Validación de un laboratorio de neurosonología para la detección de patología carotídea estenosante.

TESIS DOCTORAL VALIDACIÓN DE UN LABORATORIO DE NEUROSONOLOGÍA PARA LA DETECCIÓN DE PATOLOGÍA CAROTÍDEA ESTENOSANTE DOCTORANDO: CARLOS DE LA CRUZ COSME. Neurólogo. H. Universitario Virgen de la Victoria. DIRECTOR: DR. MARC STEFAN DAWID MILNER. Director del Departamento de Fisiología Humana, Histología Humana, Anatomía Patológica y Educación Física y Deportiva. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga. PROGRAMA DE DOCTORADO: NEUROCIENCIA Y SUS APLICACIONES CLÍNICAS. UNIVERSIDAD DE MÁLAGA 2015 AUTOR: Carlos De la Cruz Cosme http://orcid.org/0000-0002-5389-5106 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es Don MARC STEFAN DAWID MILNER, Profesor Titular y Director del Departamento de Fisiología Humana, Histología Humana, Anatomía Patológica y Educación Física y Deportiva de la Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga, CERTIFICA: Que D. CARLOS DE LA CRUZ COSME, Licenciado en Medicina y Cirugía, ha realizado bajo su dirección el trabajo de Tesis Doctoral titulado “VALIDACIÓN DE UN LABORATORIO DE NEUROSONOLOGÍA PARA LA DETECCIÓN DE PATOLOGÍA CAROTÍDEA ESTENOSANTE”, la cual ha finalizado con todo aprovechamiento, habiendo el que subscribe revisado la presente Tesis Doctoral y estando conforme para que sea juzgada. Y para que conste, en cumplimento de las disposiciones vigentes, expide el presente certificado en Málaga, a cinco de noviembre de dos mil quince. Marc Stefan Dawid-Milner FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Fisiología Humana, Histología Humana, Anatomía Patológica y Educación Física y Deportiva. y de Educación Física y Deportiva AGRADECIMIENTOS A mi director de tesis, el Dr. D. Marc Stefan Dawid Milner. Por dirigirme desde mi aprendizaje años atrás en las ciencias básicas, hasta la culminación de este trabajo de investigación, siempre accesible, y depositando en mi, en todo momento, una confianza científica motivadora. A mi amigo, esforzado y altruista colaborador de lujo en el presente trabajo, el Dr. D. Guillermo Ojeda Burgos. Por su generosidad profesional, su buen hacer científico y asistencial, y su valiosa amistad. A mi amigo y mentor, D. Manuel Márquez Martínez, por adoptarme e impulsarme en mi desarrollo como neurólogo vascular. Por luchar sin intereses añadidos por y hasta la consecución del laboratorio de neurosonología. Y por tantos y tantos consejos siempre agudos y convenientes. A mi jefe de servicio, D. Manuel Romero Acebal, por ser mi “padre” en la neurología y modelo de médico durante mi infancia en esta especialidad, y hasta la actualidad. Y por materializar la creación del laboratorio de neurosonología. A mis compañeros, los neurólogos y radiólogos del H. Universitario Virgen de la Victoria, y al personal de enfermería, auxiliares y celadores, y por supuesto a Reme, nuestra insustituible secretaria, que de un modo u otro han colaborado siempre dispuestos en la atención a los pacientes. A D. Jesús Martínez, de la Unidad de Control Financiero y a Dña. María Teresa García Díaz , de la Unidad de Gestoría de Usuarios – Sección Prestaciones, del H. Universitario Virgen de la Victoria. Por la generosa, desinteresada y paciente búsqueda y transmisión de los datos económicos que, de otra forma, me hubiera sido imposible conseguir. A mis pacientes, razón de mi trabajo asistencial y motivación de mi trabajo científico. Por recordarme al hombre tras el médico. Por tantas lecciones de sencillez, humildad y humanidad, transmitidas mediante su confianza ciega y su alentador reconocimiento, incluso, y sobre todo, ante lo incurable. A mi padres, cuna de mis valores, responsables primeros del médico y del hombre que soy ahora. Y a mi hermano, mi ejemplo de autosuperación y persistencia, y mi camino inconsciente hasta esta ciencia. Gracias por vuestro sempiterno apoyo incondional, pese a conocer tan bien mis defectos, y padecerlos. Vuestro orgullo y ánimo me han mantenido hasta el final en este proyecto que hoy narro. Y a mi compañera. Porque mi último aliento para concluir este proyecto, ha surgido de la ilusión de comenzar tras él otros, contigo. ÍNDICE III 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Consideraciones para la contextualización del presente trabajo .. 3 1.2 Anatomía e histología de la circulación cerebral ......................... 6 1.3 Epidemiología de interés para el presente trabajo ..................... 14 1.4 Estudio neurosonológico de las arterias cervicales e intracraneales 1.4.1 Fundamentos físicos del flujo sanguíneo y de los ultrasonidos. Aplicación en neurosonología ..................... 18 1.4.2 Ultrasonidos y efecto Doppler ........................................... 22 1.4.3 Traducción de la física en equipos de velocimetría Doppler ............................................................................. 24 1.4.4 Conceptos básicos en neurosonología ............................. 30 1.4.5 Estudio Doppler de troncos supra-aórticos y arterias intracraneales: consideraciones en la práctica clínica ...... 43 1.4.5.1. Técnica Doppler: Ambiente, recepción y sistemática ........................................................ 44 1.4.5.2. Hemodinámica normal ...................................... 60 1.4.5.3. Detección y análisis de las estenosis ............... 65 1.4.5.4. Estudio de la reserva hemodinámica cerebral .. 89 1.4.5.5. Estudio de microangiopatía .............................. 93 1.5. Técnicas de referencia 1.5.1. Angiografía ....................................................................... 97 1.5.2. Angio-TC .......................................................................... 98 1.5.3. Angio-RM........................................................................ 100 2. JUSTIFICACIÓN .................................................................................. 107 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 3.1. Hipótesis de trabajo ................................................................... 111 3.2. Objetivos .................................................................................... 111 Introducción 4 2. Cardioembólico. Cuando, en ausencia de otra etiología, se evidencia alguna de las siguientes cardiopatías embolígenas: trombo o tumor intracardíaco, estenosis mitral reumática, prótesis aórtica o mitral, endocarditis, fibrilación auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo o acinesia después de un infarto agudo de miocardio, infarto agudo de miocardio (menos de tres meses) o hipocinesia cardíaca global o discinesia. 3. Lacunar (enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial o microangiopatía). Su diagnóstico requiere documentar en la imagen un infarto de pequeño tamaño (<1.5 cm) en territorio de arteria perforante cerebral, acompañado clínicamente de un síndrome lacunar típico (hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivomotriz, hemiparesia atáxica o disartria – mano torpe), y todo ello en un paciente con antecedente personal de hipertensión arterial u otros factores de riesgo vascular cerebral, en ausencia de otra etiología. 4. Causa rara. Atribuido, tras descartar las tres causas antes mencionadas, a enfermedades menos habituales, como trastorno sistémico predisponente (conectivopatía, infección, neoplasia, síndrome mieloproliferativo, alteraciones metabólicas, trombofilias, etc), o trastorno vascular del tipo disección arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformación arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angeítis, migraña, etc. 5. Indeterminado. Cuando, una vez excluídos todos los orígenes hasta ahora mencionados, tras un exhaustivo estudio diagnóstico, no se ha encontrado evidencia de ninguno de ellos o, por el contrario, de más de uno (coexistencia de posibles etiologías), situación en que resulta difícil la atribución a una de ellas. Puede plantearse dentro de esta etiología la subdivisión por tanto en: Estudio incompleto, más de una etiología, y etiología desconocida. Dicho esto, se comprende que la detección de estenosis (“reducción patológica del diámetro”) carotídea o intracraneal constituye uno de los aspectos Introducción 5 más relevantes en el estudio del ictus isquémico. Hasta el 25% de los casos se deben a etiología aterotrombótica carotídea, constituyendo este el subgrupo etiológico con mayor riesgo de recurrencia. Y un accidente isquémico transitorio precede a un infarto invalidante hasta en el 25% de los pacientes con estenosis a dicho nivel, lo que ofrece una interesante oportunidad para la prevención si su detección y tratamiento se realizan sin demora (3). En cuanto a la estenosis intracraneal aterosclerótica, en nuestro medio puede explicar hasta un 8-10% de los eventos isquémicos cerebrales, una cifra tampoco desdeñable; y esto por no decir que en Asia es la primera causa, lo que la convierte, por criterios poblacionales, en la causa más importante de ictus isquémico en el mundo (4). En lo que a implicaciones terapéuticas se refiere, a comienzos de los años noventa, el North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) (5) demostró el beneficio de abordar quirúrgicamente las estenosis carotídeas sintomáticas graves (>70%), ya que la tromboendarterectomía (TEA) se mostró superior al tratamiento médico, reduciendo dramáticamente el riesgo de infarto cerebral en los años posteriores al procedimiento (NNT = 6 para evitar ictus ipsilateral, y NNT = 14 para evitar ictus fatal). Esta indicación, secundada por otros estudios, mantiene aún hoy en día toda su vigencia. El tratamiento médico de la estenosis arterial es igualmente fundamental, ya que se trata de pacientes con riesgo cardiovascular global que pueden sufrir eventos ateroscleróticos en esa y otras localizaciones, y debe ser optimizado tanto ante el hallazgo de una estenosis carotídea (tenga o no indicación quirúrgica) como de estenosis intracraneal, situación la última donde sigue siendo clara elección sobre el intervencionismo (6,7). Es aquí donde las técnicas ultrasonográficas, que son las de máxima accesibilidad para el estudio arterial carotídeo e intracraneal, adquieren un papel de screening fundamental en la detección y por tanto ulterior tratamiento de este problema. Desde su primer uso por Sotomoura en 1960, la velocimetría Doppler se ha convertido, por su aplicabilidad y precisión, en la técnica de elección para la primera aproximación al diagnóstico de patología vascular cerebral arterial, junto a la ecografía modo dúplex (8). Su uso se ha extendido entre los servicios de Introducción 6 neurología en los últimos años, habiéndose considerado al Doppler como “el estetoscopio del neurólogo” (9). Aunque el uso literal del estetoscopio, auscultando las carótidas, permite una aproximación inicial e inmediata al paciente con o en riesgo de ictus isquémico - un reciente meta-análisis le otorga una sensibilidad del 53%, especificidad del 83% y área bajo la curva de 0.73 para la detección de estenosis carotídea >70% (10) - el riesgo de obviar patología vascular con su aplicación aislada, máxime al tener en cuenta la mala correlación demostrada entre severidad del soplo y de la estenosis arterial, no es tolerable, ante una patología de tan grave repercusión vital. Por este motivo, se precisa de métodos complementarios de detección o exclusión de estenosis. Y aquí son las técnicas neurosonológicas las siguientes en accesibilidad y rapidez. La aplicación de estas técnicas requiere un conocimiento preciso de la anatomía arterial cervical e intracraneal, un entrenamiento adecuado en su exploración, un equipo con sondas de 4-8 y 2 MHz, y una capacitación para el reconocimiento de las variantes normales y patológicas del flujo (8). 1.2. ANATOMÍA E HISTOLOGÍA DE LA CIRCULACIÓN CEREBRAL El origen de los grandes vasos que abastecen la circulación cerebral se remonta al arco aórtico. De él parten habitualmente – siempre pueden existir variantes anatómicas – en primer lugar el tronco braquiocefálico derecho, del que salen la arteria carótida común (ACC) derecha y la arteria subclavia (AS) derecha, origen esta última de la arteria vertebral (AV) derecha; a continuación, la ACC izquierda, y finalmente la AS izquierda, que da lugar a la AV izquierda (11). Más rostralmente, las arterias carótidas comunes se bifurcan – a la altura del borde superior del cartílago tiroides – en arteria carótida interna (ACI) y externa (ACE). La ACI conduce la sangre al encéfalo, la retina y las meninges, mientras que la ACE irriga la musculatura de cuello y cara. La ACI tiene hasta siete segmentos; el primero o cervical (C1) asciende habitualmente lateral y posterior a la ACE, profundo al esternocleidomastoideo, glándula parótida y medial a la vena yugular y al nervio vago, acabando en su entrada al cráneo a Introducción 7 través del conducto carotídeo del peñasco; en este segmento la ACI no emite ninguna rama, mientras que la cercana ACE da lugar a la arteria tiroidea superior, que es la primera, y las arterias lingual, maxilar, facial, temporal superficial y occipital (11). Siguiendo su curso en sentido craneal, la ACI da lugar tras el segmento cervical al segundo segmento (C2), que atraviesa la base del cráneo en posición antero-medial a la cóclea y medial al oído medio, por el canal carotídeo, a través del hueso temporal-petroso hasta salir sobre el agujero rasgado anterior y bajo el cavum de Meckel convertido en C3; a continuación C4 (segmento con frecuencia afectado por la aterosclerosis) comenzaría en el ligamento petrolingual, con un trayecto horizontal rodeado por los sinusoides venosos del seno cavernoso; tras él, vuelve a verticalizarse por un corto segmento, C5, situado inferomedial a la apófisis clinoides anterior, para después dirigirse a las proximidades del origen de la arteria comunicante posterior (ACoP), ya como C6. Desde ahí toma un curso nuevamente vertical hasta su fin en la bifurcación terminal (C7). Al conjunto de los segmentos C4,5 y 6 se los conoce como sifón carotídeo por su forma de S en proyección lateral (12). Por otro lado, cada arteria vertebral (AV) tiene cuatro segmentos; V1 ó extraforaminal, anterior a los cuerpos vertebrales y posterior a los músculos largos del cuello y escalenos; V2 ó cervical, desde la entrada en el canal vertebral pasando por los procesos transversos de las vértebras desde C6; V3 ó atloideo, desde la unión atlantooccipital con salida por el agujero del atlas y llegando hasta el agujero magno; y V4, que es la porción final, ya intradural. Ambas arterias vertebrales ascienden lateral y posteriormente al tronco hasta la unión bulboprotuberancial, donde se unen para dar la arteria basilar (AB). El tamaño de las AV es variable, siendo frecuente la dominancia de la izquierda (11). Dentro de la calota, la continuidad de las ACI y la AB da lugar al polígono de Willis, confluencia a modo de anastomosis antero-posterior de gran variabilidad anatómica, desde donde se distribuye la sangre a los hemisferios. Se sitúa rodeando la superficie ventral del diencéfalo, adyacente a los nervios y tractos ópticos. En los casos en que está completo (sólo un 29-40%, ya que son frecuentes las variantes con ausencia de algún segmento) lo conforman las dos Introducción 8 ACI terminales, los segmentos horizontales (A1) de las dos arterias cerebrales anteriores (ACA), la arteria comunicante anterior (ACoA), las dos ACoP, los segmentos horizontales (P1) de ambas arterias cerebrales posteriores (ACP) y la AB. Antes de su final en el polígono, la ACI entra en la base del cráneo por el canal carotídeo, pasa tras la silla turca y por dentro del seno cavernoso (donde se denomina, como hemos mencionado, sifón carotídeo, porción de la que sale la arteria oftálmica (AO), que se dirige anteriormente hacia la órbita por el foramen orbitario), y finalmente penetra en la duramadre dando lugar tras su porción supraclinoidea a la ACoP y arteria coroidea anterior a cada lado, para acabar bifurcándose en ACA y arteria cerebral media (ACM). En un 5% de los casos la ACP nace de la ACI (variante “fetal” de ACP). La ACA se divide en cinco segmentos, de A1 a A5, que globalmente podríamos considerar dibujan la silueta del cuerpo calloso en un recorrido inicialmente antero-ascendente con posterior corrección hacia territorio frontal posterior medial, mientras dan lugar a distintas ramificaciones menores que irrigan el mencionado territorio; normalmente sólo es valorable por Doppler el A1 (horizontal o precomunicante), que va desde su salida del polígono, dirigiéndose hacia delante y medial sobre el quiasma o nervio óptico, hasta su unión con la ACoA, donde finaliza y comienza el A2. La ACM se divide en cuatro segmentos, M1 a M4, de los que suelen ser valorables por esta técnica M1 (horizontal o esfenoidal, desde el origen en la ACI hasta la bifurcación o trifurcación en la cisura de Silvio) y M2 (insular, desde la superficie de la ínsula hasta la parte más alta del surco circular o de Reil). Por último, la ACP se divide en cuatro segmentos, P1 a P4, de los que sólo suelen ser abordables con cierta calidad P1 (peduncular, desde su origen en la bifurcación basilar hasta su unión con la ACoP ipsilateral) y P2 (desde la ACoP, donde la ACP cambia de sentido y bordea el mesencéfalo en busca de la lámina cuadrigémina, donde comienza P3) (11). Todo este entramado se conforma en un único árbol vascular (figura 1), cuyos segmentos, como se expondrá más adelante, son susceptibles de estudio por diversas técnicas de diagnóstico, entre las que se encuentra el Doppler. Introducción 9 Figura 1. Árbol vascular arterial con destino cerebral, desde el arco aórtico hasta el polígono de Willis. Fuente: www.pinterest.com (13). De todo lo anterior es fácil inferir que el principal sistema de colateralidad cerebral, fundamental en los casos de compromiso hemodinámico en alguna de las grandes arterias fuente, es el polígono de Willis (figura 2), con un papel menor de las anastomosis leptomeníngeas (entre ramas distales y terminales de las principales arterias del polígono), o las anastomosis cervicales u oftálmicas entre ACI y ACE. De esta manera, son especialmente importantes – cuando no hay variantes anatómicas que las invaliden – las anastomosis entre ambos territorios anteriores a través de la ACoA, para casos en que haya compromiso grave de una de las ACI, y las anastomosis entre el territorio anterior y posterior, Introducción 10 representada por las ACoP derecha e izquierda, útiles para que el territorio anterior se nutra del flujo posterior en caso del citado compromiso carotídeo, o viceversa, para que el posterior lo haga a expensas del anterior en los casos de compromiso basilar o en el segmento P1 de la ACP. En condiciones de normalidad, la ACoA y las ACoP son inaparentes al estudio Doppler, por la práctica ausencia de presión y por tanto de flujo cuando los territorios se encuentran compensados en su aporte, siendo su detección un dato indirecto de la existencia de diferencia significativa de presiones entre territorios y por tanto de estenosis proximal del árbol arterial (11,12). Figura 2. Polígono de Willis. ACA: arteria cerebral anterior, ACM: arteria cerebral media, ACP: arteria cerebral posterior, AV: arteria vertebral, AB: arteria basilar. Representación tomada y modificada de: www.ganfyd.org/index.php?title=File:Cerebral_circul ation.png (14) Introducción 11 Conviene en este punto del trabajo tratar brevemente algunos conceptos de la histología de las arterias, y del desarrollo de estenosis de las mismas, principalmente debido a la aterosclerosis, que es su principal causa en el caso de la arteria carótida (15). Las arterias de gran y mediano calibre, entre las que se encuentran la ACI y las arterias del polígono de Willis, respectivamente, tienen en su pared tres capas identificables, denominadas íntima, media y adventicia. La íntima está formada por las células endoteliales, que en condiciones normales proporcionan una superficie lisa y carente de fricción para permitir el libre flujo de la sangre; estas células yacen sobre una membrana basal, bajo la que suele haber una delgada capa de fibras colágenas y elásticas, que en los grandes vasos se agregan hasta el punto de formar la llamada lámina elástica interna. La capa media puede estar compuesta mayoritariamente por fibras elásticas o bien por fibras musculares lisas, según el tipo de arteria. Las de predominio elástico – caso de las grandes arterias del cayado aórtico, entre las que se encuentra la arteria carótida – se van transformando gradualmente en arterias mayoritariamente musculares – caso de las arterias del polígono de Willis - conforme van perdiendo calibre y subdividiédonse, alejándose del corazón. Por último, la adventicia, la capa más externa, está formada principalmente por colágeno, separado de la media por una condensación de fibras elásticas denominada lámina elástica externa. En las grandes arterias elásticas, y en la parte proximal de las arterias musculares, la capa íntima está expuesta a toda la fuerza de la elevada presión sistólica y, con el paso del tiempo puede llegar a dañarse produciéndose la enfermedad que conocemos como ateromatosis. El ateroma se caracteriza por la infiltración de la íntima por material graso, junto a un intenso depósito de colágeno y fibras elásticas, constituyendo auténticas placas con la consiguiente reducción de la luz del vaso y lógica repercusión sobre el flujo sanguíneo (16). Introducción 12 Entre los factores que contribuyen a la formación de la placa de ateroma los hay propios de cada paciente (hipertensión arterial, hipercolesterolemia LDL, tabaquismo, predisposición genética, etc) y comunes a todos los casos (factores reológicos, es decir, zonas del árbol donde el endotelio es sometido a un especial estrés hemodinámico por la disposición de los vasos, correspondiendo fundamentalmente a las zonas de bifurcación y turbulencias, especialmente al bulbo carotídeo por su cercanía al corazón) (17). En un primer momento, y ante la confluencia de los mencionados factores, las moléculas de colesterol LDL se acumulan en el espacio subintimal, sufriendo oxidación y generándose una auténtica respuesta inflamatoria, con la entrada de monocitos, en un intento del organismo de retirar dichas partículas. Cuando los macrófagos, ya cargados de colesterol libre y convertidos en células espumosas, van pereciendo, este colesterol se vierte al espacio extracelular nuevamente, favoreciendo la entrada de nuevos macrófagos en un círculo vicioso que acaba generando una inflamación crónica con un centro necrótico (17). Con el paso del tiempo, la liberación de factores de crecimiento endoteliales, favorecida por la agresión en curso, promueve la formación de una rica matriz microvascular intraplaca, una hipertrofiada vasa vasorum, aberrante y por tanto susceptible de sufrir hemorragia intraplaca, proceso que aumenta el volumen de la misma, reduciendo la luz, y a la vez anunciando la proximidad de complicaciones de mayor calibre. Al mismo tiempo, el colesterol libre acumulado va cristalizando, proceso que lo hace aumentar aún más en volumen, y favorece que el tejido circundante sea atravesado por sus bordes afilados (figura 3), exponiendo todo este proceso inflamatorio y necrótico a la luz arterial y favoreciendo la puesta en marcha del mecanismo hemostático desde el torrente circulatorio, conformándose un trombo de plaquetas y fibrina sobre la placa. Esto agrava aún más la estenosis, llegando a dar síntomas por desprendimiento y migración distal o por oclusión in situ del propio vaso (17). Introducción 13 Figura 3. Proceso de formación y complicación de la placa de ateroma. Desde el acúmulo de colesterol inicial en el espacio subintimal, con la formación de un core necrótico y un entramado de vasa vasorum (A), hasta la cristalización del colesterol libre (B) y concluyendo en la ruptura de la placa con exposición del tejido patológico hacia el torrente sanguíneo (C). Modificado de Mughal MM, Khan MK, DeMarco JK, Majid A, Shamoun F, Abela GS. Symptomatic and asymptomatic carotid artery plaque. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2011;9(10):1315-30 (17). Cuando los procesos patológicos se producen en vasos de muy pequeño tamaño, se habla coloquialmente de enfermedad cerebral de pequeño vaso o microangiopatía. Estos vasos arteriales micrométricos no son accesibles a la visualización directa y detallada por ecografía, angioTC o angioRM, ni siquiera a la angiografía convencional. Su correlato tisular sobre parénquima y/o vaso, en muchas ocasiones silente, se ha descrito como gliosis, desmielinización, dilatación de espacios vasculares, infartos lacunares, hialinosis arteriolar, microateroma, espongiosis, y otros muchos términos histológicos, y tienen su correspondiente traducción radiológica cerebral (en TC y con mayor precisión en RM) bajo el concepto de lesiones de sustancia blanca o leucoaraiosis. Es un hallazgo típico en neuroimagen de sujetos de más de 65 años con factores de riesgo vascular, pero no deja de ser inespecífico y pueden subyacer también otras etiologías menos frecuentes, sobre todo cuando se presenta en sujetos sin aquella coherencia epidemiológica (18–22). Introducción 20 Área1/ Área2 = VM2 / VM1 De esta manera, si se detecta un aumento de velocidad en un segmento determinado puede calcularse la disminución del calibre de la arteria y por tanto realizar una aproximación muy fiable al grado de estenosis (figura 7). Para que una estenosis sea hemodinámicamente significativa y curse con disminución de la presión distal a la misma, debe ser mayor al 70% (8). Figura 7. Fundamento físico del incremento de la velocidad de flujo en la zona de estenosis arterial. Fuente: Jiménez-Ortiz C, García-Cobos E, Belarrinaga-Ojanguren B. Fundamentos de velocimetría doppler por ultrasonidos. En: Irimia P, Segura T, Serena J, Moltó JM, editores. Neurosonología: Aplicaciones diagnósticas para la práctica clínica. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2011. p. 3-14. (8). Con autorización de editorial médica Panamericana. Por otra parte, el concepto de resistencia arterial engloba a su vez dos conceptos diferentes: la resistencia propia de un determinado segmento arterial (atribuible a las características estructurales del vaso y del fluido) y la resistencia periférica del territorio final donde desemboca una arteria determinada (8). La resistencia intrínseca de una arteria aumenta de forma importante con el descenso del diámetro (D) ya que está elevado a la cuarta potencia, mientras que también lo hace, pero menos, en relación a la longitud del segmento arterial (L) y la viscosidad sanguínea (µ): Introducción 21 R = 128 x L x µ/ D4 La resistencia periférica, esto es, la atribuible al lecho distal de desembocadura (arteriolas y capilares), se refleja en la curva Doppler de la arteria raíz, por el descenso que sufre la velocidad diastólica en relación con la velocidad sistólica inicial, debido a los sucesivos “rebotes” de ondas reflejadas, de mayor amplitud cuanta mayor sea la resistencia distal. Se diferencian así las arterias de baja resistencia con velocidad diastólica mantenida (arterias con destino cerebral y renal) y de alta resistencia con velocidad diastólica muy disminuida (arterias de los miembros y carótida externa) en función de la desaceleración diastólica durante el ciclo (8) (figura 8). Es posible cuantificar el grado de resistencia periférica (coloquialmente llamado “resistividad”) mediante el índice de resistencia (IR) de Pourcelot, que se obtiene fácilmente con la fórmula (Vs – Vd) / Vs, cuyos valores normales son inferiores a 0.7 en carótidas internas y de 0.55 a 0.75 en arteria carótida común (8,35); otra forma de calcularlo es mediante el índice de pulsatilidad (IP) de Gosling, recogido en la fórmula (Vs – Vd) / Vm, cuyo valor debe ser inferior a 0.9 ó 1 en arterias con destino cerebral (8). Dichos cálculos se hacen clásicamente sobre arteria carótida común. Hay que considerar que la patología de red arteriolo-capilar (enfermedad difusa de pequeño vaso, también llamada microangiopatía cerebral), la rigidez aórtica (disminución en su elasticidad natural), o las estenosis u oclusiones distales graves de gran vaso, e incluso el edema cerebral difuso que precede a la muerte encefálica, situaciones todas que aumentan igualmente la resistencia distal, pueden influir en estos índices, incrementando su valor, y representándose en curvas Doppler en las que la VPS se aleja de la VDF (figura 8); al contrario, la disminución de resistencias distales, como ocurre en las malformaciones arteriovenosas intracraneales o la pérdida de integridad de la bóveda craneal, darán lugar a una disminución de estos índices, representada en curvas velocimétricas con un componente diastólico más cercano al pico sistólico (8,35). También disminuyen el IR y el IP en casos de estenosis grave de arteria carótida interna, cuando los medimos en Introducción 22 un punto posterior a la estrechez, puesto que más allá del obstáculo las arteriolas cerebrales se relajarán en un intento de que llegue más sangre a un territorio cerebral en precario, situación que producirá una disminución de la resistencia distal y por tanto una imagen de curva velocimétrica con mayor VDF a la esperada tras el citado obstáculo (35). Figura 8. Ejemplos neurosonológicos de distintas resistividades. Obsérvese la diferencia de resistividad (IP) entre la curva de una arteria con destino cerebral (ACI) (A) y otra con destino muscular (AS) (B). Esa diferencia puede ser igualmente notoria al comparar una arteria con destino intracraneal (ACM a 55 mm de profundidad) de un sujeto sano (C), con la misma arteria en un sujeto con aumento de resistencia distal, en este caso por un edema cerebral difuso (D). 1.4.2. ULTRASONIDOS Y EFECTO DOPPLER El sonido es energía mecánica originada por un cuerpo oscilante y propagado por un medio físico movilizando “en cadena” sus partículas, a una intensidad o amplitud de oscilación (decibelios) determinada, y a una frecuencia definida por el número de oscilaciones por segundo (hertzios) (8) . Por ello, el sonido no se transmite en el vacío, a diferencia de otras ondas como las Introducción 23 electromagnéticas, implicando que la información obtenida será diferente a la que usan otros sistemas de imagen con diferentes energías (9). Cuando la frecuencia está entre 50 y 20.000 Hz se habla de sonidos, por encontrarse en el rango audible; cuando es mayor de 20.000 Hz, hablamos de ultrasonidos (8). Por otro lado, la frecuencia de los ultrasonidos que empleamos en el diagnóstico médico varía entre 1.000.000 y 20.000.000 Hz (es decir, entre 1 y 20 MHz) (36). Sonidos y ultrasonidos chocan contra las estructuras sólidas creando ecos u ondas reflejadas, que presentan una intensidad siempre menor a la emitida, por la pérdida o absorción de energía. La frecuencia permanece constante excepto cuando el objeto emisor o el reflector de la onda se encuentran en movimiento. Procesando los cambios en la intensidad de los ecos, se valora la capacidad ecogénica de los tejidos y puede realizarse una representación bidimensional que constituye la base de la ecografía en modo B; sin embargo, si se procesan los cambios de frecuencia y se tiene en cuenta el tiempo, puede inferirse la velocidad de la sangre mediante curvas que son la base de la velocimetría Doppler: la frecuencia del eco en relación con el haz emitido sufre un aumento si el objeto se acerca y un descenso si se aleja, lo que se define como efecto Doppler (8). De esta manera, si se envía un haz de ultrasonidos de frecuencia f0 hacia la sangre circulante en una arteria, el objeto reflector (hematíes) produce un cambio de frecuencia del ultrasonido que está relacionado con el sentido del movimiento y la velocidad del mismo; a esa diferencia de frecuencia (∆f) se le denomina señal Doppler, está dentro del rango acústico y es la información exacta que tenemos de los cambios de velocidad que se producen dentro de los vasos (8). Su valor se representa en la ecuación matemática descrita por Christian Doppler: Introducción 24 Donde ∆f = diferencia de frecuencia entre la emitida y la recibida; f0 = frecuencia emitida; V = velocidad de la sangre; C = velocidad de propagación de los ultrasonidos en los tejidos humanos; Ѳ = ángulo formado entre el eje de la sonda y el eje del vaso estudiado. 1.4.3. TRADUCCIÓN DE LA FÍSICA EN EQUIPOS DE VELOCIMETRÍA DOPPLER Los velocímetros Doppler por ultrasonidos se comportan como emisores y a la vez receptores de esta forma de energía. Emiten un ultrasonido a frecuencia habitualmente entre 2 y 8 MHz, que se propaga por los tejidos, para finalmente recoger las frecuencias de ecos reflejados, siendo de nuestro interés los procedentes de los hematíes que viajan a diferentes velocidades en la luz arterial en función de su proximidad a la pared del vaso (más lentos los adyacentes a esta) y del momento del ciclo cardíaco (máxima en sístole). La diferencia entre los ecos recibidos y la frecuencia original de emisión constituye la señal Doppler que estará formada por un espectro de frecuencias tan amplio como lo sea el rango de velocidades que haya en la luz del vaso en cada momento del análisis; esto puede traducirse en su correspondiente representación gráfica en pantalla, y sonora a través de altavoces (8). Puesto que la velocidad de la sangre en una arteria está cambiando instantáneamente durante el ciclo cardíaco, el terminal debe ser capaz de obtener el cálculo velocimétrico del conjunto de los hematíes cada pocos milisegundos (habitualmente en el orden de proporcionar 200 cálculos por segundo), trasladando estos cálculos a la imagen de pantalla que dibujará la dinámica de flujo latido tras latido (35). La emisión de ultrasonidos puede hacerse de dos formas, que dan nombre a dos modos del aparato Doppler más sencillo (8): Introducción 25  Doppler continuo. El equipo consta de dos cristales piezoeléctricos, uno que emite de forma continua un haz ultrasónico y otro que recoge también de forma contínua dichos ecos, de manera que el aparato selecciona sólo aquellas de diferente frecuencia a la emitida, procedentes de las partículas en movimiento, para su posterior amplificación para representación audible. Los flujos que se acercan generarán un aumento de la frecuencia original, mientras que los que se alejan supondrán un decremento. Con este sistema no puede valorarse la distancia desde la sonda a la que se está percibiendo el movimiento. Es el sistema original que usaban los primeros aparatos Doppler para el estudio de los troncos supra-aórticos, y aún puede seleccionarse en equipos modernos.  Doppler pulsado. En este caso hay un único cristal piezoeléctrico que alternativamente emite choques de ultrasonidos y recoge sus ecos, de manera que aunque no permite recoger el movimiento de forma continuada, sí es capaz de discriminar la profundidad a la que se produce mediante la diferencia temporal entre el momento de emisión y el de recepción (ya que consideramos una velocidad media de propagación tisular del ultrasonido de 1.540 m/s); así, seleccionando el intervalo ventana de recepción y su duración, puede conocerse y escogerse la profundidad del vaso estudiado y el volumen de muestra analizado (cuanto más profundo situamos el campo de estudio, menor será la frecuencia de repetición de pulsos para que de tiempo a que la señal de retorno regrese desde aquel punto y encuentre el cristal en situación de reposo) (35). Este sistema es el empleado en el doppler transcraneal (DTC) y es la base para los aparatos con sistema ecográfico de imagen; también se utiliza para el estudio de troncos supra-aórticos cuando el sistema contínuo da imágenes de flujos superpuestos y se necesita mayor precisión en la selección del punto de estudio a fin de evitarlo (por ejemplo, cuando arteria carótida interna y externa van muy juntas) (35). Introducción 26 La señal Doppler en el estudio de un vaso determinado, representará todas las frecuencias procedentes de las diferentes velocidades de los hematíes que lo transitan, ya sea en régimen laminar o turbulento. Al tratarse en principio de una señal acústica, su representación gráfica se vale de un proceso matemático - informático denominado transformada rápida de Fourier: La señal Doppler es fraccionada cada 8-12 ms y las frecuencias que la integran se analizan para obtener un espectro de frecuencias para ese intervalo temporal. Cada espectro posee una intensidad que se representa por una escala de color y se muestra como una banda vertical en tiempo real sobre un monitor. La aparición sucesiva de estas bandas espectrales a lo largo del tiempo de barrido da lugar a una representación cronológicamente ordenada de los movimientos de la sangre en tiempo real, conocida como espectrograma arterial de frecuencias. Su interpretación permite inferir el tipo de flujo existente en la arteria explorada (signos hemodinámicos directos: laminar parabólico, plano, turbulento, etc). Al estudiar la curva de todo un ciclo cardíaco podemos hacernos una idea de la presencia de obstáculos hemodinámcos anteriores o posteriores al punto de análisis (signos hemodinámicos indirectos: acentuación o reducción de la diferencia de velocidad sístole-diástole, etc) (8).  Signos directos: Régimen laminar o turbulento del espectrograma. En el flujo fisiológico de una arteria coexisten velocidades comprendidas entre la máxima, correspondiente a los hematíes del eje central del vaso, y la mínima, correspondiente a los hematíes adyacentes a la pared arterial. El número de partículas que circulan a cada velocidad de dicho rango se representa mediante la intensidad de color en cada punto vertical del espectro (ya que la suma de señales de igual frecuencia en un mismo punto da lugar a una interferencia constructiva que se traduce en una mayor o menor amplitud final de onda proporcional al número de señales, y que habitualmente se traduce en el equipo Doppler en un color más vivo a mayor valor de la misma) (8,35). Introducción 27 En condiciones fisiológicas para una arteria sana, durante la sístole precoz, todos los elementos formes sanguíneos son impulsados a gran velocidad por lo que el espectrograma se visualiza con un vacío de señal en la zona que correspondería a las velocidades / frecuencias bajas, denominado ventana del espectrograma (figura 9). Su existencia, junto a la de una velocidad máxima de contorno bien definido, la ausencia de flujos retrógrados y un descenso lento de la velocidad en diástole con carácter parabólico, traduce la presencia de un régimen laminar. Se trata del régimen fisiológico o normal, aunque puede existir en puntos de estenosis circunscritos como el vasoespasmo de las hemorragias subaracnoideas, eso sí, asociado en estos casos a velocidad de rango patológico. Por otra parte, cuando la pared arterial es irregular (por ejemplo en estenosis ateromatosas) no existe tal ventana y se observan flujos bidireccionales especialmente en la sístole, lo que se conoce como régimen turbulento, de índole patológica (figura 9). Figura 9. Ejemplos de flujo laminar, donde las flechas señalan la ventana del espectrograma (A), y turbulento, donde las flechas señalan el relleno de la ventana con señales de alta intensidad (B).  Signos indirectos: Flujos pre y post-estenosis (figura 10). El flujo arterial tampoco es normal en los segmentos anterior y posterior a una estenosis significativa. La presencia de estenosis distal se insinúa mediante la detección de un descenso de la velocidad en diástole final Introducción 28 (alta pulsatilidad, es decir, incremento de la diferencia sístole-diástole), ya que hay un frente de ondas de reflexión de mayor amplitud a la fisiológica procedente del obstáculo distal que condiciona este efecto, y que afecta en mayor grado al flujo diastólico (flujo pre-estenótico). Por otro lado, la presencia de estenosis proximal al segmento estudiado, determina un descenso de la presión distal a las mismas, generando curvas “amortiguadas” en la sístole, con aceleraciones menores a lo esperado, con una menor pendiente de subida (flujo post-estenótico). Figura 10. Flujo pre (A) y post (C) estenótico, proximal y distal, respectivamente, al punto de estenosis arterial, donde la velocidad de flujo es máxima (B). Todos estos conceptos son aplicables al estudio de vasos en diferentes territorios del árbol vascular. Las arterias cervicales con destino intracraneal (carótidas internas y vertebrales) y las arterias intracraneales son las de interés neurológico. Como ya se ha explicado, puesto que que proveen a un territorio de máxima exigencia metabólica y baja resistencia vascular, se traducen en curvas de flujo con menor desaceleración diastólica tras el pico sistólico (es decir, con mayor VDF), a diferencia de las que representan las arterias de destino periférico (habitualmente muscular, como las arterias carótidas externas u occipitales a nivel cervical) donde la resistencia es mayor y la velocidad diastólica sufre más amortiguación (figura 8). En situaciones especiales (patológicas), esto puede cambiar; así, ante aumentos de la presión intracraneal (PIC), como en presencia de edema cerebral difuso (figura 11), la resistencia de las arterias con ese destino aumenta y la curva se asimila a arterias de destino periférico; y viceversa, ante descensos de la resistencia distal, como la presencia de fístulas arterio-venosas Introducción 29 en miembros o apertura de colaterales desde carótida externa a territorio intracraneal, la curva se asimilará a la de arterias con destino intracraneal. La situación intermedia sería la de la arteria carótida común, cuya curva presentará una morfología a caballo entre las arterias que suplen territorio intra y extracraneal, con una velocidad diastólica intermedia a ambas, ya que es origen de carótida interna y externa (8). Figura 11. Ejemplo neurosonológico de asimilación patológica de una curva de flujo con destino cerebral a la curva típica con destino periférico. Desaparición progresiva (de izquierda a derecha) del componente diastólico del flujo en arteria cerebral media, hasta su inversión, en un caso de edema cerebral difuso que evoluciona a muerte cerebral. La detección y cuantificación de una estenosis arterial, que es el objetivo final de la técnica en nuestro caso, se basa en el principio de que a medida que el vaso se estrecha – y la estenosis aumenta – debe aumentar el pico de velocidad sistólica, lo que permite una correlación matemática con el decremento del área de sección arterial de acuerdo con las fórmulas antes presentadas, y que representan no la reducción diametral de la luz (la habitualmente utilizada en radiología) sino su valor al cuadrado: La relación entre radios es inversamente proporcional a la raíz cuadrada de las velocidades (8). Los terminales más sencillos de ultrasonidos para estudio vascular sólo representan el complejo velocimétrico del flujo, no la imagen bidimensional del vaso ni las hipotéticas estenosis, y pese a ello los diagnósticos, hechos en términos exclusivamente velocimétricos, son muy precisos. Este tipo de estudio Introducción 36 2. Amortiguador. Situado tras los cristales, para amortiguar sus vibraciones tras los impulsos eléctricos. 3. Adaptador de impedancia. Situado delante de los cristales, para separar la piel del paciente de la electricidad del sistema, y hacer de escudo a la reflexión que se produciría al pasar el sonido la interfase sonda-piel. Los transductores pueden funcionar de dos maneras (36,37):  Modo continuo: El transductor tiene un cristal emisor y otro receptor, emitiendo y recogiendo de forma continua y simultánea el haz de ultrasonidos.  Modo pulsado: El mismo cristal hace de emisor y receptor, cambiando de papel de forma periódica en una secuencia de breves pulsosrecepciones. A su vez, pueden ser mecánicos o electrónicos. Los primeros están formados por uno ó más elementos piezoeléctricos que oscilan o giran emitiendo ultrasonidos exclusivamente cuando rotan en la superficie frontal del transductor. Los segundos están formados por uno ó múltiples cristales que se activan de modo unitario o secuencial por estímulos electrónicos, y pueden ser a su vez de varios tipos (36,37):  En Doppler “ciego” (estudio exclusivamente hemodinámico): o Sonda cilíndrica con una o dos piezas de material piezoeléctrico en su extremo (según sea un Doppler contínuo o pulsado, como se comentó anteriormente), que tendrán un grosor inverso a la a la frecuencia, donde se acoplan dos capas conductoras que le transmiten desde el terminal la corriente eléctrica que hace vibrar el cristal, y todo ello situado coaxialmente en una carcasa de material metálico (que evita las señales eléctricas parasitarias) con recubrimiento plástico (un material protector de impedancia acústica lo más parecida a los tejidos, para aproximar ambas Introducción 37 impedancias y así conseguir que la transmisión sea lo más eficaz posible a través de la interfase).  En ecografía (añade representación gráfica de estructuras): o De barrido lineal. Cuando los cristales se sitúan uno junto a otro (habitualmente en número de 100 ó más) produciendo una imagen rectangular. o De barrido sectorial. Cuando se busca una imagen convexa, ya sea con un montaje de cristales sobre una superficie en arco, o bien sobre una recta pero aplicando retrasos en los pulsos de los extremos. Por otra parte, la unidad de procesamiento es el “cerebro” del equipo, donde se crea la imagen a partir de la información acústica recepcionada por la sonda y transformada en impulsos eléctricos a ese nivel. Una sonda activada recibe corriente de bajo voltaje en los cristales, que a su vez vibrarán e irán emitiendo ultrasonidos (de forma continua o en pulsos, según reciban el estímulo), que se propagarán a través de los tejidos subyacentes al segmento de piel en contacto con el transductor. Los haces ultrasónicos serán en parte reflejados de nuevo hacia la sonda, haciendo vibrar los cristales, transformándose esta energía en electricidad, que es a su vez sometida a una amplificación para su procesamiento. Su lectura permite determinar la amplitud de la onda que retorna, lo que permite a su vez determinar la gama de gris que representará la estructura insonada, y el tiempo de recorrido de la misma, facilitando esto último el cálculo la profundidad del tejido refractante (37). Toda esa información puede traducirse a diferentes modalidades gráficas en el monitor (37): A. Modo A (modulación de amplitud). Es la más antigua, la primera que se obtuvo en los primeros equipos de ultrasonidos. Sería una representación gráfica – no pictórica - de la señal en la que los picos corresponden a la amplitud y la profundidad se representa por la distancia en el eje horizontal. Introducción 38 Se consigue así determinar la profundidad de las interfases y detectar su separación con exactitud. No tiene aplicaciones de uso común en neurología. B. Modo M (movimiento). Es otro tipo de representación en gráfica, donde el eje vertical es la profundidad y el eje horizontal el tiempo. Es muy útil para localizar a qué profundidad hay una estructura – o un flujo, caso del Doppler transcraneal (figura 13) - y valorar el movimiento de algunas estructuras de la forma más real o fidedigna posible, caso de las válvulas cardíacas. C. Modo B (modo de brillo). Es una representación pictórica, de manera que la señal se transforma en puntos cuya intensidad de brillo es proporcional a la intensidad del eco de retorno. Si la información aportada por cada pulso se va almacenando y el equipo reconoce la dirección en que se mueve el haz, un barrido permitirá montar una imagen bidimensional estática constituida por la suma de muchas líneas modo B individuales (figura 13). D. Imagen en tiempo real o “modo B dinámico”. Se consigue cuando la velocidad de procesamiento permite obtener varias imágenes por segundo, llegando a observar la apariencia de las estructuras a la vez que vamos desplazando el haz ultrasónico sobre la piel. Actualmente los sistemas de ecografía incorporan no una, sino una media de 3 hileras de 128 cristales, alineados, de manera que se proporciona una imagen bidimensional aún sin proceder al barrido sobre la piel. Estos cristales se suelen activar secuencialmente, en grupos de 8 y desde un extremo al otro de la sonda, aunque el intervalo de tiempo es tan corto que el aparato lo representa todo como una imagen obtenida en un mismo tiempo (a nuestros ojos); sólo en algunas modalidades, como la ecografía transcraneal, esto cambia, utilizándose unas sondas llamadas phased-array, en las que todos los cristales se agrupan en un estrecho espacio (para poder orientarlos por pequeñas ventanas acústicas) y se activan casi simultáneamente en la obtención de la imagen, sólo con un pequeño retraso de unos a otros que a su vez permite la realización de un barrido de la zona a estudiar representado en forma sectorial en la pantalla (38). Introducción 39 E. Modo Doppler. Utiliza un cálculo de los cambios de frecuencia del sonido recibido frente al emitido, producto del movimiento de la sangre, para así construir una representación gráfica de la velocidad del flujo. F. Doppler color. Es una representación pictórica del modo Doppler, de manera que a la frecuencia de vuelta recibida desde cada punto del torrente sanguíneo corresponde un pixel cuyo color vendrá determinado por el sentido del mismo, ya sea hacia la sonda (lo que incrementaría la frecuencia del haz de regreso, asignándosele habitualmente el color rojo) o alejándose de esta (lo que disminuiría la frecuencia del haz de regreso, asignándosele el color azul). Figura 13. Modalidades de representación gráfica empleadas en neurosonología, según el tipo de terminal: Modo Doppler y modo M (A) – imágenes obtenidas por nuestro terminal DWL - . Modo B (B) y modos Doppler y Doppler-color (C) – imágenes obtenidas por un terminal Dúplex del departamento de radiología de nuestro hospital -. . Los terminales modernos permiten que en los estudios con ecografía en modo B, uno o más de los cristales de la sonda adopten la función Doppler pulsado alternando con la función de recogida de ecos desde estructuras estáticas, combinación conocida como dúplex (ecografía modo B simultánea a Doppler pulsado), lo que permite visualizar la estructura de la arteria en cuestión, congelarla en pantalla, y así colocar así el cursor en el lugar de la arteria donde nos interese conocer la velocidad de flujo (35). Todo esto, en los terminales de dúplex actuales, llega a obtenerse en tiempo real Introducción 40 (coloquialmente denominado “triplex”), no siendo necesario ni siquiera congelar la imagen estructural para focalizar la medición velocimétrica. La calidad de la imagen resultante dependerá de varios factores a su vez (37): a. Resolución. Es la capacidad de la sonda para discriminar ecos muy próximos generados por dos interfases reflectantes que también están muy próximas. Podemos hablar de dos tipos de resolución: i. Estática. Es la capacidad del equipo de asignar diferentes tonos de gris a cada punto de la estructura insonada, y a su vez puede ser:  Axial. Es la distancia mínima que ha de separar dos interfases reflectantes para que los ecos que generan sean recibidos por separado y no juntos. Depende fundamentalmente de la frecuencia de emisión del ultrasonido, y cuanto mayor es, mayor es la resolución axial (ya que menor es la longitud de onda, de acuerdo con la fórmula expuesta unas páginas antes, y por tanto mayor es la posibilidad de que dicha onda no englobe dos puntos sucesivos) (36). De esta forma, la resolución axial de las sondas que se usan en estudio de carótida, que son de 7.5 MHz, será mayor que las que se usan en estudio transcraneal, de 2 MHz.  Lateral. Es la distancia mínima que ha de separar dos puntos paralelos de la interfase reflectante para que los ecos que generan sean recibidos separados y no juntos. Depende de la amplitud de los haces de ultrasonido emitidos por la sonda. ii. Dinámica. Es la capacidad del ecógrafo para reproducir el movimiento de estructuras rápidas. b. Atenuación. La pérdida progresiva de energía al propagarse por el tejido hace que el haz se vaya atenuando, de manera que una estructura situada a menor profundidad se representa por un gris más intenso y claro que otra Introducción 41 idéntica pero situada a más profundidad. La atenuación que sufre el haz varía dependiendo de la frecuencia del ultrasonido, siendo menor para el emitido por la sonda de 2 MHZ respecto a la de 7.5 MHz, lo que explica por qué se usa la primera para el estudio transcraneal, en el que el haz debe atravesar la calota con la consiguiente atenuación. Este fenómeno se debe a que a mayor frecuencia, menor longitud de onda, y mayor discriminación entre interfases, cada una de las cuales supone un punto de producción de ecos de vuelta y por tanto pérdida de energía del ultrasonido (36). c. Ganancia. Es un artificio electrónico por el que el sistema puede amplificar la señal de los haces recibidos. Esto puede hacerse de manera global, sobre toda la señal recibida, o selectiva en función de la profundidad alcanzada y el tiempo que tardan en regresar reflejados a la sonda. La ganancia global es la modificable en los equipos Doppler sin modo B, y al amplificarse todos los ecos de fondo junto a los de mayor valor gráfico, la imagen perderá nitidez por aumento de artefactos de ruido, por lo que en estos equipos se recomienda siempre trabajar con la menor ganancia posible. La ganancia modificada por profundidad está disponible en los equipos dúplex, donde puede conseguirse tanto un ajuste automático, de manera que a mayor valor de profundidad, mayor atenuación se presupone y mayor amplificación se aplica, o de forma manual, de modo que el operador puede modificar a voluntad propia la ganancia aplicada a los haces procedentes de cada profundidad; se consigue de cualquiera de estas dos últimas formas obtener una imagen de la estructura en la que los bordes de la región más superficial y más profunda no se aprecian diferentes por el artefacto de atenuación. No obstante, hay otro parámetro que puede ser de utilidad modificar como alternativa equivalente a aumentar la ganancia en los casos de imágenes o gráficas demasiado tenues: La potencia del haz de ultrasonidos, que se mide en vatios. Su incremento, disponible en los equipos modernos aunque con limitaciones de seguridad, permite incrementar el poder de penetración del haz y con ello puede esperarse una mayor cuantía de ecos de retorno, facilitando su procesamiento y con Introducción 42 ello la obtención de una imagen más rica y nítida del elemento o flujo a estudiar . La principal limitación de este parámetro es el riesgo de lesión sobre estructuras especialmente termosensibles, como la retina durante el estudio de la arteria oftálmica, donde sería preferible incrementar la ganancia (35,37). Se trata por tanto de obtener la óptima combinación de ganancia y potencia que permita visualizar el objeto o flujo deseado sin demasiados artefactos de amplificación y sin dañar estructuras termosensibles (35). Como en cualquier procesamiento digital de la información, las imágenes generadas son susceptibles de artefactos técnicos. En el caso del modo B estos pueden ser numerosos, mientras que para el modo Doppler quedan limitados a unos pocos (37):  Artefactos de sombra. Aparecen cuando el haz impacta en una interfase muy reflejante – muy ecogénica – que refleja la práctica totalidad de la energía acústica en forma de eco, siendo imposible apreciar el flujo que pudiera existir tras dicha estructura (por ejemplo, tras una placa muy calcificada), observando un silencio o “sombra” acústicos en lugar de la gráfica Doppler habitual.  Artefactos por ruido eléctrico. Los equipos son sensibles a las radiaciones electromagnéticas de otras máquinas hospitalarias, por lo que la imagen puede degradarse.  Artefacto de aliasing. Cuando se construye una curva Doppler con el sistema pulsado, el terminal debe almacenar y pegar de forma sucesiva las fases de onda recibidas entre pulso y pulso; una frecuencia de repetición de pulsos alta produce así un mejor muestreo, y una análisis de onda más correcto que cuando es baja. Pero en los terminales la frecuencia de repetición de pulsos no puede elevarse hasta el infinito, siempre habrá un límite pues debe permitir que los ecos de retorno entren de vuelta, algo que ocurre en la fase de reposo inter-pulsos. Para poder obtener una curva real Introducción 43 en el monitor, el muestreo de las ondas de retorno debe ser de al menos dos veces para cada ciclo de la señal. Por ejemplo, si la frecuencia Doppler es de 10 kHz, la frecuencia de repetición de pulsos debe ser al menos de 20 kHz, y cualquier otro componente de la señal con frecuencia superior a ese límite se ve sometido a aliasing. Viene del latín alius y del griego allos, y viene a significar “otro”, porque supone la respresentación de algo de modo diferente al real: Información representada erróneamente como resultado de un muestreo insuficiente. En la curva velocimétrica Doppler del monitor, esto se ve como curva bajo la línea de base, que no es sino la parte superior truncada de la curva que debido a que está aún en la frecuencia captable, se representa correctamente, mientras que aquella sale en negativo. En la representación color – flujo del dúplex, esto se verá como un segmento de colores variopintos que rompe el color homogéneo del flujo normal. Este efecto puede mitigarse hasta cierto punto mediante el aumento de la frecuencia de repetición de pulsos, que se consigue simplemente aumentando la escala de frecuencias/velocidades en el eje de ordenadas de la curva velocimétrica. Si no resulta suficiente, también puede bajarse la línea de base hacia la parte inferior de la pantalla. Por último, otra forma de resolverlo es usar Doppler contínuo en lugar de pulsado, pues el primero no se ve sometido a este problema al no producirse una recepción intermitente sino continuada de los ecos de retorno (35). 1.4.5. ESTUDIO DOPPLER DE TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS Y ARTERIAS INTRACRANEALES: CONSIDERACIONES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. Los ultrasonidos se han constituido, desde hace décadas, como un método rápido, fiable y no invasivo de estudiar el árbol arterial de pacientes con o en riesgo de ictus isquémico. Estas cualidades lo han situado en el primer escalón del estudio vascular en este tipo de pacientes. Introducción 44 1.4.5.1. TÉCNICA DOPPLER: AMBIENTE, RECEPCIÓN, Y SISTEMÁTICA. Ambiente y recepción del paciente para la exploración El paciente es recibido en el laboratorio sin ninguna preparación especial. Se le debe explicar, según los tratados, cuál es el motivo de su examen, su carácter indoloro y la ausencia de peligro en el mismo. Tampoco está de más, de acuerdo con la experiencia habitual, avisarles de que el uso de gel aunque incoloro hará recomendable un aseo posterior (no es buena idea ir a la peluquería antes de la prueba), y de que lo ideal es vestir con cuello ancho o de camisa (para que no sea necesario desvestir al paciente). El examen Doppler cervical como tal suele tomar (incluyendo el recomendable examen físico) unos 30 minutos, incrementándose hasta los 60 en casos difíciles o si se complementa con estudio transcraneal o dúplex. Aunque la mayoría de laboratorios actuales comienzan el estudio con este último, el Doppler ciego sigue utilizándose, sobre todo cuando aquel no ofrece los resultados deseados o simplemente no está disponible. No obstante, cuando se utilizan ambos de forma complementaria se eleva considerablemente la precisión diagnóstica del laboratorio (39). La exploración debe practicarse en una habitación lo suficientemente grande para albergar una camilla, con luz atenuada para una mejor valoración de los detalles representados en el monitor (figura 14), y con el paciente en decúbito supino. Puede ser realizado por técnicos entrenados (habitualmente enfermeros) u otros especialistas (radiólogos, angiólogos,…), considerándose que se adquiere la suficiente seguridad cuando se obtiene la formación teórica oportuna y se practican al menos 100 estudios. Sin embargo, su realizador ideal es un neurólogo, ya que reúne una serie de factores como son conocer al paciente – es su paciente - , y conocer mejor que otros especialistas la fisiopatología de la circulación cerebral, lo que le permite interpretar las modificaciones hemodinámicas que puede encontrar, las relaciones entre circulación extra e intracraneal, indicar los test funcionales oportunos en cada caso (uso de ecocontrastes en estudios intracraneales para detectar comunicación derecha- Introducción 45 izquierda a otros niveles del árbol, pruebas de vasorreactividad, etc), y decidir la necesidad de ampliar estudios con otras técnicas. De esta manera, cuando el neurólogo hace el estudio, no lo considera una simple prueba más solicitada al paciente, sino que le proporciona un enfoque integral de la situación vascular del mismo (9,10) . Figura 14. Laboratorio de neurosonología. Ambiente ideal. Sistemática de exploración Antes de utilizar los equipos, es muy recomendable proceder a una exploración física que incluye la toma simultánea del pulso radial bilateral (comprobando su simetría y ritmo), la toma de presión arterial en ambos brazos en caso de asimetría franca derecha-izquierda del primero, la auscultación de soplos cardíacos que pudieran transmitirse a arterias cervicales y, por último, la auscultación de ambos árboles carotídeos y de la fosa supraclavicular (39). A continuación se invita al paciente a tumbarse en la camilla, en decúbito supino total (cabecero plano), ya que suele comenzarse el examen por el sistema Introducción 52 sifón carotídeo (SifC). Se indica al paciente que mantenga los ojos cerrados, de forma relajada, y se sitúa la sonda sobre cada párpado, sin presionar el globo ocular, y reduciendo al mínimo la potencia de insonación para evitar lesiones de calentamiento en los tejidos oculares. Además de AO y SifC, es posible alcanzar desde esta ventana la ACM, la ACA e incluso la ACP contralateral, aunque si estas últimas se insonan desde aquí, es mandatorio realizar pruebas de compresión para su correcta discriminación. Figura 18. Sonda sobre ventana transorbitaria. Una vez insonamos una arteria intracraneal, deben aplicarse unos criterios de identificación, sobre la base de una representación mental precisa del polígono de Willis, para evitar fallos de interpretación en el estudio. Además, hay que tener en cuenta que existen variantes anatómicas que pudieran generar cierta confusión de no considerarlas. Los mencionados criterios son (11):  Profundidad. Cada arteria se encuentra a una determinada profundidad desde cada ventana de insonación, aunque con cierta variabilidad entre sujetos. Introducción 53  Dirección de flujo. Cada arteria y cada segmento de esta tiene una disposición espacial propia, hacia o alejándose de la sonda.  Velocidad de flujo. Cada arteria presenta una velocidad de flujo diferente, proporcional al calibre y a la extensión del territorio irrigado.  Ventana insonada. Desde cada ventana, y para cada orientación de la sonda a través de esta, es esperable encontrar una serie de segmentos arteriales.  Respuesta a las pruebas de percusión o compresión de las arterias extracraneales fuente. La percusión o la compresión de arterias proximales tendrá o no repercusión sobre la intracraneal en función del origen de ésta. Aplicando estos criterios a cada vaso, puede entenderse que cada arteria intracraneal tiene sus características diferenciales (11) (Tabla 1):  Arteria cerebral media. Suele ser el vaso de partida en la insonación temporal, y con ello referencia para el resto del estudio. Se suele comenzar su estudio a 50 mm de profundidad, y una vez encontrada se analiza su recorrido entre los 35 y los 65 mm. Al discurrir prácticamente en paralelo al haz ultrasónico, la estimación velocimétrica es especialmente precisa. La velocidad media es 60 ± 12 cm/s, con variabilidad en función de la edad. El sentido de flujo de los segmentos insonables, M1 y M2, es hacia la sonda, aunque a 30-35 mm de profundidad este sentido cambia hasta invertirse, coincidiendo con la porción distal de M2, lo que, junto al menor calibre arterial, se traduce en velocidades de flujo menores. La compresión de la arteria carótida ipsilateral debe producir una reducción – y a veces incluso anulación – del flujo en la ACM.  Arteria cerebral anterior. Desde la ventana temporal y teniendo localizada la ACM, se profundiza hasta los 60-80 mm, pasando por un flujo en doble sentido que corresponde a la bifurcación de ACIT en ACA y ACM; desde ahí, dirigiendo el haz hacia delante y cefálico, se encuentra el segmento A1 de la ACA, que se aleja de la sonda con velocidad media 50 ± 12 cm/s. Al Introducción 54 comprimir la ACI cervical, se observará una inversión del flujo si la ACoA está permeable, y una disminución o desaparición del mismo si no lo está.  Arteria carótida intracraneal terminal. Se localiza a 60-65 mm de profundidad desde la ventana temporal, tomando como referencia el punto de bifurcación entre ACA y ACM (en que se insonan ambas arterias, con flujos de sentido inverso), y angulando la sonda caudalmente. Es un flujo de sentido hacia la sonda con velocidad media de 50 ± 12 cm/s. La compresión de la arteria carótida ipsilateral cervical produce una inversión del flujo en este punto cuando las arterias comunicantes están permeables, o su desaparición si no lo están.  Arteria cerebral posterior. Se localiza partiendo de la bifurcación ACAACM y orientando el transductor en sentido posterior y ligeramente caudal, a la vez que profundizamos hasta los 60-75 mm. Ahí suele encontrarse inicialmente el segmento P1, con una velocidad de 40 ± 10 cm/s, y flujo hacia la sonda. La compresión carotídea no suele modificarlo, aunque algunas veces se aprecia un incremento del mismo si la ACoP está permeable. Si el flujo se encontrase invertido de entrada, y se observase una reducción significativa del flujo al comprimir la carótida ipsilateral, habría que pensar en que estamos ante una variante anatómica frecuente denominada “arteria cerebral posterior fetal”, en la que la ACP recibe todo su flujo a través de una ACoP hiperplásica, mientras que no existe o está hipoplásico el segmento P1 que parte de la AB. Desde P1, puede profundizarse hasta aproximadamente los 80 mm para encontrar un flujo bidireccional que corresponde al “top” de la basilar; de la misma manera, partiendo desde P1, angulando la sonda en sentido posterior, ligeramente cefálico y reduciendo ligeramente la profundidad, puede identificarse el flujo de P2, que se aleja con similar velocidad que el anterior.  Arterias comunicantes. No suelen ser detectables cuando el polígono se encuentra completo y el árbol arterial no tiene estenosis significativas, siendo en tal caso necesarias las pruebas de compresión para su entrada en funcionamiento. La ACoA se encontraría en el plano de la ACA, profundizando hasta los 70-80 mm, con flujo de dirección variable, hacia el Introducción 55 lado deficitario. La velocidad media suele ser elevada, por lo que podría confundirse con una estenosis. Las ACoP se localizarían entre la ACM y la ACP, posterior y caudalmente a la ACI terminal; el ángulo de insonación es cercano a los 90⁰, y el flujo sería turbulento.  Arterias vertebrales. Desde la ventana suboccipital, con la orientación adecuada (hacia el entrecejo), y a una profundidad de 35 a 80 mm, pueden identificarse las dos AV, orientando la sonda ligeramente a derecha o izquierda según la que queramos insonar. El primer tramo, de los 35 a los 60 mm, correspondería a la porción extradural, donde el flujo se acerca al transductor; desde los 60 a los 80, al intradural, con un flujo que se aleja. La velocidad media se aproxima a 40 ± 10 cm/s, aunque es frecuente encontrar asimetrías entre ambas, habitualmente por dominancia de la izquierda (45% de la población sana). La compresión, a nivel submastoideo, puede producir desde una reducción a una inversión del flujo de la AV ipsilateral.  Arteria basilar. Partiendo de las AV, puede considerarse que estamos en la AB, que es continuidad de aquellas, a partir de una profundidad de 75 mm, y su seguimiento puede realizarse hasta los 110 mm. La velocidad media es similar a la AV, de 40 ± 10 cm/s, o ligeramente superior, y el flujo se aleja de la sonda. En ocasiones se detectan a estas profundidades flujos que se acercan al transductor, o bidireccionales, y que no deben confundirse con una AB invertida; pueden corresponder a flujos de arterias cerebelosas con origen en las AV distales o la propia AB, o bien, en el segmento más distal, a la bifurcación de la AB en ambas ACP (si bien no siempre se consigue alcanzar este punto tan distal).  Arteria oftálmica. Algunos autores proponen comenzar todo el estudio por esta arteria, antes incluso de explorar el árbol cervical, porque puede ponernos en aviso de asimetrías y hallazgos que encontraremos en aquel (39). En condiciones fisiológicas se localiza desde la ventana orbitaria, a 45-60 mm de profundidad, como un flujo que se acerca a la sonda con una velocidad media de 20 ± 10 cm/s, y de pulsatilidad superior a la de las demás arterias intracraneales, esto atribuible a sus anastomosis distales Introducción 56 con ramas de la ACE. En algunos casos, por variantes anatómicas en que esta arteria depende directamente de ramas distales de la ACE, podemos encontrarla invertida sin que sea un dato de significación patológica (40). La compresión carotídea conduce a su desaparición o inversión (algo que también ocurrirá en caso de compromiso hemodinámico significativo proximal de la ACI, lo que constituye un signo indirecto de alto valor diagnóstico). Partiendo de ella se puede además localizar el sifón carotídeo, entre los 60-75 mm de profundidad, con un flujo de menor pulsatilidad y una velocidad media de 50 ± 12 cm/s. Una particularidad en el estudio de esta arteria es que durante el mismo la energía transmitida alcanza la retina, tejido sensible, que debemos proteger utilizando la sonda de menor penetrancia (la misma que para el estudio cervical, de 4 MHz habitualmente), y calibrar el terminal con la menor potencia posible, utilizando si fuera necesario la ganancia para potencial la señal (40). Puede ser identificada en diversos lugares de la órbita; inicialmente se busca en la parte posterior de esta, colocando la sonda de 4 MHz en el centro del párpado cerrado, hacia la parte superior del globo ocular y ligeramente desviada hacia al ángulo interno de la órbita, solicitando al paciente que dirija la mirada hacia el lado opuesto (así aparta al cristalino, que de otro modo podría absorber gran parte de la energía y debilitar la señal de retorno); a continuación, y sobre todo si sospechamos estenosis grave de la ACI y no nos quedamos “tranquilos” con el dato previo, pasamos a estudiar las arterias supraorbitaria y facial, preferentemente con una sonda de 8-10 MHz, dada su situación superficial. La arteria supraorbitaria se encuentra en el reborde orbitario superior, a nivel de la hendidura supraorbitaria (que es fácilmente palpable), y presenta una curva más resistiva y de menor flujo que la AO (se anastomosa con ramas frontales de la arteria temporal); la dirección del flujo no tiene valor diagnóstico, por la curva que hace en la hendidura, por lo que tenemos que recurrir a maniobras de compresión de la arteria temporal, apreciando – si la dirección es ortodrómica y normal – un ligero aumento del flujo conservando la dirección o – si está invertida – una Introducción 57 disminución o incluso su desaparición. Por último la arteria dorsal de la nariz se localiza en el canto interno de la órbita dirigiéndose en sentido caudal para anastomosarse con la rama terminal de la arteria facial, de manera que habrá que situar ahí la sonda y dirigirla ligeramente hacia abajo; la compresión de la arteria angular cuando pasa bajo el reborde mandibular hará que, en caso de inversión del circuito periorbitario, el flujo disminuya o desaparezca (39). Tabla 1. Resumen de los criterios de identificación de las arterias intracraneales. Fuente: Ramírez-Moreno JM, Constantino Silva AB, Pons García MA. Estudio Doppler de troncos supraaórticos y Doppler transcraneal: técnica y anatomía. En: Irimia P, Segura T, Serena J, Moltó JM, editores. Neurosonología: Aplicaciones diagnósticas para la práctica clínica. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2011. p. 29-49. (11). Con autorización de Editorial Médica Panamericana. A la hora de la identificación por profundidad y sentido de flujo, es especialmente útil que el equipo Doppler esté provisto de tecnología potenciada en modo M, de manera que al colocar la sonda sobre una ventana acústica el aparato nos proporcione una representación gráfica de qué flujos hay, y qué sentido tienen, en un margen de profundidades de unos 6 cm, permitiendo estudiar el espectro de cada uno con solo clicar sobre el mismo, y proporcionando así una información topográfica valiosa para la identificación de cada segmento (11). Introducción 58 Aunque hay diferentes protocolos de exploración que recomiendan comenzar el estudio por una u otra región y arteria, cada explorador puede tener el suyo, siempre y cuando lo ejecute de forma sistemática para evitar que alguna arteria quede fuera del estudio al finalizarlo. Conforme se localiza cada arteria, deben medirse la VPS (correspondiente a la velocidad sistólica máxima) y la VDF (correspondiente a la velocidad diastólica mínima), en diferentes puntos de su recorrido, para minimizar el riesgo de omitir alguna anomalía hemodinámica zonal. Con esos valores, pueden calcularse los índices de uso habitual. En el caso de la ACC, se recomienda tomar la medida en su porción más distal, pero 2 cm antes de la bifurcación, donde todavía tiene un diámetro uniforme; en el de la ACI, debe tomarse distal al bulbo, donde el diámetro es más uniforme, y no en la propia bifurcación, donde el flujo puede ser turbulento. Todas las mediciones deben hacerse con el haz incidiendo longitudinalmente sobre el vaso, y cuidando de que el ángulo de incidencia sea más o menos fijo durante el seguimiento vascular, próximo a un valor ideal de 3045° y en todo caso jamás mayor de 60°, ya que ángulos fuera de ese intervalo pueden dar valores velocimétricos con más de un 10% de variabilidad respecto a los reales (11,35). Aunque se han publicado tablas de normalidad, y los valores normales son muy reproducibles entre los diferentes laboratorios, lo más recomendable es que cada uno valide sus propios resultados, ya que el equipo y la técnica del propio explorador introducen un margen de variabilidad. Hay que tener en cuenta además que diversos factores pueden incidir en encontrar diferencias significativas en las velocidades de flujo aún en ausencia de patología arterial del segmento insonado (11):  Edad. A mayor edad, menor velocidad.  Hematocrito. Su reducción (anemia) incrementa la velocidad.  Presión parcial de oxígeno (su disminución aumenta la velocidad) y dióxido de carbono (su incremento, aumenta la velocidad).  Resistencia cerebral al flujo. Una zona de isquemia transitoria recién superada puede generar un incremento transitorio de la Introducción 59 velocidad de flujo en las ramas que le aportan sangre, al aumentarse la demanda de flujo mediante la liberación de agentes vasodilatadores, igual que la presencia de una malformación vascular arterio-venosa, por su menor resistencia.  Gasto cardíaco. Repercutirá en la velocidad de flujo, máxime en casos donde la autorregulación cerebral se ha perdido, como el de territorios lesionados (infarto), de hipertensión arterial mal controlada (donde el parénquima se defiende aumentando la resistencia arteriolar de forma permanente, situación que persistiría pese a una caída del gasto), o de isquemia cerebral crónica (donde se habría constituido una situación de vasodilatación arteriolar crónica, que persitiría pese al incremento de la presión de flujo proximal tras la resolución de la estenosis significativa que la hubiera propiciado originalmente). En los casos en que el ritmo cardíaco no sea regular, la fiabilidad de las mediciones puede verse comprometida, por lo que se recomienda tomar las medidas velocimétricas en el segundo o posteriores ciclos cardíacos de una cadena de ciclos sucesivos lo más regular posible (11). Aunque los terminales modernos dan unas cifras de medición automática de las velocidades sobre la gráfica congelada, es preferible realizar una medición manual colocando el cursor en el punto más alto de la sístole y más bajo de la diástole en función de nuestra propia valoración visual. Esto es especialmente importante en los casos en que hay turbulencias o artefactos con formación de espigas o irregularidades en la curva. Es aquí donde una ganancia demasiado alta puede favorecer el fallo en la asignación de los puntos de máxima velocidad, que se pueden ver amplificados igual que la imagen obtenida (11). A la hora de identificar el punto de la arteria donde se quiere medir el flujo, el dúplex tiene la ventaja de la orientación morfológica directa, mientras que el Doppler ciego, al tener un haz más estrecho, puede salvar más fácilmente las Introducción 60 lesiones calcificadas y medir el flujo en puntos donde está oculto para el sistema dúplex (11). 1.4.5.2. HEMODINÁMICA NORMAL. El flujo sanguíneo en el árbol arterial humano sigue un régimen laminar, de manera que los hematíes que circulan a mayor velocidad son los del centro del vaso, mientras que los adyacentes a la pared lo hacen a una más reducida. La excepción es el bulbo carotídeo, donde se generan ciertas turbulencias en forma de flujo reverso en las áreas cercanas a la pared del vaso. La presencia de turbulencias en cualquier otro segmento arterial cervical o intracraneal, sería indicativo de patología (elongación o estenosis), igual que un aumento de velocidad sobre límites fisiológicos (hiperperfusión) (11). Durante la sístole, la arteria se expande (cualidad de distensibilidad o compliance) y la velocidad de flujo aumenta; al final de la sístole y sobre todo en la diástole, la arteria se contrae lo que genera un flujo de baja velocidad (hay más hematíes próximos a la pared) y mayor resistencia. Las arterias que suplen territorios de baja resistencia – retina o encéfalo – tendrán una diástole siempre positiva, al contrario que las que suplen territorios de alta resistencia – musculatura facial, cervical o cuero cabelludo - , en cuyo caso el flujo mostrará un rápido ascenso sistólico, seguido de una rápida desaceleración, diástole pobre e incluso flujo reverso al cierre de la válvula aórtica. El primer caso es el de ACI, AV, AB y las demás arterias intracraneales, el segundo es el de la ACE; la ACC tendrá un flujo intermedio entre ambas, aunque más próximo a la ACI puesto que la mayoría de su flujo acabará en este territorio. El índice de pulsatilidad normal oscila así entre 0.6 y 1.1. Además de esta característica, la ACE puede distinguirse de la ACI por la percusión sobre una de sus ramas, la rama preauricular de la arteria temporal, cuya percusión repercutirá directamente sobre el espectograma de dicha arteria original, y no sobre el de la ACI (esta maniobra distintiva se denomina de von Reutern). El origen de la ACI, en la bifurcación de la Introducción 61 ACC, se conforma como un ensanchamiento, el llamado bulbo carotídeo, donde el diámetro pasa a ser de 6-7 mm hasta 8-10 mm, lo que da lugar a una caída de presión de flujo transitoria (poco después vuelve a reducirse el diámetro) y con ello una caída de la velocidad, algo que, junto al choque del flujo en la zona de bifurcación, propicia la aparición fisiológica de vórtices o remolinos que se captan como flujos bidireccionales y pérdida de la ventana espectral (representada por un sonido sordo, algo ronco, característico). Tras el bulbo, la ACI se estrecha progresivamente en sus segmentos proximal y medio hasta estabilizarse en unos 5 mm de diámetro en el distal, lo que explica que en el seguimiento arterial el espectro velocimétrico muestre una velocidad en progresivo aumento conforme nos acercamos a la base del cráneo. Por otra parte, la AV en su origen presenta una VPS ligeramente mayor que en el resto de segmentos, por su cercanía a la arteria subclavia, cuya señal es característicamente trifásica, con VDF nula o incluso flujo reverso al inicio de la diástole (11,40). En la circulación intracraneal, el flujo observado es producto de la diferencia entre presión de llegada y resistencia local al tránsito, pudiéndose aplicar la ley de Ohm de los circuitos eléctricos (Flujo = presión / resistencia), existiendo un sistema de regulación para mantener constante el flujo, de manera que los cambios en la presión se compensarán con cambios en la resistencia. Esto se conoce como mecanismo de autorregulación, y está presente en condiciones fisiológicas. La presión de perfusión cerebral (PPC) a su vez puede desglosarse en la diferencia entre presión arterial media y presión intracraneal, de manera que se modificará en función de cómo lo hagan estos parámetros, entrando en juego la citada autorregulación para mantener el flujo terminal en los márgenes adecuados. Como esta autorregulación se ejerce a nivel arteriolar, las grandes ramas del polígono de Willis prácticamente carecen de resistencia per se y se mantienen con un diámetro constante mientras aquellas son las que se dilatan o contraen para mantener la estabilidad del flujo. Así, los grandes vasos intracraneales pueden considerarse “tubos rígidos” para aplicar la dinámica de fluidos a su través mediante la fórmula de la ley de Poiseuille, según la cual F= / , donde F es el flujo, el gradiente de presiones, r4 el radio del vaso elevado a la cuarta potencia, L la longitud del vaso y la viscosidad de la Introducción 68 b. Detectada una estenosis, debe rastrearse toda el área de la misma, buscando concienzudamente el punto de máxima velocidad para no minimizar la gradación. c. La gradación de la estenosis suele realizarse en intervalos, más que en valores absolutos. Los recomendados son <50% (estenosis ligera, que no suele tener repercusión hemodinámica significativa), 50-70% (estenosis moderada, márgenes en que aparecerán ya algunos datos de repercusión hemodinámica), >70% (rango desde el que se habla de estenosis grave y que puede opcionalmente dividirse en 70-80%, 80-90% y >90%) y oclusión. d. Se toman en consideración la velocidad sistólica máxima (VSM) ó velocidad de pico sistólico (VPS), que es en principio el parámetro útil en una consideración preliminar, y la velocidad diastólica final (VDF), ambas en el punto donde alcancen valores máximos. e. Los datos indirectos, que son las alteraciones hemodinámicas pre y postestenosis carotídea, así como las observadas en arteria oftálmica, carótida común, carótida externa o circulación intracraneal, pueden apoyar los datos obtenidos sobre la estenosis de ACI o bien apremiarnos a su revisión. f. Hay una serie de índices, que combinan signos directos e indirectos, denominados índice sistólico y diastólico, que son de especial utilidad para evaluar la estenosis carotídea en caso de estenosis significativa u oclusión contralateral, lesiones en tándem y en sujetos con un estado circulatorio hiper o hipodinámico, situaciones en que la VSM como dato aislado podría llevar a una incorrecta estimación del grado de estenosis. Todo lo anterior puede resumirse en la siguiente tabla, tomada del manual de la SONES (3): Introducción 69 Tabla 7. Signos directos e indirectos en estenosis de arteria carótida interna cervical. Fuente: Serena-Leal J, Irimia-Sieira P. Diagnóstico de la estenosis carotídea. En: Irimia P, Segura T, Serena J, Moltó JM, editores. Neurosonología: Aplicaciones diagnósticas para la práctica clínica. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2011. p. 119-39. (3). Con autorización de Editorial Médica Panamericana. Para que una estenosis tenga repercusión hemodinámica, tiene que llegar al 50% del diámetro de la luz de la arteria (lo que corresponde a una reducción del 75% del área). En estas circunstancias, la diferencia de presiones entre el segmento arterial distal y el proximal al punto de estenosis, condiciona un efecto de succión y una aceleración del flujo en este último para que se mantenga constante su volumen, lo que se traduce en un aumento de la VSM (principio de Bernouille). En este rango del 30-50%, la repercusión no obstante suele ser nula (ACC) o escasa (ACI). Un dato orientativo de este porcentaje de estenosis podría ser la no disminución habitual de velocidad en bulbo u origen de la ACI, con desaparición de las habituales turbulencias fisiológicas a este nivel, que “se ha Introducción 70 convertido en un tubo recto”, y la ausencia del típico discreto incremento velocimétrico que se debería apreciar al recorrer la ACI en sentido rostral (43). En el rango de estenosis del 50 al 70%, no suele haber repercusión notable sobre otros segmentos arteriales cervicales ni intracraneales, sino sólo local, con lo que no se generan datos indirectos que, de aparecer, deberían hacernos replantear la medición obtenida en el punto de estenosis y proceder a su revisión, tras haber basado inicialmente su diagnóstico en datos exclusivamente velocimétricos. En estos rangos, dado que no hay repercusión intracraneal, no sería necesario realizar estudios de reserva hemodinámica cerebral (véase apartado 1.4.5.4) ya que a priori no estará alterada. A partir de un 70% de estenosis, se habla de “estenosis grave o crítica” de la arteria carótida interna, ya que es el punto de corte más relevante desde el punto de vista clínico, y es el que define cuándo una estenosis sintomática es de manejo quirúrgico franco. Aunque con la premisa de validación por cada laboratorio, se considera que una VSM > 230 cm/s corresponde a dicho grado de estenosis, sobre todo si también aumenta la VDF > 100 cm/s. Entre el 70 y el 80% de reducción diametral, los datos indirectos pueden existir pero son aún poco aparentes (aumenta la pulsatilidad de la ACC ipsilateral, y disminuye en la ACM ipsilateral por la menor presión de perfusión, pero la arteria oftálmica sigue siendo ortodrómica y es raro que haya asimetría entre las arterias cerebrales medias). Sobre el 80%, que suele corresponder a VPS > 300 cm/s, la repercusión hemodinámica es muy significativa, hasta el punto de que el diagnóstico de estenosis crítica se acepta con criterios exclusivamente indirectos pre y postestenóticos, algo que es de especial importancia en casos donde la medición directa no sea fiable por alto rango (> 90%), oclusión, o mala ventana acústica que impida insonar el punto de mayor velocidad (3). Los mencionados criterios son (3): a. Índice resistencia (IR): IR ACC ipsilateral / IR ACC contralateral > 1,5. b. Inversión de arteria cerebral anterior (A1) ipsilateral (figura 20). A su vez, el flujo de la ACA contralateral será ortodrómico y acelerado – es típica la imagen de flow diversion en la bifurcación ACA-ACM, con mayor flujo hacia ACA que hacia ACM - (figura 20); y tendrá habitualmente un IP normal o bajo (patrón de dirección hacia zona de baja presión), al Introducción 71 constituirse en aporte colateral tanto por ACoA como, en menor medida, por circunferenciales largas. La efectividad de este sistema dependerá de lo desarrollada que esté la ACoA, de manera que esta presentará un soplo más llamativo cuanto más insuficiente sea, y menos amortiguará la repercusión de la estenosis sobre la ACM. Figura 20. Inversión (y aceleración) de la ACA izquierda (A) con efecto de flow-diversion sobre la bifurcación contralateral al aumentar el flujo colateral desde la ACA derecha (B) indicativo de apertura de arteria ACoA, en un paciente con estenosis grave de ACI izquierda. c. Inversión de flujo en la arteria oftálmica ipsilateral (figura 21). La disminución de presión en el sistema carotídeo de origen supondría una inversión del flujo de esta arteria, hacia territorio intracraneal, cuando suele dirigirse hacia extracraneal. Diversas situaciones estructurales pueden ocasionar que la inversión no llegue a producirse, es decir, que no siempre está presente. De hecho, si hay una circulación intracraneal suficiente que compense la situación, la oftálmica no llegará a invertirse, quizás sólo se atenúe ligeramente (figura 21); cuando la inversión se produce, suele significar un fracaso de la colateralidad a nivel de arterias comunicantes. El hallazgo de inversión oftálmica en zonas profundas de la órbita debe distinguirse de la insonación de la arteria en la zona de “paso en bayoneta” sobre el nervio óptico, segmento en que cambia la dirección de forma fisiológica; para ello se pueden practicar maniobras de compresión sobre la arteria temporal superficial delante del trago o la arteria angular en el borde mandibular, pudiendo asegurar que el sentido antidrómico es Introducción 72 indicativo de inversión cuando dicha compresión hace disminuir o anula el flujo oftálmico. Figura 21. Ejemplos neurosonológicos de repercusión de la estenosis carotídea cervical sobre el flujo oftálmico. A: Caso con inversión antidrómica de arteria oftálmica ipsilateral a la estenosis de ACI (izquierda) con ortodromia de la oftálmica contralateral (derecha). B: Caso donde no llega a producirse la inversión, sólo una atenuación comparativa de la arteria oftálmica ipsilateral a la carótida comprometida (izquierda), mientras el flujo se conserva en la contralateral (derecha), siendo evidente la asimetría derecha-izquierda (B). Otros signos indirectos de apoyo al diagnóstico de estenosis >80% podrían ser (3,35,43): - Pérdida o disminución de la ventana acústica normal de la onda Doppler tanto en la estenosis como distalmente y tanto en sístole como en diástole (el grado es tal que las velocidades disminuyen). Introducción 73 - Repercusión hemodinámica evidente en la ACI distal, con onda Doppler amortiguada (es decir, con una pendiente de ascenso hacia el pico sistólico máximo menos vertical a lo habitual), retraso en el pico sistólico de la onda y volumen de flujo disminuido, patrón desflecado de la onda (“flutter”, debido a la expansión rítmica de la pared arterial, y que también puede verse aunque en menor medida en estenosis desde el 50% sobre todo cuando la placa termina de forma abrupta) o incluso aparición de una onda bifásica en la zona post-estenosis inmediata (consecuencia de las turbulencias de flujo). - Repercusión hemodinámica proximal a la estenosis con aumento del IP y disminución del volumen de flujo (“externalización de la ACC”). En estos casos también puede observarse verticalización del ascenso de la curva en sístole. - Signos de circulación colateral extracraneal, con aumento de flujo tanto en ACE como en AV. En el caso de la ACE se puede observar un cambio hemodinámico siempre y cuando existan anastomosis funcionantes con arterias intracraneales, como por ejemplo a nivel orbitario, al aportar sangre hacia territorio intracraneal, con aumento del componente diastólico, situación en que se habla de “ACE internalizada” (figura 22); no obstante, esta variación también puede observarse en otras situaciones, como en casos de fístula dural cuyo aporte sea desde dicha ACE (40). Figura 22. ACE internalizada, con componente diastólico prominente. La maniobra de Von Reutern (derecha), positiva, permite discriminarla de una ACI resistiva. Introducción 74 - Asimetría franca entre ambas arterias oftálmicas (figura 21), En algunas ocasiones el flujo oftálmico está simplemente disminuido o abolido en la parte posterior de la órbita, aunque ya sea antidrómico en la porción anterior de la misma, siendo esto indicativo de que existen otras colaterales distintas a las faciales que suplen la deficiente presión de perfusión anterógrada desde carótida cervical hasta territorios proximales de la órbita. - Disminución del volumen de flujo cerebral. La ACM ipsilateral estará amortiguada, con disminución del IP (figura 23); la velocidad media y el volumen de flujo podrían acercarse a la normalidad si el otro lado está sano y existen buenas colaterales (ACoA y ACoP). La ACM contralateral, por el contrario, suele presentar un patrón de aumento de flujo que refleja la presencia de colateralidad por circunferenciales largas. Figura 23. Ejemplo de las posibilidades de repercusión de una estenosis grave de ACI sobre ACM ipsilateral, según la colateralidad intracraneal disponible. Amortiguación de una ACM ipsilateral a una estenosis grave de ACI con mala suplencia intracraneal compensatoria (A), frente a una ACM de otro paciente, también consecutiva a estenosis de ACI grave pero con buen flujo por adecuada suplencia intracraneal (B). - Asimetría P1 derecha-izquierda a favor del lado insuficiente, por funcionamiento de la ACoP que lleva a un aumento de flujo en el P1 Introducción 75 ipsilateral a la estenosis (figura 24). También puede estar aumentado en P2, reflejando colateralidad por arterias circunferenciales largas. En ocasiones puede incluso detectarse el flujo de ACoP, que si es en forma de soplo rugoso o piante indicaría escaso diámetro de la comunicante e insuficiencia y fracaso de esta vía colateral. Figura 24. Ejemplo de repercusión de la apertura de una ACoP sobre la ACP ipsilateral para suplir el territorio anterior. Aumento de flujo en P1 (A), ipsilateral a ACI con estenosis grave, con decremento inmediato al insonar el segmento P2 consecutivo (B), indicativo de aporte a territorio anterior por ACoP. Todos estos datos pueden permitirnos sugerir diagnósticos de estenosis grave de carótida aún cuando la velocidad de la zona de estenosis no esté en el rango esperado (porque haya sobrepasado el 90% como se ha dicho, o porque haya factores anatómicos del paciente o situacionales que dificulten el examen). Y no es preciso que estén todos presentes, puede hacerse incluso cuando sólo identificamos unos pocos, por ejemplo la asimetría entre las ACC, la inversión o disminución de velocidad en AO y datos de amortiguación post-estenosis en algún punto distal que podamos insonar a nivel submandibular (43). Debe tenerse en cuenta que las variantes anatómicas del polígono de Willis, que afectan a hasta un 85% de la población, condicionan la expresión de colateralidad y repercusión de las estenosis proximales, y si no se tienen en cuenta pueden llevar a fallos de interpretación de los hallazgos. Introducción 76 En las estenosis > 90% (“preoclusivas”), la resistencia al flujo es tan elevada que comienza a producirse un descenso en la velocidad sistólica hasta llegar a la velocidad “cero” (ausencia de flujo detectable) en la oclusión. En estos casos es donde los datos indirectos, especialmente los referentes al estudio intracraneal, adquieren todo el protagonismo en el objetivo diagnóstico, puesto que la VSM no se correlaciona con el grado de reducción diametral, y la onda Doppler, si el explorador es capaz de obtenerla, presenta en ese punto un patrón desestructurado por desaparición del flujo laminar habitual. En estos casos, donde la detección del espectro de flujo puede ser muy complicado, el Duplex con modo color y sobre todo si posee modo power adquiere una ventaja clara sobre el Doppler ciego, puesto que la detección de flujo con ese método puede evitar un diagnóstico erróneo de oclusión. El mencionado modo representa una señal de flujo dependiente de la masa de hematíes y no de la velocidad, por lo que muestra flujos lentos que de otra forma pasan desapercibidos (3). Pero de cualquier modo, lo importante es no dar una velocidad baja por “normal” ni una ausencia de flujo por “arteria no encontrada”, sino concluir la existencia en los casos pertinentes de estenosis suboclusiva u oclusión y, si hay duda entre ambas, ampliar el estudio con una prueba angiográfica. Y esta orientación es fácil de obtener cuando se realiza un correcto análisis de flujo intracraneal. La oclusión suele tener un patrón característico en el punto inmediatamente anterior a la misma, con una onda bifásica, breve y de baja velocidad, indicativa del “choque” de la sangre sobre el stop arterial (figura 25), que resulta muy orientativo, aunque no patognomónico, ya que puede observarse en una estenosis preoclusiva. La diferencia entre ambas es fundamental para no excluír del tratamiento a los pacientes del segundo grupo, por lo que ante el diagnóstico de oclusión es recomendable ampliar el estudio con una segunda técnica de neuroimagen de tipo angiográfico (habitualmente angioRM ó angioTC, no siendo habitualmente necesario, en estos tiempos, recurrir a la angiografía convencional) (3,43). Introducción 77 Figura 25. Patrones Doppler bifásicos (reverberantes) sugestivos de oclusión carotídea. En algunos casos, puede haber una estenosis en tándem, esto es, que haya una placa significativa a nivel de ACC y otra igualmente significativa en la ACI consecutiva a la primera. Si no se tiene en cuenta, podría infraestimarse la segunda, ya que la primera producirá una disminución de la VSM, la VDF y el IP tras de sí. Aquí, para gradar la segunda estenosis, vuelven a tener especial relevancia los datos indirectos (3). Puede darse la circunstancia de que exista una estenosis significativa bilateral de arterias carótidas internas. En tal situación, el estado hemodinámico de cada lado del eje arterial influirá sobre el patrón del lado opuesto, por lo que la comparación entre lados y algunos signos indirectos pueden perder validez. Así, la asimetría de IR entre las ACC desaparece, y el aumento de IP que puede aparecer de forma global sería de baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de una oclusión distal, especialmente en pacientes añosos. El flujo distal amortiguado en ambas ACI es muy indicativo y adquiere especial relevancia en la valoración cervical. Y puede resultar orientativo encontrar un aumento de flujo de baja resistencia en las AV (en todo su recorrido no solo en un segmento, lo que, junto a los hallazgos de territorio anterior, debe evitar la confusión con una estenosis de territorio posterior). A nivel intracraneal, la ausencia de diferencia de presiones derecha-izquierda hace que ambas ACA sean ortodrómicas y que la ACoA no entre en funcionamiento. Tampoco se aprecia diferencia de VM ni IP entre ambas ACM. Sin embargo el patrón tanto de ACA como de ACM será amortiguado, con IP baja por baja resistencia y VM variable, esta última dependiendo de la compensación que haya por territorio posterior (ACoP). En los casos en que exista, puede ser muy Introducción 84 1. Ante el hallazgo de velocidades fuera del rango normal (sobre o bajo este) habrá que reconsiderar su validez en casos de estenosis proximales del árbol arterial. La presencia de patología significativa en el estudio cervical, que debe practicarse antes que el intracraneal, debe hacer prever la presencia de una repercusión hemodinámica intracraneal o la presencia de colaterales abiertas, para así evitar errores diagnósticos (p.ej. confundir el flujo turbulento de una ACoA con una estenosis de la ACA consecutiva a una carótida cervical estenótica). 2. Ante la detección de un aumento de velocidad en algún punto del polígono, hay que confirmar que es focal y no difuso, comparando las velocidades con las del espectro contralateral y/o los segmentos arteriales adyacentes sanos. Se considera que hay estenosis si la diferencia de VM con el lado contralateral es ≥ a 30 cm/s (válido en estenosis de ACM y ACP) o si la proporción entre VM-segmento afecto y VM-segmento sano es 2:1 (traduciría estenosis del 50-70%) ó 3:1 (estenosis >70%) (válido para cualquier arteria del polígono). 3. Pérdida del flujo laminar. La presencia de turbulencias (señales de alta intensidad y baja frecuencia próximas a la línea de base) y/o aparición de soplos “musicales” o piantes ( que se manifiestan en el espectro como una doble línea en espejo, por encima y por debajo de la línea de base, de baja-media frecuencia), debe hacer pensar en la presencia de una estenosis cercana. 4. Evaluación del flujo pre y postestenótico, así como de la eventual colateralidad por leptomeníngeas y/o arterias comunicantes para valorar la repercusión hemodinámica de la estenosis (ya que estos cambios indicarían un mayor grado). 5. En el caso de disponer de un dúplex, la evaluación inicial en modo color permitiría comprobar la integridad de la arteria, la aparición de estrechamientos o discontinuidades en el trayecto arterial, y sobre todo la aparición del fenómeno de aliasing (mezcla de colores), como pistas Introducción 85 de la presencia de estenosis que permiten focalizar el estudio espectral sobre la zona. Ante la falta de criterios absolutos y uniformes, hay que conocer los pormenores en la evaluación de cada una de las arterias intracraneales (4):  Arteria cerebral media. Distintos autores han sugerido diferentes formas de gradación de las estenosis de esta arteria en el segmento M1 (4): - Rother et al la gradaron en leve si VPS 140-209 cm/s, moderada si VPS 210-279 cm/s y grave si VPS > 280 cm/s. - Baumgartner estableció dos grados, <50% si VPS >155 cm/s ó >50% si VPS >220 cm/s. - Valdueza añadió a la anterior gradación la posibilidad de encontrar un flujo post-estenosis amortiguado y/o una aceleración de la ACA ó ACP-P1 ipsilateral (indicativo de compensación vía leptomeníngea o flow diversion) para afinar aún más cuantificando la estenosis como >80%. Para el segmento M2 no hay criterios de estenosis, aunque puede considerarse que existe cuando hay un flujo turbulento con una velocidad mayor a la del segmento M1 (4). La oclusión de M1 proximal daría lugar a una ausencial de señal en el lugar de insonación de la arteria, mientras que el resto de vasos ipsilaterales (ACA, ACP) se visualizarían con normalidad. Correspondería a un patrón TIBI 0 de la clasificación antes mencionada. Es frecuente que en esta situación, el flujo en ACA y ACP ipsilaterales sea mayor al de sus homólogas contralaterales, por estar dando un aporte leptomeníngeo al territorio de la ACM ocluida (flow diversion). Si la oclusión no es tan proximal, la parte permeable del segmento M1 proporcionará flujo a las arterias lentículo-estriadas, demostrando aquella un mínimo flujo anterógrado en su porción más proximal, con alta pulsatilidad e incluso sin flujo diastólico. Correspondería, respectivamente, a un patrón Introducción 86 TIBI 1 ó TIBI 2. Si la oclusión de M1 es posterior a la salida de alguna rama temporal de mayor calibre, la pulsatilidad del segmento insonable es variable, pero no tan marcada como en el caso previo. Cuando la oclusión es en M2, podrá recorrerse M1 en su totalidad, así como la rama permeable de M2, sin llegar a visualizar la rama ocluida, lo que puede, sobre todo en el modo ciego, dejarnos la duda de si se ocluyó o simplemente no conseguimos insonarla; no obstante, podemos encontrar un dato indirecto de su oclusión, la reducción de velocidad en M1 de al menos un 30% respecto al lado sano contralateral (flujo amortiguado, patrón TIBI 3) (4).  Arteria cerebral anterior. Puesto que la asimetría entre los dos segmentos A1 de las ACA puede ser fisiológico (dominancia de un lado), o incluso puede serlo la ausencia de uno de ellos (agenesia de un A1), la detección de estenosis no puede basarse únicamente en una diferencia de velocidades, sino en la presencia de turbulencias. Intentar obtener información adicional del flujo post-estenosis puede resultar harto complicado, al serlo también la insonación del segmento A2.  Arteria carótida intracraneal. La ACI se divide en varios segmentos intracraneales, ya descritos en el apartado de recuerdo anatómico de la presente introducción; todos ellos pueden insonarse con dúplex transcraneal, mientras que el Doppler ciego únicamente permite la insonación del sifón o la ACIT, siendo poco realista intentar la insonación del resto de segmentos. Un trayecto tan tortuoso complica mucho la medición estandarizada de velocidades, y por tanto la obtención de un sistema de gradación para las estenosis. Alexandrov propone umbrales de VM > 70 cm/s para el cribado por DTC de la estenosis de sifón ó ACIT (con VM superiores a la de la ACM ipsilateral) y Ley-Pozo describió valores umbral de VM superiores a 120 cm/s para Introducción 87 estenosis de sifón detectadas por DTC transorbitario; posteriormente se han propuesto criterios conjuntos para la estenosis de ACIT > 70%, consistentes en la detección de una VPS > 200cm/s (sensibilidad 71% y especificidad 100%) y/o aumento del índice de VPS entre ACIT y ACI extracraneal ipsilateral >3 (sensibilidad 81% y especificidad 93%) (4). Esta complejidad obliga a considerar sin excepción datos indirectos, como el análisis espectral (turbulencias, murmullos “musicales”) y de colateralidad en el diagnóstico de las estenosis de ACI intracraneal. En estenosis de alto grado u oclusiones, se producirá una activación de colateralidad por el polígono idéntica a cuando hay una estenosis extracraneal de la ACI, sólo que la inversión de la arteria oftálmica únicamente ocurrirá si la estenosis es anterior a su salida; esto último determina qué tipo de flujo pre-estenótico se encuentra en la ACI cervical: De alta resistencia sin componente diastólico cuando la estenosis sea anterior a su origen, o similar al de la arteria oftálmica cuando sea posterior a este (4).  Arteria cerebral posterior. Su estenosis suele clasificarse en <50% ó >50% según la VPS sea >100cm/s ó >145 cm/s, siguiendo el esquema propuesto por Baumgartner (Baumgartner 1999). Además, y dado que suelen ser de base simétricas, puede recurrirse a la comparación de velocidades entre lados (de forma similar a lo descrito para ACM), y a la detección de flujos pre y postestenóticos y turbulencias (4). En las oclusiones, si son proximales no se detectará flujo al menos en el segmento P1 (el P2 podría recibirlo por ACoP); si son en P2 no podrá insonarse este segmento y se apreciará un flujo proximal pre-estenótico amortiguado, igual que ocurrirá si son en P3 e insonamos P1 ó P2 (patrón TIBI 3). Las estenosis del segmento P1 (precomunicante) deben ser analizadas cuidadosamente para evitar falsos positivos en casos de flujo Introducción 88 aumentado por compensación a territorio anterior vía ACoP, igual que debe tenerse cuidado en el caso de no detectarse flujo en P1, pero sí en P2, lo que podría corresponder no solo a la oclusión del primero sino a una variante anatómica (“origen fetal” en ACoP de la ACP, con agenesia del segmento P1) (4).  Arteria vertebral intracraneal. El segmento V4 de ambas arterias vertebrales es fácilmente accesible para el DTC a través de la ventana suboccipital, a diferencia de la mayor dificultad que entraña el análisis de segmentos proximales. Las oclusiones ofrecen un efecto distinto según sean sobre o bajo la salida de la arteria cerebelosa postero-inferior; si son proximales a esta, se apreciará en la insonación del segmento inmediatamente anterior a la entrada en el cráneo (V3) un flujo preoclusivo sin componente diastólico, mientras que en V4 podría aparecer flujo retrógrado desde la pica; si la oclusión es distal a dicho origen, la repercusión en V3 será menor, con un flujo de alta resistencia pero habitualmente con componente diastólico (este último caso requiere una interpretación prudente, pues el hallazgo podría ser fisiológico en caso de una arteria vertebral que congénitamente finalice en PICA, variante normal) (4).  Arteria basilar. Puede estudiarse en toda su longitud mediante la combinación de un abordaje suboccipital, para el estudio del segmento proximal, con el transtemporal (este último sencillo para el dúplex transcraneal y más complicado, pero no imposible, con el Doppler ciego) para el estudio del segmento más distal o terminal. Además de un aumento focal de velocidad, una estenosis significativa, sobre todo si es proximal, repercutirá en el flujo de las arterias vertebrales intracraneales. Las oclusiones supondrán una Introducción 89 desaparición del espectro arterial, siendo imposible encontrarlo, y con la consiguiente repercusión sobre las arterias vertebrales intracraneales en su segmento más distal (aumento del IP); en estos casos podría observarse además un flujo reverso en la porción final, por compensación a través del sistema de arterias cerebrales posteriores (flujo procedente de circulación anterior por las ACoP). Por último, oclusiones distales (“top” de la basilar) pueden cursar con un flujo normal en prácticamente todo el recorrido de la arteria, si hay suficiente compensación para el drenaje de la sangre aferente a través de las arterias cerebelosas antero-inferiores, superiores y las ramas perforantes (4). Los criterios explicados, tanto velocimétricos como indirectos, han sido considerados, en mayor o menor medida, en los trabajos de validación de la técnica ultrasonológica para el diagnóstico de estenosis intracraneal, publicados por diversos autores. Un resumen de los mismos puede consultarse en el Anexo III del presente estudio, y su análisis se emplaza al apartado de discusión. 1.4.5.4. ESTUDIO DE LA RESERVA HEMODINÁMICA CEREBRAL La reserva hemodinámica cerebral es la capacidad que tienen las arteriolas intracraneales para mantener un flujo cerebral constante a pesar de las variaciones en la presión arterial. Las técnicas que utilizan el DTC para medir la vasorreactividad cerebral lo hacen de forma indirecta, comparando la velocidad de la arteria cerebral en cuestión en un estado basal con la velocidad tras un estímulo vasodilatador (habitualmente acetazolamida, gas carbógeno o hipercapnia) (51). Los estudios al respecto son de especial utilidad en los casos de estenosis grave de arteria carótida sin aparente repercusión sobre la circulación intracraneal basal, por existencia de una adecuada colateralidad (3). También permiten estudiar segmentos inmediatamente distales a estenosis arteriales de ramas Introducción 90 proximales del polígono, para valorar la repercusión dinámica sobre el lecho distal cuando se aparenta una buena compensación por vía comunicante (estenosis de P1 con aporte a P2 vía ACoP) ó más frecuentemente leptomeníngea (estenosis proximales de M1) (4). En estos casos, el estudio de la reserva hemodinámica, que no es otra cosa que la capacidad del circuito de incrementar el flujo, es la única forma de saber si el paciente, además de contar con una suficiencia circulatoria intracraneal en situación basal, puede sobreponerse a eventuales situaciones cotidianas que puedan requerir un incremento de la exigencia hemodinámica (por ejemplo, un cuadro transitorio de hipotensión arterial o bajo gasto) o metabólica (un síndrome febril o un síndrome anémico). Pueden realizarse diferentes pruebas para comprobar si la situación de estabilización hemodinámica no puede dar más de sí, es decir, si la reserva está exhausta (siendo imposible incrementar el aporte territorial), o si queda margen de incremento en el aporte para que una de las situaciones de exigencia mencionadas no suponga que el paciente sufra una isquemia cerebral aguda. Estas pruebas no son necesarias – ni recomendables por los riesgos que entrañan – cuando en el estudio basal se detecta ya una clara asimetría interhemsiférica de flujo indicativa de un fracaso de la circulación colateral (sin duda, la reserva será nula, incluso pudiera producirse un fenómeno de robo hacia el lado competente). En cualquier caso, la constatación de una reserva agotada implica un mayor riesgo de ictus y es una herramienta fundamental para decidir si los casos dudosos (estenosis carotídea asintomática, estenosis sintomática en sujetos de alto riesgo quirúrgico, etc) deben ser sometidos a tratamientos intervencionistas (48). Debe añadirse que este cribado se hace aún más importante si tenemos en cuenta que sólo un 10% de las oclusiones y un 5% de las estenosis >80% presentarán una reserva exhausta o agotada, mientras que el resto la tendrán conservada y por tanto no se beneficiarán tan claramente de la cirugía, máxime en los casos en que la estenosis sea asintomática y de perfil estable, donde los citados porcentajes son aún menores (51). Puesto que el aumento de pCO2 plasmático es un buen estímulo vasodilatador, diferentes técnicas que permiten jugar con él serán de utilidad en el Introducción 91 estudio de la reserva hemodinámica cerebral. La inhalación de carbógeno o la infusión de acetazolamida tienen este efecto en la sangre, aunque su aplicación, si bien sencilla, no está exenta de riesgos y precisa del equipo de suministro correspondiente. Una técnica más sencilla, de menos riesgo, y que no precisa equipos adicionales al mismo ecógrafo, es el test de apnea. Se trata de pedir al paciente que realice una apnea y valorar los cambios en el flujo consecutivos a esta. Como puede comprenderse, la principal desventaja de esta técnica es que requiere una total colaboración por parte del paciente, que no siempre es capaz de comprender las instrucciones o de aguantar el tiempo mínimo de apnea para que la prueba sea valorable (51). Metodología del test de apnea para el estudio de vasorreactividad cerebral Aunque puede realizarse de diferentes formas, la que se explica a continuación es la que guarda mejor correlación con la prueba de acetazolamida (51). Tras monitorizar ambas ACM, se explica al paciente que, poco más tarde, cuando se le dé la indicación, debe contener la respiración el mayor tiempo posible, después de una inspiración normal. Se realiza algún intento de prueba, para insistirle en que debe hacer el mayor esfuerzo posible al respecto. Tras este intento se deja un descanso de 2-3 minutos para que se recupere la situación basal, y entonces se realiza un nuevo intento en el que se registrará la máxima velocidad observada y los segundos de apnea, para de esta manera aplicar alguna de las siguientes fórmulas (ya se desee corregir o no por tiempo de apnea) (51): Índice de apnea = x 100 Índice de apnea = x 100 Introducción 92 Pueden observarse unos ejemplos de este test, realizado en nuestro laboratorio, en la siguiente figura: Figura 27. Ejemplos de test de apnea. Espectro superior: Respuesta favorable al test de apena (vasorreactividad conservada), con incremento de la velocidad máxima en un 30%, en un sujeto con estenosis proximal carotídea pero con buena compensación intracraneal. Espectro inferior: Otro caso, esta vez con mala compensación, y curva pobre, donde además apenas se modificó la velocidad de flujo con la apnea (incremento nulo , reserva hemodinámica exhausta). Lo importante, en cualquiera de los casos, es que la apnea sea, como mínimo, de 30 segundos de duración, para que la prueba tenga validez. Se han considerado normales valores de 1.2 ± 0.6%/s en sujetos control (51). Introducción 93 En pacientes con ictus isquémico reciente, se observa con frecuencia una respuesta vascular retrasada a la hipercapnia, por lo que puede ser necesario recurrir a estímulos vasodilatadores independientes de la propia apnea, como la acetazolamida o la inhalación de carbógeno (51). Por último, debe tenerse en cuenta que factores como la edad, el género, o el estado del lecho arterial distal pueden influir en el resultado de la prueba, y por tanto, principalmente en lo referente a la edad, puede admitirse una corrección con diferente exigencia de respuesta arteriolar para dar un test por normal o por vasorreactividad insuficiente. 1.4.5.5. ESTUDIO DE MICROANGIOPATÍA Como se ha mencionado en apartados anteriores, los cambios en la onda Doppler permiten no solo detectar patología estenótica de gran y mediano vaso, sino también sospechar patología microangiopática, mediante el incremento nosológico del índice de pulsatilidad o de resistencia. La práctica totalidad de los tratados de neurosonología publicados están de acuerdo en este concepto y así lo mencionan. Sin embargo, el abordaje y desarrollo del mismo resulta muy escaso en todos ellos, limitándose a la integración de algunos comentarios en diferentes capítulos sin que por supuesto se dedique uno, ni una sección de alguno, al abordaje sistemático de la cuestión. Se acepta que el aumento del IP o el IR, cuando es difuso y no local (caso en que sería atribuible a estenosis segmentaria u oclusión distales al punto insonado), puede traducir un aumento de resistencia microvascular cerebral global. Este a su vez es indicativo, cuando existe coherencia epidemiológica (sujeto adulto, habitualmente mayor de 65 años, con factores de riesgo vascular), de microangiopatía cerebral difusa y su correspondiente carga lesional cerebral característica. También se advierte de que, en esos mismos sujetos, puede haber factores confusores, como la hipertensión arterial crónica no Introducción 100 Figura 29. Imagen de angio-TC. Bifurcación carotídea, con placas calcificadas. 1.5.3. ANGIO-RM La RM, de aparición posterior a la TC (no fue hasta 1981 cuando se construyó el primer aparato con utilidad médica), se basa en la tendencia de los protones (que forman parte de los núcleos atómicos de la materia orgánica) a colocarse en la posición de menor energía cuando se encuentran en un campo magnético lo suficientemente poderoso, realizando para ello un movimiento de giro independiente para cada uno pero en paralelo a dicho campo, tanto sobre su propio eje (espín) como sobre el eje gravitacional determinado por el campo (precesión). La frecuencia de este movimiento depende del tipo de núcleo a estudio. Si a continuación se aplica con una antena una radiación Introducción 101 electromagnética (haz de radiofrecuencia) con frecuencia idéntica a la de precesión de los núcleos de hidrógeno, estos girarán al mismo compás y serán capaces de absorber energía de dicho haz de radiación (excitación nuclear o protónica). Al cortar el haz emisor de radiofrecuencia, los núcleos que absorbieron dicha energía pasan a emitirla hasta volver a su estado inicial, siendo posible detectarla con una antena y analizarla informáticamente. Esta energía dará lugar a diferentes datos como la energía total emitida (secuencias de densidad protónica), el tiempo que tardan los núcleos en relajarse, dependiente este del medio en que se encuentren (secuencias T1 o de tiempo de relajación longitudinal), o el tiempo en que los núcleos dejan de girar de manera acompasada, es decir, en desfasarse en la frecuencia de su giro (secuencias T2 ó tiempo de relajación transversal). Con este principio, y posicionando bobinas dentro del campo magnético principal, podrán generarse gradientes de campo en cualquier dimensión del espacio de manera que sólo un plano axial, coronal o transversal de voxels tenga una frecuencia de precesión determinada, y sea estudiada y transformada a cada ocasión en una imagen tipo corte anatómico del órgano en estudio. El uso de quelatos de gadolinio a modo de contraste permite mejorar la capacidad diagnóstica de la RM, al disminutir el T1 de los protones y generar una señal hiperintensa, en la zona de acúmulo, distinta a la del resto del parénquima (60). Las imágenes angiográficas por RM se pueden obtener con diferentes técnicas, siendo las principales en nuestro entorno el tiempo de vuelo y el contraste de fase. Ambas se basan en el hecho de que existen cambios detectables en los espines en el interior de los núcleos atómicos de la sangre así como de otros tejidos del organismo; en el tiempo de vuelo se obtiene una medición de la “aparición y desaparición” de los espines que han sido expuestos a un pulso de radiofrecuencia, mientras que en el contraste de fase se miden los cambios en el espín que ocurren al moverse la sangre dentro de un momento magnético. De esta manera, al producir la sangre en movimiento una señal de RM diferente de la de los tejidos circundantes, dicho movimiento puede usarse como una forma de contraste. Ambos métodos pueden mejorarse de forma sustancial mediante el uso de contraste (gadolinio) inyectado en vena, que permite obtener Introducción 102 imágenes de alta resolución con menos artefactos, y por tanto mayor calidad, con posibilidad de reconstrucción vascular arterial aislada del resto de estructuras, de aspecto parecido a la angiografía convencional (61) (figura 30). Las imágenes de angio-RM se pueden obtener por lo tanto sin usar gadolinio, mediante secuencias denominadas TOF (time of flight) 2D y 3D, o bien utilizando este contraste. Esto último permite obtener imágenes de mayor calidad y precisión, que aunque sin llegar a las ofrecidas por la angiografía, permiten reservar esta última para los casos que no queden claros con la RM (61). Figura 30. Imagen de angioRM de bifurcación carotídea que demuestra una oclusión de ACI desde su origen (flecha blanca). Es frecuente que junto a las secuencias angio-RM se realicen secuencias de parénquima cerebral, que son las que identifican las lesiones de presumible origen microangiopático, incluso en los casos donde el aspecto de los vasos de mediano y gran tamaño es normal, como se mencionó en el recuerdo histológico Introducción 103 de la patología vascular cerebral aterosclerótica. Puesto que no es posible graduar esta patología microvascular difusa codificándola como porcentaje de estenosis (no llega a tanto la definición de ninguna de las técnicas de imagen al uso), han surgido diferentes escalas para su gradación, siendo la escala de Fazekas una de las más clásicas, sencilla de aplicar y aún vigente y utilizada en numerosos trabajos científicos (62,63). Figura 31. Representación esquemática e ilustrada de la escala de Fazekas para la gradación de carga lesional de sustancia blanca en RM cerebral, como marcador de microangiopatía cerebral. Fuente de las imágenes: base de datos anonimizados del propio estudio. JUSTIFICACIÓN Justificación 107 2. JUSTIFICACIÓN  NECESIDAD DE RIGOR CIENTÍFICO EN EL ÁMBITO ASISTENCIAL Cada uno de los manuales y artículos publicados en neurosonología, hace mención a la necesidad de validar la aptitud de cada laboratorio de neurosonología, e incluso cada neurosonólogo en particular, de forma independiente, para los objetivos de estudio que dicha entidad se propone ejecutar en el contexto clínico. Esto traduce la necesidad, si se desea funcionar desde el rigor científico y profesional, de desarrollar un trabajo de investigación específico para cada unidad. Desafortunadamente, la revisión bibliográfica recogida en el presente trabajo demuestra que la mayoría de laboratorios de neurosonología no han realizado, o cuanto menos no han publicado, la validación de resultados recomendada, vacío de conocimiento que se hace aún si cabe más pronunciado en nuestra geografía, donde sólo se han indexado en Pubmed cuatro trabajos dedicados a la validación de cribaje de patología estenosante carotídea cervical (64–67) y dos dirigidos al de patología arterial estenosante intracranial (66,68), la mayoría de ellos de más de 10 años de antigüedad.  ACTUALIZACIÓN CIENTÍFICA La difusión de los sistemas de ecografía dúplex, más modernos, ha relegado gradualmente al Doppler ciego a una práctica ausencia en las publicaciones de validación neurosonológica más recientes (principalmente en las de patología arterial cervical). No se ha tenido en cuenta que también en los equipos de Doppler ciego, desde los primeros terminales comercializados en los años 80, se han producido avances tecnológicos y de calidad destacables, que bien pudieran hacerlo merecedor no sólo de una nueva validación frente a técnicas angiográficas, sino incluso de una comparativa con su a priori más completo sucesor, el dúplex. Justificación 108  VACÍO DE CONOCIMIENTO EN EL UNIVERSO MÉDICO Por último cabe justificar que, en un análisis más profundo de los datos publicados, se aprecian dos grandes carencias: 1. La gran mayoría los trabajos que se plantean el objetivo de validación en la detección de estenosis carotídea con ultrasonidos, se obcecan en la búsqueda de los valores velocimétricos de corte ideales o, a lo sumo, de determinados ratios interarteriales o intersegmentarios, y en su fuerza estadística para, una vez cuantificados, diagnosticar la presencia de una estenosis de cierto grado con una determinada fiabilidad. Este enfoque, aunque probablemente pragmático en cuanto a la simplicidad de utilizar un único hallazgo neurosonológico (un único valor numérico) para estimar la presencia de la patología estenosante, no considera toda la información que la técnica, puramente dinámica, puede ofrecer en manos de un realizador experto. Es en ese contexto en el que, lejos de relegarse a unos pocos parámetros numéricos preestablecidos, se enriquece tremendamente mediante la interpretación de múltiples hallazgos hemodinámicos (que no de imagen estructural), cercanos o distantes al foco de patología, pero al fin y al cabo con repercusión de este, y que, como se ha explicado en la introducción, permiten realizar diagnósticos altamente fiables de patología vascular incluso en ausencia de los típicos y limitados datos velocimétricos aislados. 2. Pese a las habituales referencias a la posibilidad de intuir la presencia de microangiopatía cerebral durante el estudio neurosonológico, por los cambios hemodinámicos que esta produce en la onda Doppler, ni uno solo de los manuales de referencia aclara su interpretación. Y los trabajos de investigación publicados se limitan a buscar una correlación de los parámetros de resistividad con la presencia o grado de carga lesional parenquimatosa. Ninguno hasta la fecha ha conseguido otorgarle poder discriminador en el diagnóstico etiológico de microangiopatía frente a los demás posibles mecanismos etiológicos del ictus. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Material y métodos 116 4.1.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN  Criterios de inclusión Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico por un neurólogo del servicio de evento isquémico cerebral en territorio de dependencia carotídea (“anterior”).  Criterios de exclusión Se excluyó a los pacientes que cumplían alguno de los siguientes criterios: 1. Etiología sospechada al debut cardioembólica. Por criterios objetivos: - Antecedente conocido de patología cardio-embolígena de alto riesgo (la mencionada en la introducción del presente trabajo), en ausencia de un adecuado tratamiento anticoagulante (INR bajo rango protector al debut o en determinaciones recientes previas en sujetos que tomasen antivitaminas-K, incumplimiento referido en caso de anticoagulantes de acción directa, o ausencia de prescripción previa de los mismos en patologías con indicación para su uso). - Detección de la misma en su evaluación preliminar en urgencias (fibrilación auricular no conocida en electrocardiograma). - Presencia de lesiones agudas bihemisféricas en la neuroimagen disponible en el momento de la evaluación. 2. Etiología sospechada de tipo “causa rara” (subtipo etiológico descrito en la introducción del presente trabajo), por antecedentes bien documentados al respecto en la historia clínica del paciente. 3. Conocimiento, por parte del neurólogo realizador del estudio Doppler, del resultado de las pruebas a comparar (dúplex) o de referencia (angiográficas) del paciente, con antelación a la realización del mismo y de su correspondiente informe. Material y métodos 117 4.1.4. PROTOCOLO DE ESTUDIO Se planteó la elaboración de un análisis comparativo de los rangos de estenosis de la arteria carótida interna cervical, estimados por nuestra técnica Doppler ciego carotídeo y transcraneal, y por las de habitual uso hospitalario (Dúplex-Doppler cervical y/o pruebas angiográficas: angiografía convencional, angioRM ó angioTC). Se consideraron también para su análisis las estimaciones de estenosis de las arterias intracraneales secundariamente repercutidas por la presencia de una estenosis carotídea significativa (AO, ACM, ACA, ACP, AV, AB), así como la patencia de arterias comunicantes (anterior y/o posterior), cuando la hubiere. Se situó a las pruebas de tipo angiográfico como gold standard, priorizándolas, en caso de haberse realizado más de una de ellas a un mismo paciente, en el orden de fiabilidad tradicionalmente considerada por el servicio de radiología de nuestro centro: angiografía convencional > angioTC > angioRM. El aparataje habitualmente utilizado en el hospital fue, para cada técnica:  Doppler ciego: DWL Multi-Dop-X.  Dúplex: Siemens Acuson Antares.  AngioRM: Siemens Magnetom Simfony.  AngioTC: Philips Brillance 64 cortes.  Angiografía: Siemens Artis-Zee flat panel. El protocolo de exploración seguido fue el mismo que recomienda la Sociedad Española de Neurosonología, tal y como se ha explicado en la introducción. Los exámenes se realizaron preferentemente en el laboratorio de neurosonología de nuestro centro, si bien cuando la situación lo hizo necesario, se trasladó el terminal hasta la cabecera del enfermo. Se buscaron durante cada prueba, de forma sistemática, en el segmento cervical, las arterias subclavias, vertebrales, carótidas Material y métodos 118 comunes, internas y externas, y en el análisis transcraneal las arterias orbitarias, cerebrales anteriores, medias, posteriores, carótidas y vertebrales intracraneales, y basilar. Identificada cada una, se realizó un seguimiento de su flujo hasta donde las estructuras anatómicas o la visibilidad ultrasonológica lo permitieron, tomando como velocidades de referencia las de los segmentos de valores más elevados para cada una de ellas, siempre y cuando esto no se considerase secundario a un artefacto de orientación del haz ultrasónico. Se realizó copia en el terminal DWL de cada una de dichas arterias, cuando fueron localizadas. Se emitió un informe de conclusiones para cada estudio realizado. Durante el subperíodo comprendido entre diciembre de 2012 y julio de 2013, y aprovechando la coyuntura organizativa del servicio en ese momento, con un mismo neurólogo dedicado a tiempo completo a la actividad neurológica urgente en turno de mañana, se realizó el estudio Doppler de forma preferente a todos los pacientes que acudían al servicio de urgencias y que, siendo subsidiarios de ingreso en planta, cumplían los criterios referidos. Se procuró realizar el estudio en el mismo acto de la primera atención, y por tanto durante la estancia del enfermo en urgencias; en caso de no ser posible, se realizó una vez ingresado en planta, a la mayor brevedad que la compatibilidad con la restante actividad asistencial permitiese. Una vez realizado cada estudio, el laboratorio emite siempre un informe con los datos velocimétricos en los puntos de estenosis localizados y con las respectivas conclusiones. El servicio de radiología, emite igualmente un informe descriptivo y de conclusiones de cada una de las pruebas que realiza. A fin de agrupar los datos pertinentes en un solo documento, se elaboró de forma específica para el presente trabajo una hoja de recogida de datos, que puede revisarse en el Anexo I. La sistemática de cumplimentación de la misma se esquematiza en la figura: Material y métodos 119 Figura 32. Sistemática de cumplimentación de la hoja de datos. Como puede observarse en la hoja de recogida (Anexo I), se cumplimentaron las casillas: - Marca para identificar el subperíodo de estudio, primero (hasta diciembre de 2012) ó segundo (diciembre de 2012 a julio de 2013). - Datos de filiación. Se atribuyó a cada caso un número de orden de inclusión, que lo identificaba sin necesidad de datos personales, en el presente estudio. También se incluyeron el sexo, y la edad. - Datos clínicos y situacionales: Diagnóstico clínico del proceso nosológico que conducía a la realización de la prueba; lugar de realización de la prueba (como variable dicotómica: laboratorio, o cabecera del enfermo en otra dependencia del centro); presencia de dificultades técnicas - cuello corto y grueso, estado de agitación o no colaboración, etc – (variable dicotómica: sí/no), y, cuando fue el caso, la existencia de una mala ventana acústica (dicotómica sí/no). El ítem “mala ventana” se consideró “sí” cuando había dificultades Material y métodos 120 de identificación (ausencia de insonación sin sospecharse oclusión ni ausencia fisiológica, ó necesidad de ganancias muy elevadas con distorsión del espectro) en dos arterias intracraneales principales (ACA, ACM ó ACP) o en una sola cuando ésta era la ACM. Para los casos incluídos en el segundo subperíodo, se añadieron la demora desde la llegada del paciente y la realización del Doppler, así como la latencia entre este y las restantes pruebas de estudio neurovascular dependientes de radiología, que en cada caso fueran realizadas durante el estudio de hospitalización (medidas ambas en días naturales, variable contínua). También se recogió el dato “invalidez”, entendida como la existencia de repercusión clínica del evento vascular que impidiera al paciente irse de alta por su propio pie, sin ayuda de un tercero ni de medios ortopédicos, en cualquier momento de la estancia (desde el ingreso al alta), exclusivamente en el período diciembre 2012 – julio 2013. - Diagnóstico del grado de estenosis para cada arteria carótida interna cervical por Doppler, Dúplex, y cada una de las pruebas angiográficas (angioRM, angioTC ó angiografía convencional) que en su caso se hubieran practicado. En este apartado se gradó la estenosis en los escalones “normal” (ausencia de estenosis con repercusión hemodinámica), estenosis <50%, 50-69%, ≥70%, ≥80%, ≥90% y oclusión (variable ordinal). - Diagnóstico de normalidad ó estenosis (y esta última a su vez clasificada como <50% ó >50%) para las arterias intracraneales ACM, ACA, ACP, AV, todas ellas derecha e izquierda, y AB (variable ordinal). Se añadió un campo para la recogida de observaciones en cada una, abierto, dada la riqueza de datos que la exploración hemodinámica puede proporcionar (profundidad de la estenosis, ortodromía ó inversión, datos directos o indirectos de apertura de comunicante en su proximidad, etc). - Datos de reserva hemodinámica, por test de apnea, sobre monitorización de arteria cerebral media siguiendo protocolo Material y métodos 121 SONES, en los casos en que fuera recomendable y factible la realización del mismo (pacientes con estenosis de arteria carótida interna >70%, buena ventana temporal ipsilateral, colaboradores y capaces de realizar una apnea voluntaria de 30 segundos). Estos datos incluyeron su realización (sí/no, variable dicotómica), y en caso afirmativo su medición (% de incremento de VPS total). - Valores brutos para las velocidades tanto de arterias carótidas internas cervicales como de las arterias intracraneales ya mencionadas: velocidades pico sistólica (VPS) y diastólica final (VDF) – ambas de medición manual arteria por arteria - y velocidad media (VM) – calculada por la fórmula mencionada en la introducción desde los dos valores anteriores -. También se dispusieron casillas para el cálculo y recogida de los índices sistólico y diastólico comparativos arteria carótida común – arteria carótida interna. E igualmente, para cálculo y apunte de los índices de pulsatilidad y resistencia de cada arteria. Además, con el objetivo de realizar el análisis secundario de detección de microangiopatía y etiología microangiopática por Doppler, se recogieron datos adicionales para los casos incluídos en el subperíodo diciembre de 2012 a julio de 2013, que cumplían los siguientes criterios:  Criterios de inclusión en el subanálisis de microangiopatía. - Pertenencia al mencionado subperíodo. - Disponibilidad de estudio radiológico vascular carotídeo (cualquier modalidad, angiográfico o en su defecto dúplex), realizado durante el mismo proceso diagnóstico. - Disponibilidad de estudio de vasos intracraneales en al menos una modalidad (angiográfica y/o Doppler con adecuada ventana transtemporal). Material y métodos 122 - Disponibilidad de neuroimagen cerebral de parénquima, modalidad RM, realizada durante el mismo proceso diagnóstico, y disponible en la base de datos radiológica hospitalaria.  Criterios de exclusión del subanálisis de microangiopatía. - Patología cardíaca valvular aórtica definida en el informe con grado mayor a “ligero” (moderada o grave), tanto estenosis, como insuficiencia. - Estenosis de arteria carótida común o interna ≥70% según prueba de control radiológico (angiográfica o en su ausencia dúplex). - Estenosis de arteria cerebral media ≥50% por cualquiera de las modalidades de estudio empleadas (angiográfica, dúplex o Doppler). Los mencionados datos adicionales recogidos para esta parte de la muestra fueron: - Grado de microangiopatía cerebral según la escala de Fazekas, variable ordinal (Fazekas total, puntuado de 0 a 6, y con división entre carga lesional periventricular y de sustancia blanca profunda con puntuación de 0 a 3 para cada una, respetivamente, tal y como se ha explicado y ejemplificado en la introducción). - Presencia de “resistividad subjetiva” (aumento difuso a criterio del explorador) en flujo carotídeo, recogida en los informes de neurosonología o radiología-dúplex, como variable dicotómica sí/no. - Diagnóstico etiológico del evento isquémico cerebral como microangiopático (microaterotrombótico o lacunar), en forma de variable dicotómica sí/no. 4.2. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se elaboró una base de datos que incluyó como campos las variables del estudio, y como registro todos los pacientes incluídos. Se Material y métodos 123 realizaron los siguientes análisis, y la obtención de las gráficas en los casos pertinentes, tanto con el paquete estadístico SPSS 15.0 para Windows como mediante la calculadora estadística on line del Centre for Evidence-Based Medicine de Toronto (Canadian Institute of Health Research) y el programa EPIDAT 3.1. de la Xunta de Galicia (Programa para Análisis Epidemiológico de Datos Tabulados). i. Análisis exploratorio de datos. Se realizó una exploración de los datos generando estadísticos de resumen y representaciones gráficas para todos los casos y de forma separada para grupos de casos. Este procedimiento se utilizó para identificar valores atípicos y caracterizar diferencias entre los grupos de casos. ii. Análisis descriptivo. Las variables numéricas se resumieron con medias y desviaciones típicas o, en caso de distribuciones muy asimétricas, medianas y percentiles (P25 y P75: Q1 y Q3). Las variables no numéricas se resumieron con tablas de frecuencias y porcentajes. Estas medidas se calcularon globalmente y para grupos de casos. La descripción de la muestra se completó con distintas representaciones gráficas según el tipo de información (numérica/ no numérica). Se obtuvieron estimadores puntuales e intervalos de confianza al 95% para los diferentes estadísticos. iii. Análisis inferencial. Para medir la relación lineal entre pares de variables numéricas se calcularon coeficientes de correlación de Pearson, o RhoSpearman según criterio de aplicación. Se aplicó el test de correlación o independencia para ver la significación de la asociación. Este análisis se realizó tanto en la muestra global como en los subgrupos definidos. Para valorar la relación entre dos variables de tipo cualitativo, se realizaron tablas de contingencias y se aplicó el test de la Chi-cuadrado, Chicuadrado con corrección de continuidad o test exacto de Fisher (para tablas 2x2 poco pobladas). Los resultados significativos de estas pruebas de hipótesis se complementaron con intervalos de confianza al 95% para Material y métodos 124 diferencias de proporciones. Para analizar la relación entre una variable cualitativa dicotómica y una cuantitativa (comparación de medias entre 2 grupos) se realizó el test de la t de Student una vez validados los requisitos de aleatoriedad, independencia, normalidad e igualdad de varianza. En el caso de no cumplirse el requisito de igualdad de varianza (test de Levene) se realizó la t de Student con la corrección de Welch. En caso de no cumplirse el requisito de normalidad (prueba de Kolmogorov-Smirnov o Shapiro-Wilis en función de los tamaños de los subgrupos) se realizó la prueba UMann Whitney. En el caso de detectarse diferencias significativas, se determinaron intervalos de confianza para diferencias de medias al 95% que cuantificaran dichas diferencias. Para la comparación de variables numéricas entre más de dos grupos (variable cualitativa politómica), una vez comprobados los supuestos de aleatoriedad, independencia de las observaciones, homocedasticidad y normalidad de las distribuciones, se realizaron la prueba ANOVA (análisis de la varianza) o en su defecto Kruskal-Wallis. En caso de encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes subgrupos comparados se efectuaron pruebas de comparación “a posteriori” (prueba de Bonferroni o U de Mann-Whitney según criterios de aplicación) con el nivel de significación corregido. - Se calcularon la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos y likelihood ratios (cocientes de verosimilitud) para medir el acierto del diagnóstico. 4.3. REVISIÓN CRÍTICA DE LOS RESULTADOS Y ELABORACIÓN DE LAS CONCLUSIONES Para la valoración crítica de los resultados obtenidos y la posterior extracción de conclusiones, se realizó una búsqueda sistemática en Medline de los trabajos de investigación originales, meta-análisis y revisiones que, a nivel nacional e internacional, presentaban objetivos comunes con nuestro estudio (validación de los ultrasonidos en el diagnóstico de estenosis de arteria Material y métodos 125 carótida cervical, de estenosis intracraneales, y en el estudio de microangiopatía cerebral). No se establecieron limitaciones temporales, ni de de género, ni de subtipo de estudio, pero sí de especie (humanos), edad (exclusión de estudios pediátricos) y de lengua (idiomas inglés o español, incluyendo excepcionalmente algún trabajo en otra lengua solo cuando se consideró de repercusión internacional y fue posible obtener los datos mínimos necesarios para su revisión del abstract en inglés). La búsqueda se efectuó, de acuerdo con los objetivos planteados, con tres perfiles diferentes en la herramienta de búsqueda de Medline:  Validación de los ultrasonidos en la detección y diagnóstico de estenosis de arteria carótida interna cervical (Anexo II). Combinaciones de las palabras clave, “ultrasonography, doppler”, “carotid stenosis”, “carotid artery diseases”, “carotid artery thrombosis”, “carotid arteries”, “carotid artery, internal”, y “stroke” (incluídas en su thesaurus).  Validación de los ultrasonidos en la detección y diagnóstico de estenosis intracraneales (Anexo III). Combinaciones de las palabras clave, “ultrasonography, doppler, transcranial”, “cerebral arteries”, “anterior cerebral artery”, “posterior cerebral artery”, “middle cerebral artery”, “cerebral arterial diseases”, “intracranial thrombosis”, “intracranial embolism”, “intracranial arteriosclerosis”, “stroke” (estas incluídas en su thesaurus), “stenosis”, “intracranial stenosis” y “cerebral artery/arterial stenosis” (estas últimas sin representación en thesaurus, aunque con amplia representación internacional y en los trabajos de dicha herramienta de búsqueda).  Validación de los ultrasonidos en la detección y diagnóstico de patología de pequeño vaso cerebral (Anexo IV). Combinaciones de las palabras clave “ultrasonography, doppler”, “cerebral small vessel diseases”, “stroke, lacunar” (estas incluídas en su thesaurus), “pulsatility index”, “resistance index”, “flow augmentation index”, “blood flow velocity”, “white matter lesions” y “microangiopathy” (estas últimas sin representación en thesaurus, aunque con amplia representación internacional y en los Resultados 132 En cuanto a la demora de realización de las diferentes pruebas desde la llegada del paciente a nuestro centro (también sobre la parte de la muestra incluída en el segundo subperíodo), los resultados se recogen en la siguiente tabla: DEMORA DESDE INGRESO A PRUEBA Doppler Primera prueba hospitalaria a Dúplex AngioRM/TC b Media 1,5 3,2 3,5 3, 7 Mediana 1 3 3 3 Moda 0 2 2 1 y 6 c Desviación típica 1,9 4,1 4,6 3,1 Rango 12 39 39 16 Mínimo 0 -4 -4 -4 Máximo 12 35 35 12 Percentiles 25 0 1 1 1 50 1 3 3 3 75 2 5 5 6 Tabla 12. Demora de realización de las diferentes pruebas neurovasculares. a: Considerando la menor entre dúplex y angioRM/TC, para quien tenía ambas, y desde la fecha de realización del Doppler. b: Considerando la primera prueba realizada, angioRM ó angioTC, desde la fecha de realización del Doppler. c: Existen varias modas: 1 y 6. Se publican tanto la media como la mediana porque en el test de Kolmogorov –Smirnov el resultado es indicativo de distribución no normal para la latencia de dúplex (p=0.007) y de la primera prueba hospitalaria (p=0.008), mientras que sugiere distribución normal para la latencia angioRM/TC (p=0.403). Se consideró que el paciente tenía una mala ventana craneal para el ultrasonido en 37 casos, un 16% de la muestra total. En la muestra de inclusión en el segundo subperíodo, el ítem de dificultad de diverso origen para la Resultados 133 realización de la prueba, estaba presente en 39 de 112 pacientes, un 35% del total, mientras que la realización de la prueba fue a la cabecera del enfermo, en una ubicación fuera del laboratorio de neurosonología, en 31 casos, un 28% de dicho grupo de pacientes. Figura 36. Distribución de la muestra en función del lugar de realización del Doppler. 5.1.3. Datos hemodinámicos Presentaban algún dato de estenosis de arteria carótida interna cervical en Doppler 74 pacientes, un 32.5% de la muestra total. En lo relativo a estenosis intracraneal de algún vaso del polígono, había datos Doppler en 29 pacientes, un 13% del total. Los resultados de normalidad o estenosis por grados detectados para cada tipo de estudio (Doppler, Dúplex y las pruebas angiográficas), en cada carótida interna cervical, derecha e izquierda, se recogen en las siguientes tablas. La N es el número de casos en el intervalo estenótico sobre el total de vasos ipsilaterales medido por cada prueba; el % se ha calculado sobre la N correspondiente. Resultados 134 Doppler N (%) Dúplex N (%) AngioRM N (%) AngioTC N (%) Ax N (%) Normal 173 (75,9%) 106 (67,9%) 58 (63%) 8 (57,1%) 2 (100%) <50% 16 (7%) 15 (9,6%) 9 (9,8%) 2 (14,3%) 0 (0%) 50-69% 6 (2,6%) 7 (4,5%) 2 (2,2%) 2 (14,3%) 0 (0%) >70% 16 (7%) 5 (3,2%) 4 (4,3%) 1 (7,1%) 0 (0%) >80% 1 (0,4%) 7 (4,5%) 3 (3,3%) 0 (0%) 0 (0%) >90% 6 (2,6%) 8 (5,1%) 8 (8,7%) 1 (7,1%) 0 (0%) Oclusión 10 (4,4%) 8 (5,1%) 8 (8,7%) 0 (0%) 0 (0%) Total 228 (100%) 156 (100%) 92 (100%) 14 (100%) 2 (100%) Tabla 13. Hallazgos Doppler en ACI izquierda. Doppler N (%) Dúplex N (%) AngioRM N (%) AngioTC N (%) Ax N (%) Normal 176 (77,2%) 107 (68,6%) 57 (62%) 7 (50%) 1 (50%) <50% 18 (7,9%) 15 (9,6%) 7 (7,6%) 1 (7,1%) 1 (50%) 50-69% 8 (3,5%) 10 (6,4%) 5 (5,4%) 3 (21,4%) 0 (0%) >70% 6 (2,6%) 3 (1,9%) 4 (4,3%) 0 (0%) 0 (0%) >80% 6 (2,6%) 5 (3,2%) 2 (2,2%) 0 (0%) 0 (0%) >90% 3 (1,3%) 9 (5,8%) 10 (10,9%) 3 (21,4%) 0 (0%) Oclusión 11 (4,8%) 7 (4,5%) 7 (7,6%) 0 (0%) 0 (0%) Total 228 (100%) 156 (100%) 92 (100%) 14 (100%) 2 (100%) Tabla 14. Hallazgos Doppler en ACI derecha. Resultados 135 En lo referente al estudio Doppler transcraneal, los hallazgos intracraneales, para normalidad o presencia de estenosis y sus grados, se resumen en la siguiente tabla: ACMd N (%) ACMi N (%) ACAd N (%) ACAi N (%) ACPd N (%) ACPi N (%) AVd N (%) AVi N (%) AB N (%) normal 190 (94,5%) 184 (93,4%) 183 (98,4%) 185 (98,9%) 194 (96%) 193 (96%) 212 (99,1%) 208 (98,1%) 210 (99,5%) <50% 7 (3,5%) 10 (5,1%) 1 (0,5%) 0 (0%) 7 (3,5%) 5 (2,5%) 1 (0,5%) 4 (1,9%) 1 (0,5%) >50% 3 (1,5%) 3 (1,5%) 1 (0,5%) 1 (0,5%) 1 (0,5%) 1 (0,5%) 1 (0,5%) 0 (0%) 0 (0%) oclusión/ ausencia 1 (0,5%) 0 (0%) 1 (0,5%) 1 (0,5%) 0 (0%) 2 (1%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) Total 201 (100%) 197 (100%) 186 (100%) 187 (100%) 202 (100%) 201 (100%) 214 (100%) 212 (100%) 211 (100%) Tabla 15. Hallazgos DTC en arterias intracraneales. Para las arterias oftálmicas, los hallazgos se repartieron: Estado de AO AOd N AOi N (%) ortodrómica 206 (92,4%) 200 (90,1%) oligohemia 7 (3,1%) 10 (4,5%) antidrómica 10 (4,5%) 12 (5,4%) Total 223 (100%) 222 (100%) Tabla 16. Hallazgos Doppler en AO. Resultados 136 El Doppler transcraneal permitió recoger datos de colateralidad hemodinámica, que se resumen en la siguiente tabla: Colateralidad N (%) No 154 (80,6%) Sólo anterior 20 (10,5%) Sólo posterior 4 (2,1%) Anteroposterior 13 (6,8%) Total 191 (100%) Tabla 17. Hallazgos DTC de colateralidad. Se realizó un estudio de reserva hemodinámica mediante test de apnea en pacientes con estenosis significativa de arteria carótida y que colaboraron (30 segundos de apnea voluntaria), ipsilateral a la arteria carótida interna sintomática, sumando un total de 41 estudios sobre arterias cerebrales medias (derecha o izquierda, según el caso). Según el test de Kolmogorov –Smirnov, la distribución no eran normal en ningún caso. Los resultados, cuya unidad expresada en la tabla sería el % de incremento en la VPS al final de la apnea, fueron: Vasorreactividad (test de apnea) ACMd (N=21) ACMi (N=20) Media 20,76 22,00 Mediana 21,00 22,50 Desv. típ. 11,924 10,906 Rango 47 40 Mínimo 0 0 Máximo 47 40 Percentiles 25 14,50 50 21,00 75 29,00 Tabla 18. Resultados de reserva hemodinámica. Resultados 137 En el estudio angiográfico intracraneal (RM, TC ó angiografía convencional) de control, se obtuvieron los siguientes resultados hemodinámicos: HALLAZGOS/ESTENOSIS EN ESTUDIO ANGIOGRÁFICO INTRACRANEAL ACMd N (%) ACMi N (%) ACAd N (%) ACAi N (%) ACPd N (%) ACPi N (%) AVd N (%) AVi N (%) AB N (%) normal 95 (94,1%) 92 (91,1%) 101 (100%) 99 (98%) 98 (97%) 95 (94%) 100 (99%) 100 (99%) 101 (100%) <50% 3 (3%) 6 (5,9%) 0 (0%) 0 (0%) 3 (3%) 2 (2%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) >50% 3 (3%) 3 (3%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (4%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) oclusión/ ausencia 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (2%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (1%) 1 (1%) 0 (0%) Total 101 (100%) 101 (100%) 101 (100%) 101 (100%) 101 (100%) 101 (100%) 101 (100%) 101 (100%) 101 (100%) Tabla 19. Hallazgos angiográficos en arterias intracraneales. 5.1.4. Valores velocimétricos brutos e índices La distribución en las variables velocimétricas de todos los vasos estudiados y en los índices sistólico, diastólico, de resistencia y pulsatilidad para ACI así como de pulsatilidad para ACM, según el test de Kolmogorov-Smirnov, resultaba normal o no dependiendo de cada caso, de forma heterogénea. Por este motivo se presentan a continuación y entre otros, los valores de la media, mediana, desviación típica, rango mínimo-máximo y cuartiles (Q) para cada uno de ellos. Las velocidades se expresan siempre en cm/s, los índices carecen de unidad. Resultados 138 ACC IZQUIERDA VPS VDF VM Media 40 9,4 24,7 Mediana 38 8,5 23,5 Desv. típica 12,9 4 7,9 Mín-Máx 10-78 0-23 5-49 Q1 Q2 Q3 31 38 47 7 8.5 12 19 23,5 29 Tabla 20. Velocidades brutas en ACC izquierda ACC DERECHA VPS VDF VM Media 39 9 19 Mediana 37 8 18,3 Desv. típica 12,7 4,5 6,9 Mín-Máx 12-83 0-27 4-42,3 Q1 Q2 Q3 28,8 37 47 6 8 11 14 18,3 23 Tabla 21. Velocidades brutas en ACC derecha. ACI IZQUIERDA VPS VDF VM Media 74,8 26,4 42,5 Mediana 55 20 32 Desv. típica 58,2 27,9 37,2 Mín-Máx 9-400 0-254 3-302,7 Q1 Q2 Q3 47 55 75,25 14 20 25 25,7 32 40,7 Tabla 22. Velocidades brutas en ACI izquierda. Resultados 139 ACI DERECHA VPS VDF VM Media 69,3 23,3 38,7 Mediana 54 18 31 Desv. típica 49,5 23,7 31,3 Mín-Máx 22-390 0-241 11,3-290,1 Q1 Q2 Q3 44 54 70 13 18 24 24 31 38 Tabla 23. Velocidades brutas en ACI derecha. ÍNDICES ACI IZQ SISTÓLICO (ACI/ACC) DIASTÓLICO (ACI/ACC) IP IR Media 2 3,1 1,2 0,66 Mediana 1,4 2 1,8 0,66 Desv. típica 1,7 3,9 0,3 0,95 Mín-Máx 0,5-13,8 0-32,3 0,48-3 0,7-1 Q1 Q2 Q3 1,1 1,4 2,1 1,6 2 2,7 1 1,2 1,4 0,60 0,66 0,72 Tabla 24. Índices en ACI izquierda. ÍNDICES ACI DER SISTÓLICO (ACI/ACC) DIASTÓLICO (ACI/ACC) IP IR Media 2 2,8 1,3 0,67 Mediana 1,4 2 1,2 0,67 Desv. típica 1,7 3,2 0,3 0,09 Mín-Máx 0,6-14,4 0,6-30 0,4-3 0,29-1 Q1 Q2 Q3 1,1 1,4 2,1 1,6 2 2,7 1 1,2 1,4 0,61 0,67 0,73 Tabla 25. Índices en ACI derecha. Resultados 140 ACA IZQUIERDA VPS VDF VM Media 82,2 31,3 48,3 Mediana 72 27 43 Desv. típica 36,8 17,1 22,8 Mín-Máx 22-223 7-91 13-127 Q1 Q2 Q3 57 72 95 20 27 38 33 43 57,7 Tabla 26. Velocidades brutas en ACA izquierda. ACA DERECHA VPS VDF VM Media 82,3 30,8 48 Mediana 71 26 40,7 Desv. típica 39,9 19,9 26 Mín-Máx 24-251 0-121 10,7-164,3 Q1 Q2 Q3 55 71 98 17 26 38 31,3 40,7 57,3 Tabla 27. Velocidades brutas en ACA derecha. ACM IZQUIERDA VPS VDF VM Media 89,6 34,8 53 Mediana 83,5 32 51 Desv. típica 39,6 17,3 24 Mín-Máx 28-351 9-144 17,7-213 Q1 Q2 Q3 66,3 83,5 106,8 24 32 41 39,3 51 60,3 Tabla 28. Velocidades brutas en ACM izquierda. Resultados 141 ACM DERECHA VPS VDF VM Media 84,2 32,6 49,8 Mediana 82 31 48,7 Desv. típica 29,6 12,5 17,2 Mín-Máx 24-226 9-85 16,7-132 Q1 Q2 Q3 65,2 82 98 24 31 40 38,7 48,7 57,9 Tabla 29. Velocidades brutas en ACM derecha. ACP IZQUIERDA VPS VDF VM Media 50,6 19,4 29,8 Mediana 43,5 16 25,5 Desv. típica 28,8 12,2 17,4 Mín-Máx 20-278 0-93 6,7-154,7 Q1 Q2 Q3 34 43,5 56,25 12,75 16 22 20,3 25,5 33,3 Tabla 30. Velocidades brutas en ACP izquierda. ACP DERECHA VPS VDF VM Media 48,3 18 28,1 Mediana 42 16 24,7 Desv. típica 24,9 10,2 14,6 Mín-Máx 18-193 0-92 6,7-124,3 Q1 Q2 Q3 34 42 55 12 16 22 19,3 24,7 32,3 Tabla 30. Velocidades brutas en ACP izquierda. Discusión 246 pero sí entre IP y algún otro indicador de microangiopatía que consideraron adicionalmente a aquel en el apartado de método. Las referencias pueden encontrarse en el anexo IV, bajo la reseña de autor y año, y donde se encuentran ordenadas por orden cronológico y alfabético. Aquí, nuestro estudio viene a sumarse a un tema en esta ocasión candente, con una perspectiva novedosa, y una metodología distinta a la empleada por aquellos trabajos. Puesto que el diagnóstico de microangiopatía se sustenta en un correlato de neuroimagen, pero sin una validación o consenso internacional claros hasta la fecha, se decidió para el presente trabajo de investigación utilizar la escala de Fazekas sobre RM cerebral, por su carácter clásico, su presencia en algunos de los trabajos revisados y su sencilla aplicación, como marcador de la presencia y del grado de microangiopatía cerebral crónica. De esta manera, los resultados de nuestra técncia (DTC) se confrontarían con el de la técnica de neuroimagen cerebral más potente y precisa, la RM cerebral, de la misma manera que para la validación del diagnóstico de estenosis habíamos utilizado un pull de las pruebas angiográficas (en aquel caso angiografía convencional, angioTC ó angioRM según disponibilidad). Al mismo tiempo, y ante la vertiente eminentemente práctica del estudio, orientado a una completa valoración del paciente en un solo acto, con intención de llegar a un diagnóstico etiológico del evento de forma inmediata y por tanto un manejo ambulatorio en los casos en que fuese posible, se consideró la posibilidad de que un diagnóstico ultrasonográfico de microangiopatía cerebral difusa pudiera ser de confirmación o cuanto menos apoyo al diagnóstico final de origen microangiopático del evento agudo (ya que en la actualidad no existe ninguna prueba que resulte en un diagnóstico directo al respecto). Y se confrontó igualmente en esta finalidad con el valor que a a tal fin pudiera tener la microangiopatía cerebral por RM (técnica, además, que no está diponible en nuestro centro, ni en la mayoría de los de nuestro país, en el abordaje urgente de los pacientes con ictus). Ningún estudio de los publicados hasta la fecha ha realizado este planteamiento dual, es decir, de manera simultánea. Y Discusión 247 ninguno de los dos publicados al respecto del segundo objetivo (apoyo para el diagnóstico etiológico microangiopático del evento agudo) consiguió un resultado positivo. En primer lugar, se observó que conforme la puntuación Fazekas era mayor, la posibilidad de que el sujeto hubiera tenido un evento con origen microangiopático era también mayor, lo que venía a sugerir, una vez más y junto a trabajos antes publicados, que la carga lesional de sustancia blanca en sujetos con la coherencia epidemiológica apropiada debe corresponder a lesiones parenquimatosas por microangiopatía. Además, se pudo comprobar que la puntuación Fazekas sobre RM era un buen parámetro para alejar o apoyar la posibilidad de origen microangiopático del evento. Se establecieron como valores de corte del índice al respecto ≤2 para screening (sensibilidad 0.92, VPN 0,93), y ≥4 para confirmación diagnóstica etiológica (especificidad 0,88, VPP 0,70). Por lo tanto, la puntuación Fazekas sobre RM cerebral, además de representar el grado de carga vascular crónica microangiopática, se comporta como un instrumento con buena rentabilidad para el diagnóstico de origen microangiopático del evento (ABC de 0,78). En consonancia con lo anterior, se procedió a comprobar si los índices de pulsatilidad y/o resistencia promedios de ambas arterias carótidas internas podían comportarse, como se sugiere en la literatura, como un factor predictor de la presencia de microangiopatía en la RM, e igual que ésta, ser de utilidad para el diagnóstico etiológico. Se comprobó que, efectivamente, el IP y el IR crecían conforme lo hacía la puntuación Fazekas. Aunque no era posible obtener un parámetro de correlación numérica (al ser Fazekas una variable ordinal y no continua), sí se demostró que había diferencias estadísticamente significativas de IP e IR entre los sujetos de Fazekas 0-1 (práctica ausencia de carga lesional microangiopática) y los que puntuaban 2-6 (presencia de la misma). Y al valorar la capacidad diagnóstica de dichos índices para descartar o confirmar un origen microangiopático, se seleccionaron como puntos de corte óptimos IP = 0.96 ó IR = 0,58 para screening (sensibilidad de 0,96 y VPN de 0,89 en ambos casos) , así como IP = 1.46 ó IR = 0,83 para Discusión 248 confirmación (especificidad de 0,89 ó 0,88, y VPP de 0,62 ó 0,57, respectivamente). Con un ABC de prácticamente 0.70 para ambos índices, pese a no llegar al valor de la puntuación Fazekas, se confirmaban así dos parámetros neurosonológicos de claro valor y utilidad tanto en la predicción de presencia de microangiopatía crónica en la ulterior RM, como en el diagnóstico etiológico final de origen microangiopático del evento. No hay que olvidar, al criticar el resultado y desear que hubiera sido aún más llamativo, que no existe ninguna prueba que por sí misma dé el diagnóstico etiológico de un ictus, siendo este resultado siempre de la aplicación de unos criterios diagnósticos que incluyen, como con seguridad es el caso de muchos pacientes de la muestra, la posibilidad de coexistencias etiológicas, recogida como “ictus de origen indeterminado por coexistencia de etiologías”, algo otrora natural si tenemos en cuenta que los mismos factores de riesgo subyacen con frecuencia a patologías que intentamos discriminar (ateromatosis de gran vaso, microangiopatía, cardiopatía…). De hecho, esta reflexión concede más mérito, si cabe, al resultado. Y quedaría por estudiar si el IP podría comportarse como un marcador más precoz que el Fazekas, y por tanto más fiable para apoyar el diagnóstico etiológico microangiopático en pacientes que aún no han acumulado carga lesional vásculo-cerebral, e incluso alertar sobre el riesgo de aparición acumulativa y conversión a sintomática de la misma, como sugiere el ya presentado estudio de Morreale (107). Por último, se analizó otra variable que se denominó “resistividad subjetiva”, entendida como la apreciación de una resistividad patológica, durante la realización del estudio, por parte del neurosonólogo, y que corresponde a una integración de los propios índices mencionados con el conocimiento de otros parámetros clínicos (edad, factores de riesgo, conocimiento de aterosclerosis previa…) y la propia experiencia. Aunque sin la finura de los puntos de corte, no fueron malos los resultados para esta variable dicotómica en el diagnóstico etiológico de microangiopatía: sensibilidad 0,60, especificidad 0,84, VPP 0,65, y VPN 0,80. La finalidad de esta variable, además de cuantificar su poder diagnóstico, era confrontarla con el mismo parámetro pero recogido en los informes de dúplex, ya que se observa en ellos reflejado ocasionalmente, en la Discusión 249 práctica clínica habitual. Sin embargo, sólo un informe hacía mención a la presencia de dicha resistividad, haciendo imposible la comparación y demostrando una clara infra-representación del dato, incluso en su vertiente subjetiva (en la cuantificada la ausencia es total) en los informes radiológicos. Los párrafos anteriores quedan resumidos en la siguiente tabla, donde se ordenan las variables de mayor a menor rentabilidad diagnóstica: Tabla 113. Rentabilidad diagnóstica de cada parámetro en la identificación de la etiología microangiopática del ictus. Aunque en la tabla del anexo IV pueden encontrarse valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo en varios de los trabajos que se resumen, no parece adecuado entrar a comparativa directa de los mismos, pues la heterogeneidad de los diseños también se traduce en qué se mide en cada trabajo. Sin embargo, sí resulta interesante confrontar aquellos estudios que ofrecen algún punto de corte del IP para clasificar a Discusión 250 los sujetos, ya que son los que de alguna manera han obtenido como resultado un elemento discriminatorio entre unos pacientes y otros de la muestra: Tabla 114. Resumen de los trabajos que obtienen un IP de corte en el estudio de microangiopatía (108,211,215,216,218,224). Los 6 trabajos anteriores al nuestro y que publican un IP de corte, lo hacen para la variable dicotómica “hay o no hay microangiopatía” ó “hay o no hay microangiopatía en cierto grado” siendo este grado uno aleatorio escogido dentro del grupo, y por tanto en cualquier caso sin más significado que ilustrar la asociación-correlación, y sin especial traducción práctica. Nuestro trabajo también proporciona datos ilustrativos de la correlación con la puntuación Fazekas, no recogidos en la tabla pero sí en el apartado de resultados, a recordar: IP medio de 1.0 en Fazekas 0-1 (ausencia o casi ausencia de microangiopatía), y 1.3 en Fazekas 2-6 (presencia de microangiopatía), con diferencia estadísticamente significativa). Pero además, aporta un corte de IP con significado en el diagnóstico patogénico: se comporta como un buen Discusión 251 predictor de la probabilidad de que un evento isquémico en cuestión sea de origen microangiopático (vs otro origen). Esto tiene una traducción clínica mucho más valiosa, en el campo de la neurología vascular, que la simple información de si habrá o no lesiones microangiopáticas crónicas en la RM, y en un grado que no significa nada en particular (salvo una ubicación en el gradiente lesional intramuestral): Permite dirigir precozmente el tratamiento en la fase aguda (antes incluso de disponer de otras pruebas diagnósticas), e incluso podría evitar exposiciones diagnósticas y/o terapéuticas innecesarias en el proceso asistencial. A la vista está que el estudio neurosonológico, y sobre todo en manos de un examinador experimentado, proporciona datos de claro valor diagnóstico tanto en la presencia de carga vascular microangiopática, como en el diagnóstico etiológico microangiopático del evento que propicia el estudio, de forma adicional, una vez más, a los datos exclusivamente morfológicos y hemodinámicos de gran vaso que se reflejan en los informes radiológicos dúplex. Este trabajo viene pues, en primer lugar, a confirmar la correlación entre el IP y la carga vascular, proporcionándonos puntos de referencia propios para la predicción de la presencia de carga microangiopática crónica en neuroimagen, algo fundamental ante la heterogeneidad de metodologías y resultados de las publicaciones existentes al respecto, que hacen poco fiable su aplicación directa sobre nuestra población. Y en segundo lugar, y no menos importante, ocupa lo que hasta ahora, y a la vista del conocimiento previo, era un vacío de conocimiento: los índices de resistividad (IP e IR) tienen valor diagnóstico –discriminatorio en la etiología del ictus, apoyando o alejando la posibilidad de que sea microangiopático, donde ninguna otra prueba de flujo lo ha conseguido hasta la fecha. Discusión 252 6.2. OTRAS APORTACIONES DEL PRESENTE TRABAJO Además de los datos fundamentales discutidos en los apartados previos, la recogida de ciertas variables aportó una información que, sin tenerse en cuenta en los demás trabajos publicados hasta la fecha, podrían aportar un valor adicional al laboratorio de neurosonología. En primer lugar, merece especial mención el alto número de “casos perdidos” en el estudio de validación de pruebas diagnósticas: 36 pacientes (16%) tuvieron en el Doppler su única prueba de flujo (aquí se incluirían casos habituales de nuestra práctica clínica, como extranjeros, exitus precoces,…). Además, 127 pacientes (56%) tuvieron en el Doppler su única prueba de flujo endocraneal. Y de estos 127, la prueba alternativa de flujo carotídeo dependiente de radiología fue normal en 68 casos, es decir, se obvió la posibilidad, en el funcionamiento diagnóstico hospitalario habitual, de que pudieran tener una estenosis intracraneal (omisión territorial). Y precisamente en ese grupo el DTC identificó 9 estenosis intracraneales. Todos estos datos sugieren que un número no desdeñable de sujetos, por algún motivo, quedarían sin estudio neuro-vascular, o con un estudio incompleto (sin conocerse la circulación intracraneal), en caso de no funcionar el laboratorio. Otro factor interesante es el valor del estudio de la arteria oftálmica, como dato aislado y de sencilla obtención (no condicionado por la calidad de la ventana transcraneal), que permite, en apenas unos segundos, intuir la existencia o no de una estenosis carotídea de alto grado. Los resultados del presente trabajo evidencian que, distalmente a una carótida sin estenosis que supere el 70%, no hay ningún caso de inversión en su flujo, y ni siquiera un 5% presenta oligohemia. Por el contrario, cuando la estenosis es >70%, más de la mitad de las arterias oftálmicas se repercuten, con oligohemia o inversión, llegando esta última a representar más de un tercio de los casos (36%). Esta información puede ser por lo tanto de gran ayuda en el estudio carotídeo cervical, al poner al explorador sobre la pista de una estenosis crítica carotídea, aunque las velocidades en el punto de estenosis ya se encuentren disminuidas y lleven a confusión, o incluso si Discusión 253 no se ha conseguido insonar dicho punto por dificultades técnicas. Como apoyo a la relevancia de esta observación, mencionar el trabajo de Trockel, que encontró que este dato incrementaba el poder diagnóstico del estudio Doppler carotídeo, hasta proporcionarle una sensibilidad y especificidad de prácticamente el 100% en la detección de estenosis significativas de carótida (113). Además de lo anterior, durante el mismo acto diagnóstico y sin apenas repercusión en el tiempo dedicado por el explorador, pueden realizarse tanto un estudio de colateralidad intracraneal, como de reserva hemodinámica cerebral (test de apnea), ambos datos de importancia tanto pronóstica, como para la planificación de una eventual cirugía carotídea (48). En nuestro caso, casi un 20% de los estudios fueron positivos para la presencia de colateralidad por territorio anterior, posterior o por ambos. Las técnicas de referencia no son comparables, puesto que el dúplex radiológico no estudia los vasos intracraneales, y las técnicas de angioRM o angioTC ofrecen información estática, únicamente morfológica, y de los vasos de mayor tamaño, por lo que la presencia o ausencia de un vaso habitualmente colateral no implica necesariamente que exista o no un flujo colateral en una u otra dirección. Hay entre los revisados otros trabajos que demuestran que el DTC aporta datos de colateralidad adicionales a los sugeridos por dichas pruebas (45). Respecto a la reserva hemodinámica, se realizaron un total de 41 estudios sobre arteria cerebral media (es decir, se le realizó al 18% de los sujetos), aportando resultados de diferente signo (reserva conservada o agotada), que condicionaron determinadas actitudes terapéuticas de acuerdo a la evidencia disponible. Por último, en lo que se refiere al presente apartado de datos adicionales, es destacable el estudio de latencias de las pruebas que se realizó en paralelo a la actividad diagnóstica, demostrando otro beneficio del Doppler y del laboratorio de neurosonología: la precocidad diagnóstica. El resultado Doppler se obtenía en 1 día, mientras que el primer resultado radiológico (dúplex o angiográfico, según cuál se hiciese antes en cada caso) tardaba 3 días más. Esto es a cambio de un esfuerzo del neurosonólogo, que en muchas ocasiones tiene que realizar el estudio en las condiciones de dificultad técnica adicionales Discusión 254 que con frecuencia ofrece la fase hiperaguda del ictus (35% de los casos en el segundo subgrupo muestral), o incluso fuera del propio laboratorio, desplazando el terminal hasta la cabecera del enfermo (28% de dicha sub-muestra). Y pese a estos últimos datos, como se ha comprobado en el estudio de validez diagnóstica, la fiabilidad de la técnica no se ve comprometida (siendo incluso mayor a la del dúplex radiológico, de realización siempre en las instalaciones del departamento correspondiente, y en ocasiones declinada por mala colaboración del enfermo). Este último dato temporal, junto a la variable de invalidez (o no, es decir, independencia funcional total), invitan a pensar en sus implicaciones asistenciales, y entre ellas permiten esbozar un planteamiento económico que, sin ser objetivo a priori de este trabajo, nos resultó de obligada mención, a tenor de los resultados referidos. Por su mayor envergadura, y su relevancia en unos tiempos donde el capital puede ser determinante en el desarrollo de cualquier proyecto médico – independientemente de la calidad científica o el beneficio en salud del mismo - , le dedicamos un apartado propio de la discusión, el que se presenta a continuación. 6.3. CONSIDERACIONES ECONÓMICAS: ESBOZO DE UN ANÁLISIS DE COSTES DEL LABORATORIO DE NEUROSONOLOGÍA. Aunque el presente trabajo no es un estudio de costes, ni este se encuentra entre los objetivos del mismo, algunos de los datos considerados, como las demoras de realización del Doppler y de las pruebas dependientes de radiología, y el grado de invalidez de los pacientes durante su estancia, invitan a realizar, cuanto menos, un planteamiento de lo que podría ser un futuro estudio de análisis de costes. Realizar este análisis de forma rigurosa con los datos obtenidos resulta imposible, y además no es objetivo de la tesis, pero algunas consideraciones preliminares podrían abrir la puerta a otra nueva pregunta de investigación al respecto. Se solicitaron los precios de los procesos asistenciales en régimen de encame (codificados en el centro como GRD: Grupos Relacionados por el Diagnóstico) y de las pruebas diagnósticas de rutina, a los correspondientes Discusión 255 departamentos del centro de estudio, Hospital Universitario Virgen de la Victoria. El de Control Financiero proporcionó todos los datos referentes a gastos intrahospitalarios, mientras que el de Gestoría de Usuarios - Prestaciones facilitó los precios de las pruebas de realización extrahospitalaria. Se resumen en la siguiente tabla: COSTES DE PROCESOS Y PRUEBAS HOSPITALARIOS Costes de estancia por GRD de sujetos con AIT AIT (GRD 832): 1.942,87 €. Oclusión sin infarto (GRD 15): 3103,85 €. AIT CC* (GRD 532): 4.667,6 €. Pruebas de estudio neurovascular Dúplex TSA: 54 € AngioTC TSA y PW: 119,99 € AngioRM TSA y PW: 323.05 € Angiografía TSA y PW: 443 € COSTES DE PRUEBAS EXTRAHOSPITALARIAS (CENTROS CONCERTADOS) Pruebas de estudio neurovascular Dúplex TSA: ND1 AngioTC TSA y PW: 80 € AngioRM TSA y PW: 120 € Angiografía TSA y PW: ND2 Tabla 115. Precios de estancias y técnicas intra y extrahospitalarias. GRD: Grupos Relacionados por el diagnóstico. * Con complicaciones (sistémicas). TSA: Troncos supra-aórticos, incluye estudio de carótidas. PW: Polígono de Willis, estudio de arterias intracraneales. ND1: No disponible precio unitario por facturarse como parte de un paquete de servicios más extenso. ND2: No disponible precio por ser prueba de realización exclusivamente intrahospitalaria para pacientes neurológicos. Discusión 262  La necesidad de ecocardiografía en sujetos sin presunción de cardiopatía específica por antecedentes, electrocardiograma, radiografía torácica o en última instancia por perfil de presentación clínica del ictus, está muy discutida en los foros cardiológicos y neurológicos, sin que existan estudios que demuestren la eficiencia de este proceder, aunque extendido en nuestro medio (117).  La muestra que conforma este estudio en particular, está compuesta por pacientes que habían pasado unos criterios de inclusión y exclusión que alejaban dramáticamente la posibilidad de un origen cardioembólico. El procedimiento sería aplicable a una población de la que la muestra resulta representativa, correspondiendo esta a la de los pacientes con evento isquémico cerebral de origen, por anamnesis y resto de pruebas urgentes, presumiblemente no cardioembólico ni de causa rara.  En última instancia, y con un equipo adecuado en manos del neurólogo (dúplex-doppler transcraneal, tecnología de la que no se dispone en nuestro centro, pero extendida entre la mayoría de servicios de neurología de hospitales nacionales), el corazón es explorable por dicho especialista (118), con un nivel de fiabilidad alto en lo referente al descarte o a la detección de patología estructural de alto riesgo cardioembólico, como demuestran los trabajos publicados al efecto (119,120). Esta aseveración cuenta además con el apoyo institucional de la Sociedad Española de Neurosonología (SONES) (121), adscrita a la Sociedad Española de Neurología (SEN), y la habilidad correspondiente se incluye en el programa de acreditación en neurosonología para neurólogos. Discusión 263 6.4. FORTALEZAS Y LIMITACIONES DEL PRESENTE TRABAJO El servicio de neurología del Hospital Virgen de la Victoria no dispone de un laboratorio de neurosonología con actividad programada. La adquisición del terminal utilizado en este estudio y la dotación de una ubicación, junto a las condiciones de trabajo establecidas en el momento de diseño del estudio, cuando un mismo profesional, debidamente acreditado para la realización de los estudios neurosonológicos, realizaba a diario en horario de mañana la actividad de atención a pacientes con patología neurológica urgente, crearon un entorno propicio para la validación de la técnica realizada por dicho profesional en ese terminal. Aunque no se estableció un entorno experimental, se trata de un trabajo de investigación clínica para la validación de una prueba diagnóstica realizada bajo condiciones de rigor científico (el otorgado por la sistemática acreditada por la SEN y la SONES), y con la homogeneidad que implica el que todos los estudios a validar fueran desarrollados por el mismo profesional. A pesar de que la muestra total estaba formada desde dos períodos de inclusión, con algunas particularidades de selección conjuntas y otras propias del segundo, concediendo a ésta cierta heterogeneidad, la consideramos representativa de los pacientes habitualmente atendidos por isquemia cerebral en nuestro centro. No hay que olvidar que este estudio no persigue conclusiones de de carácter epidemiológico (incidencia, prevalencia, pronóstico…), sino de validación de una prueba diagnóstica, que además pretende aplicarse en sujetos de las mismas características, cuya indicación para la realización vendrá determinada por similares criterios de selección, y en el mismo ámbito. Por tanto, ese dato no sería un sesgo. Creemos así que la validación cumple su finalidad, al ser esta, en última instancia, constatar la validez de la prueba sobre pacientes con presunción de patología isquémica cerebral, habitualmente atendidos por la consulta de patología neurovascular o por el neurólogo de guardia. Cabe añadir como refuerzo que otros estudios de Discusión 264 relevancia e impacto científico, tanto de nuestro medio como internacionales, se efectuaron también sobre el conjunto de pacientes estudiados en el laboratorio oportuno, en muchos casos sin atender a su procedencia. El alto número de pérdidas en cuanto a la ausencia de prueba de control en un porcentaje no despreciable de pacientes, puede suponer una limitación del estudio, principalmente en cuanto al poder estadístico, como se observó al contabilizar un escaso número de estenosis intracraneales en algunas ramas del polígono, algo propiciado también por la baja prevalencia en nuestro entorno. Sin embargo, no afectó a la obtención de resultados para el objetivo principal, el de detección de estenosis carotídea cervical grave. Además, y nuevamente, al no tratarse de un estudio epidemiológico, este dato no invalida los resultados. Y de los datos perdidos de este trabajo puede extraerse también una lectura clínica positiva, como se ha explicado en la discusión: La de constatar que, sin un estudio precoz en fase aguda, muchos pacientes salen del circuito asistencial sin garantías de realizarse con posterioridad el screening correspondiente. Puede llamar la atención la exclusión de las arterias vertebrales cervicales y de las arterias carótidas intracraneales del análisis en el presente trabajo. Aunque su estudio forma parte del protocolo habitual del laboratorio, este trabajo se planteaba como objetivo principal la validación en la detección de estenosis carotídea cervical. Y solo como secundario, la de la rentabilidad diagnóstica añadida por los datos que proporcionaba la parte del examen transcraneal comprometida en el posible establecimiento de suplencias en el polígono de Willis, donde las arterias vertebrales cervicales no aportan datos significativos, y en cuanto a la carótida intracraneal, sólo había en la muestra un caso de estenosis significativa, detectado igualmente por Doppler y angioRM, y con extensión a ACM ipsilateral, por lo que su consideración, o la falta de ella, no modificaba los resultados obtenidos. No lo consideramos pues una limitación del trabajo, sino una decisión tomada desde su mismo diseño y dirigida a medir lo que realmente se quiere estudiar. Y que además, es de práctica habitual en los Discusión 265 trabajos revisados en los anexos II y III (donde cada autor introduce a estudio y análisis las arterias que, por uno u otro motivo, son de su interés). En cuanto al método, se siguieron las pautas observadas en los escasos estudios publicados en nuestro entorno, y de la mayoría de estudios foráneos. Mientras la estabilidad a corto plazo de las lesiones carotídeas reducen el margen de imprecisión atribuible a la progresión o resolución de las estenosis entre la prueba a validar y el control angiográfico, la mayor inestabilidad de las estenosis cerebrales en la fase aguda (donde, como se ha explicado, algunas pueden corresponder a émbolos parcialmente recanalizados y no estenosis in situ), hubiera hecho deseable asegurar la aproximación temporal entre una y otra prueba. Puede hipotetizarse que esto hubiera mejorado los resultados, pero esta cuestión queda ya emplazada a un futuro trabajo donde, a diferencia de esta ocasión, la estenosis intracraneal sea el objetivo principal. En cuanto al estudio de microangiopatía, el menor volumen de conocimiento existente al respecto de su medición por Doppler pudo resultar una limitación, conceptual y de consenso previo, para su diseño. Sin embargo, supuso también una oportunidad para la innovación y, aunque quizás de menor impacto en la práctica clínica habitual si lo comparamos con la detección de estenosis carotídea o intracraneal, sumó valor de novedad científica al presente trabajo, lo que justificaría el esfuerzo de análisis realizado sobre un objetivo secundario de la investigación. El esbozo de análisis económico, que no análisis como tal, se apuntaba ya desde la recogida de ciertos datos que, de resultar favorables, como finalmente ocurrió, era presumible promoverían tal aproximación. La ausencia de otros datos de habitual inclusión en los estudios de coste-beneficio no hizo posible progresar en los cálculos su culminación, al menos en la dimensión observada en los trabajos publicados a tal efecto. Sin embargo, no debe olvidarse que este no era un objetivo del estudio. Quedaría también pendiente de un futuro trabajo el desarrollo total de la cuestión económica. Discusión 266 Con todo lo anterior, podemos aseverar que este trabajo de investigación cumple su función primordial de validar el laboratorio de neurosonología en la detección de estenosis carotídea grave, que además aporta información clínica adicional de interés, que cumple estos objetivos con una metodología novedosa y que inyecta interés al desarrollo de futuros trabajos en la misma línea de investigación, estudio de coste-beneficio incluído. CONCLUSIONES Conclusiones 269 7. CONCLUSIONES  Desde el análisis crítico de los resultados concluímos que: 1. El examen Doppler ciego cervical y transcraneal queda validado como herramienta diagnóstica fiable para la detección de estenosis carotídea grave cervical. 2. La fiabilidad de la técnica se implementa cuando se utiliza un terminal moderno, integrado e interpretado en el conjunto de sus hallazgos por un examinador debidamente cualificado. 3. Demostramos que la inclusión del Doppler transcraneal en la interpretación de los hallazgos cervicales mejora los resultados obtenidos por el dúplex cervical, actualmente la técnica de cribaje estándar. 4. El estudio Doppler efectuado por el laboratorio de neurosonología demuestra una utilidad adicional como técnica de screening de estenosis arterial intracraneal y de microangiopatía cerebral. 5. Como ventaja adicional el estudio Doppler evita la exposición de los pacientes a técnicas más agresivas: angio-resonancia, angio-tomografía y angiografía convencional. 6. La traslación de la dependencia del estudio de screening vascular del servicio de radiología a una unidad de neurosonología se traduciría en una disminución de los tiempos de espera, con las ventajas clínicas y económicas consiguientes. 7. La adscripción a la unidad de neurosonología evita la omisión del territorio arterial intracraneal en el screening neurovascular, y por tanto la realización innecesaria de pruebas de segundo escalón (angio-resonancia o angio-tomografía, la única alternativa radiológica disponible). Conclusiones 270  El estudio bibliográfico nos permite afirmar que: 8. Este trabajo es de los pioneros en integrar los datos del estudio transcraneal con los velocimétricos directos para así optimizar un diagnóstico que proporciona la situación hemodinámica carotídea real. 9. Este es el primer trabajo que propone y valida el parámetro ultrasonográfico “resistividad” como indicador etiológico de microangiopatía del evento isquémico cerebral agudo.  Conclusión final. 10. Los contenidos técnicos, científicos, clínicos y económicos de este trabajo, señalan la necesidad de consolidar los laboratorios de neurosonología en todo hospital de tercer nivel, por su fiabilidad y premura diagnósticas al servicio del paciente, y por la optimización de los recursos económicos disponibles. BIBLIOGRAFÍA Bibliografía 278 40. Gil-Peralta A. Características doppler del árbol carotídeo normal. En: GilPeralta A, editor. Neurosonología: Fundamentos físicos de los ultrasonidos y diagnóstico mediante Doppler de las enfermedades vasculares cerebrales. Barcelona: Viguera; 2011. p. 127-44. 41. Spencer MP, Reid JM. Quantitation of carotid stenosis with continuouswave (C-W) Doppler ultrasound. Stroke J Cereb Circ. 1979;10(3):326-30. 42. Segura T, Serena J, Plaza I, Monforte C, Figuerola A, Dávalos A. Valores de normalidad del estudio Doppler transcraneal en nuestro medio. Neurol Barc Spain. 1999;14(9):437-43. 43. Gil-Peralta A. 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Blood pressure, internal carotid artery flow parameters, and age-related white matter hyperintensities. Hypertension. 2014;63(5):1011-8. 221. Purkayastha S, Fadar O, Mehregan A, Salat DH, Moscufo N, Meier DS, et al. Impaired cerebrovascular hemodynamics are associated with cerebral white matter damage. J Cereb Blood Flow Metab Off J Int Soc Cereb Blood Flow Metab. 2014;34(2):228-34. Bibliografía 302 222. Sargento-Freitas J, Felix-Morais R, Ribeiro J, Gouveia A, Nunes C, Duque C, et al. Different locations but common associations in subcortical hypodensities of presumed vascular origin: cross-sectional study on clinical and neurosonologic correlates. BMC Neurol. 2014;14:24. 223. Del Brutto OH, Mera RM, Andrade M de la L, Castillo PR, Zambrano M, Nader JA. Disappointing reliability of pulsatility indices to identify candidates for magnetic resonance imaging screening in population-based studies assessing prevalence of cerebral small vessel disease. J Neurosci Rural Pract. 2015;6(3):336-8. 224. Ghorbani A, Ahmadi MJ, Shemshaki H. The value of transcranial Doppler derived pulsatility index for diagnosing cerebral small-vessel disease. Adv Biomed Res. 2015;4:54. ANEXOS Anexos 310 Branas 1994 (129) 224 (pacientes) Dúplex (angiografía) Correlación VPS con estenosis por angiografía P 91%, correlación 89% Bray 1995 (130) 64 (pacientes) Dúplex color sin espectrograma (angiografía) Detección estenosis </>70% P 96% para graves y 83% para menores. Carriero 1995 (131) 25 (pacientes) Dúplex vs angioRM (angiografía) Valor exacto de la estenosis (continuo) 1. Dúplex: S 80.5% E 81% P 80.9%; angioRM: S 80.5% E 96%, P 89.4%. Para estenosis >31%, dúplex E 97.1% P 89.1%, angioRM E 100% P 91.2% (S ambos 80.5%). Chang 1995 (71) 171 (carótidas) Dúplex vs angiografía interpretada por criterios propios de la institución (angiografía criterios NASCET) Estenosis ≥70% ó <70%. Disparidad US-Ax en 16 casos; en 11 US se aproximaba más a Ax por NASCET. Sobreestimación: 9 Ax, 3 US. Infraestimación: 2 Ax, 2 US. Anexos 311 Eckstein 1995 (132) 22 (carótidas) Doppler continuo vs angiografía (modelo de plástico de la luz con el molde de pieza de TEA por eversión, y posterior medición del diámetro de la pieza como tal) Gradación exacta de la estenosis usando criterios Ax (ECST ó NASCET), o velocimétricos Doppler, VS mediciones usando diámetro de la pieza y de molde de la luz (“real”). Doppler se acercó más a valor real (media estenosis): - Estenosis real ECST 84.7% +/- 8.4%, NASCET 82.1% +/- 9.1%. - Estenosis Ax ECST 79.8 +/- 9%, NASCET 69+/- 10.3%* - Estenosis US 82.6 +/- 8.2% (n.s.) Fiori 1995 (133) 202 (arterias) Doppler pulsado (angiografía) Estenosis 0-49%, 50-69%, 70-99% y oclusión. Para 50-69%: S76%, E100%, VPP 100%, VPN 98%. Para 70-99%: S100%, E97%, VPP 95%, VPN 100%. Para oclusión: S,E,VPP y VPN 100%. Pan 1995 (73) 31 (carótidas) Dúplex vs angioRM vs angiografía (relación diámetro vaso con luz de pieza quirúrgica calculada con inyección acrílica) Estenosis 4059%, 60-79%, 8089%, 90-99%. Correlación con estudio de pieza quirúrgica: - AngioRM: r=0-76 - Ax: r=0.56 - US: r=0.80 Mejor correlación para US y angioRM que para Ax. Anexos 312 Patel 1995 (103) 176 (arterias) Dúplex vs angioRM (angiografía) Estenosis 7099% AngioRM: S 94%, E 85%, precisión 88%. Dúplex: 94%, 83%, y 86%. Combinados 100%, 91%, y 94%. Dúplex peor que RM en oclusión vs suboclusión. Rodrigus 1995 (134) 100 (carótidas) Dúplex (angiografía) < 20%, 20-59%, 60-79%, 80-99% y oclusión. Correlación total en el 78%. Diferencia no mayor a un escalón en el 99%. Para estenosis >60%, dúplex presenta S 98% y E 87.7%. Srinivasan 1995 (135) 328 (arterias) Dúplex (angiografía) Estenosis 3049%, 50-79%, 8099% y oclusión. S 0.24 para estenosis 30-49%, 0.71 para 50-79%, 0.91 para oclusión. Para >50% S 0.90, E 0.76. Wardlaw 1995 (136) 328 (arterias) Dúplex por criterios NASCET, ESCT y CCA (Ax = criterios) Gradación de la estenosis en valor porcentual, resultado exacto (continuo). Correlación (r) según método: ECST (r = 0.51), CCA (r = 0.48), NASCET (r = 0.41). Anexos 313 Carpenter 1996 (89) 210 (arterias) Dúplex – velocidades (angiografía) Detección estenosis ≥ 70% κ=0.86. VPS>210 cm/s (S 94%, E 77%, VPP 68%, VPN 96%, P 83%). VDF>70 cm/s (S 92%, E 60%, VPP 73%, VPN 86%, P 77%), VPSaci/VPSacc >3.0 (S 91%, E 78%, VPP 70%, VPN 94% P 83%), VDFaci/VDFacc>3. 3 (S 100% E 65% VPP 65% VPN 100% P 79%). Ellis 1996 (137) 206 (arterias) Dúplex (angiografía) Estenosis 0-15%, 16-40%, 41-70%, 71-99%, oclusión. Coeficiente de coincidencia para ACI κ=0.82. Coincidencia normalidad 93%, coincidencia estenosis grave sólo 79%. Anexos 314 Hansen 1996 (138) 162 (arterias) Dúplex (angiografía) Estenosis en valor absoluto (continuo). En 148 arterias Ax no modificó el manejo. En 14 fue necesaria, 11 casos por sospecha oclusión con US (por Ax, 10 confirmados), 3 casos por “calidad US insuficiente” aunque se presumió de forma correcta presencia de estenosis grave. Hood 1996 (139) 457 (pacientes) Dúplex (arteriografía) Detección estenosis >70%. S 87%, E 97%, VPP 89%, VPN 96%, precision 95%. Liberopoulos 1996 (74) Dato no aportado en el artículo Dúplex vs angioRM vs angiografía (muestra quirúrgica) Estenosis en valor absoluto (continuo) Concordancia en el 88% de casos para dúplex, 89% de casos para angioRM, 93% de casos para Ax. Anexos 315 Päivänsalo 1996 (140) 358 (pacientes) Dúplex (angiografía) Estenosis <30%, 30-50%, 50-70%, >70%. κ=0.94. P en estenosis >50% del 93%. VPS en ACI y ratio VPSaci/VPSacc, los más precisos para estenosis >70%; modo-B lo más preciso si <30%. Link 1997 (141) 28 (pacientes) Duplex vs angioTC (angiografía) Estenosis 0-29%, 30-69%, 70-99% y oclusión. Concordancia con Ax: - Duplex 75% - AngioTC 89% Steinke 1997 (142) 100 (pacientes) Doppler-color vs Powerdoppler (angiografía) Estenosis 50% a 69%; 70% a 79%; 80% a 99% y oclusión. Entre ambos tipos de Doppler hubo buenas correlaciones para diámetro (r =0.88) y para área (r=0.79). Con Ax r=0.62-70, respectivamente. Chen 1998 (143) 185 (arterias) Dúplex (angiografía) Estenosis 70-99% VPP de hasta el 91.6% (variable según método de medida US) Jackson 1998 (144) 50 (pacientes) Duplex vs angioRM (angiografía) Estenosis 0%- 39%, 40%-59%, 60%-79%, o 80%-99% y oclusión. Detección estenosis de >60%: - US: S 89%, E 93%, VPP 89%, VPN 93%. - AngioRM: S 85%, E 70%, VPP 68%, VPN 86%. Anexos 316 Lubezky 1998 (75) 148 (pacientes) Duplex vs angioTC (angiografía ó exploración quirúrgica) Detección de oclusión carotídea. VPP 95% para angioTC y 77% para dúplex. Garzón 1999 (64) 708 (pacientes) Doppler continuo (angiografía) Estenosis >50%, >70% y oclusión. - Estenosis >50%: S 91%, E 95%, VPP 89%, VPN 97%, P 94%, eficacia 2.99. - Estenosis >70%: S 95%, E 96%, VPP 87%, VPN 98%, P 95%, eficacia 3.23. - Oclusión: S 97%, E 98%, VPP 85%, VPN 97%, P 98%, eficacia 4.4. Jmor 1999 (76) 33 (pacientes) Modo-B con color vs velocidades en duplex (muestra quirúrgica) Grado de estenosis (continuo) Concordancia modo-B y color 93%, mientras todas las combinaciones de velocidades <80%. Modaresi 1999 (145) 111 (pacientes) Dúplex vs angioRM 3DTOF (angiografía) Estenosis (continuo) - Dúplex >70%: S 94%, E 84%. Para oclusión, S 96%, E 99%. - AngioRM >70%: S 98%, E 72%. Para oclusión, S 70%, E 99%. Anexos 317 Anderson 2000 (146) 40 (pacientes) AngioTC vs Duplex (angiografía) Estenosis 0%– 29%, 30%–49%, 50%–69%, 70%– 99%, y oclusión. - AngioTC: r=0.92. - Duplex: r=0.81. S-E dúplex: Oclusión, 0.70-0.96; Estenosis >50%, 0.95-0.60; Estenosis 70-99%, 0.82-0.71 Back 2000 (147) 40 (pacientes) AngioRM sin gadolinio vs Duplex (angiografía) Estenosis 0%– 29%, 30%–49%, 50%–69%, 70%– 99% y oclusión. - AngioRM: r=0.93. Estenosis >50%: S 100%, E 96%, VPP 98%, VPN 100%. Estenosis >75% , S 100%, E 77%, VPP 76%, VPN 100%. Oclusión, todos 100%. - Duplex: r=0.83. Estenosis >50%: S 100%, E 72%, VPP88%,VPN100% . Estenosis >75%: S 90%, E 74%, VPP 72%,VPN 91% Oclusión, 100%. Belsky 2000 (148) 92 (arterias) Dúplex (angioTC) Estenosis 0-29%, 30-69%, 70-99% y oclusión. S 78.9%, E 96.3%, P 89.1%, VPP 93.8%, VPN 86.7%. Anexos 318 Dix 2000 (149) 106 (pacientes) Dúplex-Doppler (angiografía) Estenosis ligera (<30%), moderada (30– 59%), grave (60– 79%), y critica (80–99%) Diferencia porcentual de estenosis respecto a angiografía (referencia) según escalón estenótico: - Ligera: 2% ±9% - Moderada: 6% ±15% - Grave: 8% ±15% - Crítica: 22% ±12% Fernández 2000 (65) 62 (pacientes) Dúplex-Doppler (angiografía) Estenosis 0%, 130% ,31-50%, 5170%, 71-99% y oclusión. - Estenosis <50%: S 97,4%, E 98,8%, VPP 97,4%, VPN 98,8%, P 98,3%. - Estenosis >50%: S 98,8%, E 92,5%, VPP 96,5%, VPN 97,3%, P 96,7%. - Estenosis >70%: S 98,4%, E 88,7%, VPP 89,7%, VPN 98,2%, P 93,5%. - Oclusiones: S 85,7%, E 98,3%, VPP 75%, VPN 99,1%, P 97,5%. Anexos 319 Guo 2000 (101) 32 (pacientes) Duplex vs angioRM (angiografía) Estenosis leve (<30%), moderada (3169%), grave (7099%) u oclusión. κ: para dúplex 0.78, para angioRM 0.73. Para detectar estenosis grave: - Dúplex: S 78%, E 95%, P 92% - AngioRM: S 78%, E 90%, P 89%. Tiev 2000 (84) 19 (arterias) Duplex vs angioTc vs angioRM (angiografía) Estenosis >60%. Correlación con angiografía: duplex r=0.88, angioTC r=0.68, angioRM r=0.91. Eckstein 2001 (77) 150 (arterias) Doppler (angiografía y muestra quirúrgica) Estenosis ≤50%, 60%, 70%, 80%, 90%, u oclusión. Para estenosis 7099% (objetivo principal del estudio): S94%, E68%, VPP 88%, VPN 84%. Müller 2001 (150) 58 (pacientes) Doppler-color, Power-Doppler, VPS por Doppler (angiografía) Estenosis ≥40%, 50%, 60%, 70% u 80%. La P fue de: - Estenosis >50%: 89% para VPS, 91% para DopplerColor, y 93% para Power-Doppler. - Estenosis >70%: 83% para VPS, 84% para DopplerColor y 81% para Power-Doppler. Anexos 326 PortillaCuenca 2010 (67) 254 (carótidas) Dúplex (angiografía) Estenosis 0-49%, 50-69%, 70-99% y 100%. - Estenosis >50%: S 97%, E 90%, VPP 95.6%, VPN 94.2%. - Estenosis 70-99%: S 96.4%, E 93%; VPP 94,4%, y VPN 95,4%. - Oclusión: S 85%, E 96,8%, VPP 80% y VPN 97,8%. Shakhnovich 2010 (173) 147 (arterias) Dúplex (angiografía) Estenosis <50%, 50-69%, 70-99%, preoclusiva y oclusión. - Estenosis ≥50%: S 100%, E 87.8%, VPP 95.5%, VPN 100%. P 96.6%. - Estenosis ≥70%: S 100%, E 87.1%, VPP 91.4%, VPN 100%, P 94.5%. Aleksic 2011 (174) 210 (pacientes) Dúplex (angio-TC) Re-estenosis a 50-69% ó ≥70%. Clasificación en ambos grupos: S 100%, E 97.7%, VPP 98.4%, VPN 100%. Anzidei 2012 (83) 170 (pacientes) Dúplex vs angioRM vs angioTC (angiografía) Estenosis <50%, 50-69%, ≥70%. P angioTC 97%, angioRM 95%, duplex 76%. Anexos 327 ANEXO III. ANTECEDENTES INDEXADOS EN PUBMED DE VALIDACIÓN DE ULTRASONIDOS EN EL ESTUDIO DE ESTENOSIS INTRACRANEALES. AUTOR Y AÑO N (pacientes ó arterias). Arterias a estudio. MÉTODOS EVALUADOS (GOLD STANDARD) RANGOS DE ESTENOSIS RESUMEN DE RESULTADOS Lindegaard 1986 (175) 71 (pacientes). Estudio PW. Doppler (angiografía) Contínuo, para diámetro y área (por angiografía) vs velocidad media por Doppler. Coeficiente de correlación (inversa) de Kendall (Tau) entre diámetro residual y VM por doppler: 0.89. De Bray 1988 (176) 15 (pacientes). Estudio ACM. Doppler (angiografía) Estenosis <50% y >50% por Ax. Sensibilidad 75% para estenosis >50%. Ley-Pozo 1990 (177) 133 (pacientes). Estudio sifón carotídeo y ACM. Doppler (angiografía) Normal, estenosis u oclusión (sin graduar) - Estenosis: S 94%, E 96%, VPP 80%, VPN 99.2%, P 96.4%. - Oclusión: S 85.7%, E 100%, VPP 100%, VPN 99.3%, P 99.3%. Anexos 328 Babikian 1993 (98) 42 (pacientes). Estudio de ACI, ACM, ACA, AO. Doppler (angiografía) Estenosis sí/no. - Estenosis de sifón carotídeo S 100%, E 97%. - Estenosis de ACM E 99%, y de ACA 100% (S “no fue calculable” por bajo tamaño muestral). * Detección indirecta estenosis ACI proximal (cervical) >70%: S 79%, E 88%. Carmelingo 1993 (178) 48 (pacientes). Estudio de ACM. Doppler (angiografía) No graduada (estenosis o no) Para “estenosis ACI intracraneal ó ACM-M1”- en sujetos con ventana temporal adecuada – los resultados de S fueron 95% y 92%, respectivamente, P 93.3%. Anexos 329 Rorick 1994 (179) 65 (pacientes). Estudio de ACM, AV y AB. Doppler (angiografía) Sin estenosis, estenosis <50%, ≥50%, <75%, ≥75% pero ≤99%, y oclusión. - ACM. Con corte VM>80 cm/s, 10/12 estenosis detectadas, y 11/87 falsos positivos. - AV. Con corte VM>70 cm/s, 5/6 detectadas, 15/85 falsos positivos. - AB. Con corte VM>70 cm/s 6/8 detectadas, 6/30 falsos positivos. Kimura 1996 (180) 44 (pacientes). Estudio de ACM. Dúplex (angiografía) Oclusión o no de ACM. El ratio VDF ACM sana / ocluida >1.9 permite detectar todas las oclusiones. Sólo 1/7 falso positivo (caso con oclusión ACI). De Bray 1997 (181) 60 (pacientes). Estudio de AV. Doppler (angiografía) Estenosis >50% de AV (sí/no). S 73%, E 97%, VPP 91%, VPN 88%. Anexos 330 Kimura 1998 (182) 45 (pacientes). Estudio de ACM. Dúplex (angiografía) Estenosis >50% en segmento M1. El punto de corte VPS>180cm/s identificó al 100% de las estenosis, sin falsos positivos. Gahn 1999 (183) 34 (pacientes). Estudio de ACA, ACI, ACM y ACP. Dúplex con contraste (angioTC) Presencia o no de estenosis. Coincidencia en las 3 oclusiones y 5 estenosis de ACM detectadas. 1 estenosis ACP, detectada solo por Dúplex (revisión TC confirmó). Baumgartner 1999 (49) 310 (pacientes). Estudio de ACA, ACM, ACP, ACI, AV y AB. Dúplex (angiografía) Estenosis < ó ≥ 50%. - Estenosis <50%: S, E, VPP y VPN en todas las arterias del 100%, excepto ACA (E 99%, VPP 73%) y ACM (S 94%, VPP 95%) - ≥50%, S, E, VPP y VPN de todas 100%, excepto ACP (VPN 91%). Anexos 331 Demchuk 2000 (184) 320 (pacientes). Estudio de ACA, ACM, ACP, ACI, AV y AB. Doppler (angiografía ó angioRM) Estenosis (sí ó no) - Global: S 83%, E 94.4%, VPP 83%, VPN 94.4%, P 91.6%. - Individual: * S: ACI proximal 94%, ACI distal 81%, ACM 93%, AV 56%, AB 60%; * E 96 a 98%. Klötzsch 2000 (185) 40 (pacientes). Estudio de ACM y ACI. Doppler vs Duplex (angiografía) Estenosis ligera, moderada o grave. Correlación Doppler y Duplex r=0.912; Dúplex y Ax r=0.764. Dúplex mejor que doppler en discriminar estenosis M1proximal de TICA. Suwanwela 2000 (186) 10 (pacientes). Estudio de ACM. Doppler (angioTC) Estenosis (sí ó no) De los 10 pacientes con estenosis por angioTC, sólo 6 fueron detectados por Doppler. Anexos 332 Jiang 2001 (187) 50 (pacientes). Estudio de ACA, ACI, ACM. Doppler (angiografía ó angioRM) Normal, estenosis, oclusión (sí ó no). Concordancia del 78.7%. Lien 2001 (69) 120 (pacientes). Estudio de ACM. Doppler (angioRM) Normal, estenosis ligera, estenosis grave, oclusión. Detección global estenosis u oclusión: S 66.7%, E 90.5%, VPP 93.9%, VPN 55.1%. Correlación κ=0.776. Palomeras 2001 (68) 49 (pacientes). Estudio de ACM, ACA, ACP, ACI, AV,AB, AO. Doppler (angiografía) No graduada (dicotómica sí/no) “Sensibilidad”: 12 estenosis por DTC, 14 por Ax. Felberg 2002 (188) 136 (pacientes). Estudio de ACM, ACA, ACP, ACI, AV y AB. Doppler (angiografía, ó angioTC/RM si no había Ax) Estenosis 0, 149, 50-99% u oclusión. * Para estenosis en conjunto: S 93.9%, E 91.2%, VPP 77.5%, VPN 97.9%. * Para ACM: S 100%, E 96.9%, VPP, 84%, VPN 100%. Anexos 333 Gao 2002 (189) 148 (pacientes). Estudio de ACM. Doppler (angioRM) Estenosis <50%, 5075%, >75% y oclusión. Para estenosis >50%, con punto corte VPS>140cm/s, área bajo curva 0.87. Gerriets 2002 (94) 58 (pacientes). Estudio de ACM. Dúplex (angioRM, angioTC ó angiografía) Normal, estenosis u oclusión. De los 32 pacientes con prueba de control, 31 tuvieron concordancia US – técnica angiográfica (10 oclusiones, 3 estenosis, 18 normales). Suwanwella 2002 (190) 70 (pacientes). Estudio de ACM. Doppler (angioTC) Normal o estenosis. De 29 pacientes con estenosis por doppler, el 100% la tenían en angioTC. Pero entre los US normales, 17 tenían patología M1 distal o M2 en angioTC. Anexos 334 Wada 2002 (191) 40 (pacientes). Estudio de ACM y ACP, y de ACI y AV cervicales. Dúplex (angiografía) Estenosis significativa (>50%) u oclusión. De forma global sobre los 40 sujetos (no separan extra e intracraneal, ni vasos): S 100%, E 99.6%, y P 99.6%. ForteaCabo 2003 (66) 100 (pacientes). Estudio de sifón, AO, ACM, ACA, ACP, ACoA, ACoP, AV, AB. Doppler (angioRM, angiografía) Normal, ateromatosis difusa, estenosis significativa (valoración visual). Estenosis >50%: S 79%, VPP 93%. Ateromatosis difusa: S 92.8%, E 93%. Navarro 2004 (192) 573 (pacientes). Estudio de TICA. Doppler (angioRM, angiografía) Normal o estenosis (< ó >50%). Detección estenosis: S 90%, E 83%, VPP 82%, VPN 86%. Tang 2005 (47) 193 (pacientes). Estudio de ACM. Dúplex (angioRM) Normal, estenosis <50%, estenosis ≥50%. - Estenosis leve: S 83.3%, E 91.2%. - Estenosis grave: S 81.8%; E 92.1%. Anexos 335 Feldman 2007 (193) 407 (pacientes). Estudio de ACM, ACI, AV, AB. Dúplex vs angioRM (angiografía) Estenosis 5099% (sí/no). - US: VPP 55%, VPN 83%. - AnigoRM: VPP 66%, VPN 87%. Tateishi 2007 (194) 120 (pacientes). Estudio de AB. Dúplex c/c (angiografía) Estenosis u occlusion (sin graduar, si/no). S 100%, E 95%, VPP 64%, VPN 100%, P 95%. Tsivgoulis 2007 (45) 132 (pacientes). Estudio de ACI, ACM, ACA, ACP, AV, AB. Doppler (angioTC) No graduada (dicotómica sí/no) - Global: S 79.1%, E 94.3%, VPP 87.2%, VPN 90.3% - Por vasos (SE-VPP-VPN): ACM 90%-97%- 90%-97%, ACI 75%-100%- 100%-99%, AB 33%-99%- 50%-98%. Jung 2008 (195) 107 (pacientes) Estudio de ACM. Duplex - “clinical sonographic index” – (angioRM) Estenosis sí/no CSI>180, punto corte óptimo con S 87%, y E 92%. Anexos 342 ANEXO IV. ANTECEDENTES INDEXADOS EN PUBMED DE VALIDACIÓN DE ULTRASONIDOS EN EL ESTUDIO DE MICROANGIOPATÍA MEDIANTE DETERMINACIÓN DEL ÍNDICE DE PULSATILIDAD. Autor y Año N (tamaño) de la muestra (pacientes) Arterias sujetas a medición Marcador de microangiopatía (control) Índice de pulsatilidad de corte estimado Resultados (relación entre IP y variable control) Lee 2000 (109) 56 diabéticos tipo 2 (23 no complicados, 33 sí). 70 controles sanos. Excluídos si ictus previo. Ambas ACM, ACI cervicales y AB. DM-2 +/- complicaciones microvasculares extracraneales (retino, nefro o neuropatía) IP ACM >0.8 y ACI >1 en diabéticos complicados (vs no complicados y controles sanos). Pero alto solapamiento. Para AB n.s. - IP de ACM descarta al 87% sin complicación; IP ACI, 96%. - Correlación IPaños de evolución de DM: r2=0.46 para ACM, r2=0.34 para ACI. Kidwell 2001 (211) 55 pacientes con microangiopatía Exclusión: cualquier estenosis >50%, o ictus extenso. Ambas ACM, AV intracraneales y AB. Lesiones periventriculares (PVH), s. blanca profunda (DWMH), lacunares , de las tres, o pontinas (PH). Mejores IP de corte: PVH 1,17; DWMH 0.96; lacunar 0.96; PVH+DWMH+ lacunar 0.96. No se dio para PH. S - E para cada IP: PVH 82-89%, DWMH 70-73%, lacunar 60-57%, PVH+DWMH+ lacunar 67-65%, Anexos 343 Fortea -Cabo 2003 (66) 100 pacientes con infarto cerebral agudo. Estudio DTC completo (ACA, ACM, ACP, AV, AB). Ateromatosis (luz irregular y reducida) difusa intracraneal por angioRM (n=11). IP promedio arterias intracraneales >1.2. Para presencia de ateromatosis en arterias intracraneales: S 92.8, E 93%. Sierra 2004 (212) 50 pacientes con HTA Ambas ACM Presencia de lesiones de sustancia blanca en RM (n=20) No se identifica corte, pero IP promedio de ambas ACM, mayor en grupo con lesiones (sin calcular punto corte) IP obtenido 0.79+/-0.13 vs 0.66+/-0.12 p = 0.003 Fukuhara 2006 (213) 159 pacientes con DM-2 ingresados para su control. Excluídos si historia de ictus o datos de estenosis intracraneal Arterias carótidas internas cervicales Microalbum inuria (ratio albúmina – creatinina en orina) IP medio de las de ACIs cervicales > 1.15 Detecta los sujetos con microalbuminuria con S 49.1%, E 89.3%. Anexos 344 Kim DH 2010 (214) 120 pacientes con infarto lacunar, sin estenosis carotídea >50% Ambas ACM Índice tobillobrazo (ITB), y lesiones de s. blanca en RM (escala propia) No se obtuvo punto de corte para IP. No correlación significativa con RM, si con ITB, y este con RM. Correlación constatada de IP con índice tobillo-brazo: r = 0.441, p < 0.001. No con carga. Nishiyama 2010 (110) 138 pacientes con ictus isquémico agudo Ambas ACC Origen lacunar del ictus (frente a gran vaso o cardioembólico) No se obtuvo punto de corte para IP (tendencia paradójica a marcador de gran vaso, no pequeño). Sí para VDF (<14cm/s). Sólo se relacionaba con origen lacunar la VDF del lado afecto: para <14 cm/s, S 73% E 59%. Kim JT 2011 (111) 388 pacientes con ictus subagudo (3-14 días), exclusión estenosis ACI>50% en grupo de ictus lacunar Ambas ACM, ambas AV y AB. Origen lacunar del ictus (frente a otro origen sin especificar) Estudio descriptivo. No se buscó ningún punto de corte. El IP no era diferente entre los grupos. La VPS y la VDF de AV y AB eran menores en grupo etiológico lacunar; la VM de ACM, AV y AB era menor en dicho grupo. Anexos 345 Mitchell 2011 (105) 668 sujetos sin AP de ictus ni demencia (estudio comunitario de riesgo vascular) Ambas ACC Lesiones de sust. blanca en RM y estudios cognitivos. Se buscó asociación con marcadores de rigidez aórtica: IP, presión de pulso central e índice carótidofemoral. No se mencionan puntos de corte. No hubo correlación entre IP y carga lesional (sí de IP con el índice carótidofemoral, con el riesgo de infarto silente, y con un menor rendimiento y volumen cerebrales). Heliopoulos 2012 (215) 52 pacientes con HTA, sin ictus, AIT, fuente cardioembólica ni estenosis cervical o cerebral >50% Ambas ACM Carga de lesión de sustancia blanca en RM, medición por escala visual semicuantitativa (dicotómica con punto corte en 20 puntos) - IP de corte más sensible: 1.063. - IP de corte más específico: 1.445. Mejor ABC: 0.82. - Para IP 1.063: S 100%, E 68%, VPP 74%, VPN 100%. - Para IP 1.445: S 25%, E 91%, VPP 71%, VPN 57%. Anexos 346 Mok 2012 (216) 205 ancianos sin patología particular ni estenosis de ACM Ambas ACM Carga volumétrica de lesiones s. blanca (severa - cuartil superior - vs no severa). IP de ACM >1.04 IP de corte predecía carga vascular severa con S 63%, E 72%, VPP 34.9% y VPN 85.6%. Webb 2012 (106) 100 pacientes con ictus o AIT en últimas 6 semanas, sin estenosis carotídea >70% Ambas ACM Carga lesional en RM por escala de Fazekas (0,1,2,≥3) No se obtuvo punto de corte para IP. El IP era predictor de la puntuación Fazekas (X2=0.39; esto se mantenía en Fazekas periventricular y s. blanca profunda) Jolly 2013 (217) 60 sujetos entre controles y pacientes de ictus/AIT (sin demencia) Ambas ACC y AB. RM: (1) % de territorio leucoaraiótico; (2) anisotropía fraccional, y (3) difusividad radial. No se obtiene un IP de corte. Se calcula la correlación entre el IP y las variables RM. No había correlación entre IP y (1), pero sí entre IP y (2) (R=0.483) y entre IP y (3) (R=0.467). Anexos 347 Xiong 2013 (218) 100 ictus lacunares o AIT sin FA ni estenosis arterial cervical o cerebral >50% (y 50 controles sanos sin ictus ni lesiones RM) IP medio de ambas ACM, e IP medio de ambas AV y AB Carga volumétrica de lesiones sust. blanca (tanto dicotómica si/no como continua). IP de ACM >1.15, IP de AV-B >1.06. Asociación carga - IP para ACM (β=0.39*), y AV-AB (β=0.32*). Para IP de corte (recodificando carga en variable dicotómica): ACM S 73.70% E 82.00% VPP 80.37% VPN 75.72%. AV-B S 70.00% E 75.00% VPP 73.68% VPN 71.43% Agha 2014 (219) 141 DM-2, 132 controles sanos Ambas ACM, ACI intracraneales y art. basilar. Complicaciones de la DM (73 de 141 las presentaban) No se publica punto de corte para IP. Diferencia significativa en IP de DM con complicaciones, frente a no complicados y controles. Anexos 348 Aribisala 2014 (220) 694 sujetos con factores de riesgo vascular Ambas ACI Volumen lesional en RM y Fazekas (0-6) No se obtiene punto de corte para IP. Asociación IP - volumen lesional (β=0.09, p=0.016), e IRFazekas (β=0.08, p=0.04) Mitsumura 2014 (108) 124 pacientes con ictus agudo o AIT, sin estenosis arterial grave (no definido %) Una o ambas ACM (según ventana) Carga lesional por RM, según la escala ordinal “PICA” (codifican puntuación en ligera, moderada o grave) IP = 0.7 (también obtenido para IR = 0.67) En clasificación como ausencia vs presencia de lesiones: S 60%, E 62,3%, ABC 0,64. Similar para IR: S 60%, E 54,8%, ABC 0.63. Purkayastha 2014 (221) 48 sujetos con HTA y/o DM, sin estenosis ni asimetrías en DTC Ambas ACM. RM: (1) % de volumen lesional en s. blanca; (2) anisotropía fraccional, y (3) difusividad media No se obtiene punto de corte de IP. Se encuentra asociación significativa de IP con (1) pero no con (2) ni (3). Anexos 349 Sargento -Freita 2014 (222) 439 pacientes sin estenosis cervical >50% ni intracraneal >80%, ni cualquier estenosis en ACM Ambas ACM Carga lesional en TC cráneo (escala numérica propia) No se obtuvo IP de corte. El IP de comportó como predictor independiente de la carga lesional, con mayor OR (de 5 a 10 veces mayor) que los factores de riesgo vascular. Del Brutto 2015 (223) 82 sujetos sin ictus ni estenosis ni FA Ambas ACM, y ambas AV más AB. Carga lesional en RM por escala de Fazekas No se obtuvo IP de corte. No había diferencia significativa en el IP de ACM ni de AV y AB, entre los sujetos sin lesiones o con grado leve, y los demás. Ghorbani 2015 (224) 56 remitidos por lesiones de sust. blanca (48 controles sin lesiones) Ambas ACM Lesiones periventriculares (PVH), s. blanca profunda (DWMH), lacunares , o pontinas (PH). Mejores IP de corte: PVH 0.83; DWMH 0.79; lacunar 0.80; PH 0.69; PVH+DWMH+ lacunar 0.83. S-E según IP: PVH 90-98%, DWMH 75-87.5%, lacunar 73-90%, PVH+DWMH+ lacunar 90 y 96%, PH 92 -87.5%. Anexos 350 Morreale 2015 (107) 87 pacientes de Sjogren y 88 controles sanos, todos sin factores de riesgo vascular añadidos Ambas ACM Carga lesional en RM (sistema de puntuación propio, por área y densidad lesional) No se obtuvo punto de corte de IP. El IP fue mayor (significativo) en enfermos que en controles, pero no se relacionó con la carga lesional. ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS Indice de tablas y figuras 358 Tabla 90. Resultados del Dúplex en la detección de oclusión carotídea cervical. Tabla 91. Resultados del Doppler en la detección de estenosis de arteria cerebral media. Tabla 92. Resultados del Doppler en la detección de estenosis de arteria cerebral posterior. Tabla 93. Resultados del Doppler en la detección de estenosis de arteria del polígono de Willis (ACA, ACM, ACP). Tabla 94. Resultados del Doppler en la detección de estenosis de arteria intracraneal (ACA, ACM, ACP, AV, AB). Tabla 95. Validez de los distintos puntos de la escala de Fazekas en RM para el diagnóstico de origen microangiopático. Tabla 96. Relación del IP con la puntuación Fazekas. Tabla 97. Puntos de corte de IP para el screening y para la confirmación diagnóstica de origen microangiopático del ictus. Tabla 98. Relación del IR con la puntuación Fazekas. Tabla 99. Puntos de corte de IR para el screening y para la confirmación diagnóstica de origen microangiopático del ictus. DISCUSIÓN Tabla 100. Estudios de nuestro entorno (España) para la validación del estudio carotídeo cervical por ultrasonidos, indexados en Pubmed. Tabla 101. Resultados del Doppler (neurología) en la detección de estenosis carotídea cervical. Tabla 102. Resultados del Dúplex (radiología) en la detección de estenosis carotídea cervical. Indice de tablas y figuras 359 Tabla 103. Relación de velocidades e índices afines obtenidos en nuestro terminal en cada uno de los grados de estenosis carotídea (según prueba angiográfica). Tabla 104. Resumen de los trabajos de validación de ultrasonidos, para la detección de estenosis carotídea, donde se comparan varias técnicas entre sí frente a otro gold standard (habitualmente la arteriografía convencional). Tabla 105. Estudios de nuestro entorno (España) para la validación del estudio de estenosis intracraneal por ultrasonidos, indexados en Pubmed. Tabla 106. Relación de velocidades obtenidas en nuestro terminal en cada uno de los grados de estenosis de ACM (definidos por prueba angiográfica). Tabla 107. Relación de velocidades obtenidas en nuestro terminal en cada uno de los grados de estenosis de ACA (definidos por prueba angiográfica). Tabla 108. Relación de velocidades obtenidas en nuestro terminal en cada uno de los grados de estenosis de ACP (definidos por prueba angiográfica). Tabla 109. Relación de velocidades obtenidas en nuestro terminal en cada uno de los grados de estenosis de AV (definidos por prueba angiográfica). Tabla 110. Relación de velocidades obtenidas en nuestro terminal en cada uno de los grados de estenosis de AB (definidos por prueba angiográfica). Tabla 111. Resumen de los trabajos de validación de ultrasonidos, para la detección de estenosis intracraneal, donde se comparan varias técnicas entre sí frente a otro gold standard (habitualmente la arteriografía convencional). Tabla 112. Resumen de los artículos que investigan la utilidad del examen neurosonológico en el estudio de la microangiopatía cerebral. Tabla 113. Rentabilidad diagnóstica de cada parámetro en la identificación de la etiología microangiopática del ictus. Tabla 114. Resumen de los trabajos que obtienen un IP de corte en el estudio de microangiopatía. Indice de tablas y figuras 360 Tabla 115. Precios de estancias y técnicas intra y extrahospitalarias. FIGURAS INTRODUCCIÓN. Figura 1. Árbol vascular arterial con destino cerebral. Figura 2. Polígono de Willis. Figura 3. Proceso de formación y complicación de la placa de ateroma. Figura 4. Incidencia de AIT e ictus isquémico en España. Figura 5. Proporción entre las diferentes etiologías de ictus isquémico / AIT en España. Figura 6. Prevalencia de estenosis carotídea moderada (A) y grave (B) por grupos de edad y género. Figura 7. Fundamento físico del incremento de la velocidad de flujo en la zona de estenosis arterial. Figura 8. Ejemplos neurosonológicos de distintas resistividades. Figura 9. Ejemplos neurosonológicos de régimen laminar y turbulento de flujo sanguíneo. Figura 10. Ejemplos neurosonológicos de flujo pre y post-estenótico. Figura 11. Ejemplo neurosonológico de asimilación patológica de una curva de flujo con destino cerebral a la curva típica con destino periférico. Figura 12. Terminal Doppler DWL Multi-Dop-X (empleado en el presente estudio). Indice de tablas y figuras 361 Figura 13. Modalidades de representación gráfica empleadas en neurosonología. Figura 14. Laboratorio de neurosonología. Figura 15. Progresión – recorrido con la sonda de carótida sobre el cuello del paciente. Figura 16. Sonda transcraneal sobre ventana temporal. Figura 17. Sonda sobre ventana suboccipital. Figura 18. Sonda sobre ventana transorbitaria. Figura 19. Gráfico original de Spencer y Reid (cambios en velocidad y flujo sanguíneo en función del grado de estenosis). Figura 20. Ejemplo neurosonológico de inversión (y aceleración) de la ACA izquierda (A) con efecto de flow-diversion sobre la bifurcación contralateral. Figura 21. Ejemplos neurosonológicos de repercusión de la estenosis carotídea cervical sobre el flujo oftálmico. Figura 22. Ejemplo neurosonológico de ACE internalizada, identificada mediante la maniobra de Von Reutern. Figura 23. Ejemplo neurosonológico de las posibilidades de repercusión de una estenosis grave de ACI sobre ACM ipsilateral, según la colateralidad intracraneal disponible. Figura 24. Ejemplo neurosonológico de repercusión de la apertura de una ACoP sobre la ACP ipsilateral para suplir el territorio anterior. Figura 25. Patrones Doppler bifásicos (reverberantes) sugestivos de oclusión carotídea. Figura 26. Estenosis de ACM (segmento M1) en un paciente con infarto cerebral de origen cardioembólico (FA paroxística), diagnosticada por DTC. Figura 27. Ejemplos de test de apnea. Indice de tablas y figuras 362 Figura 28. Imagen de arteriografía. Figura 29. Imagen de angio-TC. Figura 30. Imagen de angioRM. Figura 31. Representación esquemática e ilustrada de la escala de Fazekas. MATERIAL Y MÉTODOS. Figura 32. Sistemática de cumplimentación de la hoja de datos. RESULTADOS. Figura 33. Distribución de la muestra por sexos. Figura 34. Distribución de las pruebas diagnósticas de arteria carótida cervical en el conjunto de la muestra. Figura 35. Presencia de situación de invalidez entre los sujetos incluídos en el segundo subperíodo. Figura 36. Distribución de la muestra en función del lugar de realización del Doppler. Figura 37. Estado del flujo oftálmico izquierdo en sujetos sin estenosis significativa de ACI ipsilateral. Figura 38. Estado del flujo oftálmico derecho en sujetos sin estenosis significativa de ACI ipsilateral. Figura 39. Estado del flujo oftálmico izquierdo en sujetos con estenosis significativa de ACI ipsilateral. Figura 40. Estado del flujo oftálmico derecho en sujetos con estenosis significativa de ACI ipsilateral. Indice de tablas y figuras 363 Figura 41. Proporción de pacientes con diagnóstico final de origen microangiopático del evento isquémico cerebral. Figura 42. Curva COR del Doppler en la discriminación de estenosis carotídea cervical < y ≥ 50%. Figura 43. Curva COR del Doppler en la discriminación de estenosis carotídea cervical < y ≥ 70%. Figura 44. Curva COR del Doppler en la discriminación de oclusión carotídea cervical. Figura 45. Curva COR del Dúplex en la discriminación de estenosis carotídea cervical < y ≥ 50%. Figura 46. Curva COR del Dúplex en la discriminación de estenosis carotídea cervical < y ≥ 70%. Figura 47. Curva COR del Dúplex en la discriminación de oclusión carotídea cervical. Figura 48. Curva COR del Doppler en la detección de estenosis de arteria cerebral media. Figura 49. Curva COR del Doppler en la detección de estenosis de arteria cerebral posterior. Figura 50. Curva COR del Doppler en la detección de estenosis de arteria del polígono de Willis (ACA, ACM, ACP). Figura 51. Curva COR del Doppler en la detección de estenosis de arteria intracraneal (ACA, ACM, ACP, AV, AB). Figura 52. Representación gráfica en barras de la relación entre la puntuación Fazekas y la etiología microangiopática del ictus. Figura 53. Representación lineal de la relación entre la puntuación Fazekas y la etiología microangiopática del ictus. Indice de tablas y figuras 364 Figura 54. Punto de corte de Fazekas para el screening de etiología microangiopática del ictus. Figura 55. Punto de corte de Fazekas para la confirmación diagnóstica de etiología microangiopática del ictus. Figura 56. Curva ROC para el uso de la escala de Fazekas en el diagnóstico etiológico de microangiopatía. Figura 57. Curva ROC para el uso de las subescalas componentes de la escala de Fazekas en el diagnóstico etiológico de microangiopatía. Figura 58. Distribución del IP en la muestra a estudio. Figura 59. Relación del IP con la puntuación Fazekas. Figura 60. Valor discriminador del IP para la presencia de carga lesional cerebral microvascular nula o mínima frente al resto de casos. Figura 61. Diferencia del IP medio entre los pacientes con origen microangiopático del ictus, y los de otro origen. Figura 62. Diferencia distributiva de los valores de IP entre sujetos con y sin etiología microangiopática del ictus. Figura 63. Distribución comparativa del IP en los grupos de pacientes con y sin etiología microangiopática. Figura 64. Curva ROC para el uso del IP en el diagnóstico etiológico de microangiopatía. Figura 65. Comparativa de curvas ROC de la escala de Fazekas y del IP para el diagnóstico etiológico de microangiopatía. Figura 66. Distribución del IR en la muestra a estudio. Figura 67. Relación del IR con la puntuación Fazekas. Figura 68. Valor discriminador del IR para la presencia de carga lesional cerebral microvascular nula o mínima frente al resto de casos. Indice de tablas y figuras 365 Figura 69. Diferencia del IR medio entre los pacientes con origen microangiopático del ictus, y los de otro origen. Figura 70. Diferencia distributiva de los valores de IR entre sujetos con y sin etiología microangiopática del ictus. Figura 71. Distribución comparativa del IR en los grupos de pacientes con y sin etiología microangiopática. Figura 72. Curva ROC para el uso del IR en el diagnóstico etiológico de microangiopatía. Figura 73. Comparativa de curvas ROC de la escala de Fazekas y del IR para el diagnóstico etiológico de microangiopatía. Figura 74. Comparativa de curvas ROC del IR y del IP para el diagnóstico etiológico de microangiopatía. Figura 75. Correlación lineal entre IP e IR. Figura 76. Comparativa de curvas ROC de la escala de Fazekas, del IP y del IR para el diagnóstico etiológico de microangiopatía. Figura 77. Representación gráfica en barras de la relación entre la resistividad “subjetiva” y la etiología microangiopática del ictus. DISCUSIÓN Figura 78. Número de publicaciones indexadas en Pubmed, referentes a validación en la detección de estenosis de arteria carótida interna cervical mediante ultrasonidos, cronológicamente ordenadas por lustros. Figura 79. Ilustración neurosonológica de la recanalización de un émbolo impactado en ACM, con carácter de estenosis en las fases intermedias. Figura 80. Recanalización tardía de una estenosis de origen probable embólico, que había generado una estenosis de ACM en la fase hiperaguda. Indice de tablas y figuras 366 Figura 81. Número de publicaciones indexadas en Pubmed, referentes a validación en la detección de estenosis de arteria intracraneal mediante ultrasonidos, cronológicamente ordenadas por lustros. Figura 82. Número de publicaciones indexadas en Pubmed, referentes a validación en la detección de microangiopatía cerebral mediante ultrasonidos, cronológicamente ordenadas por lustros. Figura 83. Esquema del planteamiento de un estudio de costes del laboratorio de neurosonología. GLOSARIO