Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto

UNIVERSIDAD DE MÁLAGA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA Y DERMATOLOGÍA TESIS DOCTORAL EVOLUCIÓN DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO A 5 AÑOS TRAS DIABETES GESTACIONAL Y SU RELACIÓN CON FACTORES PREDICTORES DE DIABETES AL AÑO DEL PARTO Eduvigis Rando Nágera Málaga, 2016 AUTOR: Eduvigis Rando Nágera http://orcid.org/0000-0001-7680-3916 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es ! “Cuando quieres algo, todo el universo conspira para que realices tu deseo” Paulo Coelho ! AGRADECIMIENTOS A mis padres: el principio de todo. A ellos les debo culminar la formación académica que con tanto esfuerzo pudieron ofrecerme. A mi marido, por su astucia en prever posibles dificultades y darles solución, por su dedicación a la familia en este tiempo de trabajo. A mis hijos, por su paciencia a pesar de su corta edad. A mi director el Dr. Tinahones Madueño por la generosa oportunidad de participar en una de sus líneas de investigación y facilitarme los recursos necesarios. A mi co-directora, la Dra. Picón César, incansable trabajadora, que me ha permitido compartir la información recogida todos estos años por ella y me ha guiado y animado en la difícil tarea de elaboración de esta tesis doctoral. A Juan Alcaide Torres, que desinteresadamente ha colaborado en este proyecto coordinando citas y control de muestras sanguíneas. Quiero también agradecer la ayuda prestada a la Dra. Lupiáñez Pérez por todos sus consejos en procedimientos administrativos (elaboración de memoria de un proyecto de investigación, comunicación con el Comité de Ética Provincial de Málaga, etc…). Mi agradecimiento también a mis compañeros del centro de salud (Álvaro Pérez, Javier Escassi, Juan Miguel Palomas) que han asumido a veces más carga asistencial para liberarme, y en especial a mi director Diego Lara, por su positividad ante la vida. ÍNDICE !!! ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: Izquierda: pacientes con DG en embarazos previos al embarazo índice. Derecha: pacientes con DG en gestaciones previas que habían dado a luz un feto macrosómico Figura 2: Niveles de glucosa en la SOG durante la gestación índice Figura 3: Tipo de parto : natural, instrumental o cesárea Figura 4: Distribución del grado de Obesidad Figura 5: Diagnósticos tras SOG al año del parto Figura 6: Distribución de las categorías de peso previo al embarazo (Normopeso IMC<24,9kg/m2; Sobrepeso=25-29,9kg/m2; Obesidad ≥30kg/m2) en relación con el resultado de la SOG al año del parto Figura 7: Clasificación según el grado de Obesidad a los 5 años posparto Figura 8: Nivel de estudios y actividad laboral de la población a 5 años posparto Figura 9: Grado de actividad física a los 5 años Figura 10: Grado de adherencia a la dieta mediterránea a los 5 años posparto Figura 11: Riesgo a 10 años de desarrollar DM (FINDRISK) Figura 12: Resultados de la SOG a los 5 años posparto Figura 13: Variables sociodemográficas en los grupos NT frente a TAG Figura 14: Distribución del IMC en función del sexo ABREVIATURAS AP: Atención Primaria DG: Diabetes Gestacional DM: Diabetes Mellitus DS: Desviación estándar NDDG: National Diabetes Data Group OMS: Organización Mundial de la Salud IADPSG: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups EASD: European Association for the Study of Diabetes ADA: American Diabetes Association SOG: Sobrecarga oral con glucosa HAPO: Hyperglycemia and Pregnancy Outcomes GEDE: Grupo Español de Diabetes y Embarazo CC: Carpenter y Coustan SM: Síndrome Metabólico USA: United States of América DE-PLAN: Diabetes in Europe-Prevention using lifestyle, physical Activity and Nutritional intervention GBA: Glucosa Basal Alterada IG: Intolerancia a la glucosa IMC: Índice de Masa Corporal !!! PA: Presión arterial CT: Colesterol Total HDL: High density lipoprotein TG: Triglicéridos ACOG: American College of Obstetrics and Gynecologist FPG: Fasting plasma glucose NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence HbA1c: Hemoglobina A1c DIU: Dispositivo Intrauterino PREDIMED: Prevención con Dieta Mediterránea DEBI: Diet Exercise and Breastfeeding Intervention MAGDA-DPP: Mothers After Gestational Diabetes in Australia Diabetes Prevention Program HR: Hazard Risk Ia: Incidencia acumulada TAG: Tolerancia alterada a la glucosa NG: Normoglucemia GI: Gestación intercurrente RI: Resistencia a la Insulina GAD65: Glutamic acid decarboxylase GCK: Glucokinasa MODY: Maturity onset Diabetes of the Young TCF7L2: Transcription factor 7-like 2 CDKN2A/2B: Cyclin-Dependent Kinase inhibitor HHEX: Hematopoietically Expressed Homebox CDKAL1: CDK5 regulatory subunit associated Protein 1-like UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes PCR: Proteina C Reactiva IDF: International Diabetes Federation ECV: Enfermedad cardio-vascular FTO: Fat mass and obesity associated IL6: Interleukina-6 LM: Lactancia materna NHS: Nurse´s Health Study RD: Real Decreto IBIMA: Instituto de Biomédica e Investigación de Málaga UGC: Unidad de Gestión Clínica CI: Consentimiento informado LDL: Low density lipoprotein HOMA-R: Homeostatic model assesment (índice de insulinoresistencia) SED: Sociedad Española de Diabetes !!! SEEDO: Sociedad Española para el estudio de la Obesidad IPA-Q: International Physical Activity Questionarie PSC: Pliegue subescapular PT: Pliegue tricipital DXA: Dual energy X-ray absorptiometry P: Percentil PAI: Proceso Asistencial Integrado FIGO: Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras IOM: Institute of Medicine 1. INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN 17! 1.1.-Diabetes Gestacional y seguimiento !Asistimos en nuestra práctica clínica en Atención Primaria (AP) a una población específica de mujeres que en su primer embarazo o sucesivos, manifiesta una alteración metabólica con repercusiones en su salud y en la de su descendencia, tanto a corto como a largo plazo. Nos referimos a la Diabetes Gestacional (DG) como “cualquier intolerancia hidrocarbonada, de gravedad variable, con comienzo o primer reconocimiento durante el embarazo independientemente del tratamiento y de la evolución” (1), siendo también la condición patológica que más complica el embarazo, del 1-14% (2). La mujer que llega a consulta a comunicarnos que está embarazada y solicita que atendamos y cuidemos su gestación, se someterá a una serie de pruebas complementarias y revisiones periódicas con la expectativa de llegar al final del proceso con los mejores resultados en salud para ella y su futuro hijo. En esta fase de alta motivación es importante que se transmita el mensaje, una vez diagnosticada de DG, de que el seguimiento no acaba en el parto. Que tanto su médico como su endocrinólogo, conociendo que están ante un predictor importante, vigilarán con el paso de los años, la posible aparición de la DM (3). Nuestra población objeto de estudio es joven, trabaja fuera y dentro de casa, dedica tiempo a su familia y posiblemente le sea difícil prestar atención a su cuidado personal. Por consiguiente, sospechamos que consultará poco o nada por aquellas revisiones que los profesionales de referencia aconsejaron realizarse periódicamente. Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 18! Su médico de familia, debe conocer que esta mujer pertenece a un grupo de riesgo para desarrollo de DM y que por tanto, el cribado en los años posteriores está indicado (4). Creemos que la captación oportunista ante cualquier tipo de visita médica sería recomendable para evitar pérdidas. 1.1.1.-Antecedentes históricos Fue en Alemania (en 1824), la primera vez que fue reconocida esta situación metabólica en un embarazo (5). Entre 1940 y 1950, Hoet et al, observan que hay relación entre este tipo de diabetes y resultados adversos perinatales, describiendo además la asociación entre esta intolerancia y la posible disglucosis en el período posparto (6). Pero la estandarización de los criterios diagnósticos de DG no llegó hasta 1964, cuando O’Sullivan et al (7), empezaron a utilizar el test de sobrecarga oral con 100gr de glucosa y hacer determinaciones sanguíneas en las 3 horas siguientes. El diagnóstico se confirmaba cuando al menos 2 de los 4 valores de la curva superaban en 2 desviaciones estándar (DS) a la media. Más tarde, en 1979, el National Diabetes Data Group (NDDG), propone usar valores de glucosa plasmáticos (8). A continuación, en 1982, Carpenter y Coustan (9) aceptan los mismos criterios pero a través de modificaciones en los métodos enzimáticos de las determinaciones. La Organización Mundial de la Salud (OMS), desde 1980 también permitía diagnosticar a partir de los niveles de glucemia en ayunas (dentro del test de sobrecarga oral con 75gr) como en la población general. Inicialmente se estableció como nivel INTRODUCCIÓN 19! patológico, cifras a partir de 144mg/dL. Pero en 1985 tras una revisión se volvió a disminuir a 140mg/dL y en 1999 (10) a 126mg/dL (11). Seguimos avanzando en la evolución histórica del diagnóstico de DG y en 1996 la European Association for the Study of Diabetes (EASD) también aporta su propuesta: una sobrecarga con 75gr considerando patológicos valores en ayunas (108mg/dL) y a las 2h (162mg/dL), confirmándose DG si ≥ 1 punto de la curva. La American Diabetes Association (ADA) en 2001, acepta también el uso de la SOG con 75gr, utilizando el valor límite patológico del mismo punto de la curva con 100gr a las 2 horas. Más recientemente, tras la publicación en el 2008 de los resultados del estudio HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome), el International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) establece nuevos criterios diagnósticos a partir de la SOG-75 gr: basal (92mg/dL) a la hora (180 mg/dL) y a las 2h (153mg/dL). De forma que con 1 sólo punto alterado ya hablaríamos de DG (12). Este estudio planteó como objetivo clarificar la relación entre el grado de intolerancia a la glucosa y la presencia de resultados adversos perinatales. Valoraron una muestra muy heterogénea de 25.000 mujeres en su tercer trimestre de gestación. Las variables medidas de resultado fueron : primarias (peso neonato >P90 , parto por cesárea, hipoglucemia neonatal y niveles de péptido-C en sangre de cordón umbilical >P90 ) y secundarias (pre-eclampsia, parto pretérmino, distocia hombro/lesión neonatal, hiperbilirrubinemia y necesidad de cuidados intensivos neonatales). Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 26! posparto. Tampoco parece que el nivel de hemoglobina A1c (HbA1c) medido de forma aislada o asociado a glucemia basal en ayunas supere a la SOG con 75gr, como Picón y cols. apuntan en el 2012 (28), (33). La ADA, en sus últimas recomendaciones aconseja el test de SOG-75gr en las 6-12 semanas posparto debido a que la HbA1c no es del todo fiable (por las pérdidas sanguíneas en el parto y el intenso recambio celular), pero en las siguientes valoraciones admite tanto la FPG, como la HbA1c o la SOG-75gr (27). Guías ACOG(2009) ADA(2015) NICE(2008) Primera evaluación 6-12 semanas 6 semanas 6 semanas Test diagnóstico FPG/75g SOG 75gr SOG FPG Periodicidad 3 años 3 años. Anual si IG o GBA Anual Tabla 2: Recomendaciones de las distintas Sociedades Científicas en el seguimiento de la mujer con antecedente de DG. FPG:glucemia plasmática ayunas. NICE: National Institute for health and Clinical excellence. ADA: Asociación Americana Diabetes. ACOG: Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras.! ! INTRODUCCIÓN 27! 1.1.3.2. Informar sobre posible desarrollo de DG en siguientes embarazos En primer lugar es necesario tener en cuenta que estamos ante una mujer en edad fértil que, tras una gestación (sobre todo si ha sido la primera), podría plantearse nuevos embarazos. Metzger (34), recomienda un programa de planificación de las próximas gestaciones con una contracepción adecuada. Se les debe informar que el despistaje de otra posible alteración glucídica será indicado en la primera valoración de su futuro embarazo y advertir la posibilidad de desarrollo de DM en los años venideros. En cuanto al método anticonceptivo aconsejado, debemos tener en cuenta que aquellas presentaciones comerciales con progestágenos de forma aislada, en uso prolongado, pueden aumentar el riesgo de desarrollo de diabetes en estas mujeres. Kjos SL et al, estudiaron esta asociación en población latina que consumían dicho anticonceptivo por estar con lactancia materna. Sin embargo la opción de preparados combinados (con una baja dosis de estrógeno) no supuso un mayor riesgo (35). Por otro lado, los métodos no hormonales, como el D.I.U (dispositivo intrauterino) al ser metabólicamente neutro no alteraría el equilibrio glucídico. Otros investigadores importantes como Kim C., en 2007 consideran fundamental el despistaje en el primer trimestre del siguiente embarazo, pues la recurrencia es frecuente (desde un 33% a un 84% según las series) (36). Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 28! 1.1.3.3.-Prevención de la DM y del SM La intervención en estilos de vida, supone la propuesta inicial más indicada en grupos de riesgo para desarrollo de DM y por supuesto, también en nuestros sujetos de estudio (37), ya que encontramos en trabajos publicados por el “Diabetes Prevention Program Research Group” (38) una reducción del riesgo de DM a 3 años de hasta un 50% en grupos tratados con modificación en sus estilos de vida y en aquellos en que se les recomienda metformina (39). Este mismo grupo investigador en el 2015 sigue observando una reducción de DM de un 35% a 10 años de seguimiento, con intervención en estilos de vida y de un 40% utilizando metformina. Esto último sólo se ha podido demostrar en aquellas mujeres con antecedente de DG (40) El programa en líneas generales consistiría en una dieta baja en calorías que varía desde 1000-1200kcal/día (41) hasta 1200-1800kcal/día según otros autores (42). Se ha demostrado recientemente sobre población hispana (norteamericana) en un seguimiento a 12 años, que la elevada ingesta calórica en la dieta disminuye la sensibilidad a la insulina (43). Clásicamente no se debe sobrepasar el 30% en cuanto a ingesta de grasa, pero hay trabajos recientes que consiguen un adecuado control glucémico con dietas sin restricción calórica, muy bajas en carbo-hidratos y alta ingesta de grasas (44). Los aportes a la dieta en fibra (45) y aumento en fruta y verdura fresca (46) suponen un beneficio adicional en la regulación del metabolismo hidrocarbonado. Mencionar en este punto los resultados del estudio Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED), donde se comunica una disminución del riesgo de DM en pacientes con INTRODUCCIÓN 29! alto riesgo vascular (hasta un 52%) al utilizar dieta mediterránea suplementada con 1 litro de aceite de oliva virgen a la semana por un lado y otro grupo con consumo de 30gr/día de nueces añadido (47). Esta intervención debe también conseguir que la mujer mantenga una actividad física de intensidad moderada (caminar a paso ligero) con una frecuencia de 150-180 minutos a la semana (48). Es interesante destacar también el estudio DEBI (Diet Exercise and Breastfeeding Intervention), en el que la lactancia materna durante al menos 6 meses se consideró una herramienta más, para llegar al objetivo de conseguir disminución del IMC posparto, junto con el aumento de actividad física y la reducción de ingesta de grasa. En mujeres cuyo IMC pre-gestación era menor de 25kg/m2 se determinó como meta regresar en 12 meses a dicho nivel, mientras en las que su IMC previo era mayor de 25kg/m2 se esperó una pérdida del 5% del mismo. También se demostró que una modesta pérdida de peso mejoraba el metabolismo de la glucosa (49). Todas estas medidas lógicamente, consiguen modificar los factores de riesgo cardiovascular presentes en el SM (dislipemia, hipertensión arterial), pues estamos mejorando la insulinoresistencia (50). En la línea de la prevención, comentar que hay una iniciativa australiana para intervenir en una población de mujeres con DG, y valorar la disminución del riesgo de desarrollo de DM. Se trata del “Mothers After Gestational Diabetes in Australia Diabetes Prevention Program” (MAGDA-DPP) (45). Seguirán a las mujeres durante 12 meses y las compararán con un grupo control. La intervención consiste en una sesión inicial individual, seguidas de 5 charlas grupales (cada 2 semanas) y 2 llamadas telefónicas para Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 30! seguimiento. Dicha intervención persigue reducir un 5% el peso, mantener una dieta con menos del 30% de ingesta de grasa (y menos del 10% de grasas saturadas) y aumentar la fibra en más de 15gr por 1000 kcal. Aconsejaran además un aumento de actividad física de al menos 30 minutos de moderada intensidad, mínimo 5 veces por semana. En las sesiones se abordarán aspectos psicológicos (manejo del stress, depresión) y educacionales (se les guiará en la identificación de alimentos altos en contenido graso y asesoría dietética general). Al año, se medirán en ambos grupos, entre ostros aspectos la aparición de DM. INTRODUCCIÓN 31! 1.2.-Experiencias previas en seguimiento posparto La evaluación postparto es siempre desesperanzadora en la unidades de diabetes y embarazo por la baja tasa de recaptación. Reflejamos en las siguientes tablas los datos referentes a estudios sobre reclasificación en nuestro medio Autor n Seguimiento (meses) SOG NORMAL SOG GBA SOG IG SOG GBA+IG SOG DM Pallardo(1999) 788 3-6 74,6% 5,8% 10,4% 3,7% 5,4% Tabla 3: resultados reclasificación a corto plazo (51) Autor n Edad media (años) Seguimiento medio (años) SOG normal SOG GBA SOG IG SOG GBA+IG Diabetes 5años (HR) Herranz (1998) 438 32,8 ± 4 2,7±1,5 407 23 38 15 6,81 Tabla 4: resultados reclasificación y riesgo relativo (HR) de DM a 5 años Autor n Edad media años Seguimiento años SOG DM SOG GBA SOG IG Ia DM Ia TAG Albareda (2003) 696 37,5 6,8 44 25 61 13,8 42,4 Tabla 5: resultados a largo plazo (52). Ia: incidencia acumulada(%).TAG : tolerancia alterada a la glucosa Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 32! Mencionar también el trabajo de Bartha J.L en 2001, que hace un seguimiento, pero a corto plazo (a los 6m posparto), comparando 2 grupos con antecedente de DG: uno estaba constituido por mujeres en las que se había presentado a edades gestacionales precoces (n=30) y otro a edad gestacional tardía (n=72). Se detectó mayor porcentaje en el primer grupo tanto de DM (26,7% versus 1,4%) como de TAG (40% versus 5,56%) (53). 1.2.1.-Barreras en recaptación Es importante analizar las causas de los bajos índices de reclasificación y en este sentido la bibliografía consultada apunta a diferentes etiologías: por un lado, la mujer que cursa con una DG en su gestación, por regla general, tiene dificultades para atender sus revisiones (a pesar de haber sido informada durante la gestación índice) alegando con frecuencia problemas de tiempo y disponibilidad una vez incorporada a la nueva vida familiar y laboral (54). La falta de apoyo en el cuidado de sus hijos (55) sobre todo en el período posparto precoz y más adelante otros compromisos familiares son quejas constantes . En este sentido y para minimizar este problema existe un programa de Educación Sanitaria en U.S.A denominado “Babies Need Healthy Moms”, consistente en una sesión grupal donde se les practica la SOG y se les dan consejos en alimentación y ejercicio (56), de forma que se optimiza el tiempo disponible. Algunos autores apuntan que el tipo de profesional que se hacer cargo de su seguimiento, también puede influir en este aspecto. Investigadores de Canadá comunican que hay mayor probabilidad de que se revisen, si el médico elegido por ellas es un ginecólogo (57). INTRODUCCIÓN 33! A nivel institucional, en cuanto al sistema sanitario y los profesionales que se hacen cargo de esta población, parece que pueda fallar la poca adherencia a las guías clínicas en cada ámbito. En Inglaterra, Pierce y colaboradores, publican en 2011 un trabajo sobre las características del seguimiento realizado tanto por médicos de Atención Primaria, como de A. Especializada. Encuentran que el médico general utiliza más el test de glucemia en ayunas para recalificar, y que suele desconocer la magnitud de la población diagnosticada de DG a su cargo (58). Es importante también el método de comunicación elegido para contactar con las pacientes. En el ensayo DIAMIND (Australia) se valoraron diferentes formas de comunicación con la población: sms telefónico (67%), correo electrónico (17%), correo ordinario (12%) o llamada telefónica (1%). En este estudio las pacientes preferían ser avisadas con algún método electrónico (59). De todas estas dificultades se desprende que la estrategia de recaptación debe ser diseñada de forma muy dirigida al perfil de estas mujeres así como la intervención en estilos de vida (60). Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 34! 1.3.-Epidemiología La incidencia de DG y de diabetes mellitus tipo 2 (DM) está aumentando en todo el mundo, lo que supone enormes costes económicos en cuidados sanitarios. La Federación Internacional de Diabetes recoge en su ATLAS de DIABETES, 6ª edición, que los gastos sanitarios en DM a nivel mundial representaron el 10,8% del total en el 2013 y en Europa se gastaron 147.000 millones de U.S.D. La prevalencia de DG según criterios del National Diabetes Data Group, comunicada por el Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE), alcanza un 8,8% en nuestro medio (61), aunque existen otros estudios que detectan alrededor de un 15% (14). El Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Granada en su estudio del 2002, haya un porcentaje de DG de un 2,5% sobre una población de 2.574 embarazadas (62). Es un porcentaje similar a otros países de nuestro entorno pero inferior a otros datos de estudios españoles sobre población muy seleccionada con factores de riesgo para DG (Corcoy R.). Por otro lado en el hospital de San Carlos, Madrid, han adoptado los criterios de la IASDPG y la prevalencia se dispara hasta el 35,5 % de la población (63). En cuanto a la recurrencia de DG en los siguientes embarazos el rango varía desde un 33% a un 84% según una revisión sistemática realizada por Kim,C. (36). Moses detecta un 35% (64), de forma similar a McNeill,S que reporta un 35,6% (65), mientras que Farrell nos aporta un 84% (66). En un metanálisis publicado en 2015 por Schwartz et al, descubren una recurrencia global de un 48%, con una asociación estadísticamente significativa con la etnia, de modo que los porcentajes son inferiores en las mujeres INTRODUCCIÓN 35! blancas no-hispánicas; la multiparidad eleva el índice de recurrencia (73%), sin embargo, la historia familiar de DM no influye (67). La evolución a DM tras una DG ha sido documentada por muchos autores en la literatura científica. Un estudio de casos y controles interesante sobre población asiática nos aporta la siguiente información: comparando un grupo de mujeres afectas de DG con otro que sólo habían tenido alterado un punto de la SOG con 100 gr en el embarazo, se diagnostica más DM (11,5%) en el primero que en el segundo (2,5%) a 6 años posparto (68). Mientras que los canadienses en el 2008, en un estudio de base poblacional amplia detectan hasta un 20% de DM a 9 años de seguimiento (69). El Sistema de Salud del Sur de California (70), en un estudio realizado en el período comprendido entre 1995 y 2009, comparando la incidencia de DM en mujeres con DG previa o no, observa una media del 10%, con mayores porcentajes en población asiática y en hispánica (17% y 11% respectivamente) y menores en blancas no-hispánicas (7%) y negras (7%). Sabemos que la incidencia es acumulativa en los primeros 5 años y entra en fase de meseta a los10 años (71). Herranz describe una incidencia acumulada a 5 años de 39,6% (72), siendo el grupo de mayor riesgo el de mujeres con GBA e IG simultáneas. También en población israelí Chodick G. y colaboradores, sobre un total de 11.217 sujetos, publican en el año 2010 un riesgo acumulado de DM (a 10 años de seguimiento) del 15,7% comparado con el 1% de la población que no cursó DG (73). Mencionar el estudio [email protected] elaborado sobre una población representativa de todo nuestro territorio nacional, donde se obtiene una prevalencia de DM de un 13,8%, y dentro de ella un 6% de DM desconocida (19). Comparándonos con nuestra vecina Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 42! basales y a las 2h del SOG y por otro, la segunda hace aumentar el porcentaje de intolerancia hasta un 43% (90). 1.4.4.3.-Alteración de la tolerancia a la glucosa previa a gestación Metzger observa que aquellas mujeres que han presentado glucemias basales mayores o iguales a 130mg/dL, en la gestación, mantienen un grado de intolerancia variable en el primer año posparto. Son mujeres que se diagnostican en etapas iniciales del primer trimestre y es que ya probablemente tenían tolerancia alterada a la glucosa previa (91). 1.4.4.4.-Antecedentes familiares de Diabetes Mellitus Los antecedentes familiares aumentan el riesgo de DG y posteriormente de DM. Kwak y colaboradores investigan en el 2013 los riesgos clínicos y genéticos asociados con la aparición de DM en posparto temprano (un 12,5%) y en el tardío (un 23,8%). Se entiende por conversión precoz la aparición de diabetes a los 2 meses posparto o tardía a partir del año. Identificaron factores predictores en la conversión precoz: mayor IMC previo, mayor área bajo la curva en la SOG diagnóstica de DG, niveles más bajos de insulina en ayunas y disminución de la función de la célula beta. Las variantes en CDKN2A/2B y HHEX fueron relacionadas en dicha conversión.Los factores predictores de conversión tardía tenían que ver también con el nivel más alto de IMC previo (92) y con mayor área bajo la curva en la SOG, y las variantes en CDKAL1. INTRODUCCIÓN 43! 1.4.4.5.-Paridad, edad y obesidad La hipótesis que se baraja en relación a cómo influyen los embarazos sucesivos en la evolución a DM, es el desgaste progresivo de la célula beta en cada gestación (93). Henry y Beisher en un seguimiento entre 1 y 19 años detecta un 31% de casos de DM tras un segundo embarazo con DG, versus mujeres con embarazo posterior normal (82). La obesidad es uno de los factores que más contribuye al desarrollo de DM en la mujer (UKPDS 1991). Los efectos metabólicos que induce la obesidad empeoran el deterioro de la función pancreática, además de otros factores como la insulinoresistencia, niveles elevados de PCR-proteina y caída de la adiponectina (informa Xiang) (94). En cuanto a la edad, hay estudios que la relacionan con la tasa de recurrencias posteriores (64), con la DG y con el desarrollo de DM posterior (Henry y Beisher 1991, Metzger 1985, O´Sullivan 1979). Aunque en grupos étnicos de alto riesgo se puede presentar en edades más jóvenes (UKPDSG 1994). 1.4.4.6.-Autoinmunidad Se han llevado a cabo estudios sobre la relación entre marcadores de autoinmunidad y evolución a DM tipo 1 sobre todo. Füchtenbusch M en 1997 analiza dichos parámetros en embarazos con DG y al seguimiento (hasta 7 años), con el objetivo de conocer el valor predictivo de dichos anticuerpos anti célula beta. En su serie se registra un riesgo acumulativo de DM a 5 años de un 17% ( riesgo de DM-1 de un 3% a los 9 meses y de un 7% a los 2 años). De forma que incluso postulan por la determinación de estos marcadores en el embarazo para asesorar a la mujer desde dicho momento en las revisiones posteriores necesarias (95). Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 44! !!!!!1.4.4.7-Peso del neonato Damm en 1992 publica que aquellas mujeres que habían cursado una DG más grave y que posteriormente desarrollaron DM, presentaban más porcentaje de recién nacidos pre-término (96). Fernández, también relaciona el hecho de hijo con un índice ponderal superior y una edad gestacional inferior con aparición posterior de IG o tolerancia alterada a glucosa en la madre. Sin embargo Pallardo comenta que no es un factor predictor el peso del recién nacido mayor de 4000gr.(97). 1.4.4.8-Marcadores metabólicos Actualmente se reconoce que el tejido adiposo, aparte de almacén graso, funciona como un órgano endocrino. De forma que tiene que ver con la producción de unas hormonas (adipokinas) que se han relacionado con la intolerancia a la glucosa en mujeres con previa DG. A los 3m posparto, Winzer C et al, (2004) observaron disminución de los niveles plasmáticos circulantes de adipokinas, independientemente de la masa grasa corporal, su distribución o de la sensibilidad a la insulina (98). Y sigue descendiendo al año posparto en el subgrupo que manifiesta insulinoresistencia. Esto lleva a una peor tolerancia a la glucosa y a una condición pro-inflamatoria e hipofibrinolítica. Retnakaram en 2010 demuestra que la DG conlleva aumento de niveles de PCR y disminución de adipokinas en embarazo y en posparto (99). La importancia de estos descubrimientos radica en que determinando dichas sustancias anteparto podríamos predecir la evolución posterior. INTRODUCCIÓN 45! 1.5.-Diabetes Gestacional y Síndrome Metabólico Definimos al SM, como el conjunto de alteraciones metabólicas, constituido por la obesidad de distribución central, la disminución de los niveles de HDL, la elevación de los triglicéridos, el aumento de la presión arterial y la hiperglucemia (100). Este síndrome comenzó a ser contemplado ya por el padre de la endocrinología moderna, el Dr. Marañón, que ya en 1927 relacionaba la DM, con la hipertensión arterial, la obesidad e incluso con la gota. Mucho más tarde, Reaven resaltó la resistencia a la insulina como rasgo común fisiopatológico central en estas alteraciones metabólicas, pero sin incluir la obesidad (101). El concepto del síndrome ha seguido evolucionando hasta nuestros días, hasta que la I.D.F (Federación Internacional de Diabetes) encarga a su Grupo de Trabajo Epidemiológico (102) la creación de un equipo de expertos que consensúe la definición. Sobre todo, importaba que los criterios elegidos se pudieran utilizar tanto a nivel clínico como epidemiológico. Otros objetivos relevantes eran: definir la naturaleza del síndrome e insistir en las estrategias de modificación de estilos de vida para reducir el riesgo a largo plazo de ECV (enfermedad cardio-vascular) y DM. Como requisito fundamental debía estar presente la obesidad central medida como perímetro de cintura en centímetros. Para la investigación que nos ocupa en esta tesis doctoral y teniendo en cuenta que nuestra población es europea tomamos como referencia el valor ≥ 80 cm. En el 2005, la ADA conjuntamente con la EASD, se plantean la duda de si es realmente un síndrome. Publican que quizás con esta etiqueta, pueda haber una tendencia Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 46! a la sobremedicalización (103). Pero, no cabe duda, de que como herramienta diagnóstica los criterios empleados son aplicables a cualquier ámbito, clínico, o de investigación. La DG comparte similitudes con la DM y el SM. De hecho, aquellas mujeres que en fases tempranas del embarazo presentan un SM tienen un alto riesgo de evolucionar a DG (104). Se ha encontrado relación incluso a nivel genético, de forma que las variantes genéticas que suponen mayor riesgo de DG (TCF7L2 y FTO) también aparecen en el SM (105) (106). En un metanálisis reciente, Yuhong Xu et al, llegan a la conclusión de que un antecedente de DG conlleva el cuádruple de riesgo de desarrollo de SM en el futuro, deduciéndose que actuaría como un precursor o indicador de enfermedades metabólicas posteriores (107). También existen investigaciones en relación al papel patogénico que juega la inflamación tanto en DM como en SM, atribuyéndole gran importancia a su influencia en la insulinoresistencia (nexo que comparten DM y SM) (108). En concreto, la asociación entre niveles de PCR con obesidad y DM, se ha comunicado extensamente (109). En nuestro medio, los autores del estudio Pizarra (110) concluyen que la PCR predice el riesgo de desarrollo de DM, pero esta capacidad no es independiente de otros factores (niveles de adiponectina, obesidad). Sin embargo, la IL-6 no pareció estar involucrada en la génesis de la DM. Sus resultados sugieren que se trata más de una consecuencia tras establecimiento de la DM. INTRODUCCIÓN 47! Como predictores de evolución a SM tras una diabetes gestacional, debemos prestar atención concretamente a los niveles de glucosa en ayunas de la SOG del embarazo índice (111). Akinci et al, en un seguimiento a 3 años, detectaron mayor riesgo en aquellas mujeres con dicho nivel alterado. Retnakaran R et al, sin embargo, en un seguimiento a 3 meses posparto, demostraron también relación entre el grado de intolerancia en la sobrecarga con 100gr y la aparición posterior de SM, en concreto con el valor a la 1 hora de la curva (112). En su serie con DG previa observó que la disglucemia posparto más común fue la IG (tolerancia alterada a la glucosa) y los datos de SM presentes en estas mujeres fueron hipertrigliceridemia y bajos niveles de HDL. La variable circunferencia de cintura no se relacionó con un aumento de riesgo. El IMC tras el parto también va a influir en la aparición de SM (113) debido a cómo el tejido adiposo (a través de las adipokinas) regula la sensibilidad a la insulina. Finalizamos concluyendo que debido a la importancia que tiene la obesidad en la manifestación del SM , se deberían incluir estrategias de modificación de estilos de vida en el programa posparto para minimizar el riesgo (114). Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 48! 1.6.-Lactancia materna y evolución posparto Los beneficios a largo plazo de la lactancia materna en la salud de la mujer incluyen: reducción del riesgo de cáncer de mama y ovario (115), del síndrome metabólico (116) y enfermedad cardio-vascular (117) y posiblemente también del riesgo de DM a medio y largo plazo. Aunque hay pocos estudios (sobre todo centrados en el período posparto temprano), revisaremos a continuación los más destacados. La Sociedad Atlantic Diabetes in Pregnancy (Atlantic DIP) atiende a una población de la costa atlántica irlandesa con 11.000 partos registrados al año. En el 2011 publican su investigación de cómo influye la lactancia a nivel metabólico a los 12m posparto (118). Observaron que el porcentaje de hiperglucemia era menor en aquellas mujeres que amamantaron a sus hijos frente a las que los alimentaron con fórmula artificial. Por otro lado, se detectó un nivel más elevado de HDL en las primeras. Sin embargo no se pudo demostrar que disminuyera la incidencia de SM (y lo atribuyen a que la muestra no era lo suficientemente grande). Se sabe que durante la lactancia materna (LM) se manifiesta una sensibilidad aumentada a la insulina (119) como mecanismo adaptativo. Diniz y Da costa, concluyen que en sus mujeres existen alteraciones en la respuesta insulínica en el periodo posparto (12m-18m) y que la LM actúa como factor protector mejorándola (120). Se postula que los niveles circulantes de glucosa son redirigidos a la glándula mamaria para la producción de leche, y de esta forma, no se sobrecarga la célula beta (121). INTRODUCCIÓN 49! Otras investigaciones a nivel bioquímico nos informan que la LM (a través de la prolactina) suprime los niveles de gonadotropina y parece que ralentiza la respuesta a la hormona de crecimiento (122). Durante el embarazo aumenta el depósito de grasa visceral que es metabólicamente más activa que la periférica y la LM ayuda a disminuirla (123). Y, estos efectos beneficiosos que confiere pueden ya apreciarse con sólo 1 mes de lactancia (124), aunque los estudios habitualmente se refieren a un periodo mínimo estudiado de 3 meses (125). Mencionar por supuesto el Nurse´s Health Study (NHS), donde se demuestra una disminución del riesgo de DM a mayor tiempo dedicado a LM, pero en población general (126). Cuando analizaron al grupo con antecedente de DG no pudieron establecer el impacto de la lactancia en el desarrollo posterior de diabetes. Serían necesarios más estudios que expliquen los mecanismos por los que la LM induce una buena evolución metabólica, tanto en los hidratos de carbono como en los lípidos. Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 50! 1.7.-Diabetes Gestacional y Obesidad infantil La hipótesis del “genotipo ahorrador” se lanzó por primera vez en 1962 (127), para explicar la tendencia a la obesidad y a la DM en algunos grupos étnicos como los indios americanos. De forma que estos genes evolucionaron hacia la eficiencia metabólica, el almacenamiento de lípidos y comportamiento de búsqueda de alimento. En una sociedad como la nuestra este genotipo tan “eficiente”, cuando es sobrecargado con un dieta excesiva en grasas, carbohidratos y deficitaria en fibra, unido a relativa inactividad física, predispone a sus portadores a enfermedades derivadas de un exceso de aporte energético. Otra hipótesis interesante es la de Barker: en un embarazo con nutrición desfavorable el metabolismo del feto se desarrolla “programándose” para sobrevivir en un ambiente con escasez de recursos, dando lugar a un fenotipo ahorrador. Tendrá una menor dimensión corporal, un ritmo metabólico más lento y un comportamiento menos activo como medidas de adaptación. Pero cuando este individuo se halla en un ambiente posterior con abundantes nutrientes puede ser más propenso a futura obesidad y DM (128). Destacamos en este sentido, la reciente investigación que demuestra la relación de la exposición intraútero a DG con la obesidad infantil, independientemente del peso al nacimiento (129). Esta relación se reitera en un trabajo de Hillier et al en el 2007, donde sí hay diferencias entre hijos de madres diagnosticadas según NDDG frente a aquellas con hiperglucemia leve (130). Y vuelve a parecernos interesante la polémica entre tratar o no los estados moderados de hiperglucemia en el embarazo, al leer un artículo muy actual sobre este asunto, donde tampoco parece que se disminuya la presencia de obesidad infantil siendo más agresivos en el abordaje de esta leve alteración metabólica (131). INTRODUCCIÓN 51! Creemos importante desde el punto de vista de la Atención Primaria, evitar la recurrencia de la DG en próximos embarazos, con el objetivo de disminuir también la obesidad infantil, porque si nuestras mujeres llegan a la siguiente gestación con un exceso de peso, a pesar de que iniciemos modificaciones dietéticas y aumento de actividad física, no tenemos mucha garantía de disminuir un nuevo episodio de DG y un recién nacido con un peso grande para su edad gestacional (132). ! ! ! ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES 59! En todo momento se mantuvieron las normas de buena práctica clínica y los principios éticos establecidos para la investigación en seres humanos en la Declaración de Helsinki. Aseguramos en todo el proceso el principio de beneficiencia, estimando que no supondría un riesgo excesivo. Cada sujeto del estudio fue informado verbalmente, tanto en el primer contacto telefónico como en las siguientes citas concertadas además de obtener un consentimiento informado por escrito redactado para dicho fin y se preguntó activamente por posibles dudas surgidas al leerlo (Anexo 1) ofreciendo a todas las mujeres entrevistadas la posibilidad de revocación de su consentimiento en cualquier momento del estudio (Anexo 2). Solicitamos su autorización por escrito para acceder a su historia digital y a la de su hijo, para cotejar datos de antecedentes personales, medicación activa hasta ese momento y otros problemas de salud de interés para el estudio. Los datos obtenidos a partir de este proyecto fueron incluidos en la historia clínica de las usuarias, como método además de comunicación interna con su médico de familia de referencia. Les garantizamos a todas la confidencialidad de los datos, tal como exige la Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos y el R.D. 994/99. Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 60! Este proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación Provincial de Málaga (Anexo 3) solicitándose a la Dirección Gerencia del Distrito Sanitario Málaga-Guadalhorce, el permiso para concertar citas en los 27 centros de salud que componen el distrito de referencia de las mujeres (Anexo 4). Se nos concedió autorización para acudir a 14 centros únicamente. También solicitamos financiación económica, elaborando una memoria a tal efecto, que fue finalmente aprobada por el IBIMA(Instituto de Biomédica e Investigación de Málaga). El título del proyecto inicial fue “Evaluación del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y valoración antropométrica infantil” (anexo 5) que finalmente modificamos al tramitar la documentación de esta tesis por interesarnos además la detección de factores predictores de DM al año del parto. Independientemente de que la Unidad de Investigación del distrito informó a los directores de las Unidades de Gestión Clínica del estudio y de la autora del mismo, nos aseguramos que cada uno de ellos recibiera una hoja informativa resumen (Anexo 6) por correo electrónico y establecimos contacto telefónico para presentarme ante ellos y concretar detalles de organización: disponibilidad de consulta física médica, horarios con menor actividad asistencial, contacto con personal de la Unidad de Atención al Ciudadano, etc… 4. MATERIAL Y MÉTODO MATERIAL Y MÉTODO 63! 4.1.-Población de estudio, desarrollo y planificación del trabajo Partimos de una muestra de 663 pacientes que fueron atendidas en la Unidad de Diabetes y Embarazo del Hospital Virgen de la Victoria, Málaga (UGC Endocrinología y Nutrición) con el diagnóstico de DG y cuya fecha de parto se encontraba entre enero de 2007 y diciembre de 2009 (131 en 2007, 212 en 2008 y 320 en 2009). El diagnóstico de DG se realizó en todas ellas mediante estrategia de 2 pasos: 1er paso: test de screening (universal) aplicando sobrecarga oral con 50gr glucosa entre las 24-28 semanas de amenorrea. Si glucosa a la hora resultaba <140mg/dL, la prueba era considerada negativa. 2º paso: si la glucemia a la hora era ≥140mg/dL, se realizaba test diagnóstico con 100gr tomando como punto de corte los criterios del NDDG (basal<105mg/dL-1hora<190mg/dL-2-h<165mg/dL-3-h<145mg/dL). Consideramos el diagnóstico de DG si 2 ó más valores de la SOG eran iguales o mayores a los puntos de corte. Si sólo un valor de la curva era patológico se repetía al final del segundo trimestre en caso de que el screening hubiera sido selectivo en primer trimestre por la presencia de factores de riesgo. Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 64! En mujeres con factores de riesgo para DG se practica screening selectivo al inicio del embarazo y si es negativo, lo repetimos de nuevo a las 24-28 semanas. Se consideran factores de riesgo los siguientes: • Edad ≥ 35 años • Historia de diabetes en familiares de primer grado • Obesidad(IMC >30 kg/m2) • Intolerancia glucídica o diabetes gestacional previa • Antecedente de macrosomía (peso fetal al nacimiento >4000 g) en embarazos previos • Malos resultados obstétricos previos (abortos de repetición, muerte fetal, malformación…) De las 663 pacientes descritas se había realizado, según protocolo asistencial habitual de dicha unidad, una reevaluación al año del parto a 170 de ellas (tasa de recaptación al año: 24,43%). Este grupo de 170 pacientes conforma nuestra población diana que se encuentra distribuidas en 37 centros de salud de la provincia de Málaga. Dado que el área geográfica donde planteamos el trabajo es gestionada administrativamente por el Distrito Sanitario Málaga-Guadalhorce, se solicitó autorización a Dirección-Gerencia para la realización de este trabajo en sus 27 centros de salud. Se obtuvo dicho permiso sólo en 14 de los 27 contactados lo que suponía englobar a 112 pacientes de nuestra población diana. MATERIAL Y MÉTODO 65! En pos de la factibilidad y cumplimiento del cronograma abajo expuesto se comenzó el trabajo por aquellos centros de salud que agrupaban un mayor número de pacientes y en los que la disponibilidad de medios materiales (despachos, horarios, modelo común de balanza-tallímetro y tensiómetro) era más asequible, siendo finalmente contactadas telefónicamente 85 pacientes pertenecientes a 11 centros de salud, de las cuales pudimos obtener consentimiento y evaluar tanto a ellas como a sus hijos en 53 en total. (Ver esquema siguiente) Mujeres con DG y fecha de parto entre enero-07 y dic-09 (n=663) Mujeres reevaluadas al año del parto (n= 170) POBLACIÓN DIANA Distrito Málaga-Guadalhorce 27 C. Salud (n= 144) Autorización 14 C. Salud (n = 112) Factibilidad 11 C. Salud (n= 85) Participantes con CI (n= 53) Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 66! CRONOGRAMA PROYECTO Nos planteamos el trabajo a realizar en tres fases: 1ª Fase: el período de reclutamiento y estudio comprendió desde el mes de septiembre del 2014 al mes de junio del 2015. Hemos contactado con 85 de ellas, pero sólo han acudido 53 para ser de nuevo reevaluadas a los 5 años. 2ª Fase: Confección de una base de datos informatizada. Estudio estadístico de resultados: 3 meses. 3º Fase: Presentación de resultados y análisis de los mismos. Octubre-noviembre 2015. Sept-14/Jun-15 Jul-15/Sept-15 Oct-15/Nov-15 1ªfase xxxxxxxx 2ªfase xxxxxxxx 3ªfase xxxxxxxx Recogida de datos: contacto con los sujetos de estudio En una primera fase previa al reclutamiento se llevó a cabo una revisión de la base de datos del programa informático hospitalario, para comprobar los números telefónicos de las mujeres. A continuación se inició el contacto sucesivamente. Para evitar el sesgo de no respuesta, se intentó la llamada en 3 ocasiones y en franjas horarias diferentes. MATERIAL Y MÉTODO 67! En este primer contacto me presentaba como médico de familia colaborador de la Unidad de Diabetes y Embarazo y les ofrecía la revisión posparto. Como ya habían acudido a la cita anterior (al año del parto), estaban familiarizadas con el protocolo, por lo que la mayoría demostró interés. Concertamos la primera visita en su centro de salud de referencia para facilitar el acceso, adaptándonos en lo posible al horario de la mujer. Previamente, tras llamada telefónica o correo electrónico, se acordaba con el director las consultas disponibles en el centro y se solicitaba que el personal de Admisión estuviera informado de mi llegada. En este contacto inicial se explicaba en qué consistía la revisión, se le entregaba el consentimiento informado y se pedía también autorización para consultar su Historia Digital. También se completaba el cuestionario de recogida de datos clínicos y se recogían los resultados del test de adherencia mediterránea y el de actividad física. Se le ofrecía cita para extracción sanguínea en el hospital y se le advertía que sería avisada por mí (también por teléfono) para entregarle los resultados en su mismo centro de salud, de forma que sólo tendría que desplazarse en una ocasión al hospital. En la segunda visita, acudía con su hijo para hacerles la valoración antropométrica a ambos. Se le informaba del resultado de la curva y de la necesidad de seguir reevaluando su situación hidrocarbonada. Se le aconsejaba hábitos de vida saludables. A tal efecto, la recomendación dietética consistía en un recetario editado por la Consejería de Salud: nos referimos al material “hora de comer: sistema de comida sana!para 8 Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 74! respaldo, tomamos la TA en ambos brazos, con el codo en semiflexión, a 45º, y calculamos la media de los 2 valores obtenidos para TAS y TAD. Hemos utilizado el esfingomanómetro aneroide modelo Riester big ben round (disponible en las consultas médicas de los centros de salud referentes). Cuestionarios usados Para valorar el nivel de adherencia a la dieta mediterránea (Anexo 7) recurrimos al cuestionario validado disponible en el manual de la Consejería de Salud sobre el Proceso Asistencial Integrado de la Diabetes Mellitus (26), de forma que si la puntuación final es <9 , consideraremos a la mujer poco adherente. Cuantificaremos el nivel e intensidad de la actividad física con el cuestionario internacional de actividad física: IPAQ, que elegimos por ser el que mejor se correlaciona con dicho hábito (139) (140) (Anexo 8). Dicho test consta de una serie de preguntas referidas al tiempo que destina a estar activo en los últimos 7 días. Valoramos el resultado de la siguiente forma: -Caminatas: 3,3 MET (unidad de medida del test) x minutos al día x días por semana. -Actividad física moderada: 4 MET x minutos día x días por semana. -Actividad física vigorosa : 8 MET x minutos día x días por semana Se suma la puntuación de los subapartados y obtenemos un total: caminata+actividad física moderada+actividad física vigorosa. MATERIAL Y MÉTODO 75! Criterios de clasificación " Actividad física moderada: - 3 ó más días de actividad física vigorosa por lo menos 20 minutos al día. - 5 ó más días de actividad física moderada y/o caminata al menos 30 minutos al día. - 5 ó más días de cualquiera de las combinaciones de caminata, actividad física moderada o vigorosa logrando como mínimo un total de 600 METs. " Actividad física vigorosa: -Actividad física vigorosa por lo menos 3 días por semana logrando un total de al menos 1500 METs. - 7 días de cualquier combinación de caminata, con actividad física moderada y/o actividad física vigorosa, logrando un total de 3000 METs. Definición de MET: 1 unidad metabólica basal= 3,5ml.kg-1 ó 1kcal.kg-1 .h-1 Puede consultarse el manejo de la versión corta del IPA-Q en www.ipaq.uk.si Para calcular el riesgo de desarrollo de DM a 10 años usamos el FINDRISC (FINnish Diabetes Risk Score), también disponible como calculadora en la web de la SED (http://www.sediabetes.org ). Este cuestionario autoadministrado (141) se presenta como una herramienta útil, de bajo coste, y fácil de aplicar a la población. Ha sido validado en Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 76! nuestra población recientemente por Soriguer y colaboradores (142), en el contexto del estudio Pizarra, quedando el punto de corte en ≥ 9 puntos a partir del cual se puede decir que hay mayor riesgo de DM. Variables medidas en el hijo En los hijos se valoraron las siguientes variables: edad en años, peso en kg con decimales (desnudo, sin zapatos), talla en metros con 2 decimales (descalzo), IMC en kg/m2 Los datos de estas variables se compararon con las tablas antropométricas (Anexo 9) en el “Estudio transversal español de crecimiento”, y se obtuvo el percentil del IMC para cada sexo (143). Valoración antropométrica de los niños: se hizo mediante la medición de los pliegues subcutáneos pliegue subescapular (PSC) y tricipital (PT). Las expresamos en milímetros. Hemos decidido investigar dichos pliegues para obtener información más exacta de la masa grasa, pues el IMC incluye además la masa magra. La estimación grasa con los pliegues correlaciona de una manera importante con la técnica gold satándar: DXA o densitometría (144). Previamente fui instruida y entrenada por otros miembros del proyecto de investigación, en el manejo del instrumento de medida de los pliegues, para evitar la variabilidad en la técnica. Nos decidimos por usar el plicómetro Holtain ( Holtain, Crosswell, UK) por su alto grado de precisión y haber sido elegido también como herramienta exploratoria en “The Study of women, infant feeding and type 2 diabetes after GDM MATERIAL Y MÉTODO 77! pregnancy and growth of their offspring” (145), un interesante proyecto de Gunderson at al, iniciado en el 2015 y donde se hará un seguimiento desde el nacimiento hasta el primer año de vida valorando entre otras cosas cómo influye la lactancia materna en el crecimiento de hijos de madres que presentaron DG. Usamos el plicómetro de la siguiente forma: pellizcando suavemente la piel entre pulgar y segundo dedo del explorador, aplicamos una presión de 10gr/mm2 y leemos a los 3 segundos. En cada niño realizamos 3 medidas para cada uno de ellos para hacer una media. El punto de localización para el PSC fue a 1cm del borde de escápula derecha, así conseguimos información sobre obesidad troncular. El otro punto de referencia para medir PT es en cara posterior del brazo no dominante colgando libremente (punto medio entre acromion y olécranon). Este último mide obesidad generalizada o periférica (146). Tomaremos el IMC y la suma de PSC+PT como índice de adiposidad global y la ratio PSC/PT como medida de obesidad troncular. Los valores los extrapolamos a las tablas de la OMS (Anexo 10 y 11) para obtener los percentiles (P) según edad y sexo (147). P > 90 indicarían obesidad y P<3 desnutrición. Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 78! Variables del embarazo índice Edad en años; antecedentes familiares de DM: dicotómica (si/no); antecedente personal de DG en gestaciones previas al embarazo índice: dicotómica ( si/no); antecedente de macrosomía: dicotómica (si/no); peso, talla e IMC previos: cuantitativa (las unidades de medida como anteriormente): edad gestacional en la primera visita: semanas (cuantitativa); necesidad insulina: dicotómica (si/no); tipo de parto: natural/ instrumental/ cesárea (cualitativa); peso recién nacido: kg con 2 decimales (cuantitativa); macrosomía: dicotómica (si/no). Parámetros analíticos: resultados de la sobrecarga oral con 100gr diagnóstica de DG (Glucosa basal, 60 minutos, 120 minutos, 180 minutos en mg/dL) Variables analizadas en la revisión posparto al año Edad en la SOG, peso, IMC, circunferencia cintura, TAS, TAD, fármacos antihipertensivos, anticonceptivos, hormona tiroidea Diagnóstico tras la SOG: NG, GBA, IG, GBA+IG o DM Diagnóstico según IMC: normopeso, sobrepeso, obesidad , obesidad mórbida Parámetros analíticos: ácido úrico, triglicéridos, colesterol total, HDL, LDL, hemoglobina A1c y PCR. MATERIAL Y MÉTODO 79! 4.6.-Análisis estadístico Los datos se analizaron a través del paquete estadístico SPSS (versión 15.0). Realizaremos un primer análisis descriptivo del embarazo índice, de los resultados de la reclasificación al año posparto y de la actual a los 5 años. En el estudio univariante, los resultados se presentaron como media ± desviación estándar en cuanto a variables cuantitativas y como porcentajes en las cualitativas. Se valoró la distribución normal o no de los datos mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. En el estudio bivariante, hemos utilizado la T de student para ver diferencia entre medias de variables cuantitativas o U de Mann-Whitney si su distribución no es normal. La relación entre las frecuencias de variables cualitativas se realizó mediante test de X2. Hemos calculado el parámetro AUC (Área bajo la curva) usando el método de las sumas de Riemann. La relación entre variables cuantitativas se analizó con el test de correlaciones bivariadas de Pearson. ! ! Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 80! ! 5. RESULTADOS RESULTADOS 83 5. Resultados Partimos de una población de 170 mujeres con fecha de parto comprendida entre enero del 2007 y diciembre del 2009, diagnosticadas previamente de Diabetes Gestacional y seguidas por la Unidad de Diabetes y Embarazo del Hospital U. Virgen de la Victoria. Todas las pacientes fueron valoradas al año del parto y el presente trabajo pretendía una nueva reevaluación de la misma cohorte a 5 años del parto. Finalmente la muestra estudiada fue de 53 pacientes, de las cuales sólo conseguimos que 48 acudieran a realizarse SOG. Hemos perdido 91 pacientes, que cumpliendo los criterios de inclusión o bien no se obtuvo la autorización del centro para el estudio o bien no dieron las pacientes su consentimiento informado. Pasamos a exponer los datos descriptivos de la muestra estudiada. Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 90 Grupo NT(n=23) Grupo TAG(n=29) p Edad SOG( años) 35,26±3,98(23-42) 35,38±4,83(23-45) NS Peso(kg) 64,96 ±10,36(49,30-84,80) 75,58±12,40(55,10-100,60 0,003 IMC 26,18±4,24(21,06-36,23) 30,29±4,81(22,07-38,81) 0,003 Circunferencia cintura(cm) 83,08 ±10,32(72-106) 91,29±9,38(71-113,5) 0,005 TAS(mmHg) 107,9±12,85(88-138) 110±3,14±14,59(80-143) NS TAD(mmHg) 72,45±9,30(50-88) 76,29±10,99(53-97) NS A. úrico(mg/dL) 3,68±0,83(2,3-5,2) 4,27±1,08(2,2-6,2) NS Triglicéridos(mg/dL) 78,22±22,70(33-120) 104,38±41,57(49-213) 0,015 Colesterol T(mg/dL) 199,91±30,78(157-265) 184±30,57(127-272) NS C. HDL(mg/dL) 58,61±10,70(36-82) 49,69±10,38(34-70) 0.007 C. LDL(mg/dL) 120,13±33,99(75-206) 109,69±26,45(69-187) NS Glucosa ayunas(mg/dl) 92,91±3,05(86-99) 103,59±7,82(83-118) 0,000 HbA1C(%) 5,37±0,27(4,9-6) 5,36±0,20(5-5,8) NS Incremento IMC 0,57±1,76(-3,56-4,14) 1,77±1,62( -2,55-3,98) 0,023 Síndrome metabólico 4,3%(n=1) 55,2%(n=16) 0,000 Grado obesidad Normopeso: 50%(n=10) Normopeso: 15,4%(n=4) 0,079 NnS Sobrepeso: 30%(n=6) Sobrepeso: 30,8%(n=8) NS Obesidad: 20%(n=4) Obesidad: 53,8%(n=14) Obesidad aislada n=18 22,2%(n=4) 77,8%(n=14) 0,02 Pre-diabéticas (HbA1c) 13%(n=3) 7,1%(n=2) NS Uso antihipertensivos NO 3,4%(n=1) NS Uso de ACHO 8,7%(n=2) 6,9%(n=2) NS Tabla 7: comparación del grupo de pacientes NT frente a TAG al año del parto. ! ! RESULTADOS 91 Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de TAG frente a las pacientes NT en el peso (75,58±12,40kg versus 64,96±10,36kg, p=0,003), el IMC (30,29±4,81kg/m2 versus 26,18 ±4,24 kg/m2, p=0,003), así como el incremento IMC respecto a la situación previa a embarazo índice (1,77±1,62 versus 0,57±1,76, p=0,023), circunferencia cintura (91,29±9,38cm versus 83,08±10,32cm, p=0,005), nivel de triglicéridos (104,38±41,57mg/dL versus 78,22±22,70mg/dL, p=0,015), colesterol HDL (49,69±10,38mg/dL versus 58,61±10,70mg/dL, p=0,007). Además el grupo de TAG presentaba con mucha mayor frecuencia criterios de síndrome metabólico (55,2% frente a un 4,3%, p=0,000). Al año en el grupo TAG se mantienen en normopeso solo un 15,4% versus un 52,4% en las normotolerantes, aunque no es estadísticamente significativo (p=0,079). Pero sí lo es la diferencia del porcentaje de obesas : un 77,8% en TAG versus un 22,2% en NT ; p=0,02. Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 92 Tabla 8 : Análisis descriptivo de características previas y variables del embarazo índice en cada subgrupo: Normotolerante(NT) y Tolerancia alterada a la glucosa (TAG) al año del parto No hay diferencias significativas entre grupos en cuanto a características previas al embarazo, pero sí llama la atención, en cuanto al grado de obesidad previo, que en el grupo de TAG, es donde encontramos el porcentaje más elevado de obesas: 44,4% (n=12) frente al grupo NT que era del 14,3 % (n=3). (Figura 6) Grupo NT-1 año (23) Grupo TAG-1 año (29) p Edad(años) 33,87±4,01(22-41) 34±4,74(22-43) NS Peso(kg) 66,35±9,62(52-87) 72,78±13,15(53-102) NS Talla(metros) 1,57±0,06(1,49-1,73) 1,58±0,05(1,49-1,70) NS IMC previo 26,09±3,66(21,28-33,56) 28,48±5,29(20,08-38,63) NS Historia familiar DM 73,9%(n=17) 79,3%(n=23) NS Multiparidad 52,2%(n=12) 58,6%(n=17) NS Antecedente DMG 50%(n=6) 35,3%(n=6) NS A.macrosomía 4,3%(n=1) 10,3%(n=3) NS Grado obesidad previa Normopeso: 47,6%(n=10) Sobrepeso: 38,1%(n=8) Obesidad: 14,3%(n=3) 47,6%(n=10)Sobrepeso:38,1%(n=8) Obesidad: 14,3%(n=3) Normopeso:33,3%(n=9) Sobrepeso: 22,2%(n=6) Obesidad: 44,4%(n=12) NS RESULTADOS 93 Figura 6: distribución de las categorías de peso previo al embarazo (Normopeso IMC < 24,9 kg/m2; Sobrepeso: 25-29,9 kg/m2; Obesidad ≥ 30 kg/m2 ) en relación con el resultado de la SOG al año del parto. 47,6%$ 38,1%$ 14,3%$ 33,3%$ 22,2%$ 44,4%$ 0%! 5%! 10%! 15%! 20%! 25%! 30%! 35%! 40%! 45%! 50%! normopeso$ sobrepeso$ obesidad$ normotolerante$ intolerante$ Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 94 Con respecto a las variables recogidas durante el embarazo índice se compararon también en el grupo NT frente al grupo con TAG, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas. (Tabla 9) Variables embarazo Grupo NT-1 año (n=23) Grupo TAG-1 año (n=29) p EG diagnóstico DG(sem) 29,16±5,33(16-38) 26,91±6,65(15-38) NS TTGO-basal(mg/dL) 91,22±9,76 85,93±22,27 NS TTOG-1 h(mg/dL) 206,52±26,79 198,50±46,27 NS TTOG-2h(mg/dL) 179,48±23,50 176,96±42,12 NS TTOG-180(mg/dL) 141,52±31,67 134,54±38,29 NS Peso Recién nacido(kg) 3332±512(2300-4100) 3118±654(1300-4000) NS Talla Recién Nacido(cm) 51,19±2,13(46-55) 49,64±0,65(38-57) NS Necesidad insulina 39,1%(n=9) 41,46%(n=12) NS Macrosomía 8,7%(n=2) 3,6%(n=1) NS Cesárea 30,4%(n=7) 27,6%(n=8) NS Tabla 9: Variables relativas al embarazo índice en cada subgrupo: Normotolerante(NT) y Tolerancia alterada a la glucosa (TAG) al año del parto ! ! No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en las características del embarazo índice entre grupos. RESULTADOS 95 5.4. Descripción de la población a 5 años La evaluación a 5 años del parto muestra una población con una edad media de 40,50±4,69(29-51) años, con un peso de 72,29±13,89(50,7-114) kg, y un IMC de 29,02± 5,21(20,95-43,98) kg/m2 . El incremento del IMC es de 1,80±2,75(-7,30-7,37) puntos. La circunferencia de la cintura era de 93,94 ±12,52(69-126) cm y la TAS 114,04 ±15,92(80155) mmHg y TAD: 71,51±12,17(50-97) mmHg. En este momento sólo 2 pacientes estaban bajo tratamiento antihipertensivo. (Tabla 10) Edad SOG (años) 40,50±4,69(29-51) Peso(kg) 72,07±13,84(50,7-114) IMC (kg/m2) 28,92 ±5,21(20,95-43,98) Incremento IMC 1,80±2,75(-7,30-7,37) C.Cintura (cm) 93,76±12,46(69-126) TAS (mmHg) 114,06±15,76(80-155) TAD (mmHg) 71,63±12,08(50-97) tabla 10: variables antropométricas y de exploración física a los 5 años tras el parto. Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 96 Esto nos lleva a clasificar a las pacientes según el grado de obesidad en: Sobrepeso: 31,3%(n=15),Obesidad: 37,5%(n=18),Mórbida: 2,1%(n=1) (Figura 7) Figura 7: Clasificación según el grado de obesidad a 5 años postparto Resultados estudio sociodemográfico: en cuanto al nivel de estudios se distribuyen en primarios (25,5%) secundarios (52,9%) y universitarios (21,6%). En cuanto a su actividad laboral: sin actividad (13,7%), sector secundario (2%) y servicios (84,3%). (Figura 8) 0! 2! 4! 6! 8! 10! 12! 14! 16! 18! Normopeso! Sobrepeso! Obesidad! O.!Mórbida! 15! 15! 18! 1! Número$de$pacientes$ Grado$de$obesidad$ 25,5%$ 52,9%$ 21,6%$ Primarios$ Secundarios$ Universitario$ RESULTADOS 97 Figura 8: Nivel de estudios y actividad laboral de la población a 5 años posparto En cuanto al análisis realizado respecto a los hábitos de vida presentes en la cohorte de pacientes estudiadas hay que resaltar el consumo tabáquico de 2,87±6,1 paquetes/año. Con la cumplimentación del test de actividad física obtuvimos 2 variables: una cuantitativa (intensidad IPAQ total: en METS) y otra cualitativa (según nivel : bajo o inactivo, moderado e intenso). La actividad física medida con el cuestionario arrojaba una media de 718,25±887,31 mets. Al clasificarlas por nivel de actividad tenemos: baja/inactiva: 58,5% (n=31), moderada:34% (n=18) y alta: 3,8% (n=2). (Figura 9) 13,7%$ 2%$ 84,3%$ Sin$actividad$ Sector$secundario$ Sector$Servicios$ Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 98 Figura 9: Grado de actividad física a los 5 años posparto La adherencia a la dieta mediterránea también clasificó a las pacientes en adherentes y no adherentes según la siguiente gráfica: No adherentes: 41,2% (n=30) Adherentes: 58,8% (n=21) (Figura 10). La variable “adherencia dieta mediterránea” que es cuantitativa, fue categorizada en adherente (≥ 9 puntos) o no. Figura 10: Grado de adherencia a la dieta mediterránea a los 5 años postparto. Baja/ inactiva$ Moderada$ Alta$ 31! 18! 2! Grado$de$actividad$Tísica$ (Cuestionario!IPAQ)$ $ No$adherentes$ Adherentes$ 30$ 21$ RESULTADOS 99 El riesgo a 10 años de desarrollar diabetes se valoró con el cuestionario FINDRISC que categoriza a las pacientes como de riesgo bajo (n=1, 1,9%), riesgo ligeramente elevado (n=10, 18,9%), riesgo moderado (n=11, 20,8%), riesgo alto (n=23, 43,4%) y riesgo muy alto (n=4, 7,5%). ( Figura 11) Figura 11: Riesgo a 10 años de desarrollar DM (FINDRISC) R.$bajo$ R.$lig.$ elevado$ R.$ moderado$ R.$alto$ R.$muy$alto$ 1$ 10$ 11$ 22$ 4$ Número$de$pacientes$ Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 106 5.5. Evaluación de los niños La edad media de los niños (5 de los niños no acudieron a la segunda cita de resultados con su madre) fue de 6,16±0,82 años, de los cuales 27 eran mujeres y 21 varones. En la tabla 15, a continuación se muestran los datos antropométricos valorados: Total Mujeres (n=27) Varones (n=21) p Edad (años) 6,16±0,82(5-8) 6,33±0,83(5-8) 6±0,75(5-7) NS Peso (kg) 24,68±6,77(17-50,5) 24,68±7,12(17,10-50,5) 24,85±6,42(17-41,40) NS Talla (metros) 1,18±0,07(1,041,36) 1,19±0,06( 1,11-1,36) 1,17±0,06(1,04-1,31) NS Percentil IMC 51,59±31,80(2-98) 44,70±31,39(3-98) 57,17±31,88(298) NS IMC medio 17,45±3,09(12,9528,21) 17,92±3,00(12,9524,21) 17,07±3,22(13,7228,21) NS *Percentil IMC < 25 25-50 50-75 >75 16% (n=8) 26% (n=13) 22% (n=11) 36% (n=18) 18,5% (n=5) 33,3%(n=9) 18,5%(n=5) 29,6%(n=8) 13,6% (n=3) 18,2% (n= 4) 27,3% (n=6) 40,9% (n=9) NS Pliegue subescapular (PSC): mm 9,88 ±5,96(3,66-31) 10,39±6,47(4-31) 9,26±5,30(3,66-22) NS Pliegue tricipital (PT):mm 11,23±3,76(5-19,46) 11,39±3,83(6-19,46) 10,98±3,79(5-18,66) NS Percentil PSC 62,95±32,35(3-97) 61,66 ±32,60(3-97) 65,80±32,65(3-97) NS Percentil PT 49,75±32,83(5-95) 48,70±32,30(5-95) 51,09±34,27(5-95) NS Adiposidad Global(PSC+PT)mm 21,12±9,12(10-49,6) 21,79±9,63(10-49,60) 20,24±8,57(11-39,26) NS Obesidad Troncular(PSC/PT)mm 0,85±0,33(0,451,70) 0,89±0,35(0,45-1,67) 0,82±0,29(0,48-1,70) NS Tabla 15: características antropométricas de los niños. *Nota: algún dato de IMC fue obtenido de H.Digital ! RESULTADOS 107 No encontramos diferencias significativas entre sexos pero si una mayor tendencia al sobrepeso en los varones lo cual se contrastó con la persistencia de la lactancia materna más allá de los 6 meses, o no, sin encontrarse diferencias respecto a esta variable ya que el tiempo de lactancia materna era muy similar en ambos sexos. (tabla 16) Mujeres (n=28) Varones (n=24) p Lactancia materna<6m 50% (n=13) 52,2% (n=12) NS Lactancia materna ≥ 6m 50% (n=13) 47,8% (n=11) NS Tabla 16: tiempo de lactancia materna por sexos 5.5.1.-Comparación de los valores antropométricos con los datos del Estudio transversal español de crecimiento 2008 (137) 5.5.1.2 Datos de los varones • Talla: los niños de esta muestra presentan una talla media de 1,17±0,06 metros para una edad media de 6±0,75 años. Extrapolando a las tablas de crecimiento referidas (1,16±4,98 metros para una edad de 6 años) es apreciable la semejanza a un P50. • Peso: el peso medio fue de 24,85±6,42kg y también se equipara al resto de la población española (22,37±3,75 kg) situándose en el percentil 85. • IMC: el IMC medio fue de 17,92±3,00 frente a un 16,58±2,31 de la serie de Carrascosa et al. El percentil medio del IMC está en el 57,17±31,88. Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 108 • Pliegues subcutáneos: o PSC: media del PSC fue 9,26±5,30mm y el percentil medio de dicho pliegue se ubicó en el 65,80±32,65 o PT: medio es de 10,98±3,79mm y el percentil medio del PT es 51,09±34,27 • Adiposidad troncular media 0,82±0,29 nos aporta información sobre la predominancia de la distribución grasa a nivel troncular por ser la razón en este caso, menor que la unidad. 5.5.1.3.- Datos de las mujeres • Talla: encontramos en ellas una talla media de 1,19±0,06 metros para una edad media de 6,33±0,83 años. En las tablas de referencia las niñas de 6,5 años presentan un valor medio de 1,19±5,01 metros. Como se puede observar cifras muy similares. La variable analizada se sitúa en el percentil 50. • Peso: el valor medio para esta variable es 24,68±7,12 kg , siendo también muy similar al resto de niñas que tienen un peso medio de 23,69±4,18 kg. La variable peso se sitúa entre los percentiles 50 y 75 . • IMC: observamos un valor medio de 17,07±3,22 que consideramos también muy cercano al de la tabla (16,58±2,32 ). El percentil medio es 44,70±31,39. En las niñas tampoco se detecta obesidad. • Pliegues subcutáneos: o El PSC 10,39 ± 6,47mm. El percentil medio del PSC está en el 61,66 ± 32,60 o El PT 11,39 ± 3,83mm. El percentil medio del PT en el 48,70 ± 32,30. • Obesidad global: 21,79±9,63 • Obesidad troncular: 0,89±0,35 RESULTADOS 109 No ha diferencias estadísticamente significativas en la distribución de percentiles según sexo, pero sí hay mayor porcentaje de niños a partir del P50 frente a niñas (30,61% versus 26,53%). Apreciamos una mayor tendencia al sobrepeso en niños frente a niñas.!! ! ! Figura 12: distribución del IMC en función del sexo 10,2%$ 18,4%$ 10,2%$ 16,3%$ 6,1%$ 8,2%$ 12,2%$ 18,4%$ 0%$ 2%$ 4%$ 6%$ 8%$ 10%$ 12%$ 14%$ 16%$ 18%$ 20%$ P<25$ P25\50$ P$50\75$ P>75$ MUJER$ VARON$ Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 110 ! ! 6. DISCUSIÓN DISCUSIÓN 113! 6.1.-Características previas a la gestación índice Nuestra población tenía una edad media de 33,85±4,4 años, y un 32,07% de ellas (n=17), superaba los 35 años. Un porcentaje importante de mujeres que ya presentaba un factor de riesgo para desarrollo de DG y que las clasificaba en el grupo de “Riesgo moderado” según el P.A.I Embarazo, parto y puerperio vigente en Andalucía (Anexo 12). Podemos clasificarlas por su IMC medio de 27,3±4,7kg/m2 en sujetos con sobrepeso grado II (según la SEEDO). Partimos de una muestra con exceso de peso. La FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) aconseja en este grupo una ganancia total de peso de 7 a 11,5kg, basándose en recomendaciones del IOM (Institute of Medicine) (149). Otro factor de riesgo de DG presente en la muestra fue la historia familiar de DM, con un porcentaje elevado (un 75% del total). En las multíparas (54,7%, n=29), el antecedente de DG previa fue de un 41% pero el de macrosomía fue menor (14%) En resumen, ya estaban presentes factores de riesgo de desarrollo de DG y a pesar de todo el diagnóstico no se hizo en el primer trimestre: ¿qué falló? Al intentar responder a esta pregunta, como médico de Atención Primaria, surge la inevitable autocrítica a propósito sobre el incumplimiento de los protocolos vigentes en nuestra zona. Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 114! Quizás no prestemos la atención debida a la clasificación por riesgo de DG en la visita de captación de nuestras mujeres y por tanto retrasamos el cribado al segundo trimestre. 6.2.- Características del embarazo índice Hemos diagnosticado de DG a una edad gestacional tardía de 27,94±6,1 semanas de amenorrea. En cuanto a cómo se comportaron los diferentes puntos de la curva de la SOG diagnóstica, observamos que el primer valor (a la hora de la sobrecarga oral con 100gr glucosa) fue el más patológico, seguido por el valor a la 2h. Autores como Retnakaran et al han observado asociación entre la elevación del punto a la 1ª hora y malos resultados obstétricos (macrosoma), además de disglucemia posparto (150). Sin embargo en nuestra serie, aquellas mujeres con dicho valor patológico, dieron a luz hijos con peso medio normal 3,254±0,562kg. De nuevo constatamos en nuestro medio que a pesar de la alta prevalencia de DG, la morbilidad perinatal es inferior a otros países. Un 30,6% cursó una DG grave (más de 2 puntos alterados). Necesidad de insulina: tratamos a un 41,5% (n=22) por no control con medidas higiénico-dietéticas. Un porcentaje ligeramente inferior comparado con otros estudios como el de Pertot et al, publicado en 2011, que insulinizaron a un 51%(151). Se han practicado 28,8% cesáreas. Este porcentaje relativo a malos resultados obstétricos es similar a otras unidades del territorio español, pero inferior al comunicado DISCUSIÓN 115! por el Toronto Tri-Hospital gestational Diabetes Project (152) que sube hasta un 33% (comparando con sus mujeres diagnosticadas de DG también mediante criterios NDDG). En cualquier caso, aunque la cesárea siempre es un “end-point” a valorar en estos estudios, pudo deberse no sólo a la DG, sino a circunstancias puramente obstétricas o incluso a la propia elección de la paciente. A pesar de tener la DG en España una prevalencia mayor que en otros países, 8,8% frente a 3,8%-5% (comparando sobre todo con los nórdicos) no conseguimos peores resultados obstétricos, lo que contribuye a la crítica actual sobre si hay que bajar los umbrales diagnósticos en la SOG diagnóstica de DG, como aconseja la IADPSG. Y es que el impacto clínico de la hiperglucemia leve en el embarazo en nuestra sociedad tiene menor repercusión que en otros países en cuanto a resultados adversos perinatales. La macrosomía estuvo presente en sólo 3 recién nacidos (5,7%), siendo el peso medio de 3,215±0,598kg. También este dato nos es muy favorable, si lo contrastamos con el que ofrece el “Estudio Multicéntrico Español” de un 7,4%, distanciándose de una forma llamativa del arrojado por el Tri-Hospital Gestational Diabetes Project, que llega a ser de un 28,7% (en mujeres diagnosticadas con los criterios más estrictos de Carpenter y Coustan). Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 122! 6.8.- Estilos de vida 6.8.1.- Actividad física y alimentación A pesar de las recomendaciones durante el seguimiento en el embarazo y en la primera revisión posparto, predomina en ellas un nivel bajo de actividad (58,5%). Las recomendaciones de la Task Force, incluyen una combinación de programas dietéticos y de incremento de actividad física, para personas en riesgo de desarrollo de DM. El objetivo principal es la pérdida de peso que inducirá mejoras en los trastornos metabólicos y enfermedades cardio-vasculares. La sesiones de consejo pueden ser individuales, grupales o ambas y preferiblemente por algún profesional experto en la materia. Esperábamos encontrar mayor adhesión a dieta mediterránea pero se distancian en un porcentaje importante (un 41,2%). Aunque creamos que vivir en el área geográfica mediterránea condiciona el tipo de hábito alimenticio, se constata en nuestra serie dificultad para consumo de alimentos apropiados (verdura fresca, fruta, pescado y legumbres) e incumplimiento de la frecuencia semanal de la ingesta de los mismos. Y volvemos a recapacitar sobre la importancia de comer bien, de comer sano, en definitiva, de seguir los consejos que aporta nuestro valorado estudio PREDIMED(154). En este estudio se demostró mejoría en la sensibilidad a la insulina, modulación de la inflamación y el estrés oxidativo, así como beneficios también en el perfil lipídico Aconsejando una dieta rica en alimentos frescos (verduras y frutas ) como la dieta mediterránea enriquecida con grasa insaturada y polifenoles ayudaremos a esta población en la prevención primaria de enfermedad cardio-vascular. DISCUSIÓN 123! A la hora de modificar un hábito (alimentación, actividad física, tabaquismo) tenemos que tener en cuenta el modelo transteórico de Prochaska y Diclemente (155), que nos clasifica al sujeto en la etapa de motivación que se encuentra de cara a realizar cambios activos en su estilo de vida (fase pre-contemplativa: no se ha planteado el cambio, no lo ve necesario; contemplativa : sí lo tiene en mente, dispuesto a cambiar en un plazo máximo de 6m ; preparado para la acción : pasa de la intención a la acción, de hecho ya ha introducido algún cambio, pone fecha y elabora un plan de cambio; fase de acción: ha incorporado el hábito ; fase de mantenimiento: el hábito sano está adquirido y se mantiene al menos 6 meses; recaída: comete trasgresiones que critica ). Esto es interesante de cara a qué estrategia emplear para superar las etapas de motivación. En la primera se aconseja utilizar la entrevista motivacional para intentar que la necesidad del cambio surja en el paciente, en el resto de fases el consejo sanitario (dietético, incremento de actividad física y deshabituación de tabaco) se perfila como la herramienta de trabajo. Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 124! La U.S Preventive Services TasK Force recomienda que todas aquellas actividades dirigidas a consejo dietético y asesoramiento sanitaria tengan en cuenta el “modelo de las 5 aes”(www.papps.es/upload/file/PAPPS_2014.pdf) Assessaveriguar …….. preguntar sobre los factores y las conductas de riesgo, así como acerca de los aspectos que afectan a la elección o el cambio de la conducta. Advice-aconsejar………dar consejos claros, específicos y personalizados, e incluso información sobre los riesgos/beneficios personales Agree-acordar ………..pactar colaborativamente los objetivos y los métodos más apropiados, basados en los intereses y en la capacidad para el cambio de la persona Assist-ayudar……….usar técnicas de modificación de la conducta (autoayuda o asesoramiento) para ayudar a la persona a conseguir los objetivos pactados adquiriendo las habilidades, la confianza y el apoyo social/ambiental que favorece el cambio, junto con los tratamientos farmacológicos cuando sean adecuados Arrange-asegurar…….fijar (asegurar) visitas de seguimiento (en el centro o telefónicas) para ayudar/apoyar y para ajustar el plan terapéutico como se necesite, incluida la derivación a unidades especializadas cuando sea necesario Por otro lado éstas serían las competencias necesarias para el profesional que interviene sobre estilos de vida: •Liderazgo para practicar y promover estilos de vida saludables. •Saber identificar los determinantes de salud del paciente relacionados con el estilos de vida y demostrar conocimientos de los cambios necesarios. DISCUSIÓN 125! •Valorar la motivación y la disponibilidad del paciente y su familia al cambio y establecer planes de acción conjuntos. •Utilizar las guías y recomendaciones para ayudar a los pacientes a automanejar su conducta de salud y estilo de vida. •Trabajar con un equipo multidisciplinario para atender al paciente desde todos los frentes necesarios. 6.9.-Valoración de riesgo a 10 años de desarrollo de DM (FINDRISC) Observamos, a 5 años, unos niveles de riesgo preocupantes (nivel alto: 41,5%), que con la inminente llegada de la menopausia y su caída de niveles de estrógenos, pueden dispararse aún más. Recordemos que la media de edad en esta evaluación posparto es de 40,50±4,69 años. Podemos y debemos usar esta herramienta factible en Atención Primaria para valorar el riesgo de desarrollo de DM a 10 años, pues el primer paso en todo programa de prevención es conocer sobre qué sujetos hay que intervenir. No tiene el inconveniente de la SOG o de la glucemia plasmática en ayunas, es decir no hay que hacer extracciones, la puede cumplimentar el propio sujeto y detecta en un primer cribado, con bastante efectividad la DM asintomática . En un segundo paso se decidiría a qué sujetos realizar la SOG o glucemia en ayunas y a quién incluir en programas de prevención (142). Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 126! 6.10.- Valoración de parámetros analíticos A los 5 años, la HbA1c ya es capaz de diagnosticar a más pacientes con trastornos de metabolismo hidrocarbonado lo que indica que el proceso sigue avanzando y que ya no estamos en estadíos tan precoces de la DM (un 21,3% frente a un 9,8%). Resultados de la SOG: Es destacable que el trastorno predominante en periodo posparto precoz (1 año) es la GBA mientras que en el periodo tardío (5 años) detectamos igual porcentaje de IG (14,6%) que de GBA+IG (14,6%). Esto nos lleva a plantearnos que nuestras pacientes con DG comparten la historia natural de la DM. Es decir, inicialmente predomina un perfil metabólico de insulinoresistencia que con el paso de los años conduce al fracaso de la célula beta, concretamente en la primera fase de secreción de insulina. Aún no estamos asistiendo a un alarmante deterioro metabólico, pero quizás es pronto, motivo por el cual es todavía más prioritario elaborar estrategias de prevención. 6.11.-Análisis comparativo de variables según grupos Aquellas pacientes que presentan una TAG son las que han ganado más peso desde su situación previa a la gestación índice, aunque no resulte estadísticamente significativo. Tampoco hay diferencias entre grupos en cuanto a variables socio-demográficas ya que el estudio está realizado en un área geográfica muy concreta y homogénea de la ciudad de Málaga. DISCUSIÓN 127! En cuanto a datos diferenciales en la respuesta a la sobrecarga según vemos parece que lo que más influye en unos resultados adversos de la SOG puede ser la falta de actividad física. Lo que asociado a la falta de adherencia a la dieta mediterránea lleve a una ganancia progresiva de peso en estas pacientes. Sí hemos detectado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a IMC, TAS, presencia de SM y parámetros como nivel de TG, péptido C-2horas y el índice HOMA-R. Volvemos a presenciar como el grupo de mujeres con TAG, expresa notablemente rasgos analíticos y clínicos de insulinoresistencia e incipientes de déficit de célula beta. El índice HOMA-R más elevado en este grupo nos advierte de que la evolución hacia una mayor intolerancia es esperable. Los porcentajes de SM se mantienen con respecto al primer año (59,5% frente a 57,5% actual). De las variables que incluye, el nivel de triglicéridos es el que más se altera en el grupo TAG, así como la TAS. Sin embargo el HDL mejora con respecto al año. Realmente estamos presenciando la historia natural de la DM . La hiperglucemia se manifestó en el embarazo índice por primera vez cuando la insulinoresistencia que induce la gestación sobrecargó a una célula beta ya algo deteriorada. Posteriormente al año siguió evolucionando elevando glucemia en ayunas como reflejo de una incapacidad de frenar la producción hepática de glucosa debido a insulinoresistencia, se acompañó de criterios de SM y la tendencia a ganar peso no ayudó a mejorar el escenario de deterioro metabólico. A 5 años el hiperinsulinismo puesto en Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 128! marcha posiblemente en un periodo previo, no consigue mantener los niveles de glucemia en rango en la situación postprandial. Consideramos a esta paciente de alto riesgo cardiovascular y lo más probable es que no acuda a consulta con regularidad debido a múltiples responsabilidades: laborales, familiares, percepción de salud autoreferida aceptable… Hemos observado cómo perdemos progresivamente pacientes en las revisiones de seguimiento posparto, por lo que sería deseable algún tipo de estrategia en captación activa. En este sentido, y previa coordinación interniveles, la Atención Primaria puede tener un papel importante. 6.12.- Análisis descriptivo de los hijos Los hijos de nuestras mujeres se caracterizan por : • Aunque nos encontramos con una muestra libre de obesidad y sobrepeso, sí que se observa, que el IMC medio de los varones supera al de las mujeres. Investigaciones recientes en animales, trabajan sobre la hipótesis de cómo se adapta la placenta según sexos al ambiente metabólicamente hostil intraútero. Y parece que la placenta femenina se adapta mejor que la masculina (156), de manera que el hijo varón sería más susceptible de presentar alteraciones metabólicas en el futuro. • Una adiposidad global (PSC+PT) superior a otras series. En una investigación estadounidense sobre adiposidad infantil tras exposición a DG, con una muestra parecida (n=51) pero con evaluación a 3 años, Charmaine S. et al, publican en 2009 un valor inferior al nuestro (21,12±9,12 mm versus 17,5±4,8mm)(157). DISCUSIÓN 129! Es decir, el porcentaje de masa grasa si está ya destacando. • En cuanto a la razón (PSC/PT) resulta similar a la del estudio previo : un resultado de 0,85±0,33 frente al suyo de 0,65±0,13. Esto indica que estamos ante niños que sin ser obesos según criterios de IMC tienen una distribución de la grasa de predominio troncular. Silverman en 1991 observa en su estudio que el 50% de los niños al nacimiento tenían un peso superior al percentil 90 por edad gestacional, hacia los 12m de vida, la talla y el peso se asemejaba a la población general. La estatura se mantuvo normal hasta los 7 años y a partir de ahí comenzó ligeramente a superar a la media. En cuanto al peso, a partir de los 5 años se fue incrementando, de modo que alrededor de los 8 años, la mitad de dichos niños superaba el percentil 90 (158). Quizás por eso aún no estamos detectando obesidad infantil en nuestra muestra, siendo nuestros resultados paralelos a otras investigaciones, donde entre 465 niños cuyas madres presentaron DG, se observó exceso de peso en un 9,7% en la adolescencia temprana (a partir de los 9 años) (159). Esperábamos encontrar diferencias entre niños, según el período de lactancia materna empleado pero quizás es todavía pronto para verlas, ya que se ha demostrado que el beneficio que proporciona (si ha sido mantenida al menos 6m) se prolonga hasta la juventud y adultez (160) (161). Y no sólo esperamos protección de la lactancia frente a la obesidad, sino también con respecto a la aparición de DM . Pettit et al demostró una disminución del riesgo en Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 130! los hijos de madres con DG (indios Pyma) si habían sido amamantados al menos 2 meses (30,1%) comparándolos con los alimentados con leche artificial (43,6%) (162). Sería interesante continuar el seguimiento de nuestra población, tanto de las madres como de los hijos, si, como no debe ser de otra forma, nos planteamos detener la inexorable evolución a Obesidad y Diabetes Mellitus. 7. CONCLUSIONES Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 138 ANEXOS 139 ANEXO 1 HOJA INFORMATIVA TITULO ESTUDIO EVOLUCIÓN DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO A CINCO AÑOS TRAS DIABETES GESTACIONAL Y VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA INFANTIL Este estudio va dirigido a conocer y revisar su metabolismo hidrocarbonado (niveles de glucosa en sangre), ya que presentó Diabetes Gestacional en su embarazo hace 5 años. Debe saber que por dicho antecedente tiene un mayor riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus con el paso de los años, es por ello por lo que los expertos recomiendan esta revisión al menos cada 3 años. Además nos interesa realizarle unos cuestionarios sobre actividad física y hábitos alimentarios para informarle de cómo puede mejorar dichos estilos de vida (lo que ayudaría en gran medida a retrasar tanto la diabetes, como la obesidad y hipertensión arterial entre otras enfermedades). Le solicitaremos una analítica de sangre. Dicha prueba consiste en 2 extracciones separadas 2 horas tras ingerir un preparado líquido azucarado (similar al que tomó cuando le hicieron la “curva” durante el embarazo). Los resultados se le entregarán en una cita concertada con un médico de familia, miembro del equipo investigador, en su mismo centro de salud y a la hora que acordemos. En ese momento se le realizará una exploración física básica. Necesitaríamos que viniera acompañada del hijo nacido de aquel embarazo para practicarle una exploración básica también ya que algunos estudios han demostrado que los niños de madre con diabetes Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 140 gestacional tienen mayor tendencia a la obesidad lo que puede repercutir en su salud en su vida adulta. No existe ningún riesgo derivado del estudio, puesto que se trata de una revisión de su estado de salud actual, contemplada en la Cartera de Servicios de nuestro Servicio Público Sanitario. Todos los datos recogidos se mantendrán en la máxima confidencialidad y serán utilizados para la realización de un proyecto de investigación. Los resultados obtenidos serán expuestos en publicaciones científicas. ANEXOS 141 Modelo de Consentimiento informado: Yo, _________________________________________ en representación de mi hijo, menor de edad y en el mío propio manifiesto que he sido informado sobre el Proyecto de Investigación médica: EVOLUCIÓN DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO A CINCO AÑOS TRAS DIABETES GESTACIONAL Y VALORACIÓN ANTROPOMETRICA INFANTIL Luego de haber conocido y comprendido en su totalidad la información sobre dicho proyecto y sobre los riesgos y beneficios directos e indirectos de su colaboración en el estudio y entendiendo que: • No habrá ninguna consecuencia desfavorable para ambos en caso de no aceptar la invitación. • Podemos retirarnos del proyecto si lo considero conveniente informando de mis razones. • Se guardará confidencialidad estricta sobre los datos obtenidos. Lugar y fecha: Nombre y firma del responsable: Parentesco o relación con el niño: Nombre y firma del médico que proporcionó la información Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 142 ANEXO 2 REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO EVOLUCIÓN DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO A CINCO AÑOS TRAS DIABETES GESTACIONAL Y VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA INFANTIL. Declaración del paciente: He decidido de forma voluntaria retirarme del presente estudio. Deseo/ No deseo (elegir lo que proceda) explicar las causas de mi retirada: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………. Entiendo que la información sobre mi caso que ya forma parte del estudio no será retirada, y que los responsables del mismo me garantizan su manejo confidencial. Se me ha explicado apropiadamente que la retirada no supone ninguna merma en la calidad de la atención que venía recibiendo previamente a participar en el estudio, y que paso de nuevo al seguimiento periódico en mi consulta habitual. Fecha.................................................................................................... Firmado: ……………………………………………… DNI: ANEXOS 143 ANEXO 3 Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 144 ANEXO 4 Distrito Sanitario Málaga - Guadalhorce Servicio Andaluz de Salud CONSEJERÍA DE IGUALDAD, SALUD Y POLÍTICAS SOCIALES D. Maximiliano Vilaseca Fortes, Director Gerente del Distrito Sanitario MálagaGuadalhorce, perteneciente al Servicio Andaluz de Salud, organismo autónomo adscrito a la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales de la Junta de Andalucía, AUTORIZA a D./Dña.: Eduvigis Rando Nágera en calidad de investigador PRINCIPAL a la realización del estudio/proyecto: “Evolución del metabolismo hidrocarbonado a cinco años tras diabetes gestacional y valoración antropométrica infantil” Autorizado por la Comisión de Ética e Investigación o Comité de Ensayos Clínicos: CEI Provincial de Málaga con fecha : 27/6/2014 en el/los Centro/s de Salud: Delicias, San Andrés-Torcal, Cruz de Humilladero, Campanillas, El Cónsul, Teatinos, Churriana, Tiro Pichón, Puerta Blanca, Carranque, Portada Alta, Alhaurín de la Torre, La luz y Huelin. pertenecientes al Distrito Sanitario Málaga-Guadalhorce Se informa al solicitante que Esta autorización queda sometida a los siguientes requisitos: . a) En caso de requerir acceso a datos clínicos en la historia y cesión o utilización de los mismos a terceros, deberá solicitarse la autorización expresa para dicho fin, a efectos de cumplir con lo estipulado en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal, y la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la de Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica. Con arreglo a esta Ley, se habrán de preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínicoasistencial, de manera que, como regla general, quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento expreso para no separarlos. . b) El encargado del tratamiento de los datos únicamente los tratará conforme a las instrucciones del responsable del tratamiento, y no los aplicará o utilizará con fin distinto al que figure en esta autorización, ni los comunicará, ni siquiera para su conservación, a otras personas. Una vez cumplida la finalidad de esta autorización, los datos de carácter personal deberán ser destruidos o devueltos al responsable del tratamiento, al igual que cualquier soporte o documentos en que conste algún dato de carácter personal objeto del tratamiento. ANEXOS 145 . c) El solicitante se compromete a cumplir en todo momento las garantías de solicitud de consentimiento y respeto de la autonomía y dignidad de la persona, tal y como determinan los preceptos legales correspondientes así como aquellas recomendaciones que el Comité Ético haya realizado. . d) La autorización se limita exclusivamente a la actividad requerida por el solicitante . e) El incumplimiento de estas condiciones por parte del solicitante derivará en la cancelación inmediata de la autorización y deberá responder de las infracciones en que hubiera incurrido. Así mismo, se informa al interesado, que en caso de no adjuntar la documentación acreditativa que se le solicite en cada caso, se anulará esta autorización. LO QUE COMUNICO A LOS EFECTOS OPORTUNOS, EN MÁLAGA A 9 DE JULIO DE 2014 Distrito Sanitario MálagaGuadalhorce C/ SEVILLA, NO 23 (MÁLAGA) TELÉFONOS: 951031300 / FAX: 951031305 Recibí y conforme: Fecha y firma (devolver 1 ejemplar firmado al Distrito) ! Evolución del metabolismo hidrocarbonado a 5 años tras Diabetes Gestacional y su relación con factores predictores de diabetes al año del parto !! ! !!! 146 ANEXO 5 ANEXOS 147 ANEXO 6 EVOLUCIÓN DEL METABOLISMO HIDROCARBONADO A CINCO AÑOS TRAS DIABETES GESTACIONAL Y VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA INFANTIL. Este proyecto de investigación se basa en la revisión de mujeres de su UGC, que presentaron Diabetes Gestacional(DG), y de los hijos nacidos de aquel embarazo, a 5 años postparto. Es sabido que por dicho antecedente hay mayor riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus tipo 2(DM), sobre todo en los primeros 5 años postparto. La bibliografía consultada arroja cifras de un 15% a un 60%. Es también conocido que los hijos de madres que sufrieron DG tienen mayor riesgo de Obesidad Infantil. Se trata de un tipo de disglucemia oculta, que interesa descubrir desde el punto de vista de la prevención primaria, ya que la intervención en estadíos precoces retrasaría la aparición de DM. Este grupo de mujeres ya conocen este tipo de revisión, porque fueron evaluadas de la misma forma al año postparto por la Unidad de Embarazo y Diabetes ( Endocrinología de H.U. Virgen de La Victoria) En aquella ocasión se logró detectar casi un 50% de alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado.