Eficacia del uso de vancomicina tópica en cirugía cardíaca en la prevención de complicaciones esternales

Departamento*de*Cirugía,*Ginecología*y*Obstetricia* Facultad*de*Medicina* Universidad*de*Málaga* ! ! ! ! ! TESIS%DOCTORAL% ! ! “EFICACIA% DEL% USO% DE% VANCOMICINA% TÓPICA% EN% CIRUGÍA% CARDÍACA% EN% LA% PREVENCIÓN% DE% COMPLICACIONES% ESTERNALES“% ! ! ! ! * ! ! ! Autor:!María!José!Mataró!López! ! ! Directores:!Dr.!Eduardo!de!Teresa!Galván! !!!!!!!!!!!!!Dr.!Miguel!Such!Martínez! AUTOR: María José Mataró López http://orcid.org/0000-0002-9455-6151 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es ! 3! ! ! ! ! 4! ! ! ! ! ! A*Juan,*Sergio*y*Rocío* * * * * * * * “Si*buscas*resultados*distintos,* no*hagas*siempre*lo*mismo”* * * Albert*Einstein* * ! 5! * ! 6! ! % AGRADECIMIENTOS% ! ! Quiero! mostrar! mi! más! sincera! gratitud! hacia! las! personas! que! han! hecho! posible!la! realización!de!esta!tesis!doctoral.! ! En! primer! lugar,! quiero! agradecer! a! mis! directores! de! tesis! su! ayuda! y! dedicación.! A! Eduardo! de! Teresa! Galván,! gracias! por! su! esfuerzo! y! su! ejemplo! de! saber! hacer! en! el! ejercicio!de!la!práctica!clínica.!A!Miguel!Such!Martínez,!gracias!por!su!paciencia!y!por!su! admirable!capacidad!de!trabajo.! ! A!todos!mis!compañeros!del!Hospital!Virgen!de!la!Victoria!por!su!apoyo!en!este!proyecto.! A! José! María! Melero,! por! inculcarme! el! uso! de! vancomicina! tópica.! A! Carlos! Porras,! Emiliano! Rodríguez,! José! Luis! Guerrero! y! Antonio! Muñoz,! por! su! apoyo! informático! y! estadístico.! ! A!mi!padre,!gracias!por!tu!esfuerzo!y!cariño!en!todos!estos!años,!tu!ejemplo!constante!me! hace!ser!quien!soy.!A!mi!hermana!Rocío,!por!su!paciencia!y!altruismo,!mi!gran!pilar!de! apoyo.! ! A!Sergio,!mi!amigo,!mi!compañero,!por!su!cariño,!apoyo,!generosidad!e!infinita!paciencia.! ! A!los!que!ya!no!están,!aunque!siempre!serán!recordados…! ! 7! ! ! 8! ! INDICE% % % 1. Introducción! ! 1.!1.!Definición!de!infección!esternal!y!aspectos!generales………………………………..11! 1.!2.!Microbiología!de!la!mediastinitis……………………………………………………………...12! 1.!3.!!Factores!de!riesgo!relacionados!con!la!aparición!de!mediastinitis! !1.!3.!1.!Factores!preoperatorios……………………………………………………….…...13! !1.!3.!2.!Factores!perioperatorios………………………………………………………..….14! 1.!4.!Tendencia!a!la!disminución!en!la!incidencia!de!infección!esternal……………..15! 1.!5.!Mortalidad!de!la!infección!esternal!profunda……………………………………………16! 1.!6.!Aspectos!económicos!de!la!infección!esternal!profunda…………………………....16! 1.!7.!Importancia!de!la!profilaxis!antibacteriana!en!cirugía!cardíaca…………………17! 1.!8.!Uso!de!antibióticos!tópicos!en!la!prevención!de!mediastinitis…………….……..17! !!!!!!!2.!!!Hipótesis……………………………………………………………………………………………………….19! 3. Objetivos……………………………………………………………………………………………………….19! 4. Pacientes!y!Métodos………………………………………………………………………………………20! 4.!1.!!Diseño!del!estudio!y!población!de!pacientes……………………………………………20! 4.!2.!!Criterios!de!inclusión!y!exclusión……………………………………………………………20! ! 4.!3.!!Base!de!datos………………………………………………………………………………………...20! ! 4.!4.!!Modo!de!empleo!de!vancomicina!tópica!y!preparación!de!pacientes………...21! !4.!5.!!Definición!de!variables! ! ! 4.!5.!1.!Variables!preoperatorias…………………………………………………………..22! !!4.!5.!2!!Variables!perioperatorias………………………………………………………....22! !4.!6.!Análisis!estadístico………………………………………………………………………………....28! 5.!!!Resultados! !5.!1.!Incidencia!de!infección!esternal!en!grupo!Vancomicina!y!grupo!Control…...29! 5.!2.!!Análisis!de!las!características!preoperatorias!entre!los!grupos!! Vancomicina!y!Control…………………………………………………………………………………...29! 5.!3.!Análisis!de!las!características!perioperatorias!entre!los!grupos!!!!!!!! Vancomicina!y!Control…………………………………………………………………………………...31! 5.!4.!Resultados!en!pacientes!con!complicación!esternal! ! 9! 5.!4.!1.!Características!preoperatorias………………………………………………..34! 5.!4.!2.!Características!perioperatorias……………………………………………….36! !!!!5.!4.!3.!Factores!de!riesgo!relacionados!con!la!aparición!de!! complicación!esternal……………………………………………………………………….38! 5.!5.!Resultados!en!pacientes!con!infección!esternal!profunda! !5.!5.!1.!Características!preoperatorias………………………………………………..40! !5.!5.!2.!Características!perioperatorias……………………………………………....40! !!!!!!5.!5.!3.!Factores!de!riesgo!relacionados!con!la!aparición!de!! mediastinitis…………………………………………………………………………………….41! 5.!6.!Resultados!en!pacientes!con!infección!esternal!superficial! !5.!6.!1.!Características!preoperatorias………………………………………………..43! !5.!6.!2.!Características!perioperatorias……………………………………………….43! !!!!!5.!6.!3.!Factores!de!riesgo!relacionados!con!la!aparición!de!infección!!!!!!!!!!!!! esternal!superficial………………………………………………………………………….......45! 5.!7.!Comparación!de!las!características!preoperatorias!y!perioperatorias!! !!!!!!!!!!de!los!pacientes!con!infección!esternal!superficial!y!profunda…………….….…46! 5.!8.!Microbiología………………………………………………………….……………………………….50! 5.!9.!Mortalidad……………………………………………………………….……………………………...53! 5.!10.!Anexo……………………………………………………………………….………………………..….54! ! 6.!!Discusión! !! 6.!1.!Uso!de!vancomicina!tópica………………………………………………………………….……71! !! 6.!2.!Factores!de!riesgo!relacionados!con!la!complicación!esternal……………………74! !! 6.!3.!Microbiología…………………………………………………………………………………………..78! !! 6.!4.!Mortalidad……………………...……………………………………………………………………….81! ! 7.!Limitaciones!del!estudio……………………………………...……………………………………………82! ! 8.!Conclusiones…………………………………………………...………….……………………………………83! ! 9.!Bibliografía………………………………………………………………………………………………………85 ! 16! 1.%5.%%Mortalidad%de%la%infección%esternal%profunda% % La! mortalidad! temprana! de! la! mediastinitis! postoperatoria! continúa! siendo! elevada,! publicándose! cifras! entre! 10! y! 47%1,2.! Entre! los! factores! relacionados! con! la! mortalidad! hospitalaria! se! encuentran:! edad! avanzada,! bacteriemia! persistente,! ventilación! mecánica! prolongada,! necesidad! de! balón! de! contrapulsación! intraaórtico,! duración! de! la! cirugía! y! necesidad! de! reintervención25.! ! Milano! y! col.12!fueron! los! primeros! en! publicar! los! resultados! de! elevada! mortalidad! tardía! en! pacientes! diagnosticados! de! mediastinitis! postoperatoria,! persistiendo! hasta! dos! años! tras! el! diagnóstico.! Después,! otros! grupos! han! presentado! mortalidad! tardía! que! duplica! o! cuadruplica!el!riesgo!de!mortalidad!por!cualquier!causa!de!1!a!10!años!tras!la!operación! cardíaca! inicial26 ,27 .! Algunos! de! estos! autores! han! postulado! que! la! mediastinitis! postoperatoria!puede!inducir!efectos!adversos!a!largo!plazo!a!nivel!cardíaco,!pulmonar!y! renal.!Karra!y!col.28!describen!como!factores!de!riesgo!independientes!de!mortalidad!a! un! año! para! pacientes! diagnosticados! de! mediastinitis! postoperatoria! el! retraso! del! cierre! esternal! más! de! tres! días,! la! edad! avanzada,! la! disfunción! renal! con! niveles! de! creatinina!sérica!mayores!de!2!mg/dl,!la!estancia!en!UCI!preoperatoria!y!la!infección!por! MARSA.!El!tratamiento!con!antibióticos!adecuados!según!sensibilidad!en!los!7!primeros! días!tras!la!cirugía!de!desbridamiento!esternal!se!asocia!con!un!descenso!en!el!riesgo!de! mortalidad.! ! % 1.%6.%%Aspectos%económicos%de%la%infección%esternal%profunda% % El!coste!total!de!una!cirugía!cardíaca!se!incrementa!notablemente!cuando!ocurre! una!complicación!esternal.!Esto!es!debido!al!aumento!de!la!estancia!hospitalaria,!tanto! en! planta! como! en! Unidad! de! Cuidados! Intensivos,! la! necesidad! de! procedimientos! quirúrgicos!adicionales!o!de!instauración!de!terapia!de!vacío!y!el!uso!de!antibióticos!de! amplio! espectro.! Graf! y! col.29!publicaron! un! estudio! comparando! el! coste! hospitalario! total! de! la!cirugía! de! revascularización! coronaria!con! y! sin! desarrollo! de! infección! esternal! profunda,! resultando! la! complicación! esternal! en! el! doble! de! mortalidad,! el! doble!de!estancia!hospitalaria!y!el!triple!de!coste!que!en!una!cirugía!coronaria!estándar! (36.261!euros!frente!a!13.356!euros).! ! 17! ! % %1.%7.%%Importancia%de%la%profilaxis%antibacteriana%en%cirugía%cardíaca% % En! la! profilaxis! de! infección! perioperatoria! en! cirugía! cardíaca! se! usan! cefalosporinas!intravenosas!antes!de!la!cirugía,!a!las!5!horas!y!cada!8!horas!durante!dos! días.! El! pico! de! concentración! de! cefazolina! preesternal! ocurre! a! las! 1.2! horas! tras! su! administración,! por! lo! que! es! aconsejable! infundirla! al! menos! una! hora! antes! de! la! incisión!quirúrgica30.! La!concentración!tisular!de!cefazolina!en!la!región!esternal!se!puede!ver!influenciada!por! diferentes!mecanismos:!déficits!locales!de!perfusión!durante!la!preparación!de!la!arteria! mamaria,! por! el! efecto! de! presión! del! separador! esternal,! por! los! déficits! de! microcirculación!en!pacientes!diabéticos!o!fumadores,!por!infradosificación!en!pacientes! obesos,!etc.!Esta!concentración!difiere!significativamente!de!la!alcanzada!en!las!zonas!no! afectadas! por! la! cirugía,! tal! como! establecieron! en! su! estudio! Andreas! y! col.! En! un! estudio! farmacológico! previo,! Skhirtladze! y! col.30 !midieron! mediante! microdiálisis! concentraciones!de!vancomicina!en!tejido!no!quirúrgico!significativamente!inferiores!en! pacientes! diabéticos! frente! a! no! diabéticos,! lo! que! sumado! a! los! déficits! de! perfusión! local,!supondría!un!riesgo!potencial!para!el!desarrollo!de!infección!esternal.! ! %1.%8.%%Uso%de%antibióticos%tópicos%en%la%prevención%de%mediastinitis% % En!las!últimas!décadas!se!han!empleado!antibióticos!locales!como!gentamicina!o! vancomicina!para!prevenir!la!aparición!de!complicación!esternal.!Diversos!estudios!han! demostrado!que!con!la!aplicación!tópica!de!antibióticos!se!alcanza!mayor!concentración! local! en! hueso! que! con! la! administración! de! antibióticos! sistémicos! solos,! y! que! esta! concentración! persiste! varias! horas! tras! el! cierre! esternal31.! ! Vander! Salm! y! col.32! encontraron! una! reducción! significativa! en! la! incidencia! de! infección! esternal! tras! la! administración!tópica!de!vancomicina.! Lazar!y!col.33!publicaron!en!2104!sus!resultados!comparando!un!grupo!de!pacientes!en! los! que! se! administró! vancomicina! tópica! en! los! bordes! esternales! con! un! grupo! de! pacientes! en! los! que! sólo! se! administró! la! profilaxis! antibiótica! sistémica,! resultando! menos!infecciones!de!forma!significativa,!tanto!superficiales!como!profundas,!en!el!grupo! ! 18! en!el!que!se!administró!vancomicina!(0%!vs.!2,2%;!p!0,001).!!Hamman!y!col.34!publicaron! datos!a!favor!de!la!administración!de!vancomicina!tópica,!publicando!0%!de!incidencia! de!infección!esternal!profunda!en!un!período!de!12!años.! La!vancomicina!es!un!antibiótico!bactericida!de!la!familia!de!los!glicopéptidos.!Cuando!se! administra!por!vía!endovenosa,! la! excreción! renal! es!la!mayor!vía!de!eliminación!(80e 90%).!Sin!embargo,!existen!pocos!estudios!farmacocinéticos!de!la!vancomicina!usada!en! su!forma!tópica.! ! El!uso!de!gentamicina!tópica!también!ha!sido!publicado!con!éxito!en!la!literatura35.! ! ! ! 19! ! ! 2.%Hipótesis! % El! empleo! de! antibióticos! tópicos! en! cirugía! cardíaca! puede! reducir! la! incidencia! y! severidad!de!las!complicaciones!esternales!infecciosas.! ! ! 3.%Objetivos% ! 1.!Comparar!la!tasa!de!complicaciones!infecciosas!entre!los!pacientes!sometidos!a!cirugía! cardíaca!que!reciben!vancomicina!tópica!frente!a!los!que!no!la!reciben.! ! 2.!Comparar!la!tasa!de!morbimortalidad!entre!los!pacientes!sometidos!a!cirugía!cardíaca! que!reciben!vancomicina!tópica!frente!a!los!que!no!la!reciben.! ! 3.!Analizar!los!factores!de!riesgo!relacionados!con!el!desarrollo!de!complicación!esternal! infecciosa! ! 4.!Analizar!los!factores!de!riesgo!relacionados!con!la!mortalidad!en!caso!de!complicación!! esternal!infecciosa! ! 5.! Analizar! la! etiología! microbiana! de! las! complicaciones! esternales! infecciosas! de! nuestro!hospital.! ! 20! 4.%%Pacientes%y%Métodos% % 4.%1.%%Diseño%del%estudio%y%población%de%pacientes% ! Se!trata!de!un!estudio!de!casos!y!controles!retrospectivo,!donde!se!han!recogido! datos!de!1263!pacientes!intervenidos!de!cirugía!cardíaca!mediante!esternotomía!media! de!forma!consecutiva!desde!el!1!de!Enero!de!2011!hasta!el!31!de!Diciembre!de!2014!en! el! Hospital! Universitario! Virgen! de! la! Victoria.! Estos! pacientes! son! divididos! en! dos! grupos!en!función!de!la!administración!tópica!de!vancomicina!en!los!bordes!esternales! tras!la!realización!de!la! esternotomía! media:! el!grupo!en!el!que! se! ha! administrado!la! vancomicina! tópica! (grupo! Vancomicina),! con! 659! pacientes,! y! el! grupo! de! control! (grupo!Control),!con!604!pacientes.!El!criterio!de!administración!de!vancomicina!tópica! no! fue! aleatorio,! sino! según! la! decisión! del! cirujano:! existen! 3! cirujanos! en! nuestro! Servicio!que!usan!por!norma!vancomicina!tópica!en!todos!sus!pacientes,!y!4!cirujanos! que!no!la!usan.! ! 4.%2.%%Criterios%de%inclusión%y%exclusión% ! Están! incluidos! todos! los! pacientes! intervenidos! de! cirugía! cardíaca! mediante! esternotomía!media:!cirugía!valvular,!cirugía!de!revascularización!coronaria!y!cirugía!de! las!complicaciones!mecánicas!del!infarto!agudo!de!miocardio,!cirugía!de!la!aorta!torácica,!! cirugía! congénita! del! adulto,! cirugía! del! pericardio! y! cirugía! de! resección! de! tumores! cardíacos.! Se! incluyen! tanto! pacientes! programados! como! aquellos! intervenidos! con! carácter!urgente!o!emergente.!Quedan!excluidos!pacientes!en!los!que!se!ha!abordado!la! cirugía!mediante!toracotomía.! ! 4.%3.%%Base%de%datos% ! Los!datos!clínicos!y!variables!fueron!recogidos!de!la!base!de!datos!del!Sistema!de! Información! Clínica! Diraya! e! historias! clínicas! de! los! archivos! hospitalarios! de! Documentación!Clínica!del!Hospital!Virgen!de!la!Victoria.! ! ! 21! 4.% 4.% Modo% de% empleo% de% vancomicina% tópica% y% preparación% preoperatoria% de% pacientes! La! administración! tópica! de! vancomicina! se! realizó! empleando! una! pasta! elaborada!con!4!viales!de!vancomicina!preparado!en!polvo!para!infusión!intravenosa,!2!g! en!total,!mezclada!con!10!ml!de!suero!salino!(Figuras!1e3).!! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Figura*1:*Aplicación*de*suero*salino*sobre*******************Figura*2:*Mezcla*de*ambos*componentes* **el*preparado*de*vancomicina*en*polvo**************************hasta*obtener*una*pasta* ! ! Tras! realizar! la! esternotomía! media,! la! pasta! es! aplicada! en! ambos! bordes! esternales! antes!de!colocar!el!separador!esternal!(Figura!4).!El!cierre!esternal!se!realiza!mediante! suturas! de! acero! inoxidable! simples,! empleando! en! raras! ocasiones! grapas! esternales! termorreactivas.! ! ! **Figura*3:*Pasta*de*vancomicina*************************************Figura*4:*Aplicación*de*vancomicina*en* ***************************************************************************************************bordes*esternales! ! 22! ! A! todos! los! pacientes! se! administró! el! protocolo! habitual! de! profilaxis! infecciosa! para! pacientes! intervenidos! de! cirugía! cardíaca! en! nuestro! hospital,! que! consiste! en! Cefazolina!2g!intravenosos!en!la!inducción!anestésica!y!posteriormente!1!g!cada!8!horas! durante!48!horas.!En!pacientes!alérgicos!a!betalactámicos!se!administró!Vancomicina!1!g! cada! 12! horas! durante! 48! horas,! sustituyendo! por! Teicoplanina! en! pacientes! con! insuficiencia!renal.! La!preparación!preoperatoria!de!todos!los!pacientes!fue!rasurado!la!misma!mañana!de! quirófano,!con!lavado!con!esponja!de!clorhexidina,!y!administración!de!mupirocina!nasal! en!pomada!20!mg/g.! ! 4.%5.%%Definición%de%variables% ! 4.%5.%1.%Variables%preoperatorias% % Como! variables! preoperatorias! se! incluyeron! la! edad,! el! género,! el! cálculo! del! predictor! de! riesgo! quirúrgico! EuroSCORE,! la! fracción! de! eyección! preoperatoria,! la! presencia!de!hipertensión!arterial,!diabetes!mellitus,!obesidad,!tabaquismo,!enfermedad! pulmonar! obstructiva! crónica,! fibrilación! auricular,! enfermedad! renal!crónica,! endocarditis!infecciosa!y!reoperación.! Para!el!cálculo!de!la!edad!se!usó!la!fecha!de!nacimiento!registrada!en!la!base!de!datos! hospitalaria,!expresado!en!años,!y!se!analizó!como!variable!cuantitativa.! La!variable!género!se!analizó!como!variable!cualitativa!dicotómica.! La! fracción! de! eyección!(FE)!se! expresó! en! porcentaje,! calculado! por! ecocardiografía! transtorácica!mediante!el!método!modificado!de!Simpson!de!cálculo!de!volúmenes,!y!se! analizó!como!variable!cuantitativa.! Para! estimar! el! riesgo! quirúrgico! preoperatorio! se! usó! el! modelo! EuroSCORE! tipo! I! logístico(European* System* for* Cardiac* Operative* Risk* Evaluation),! un! sistema! que! se! desarrolló!entre!1995!y!1999!para!proporcionar!un!modelo!sencillo!capaz!de!predecir!el! riesgo! de! mortalidad! perioperatoria! a! partir! de! 13.302! pacientes! operados! de! cirugía! cardíaca!en!8!países!europeos,!España!incluida36.!Esta!variable!se!analizó!como!variable! cuantitativa.! ! 23! La!hipertensión!arterial!fue!definida!según!el!criterio!de!la!Organización!Mundial!de!la! Salud! (OMS)! como! presencia! de! cifras! de! presión! arterial! sistólica! ≥! 140! mm! Hg! y/o! cifras! de! presión! diastólica! ≤!90! mmHg37.! Fue! analizada! como! variable! dicotómica,! en! función!de!la!presencia!o!no!de!hipertensión!arterial.! La!presencia!de!diabetes!mellitus!se!definió!según!los!criterios!de!la!OMS!como!las!cifras! de!glucemia!plasmática!en!ayunas!≥126!mg/dl!!o!cifras! de! glucemia! plasmáticas! ≥200! mg/dl! a! las! dos! horas! de! una! sobrecarga! oral! de! glucosa.38.! Se! analizó! como! variable! dicotómica.! La! presencia! de! dislipemia! fue! definida! por! la! presencia! de! cifras! de! colesterol! total! plasmático! ≥200! mg/dl! y/o! cifras! de! ! triglicéridos! plasmáticos! ≥! 200! mg/dl! según! las! Guías! Europeas! de! Prevención! de! Riesgos! Cardiovasculares39!o! diagnóstico! previo! de! dislipemia.!Esta!variable!fue!analizada!como!variable!dicotómica.!! Para!la!definición!de!obesidad!se!empleó!el!criterio!de!la!OMS!en!función!de!un!índice!de! masa!corporal!(IMC)!≥30,!calculado!dividiendo!el!peso!de!la!persona!en!kilogramos!(kg)! entre! el! cuadrado! de! su! talla! en! metros! (m)! (kg/m2),! y! fue! analizada! como! variable! dicotómica.! Tabaquismo!se!definió!según!los!criterios!de!la!OMS!como!el!consumo!de!los!productos! del! tabaco,! ya! sea! para! fumar,! masticar,! chupar! o! esnifar,! que! contienen! nicotina,! un! ingrediente!psicoactivo!muy!adictivo.!Se!analizó!como!variable!dicotómica.! Para!determinar!la!presencia!de!enfermedad!pulmonar!obstructiva!crónica!se!utilizaron! los! criterios! del! modelo! de! predicción! de! riesgo! EuroSCORE! I,! basado! en! el! uso! de! broncodilatadores! o! esteroides! de! forma! prolongada,! y! fue! analizada! como! variable! dicotómica.! La!presencia!de!fibrilación!auricular!(FA)!fue!definida!según!las!Guías!de!Práctica!Clínica! de! la!Sociedad! Española! de! Cardiología! en! Arritmias! Cardíacas,! incluyendo! tanto! la! fibrilación! auricular! permanente! como! la! paroxística 40 .! Se! analizó! como! variable! dicotómica.! La! enfermedad! renal! crónica! se! definió! según! los! criterios!de! las!nuevas! guías! internacionales! del! consorcio! KDIGO! (Kidney! Disease:! Improving! Global! Outcomes)41,! como!la!presencia! de! alteraciones!en!la!función!renal!durante!al!menos! tres! meses!de! evolución,!con!implicaciones!para!la!salud!y!reducción!del!filtrado!glomerular!por!debajo! de!60!ml/min/1,73m2.!Esta!variable!fue!analizada!como!variable!dicotómica.! ! 24! La!presencia!de!enfermedad!vascular!periférica!se!determinó!en!base!a!los!criterios!del! EuroSCORE!I!en!función!de!la! presentación!de! claudicación!intermitente!de! miembros! inferiores,! oclusión! carotídea! o! estenosis! mayor! del! 50%! o! cirugía! vascular! previa! o! prevista!sobre!la!aorta!abdominal,!carótidas!o!arterias!periféricas,!y!fue!analizada!como! variable!dicotómica.! La! endocarditis! infecciosa! fue! definida! en! base! a! los! criterios! de! Duke,! basados! en! criterios!clínicos,!microbiológicos!y!ecocardiográficos!mayores!o!menores,!modificados! por!Durack42,!y!se!analizó!como!variable!dicotómica.! La! reoperación! se! definió! según! los! criterios! del! modelo! EuroSCORE,! en! base! a! la! presencia! de! una! cirugía! cardíaca! previa! que! englobe! apertura! del! pericardio,! siendo! analizada!como!variable!dicotómica.! ! 4.%5.%2.%Variables%perioperatorias% ! Las! variables! perioperatorias! incluyen! el! carácter! de! la! intervención,! el! tipo! de! procedimiento,! el! uso! de! mamaria! bilateral,! el! tiempo! de! circulación! extracorpórea! (CEC),! el! tiempo! de! isquemia! cardíaca,! la! reoperación! por! sangrado,! la! presencia! de! complicación!esternal,!ya!sea!infección!superficial!o!profunda,!la!intubación!orotraqueal! prolongada,! la! mortalidad,! la! estancia! preoperatoria,! la! estancia! en! la! Unidad! de! Cuidados!Intensivos!(UCI)!y!la!estancia!hospitalaria.! En!cuanto!al!carácter! de! la!intervención,!la!cirugía! emergente! se! definió!como!aquella! que,! dada! la! situación! crítica! del! paciente,! se! realiza! en! las! primeras! 24! horas! tras! el! diagnóstico;!la!cirugía!urgente!se!definió!como!la!que!se!realiza!en!el!primer!turno!libre! de! quirófano! programado;! la! cirugía! programada! fue! definida! como! la! intervención! quirúrgica!planeada!con!tiempo!y!eligiendo!el!momento!de!efectuarla,!y!engloba!tanto! ingresos! electivos! de! lista! de! espera,! como! cirugía! durante! el! ingreso! de! un! paciente! derivado! desde! el! Servicio! de! Cardiología.! Se! analizó! de! forma! global! Carácter! de! la! Intervención! como! variable! categórica,! y! de! forma! independiente! Cirugía! Emergente,! Cirugía!Urgente!y!Cirugía!Programada,!como!variables!dicotómicas.! En!cuanto!al!tipo!de!procedimiento,!se!ha!clasificado!todo!el!abanico!de!procedimientos! de!cirugía!cardíaca!en!6!categorías,!que!fueron!analizadas!de!forma!independiente!como! variables!dicotómicas:!! ! 25! eCoronarios! sin! CEC:! aquellos! pacientes! intervenidos! de! cirugía! de! revascularización! coronaria!sin!usar!la!máquina!de!circulación!extracorpórea!(CEC).! eCoronarios! con! CEC:! aquellos! pacientes! intervenidos! de! cirugía! de! revascularización! coronaria!mediante!empleando!bypass!cardiopulmonar!mediante!la!máquina!de!CEC.! eValvular:!engloba! a! todos! los! pacientes! intervenidos! de! patología! valvular,! ya! sea! afectación! de! la! válvula! aórtica,! mitral,! tricúspide! o! pulmonar,! tanto! si! se! trata! de! sustitución!valvular!protésica!como!reparación!mediante!plastia!valvular!o!implantación! de!anillos!protésicos.!Incluye!pacientes!diagnosticados!de!endocarditis.! eValvular!más! coronario:! engloba!pacientes! con!patología! valvular!que! llevan! asociada! cirugía!de!revascularización!coronaria.! eAorta!torácica:!incluye!todos!los!procedimientos!que!engloban!la!aorta!torácica,!como!la! técnica!de!remodelación!de!la!raíz!aórtica!descrita!por!Yacoub,!la!técnica!de!sustitución! de!raíz!aórtica!y!aorta!ascendente!descrita!por!!BonoRdeBentall!y!la!sustitución!de!aorta! ascendente!!supracoronariana,!aunque!estén!asociados!con!reparación!o!sustitución!de! la!válvula!aórtica.! eMiscelánea:!en!este!apartado!se!incluyen!patologías!tan!diversas!como!cirugía!congénita! del! adulto! (cierre! de! defecto! del! tabique! interauricular,! cierre! de! defecto! del! tabique! interventricular,! corrección! de! drenaje! venoso! pulmonar! anómalo! parcial),! cirugía! del! pericardio! (pericardiectomía! por! pericarditis! constrictiva),! cirugía! de! resección! de! tumores! cardíacos! (mixomas,! tumores! malignos)! y! cirugía! de! las! complicaciones! mecánicas! del! infarto! agudo! del! miocardio,! como! puede! ser! cirugía! de! remodelación! ventricular! según! técnica! de! Dor,! cierre! de! CIV! postinfarto! y! cierre! de! rotura! libre! de! pared!ventricular!tras!infarto!agudo!de!miocardio!(IAM).! ! El!uso!de!mamaria!bilateral!se!definió!como!la!obtención!en!el!mismo!acto!quirúrgico!de! la!arteria!mamaria!interna!izquierda!pediculada!o!esqueletizada,!y!de!la!arteria!mamaria! interna!derecha!esqueletizada,!con!el!objetivo!de!realizar!injertos!arteriales!compuestos! en!forma!de!“T”!o!de!“Y”.!Se!analizó!como!variable!dicotómica.!El!cálculo!del!porcentaje! se!realizó!sobre!la!subpoblación!de!coronarios,!que!incluía!las!variables!Coronarios!sin! CEC,!Coronarios!con!CEC!y!Valvular+Coronario.!! El! tiempo! de! CEC! fue! definido! como! el! tiempo! en! minutos! en! el! que! el! corazón! está! asistido! mediante! bypass! cardiopulmonar! gracias! a! la! máquina! de! circulación! extracorpórea.!Se!analizó!como!variable!cuantitativa.! ! 32! No! hubo! diferencias! significativas! en! cuanto! al! uso! de! mamaria! bilateral,! los! tiempos! quirúrgicos!(tiempo!de!CEC!o!tiempo!de!isquemia!cardíaca),!la!necesidad!de!reoperación! por!sangrado!o!la!estancia!en!UCI.!! ! La! incidencia! de! intubación! orotraqueal! prolongada! y! la! mortalidad! fueron! significativamente!mayores!en!el!grupo!Control!(p!0,001!y!p!0,002!respectivamente).! Se! detectó! una! tendencia! hacia! una! estancia! hospitalaria! preoperatoria! mayor! en! el! grupo!Vancomicina!(p!0,054).! ! Las! características! perioperatorias! comparadas! entre! grupo! Vancomicina! y! grupo! Control!aparecen!reflejadas!en!los!Gráficos!4!a!6.! ! ! ! ! ! Gráfico* 4:* Características* perioperatorias* comparadas* entre* grupo* Vancomicina* y* grupo* Control*expresadas*en* porcentaje.* IMAbilateral:*uso* de*arteria*mamaria*interna* bilateral;* ReopSangrado:* necesidad* de* reoperación* por* sangrado;* IOT:* intubación* orotraqueal* prolongada;*IES:*infección*esternal*superficial;*IEP:*infección*esternal*profunda* ! ! ! 33! ! ! ! ! Gráfico* 5:* Características* perioperatorias* comparadas* entre* grupo* Vancomicina* y* grupo* Control* expresadas* en* porcentaje.* CoroSinCEC:* cirugía* coronaria* sin* circulación* extracorpórea;* CoroConCEC:* cirugía* coronaria* con* circulación* extracorpórea;*Val+Coro:* cirugía*valvular*y*coronaria;*Ao:*cirugía*de*la*aorta*torácica*ascendente* * * * * * * * Gráfico* 6:* Características* perioperatorias* comparadas* entre* grupo* Vancomicina* y* grupo* Control.*Tpo*CEC:*tiempo*de*circulación*extracorpórea*expresado*en*minutos;*Tpo*Isquemia:* tiempo* de* isquemia* cardíaca* expresado* en* minutos;* E.* Preop:* estancia* preoperatoria* expresada*en*días;*E.*UCI:*estancia*en*Unidad*de*Cuidados*Intensivos*expresada*en*días;*E.* Hospital:*estancia*hospitalaria*global*expresada*en*días* * ! 34! ! 5.%4.%Resultados%en%pacientes%con%complicación%esternal% 5. 4.%%1.%Características%preoperatorias% % Las! características! preoperatorias! de! los! 36! pacientes! que! desarrollaron! complicación!esternal!están!descritas!en!la!Tabla!3!(Anexo).!!Un!77,7%!(28!pacientes)! eran! hombres,! con! una! edad! media! de! 64,86! años! (rango! 47e79).! La! FE! media! fue! de! 58,54%,!con!un!rango!de!30!a!78%.!Se!calculó!un!EuroSCORE!medio!de!8,22!(rango!0,88e 31,45).! El! 55,5%! de! los! pacientes! eran! hipertensos,! el! 41,66%! diabéticos! y! el! 58,33%! dislipémicos.!Diez!pacientes!(27,77%)!presentaban!obesidad,!mientras!que!18!pacientes! (50%)! tenían! historia! de! tabaquismo! y! 11! pacientes! (30,5%)! padecían! de! EPOC.! La! fibrilación!auricular!estaba!presente!en!el!16,66%!de!los!pacientes!(6!casos),!mientras! que! el! 13,88%! (5! casos)! tenía! enfermedad! renal! previa,! el! 5,5%!(dos! pacientes)! presentaba!enfermedad!vascular! periférica,!el! 2,77%!(un! caso)! endocarditis! infecciosa! preoperatoria!y!el!5,5%!tenía!una!cirugía!cardíaca!previa.!! La!distribución!de!estas!variables!en!comparación!con!los!pacientes!que!no!desarrollaron! complicación!esternal!aparecen!reflejadas!en!los!Gráficos!7!a!9.! ! ! ! ! Gráfico* 7.* Comparación* características* preoperatorias* entre* pacientes* con* complicación* esternal*y*pacientes*sin*complicación*esternal*expresada*en*porcentaje.*CE*Sí:*presencia*de* complicación* esternal;* CE* No:* sin* presencia* de* complicación* esternal;*FE:* Fraccción* de* eyección;*HTA:*Hipertensión*arterial;*DM:*Diabetes*Mellitus* ! 35! ! ! Gráfico* 8.* Comparación* características* preoperatorias* entre* pacientes* con* complicación* esternal*y*pacientes*sin*complicación*esternal*expresada*en*porcentaje.*CE*Sí:*presencia*de* complicación*esternal;*CE*No:*sin*presencia*de*complicación*esternal;*DL:*dislipemia;*EPOC:* enfermedad*pulmonar*obstructiva*crónica;*FA:*fibrilación*auricular* * * * ! ! Gráfico* 9.* * Comparación* características* preoperatorias* entre* pacientes* con* complicación* esternal*y*pacientes*sin*complicación*esternal*expresada*en*porcentaje.*CE*Sí:*presencia*de* complicación*esternal;*CE*No:*sin*presencia*de*complicación*esternal;*IRC:*insuficiencia*renal* crónica;* EVP:* enfermedad* vascular* periférica;* EI:* endocarditis* infecciosa;* Re/Do:* cirugía* cardíaca*previa.* ! ! 36! ! 5. 4.%%2.%Características%perioperatorias% ! De!los!36!pacientes!que!desarrollaron!complicación!esternal,!21!pacientes!precisaron! reintervención! (58,3%),! 10! pacientes! precisaron! reingreso! (27,8%)! y! ! 10! pacientes! (27,8%)!precisaron!terapia! con! aspiración!de!vacío!mediante!terapia!V.A.C.!®(Vacuum* assisted*closure).! Las! características! perioperatorias! de! los! pacientes! que! desarrollaron! complicación! esternal! comparadas! con! los! pacientes! que! no! la! desarrollaron! están! resumidas! en! la! Tabla!4!(Anexo).!!El!83,3%!de!los!pacientes!se!intervino!de!forma!programada,!el!13,9%! de!forma!urgente!y!sólo!un!paciente!(2,8%)!con!carácter!emergente.!En!cuanto!al!tipo!de! procedimiento! quirúrgico,! el! 30,5%! (11! pacientes)! se! intervino! de! cirugía! de! revascularización!coronaria!sin!CEC,!no!habiendo!ningún!caso!de!complicación!esternal! entre!los!pacientes!intervenidos!de!cirugía!de!revascularización!coronaria!con!CEC.!Los! pacientes! intervenidos! de! cirugía! valvular! supusieron! un! 30,5%,! los! intervenidos! de! cirugía!valvular!y!coronaria!un!8,33%!(3!casos),!los!intervenidos!de!cirugía!de!la!aorta! torácica!ascendente!un!25%!(9!casos)!y!los!englobados!dentro!de!la!categoría!Miscelánea! un!5,5%!(2!casos).!! Dentro!de!los!pacientes!con!procedimiento!coronario,!en! el!28,6%!de!los!casos!se! usó! mamaria!bilateral.!El!tiempo!medio!de!CEC!fue!de!119,56!minutos,!con!un!rango!de!49!a! 170!minutos.!El!tiempo!medio!de!isquemia!cardíaca!fue!de!87,52!minutos,!con!un!rango! de! 39! a! 139! minutos.! Cuatro! pacientes! precisaron! ser! intervenidos! por! sangrado! o! taponamiento! postoperatorio! (11%)! y! 5! pacientes! precisaron! intubación! orotraqueal! prolongada!(13,8%).! ! La!mortalidad!de!este!grupo!fue!de!3!casos!(!8,33%).!La!estancia!preoperatoria!media!fue! de!7,94!días!(rango!1!a!25),!la!estancia!media!!en!UCI!fue!de!13,97!días!(rango!2!a!147)!y! la!estancia!hospitalaria!media!!global!fue!de!45,12!días!(rango!7!a!171).! ! La!distribución!de!las!características!perioperatorias!entre!grupos!aparece!reflejada!en! los!Gráficos!10!a!12.! ! ! 37! ! ! Gráfico* 10.* Comparación* características* perioperatorias* entre* pacientes* con* complicación* esternal*y*pacientes*sin*complicación*esternal*expresada*en*porcentaje.*.*CE*Sí:*presencia*de* complicación*esternal;*CE*No:*sin*presencia*de*complicación*esternal;*IMA*bilateral:*uso*de* arteria*mamaria*interna*bilateral;*ReopSangrado:*necesidad*de*reoperación*por*sangrado;* IOT:*intubación*orotraqueal*prolongada* ! ! ! ! Gráfico* 11.* Comparación* características* perioperatorias* entre* pacientes* con* complicación* esternal*y*pacientes*sin*complicación*esternal*expresada*en*porcentaje.*CE*Sí:*presencia*de* complicación*esternal;*CE*No:* sin*presencia*de* complicación* esternal;* CoroSinCEC:*cirugía* coronaria* sin* circulación* extracorpórea;* CoroConCEC:* cirugía* coronaria* con* circulación* extracorpórea;* Val+Coro:* cirugía* valvular* y* coronaria;* Ao:* cirugía* de* la* aorta* torácica* ascendente* ! ! 38! * ! Gráfico*12.**Comparación*características*perioperatorias*entre*pacientes*con*complicación* esternal*y*pacientes*sin*complicación*esternal.*CE*Sí:*presencia*de*complicación*esternal;*CE* No:*sin*presencia*de*complicación*esternal;*Tpo*CEC:*tiempo*de*circulación*extracorpórea* expresado*en*minutos;*Tpo*Isquemia:*tiempo*de*isquemia*cardíaca*expresado*en*minutos;*E.* Preop:* estancia* preoperatoria* expresada* en* días;* E.* UCI:* estancia* en* Unidad* de* Cuidados* Intensivos*expresada*en*días;*E.*Hospital:*estancia*hospitalaria*global*expresada*en*días* ! % 5. 4.% 3.% Factores% de% riesgo% relacionados% con% la% aparición% de% complicación% esternal% ! Tras! realizar! el! análisis! univariante,! las! variables! que! resultaron! factores! de! riesgo! para! desarrollo! de! complicación! esternal! con! significación! estadística! fueron! la! obesidad! (p! 0,001),! el! tabaquismo! (p! 0,001),! la! enfermedad! pulmonar! obstructiva! crónica! (p! 0,013),! la! cirugía! sobre! la! aorta! torácica! (p! 0,006),! la! reoperación! por! sangrado! (p! 0,013),! el! tiempo! de! isquemia! (p! 0,028),! la! intubación! orotraqueal! prolongada! (p! 0,042),! la! estancia! en! UCI! (p! 0,001)! y! la! estancia! hospitalaria! global! (p! 0,001).! Las!variables!con!resultado!significativo!o!próximo!a!la!significación!fueron!sometidas!a! análisis!de!Regresión!logística!binario!de!forma!univariante!y!multivariante,!calculando! la!odds!ratio!(OR)!y!el!intervalo!de!confianza!del!95%!para!esa!odds!ratio.!! El! análisis! de! regresión! logística! binario! univariante! para! el! grupo! de! complicación! esternal! se! muestra! en! la! Tabla! 5! (Anexo).! Las! variables! con! mayor! significación! estadística!fueron! la! obesidad! (p! 0,001,! OR! 5,23),! el! ingreso! hospitalario! global! prolongado!(!p!0,001,!OR!1,02),!el!tabaquismo!(p!0,001,!OR!3,19),!la!cirugía!de!la!aorta! ! 39! torácica! ascendente! (! p! 0,003,! OR! 3,22),! la! estancia! en! UCI! (p! 0,003,! OR! 1,49),! la! dislipemia!(p!0,005,!OR!1,96),!la!enfermedad!pulmonar!obstructiva!crónica!(p!0,011,!OR! 2,58),! el! tiempo! de! isquemia! cardíaca! (p! 0,021,! OR! 1,013),! la! intubación! orotraqueal! prolongada!(p!0,031,!OR!2,92)!y!la!necesidad!de!reoperación!por!sangrado!(p!0,020,!OR! 3,616).!Próximos!a!la!significación!quedan!la!presencia!de!enfermedad!renal!crónica!(p! 0,081,!OR!2,37)!y!el!tiempo!de!CEC!(p!0,094,!OR!1,006).! El! análisis! de! regresión! logística! binario! multivariante! para! las! variables! con! significación!estadística!o!próximas!a!la!significación!para!el!desarrollo!de!complicación! esternal!se!muestra!en!la!Tabla!6!(Anexo).!Las!variables!que!resultaron!ser!factores!de! riesgo! independientes! para! el! desarrollo! de! complicación! esternal! fueron! la! obesidad,! con! una! significación! estadística! p!0,001!y! una! OR! de! 5,938!(IC! 2,581e13,6629),! el! tabaquismo!(!p!0,001,!OR!3,208,!IC!1,573e6,545),!la!intubación!prolongada!(p!0,033,!OR! 3,144,! IC! 1,094e9,034),! la! cirugía! sobre! la! aorta! torácica! (p! 0,001,! OR! 4,24,! IC! 1,816e 9,902)! y! la! reoperación! por! sangrado! (p! 0,05,! OR! 3,173,! IC! 1,014e10,336),! quedando! fuera! de! ! la! significación! estadística! la! enfermedad! pulmonar! obstructiva! crónica,! la! enfermedad!renal!crónica,!la!dislipemia!y!el!tiempo!de!isquemia!cardíaca!o!de!CEC.! La!distribución!de!estas!variables!en!función!de!su!odds!ratio!se!refleja!en!el!Gráfico!13.! ! ! ! Gráfico* 13:* * Distribución* de* factores* de* riesgo* independientes* para* complicación* esternal.* IOT:* intubación* orotraqueal* prolongada;* Ao:* cirugía* de* la* aorta* torácica* ascendente;* ReopSangrado:*Reoperación*por*sangrado.* * ! 40! * 5. 5.%Resultados%en%pacientes%con%infección%esternal%profunda% 5.%5.%1.%Características%preoperatorias% ! Las! características! preoperatorias! de! los! 20! pacientes! que! presentaron! mediastinitis!se!resumen!en!la!Tabla!7!(Anexo).!El!75%!de!los!pacientes!eran!varones,! con!una!edad!media!de!66,75!años!(rango!51!a!78)!y!una!FE!media!de!61,89%!(rango!42! a!78%).!La!hipertensión!arterial!afectaba!al!50%!(10!casos)!de!los!pacientes,!la!DM!al! 45%! y! la! fibrilación! auricular! al! 15%.! Diez! pacientes! (50%)! eran! dislipémicos! y! 6! pacientes! (30%)! obesos.! El! hábito! tabáquico! afectaba! al! 35%! de! esta! población,! con! presencia!de!EPOC!en!el!30%!de!los!casos.!Dos!pacientes!presentaban!enfermedad!renal! crónica! previa! a! la! cirugía! (10%)! y! otros! dos! pacientes! habían! sido! diagnosticados! de! enfermedad!vascular!periférica,!no!habiendo!ningún!caso!de!pacientes!con!endocarditis! infecciosa!o!cirugía!cardíaca!previa.! De! los! 20! pacientes! que! desarrollaron! mediastinitis,! 16! pacientes! (80%)! precisaron! reintervención! para! resutura! esternal! (con! cerclaje! mediante! sutura! de! acero! según! técnica! de! Robiseck! o! con! implantación! de! grapas! esternales! térmicas),! 4! pacientes! precisaron!reingreso!(20%)!y!en!6!pacientes!(30%)!se!empleó!la!terapia!VAC®.! ! %5.%5.%2.%Características%perioperatorias% ! Las! características! perioperatorias! de! los! pacientes! que! desarrollaron! mediastinitis! se! describen! en! la! Tabla! 8! (Anexo).! En! función! del! carácter! de! la! intervención,! el! 80%! se! intervinieron! de! forma! programada! (16! pacientes),! ! 15%! de! forma!urgente!(3!pacientes)!y!sólo!un!caso!con!carácter!emergente!(5%).!En!cuanto!al! tipo!de!procedimiento! quirúrgico,!un!25%!de!los!pacientes! se!sometieron!a!cirugía!de! revascularización!coronaria!sin!CEC!(!5!casos),!un!30%!a!cirugía!valvular!(6!pacientes),! un! 10%! fue! intervenido! de! un! procedimiento! valvular! y! coronario,! un! 25%! de! un! procedimiento! sobre! la! aorta! torácica! ascendente! (5! pacientes)! y! un! 10%! de! un! procedimiento! englobado! dentro! de! la! categoría! Miscelánea.! No! hubo! ningún! paciente! sometido!a!cirugía!de!revascularización!coronaria!con!CEC.! En!ningún!paciente!que!desarrolló!mediastinitis!se!obtuvo!la!arteria!mamaria!bilateral.! ! ! 41! El!tiempo!medio!de!CEC!fue!de!119,15!(rango!49!a!170)!y!el!tiempo!medio!de!isquemia! cardíaca!fue!de!88,61!(rango!39!a!139).!Tres!pacientes!precisaron!ser!reintervenidos!por! sangrado!o!taponamiento!cardíaco!(15%)!y!cuatro!pacientes!estuvieron!conectados!a!la! ventilación!mecánica!invasiva!de!forma!prolongada!(20%).!La!mortalidad!fue!del!10%!(2! pacientes).! La!estancia!preoperatoria!media!fue!de!7,9!!días!(rango!1!a!25),!la!estancia!media!en!UCI! fue!de!14,9!días!(rango!2!a!88)!y!la!estancia!hospitalaria!media!global!fue!de!47,94!días! (rango!7!a!138).! ! %%%%%%5.%5.%3.%Factores%de%riesgo%relacionados%con%la%aparición%de%mediastinitis% ! Tras!el!análisis!univariante,!las!variables!que!resultaron!factores!de!riesgo!para!el! desarrollo!de!mediastinitis!fueron!la!obesidad!(p!0,001),!la!cirugía!sobre!la!aorta!torácica! ascendente!(p!0,021),!la!reoperación!por!sangrado!(p!0,005),!la!intubación!orotraqueal! prolongada!(p!0,004),!la!estancia!en!UCI!(p!0,001)!y!la!estancia!hospitalaria!(p!0,001),! quedando! próximas! a! la! significación! la! enfermedad! pulmonar! obstructiva! crónica! (p! 0,059)!y!el!tiempo!de!isquemia!cardíaca!(!p!0,079).! Las!variables!con!resultado!significativo!o!próximo!a!la!significación!fueron!sometidas!a! análisis!de!Regresión!logística!binario!de!forma!univariante!y!multivariante,!calculando! la!odds!ratio!(OR)!y!el!intervalo!de!confianza!del!95%!para!esa!odds!ratio.! ! El! análisis! de! regresión! logística! binario! univariante! para! el! grupo! que! desarrolló! mediastinitis! se! muestra! en! la! Tabla! 9! (Anexo).! Entre! las! variables! con! significación! estadística! resultaron! la! obesidad! (p! 0,001,! OR! 5,625),! la! enfermedad! pulmonar! obstructiva!crónica!(p!0,011,!OR!2,588),!la!reoperación!por!sangrado!(p!0,012,!OR!5,046),! la!intubación!orotraqueal!prolongada!(p!0,008,!OR!4,527),!la!estancia!en!UCI!(p!0,003,!OR! 1,495),! el! ingreso! hospitalario! prolongado! (! p! 0,000,! OR! 1,02)! y! la! cirugía! de! la! aorta! torácica! ascendente! (p! 0,029,! OR! 3,148).! Las! variables! que! quedaron! próximas! a! la! significación! fueron! la! enfermedad! renal! crónica! (p! 0,067,! OR! 2,47)! y! el! tiempo! de! isquemia! (p! 0,078,! OR! 1,013).! El! uso! de! Vancomicina! tópica! apareció! como! factor! protector,!con!una!significación!estadística!p=0,05!y!una!OR!de!0,389!(IC!0,148e0,997).! ! ! 48! ! ! Gráfico*19:*Características*perioperatorias*comparadas*entre*infección*esternal*profunda*e* infección* esternal* superficial* expresadas* en* porcentaje.* IMA* bilateral:* uso* de* arteria* mamaria* interna* bilateral;* ReopSangrado:* necesidad* de* reoperación* por* sangrado;* IOT:* intubación*orotraqueal*prolongada;*IEP:*infección*esternal*profunda;*IES:*infección*esternal* superficial* * ! ! ! ! Gráfico*20.*Características*perioperatorias*comparadas*entre*infección*esternal*profunda*e* infección* esternal* superficial* expresadas* en* porcentaje.* CoroSinCEC:* cirugía* coronaria* sin* circulación* extracorpórea;* CoroConCEC:* cirugía* coronaria* con* circulación* extracorpórea;* Val+Coro:* cirugía* valvular* y* coronaria;* Ao:* cirugía* de* la* aorta* torácica* ascendente;* IEP:* infección*esternal*profunda;*IES:*infección*esternal*superficial* ! ! ! ! 49! ! ! ! ! Gráfico*21.*Características*perioperatorias*comparadas*entre*infección*esternal*profunda*e* infección* esternal* superficial.*Tpo* CEC:* tiempo* de* circulación* extracorpórea* expresado* en* minutos;* Tpo* Isquemia:* tiempo* de* isquemia* cardíaca* expresado* en* minutos;* E.* Preop:* estancia*preoperatoria*expresada*en*días;*E.*UCI:*estancia*en*Unidad*de*Cuidados*Intensivos* expresada*en*días;*E.*Hospital:*estancia*hospitalaria*global*expresada*en*días;*IEP:*infección* esternal*profunda;*IES:*infección*esternal*superficial* * ! ! ! ! 50! ! ! 5.%8.%%Microbiología% ! En! cuanto! a! la! etiología! microbiana! en! la! complicación! esternal,! el! 44,4%! (16! pacientes)!de!las!infecciones!eran!producidas!por!bacterias!Gram!negativas!(Klebsiella! spp,! Serratia!spp,! Pseudomona! spp,! Proteus! mirabilis,! E.! coli! y! otros),! el! 33,3%! de! las! infecciones!eran!producidas!por!S.!epidermidis!(12!pacientes)!y!el!2,8%!(1!caso)!por!S.! aureus.!El!19,4%!de!los!cultivos!resultaron!negativos.!! La!etiología!en!el!caso!de!infección!esternal!profunda!fue!37,5%!de!infección!por!Gram! negativos!(6!pacientes),!25%!de!infección!por!S.!epidermidis!y!6,3%!para!S.!aureus!(1! caso).! En! 5! pacientes! (31,3%)! no! se! halló! germen! en! los! hemocultivos! o! cultivo! de! exudado!de!herida!quirúrgica.! En!el!caso!de!infección!esternal!superficial,!el!50%!de!los!casos!se!produjeron!por!Gram! negativos!(10! pacientes),! 40%! por! S.! epidermidis! (8! pacientes)! y! ningún! caso! de! infección!por!S.!aureus.!Se!objetivaron!cultivos!negativos!en!el!10%!de!los!pacientes.!! La! distribución! de! la! etiología! microbiana! en! función! del! germen! detectado! en! los! cultivos!viene!detallada!en!la!Tabla!16!(Anexo).! El! porcentaje! de! distribución! de! etiología! microbiana! comparado! entre! el! grupo! Vancomicina! y! el! grupo! Control! se! muestra! en! la! Tabla! 17! (Anexo).! En! el! grupo! Vancomicina!fue!más!frecuente!la!infección!por!Gram!negativos!(8!casos,!53,5%),!seguida! por!infección!por!S.!epidermidis!(3!pacientes,!20%)!y!un!caso!de!infección!por!S.!aureus.! Tres! pacientes! presentaron! cultivos! negativos.! En! el! grupo! Control! predominó! el! S.! epidermidis! como! causante! de! infección,! con! un! porcentaje! de! 42,9%! (9! casos).! La! infección! por! Gram! negativos! supuso! el! 38,1%! de! los! casos,! no! objetivándose! ningún! caso! de! infección! por! S.! aureus.! Cuatro! pacientes! presentaron! cultivos! negativos.! !No! hubo! diferencias! significativas! entre! grupos! en! cuanto! a! la! distribución! de! las! frecuencias,! quedando! más! próxima! a! la! significación! estadística! la!infección! por! S.! epidermidis!(20%!frente!a!42,9%,!p!0,105).! ! 51! La! representación! gráfica! de! la! distribución! de! la! etiología! microbiana,! tanto! en! complicación!esternal!en!global,!como!comparada!según!infección!superficial!o!profunda! o!comparada!entre!grupo!Vancomicina!y!grupo!Control,!se!muestran!en!los!Gráficos!22!a! 24.! ! Complicación+esternal+ S.#epidermidis# S.#aureus# Gram#negativos# Negativos# ! Gráfico*22:*Distribución*de*la*etiología*microbiana*según*complicación*esternal.* * * ! Gráfico*23:*Etiología*microbiana*en*infección*esternal*profunda*y*superficial* ! 52! * * ! ! Gráfico*24:*Comparación*en*la*distribución*de*etiología*microbiana*entre*el*grupo*Vancomicina** y*el*grupo*Control. ! 53! ! ! 5.%9.%Mortalidad% ! La!mortalidad!global!de!nuestra!serie!fue!de!6,65%,!4,3%!si!consideramos!solo!la! cirugía! programada.! En! el! grupo! Vancomicina,! la! mortalidad! global! fue! de! 4,4%! (29! pacientes)! y! 2,42%! en! el! caso! de! la! cirugía! programada! (16! pacientes),! ambas! significativamente! inferiores! al! compararlas! con! el! grupo! Control! (9,1%! en! global,! p! 0,001!y!5,29%!en!programada,!p!0,006).! La!incidencia!de!mortalidad!en!caso!de!complicación!esternal!en!global!fue!del!8,33%,!sin! diferencia!significativa!con!la!mortalidad!del!resto!de!los!pacientes!(6,6%).!La!mortalidad! entre!los!pacientes!que!desarrollaron!mediastinitis!fue!del!10%(2!pacientes)!y!del!6,3%! (un!paciente)!en!caso!de!infección!esternal!superficial,!ambas!sin!significación!estadística! al! compararlas! con! la! mortalidad! de! los! pacientes! sin! infección.! Las! variables! relacionadas! con! la! mortalidad! que! resultaron! significativas! en! el! análisis! univariante! fueron!la!intubación!orotraqueal!prolongada!(p!0,001),!la!estancia!en!UCI!(p!0,001),!la! estancia!hospitalaria!prolongada!(p!0,001)!y!la!infección!esternal!por!Gram!negativos!(p! 0,043),!aunque!ninguna!de!estas!variables!resultó!significativa!en!el!análisis!de!regresión! logística!multivariante.! ! 54! %5.%10.%ANEXO% % % Tabla!1.!Características!preoperatorias!grupo!Vancomicina!versus!grupo!Control! ! ! % Variables%Preoperatorias% % Grupo% Vancomicina% (n=659)% Grupo% Control% (n=604)% % p% ! ! ! ! Género!hombre! ! ! 459!(69,7%)! ! ! 383!(63,4%)! ! 0,019! Edad! ! 64,55! 62,7! 0,003! Fracción!de!eyección! ! 57,42%! 58,81%! 0,067! Euroscore! ! 7,67! 6,69! 0,241! Hipertensión!arterial! ! 414!(62,8%)! 349!(57,8%)! 0,067! Diabetes!mellitus! ! 231!(35,1%)! 154!(25,5%)! 0,001! Dislipemia! ! 308!(46,7%)! 223!(36,9%)! 0,001! Obesidad! 56!(8,5%)! 38!(6,5%)! 0,163! ! Tabaquismo! ! ! 163!(24,7%)! ! 147!(24,3%)! ! 0,883! Enfermedad!pulmonar!obstructiva! ! 136!(20,6%)! 53!(8,8%)! 0,001! Fibrilación!auricular! ! 100!(15,2%)! 117!(19,4%)! 0,050! Insuficiencia!renal! ! 51!(7,7%)! 32!(5,3%)! 0,080! Enfermedad!vascular!periférica! 48!/7,3%)! 32!(5,3%)! 0,165! ! Endocarditis!infecciosa! ! 22!(3,3%)! ! 24!(4%)! ! 0,551! ! Reoperación! ! ! 43!(6,5%)! ! 58!(9,6%)! ! 0,044! ! 55! Tabla!2.!Características!perioperatorias!grupo!Vancomicina!versus!grupo!Control! ! % Variables%perioperatorias% % Grupo% Vancomicina%% %(n=659)% Grupo% Control%% %(n=604)% % p% ! Carácter!de!la!intervención! Emergente! Urgente! Programada! ! ! ! 24!(3,6%)! 49!(7,4%)! 586!(88,9%)! ! ! 29!(4,8%)! 53!(8,8%)! 522!(89,4%)! ! ! 0,188! 0,221! 0,088! Tipo!!de!cirugía! Coronario!sin!CEC! Coronario!con!CEC! Valvular! Valvular+Coronario! Aorta!torácica! Miscelánea! ! ! 296!(45,1%)! 0!(0%)! 255!(38,9%)! 47!(7,2%)! 38!(5,8%)! 20!(3%)! ! ! 128!(21,2%)! 40!(6,6%)! 281!(46,5%)! 52!(8,6%)! 86!(14,2%)! 17!(2,8%)! ! 0,001! 0,001! 0,005! 0,330! 0,001! 0,817! Mamaria!bilateral! ! 50!(14,6%)! 39!(17,7%)! 0,189! Tiempo!CEC! ! Tiempo!de!isquemia! ! 102,76! ! 71,75! 104,91! ! 73,77! 0,539! ! 0,428! Reoperación!por!sangrado! ! 21!(3,2%)! 23!(3,8%)! 0,645! Complicación!esternal! Infección!superficial! Infección!profunda! 15!(2,3%)! !!9!(1,36%)! !!6!(0,9%)! ! ! 21!(3,5%)! !!7!(1,2%)! !14!(2,3%)! 0,20! 0,928! 0,045! Intubación!prolongada! ! 23!(3,5%)! 46!(7,6%)! 0,001! ! Mortalidad!global! ! Mortalidad!programados! ! ! 29!(4,4%)! ! 16!(2,42%)! ! 55!(9,1%)! ! 32!(5,29%)! ! 0,002! ! 0,006! ! Estancia!preoperatoria! ! ! 7,53! ! 6,9! ! 0,054! Estancia!UCI! ! 4,6! 4,3! 0,370! Estancia!hospitalaria! 18,07! 20,58! 0,02! ! 56! Tabla!3.!Características!preoperatorias!comparadas!según!presencia!de!complicación! esternal.! % % Variables%preoperatorias% % % Complicación% esternal%Sí% %%%(n=36)% % Complicación% esternal%No% %(n=1227)% % p% ! Género!hombre! ! ! 28!(77,7%)! ! 814!(66,34%)! ! 0,151! Edad! ! 64,86!! 63,67! 0,515! Fracción!de!eyección! ! 58,54! 58,1! 0,795! Euroscore! ! 8,22! 7,33! 0,638! ! Hipertensión!arterial! ! ! 20!(55,55%)! ! 743!(60,55%)! ! 0,546! ! Diabetes!Mellitus! ! ! 15!(41,66%)! ! 370!(30,15%)! ! 0,145! ! Dislipemia! ! ! 21!(58,33%)! ! 510!(41,56%)! ! 0,046! ! ! ! ! Obesidad! ! ! Tabaquismo! ! 10!(27,77%)! ! ! 18!(50%)! 84!(6,84%)! ! ! 292!(23,8%)! 0,001! ! ! 0,001! ! Enfermedad!pulmonar! obstructiva! ! 11!(30,5%)! ! 178!(14,5%)! ! 0,013! ! Fibrilación!auricular! ! 6!(16,66%)! ! 211!(17,2%)! ! 0,923! ! ! Insuficiencia!renal! ! ! ! 5!(13,88%)! ! ! 78!(6,355)! ! ! 0,082! ! Enfermedad!vascular! periférica! ! ! 2!(5,5%)! ! 78!(6,36%)! ! 0,844! Endocarditis!infecciosa! 1!(2,77%)! 45!(3,67%)! 0,801! ! ! Reoperación! ! ! ! 2!(5,5%)! ! ! 99!(8,07%)! ! ! 0,763! ! 57! Tabla!4.!Características!perioperatorias!comparadas!según!presencia!de!complicación! esternal% ! % % Variables%perioperatorias% % % Complicación%%%%% esternal%Sí% %(n=36)% % Complicación% esternal%%No% %(n=1227)% % p% ! Carácter!de!la!intervención! Emergente! Urgente! Programada! ! ! ! !1!(2,8%)! !5!(13,9%)! 30!(83,3%)! ! ! 52!(4,2%)! 97!(7,9%)! 1077!(87,8%)! ! ! 0,737! 0,205! 0,437! Tipo!!de!cirugía! Coronario!sin!CEC! Coronario!con!CEC! Valvular! Valvular+Coronario! Aorta!torácica! Miscelánea! ! ! 11!(30,5%)! 0!(0%)! 11!(30,5%)! !3!(8,33%)! !9!(25%)! !2!(5,5%)! ! ! 413!(33,65%)! 40!(3,25%)! 525!(42,8%)! 96!(7,82%)! 115!(9,37%)! 35!(2,85%)! ! 0,726! 0,411! 0,172! 0,911! 0,006! 0,622! Mamaria!bilateral! ! 4!(28,6%)! 85!(15,5%)! 0,512! Tiempo!CEC! ! Tiempo!de!isquemia! ! 119,56! ! 87,52! 103,6! ! 72,53! 0,092! ! 0,028! ! Reoperación!por!sangrado! ! ! 4!(11%)! ! 41!(3,34%)! ! 0,013! ! Intubación!prolongada! ! ! 5!(13,8%)! ! 64!(5,21%)! ! 0,042! ! Mortalidad! ! ! 3!(8,33%)! ! 81!(6,6%)! ! 0,682! ! Estancia!preoperatoria! ! ! 7,94! ! 7,21! ! 0,456! Estancia!UCI! ! 13,97! 4,2! 0,001! Estancia!hospitalaria! 45,12! 18,53! 0,001! % ! 64! Tabla!11.! Características! preoperatorias! comparadas! según! la! presencia! de! infección! esternal!superficial.! ! % Variables%preoperatorias% % % % % Infección%esternal% Superficial%Sí% (n=16)% % Infección%esternal% superficial%No% (n=1247)% % p% ! Género!hombre! ! ! 13!(81,3%)! ! 829!(66,5%)! ! 0,213! Edad! ! 62,5! 63,72! 0,654! Fracción!de!eyección! ! 54,63! 58,079! 0,245! Euroscore! ! 9,77! 7,32! 0,353! Hipertensión!arterial! ! 10!(62,5%)! 753!(60,4%)! 0,864! Diabetes!Mellitus! ! 6!(37,5%)! 379!(30,4%)! 0,541! Dislipemia! 11!(68,8%)! 520!(41,7%)! 0,030! ! ! ! ! Obesidad! ! Tabaquismo! 4!(25%)! ! 11!(68,8%)! 90!(7,2%)! ! 299!(24%)! 0,007! ! 0,001! ! Enfermedad!pulmonar! obstructiva! ! 5!(31,3%)! ! 184(14,8%)! ! 0,068! ! Fibrilación!auricular! ! 3!(18,8%)! ! 214!(17,2%)! ! 0,874! ! Insuficiencia!renal! ! ! 3!(18,8%)! ! 80!(6,4%)! ! 0,048! Enfermedad!vascular! periférica! ! 0!(0%)! 80!(6,4%)! 0,295! Endocarditis!infecciosa! 1!(6,25%)! 46!(3,7%)! 0,530! ! Reoperación! ! ! ! 2!(12,5%)! ! 99!(7,9%)! ! 0,504! ! 65! Tabla!12.!Características!perioperatorias!comparadas!según!la!presencia!de!infección! esternal!superficial%% % % % Variables% perioperatorias% % % Infección%esternal% Superficial%Sí% (n=16)% % Infección%esternal% superficial%No% (n=1247)% % p% ! Carácter!de!la! intervención! Emergente! Urgente! Programada! ! ! ! 0!(0%)! 2!(12,5%)! 14!(87,5%)! ! ! 54!(3,6%)! 100!(8%)! 1093!(87,8%)! ! ! 0,401! 0,513! 0,986! Tipo!!de!cirugía! Coronario!sin!CEC! Coronario!con!CEC! Valvular! Valvular+Coronario! Aorta!torácica! Miscelánea! ! ! 6!(37,5%)! 0!(0%)! 5!(31,3%)! 1!(6,3%)! 4!(25%)! 0!(0%)! ! ! 418!(33,5%)! 40!(3,2%)! 531!(42,6%)! 98!(7,9%)! 120!(9,6%)! 37!(3%)! ! 0,738! 0,462! 0,362! 0,812! 0,040! 0,484! Mamaria!bilateral! ! 4!(25%)! 89!(7,1%)! 0,007! Tiempo!CEC! ! Tiempo!de!isquemia! ! 120,1! ! 86,11! 103,88! ! 72,84! 0,254! ! 0,197! ! Reoperación!por!sangrado! ! ! 1!(6,3%)! ! 44!(3,5%)! ! 0,560! ! Intubación!prolongada! ! ! 1!(6,3%)! ! 68!(5,5%)! ! 0,890! ! Mortalidad! ! ! 1!(6,3%)! ! 83!(6,7%)! ! 0,948! ! Estancia!preoperatoria! ! ! 7,9! ! 7,22! ! 0,595! Estancia!UCI! ! 12,8! 4,37! 0,001! Estancia!hospitalaria! 41,5! 18,99! 0,001! ! 66! % Tabla! 13.! ! Análisis! de! regresión! logística! multivariante! para! variables! de! riesgo! de! infección!esternal!superficial.! ! ! ! % Variables% % % %%%%%p% % Odds%ratio% % Intervalo%de%confianza%95%% ! Obesidad! ! ! 0,008! ! 5,55! ! 1,563e19,711! ! Mamaria!bilateral! ! ! 0,006! ! 6,396! ! 1,713e23,888! ! Fumador! ! ! 0,002! ! 5,832! ! 1,905e17,859! ! Enfermedad!pulmonar!! obstructiva! ! 0,123! ! 2,474! ! 0,782e7,832! ! ! Dislipemia! ! ! 0,141! ! 2,304! ! 0,759e6,994! ! Aorta!torácica! ! 0,004! ! 7,131! ! 1,882e27,016! ! ! Enfermedad!renal!crónica! ! ! ! 0,104! ! 3,108! ! 0,793e12,182! ! ! ! ! ! 67! % Tabla! 14.! Características! preoperatorias! comparadas! entre! pacientes! con! infección! esternal!superficial!y!profunda! % % Variables%preoperatorias% % % % % Infección%esternal% Superficial% (n=16)% % Infección%esternal% Profunda% (n=20)% % p% ! Género!hombre! ! ! 81,3%! ! 75%! ! 0,654! Edad! ! 62,5! 63,72! 0,145! Fracción!de!eyección! ! 54,63! 58,079! 0,027! Euroscore! 9,77! 7,32! 0,352! ! Hipertensión!arterial! ! 62,5%! ! 50%! ! 0,453! ! Diabetes!Mellitus! ! 37,5%! ! 45%! ! 0,65! ! Dislipemia! ! 68,8%! ! 50%! ! 0,257! ! ! ! ! Obesidad! ! Tabaquismo! 25%! ! 68,8%! 30%! ! 35%! 0,739! ! 0,044! ! Enfermedad!pulmonar! obstructiva! ! 31,3%! ! 15%! ! 0,936! ! Fibrilación!auricular! ! 18,8%! ! 10%! ! 0,874! ! Enfermedad!renal!crónica! ! 18,8%! ! 10%! ! 0,764! ! Enfermedad!vascular! periférica! ! ! 0%! ! 10%! ! 0,191! Endocarditis!infecciosa! 0%! 0%! 0,241! ! Reoperación! ! ! ! 12,5%! ! 0%! ! 0,104! ! 68! % Tabla! 15.! Características! perioperatorias! comparadas! entre! pacientes! con! infección! esternal!superficial!y!profunda.! % % Variables%perioperatorias% % % Infección%esternal% Superficial% (n=16)% % Infección%esternal% profunda% (n=20)% % p% ! Carácter!de!la!intervención! Emergente! Urgente! Programada! ! ! ! 0!(0%)! 2!(12,5%)! 14!(87,5%)! ! ! 1!(5%)! 3!(15%)! 16!(80%)! ! ! 0,364! 0,829! 0,549! Tipo!!de!cirugía! Coronario!sin!CEC! Coronario!con!CEC! Valvular! Valvular+Coronario! Aorta!torácica! Miscelánea! ! ! 6!(37,5%)! 0!(0%)! 5!(31,3%)! 1!(6,3%)! 4!(25%)! 0!(0%)! ! ! 5!(25%)! 0!(0%)! 6!(30%)! 2!(10%)! 5!(25%)! 2!(10%)! ! ! 0,686! N/A! 0,936! 0,686! 1! 0,193! Mamaria!bilateral! ! 4!(25%)! 0!(0%)! 0,018! Tiempo!CEC! ! Tiempo!de!isquemia! ! 120,1! ! 86,11! 119,15! ! 88,61! 0,953! ! 0,855! ! Reoperación!por!sangrado! ! ! 1!(6,3%)! ! 3!(15%)! ! 0,406! ! Intubación!prolongada! ! ! 1!(6,3%)! ! 4!(20%)! ! 0,236! ! Muerte! ! ! 1!(6,3%)! ! 2!(10%)! ! 0,686! ! Estancia!preoperatoria! ! ! 7,9! ! 7,9! ! 0,960! Estancia!UCI! ! 12,8! 14,9! 0,828! Estancia!hospitalaria! 41,5! 47,94! 0,637! ! 69! % Tabla! 16.! Etiología! microbiana! comparada! entre! pacientes! con! complicación! esternal,!infección!esternal!profunda!e!infección!esternal!superficial.! % % % % % % Germen% % % %Complicación%% %%%%%Esternal% %%%%%%%(n=36)% % Infección%esternal% %%%%%%%Profunda% %%%%%%%%%(n=20)% % Infección%esternal% %%%%%Superficial% %%%%%%%%%%(n=16)% % ! S.!epidermidis! ! ! 12!(33,3%)! ! 4!(25%)! ! 8!(40%)! ! S.!aureus! ! ! 1!(2,8%)! ! 1!(6,3%)! ! 0!(0%)! ! Gram!negativos! ! ! 16!(44,4%)! ! 6!(37,5%)! ! 10!(50%)! ! Negativos! ! ! 7!(19,4%)! ! 5!(31,3%)! ! 2!(10%)! ! 70! % Tabla!17.!!Etiología!microbiana!comparada!entre!grupo!Vancomicina!y!grupo!Control! % % % % % Germen% % % %Grupo%Vancomicina% % Grupo%Control% % p% % ! S.!epidermidis! ! ! 3!(20%)! ! 9!(42,9%)! ! 0,105! ! S.!aureus! ! ! 1!(6,7%)! ! 0!(0%)! ! 0,230! ! ! Gram!negativos! ! ! 8!(53,3%)! ! 8!(38,1%)! ! ! 0,364! ! Negativos! ! ! 3!(20%)! ! 4!(19%)! ! ! 0,943! ! 71! % 6.%Discusión% % % La! incidencia! de! mediastinitis! en! nuestro! centro! (1,58%)! es! comparable! a! la! reportada!en!la!literatura,!con!un!porcentaje!entre!el!0,5!y!el!3,6%1,2.!La!diferencia!entre! Grupo! Vancomicina! y! Grupo! Control! en! cuanto! a! la! incidencia! de! infección! esternal! profunda!o!mediastinitis!fue!significativa!(0,9%!en!Grupo!Vancomicina!y!2,3%!en!Grupo! Control,! p! 0,045),! resultando! la! aplicación! de! vancomicina! tópica! un! factor! protector! para!mediastinitis!en!el!análisis!multivariante,!con!una!reducción!del!riesgo!de!casi!un! 70%!(OR!0,338,!IC!0,120e0,955).!! Los!artículos!publicados!en!la!literatura!suelen!referirse!a!la!infección!esternal!profunda,! dada!su!importancia!en!cuanto!a!morbimortalidad,!existiendo!pocas!publicaciones!que! traten! la! infección! esternal! superficial.! Aún! así,! los! datos! de! incidencia! de! infección! esternal! superficial! en! nuestro! centro,! un! 1,26%,! son!inferiores! a! los!publicados! (del! 2,1%! al! 6,4%)3,15.! No! hubo! diferencias! significativas! en! cuanto! a! la! incidencia! de! infección!esternal!superficial!entre!grupo!Vancomicina!y!grupo!Control!(1,36%!y!1,2%! respectivamente).! ! !6.%1.%Uso%de%vancomicina%tópica% ! Existen! varias! publicaciones! con! resultados! favorables! empleando! vancomicina! tópica.!El!primer!artículo!y!el!más!importante,!no!sólo!por!tratarse!del!pionero,!sino!por! ser!un!estudio!prospectivo!randomizado!de!416!pacientes,!es!el!artículo!publicado!por! Vander!Salm!y!col.32!en!J!Thorac!Cardiovasc!Surg!en!1989,!consiguiendo!reducir!la!tasa! de!infección!esternal!de!3,6%!a!0,5%.!Favorables!también!son!los!resultados!obtenidos! por!Lazar!y!col.33,!publicados!en!J!Thorac!Cardiovasc!Surg!en!2014,!con!una!incidencia!de! complicación! esternal! superficial! y! profunda! del! 0%! en! los! pacientes! en! los! que! se! administró! vancomicina! tópica.! Este! artículo! tiene! limitaciones! metodológicas,! pues! además! de! ser! un! estudio! retrospectivo,! el! grupo! control! no! es! simultáneo,! dado! que! estudian!las!diferencias!entre!una!cohorte!de!2190!pacientes!entre!2003!y!2007!en!los! que! no! se! usó! vancomicina,! y! otra! cohorte! de! 1075! pacientes! entre! 2007! y! 2013! que! recibieron!vancomicina!tópica.!La!incidencia!de!mediastinitis!ha!ido!disminuyendo!en!los! últimos!años!15,24,!por!lo!que!no!parece!razonable!analizar!los!casos!y!controles!de!forma! ! 72! consecutiva.!Aún!así,!su!incidencia!de!mediastinitis!del!0%!parece!una!razón!más!que!de! peso!para!relativizar!este!detalle!metodológico.! Hamman!y!col.34!también!publicaron!en!Am!J!Cardiol!en!2014!una!incidencia!de!infección! esternal!profunda!de!0%,!con!una!incidencia!de!infección!esternal!superficial!de!0,4%.!Se! trata!de!un! estudio!retrospectivo!de!1866!pacientes!intervenidos!por!un!solo!cirujano! desde! 1998! a! 2010,! ! de! los! cuales! a! 548,! desde! 2005! a! 2010,! se! aplicó! una! pasta! de! vancomicina! tópica! mezclado! con! plasma! rico! en! plaquetas,! mientras! que! 1318! pacientes,! intervenidos! desde! 1998! a! 2005,! sirvieron! de! grupo! control! histórico.! Cabe! mencionar! la! misma! limitación! metodológica! relativa! a! los! controles! históricos! con! respecto!al!trabajo!de!Lazar!y!col.!! Nuestro! trabajo! tiene! la! limitación! de! ser! un! estudio! retrospectivo,! aunque! los! 1263! pacientes! fueron! intervenidos! de! forma! consecutiva,! y! la! elección! de! emplear! vancomicina!o!no!fue!a!criterio!del!cirujano,!no!según!los!factores!de!riesgo!del!paciente,! sino! por! preferencia! del! cirujano! (el! cirujano! que! está! convencido! de! la! eficacia! de! la! vancomicina!tópica,!lo!usa!en!todos!y!cada!uno!de!sus!pacientes,!independientemente!del! tipo!de!cirugía!o!los!factores!de!riesgo!preoperatorios!de!los!pacientes),!con!lo!cual!los! grupos!Vancomicina!y!Control!son!simultáneos.! El!grupo!Vancomicina!consta!de!659!pacientes!y!el!grupo!Control!604!pacientes.! Los! grupos! no! difieren! en! cuanto! al! riesgo! quirúrgico! preoperatorio,! con! escores! de! predicción! de! riesgo! quirúrgico! similares! (Euroscore! 7,67! en! grupo! Vancomicina! y! Euroscore! 6,69! en! grupo! control).! Aunque! en! ambos! predominan! los! varones,! es! significativamente! superior! en! el! grupo! Vancomicina,! con! una! población! más! mayor! (edad! media! 65,55! años! con! respecto! a! 62,7! años! en! el! grupo! Control).! No! hubo! diferencias!significativas!en!la!distribución!por!grupos!en!cuanto!a!hipertensión!arterial,! obesidad,!tabaquismo,!enfermedad!renal!preoperatoria,!enfermedad!vascular!periférica! o! endocarditis! infecciosa.! El! grupo! Vancomicina! presenta! un! porcentaje! significativamente! superior! de! pacientes! diabéticos,! dislipémicos! y! broncópatas,! patologías!que!se!han!descrito!en!la!literatura!como!factores!de!riesgo!para!desarrollo!de! mediastinitis.! En! el! grupo! Control! aparece! una! mayor! proporción! de! pacientes! con! fibrilación!auricular!y!pacientes!con!cirugía!cardíaca!previa.!Aunque!los!grupos!no!son! homogéneos!en!cuanto!a!algunas!características,!son!comparables!para!nuestro!estudio! en!cuestión,!pues!las!variables!que!clásicamente!se!han!relacionado!con!la!aparición!de! mediastinitis,! o! bien! se! reparten! de! forma! similar! entre! los! grupos! (obesidad,! ! 73! tabaquismo,!enfermedad! renal! crónica,! enfermedad! vascular! periférica)! o! bien! afectan! con!mayor!proporción!al!grupo!Vancomicina!(diabetes!mellitus,!enfermedad!pulmonar! obstructiva!crónica),!a!excepción!de!la!cirugía!cardíaca!previa,!con!mayor!incidencia!en!el! grupo!Control.!! En! cuanto! a! las! características! perioperatorias,! no! existen! diferencias! entre! grupos!en!cuanto!al!carácter!de!la!intervención.!En!cuanto!al!tipo!de!procedimiento,!sí! que!hay!diferencias!notables!entre!grupos.!Al!ser!la!administración!de!Vancomicina!una! elección! voluntaria! por! parte! del! cirujano,! hay! diferencias! en! la! distribución! de! los! procedimientos.!Los!cirujanos!que!administran!vancomicina!tópica!realizan!la!cirugía!de! revascularización! coronaria! sin! CEC,! teniendo! raras! veces! conversiones! a! cirugía! coronaria!con!CEC.!De!ahí!el!0%!de!incidencia!de!cirugía!coronaria!con!CEC.!Dentro!de! los! cirujanos! que! no! administran! vancomicina! tópica! se! encuentra! un! cirujano! especializado!en!cirugía!de!remodelación!de!la!raíz!aórtica!según!técnica!de!Yacoub,!por! lo!que!la!cirugía!de!la!aorta!torácica!ascendente!en!el!grupo!Control!es!significativamente! superior! (14,25! frente! a! 5,8%,! p! 0,001).! La! cirugía! coronaria! en! global! es! significativamente! superior! en! el! grupo! Vancomicina.! Esta! heterogeneidad! en! la! distribución!por!procedimientos!no!nos!afecta!a!la!hora!de!realizar!nuestro!estudio,!ya! que! clásicamente! se! ha! relacionado! la! aparición! de! mediastinitis! con! la! cirugía! de! revascularización! coronaria,! en! relación! con! la! obtención! de! la! arteria! mamaria! y! devascularización!esternal43.!Al!haber!más!porcentaje!de!cirugía!coronaria!en!el!grupo! Vancomicina,!disminuye!el!porcentaje!de!cirugía!valvular,!resultando!significativamente! inferior! con! respecto! al! grupo! control! (38,9%! frente! a! 46,5%,! p! 0,005).! No! hubo! diferencias!significativas!en!cuanto!al!uso!de!la!arteria!mamaria!bilateral,!el!tiempo!de! CEC!o!el!tiempo!de!isquemia!cardíaca,!la!necesidad!de!reoperación!por!sangrado!ni!en!el! tiempo!de!estancia!en!UCI.!El!grupo!Control!resultó!con!una!mortalidad,!una!intubación! orotraqueal! prolongada! y! una! estancia! hospitalaria! significativamente! superior.! Estos! datos!en!principio!no!se!pueden!explicar!por!diferente!riesgo!prequirúrgico,!aunque!en! parte!puede!explicarse!por!el!mayor!porcentaje!de!coronarios!en!el!grupo!Vancomicina.! Se!apreció!una!tendencia!a!una!estancia!preoperatoria!mayor!en!el!grupo!Vancomicina,! factor!que!también!se!ha!relacionado!con!aparición!de!infección!esternal!por!la!mayor! probabilidad!de!contaminación!hospitalaria44.! ! 80! significativamente!inferior!en!el!caso!de!presentar!infección!esternal!profunda,!y!además,! la!distribución!de!gérmenes!Gram!negativos!en!grupo!Vancomicina!y!grupo!Control!no! ha! resultado! significativamente! diferente.! ! Podría! significar! por! tanto! que! esa! menor! incidencia! de! infecciones! por! S.! epidermidis! se! debería!a! la! reducción! de! infección! esternal!por!gérmenes!Gram!positivos!por!el!uso!de!vancomicina,!y!no!por!la!selección!de! gérmenes.!! ! ! 81! % % 6.%4.%%Mortalidad% ! Nuestras! cifras! de! mortalidad,! un! 10%! para! la! infección! esternal! profunda,! se! encuentran! dentro! de! las! publicadas! en! la! literatura,! incluso! en! el! límite! inferior! (10e 47%)1,2.!Las!variables!relacionadas!con!la!mortalidad!que!resultaron!significativas!en!el! análisis! univariante! fueron! la! intubación! orotraqueal! prolongada,! la! estancia! en! UCI! prolongada,! la! estancia! hospitalaria! prolongada! y! la! infección! esternal! por! bacterias! Gram!negativas.!De!hecho,!los!3!pacientes!que!fallecieron!con!complicación!esternal!(2! pacientes! en! el! grupo! de! infección! esternal! profunda! y! uno! en! el! grupo! de! infección! esternal! superficial)! presentaron! cultivos! positivos! para! gérmenes! Gram! negativos,! principalmente! del! grupo! Klebsiella! o! Serratia.! Sin! embargo,! estas! variables! no! resultaron!significativas!tras!realizar!el!análisis!multivariante.! ! 82! ! ! 7.%Limitaciones%del%estudio% % ! Nuestro! estudio! presenta! algunas! limitaciones! metodológicas.! La! principal,! se! trata! de! un! estudio! retrospectivo,! con! los! sesgos! de! selección! a! la! hora! de! recolectar! datos!que!esto!conlleva.!Al!ser!la!infección!esternal!una!complicación!con!baja!incidencia,! resulta!dificultoso!plantear!un!estudio!prospectivo!con!un!alto!número!de!pacientes.! El!criterio!de!administración!de!vancomicina!no!fue!aleatorio,!sino!a!criterio!del!cirujano.! Eso! sí,! el! cirujano! que! administra! vancomicina,! lo! hace! a! todos! los! pacientes,! independientemente!del!riesgo!quirúrgico.! Los! grupos! a! comparar! no! son! homogéneos! en! cuanto! a! distribución! de! variables! preoperatorias,!aunque!en!el!grupo!Vancomicina!es!donde!más!recaen!las!variables!de! riesgo!quirúrgico!asociadas!a!desarrollo!de!infección!esternal.! ! ! 83! ! % 8.%%Conclusiones% % % 1.!La!incidencia!de!complicaciones!esternales!infecciosas! en!nuestro!hospital!es!baja!y! comparable! con! la! publicada! en! la! literatura.! La! incidencia! de! infección! esternal! profunda!es!significativamente!menor!en!el!grupo!en!el!que!se!administró!vancomicina! tópica,!resultando!el!uso!de!vancomicina!en!el!análisis!multivariante!un!factor!protector! que!reduce!la!infección!esternal!casi!en!un!70%!de!los!casos.! ! 2.! En! el! grupo! Vancomicina,! los! pacientes! presentaron! menor! mortalidad! y! menor! estancia!hospitalaria.! ! 3.! Los! factores! de! riesgo! independientes! para! el! desarrollo! de! infección! esternal! profunda!fueron!la!obesidad,!la!intubación!orotraqueal!prolongada,!la!reoperación!por! sangrado!y!la!cirugía!sobre!la!aorta!torácica!ascendente.!En!el!caso!de!los!pacientes!que! desarrollaron!infección!esternal!superficial,!las!variables!con!significación!estadística!en! el! análisis! multivariante! fueron! la! obesidad,! el! uso! de! arteria! mamaria! bilateral,! el! tabaquismo!y!la!cirugía!sobre!la!aorta!torácica!ascendente.! ! 4.! Los! factores! de! riesgo! que! se! relacionaron! con! una! alta! mortalidad! en! el! análisis! univariante! fueron! la! intubación! orotraqueal! prolongada,! la! infección! por! gérmenes! Gram!negativos,!la!estancia!en!UCI!prolongada!y!la!estancia!hospitalaria!prolongada.!Sin! embargo,!en!el!análisis!multivariante!ninguna!de!estas!variables!resultó!significativa.! ! 5.! En! nuestra! serie! predominaron! las! infecciones! por! Gram! negativos,! en! contra! de! lo! publicado! en! la! literatura.! En! el! grupo! Vancomicina! disminuyó! la! incidencia! de! infecciones!por!gérmenes!Gram!positivos,!especialmente!S.!epidermidis.! ! ! ! ! ! ! 84! ! ! 85! % 9.%%Bibliografía% ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1!Borger! MA,! Rao! V,! Weisel! RD,! Ivanoc! J,! Cohen! G,! Scully! HE,! David! TE.! Deep! sternal! wound!infection:!Risk!factors!and!outcomes.!Ann!Thorac!Surg!1998;!65:1050e1056.! 2!Lopez!Gude!MJ,!San!Juan!R,!Aguado!JM,!Maroto!L,!LópezeMedrano!F,!Cortina!Romero!JM,! Rufilanchas! JJ.! Caseecontrol! study! of! risk! factors! for! mediastinitis! after! cardiovascular! surgery.!Infect!Control!Hosp!Epidemiol!2006;27:1397e400.! 3!Lemaignen! A,! Birgand! G,! Ghodhbane! W,! Alkhoder! W,! Lolom! I,! Belorgey! S! et! al.! Sternal!wound! infection!after! cardiac! surgery:! incidence! and! risk! factors! according! to! clinical!presentation.!Clin!Microbiol!Infect.!2015!Jul;21(7):674.11e8! 4!Ridderstolpe!L,!Gill!H,!Granfeldt!H,!Ahlfeldt!H,!Rutberg!H.!Superficial!and!deep!sternal! wound! complications:! incidence,! risk! factors! and! mortality.! Eur! J! Cardiothorac! Surg! 2001.!20;1168e1175.! 5!Mangram!AJ,!Horan!TC,!Pearson!ML,!Silver!LC,!Jarvis!WR.!Guideline!for!Prevention!of! Surgical!Site!Infection,!1999.!Centers!for!Disease!Control!and!Prevention!(CDC)!Hospital! Infection!Control!Practices!Advisory!Comittee.!Am!J!Infect!Control!1999;27:97e132.! 6!Gardlund! B,! Bitkover! CY,! Vaage! J.! Postoperative! mediastinitis! in! cardiac! surgerye microbiology!and!pathogenesis.!Eur!J!Cardiothoracic!Surg!2002;21:825e30.! 7!Tegnell! A,! Aren! C,! Ohman! L.! Coagulaseenegative! staphylococci! and! sternal! infections! after!cardiac!operation.!Ann!Thorac!Surg!2000;69:1104e9.! 8!Shafir!R,!Weiss!J,!Gur!E,!Herman!O,!SiegmaneIgra!Y,!Sorkine!P,!Rudick!V.!Sternal!wound! infection:!our!experience!with!200!cases.!J!Cardiovasc!Surg!(Torino)! !1994;35(6!!Suppl.!1):103e104! 9!Jakob! HG,! BorneffeLipp! M,! Bach! A,! Von! PS,! Windeler! J,! Sonntag! H,! Hagl! S.! The! endogenous! pathway! is! a! major! route! for! deep! sternal! wound! infection.! Eur! J! Cardiothorac!Surg!2000;17:154e60.! 10!Cimochowski!GE,!Harostock!MD,!Brown!R,!Bernardini!M,!Alonzo!N,!Coyle!K.!Intranasal! mupirocin!reduces!sternal!sternal!wound!infection!after!open!heart!surgery!in!diabetics! and!nondiabetics.!Ann!Thorac!Surg!2001;71:1572e8.! ! 86! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 11!Prabhakar!G,!Haan!CK,!Peterson!ED,!Coombs!LP,!Cruzzavala!JL,!Murray!GF.!!The!risks! of!moderate!and!extreme!obesity!for!coronary!artery!bypass!grafting!outcomes:!A!study! from!the!Society!of!Thoracic!Surgeons´!database.!Ann!Thorac!Surg!2002;!74:1125e1130.! 12!Tang! GHL,! Maganti! M,! Weisel! RD,! Borger! MA.! Prevention! and! Management! of! Deep! Sternal!Wound!Infection.!Sem!Thoracic!Cardiovac!Surg!2004;16:62e69.! 13!Sjogrën!J,!MalmsjöM,!Gustafsson!R,!Ingemansson!R.!Postesternotomy!mediastinitis:!a! review! of! conventional! surgical! treatments,! vacuumeassisted! closure! therapy! and! presentation!of!the!Lund!University!Hospital!mediastinitis!algorithm.!Eur!J!Cardiothorac! Surg!2006;30:898e905.! 14!Milano! CA,! Kesler! K,! Archibald! N,! Sexton! DJ,! Jones! RH.! Mediastinitis! after! coronary! artery! bypass! graft! surgery.! Risk! factors! and! longeterm! survival.! Circulation! 1995;65:1050e6.! 15!Crabtree! TD,! Codd! JE,! Fraser! VJ,! Baileys! MS,! Olsen! MA,! Damiano! Jr! RJ.! Multivariate! analysis! of! risk! factors! for! deep! and! superficial! sternal! infection! after! coronary! artery! bypass! grafting! at! a! terciary! care! medical! center.! Semin! Thorac! Cardiovasc! Surg! 2004;16:53e61.! 16!Furnary!AP,!Zerr!KJ,!Grunkemeier!GL,!Starr!A.!Continuous!intravenous!insulin!infusion! reduces!the!incidence!of!deep!sternal!wound!infection!in!diabetic!patients!after!cardiac! surgical!procedures.!Ann!Thorac!Surg!1999;67:352e60.! 17!Jensen! JA,! Goodson! WH,! Hopf! HW,! Hunt! TK.! Cigarette! smoking! decreases! tissue! oxygen.!Arch!Surg.!1991;126:1131e4.! 18!McGregor!WE,!Trumble!DR,!Magovern!JA.!Mechanical!analysis!of!midline!sternotomy! wound!closure.!J!Thorac!Cardiovasc!Surg.1999;117:1144e50.! 19!Parker!R,!Adams!JL,!Ogola!G,!McBrayer!D,!Hubbard!JM,!McCullough!TL,!et!al.!Current! activity! guidelines! por! CABG! patients! are! too! restrictive:! comparision! of! the! forces! exerted! on! the! median! sternotomy! during! a! cough! vs.! lifting! activities! combined! with! Valsalva!maneuver.!Thorac!Cardiovasc!Surg!2008;56:190e4.! 20!Calafiore! AM,! Vitolla! G,! Iaco! AL,! Fino! C,! Di! Gianmarco! G,! Marchesani! F,! Theodori! G,! D’Addario! G,! Mazzei! V.! Bilateral! internal! mammary! artery! grafting! in! coronary! artery! bypass!grafting:!midterm!results!of!pedicled!versus!skeletonized!conduits.!Ann!Thorac! Surg!1999;67:1637e42.! ! 87! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 21!Dai!C,!Lu!Z,!Zhu!H,!Xue!S,!Lian!F.!Bilateral!internal!mammary!artery!grafting!and!risk!of! sternal! wound! infection:! Evidence! from! observational! studies.! Ann! Thorac! Surg! 2013;95:1938e45.! 22 !Matsa! M,! Paz! Y,! Gurevitch! J,! Shapira! I,! Kramer! A,! Pevny! D,! Mohr! R.! Bilateral! skeletonized!internal!thoracic!artery!grafts!in!patients!with!diabetes!mellitus.!J!Thorac! Cardiovasc!Surg!2001;121:668e674.! 23!Andreas! M,! Zeitlinger! M,! Hoeferl! M,! Jaeger! W,! Zimpfer! D,! Hiesmayr! JM,! Laufer! G,! Hutschala!D.!Internal!mammary!artery!harvesting!influences!antibiotic!penetration!into! presternal!tissue.!Ann!Thorac!Surg!2013;95:1323e30.! 24!Matros! E,! Aranki! SF,! Bayer! LR,! McGurk! S,! Neuwalder! J,! Orgill! DP.! Reduction! in! incidence!of!deep!sternal!wound!infections:!Random!or!real?!J!Thorac!Cardiovasc!Surg! 2010;139:680e5.! 25 !Munoz! P,! Menasalvas! A,! Bernaldo! de! Quiros! JC,! Desci! M,! Vallejo! JL,! Bouza! E.! Postsurgical!mediastinitis:!a!caseecontrol!study.!Clin!Infect!Dis.!1997;25:1060e4.! 26!Olsen!MA,!LockeBuckley!P,!Hopkins!D,!Polish!LB,!Sundt!TM,!Fraser!VJ.!The!risk!factors! for!deep!and!superficial!chest!surgicalesite!infections!after!coronary!artery!bypass!graft! surgery!are!different.!J!Thorac!Surg.!2002;124:136e45.! 27!Braxton!JH,!Marrin!CA,!McGrath!PD,!Morton!JR,!Norotsky!M,!Charlesworth!DC,!Lahey! SJ,!Clough!R,!Ross!CS,!Olmstead!EM,!O’Connor!GT.!10eyear!followeup!of!patients!with!and! without!mediastinitis.!Semin!Thorac!Cardiovasc!Surg.!2004;16:70e6.! 28!Karra!R,!McDermott!L,!Connelly!S,!Smith!P,!Sexton!DJ,!Kaye!K.!Risk!factors!for!1eyear! mortality!after!postoperative!mediastinitis.!J!Thorac!Cardiovasc!Surg!2006;132:537e43.! 29!Graf!K,!Ott!E,!Vonberg!RF,!Kuehn!C,!Haverich!A,!Chaberny!IF.!Economic!aspects!of!deep! sternal!wound!infections.!Eur!J!Cardiothorac!Surg!2010;37:893e896.! 30!Skhirtladze!K,!Hutschala!D,!Fleck!T,! Thalhammer! F,! Ehrlich!M,!Vukovich!T,!MüllerM,! Tschernko! EM.! Impaired! target! site! penetration! of! vancomycin! in! diabetic! patients! following!cardiac!surgery.!Antimicrob!Agents!Chemother!2006;50:1372e5.! 31!Halasz!NA.!Wound!infection!and!topical!antibiotics:!the!surgeon´s!dilema.!Arch!Surg.! 1977;112:1240e4.! 32!Vander!Salm,!TJ,!Okike!ON,!Pasque!MK,!Pezzella!AT,!Lew!R,!Traina!V!et!al.!Reduction!of! sternal! infection! by! application! of! topical! vancomycin.! J! Thorac! Cardiovasc! Surg! 1989;98:618e22.! ! 88! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 33!Lazar! HL,! Ketchedjian! A,! Haime! M,! Karlson! K,! Cabral! H.! Topical! vancomycin! in! combination!with!perioperative!antibiotics!and!tight!glycemic!control!helps!to!eliminate! sternal!wound!infections.!J!Thorac!Cardiovasc!Surg!2014;148:1035e40.! 34!Hamman,!BL,!Stout!LY,!Theologes!TT,!Sass!DM,!daGraca!B,!Filardo!G.!Relation!between! topical! applications! of! Plateleterich! plasma! and! vancomycin! and! severe! deep! sternal! wound!infections!after!a!first!median!sternotomy.!Am!J!Cardiol!2014;113:1415e1419.! 35!Kowalewski! M,! Pawliszak! W,! Zaborowska! K,! Navarese! EP,! SZwed! KA,! Kowalkowska! ME!et!al.!!Gentamicinecollagen!sponge!reduces!the!risk!of!sternal!wound!infections!after! heart!surgery:!Metaeanalysis.!J!Thorac!Cardiovasc!Surg.!2015!Jun;149(6):1631e40! 36!Nashef! SA,! Roques! F,! Michel! P,! Gauducheau! E,! Lemeshow! S,! Salamon! R.! European! system! for! cardiac! operative! risk! evaluation! (EuroSCORE).! Eur! J! Cardiothorac! Surg.! 1999;16:9e13.! 37!Guidelines!Subcommitte!WHO.!1999!World!Health!OrganizationeInternational!Society! of!Hypertension!Guidelines!for!the!Management!of!Hypertension.!Hypertension!1999;17:! 151e183.!! 38!Definition,!diagnosis!and!classification!of!diabetes!mellitus!and!its!complications.!Part! 1:!Diagnosis!and!classification!of!diabetes!mellitus.!Geneva,!World!Health!Organization,! 1999!(WHO/NCD/NCS/99.2).!! 39!Perk! J,! De! Backer! G,! Gohlke! H,! Graham! I,! Reiner! Z,! Verschuren! M,! et! al.! European! guidelines!on!cardiovascular!disease!prevention!in!clinical!practice!(version!2012).!Eur! Heart!J.!2012;33:1635e701.!! 40!!Guías!de!Práctica!Clínica!de!la!Sociedad!Española!de!Cardiología.!J!Almendral,!E!Marín,! O!Medina,!R!Peinado,!L!Pérez,!R!Ruiz,!X!Viñolas.!Rev!Esp!Cardiol!2001;54:307e67.! 41!Kidney!Disease:!Improving!Global!Outcomes!(KDIGO)!CKD!Work!Group.!KDIGO!2012! clinical!practice!guideline!for!the!evaluation!and!management!of!chronic!kidney!disease.! Kidney!Int!Suppl!2013;3:1e150.!! 42Durack!DT,!Lukes!AS,! Bright!DK.!New!criteria!for!diagnosis!of! infective!endocarditis:! utilisation!of!specific!echocardiographic!findings.!Duke!Endocarditis!Service.!Am!J!Med! 1994;!96:!200e209.!! 43!Risnes! I,! Abdelnoor! M,! Almdahl! S,! Svennevig! J.! Mediastinitis! after! coronary! bypass! grafting!risk!factors!and!longeterm!survival.!Ann!Thorac!Surg!2010;89:1502e10! ! 89! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 44 !Wai! Sang! SL,! Chaturvedi! R,! Alam! A,! Samoukovic! G,! Varennes! B,! Lachapelle! K.! Preoperative! hospital! length! of! stay! as! a! modifiable! risk! factor! for! mediastinitis! after! cardiac!surgery.!J!Cardiothorac!Surg!2013.!8:45.! 45!Smith!TL,!Pearson!ML,!Wilcox!KR.!Emergence!of!vancomycin!resistance!in!methiciline resistant!Staphylococcus!aureus.!N!Engl!J!Med!1999;340:493e501.! 46!Desmond!J,!Lovering!A,!Harle!C,!Djorevic!T,!Millner!R.!Topical!vancomycin!applied!on! closure!of!the!sternotomy!wound!does!not!prevent!high!levels!of!systemic!vancomycin.!! Eur!J!Cardiothorac!Surg!2003;23:765e770.! 47!Lazar!H,!Barlam!T,!Cabral!H.!The!Effect!of!Topical!Vancomycin!Applied!to!Sternotomy! Incisions!on!Postoperative!Serum!Vancomycin!Levels.!J!Card!Surg!2011;26:461e465!! 48!The!Parisian!Mediastinitis!Study!Group.!Risk!factors!for!deep!sternal!wound!infection! after! sternotomy:! a! prospective,! multicenter! study.! J! Thorac! Cardiovasc! Surg! 1996;111:1200e7.! 49!Abboud!CS,!Wey!SB,!Baltar!VT.!Risk!factors!for!mediastinitis!after!cardiac!surgery.!Ann! Thorac!Surg!2004;77:676e83.! 50!Gilbert! HL,! Maganti! M,! Weisel! R,! Borger! MA.! Prevention! and! management! of! deep! sternal!wound!infection.!Semin!Thorac!Cardiovasc!Surg!2004;16:62e69.! 51!Demmy!TL,!Park!SB,!Liebler!GA,!Burkholder!JA,!Maher!TD,!Benckart!DH,!et!al.!Recent! experience!with!major!sternal!wound!complications.!Ann!Thorac!Surg!1990;49:458e62.! 52!Wang!FD,!Chang!CH.!Risk!factors!of!deep!sternal!wound!infections!in!coronary!artery! bypass!graft!surgery.!J!Cardiovasc!Surg!2000;41:709e13.! 53!De!Feo!M,!Renzulli!A,!Ismeno!G,!Gregorio!R,!Della!Corte!A,!Utili!R,!Cotrufo!M.!Variables! Predicting!Adverse!Outcome!in!Patients!With!Deep!Sternal!Wound!Infection.!Ann!Thorac! Surg!2001;71:324e31.! !