Valoración de factores etiopatogénicos, clinicopatológicos y pronósticos del carcinoma espinocelular

VALORACIÓN DE FACTORES ETIOPATOGÉNICOS, CLINICOPATOLÓGICOS Y PRONÓSTICOS DEL CARCINOMA ESPINOCELULAR Francisco Vílchez Márquez Enero, 2016 Dpto. de Medicina y Dermatología Facultad de Medicina. Universidad de Málaga AUTOR: Francisco Vílchez Márquez http://orcid.org/0000-0002-0014-2741 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es 3 Dpto. de Medicina y Dermatología Facultad de Medicina Universidad de Málaga Dra. Dña. Elena Gallego Domínguez, profesora médica asociada del Departamento de Histología y Anatomía Patológica de la Facultad de Medicina de Málaga. Dr. D. Enrique Herrera Ceballos, catedrático de Dermatología del Departamento de Medicina y Dermatología de la Facultad de Medicina de Málaga. CERTIFICAN: Que D. Francisco Vílchez Márquez ha realizado personalmente y bajo nuestra dirección el trabajo de Tesis Doctoral “Valoración de factores etiopatogénicos, clinicopatológicos y pronósticos del carcinoma espinocelular”, que ha sido concluido con todo aprovechamiento, habiendo los que suscriben revisado esta Tesis y estando conformes con su presentación para ser juzgada. Málaga, 11 de enero de 2016 Dra. Dña. Elena Gallego Domínguez Dr. D. Enrique Herrera Ceballos 4 5 AGRADECIMIENTOS Llegado a este punto, tras meses de ardua labor y a punto de culminar un trabajo que comenzó hace años, sólo me queda agradecer a todas aquellas personas que directa o indirectamente han hecho todo esto posible. Ante todo gracias a mis directores de tesis, el Profesor Enrique Herrera y la Doctora Elena Gallego, por su contínua ayuda y supervisión de este trabajo. Al Doctor José Aguilera por su inestimable colaboración con el análisis estadístico. A la Doctora Cristina Sánchez y la Doctora Martina Álvarez por el trabajo desempeñado con las biopsias y la inmunohistoquímica. A todos los que fueron mis profesores de la asignatura de Dermatología durante mi época de estudiante, ya que fueron los que con sus lecciones iniciaron en mí el interés por esta preciosa disciplina de la Medicina. A mis compañeros de residencia y médicos adjuntos del servicio de Dermatología del Hospital Virgen de la Victoria, de los que he aprendido el trabajo en equipo y el afán de superación. A mis amigos sin los que todo este camino recorrido no habría sido igual. A mis padres, que siempre han estado ahí con sus consejos, con su apoyo y amor incondicional. A mi hermano, una de las personas más importantes de mi vida y al que admiro cada día más. A ti Mariché, la que más cercana a mí ha vivido esta experiencia, la que me ha ayudado con su cariño y comprensión. 6 7 Ser buen médico significa poseer conocimientos y “4h”: humildad, honestidad, humanidad y humor. William Osler 8 9 ADDENDUM Parte de los resultados obtenidos en este trabajo han sido presentados en el siguiente congreso internacional: Prognostic factors in squamous cell carcinoma: retrospective descriptive study. Francisco Vílchez Márquez, Enrique Herrera Ceballos, Norberto López Navarro, Ricardo Bosch García, Rosa Castillo Muñoz. American Academy of Dermatology 70th annual meeting. Del 16 al 20 de marzo de 2012. San Diego (California). 16 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Historia natural del carcinoma espinocelular ................................................. 30 Figura 2. Iconografía de carcinomas espinocelulares in situ. ........................................ 31 Figura 3 Diferentes formas clínicas de carcinoma espinocelular invasor ..................... 32 Figura 4. Carcinoma espinocelular desarrollado sobre cicatriz de epidermolisis ampollosa. ............................................................................................................... 55 Figura 5. Grados de diferenciación histopatológica. ..................................................... 72 Figura 6. Diferente expresión de cadherina E. .............................................................. 75 Figura 7. Diferente expresión de EGFR. ....................................................................... 76 Figura 8. Incidencia anual de carcinoma espinocelular por rango de edad y sexo ........ 83 Figura 9. Histograma que muestra las edades de los pacientes ..................................... 84 Figura 10. Distribución por edades ................................................................................ 84 Figura 11. Distribución por sexos .................................................................................. 85 Figura 12. Tiempo de evolución antes del diagnóstico ................................................. 86 Figura 13. Distribución de la población por fototipos ................................................... 87 Figura 14. Diagnóstico de carcinoma espinocelular cutáneo durante los años previos 87 Figura 15. Antecedentes de precáncer cutáneo-mucoso ................................................ 88 Figura 16. Porcentaje de pacientes expuestos profesionalmente al sol ......................... 89 Figura 17. Factores predisponentes detectados ............................................................. 90 Figura 18. Número de carcinomas diagnosticados ........................................................ 91 Figura 19. Localización de los tumores ......................................................................... 92 Figura 20. Diámetro del tumor ...................................................................................... 95 Figura 21. Espesor tumoral ............................................................................................ 96 Figura 22. Nivel de invasión .......................................................................................... 97 Figura 23. Grado de diferenciación histopatológica ...................................................... 97 Figura 24. Subtipo histopatológico ................................................................................ 98 Figura 25. Afectación de márgenes quirúrgicos ............................................................ 99 Figura 26. Invasión perineural ....................................................................................... 99 Figura 27. Invasión vascular ........................................................................................ 100 Figura 28. Desarrollo de nuevos carcinomas ............................................................... 101 Figura 29. Evolución de los carcinomas ...................................................................... 102 Figura 30. Desarrollo de metástasis ............................................................................. 102 Figura 31. Éxitus durante el seguimiento .................................................................... 104 Figura 32. Distribución de grupos de edad por género ................................................ 105 Figura 33. Localización por género ............................................................................. 106 Figura 34. Diámetro tumoral por grupos de edad ........................................................ 109 Figura 35. Espesor tumoral por grupo de edad ............................................................ 110 Figura 36. Porcentaje de metástasis según localización .............................................. 115 Figura 37. Proporción de género en las diferentes localizaciones ............................... 115 Figura 38. Diferencias de espesor tumoral entre las distintas localizaciones .............. 117 Figura 39. Diferencias de tamaño clínico tumoral entre las diferentes localizaciones 118 Figura 40. Grados de diferenciación histopatológica por localización ....................... 118 Figura 41. Invasión perineural por localización .......................................................... 119 Figura 42. Localizaciones de los tumores que presentaban infiltración perineural ..... 120 Figura 43. Distribución de los casos con invasión perineural según grado de diferenciación histopatológica .............................................................................. 121 Figura 44. Diferencias de tasas de metástasis según espesor tumoral ......................... 124 Figura 45. Diferencias de tasas de metástasis según nivel de invasión ....................... 125 Figura 46. Diferencias de tasas de invasión perineural según espesor tumoral .......... 125 17 Figura 47. Diferencias de afectación de márgenes de exéresis según espesor tumoral126 Figura 48. Diferencias de tasa de metástasis según la afectación de márgenes .......... 130 Figura 49. Tasas de diferenciación histopatológica en casos metastásicos y no metastásicos .......................................................................................................... 131 Figura 50. Diferencias de tiempo de evolución antes del diagnóstico de los carcinomas entre casos metastásicos y no metastásicos .......................................................... 132 Figura 51. Diferencias de tamaño tumoral entre los casos metastásicos y no metastásicos .......................................................................................................... 132 Figura 52. Diferencias del espesor tumoral entre los casos metastásicos y los no metastásicos .......................................................................................................... 133 Figura 53. Diferencias del nivel de invasión entre casos metastásicos y no metastásicos .............................................................................................................................. 134 Figura 54. Diferencias de tasas de invasión perineural entre casos metastásicos y no metastásicos .......................................................................................................... 134 Figura 55. Diferencias de afectación de márgenes entre casos metastásicos y no metastásicos .......................................................................................................... 135 Figura 56. Diferencias de localizaciones entre casos metastásicos y no metastásicos 136 Figura 57. Diferencias de expresión de cadherina E entre casos metastásicos y no metastásicos .......................................................................................................... 143 Figura 58. Diferencias de expresión de EGFR entre casos metastásicos y no metastásicos .......................................................................................................... 144 Figura 59. Diferencias de expresión de Ki-67 entre casos metastásicos y no metastásicos .......................................................................................................... 145 Figura 60. Curva de Kaplan-Meier que muestra el tiempo desde el diagnóstico del carcinoma hasta el desarrollo de metástasis ......................................................... 151 Figura 61. Curva de supervivencia que compara los tumores de menos de 12 meses de evolución frente a los de más de 12 meses de evolución ..................................... 152 Figura 62. Curva de supervivencia que compara el intervalo libre de enfermedad entre el caso con invasión vascular y los casos sin invasión vascular ........................... 152 18 19 1.INTRODUCCIÓN 20 21 1.1 Carcinoma Espinocelular: Antecedentes históricos El carcinoma espinocelular, también denominado carcinoma escamoso o carcinoma epidermoide, es la segunda neoplasia maligna de piel más frecuente, la primera si considerásemos las queratosis actínicas como verdaderos carcinomas espinocelulares in situ.1 Existen descripciones en papiros egipcios que reflejan lo que se denominaba como “úlceras cutáneas que llevaban a la muerte”. Siglos después, durante la edad media se denominaron cancroides. En 1896 Ranvier realiza los primeros estudios histopatológicos relevantes, observando que estos tumores presentan una estructura similar a la epidermis. El término “carcinoma espinocelular” es acuñado en 1900 por Krompecher (Mallory lo denominaría en 1910 como epidermoide y Broders en 1921 como escamoso). Las primeras descripciones de posibles asociaciones etiológicas en el carcinoma espinocelular cutáneo se remontan al siglo XVIII, cuando Sir Percival Pott publica en 1775 sus “Observaciones quirúrgicas” donde pone de manifiesto la relación entre el carcinoma espinocelular de escroto y la exposición al hollín de las chimeneas. Durante la revolución industrial se describieron otros agentes etiológicos como el arsénico, coaltar y otros productos industriales.2 Sería Paul Unna el que a finales del siglo XIX asociase la exposición solar a cambios precancerosos en la piel de marineros. Más tarde, otros dermatólogos observan que las queratosis actínicas son más frecuentes en trabajadores del campo. En 1930 la radiación ultravioleta se reconoce ya como un carcinógeno y así es publicado en la Journal of the American Medical Association.3 En 1985 Miller describe las mutaciones específicas producidas por la radiación ultravioleta que llevan a la formación de los denominados “fotoproductos del ADN” y que supondría el factor iniciador de la oncogénesis a nivel epidérmico.4 22 Las primeras variantes clínicas del carcinoma espinocelular comenzaron a estudiarse a principios del siglo XX. Las formas verrucosas de carcinoma espinocelular comienzan a describirse a partir de Bushcke y Lowenstein que en 1925 publican un artículo sobre el “condiloma acuminado del pene similar a carcinoma”5, actualmente denominado como condilomatosis gigante de Bushcke-Lowenstein. Ya en 1948 Ackerman describe otra variante de carcinoma verrucoso, la papilomatosis oral florida.6 La última variante de carcinoma verrucoso descrita fue el epitelioma cuniculatum, en 1954 por Aird.7 Respecto a las variantes histológicas, destacan la descripción del carcinoma espinocelular fusocelular en 1937 por Martin y Stewart8, el acantolítico en 1947 9, el de células claras por Kuo en 198010, el de células en anillo de sello por Cramer y Heggeness en 1989 11 (este mismo año Haneke describe el desmoplásico)12, el papilar por Landman en 199013, y el pigmentado en 1998 por Jurado.14 En 1932 Broders establece una clasificación en cuatro grados según el porcentaje de células tumorales bien diferenciadas.15 Esta estadificación se convertiría en un factor muy relevante a la hora de establecer el pronóstico del carcinoma espinocelular, aunque con el paso de los años ha ido ganando importancia más el grado de diferenciación histopatológica general del tumor que el porcentaje de células tumorales bien diferenciadas. 23 1.2. Epidemiología 1.2.1. Incidencia Los estudios epidemiológicos para el cáncer cutáneo no melanoma son dificultosos fundamentalmente debido a que no se documentan generalmente en registros como el del National Cancer Institute, aunque se estima que en los Estados Unidos la incidencia ronda los 200.000 nuevos casos al año.16 A la ausencia de registros estandarizados de cáncer cutáneo no melanoma se añade que muchos pacientes sufren más de una neoplasia a lo largo de su vida, no registrándose tampoco los sucesivos tumores que aparecen en estos sujetos. Se produce un incremento anual de queratosis actínicas (precursor de carcinoma espinocelular) y carcinoma espinocelular, aumentando paralelamente la morbilidad de los pacientes y el consumo de recursos sanitarios.17 A nivel mundial se detecta un aumento de la incidencia de carcinoma espinocelular en relación con la latitud, diagnosticándose más casos en los países más cercanos al ecuador18, debiéndose a la mayor incidencia de radiación ultravioleta, el principal agente etiológico.19 La mayor incidencia mundial se detecta la población blanca de Harare (Zimbabue) y en Europa en Ginebra (Suiza).20 En nuestro país la ciudad con mayor incidencia de carcinoma espinocelular durante los últimos 20 años es Mallorca.21 La incidencia anual de cáncer cutáneo en España es de 84 por cada 105 habitantes, representando el carcinoma espinocelular el 32% de esta incidencia (26 por cada 105) . En nuestro medio se ha detectado un aumento progresivo de la incidencia anual, llegando a alcanzar incrementos de hasta un 40,65% en estudios epidemiológicos llevados a cabo en nuestro medio entre 1985 y 1989, explicándose este aumento de la 24 prevalencia en parte por el envejecimiento de la población.22 Estudios realizados entre 1978 y 2002 a nivel mundial detectan aumentos en la incidencia del carcinoma espinocelular más marcados en la población femenina, si bien la incidencia global continúa siendo más alta en varones.21 Factores como el aumento de la exposición al sol, el aumento de las actividades realizadas al aire libre, el cambio en los estilos de vestir, la mayor longevidad de la población y la depleción de la capa de ozono supondrían factores claves en ese aumento de la incidencia anual y de la prevalencia.23 1.2.2. Edad y sexo El efecto acumulativo de la exposición a la radiación ultravioleta se expresa por la elevada frecuencia relativa de carcinoma espinocelular en mayores de 65 años.20 El carcinoma espinocelular afecta con mayor frecuencia a varones de raza blanca con edades por encima de los 45 años.20 La mayor frecuencia de carcinoma espinocelular en varones está también relacionada con la fotoexposición, ya que profesiones como la pesca, la agricultura y la albañilería, en las cuales el nivel de fotoexposición es alto, clásicamente han sido desempeñadas por varones. Sin embargo el patrón de ditribución está mostrando una tendencia a igualarse, apareciendo cambios en la fotoexposición recreativa y el empleo de cabinas de luz ultravioleta, actualmente más frecuentadas por mujeres. Asimismo se detectan variaciones en las localizaciones entre los diferentes sexos, de forma que los carcinomas espinocelulares de cuero cabelludo y pabellón auricular se observan con mayor frecuencia en varones. Se estima que entre un 40-50% de sujetos por encima de los 40 años de edad presenta queratosis actínicas. 25 Se ha comprobado que por encima de los 85 años el carcinoma espinocelular es el principal causante de muertes atribuibles a cáncer de piel. Así pues paralelamente hay un aumento de la incidencia de carcinoma espinocelular en poblaciones de mayor edad y esto a su vez se relaciona con un peor pronóstico.24 1.2.3. Factores de riesgo El principal agente etiológico del carcinoma espinocelular es la exposición a la radiación ultravioleta, de forma que todos aquellos factores que aumentan el tiempo de exposición de la superficie cutánea o que disminuyen los mecanismos de protección frente a los daños ocasionados por la radiación ultravioleta son los principales factores de riesgo para el desarrollo de carcinoma espinocelular. El mecanismo por el cual la radiación ultravioleta induce la aparición del carcinoma espinocelular se cree debido a la mutación que se produce en el ADN, a nivel de la región genética que codifica la proteína p53. Este mecanismo consistiría en la formación de dímeros de timidina (CC à TT), que darían lugar a fotoproductos (dímeros de pirimidina-ciclobutano y pirimidina-pirimidona) que crearían alteraciones en la función normal de la p53, con la consiguiente inhibición del mecanismo bloqueador de alteraciones en el genoma de las células. De este modo las células con alteraciones genéticas y potencialmente neoplásicas no sufrirían la reparación en su genoma y, en caso de que ésta no se produjese, tampoco entrarían en apoptosis, con la consiguiente formación de un clon de células tumorales que darían lugar al carcinoma. En esta cascada de alteraciones en la función del “guardían del genoma” que ejerce la p53 se han implicado sobre todo las radiaciones ultravioleta B (UVB). Las radiaciones ultravioleta A (UVA) participarían en la promoción de la neoplasia, actuando sobre el sistema inmunológico local y permitiendo la progresión del carcinoma espinocelular.25, 26 Así pues, antes del 32 Figura 3 Diferentes formas clínicas de carcinoma espinocelular invasor. En la imagen superior izquierda se evidencia un carcinoma cupuliforme en el dedo. A la derecha se evidencia una forma ulcerada. En la imagen inferior izquierda se muestra un cuerno cutáneo. La imagen inferior derecha evidencia una forma penetrante. Esta variedad morfológica hace que en muchas ocasiones haya que hacer un diagnóstico diferencial amplio. Las formas in situ deben diferenciarse de la psoriasis, la dermatitis seborreica, la queratosis actínica, el carcinoma basocelular superficial y la enfermedad de Paget. Por otro lado, las formas invasivas pueden confundirse con la queratosis actínica, el carcinoma basocelular, las verrugas vulgares, la queratosis seborreica, el melanoma maligno amelanótico, el carcinoma de células de Merkel, la hiperplasia pseudoepiteliomatosa, el fibrosarcoma y el fibroxantoma atípico.39 33 1.5. Histopatología El carcinoma espinocelular es una neoplasia maligna que procede de los queratinocitos del estrato espinoso de la epidermis. Se caracteriza por una proliferación de queratinocitos atípicos, que se extienden desde la epidermis hacia la dermis. Hay pleomorfismo celular y nuclear, nucléolos prominentes, células multinucleadas y figuras mitóticas atípicas. Puede haber queratinización celular individual y pequeños focos de queratinización incompleta, llamados perlas córneas.40 En la actualidad, el carcinoma epidermoide, desde el punto de vista histopatológico, se clasifica como bien diferenciado, moderadamente diferenciado o pobremente diferenciado, dependiendo de la proporción de células diferenciadas en relación con las indiferenciadas. Además del grado de diferenciación, se deben valorar la profundidad de la lesión y el grado de invasión a nivel de las diferentes capas de la piel.40 La historia natural comienza con la proliferación de una clona de células tumorales que al principio afecta sólo a la capa basal de la epidermis con brotes de crecimiento irregular hacia abajo o puede afectar de forma heterogénea a la epidermis. En estos estadios iniciales clínicamente nos encontramos con las queratosis actínicas. Además de las queratosis actínicas, otras formas de precáncer son las queratosis sobre áreas de radiodermitis, queratomas sobre quemaduras, queratosis arsenicales, y a nivel de mucosas la queilitis actínica, la leucoplasia, y papulosis bowenoide. En estadios más tardíos el grado de displasia es mayor y la proliferación abarca todo el espesor de la epidermis, respetando la unión dermoepidérmica, sin rebasar la membrana basal. Hablamos entonces del carcinoma in situ. Como variantes del carcinoma in situ nos encontramos la Enfermedad de Bowen y la Eritroplasia de Queyrat. Algunos autores 34 consideran el precáncer cutáneo-mucoso y el carcinoma in situ como un continuo, englobándose todo como carcinoma espinocelular en distintas fases de evolución.41 El carcinoma espinocelular típico presenta células de citoplasma amplio eosinófilico, núcleo grande y, a menudo, vesicular. Existe queratinización central variable y formación de perlas córneas o queratinización de células individuales, dependiendo de la diferenciación del tumor. Tabla 2. Diferentes grados de las neoplasias intraepiteliales queratinocíticas (KIN) KIN I Discreta atipia focal de los queratincitos del tercio inferior de la epidermis. KIN II Moderada atipia focal de los queratinocitos de al menos los dos tercios inferiores de la epidermis. Hiperqueratosis focal alternando con paraqueratosis y ortoqueratosis que respetan los orificios foliculares y sudoríparos y acantolisis con grupos de queratinocitos en el interior de las hendiduras intraepidérmicas. KIN III Intensa proliferación de queratinocitos atípicos, difusa, afectando a todo el grosor de la epidermis, paraqueratosis, acantosis, papilomatosis y afectación de anejos. 35 1.5.1. Variantes histopatológicas Existen diferentes variantes de carcinoma espinocelular, de las cuales, algunas parecen tener relación con el pronóstico. La variante acantolítica, también denominada pseudoglandular o adenoide, se compone de estructuras epiteliales sólidas y pseudoglandulares (tubulo-alveolares) producidas por la pérdida de cohesión de las células tumorales. Recientemente se sabe que en la pérdida de cohesión entre los queratinocitos del carcinoma espinocelular acantolítico puede derivar de una disminución en la expresión de moléculas de adhesión intercelular, fundamentalmente la sindecano-1 y la cadherina E.42 La variante fusocelular se caracteriza por una proliferación de células fusiformes que invade la dermis sin formar cordones ni nidos, con o sin conexión a la epidermis suprayacente. Se pueden apreciar células gigantes pleomórficas y mitosis, con extensión hacia dermis profunda, subcutis y fascia. A veces puede resultar difícil de diferenciar de otras neoplasias fusocelulares tales como el melanoma de células fusiformes, el leiomiosarcoma, el dermatofibrosarcoma protuberans o el fibroxantoma atípico, pudiendo resultar útil el empleo de la tinción de citoqueratinas 5/6, así como otros marcadores inmunohistoquímicos tales con el CD34, CD10, actina, desmina, melan-A, HMB-45.43,44 El carcinoma verrucoso, está fuertemente asociado a la infección por el VPH, fundamentalmente los genotipos 6 y 11, siendo el epitelioma cuniculatum el más frecuente.45 Posee un patrón de crecimiento exo-endofítico, con células bien diferenciadas y pronunciada hiperqueratosis y acantosis. El tumor invade en profundidad la dermis, formando abscesos intradérmicos colmados de queratina que pueden conectar con la superficie formando estructuras similares a “madrigueras de conejos”. El estroma de alrededor puede demostrar un infiltrado linfocitario con 36 histiocitos, eosinófilos y células plasmáticas. Muchas veces es difícil establecer el diagnóstico con biopsias incisionales dada la escasa atipia que muestran las células en estas lesiones.46 En el condiloma gigante de Buschke-Löwenstein se suele apreciar una importante acantopapilomatosis, con hiperqueratosis paraqueratósica, capa granulosa prominente, y células vacuoladas similares a los coilocitos. Proyecciones afiladas se extienden dentro de la dermis, algunas formando senos llenos de queratina. Un denso infiltrado inflamatorio suele estar presente y hay discreta atipia. En la papilomatosis oral florida se observa un tumor bien circunscrito con marcada papilomatosis e hiperqueratosis. Anchas proyecciones bulbosas de la epidermis se extienden hacia el estroma, con un denso infiltrado inflamatorio y discreta atipia. Respecto a la variante de células claras se discute si se debe a un acúmulo de glucógeno o a degeneración hidrópica como consecuencia de un proceso degenerativo.47 Cuando el núcleo de estas células claras está desplazado a la periferia del citoplasma las células tumorales adquieren un aspecto de células en anillo de sello. Al contrario de otros tumores que presentan esta variación en la morfología celular a causa de la acumulación de mucina (por ejemplo en el carcinoma basocelular con células “en anillo de sello”) esta variante podría deberse a un proceso degenerativo. No se ha demostrado que este tumor tenga un peor pronóstico que el carcinoma espinocelular clásico.48 Sólo se han descrito siete casos de carcinoma espinocelular papilar. A nivel histológico se aprecian masas exofíticas pediculadas con frondas papilares permeadas por centros fibrovasculares. Las células adyacentes al estroma son más pequeñas, con citoplasma pequeño y basófilo, mientras que las células más superficiales muestran un citoplasma claro o eosinófilo. Se pueden ver atipia nuclear y figuras mitóticas, invasión 37 focal del estroma y un denso infiltrado inflamatorio de linfocitos, plasmáticas y neutrófilos.49 El carcinoma pigmentado muestra células escamosas y melanocitos. Se aprecia una mezcla de células epitelioides pleomórficas junto a células cargadas de pigmento, y ocasional formación de perlas córneas. La presencia de melanocitos parece tener más una naturaleza reactiva, no teniendo relación con el proceso proliferativo del tumor.50 Finalmente, el carcinoma espinocelular desmoplásico tiene un gran poder metastásico y de recurrencia. Se aprecia un crecimiento de patrón trabecular, con delgadas columnas de células epiteliales atípicas y marcado estroma reactivo desmoplásico. La desmoplasia puede objetivarse focalmente en el carcinoma espinocelular clásico, de modo que estrictamente se define el carcinoma espinocelular como desmoplásico cuando se aprecia desmoplasia en al menos el 30% de la masa tumoral.51 1.6. Factores pronósticos clásicos Los primeros estudios sobre pronóstico y riesgo de metástasis de este tumor datan de mediados del siglo pasado. En 1957 Katz y colaboradores hacen un estudio con seguimiento a cinco años de 413 pacientes con un total de 577 carcinomas, describiendo una tasa de metástasis del 2,6% (excluyendo las metástasis al diagnóstico).52 En 1965 Lund estudia un total de 3.700 carcinomas, hallando una tasa del 0,1%, si bien en este estudio se excluían los tumores que se localizaban en labio inferior y genitales.53 Tres años después Epstein y colaboradores realizan un estudio similar en 6.900 tumores, hallando cifras mayores (2% de casos metastásicos).54 El estudio más grande sobre pronóstico en carcinoma espinocelular es el realizado por Rowe en 1992: un 38 metaanálisis de 71 estudios que incluía no sólo artículos de dermatología, sino también de radiología, otorrinolaringología, cirugía plástica, oncología, cirugía y anatomía patológica, con un tamaño muestral total de 10.599 casos. Este estudió reveló una tasa de metástasis del 2,3% (en casos en los que el seguimiento era de menos de 5 años) y del 5,2% (en casos en los que el seguimiento era de más de 5 años).55 En líneas generales se estima que la tasa de supervivencia libre de enfermedad tras la exéresis del carcinoma espinocelular es del 90% a los 5 años56 con una tasa de mortalidad del 1%.57 Se consideran carcinomas espinocelulares de alto riesgo aquellos carcinomas que tienen un riesgo de recidiva, metástasis ganglionares y/o a distancia mayor del 5%, en base a las características del tumor y factores del propio paciente.58 MartorellCalatayud y colaboradores lo definen como toda aquella lesión tumoral de células escamosas que atraviesa la membrana basal y que presenta alto riesgo de metástasis subclínicas, siendo clínicamente N0 y establecen una serie de criterios mayores y menores para definir el riesgo59: - Criterios mayores: o Clínicos: Antecedente personal de Epidermólisis ampollosa distrófica recesiva, Epidermodisplasia verruciforme, Disqueratosis congénita, Xeroderma pigmentoso, Albinismo oculocutáneo, Inmunodepresión por Trasplante de órgano sólido (corazón y pulmón), Enfermedad hematológica (leucemia linfática crónica, linfoma linfocítico de célula pequeña), localización (labio, anogenital, pabellón auricular), Recurrencia tumoral, diámetro tumoral mayor de 5 cm. o Histopatológicos: Espesor tumoral mayor de 6 mm, invasión perineural (nervios de diámetro ≥ 0,1 mm), invasión ósea. 39 - Criterios menores: o Clínicos: Inmunodepresión por Trasplante de órgano sólido (riñón e hígado) desarrollo de la lesión sobre lesión preexistente (cicatriz, área de radiodermitis), diámetro tumoral de 2 a 5 cm, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. o Histopatológicos: Espesor tumoral de 2 a 6 mm, Tumoración pobremente diferenciada, variantes de carcinoma espinocelular acantolítico, de células aisladas o basoescamoso, infección por papilomavirus de la pieza histológica en paciente inmunodeprimido, invasión linfo-vascular. Un carcinoma espinocelular se considerará de alto riesgo si la tumoración reúne: a) 3 criterios mayores b) 2 criterios mayores y 2 criterios menores c) 1 criterio mayor y 4 criterios menores. Las guías del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) en su versión de 2015 definen los siguientes criterios de carcinoma espinocelular de alto riesgo, considerándose cada uno de los criterios por separado y atribuyendo un peor pronóstico al tumor independientemente del resto de criterios60: - Relación localización/tamaño: o Más de 20 mm en área L (tronco y extremidades -excluyendo región pretibial, manos, pies, aparato ungueal y muñecas). 40 o Más de 10 mm en área M (mejillas, frente, cuero cabelludo, cuello y región pretibial). o Más de 6 mm en área H (región centrofacial, párpados, cejas, área periorbitaria, nariz, labios, mentón, mandíbula, región pre y retroauricular, región temporal, pabellón auricular, genitales, manos y pies. - Límites mal definidos. - Recidiva tumoral. - Inmunosupresión. - Radiación o inflamación crónica en el sitio de aparición del carcinoma. - Tumor de rápido crecimiento. - Síntomas neurológicos asociados. - Pobre diferenciación histopatológica. - Subtipos adenoide, adenoescamoso (con abundante mucina), o desmoplásico. - Espesor tumoral de más de 2 mm, Clark IV o V. - Invasión perineural o vascular. La clasificación de la American Joint Comittee of Cancer para el estadiaje del carcinoma espinocelular se resume en la Tabla 3 y la Tabla 4.61 41 Tabla 3. Clasificación TNM del carcinoma espinocelular T: TAMAÑO TUMORAL TX El tumor primario no se puede localizar. T0 No existe evidencia del tumor primario. Tis Carcinoma in situ. T1 Carcinoma de menos de 2 cm en su diámetro mayor de extensión con menos de dos factores de riesgo*. T2 Carcinoma de más de 2 cm en su diámetro mayor o tumor de cualquier tamaño con más de dos factores de riesgo*. T3 Invasión tumoral del maxilar, mandíbula, órbita o hueso temporal . T4 Invasión tumoral ósea o extensión perineural en la base craneal. (*)Factores de alto riesgo para el tumor primario: profundidad/invasión de más de 2mm de grosor; nivel de Clark mayor de IV; invasión perineural; localización anatómica (pabellón auricular o labios); grado de diferenciación histológica (pobremente diferenciado o no diferenciado). 48 una profundidad de invasión menor a los 2 mm. Brantsch y colaboradores en su estudio sobre 615 tumores observaron que ninguno de los que dieron metástasis era menor de 2 mm, detectando una proporción de metástasis del 4% en aquellos de entre 2,1-6 mm y del 16% en los que infiltraban más allá de los 6 mm.66 Krauss y colaboradores tampoco detectan metástasis en aquellos con un espesor inferior a los 2 mm, pero sí en los que presentan una profundidad de entre 2-4 mm (17% de metástasis) y en los de más de 4 mm (83% de metástasis).81 Igualmente la AJCC en su última edición establece la importancia del grosor tumoral y el nivel de invasión definiendo como factor de alto riesgo una invasión superior a 2 mm y/o un nivel de Clark superior a IV.82 1.6.2.2. Nivel de invasión Muchos estudios ponen de manifiesto que la profundidad de invasión del carcinoma espinocelular se correlaciona directamente con el pronóstico, de manera que parece ser que cuando las células tumorales rebasan la dermis reticular aumenta considerablemente el riesgo de recidiva y metástasis.83 En el estudio de Clayman y colaboradores se demuestra que el pronóstico empeora sustancialmente cuando el tumor alcanza un nivel de Clark IV.57 Como se ha expuesto anteriormente, en su última edición la AJCC establece el nivel de invasión por encima del Clark IV como un factor de alto riesgo. Asimismo el diferente grosor que presenta la dermis en las distintas localizaciones determina que se alcance con mayor o menor rapidez un nivel de invasión avanzado, independientemente del espesor tumoral, lo que lo convierte en un factor de riesgo per sé. Así pues, localizaciones como el pabellón auricular, párpados o labios, donde la dermis es más delgada, el riesgo de invasión en profundidad es mayor.68 49 1.6.2.3. Lesiones precancerosas de alto riesgo La aparición de carcinomas espinocelulares sobre piel previamente dañada se ha vinculado clásicamente a un peor pronóstico. Las úlceras de Marjolin son úlceras crónicas sobre quemaduras y fístulas que no curan y degeneran con el paso de los años hasta la aparición de carcinomas escamosos. Los carcinomas que surgen en estos casos tienen un comportamiento más agresivo, con una proporción de metástasis de hasta el 27,5%.84 Además de las úlceras crónicas se han descrito multitud de procesos inflamatorios crónicos que motivarían la aparición de carcinomas espinocelulares: cicatrices de quemaduras, lupus eritematoso, fístulas de osteomielitis crónica, lepra, hidradenitis supurativa, granulomas inguinales, eritema ab igne, poiquilodermia congénita, epidermólisis ampollosa distrófica, poroqueratosis de Mibelli, necrobiosis lipoidica, liquen escleroatrófico, lupus vulgar incluso sobre quistes epidérmicos. Algunos de estos carcinomas tienen tasas de metástasis que alcanzan el 38%.62 El periodo de aparición de los carcinomas en las lesiones precursoras de riesgo es variable, y a menudo pueden pasar decenios hasta que degeneran. Gül y Kiliç, en su estudio en más de 500 carcinomas sobre quemaduras, estimaron un intervalo medio de 32,22 años.85 No se sabe bien el motivo por el cual estas lesiones precancerosas presentan una mayor tasa de metástasis, aunque actualmente se piensa que podría deberse a un trastorno en la cohesión epidérmica producida por alteraciones a nivel de la cadherina E lo que determina una mayor capacidad de invasión.59 50 1.6.2.4. Subtipo histológico En una de las más recientes revisiones sobre factores pronósticos del carcinoma espinocelular, Cassarino y colaboradores establecen tres grupos de carcinomas: alto riesgo, riesgo moderado y bajo riesgo. Aquellos encuadrados en los de alto riesgo son: enfermedad de Bowen con invasión, carcinoma adenoescamoso, carcinomas espinocelulares que surgen sobre quistes epidérmicos y sobre tumores pilares proliferantes, carcinomas espinocelulares desmoplásicos, los que surgen “de novo” y los que surgen sobre condiciones cutáneas crónicas. Los acantolíticos, intraepidérmicos que invaden, y el carcinoma linfoepitelioma-like quedarían como carcinomas de riesgo intermedio.86 Por otro lado, Yanofsky establece como carcinomas de alto riesgo los de células claras, fusocelulares, y los que infiltran con células sueltas.87 El subtipo histológico que ha demostrado claramente un peor pronóstico es el carcinoma desmoplásico. Probablemente la mayor desdiferenciación de las células tumorales y la liberación de citoquinas y factores como el factor de crecimiento transformante beta (TGF-b) determinen ese peor pronóstico. Petter y Haustein concluyen en su artículo que el carcinoma espinocelular desmoplásico debe considerarse aparte de otros subtipos histológicos de carcinoma, al presentar una tasa de metástasis mucho mayor.88 Breuninger y colaboradores realizan un estudio prospectivo en el que detectan 44 carcinomas espinocelulares desmoplásicos de un total de 594, hallando una proporción de metástasis de hasta 6 veces más que en los 550 restantes (22,7% vs. 3,8%), y una proporción de recurrencias 10 veces mayor (27,3% vs. 2,6%).51 51 1.6.2.5. Grado de diferenciación Aparte del subtipo histopatológico, el grado de diferenciación histopatológica ha sido clásicamente un factor muy importante de cara al pronóstico. Broders estableció ya en 1932 cuatro grados en función del porcentaje de células indiferenciadas (Tabla 5).15 Actualmente se tiende a dividir los carcinomas en bien diferenciados, moderadamente diferenciados o pobremente diferenciados. La presencia de puentes intercelulares y de perlas córneas nos orienta el grado de diferenciación del tumor. Jensen y colaboradores en su estudio de casos y controles hallan una gran importancia del grado de diferenciación histopatológica de los tumores, sobre todo respecto al riesgo de recurrencias (RR=10 [IC95% 2,2-45,7], p=0.003).67 Sin embargo en el estudio prospectivo de Brantsch y colaboradores, el grado de diferenciación histopatológica no supuso un factor predictivo de mal pronóstico.66 Incluso en un estudio de 1989 se constató que hasta el 60% de los carcinomas espinocelulares metastásicos que estudiaron eran bien diferenciados.89 Por tanto a pesar de que sigue siendo importante determinar el grado de diferenciación del tumor, fundamentalmente para establecer el estadio, hay cierta controversia en la literatura y no existe evidencia al no haber estudios prospectivos que comprueben diferencias estadísticamente significativas. A pesar de todo, actualmente la AJCC establece que tumores de cualquier tamaño pobremente diferenciados o no diferenciados se clasificarían como T2.82 52 Tabla 5. Grados de Broders Grado % de células indiferenciadas Otras características I <25 Queratinización II 25-50 III 50-75 IV >75 Atipia, pérdida de puentes intercelulares 1.6.2.6. Invasión perineural Un factor de gran importancia en el pronóstico es la presencia de invasión perineural. Alrededor de un 2,4-7,4% de los carcinomas espinocelulares presentan invasión perineural en el estudio histopatológico.90 Muchas veces la invasión perineural puede dar manifestaciones clínicas en forma de paresias, parestesias, dolor o disestesias en la zona. Parece ser que los carcinomas con invasión perineural que ocasionan manifestaciones clínicas de este tipo tendrían peor pronóstico que los carcinomas en los que la invasión perineural es un hallazgo incidental del estudio histopatológico.91 El tumor diseca a través de las vainas nerviosas y se extiende, lo que determina una mayor tasa de recidivas y metástasis, incluso una mayor mortalidad. Rowe y colaboradores hallaron una tasa de recidiva y metástasis superior al 47% en los carcinomas que presentaban invasión perineural.55 En otro estudio se hallaron datos estadísticamente significativos que demostraban un mayor riesgo de metástasis regional (35% vs. 15%; P<0,005) y a distancia (15% vs. 3.3%; P<0,005) en aquellos carcinomas en los que se demostraba invasión perineural en el estudio dermatopatológico.92 53 La importancia de la invasión perineural no sólo radica en el riesgo de diseminación locorregional, sino también en la morbilidad secundaria a la diseminación perineural por los nervios craneales, habitualmente el nervio facial y el trigeminal, y en una peor tasa de supervivencia en un seguimiento a 3 años (64% en carcinomas espinocelulares con invasión perineural frente a un 91% en carcinomas espinocelulares sin invasión perineural; p = 0,002)93, 94 Recientemente se ha demostrado que la invasión perineural implica un peor pronóstico cuando el diámetro del nervio afectado es mayor a 0,1 mm (muerte específica por carcinoma espinocelular en invasión perineural < 0,1 mm = 0, muerte específica por carcinoma espinocelular en invasión perineural > 0,1 mm = 32%; p = 0,003).95 1.6.2.7. Invasión linfovascular La invasión linfovascular está poco descrita en la literatura. Moore y colaboradores realizaron un análisis multivariante en el que hallaron que un 40% de pacientes con metástasis presentaban invasión vascular frente al 8% que no la presentaban (OR=7,54 p<0,00001).96 Aun así es un factor poco estudiado y su asociación con el pronóstico es controvertida. 1.6.2.8. Afectación de márgenes quirúrgicos La afectación de márgenes quirúrgicos es muy relevante de cara al pronóstico. El hecho de que persistan restos tumorales tras el tratamiento quirúrgico del tumor primario permite que las células tumorales remanentes puedan continuar invadiendo en profundidad a pesar de la inaparente persistencia clínica del tumor y que den metástasis 54 o que se produzcan recidivas locales. Así pues el tumor reaparece en hasta un 50% de los casos con afectación de márgenes y la probabilidad de metástasis es mayor a causa de la progresión subclínica de la enfermedad. Esto influye directamente en el manejo en la práctica clínica, de modo que ante afectación quirúrgica de márgenes quirúrgicos habitualmente se procede a la reexéresis ampliando márgenes y/o a la radioterapia coadyuvante.97 1.6.3. Factores genéticos Aparte de la inmunosupresión, hay otras patologías de origen genético que determinan un mayor riesgo de aparición de carcinomas espinocelulares, y éstos tienen un comportamiento más agresivo, con mayor tendencia metastásica. Estas enfermedades consisten en una mayor sensibilidad de la piel a la fotoexposición o en la aparición de cicatrices sobre las que aparecen carcinomas a causa de la inflamación repetida. Entre estas patologías se encuentran el xeroderma pigmentoso98, el síndrome de RothmundThomson99, la epidermolisis ampollosa distrófico recesiva100,101, el síndrome de Werner102, la poroqueratosis actínica103, el albinismo oculocutáneo104, la disqueratosis congénita105 y la epidermodisplasia verruciforme.106 Respecto a la genética del carcinoma escamoso, se han detectado deleciones cromosómicas en los cromosomas 3, 9, 11 y 17. Las regiones identificadas con más frecuencia son 9p21 y 17p13 (donde se localizan los genes supresores de tumores INK4A –p16/Arfy p53). 55 Figura 4. Carcinoma espinocelular desarrollado sobre cicatriz de epidermolisis ampollosa. A la derecha se observa una nueva ampolla subepidérmica 1.7. Factores moleculares 1.7.1. Receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) El EGFR es una proteína transmembrana que se encuentra en la superficie del queratinocito. Cuando el ligando se une a la proteína se produce una dimerización de la misma que determina una activación de la enzima tirosina kinasa. Ésta provoca una autofosforilación del homodímero del EGFR y la consiguiente activación de una cascada de señales intracelulares a través de distintas proteínas como MAPK y AKT y finalmente la actuación sobre el núcleo que determinaría la proliferación celular. De este modo una sobreexpresión del EGFR significaría por tanto una activación excesiva de las señales de proliferación celular.107 56 Parece ser que los carcinomas espinocelulares que expresan más EGFR tienen un comportamiento más agresivo. En el estudio de Chang y colaboradores se demostró un aumento de la expresión de EGFR en los carcinomas espinocelulares metastásicos. Los diferentes mecanismos alternativos que explicarían la sobreexpresión incluirían el aumento de transcripción de ARNm, mutaciones activadoras en el receptor, niveles elevados de ligandos activadores del receptor y un aumento de la expresión de receptores heterólogos como Her-2.108 En su estudio sobre carcinomas espinocelulares recurrentes, Bauman y colaboradores incluso emplean inhibidores del EGFR como tratamiento adyuvante en aquellos casos de carcinoma espinocelular metastásico.109 Uribe y González determinan asimismo la importancia que tiene la expresión del EGFR en la superficie del queratinocito y el valor no sólo en cuanto al pronóstico en términos de promoción y capacidad de metastatización del tumor, sino también en cuanto a la utilidad que los inhibidores del EGFR como erlotinib o gefitinib podrían tener en los casos de carcinomas espinocelulares metastásicos.110 No obstante, la sobreexpresión del EGFR no aparece en todos los carcinomas espinocelulares metastásicos (65-75% de casos), lo que apoya el origen plurietiológico y multifactorial de la progresión de estos tumores. 1.7.2. p16 La pérdida de expresión de p16 se ha relacionado con un peor pronóstico del carcinoma espinocelular.111 Sin embargo hay cierta controversia respecto a este marcador en tanto en cuanto parece vincularse más a los carcinomas escamosos en los que se detectan genotipos del VPH. Otra posible explicación es la fotoinducción de la expresión de p16 por la radiación ultravioleta. La posibilidad de una p16 mutada, con 57 una vida media larga, pero con pérdida de su papel antioncogénico, explicaría el aumento de riesgo de malignidad en estos casos. Esta proteína, también denominada CDKN2A (inhibidor 2A de la ciclina dependiente de kinasa) tiene actividad como proteína de supresión tumoral a través del secuestro de la proteína Mdm2, la cual a su vez actúa degradando la proteína p53 que se encarga de la reparación del ADN y de la entrada en apoptosis de las células que no consiguen reparar ese ADN dañado para que no se produzca la proliferación de un clon de células tumorales. De este modo, al perder la acción de la proteína p16 se libera la Mdm2 y se produce la degradación del p53 con la consiguiente pérdida de reparación del ADN y la iniciación, promoción y progresión del carcinoma espinocelular.112 1.7.3. Cadherinas Las cadherinas son glucoproteínas transmembranas que expresan distintos tipos celulares del organismo, entre ellos los queratinocitos. Presentan tres dominios: uno extracelular que fija calcio y permite la unión con otras proteínas de la matriz extracelular de células adyacentes, uno transmembrana y otro intracelular que se une a las cateninas intracitoplasmáticas las cuales a su vez se unen a la actina del citoesqueleto celular. De este modo las cadherinas permiten la cohesión entre los queratinocitos. Existen diferentes tipos de cadherinas, siendo a nivel epidérmico importantes las tipo E y T.113 Las mutaciones en estas glucoproteínas de superficie pueden determinar una pérdida de la cohesividad de los queratinocitos y por lo tanto una mayor facilidad para invadir y alcanzar los ganglios linfáticos. Se ha comprobado que una metilación en los genes que codifican proteínas de superficie, fundamentalmente la cadherina E y la 64 65 3. OBJETIVOS 66 67 3.1. Objetivo principal - Determinar factores clínicos e histopatológicos asociados al pronóstico del carcinoma espinoceluar y buscar nuevos factores predictivos sobre el comportamiento y la evolución del carcinoma espinocelular cutáneo. 3.2. Objetivos secundarios - Hallar la importancia real de la expresión de los marcadores moleculares cadherina E, EGFR y Ki-67 y qué peso tienen de cara al comportamiento biológico del tumor en relación con los factores pronósticos clásicos. - Determinar si el espesor tumoral, el grado de diferenciación histopatológica, la afectación de márgenes quirúrgicos, la invasión perineural, la localización y el subtipo histopatológico influyen realmente en el pronóstico del tumor. - Establecer la incidencia y prevalencia de metástasis del carcinoma espinocelular. 68 69 4. MATERIAL Y MÉTODOS 70 71 El estudio se ha realizado en los servicios de Dermatología y Anatomía Patológica del Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. Es un estudio retrospectivo donde se han revisado todas las historias clínicas y todas las biopsias escisionales de los pacientes diagnosticados de carcinoma espinocelular durante los años 2003, 2004 y 2005 (3 años), recopilando un total de 170 pacientes y 190 tumores. Se han incluido sólo los casos tratados quirúrgicamente al contar en estos casos con el tumor completo para poder realizar posteriormente un correcto estudio histopatológico, excluyendo las biopsias incisionales. Asimismo se excluyeron aquellos casos en los que las piezas extirpadas habían sufrido fragmentación o un deterioro significativo que dificultase el estudio histopatológico. Por otro lado se incluyeron los casos de carcinoma espinocelular metastásico diagnosticados durante los años 2002, 2003, 2004, 2005 y 2006 (5 años), siguiendo los mismos criterios de inclusión y exclusión anteriormente citados, recopilando en total 14 casos. 4.1. Estudio histopatológico Se realizaron cortes de todos los bloques y tinción con hematoxilina y eosina. Las variables estudiadas fueron: - Tamaño medido en milímetros. - Espesor tumoral, medido en muestras teñidas con hematoxilina y eosina. - Nivel de invasión: In situ, dermis superficial, dermis media, dermis profunda, tejido celular subcutáneo, músculo/cartílago. 72 - Grado de diferenciación histopatológica: Bien diferenciado, moderadamente diferenciado, pobremente diferenciado. - Invasión perineural: ausente o presente. - Invasión vascular: ausente o presente. - Subtipo histológico: clásico, acantolítico, fusocelular, de células claras o de células aisladas. - Afectación de márgenes quirúrgicos: ausente, afectación de margen lateral o afectación de margen profundo. Figura 5. Grados de diferenciación histopatológica. A)Bien diferenciado. B) Moderadamente diferenciado. C) Pobremente diferenciado 73 La medición del espesor tumoral se realizó con muestras teñidas con hematoxilina y eosina, mediante un ocular micrómetro acoplado a un microscopio óptico (Nikon eclipse 50i) con el objetivo 10X midiendo el grosor en milímetros desde el estrato granuloso hasta la última célula tumoral. En los tumores ulcerados se medía desde la base de la úlcera y en los casos de tumores papilomatosos se midió desde la base de las papilas. Asimismo se recopilaron las biopsias de los tumores que provocaron metástasis para realizar los estudios de inmunohistoquímica con cadherina E, EGFR y Ki-67, realizando el mismo procedimiento con un número doble de casos no metastásicos diagnosticados en el mismo periodo de tiempo con características clínicas e histopatológicas similares. La expresión de cadherina E y EGFR se valoró, según la intensidad intensidad de tinción de membrana, desde 0 a 3 en cantidades crecientes de intensidad. O sea, 0= no hay tinción, 1= intensidad debil, 2= intensidad moderada y 3= intensidad fuerte , y la de Ki-67 se obtuvo por el porcentaje de células tumorales con núcleos teñidos frente al total de células evaluadas. (Figuras 6 y 7). 4.1.1. Protocolo de inmunotinción Se realizaron cortes consecutivos de parafina de 4-5 micras de grosor, en portas tratados (ChemMate, DAKO, Copenhague, Dinamarca). Antes de la inmunotinción los cortes de tejido fueron sometidos a un proceso de desenmascaramiento antigénico con una solución a pH alto en módulo pTLink (DAKO, Copenhague, Dinamarca), La técnica inmunohistoquímica se ha llevado a cabo en los equipos de inmunotinción automatizada Autostainer TechMate Horizon (DAKO, Copenhague, Dinamarca), usando como método de visualización de la reacción antígeno-anticuerpo el sistema 80 81 5.1. Estudio descriptivo 5.1.1. Datos epidemiológicos Las características clínico-demográficas de los pacientes que fueron diagnosticados de carcinoma espinocelular durante los años estudiados se recogen en la Tabla 9. El total de pacientes diagnosticados durante los años 2003, 2004 y 2005 fue de 170, siendo estos pacientes sometidos a la extirpación de hasta 190 tumores durante estos tres años. La tasa de incidencia fue, respectivamente, de 15,78/100.000 habitantes, 11,91/100.000 habitantes y 13,24/100.000 habitantes, teniendo en cuenta que sólo contamos con los casos tratados quirúrgicamente. (Tablas 6, 7 y 8, Figura 8) Tabla 6. Ajuste de tasas de incidencia. Año 2003. Población estándar europea 2013. AJUSTE TASAS DE INCIDENCIA. CARCINOMA ESPINOCELULAR. MÁLAGA. AÑO 2003. Población estándar europea 2013 Total& Hombres& Mujeres& Grupo& edad& Población& Casos& (N)& T.& especifica& Población& estandar& Casos& (N)& Población& Casos& (N)& T.& especifica& Población& estandar& Casos& (N)& Población& Casos& (N)& T.& especifica& Población& estandar& Casos& (N)& 0-4& 22285& 0& 0& 22492& 0.00& 11343& 0& 0.00000& 11066& 0& 10943& 0& 0& 11426& 0.00& 5-10& 23539& 0& 0& 24741& 0.00& 11883& 0& 0.00000& 12173& 0& 11656& 0& 0& 12569& 0.00& 10-15& 26761& 0& 0& 24741& 0.00& 13717& 0& 0.00000& 12173& 0& 13045& 0& 0& 12569& 0.00& 15-19& 29448& 0& 0& 24741& 0.00& 15102& 0& 0.00000& 12173& 0& 14348& 0& 0& 12569& 0.00& 20-24& 35188& 0& 0& 26990& 0.00& 17958& 0& 0.00000& 13279& 0& 17231& 0& 0& 13711& 0.00& 25-29& 38548& 0& 0& 26990& 0.00& 19568& 0& 0.00000& 13279& 0& 18981& 0& 0& 13711& 0.00& 30-34& 38092& 0& 0& 29240& 0.00& 19085& 0& 0.00000& 14386& 0& 19008& 0& 0& 14854& 0.00& 35-39& 38043& 1& 2.6E-05& 31489& 0.83& 18887& 1& 0.00005& 15493& 1& 19156& 0& 0& 15996& 0.00& 40-44& 33764& 1& 3E-05& 31489& 0.93& 16783& 1& 0.00006& 15493& 1& 16981& 0& 0& 15996& 0.00& 45-49& 28829& 1& 3.5E-05& 31489& 1.09& 14210& 1& 0.00007& 15493& 1& 14619& 0& 0& 15996& 0.00& 50-54& 25783& 3& 0.00012& 31489& 3.66& 12789& 3& 0.00023& 15493& 4& 12994& 0& 0& 15996& 0.00& 55-59& 24738& 5& 0.0002& 29240& 5.91& 12229& 4& 0.00033& 14386& 5& 12509& 1& 7.9944E-05& 14854& 1.19& 60-64& 19858& 6& 0.0003& 26990& 8.16& 9673& 6& 0.00062& 13279& 8& 10185& 0& 0& 13711& 0.00& 65-69& 20302& 8& 0.00039& 24741& 9.75& 9593& 6& 0.00063& 12173& 8& 10708& 2& 0.00018678& 12569& 2.35& 70-74& 17864& 15& 0.00084& 22492& 18.89& 8181& 9& 0.00110& 11066& 12& 9682& 6& 0.00061974& 11426& 7.08& 75-79& 12907& 9& 0.0007& 17994& 12.55& 5422& 3& 0.00055& 8853& 5& 7483& 6& 0.00080182& 9141& 7.33& 80-84& 7985& 12& 0.0015& 11246& 16.90& 3010& 8& 0.00266& 5533& 15& 4973& 4& 0.00080437& 5713& 4.60& >=85&& 5907& 10& 0.00169& 11246& 19.04& 1888& 6& 0.00318& 5533& 18& 4017& 4& 0.00099576& 5713& 5.69& Total& 449841& 71& 0.00584& 449841& 97.70& 221322& 48& 0.00948& 221322& 76& 228519& 23& 0.00348841& 228519& 28.23& Tasa&incidencia& 15.78& && 21.72& && && 21.69& && 34.51 && && 10.06 && 12.35& Tasa&acumulada& (0-74)& && 0.97& && && && && 1.55& && && && && 0.44 && && & & & 82 Tabla 7. Ajuste de tasas de incidencia. Año 2004. Población estándar europea 2013 Tabla 8. Ajuste de tasas de incidencia. Año 2005. Población estándar europea 2013 AJUSTE TASAS DE INCIDENCIA. CARCINOMA ESPINOCELULAR. MÁLAGA. AÑO 2004. Población estándar europea 2013 Total& Hombres& Mujeres& Grupo&edad& Población& Casos& (N)& T.& especifica& Población& estandar& Casos& (N)& Población& Casos& (N)& T.& especifica& Población& estandar& Casos& (N)& Población& Casos& (N)& T.& especifica& Población& estandar& Casos& (N)& 0-4& 23612& 0& 0& 23090& 0.00& 12211& 0& 0.00000& 11361& 0& 11400& 0& 0& 11730& 0.00& 5-10& 23802& 0& 0& 25399& 0.00& 11851& 0& 0.00000& 12497& 0& 11951& 0& 0& 12903& 0.00& 10-15& 27007& 0& 0& 25399& 0.00& 13851& 0& 0.00000& 12497& 0& 13155& 0& 0& 12903& 0.00& 15-19& 29064& 0& 0& 25399& 0.00& 14877& 0& 0.00000& 12497& 0& 14186& 0& 0& 12903& 0.00& 20-24& 34964& 0& 0& 27708& 0.00& 17877& 0& 0.00000& 13633& 0& 17086& 0& 0& 14076& 0.00& 25-29& 39782& 0& 0& 27708& 0.00& 20164& 0& 0.00000& 13633& 0& 19617& 0& 0& 14076& 0.00& 30-34& 39687& 1& 2.5E-05& 30018& 0.76& 19976& 1& 0.00005& 14769& 1& 19710& 0& 0& 15249& 0.00& 35-39& 39289& 0& 0& 32327& 0.00& 19564& 0& 0.00000& 15905& 0& 19725& 0& 0& 16422& 0.00& 40-44& 35472& 3& 8.5E-05& 32327& 2.73& 17573& 3& 0.00017& 15905& 3& 17898& 0& 0& 16422& 0.00& 45-49& 30351& 0& 0& 32327& 0.00& 14983& 0& 0.00000& 15905& 0& 15368& 0& 0& 16422& 0.00& 50-54& 26068& 4& 0.00015& 32327& 4.96& 12868& 4& 0.00031& 15905& 5& 13200& 0& 0& 16422& 0.00& 55-59& 25573& 7& 0.00027& 30018& 8.22& 12657& 7& 0.00055& 14769& 8& 12916& 0& 0& 15249& 0.00& 60-64& 21234& 6& 0.00028& 27708& 7.83& 10293& 6& 0.00058& 13633& 8& 10941& 0& 0& 14076& 0.00& 65-69& 20107& 4& 0.0002& 25399& 5.05& 9495& 4& 0.00042& 12497& 5& 10613& 0& 0& 12903& 0.00& 70-74& 18221& 7& 0.00038& 23090& 8.87& 8359& 5& 0.00060& 11361& 7& 9863& 2& 0.0002& 11730& 2.38& 75-79& 13231& 7& 0.00053& 18472& 9.77& 5549& 2& 0.00036& 9088& 3& 7684& 5& 0.00065& 9384& 6.11& 80-84& 8373& 13& 0.00155& 11545& 17.92& 3179& 7& 0.00220& 5680& 13& 5195& 6& 0.00115& 5865& 6.77& >=85&& 5971& 3& 0.0005& 11545& 5.80& 1883& 2& 0.00106& 5680& 6& 4090& 1& 0.00024& 5865& 1.43& Total& 461808& 55& 0.00399& 461808& 71.92& 227210& 41& 0.00631& 227210& 58& 234598& 14& 0.00225& 234598& 16.69& Tasa& incidencia& && 11.91& && 15.57& && && 18.04& && 25.70 && && 5.97 && 7.12& Tasa&acumulada&(0-74)& && 0.70& && && && && 1.34& && && && && 0.10 && && & & & AJUSTE TASAS DE INCIDENCIA. CARCINOMA ESPINOCELULAR. MÁLAGA. AÑO 2005. Población estándar europea 2013 Total& Hombres& Mujeres& Grupo& edad& Población& Casos& (N)& T.&especifica& Población& estandar& Casos& (N)& Población& Casos& (N)& T.& especifica& Población& estandar& Casos& (N)& Población& Casos& (N)& T.& especifica& Población& estandar& Casos& (N)& 0-4& 23612& 0& 0& 23090& 0.00& 12418& 0& 0.00000& 11312& 0& 11664& 0& 0& 11587& 0.00& 5-10& 23802& 0& 0& 25399& 0.00& 11788& 0& 0.00000& 12443& 0& 11670& 0& 0& 12746& 0.00& 10-15& 27007& 0& 0& 25399& 0.00& 13219& 0& 0.00000& 12443& 0& 12541& 0& 0& 12746& 0.00& 15-19& 29064& 0& 0& 25399& 0.00& 14272& 0& 0.00000& 12443& 0& 13510& 0& 0& 12746& 0.00& 20-24& 34964& 0& 0& 27708& 0.00& 17158& 0& 0.00000& 13574& 0& 16438& 0& 0& 13904& 0.00& 25-29& 39782& 0& 0& 27708& 0.00& 20109& 0& 0.00000& 13574& 0& 19310& 0& 0& 13904& 0.00& 30-34& 39687& 0& 0& 30018& 0.00& 20301& 0& 0.00000& 14706& 0& 19624& 0& 0& 15063& 0.00& 35-39& 39289& 1& 2.46977E-05& 32327& 0.80& 19453& 1& 0.00005& 15837& 1& 19388& 0& 0& 16222& 0.00& 40-44& 35472& 0& 0& 32327& 0.00& 18016& 0& 0.00000& 15837& 0& 18108& 0& 0& 16222& 0.00& 45-49& 30351& 1& 3.19711E-05& 32327& 1.03& 15376& 0& 0.00000& 15837& 0& 15648& 1& 6.4E-05& 16222& 1.04& 50-54& 26068& 2& 7.44488E-05& 32327& 2.41& 12759& 2& 0.00016& 15837& 2& 13223& 0& 0& 16222& 0.00& 55-59& 25573& 2& 7.58885E-05& 30018& 2.28& 12602& 2& 0.00016& 14706& 2& 12835& 0& 0& 15063& 0.00& 60-64& 21234& 3& 0.000137095& 27708& 3.80& 10698& 2& 0.00019& 13574& 3& 11210& 1& 8.9E-05& 13904& 1.24& 65-69& 20107& 5& 0.000241304& 25399& 6.13& 9135& 3& 0.00033& 12443& 4& 10060& 2& 0.0002& 12746& 2.53& 70-74& 18221& 11& 0.000585807& 23090& 13.53& 8176& 9& 0.00110& 11312& 12& 9610& 2& 0.00021& 11587& 2.41& 75-79& 13231& 10& 0.000733382& 18472& 13.55& 5608& 5& 0.00089& 9050& 8& 7593& 5& 0.00066& 9269& 6.10& 80-84& 8373& 13& 0.001506567& 11545& 17.39& 3255& 8& 0.00246& 5656& 14& 5251& 5& 0.00095& 5793& 5.52& >=85&& 5971& 15& 0.002437493& 11545& 28.14& 1897& 8& 0.00422& 5656& 24& 4057& 7& 0.00173& 5793& 10.00& Total& 461808& 63& 0.005848653& 461808& 89.05& 226241& 40& 0.00955& 226241& 71& 231737& 23& 0.0039& 231737& 28.84& Tasa&incidencia& 13.24& && 19.28& && && 17.68& && 31.17 && && 9.93 && 12.45& Tasa&acumulada&(0-74)& 0.59& && && && && 0.99& && && && && 0.28 && && & & & 83 Figura 8. Incidencia anual de carcinoma espinocelular por rango de edad y sexo 5.1.1.1. Edad La edad media al diagnóstico fue de 72,86 ± 12,69 años. El 64,8% (n=110) de los pacientes era mayor de 70 años (32,4% entre 70-80 años y 32,4% más de 80 años), el 16,8% (n=28) era de menos de 60 años y el 18,8% (n=32) tenía edades comprendidas entre los 60 y los 70 años. (Figuras 9 y 10) 0! 50! 100! 150! 200! 250! 300! 350! 400! 450! 0-4! 5-10! 10-15! 15-19! 20-24! 25-29! 30-34! 35-39! 40-44! 45-49! 50-54! 55-59! 60-64! 65-69! 70-74! 75-79! 80-84! >=85 ! Tasa específica (X 100.000)! 2003 H! 2003 M! 2004 H! 2004 M! 2005 H! 2005 M! 84 Figura 9. Histograma que muestra las edades de los pacientes Figura 10. Distribución por edades 16,50%! 18,80%! 32,40%!32,40%! <60 años!60-70 años!70-80 años!>80 años! 85 5.1.1.2. Género Hubo un claro predominio del sexo masculino, con un total de 116 hombres (68,2%). Las mujeres supusieron un 31,8% de la muestra (n=54). (Figura 11) Figura 11. Distribución por sexos 5.1.1.3. Tiempo de evolución El tiempo de evolución medio del tumor (tiempo transcurrido desde que el paciente notó la aparición del tumor hasta el día de la consulta) fue de 16,83 ± 28,77 meses. En total, 71 tumores (54,2%) tenían un tiempo de evolución de menos de 12 meses mientras que 60 carcinomas (45,8%) tenían un tiempo de evolución superior (en 59 casos no constaba el tiempo de evolución en la historia clínica). 68%! 32%! Hombre! Mujer! 86 Figura 12. Tiempo de evolución antes del diagnóstico 5.1.1.4. Fototipo La mayoría de pacientes presentaba fototipos claros, de modo que el 8% (n=7) tenía un fototipo I y el 67,8% (n=59) tenía un fototipo II. El resto de los casos (24,1%, n=21) tenía fototipos más oscuros. Sin embargo en 83 casos de los 170 del estudio no constaba el fototipo del paciente en la historia clínica. (Figura 13) 87 Figura 13. Distribución de la población por fototipos 5.1.1.5. Antecedentes de carcinoma espinocelular Se evidenció que hasta un 15,1% (n=25) de los pacientes había sido diagnosticado con anterioridad de al menos un carcinoma espinocelular, mientras que en la mayoría de pacientes (141 casos, 84,9%) no había constancia de este antecedente. No se pudo precisar este dato en 4 historias clínicas. (Figura 14) Figura 14. Diagnóstico de carcinoma espinocelular cutáneo durante los años previos 8%! 68%! 24%! Fototipo I! Fototipo II! Fototipo >II! 85%! 15%! No antecedentes de carcinoma! Antecedentes de carcinoma! 88 5.1.1.6. Antecedente de prcáncer cutáneo-mucoso Algo más de la mitad de los pacientes (84 casos, 50,6%) tenía antecedentes de precáncer cutáneo-mucoso. El 49,4% (n=82) sin embargo no había padecido anteriormente ningún tipo de precancerosis. En 4 casos no constaba esta información en la historia clínica. (Figura 15) Figura 15. Antecedentes de precáncer cutáneo-mucoso 5.1.1.7. Exposición ocupacional al sol Respecto a la exposición ocupacional al sol sólo se pudo constatar en 81 de los 170 pacientes. El 45,7% (n=37) refería haber trabajado expuesto al sol durante años mientras que el 54,3% (n=44) negaba este antecedente. De los 37 pacientes que trabajaron expuestos al sol crónicamente, 15 se habían dedicado a la pesca, 10 habían trabajado en el sector agrícola, y 12 habían trabajado como albañiles (Figura 16) 49%! 51%!No antecedentes de precáncer! Antecedentes de precáncer! 89 Figura 16. Porcentaje de pacientes expuestos profesionalmente al sol 5.1.1.8. Factores predisponentes El factor predisponente que se vio con más frecuencia en los pacientes fue la inmunosupresión (hasta el 8,7%, 14 casos) si bien la gran mayoría de los pacientes no tenía factores predisponentes (el 87,6%, 141 casos). Los pacientes inmunodeprimidos eran en su mayoría pacientes trasplantados (13 casos), 6 casos de riñón y 7 casos de hígado. Las drogas inmunosupresoras empleadas fueron tacrólimus en 3 pacientes, micofenolato de mofetilo en 4 pacientes y ciclosporina en 6 pacientes. Un único paciente inmunodeprimido estaba afecto de un linfoma de Hodgkin. Otros factores predisponentes detectados fueron las cicatrices por quemaduras (1,9%, 3 casos). Un único caso (0,6%) se vio en relación con una zona irradiada (radiodermitis) y otro caso en relación con infección por el VPH (condilomas acuminados). Asimismo uno de los pacientes estaba afecto de una queratosis folicular espinulosa decalvans. (Figura 17) 54%! 46%!No exposición laboral al sol! Exposición laboral al sol! 96 5.1.2.2. Espesor tumoral La media del espesor tumoral fue de 4,20 ± 3,94 milímetros. El 30,5% de los tumores (n=58) tenían un grosor de menos de 2 milímetros, el 33,2% (n=63) tenían espesores que comprendían entre los 2 y 4 milímetros y el 36,3% (n=69) superaba los 4 milímetros de espesor. (Figura 21) Figura 21. Espesor tumoral 5.1.2.3. Nivel de invasión El 5,8% de los tumores (11 casos) eran carcinomas in situ. El 12,2% (n=23) de los tumores alcanzaba dermis superficial y el 19% (n=37) invadía dermis media. Un tercio de los casos (n=63) afectaba a dermis profunda, el 18,4% (n=35) alcanzaba el tejido celular subcutáneo y el 11,1% (n=21) infiltraba hasta músculo o cartílago. (Figura 22) 97 Figura 22. Nivel de invasión 5.1.2.4. Grado de diferenciación histopatológica Respecto al grado de diferenciación histopatológica, predominaron los moderadamente diferenciados (56,8%, 108 casos). Los tumores bien diferenciados supusieron el 26,8% del total (51 casos), mientras que hasta el 16,4% eran pobremente diferenciados (31 casos). (Figura 23) Figura 23. Grado de diferenciación histopatológica 6%! 12%! 19%! 33%! 19%! 11%! In situ! Dermis superficial! Dermis media! Dermis profunda! Tejido celular subcutáneo! Músculo! 27%! 57%! 16%! Bien diferenciado! Moderadamente diferenciado! Pobremente diferenciado! 98 5.1.2.5. Subtipo histopatológico El subtipo histopatológico predominante fue el clásico (91,6%, 174 casos). El 8,4% restante correspondió a los subtipos no clásicos: acantolítico (5,8%, 11 casos), de células claras (2,1%, 4 casos) y fusocelular (0,5%, 1 caso). (Figura 24) Figura 24. Subtipo histopatológico 5.1.2.6. Afectación de márgenes quirúrgicos La gran mayoría de los tumores fueron extirpados con márgenes libres (167 casos, 87,9%). Se evidenció afectación de los márgenes de exéresis en el 12,1% de los casos (el 3,2% -6 casosafectaba a márgenes laterales y el 8,9% -17 casosa márgenes profundos). (Figura 25) 92%! 6%!2%! -1%! Clásico! Acantolítico! De células claras! Fusocelular! 99 Figura 25. Afectación de márgenes quirúrgicos 5.1.2.7. Infiltración perineural Se detectaron 13 casos de invasión perineural (6,8% del total), no evidenciándose en los 177 tumores restantes (93,2%). (Figura 26) Figura 26. Invasión perineural 88%! 3%! 9%!No afectación de márgenes! Afectación de márgenes laterales! Afectación de márgenes profundos! 93%! 7%! No invasión perineural! Invasión perineural! 100 5.1.2.8. Invasión vascular Únicamente se diagnosticaron dos casos con invasión vascular (1,1%), frente a 188 casos en los que no se evidenció dicha invasión (98,9%). (Figura 27) Figura 27. Invasión vascular 5.1.3. Evolución de los pacientes tras el diagnóstico En la Tabla 11 se resumen los datos acerca de la evolución de los pacientes durante los cinco años siguientes tras ser diagnosticados de carcinoma espinocelular. La mayoría de los pacientes tuvieron una evolución favorable, sin evidenciarse recurrencia tumoral ni metástasis. 99%! 1%! No invasión vascular! Invasión vascular! 101 Tabla 11. Evolución de los pacientes Desarrollo de nuevos carcinomas n(%) N=167 Sí 31 (18,6%) No 136 (81,4%) Evolución n(%) N=166 Buena evolución 149 (89,8%) Metástasis 13 (7,8%) Recidiva 3 (1,8%) Recidiva y metástasis 1 (0,6%) Metástasis durante el seguimiento n(%) N=166 Sí 14 (8,4%) No 152 (91,6%) Éxitus durante el seguimiento n(%) N=155 Atribuible al carcinoma 4 (2,6%) Por otras causas 25 (16,1%) No 126 (81,3%) Hasta un 18,6% (n=31) desarrollaron nuevos carcinomas durante el seguimiento, frente al 81,4% (n=136) que no presentaron nuevas lesiones en las sucesivas revisiones. Hubo pérdida de seguimiento en tres pacientes sin poder precisar si desarrollaron nuevos carcinomas. (Figura 28) Figura 28. Desarrollo de nuevos carcinomas 82%! 18%! No nuevos carcinomas! Desarrollo de nuevos carcinomas! 102 El 8,4% de los pacientes (14 casos) sufrieron metástasis. Todos los pacientes que padecieron metástasis mostraban invasión de ganglios regionales, y de éstos casos, 3 sufrieron metástasis viscerales (dos casos a nivel pulmonar y uno en retroperitoneo). De los 14 casos metastásicos uno sufrió recidiva tumoral antes de desarrollar la metástasis. Por otro lado, sólo cuatro casos de los 166 en los que se pudo completar el seguimiento (el 2,5%) sufrieron recurrencia tumoral. (Figuras 29 y 30) Figura 29. Evolución de los carcinomas Figura 30. Desarrollo de metástasis 90%! 8%!2%!0%! No metástasis! Metástasis! Recidiva! Recidiva y metástasis! 91%! 9%! No metástasis! Metástasis! 103 Siguiendo la clasificación de la nueva versión de la American Joint Comittee of Cancer, la mayoría de los tumores se clasificaron como estadio II. Así pues, hasta 92 tumores (el 48,4% de los casos) se encuadraban en este estadio. Hubo 11 casos in situ (5,8%) es decir, clasificados como estadio 0. El 38,4% (73 casos) se clasificaron como estadio I, el 4,7% (9 casos) como estadio III y el 2,6% (5 casos) como estadio IV. (Tabla 12) Tabla 12. Estadiaje de los tumores de la muestra Clasificación TNM Frecuencia n(%) Estadio TisN0M0 11 (5,8%) 0 T1N0M0 73 (38,4%) I T2N0M0 92 (48,4%) II T2N1M0 8 (4,2%) III T1N2aM0 1 (0,53%) IV T2N2aM0 1 (0,53%) T2N3M0 1 (0,53%) T2N1M1 1 (0,53%) T2N2bM1 1 (0,53%) T2N2cM1 1 (0,53%) La mayoría de los pacientes seguían vivos a los cinco años del diagnóstico del tumor (126 casos, 81,3%). Fallecieron 29 pacientes, 4 (2,6%) como consecuencia de la evolución del carcinoma o compliaciones asociadas y 25 (16,1%) por otras causas 104 diferentes al tumor. En hasta 15 casos no se pudo constatar la supervivencia global. (Figura 31) Figura 31. Éxitus durante el seguimiento 5.1.4. Análisis por género La edad media de los hombres fue ligeramente menor al de las mujeres, 70,47 ± 13,5 años y 77,98 ± 8,8 años, respectivamente. Los hombres mostraron una distribución homogénea entre los diferentes grupos de edad, con un cierto predominio por encima de los 80 años. De este modo, el 22,4% de los hombres (26 casos) era de menos de 60 años, el 21,6% (25 casos) tenía edades comprendidas entre los 60 y los 70 años, el 26,7% (31 casos) tenía entre 70 y 80 años, y el 29,3% (34 casos) superaba los 80 años de edad. Por otro lado las mujeres mostraron un claro predominio de edades más avanzadas, fundamentalmente en el grupo comprendido entre los 70 y 80 años de edad (24 casos, 44,4%). Dos mujeres tenían menos de 60 años (3,7%), siete tenían entre 60 y 70 años, y 21 (38,9%) tenían más de 80 años. (Figura 32) 81%! 3%!16%! No éxitus! Éxitus por carcinoma! Éxitus por otras causas! 105 Figura 32. Distribución de grupos de edad por género La mayoría de los pacientes, tanto hombres como mujeres, tenía un fototipo II (38 hombres – 63,3%- y 21 mujeres – 77,8%). El 6,7% de los hombres (4 casos) tenían un fototipo I y el 30% (18 casos) superaba el fofotipo II. En el grupo de las mujeres por su parte hubo el mismo porcentaje de casos de fototipo I y fototipos oscuros (por encima de II), con 3 casos en cada grupo (11,1%). Hubo un discreto mayor porcentaje de mujeres con tumores de mayor tamaño clínico tumoral, de modo que el 65% de hombres (80 casos) y el 54,1% de mujeres (33 casos) presentó tumores de menos de 20 mm de diámetro, y el 35% de hombres (43 casos) y el 45,9% de mujeres (28 casos) presentó tumores de más de 20 mm de diámetro. En cuanto a la localización de los tumores, los hombres demostraron un claro predominio por las áreas fotoexpuestas, con hasta 81,4% de pacientes (105 casos) desarrollando carcinomas en estas áreas, frente al 18,6% de hombres (24 casos) que los desarrollaron en áreas no fotoexpuestas. Las mujeres también tuvieron un mayor porcentaje de tumores localizados en áreas fotoexpuestas, aunque con diferencias menos 0,00%! 20,00%! 40,00%! 60,00%! 80,00%! 100,00%! 120,00%! Hombres!Mujeres! > 80 años! 70-80 años! 60-70 años! < 60 años! 112 Tabla 14. Diferencias detectadas entre los diferentes grupos de edad !! <(60(años( (n=28)( ! 60-70(años( (n=32)( 70-80(años( (n=55)! >80(años( (n=55)! Signif! Tamaño!del! tumor!en!mm! Media!(SD)! 22,43!(21)! 14,21! (11,76)! !18,4!(14,44)! !23,56!(19,83)! N.S.! Tiempo!de! evolución!en! meses! Media!(SD)! 15!(13,98)! 12,17! (24,01)! 17,5!(24,97)! 19,36!(38,31)! N.S.! Espesor!tumoral! en!mm! Media!(SD)! 3,98!(4,71)! 3,42!(3,54)! 4,22!(4,17)! 4,87!(3,43)! N.S.! !! N! %! N! %! N! %! N! %! ! Fototipo!(n=87)! !!!!!!!I! 1! 9,1! 3! 13,6! 1! 3,8! 2! 7,1! N.S.! !!!!!!!II! 6! 54,5! 13! 59,1! 19! 73,1! 21! 75! !!!!!!!>II! 4! 36,4! 6! 27,3! 6! 23,1! 5! 17,9! Antecedentes!de!carcinoma!(n=166)! !!!!!!!No! 23! 88,5! 25! 78,1! 45! 84,9! 48! 87,3! N.S.! !!!!!!!!Sí! 3! 11,5! 7! 21,9! 8! 15,1! 7! 12,7! Exposición!laboral!al!sol!(n=81)! !!!!!!!No! 8! 61,5! 9! 45! 18! 69,2! 9! 40,9! N.S.! !!!!!!!!Sí! 5! 38,5! 11! 55! 8! 30,8! 13! 59,1! 113 5.1.6. Análisis por fototipo En cuanto al fototipo, se detectaron diferencias en cuanto a los antecedentes previos de carcinoma espinocelular y de precáncer. Hasta un 28,6% de los pacientes con fototipo I (2 casos) habían sido diagnosticados con anterioridad de un carcinoma espinocelular y un 71,4% (5 casos) tenían antecedentes de precáncer. El porcentaje de estos antecedentes fue menor en los fototipos más oscuros. Respecto al número de tumores diagnosticados hubo un caso, del grupo de los pacientes del grupo de fototipo I, que tuvo más de un carcinoma espinocelular (14,3%), cuatro pacientes del grupo de fotiotipo II (6,4%) y ningún caso en los pacientes de fototipos más oscuros. Los pacientes con fototipo II son los que presentaron una mayor tasa de nuevos carcinomas espinocelulares diagnosticados surante el seguimiento, de modo que hasta 18 pacientes (30,5%) fueron diagnosticados de nuevos tumores en los siguientes cinco años posteriores. Esta proporción fue algo menor en los pacientes de fototipos por encima de II (23,8%, 5 casos), mientras que en sólo un paciente con fototipo I sufrió la aparición de nuevos tumores dirante el seguimiento (14,3%). En cuanto a la evolución de los pacientes, el grupo donde hubo mayor porcentaje de casos metastásicos fue el de los pacientes de fototipo II. En este grupo hubo hasta cinco pacientes que desarrollaron metástasis (8,5%). Dos pacientes de fototipos superior a II desarrollaron metástasis (9,5%), y ningún caso de metástasis se produjo en los pacientes de fototipo I. (Tabla 15). 114 Tabla 15. Diferencias halladas entre los distintos fototipos !! Fototipo(I( (n=7)( Fototipo(II( (n=59)! Fototipo(>II( (n=21)( Signif! !! N! %! N! %! N! %! ! Antecedentes!de!carcinoma!espinocelular!(n=87)! !!!!!!Sí! 2! 28,6! 13! 22! 4! 19! N.S.! !!!!!!No!!!!!! 5! 71,4! 46! 78! 17! 81! Antecedentes!de!precáncer!cutáneo-mucoso!(n=87)! !!!!!!!Sí! 5! 71,4! 33! 55,9! 13! 61,9! N.S.! !!!!!!!No! 2! 28,6! 26! 44,1! 8! 38,1! Número!de!carcinomas!espinocelulares!(n=87)! !!!!!!!1! 5! 71,4! 49! 83,1! 19! 90,5! N.S.! !!!!!!!2! 1! 14,3! 6! 10,2! 2! 9,5! !!!!!!!!>2! 1! 14,3! 4! 6,8! 0! 0! Desarrollo!de!nuevos!carcinomas!espinocelulares!(n=87)! !!!!!!!!Sí! 1! 14,3! 18! 30,5! 5! 23,8! N.S.! !!!!!!!!No! 6! 85,7! 41! 69,5! 16! 76,2! Desarrollo!de!metástasis!(n=87)! !!!!!!!Sí! 0! 0! 5! 8,5! 2! 9,5! N.S.! !!!!!!!No! 7! 100! 54! 91,5! 19! 90,5! 5.1.7. Análisis por localización La localización en la que se evidenció una mayor tasa de metástasis fue el labio inferior, con cifras de hasta el 21,1% (4 casos). Le siguieron en proporción el dorso de manos (2 casos, 10%), mejillas (2 casos, 9,1%), piernas (1 caso, 8,3%), región frontotemporal y cuero cabelludo (4 casos, 6,7%) y pabellón auricular (1 caso, 5,3%). No hubo metástasis en los tumores localizados en cuello, pies, tronco, genitales ni pirámide nasal. (Figura 36) 115 Figura 36. Porcentaje de metástasis según localización Dorso de manos, mejillas y piernas fueron las localizaciones donde predominaba el sexo femenino (60%, 52,4% y 58,3% respectivamente). Por otro lado el 100% de los tumores que se localizaban en labio inferior y genitales afectaba a hombres. (Figura 37) Figura 37. Proporción de género en las diferentes localizaciones 0%! 20%! 40%! 60%! 80%! 100%! 120%! No metástasis! Metástasis! 0%! 10%! 20%! 30%! 40%! 50%! 60%! 70%! 80%! 90%! 100%! Mujeres! Hombres! 116 Todos los tumores localizados en genitales y en pies tenían un tiempo de evolución superior a los 12 meses. El tiempo de evolución medio más alto fue el de los tumores que asentaron en pies (26 ± 12,50 meses). Los tumores con menor tiempo de evolución medio fueron los localizados en pirámide nasal (9,57 ± 7,3 meses). La edad media de los pacientes que desarrollaban carcinomas espinocelulares fue similar en las diferentes localizaciones salvo en los tumores localizados en pies donde la edad media de los sujetos fue mucho más baja (53,33 ± 17,04 años). La edad media más alta fue la de los pacientes con tumores a nivel de pirámide nasal (76,14 ± 11,40 años). El 42,9% (3 casos) de los pacientes con tumores en pirámide nasal y el 41,7% (25 casos) de los pacientes con tumores en región frontotemporal y cuero cabelludo tenían más de 80 años. Las dos únicas localizaciones en las que se evidenció un franco predominio de afectación a sujetos expuestos crónicamente al sol fueron labio inferior y pabellón auricular, de manera que el 100% de los tumores que asentaban en labio inferior pertenecía a este grupo de pacientes mientras que este porcentaje fue del 55,6% (5 casos) en el pabellón auricular. Los tumores que demostraron afectar en profundidad en mayor porcentaje fueron los que asentaban en labio inferior. Así pues el 47,4% (9 casos) alcanzaba músculo. El porcentaje de afectación de tejido muscular y cartílago fue del 15,8% (3 casos) en pabellón auricular. Respecto a los tumores de región frontotemporal y cuero cabelludo, el 33,9% (20 casos) invadía hasta dermis profunda y el 32,2% (19 casos) alcanzó tejido celular subcutáneo. A nivel de miembros superiores, la proporción de casos que invadieron dermis profunda fue del 25% (2 casos) y el 37,5% (3 casos) alcanzó subcutis. A nivel nasal se diagnosticaron dos casos que alcanzaban tejido celular subcutáneo (28,6%) y un caso que afectó a músculo (14,3%). 117 El 36,8% de los tumores de labio inferior y de pabellón auricular (7 casos) tenía un espesor tumoral superior a 4 mm. Este porcentaje fue mayor en los tumores localizados en región frontotemporal y cuero cabelludo (46,7%, 28 casos). La mayoría de los tumores localizados en mejillas tenían un espesor inferior a 2 mm (54,5%, 12 casos). Por otro lado la media más alta de espesor tumoral se halló a nivel de pies (8,75 ± 5,25 mm), mientras que la más baja fue a nivel de cuello (0,98 ± 0,66 mm). (Figura 38) Figura 38. Diferencias de espesor tumoral entre las distintas localizaciones Los pies supusieron igualmente la localización donde mayor fue la media de tamaño clínico de los tumores (61,67 ± 17,56 mm), mientras que la media más baja se detectó en pirámide nasal (13,86 ± 9,17 mm). En total, el 66,7% de los tumores a nivel genital (2 casos) tenía un diámetro superior a 20 mm, mientras que el 81,3% de los tumores de pabellón auricular (3 casos) tenía un diámetro menor de 20 mm. (Figura 39) 0,00%! 20,00%! 40,00%! 60,00%! 80,00%! 100,00%! 120,00%! < 4 mm! > 4 mm! 118 Figura 39. Diferencias de tamaño clínico tumoral entre las diferentes localizaciones Las localizaciones donde hubo mayor porcentaje de tumores pobremente diferenciados fueron pirámide nasal (28,6%, 2 casos), región frontotemporal y cuero cabelludo (25%, 15 casos), miembros superiores (25%, 2 casos), labio inferior (21,1%, 4 casos) y mejillas (18,2%, 4 casos). (Figura 40) Figura 40. Grados de diferenciación histopatológica por localización 0%! 20%! 40%! 60%! 80%! 100%! 120%! < 20 mm! > 20 mm! 0%! 10%! 20%! 30%! 40%! 50%! 60%! 70%! 80%! 90%! 100%! Bien diferenciado!Moderadamente diferenciado!Pobremente diferenciado! 119 La mayor tasa de invasión perineural se halló a nivel de labio inferior, de modo que 15,8% (3 casos) presentaba infiltración perineural. Le siguieron en frecuencia región frontotemporal y cuero cabelludo (11,7%, 7 casos), mejillas (9,1%, 2 casos) y miembros inferiores (8,3%, 1 caso). (Figura 41) Figura 41. Invasión perineural por localización Respecto a la invasión vascular, esta se evidenció en el 10,5% (2 casos) de los tumores de labio inferior, siendo la única localización en la que se constató dicha invasión. 75%! 80%! 85%! 90%! 95%! 100%! No invasión perineural!Invasión perineural! 120 5.1.8. Análisis de los hallazgos histopatológicos Como hemos indicado en el apartado anterior, todos los tumores que presentaban invasión vascular se localizaban en labio inferior. Respecto a la invasión perineural, el porcentaje de tumores que se localizaban en labio inferior fue del 23,1% (3 casos) (la principal localización donde se encontraron tumores con invasión perineural fue la región frontotemporal y cuero cabelludo, con hasta un 53,8% -7 casos). El 15,4% de los tumores que presentaban invasión perineural (2 casos) se localizaron en mejillas y el 7,7% en miembros inferiores (1 caso). (Figura 42) Figura 42. Localizaciones de los tumores que presentaban infiltración perineural El 46,2% (6 casos) de los tumores con invasión perineural eran pobremente diferenciados, el 38% (5 casos) moderadamente diferenciados y el 15% (2 casos) bien diferenciados. (Figura 43) Región frontotempor al! 54%! Labio inferior! 23%! Mejillas! 15%! Miembros inferiores! 8%! 121 Figura 43. Distribución de los casos con invasión perineural según grado de diferenciación histopatológica Respecto al subtipo histopatológico, todos los carcinomas espinocelulares que mostraron invasión perineural eran del subtipo clásico. Los dos tumores con invasión vascular eran pobremente diferenciados y uno fue del subtipo acantolítico. El 16,6% de los tumores que invadían perineuro sufrió recidiva (1 caso) y el 30,8% dio metástasis (2 casos). Uno de los dos tumores que invadían vasos dio metástasis sin evidenciarse recurrencia. Respecto al grado de diferenciación histopatológica, la tasa de metástasis en los pobremente diferenciados fue del 22,6% (7 casos). Esta tasa fue menor en los tumores moderadamente diferenciados (5,6%, 6 casos) y en los bien diferenciados (2%, 1 caso). El 87,1% de los pobremente diferenciados (27 casos) invadía más allá de dermis media y el 51,6% (16 casos) tenía más de 4 mm de profundidad. La tasa de tumores moderadamente diferenciados que invadieron más allá de dermis media fue del 64,8% (70 casos) y los que presentaron un espesor superior a los 4 mm supusieron el 36,1% (39 casos). Respecto a los bien diferenciados mostraron porcentajes más bajos, con un 15%! 39%! 46%!Bien diferenciado! Moderadamente diferenciado! Pobremente diferenciado! 128 laterales, respectivamente de 8,08 ± 6,47 mm, 3,83 ± 3,41 mm y 3,49 ± 2,69 mm. Diez de los 10 tumores que afectaban a márgenes profundos (58,8%) tenían un espesor tumoral superior a los 4 mm, seis (35,3%) eran de 2-4 mm y únicamente uno (5,9%) era de menos de 2 mm. Asimismo los carcinomas que alcanzaban márgenes en profundidad eran de mayor tamaño que los que no alcanzaban márgenes o que los que alcanzaban márgenes laterales, con diámetro medio de 29,8 ± 23,05 mm, 18,8 ± 16,32 mm y 21 ± 19,56 mm. Nueve tumores de los que alcanzaban márgenes profundos (60%) eran de más de 20 mm de diámetro, y 6 (40%) tenían menos de 20 mm. (Tabla 19) Tabla 18. Localización de los tumores que afectaban a márgenes de exéresis Localización n(%) Afectación de márgenes laterales N=6 Región frontotemporal y cuero cabelludo 2 (33,3%) Pabellón auricular 2 (33,3%) Labio inferior 1 (16,7%) Miembros superiores 1 (16,7%) Afectación de márgenes profundos N=17 Región frontotemporal y cuero cabelludo 6 (35,3%) Pabellón auricular 3 (17,6%) Pirámide nasal 1 (5,9%) Mejillas 2 (11,8%) Dorso de manos 2 (11,8%) Miembros inferiores 2 (11,8%) Pies 1 (5,9%) 129 Tabla 19. Diferencias detectadas entre los tumores que afectaban a márgenes !! No(afectación( de(márgenes( (n=167)( Afectación(de( márgenes( laterales( (n=6)! Afectación(de( márgenes( profundos( (n=17)( Signif! Espesor! tumoral!en! mm! Media!(SD)! 3,83!(3,42)! 3,49!(2,69)! 8,07!(6,47)! p=0,005! Tamaño!del! tumor!en!mm! Media!(SD)! 18,8!(16,32)! 21,00!(19,56)! 29,8!(32,05)! N.S.! !! N! %! N! %! N! %! ! Profundidad!(n=190)! !!!!!!Hasta!! dermis!media! 67! 40,1! 1! 16,7! 2! 11,8! p=0,018! !!!!!!Más!allá!de! dermis!media! 100! 59,9! 5! 83,3! 15! 88,2! Espesor!tumoral!(n=190)! !!!!!!!<!2mm! 55! 32,9! 2! 33,3! 1! 5,9! N.S.! !!!!!!!2-4!mm! 55! 32,9! 2! 33,3! 6! 35,3! !!!!!!!>4!mm! 57! 34,1! 2! 33,3! 10! 58,8! Tamaño!clinico!tumoral!(n=184)! !!!!!!!<20!mm! 103! 63,2! 4! 66,7! 6! 40! N.S.! !!!!!!!>!20!mm! 60! 36,8! 2! 33,3! 9! 60! Recurrencia!tumoral!(n=189)! No! 165! 99,4! 6! 100! 14! 82,4! P=0,006! Sí! 1! 0,6! 0! 0! 3! 17,6! 130 Figura 48. Diferencias de tasa de metástasis según la afectación de márgenes 5.1.9. Diferencias generales entre casos metastásicos y no metastásicos La edad media de los pacientes que padecieron metástasis fue de 76,36 ± 12,33 años, mientras que la de los pacientes con buena evolución fue de 72,16 ± 12,5 años. La mitad de los tumores que provocaron metástasis eran pobremente diferenciados (7 casos) y el 42,9% (6 casos) eran moderadamente diferenciados mientras que sólo un caso (7,1%) era bien diferenciado. Los casos no metastásicos fueron 28,5% (50 casos) bien diferenciados, 58% (102 casos) moderadamente diferenciados y 13,6% (24 casos) pobremente diferenciados. (Figura 49) 95,20%! 73,90%! 4,80%! 26,10%! Márgenes libres!Márgenes afectos! No Metástasis!Metástasis! 131 Figura 49. Tasas de diferenciación histopatológica en casos metastásicos y no metastásicos Los tumores que desarrollaron metástasis fueron aquellos de mayor diámetro, mayor tiempo de evolución y mayor espesor tumoral. Así pues, los casos metastásicos eran tumores con un tamaño medio de 21,08 ± 10,54 mm, espesor tumoral medio de 8,57 ± 5,4 mm y un tiempo medio de evolución de 34,91 ± 68,62 meses, frente a los casos no metastásicos en los que estas cifras fueron de 19,87 ± 17,63 mm, 3,86 ± 3,59 mm y 15,18 ± 21,80 meses respectivamente. El 61,5% de los tumores que dieron metástasis (8 casos) era de un diámetro superior a los 20 mm, mientras que el 36,8% de los tumores que no dieron metástasis (63 casos) tenía estas dimensiones. Por otro lado la gran mayoría de los tumores que provocaron metástasis (78,6%, 11 casos) tenía un espesor tumoral por encima de los 4 mm, mientras que la tasa de tumores no metastásicos con este espesor fue del 33% (58 casos). El 72,7% de los casos metastásicos tenía un tiempo de evolución superior a los 12 meses. La proporción de casos no metastásicos que tuvieron un tiempo de evolución superior a los 12 meses fue del 43,3% (52 casos). (Figuras 50, 51 y 52) 7,10%! 28,40%! 42,90%! 58%! 50%! 13,60%! 0,00%! 20,00%! 40,00%! 60,00%! 80,00%! 100,00%! 120,00%! Casos metastásicos!Casos no metastásicos! Bien diferenciado!Moderadamente diferenciado!Mal diferenciado! 132 Figura 50. Diferencias de tiempo de evolución antes del diagnóstico de los carcinomas entre casos metastásicos y no metastásicos Figura 51. Diferencias de tamaño tumoral entre los casos metastásicos y no metastásicos 27,30%! 56,70%! 72,70%! 43,30%! Casos metastásicos!Casos no metastásicos! Menos de 12 meses de evolución!Más de 12 meses de evolución! 38,50%! 63,20%! 61,50%! 36,80%! Casos metastásicos!Casos no metastásicos! Menos de 20 mm de diámetro!Más de 20 mm de diámetro! 133 Figura 52. Diferencias del espesor tumoral entre los casos metastásicos y los no metastásicos Hasta el 86,7% de los pacientes que sufrieron metástasis (12 casos) eran hombres, mientras que el porcentaje de hombres que sufrieron carcinomas espinoceulares y tuvieron buena evolución fue del 66,5% (117 casos). El 100% de los casos metastásicos procedía de tumores que invadían más allá de dermis media (2 casos -14,3%- invadían dermis profunda, 7 casos -50%- invadían tejido celular subcutáneo y 5 casos -35,7%- alcanzaban músculo y cartílago). El nivel de invasión de los tumores que no produjeron metástasis se distribuyó del siguiente modo: 6,3% (11 casos) in situ, 13,1% (23 casos) invadieron dermis superficial, 30,5% (36 casos) invadieron dermis media, 34,7% (61 casos) alcanzaron dermis profunda, 15,9% (28 casos) alcanzaron tejido celular subcutáneo y el 9,1% (16 casos) llegaron a músculo. (Figura 53) 21%! 67,00%! 79%! 33,00%! Casos metastásicos!Casos no metastásicos! Espesor tumoral inferior a 4 mm!Espesor tumoral superior a 4 mm! 134 Figura 53. Diferencias del nivel de invasión entre casos metastásicos y no metastásicos La tasa de invasión perineural fue del 28,6% (4 casos) en los tumores que dieron metástasis y del 5,1% (9 casos) en los que no la dieron. (Figura 54) Figura 54. Diferencias de tasas de invasión perineural entre casos metastásicos y no metastásicos 0%! 6,30%! 0%! 13,10%! 0%! 20,50%! 14,30%! 34,70%! 50%! 15,90%! 35,70%! 9,10%! Casos metastásicos!Casos no metastásicos! In situ!Dermis superficial!Dermis media! Dermis profunda!Tejido celular subcutáneo!Músculo/cartílago! 28,60%! 5,10%! 71,40%! 94,90%! 0,00%! 20,00%! 40,00%! 60,00%! 80,00%! 100,00%! 120,00%! Casos metastásicos!Casos no metastásicos! Invasión perineural!No invasión perineural! 135 Respecto a la afectación de márgenes de exéresis, un único caso metastásico afectaba al margen lateral (7,1%) y en el 35,7% de los casos que dieron metástasis (5 casos) estaba afectado el margen profundo. Estas tasas fueron, respectivamente, del 2,8% (5 casos) y 6,8% ( 12 casos) en los tumores que no dieron metástasis. (Figura 55) Figura 55. Diferencias de afectación de márgenes entre casos metastásicos y no metastásicos En ambos casos, los que dieron metástasis y los que no, la región frontotemporal y cuero cabelludo fueron las localizaciones más frecuentes donde asentaba el carcinoma espinocelular. Así pues un 31,8% (56 casos) de los tumores que no dieron metástasis y un 28,6% (4 casos) de los que sí dieron metástasis, se localizaba en estas áreas. En el caso de los tumores metastásicos, el labio inferior fue igualmente una localización importante que supuso también el 28,6% de todos estos tumores. (Figura 56) 57,10%! 90,30%! 7,10%! 2,80%! 35,70%! 6,80%! 0,00%! 20,00%! 40,00%! 60,00%! 80,00%! 100,00%! 120,00%! Casos metastásicos!Casos no metastásicos! No afectación de márgenes!Afectación de márgenes laterales! Afectación de margen profundo! 136 Figura 56. Diferencias de localizaciones entre casos metastásicos y no metastásicos 0,00%! 5,00%! 10,00%! 15,00%! 20,00%! 25,00%! 30,00%! 35,00%! Casos metastásicos!Casos no metastásicos! Región frontotemporal y cuero cabelludo! Pabellón auricular! Labio inferior! Pirámide nasal! Mejillas! Cuello! Dorso de manos! Miembros superiores! Miembros inferiores! Pies! Tronco! Genitales! 137 Tabla 20. Diferencias entre casos metastásicos y no metastásicos !! Casos( metastásicos( (n=14)! Casos(no( metastásicos( (n=176)! Significación! Edad!media!en!años!(SD)! 76,36!(12,33)! 72,16(12,5)! N.S.! Tamaño!medio!tumoral!en!mm!(SD)! 21,08!(10,54)! 19,67!(17,63)! N.S.! Media!de!espesor!tumoral!!en!mm! (SD)! 8,57!(5,4)! 3,86!(3,59)! p<!0,001! Media!de!tiempo!de!evolución!!en! meses!(SD)! 34,91!(68.62)! 15,18!(21,80)! N.S.! !! N! %! N! %! ! Género!(n=190)! !!!!!!Hombre! 12! 85,7! 117! 66,5! N.S.! !!!!!!Mujer!!!!!! 2! 14,3! 59! 33,5! Localización!(n=190)! !!!!!!!!Área!fotoexpuesta! 13! 92,9! 139! 79! N.S.! !!!!!!!!Área!no!fotoexpuesta! 1! 7,1! 37! 21! Grado!de!diferenciación!(n=190)! !!!!!!!Bien!diferenciado! 1! 7,1! 50! 28,4! p=0,001! !!!!!!!Moderadamente!diferenciado! 6! 42,9! 102! 58! !!!!!!!Pobremente!diferenciado! 7! 50! 24! 13,6! Nivel!de!invasión!(n=190)! !!!!!!!In!situ! 0! 0! 11! 6,3! p<0,001! !!!!!!!Dermis!superficial! 0! 0! 23! 13,1! !!!!!!!Dermis!media! 0! 0! 37! 20,6! !!!!!!!Dermis!profunda!!!!!!!! 2! 14,3! 61! 34,9! !!!!!!!!Tejido!celular!subcutáneo! 7! 50! 28! 16! !!!!!!!!Músculo/cartílago! 5! 35,7! 16! 9,1! Invasión!perineural!(n=190)! !!!!!!!!Sí! 4! 28,6! 9! 5,1! p=0,009! !!!!!!!!No! 10! 71,4! 167! 94,9! Invasión!vascular!(n=190)! !!!!!!!Sí! 1! 7,1! 1! 0,6! N.S.! !!!!!!!No! 13! 92,9! 175! 99,4! Afectación!de!márgenes!(n=190)! !!!!!!!No! 8! 57,1! 159! 90,3! p=0,003! !!!!!!!Márgenes!laterales! 1! 7,1! 5! 2,8! !!!!!!!Márgenes!profundos! 5! 35,7! 12! 6,8! 144 Figura 58. Diferencias de expresión de EGFR entre casos metastásicos y no metastásicos En cuanto al Ki-67 la expresión en los tumores que metastatizaron fue siempre superior al 50% (4 casos -28,6%- con expresión del 50 al 75% y 10 casos -71,4%- con expresión por encima del 75%). Los tumores que no metastatizaron mostraron en su mayoría expresión superior al 75% (37%, 10 casos), si bien un 26% (7 casos) mostró expresión del 50-75%, un 33,3% (9 casos) expresión del 25-50% y un único caso (3,7%) expresión inferior al 25%. Uno de los casos no metastásicos no expresó adecuadamente ni cadherina E ni Ki-67. (Figura 59) 0%! 10%! 20%! 30%! 40%! 50%! 60%! 70%! 80%! 90%! 100%! Casos metastásicos!Casos no metastásicos! 0%!0%!0%!3,60%! 0%! 14,30%! 100%! 82,10%! No expresión !Expresión leve!Expresión moderada!Expresión intensa! 145 Figura 59. Diferencias de expresión de Ki-67 entre casos metastásicos y no metastásicos 0%! 10%! 20%! 30%! 40%! 50%! 60%! 70%! 80%! Casos metastásicos!Casos no metastásicos! 0%!3,70%! 0%! 33,30%! 28,60%!26%! 71,40%! 37,00%! <25%!25-50%!50-75%!>75%! 146 Tabla 24. Hallazgos del estudio inmunohistoquímico !! Casos( metastásicos( (n=14)! Casos(no( metastásicos( (n=28)! Significación! !! N! %! N! %! ! Cadherina!E!(n=41)! !!!!!!No!expresión! 0! 0! 1! 3,7! p=0,003! !!!!!!Expresión!leve! 11! 78,6! 7! 25,9! !!!!!!Expresión!moderada! 3! 21,4! 11! 40,7! !!!!!!Expresión!intensa! 0! 0! 8! 28,6! EGFR!(n=42)! !!!!!!No!expresión! 0! 0! 0! 0! N.S.! !!!!!!Expresión!leve! 0! 0! 1! 3,6! !!!!!!Expresión!moderada! 0! 0! 4! 14,3! !!!!!!Expresión!intensa! 14! 100! 23! 82,1! Ki-67!(n=41)! !!!!!!<25%! 0! 0! 1! 3,7! p=0,03! !!!!!!25-50%! 0! 0! 9! 33,3! !!!!!!50-75%! 4! 28,6! 7! 26! !!!!!!>75%! 10! 71,4! 10! 37! 147 5.2. Estadística inferencial Al analizar las variables cuantitativas la única que se mostró predictora de metástasis con significación estadística en el estudio bivariante fue el espesor tumoral. Aunque el análisis bivariante no evidenció asociación entre tiempo de evolución y desarrollo de metástasis, en el multivariante se demostró que al aumentar el tiempo de evolución aumentaba el riesgo de metástasis. (Tabla 25) Tabla 25. Variables cuantitativas predictoras de metástasis Análisis bivariante Análisis multivariante Variable Odds Ratio Significación Odds ratio (IC 95%) Significación Edad (años) 1,21 1,225 p = 0,228 p = 0,239 --- --- Diámetro tumoral (mm) 875 p = 0,2 --- --- Tiempo de evolución (meses) 438,5 p = 0,06 1,01 (1,00-1,03) p=0,046 Espesor tumoral (mm) 458 p < 0,001 1,23 (1,08-1,41) p=0,002 Al realizar el estudio de regresión lineal hubo una clara asociación entre el tamaño tumoral y el espesor tumoral objetivándose que por cada milímetro que aumentaba el tamaño del tumor, el espesor aumentaba en 0,095 mm. No se encontró asociación estadísticamente significativa con el espesor tumoral al analizar la edad de los pacientes y el tiempo de evolución. (Tabla 26) 148 Tabla 26. Correlación entre variables cuantitativas y espesor tumoral Variable Coeficiente de correlación (r) Coeficiente de determinación (r2) Asociación (IC 95%) Significación estadística Tamaño tumoral (mm) 0,439 0,193 0,095 (0,066-0,123) p<0,001 Edad (años) 0,076 0,006 0,024 (-0,21-0,69) p=0,297 Tiempo de evolución (meses) 0,002 0,000 0,000 (-0,25-0,26) p=0,981 Al establecer el punto de corte del diámetro tumoral en 20 mm de diámetro no se observaron diferencias estadísticamente significativas entres los tumores de menos de 20 mm de diámetro y los de más de 20 mm de diámetro, al igual que tampoco se encontraron diferencias entre los tumores de más de 12 meses de evolución y los de menos de 12 meses. Sí se evidenciaron diferencias significativas entre los tumores con un espesor tumoral superior a 4 mm y los que tenían un espesor tumoral inferior a los 4 mm. Los tumores localizados en labio demostraron tener mayor riesgo de metástasis que los localizados en otras regiones. Otras variables cualitativas que mostraron significación estadística fueron: nivel de invasión, afectación de márgenes de exéresis y grado de diferenciación histopatológica. Respecto a la invasión perineural, aunque se evidenció un aumento del riesgo de metástasis no se demostró significación estadística. (Tabla 27) 149 Tabla 27. Variables cualitativas predictoras de metástasis Variable Odds ratio (IC95%) Significación Género 0,33 (0,72-1,52) p=0,23 Exposición ocupacional 1,88 (0,40-8,96) p=0,45 Inmunosupresión 0,57 (0,71-4,62) p=1,00 Localización (área fotoexpuesta vs no fotoexpuesta) 3,49 (0,44-27,51) p=0,31 Localización (labio inferior vs otras) 4,29 (1,2-15,36) p=0,04 Diámetro tumoral (20 mm) 2,74 (0,86-8,75) p=0,08 Espesor tumoral (4 mm) 7,46 (2,00-27,78) p=0,001 Tiempo de evolución (12 meses) 3,49 (0,88-13,79) p=0,06 Nivel de invasión (dermis media) 1,13 (1,06-1,21) p=0,003 Afectación de márgenes 7,01 (2,18-22,62) p=0,003 Invasión perineural 7,42 (1,94-28,33) p=0,09 Invasión vascular 13,46 (0,80-227,77) p=0,14 Grado de diferenciación 6,33 (2,04-19,66) p=0,002 Subtipo histológico 1,93 (0,39-9,49) p=0,33 Recurrencia tumoral 4,41 (,43-45-43) p=0,27 Respecto al estudio inmunohistoquímico, se demostró significación estadística en dos de los tres marcadores estudiados, de modo que se comprobó que los tumores que desarrollaban metástasis eran los que expresaban más porcentaje de Ki-67 y menos cadherina E. No se detectaron por el contrario diferencias en la expresión de EGFR entre los casos metastásicos y los no metastásicos. (Tabla 28) Tabla 28. Variables cualitativas inmunohistoquímicas predictoras de metástasis Análisis Bivariante Análisis Multivariante OR (IC 95%) Significación OR (IC 95%) Significación Cadherina E 0,58 (0,43-0,77) p=0,035 0,14 (0,04-0,58) p=0,006 EGFR 0,62 (0,48-0,80) p=0,15 --- --- Ki-67 1,82 (1,33-2,51) p=0,009 6,35 (1,58-25,60) p=0,009 150 Respecto a la recurrencia tumoral, a pesar de tener una tasa inferior a lo esperado se obtuvieron resultados estadísticamente significativos, evidenciándose una mayor probabilidad de recidiva en los tumores que afectaban a los márgenes de exéresis y en aquellos que presentaban invasión perineural. No se encontró asociación entre recidiva tumoral y metástasis. Asimismo tampoco se evidenció asociación con otras variables cuantitativas como edad, tamaño tumoral o espesor tumoral. (Tabla 29) Tabla 29. Variables cualitativas predictoras de recurrencia tumoral Análisis Bivariante Análisis Multivariante OR (IC 95%) Significación OR (IC 95%) Significación Afectación de márgenes 24,75 (2,46249,4) p=0,006 21,43 (1,93238,23) p=0,013 Invasión perineural 17,5 (2,23137,44) p=0,021 14,09 (1,40142,43) p=0,025 5.2.1. Análisis de la supervivencia La media de tiempo en que los pacientes desarrollaron metástasis desde el momento del diagnóstico hasta el desarrollo de metástasis (intervalo libre de enfermedad) fue de 14 meses. (Figura 60) 151 Figura 60. Curva de Kaplan-Meier que muestra el tiempo desde el diagnóstico del carcinoma hasta el desarrollo de metástasis Los factores que se asociaron a una menor supervivencia libre de enfermedad fueron el tiempo de evolución antes del diagnóstico, y la presencia de invasión vascular. (Tabla 30) Tabla 30. Factores asociados a la supervivencia libre de enfermedad Variable Odds ratio Significación Edad 1,01 p=0,61 Género 0,03 p=0,95 Fototipo 2,05 p=0,15 Exposición ocupacional 0,11 p=0,74 Antecedentes de precáncer 0,87 p=0,35 Inmunosupresión 0,86 p=0,35 Tiempo de evolución 7,28 p=0,007 Localización 4,20 p=0,52 Subtipo histológico 1,09 p=0,30 Grado de diferenciación 3,92 p=0,14 Tamaño tumoral 1,51 p=0,22 Nivel de invasión 0,09 p=0,96 Espesor tumoral 0,06 p=0,81 Invasión perineural 0,39 p=0,84 Invasión vascular 5,28 p=0,02 Afectación de márgenes 2,10 p=0,15 Supervivencia media: 14 meses (IC95% 5,7023,01) Supervivencia mediana: 10 meses (IC95% 6,33-13,67) 152 Figura 61. Curva de supervivencia que compara los tumores de menos de 12 meses de evolución frente a los de más de 12 meses de evolución Figura 62. Curva de supervivencia que compara el intervalo libre de enfermedad entre el caso con invasión vascular y los casos sin invasión vascular 153 6. DISCUSIÓN