Prevalencia de Diagnósticos Enfermeros de Riesgo en pacientes diagnosticados de ICTUS e incluidos en un programa de Gestión de Casos en el momento de su alta hospitalaria

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD TESIS DOCTORAL PREVALENCIA DE DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE RIESGO EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE ICTUS E INCLUIDOS EN UN PROGRAMA DE GESTIÓN DE CASOS EN EL MOMENTO DE SU ALTA HOSPITALARIA DOCTORANDA: MARÍA VICTORIA REQUENA TORO DIRECTORA: DRA. Dª MARÍA TERESA LABAJOS MANZANARES CO-DIRECTORA: DRA. Dª MARÍA ROSA IGLESIAS PARRA MÁLAGA, OCTUBRE 2015 AUTOR: María Victoria Requena Toro http://orcid.org/0000-0002-5396-1708 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es 3 4 5 6 7 A todas aquellas personas anónimas que con su proceder hacen cada día que mi trabajo merezca la pena. 8 9 AGRADECIMIENTOS A la Dra. Mª Teresa Labajos Manzanares, por la dirección de esta tesis y por el ánimo que siempre me ha dado, apoyándome en todo momento y dedicándome con paciencia todo el tiempo que he necesitado. A la Dra Mª Rosa Iglesia Parra, mi otra directora de tesis, compañera y amiga que siempre ha estado ahí como un faro para que no me perdiese, sin tensar la cuerda pero sin soltarla hasta que hemos conseguido llegar a puerto. Al Dr. Francisco Javier Barón López, por su ayuda incomparable en ese océano profundo de los números. A mi compañera Esperanza Martín Salvador, que siempre ha estado dispuesta a colaborar con todo lo necesario, sin ahorrar en esfuerzo ni en horas de trabajo para permitirme llegar con éxito al final de esta empresa. A todos mis compañeros de la planta de neurología del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga, que siempre han colaborado conmigo en todo lo que he necesitado y de cuya excelente profesionalidad, de todos y de cada uno de ellos, tanto he aprendido. 16 II MARCO EMPÍRICO............................................................................................................ 159 CAPÍTULO 6. JUSTIFICACION ........................................................................................... 159 CAPÍTULO 7. OBJETIVOS ................................................................................................... 165 7.1 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................ 165 7.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: .................................................................................................. 165 CAPÍTULO 8. MATERIAL Y MÉTODO............................................................................. 167 8.1 DISEÑO ....................................................................................................................................... 167 8.2 PROCEDIMIENTO ................................................................................................................. 170 8.3 CONSIDERACIONES ÉTICAS .............................................................................................. 173 8.4 ESTUDIO ESTADÍSTICO ...................................................................................................... 174 9. DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS .......................................................... 175 10. DISCUSIÓN ....................................................................................................................... 199 CAPÍTULO11. CONCLUSIONES ......................................................................................... 207 CAPÍTULO 12. LIMITACIONES......................................................................................... 211 CAPÍTULO 13. PROSPECTIVA .......................................................................................... 213 14. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................. 215 15. ANEXOS ............................................................................................................................ 251 17 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Esperanza de vida al nacer en 2012 ..................................................................... 28 Tabla 2. Causas de defunción según sexo 2013 ................................................................ 30 Tabla 3.el old-age-dependency ratio Europa .................................................................... 41 Tabla 4. Gasto Sanitario Público ..................................................................................... 56 Tabla 5.Hospitalizaciones por enfermedad cerebrovascular en el Sistema Público de Salud (diagnósticos al alta con códigos CIE 9-MC: 430-438) ............................................. 62 Tabla 6. Estudios epidemiológicos de eventos adversos a nivel mundial ......................... 98 Tabla 7. Resultados de estudio empírico sobre errores y EA en Hospitales ..................... 99 Tabla 8.EA más frecuentes relacionados con los cuidados en centros sociosanitarios y residencias ....................................................................................................................... 100 Tabla 9. Procesos más complejos .................................................................................... 127 Tabla 10. Utilización de sondas ....................................................................................... 177 Tabla 11. Riesgo de caídas ............................................................................................. 180 Tabla 12. Utilización de dispositivos ............................................................................ 182 Tabla 13Deterioro del equilibrio ................................................................................ 187 Tabla 14. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea ............................................. 189 Tabla 15. Inmovilidad física .......................................................................................... 192 INDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1Pirámide de población de España ................................................................... 29 Gráfico 2 Causas de defunciones 2013 .............................................................................. 30 Gráfico 3. Personas con discapacidad ............................................................................... 32 Gráfico 4. Incidencia y mortalidad en ACV ..................................................................... 33 Gráfico 5. Pirámide de población mundial ..................................................................... 35 Gráfico 6. Evolución estimada de la población Europea ............................................... 36 Gráfico 7.Porcenjaje de población mayor de 60 años....................................................... 37 Gráfico 8. Pirámide población europea 2008-2060 ...................................................... 40 Gráfico 9. Pirámide población España 2014 .................................................................. 43 18 Gráfico 10. Pirámide de población España-Andalucía ...................................................... 44 Gráfico 11. Pirámide población Andalucía ..................................................................... 45 Gráfico 12. Pirámide Población de Malaga 2014 ........................................................... 46 Gráfico 13. Gasto Sanitario Público consolidado según clasificación funcional. Estructura ........................................................................................................................................... 57 Gráfico 14. Estancias medias hospitalarias ....................................................................... 61 Gráfico 15.Tipos de EA en Hospitales .............................................................................. 105 Gráfico 16.Tipos de EA en Atención Primaria.................................................................. 105 Gráfico 17.Características de la muestra ......................................................................... 168 Gráfico 18. Edad de la muestra ....................................................................................... 168 Gráfico 19. Edad de las mujeres de la muestra ............................................................... 169 Gráfico 20. Edad de los hombres de la muestra ............................................................. 169 Gráfico 21.Sexo Riesgo de Aspiración ............................................................................. 176 Gráfico 22. Edad mujeres Riesgo de Aspiración .............................................................. 176 Gráfico 23. Edad hombres Riesgo de Aspiración ............................................................. 176 Gráfico 24. Sexo SNG ....................................................................................................... 177 Gráfico 25. Edada SNG Hombres ..................................................................................... 178 Gráfico 26. Edad SNG Mujeres ........................................................................................ 178 Gráfico 27. Sexo deterioro de la deglución ..................................................................... 179 Gráfico 28. Edad deterioro de la deglución mujeres ....................................................... 179 Gráfico 29.Edad deterioro de la deglución hombres ...................................................... 179 Gráfico 30. Factores de riesgo de aspiración .................................................................. 180 Gráfico 31. Sexo riesgo de caídas .................................................................................... 181 Gráfico 32. Edad riesgo de caídas mujeres ...................................................................... 181 Gráfico 33. Edad riesgo de caídas hombres .................................................................... 181 Gráfico 34. Sexo utilizacion de dispositivo ...................................................................... 182 Gráfico 35. Edad utilización dispositivos mujeres ........................................................... 183 Gráfico 36edad utilización de dispositivos hombre ...................................................... 183 Gráfico 37. Utilización de dispositivos ............................................................................. 184 Gráfico 38. Sexo silla de ruedas ....................................................................................... 184 Gráfico 39. Edad utilización silla de ruedas mujeres ....................................................... 185 Gráfico 40. Edad utilización silla de ruedas mujeres ....................................................... 185 19 Gráfico 41.Edad utilización andador mujeres ................................................................. 186 Gráfico 42. Edad utilización andador hobres .................................................................. 186 Gráfico 43. Sexo deterioro del equilibrio ........................................................................ 187 Gráfico 44. Edad deterioro equilibrio mujeres ................................................................ 187 Gráfico 45. Edad deterioro equilibrio hombres .............................................................. 188 Gráfico 46. Factores riesgo de caídas .............................................................................. 188 Gráfico 47. Sexo riesgo de deterioro de la integridad cutánea ....................................... 189 Gráfico 48. Edad Riesgo de deterioro de la integridad cutánea mujeres ....................... 189 Gráfico 50. Humedad ..................................................................................................... 190 Gráfico 49. Edad riesgo de deterioro de la integridad cutánea hombres ....................... 190 Gráfico 51. Sexo humedad .............................................................................................. 191 Gráfico 52. Edad humedad mujeres ................................................................................ 191 Gráfico 53. Edad humedad hombres ............................................................................... 191 Gráfico 54. Sexo inmovilidad física .................................................................................. 192 Gráfico 55. Edad Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea mujeres ................. 193 Gráfico 56. Edad Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea hombres ................ 193 Gráfico 57. Sexo ambos factores de riesgo ................................................................... 194 Gráfico 58.Sexo Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea ................................. 194 Gráfico 59.Factores de riesgo: Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea ......... 195 Gráfico 60. Riesgos manifestados ................................................................................. 196 Gráfico 61. Niveles de riesgo ......................................................................................... 196 Gráfico 62. Riesgos ......................................................................................................... 197 Gráfico 63 .Riesgos ......................................................................................................... 198 INDICE DE FIGURAS Figura 1. Crecimiento de la población mayor de 60 años ................................................... 38 Figura 2. Adaptación pirámide de Kaiser ................................................................................. 127 Figura 3. Variables de Investigación........................................................................................... 175 INTRODUCCIÓN 23 INTRODUCCIÓN: El envejecimiento de la población que está experimentando todo el planeta y con ello el aumento de la cronicidad y de la dependencia de las personas de más de 65 años, hace reflexionar a toda la comunidad internacional, desde las administraciones sanitarias a las económicas y políticas, con el fin de desarrollar iniciativas que disminuyan el creciente aumento de esta situación, potenciando el auto cuidado y el seguimiento de las patologías crónicas para evitar complicaciones y mejorar la calidad de vida de estas personas . Dentro de este contexto se encuentran las enfermedades circulatorias y, en concreto, las enfermedades cerebrovasculares como el ICTUS, que provocan numerosas situaciones de dependencia. Dentro de las iniciativas que existen para dar respuesta a las necesidades de estos pacientes complejos y para mejorar su calidad de vida y evitar complicaciones, están las Enfermeras de Práctica Avanzada como las Gestoras de Casos que, entre otras competencias, tienen la de velar por la seguridad del paciente. Los pacientes que han sufrido un ICTUS con secuelas invalidantes son especialmente vulnerables ya que, en un instante, han pasado en muchos casos de tener una vida autónoma a depender de otra persona para poder satisfacer las necesidades de su vida diaria. Es por ello que ni el paciente ni su entorno familiar están preparados para afrontar la nueva situación de dependencia y realizar un manejo seguro del paciente en su domicilio. Es necesario conocer las situaciones de vulnerabilidad en el momento del traslado al domicilio donde serán atendidos por los cuidadores informales cuya situación de cuidador suele ser nueva y con escasos conocimientos de la enfermedad y de las situaciones adversas que pueden ocurrirle. De esta forma se les podrá adiestrar durante su ingreso en habilidades y conocimentos para que puedan satisfacer las necesidades del paciente en el entorno más seguro posible tras el alta hospitalaria. Este trabajo pretende conocer las situaciones de riesgo que presentan los pacientes de ICTUS en el momento del alta a su domicilio desde el ámbito de la Gestión de Casos Hospitalaria. INTRODUCCIÓN 24 En el Capítulo I se realiza una aproximación a la situación de envejecimiento de la población mundial, las causas que la están produciendo y de que forma está afectando a Europa, España y Andalucía. El aumento de la cronicidad y la atención a estos pacientes se ha convertido en un reto para todas las administraciones ya que provocan un consumo importante de recursos y entre ellos un importante gasto sanitario. En el Capítulo II se aborda la descripción del Accidente Cerebrovascular: ICTUS, tanto desde el punto de vista epidemiológico y fisiológico como desde el punto de vista de la prevención, secuelas y carga global de la enfermedad. En el Capítulo III se habla de la seguridad del paciente dentro de los entornos sociosanitarios. En ellos cada vez son más complejos y sofisticados los tratamientos y las transiciones al domicilio más precoces, con el fin de dotar a los hospitales de mayor eficacia en la rotación de sus camas. Aunque esta situación también puede tener inconvenientes como los Eventos Adversos que pueden sufrir los pacientes tanto dentro como fuera del hospital. En el Capítulo IV y V se desarrolla la evolución de la enfermera hacia la práctica avanzada y se define que es la Gestión de Casos y cuáles son sus competencias. Se hace especial hincapié en el desarrollo del Modelo Andaluz de Gestión de Casos donde está enmarcado este trabajo. Todo dentro del lenguaje enfermero donde se explica brevemente la taxonomía enfermera NANADA-NOC-NC. La segunda Parte, el marco empírico, es donde se refleja el trabajo de investigación llevado a cabo. En los Capítulos VI, VII y VIII se expone el planteamiento y la originalidad de nuestro proyecto de investigación, los objetivos de la misma, el diseño y procedimiento que se ha desarrollado para llevarla a cabo, la muestra, variables e instrumentos de medida que hemos utilizado, plasmando una justificación de los mismos. Se describe el estudio estadístico desarrollado y se abordan las consideraciones éticas llevadas a cabo para la realización del mismo. INTRODUCCIÓN 25 En los Capítulos IX y X se describen y analizan los resultados obtenidos en la investigación y a continuación se realiza la discusión, terniendo en cuenta la evidencia disponible hasta ahora. En el Capítulo XI se exponen las conclusiones de nuestro trabajo, en base a los resultados y objetivos. En el Capítulo XII se exponen las limitaciones encontradas en nuestro trabajo En el Capítulo XIII se realiza una prospectiva donde se especifican posibles líneas de investigación futura en relación con la nuestra, que representen un avance en la misma. Finaliza con las referencias bibliográficas y anexos. CAPÍTULO 1. SITUACIÓN SANITARIA ANTE EL CAMBIO DEMOGRÁFICO 32 Estas limitaciones afectan a la función motora y suelen acompañarse de déficit sensoriales y cognitivos, alteraciones de la visión, del lenguaje e inestabilidad del humor como secuelas más frecuentes tras un episodio de AVC (Kell-Hayes M, 1998) La recuperación de estos pacientes es lenta y no se consigue siempre. Cuando estas limitaciones e incapacidades no permiten la autonomía del individuo, implica la presencia de otra persona que preste estos cuidados. Este papel de cuidador informal lo desempeña, en la mayoría de los casos, un familiar que mayoritariamente es del sexo femenino (Jofré Aravena & Sanhueza Alvarado, 2010). Esta enfermedad tiene una magnitud social importante y es necesario continuar desarrollando estudios centrados en la identificación de los factores de riesgo, en la mejora de los programas de prevención y tratamiento, potenciando la recuperación funcional y la reinserción familiar, y social. Es también muy importante tener en cuenta el impacto de la enfermedad y sus secuelas, tanto en la capacidad funcional como en el estilo de vida del individuo, la manera en la que éste percibe y valora su situación para poder abordar de forma interdisciplinar todas sus necesidades tanto en Atención primaria como desde el Hospital (Ana et al., 2007). El ICTUS es responsable de una gran atención por parte de los servicios sanitarios, lo cual implica elevados costes económicos. Los ICTUS consumen el 5% del presupuesto nacional de salud: un 2,4% debido a gasto sanitario total y el 2,6% a la pérdida de producción por mortalidad (SAS, 2012) Sin duda, los accidentes cerebrovasculares son la causa Gráfico 3. Personas con discapacidad CAPÍTULO 1. SITUACIÓN SANITARIA ANTE EL CAMBIO DEMOGRÁFICO 33 Incidencia y mortalidad estandarizada en Accidente Cerebro Vascular (ACV) por sexo. Andalucía, 1996-2008 y 2000-2009. Fuente: Conjunto Mínimo Básico de Datos –SSPA más común de incapacidad neurológica en la población adulta. En nuestro país, según un informe del Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) la situación a 31 de Diciembre de 2014 con respecto a las solicitudes de dependencia a nivel nacional era de 1.594.692 personas de las cuales 376.169 pertenecían a Andalucía. Desde al año 2012, inclusive, se han producido un total de 385.375 nuevas incorporaciones de personas beneficiarias con prestación. En cuanto al perfil por edad de los beneficiarios, el 74,92 % tienen más de 65 años. En concreto un 20,73 % tienen una edad comprendida entre los 65 y 79 años, mientras que un 54,19 % tienen 80 o más años (IMSERSO 2014). En España se produce un nuevo caso de ICTUS cada seis minutos y una muerte por este motivo cada 14 minutos. En Andalucía, los centros coordinadores de urgencias reciben más de 15.000 peticiones de atención por accidente cerebrovascular cada año; de ellos, en torno a un 10%, son casos que requieren la intervención de los equipos de emergencias. Este sistema de alerta es fundamental para aplicar el tratamiento y cuidados adecuados a estos pacientes que pueden tener importantes secuelas físicas y cognitivas si no se actúa a tiempo (SAS 2013). Según datos del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (GEECV-SEN), cada año se diagnostican casi 120.000 nuevos casos de ACV en España. Un tercio de los pacientes fallece por esta causa y más de 400.000 personas sufren una discapacidad que les impide valerse por sí mismos. Gráfico 4. Incidencia y mortalidad en ACV CAPÍTULO 1. SITUACIÓN SANITARIA ANTE EL CAMBIO DEMOGRÁFICO 34 Estos datos van a aumentar en los próximos años, y se espera que “para 2025 más de 1.200.000 personas habrán sufrido un accidente cerebrovascular, de los cuales más de 500.000 tendrán una discapacidad” (SEN 2015). En Andalucía, los ICTUS constituyen una de las causas más frecuentes de ingreso en los Servicios de Neurología de los hospitales en relación con su etiopatogenia, el 20% corresponden a procesos hemorrágicos y el 80%, a etiología isquémica (trombosis y embolismo). Según el conjunto mínimo de datos de Andalucía, la incidencia de Accidente Cerebrovascular (ACV) en Andalucía tanto en hombres como en mujeres se mantiene en valores muy similares durante la última década. En hombres la incidencia se sitúa para el año 2009 en 163,4 por 100.000 siendo en mujeres de 98,6 por 100.000, algo inferior a los valores de años anteriores. Por el contrario, la tasa de mortalidad por ACV ha experimentado un notable descenso, de casi la mitad de su valor, durante el mismo periodo, tanto en hombres como en mujeres, atribuible a una mejor atención sanitaria a este proceso. En el año 2000 la tasa de mortalidad por ACV era de 83 por 100.000 en hombres y de 70,3 por 100.000 en mujeres, descendiendo en el año 2008 a 59,6 por 100.000 y a 45,4 por 100.000 respectivamente (SAS. 2012). 1.1 ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN En los últimos años estamos sufriendo una serie de cambios socio demográficos y de morbilidad similares al del resto de países occidentales que repercute directamente sobre su salud y, como consecuencia, sobre sus necesidades y patrones de uso de los servicios sanitarios (Abellán et alt, 2015). Entre los cambios producidos se pueden destacar: el envejecimiento poblacional, la cronificación de enfermedades, el aumento de las personas con discapacidades, los cambios en la estructura familiar, y la incorporación de la mujer al mundo laboral. Además, la búsqueda de una mayor eficiencia de los cuidados y de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos acompañada de una alta presión CAPÍTULO 1 SITUACIÓN SANITARIA ANTE EL CAMBIO DEMOGRÁFICO 35 FUENTE: Datos de las Naciones Unidas, División de Población, Departamento de Asuntos Económicos y Sociales Pirámide de población mundial asistencial y financiera se traduce en un aumento de los ingresos junto con una reducción de la estancia media y de las camas hospitalarias (EASP 2012). En la mayoría de los países desarrollados se están produciendo en las últimas décadas, de forma simultánea, dos cambios demográficos claves: por un lado, un descenso en las tasas de natalidad y, por otro, un aumento en la esperanza de vida al nacer. La consecuencia irremediable de ambos fenómenos es el envejecimiento global de su población. Dicho fenómeno puede objetivarse en la siguiente pirámide de población. Después de los 60 años, la discapacidad y la muerte sobrevienen en gran parte debido a las pérdidas de audición, visión y movilidad relacionadas con la edad y a las enfermedades no transmisibles, que incluyen las cardiopatías, los accidentes cerebrovasculares, las enfermedades respiratorias crónicas, el cáncer y la demencia. No se trata de problemas solo de los países ricos. De hecho, la carga asociada con muchas de estas afecciones en las personas mayores es mucho mayor en los países de ingresos bajos y medianos (OMS 2015). La tasa de natalidad ha disminuido desde 1994 en cifras globales, de unos 4,5 hijos por mujer a unos 3 hijos por mujer a principios de los años 1970. En 2014, la fertilidad del mundo se sitúa en cifras globales en torno a 2,5 hijos por mujer (OMS, 2013). Gráfico 5. Pirámide de población mundial CAPÍTULO 1 SITUACIÓN SANITARIA ANTE EL CAMBIO DEMOGRÁFICO 36 Evolución de los grupos de población estimados en la UE 1950-2050 Fuente: Eurostat 2004 La población mundial avanza hacia el envejecimiento como se aprecia en las anteriores pirámides de población estimada para 2050; se observa la disminución de los grupos más jóvenes de la población en su parte inferior, sobre todo entre los menores de 15 años, y el aumento de la población en edades laborales y de los adultos mayores. Es también evidente que, debido a la mayor esperanza de vida de las mujeres, su número y peso relativo en las edades avanzadas será mayor. (United Nations 2014). Esta transformación, ha provocado un progresivo aumento del tamaño de la población mundial y, simultáneamente, su envejecimiento. Según proyecciones de las instituciones especializadas, se espera que los niveles de natalidad y mortalidad continúen disminuyendo en la primera mitad del siglo en curso. La primera disminuirá hasta alcanzar 13.7 ‰ en 2050, mientras que la mortalidad se espera que alcance sus menores niveles alrededor del 9 ‰ en el año 2015. A partir de ese momento se prevé que aumente hasta alcanzar 10.49 ‰ en 2050, en estrecha relación con el incremento de la población de edades avanzadas. (Chamie, 2004). Según indica un informe de Naciones Unidas, la población mundial alcanzó 7.200 millones en 2014, y se espera que para 2050 haya aumentado más de 2.000 millones. La mayor parte del crecimiento de la población se producirá en las regiones menos desarrolladas. Existe una diversidad considerable en la trayectoria prevista en los cambios que afectarán a la población entre los distintos países que obedece, en principio, a diferencias en los niveles y las tendencias de la fertilidad. La población de África y de Asia aumentará en gran medida en las próximas décadas. Gráfico 6. Evolución estimada de la población Europea CAPÍTULO 1 SITUACIÓN SANITARIA ANTE EL CAMBIO DEMOGRÁFICO 37 Escenarios de crecimiento demográfico de la población mayor 1950-2050. El gráfico muestra el porcentaje de la población mayor de 60 años. Fuente: Informes de Naciones Unidas. 2009 Por otra parte, se espera que varios países como los europeos experimenten un descenso de población debido a la persistencia de índices de fertilidad por debajo de la tasa de reemplazo. (United Nations 2015). En el contexto europeo las cifras del envejecimiento se estiman segun la proyección realizada por el Eurostat en el 2004 para los 25 países miembros de la Unión Europea, donde se dividen en los diferentes grupos de población de distintas edades, cubriendo un periodo de tiempo de 100 años desde 1950 hasta 2050. En esta prospectiva se aprecia un aumento en la estructura de la población que representan los grupos de edad más avanzada de 65 a 79 años y de 80 años en adelante. De tal forma que del aproximadamente 10% que representaba este grupo de población en 1950 pasa hasta casi el 30% previsible para el 20506. (Barrera, et alt., 2010). El factor clave que más ha influenciado en el proceso de envejecimiento de la población es el aumento de la esperanza de vida en personas de edad avanzada. Según el informe de Naciones Unidas sobre el envejecimiento de la población mundial en el 2009 se llega a la conclusión de que actualmente la población de personas mayores de 60 años es de 737 millones (10.8% de la población)., de los cuales casi dos tercios viven en países en desarrollo (54% en Asia y 21% en Europa).. Se estima que esta franja de población alcanzará los 2.000 millones en 2050 (21.9%)., superando en número a la población infantil (población de 0 a 14 años).. Pero, además, la franja de población de mayor edad (personas de más de 80 años). supone ya un 14% de la población mayor, teniendo previsiones de crecimiento por encima del 20% para el 2050. También se espera un crecimiento, Gráfico 7.Porcenjaje de población mayor de 60 años CAPÍTULO 1 SITUACIÓN SANITARIA ANTE EL CAMBIO DEMOGRÁFICO 38 incluso más acelerado, de las personas centenarias, aumentando su número unas nueve veces; esto es, de 454.000 en 2009 a 4,1 millones en 2050. (Parapar,et alt 2010). Habrá cerca de dos mil millones de adultos mayores en 2050. Actualmente los países desarrollados tienen las poblaciones más envejecidas, pero en unas cuantas décadas muchos países en desarrollo alcanzarán esos niveles de envejecimiento. Todos los países, en menor o mayor medida, enfrentarán un proceso de envejecimiento en los años venideros como se observa al comparar los siguientes mapas. (OMSa, 2014). Figura 1. Crecimiento de la población mayor de 60 años. Fuente: United Nations. World Population Prospects: The 2002 revision. CAPÍTULO 1 SITUACIÓN SANITARIA ANTE EL CAMBIO DEMOGRÁFICO 39 Ante el dilema del envejecimiento de la población se nos presenta el reto de cual es la mejor forma de afrontar las consecuencias de vivir una vida más larga. El envejecimiento significa en las personas un proceso biológico que se produce en cada organismo humano que paulatinamente conduce a pérdidas funcionales y a la muerte. En el sentido demográfico este envejecimiento es provocado por dos factores fundamentales: el primero la desaceleración del crecimiento del grupo de menor edad, lo que significa el descenso de la tasa de fertilidad y natalidad, y el segundo factor es el aceleramiento del crecimiento de las personas de mayor edad que es la consecuencia de la disminución de la mortalidad. En Europa existe una alta densidad de población por su rápido crecimiento durante el siglo XX, pasando de 400 millones a 800 millones hasta la década de los años 80 en que se paró este crecimiento hasta hacerse prácticamente nulo. Este envejecimiento de la población es un gran motivo de preocupación ya que más de uno de cada tres europeos tiene entre 25 y 45 años. Además la esperanza de vida es muy elevada, sobrepasando en todos los países europeos los 70 años de edad, lo que, previsiblemente, signifique que el envejecimiento será cada año mayor. Con la tasa actual de crecimiento de un 0.4%, la Unión Europea necesitaría 150 años para duplicar su población. En algunos países europeos el crecimiento demográfico ha aumentado por inmigración. Se estima que para el año 2050 el número de europeos descenderá un poco, de 457 millones a 454 millones. La población activa de 15 a 64 años bajará en 48 millones lo que supone un 16% para el 2050, mientras que la población con más de 65 años aumentará en 58 millones, un 77%. (Eurostat 2011 Population projections.). CAPÍTULO 1 SITUACIÓN SANITARIA ANTE EL CAMBIO DEMOGRÁFICO 40 Fuente EUROSTAT http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/product_details/metadata?product_code=DEMOREG_ESMS Las causas del envejecimiento en la población europea se deben a la disminución de la fertilidad que baja drásticamente en los últimos años. En el año 2010 la tasa de fertilidad de la Unión Europea oscila en torno a 1.51 lo que se considera insuficiente ya que el número óptimo para mantener constante el nivel de la población es de 2.1. La fertilidad ha disminuido por varias razones: el aumento de los costos sociales y económicos vinculados al nacimiento de los hijos, la emigración de las zonas rurales a las ciudades y una sociedad más avanzada que ofrece a las mujeres muchas más alternativas de trabajo y poder de decisión con respecto al número de hijos que desea tener. Nuestra sociedad ofrece a las mujeres un amplio abanico de posibilidades distintas a la de vivir en familia y criar de sus hijos, ya no está confinada en el ámbito de lo privado, los problemas de conciliación entre la vida laboral y familiar hace que las mujeres retrasen la maternidad y disminuyan el número de hijos. (Ortega & Marín, 2015). El indicador que facilita la expresión del problema del envejecimiento de la población es el old-age-dependency ratio. Este indicador demográfico, expresa la relación existente entre la población en edad no productiva de 65 años o más y la población de la que dependen individuos menores de 65 años. En las estadísticas internacionales se suele simplificar la definición de ambas poblaciones en términos de edad. Cada vez habrá menos trabajadores pagando impuestos y cada vez aumentará más la demanda de ayuda estatal (Zaidi , 2012). Gráfico 8. Pirámide población europea 2008-2060 CAPÍTULO 1 SITUACIÓN SANITARIA ANTE EL CAMBIO DEMOGRÁFICO 41 En España, el fenómeno del envejecimiento se encuentra especialmente acelerado, como consecuencia de una mayor longevidad ya que en menos de 30 años se ha duplicado el número de personas mayores de 65 años. Este proceso se ve acentuado por la baja tasa de natalidad que se viene registrando desde hace algunas décadas. Esta reducción se registra en España desde mediados de los años 70. En 1975, la cantidad promedio de hijos era de casi 3 por mujer en edad fértil, mientras que actualmente apenas es de 1,2. España sigue su proceso de envejecimiento. A 1 de noviembre 2011 había 8.116.347 personas mayores (65 y más años), el 17,3% sobre el total de la población (46.815.916), según los Censos de Población y Viviendas 2011. Sigue creciendo en mayor medida la proporción de octogenarios; ahora representan el 5,2% de toda la población. La generación del baby-boom, nacida entre 1958-1977 se encuentra ahora en plena edad laboral. Entre esas fechas nacieron casi 14 millones de niños, 4,5 millones más que en los 20 años siguientes y 2,5 más que en los 20 años anteriores. La generación del baby-boom llegará a la jubilación en torno al año 2024. La presión sobre los sistemas de protección social aumentará. El sexo predominante en la vejez es el femenino. Hay un 34% más de mujeres (4.646.092) que de varones (3.470.259), (Abellán et al., 2013). Esta situación está generalizada en Europa. Todos los países se encuentran por debajo del nivel de reemplazo establecido en 2,1 hijos por mujer, aunque ha habido diferentes velocidades y calendarios. España se encuentra por debajo de 1,4 hijos por mujer, junto a países como Alemania, Grecia, Hungría, Italia o Polonia, aunque ha iniciado un repunte siguiendo el camino de Francia, Reino Unido o Suecia, países Tabla 3.el old-age-dependency ratio Europa CAPÍTULO 1 SITUACIÓN SANITARIA ANTE EL CAMBIO DEMOGRÁFICO 48 al coincidir con cambios profundos en la estructura social de la familia y de la población cuidadora. La dependencia puede entenderse, por tanto, como el resultado de un proceso que se inicia con la aparición de un déficit en el funcionamiento corporal como consecuencia de una enfermedad o accidente. Este déficit comporta una limitación en la actividad. Cuando esta limitación no puede compensarse mediante la adaptación del entorno, provoca una restricción en la participación que se concreta en la dependencia de la ayuda de otras personas para realizar las actividades de la vida cotidiana. La evidencia empírica disponible muestra que existe una estrecha relación entre dependencia y edad, pues el porcentaje de individuos con limitaciones en su capacidad funcional aumenta conforme consideramos grupos de población de mayor edad. Todo ello hace de la dependencia una carga que es a la vez social y familiar, y al mismo tiempo abre un nuevo campo de intervención social que pone a prueba la capacidad de la sociedad y de sus instituciones para adaptarse a las nuevas realidades de fragilidad social. Las personas dependientes requieren una intervención continuada, aunque no necesariamente permanente, basada en el apoyo y los cuidados. La dependencia se asocia al envejecimiento, pero afecta también a personas que han sufrido accidentes, enfermedades de distinto tipo, malformaciones congénitas, etc. Todas ellas son susceptibles de recibir cuidados sanitarios y sociales hasta ahora no suficientemente desarrollados. El incremento de personas con dependencia ya sea por soportar limitaciones en su capacidad funcional en aquellas poblacionales de mayor edad o por el hecho de padecer enfermedades crónicas invalidantes, ha evidenciado la necesidad de desarrollar un Sistema de Atención a la Dependencia que cubra los aspectos de cuidado social y los relacionados con la cobertura de las necesidades sanitarias que las personas con dependencia puedan presentar. CAPÍTULO 1 SITUACIÓN SANITARIA ANTE EL CAMBIO DEMOGRÁFICO 49 Las personas dependientes pueden requerir prestaciones sociales y/o sanitarias (de atención clínica y de cuidados sanitarios) que deben estar coordinadas en todo momento para dar una adecuada respuesta sociosanitaria. (IMSERSO, 2004) El envejecimiento de la población mundial en los países desarrollados y en desarrollo es un indicador de la mejora de la salud en el mundo. Esto es algo positivo ya que las personas mayores realizan una importante contribución a la sociedad, ya sea en el seno de sus familias, realizando labores de carácter voluntario o participando de forma activa en la fuerza de trabajo. La experiencia que han adquirido a lo largo de su vida los convierte en un recurso social fundamental. Sin embargo, estas ventajas van acompañadas de desafíos sanitarios especiales para el siglo XXI. Es importante preparar a los proveedores de atención sanitaria y a las sociedades para que puedan atender las necesidades específicas de las personas de edad. Esto incluye proporcionar formación a los profesionales sanitarios sobre la atención de salud de las personas de edad; prevenir y tratar las enfermedades crónicas asociadas a la edad; elaborar políticas sostenibles sobre la atención paliativa de larga duración; y diseñar servicios y entornos adaptados a las personas de edad. (OMS, 2011). El aumento de la demanda sanitaria y la limitación de los recursos, son la causa de un replanteamiento de la asistencia sanitaria, más acorde con la realidad socioeconómica de finales del siglo XX. Todos estos cambios se traducen en un significativo aumento de personas que presentan importantes y complejas necesidades de cuidados en el domicilio familiar, muchas de las cuales aparecen derivadas del alta hospitalaria, que tienden cada vez a ser más precoces con el fin a hacer un sistema sanitario más sostenible. CAPÍTULO 1 SITUACIÓN SANITARIA ANTE EL CAMBIO DEMOGRÁFICO 50 1.2 CRONICIDAD La atención a los pacientes crónicos constituye uno de los principales retos para la mayoría de los sistemas de salud. En Europa existe una gran preocupación por implantar buenas estrategias para su abordaje, problema que deriva de la situación existente ante el progresivo envejecimiento de la población. La Organización Mundial de la Salud (OMS) viene alertando desde hace más de una década y haciendo recomendaciones a los países para que instauren estrategias para el abordaje de las enfermedades no transmisibles. El informe de la directora de la OMS publicado en marzo de 2000 ya estimaba que en 1998 solamente las enfermedades no transmisibles contribuyeron a casi el 60% (31,7 millones) de las defunciones mundiales y al 43% de la carga mundial de morbilidad. Sobre la base de las tendencias actuales se prevé que, para 2020, estas enfermedades serán la causa del 73% de la mortalidad y del 60% de la carga de morbilidad (OMS, 2000). Este envejecimiento está produciendo un aumento importante en las enfermedades crónicas, dolencias prolongadas en el tiempo y que no tienen cura, lo que resulta una carga para los sistemas sanitarios. En un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Prevención de las enfermedades crónicas: una inversión vital, publicado, en 2005, ya se avisaba del problema de las enfermedades crónicas y señalaba que un esfuerzo mundial de prevención de las enfermedades crónicas permitiría salvar la vida a 36 millones de personas de aquí a 2015. Según este informe, las muertes provocadas por enfermedades crónicas representaban el 57% del total de fallecimientos al año. El informe estima que unos 17 millones de personas morirían cada año como resultado de la "epidemia mundial" de enfermedades crónicas. Las enfermedades crónicas que causan mayor mortalidad son las cardiopatías, los accidentes cerebrovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes (OMS, 2005). CAPÍTULO 1 SITUACIÓN SANITARIA ANTE EL CAMBIO DEMOGRÁFICO 51 La mortalidad por enfermedades crónicas supone el doble del númerode defunciones correspondientes al conjunto de todas las enfermedades infecciosas incluidos el VIH/Sida, la tuberculosis y la malaria (OMS, 2014). España se encuentra entre los cuatro países de la Unión Europea, después de Francia, Austria e Irlanda, con menor mortalidad por enfermedades cerebrovasculares. La tasa de mortalidad es un 65% inferior a la media de la Unión Europea. Ha disminuido también la mortalidad por cáncer, por enfermedad isquémica del corazón, y por diabetes mellitus. En Andalucía también se ha observado un descenso progresivo de la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares. Este descenso en la mortalidad provoca un aumento en el número de pacientes crónicos (Alfaro et al., 2008). España, Italia y Japón, son los países más envejecidos a nivel mundial. Una de las consecuencias inmediatas de este fenómeno es el rápido aumento de pacientes con múltiples enfermedades crónicas. En España la Encuesta Nacional de Salud de 2006 mostró una media de 2,8 problemas entre los individuos de entre 65-74 años y de 3,2 en aquellas personas mayores de 75 años (INEb, 2006). Las personas con múltiples enfermedades crónicas representan más del 50% de la población. (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2009) Las tasas de enfermedades crónicas han aumentado en todos los países. En 2002, el 60% de los 56 millones de muertes en todo el mundo se debieron en parte a las enfermedades crónicas. Casi tres cuartas partes de las muertes relacionadas con enfermedades crónicas en el mundo ese año se produjo en los países en desarrollo (OMS, 2005). A nivel mundial, los problemas principales de la enfermedad crónica son: enfermedades cardiovasculares (incluyendo accidentes cerebrovasculares)., el cáncer, la enfermedad pulmonar crónica (incluyendo el asma) y la diabetes (OMS, 2011) El aumento de la esperanza de vida y el auge de las enfermedades crónicas está trayendo consigo el rápido incremento del número de personas con varias enfermedades crónicas. El 15% de aquéllos que padecen 3 ó más problemas de salud contabiliza el 30% de días de hospitalización. Además los costes en los pacientes con más de una enfermedad crónica se multiplican por 6 respecto a los CAPÍTULO 1 SITUACIÓN SANITARIA ANTE EL CAMBIO DEMOGRÁFICO 52 que sólo presentan una. De esta manera está surgiendo un nuevo fenómeno: las Enfermedades Crónicas Complejas. De entre todos los pacientes con enfermedades crónicas algunas personas son consideradas grandes consumidores de servicios sanitarios. El 10% de pacientes consume 55% de días de hospitalización, y un 5% de pacientes ingresados puede llegar a consumir el 40%de días de hospitalización. Entre este grupo de grandes consumidores de recursos se encuentran los enfermos con múltiples problemas crónicos. El término Enfermedad Crónica Compleja hace referencia a pacientes que viven con dos o más enfermedades crónicas y que requieren la atención de diferentes proveedores en distintos ámbitos asistenciales. Por tanto el concepto de Enfermedad Crónica Compleja es muy similar al concepto que se utiliza en España de Pacientes Pluripatológicos con el que se identifica a los pacientes con una especial fragilidad clínica (Manuel et al., 2011). En España existe una gran preocupación por abordar de la mejor manera posible el problema de la cronicidad. Se han publicado numerosos estudios, como el de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de 2003, que muestra los resultados de un estudio de la revisión de intervenciones en atención primaria para mejorar el control de las enfermedades crónicas. (De Sancho et al, 2003). Tras el análisis de diferentes modelos y estrategias de atención a crónicos, una de las conclusiones que propone para mejorar la calidad y efectividad de las intervenciones en las enfermedades crónicas, es combinar dentro de las mismas estrategias organizativas de diseño asistencial y de autocontrol de la enfermedad por los propios pacientes para conseguir buenos resultados clínicos. Plantean en dicho estudio que es preciso adoptar una visión sistémica con pacientes y sistema sanitario proactivos para poder mejorar la calidad asistencial y la efectividad de las intervenciones en las enfermedades crónicas. Sugiere la necesidad de hacer a los pacientes protagonistas activos en el manejo de su enfermedad. La situación actual en nuestro país ha cambiado en las últimas décadas. España es uno de los países más envejecidos y por tanto tiene un incremento importante de personas con problemas de salud crónicos. Además, distintos estudios muestran la importancia que tiene la plurimorbilidad o la concurrencia de diferentes problemas de salud crónicos en el consumo de recursos (Bodenheimer et al., 2009). CAPÍTULO 1 SITUACIÓN SANITARIA ANTE EL CAMBIO DEMOGRÁFICO 53 Esta situación de envejecimiento natural de la población y el aumento de las enfermedades crónicas en los últimos años están obligando a que los sistemas sanitarios adapten sus recursos y los reorienten para ofrecer una atención integral a estos pacientes. El Sistema Sanitario Público de Andalucía tiene una orientación, desde hace años, hacia los pacientes con enfermedades crónicas. Esto se refleja, tanto en la cartera de servicio de Atención Primaria, como en la puesta en marcha de herramientas orientadas a facilitar la accesibilidad, la continuidad asistencial y el automanejo de la propia situación de salud. También ha dado respuesta a las nuevas necesidades de la ciudadanía, impulsando el desarrollo de nuevas competencias profesionales y favoreciendo nuevos espacios asistenciales más cercanos y accesibles, que favorezcan el que cada paciente con enfermedad crónica y sus cuidadores, se sientan únicos (Alguacil et al. 2012a). Para ello en Andalucía, como respuesta a la necesidad de identificación y atención a estos pacientes, se ha desarrollado en el año 2002 el Proceso Asistencial Integrado (PAI). Atención al Paciente Pluripatológico, por parte de un grupo de trabajo de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía que consiguió identificar y caracterizar clínicamente a este grupo de pacientes con múltiples enfermedades crónicas y una especial fragilidad clínica (Ollero 2002.). La definición de Paciente Pluripatológico trata de identificar a pacientes con dos o más enfermedades crónicas que no tienen cura, que generan deterioro progresivo y pérdida gradual de la autonomía, y con riesgo de sufrir distintas patologías interrelacionadas, ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y económicas. También se ha puesto en marcha en 2012 el Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas 2012-2016 (Alguacil Herrero et al., 2012) que nace para afrontar esta nueva situación del aumento de la cronicidad y complejidad de sus ciudadanos, adaptando la visión multidimensional que aportan los Modelos de Gestión de Enfermedades Crónicas al escenario planteado en el Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público Andaluz. Dentro de la perspectiva multidimensional se identifican seis líneas estratégicas: CAPÍTULO 1 SITUACIÓN SANITARIA ANTE EL CAMBIO DEMOGRÁFICO 54 Prevención y promoción de Salud. Autonomía y co-responsabilidad del paciente. Modelo de atención integral e integrada. Gestión poblacional. Orientación a resultados. Gestión del conocimiento. Estas seis líneas estratégicas interaccionan con la comunidad y el paciente como expresión de la ciudadanía, con los profesionales, y con el espacio compartido en donde el ciudadano tiene la percepción del continuo asistencial. Se han definido cinco escenarios para estas seis líneas estratégicas. La Comunidad. El Paciente. Los Profesionales. Las Tecnologías de la Información y Comunicación. Espacio compartido La atención a personas con problemas crónicos constituye uno de los retos más importantes que tienen que afrontar el sistema de salud ahora y en los próximos años. (Bodenheimer et al 2009) También la incorporación reciente de un sistema de protección universal para personas en situación de dependencia introduce un elemento nuevo en nuestro país, ( Ministerio de Sanidad y Política Social. 2008) por lo que el abordaje de estos pacientes debe ser diferente, multidisciplinar y holístico. La atención a pacientes crónicos provoca la mayor parte de consultas en los equipos de atención primaria pero también es el grupo de personas que genera la mayor proporción de ingresos urgentes o no programados en los hospitales. Además, un 5% de los pacientes ocasionan casi la mitad de consumo de hospitalización urgente (Rosen & Ham, 2008). Se cuenta con una Ley estatal de protección a la dependencia, pero no se ha generalizado un modelo de atención compartida entre el ámbito sanitario y social (BOE-A-2006-21990). CAPÍTULO 1 SITUACIÓN SANITARIA ANTE EL CAMBIO DEMOGRÁFICO 55 Se han desarrollado potentes sistemas de información dentro de las organizaciones aunque aún no está suficientemente garantizada la interoperabilidad entre éstas, ni se garantiza la trazabilidad de los pacientes más vulnerables en los tránsitos por el sistema que éstos llevan a cabo, especialmente en el acceso al internamiento ni en el proceso de planificación al alta. En el análisis del sistema sanitario observamos que existen ingredientes pero sin tener bien definido un modelo. Para construirlo es necesario integrar, en un marco conceptual adecuado, muchas de las iniciativas ya desarrolladas: sistemas de información, guías de práctica clínica informatizadas, competencias enfermeras avanzadas en la atención al paciente crónico, la Gestión de Casos (Contel. et al., 2012). La fragilidad es un concepto todavía hoy difícil de definir y delimitar. Los criterios que hacen que una persona se considere que está en situación de fragilidad son muy dispares y aún hay grandes diferencias conceptuales entre profesionales dentro del ámbito de la salud. Tampoco se sabe aún con toda certeza cómo la fragilidad afecta la evolución del estado de salud. Tradicionalmente se han establecido algunos criterios que definen esta situación de fragilidad como sería la definición clásica de Salgado en función de los siguientes elementos: edad > 80años, vivir solo, viudedad reciente, cambio de domicilio reciente, afectación crónica que condiciona una incapacidad funcional permanente (AVC con secuelas, infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca reciente, EPOC, enfermedad osteoarticular degenerativa, caídas de repetición, déficit auditivo o visual, enfermedad terminal grave por neoplasia o demencia avanzada)., polifarmacia, ingreso hospitalario en los últimos 12 meses, incapacidad para la realización de actividades de la vida diaria, deterioro cognitivo, situación económica precaria (Martín et alt. 2010). CAPÍTULO 1 SITUACIÓN SANITARIA ANTE EL CAMBIO DEMOGRÁFICO 56 Fuente: Estadística de gasto sanitario público 2013 1.3 GASTO SANITARIO El gasto público español en atención sanitaria está principalmente compuesto por atención hospitalaria y servicios de especialista (54%), productos farmacéuticos (21%). y servicios de atención primaria (15%) (López Casasnovas & Mosterín Hõpping, 2008). Fuente: Ministerio de Sanidad. Estadística de gasto sanirario público 2013 Según datos del Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad, el gasto sanitario público en el año 2013 en España supuso 61.710 millones de euros, lo que representa el 5,9 por ciento del producto interior bruto (PIB). El gasto per cápita ascendió a 1.309 euros por habitante. Tabla 4. Gasto Sanitario Público CAPÍTULO 1 SITUACIÓN SANITARIA ANTE EL CAMBIO DEMOGRÁFICO 57 Fuente: Estadística de gasto sanitario público 2013 La función que mayor peso tiene en el ámbito de la asistencia sanitaria pública es la de los servicios hospitalarios y especializados, que representaron un 60,6 por ciento del gasto total consolidado en el año 2013. Para el conjunto de comunidades autónomas, en 2013 el 60,6 % del gasto sanitario correspondía a asistencia hospitalaria y especializada, el 22,4% a farmacia y el 14,1% a atención primaria. Además, cabe destacar el gasto en farmacia, con un 17% por ciento, y los servicios primarios de salud, con un 14,8 % (Ministerio de Sanidad 2013). En los últimos años el gasto de atención primaria ha perdido peso con relación a la especializada (Simó, 2012). Las enfermedades crónicas pueden ocasionar hasta el 80% de las consultas a atención primaria, el 60% de los ingresos hospitalarios y el 70% del gasto sanitario. Las estimaciones indican que para el 2030 se doblará el número de individuos mayores de 65 años con enfermedades crónicas. El envejecimiento de la población trae consigo el aumento de las enfermedades crónicas con la aparición de múltiples enfermedades en un mismo paciente y el aumento de la discapacidad. Las ECV engloban tanto a las enfermedades relacionadas con el sistema circulatorio, como la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular como el ICTUS. Un Informe de la OMS que quiere prevenir las enfermedades crónicas ha estimado que Fuente: Estadística de gasto sanitario público 2013 Ministerio de Sanidad Gráfico 13. Gasto Sanitario Público consolidado según clasificación funcional. Estructura CAPÍTULO 2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ICTUS 65 CAPÍTULO2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ICTUS 2.1 CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DEL ICTUS A lo largo de la historia de la medicina todas las denominaciones con las que se han conocido este proceso clínico-patológico han estado asociadas a una connotación de mal pronóstico y de imposibilidad de recuperación. Sin embargo, en las dos últimas décadas se ha producido un cambio espectacular en las acciones de prevención, pero, sobre todo, en cómo debe realizarse el manejo de los pacientes, lo que ha llevado a una marcada disminución de la mortalidad y las secuelas (Sánchez, 2009). El ICTUS clásicamente se ha caracterizado por un déficit neurológico atribuido a una lesión focal aguda del sistema nervioso central por una causa vascular, incluyendo el infarto cerebral, hemorragia intracerebral y hemorragia subaracnoidea (Culebras et al., 2013). Se denomina ICTUS al trastorno brusco del flujo sanguíneo cerebral que altera de forma transitoria o permanente la función de una determinada región del encéfalo. (Denominación derivada del latín que significa “golpe” debido a su presentación clínica súbita y violenta; término analógico del vocablo inglés stroke). El Grupo de Estudio de las Enfermedades Vasculares Cerebrales de la Sociedad Española de Neurología (SEN) recomienda la utilización de este término para referirse de forma genérica a la isquemia cerebral y a la hemorragia intracerebral o la subaracnoidea. Como términos sinónimos se han venido utilizando de forma indistinta “ataque cerebral” o “accidente cerebrovascular (ACV)”, pero estas expresiones cada vez se usan menos (Masjuan, 2011). La Organización Mundial de la Salud (OMS) define ICTUS como: “signos clínicos de trastorno focales de la función cerebral, que se desarrollan rápidamente, con síntomas que duran 24 horas o más, o que llevan a la muerte, sin otra causa aparente que un origen vascular”, pero es ésta una definición controvertida, ya que deja fuera de la misma a la mayoría de las hemorragias subaracnoideas y a todos CAPÍTULO 2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ICTUS 66 los accidentes isquémicos transitorios (AIT). Los ICTUS se clasifican en diversos subtipos siguiendo criterios clínicos, topográficos, patogénicos, diagnósticos y pronósticos (Amarenco, et al, 2009). Generalmente los ICTUS se dividen en dos grandes grupos según su mecanismo de producción: isquémicos y hemorrágicos. Dentro de la isquemia cerebral puede diferenciarse la isquemia cerebral global que afecta al encéfalo de forma difusa y la isquemia cerebral focal que afecta a una sola zona del encéfalo. Del mismo modo, dentro de los ICTUS hemorrágicos se diferencian la hemorragia intracerebral y la hemorragia subaracnoidea (Arboix et al., 2006). ICTUS ISQUÉMICO Atendiendo a la duración del proceso isquémico se consideran dos tipos de isquemia cerebral: el ataque isquémico transitorio (AIT) y el infarto cerebral. La isquemia cerebral, que causa aproximadamente el 85% de los ICTUS, es provocada por un déficit de aporte sanguíneo a un determinado territorio del encéfalo (cerebro, cerebelo, tronco). Puede ser un déficit focal afectando a una parte del encéfalo o un déficit de aporte general afectando en este caso a todo el encéfalo (Martínez-Vila, et alt 2011). En la última revisión de la definición del AIT por la American HeartAssociation/American StrokeAssociationStroke Council (AHA/ASA) (Easton et al., others, 2009) destaca la necesidad de confirmar la ausencia de tejido isquémico afectado y pone en duda la arbitrariedad temporal de la duración del déficit neurológico, ya que en dicho periodo también puede haber infarto cerebral evidenciado mediante las modernas técnicas de neuroimagen. Por tanto, los AITs deben ser considerados como episodios transitorios de disfunción neurológica focal cerebral, espinal o retiniana de naturaleza isquémica, pero sin evidencia de infarto agudo, sin tener en cuenta por lo tanto la duración de la sintomatología y dejando atrás el antiguo concepto de las 24 horas de duración (Kernan et al., others, 2014). CAPÍTULO 2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ICTUS 67 Por el contrario, el infarto cerebral necesita demostrar que existe presencia de lesión parenquimatosa. Esta nueva definición de AIT se basa en la ausencia de tejido cerebral infartado, de forma similar a la diferenciación entre la angina y el infarto de miocardio. El infarto cerebral se define como el conjunto de manifestaciones clínicas, anatomopatológicas o de imagen que aparecen como consecuencia de la alteración del aporte circulatorio a una zona del encéfalo, determinando un déficit neurológico concreto. El ICTUS isquémico o infarto cerebral se produce cuando la isquemia cerebral es tan prolongada que produce un área de necrosis tisular (Martínez-Vila et al., 2011). Según la etiología de la lesión se distinguen distintos subtipos de infarto cerebral (Arboix et al., 2006). Infarto aterotrombótico Aterosclerosis de arteria grande. Es un infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía cortical o subcortical y localización carotídea o vertebro basilar en el que se cumple alguno de los dos criterios siguientes: 1. Aterosclerosis con estenosis: estenosis mayor del 50% del diámetro u oclusión de la arteria extracraneal correspondiente o de la arteria intracraneal de gran calibre (cerebral media, cerebral posterior o troncobasilar), en ausencia de otra etiología. 2. Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis menor del 50% en la arteria cerebral media, cerebral posterior o basilar, en ausencia de otra etiología y en presencia de más de dos de los siguientes factores de riesgo vascular cerebral: edad superior a 50 años, hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia (Martínez-Vila et al., 2011). Infarto cardioembólico El infarto cerebral de origen cardioembólico se produce por la oclusión total o parcial de una arteria cerebral o precerebral por material embólico proveniente del CAPÍTULO 2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ICTUS 68 corazón producido por arritmias, liberación de material desde superficies anormales valvular o miocárdicas o por embolismo paradójico. Son infartos generalmente de tamaño medio o grande, de topografía habitualmente cortical, con un inicio frecuente de la sintomatología en vigilia, una instauración habitualmente instantánea (minutos) o aguda (horas). de la focalidad neurológica, y generalmente con un máximo déficit neurológico desde el inicio de la enfermedad. Representa entre el 14-30% de los infartos cerebrales (Arboix et al., 2010). Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial. Infarto lacunar Infarto de pequeño tamaño en el territorio de una arteria perforante cerebral, que suele ocasionar clínicamente un síndrome lacunar (hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo motriz, hemiparesia atáxica y disartriamano torpe) en un paciente con antecedente personal de hipertensión arterial u otros factores de riesgo vascular cerebral, en ausencia de otra etiología. (Barragán & Vallejo, 2012). Infarto cerebral de causa rara Infarto de tamaño pequeño, mediano o grande, de localización cortical o subcortical, en el territorio carotídeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origen aterotrombótico, cardioembólico o lacunar. Se suele producir por trastornos sistémicos (conectivopatía, infección, neoplasia, síndrome mieloproliferativo, alteraciones metabólicas, de la coagulación, etc.) o por otras enfermedades, como disección arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformación arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angeítis, migraña, etc Infarto cerebral de origen indeterminado Infarto de tamaño medio o grande, de localización cortical o subcortical, en el territorio carotídeo o vertebrobasilar en el cual, tras un exhaustivo estudio diagnóstico, han sido descartados los subtipos aterotrombótico, cardioembólico, lacunar y de causa rara, o bien coexistía más de una posible etiología. Dentro de esta etiología indeterminada se podrían plantear unas subdivisiones que aclararían mejor este apartado; estudio incompleto, más de una etiología y desconocida (Martínez et al., 2015). CAPÍTULO 2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ICTUS 69 Isquemia cerebral global Está originada por un descenso importante, rápido y normalmente breve del aporte sanguíneo total al encéfalo, como el que ocurre después de un paro cardiaco o durante episodios de hipotensión sistémica grave o de arritmia cardiaca. Clínicamente puede dar lugar a síndromes cerebrales focales, secundarios a infartos en los territorios fronterizos o en zonas de unión de las tres grandes arterias intracraneales (cerebrales anterior, media y posterior). En casos más prolongados de hipotensión grave, la afectación cerebral no se limita a las zonas fronterizas, sino que abarca áreas más extensas del encéfalo, pudiendo llegar a ocasionar necrosis laminar amplia del manto cortical, la cual conduce al paciente a un estado vegetativo persistente. En las personas con anoxia más profunda se produce una necrosis del córtex y el tronco encefálico, lo que origina la muerte cerebral (Martínez et al., 2015) ( Arboix et al., 2006). ICTUS hemorrágico Los hematomas o hemorragias cerebrales son extravasaciones de sangre al parénquima cerebral. Entre los ICTUS hemorrágicos, se distinguen dos grandes subtipos de hemorragia cerebral: la hemorragia intracerebral y la hemorragia subaracnoidea. La causa más frecuente de la hemorragia intracerebral es la hipertensión arterial; otras causas incluyen la angiopatía amiloide más común en los ancianos, malformaciones vasculares, fármacos como los anticoagulantes, tóxicos como el alcohol o la cocaína, y los tumores. Son el tipo de ICTUS con mayor mortalidad intrahospitalaria (28%), alcanzando hasta el 40% en el primer mes (Fuentes et al., 2015). Hemorragia intraparenquimatosa La hemorragia intracerebral es una colección hemática dentro del parénquima cerebral (intraparenquimatoso), debido a una rotura de un vaso encefálico. Se presenta con doble frecuencia que la hemorragia subaracnoidea. La hemorragia CAPÍTULO 2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ICTUS 70 intraparenquimatosa es la causa de entre un 5% y un 16% de los ICTUS. La etiología más habitual es la hipertensión. Se produce con frecuencia en pacientes hipertensos CAPÍTULO 2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ICTUS 71 mal controlados o no conocidos. Se van a afectar zonas cerebrales profundas o del troncoencéfalo. Se pueden producir hemorragias intraparenquimatosas de forma secundaria, por enfermedades como son las anomalías vasculares, en enfermedades hematológicas, por tumores y en la ingesta de fármacos y drogas tóxicas como la cocaína (Carcelén et al., 2012). Hemorragia intraventricular Normalmente es secundaria a una hemorragia intraparenquimatosa. Las hemorragias intraventriculares primarias suelen ser debidas a rotura de una malformación arteriovenosa observándose una imagen de sangre limitada al espacio ventricular. Hemorragia subaracnoidea En esta hemorragia el acúmulo de sangre se produce en el espacio subaracnoideo y de forma secundaria puede provocar infarto cerebral o vasoespasmo. La más frecuente es la producida por rotura de un aneurisma cerebral (Arboix et al., 2006). 2.2 EPIDEMIOLOGÍA Y SITUACIÓN DEL ICTUS EN ESPAÑA La enfermedad cerebral es aquella en la que un área del encéfalo está afectada de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, existiendo uno o más vasos sanguíneos cerebrales afectados por un proceso patológico. El término ICTUS representa de forma genérica a un grupo de trastornos que incluyen el infarto cerebral, la hemorragia cerebral y la hemorragia subaracnoidea. ‘ICTUS’ es un término latino que, al igual que su correspondiente anglosajón – stroke–significa‘golpe’, ambos describen perfectamente el carácter brusco y súbito del proceso. Son sinónimas las denominaciones de accidente cerebrovascular, ataque cerebrovascular y apoplejía (Díez-Tejedor, et alt., 2001), (Ruiz-Ares et alt 2015). El ICTUS es un problema importante de salud pública. En los países desarrollados es una de las primeras causas de muerte, junto con la enfermedad cardiovascular y el cáncer y la primera causa de discapacidad permanente en la edad adulta. Muchos de CAPÍTULO 2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ICTUS 72 los pacientes que sobreviven sufren secuelas importantes que les limitan en sus actividades de la vida diaria. Su morbimortalidad no sólo ocasiona sufrimiento a los pacientes y a sus familiares, sino que además lastra gravemente la economía de la sociedad (Martínez-Vila et al., 2011). En las dos últimas décadas del siglo pasado y los primeros años del actual la progresión de los conocimientos neurológicos ha sido exponencial, tanto en la vertiente básica como en la clínica. Estos avances también se han producido en el campo de las enfermedades cerebrovasculares, lo que ha conducido a que se conozcan mejor las entidades específicas causales, la fisiopatología y la patogenia del ICTUS, a conseguir su diagnóstico específico de forma precoz, y a que se hayan desarrollado múltiples medicamentos o técnicas terapéuticas no farmacológicas eficaces para tratar una enfermedad para la que no se conocía ninguna opción de tratamiento hace tan sólo unos pocos años. El ICTUS ocupa el segundo lugar en cuanto a la carga de enfermedad en Europa. Datos extraídos del estudio GBD (Carga global de las enfermedades) 2002, indican que en toda Europa un 23% de los años de vida sana perdidos y un 50% de los años vividos con discapacidad (AVD) se deben a enfermedades cerebrales. (Mathers, 2002) Las tres cuartas partes de los ICTUS afectan a pacientes mayores de 65 años y se prevé que la prevalencia de la enfermedad aumente en España, ya que, según las previsiones, nuestro país será uno de los más envejecidos del mundo en el año 2050. En España, el ICTUS es la segunda causa de muerte directa y la primera de la mujer; además, un 44% de los afectados sufre alguna dependencia funcional. En nuestro país fallecieron en 2006 por esta causa 32.887 personas, de las cuales 19.038 fueron mujeres y según datos de la Sociedad Española de Neurología, actualmente más de 300.000 españoles presentan alguna limitación en su capacidad funcional tras haber sufrido un ICTUS (Diez-Tejedor, 2006) En España, las enfermedades vasculares cerebrales (EVC) son una causa muy frecuente de morbilidad y hospitalización, constituyendo la segunda causa de mortalidad en la población general, y la primera en las mujeres (INE). Además, suponen un gasto sociosanitario muy elevado, que se estima se incrementará en los CAPÍTULO 2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ICTUS 73 próximos años, debido al envejecimiento de nuestra población y a que el número de casos de ICTUS ha aumentado (Díaz-Guzmán, 2009). Los datos de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria del Instituto Nacional de Estadística del año 2011 registraron 116.017 casos de accidentes cerebrovasculares (ACV). y 14.933 de isquemia cerebral transitoria, lo que correspondería, respectivamente, a una incidencia de 252 y 32 episodios por cada 100.000 habitantes, aumenta con la edad (INE 2011). En España no disponemos de estudios epidemiológicos ideales sobre el ICTUS. La mayoría de la información disponible se basa en registros hospitalarios, en encuestas puerta a puerta en población total por muestreo o mediante el registro de defunciones. Existen varios estudios de incidencia de ICTUS. Cuando se comparan grupos de población, se ve que la incidencia aumenta progresivamente con la edad, y que es algo más alta en los varones que en las mujeres (Brea, 2013;) En estudios anteriores como el llevado a cabo en Cantabria, publicado en 1993, se analizó la incidencia de accidentes cerebrovasculares (ACV) en adultos jóvenes de dicha comunidad, obteniendo una tasa bruta de incidencia anual de 13,9 por 100.000 en el grupo de edad de 11 a 50 años, y de 12 por 100.000 en el grupo de edad de 16 a 45 años (Leno, 1993). En 2 trabajos posteriores, realizados en poblaciones de Girona y de Asturias, se encontraron unas tasas brutas de incidencia anual para todas las edades de 174 y 132 por 100.000 habitantes, respectivamente (López-Pousa, 1995), En Alcoy (Alicante) se calculó una incidencia anual de 290 por 100.000 en la población mayor de 20 años; en el estudio de Girona, de 64 por 100.000, y en el estudio de Segovia, de 80 por 100.000. En otro estudio, indican que 3 de cada 4 ICTUS afectan a pacientes mayores de 65 años. Las mujeres presentaron su primer ICTUS a una edad superior a la de los hombres (74,6 ± 11,4 vs 68,8 ± 11,9 años (Brea, 2013). Uno de los últimos trabajos epidemiológicos publicados en España, IBERICTUS (Díaz, 2012) (que recogió los casos de ACV atendidos en los centros sanitarios de Lugo, Segovia, Toledo, Almería y Palma de Mallorca) estima que en España cada año CAPÍTULO 2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ICTUS 80 Cada paciente debe ser valorado de forma individual para calcular su nivel de riesgo con el fin de identificar pacientes candidatos a una intervención sobre los diferentes factores de riesgo (Goldstein et al., 2006). Dentro del grupo de los factores de riesgo no modificables del ICTUS se encuentran la edad, el sexo, la raza y la herencia genética. Edad : Existe una relación entre la edad y el riesgo de primer episodio de ICTUS, llegando a incrementarse hasta el doble por cada diez años desde los 55 años (Martínez-Vila et al., 2011). Sexo:Aunque el número de episodios de ICTUS es mayor en el sexo masculino que entre el sexo femenino, el porcentaje de casos fatales es mayor entre las mujeres que entre los hombres (Goldstein et al., 2001). Raza: Los indicadores de incidencia y prevalencia varían entre las diferentes etnias. En diversos estudios observacionales desarrollados en Estados Unidos se ha visto que las personas de origen afroamericano e hispanoamericano presentan una mayor incidencia y mortalidad por ICTUS. En concreto, un estudio mostró que la incidencia de ICTUS en población negra fue un 38% superior que en población blanca. (Botrán, et alt., 2013). Herencia Genética: Es más frecuente la aparición de un episodio de ICTUS entre personas con antecedentes familiares de episodios de ICTUS (Goldstein et al., 2001). Otro grupo de factores de riesgo son los modificables , donde se contemplan la hipertensión, hábito tabáquico, la diabetes, las diferentes formas de resistencia a la insulina, la estenosis carotídea asintomática, la fibrilación auricular y las hiperlipidemias. Por otra parte estaría el grupo de factores de riesgo menos documentados o potencialmente modificables como la obesidad, la inactividad física, los defectos de nutrición, el abuso de alcohol, la hiperhomocisteinemia, el consumo de drogas de abuso, los estados de hipercoagulabilidad, la terapia hormonal sustitutiva, el uso de contraceptivos hormonales y los procesos inflamatorios (Lobos et al., 2008). CAPÍTULO 2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ICTUS 81 Factores Modificables: Presión arterial alta (hipertensión arterial).La presión arterial alta es el principal factor de riesgo cerebrovascular. Según la Asociación Americana del Corazón (AHA) la hipertensión afecta a casi 1 de cada 3 estadounidenses adultos. Generalmente no presenta síntomas. (Goldstein et al., 2006). A menudo los individuos no descubren que sufren de hipertensión hasta después de haber tenido un accidente cerebrovascular o un ataque al corazón. El control de la hipertensión reduce el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. La hipertensión puede a menudo controlarse con ejercicio físico, una alimentación sana y ciertos medicamentos (Zhang, Thijs, & Staessen, 2006). El Tabaquismo: es un factor de riesgo independiente e importante para la enfermedad cerebrovascular, tanto de enfermedad isquémica como de ICTUS hemorrágico. El término tabaquismo engloba a los fumadores actuales, a los fumadores que han dejado el hábito de fumar e incluso a los fumadores pasivos. El tabaco afecta al sistema vascular de forma multifactorial aumentando la viscosidad sanguínea, la adhesividad de, las plaquetas y el fibrinógeno. También es un factor de riesgo de la progresión de la placa de ateroma, potenciando además, el efecto de los otros factores de riesgo vascular. El riesgo atribuible a la población por el tabaco es del 18% para fumadores activos, 6% para fumadores anteriores y 12% para fumadores pasivos (MartínezVila & Irimia, 2009). Diabetes Melitus (DM): las personas con DM tienen una mayor predisposición para desarrollar arterioesclerosis y una mayor prevalencia de HTA, obesidad y dislipemia. El riesgo para sufrir un ICTUS aumenta entre 2,5 y 4 veces en los hombres y entre 3,6 y 5,8 veces en las mujeres. En pacientes con diabetes mellitus, el control estricto de la presión arterial se asocia con una disminución del riesgo de ICTUS de hasta del 40% (Martínez-Vila et al., 2011). Dislipemia: existe una relación entre los niveles de lípidos plasmáticos y el riesgo de ICTUS, aunque esta relación es menos intensa que en el caso de la enfermedad CAPÍTULO 2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ICTUS 82 vascular cardíaca. Un aumento de las cifras de colesterol total está asociado con un aumento del riesgo de ICTUS isquémico. En los hombres, los valores disminuidos de colesterol HDL en plasma son un factor de riesgo de ICTUS. Algunos estudios han encontrado que el riego de ICTUS aumentaba un 25% por cada 38,7mg/dl de aumento de los niveles totales de colesterol (Fuentes et al., 2014). Fibrilación auricular: es uno de los principales FR de ICTUS, se estima que uno de cada 6 ICTUS ocurre en pacientes con fibrilación auricular, siendo responsable de casi la mitad de los ICTUS isquémicos de origen cardioembólico. La presencia de fibrilación auricular se asocia a un incremento de 3 a 4 veces el riesgo de ICTUS (Thom et al., 2006). Estenosis carotídea asintomática: se calcula que aproximadamente un 10% de los hombres y un 7% de las mujeres de más de 65 años tiene estenosis carotidea asintomática de más del 50% entre los cuales existe un riesgo anual del 3,4% de sufrir un ICTUS (Goldstein et al., 2001). Obesidad: en general predispone a enfermedad cardiovascular general y a ICTUS en particular. En el caso de los hombres parece que es la obesidad abdominal la relacionada con el ICTUS y entre las mujeres la asociación es más clara con el IMC y la ganancia de peso desde la juventud (Genique, et al., 2010). Tratamiento hormonal sustitutivo y anticonceptivos: distintos estudios han confirmado que la terapia hormonal sustitutiva se asocia con un incremento en el riesgo de sufrir un ICTUS del 30%. En cuanto a los anticonceptivos, aunque no está del todo claro, en mujeres fumadoras, con migraña o con antecedentes de episodios tromboembólicos no se recomienda el uso de anticonceptivos orales y se deben valorar otro tipo de medidas anticonceptivas. En mujeres con trombofilia congénita no se recomiendan los anticonceptivos orales (Martínez-Vila et al., 2011). Factores dietéticos y nutricionales: los hábitos dietéticos están relacionados ampliamente con el riesgo cerebrovascular; el consumo excesivo de sal, las grasas animales o los déficits de folato, vitamina B6 y vitamina B12 estan relacionados con CAPÍTULO 2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ICTUS 83 un mayor riesgo de ICTUS. Por el contrario, la dieta mediterránea constituye el patrón de alimentación ideal para la prevención de las enfermedades vasculares (Collazos, 2014). Sedentarismo: el ejercicio físico favorece la homeostasis de la insulina, reduce la agregación plaquetaria, reduce la presión arterial, contribuye a la pérdidade peso, promueve el bienestar psicológico, ayuda en el abandono del hábito tabáquico y aumenta los niveles de colesterol HDL. Se recomienda el ejerciciofísico moderado, durante al menos 30 minutos diarios, ya que se asocia a una reducción en el riesgo de ICTUS (Martínez-Vila et al., 2011). Alcohol: el consumo agudo de alcohol tiene mayor descripción en la literatura como un factor de riesgo independiente para el ICTUS, en relación al consumo crónico la relación es controvertida. El consumo elevado de alcohol tiene un efecto dosis dependiente sobre el riesgo de ICTUS isquémico y hemorrágico. Elconsumo de más de 150 g/día de alcohol se asocia a un riesgo dos veces superior de ICTUS hemorrágico (Gutiérrez & Libuy, 2013). Drogas: el consumo de drogas es una causa cada vez más frecuente de ICTUS en los adolescentes y los adultos jóvenes. El abuso en el consumo de cualquier droga como la cocaína y los simpaticomiméticos, fundamentalmente, cada vez más extendido, representa el 10% de los ICTUS en el joven. La cocaína o el crack se asocian a un elevado riesgo de ICTUS isquémico y hemorrágico y las anfetaminas y sus derivados, como el éxtasis, con el ICTUS isquémico, la HSA y la hemorragia cerebral (Varona, et alt., 2004). 2.5 EVOLUCIÓN DESPUÉS DEL ICTUS: DÉFICIT Y DISCAPACIDAD El ICTUS es la primera causa de discapacidad en el adulto, hasta el 53% de los pacientes queda con algún grado de dependencia y la segunda de demencia, entre el 30 y el 50% de pacientes presentan deterioro cognitivo (Martínez Barandalla, 2014) lo cual implica un importante consumo de recursos, aproximadamente el 4% del CAPÍTULO 2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ICTUS 84 gasto sanitario, sin contar los costes indirectos y a largo plazo (Arrazola, et al., 2005). El ICTUS ocupa el segundo lugar en cuanto a la carga de enfermedad en Europa, de manera que un 6,8% de los años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD: años de vida perdidos + años vividos con discapacidad) son atribuibles a esta enfermedad (Mathers et al., 2002). Según datos del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología, en la actualidad un 30% de los pacientes con ICTUS presenta un problema de discapacidad que se manifiesta con parálisis, problemas de equilibrio, trastornos del habla y déficits cognitivos. De hecho, sólo el 40% de los enfermos pueden valerse por sí mismos (Cuenca, et al., 2014). La OMS define la discapacidad como: “un término general que abarca las deficiencias, las limitaciones de la actividad y las restricciones de la participación. Las deficiencias son problemas que afectan a una estructura o función corporal; las limitaciones de la actividad son dificultades para ejecutar acciones o tareas, y las restricciones de la participación son problemas para participar en situaciones vitales. Por consiguiente, la discapacidad es un fenómeno complejo que refleja una interacción entre las características del organismo humano y las características de la sociedad en la que vive” (OMSb, 2014) Según el Consejo de Europa, la dependencia es “el estado de carácter permanente en el que se encuentran las personas que, por razones derivadas de la edad, enfermedad o discapacidad y ligadas a la falta o pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) básicas” (Castedo, 2005). La dependencia, según la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF) es fruto del déficit en el funcionamiento corporal, la limitación en la actividad y/o la restricción en la participación social con traducción en una inadecuada realización de las AVD. La autonomía personal es “la capacidad percibida de controlar, afrontar y tomar, por propia iniciativa, decisiones personales sobre cómo vivir de acuerdo con las normas y preferencias propias, así como la capacidad de desarrollar las AVD básicas” (OMS, 2001). CAPÍTULO 2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ICTUS 85 El ICTUS es una de las principales causas de invalidez y morbimortalidad en los países desarrollados, y conlleva un elevado coste económico y social; en los países occidentales es la tercera causa de mortalidad tras las enfermedades cardíacas y las neoplasias, suponiendo un 10% de las causas de mortalidad. La prevalencia general se sitúa entre 500 y 700 casos por 100.000 habitantes (Baztan et al., 2007). A largo plazo, los supervivientes a un ICTUS pueden presentar deficiencias como alteraciones cognitivas, emocionales, trastornos de la comunicación, dolor, espasticidad, fatiga, limitaciones de la movilidad y actividades de la vida diaria, incontinencia urinaria, aislamiento social, así como problemas en la relación con sus cuidadores. Por lo menos uno de estos problemas no satisfechos está presente en el 50% de pacientes (McKevitt et al., 2010) cuya calidad de vida se ve reducida. Existe pues una falta de identificación, así como una falta de atención para los problemas que pueden presentarse a largo plazo después del ICTUS. Se pueden destacar los déficits motores que presentan un 50-75% de los pacientes, las alteraciones cognitivas que sufre más del 60% y otros trastornos como la depresión que acaba afectando a un 30% de la población con ICTUS (Han, Kim, & An, 2013). Los ICTUS provocan gran variedad de déficit, discapacidad y complicaciones (Durán, 2004). Los déficits neurológicos en relación con el territorio vascular y cerebral afectado; según la American Heart Association Stroke Outcome Classification (Kelly-Hayes et al., 1998) los divide en seis áreas: 1. Déficit motor (hemiparesia, hemiplejia). Entre las alteraciones motoras tras un ICTUS se engloban secuelas tales como falta de coordinación, pérdida selectiva de movimientos, pérdida de control motor y/o debilidad. 2. Déficit sensorial. Los pacientes pueden sufrir alteraciones sensoriales en el tacto, sentido de la posición y otras. Probablemente la gravedad esté asociada al déficit motor, por lo que se desconoce la importancia de este déficit de manera aislada. Se debe valorar si existe una pérdida o alteración sensorial del lado afectado e instruir a los pacientes en el cuidado del miembro afectado CAPÍTULO 2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ICTUS 86 3. Déficit visual (hemianopsia). En algunas ocasiones los pacientes que han sufrido un ICTUS presentan alteraciones visuales, por lo que la capacidad visual de los pacientes debería ser examinada 4. Trastornos del lenguaje o la comunicación. 5. Déficit cognitivo o intelectual. Debido a la disparidad en los criterios definitorios entre estudios es difícil saber cual es la incidencia y prevalencia del deterioro cognitivo en aquellos pacientes que han sufrido un ICTUS. De manera global se considera que hasta dos tercios de los pacientes pueden presentar deterioro cognitivo, y un tercio desarrollar demencia. 6. Déficit emocional o trastornos del ánimo. Es frecuente que los pacientes que han sufrido un ICTUS presenten alguna alteración del humor, especialmente depresión. Además pueden presentar ansiedad o labilidad emocional, en solitario o acompañando a la depresión (de la Guía, 2009). Los pacientes que superen la fase aguda de un ICTUS sufren, en su mayoría, una disminución de su capacidad funcional. Esta varía de unos pacientes a otros y depende del grado de afectación y de la recuperación espontánea que se pueda producir. Aproximadamente a los seis meses del ICTUS el 26,1% de los pacientes ha fallecido, el 41,5% es independiente y el 32,4% es dependiente. Se estima de forma global que entre los supervivientes del ICTUS el 44% tiene una dependencia funcional de por vida (Heras, et al., 2004). El ICTUS sigue siendo la principal causa de discapacidad en el adulto en España. Según los datos de la Encuesta sobre Discapacidades, Autonomía Personal y Dependencia en nuestro país existen 329.544 personas con discapacidad secundaria a un daño cerebral adquirido tras un ICTUS (Prieto, et al., 2010). Los problemas de movilidad como la pérdida de equilibrio, el riesgo de caídas y las dificultades para caminar suelen ser los más prevalentes. Los problemas más comunes que acaban repercutiendo en la independencia de los afectados son: deterioro del estado físico, problemas del control motor, alteración del tono, afectación del equilibrio, disminución de la velocidad del movimiento, alteración de CAPÍTULO 2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ICTUS 87 la capacidad de analizar comparar y seleccionar la información sensorial, empobrecimiento de la percepción de la orientación de la verticalidad de su cuerpo en el espacio, reducción de la capacidad de esfuerzo, mayor riesgo de caídas y otras patologías físicas coexistentes o que sumadas acaba dificultando aquellas tareas que requieren de un procesamiento cognitivo más rápido, una ejecución física precisa así como una correcta realización de las transferencias y una participación plena en las actividades de la vida diaria (Tyson et al, 2006). Las personas que han sufrido un ICTUS presentan un alto riesgo de caídas durante el periodo agudo y permanecen en el grupo de alto riesgo durante los primeros meses después de volver a su casa. Durante el tiempo de hospitalización el porcentaje de incidencia de caídas es de 25-39% (Mackintosh, et al. 2006). Por ello, tras sufrir un ICTUS, y una vez superada la fase de estabilización clínica, los pacientes experimentan problemas complejos que contribuyen a disminuir de forma considerable su calidad de vida. Alteraciones motoras: la consecuencia física más frecuente es la hemiplejia o hemiparesia, que se define como la parálisis o debilidad de los músculos del miembro superior, del miembro inferior y del tronco. (Fredericks, Saladin, & Fredericks, 1996). Afectan fundamentalmente al hemicuerpo contrario del hemisferio cerebral lesionado, y afecta tanto a la pérdida de control motor, debilidad, falta de coordinación como a la pérdida de movimientos selectivos. Alteraciones sensoriales: Estos pacientes también pueden sufrir alteraciones sensoriales en el tacto, en el sentido de la posición del cuerpo y cualquier otra característica sensorial. Con frecuencia están asociadas a déficit motor (De la Guía, 2009). Alteraciones perceptivas: Estas pueden afectar a la totalidad del cuerpo, son frecuentes y no pueden detectarse a simple vista. El paciente presenta alteraciones de cómo percibe el mundo que le rodea y su propio cuerpo, en ocasiones puede presentar heminegligencia (falta de percepción de estímulos en el lado afectado del cuerpo) (Allegri, 2000). En estos casos, el paciente no percibe el mundo que se CAPÍTULO 2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ICTUS 88 relaciona con ese lado, no reconoce su hemicuerpo más afectado, pudiendo lesionarse con facilidad ya que incluso en ocasiones no es consciente del déficit de ese lado. Alteraciones Cognitivas: poco más de la mitad de los supervivientes a un ICTUS, presentan deterioro cognitivo en algún grado. Los factores que explican el deterioro cognitivo post ICTUS son: el grado de afectación neurológica, la presencia de depresión mayor, y tener mayor edad. La demencia post ICTUS ha sido objeto de una intensa actividad investigadora desde la década de los noventa; los estudios han mostrado frecuencias que oscilan entre el 25% y el 41%. (Fernández-Concepción et al., 2008). Además, hasta un 46% de los pacientes con ICTUS presentan deterioro al menos en dos áreas cognitivas (Sachdev et al., 2004). El ICTUS aumenta el riesgo de sufrir demencia entre 4 y 12 veces (O’Brien et al., 2003). Alteraciones en la deglución: entre 27% y 76% de los pacientes con ICTUS agudo presentan disfagia. Aproximadamente, el 50% queda con algún grado de alteración de la deglución. (Teasell et al., 2003). En los casos en los que el paciente presenta una disfagia de alto riesgo, suele ser alimentado por vía enteral, bien a través de sonda nasogástrica, bien a través de gastrostomía endoscópica percutánea. La presencia de disfagia se ha asociado con un mayor riesgo de muerte, debido a neumonías por aspiración, entre otras complicaciones, mayor discapacidad, aumento de la estancia hospitalaria y necesidad de cuidados específicos (Smithard et al., 1996). Incontinencia urinaria: en la fase aguda del ICTUS, la incontinencia urinaria suele aparecer en el 40-60% de los pacientes, persistiendo en un 25% de los pacientes al alta del hospital y persistiendo en torno al 15-20% al año del ICTUS. En los pacientes con un déficit motor grave es aproximadamente del 50% a los cuatro meses de evolución (Divani, et al., 2011). La incontinencia urinaria según el estudio realizado por (Thomas et al., 2011) se presta poca atención a la incontinencia en los pacientes con ICTUS dejando de poner en marcha tras el alta hospitalaria medidas específicas para su recuperación CAPÍTULO 2. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ICTUS 89 como reeducación vesical, ejercicios del suelo pélvico, o anticipación de la micción, en paralelo con la utilización de absorbentes. La incontinencia urinaria supone una sobrecarga importante para la familia y/o cuidador/as y un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes (Mehdi, Birns, & Bhalla, 2013). Alteraciones visuales: Un alto porcentaje de personas que han sufrido un ICTUS presentan problemas visuales. Estos pueden afectar a todos los aspectos de la visión, dependiendo de la gravedad y de la localización de la lesión. Una de las complicaciones más frecuentes es la pérdida de campo visual, con una incidencia próxima al 20%, fundamentalmente la hemianopsia homónima. (Leora, 2001). Esto provoca un deterioro en las Actividades de la vida diaria y un mayor riesgo de sufrir caídas (Brown et al., 2003). Depresión post ICTUS: es un problema frecuente en estos pacientes que afecta al 53% de los afectados en los primeros 3 meses. En el estudio realizado por (Espárrago et al.,2015) en los hospitales, la prevalencia de depresión mayor fue del 21,6% y la de depresión menor del 20,0%. En los pacientes dados de alta, con una variabilidad de entre 3 meses y 3 años tras el ICTUS, la prevalencia para depresión mayor fue del 24,0% y para depresión menor del 23,9%. Tradicionalmente, los sistemas de atención hospitalaria, de rehabilitación y de seguimiento se han focalizado casi exclusivamente en la rehabilitación motora pero distintos estudios demuestran que la depresión post ICTUS es un problema muy frecuente, se presenta en uno de cada 3 pacientes con ICTUS, y que es el principal factor que limita la recuperación y la rehabilitación de estos pacientes (Lenzi, Altieri, & Maestrini, 2008). Alteraciones en la Comunicación: la afasia es el trastorno del lenguaje más frecuente tras un ICTUS ya que se presenta en el 30% de los casos aproximadamente. (García & Las, 2014). En ella se recogen casi todas las habilidades de expresión, la dificultad en la comprensión del lenguaje hablado o escrito, lectura (alexia) y escritura (agrafia). Las personas con afasia a menudo presentan ansiedad cuando tienen que utilizar el lenguaje para la comunicación, pudiendo afectar negativamente su autoestima (Cahana-Amitay et al., 2011). CAPÍTULO 3. SEGURIDAD 96 3.1 EVENTOS ADVERSOS La seguridad del paciente se considera una prioridad en la asistencia sanitaria, cada vez más compleja, que entraña riesgos potenciales y en la que no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de Eventos Adversos ya que se trata de una actividad en la que se combinan factores inherentes al sistema con actuaciones humanas. Tomando como definición de evento adverso (EA) el daño no intencionado relacionado con la atención sanitaria más que por el proceso nosológico en sí, se han realizado varios estudios de cohortes históricas (retrospectivas) con una métodología similar mediante la revisión de historias clínicas. En una primera fase fueron realizadas por personal de enfermería que detectaban posibles alertas en pacientes que podían haber padecido un EA. Posteriormente, en una segunda fase, los pacientes que habían sido detectados por la guía de cribado eran reevaluados por médicos para decidir si se trataba verdaderamente de un EA o no (Aranaz et al., 2011). El estudio más importante fue el que se desarrolló en 1984 en Nueva York, conocido como Harvard Medical Practice Study (Brennan et al., 1991) que estimó una incidencia de EA del 3,7%. En el 70% de estos pacientes el suceso adverso condujo a discapacidades leves o transitorias, pero en el 3% de los casos las discapacidades fueron permanentes y en el 14% de los pacientes contribuyeron a su muerte. El motivo de la revisión era establecer el grado de negligencia en la ocurrencia de estos EA y no para medir la posibilidad de prevenirlos. Las reacciones a los medicamentos eran el EA más frecuente (19%), seguido de infecciones nosocomiales de herida quirúrgica (14%), y de complicaciones técnicas (13%). La seguridad del paciente ha preocupado siempre a los profesionales sanitarios, con más relevancia desde el estudio Brennan, pero sobre todo con la publicación por el Instituto de Medicina de los EE.UU (OIM) en 1999 del informe “To Err Is Human” (Kohn, et alt.. 2000). En este informe Errar es humano: Construyendo un Sistema de Salud Más Seguro, la OIM destacó el alcance de las lesiones y muertes evitables que ocurren en hospitales de Estados Unidos cada año. El informe indica que entre 44.000 y 98.000 norteamericanos fallecían anualmente debido a fallos y errores cometidos en el sistema sanitario de EEUU, más que por accidentes de automóvil, el CAPÍTULO 3. SEGURIDAD 97 cáncer de mama o el SIDA, y que un 14% de las hospitalizaciones presentaban un evento adverso (EA) relacionado con la atención sanitaria. Esto supuso un punto de inflexión para el desarrollo de actividades orientadas hacia la mejora de la seguridad. Además de evidenciar los problemas de seguridad debidos a la atención sanitaria, identificó que estos EA se producían por múltiples fallos en el complejo sistema sanitario actual y que un elevado porcentaje eran prevenibles. En un estudio realizado en 28 hospitales del sur de Australia y de Nueva Gales del Sur, se encontró una tasa de EA del 16,6%, siendo un 51% de ellos prevenibles. Los sucesos altamente prevenibles fueron asociados con los que produjeron mayor discapacidad (Ackermann, 1996). En Canadá y Nueva Zelanda, cerca de 10% de los pacientes hospitalizados sufren consecuencias negativas debidas a errores médicos. En Australia (Kohn et al., 2000) esta cifra es de aproximadamente un 16,6% y en España, según el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalización (ENEAS) (Aranaz, 2005) realizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, la incidencia de Eventos Adversos relacionados con la asistencia sanitaria es del 9,3%; de estos, el 43% serían evitables según el estudio EARCAS, estudio multicéntrico a nivel nacional que mide los EA en atención sociosanitaria (EARCAS) (Aibar, 2011). A las consecuencias directas en la asistencia se suman las repercusiones económicas: hospitalizaciones adicionales, demandas judiciales, infecciones intrahospitalarias, y al propio dolor de los pacientes y sus familias, junto con la pérdida de ingresos, discapacidades y gastos médicos, representan en algunos países un costo anual de entre 6.000 millones y 29.000 millones de dólares estadounidenses (Agra & Terol, 2006). Esta información ha conducido a la comunidad internacional a la reflexión acerca de la necesidad de adoptar medidas eficaces que permitan reducir el creciente número de Eventos Adversos derivados de la atención sanitaria y sus repercusiones en la vida de los pacientes. Un estudio realizado en EE.UU en 1999 investigó los problemas de seguridad del paciente de cuidado en domicilio, utilizando los datos recogidos a través de los resultados y la evaluación del conjunto de información (OASIS) (Hittle et al., 2004) CAPÍTULO 3. SEGURIDAD 98 Estudios realizados a nivel mundial, muestran que un % alto de los eventos adversos que suceden en la práctica asistencial son evitables Autor y año Nº hospitales Nº pacientes Incidencia % evitables EE.UU - Harvad Brennan 1984 51 30.195 3,8 27,6 EE.UU - UTCOS Thomas 1992 28 14.565 2,9 27,4 - 32,6 Australia - QAHCS Wilson 1992 28 14.179 16,6 51,2 Reino Unido Vincent1999 2 1.014 11,7 48,0 Dinamarca Schioler 2002 17 1.097 9 40,4 Nueva Zelanda Davis 1998 13 6.579 11,3 37 Canadá Baker 2002 20 3.720 7,5 36,9 España Aranaz 2005 24 5.624 9,3 42,6 Estudios epidemiológicos de eventos adversos a nivel mundial Fuente: ( Aranz. 2004) (Shaughnessy et al., 2002). Los resultados indicaron que el 13% de todos los pacientes de atención domiciliaria había experimentado un evento adverso. Los clientes que experimentaron este tipo de eventos fueron generalmente personas mayores (Madigan, 2007). Los tipos de Eventos Adversos experimentados fueron la muerte inesperada, la infección del tracto urinario, caída o accidente en el hogar, el deterioro de heridas, ingreso en residencia inesperado aparición o aumento en el número de úlceras por presión, administración de medicamentos o efectos secundarios indebidos y la hipo / hiperglucemia. Estudios recientes sugieren que Canadá experimenta una gama similar de temas de seguridad del paciente entre la población de atención domiciliaria (Masotti, McColl, & Green, 2010). Estudios posteriores han sido llevados a cabo en los estados de Utah y Colorado (Studdert et al., 2000), Australia (Vincent, 2002), Reino Unido, Dinamarca (Schiøler et al., 2001), Francia (Michel, 2004), o España (Aranaz et al., 2005). Todos ellos han confirmado la magnitud y la evitabilidad del problema, pero también una significativa variación de resultados como consecuencia de la diferente métodología utilizada. Son destacables otros estudios específicamente dirigidos a analizar la frecuencia y gravedad de los efectos adversos en atención pediátrica (Woods, et alt 2005) de aquellos que se manifiestan tras el alta hospitalaria del paciente (Forster, et al., 2003), de los ocurridos en atención primaria de salud y otros que utilizan la métodología cualitativa (Rubin, et al., 2003). Tabla 6. Estudios epidemiológicos de eventos adversos a nivel mundial CAPÍTULO 3. SEGURIDAD 99 RESULTADOS DE ESTUDIO EMPIRICO SOBRE ERRORES Y EA EN HOSPITALES Adverse events and the National Health Service: an economic perspective. Health Economics Research Centre Department of Public Health University of Oxford.Noviembre 2003. Fuente: Estrategia para la Seguridad del Paciente. Consejería de Salud. Junta de Andalucía; 2006. Como demuestran las investigaciones, en todos los sistemas de atención de salud se producen Eventos Adversos de forma sistemática. Aunque varíe el contexto, nadie puede anunciar que ha resuelto totalmente el problema de la seguridad del paciente. En el estudio español Proyecto Séneca se evidencian errores evitables que provocan EA relacionados con los cuidados tales como errores en la medicación, lesiones por presión, flebitis, falta de información del paciente, infecciones nosocomiales y caídas. Estos EA desempeñan un papel importante en los resultados en salud que se obtienen de la asistencia sanitaria y por tanto están muy implicados en la seguridad del paciente (Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud 2010). El primer estudio en abordar de forma general la seguridad del paciente en los centros sociosanitarios es el estudio EARCAS (Eventos Adversos en residencias y centros asistenciales sociosanitarios) Tabla 7. Resultados de estudio empírico sobre errores y EA en Hospitales CAPÍTULO 3. SEGURIDAD 100 Caidas en el baño, habitación 64% Caidas de la cama, silla de ruedas. 61% Aspiración Broncopulmonar 57% Ulceras por presión 56% Enfermedades Neurológicas 84% Este estudio refleja que los Eventos Adversos más comunes y que requieren atención prioritaria están relacionados con los cuidados (caídas, broncoaspiraciones y úlcera por presión), el incumplimiento de las prescripciones, los derivados del manejo de la medicación sobre todo antidiabéticos orales e insulina y las infecciones del tracto urinario. Los pacientes con enfermedades neurológicas tuvieron un 84% de riesgo de sufrir un EA. Fuente : Elaboración propia con los datos de estudio EARCAS En la revisión de la literatura, existen muy pocos estudios sobre la seguridad de los pacientes en domicilio, las investigaciones Canadienses son las que aportan los primeros datos seguidas de las de EE.UU, habiendo encontrado una escasa investigación descriptiva para determinar la prevalencia de los EA en la atención domiciliaria (Harrison et al., 2013). En la revisión sistemática que realizan Masotti et al. sobre los Eventos Adversos experimentados por los pacientes de atención domiciliaria, se encontraron tasas de incidencia de EA en domicilio de hasta de un 15%, asociados en su mayoría a problemas de comunicación, infecciones urinarias y caídas (Masotti et al., 2010). En Canadá, donde se sitúan el mayor número de investigaciones relacionadas con los Eventos Adversos en domicilio, Sears et al., realizaron un estudio en el que Tabla 8.EA más frecuentes relacionados con los cuidados en centros sociosanitarios y residencias CAPÍTULO 3. SEGURIDAD 101 encontraron una incidencia de EA de un 13,2 por cada 100 casos de atención en domicilio de los cuales un 50% serian evitables. Los EA más frecuentes fueron las caídas y los relacionados con medicamentos (Sears, et al., 2013). El estudio más relevante es el publicado por Blais y et al., en el que estudiaron la incidencia y tipos de Eventos Adversos domiciliarios en tres provincias canadienses de diferentes regiones del país: Oeste de Canadá (Manitoba), Centro de Canadá (Quebec) y Este de Canadá (Nueva Escocia) donde se pretendía identificar los factores que contribuyen a EA. En este estudio la incidencia por paciente al año fue del 10.1% de los que el 56% de los EA se consideraron evitables. Los EA más frecuentes fueron similares a los estudios anteriores, las caídas, las infecciones de heridas y los errores en la medicación (Blais et al., 2013). En el estudio de Doran et al., se utilizan los métodos de investigación del hospital para evaluar la incidencia de reacciones adversas en la población, la atención domiciliaria y los factores que influyen en la aparición de Eventos Adversos en el domicilio, identificándose los riesgos de seguridad en esta población. El evento más frecuentes fue la caída (Doran et al., 2009). Este estudio demuestra que los pacientes en su domicilio están en riesgo de una lesión como consecuencia de su cuidado. Los estudios de seguridad del paciente en los hospitales se han centrado en el daño resultante de las acciones del personal profesional. Sin embargo, la atención domiciliaria a menudo incluye la atención prestada por los familiares y amigos de los pacientes. De las acciones de este personal no cualificado pero que va a realizar complejas intervenciones de cuidado hay muy poco estudiado. Esto plantea nuevos retos para la mejora de la seguridad. El autocuidado fue calificado como un factor que contribuye en más de la mitad (52,6%) de los EA y es más importante que la contribución de la atención prestada por el personal de atención de salud. El autocuidado junto a la prestación de cuidados informales fueron considerados como un factor de riesgo en dos tercios de las muertes asociadas a los EA. Estos hallazgos sugieren que puede haber beneficio en una mayor educación del paciente y del cuidador informal, el desarrollo de habilidades y la planificación clínica como intervenciones para reducir los EA. Sin embargo, sólo un tercio de los EA fueron evaluados como evitables, lo que sugiere CAPÍTULO 3. SEGURIDAD 102 que las mejoras en la seguridad del paciente en la atención domiciliaria será un reto (Coleman et al., 2004). Este estudio identifica que los EA llevan a una mayor utilización de la atención sanitaria, incluyendo las visitas a urgencias y reingresos hospitalarios, lo que refuerza las preocupaciones planteadas por los estudios que se han centrado en estos problemas desde una perspectiva hospitalaria (Liliford et alt. 2003). En otro estudio de EE.UU realizado en 2003 tras entrevitar a 400 pacientes tres semanas después de su alta hospitalaria, encontraron que el 20% de los mismos habían experimentado un evento adverso tras el alta hospitalaria de los cuales el 33% era prevenible. La mayoría de estos eventos se debieron a la inadecuada comunicación del plan de seguimiento entre el personal del hospital y el paciente, sus familiares o los médicos de atención primaria (Forster et al., 2003). Estos datos sugieren un número significativo de Eventos Adversos en la atención en domicilio donde un tercio de los cuales fueron considerados prevenibles. En otro de los estudios realizados en Canadá se encontró una tasa de incidencia de un 5,5% de Eventos Adversos en una muestra de 279 clientes de atención domiciliaria en Winnipeg. De los EA ocurridos en el domicilio, las caídas representaron casi la mitad, un 46%, seguido por los acontecimientos relacionados con la medicación, un 23%, y las úlceras por presión un 3,8% (Johnson, 2006). En otro estudio Sears, en Toronto, recopiló datos sobre los Eventos Adversos en una muestra estratificada y aleatoria de los pacientes que habían recibido los servicios de enfermería de atención domiciliaria y fueron dados de alta entre los años 20042005 a partir de tres programas de Ontario. Sears encontró que la tasa de Eventos Adversos fue de un 13,2%. Esta tasa es similar a la del estudio americano. Treinta y tres por ciento de los Eventos Adversos se clasificaron con un 50% de probabilidad de ser evitados (Sears, 2008). Muchos son los factores que contribuyen a la aparición de los Eventos Adversos, Masotti y sus colaboradores, en su revisión bibliográfica, encontraron que los factores que contribuyen a Eventos Adversos en la atención domiciliaria incluyen: problemas de comunicación, problemas relacionados con el manejo de la tecnología, CAPÍTULO 3. SEGURIDAD 103 la complejidad del cliente y el ambiente familiar. Catalogaron los Eventos Adversos en el domicilio de acuerdo a las siguientes categorías: Los relacionados con las caídas que supusieron el 61% de los Eventos Adversos; de ellos el 46% dieron lugar a lesiones. Los medicamentos. El uso de la tecnología (utilización de equipos médicos). Las infecciones. Las heridas (úlceras por presión, úlceras vasculares, quemaduras), Una de las conclusiones de este estudio fue que la educación del paciente y/o el cuidador están íntimamente relacionados con la aparición de Eventos Adversos en domicilio, por lo que existe una clara necesidad de realizar un mayor enfoque del sistema en los cuidados y el entorno familiar (Masotti et al., 2010). 3.2 ESTRATEGIAS DE SEGURIDAD Todos los gobiernos y las organizaciones internacionales han desarrollado estrategias que contribuyan a la mejora de la seguridad de los pacientes. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en la 55 Asamblea Mundial de la Salud celebrada en Ginebra en el 2002, aprobó la resolución WHA55 en la que se insta a los estados miembros a prestar “la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente” y a establecer y consolidar “sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención de la salud, en particular la vigilancia de los medicamentos, el equipo médico y la tecnología” (OMS, 2009). En dicha resolución los estados miembros de la OMS pedían a la Organización que tomara la iniciativa para definir normas y patrones mundiales, alentar la investigación y apoyar el trabajo de los países para concebir y poner en práctica normas de actuación concreta. En la Asamblea Mundial del 2004 se acordó organizar una Alianza Internacional para la seguridad de los pacientes que fue puesta en marcha el 27 de octubre de ese mismo año. El programa de la Alianza Mundial de la Salud del paciente (OMS 2004) incluye una serie de medidas CAPÍTULO 3. SEGURIDAD 104 consideradas clave para reducir el número de enfermedades, traumatismos y defunciones que sufren los pacientes al recibir atención sanitaria. Su objetivo puede resumirse en el lema “Ante todo, no hacer daño”. A la iniciativa de la OMS han seguido en el 2005 las de la Comisión Europea y del Consejo de Europa. El 5 de abril del 2005, la Comisión Europea bajo la presidencia luxemburguesa y la Dirección General de Salud y Protección del consumidor consensuaron la declaración “Patient security: making it happen” en la que se hace recomendaciones a las instituciones europeas. (Perneger, 2008). El Consejo de Europa, asimismo, organizó otra reunión el 13 de abril de 2005 en Varsovia, con todos sus estados miembros, que concluyó con la “Declaración de Varsovia sobre la Seguridad de los Pacientes. La seguridad de los pacientes como un reto europeo”. En ella se aconseja a los países que acepten el reto de abordar el problema de la seguridad de los pacientes a escala nacional mediante: • El desarrollo de una cultura de la seguridad del paciente con un enfoque sistémico y sistemático. • El establecimiento de sistemas de información que apoyen el aprendizaje y la toma de decisiones. • La implicación de los pacientes y de los ciudadanos en el proceso. Mientras que la OMS y el Consejo de Europa son órganos cuyas directrices no son de obligado cumplimiento y por tanto solamente recomiendan a los estados miembros ciertas pautas de actuación, enfocándolo directamente hacía los pacientes y las instituciones, la UE enfoca el problema dentro de las directivas del libre intercambio de productos y profesionales, y de las normativas de confidencialidad, la necesidad de cumplimiento de estándares en los productos médicos, tanto de equipo como de medicamentos, y el uso de recursos dentro de la propia UE para con seguir los objetivos (Gonzalez Acero, 2012). CAPÍTULO 3. SEGURIDAD 105 Fuente: Estudio APEAS Fuente: Estudio ENEAS HOSPITALES En nuestro entorno las estrategias de seguridad están muy presentes en las políticas sanitarias. El Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud, en su edición de 2010 (Ministerio de Sanidad y Politica Social, 2010) estableció que uno de los objetivos de la estrategia para mejorar la seguridad de los pacientes era “promover y desarrollar una cultura de seguridad del paciente entre los profesionales y los pacientes, en cualquier nivel de la asistencia sanitaria”. La Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha promovido en los últimos años diversos estudios que informan del estado de la seguridad de pacientes en distintos aspectos de la atención sanitaria: Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización (ENEAS) (Aranaz et al., 2005). Estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atención Primaria de Salud (APEAS) (Aranaz et al.,2008). y Eventos Adversos en Residencias y Centros asistenciales Sociosanitarios (EARCAS) (Aibar, 2011). Estos estudios reflejan la preocupación de los profesionales por la seguridad e incluyen recomendaciones que favorezcan una cultura proactiva para la seguridad del paciente. En la Comunidad Autónoma de Andalucía, el III Plan de Calidad 2010-2014 y la Estrategia para la Seguridad del Paciente del Sistema Sanitario Público de Andalucía 2011-2014 (Barrera et alt., 2011) establecieron que los profesionales, en el entorno organizativo basado en el modelo de Gestión Clínica, debían constituirse como agentes facilitadores y garantes de una provisión de servicios sanitarios seguros y de alta calidad. Gráfico 16.Tipos de EA en Atención Primaria Gráfico 15.Tipos de EA en Hospitales CAPÍTULO 3. SEGURIDAD 112 equipo de profesionales sanitarios al cuidado informal, mayoritariamente prestado por su entorno familiar. Aunque ninguna actividad puede ofrecer una solución total para hacer frente a los Eventos Adversos, las acciones combinadas entre los profesionales de vanguardia y los administradores de salud pueden ofrecer una hoja de ruta hacia un sistema de prestación de asistencia sanitaria más segura (Carr, 2007). Es fundamental evaluar la capacidad y la voluntad del paciente y su cuidadora para satisfacer las necesidades del cuidado personal, necesarias para conseguir su participación en el plan. La seguridad del paciente seguirá siendo una prioridad para los próximos años, y la Gestión de Casos está en la vanguardia de cualquier cambio que se produzca en este ámbito. La Gestión de Casos como enfermería de Práctica Avanzada se anticipa y ejecuta intervenciones precoces con una proactividad necesaria (Snoddon, 2010) sobre todo en el ámbito de la transición al domicilio que repercute, tanto en el paciente como en sus cuidadores, ya que estos serán los encargados de los cuidados diarios en el domicilio de los pacientes. Esto supone un aumento en su seguridad puesto que las enfermeras son capaces de detectar los posibles riesgos y realizar actuaciones para prevenirlos. Estos modelos de Práctica Avanzada suponen una fuerte apuesta por la sostenibilidad del sistema sanitario y por la calidad, al tiempo que responden a las crecientes expectativas en salud de la población (Seva Llor, 2012). Las personas dependientes están expuestas a sufrir un evento adverso al necesitar la intervención de otras personas, preparadas o no, para satisfacer sus necesidades básicas. Las complicaciones del paciente con ICTUS como la hemiplejia, de perfil CAPÍTULO 3. SEGURIDAD 113 crónico, son frecuentes e invalidantes en muchos casos. En el estudio de Lombillo la discapacidad funcional, se manifestó como factor clínico asociado a la presencia de complicaciones, se identificó un 92 % de discapacitados severos, un 72 % de discapacitados moderados y un 42 % de discapacitados ligeros con complicaciones de algún tipo entre ellas la bronconeumonía con un 6% en el primer año. Las caídas y fracturas son complicaciones frecuentes en pacientes hemipléjicos (Hurtado & Fernández, 2007) no fueron comunes en su estudio que atribuyen a que los pacientes están bajo un programa de tratamiento hospitalizado, en un medio controlado, con personal adecuado, lo que supone una ventaja para el enfermo (Lombillo et al., 2014). 3.3 LA ENFERMERA: PIEZA CLAVE EN LA SEGURIDAD La profesión enfermera es promotora de la seguridad del paciente, desde Florence Nightingale, que documentó las condiciones no seguras en los hospitales y demostró con resultados que las enfermeras formadas sistemáticamente podían hacer más seguro el entorno de los pacientes bajo sus cuidados (Attewell, 1998). Posteriormente, en la década de los 50 del siglo XX, fueron las enfermeras las que iniciaron los informes de incidencias para ayudar a identificar los riesgos, contribuyendo así a la iniciación de la gestión de riesgos hospitalaria (Baeza, 2001). Las anteriores contribuciones han hecho que las enfermeras sean reconocidas como la clave de la calidad y seguridad en los hospitales (Mason, 2008), y líderes positivos como promotores y educadores de una cultura de la seguridad (Sammer & James, 2011). En las últimas décadas, esto ha sido reconocido en estudios que señalan a las enfermeras como una variable crítica en la identificación de los factores de riesgo tanto potenciales como reales en la atención de los pacientes. (Tourangeau et al., 2007). Las políticas públicas centradas en la atención de la salud basada en la evidencia científica, han incluido en su gestión el concepto de riesgo en cuanto probabilidad de ocurrencia de un daño y, por tanto, posible de gestionar, así como la mejora en la percepción y valoración de la seguridad asistencial. Esto ha hecho que hoy la seguridad del paciente, y la consecuente gestión de riesgos, se conformen como un imperativo en la prestación de servicios de enfermería. CAPÍTULO 3. SEGURIDAD 114 La enfermera, de un modo universal, sociológica o jurídicamente, es la depositaria de la gestión del cuidado, entendida ésta como la aplicación de un juicio profesional en la planificación, organización y control de la provisión de cuidados directos, oportunos, seguros, integrales, continuos y personalizados, en el contexto de la atención en salud (Hurtado, 2015). El concepto de un cuidado seguro, que encierra la gestión del cuidado, es destacado por el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) que declara, entre otros, que el fomento de un entorno seguro es una función esencial de las enfermeras (Ramírez et al., 2011). La seguridad del paciente es un desafío del equipo de salud desde que el control de los riesgos y la reducción de EA necesitaron de un abordaje organizacional e interdisciplinar. En este contexto, los profesionales de enfermería se encuentran en una situación estratégica debido a que la posición que ocupan les permite obtener y compartir información con el paciente, sus cuidadoras y los diversos profesionales de la salud. El aporte de las enfermeras tiene un impacto positivo en la seguridad (Córdoba & Espinosa, 2006) y también en la prevención de los EA. En este sentido, el Ministerio de Sanidad (2009) señala que las enfermeras coordinan y crean un entorno en el cual se pueden implantar nuevos protocolos multidisciplinarios, además de influenciar en su adherencia. Mantienen un mayor contacto con los pacientes; tienen un vasto conocimiento de la realidad de la calidad de la atención y son una importante fuente de propuestas de mejora. Sobre estas observaciones establece como una buena práctica “la ampliación de las responsabilidades de las enfermeras en la gestión de la calidad y de los riesgos”. En igual sentido, teniendo en consideración la cooperación específica de las enfermeras a la gestión de riesgos en la atención en salud, algunos autores han concluido que una “cultura centrada en las enfermeras” permite reducir los riesgos y mejorar la calidad ( García, et alt. 2009). Las mejoras en la educación de los cuidadores de pacientes, el desarrollo de habilidades y la planificación clínica pueden ser intervenciones útiles para reducir los EA, que un tercio de ellos fueron considerados prevenibles (Friedman, 2005). Para mejorar la seguridad de estos pacientes según Ackley deberían establecerse procesos de planificación de altas basados en necesidades identificadas. Debe CAPÍTULO 3. SEGURIDAD 115 tenerse un método para identificar a pacientes que tienen un riesgo elevado de sufrir algún evento adverso en su domicilio para planificar adecuadamente la continuidad de su atención (Ackley, 2008). Las estrategias de seguridad que se plantean para los profesionales sanitarios deben ampliarse a los cuidadores informales, dado que la atención domiciliaria incluye la supervisión y la asistencia prestadas por la familia y amigos del paciente, que asumen la responsabilidad para realizar intervenciones de atención de la salud. El cuidado en el domicilio de pacientes con alta complejidad de cuidados al cuidado de sus familiares es cada vez más común en la atención sanitaria (Terol & Agra 2008). Muchos pacientes, además del problema clínico principal, presentan otras circunstancias como incapacidades, alteraciones psicofísicas, etc., que les hacen estar en situación de mayor inseguridad o de exposición al riesgo. A estos pacientes se les denomina “vulnerables” (Rico et alt. 2014). Distintos estudios han identificado que la vulnerabilidad del paciente tiene un papel destacado en la aparición de los Enventos Adversos relacionados con la asistencia (Carr, 2007). Aquellos pacientes con ICTUS a los que les han quedado secuelas como las expresadas en los capítulos anteriores y que necesitan de otra persona para la realización de las actividades de la vida diaria, son extremadamente vulnerables. Por ese motivo las enfermeras aplicando su juicio clínico velan por su seguridad, tanto en el ámbito hospitalario como fuera de él, incluyendo en sus planes de cuidados todas las intervenciones necesarias tanto con el paciente como con su cuidadora que garantizan su seguridad y disminuyen la posibilidad de que ocurra un evento adverso. Se puede concluir diciendo que la esencia de los servicios de la enfermera es la provisión de un entorno seguro, ofrecer cuidados humanizados basados en la evidencia científica, y que los pacientes perciban en la atención, confianza y seguridad. CAPÍTULO 3. SEGURIDAD 116 CAPÍTULO 4. GESTIÓN DE CASOS 117 CAPÍTULO 4. GESTIÓN DE CASOS 4.1 GESTIÓN DE CASOS: DEFINICIÓN Y CONCEPTO A principios del siglo XX la medicina avanza de forma importante convertida en una disciplina científica en la que las nuevas necesidades generan la llegada de médicos especialistas. Empiezan a surgir los sistemas sanitarios, con médicos generalistas, especialistas que trabajan en hospitales y en los domicilios, y salubristas que se integran en la estructura del estado. Con el desarrollo de los seguros sociales la atención sanitaria tiene una cobertura pública que convive con la atención sanitaria privada. Todos los países desarrollados del mundo establecieron sistemas sanitarios públicos generales de cobertura universal, o casi universal, con la excepción de Estados Unidos (Laín Entralgo, 1978). Los médicos especialistas se agruparon para trabajar fuera del hospital en clínicas y ambulatorios además de sus consultas privadas. Más tarde se crearon los centros de salud y consultorios donde se agruparon médicos generales y otros trabajadores sanitarios. Esta nueva organización empezó de forma experimental en Canadá, Israel y el Reino Unido y, después de la Segunda Guerra Mundial, en otros países como Finlandia, España, Holanda, Portugal y Suecia. Sin embargo, en los países desarrollados, el médico general sigue siendo mayoritariamente un profesional independiente que trabaja en solitario (Bojke, et alt. 2001). Con estos cambios, la organización de la atención sanitaria se complicó. En España el paciente podía ser atendido en instituciones de salud pública, en urgencias, en las casas de socorro, en la consulta del médico de cabecera, en su domicilio o en un consultorio. También podía recibir atención especializada en el ambulatorio, en las urgencias hospitalarias y/o ingresar en hospitales públicos o concertados. Al final del siglo XX se potencian los hospitales públicos, trasladándose a ellos los especialistas ambulatorios. Se inició una gran reforma de la atención primaria y se establecieron centros de salud con atención continuada y algo similar a lo que CAPÍTULO 4. GESTIÓN DE CASOS 118 ofrecían los médicos de la Asistencia Pública Domiciliaria. El sistema público aseguraba lo básico, pero no la coordinación de cuidados. La evolución del sistema sanitario no se acompañó de una mejora en la coordinación de cuidados y los pacientes, que un siglo antes recibían todo de un solo profesional “el médico”, fueron dependiendo de más y más profesionales distintos, especialmente si padecían varias enfermedades (Gérvas & Rico, 2005). Situación que con el envejecimiento de la población, los continuos y sofisticados avances de la medicina, la tecnología y el aumento de los enfermos crónicos se ha visto extraordinariamente agravada. El sistema sanitario está completamente fragmentado, por lo que cada vez cuesta más garantizar la continuidad de cuidados sobre todo a aquellos pacientes más vulnerables, frágiles e incapacitados. En este contexto de fragmentación de la atención, de cronicidad y complejidad de las situaciones de salud es cuando se potencia el modelo de gestión de casos. La Gestión de Casos aparece como una innovación para mejorar la coordinación de servicios múltiples en torno a pacientes complejos que requieren de la intervención de diversos proveedores, disciplinas, niveles asistenciales e incluso sectores (Sarabia, 2011). En la última década del siglo XX la Gestión de Casos recibe un impulso debido a la complejidad de la transición desde sistemas de salud tradicionalmente fragmentados hacia la provisión de servicios de salud integrados y controlados desde la gestión de cuidados. Se utiliza como mecanismo para coordinar la atención desde los hospitales para poder controlar mejor los costes que pudieran resultar de estancias hospitalarias prolongadas o de duplicación de servicios. La Gestión de Casos también se utiliza como mecanismo de coordinación entre servicios para facilitar el tránsito entre el hospital y el entorno comunitario sobre todo en los pacientes más frágiles (Posada & Torres 2009). El origen de la Gestión de Casos procede de la década de los 50 y emerge en EEUU de la mano del movimiento de la antisiquiatría, incorporándose más adelante a otros contextos como Canadá, Australia, Israel u Holanda, y a otros ámbitos de atención diferentes al de la salud mental, como la gerontología, la atención a la infancia, o las drogodependencias. CAPÍTULO 4. GESTIÓN DE CASOS 119 Este modelo se crea ante la necesidad de dar respuesta a la población “desinstitucionalizada” y a sus familias, proporcionándoles atención y servicios en el propio entorno y así facilitar la integración activa en la comunidad, aprovechando de este modo el creciente desarrollo de los servicios sociales en un contexto histórico de construcción de los Estados de Bienestar en el norte y centro de Europa, y del crecimiento económico en los EEUU. En este contexto la Gestión de Casos será la orientación y la métodología nuclear de soporte y ayuda a los pacientes desinstitucionalizados (Rimbau i Andreu, 2009). La métodología de la Gestión de Casos será asumida como paradigma por la entonces incipiente disciplina de trabajo social que, desde sus inicios, postula principios precursores de la misma como son la coordinación entre proveedores, la conceptualización de la persona integrada en su contexto, el enfoque dual (cliente/ sistema) y la intervención multidimensional (persona, familia, comunidad y servicios sociales) (Sánchez, 2007). En EE.UU los programas de Gestión de Casos recibieron un fuerte impulso al instalarse sistemas de gestión del cuidado que buscaban en la integración asistencial un mejor control de los costes de los servicios, especialmente en paciente complejos, con múltiples transiciones y reingresos. Este modelo de gestión, conocido como Case Management, fue definido por la American Nurses Credentialing Center (ACNN) como “proceso de colaboración sistemático y dinámico para proveer y coordinar servicios sanitarios a una población determinada”. El Case Management aparece estrechamente vinculado a los procesos de desinstitucionalización enmarcados en el ámbito de la salud mental; de allí se extienden en los años 70 a países europeos como Italia y Reino Unido. El traslado de esta experiencia a otros ámbitos y a sistemas menos fragmentados ha ido modificando el propósito inicial de optimizar la utilización de servicios a proporcionar una atención personalizada, coordinada y costo-efectiva (Bodenheimer & Berry 2014). La Gestión de Casos se utiliza en la atención a personas con situaciones de salud complejas y de alto coste, con el fin de mejorar la eficiencia y disminuir la variabilidad. Es conocidainternacionalmente como Case Managements. CAPÍTULO 4. GESTIÓN DE CASOS 120 Inglaterra, Países Bajos y Canadá tienen los modelos bien desarrollados y han influido considerablemente en nuestro entorno. La Gestión de Casos pretende, ofrecer servicios coordinados e integrados de atención sanitaria y socio sanitaria en el entorno habitual de la persona orientados a las necesidades del individuo, familia y circunstancias individuales, con un abordaje multidimensional y de manera eficiente y sostenible. Ayudar a las personas a encontrar su máximo potencial de salud y mejorar su autonomía (Espelt, 2009). La gestión de casos y la gestión de cuidados cobran actualidad y son recuperadas como alternativa para que las personas con problemas de salud especialmente complejos obtengan del sistema los servicios que necesitan, con rapidez y de forma coordinada. La necesidad de integrar servicios múltiples en torno al paciente, mediante la valoración integral, la planificación de la atención, la movilización de recursos y la coordinación parece ser la esencia de la gestión de casos. DEFINICIÓN Y CONCEPTO Existen diversas concepciones teóricas sobre la definición del modelo de Gestión de Casos aunque todos consideran que se trata de un proceso compuesto de actividades de coordinación de los servicios y recursos sanitarios sobre una determinada población, de un modo sistemático y con base interdisciplinar y en el fomento de la continuidad asistencial con el fin de conseguir tanto resultados en el paciente como su satisfacción y la de los profesionales (Ethridge & Lamb, 1989). Hay cinco áreas principales de intervención en la gestión de casos: 1. Proyección de la población en riesgo. 2. Proporcionar acceso oportuno a la información sobre los recursos sociales y de salud y cómo acceder a ellos. 3. La prestación de apoyo para la toma de decisiones informadas. 4. Facilitar la integración de múltiples servicios. 5. Garantizar la asignación eficiente de los escasos recursos disponibles, así como la maximización de la continuidad de la atención (Morales-Asencio, et al., 2008). CAPÍTULO 4. GESTIÓN DE CASOS 121 La Sociedad Americana de Gestión de Casos (Case Management Society of America). lo define como: un proceso de colaboración mediante el que se valoran, planifican, aplican, coordinan, monitorizan y evalúan las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, articulando la comunicación y los recursos disponibles para promover resultados de calidad y costo-efectivos” (Powell & Wekell, 1996). La Gestión de Casos aplicada a los cuidados es un proceso dirigido a recoger información específica sobre las necesidades de los usuarios, identificar los problemas, diseñar un plan de intervención y coordinar las actividades con los profesionales y familiares implicados. Mediante este la enfermera vela para que el paciente alcance los objetivos marcados en su plan asistencial coordinándose con diferentes profesionales y movilizando los recursos necesarios garantizando así una atención integral y continuada que resuelva las necesidades de cuidados del paciente y su cuidadora. Según la definición de López Izuel, la Gestión de Casos "tiene como objetivo integrar, coordinar las distintas intervenciones adaptándolas a los recursos de la organización y a las particularidades del usuario, controlando la ejecución de los cuidados preestablecidos en el plan". En este sentido "es un sistema de atención individual, focalizado en la consecución de objetivos específicos, estructurado en un tiempo y que utiliza correctamente los recursos adecuados para conseguirlos" (López et alt, 1995). La definición que aporta la Asociación Americana de Enfermería (ANA) del modelo es la siguiente: “la Gestión de Casos es un método sistemático de acercamiento al cuidar. Sus objetivos principales son: proporcionar unos cuidados de calidad, reducir la fragmentación de los cuidados, mejorar la calidad de vida de las personas con problemas de salud y la racionalización de los costes sanitarios. El marco conceptual para la Gestión de Casos incluye cinco componentes: valoración, planificación, implantación, evaluación einteracción” (ACNN, 1988). La Joint Comisionon Accreditation of Health Care Organizations realiza la siguiente definición “la Gestión de Casos es el proceso de colaboración interdisciplinario que asesora, planifica, implementa, coordina, monitoriza y evalúa las opciones y los CAPÍTULO 4. GESTIÓN DE CASOS 128 frecuentes se encuentra el ICTUS que, según los datos del Plan Andaluz de Atención al ICTUS (2011-2014), tiene una prevalencia en Andalucía del 7% en mayores de 65 años (5,6 en mujeres y 7,3 en hombres) (Jiménez Hernández et al., 2011). En Andalucía se han definido competencias específicas para las Enferemeras Gestoras de Casos, entendiendo competencia como el estado de tener el conocimiento, juicio, habilidades, energía, experiencia y motivación necesarios para responder adecuada y eficientemente a las demandas derivadas de las propias responsabilidades profesionales. A su vez, se considera marco competencial al conjunto de competencias que han de considerarse fundamentales para cumplir con la práctica profesional encomendada sin necesidad de supervisión de otro profesional. Según los datos que se extraen del nuevo modelo Andaluz de Gestión de Casos, tras los análisis realizados se concluye la siguiente propuesta de marco competencial para un primer nivel. • Práctica avanzada de enfermería clínica • Coordinación de cuidados complejos. • Gestión proactiva de problemas crónicos de salud. • Apoyo al autocuidado, la autogestión y la independencia. • Práctica profesional y liderazgo. • Identificación de personas de alto riesgo, promoción de la salud y prevención de enfermedades. • Gestión de cuidados en el final de la vida. • Trabajo interinstitucional y en asociación. Dentro de la oferta formativa que se propone para conseguir el nivel avanzado de Gestión de Casos se encuentra la competencia “Cuidados transicionales. Seguridad clínica y cuidados transicionales. Planificación de alta. Métodos y modelos para la CAPÍTULO 4. GESTIÓN DE CASOS 129 planificación del alta hospitalaria. Herramientas de predicción de complejidad y selección de casos.” Siendo la base contextual donde se desarrolla esta investigación. 4.3 ENFERMERÍA DE PRÁCTICA AVANZADA Ante los cambios demográficos que ya hemos mencionado anteriormente, donde se evidencia el envejecimiento de la población y la cronificación de las enfermedades, la sociedad se enfrenta a nuevos retos tanto económicos como políticos y sociales que requieren de unos servicios sanitarios capaces de satisfacer las crecientes necesidades en salud de la población. La atención a la cronicidad constituye para los servicios de salud un desafío a nivel mundial por lo que se hace necesaria la búsqueda de alternativas. En este contexto se evidencian a nivel internacional tendencias que intentan conseguir reorientar los servicios sanitarios apoyándose entre otros recursos en las enfermeras; para ello se ha optado por la redefinición de las competencias profesionales, en términos de capacitación y de responsabilidades (Appleby & Camacho-Bejarano, 2014), aprovechando el gran potencial que ofrece este colectivo. Como resultado se están desarrollando nuevos perfiles como el de la Enfermera de Práctica Avanzada (EPA) (Sánchez-Martín, 2014a). Este desarrollo de nuevos perfiles enfermeros se viene realizando desde hace años en distintos países como EEUU, Canadá, el Reino Unido Australia, Bélgica e Irlanda, entre otros, con el fin de responder a las necesidades de cuidados y mejorar los servicios de salud. La aparición de estos nuevos roles ha estado condicionada por el contexto histórico de cada país, en función de su situación político-económica, social y sanitaria. Inicialmente la EPA surge como alternativa a la falta de médicos, como respuesta a las crecientes demandas de la población y, más recientemente, como fórmula a la búsqueda de sistemas organizativos más costo-efectivos y que garanticen la accesibilidad de los usuarios a unos servicios ágiles, coordinados y de calidad (Sheer & Wong, 2008). El término “Enfermería de Práctica Avanzada” (EPA) es relativamente muy reciente. CAPÍTULO 4. GESTIÓN DE CASOS 130 A partir de la segunda guerra mundial las enfermeras americanas desarrollan la especialización en distintas aéreas. Durante los años 70 empieza a utilizarse en EE.UU el término de “Enfermería de Práctica Avanzada” delimitándose a cuatro áreas: enfermera matrona, enfermera anestesista, enfermera clínica y enfermera practicante (Fulton, et al., 2014). Siempre con el mismo fin, la utilización de los recursos al nivel más alto posible y convirtiendo a la enfermera en referente de la asistencia sanitaria, en educación para la salud, en evidencia científica; en definitiva, en práctica avanzada. En los años noventa aparece en Canadá, con una evolución muy similar en la figura de las Nurse Practitioners. Según la Association des Infirmières et Infirmiers du Canada (AIIC) “la práctica avanzada de enfermería como expresión global describe un nivel avanzado de la práctica enfermera que maximiza la utilización de competencias especializadas y de saber enfermero a fin de responder a las necesidades de los clientes en el dominio de la salud”. Esta práctica utiliza un modelo en cuidados enfermeros apoyado sobre un saber teórico, empírico y de experiencia del dominio de la práctica, con el objetivo de ofrecer un cuidado holístico, integral y completo (Kaasalainen et al., 2010). El Consejo Internacional de Enfermería define a la enfermera de Práctica Avanzada como “una enfermera especialista que ha adquirido la base de conocimientos de experto, las capacidades de adopción de decisiones complejas y las competencias clínicas necesarias para el ejercicio profesional ampliado…” (Schober & Affara, 2009). En nuestro país, numerosas comunidades autónomas han desarrollado perfiles de enfermeras con competencias ampliadas para dar respuesta a las nuevas demandas de la población, en los ámbitos asistenciales. Canarias: Desarrollan la figura de la enfermera comunitaria de enlace que se encuadra dentro del denominado Servicio de Continuidad de Cuidados en Domicilio. Su trabajo es el de gestión de casos. Realiza una captación de las personas inmovilizadas y sus cuidadoras, y tras una completa valoración inicial, propone y consensúa un plan de cuidados con los profesionales responsables de la atención, y gestiona, si fuera necesario, recursos complementarios para el cuidado. Asimismo dan formación a las personas cuidadoras, a través de talleres periódicos, y gestionan CAPÍTULO 4. GESTIÓN DE CASOS 131 el material de apoyo para el cuidado en el hogar, siendo responsables de la continuidad de los cuidados cuando los pacientes ingresan o son dados de alta del hospital (Duarte et al., 2001). Andalucía: La figura de la Enfermera Comunitaria de Enlace, como Gestora de Casos, se desarrolla en el Servicio Andaluz de Salud para proveer a sus ciudadanos de una asistencia sanitaria de alta calidad y coste-efectiva como respuesta a los cambios que se están produciendo en la población (similares al resto de los países occidentales) que repercuten de forma directa sobre el estado de salud general y, por consiguiente, sobre sus necesidades y patrones de uso de los servicios sanitarios. Estos cambios se están traduciendo en un incremento de personas con importantes necesidades de cuidados en el domicilio. A partir del Decreto 137/2002, de 30 de abril, de apoyo a las familias andaluzas es cuando se crea la figura de la Enfermera Gestora de Casos tanto Comunitaria como Hospitalaria orientada a dar servicios a pacientes en domicilio y a sus cuidadoras/es con carácter integrador y colaborativo entre los diferentes proveedores de servicios sanitarios (atención primaria, atención especializada, servicios sociales, etc.). Con este propósito, las enfermeras ayudan al paciente y familia a transitar por el sistema de salud con eficiencia, minimizando elementos de fragmentación, discontinuidad y/o duplicidad en la asistencia (Pérez Hernández et al., 2006). País Vasco: a partir de la puesta en marcha de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en Euskadi (Vasco, 2010) se inicia un proyecto para la definición e implementación de competencias avanzadas de Enfermería con el fin de desarrollar e implementar roles mejor adaptados a las necesidades de los pacientes crónicos complejos. Surge la propuesta de la creación de tres nuevos perfiles, enfermera gestora de enlace hospitalario (EGEH), enfermera gestora de continuidad (EGC) y enfermera gestora de competencias avanzadas (EGCA) (Sánchez-Martín, 2014b). Cataluña: Desarrollan la figura de la Enfermera Gestora de Casos de AE y de AP. Este modelo hace un abordaje integral en las situaciones de complejidad, dependencia y fragilidad desarrollando prácticas avanzadas y dando respuesta a las necesidades crecientes de la población; asimismo, la función de enlace asegura la CAPÍTULO 4. GESTIÓN DE CASOS 132 continuidad de cuidados entre los diferentes niveles asistenciales. La gestora de casos ofrece servicios coordinados e integrados de atención sociosanitaria orientados a las necesidades de la persona, la familia y el entorno, promoviendo la independencia y el autocuidado, con un abordaje multidimensional, de forma efectiva, eficiente y sostenible, sistematizando la coordinación para garantizar la continuidad asistencial (Blancas et al., 2010). Comunidad Valenciana. El Modelo Valenciano se enmarca en el denominado Plan de Mejora de la Atención Domiciliaria según el cual se establece la potenciación del desarrollo profesional y el protagonismo de la enfermera como estrategia corporativa para poder abordar, en cantidad y calidad adecuadas, la atención de los dos clientes fundamentales de la atención domiciliaria (AD), el paciente y su cuidador. Incorporan dos figuras: la EGC hospitalaria y la EGC comunitaria, con objetivos y actividades específicas que en cada uno de los niveles de atención, para garantizar la continuidad de la atención en la transición del hospital al domicilio, favoreciendo la coordinación y la continuidad de los cuidados, por medio de la identificación y control de pacientes complejos, la actuación integrada de los agentes domiciliarios, la gestión personalizada de los casos complejos y el apoyo a los cuidadores (Sánchez-Martín, 2014a). Su razón de ser es la mejora de la atención de los casos complejos y de sus cuidadores; trabajan en colaboración con las enfermeras referentes del paciente tanto en AP como en hospital-UHD (Arriaga Piñeiro & Martínez Riera, 2006). Como puede observarse, el perfil de enfermeras que realizan Práctica Avanzada en España está centrado en la Gestión de Casos. Aunque existen enfermeras que realizan Práctica Avanzada en consultas de cardiología o en algunas urgencias no tienen reconocido este perfil. (López & Linares, 2012). La actualización y ampliación de las competencias de los profesionales sanitarios es una preocupación permanente, compartida tanto por estos como por las instituciones sanitarias (De Almeida Souza, 2008) en Andalucía (SSPA). Se identifica la Gestión por Competencias como una herramienta fundamental para garantizar la gestión de la calidad de los servicios sanitarios. Se define un Modelo de Gestión por Competencias ( Consejería de Salud, 2006) del SSPA, configurado como CAPÍTULO 4. GESTIÓN DE CASOS 133 un elemento integrador de las estrategias de gestión de personas y las estrategias para la generación, incorporación e intercambio del conocimiento. En este marco, y en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Andalucía, la acreditación de competencias profesionales se convierte en un elemento clave de las estrategias de evaluación de los profesionales del SSPA, designándose a laAgencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) como entidad certificadora del Sistema de Acreditación para el SSPA (Resolución de 25 de julio de 2003). Desde 2004, la ACSA ha desarrollado un Modelo de Acreditación propio y singular orientado a reconocer los logros del profesional en su día a día. (Almuedo, et al., 2011) Entre sus manuales para la acreditación de competencias profesionales se encuentra el manual de competencias específico para la Enfermera Gestora de Casos. En los últimos tiempos se han desarrollado manuales de competencias donde ya se contempla en su enunciado la Práctica Avanzada Enfermera como son: Manual de Competencias de Práctica Avanzada Enfermero/a Coordinador/a de Trasplantes, en marzo de 2014. Manual de Competencias de Enfermero de Recursos Avanzados de Cuidados Paliativos, en mayo de 2015 y el Manual de Competencias de Práctica Avanzada de Enfermero/a Perfusionista, en junio de 2015 (ACSA 2015). CAPÍTULO 4. GESTIÓN DE CASOS 134 CAPÍTULO 5. LENGUAJE ENFERMERO 135 CAPÍTULO 5. LENGUAJE ENFERMERO. La enfermera de práctica avanzada y por ende la Enfermera Gestora de Casos es una profesional que toma decisiones responsables basadas en conclusiones de investigación; sus intervenciones están enmarcadas dentro de un modelo establecido y con la aplicación de un método científico que propone de forma clara la valoración de las necesidades del paciente, con sus manifestaciones de dependencia e independencia, la detección de problemas derivados de esta valoración, el establecimiento de unos objetivos o criterios de resultados esperados que minimicen o favorezcan la desaparición de esos problemas y ejecuta para ello una serie de intervenciones con sus respectivas actividades, realizando después una evaluación del proceso para determinar en qué medida se han modificado los indicadores de resultados esperados. El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en la práctica asistencial que permite a los profesionales de enfermería prestar los cuidados que demandan el paciente, la familia y la comunidad de una forma estructurada, homogénea, lógica y sistemática (Ferrín & Martí, 1993). Está sobradamente demostrado que el empleo del proceso enfermero implica una garantía científica, profesional y de calidad, que beneficia por encima de todo al ciudadano, sin olvidar al profesional en sí mismo y a la Institución que lo ampara. En la actualidad, se ha conseguido alcanzar un lenguaje enfermero con un grado de consenso y estandarización que permite gracias a las diferentes taxonomías y clasificaciones internacionales reflejar las etapas del proceso de la práctica enfermera. La enfermera tiene un campo de competencia propio centrado en identificar las respuestas humanas y la capacidad de la persona para funcionar de forma independiente. Por tanto, la enfermera debe realizar una valoración que permita la formulación de una hipótesis diagnóstica enfermera y clínica. Las EGC en Andalucía utilizan sistemáticamente una métodología enfermera basada en el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), un método sistemático para brindar CAPÍTULO 5. LENGUAJE ENFERMERO 136 cuidados humanistas que se caracteriza por ser planificado, centrado en el paciente, orientado a problemas y dirigido a objetivo (Amaro, 2004). En la actualidad, la enfermera utiliza el proceso de enfermería para identificar y sintetizar los datos clínicos, y para decidir intervenciones de enfermería que reduzcan, eliminen o prevengan las alteraciones de salud que pertenezcan al dominio legal y educativo de la enfermera con un lenguaje común (Rodríguez, 2004). Como todo proceso desde el punto de vista operativo consta de una sucesión de etapas correlativas e interrelacionadas; el PAE consta de cinco etapas: 1 Valoración. Recogida de datos antecedentes y actuales, objetivos y subjetivos 2 Diagnóstico. Análisis de los datos y formulación de un juicio clínico. 3 Planificación. Identificación de los objetivos que se han a conseguir y de la actuación más adecuada para lograrlos. 4 Ejecución. Puesta en marcha del plan de intervención. 5 Evaluación. Determinación de la eficacia de la intervención en términos de logro de los objetivos propuestos (Morán & Mendoza, 2006). 5.1 TAXONOMÍA NANDA-NOC-NIC Este lenguaje común necesita de Sistemas de Lenguaje Estandarizado. Son tres elementos (NANDA-NOC-NIC) los que componen el lenguaje estandarizado. La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) define los diagnósticos de enfermería como: “… juicio clínico sobre un problema de salud actual o potencial, de forma individual, familiar o comunitaria, que facilitan la elección de intervenciones y objetivos de enfermería, que la enfermera está capacitada para realizar” (Lunney, 2009). Junto a estos se incluyen los resultados Nursing Outcomes Classification (NOC) (Moorhead & Johnson, 2009) de enfermería, asociados de manera inequívoca a aquellos problemas que la enfermera de manera autónoma es capaz de identificar, intervenir y medir resultados y, por último, las intervenciones Nursing Interventions Classification (NIC) (Bulechek, 2009). Son estos tres elementos (NANDA-NOC -NIC) los que componen el lenguaje estandarizado de la enfermería (Cachón et.alt 2012). La unificación del lenguaje que se utiliza para identificar y registrar los juicios y actuaciones enfermeras, es un aspecto relevante en la asistencia clínica de la CAPÍTULO 5. LENGUAJE ENFERMERO 137 enfermería, además de la valoración y el seguimiento de los cuidados. El empleo de un lenguaje estandarizado evita que los problemas detectados por la enfermera en el paciente y la familia se describan mediante un estilo “libre”. La estandarización del lenguaje no solo permite la unificación de las intervenciones y objetivos de las enfermeras sino que también facilita la informatización de las actividades, y es una herramienta básica para el desarrollo de la investigación y de la enfermería basada en la evidencia (Cachón et alt. 2012). La taxonomía NANDA es la más conocida y utilizada actualmente, en general a nivel mundial, y en particular en nuestro país. En EE.UU Medicare y Medicaid crearon la necesidad de aplicar códigos de facturación para los servicios de enfermería; esto a su vez, generó interés en la codificación de la labor de las enfermeras. En 1973 un grupo de enfermeras, más tarde conocido como North American Nursing Diagnosis Association, se reunió para establecer una lista de diagnósticos para ser utilizados por las enfermeras. Realizaron un panel de expertos e identificaron un conjunto inicial de 37 diagnósticos de enfermería. Los diagnósticos fueron creados usando la perspectiva de respuestas humanas, es decir, nombrar los problemas del cliente, la respuesta del cliente para las enfermedades (Gebbie, 1976). El nombre del idioma que desarrollaron fue referido como NANDA; a lo largo de los años ha ido evolucionando hasta convertirse en un referente internacional donde, en su última edición publicada en Septiembre de 2014 “Diagnósticos de Enfermería de NANDA International: Definiciones y Clasificación 2015-2017”, fueron revisados y aprobados 235 diagnósticos apoyados por definiciones, así como características definitorias y factores relacionados, o factores de riesgo (Herdman, 2011). Existen numerosas definiciones que describen el concepto de Diagnóstico Enfermero (DE), entre las cuales se pueden destacar: “El diagnóstico de enfermería es la expresión del problema de un paciente a la cual se llega haciendo deducciones sobre los datos recogidos. Este problema puede ser recogido por la propia enfermera” (Mundinger & Jauron, 1975). CAPÍTULO 5. LENGUAJE ENFERMERO 144 El diagnóstico de riesgo describe un juicio clínico acerca de la mayor vulnerabilidad de un individuo o grupo a presentar un problema. Los datos de la persona contienen evidencias de factores relacionados, pero no hay evidencias de las características definitorias (signos y síntomas). Si las hubiera sería un diagnóstico real, no de riesgo (Herdman et alt., 2013). Los Diagnósticos de riesgo que están recogidos en el DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN Son: • Riesgo de infección (00004). • Riesgo de asfixia (00036). • Riesgo de aspiración (00039). • Riesgo de caídas (00155). • Riesgo de disfunción neurovascular periférica (00086). • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047). • Riesgo de lesión (00035). • Riesgo de lesión postural perioperatoria (00087). • Riesgo de lesión térmica (00220). • Riesgo de ojo seco (00219). • Riesgo de sangrado (00206). • Riesgo de shock (00205). • Riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (00156). • Riesgo de traumatismo (00038). • Riesgo de traumatismo vascular (00213). • Riesgo de automutilación (00139). • Riesgo de suicidio (00150). • Riesgo de violencia autodirigida (00140). • Riesgo de violencia dirigida a otros (00138). • Riesgo de contaminación (00180). • Riesgo de intoxicación (00037). • Riesgo de reacción adversa a medios de contraste yodados (00218). • Riesgo de respuesta alérgica (00217). • Respuesta alérgica al látex (00041). CAPÍTULO 5. LENGUAJE ENFERMERO 145 • Riesgo de respuesta alérgica al látex (00042). • Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005). De todos los diagnósticos de riesgo que se contemplan en la NANDA, se han considerado para nuestra investigación aquellos que están relacionados con la sintomatología y secuelas del ICTUS que se han desarrollado en capítulos anteriores. Los Diagnósticos Enfermeros que están considerados en nuestro estudio se encuentran según la Clasificación de la taxonomía NANADA dentro del: DOMINIO 11. SEGURIDAD / PROTECCIÓN Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario, prevención de las pérdidas ypreservación de la protección y seguridad. Clase 2. Lesión física: Lesión o daño corporal. Diagnósticos: 00039 Riesgo de aspiración. 00155 Riesgo de caídas. 00046 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. 00039. RIESGO DE ASPIRACIÓN (1988) Definición: Estado en que la persona presenta riesgo del paso al árbol traqueobronquial de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, o sólidos o líquidos. Factores de riesgo: Reducción del nivel de conciencia; depresión de los reflejos nauseosos y de la tos; presencia del tubo de traqueotomía o endotraqueal; incompetencia del esfínter esofágico inferior; tubos gastrointestinales; alimentación por sonda; administración de medicamentos; situaciones que impiden la elevación de la parte superior del cuerpo; aumento de la presión intragástrica; aumento del volumen gástrico; disminución de la motilidad gastrointestinal; retraso del vaciado gástrico; deterioro de la deglución; cirugía o traumatismo facial/ oral/del cuello; cerclaje mandibular. CAPÍTULO 5. LENGUAJE ENFERMERO 146 De todos los factores de riesgos que la NANDA propone para este diagnóstico hemos considerado que los factores de riesgo Alimentación por sonda y deterioro de la deglución se ajustan al perfil del paciente con ICTUS ya que como demuestra la literatura, un alto porcentaje de estos pacientes tienen problemas con la deglución. (Barbié et al., 2009). (Quesada et al., 2015). (Suárez et al., 2015). (Oliveira et al., 2015) por tanto son los dos factores que hemos considerado como variables de investigación para este diagnóstico 00155. RIESGO DE CAÍDAS (2000) Definición: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico. Factores de riesgo: Adultos: Edad igual o superior a 65 años. Historia de caídas. Vivir sólo. Prótesis en las extremidades inferiores. Uso de dispositivos de ayuda (p. ej., andador, bastón). Uso de sillas de ruedas. Niños: Edad < 2 años. Cama situada cerca de una ventana. Falta de sujeciones en el coche. Falta de barandilla protectora en la escalera. Falta de protección en las ventanas. Falta de supervisión parental. Sexo masculino cuando tiene < 1 año. Niños desatendidos en una superficie elevada. Cognitivos: Disminución del estado mental. Ambientales: Entorno desordenado. Habitación débilmente iluminada. Falta de material antideslizante en la bañera. Falta de material antideslizantes en la ducha. Sujeciones. Alfombras. Habitación desconocida. Condiciones climatológicas (p. ej., calles húmedas, hielo).. Medicación: Inhibidores de la enzima conversadora de la angiotensina (IECA). Consumo de alcohol. Ansiolíticos. Agentes antihipertensivos. Diuréticos. Hipnóticos. Narcóticos. Tranquilizantes. Antidepresivos tricíclicos. CAPÍTULO 5. LENGUAJE ENFERMERO 147 Fisiológicos: Anemias. Artritis. Diarrea. Disminución de la fuerza en las extremidades inferiores. Dificultad en la marcha. Mareos al extender el cuello. Mareos al girar el cuello. Problemas en los pies. Dificultades auditivas. Deterioro del equilibrio. Deterioro de la movilidad física. De todos los factores de riesgos que la NANDA propone para este diagnóstico hemos considerado que los factores de riesgo Uso de dispositivos de ayuda como el andador y la silla de ruedas y el deterioro del equilibrio se ajustan con las secuelas que padecen los pacientes con ICTUS ya que, como demuestra la literatura, un alto porcentaje de estos pacientes tienen problemas para la deambulación (Cavalcante, 2008a).(Carbonell et al., 2014). (Soto et al., 2013). Son los dos factores que hemos considerado como variables de investigación para este diagnóstico. 00047. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (1975) Definición: Riesgo de alteración cutánea adversa. Factores de riesgo: Externos: sustancias químicas; factores mecánicos (deslizamiento, presión, sujeciones); hipertermia o hipotermia; radiación; inmovilidad física; humedad; secreciones. Internos: efectos de la medicación; alteración del estado; nutrición; obesidad, emaciación; alteración del estado metabólico; alteración de la circulación; alteración de la sensibilidad; alteración de la alimentación; prominencias óseas; factores del desarrollo; déficit inmunológico; alteraciones del tugorcutáneo (cambios en la elasticidad).; inmunológicos (Herdman et al., 2013). De todos los factores de riesgos que la NANDA propone para este diagnóstico hemos considerado que los factores de riesgo inmovilidad física y humedad, se ajustan con las secuelas que padecen los pacientes con ICTUS ya que, como demuestra la literatura, un alto porcentaje de estos pacientes presentan secuelas como la incontinencia tanto urinaria como fecal y un alto grado de dependencia por CAPÍTULO 5. LENGUAJE ENFERMERO 148 deterioro de la movilidad (Sampedro et al., 2015). (Medrano, et al., 2013). (Tizón & Espino 2014). (Luque et al., 2012). Son los dos factores que hemos considerado como variables de investigación para este diagnóstico. 5.2 TAXONOMÍA NOC Los investigadores de la Universidad de Iowa han elaborado una clasificación de resultados de enfermería NOC (Nursing Outcomes Classification), complementaria a las taxonomías de los diagnósticos NANDA y de las intervenciones de enfermería NIC. Se entiende como resultado un estado, conducta o percepción de un individuo (familia o comunidad), medida a lo largo de un continuo en respuesta a las intervención realizadas por enfermería. La clasificación NOC incluye en su cuarta edición 385 resultados y en cada uno de ellos se contempla: nombre, definición, indicadores, escalas de medida y bibliografía. La Taxonomía NOC fue creada para ordenar de forma estable los resultados de enfermería, permitiendo la incorporación de otros nuevos y facilitando su uso a los profesionales de enfermería. Permite, además, un fácil uso de la clasificación NOC en los sistemas informáticos y una mejor evaluación de los resultados del cliente para mejorar la calidad de los cuidados. Cada resultado representa un concepto que puede utilizarse para evaluar el estado, condición o percepción variable de un paciente, cuidador familiar, familia o comunidad para evaluar los efectos de las intervenciones enfermeras a lo largo del proceso de cuidado del paciente. La clasificación de NOC contiene cuatro términos que son claves para la comprensión de la estructura organizativa que presenta dicha clasificación. Estos términos son: Dominio: Es el nivel más abstracto de la clasificación. Con los dominios se trata de identificar y describir resultados de comportamiento y/o conducta de la persona que tienen relación con su salud, desde una perspectiva integral y tanto individual como colectiva. CAPÍTULO 5. LENGUAJE ENFERMERO 149 Clase: Es el segundo nivel de la clasificación y describe resultados más concretos de los dominios. Resultados: Representa el nivel más concreto de la clasificación y expresan los cambios modificados o mantenidos que se quieren alcanzar en los pacientes como consecuencia de los cuidados enfermeros. Indicador: Se refiere a los criterios que permiten valorar los resultados, incluyendo una escala para su valoración. Se organiza en 3 niveles: Nivel 1. Dominios (7) Nivel 2. Clases (31) Nivel 3. Resultados (385) Dominio1. Salud funcional: resultados que describen la capacidad y la realización de las tareas básicas de la vida. Clases A. Mantenimiento de la energía. B. Crecimiento y desarrollo. C. Movilidad. D.Autocuidado. Dominio 2. Salud fisiológica: resultados que describen el funcionamiento humano. Clases E. Cardiopulmonar. F. Eliminación. G. Líquidos y electrolitos. H. Respuesta inmune. I. Regulación metabólica. CAPÍTULO 5. LENGUAJE ENFERMERO 150 J. Neurocognitiva. K. Nutrición. a. Respuesta terapéutica. L. Integridad tisular. Y. Función sensitiva Dominio 3. Salud psicosocial: resultados que describen el funcionamiento psicológico y social. Clases M.Bienestar psicológico. N. Adaptación psicológica. O.Autocontrol. P. Interacción social. Dominio 4. Conocimiento y conducta en salud: resultados que describen actitudes, comprensión y acciones con respecto a la salud y a la enfermedad Clases Q.Conductas de salud. R. Creencias sobre la salud. S. Conocimientos sobre la salud. T. Control del riesgo y seguridad. Dominio 5. Salud percibida: resultados que describen impresiones sobre la salud individual. Clases U. Salud y calidad de vida. V. Sintomatología. e. Satisfacción con los cuidados Dominio 6. Salud familiar: resultados que describen el estado de salud, conducta o el funcionamiento en salud de la familia en conjunto o de un individuo como miembro de la familia. CAPÍTULO 5. LENGUAJE ENFERMERO 151 Clases W.Estado del cuidador familiar. Z. Estado de salud de miembros familiares. X. Bienestar familiar. d. Ser padre. Dominio 7. Salud comunitaria: resultados que describen la salud, el bienestar y el funcionamiento de una comunidad o población. Clases b. Bienestar comunitario. c. Protección de la salud comunitaria Cada dominio incluye un número indeterminado de clases y cada una de estas incluirá un conjunto de resultados que en total suman, en la 4ª edición de la NOC, 385. Componentes de un resultado. Etiqueta: denominación del resultado. Definición: expresa de forma clara y precisa el título. Indicador: estado, conducta o percepción más concreta de un individuo, familia o comunidad que sirve como indicación para medir un resultado. Escala de medidas: Escalas tipo Likert de cinco puntos que cuantifica el estado del resultado o indicador, desde una escala de menos a más. Sirve para proporcionar una puntuación en un momento preciso. En la cuarta edición de la NOC, se utilizan 14 escalas diferentes para medir los resultados. Cada escala está identificada con un código alfabético. Cada uno de los resultados de la clasificación NOC tiene una escala precisa. Lista de referencias bibliográficas. Al final de cada resultado se especifica un listado de referencias bibliográficas para el mismo. (Moorhead & Johnson, 2009). Para nuestro estudio se han utilizado las siguientes NOC como variables de investigación: CAPÍTULO 5. LENGUAJE ENFERMERO 152 Código Noc: 0202 Resultado: EQUILIBRIO Definición: Capacidad para mantener el equilibrio del cuerpo. Dominio 1: Salud funcional. Clase C: Movilidad. Escala de medida Likert: 1: Dependiente, no participa. 2: Requiere ayuda personal y de dispositivos. 3: Requiere ayuda personal. 4: Independiente con ayuda de dispositivo. 5: Completamente independiente. (NOC 2ª Edición) (Jonson et al., 2003). 12 Indicadores: 20202 Mantiene el equilibrio mientras está sentado sin respaldo. 20203 Mantiene el equilibrio al caminar. 20205 Tambaleo. 20206 Mareo. 20207 Temlor. 20208 Tropiezo. 20209 Mantiene el equilibro sobre un pie. 20210 Mantiene el equilibrio mientras cambia el peso de un pie a otro. 20211 Postura. 20212 Mantiene el equilibrio al levantarse desde la posición de sentado. 20213 Mantiene el equilibrio mientras gira 360 grados. Para nuestra investigación se ha utilizado la NOC equilibrio, midiendo su indicador 20203 Mantiene el equilibrio al caminar. Con la escala de Likert 1: Dependiente, no participa. 2: Requiere ayuda personal y de dispositivos. 3: Requiere ayuda personal. 4: Independiente con ayuda de dispositivo. 5: Completamente independiente. En las puntuaciones 1,2 y 3 el individuo no puede caminar sin la ayuda de al menos una persona por lo que está en riesgo de caerse si realiza la ación de caminar por sí mismo. CAPÍTULO 5. LENGUAJE ENFERMERO 153 Código Noc: 1010 Resultado: ESTADO DE DEGLUCIÓN Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago. Dominio 2: Salud fisiológica. Clase K: Digestión y Nutrición. Escala de medida Likert: 1: Gravemente comprometido 2: Sustancialmente comprometido 3: Moderadamente comprometido 4: Levemente comprometido 5: No comprometido 20 Indicadores: 101001 Mantiene la comida en la boca. 101002 Controla las secreciones orales. 101003 Producción de saliva. 101004 Capacidad de masticación. 101005 Distribución del bolo alimentario a la hipofaringe en concordancia con el reflejo de deglución. 101006 Capacidad para limpiar la cavidad oral. 101007 Momento de formación del bolo. 101008 Número de degluciones apropiadas para el tamaño/textura del bolo. 101009 Duración de la comida con respecto a la cantidad consumida. 101010 Momento del reflejo de deglución. 101011 Cambios en la calidad de la voz. 101012 Atragantamiento, tos o náuseas. 101013 Esfuerzo deglutorio aumentado. 101014 Reflujo gástrico. 101015 Mantiene la cabeza relajada y el tronco erecto. 101016 Acepta la comida. 101017 Incomodidad con la deglución. 101018 Estudio de la deglución. 101020 Tos. 101021 Mordaza.