediana (P25P75) 77.5 (42.5 - 100) 55 (12.5 - 100) 77.5 (42.5 - 87.5) Min-Max 0 - 100 0 - 100 10 - 100 SF-36 Rol Emocional N (n missing) 30 (0) 11 (0) 19 (0) 0.755 U Media (DE) 31.1 (41.9) 30.3 (45.8) 31.6 (40.8) Mediana (P25P75) 0 (0 - 75) 0 (0 - 100) 0 (0 - 66.7) Min-Max 0 - 100 0 - 100 0 - 100 SF-36 Salud Mental N (n missing) 30 (0) 11 (0) 19 (0) 0.590 U Media (DE) 55.1 (20.7) 52.7 (22.6) 56.4 (20.1) Mediana (P25P75) 52 (43 - 73) 52 (28 - 60) 52 (44 - 76) Min-Max 16 - 96 24 - 96 16 - 84 SF-36 Sumatorio Salud Fisica N (n missing) 30 (0) 11 (0) 19 (0) 0.863 U Media (DE) 59.2 (24.9) 61.2 (24.4) 58.1 (25.7) Mediana (P25P75) 62 (36.9 - 80.3) 66 (43 - 79) 55 (35 - 81) Min-Max 14 - 99 14 - 99 17 - 92 SF-36 Sumatorio Salud Mental N (n missing) 30 (0) 11 (0) 19 (0) 0.547 U Media (DE) 50.6 (24.1) 47.6 (25.7) 52.4 (23.7) Mediana (P2545.1 (31.3 - 70.8) 41.3 (31.1 - 68) 46.9 (31.3 - 76.6) 147 Tabla 13. Cuestionarios y tests Total Presencia de VHC Sí No pvalor N=30 11 (36.7%) 19 (63.3%) P75) Min-Max 7.8 - 98.2 7.8 - 98.2 16.5 - 86.3 SF-36 Resultado N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.424 U Media (DE) 100.2 (7.4) 98.0 (4.5) 101.4 (8.5) Mediana (P25P75) 100.0 (97.0-104.0) 97.0 (96.0-102.0) 101.5 (97.0108.8) Min-Max 85.0-113.0 90.0-103.0 85.0-113.0 BIS-11 N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.518 U Media (DE) 69.2 (10.2) 74.0 (11.7) 66.8 (8.9) Mediana (P25P75) 68.0 (62.577.5) 76.0 (63.0-87.0) 67.5 (60.571.0) Min-Max 53.0-88.0 58.0-88.0 53.0-85.0 MEC-35 N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.551 U Media (DE) 33.1 (1.4) 32.9 (1.3) 33.3 (1.4) Mediana (P25P75) 33.0 (32.034.5) 33.0 (32.0-34.0) 33.5 (32.035.0) Min-Max 31.0-35.0 31.0-35.0 31.0-35.0 RAVLT sumatoria N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.019 U Media (DE) 33.0 (11.9) 29.1 (11.8) 34.9 (11.9) Mediana (P25P75) 28.0 (24.040.5) 24.0 (23.0-31.0) 32.5 (26.343.3) Min-Max 18.0-57.0 21.0-55.0 18.0-57.0 RAVLT postinterferencia N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.004 U Media (DE) 7.0 (2.7) 5.6 (2.2) 7.8 (2.6) Mediana (P25P75) 6.0 (5.5-8.5) 5.0 (4.0-6.0) 7.0 (6.0-9.5) Min-Max 3.0-13.0 3.0-10.0 4.0-13.0 RAVLT recuerdo diferido N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.005 U Media (DE) 6.0 (2.7) 4.6 (2.3) 6.7 (2.6) 148 Tabla 13. Cuestionarios y tests Total Presencia de VHC Sí No pvalor N=30 11 (36.7%) 19 (63.3%) Mediana (P25P75) 5.0 (4.5-8.0) 5.0 (3.0-5.0) 6.0 (5.0-9.3) Min-Max 2.0-12.0 2.0-9.0 3.0-12.0 RAVLT reconocimiento N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.104 U Media (DE) 10.4 (3.5) 9.4 (4.2) 10.9 (3.1) Mediana (P25P75) 10.0 (7.0-13.5) 9.0 (7.0-14.0) 11.5 (7.8-13.3) Min-Max 3.0-15.0 3.0-15.0 6.0-15.0 DSMT N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.035 U Media (DE) 36.3 (13.1) 27.4 (8.8) 40.7 (12.9) Mediana (P25P75) 34.0 (26.046.0) 26.0 (23.0-31.0) 42.5 (28.050.0) Min-Max 15.0-63.0 15.0-44.0 20.0-63.0 TMT A N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.031 U Media (DE) 42.6 (22.4) 52.4 (19.4) 37.6 (22.8) Mediana (P25P75) 40.0 (27.550.0) 50.0 (44.0-54.0) 29.5 (26.341.3) Min-Max 19.0-111.0 25.0-90.0 19.0-111.0 TMT B N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.058 U Media (DE) 98.7 (51.9) 119.1 (39.8) 88.4 (55.4) Mediana (P25P75) 90.0 (53.5132.0) 126.0 (93.0153.0) 63.5 (50.8118.8) Min-Max 40.0-224.0 51.0-169.0 40.0-224.0 STROOP P N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.116 U Media (DE) 96.6 (24.1) 84.1 (29.0) 102.9 (19.5) Mediana (P25P75) 98.0 (80.0113.5) 90.0 (59.0-111.0) 103.5 (84.5123.8) Min-Max 35.0-129.0 35.0-114.0 73.0-129.0 STROOP C N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.377 U Media (DE) 65.8 (15.2) 62.3 (15.1) 67.6 (15.5) 149 Tabla 13. Cuestionarios y tests Total Presencia de VHC Sí No pvalor N=30 11 (36.7%) 19 (63.3%) Mediana (P25P75) 65.0 (49.578.0) 61.0 (46.0-79.0) 67.5 (50.377.8) Min-Max 44.0-94.0 44.0-81.0 46.0-94.0 STROOP PC N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.272 U Media (DE) 37.4 (12.7) 33.4 (7.7) 39.4 (14.3) Mediana (P25P75) 36.0 (26.550.5) 32.0 (28.0-38.0) 38.0 (24.855.3) Min-Max 20.0-58.0 24.0-48.0 20.0-58.0 STROOP interferencia N (n missing) 21 (9) 7 (4) 14 (5) 0.401 U Media (DE) -0.4 (9.3) -1.9 (10.8) 0.3 (8.8) Mediana (P25;P75) 1.6 (-5.5;7.1) -1.2 (-5.8;6.8) 2.6 (-5.2;7.7) Min;Max -22.0;11.1 -22.0;11.1 -20.0;10.4 U=Test de la U de Mann-Whitney 150 Muestra total En la FSS, los pacientes puntúan entre 9 y 64 presentando una puntuación media de 32.5 (±17.7). En el SF-36 los pacientes han presentado las siguientes puntuaciones medias: - Funcionamiento físico: 72 (±27.1) con un rango de puntuaciones de 15 y 100 - Rol físico: 53.3 (±40.3) con un rango de puntuaciones de 0 y 100 - Dolor: 67.5 (±32.5) con un rango de puntuaciones de 10-100 - Salud General: 53.3 (± 24.1) con un rango de puntuaciones de 15 y 95. - Vitalidad: 50.2 (±23.2) con un rango de puntuaciones de 0 y 100. - Funcionamiento social: 63.5 (±33.5) con un rango de puntuaciones de 0-100 - Rol emocional: 31.1 (±41.9) con un rango de puntuaciones de 0-100. - Salud Mental: 55.1 (±20.7) con un rango de puntuaciones de 16 y 96. - Sumatorio Salud Física: 59.2 (±24.9) con un rango de puntuaciones de 14 y 99. 151 - Sumatorio Salud Mental: 50.6 (±24.1) con un rango de puntuación 7.8 y 98.2. Figura 9. Cuestionario de SF-36 sobre el estado de salud En las BIS-11, los pacientes presentan una puntuación media de 69.2 (±10.2) con un rango de puntuaciones de 53-88. En el MEC-35, los pacientes han obtenido unas puntuaciones entre 31 y 35, presentando una puntuación media de 33.1 (±1.4). 152 En el RAVLT, los pacientes han presentado las siguientes puntuaciones medias:  Sumatoria: 33.0 (±11.9) con un rango de puntuaciones de 18-57.  Postinterferencia: 7.0 (±2.7) con un rango de puntuaciones de 3-13.  Recuerdo diferido: 6.0 (±2.7) con un rango de puntuaciones de 2-12.  Reconocimiento: 10.4 (±3.5) con un rango de puntuaciones de 3-15. En el DSMT, los pacientes presentan una puntuación media 36.3 (±13.1), oscilando dichas puntuaciones entre 15 y 63. En el TMT, en la parte A los pacientes presentan una puntuación media de 42.6 (±22.4) con un rango de puntuaciones comprendido entre 19 y 111 y, en la parte B, una puntuación media de 98.7 (±51.9) con un rango de 40224. En el STROOP, los pacientes han presentado las siguientes puntuaciones medias:  palabras: 96.6 (±24.1) con un rango de puntuaciones de 35-129.  colores: 65.8 (±15.2) con un rango de puntuaciones de 44-94.  palabra-color: 37.4 (±12.7) con un rango de puntuaciones de 20-58. 153  interferencia: -0.4 (±9.3) con puntuaciones comprendidas entre -22 y 11.1. Muestra que presenta VHC En la FSS, los pacientes puntúan entre 9 y 57 presentando una puntuación media de 36.1 (±17.0). En el SF-36 los pacientes han presentado las siguientes puntuaciones medias: - Funcionamiento físico: 76.4 (±17.9) con un rango de puntuaciones de 45 y 100. - Rol físico: 61.4 (±39.3) con un rango de puntuaciones de 0 y 100. - Dolor: 71.4 (±31.4) con un rango de puntuaciones de 10-100. - Salud General: 48.2 (± 26.8) con un rango de puntuaciones de 15 y 95. - Vitalidad: 48.6 (±26.1) con un rango de puntuaciones de 0 y 100. - Funcionamiento social: 58 (±40.7) con un rango de puntuaciones de 0 y 100. - Rol emocional: 30.3 (±45.8) con un rango de puntuaciones de 0 y 100.