Patologías psiquiátricas como causa de incapacidad permanente

UNIVERSIDAD DE MÁLAGA Facultad de Medicina DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA HUMANA, MEDICINA LEGAL E HISTORIA DE LA CIENCIA PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS COMO CAUSA DE INCAPACIDAD PERMANENTE Memoria de Tesis para aspirar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía Directores de tesis: Dr. D. Ignacio Santos Amaya, Dra. Dña. Leticia O. Rubio Lamia, Dr. D. Santiago Cabuchola Moreno Doctorando: Mª Begoña Rodríguez Gallego Málaga 2015 AUTOR: María Begoña Rodríguez Gallego http://orcid.org/0000-0002-7470-9640 EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercialSinObraDerivada 4.0 Internacional: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/legalcode Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es UNIVERSIDAD DE MÁLAGA FACULTAD DE MEDICINA Departamento de Anatomía y Medicina Legal Ignacio Miguel Santos Amaya, Profesor Titular del Área de Medicina Legal y Forense de la Universidad de Málaga, Leticia Oiga Rubio Lamia, Profesora Ayudante Doctora del Área de Medicina Legal y Forense de la Universidad de Málaga y Santiago Cabuchola Moreno, Médico Evaluador Jefe de la Unidad Médica del Equipo de Valoración de Incapacidades de la Dirección Provincial del INSS de Málaga CERTIFICAN Que el trabajo que presenta para aspirar al grado de doctor Da. Begoña Rodríguez Gallego, titulado "Patologías Psiquiátricas como causa de Incapacidad Permanente", se ha realizado bajo nuestra dirección yreúne los requisitos académicos, formales y de calidad necesarios para que pueda ser defendido públicamente ante el Tribunal que se constituya para tal fin. y para que conste a los efectos oportunos, se expide el presente en Málaga a 11 de noviembre de 2015. Fdo.: 1MSantos Amaya Fd.: LO Rubio Lamia Fdo.: S. Cabuchola Moreno / A mi marido, José Miguel, y a nuestros hijos Alicia, Paloma, Carmen y Miguel. AGRADECIMIENTOS: A mis directores de tesis: Prof. Dr. D. Ignacio Santos Amaya, Vicedecano de Ordenación Académica y Calidad, y profesor titular del área de Medicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina de Málaga, por darme la oportunidad de volver a sentirme universitaria después de tanto tiempo al permitir y facilitar que realizara en el departamento la presente memoria de tesis doctoral. Prof. Dra. Dña. Leticia Olga Rubio Lamia, Secretaria de departamento y profesora del área de Medicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina de Málaga, por sus certeras indicaciones y correcciones, y por la tranquilidad trasmitida durante la realización de este trabajo en los momentos en que más la necesité. Prof. Dr. D. Santiago Cabuchola Moreno, profesor asociado del área de Medicina Legal y Forense de la Facultad de Medicina de Málaga e Inspector Médico Jefe de la Unidad Médica del Equipo de Valoración de Incapacidades de Málaga, por su claridad de ideas, por su calidad humana y por su apoyo en todo momento, pero sobre todo por trasmitirme el orgullo de ser Inspector Médico. A mis compañeros de la Unidad Médica del Equipo de Valoración de Incapacidades, a todos ellos, por compartir día a día y durante años ya, el trabajo no siempre comprendido de la valoración laboral, en el que conviven juntos las dudas y el estudio, el compañerismo y la comprensión, el cansancio y el nuevo ánimo para seguir hacia delante. A José Miguel Ramos, mi esposo, mi compañero de vida y mi apoyo siempre, por todo, pero en este caso por enseñarme el manejo de los programas informáticos, estadísticos y de procesamiento de bibliografía, necesarios para poder llevar a cabo este trabajo. A los médicos, adjuntos y residentes, que compartieron conmigo el periodo de Médico Interno Residente de Cirugía en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid porque, cada uno a su modo, me enseñaron que en medicina el esfuerzo y estudio siempre tienen sentido, y que la ilusión ejerciendo tu profesión nunca debe perderse. A mis padres y hermanas, porque sin ellos no hubiera llegado a ser yo. y por supuesto a mis hijos que, en esta tarea como en tantas otras, han confiado siempre en mí. ÍNDICE GENERAL 1.INTRODUCCIÓN ........................................................... 1 1.1.IMPORTANCIA DE LAS PATOLOGIAS PSIQUIÁTRICAS ........... 4 1.1.1. Programa mundial en salud mental (OMS,2002) ................................................. 4 1.1.2. Mejora y ampliación de la atención a trastornos mentales (OMS, 2008) ............ 5 1.1.3. Informe sobre Salud Mental del Parlamento Europeo ......................................... 7 1.1.4. Plan Estratégico 2011-2013 CIBERSAM ........................................................... 8 1.1.5. Plan Estratégico de Salud Mental de Andalucía .................................................. 12 1.1.6. Estudio ESEMeD-España .................................................................................... 13 1.2. INCAPACIDAD LABORAL PERMANENTE (INVALIDEZ) ........... 15 1.2.1. Concepto y clases ................................................................................................ 15 1.2.2. Grados de incapacidad permanente ...................................................................... 16 1.2.3. Calificación y revisión de la incapacidad permanente ........................................ 17 1.3. PENSIÓN DE ORFANDAD ................................................................ 18 2. OBJETIVOS ............................................................................. 19 2.1. HIPOTESIS .......................................................................................... 20 2.2. OBJETIVOS ......................................................................................... 21 3. MATERIAL Y MÉTODO ...................................................... 22 3.1. REALIZACIÓN DE LOS EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD PERMANENTE QUE SERÁN REVISADOS ............................................ 23 3.1.1. Expedientes de incapacidad permanente y expedientes de orfandad .................. 23 3.1.2. Expedientes procedentes de incapacidad temporal ............................................ 29 3.1.3. Expedientes de revisión de grado ........................................................................ 33 3.2. REVISIÓN DE LOS EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD PERMA - NENTE EN EL PERIODO A ESTUDIAR .................................................. 35 3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE LOS EXPEDIENTES REVISADOS EN EL ESTUDIO A REALIZAR ............................................................... 37 3.4. RECOGIDA DE DATOS Y VARIABLES EVALUADAS ................ 38 4. RESULTADOS ......................................................................... 42 4.1.1 SEXO ....................................................................................................................... 44 4.1.2. EDAD .................................................................................................................... 45 4.1.3. TRABAJO ............................................................................................................. 48 4.1.4. DIAGNÓSTICO .................................................................................................... 50 4.1.5. DICTAMEN ........................................................................................................... 52 4.1.6. TIPO DE EXPEDIENTE ....................................................................................... 54 4.1.7. TRATAMIENTO .................................................................................................... 55 4.1.8. ANTECEDENTES ................................................................................................. 57 4.2.1. RELACIÓN ENTRE VARIABLES SEXO-EDAD ............................................... 59 4.2.2. RELACIÓN ENTRE VARIABLES SEXO-TRABAJO ....................................... 61 4.2.3. RELACIÓN ENTRE VARIABLES SEXO-DIAGNÓSTICO .............................. 63 4.2.4. RELACIÓN ENTRE VARIABLES SEXO-TIPO DE EXPEDIENTE .................. 65 4.2.5. RELACIÓN ENTRE VARIABLES SEXO-TRATAMIENTO ............................. 66 4.2.6. RELACIÓN ENTRE VARIABLES SEXO-DICTAMEN ..................................... 67 4.2.7. RELACIÓN ENTRE VARIABLES ANTECEDENTES-SEXO ............................ 69 4.2.8. RELACIÓN ENTRE VARIABLES EDAD-TIPO EXPEDIENTE ....................... 70 4.2.9. RELACIÓN ENTRE VARIABLES DIAGNÓSTICO-TRABAJO ....................... 72 4.2.10. RELACIÓN ENTRE VARIABLES DIAGNÓSTICO-DICTAMEN .................. 76 4.2.11. RELACIÓN ENTRE VARIABLES TRATAMIENTO-DICTAMEN ................ 79 4.2.12. RELACIÓN ENTRE VARIABLES TIPO EXPEDIENTE-DICTAMEN............. 81 4.2.13. RELACIÓN ENTRE VARIABLES ANTECEDENTES-TIPO EXPEDIENTE .. 82 4.2.14. RELACIÓN ENTRE VARIABLES EDAD-DIAGNÓSTICO ............................ 84 6 Las condiciones prioritarias que se han identificado siguiendo los criterios ya indicados por el mhGAP son la depresión, la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, el suicidio, la epilepsia, la demencia, los trastornos debidos al consumo de alcohol, los trastornos por consumo de drogas ilícitas y los trastornos mentales infantiles. Estos trastornos son comunes en todos los países donde se ha examinado su prevalencia, y afectan sustancialmente la capacidad de aprender de los niños y la capacidad de los adultos de desenvolverse en el ámbito familiar, laboral y social. Dado que son sumamente prevalentes, persistentes y causan discapacidad, contribuyen de forma importante a la carga total de morbilidad. La discapacidad es la responsable de la mayoría de la carga atribuible a estos trastornos; sin embargo, la muerte prematura -en especial el suicidiotambién es importante. En la selección de los países a los que se debe dar mayor apoyo podrían utilizarse muchos criterios. Uno de ellos podría ser la carga de trastornos mentales. El enfoque utilizado en el proyecto de la Carga Mundial de Morbilidad fue usar los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) como un indicador descriptivo de la salud de la población según las categorías de enfermedades y de riesgo. Por ejemplo, el total de los años de vida ajustados en función de la discapacidad puede usarse como una medida de la carga de morbilidad para identificar a los países con ingresos bajos y medios-bajos que tienen las mayores cargas de condiciones prioritarias. También pueden usarse los años de vida ajustados en función de la discapacidad por 100.000 habitantes para medir la carga de morbilidad. La depresión es el principal factor que contribuye a la carga de enfermedades no mortales y es responsable de un gran número de AVAD perdidos a escala mundial. Es la cuarta causa principal de carga de morbilidad (en AVAD) a nivel mundial y se prevé que subirá en esta escala hasta ser la segunda causa principal en el 2030. La prevalencia calculada de trastorno depresivo mayor o distimia a lo largo de toda la vida es del 4,2-17% (media ponderada:12,1%). Es un factor de riesgo de suicidio y de muchas enfermedades no transmisibles, como el accidente cerebrovascular, la cardiopatía coronaria y la diabetes de tipo II. La depresión comórbida es un factor predictivo de resultados adversos (por ejemplo, mayor mortalidad después de infarto de miocardio). La infección por el VIH-1 se asocia a una mayor incidencia de depresión; el cumplimiento del tratamiento antirretroviral se ve afectado por la depresión concomitante. Se ha demostrado que el cumplimiento del tratamiento antirretroviral mejora cuando se trata la depresión comórbida. El riesgo de padecer a lo lardo de la vida esquizofrenia es del 0,08-0,44% y el de psicosis no afectivas alcanza el 0,641,68%. La prevalencia de vida de las psicosis no afectivas es del 0,3–1,6%. El 1,1% de todos los AVAD perdidos se debe a la esquizofrenia. El 2,8% del total de años vividos con discapacidad se debe a la esquizofrenia, ya que este trastorno se asocia a aparición temprana, duración prolongada y discapacidad grave. Es factor de riesgo de suicidio. En la esquizofrenia suele producirse abuso de sustancias. Socialmente la esquizofrenia es uno de los trastornos más estigmatizantes que lleva con frecuencia a la consiguiente violación de los derechos humanos y discriminación en áreas como el empleo, la vivienda y la educación. 7 El 4,4% de la carga de morbilidad mundial es atribuible al consumo de alcohol. Los trastornos neuropsiquiátricos por consumo de alcohol, incluida la dependencia alcohólica, representan el 34% de la carga de morbilidad y discapacidad, que es atribuible al alcohol. En algunos países de las Américas y Europa del Este, la prevalencia estimada de trastornos por consumo de alcohol es cercana al 10%. El consumo de alcohol se relaciona causalmente con más de 60 condiciones codificadas por la Clasificación Internacional de Enfermedades, como el daño hepático, el daño pancreático, el suicidio, las lesiones involuntarias y los trastornos hormonales. Se calcula que en todo el mundo hay 200 millones de personas que consumieron drogas ilícitas en 2005-2006. Se ha calculado que en los países desarrollados el costo económico del consumo de drogas ilícitas es del 0,2–2% del producto interno bruto. En el año 2000 a escala mundial el uso ilícito de opioides representó el 0,7% de los AVAD. Se calcula que el 3,8% de la población mundial mayor de 15 años consume cannabis. Pese a que representa cerca del 80% del consumo de drogas ilícitas en todo el mundo, no se conoce bien la mortalidad y la morbilidad atribuibles a su uso, ni siquiera en los países desarrollados. Basándose en los programa mhGAP de 2002 y 2008, la OMS ha establecido el Plan de Acción sobre Salud Mental 2013-20209 que es de alcance mundial y tiene por objeto proporcionar orientaciones para los planes de acción nacionales. En él se aborda la respuesta del sector social y de otros sectores pertinentes, así como las estrategias de promoción y prevención, con independencia de la magnitud de los recursos. 1.1.3. Informe sobre Salud Mental del Parlamento Europeo, procedimiento 2008/2209 INI.10 En este documento se recogen las propuestas del Parlamento Europeo respecto a la salud mental. Del mismo destacamos las referencias expresas, en forma de declaraciones y peticiones, relativas al cuidado y atención de la salud mental en el lugar de trabajo.  Declara que el lugar de trabajo desempeña un papel central en la integración social de las personas con problemas de salud mental y pide que, con respecto a estas personas, se apoye su contratación, mantenimiento, rehabilitación y reintegración en el puesto de trabajo, prestando especial atención a la integración de los grupos más vulnerables, incluidas las comunidades étnicas minoritarias.  Insta a los Estados Miembros a promover el estudio de las condiciones de trabajo que puedan facilitar la aparición de trastornos mentales, especialmente entre las mujeres. 8  Pide a los Estados miembros que fomenten y lleven a la práctica cursos de formación profesional específicos para personas con problemas de salud mental, teniendo en cuenta sus capacidades y su potencial, con el fin de facilitar su integración en el mercado de trabajo y de desarrollar programas de reintegración en el lugar de trabajo; subraya también la necesidad de una formación adecuada de empleadores y trabajadores para hacer frente a las necesidades específicas de las personas con problemas de salud mental.  Pide a los empleadores que promuevan un ambiente de trabajo saludable, prestando atención al estrés laboral, a las causas de la aparición de trastornos mentales en el lugar de trabajo y a la lucha contra los mismos.  Pide a la Comisión que requiera a las empresas y organismos públicos que publiquen anualmente un informe sobre sus políticas y sus acciones en materia de salud mental con los mismos criterios empleados para informar sobre la salud física y la seguridad en el trabajo.  Insta a los empleadores a que, en el marco de sus estrategias de salud y seguridad en el trabajo, adopten programas que promuevan la salud emocional y mental de sus trabajadores, faciliten opciones de apoyo que sean confidenciales y no estigmatizadoras e introduzcan políticas antiacoso y pide a la Comisión que los publique en Internet, con el fin de difundir los modelos positivos.  Pide a los Estados miembros que aseguren que las personas que tengan derecho a recibir subsidios por enfermedad o incapacidad debidas a problemas de salud mental no se vean privadas del derecho al empleo, y que no pierdan los beneficios derivados de su incapacidad o enfermedad en cuanto encuentren un nuevo empleo.  Pide la plena y efectiva aplicación por los Estados Miembros de la Directiva 2000/78/CE11, de 27 de noviembre de 2000, relativa al establecimiento de un marco general para la igualdad de trato en el empleo y la ocupación. 1.1.4. Plan Estratégico 2011-2013 CIBERSAM, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental. Ministerio de ciencia e investigación. Instituto de Salud Carlos III.12 Las enfermedades mentales son consideradas como un problema de salud pública de primer orden, con una gran repercusión sobre la morbi-mortalidad, la calidad de vida de pacientes y familiares y el uso de recursos del sistema sanitario. En su conjunto, los trastornos mentales constituyen la causa más frecuente de carga de enfermedad en Europa, por delante de las enfermedades cardiovasculares y del cáncer. Además, su impacto en la calidad de vida 9 es superior al de enfermedades crónicas como la artritis, la diabetes o las enfermedades cardíacas y respiratorias. A nivel mundial se considera que una de cada cuatro personas padece alguna enfermedad mental a lo largo de su vida. Unos 450 millones de personas en todo el mundo padecen alguna enfermedad mental. Un tercio de los años vividos con discapacidad pueden atribuirse a trastornos neuropsiquiátricos. Globalmente, el 12% de ellos se deben únicamente a la depresión. Las enfermedades mentales suponen el 40% de las enfermedades crónicas y la mayor causa de los años vividos con discapacidad. El impacto de los trastornos mentales en la calidad de vida es superior al que tienen otras enfermedades crónicas como la artritis, la diabetes o las enfermedades cardiacas y respiratorias. Se espera que en 2020 la depresión sea la causa de enfermedad número uno en el mundo desarrollado. En España, se considera que aproximadamente el 9% de la población padece en la actualidad algún tipo de trastorno relacionado con la salud mental y que algo más del 25% lo padecerá a lo largo de su vida. En el año 1998, estas enfermedades supusieron en nuestro país un coste total de aproximadamente 3.000 millones de euros, entre costes directos (hospitalización, medicamentos…) e indirectos (invalidez, pérdida de vida laboral, muertes prematuras…). La depresión ocupa el cuarto lugar entre las causas de morbilidad y se prevé que en el año 2020 pase a ser la segunda. Los trastornos mentales graves (mayoritariamente la esquizofrenia y el trastorno bipolar) son menos frecuentes que los comunes y, en general, más discapacitantes, y suponen además una mayor carga para la familia de los afectados. El cuidado del paciente con esquizofrenia, por ejemplo, supone de 6 a 9 horas diarias para las personas que los cuidan, generalmente mujeres, lo que conlleva también efectos negativos en su vida laboral, social y familiar, cuando no la aparición de problemas de salud mental para los propios cuidadores. El suicidio se relaciona con una gran variedad de trastornos mentales graves. La tasa de mortalidad por suicidio ajustada para la edad y el sexo de las personas que padecen un trastorno esquizofrénico es 9 veces mayor que la de la población general. En la depresión mayor el riesgo se multiplica por 21. En cuanto a cifras globales, es de destacar que España se encuentra entre los países europeos con menores tasas de suicidios (de 2000 a 2004 esta tasa ha bajado de 6,35 a 5,32 casos por cada 100.000 habitantes). El 9% de la población española padece en la actualidad una enfermedad mental, estimándose que entre un 19% y un 26% de la población padecerá un trastorno mental a lo largo de su vida, cifra que se prevee aumentará considerablemente en el futuro. Más de la mitad de las personas que necesitan tratamiento no lo reciben y de las que están en tratamiento, un porcentaje significativo no recibe el adecuado. Se estima que la repercusión económica de las enfermedades mentales en España tuvo un coste total, en 1998, de 3.005 millones de euros. Un 1% de la población desarrollará alguna forma de esquizofrenia a lo largo de su vida. En España la padecen 400.000 personas y se cree que muchas otras están sin diagnosticar. La tasa de mortalidad por suicidio ajustada para la edad y el sexo de las personas que padecen un trastorno esquizofrénico, es 9 veces mayor que la de la población general. En la depresión mayor, el riesgo de suicidio se multiplica por 21, en los trastornos de la alimentación, por 33 y en las toxicomanías, por 86. Según los últimos datos publicados por 10 el INE (2008), los trastornos mentales y del comportamiento fueron el grupo de enfermedad causante de fallecimiento que más aumentó respecto al año 2007, con un incremento del 4,6% y 12.879 defunciones. Tasa de Prevalencia-año y prevalencia-vida por sexo de cualquier trastorno mental en población española, clasificada según DSM-IV Sin embargo el mayor impacto de las enfermedades mentales se refleja en la carga de enfermedad que generan. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que un tercio de los años vividos con discapacidad pueden atribuirse a trastornos neuropsiquiátricos. Globalmente, el 12% de ellos se deben únicamente a la depresión. Los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) es uno de los indicadores comúnmente utilizados para medir carga de enfermedad. Mide las pérdidas de salud en la población considerando tanto las consecuencias mortales como no mortales de las enfermedades. Los AVAD atribuibles a cada enfermedad o lesión son el resultado de sumar el tiempo de vida perdido por muerte prematura -años de vida perdidos (AVP)- y las pérdidas funcionales y de bienestar causadas por la discapacidad y la mala salud – años vividos con discapacidad. Las enfermedades neuropsiquiátricas representan la primera causa de años de vida ajustados por discapacidad, representando el 31,83% del total en el año 2006. Dentro de las enfermedades neuropsiquiátricas destaca el peso en AVADs de la depresión unipolar (con un 8,8% del total de AVADs). La OMS y los principales centros internacionales en Salud Pública recomiendan tener en cuenta los AVAD a la hora de definir las prioridades y la asignación de recursos. Según este mismo estudio el área de las enfermedades neuropsiquiátricas es una de las que mayor desequilibrio presenta entre AVADS y recursos dedicados a investigación. En concreto algunas enfermedades neuropsiquiátricas como los trastornos bipolares, ansiedad, trastorno en la infancia y la depresión son las causas que presentan menores tasas de fondos destinados a investigación por AVAD perdido menores. Según los últimos datos se estima que las enfermedades mentales consumen hasta el 20% del gasto sanitario en los países desarrollados, con una previsión al alza en los próximos años. En España, el cáncer, las enfermedades del sistema circulatorio, y las enfermedades mentales son los tres grandes grupos a los que más recursos sanitarios destina el Sistema Nacional de Salud. Según datos de un estudio publicado en 2009 sobre el impacto socioeconómico de las enfermedades mentales en España, este tipo de enfermedades son la segunda causa de baja temporal y permanente en el trabajo, después de las enfermedades osteomusculares. Además, las enfermedades mentales son la cuarta causa de cuidados 11 informales (prestados por personas que no son profesionales, en general familiares), después de los accidentes cerebrovasculares, las demencias y las enfermedades osteomusculares. A pesar de los importantes recursos económicos y humanos destinados a la prevención y tratamiento de enfermedades mentales (visibles en las cifras del gasto sanitario estimado), el coste social “oculto” (pérdidas laborales y costes de cuidados informales) supone una carga social aún mayor. Según la investigación, los costes directos ocasionados por enfermedades mentales representan el 57,3% del total del coste estimado; el 42,7% restante representa la pérdida de la productividad del trabajo. En referencia a los costes médicos directos, los gastos más significativos son las hospitalizaciones (19,1% del coste total estimado) y los medicamentos (15,6% del coste total estimado). En conjunto, los costes totales representaron en 2002 cerca del 1% del producto interior bruto (PIB) de la población española. Aunque los trastornos más frecuentes son depresión y ansiedad, los que generan más carga económica son esquizofrenia y demencia. Aunque no es previsible que la actual crisis económica pueda incrementar el número de personas con enfermedad mental grave, el número de cuadros de ansiedad, estrés, excesiva preocupación o indicios depresivos, que, pese a no ser enfermedades mentales, sí que deterioran la salud mental. Además estas crisis económicas afectan de forma más marcada a las personas más vulnerables, como las que tienen una enfermedad mental. Las posibilidades de desempleo en tiempos de crisis económicas son mayores en personas que tienen trastornos mentales. La OMS advierte que la crisis repercute en la salud mental de las poblaciones y que provocará un aumento de casos de estrés, depresión y trastornos mentales. La pobreza y el estrés que la acompaña a causa del desempleo, la violencia, la exclusión social y la inseguridad constante están muy relacionadas con el origen de estos trastornos. En España los principales retos identificados por las principales Sociedades Científicas psiquiátricas son: - La necesidad de prestar atención a la salud física de las personas con enfermedades mentales graves. La vigilancia de las patologías asociadas a la enfermedad mental requiere el trabajo coordinado entre distintos especialistas para conseguir una buena asistencia de la salud física y mental. - Necesidad de mejorar los recursos destinados a la promoción de la información sobre salud mental y a la prevención de las enfermedades mentales. - Necesidad de aplicar medidas de promoción y prevención amplias, prestando especial atención a las familias y allegados de los pacientes que pueden sufrir desequilibrios emocionales. - Atención al incremento de trastornos mentales comunes (ansiedad, depresión) que no son graves pero sí discapacitantes (debido a dificultades sociolaborales, económicas etc..) que causan gran número de incapacidades temporales y sufrimiento familiar. Para atender a estos problemas se establecen los siguientes planes:  Plan Estratégico Programa de Depresión  Plan Estratégico Programa de Esquizofrenia 12  Plan Estratégico Programa de Trastorno Bipolar  Plan Estratégico Programa de Innovación Terapéutica  Plan Estratégico Programa de Trastornos Mentales del Niño y Adolescente  Plan Estratégico Programa de Trastornos Psicosomáticos, de Ansiedad y del Control de Impulsos 1.1.5.Plan Estratégico de Salud Mental de Andalucía13 A nivel mundial se considera que una de cada cuatro personas padece alguna enfermedad mental a lo largo de su vida, calculándose que unos 450 millones de personas en todo el mundo padecen alguna enfermedad mental. Se espera que en 2020 la depresión sea la causa de enfermedad número uno en el mundo desarrollado. Las enfermedades mentales suponen el 40% de las enfermedades crónicas y la mayor causa de los años vividos con discapacidad. El impacto de los trastornos mentales en la calidad de vida es superior al de las enfermedades como la artritis, la diabetes o las enfermedades cardiacas y respiratorias. Un tercio de los años vividos con discapacidad pueden atribuirse a trastornos neuropsiquiátricos, de los que el 12% se deben únicamente a la depresión. En Europa el coste social y económico de la enfermedad mental se calcula en torno al 4% del PNB de la Unión Europea, sobre los 182.000 millones de euros. El 20% del gasto sanitario en los sistemas sanitarios de la Unión Europea lo ocupan los procesos de tratamiento y rehabilitación de la enfermedad mental. El presupuesto para salud mental supone el 5,8% del presupuesto total en salud. Los trastornos neuropsiquiátricos son la segunda causa de carga por enfermedad, sólo por detrás de las enfermedades cardiovasculares. De entre estos trastornos la depresión unipolar figura como tercera causa de carga de enfermedad, detrás de la isquemia coronaria y de los accidentes cerebrovasculares, implicando el 6,2% de la carga causada por todas las enfermedades. En relación con la actividad laboral, se calcula que en la Unión Europea 18,4 millones de personas en edad laboral, es decir entre los 18 y los 65 años, padecen cada año una depresión importante. Las enfermedades mentales son la causa del 4555% del absentismo laboral. En España se calcula que algo más del 19% de la población padecerá un trastorno mental a lo largo de su vida y que un 9% de la población española padece en la actualidad una enfermedad mental, es decir la presentan 400.000 personas y se cree que muchas otras están sin diagnosticar. Los trastornos que aparecen con mayor frecuencia a lo largo de la vida, son los trastornos depresivos (26,23%) y los trastornos de ansiedad (17,48%). La prevalencia de la esquizofrenia es del 1,02%. Estas enfermedades se asocian a situaciones que acortan la esperanza de vida como el suicidio. Así, la tasa de mortalidad por suicidio ajustada para la edad y el sexo de las personas que padecen un trastorno esquizofrénico, es 9 veces mayor que la de la población general. En la depresión mayor, el riesgo de suicidio se multiplica por 21, en los trastornos de la alimentación por 33 y en las toxicomanías por 86. El principal ámbito de discriminación para las personas con enfermedad mental es el laboral; sólo el 5% de las 13 personas con enfermedad mental tiene un empleo regular, según un estudio en la Comunidad de Madrid14. Respecto a la repercusión económica de las enfermedades mentales en España, se calculo que tuvo un coste total, en 1998, de 3.005 millones de euros. La importancia de las enfermedades mentales en Andalucía, según datos recogidos de 2005, queda reflejada en las siguientes cifras15; los Equipos de Salud Mental de Distrito (ESMD) atendieron a 191.447 usuarios, ascendiendo las actividades asistenciales a 938.656 intervenciones. La prevalencia de pacientes atendidos por enfermedad mental fue de 2.438,88 por 100.000 habitantes. De 2002 a 2005, el número de pacientes atendidos creció un 17,78%, de 162.540 a 191.447. El incremento en hombres fue del 20,81%, y el de mujeres, del 15,83%. El grupo de edad con un mayor incremento fue el de hombres (38,86%) y mujeres (46,02%) menores de 18 años. De 2002 a 2005, los grupos diagnósticos que más crecieron fueron “Sin patología psiquiátrica” (183,44%), trastornos neuróticos (51,63%) y trastornos por consumo de sustancias tóxicas (48,9%). Los grupos con menor subida fueron trastornos del humor (33,57%) y trastornos somáticos (32,89%). 1.1.6. Estudio ESEMeD-España16 Durante las últimas 2 décadas se han realizado numerosos estudios sobre la prevalencia de los trastornos mentales en la población general. Estos estudios han venido a mostrar que los trastornos mentales son frecuentes y causan una alta discapacidad. En los países occidentales donde se han realizado estos estudios, aproximadamente una de cada 4 personas cumplía criterios diagnósticos de un trastorno mental en el último año y alrededor de un 40% llegaba a presentar un trastorno en algún momento de la vida. Los avances en epidemiología psiquiátrica se aceleran a finales de la década de los setenta y durante la de los ochenta al incorporarse la determinación del diagnóstico psiquiátrico en los estudios poblacionales. En Europa esto es posible gracias a los estudios de doble fase, en los cuales se administra un cuestionario de cribado a una muestra de la población para detectar posibles casos de trastorno mental y, posteriormente, un entrevistador clínico evalúa a una proporción de esta muestra mediante una entrevista semiestructurada. El estudio ESEMeD-España es el primer proyecto que ha evaluado la epidemiología de los trastornos mentales en una muestra de población general española adulta. Sus resultados muestran que los trastornos mentales son frecuentes en España. Aproximadamente una de cada 5 personas (19,5%) entrevistadas presentó un trastorno mental en algún momento de su vida (prevalencia-vida) y un 8,4% en los últimos 12 meses (prevalencia-año). El trastorno mental más frecuente es el episodio depresivo mayor, que tiene un 3,9% de prevalencia-año y un 10,5% de prevalencia-vida. Después del episodio depresivo mayor, los trastornos con mayor prevalencia-vida son la fobia específica, el trastorno por abuso de alcohol y la distimia. La comparación de los resultados de la encuesta ESEMeD con los de estudios anteriores realizados en España está limitada porque ninguno de ellos evaluaba los trastornos 14 mentales en muestras representativas de la población general y, además, por los cambios en los sistemas diagnósticos existentes. A pesar de ello, podemos destacar el estudio llevado a cabo por Gaminde y colaboradores17 en 1993, sobre población de 18 a 65 años, que obtiene unos resultados de prevalencia-vida de depresión (un 20,6% en varones y un 36,7% en mujeres) muy superiores a los de nuestro estudio. Asimismo, el estudio llevado a cabo por Vázquez-Barquero y colaboradores18 en 1987 obtiene unos resultados de prevalencia puntual de depresión que podríamos considerar altos (un 4,3% en varones y un 7,8% en mujeres), al igual que los alcanzados en la prevalencia del trastorno de ansiedad (un 8,1% en varones y un 20,6% en mujeres). El estudio de Roca y colaboradores19 realizado en 1999 sobre una muestra de la población mayor de 15 años, estima una prevalencia puntual de trastornos mentales de un 21,4%, mientras que nuestro estudio cifra la prevalencia-año en un 8,4% y la prevalencia-vida en un 19,4%. No obstante, hemos de tener en cuenta que, además de las limitaciones mencionadas anteriormente, estos estudios han utilizado instrumentos (PSE y SCAN) distintos y se han basado en sistemas diagnósticos (CATEGO, DSM-III y CIE-10) diferentes. En cambio, sí es posible la comparación con estudios epidemiológicos realizados en otros países. La prevalencia de los trastornos mentales obtenida en nuestro estudio es inferior a la de otros estudios en países occidentales. Así, el National Comorbidity Survey (NCS)20, el NCS Replication21 y el estudio NEMESIS22 dan cifras de prevalencia-vida de depresión mayor superiores al 10% en varones y al 20% en mujeres, mientras que en nuestro estudio las cifras son del 6,2 y el 14,4%, respectivamente. Las diferencias son similares en la prevalencia-año de depresión, puesto que las cifras de los mismos estudios están entre el 5 y el 8% en varones y entre el 10 y el 13% en mujeres (en nuestro estudio, son exactamente del 2,1% en varones y del 5,6% en mujeres). Las frecuencias de los trastornos de ansiedad muestran diferencias similares. Por ejemplo, en el trastorno por angustia, la prevalencia-vida en el NCS es del 2% en varones y del 5% en mujeres, y la del estudio NEMESIS del 1,9 y el 5,7%, respectivamente. Sin embargo, en España las cifras que obtenemos son del 0,9 y el 2,3%. Estas prevalencias inferiores podrían estar relacionadas con la utilización de una nueva versión de la CIDI, que puede haber disminuido la cantidad de falsos positivos. Sin embargo, las diferencias entre los resultados del NCS y del NCS Replication, que usa la nueva versión de la CIDI, son pequeñas comparadas con las que se observan entre los estudios anteriores y el nuestro. Por otra parte, el estudio ESEMeD-ITALIA muestra unas prevalencias menores que las de los países del norte de Europa en ESEMeD, por lo que podríamos hipotetizar que las prevalencias de los trastornos mentales en los países mediterráneos son inferiores a las de los países del norte de Europa. 15 1.2 INCAPACIDAD LABORAL PERMANENTE (INVALIDEZ) La Ley General de la Seguridad Social (L.G.S.S.)23 en su Texto Refundido de 1994, Edición Actualizada de 6 de octubre de 2010, dedica su Capitulo V a la Invalidez. 1.2.1. CONCEPTO Y CLASES El artículo 136 de la L.G.S.S. recoge los conceptos y clases de invalidez (modalidad contributiva y no contributiva): 1. En la modalidad contributiva, es incapacidad permanente la situación del trabajador que, después de haber estado sometido al tratamiento prescrito y de haber sido dado de alta médicamente, presenta reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral. No obstará a tal calificación la posibilidad de recuperación de la capacidad laboral del inválido, si dicha posibilidad se estima médicamente como incierta o a largo plazo. Las reducciones anatómicas o funcionales existentes en la fecha de la afiliación del interesado en la Seguridad Social no impedirán la calificación de la situación de incapacidad permanente, cuando se trate de personas con discapacidad y con posterioridad a la afiliación tales reducciones se hayan agravado, provocando por sí mismas o por concurrencia con nuevas lesiones o patologías una disminución o anulación de la capacidad laboral que tenía el interesado en el momento de su afiliación. No obstante lo establecido en el párrafo anterior, no será necesaria el alta médica para la valoración de la incapacidad permanente en los casos en que concurran secuelas definitivas. También tendrá la consideración de incapacidad permanente, en el grado que se califique, la situación de incapacidad que subsista después de extinguida la incapacidad temporal por el transcurso del plazo máximo de duración señalado para la misma en el apartado a) del número 1 del artículo 128, salvo en el supuesto previsto en el segundo párrafo del número 2 del artículo 131 bis, en el cual no se accederá a la situación de incapacidad permanente hasta tanto no se proceda a la correspondiente calificación. 2. En la modalidad no contributiva, podrán ser constitutivas de invalidez las deficiencias, previsiblemente permanentes, de carácter físico o psíquico, congénitas o no, que anulen o modifiquen la capacidad física, psíquica o sensorial de quienes las padecen. 22 3. MATERIAL Y METODO 23 3.1. REALIZACIÓN DE LOS EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD PERMANENTE El número de expedientes evaluados en la UMEVI de Málaga es muy elevado, calculando que se valoran alrededor de 250 al día. Existen múltiples variables que diferencian unos de otros, empezando por el tipo de expediente (incapacidad temporal, prorroga de incapacidad temporal, incapacidad permanente, orfandad, revisiones de grado, seguro escolar, prestación de riesgo durante embarazo, expedientes de convenios internacionales...) y continuando con aspectos más médicos como las diferentes patologías que tendrán los pacientes/trabajadores. Para realizar los informes médicos y tratar los distintos expedientes se utilizan programas diferentes, por lo que la recuperación de la información debe extraerse de los mismos. Aunque son programas con varias utilidades (medicas, administrativas...), dado que constituyen nuestro instrumento de trabajo, el lugar donde no sólo se recoge el resultado del mismo, sino también donde debemos volver para recuperarlos en el caso de realizar un estudio sobre los mismos, se realizará una escueta presentación de los más destacados. 3.1.1 EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD PERMANENTE Y EXPEDIENTES DE ORFANDAD Los expedientes de incapacidad permanente, tanto los aperturados a solicitud del interesado o del servicio público de salud, como los iniciados de oficio (es decir, por el propio INSS), se realizan actualmente mediante el programa e-SIL. En este mismo se cumplimentan también los informes correspondientes a los expedientes de orfandad. Tras las perceptivas medidas de seguridad, mediante un código de identificación y una clave, se accede a una serie sucesivas de pantallas. De ellas unas proporcionan información administrativa del paciente, como por ejemplo su vida laboral y los regímenes en que la ha ejercido, y otras remiten al expediente en tramitación. 24 Imagen 1 Imagen 2 Se debe seleccionar el tipo de expediente (por ejemplo los expedientes IRIS se refieren a los convenios internacionales). Al introducir los datos del paciente/trabajador se despliega once opciones con información relativa a los distintos pasos que se siguen desde la apertura del proceso hasta el final del trámite que no es otro que la emisión de un dictamen por el Equipo de Valoración de Incapacidades. La labor inicial y fundamental del médico evaluador, la realización del Informe Médico de Síntesis, se encuentra en el punto "2 consulta/actualización informe de valoración médica" 25 Imagen 3 La estructura del informe de valoración médica es básicamente la misma que la de un informe médico asistencial. Se recogen los antecedentes, la enfermedad actual así como la información relativa a los distintos aparatos o sistemas corporales Imagen 4 Dentro de cada aparato de encuentran espacios donde recoger la pruebas diagnósticas o exploraciones propias del mismo, así como áreas de texto libre. 26 Imagen 5 Imagen 6 En las patologías psiquiátricas la no existencia de pruebas de imagen u objetivas de otro tipo que nos permita concretar la situación funcional , lleva a que este apartado sea abierto, sin sub-apartados, para recoger la información de los informes psiquiátricos y psicológicos, y las exploración realizada por el médico evaluador. 27 Imagen 7 El principal factor diferenciador respecto a un informe médico asistencial se encuentra en el apartado "11 CONCLUSIONES" donde se recogen:  Las deficiencias más significativas. No se trata de poner todos los diagnósticos de las patologías o alteraciones que tiene el paciente, sino aquellos que provocan deficiencias que puedan implicar una significativa repercusión para la actividad laboral.  Los tratamientos que han tenido o siguen los pacientes, por la repercusión que las secuelas de los mismo o los efectos secundarios tengan sobre su capacidad laboral.  La evolución del proceso.  Posibilidades terapéuticas o de rehabilitación, las que se han realizado o las que están aún abiertas.  Las limitaciones tanto orgánicas como funcionales que presente el paciente como consecuencia de las enfermedades padecidas.  Las conclusiones, donde el médico evaluador emite su valoración laboral.  La contingencia del proceso: enfermedad común, accidente no laboral, enfermedad profesional o accidente de trabajo. 28 Imagen 8 Imagen 9 29 Imagen 10 Es decir, al final en vez de realizar un juicio diagnostico y una indicación terapeútica como en los informes asistenciales, se gradúa la situación funcional de cada una de las patologías del paciente y se emite una evaluación laboral. El diagnóstico se codifica siguiendo la CIE-9 en espera de completar la conversión de los códigos diagnósticos a la CIE 10. 3.1.2. EXPEDIENTES PROCEDENTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL La tramitación y realización de estos expedientes se efectúa desde portal Prosa actualmente en su versión 7.3.5.54 y dentro de él en el programa Atrium cuya última versión es la 05.10.03. A diferencia del e-SIL que se estructuraba con pantallas sucesivas, el Atrium ofrece una distribución inicialmente arbórea, con ramas, que se agrupan en dos grandes apartados:  Servicios, con información tanto administrativa como médica  Tareas, donde se accederá a realizar los trámites que sea pertinente con el expediente. Los expedientes se subdividen según el tipo: Incapacidad Temporal y Revisiones. En la pantalla de la derecha saldrá el listado de todos los expedientes (con nombre de los pacientes) pendiente de ser evaluados. Aquí se selecciona el deseado que se abrirá en la pantalla 30 Imagen 11 Imagen 12 31 Una vez en el expediente tendremos información en primer término de la identificación del paciente, su edad, el régimen de seguridad social en el que está y la entidad responsable del pago de la prestación. En segundo lugar figura el nombre de la empresa para la que presta su trabajo y el tipo de contrato. Se deberá, tras recabar del paciente la información relativa a cúal es su profesión, seleccionar el código que corresponda según la CNO-11. Imagen 13 En la parte superior de cada expediente existen diferentes pestañas desplegables. Bajo el título "Informes" puede accederse al Manual para Actuación de Médicos Inspectores donde se recogen:  Los aspectos más destacados en materia de valoración laboral de las patologías agrupadas en aparatos.  La clasificación en grados funcionales según datos clínicos, evolutivos y resultados de pruebas diagnosticas. Dentro de la pestaña "Servicios Frecuentes" se localiza información referente tanto a valoraciones previas durante el actual proceso de I.T., como historiales de anteriores episodios de baja laboral. Aquí se ubican también los informes remitidos desde su mutua o desde el servicio público de salud. 38 3.4. RECOGIDA DE DATOS Y VARIABLES EVALUADAS Se estudiaron de cada expediente 8 variables, atribuyendo a las variables nominales valores numéricos para facilitar el tratamiento de la información. Para la organización y análisis estas variables se utilizó el programa estadístico SSPS versión 15.0. Las variables a recoger fueron las siguientes: I) Sexo: Varón y mujer, con el valor 1 y 2 respectivamente. II) Edad: Al ser una variable numérica se recogió directamente la edad del paciente en cada expediente. III) Trabajo: Este dato se refiere a la actividad laboral que consta como trabajo del paciente en el dictamen propuesta. Se utilizo, para su clasificación la Clasificación Nacional de Ocupaciones 2011 aprobada en el Real Decreto 1591/2010 (BOE del 17-122010)25. A cada grupo se le atribuyó un valor númerico: 1.- Directores y gerentes. 2.- Técnicos y profesionales científicos e intelectuales. 3.- Técnicos profesionales de apoyo. 4.- Empleados contables, administrativos y otros empleados de oficina. 5.- Trabajadores de los servicios de restauración, personales, protección y vendedores. 6.- Trabajadores cualificados en el sector agrícola, ganadero, forestal y pesquero. 7.- Artesanos y trabajadores cualificados de las industrias manufactureras y la construcción. 8.- Operadores de instalaciones y maquinaria, y montadores. 9.- Ocupaciones elementales. 0.- Ocupaciones militares. Se atribuyó el valor 10 a la situación de no haber realizado ninguna actividad laboral. 39 IV) Diagnóstico: Para establecer los grupos en este apartado, se utilizó como base la Clasificación de Trastornos Mentales recogida en la CIE 1026. Para hacer el estudio más concreto, y teniendo en cuenta las patologías psiquiátricas que tienen repercusión en el período de la vida de actividad laboral, se agruparon los trastornos mentales en grupos a los que se atribuyeron los siguientes valores: 1.- Trastorno secundario al consumo de tóxicos. 2.- Esquizofrenia 3.- Otros trastornos psicóticos/psicosis 4.- Trastorno de ideas delirantes 5.- Trastornos del humor (manía) 6.- Trastorno depresivo 7.- Trastorno del humor persistente 8.- Trastorno bipolar 9.- Trastorno de ansiedad 10.- Trastorno obsesivo-compulsivo 11.- Reacción al estrés, trastorno adaptativo 12.- Trastorno del comportamiento 13.- Trastorno de la personalidad 14.- Trastorno del control de impulsos 15.- Retraso mental 16.- Demencia 17.- Trastorno depresivo + trastorno de la personalidad 18.- Autismo 19.- Trastornos mentales orgánicos 40 V) Resolución. Se distinguen en este apartado las siguientes opciones: 0.- Lesiones no definitivas 1.- No incapacidad permanente 2.- Incapacidad permanente total 3.- Incapacidad permanente absoluta 4.- Orfandad 5.- Gran invalidez VI) Tipo de expediente. Se agruparon los expedientes en los siguientes tipo: 1.- Expediente de incapacidad permanente inicial 2.- Expediente de incapacidad permanente al que se llega por agotamiento del periodo de incapacidad temporal 3.- Revisión de grado previamente reconocido 4.- Orfandad VII) Tratamiento. Nos referimos al tipo de tratamiento farmacológico que seguía el paciente en el momento de la resolución del expediente. Se distinguen así las siguientes categorías: 0.- No sigue tratamiento 1.- Antidepresivo 2.- Ansiolíticos 3.- Antipsicóticos 4.- Varios antidepresivos 5.- Asociación de antidepresivos y ansiolíticos 6.- Antidepresivos + ansiolíticos + antipsicóticos 41 7.- Antipsicóticos y ansiolíticos 8.- Antipsicóticos y antidepresivos 9.- Estabilizadores del ánimo con o sin otros fármacos VIII) Antecedentes. Con la intención de objetivar si han existido solicitudes previas de incapacidad permanente anteriores a la valorada en este momento, se recogieron como parámetros: 0.- No constan antecedentes 1.- Existen dos o menos solicitudes previas 2.- Existen más de dos solicitudes previas de incapacidad permanente 3.- Expedientes posteriores. 42 4.RESULTADOS 43 Se presentan los resultados del trabajo realizado en dos apartados:  4.1. Resultados de las variables estudiadas, recogiéndose aquí la frecuencia (en porcentajes) de las mismas tanto en una tabla como, para una mejor visualización, en un tipo de grafico (sectores o barras)  4.2. Resultados de las relaciones entre dos variables. Se recogieron las relaciones entre dos variables que se considero podían proporcionar información interesante o útil. Se presentaran los datos en tabla de valores y en comparativa de gráfico de barras agrupadas. 44 4.1.1. SEXO En la tabla I se recoge el resultado de la distribución de la variable sexo. Puede comprobarse como en el estudio realizado hubo una mayoría de expedientes debidos a pacientes varones puestos que estos supusieron un 65,8%. El porcentaje de expedientes correspondientes a mujeres fue del 34,2%. TABLA I - Resultados variable "sexo" Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos varon 100 65,8 65,8 65,8 mujer 52 34,2 34,2 100,0 Total 152 100,0 100,0 Grafico 1 Varón Mujer 45 4.1.2. EDAD Los resultados de la variable edad se recogen en la tabla II. Los valores extremos de la misma, en el estudio, fueron la edad de 21 años en el límite inferior y 63 en el superior. Como puede comprobarse en el gráfico 2, aunque existen casos en prácticamente todas las edades intermedias, los porcentajes más elevados (5,9%) se corresponden con los 38 y los 41 años, existiendo dos picos de 5,3% en los 48 y 53 años. El intervalo con menor frecuencia de expedientes se encuentra entre los 61 y 63 años. Edad Gráfico 2 62 60 57 55 53 51 49 47 45 43 41 39 37 35 33 31 29 26 21 Frecuencia 10 8 6 4 2 0 46 TABLA IIResultados variable "edad" Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 21 1 ,7 ,7 ,7 22 2 1,3 1,3 2,0 26 3 2,0 2,0 3,9 27 2 1,3 1,3 5,3 29 5 3,3 3,3 8,6 30 5 3,3 3,3 11,8 31 4 2,6 2,6 14,5 32 4 2,6 2,6 17,1 33 1 ,7 ,7 17,8 34 4 2,6 2,6 20,4 35 6 3,9 3,9 24,3 36 3 2,0 2,0 26,3 37 6 3,9 3,9 30,3 38 9 5,9 5,9 36,2 39 4 2,6 2,6 38,8 40 3 2,0 2,0 40,8 41 9 5,9 5,9 46,7 42 6 3,9 3,9 50,7 43 4 2,6 2,6 53,3 44 3 2,0 2,0 55,3 45 6 3,9 3,9 59,2 46 3 2,0 2,0 61,2 47 2 1,3 1,3 62,5 48 8 5,3 5,3 67,8 49 5 3,3 3,3 71,1 50 3 2,0 2,0 73,0 51 6 3,9 3,9 77,0 52 4 2,6 2,6 79,6 53 8 5,3 5,3 84,9 54 4 2,6 2,6 87,5 55 5 3,3 3,3 90,8 56 1 ,7 ,7 91,4 57 3 2,0 2,0 93,4 58 3 2,0 2,0 95,4 60 4 2,6 2,6 98,0 61 1 ,7 ,7 98,7 62 1 ,7 ,7 99,3 63 1 ,7 ,7 100,0 Total 152 100,0 100,0 47 Los valores de la edad de los pacientes en lo expedientes estudiados tuvieron una mediana de 42,00 años y una media de 42,98 con una desviación típica de 9,683 Estadísticos edad Válidos 152 Media 42,98 Mediana 42,00 Moda 38(a) a Existen varias modas. Se mostrará el menor de los valores. Gráfico 2b edad 706050403020 Frecuencia 20 15 10 5 0 Histograma Media =42,98 Desviación típica =9,683 N =152 54 TABLA V - Resultados de la variable "dictamen" Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Lesiones no definitivas 11 7,2 7,2 7,2 No incapacidad 42 27,6 27,6 34,9 I.P.Total 15 9,9 9,9 44,7 I.P.Absoluta 63 41,4 41,4 86,2 I.P.Absoluta(orfandad) 15 9,9 9,9 96,1 Gran invalidez 2 1,3 1,3 97,4 Absoluta a no I.P. 2 1,3 1,3 98,7 Absoluta a total 1 ,7 ,7 99,3 Total a absoluta 1 ,7 ,7 100,0 Total 152 100,0 100,0 4.1.6. TIPO DE EXPEDIENTE En la Tabla VI se recoge como el mayor porcentaje de expedientes en el periodo estudiado que tuvieron como causa principal diagnóstica un trastorno mental fue el correspondiente a las revisiones de grado (34,2%), seguidos de cerca por los expedientes iniciales (31,6%). Los expedientes derivados de finalizar la Incapacidad Temporal, agotado ya el periodo de prórroga de la misma, fueron un 19,1 %. Finalmente los de orfandad supusieron un 15,1%. TABLA VI - Resultados de la variable "tipo de expediente" Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Inicial I.P. 48 31,6 31,6 31,6 Agotamiento I.T. 29 19,1 19,1 50,7 Revisión grado 52 34,2 34,2 84,9 Orfandad 23 15,1 15,1 100,0 Total 152 100,0 100,0 55 Gráfico 7 4.1.7. TRATAMIENTO Entre los grupos de tratamiento farmacológico que se estudiaron en los expedientes, la pauta más frecuente suponiendo un 27,6%, según se ve en la tabla VII, fue la asociación de antidepresivos y ansiolíticos. Le siguió el tratamiento con antipsicótico (15,1%), el uso de un estabilizador del ánimo asociado con otros fármacos (11,8%) y una asociación de diversos tipos de psicofármacos (antidepresivos + ansiolíticos + antipsicóticos) que supuso el 11,2% de los casos. La combinación de antipsicótico y ansiolítico estuvo presente en un 9,2% y la de antipsicótico y antidepresivo en un 7,9%. Este mismo porcentaje fue el de personas que no seguían ningún tratamiento psiquiátrico farmacológico. Los porcentajes más bajos correspondieron a la toma de ansiolítico (4,6%), antidepresivo (2,6%) y varios antidepresivos (2%) expediente Orfandad Revision grado Agotamiento I.T. Inicial I.P. Frecuencia 60 50 40 30 20 10 0 56 TABLA VIIResultado de la variable "tratamiento" Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos no sigue tratamiento 12 7,9 7,9 7,9 antidepresivo 4 2,6 2,6 10,5 ansiolitico 7 4,6 4,6 15,1 antipsicotico 23 15,1 15,1 30,3 varios antidepresivos 3 2,0 2,0 32,2 antidepresi+ansiolitico 42 27,6 27,6 59,9 antidepre+ansiolitic+anti psicotico 17 11,2 11,2 71,1 antipsicotico+ansiolitico 14 9,2 9,2 80,3 antidepresivo+antipsicot ico 12 7,9 7,9 88,2 estabilizador+otros 18 11,8 11,8 100,0 Total 152 100,0 100,0 57 Gráfico 8 4.1.8. ANTECEDENTES La tabla VIII recoge los resultados de la variable antecedentes. Algo menos de la mitad de los expedientes estudiados (48,7%) no presentaban antecedentes de solicitudes previas de incapacidad permanente. Por contra, en un 51,3% se había realizado al menos otra solicitud. El 33,6% tenían uno o dos expedientes además del que se valoraba, y en un 16,4% constaban más de dos antecedentes. Hubo dos expedientes, lo que supuso un 1,3%, en los que se denegó la I.P. y esta prestación volvió a solicitarse dentro del periodo que duró el estudio. tratamiento estabilizador+otros antidepresivo+antipsicotico antipsicotico+ansiolitico antidepre+ansiolitic+antipsicotico antidepresi+ansiolitico varios antidepresivos antipsicotico ansiolitico antidepresivo no sigue tratamiento Frecuencia 50403020100 tratamiento 58 TABLA VIII - Resultado de la variable "antecedentes" Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Váli dos No consta 74 48,7 48,7 48,7 Hasta 2 51 33,6 33,6 82,2 Más de 2 25 16,4 16,4 98,7 Posteriores 2 1,3 1,3 100,0 Total 152 100,0 100,0 Gráfico 9 posteriores Mas de 2 Hasta 2 No consta antecedentes 59 4.2.1.RELACIÓN ENTRE VARIABLES SEXO-EDAD Al comparar en el trabajo realizado las variables de sexo y edad se observó, como consta en la tabla IX, que predominaron los varones frente a las mujeres en el grupo de las primeras edades estudiadas, hasta los 38 años. En las edades medias las proporciones oscilan entre ambos sexos sin un claro patrón, aunque con más frecuencia el número de hombres es superior al de las mujeres. De hecho los picos de mayor frecuencia observados (gráfico 10) en la variable edad a los 38, 41, 48 y 53 años se debieron principalmente a que a estas edades hay una clara superioridad numérica del género masculino frente al femenino. En los últimos años de vida laboral, 61,62 y 63 años, los pacientes fueron todas mujeres. A parte de los tres años referidos, el sexo femenino sólo tuvo mayor presencia que el masculino a los 42, 51 y 57 años. Gráfico 10 edad 62605755535149474543413937353331292621 Recuento 8 6 4 2 0 Gráfico de barras mujer varon sexo 60 TABLA IX. Tabla de contingencia edad - sexo Recuento sexo Total Varon mujer edad 21 1 0 1 22 1 1 2 26 2 1 3 27 1 1 2 29 4 1 5 30 4 1 5 31 4 0 4 32 4 0 4 33 0 1 1 34 4 0 4 35 5 1 6 36 3 0 3 37 4 2 6 38 8 1 9 39 2 2 4 40 1 2 3 41 6 3 9 42 2 4 6 43 2 2 4 44 2 1 3 45 4 2 6 46 2 1 3 47 2 0 2 48 6 2 8 49 4 1 5 50 3 0 3 51 2 4 6 52 2 2 4 53 5 3 8 54 1 3 4 55 4 1 5 56 1 0 1 57 1 2 3 58 1 2 3 60 2 2 4 61 0 1 1 62 0 1 1 63 0 1 1 Total 100 52 152 61 4.2.2. RELACIÓN ENTRE VARIABLES SEXO-TRABAJO La comparación (tabla X) entre las distintas ocupaciones que tenían los pacientes del sexo femenino y los del sexo masculino, mostró dos ocupaciones en las que existían trabajadores únicamente de un sexo: operadores de instalaciones y maquinaria, y montadores en que sólo hubo varones, y técnicos profesionales de apoyo donde todos los casos eran mujeres. Sin embargo el volumen era muy diferente en ambas situaciones puesto que la relación en el caso de los operadores fue de 13/0 (varones/mujeres) y en el de los técnico profesionales de apoyo de (0/2). Dentro del resto de las ocupaciones se pueden hacer dos grupos. En el primero se incluirían aquellas en las que existe igualdad o leve diferencia de género como son las categorías de directores generales, técnicos y profesionales científicos e intelectuales, empleados contables, administrativos y otros empleados de oficina, y sin actividad laboral. El segundo grupo estaría formado por las categorías en las que, habiendo trabajadores de ambos sexos, existe una mayoría clara de uno de ellos, que en este estudio será en todos los casos el género masculino. Dentro de este grupo están los trabajos de: ocupaciones elementales, trabajadores de los servicios de restauración, personales, protección y vendedores, y artesanos y trabajadores cualificados de las industrias manufactureras y la construcción Grafico 11 trabajo No actividad laboral Ocupaciones elementales Operadores de instalaciones y maquinaria, y montadores Artesanos y trabajadores cualificados de las industrias manufactureras y la construcción Trabajadores de los servicios de restauración, personales, protección y vendedores Empleados contables, administrativos y otros empleados de oficina Tecnicos profesionales de apoyo Tecnicos y profesionales cientificos e intelectuales Directores y gerentes Recuento 403020100 Gráfico de barras mujer varon sexo 62 TABLA X. Tabla de contingencia trabajo - sexo Recuento sexo Total varón mujer trabajo Directores y gerentes 1 1 2 Tecnicos y profesionales cientificos e intelectuales 3 2 5 Tecnicos profesionales de apoyo 0 2 2 Empleados contables, administrativos y otros empleados de oficina 6 5 11 Trabajadores de los servicios de restauración, personales, protección y vendedores 29 17 46 Artesanos y trabajadores cualificados de las industrias manufactureras y la construcción 10 2 12 Operadores de instalaciones y maquinaria, y montadores 13 0 13 Ocupaciones elementales 33 18 51 No actividad laboral 5 5 10 Total 100 52 152 63 4.2.3. RELACIÓN ENTRE VARIABLES SEXO-DIAGNÓSTICO Tanto en la tabla XI como en la representación gráfica de la misma (gráfico 12) se recogen los número absolutos encontrados al relacionar las variables sexo y diagnóstico. De una forma más visual puede verse, en el gráfico de barras agrupadas, que hay algunas patologías en que el sexo masculino es predominante: el trastorno de personalidad, la esquizofrenia, el trastorno secundario a consumo de tóxicos y otros trastornos psicóticos. Hay también mayor número de expedientes correspondientes a varones, pero en un número más cercano al de mujeres, en los diagnósticos de: trastorno de ideas delirantes, trastorno depresivo, trastorno bipolar, trastorno de ansiedad, retraso mental y autismo. El número de casos es igual entre ambos sexos para los diagnósticos de trastorno obsesivo compulsivo y trastorno adaptativo. En tres categorías hubo sólo expedientes de varones: trastorno mental orgánico, demencia y trastorno del humor. También fueron tres los diagnósticos que se presentaron únicamente en mujeres: trastorno de humor persistente, trastorno del control de impulsos y la asociación de trastorno depresivo + trastorno de personalidad. Gráfico 12 diagnostico T.mentales organicos autismo T.depresvio + T.personalidad Demencia Retraso mental T.control de impulsos T.personalidad Reaccion al stres-t.adaptativo T.obsesivo compulsivo T.ansiedad T.bipolar T. humor persistente T. depresivo T.humor (manía) T.ideas delirantes Otro t.psicotico Esquizofrenia T.secundario consumo toxicos Recuento 151050 Gráfico de barras mujer varon sexo 70 4.2.8. RELACIÓN ENTRE VARIABLES EDAD - TIPO DE EXPEDIENTE La relación entre las variables tipo de expediente y edad (tabla XVI) mostró los siguientes resultados: 1.- Se recogieron 48 casos de expedientes iniciales. El mayor número de ellos se dio a la edad de 53 años. Le siguieron, con la misma cantidad de expedientes las edades de 38,48 y 49. Aunque la distribución fue dispersa en todos los grupos de edad, hubo una mayor presencia de solicitudes iniciales de I.P. en lo que puede ser el tramo medio de la vida laboral (38 a 55 años) 2.- El número de expedientes que provenían de agotar la I.T. fue de 29. No hubo ningún caso en los primeros tramos de edad. Los pacientes más jóvenes tuvieron 31 años (dos casos) y 32 (un caso) y no recogió ningún otro expediente hasta los 37 años. El número más alto de expedientes (cuatro) se dio a los 45 años. Le siguieron, con tres casos, las edades de 37 y 60 años. 3.- El grupo de los expedientes de revisiones de grado fue el más abundante , 52 casos, aunque con escasa superioridad respecto a los iniciales. Se distribuyeron entre los 27 y los 58 años de edad. El mayor número de este tipo de expediente se dio a los 29 años de edad (5 casos), seguido por las edades de 34, 38 y 41 años con cuatro expedientes cada una. La mitad de los casos de revisiones de grado se recogieron en edades menores de 40 años. 4.- Del total de expedientes estudiados 23 fueron de orfandad. No siguieron un claro patrón de distribución aunque hubo intervalos de edad en los que no se recogieron ningún caso, como los comprendidos entre los 44 y 50 años, de los 55 a los 58, y de los 61 a los 63. La mayor frecuencia ocurrió en la horquilla comprendida entre los 41 y los 43 años (6 casos). 71 TABLA XVI - Tabla de contingencia edad - expediente Recuento expediente Total Inicial I.P. Agotamiento I.T. Revisión grado Orfandad edad 21 0 0 0 1 1 22 0 0 0 2 2 26 1 0 0 2 3 27 0 0 1 1 2 29 0 0 5 0 5 30 2 0 2 1 5 31 0 2 1 1 4 32 2 1 1 0 4 33 0 0 0 1 1 34 0 0 4 0 4 35 2 0 3 1 6 36 1 0 2 0 3 37 0 3 2 1 6 38 4 1 4 0 9 39 1 1 1 1 4 40 2 0 1 0 3 41 2 1 4 2 9 42 1 2 1 2 6 43 1 0 1 2 4 44 2 1 0 0 3 45 0 4 2 0 6 46 1 0 2 0 3 47 1 0 1 0 2 48 4 2 2 0 8 49 4 0 1 0 5 50 1 1 1 0 3 51 2 2 1 1 6 52 1 0 1 2 4 53 5 1 2 0 8 54 1 1 1 1 4 55 2 0 3 0 5 56 1 0 0 0 1 57 1 2 0 0 3 58 1 0 2 0 3 60 0 3 0 1 4 61 1 0 0 0 1 62 0 1 0 0 1 63 1 0 0 0 1 Total 48 29 52 23 152 72 Gráfico 17 4.2.9. RELACIÓN ENTRE VARIABLES DIAGNÓSTICO - TRABAJO Las patologías estudiadas se distribuyeron de la siguiente manera entre los distintos grupos profesionales (tabla XVII): 1.- En el grupo de directores y gerentes hubo dos casos. Uno fue debido a trastorno secundario a consumo de tóxicos y el otro a trastorno bipolar. 2.- Dentro de los técnicos y profesionales, científicos e intelectuales se recogieron dos casos de esquizofrenia y un caso de cada uno de los siguientes diagnósticos: trastorno bipolar, trastorno de ansiedad y demencia edad 62 60 57 55 53 51 49 47 45 43 41 39 37 35 33 31 29 26 21 Recuento 543210 Gráfico de barras Orfandad Revision grado Agotamiento I.T. Inicial I.P. expediente 73 3.- Dos patologías, trastorno depresivo y trastorno de personalidad, con un caso cada uno, fueron los valores de la variable diagnóstico para el grupo de ocupación técnicos profesionales de apoyo. 4.- En la categoría de empleados contables, administrativos y otros empleados de oficina, la distribución de trastornos mentales fue la siguiente:  cuatro casos de trastorno de ansiedad  dos casos tanto en el trastorno de personalidad y como en el trastorno bipolar  un caso tuvieron los diagnósticos de esquizofrenia, otro trastorno psicótico y trastorno obsesivo-compulsivo 5.- En el grupo de trabajadores de los servicios de restauración, personales, protección y vendedores hubo con un total de 46 casos que presentaron la siguiente relación diagnóstico/número de casos: otros trastornos psicóticos/8, trastorno depresivo/7, trastorno bipolar/6, trastorno de ansiedad/6, esquizofrenia/4, trastorno de personalidad/4, trastorno secundario a consumo de tóxicos/3, trastorno de ideas delirantes/2, y finalmente un caso presentaron los siguientes diagnósticos: trastorno de humor, trastorno de humor persistente, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno adaptativo, trastorno del control de impulsos, y la asociación de trastorno depresivo con trastorno de personalidad. 6.- Distribución de diagnósticos en el grupo de artesanos y trabajadores cualificados de las industrias manufactureras y la construcción:  las patologías esquizofrenia, trastorno depresivo y trastorno de ansiedad tuvieron dos casos cada una  de los grupos trastorno secundario a consumo de tóxicos, otros trastornos psicóticos, trastorno de ideas delirantes y trastorno bipolar, hubo un caso de cada uno. 7.- La ocupación operadores de instalaciones y maquinaria, y montadores tuvo 13 casos, que se repartieron según la enfermedad mental que tenían de la siguiente manera: tres casos de trastorno secundario a consumo de tóxicos, dos casos en los diagnósticos tanto de trastorno de ansiedad como de otro trastorno psicótico, y un caso los grupos de esquizofrenia, trastorno de ideas delirantes, trastorno bipolar, trastorno de personalidad, retraso mental y demencia. 8.- El grupo de ocupaciones elementales fue el más numeroso con 51 casos. Se recogen a continuación los diagnósticos que presentaron esto trabajadores refiriéndolos de mayor a menor frecuencia:  trastorno depresivo: doce casos  esquizofrenia: nueve casos  cuatro casos presentaron respectivamente las categorías de trastorno secundario a consumo de tóxicos, trastorno bipolar, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno de personalidad  el diagnóstico de otros trastornos psicóticos lo presentaron tres expedientes 74  dos casos tuvieron las categorías de: trastorno de ideas delirantes, trastorno del humor persistente, trastorno de ansiedad y retraso mental  hubo un expediente de cada uno de los diagnósticos de trastorno adaptativo, demencia y trastorno mental orgánico 9.- Para los pacientes que no habían realizado ninguna actividad laboral el diagnóstico más frecuente, con cinco casos, fue el de autismo. El resto de los siguientes trastornos mentales tuvo un caso cada uno: esquizofrenia, otro trastorno psicótico, trastorno bipolar, trastorno de personalidad y retraso mental. Gráfico 18 diagnostico T.mentales organicos autismo T.depresvio + T.personalidad Demencia Retraso mental T.control de impulsos T.personalidad Reaccion al stres-t.adaptativo T.obsesivo compulsivo T.ansiedad T.bipolar T. humor persistente T. depresivo T.humor (manía) T.ideas delirantes Otro t.psicotico Esquizofrenia T.secundario consumo toxicos Recuento 121086420 Gráfico de barras No actividad laboral Ocupaciones elementales Operadores de instalaciones y maquinaria, y montadores Artesanos y trabajadores cualificados de las industrias manufactureras y la construcción Trabajadores de los servicios de restauración, personales, protección y vendedores Empleados contables, administrativos y otros empleados de oficina Tecnicos profesionales de apoyo Tecnicos y profesionales cientificos e intelectuales Directores y gerentes trabajo 75 TABLA XVII . Tabla de contingencia diagnóstico - trabajo Recuento trabajo Total Direc tores y geren tes Técni cos y profe siona les cientifi cos e intelec tuales Técni cos profe siona les de apoyo Emplea dos contables ,adminis trativos y otros emplea dos de oficina Restaura cion, proctec cion personal y vendedo res Artesano trabaj. indust Manufac tureras y la constru cción Opera dores de maqui naria, y monta dores Ocupa. element ales No activ. labora Dgco. T.secundario consumo toxicos 1 0 0 0 3 1 3 4 0 12 Esquizofrenia 0 2 0 1 4 2 1 9 1 20 Otro t.psicótico 0 0 0 1 8 1 2 3 1 16 T.ideas delirantes 0 0 0 0 2 1 1 2 0 6 T.humor (manía) 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 T. depresivo 0 0 1 0 7 2 0 12 0 22 T.humor persistente 0 0 0 0 1 0 0 2 0 3 T.bipolar 1 1 0 2 6 1 1 4 1 17 T.ansiedad 0 1 0 4 6 2 2 2 0 17 T.obsesivo compulsivo 0 0 0 1 1 0 0 4 0 6 Reacción al strest.adaptativo 0 0 0 0 1 0 0 1 0 2 T.personalid 0 0 1 2 4 2 1 4 1 15 T.control impulsos 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 Retraso mental 0 0 0 0 0 0 1 2 1 4 Demencia 0 1 0 0 0 0 1 1 0 3 T.depresvio + T.personali. 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 Autismo 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 T.mentales organicos 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 Total 2 5 2 11 46 12 13 51 10 152 76 4.2.10. RELACIÓN ENTRE VARIABLES DIAGNÓSTICO - DICTAMEN Los 152 expedientes se distribuyeron entre los siguientes dictámenes: 63 se consideraron incapacidad permanente absoluta (I.P.A.), 45 no incapacidad, 15 casos fueron incapacidad permanente total (I.P.T.) y otros tantos gran invalidez. El número de expedientes en que se consideró que las deficiencias no eran definitivas fue de 11. En dos revisiones se modificó el grado de incapacidad permanente absoluta a no incapacidad. La variación de I.P.A a I.P.T. ocurrió en un único expediente, al igual que sucedió con el cambio de grado de I.P.T. a I.P.A. Los diagnósticos que motivaron la calificación de lesiones no definitivas fueron el trastorno depresivo con tres casos, el trastorno secundario a consumo de tóxicos y otros trastornos psicóticos con dos casos, y con un caso los diagnósticos de esquizofrenia, trastorno de ideas delirantes, trastorno del humor persistente y trastorno de personalidad. En el caso del dictamen de no incapacidad, este se motivó en 11 expedientes por el diagnostico de trastorno de ansiedad, en 6 por trastorno depresivo, en 5 por trastorno secundario al consumo de tóxicos y en 4 por trastorno de personalidad. Las patologías recogidas como trastorno bipolar, y retraso mental fundamentaron 3 expedientes cada una. Dos casos tuvieron el diagnóstico de esquizofrenia, otro trastorno psicótico y trastorno del humor persistente. Hubo, finalmente, varios trastornos con un solo expedientes: trastorno del humor, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno adaptativo y trastorno del control de impulsos. Los casos cuyo dictamen fue incapacidad permanente total se distribuyeron:  3 casos tuvieron cada uno de los siguientes diagnósticos: otro trastorno psicótico, trastorno de ansiedad y trastorno de personalidad  el trastorno depresivo motivo 2 expedientes  las categorías diagnósticas de trastorno de ideas delirantes, trastorno bipolar, trastorno adaptativo y trastorno mental orgánico, se presentaron en un expediente cada una Respecto a los casos declarados como incapacidad permanente total, el diagnóstico más frecuente fue la esquizofrenia con 14 casos, seguida por el trastorno bipolar (10 casos) y con 8 casos cada uno el trastorno depresivo y otros trastornos psicóticos. Seis expedientes tuvieron el diagnóstico de trastorno de la personalidad. El trastorno de ideas delirantes se dio, al igual que el trastorno obsesivo compulsivo en cuatro casos. Tras ellos en frecuencia se situaron el trastorno secundario a consumo de tóxicos y el trastorno de ansiedad con tres expedientes cada uno, dos casos se diagnosticaron de demencia y uno de trastorno de personalidad asociado a trastorno depresivo. La orfandades estuvieron motivadas por autismo en cinco casos, esquizofrenia en tres, trastorno bipolar en dos casos, y con un expediente se presentaron respectivamente los 77 diagnósticos de trastorno secundario a consumo de tóxicos, otro trastorno psicótico, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de personalidad y retraso mental. Hubo sólo dos diagnósticos que motivaron cada uno un expediente de gran invalidez: el trastorno bipolar y la demencia. Las variaciones de grado en las revisiones fueron tanto de aumento de grado como de disminución del mismo. En dos expedientes, con los diagnósticos de trastorno secundario a consumo de tóxicos en uno y trastorno depresivo en el otro, se consideró que existía una mejoría respecto al cuadro clínico que motivo la I.P.A. previa de entidad suficiente como para suponer no incapacidad. En un caso, con el diagnóstico de trastorno depresivo, esa mejoría implicó disminución de grado de I.P.A. a I.P.T. Un único expediente supuso aumento de grado pasando a ser considerado I.P.A. cuando se partía de I.P.T. siendo la patología que presentaba un trastorno depresivo. Gráfico 19 diagnostico T.mentales organicos autismo T.depresvio + T.personalidad Demencia Retraso mental T.control de impulsos T.personalidad Reaccion al stres-t.adaptativo T.obsesivo compulsivo T.ansiedad T.bipolar T. humor persistente T. depresivo T.humor (manía) T.ideas delirantes Otro t.psicotico Esquizofrenia T.secundario consumo toxicos Recuento 12,510,07,55,02,50,0 Gráfico de barras Total a absoluta Absoluta a total Absoluta a no I.P. Gran invalidez I.P.Absoluta(orfandad) I.P.Absoluta I.P.Total No incapacidad Lesiones no definitivas dictamen 78 TABLA XVIII . Tabla de contingencia diagnóstico - dictamen Recuento dictamen Les. no defi. No I.P. I.P.T. I.P.A. I.P.Ab solut a(orfa ndad) Gran invalidez IPA a no I.P. IPA a IPT IPTa IPA Tota l diagnostico T.secundario consumo toxicos 2 5 0 3 1 0 1 0 0 12 Esquizofreni a 1 2 0 14 3 0 0 0 0 20 Otro t.psicotico 2 2 3 8 1 0 0 0 0 16 T.ideas delirantes 1 0 1 4 0 0 0 0 0 6 T.humor (manía) 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 T. depresivo 3 6 2 8 0 0 1 1 1 22 T. humor persistente 1 2 0 0 0 0 0 0 0 3 T.bipolar 0 3 1 10 2 1 0 0 0 17 T.ansiedad 0 11 3 3 0 0 0 0 0 17 T.obsesivo compulsivo 0 1 0 4 1 0 0 0 0 6 Reaccion al strest.adaptativo 0 1 1 0 0 0 0 0 0 2 T.personalid ad 1 4 3 6 1 0 0 0 0 15 T.control de impulsos 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 Retraso mental 0 3 0 0 1 0 0 0 0 4 Demencia 0 0 0 2 0 1 0 0 0 3 T.depresvio + T.personalid ad 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 autismo 0 0 0 0 5 0 0 0 0 5 T.mentales organicos 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 Total 11 42 15 63 15 2 2 1 1 152 79 4.2.11. RELACIÓN ENTRE VARIABLES TRATAMIENTODICTAMEN TABLA XIX . Tabla de contingencia tratamiento - dictamen dictamen Total Lesion. no defini. No I.P. I.P.T. I.P.A. Orfan dad Gran invalid e I.P.A. a no I.P. I.P.A. a I.P.T.l I.P:T. a I.P.A. Tto. no sigue tratamiento 1 5 0 1 4 0 1 0 0 12 antidepresivo 0 1 1 2 0 0 0 0 0 4 ansiolitico 0 6 0 1 0 0 0 0 0 7 antipsicotico 1 3 1 15 3 0 0 0 0 23 varios antidepresivos 1 0 1 1 0 0 0 0 0 3 antidepresi+ansioli tico 4 19 5 10 2 0 1 0 1 42 antidepre+ansioliti c+antipsicotico 1 2 4 8 1 0 0 1 0 17 antipsicotico+ansi olitico 2 2 1 9 0 0 0 0 0 14 antidepresivo+anti psicotico 0 0 1 9 2 0 0 0 0 12 estabilizador+otros 1 4 1 7 3 2 0 0 0 18 Total 11 42 15 63 15 2 2 1 1 152 En la tabla XIX se recogen los valores que relacionan el tipo de tratamiento que tenía el paciente en el momento de la valoración con el dictamen que finalmente decidió el Equipo de Valoración de incapacidades. En la categoría de no incapacidad la pauta terapéutica más frecuente fue la asociación de antidepresivos y ansiolíticos (19 casos), seguida a importante distancia del tratamiento con ansiolítico (6 casos), no tomar ningún fármaco (5 casos) y el uso de estabilizador + otro psicofármaco (4 casos). Si nos referimos a la I.P.T. los tratamiento que estuvieron más presentes fueron antidepresivos+ansiolíticos (5 casos) y antidepresivos+ansiolíticos+antipsicóticos con 4 casos. En los expedientes en los que se concluyó I.P.A. el tratamiento que más se repitió fueron los antipsicóticos bien de forma aislada (15 casos) o en asociación con otros psicofármacos: antidepresivo+antipsicótico (9 casos), antipsicótico+ansiolíticos también con 86 Según los estudios nacionales e internacionales, se acepta que entre el 20 y el 25%6 de la población general padecerá un trastorno mental a lo largo de su vida y que estas patologías suponen aproximadamente el 14% de la carga de morbilidad medida en AVAD8. En España, se considera que aproximadamente el 9% de la población padece en la actualidad algún tipo de trastorno relacionado con la salud mental12. Por otra parte en la práctica cotidiana de la valoración de incapacidades laborales un importante porcentaje de los pacientes alega, y frecuentemente justifica, presentar algún tipo de patología psiquiátrica. Con estas premisas se esperaba encontrar una mayor frecuencia de expedientes de incapacidad permanente en los que la causa de la incapacidad fuese un trastorno mental. Sin embargo en la serie estudiada, de un total de 4803 expedientes revisados, únicamente 152 tenían un dictamen basado en la presencia de patología psiquiátrica. Esto supone un 3,1% de los mismos. Los trabajadores-pacientes que alegan estas patologías aportan informes de seguimiento por psiquiatría y/o psicología bien en el servicio de salud público, bien en consultas privadas o en ambos. En dichos informes se recoge la evolución, diagnóstico y tratamiento farmacológico/psicoterapéutico que siguen. Por tanto no se puede atribuir a una falta de diagnóstico o tratamiento las cifras más bajas de lo esperado. En todo caso debería considerarse que la atención recibida por estos enfermos es óptima y les permite tener su patología controlada manteniendo una situación funcional compatible con la realización la actividad laboral. Debe tenerse también en cuenta que el parámetro más frecuentemente utilizado para ver la carga de discapacidad es los AVAD. Y este valor no dice cuantos pacientes hay con incapacidad en un momento o lugar determinado, sino cuanto se le va a acortar la vida laboral a un paciente por su enfermedad. Los valores estadísticos recogidos por la Seguridad Social27 respecto a la incapacidad permanente (I.P.) hacen diferencias por sexos, régimen laboral, edad, comunidad autónoma pero no por diagnósticos. Sí existe información en este organismo de cómo repercuten las patologías psiquiátricas en incapacidad temporal (I.T), pero no en I.P. Los resultados obtenidos puede explicarse por dos razones:  Las enfermedades mentales que son susceptibles de incapacidad permanente son patologías crónicas, con una persistencia durante muchos años e incluso toda la vida, y que mantienen una clínica frecuentemente oscilante, con épocas de buen control y otras de reagudización28. En las primeras la situación sería compatible con el desarrollo de una actividad laboral reglada, en las segundas procedería inicialmente incapacidad temporal. Sólo si la situación de limitación funcional severa persiste durante un tiempo prolongado que suponga el fin de la I.T., procederá reconocer una I.P. 87  Los pacientes mentales presentan, como el resto de la población, y según algunos estudios con mayor frecuencia29, otro tipo de patologías alguna de las cuales pueden ser de entidad suficiente como para implicar I.P., de manera que aunque entre los diagnósticos del caso figure la enfermedad mental, la causa de dictamen sea otra patología. 5.1. ANALISIS DE LA VARIABLE SEXO Los resultados obtenidos muestran una clara mayoría de varones respecto a las mujeres con unos porcentajes respetivamente del 65,8% frente al 34,2%. Estos valores no se correlacionan con los datos demográficos y/o estadísticos que se han hecho sobre esta variable y las patologías estudiadas Así no pueden explicarse por la distribución de sexos en la población puesto que los datos de los últimos Censos de Población y Viviendas30, cifran la población residente en España en 46.815.916 personas, de las que 23.711.613 (el 50,6%) eran mujeres y 23.104.303 (el 49,4%) eran varones. En Málaga estas cifras son de 787.422 varones y 807.386 mujeres. Tampoco se justifican por la diferencia de sexos en la población activa puesto que la Encuesta de Población Activa en España realizada por el INE31 (Primer trimestre de 2011 a primer trimestre de 2014) refleja unas cifras de hombres de 12.700 en 2012 , 12.450 en 2013 y 12.280 en 2014. Las de mujeres son para esos mismos años de 10.700, 10.650 y 10.601 respectivamente. La tasa de empleo, siguiendo también el INE en 2011 era del 53,1 en varones y del 41,2 en mujeres. Los datos recogidos por el ministerio de trabajo relativo a la afiliación a la seguridad social32 muestran que en 2012 la proporción fue de 54,20% hombres y 44,90 mujeres, variando escasamente en los años posteriores: 54% y 46% en 2013, 53.60% y 46.40% en 2014, y 53.55% y 46.45% en las cifras parciales de 2015. En el conjunto de la Unión Europea (EU-28) en el año 201333, la tasa de empleo masculina fue del 69,4 %, y la femenina, del 58,8 %. Las mujeres constituían el 51,7% de la población de más de 15 años. Si nos referimos a los estudios respecto a la frecuencia de trastornos mentales entre sexos en Andalucía durante el año 201134, el número de personas que acudieron a las Unidades de Salud Mental Comunitaria (USMC) fueron 229.659, de las cuales, el 56,9% eran mujeres y un 43,1% hombres. 88 El estudio poblacional ESEMeD-España16 relativo a la prevalencia de los trastornos mentales y factores asociados, realizada en 2006 concluyo que la prevalencia en mujeres de la mayoría de los trastornos de ansiedad y depresivos es más del doble que la de los varones, excepto en el caso de la fobia social, donde las diferencias son menores. En cambio, los varones presentan con mucha mayor frecuencia (un 6,3 frente al 0,9%) trastornos por abuso o dependencia de alcohol. Montero I y colaboradores35 concluyen que existe un exceso de morbilidad psiquiátrica entre las mujeres que se debe fundamentalmente a la presencia significativamente más elevada de cuadros depresivos, ansiosos y fóbicos en el género femenino, pero llaman la atención sobre el hecho de que esta mayor frecuencia de patología no se traduzca en aumento de discapacidad por esta causa en las mujeres sino que sean los varones quienes presentan mayor número de discapacidad por enfermedades mentales. Benavides y col.36 en su trabajo encuentran que la incidencia de incapacidad permanente en España por contingencias comunes en el periodo que estudiaron (20042007) fue del 39,3 en varones y 31,9 en mujeres. Es decir, aunque predominen los varones existe una diferencia mucho menor que en nuestro estudio. Hay unas cifras con las que pueden considerarse concordantes los resultados obtenidos si bien ofrecen sólo datos de diferencia de género en la incapacidad permanente sin que se informe de los diagnósticos causante de la misma. Así en el Anuario de 2013 del Ministerio de Empleo7 se recoge que del total de pensiones de incapacidad permanente contributiva de ese año, que fueron 935.220, correspondieron a varones 610.531 y a mujeres 324.671. Hay, por tanto, una mayoría de I.P. en los hombres que en las mujeres y en una proporción cercana a 2:1. Mayoría de varones se hallaron también en un estudio previo realizado sobre incapacidad permanente por todo tipo de patologias en la UMEVI de Málaga por Cabuchola Moreno37. 5.1.1. Relación sexo-edad Se considera que las diferencias de frecuencias de los expedientes de incapacidad permanente entre el sexo femenino y masculino recogidas en la tabla IX pueden deberse a motivos socio-laborales y médicos. Distintos estudios38 concluyen que varias enfermedades mentales se desarrollan de una forma más temprana y con un curso más agresivo en los varones. Montero I y colaboradores35 recogen en su trabajo los datos proporcionados por la Encuesta Nacional de Deficiencias, Discapacidades y Estado de Salud, donde no sólo el número de hombres discapacitados por enfermedad mental supera al de las mujeres, sino que su distribución por edades parece corresponder más a criterios de productividad que a la repercusión que la enfermedad mental tiene en la vida de las personas. 89 Otro factor a tener en cuenta es que las mujeres a las edades que se estudian en el trabajo, se incorporaban más tarde que los varones al mercado laboral, cuando ya la crianza de sus hijos les permitía ausentarse del hogar una jornada laboral, precisando tener un número de años de cotización mínimos para reunir la carencia suficiente exigida para acceder a la prestación de incapacidad permanente. . 5.1.2. Relación sexo-trabajo Aunque los número de casos parecen indicar que existen ciertas diferencias entre sexos respecto a las ocupaciones, al trasformar estos valores en porcentajes se comprueba que hay escasa variación salvo en el grupo de industrias manofactureras y construcción, y en el de operadores de maquinaria. Los datos son muy similares para las categorías de "directores y gerentes", "técnicos científicos e intelectuales", "técnicos de apoyo y empleados contables administrativos" y "ocupaciones elementales". El porcentaje de mujeres en el grupo de "trabajadores de restauración, servicios de protección, personales y vendedores" es ligeramente mayor (32% frente al 29% de hombres). Por contra la cifra de varones es mayor en las categorías de "operadores de instalaciones y maquinaria" (13% hombres y ninguna mujer) y " artesanos y trabajadores de industrias manofactureras y la construcción" (10% varones y 3,8% mujeres) 5.1.3. Relación sexo-diagnóstico Para ver la importancia de la presencia de cada unas de las categorías en que se agrupó la variable diagnóstico en ambos sexos, se calcularan los porcentajes que estos grupos suponen en el total de cada uno de los sexos. Es decir, se considerara como cifra global la de 100 para el género masculino y la de 52 para el femenino. Realizados lo cálculos se encuentran algunas diferencias entre sexos. Así algunas patologías son predominante en varones como el "trastorno secundario al consumo de tóxicos" (11% varones, 1,9% mujeres) y el "trastorno de personalidad" (13% hombres y 3,8 mujeres). Hay también cierta dominancia en el género masculino en las categorías de "esquizofrenia" (15% hombres y 9% mujeres) y en "otros trastornos psicóticos" (11% y 9% respectivamente). El género femenino predominó en los diagnósticos de "trastorno 90 depresivo" (17,3% mujeres, 13% hombres), "trastorno bipolar" (15% mujeres, 9% varones) y" trastorno de ansiedad" con los mismos porcentajes que el trastorno bipolar. Judith Usall38 en su trabajo Diferencia de género en la esquizofrenia en el que hace una revisión de los últimos realizados sobre este tema, concluye que los estudios recientes han cuestionado la idea clásica de que la incidencia y la prevalencia de la esquizofrenia no mostraban diferencias entre hombres y mujeres. Respecto al inicio de la enfermedad, la mayoría de los estudios encuentran que es más temprano en los hombres y sugieren que las mujeres presentan un mejor funcionamiento premórbido y, especialmente en seguimientos a largo plazo, un curso más favorable. Aunque los trabajos sobre diferencias clínicas de género muestran resultados heterogéneos, la diferencia más aceptada es la existencia de una mayor gravedad de los síntomas negativos en hombres. Buscando una posible causa de este distinto comportamiento clínico, mientras que los datos neuropsicológicos no son concluyentes al respecto, los estudios de neuroimagen parecen apuntar a la existencia de diferencias tanto de morfología como de función cerebral entre varones y mujeres. Respecto a los trastornos de personalidad, Gaspar Cervera y J.Martínez-Raga39 recogen en su estudio sobre el trastorno límite de la personalidad que esta patología es más frecuente en las mujeres con una ratio entre 2:1 y 4:1, y citando a Zlotnick y cols encuentran que las mujeres y los varones mostraban un patrón clínico distinto a la hora de reflejar este trastorno. Así los varones eran diagnosticado más de trastorno de abuso de sustancias, trastorno antisocial y trastorno explosivo intermitente, y las mujeres de trastornos alimentarios. En los datos proporcionados por la Junta de Andalucía15 sobre la utilización de los ESMC las mujeres fueron el 69,09% de los pacientes que presentaron trastornos de ansiedad, depresión y somatizaciones, mientras que los hombres fueron el 57,75% de los pacientes que atendidos por trastorno mental grave. 5.1.4. Relación sexo-tipo de expediente La distribución en porcentajes de los tipos de expedientes según los sexos es la siguiente:  En los varones un 39% son revisiones de grado, un 30% iniciales, el 17% provienen de agotamiento de I.T., siendo un 14% expedientes de orfandad.  Respecto a las mujeres el mayor porcentaje (34%) corresponde a expedientes iniciales, seguido por las revisiones que suponen el 25%. Un porcentaje cercano, el 23 %, lo forman los expedientes que se aperturan después de agotar I.T. Finalmente las orfandades suponen un 17,3%. 91 Estos datos sugieren que los varones son perceptores de la prestación de incapacidad permanente por patologías psiquiátricas a edades más tempranas que las mujeres. 5.1.5. Relación sexo-tratamiento No se objetivó en el estudio diferencias entre los tratamientos farmacológicos recibidos por los varones y las mujeres. A pesar de que algunos autores40,41 encuentran respuesta distintas a los psicofármacos entre hombres y mujeres, no existen unas pautas aceptadas para utilizar diferentes tratamientos se trate el paciente de género masculino o femenino. 5.1.6. Relación sexo-dictamen Los porcentajes de varones-mujeres respecto de las distintas posibilidades de la variable dictamen en los expedientes fueron: lesiones no definitivas: 7% -7,69%, no incapacidad: 26% - 30,7%, incapacidad permanente total: 11% - 7,69%, incapacidad permanente absoluta: 43% - 38,46%, orfandad: 7% - 15,38%. Aunque el número de expedientes de revisión de grado en que existe variación del mismo es pequeño, 4 casos, en todos ellos el paciente/ trabajador era un varón. Por tanto hay una proporción ligeramente mayor de mujeres en las circunstancias (lesiones no definitivas y no incapacidad) en que no se reconoce la prestación de incapacidad permanente frente a los varones. Estos tienen un porcentaje más alto tanto en incapacidad permanente total, como absoluta y gran invalidez (2% varones, ninguna mujer). Estos datos indican que las patologías psiquiátricas en los varones tienen más repercusión sobre la incapacidad laboral que en las mujeres. 5.1.7. Relación sexo-antecedentes La proporción de expedientes en los que no existen antecedentes de expedientes previos de I.P., aquellos en los que existen uno o dos y aquellos en que hay más de dos se mantiene según el número de hombres y mujeres respecto al total. Es decir, puesto que el número de varones es prácticamente el doble que el de las mujeres, en cada uno de los valores de la variable antecedentes se mantiene esta proporción. 5.2. ANALISIS DE LA VARIABLE EDAD Al comparar los resultados del presente estudio con otros similares previamente realizado se encuentras datos coincidentes. Así el estudio ESEMeD-España16 constató que los trastornos de fobia social, agorafobia y fobia específica aparecen a edades más tempranas mientras que los trastornos del estado de ánimo (episodio de depresión mayor 92 y distimia), junto con el trastorno de angustia, muestran una aparición más tardía; su mediana de edad de inicio se sitúa a partir de los 40 años. Tanto en el caso de la fobia social como en el de la agorafobia, la incidencia decrece considerablemente a partir de los 50 años. El trastorno por dependencia y/o abuso de alcohol suele aparecer coincidiendo con la adolescencia, pero su incidencia es mucho mayor en los años posteriores, con lo que la mayoría (88%) de estos trastornos se presentan antes de los 40 años. Según los datos recogidos por la Junta de Andalucía15 sobre la utilización de las Unidades de Salud mental el rango de edad más frecuente entre las mujeres fue de 31-50 años (28,11% del total de casos). En los varones el tramo de edad más frecuente fue 3151 años (30,96% del total de casos). Al revisarse en el trabajo tanto los expedientes de incapacidad permanente iniciales como las revisiones, surge la duda de si el segundo pico de incidencia pudiese deberse a revisiones de grado correspondientes a los expedientes ya reconocidos en un posible pico de edad anterior. Es decir, se estableció la hipótesis de que los expedientes presentes en el segundo intervalo de frecuencia fuesen revisiones. Se analizaron los tipos de expedientes en las edades de mayor frecuencia siendo los resultados:  A los 38 años: un expediente es por agotamiento de plazo de I.T., del resto la mitad son iniciales y la otra mitad revisiones  A los 41 años: la mayoría (casi la mitad) son revisiones, un expedite es por agotamiento de plazo de I.T. y el resto se reparte a partes iguales (aproximadamente por tanto una cuarta parte del total cada uno) son de orfandad e iniciales.  A los 48 años: el 50% de los expedientes son iniciales, un 25% revisiones y otro 25% por agotamiento de I.T.  A los 53 años la mayoría (un 62,5%) son iniciales, un 25% revisiones y el 12,5% restante PIT La respuesta a la hipótesis inicial es negativa: el segundo pico de edad, más avanzada, no se corresponde con expedientes de revisión, sino que se trata principalmente de expediente iniciales. La situación de incapacidad permanente tiene mayor trascendencia, tanto personal como social y económica, cuando ocurre dentro de trabajadores jóvenes. Aunque las Organización de Naciones Unidas42 considera a la población joven la comprendida entre los 14 y 24 años, dado que la edad de incorporación legal es de 18 años (16 con autorización paterna/tutor) y que los trabajadores que precisan una formación importante previa previsiblemente no se incorporen al mercado laboral hasta completarla, se considero que edades "tempranas" en el presente estudio serían las comprendidas hasta los 30 o incluso 35 años puesto que, teóricamente al menos, quedaría por delante aun una vida laboral extensa, de 37 y 32 años respectivamente. El porcentaje de expedientes que 93 correspondían a trabajadores hasta 35 años supuso el 24,3 % de los casos, cifra muy superior al porcentaje que, dentro del total de casos de incapacidad permanente durante el año 20137 en España supuso este rango de edad y que fue del 3,14%. Estas cifras indican que las patologías psiquiátricas llevan a situaciones de incapacidad permanente a trabajadores más jóvenes que el global de las otras enfermedades o patologías. 5.3. ANALISIS DE LA VARIABLE TRABAJO En la tabla III se comprueba como el mayor porcentaje de expedientes se corresponden con "ocupaciones elementales" con un 33,6% , seguido por el grupo de "trabajadores de los servicios, de restauración, personales, protección y vendedores" que suponen un 30,3%. La suma de estos dos grupos implican, por tanto, un 63,9% de los casos. Tienen en común que las personas que los ejercen no precisan formación (o muy escasa) para ejercer estos trabajos. En el otro extremo, los grupos ocupacionales en que se requiere una formación alta o media "directores-gerentes", "técnicos profesionales, científicos e intelectuales" y "técnicos profesionales de apoyo" presentan unos porcentajes respectivamente de este tipo de expedientes del 1,31%, 3,2% y 1,31%, suponiendo entre los tres únicamente el 5,8%. Revisando la bibliografía al respecto así como los datos proporcionados por el INE, no se han encontrado estadísticas que relacionen los grupos de trabajo con el sexo. Sí relacionando el factor varón-mujer con los niveles de formación/estudios. Así Benavides y col.36 que estudian la relación de la incapacidad permanente con el tipo de estudios de los trabajadores, recogen que la incidencia de esta prestación según el nivel de formación es de 12 para quienes tienen estudios universitarios, 20 para los trabajadores con estudios secundarios, 37,8 en los que sólo tienen estudios primarios, y de 66,5 para los trabajadores que tienen menos de estudios primarios. Concluye, por tanto, que la incidencia es menor cuanto mayor el nivel de formación. El estudio ESEMeD-España16 revisa la relación existente entre distintos factores socio-demográficos y el hecho de presentar un trastorno mental en el último año, medida a partir de las OR. El estudio refleja que, respecto a los trastornos afectivos, los principales factores de riesgo están relacionados con la ocupación: las personas de baja laboral por enfermedad o maternal, los desempleados y quienes presentan una discapacidad tienen, respectivamente, unas OR ajustadas de 3,4 (IC del 95%, 1,6-7,4), 2,2 (IC del 95%, 1,3-3,8) y 6,7 (IC del 95%, 3,6-12,4) respecto a las personas con empleo remunerado. El principal factor asociado a presentar un trastorno de ansiedad también es la ocupación o más bien la falta de la misma puesto que las OR ajustadas de presentar un trastorno de ansiedad en las personas en baja por enfermedad, en baja maternal o desempleadas respecto a las que están trabajando son 6,7 (IC del 95%, 3,6-12,4), 3,4 (IC del 95%, 1,6-7,4) y 2,2 (IC del 95%, 1,3-3,8), respectivamente. 94 Es necesario hacer notar, respecto a la relación del trabajo con las patologías psiquiátricas, que los manuales de trastornos mentales internacionalmente aceptados, como el DSM-IV o CIE-10, recogen como uno de los criterios diagnósticos de distintos trastornos mentales el que no se realice el trabajo habitual. Esto supone una importante dificultad al tener que decidir si la incapacidad laboral es una causa o una consecuencia de la enfermedad mental. 5.4. ANÁLISIS DE LA VARIABLE DIAGNÓSTICO Se comparó la presencia y frecuencia de las patologías mentales encontradas en los expedientes motivo del presente estudio con los datos asistenciales en la zona geográfica de recogida de los expedientes y con algún estudio previo epidemiológico. Según los datos proporcionados por la Junta de Andalucía13, el mayor porcentaje de usuarios de los ESMD en Andalucía presentaron trastornos neuróticos (29,88%) con una prevalencia de 728,69 personas por cada 100.000 habitantes. También destacan los trastornos del humor (19,82%) y los trastornos esquizofrénicos (9,69%). El trabajo llevado a cabo por Gaminde y colaboradores17, sobre población de 18 a 65 años, obtiene unos resultados de prevalencia-vida de depresión (un 20,6% en varones y un 36,7% en mujeres). El estudio ESMD concluye que, en la población española adulta, los trastornos más frecuentes son el episodio depresivo mayor, la fobia específica, la distimia y el abuso de alcohol, con una prevalencia-vida que oscila entre el 10,5 y el 3,5%. En cuanto a la prevalencia-año, casi un 8,5% de la población presento un trastorno mental en el periodo del último año, siendo de nuevo la depresión mayor y la fobia las patologías más frecuentes. Al analizar la variable edad se dejó expuesto el porcentaje relativamente elevado de expedientes en trabajadores de edades tempranas. Se consideró indicado revisar a qué tipo de diagnósticos correspondían estos expedientes centrando el seguimiento entre la población joven (21 a 35 años). En este intervalo de edad el 16% de los diagnósticos fue el trastorno depresivo y con el mismo porcentaje esquizofrenia. Les siguieron, con el mismo tanto por ciento (13,5%), el diagnostico de "otros trastorno psicótico" y el de "trastorno de personalidad" . Este ultimo diagnóstico aumenta al 18,91% si se asocian los grupos de trastorno de control de impulsos + trastorno de personalidad, y al 19,2% si se considera también al trastorno por consumo de tóxicos. La patología más predominante son las incluidas en la esfera psicótica puesto que suman un 29,5%, cifra levemente superior al valor obtenido al considerar todas las edades. Teniendo en cuenta que las patologías con datos clínicos psicóticos son consideradas patologías mentales graves y que suelen debutar a edades jóvenes era esperable que estuviesen presentes en un importante porcentajes.28 Así Braff43 afirma que la esquizofrenia, con un índice de prevalencia durante la vida de aproximadamente un 1% en todas las culturas, es 95 responsable de una incapacidad social, profesional y personal significativa. El dato relativo al diagnóstico de trastornos depresivo puede explicarse también por la frecuencia del mismo a las distintas edades (implica a todas las edades) en las sociedades occidentales. En comparación con el total de la muestra, es decir, considerando cualquier edad, no hubo ningún expediente con el diagnóstico de trastorno de ansiedad, y el trastorno bipolar se equipara en frecuencia (8,1%) al trastorno por consumo de tóxicos. Los diagnósticos de retraso mental-autismo implicaron un 13,5% figurando, en todos los casos, en expedientes de orfandad. En los resultados obtenidos destaca el porcentaje de expedientes en los que el diagnostico es un trastorno de personalidad: 11,6 % considerando todas las edades y 19% en menores de 35 años. Ciertamente los trastornos de personalidad afectan a todas las esferas del paciente siendo el ámbito laboral uno de los que más se nota la disfuncionalidad, como recoge en su estudio multidisciplinar Gálver Herrer y colaboradores 44. Se considera que la prevalencia de estos trastornos se sitúa entre el 1015% en la población adulta. Menchon45 en su revisión afirma que entre el 11 y el 23% de la población adulta presenta un trastorno de personalidad (desde leve a grave intensidad). Sin embargo con frecuencia este diagnóstico es considerado, al menos en el terreno de la incapacidad laboral, más bien como un rasgo de personalidad y no como una enfermedad o patología. De hecho en los estudios de organismos nacionales e internacionales el trastorno de personalidad no se recoge como causa de incapacidad. Es cierto que este diagnóstico se asocian con una variable comorbilidad psiquiátrica, y que alguna de estos otros trastornos mentales si figuran como causas de incapacidad tal como el consumo de tóxicos o los trastornos de conducta alimentaria. El motivo de que conste como enfermedad en los expedientes estudiados es, obviamente, que así son diagnosticados por los psiquiatras los pacientes/trabajadores. Martínez Fernández46 afirma que es una realidad clínica que ha crecido de manera exponencial en los últimos años, siendo uno de los diagnósticos por los que los pacientes solicitan frecuentemente informes de incapacidad. El, o más bien, los trastornos de personalidad se recogen y definen tanto en la CIE-1026como en el DSM IV. De hecho este capítulo ha sido uno de los más revisados y sometido a consenso en la nueva prevista versión del DSM, la V, pasando de considerar 10 subtipos en el DSM IV47 (paranoide, esquizoide, esquizotípico, antisocial, borderline, histriónico, narcisista, evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo) y a 6 en el DSM V48 (borderline, obsesivo-compulsivo, evitativo, esquizotípico, antisocial y narcisista). Las características clínicas de cada unos de ellos son distintos y pueden tener, dependiendo de los trabajos realizados por las personas que los padecen, mayor o menor repercusión en función de las características de la actividad laboral realizada. Desde el punto de vista de la valoración de la incapacidad debe también tenerse en cuenta que estos trastornos tienen mayor relevancia, es decir provocan más disfunción tanto familiar como social y laboral, durante la juventud, disminuyendo su repercusión a partir de los 50 años. Si tuvo lugar un reconocimiento de incapacidad permanente a una edad temprana laboral, máxime si esta es absoluta, será muy difícil conseguir que pueda existir una reincorporación laboral a los 50 años. Esto nos lleva a plantearnos la conveniencia o no de aperturar una posible revisión de grado en estos casos. 102 Primera: El porcentaje de expedientes de incapacidad permanente motivados por patologías psiquiátricas respecto del total de patologías supuso el 3,1% , siendo estimados el 63,8%. Segunda: En nuestra serie hay un porcentaje significativamente mayor de varones (65,8%) respecto al de mujeres (34,2%). Tercera: La incapacidad permanente se estima en un porcentaje mayor en varones que en mujeres. Esta superioridad se mantiene en todos los grados: incapacidad permanente total, incapacidad permanente absoluta y gran invalidez. Cuarta: Las patologías psiquiátricas en los varones tienen más repercusión sobre la incapacidad laboral que en las mujeres. Quinta: Existen dos periodos de edad en las que la importancia de las enfermedades mentales como causa de incapacidad permanente es mayor: 38-41 años y 48-53 años. Sexta: Las patologías psiquiátricas llevan a situaciones de incapacidad permanente a trabajadores más jóvenes que el global de las otras enfermedades o patologías. En los varones la incapacidad se reconoce a edades más tempranas que en las mujeres. Séptima: El dictamen final de los expedientes de I.P. por patologías psiquiátricas es mayoritariamente incapacidad permanente absoluta (42,1%) o no incapacidad (36,18 %). Es decir, estos trastornos o no incapacitan o lo hacen para todo tipo de trabajo. Octava: Los trastornos mentales que más frecuentemente implicaron incapacidad permanente fueron los psicóticos que supusieron un 37,6% de los diagnósticos. 103 Novena: Hay una escasa variación en las revisiones: de 52 expedientes de revisión de grado sólo hubo variación en 4 (3 aumento de grado y 1 disminución del grado). Décima: La mayor parte de expedientes, 63'9%, se dieron en pacientes que tenían trabajos que, para ejercerlos, precisan ninguna o muy escasa formación específica. 104 7.BIBLIOGRAFIA 105 1. Social S. Guía práctica de la Seguridad Social en España. 2013. http://www.empleo.gob.es/es/mundo/consejerias/archivoscomunes/GUIA _seguridad_social_SEPT_2013.pdf. 2. Honorato J, Arango C, Sanjuán J, et al. Foro de Debate INESME “ Presente y futuro de las enfermedades mentales más prevalentes.” 2009:178. http://www.inesme.com/pdf/informediciembre11.pdf. 3. Seguridad Social:Normativa. http://www.segsocial.es/Internet_1/Normativa 4. Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, por el que se desarrolla en materia de incapacidades laborales del sistema de la Seguridad Social, la Ley 42/1994 de 30 de diciembre de Medidas Fiscales, Administrativas y de Orden Social. B.O.E. número 198 (19-8). 5. Pastrana-Jiménez J.I.1, Fernández-Labandera C.1 y colaboradores. Caracteristicas clinicas y sociolaborales de pacientes psiquiátricos al termino de la incapacidad temporal por contingencia común. Med Segur Trab. Madrid. Abr.-jun. 2013. Vol.59 Nº.231. 6. OMS. Programa Mundial de Acción en Salud Mental. 2002:28. 7. index @ www.empleo.gob.es. http://www.empleo.gob.es/estadisticas/ANUARIO2013/PEN/index.htm. 8. Organización Mundial de la Salud. mhGAP Programa de acción para superar las brechas en salud mental. Mejora y ampliación de la atención de los trastornos mentales , neurológicos y por abuso de sustancias. Oms. 2008:48. http://www2.paho.org/hq/dmdocuments/2009/mhgap final spanish.pdf. 9. Salud OMD La. Plan de acciόn sobre salud mental 2013-2020. 2013:54. 10. ES. Parlamento europeo 2004.2009;2220:17. http://www.europarl.europa.eu/ 11. EUR-Lex - c10823 - EN - EUR-Lex. http://eur-lex.europa.eu/legal-content 12. Centro de investigación Biomédica En Red de Salud Mental. Ministerio de ciencia e inovacion. Plan Estratégico 2011-2013. Minist Cienc e 106 Innovación. 2013:1-158. http://cibersam.es/images/PDF/Plan_Estrategico_CIBERSAM_2011_13_ DEF2.pdf. 13. Valmisa Gómez de Lara, Eulalio (Coord.); Alén Fidalgo, M.; Amo Alfonso, M.; del Pino López R ;e. A. II Plan Integral de Salud Mental de Andalucía 2008-2012. 2012:148. 14. Consejería de Sanidad. Plan Estratégico de Salud Mental 2010-2014. 2010. http://www.madrid.org 15. Datos sobre la enfermedad mental : Información y recursos para eliminar el estigma social de la enfermedad mental - 1decada4.es. http://www.1decada4.es/profmedios/datos 16. Haro JM, Palacin C, Vilagut G, et al. Prevalencia y factores asociados de los trastornos mentales en España: resultados del estudio ESEMeDEspaña. Med Clínica (Barcelona. 2006;126(12):445-451. 17. Gaminde I, Uria M, Padro D, Querejeta I, Ozamiz A. Depression in three populations in the Basque country--a comparison with Britain. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1993;28(5):243-251. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8284738. 18. Vázquez-Barquero JL, Díez-Manrique JF, Peña C, et al. A community mental health survey in Cantabria: a general description of morbidity. Psychol Med. 2009;17(01):227. 19. Roca M, Gili M, Ferrer V, et al. Mental disorders on the island of Formentera: prevalence in general population using the Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1999;34(8):410-415. 20. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1994;51(1):8-19. 21. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). JAMA. 2003;289(23):3095-3105. 107 22. Bijl R V, Ravelli A, van Zessen G. Prevalence of psychiatric disorder in the general population: results of The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1998;33(12):587-595. 23. Seguridad Social:Normativa. http://www.seg-social.es/Internet_1/Normativa 24. Leonor M, Jurado A, Moreno SC. Programa formativo interdisciplinar entre los inspectores médicos del INSS y los equipos de salud mental en Málaga. 2014:243-250. http://scielo.isciii.es/pdf/mesetra/v60s1/comunicacion5.pdf. 25. BOE.es - Documento BOE-A-2010-19389. https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2010-19389. 26. Organización Mundial de la Salud. Guía de Bolsillo de La Clasificción CIE-10: Clasificación de Los Trastornos Mentales Y Del Comportamiento.; 2008. 27. Seguridad Social:Estadísticas, Presupuestos y Estudios. http://www.segsocial.es/Internet_1/Estadistica 28. Mingote Adán J.C. y colaboradores. El trabajador con problemas de salud mental. Pautas generales de detección, intervención y prevención. Medicina y Seguridad del Trabajo. Vol.57supl.1. Madrid. 2011 29. Gili M y colaboradores. Trastornos psiquiátricos y comorbilidad médica en un estudio epidemiológico comunitario. Psicothema. Vol. 12, nº1. (131135). 2000. 30. Instituto Nacional de Estadística. (National Statistics Institute). http://www.ine.es/jaxi 31. INEbase / Mercado laboral /Actividad, ocupación y paro /Encuesta de población activa / Últimos datos. http://www.ine.es 32. Seguridad Social:Estadísticas, Presupuestos y Estudios. http://www.seg-social.es/Internet_1/Estadistica 33. Estadísticas de empleo - Statistics Explained. http://ec.europa.eu/eurostat/ 108 34. Andaluz D del P. La situación de los enfermos mentales en andalucía abril 2013. 2013. http://www.defensordelpuebloandaluz.es/sites/default/files/INFORME_SA LUD_MENTAL_DPA.pdf. 35. Montero I, Aparicio D, Gómez-Beneyto M, et al. Género y salud mental en un mundo cambiante. Gac Sanit. 18:175-181. 36. Benavides FG, Durán X, Martínez JM, Jódar P, Boix P, Amable M. Incidencia de incapacidad permanente en una cohorte de trabajadores afiliados a la Seguridad Social, 2004-2007. Gac Sanit. 24(5):385-390. 37. Cabuchola Moreno, S. Análisis de las patologías causantes de discapacidad laboral permanente mediante aplicación de técnicas de inteligencia artificial y prospección de datos. Tesis doctoral. Universidad de Málaga. 2003. 38. Usall J. Diferencias de género en la esquizofrenia. Rev Psiquiatr Fac Med Barna. 2003;30(5):276-287 39. Cervera G, Martínez-Raga J. Trastorno Límite de La Personalidad: Paradigma de La Comorbilidad Psiquiátrica. Ed. Médica Panamericana; 2005. 40. Yonkers KA, Kando JC, Cole JO, Blumenthal S. Gender differences in pharmacokinetics and pharmacodynamics of psychotropic medication. Am J Psychiatry. 1992;149(5):587-595. 41. Goldstein JM, Cohen LS, Horton NJ, et al. Sex differences in clinical response to olanzapine compared with haloperidol. Psychiatry Res. 2002;110(1):27-37. 42. Juventud | Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura. http://www.unesco.org/new/es 43. Harrisson 18o edición. Principios de Medicina Interna.; 2012. 44. Gálvez Herrer M, Mingote Adán JC, Moreno Jiménez B. El paciente que padece un trastorno de personalidad en el trabajo. Med Segur Trab (Madr). 56(220):226-247. 109 45. Menchón JM. Clasificación y diagnóstico en los trastornos de personalidad Personalidad. 2013. http://www.acmf.cat/3-DR_JOSEP_MENCH_N_TrastPersonDSM5_.pdf. 46. Méjica J, Bobes J y Martínez J.L. Soporte legal y jurisprudencia de las incapacidades permanentes derivadas de trastornos mentales y de comportamiento. 2011. http://www.siis.net/documentos/hemeroteca/110401-12.pdf. 47. DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Editorial Masson.1978. 48. DSM-5. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. American Psychiatric Association. Editorial Panamericana.2014 49. Global Mental Health Group. Serie sobre salud mental a escala mundial. Lancet, publicado en línea el 4 de septiembre del 2007. http://www.thelancet.com/online/focus/men 50. Guía del Trastorno Límite de la Personalidad (guía del profesional). Consejería de Salud. Comunidad de Madrid. 2010. 51. Baremo de Enfermedad Mental. Boletín Oficial del Estado número 62 de 13 de marzo de 2010, de corrección de errores del R.D. 1971/1999 de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de minusvalía. 52. Ayuso-Mateos JL, Vázquez-Barquero JL, Dowrick C, Lehtinen V, Dalgard OS, Casey P, et al, and the ODIN group. Depressive disorders in Europe: prevalence figures from the ODIN study. Br J Psychiatry. 2001;179:308-16. 53. Manual de Actuación para Médicos del INSS. 2ª edición. Secretaría de Estado de Seguridad Social 110 54. Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de Procedimiento para el Reconocimiento, Declaración y Calificación del grado de minusvalía. B.O.E. número 22 (26-1). 55. Villagómez,E. La actividad laboral de las mujeres en España:Retos económicos y sociales del sistema impositivo y de seguridad social. Gaceta Laboral v.11 n.2. Maracaibo, mayo 2005 56. Roca-Bennasar M, Gili-Planas M, Ferrer-Pérez V, Bernardo-Arroyo M. Mental disorders and medical conditions. A community study in a small island in Spain. J Psychosom Res. 2001; 50:39-44. 57. WHO International Consortium In Psychiatric Epidemiology. Crossnational comparisons of the prevalences and correlates of mental disorders. Bull World Health Org. 2000;78:413-26. 111 ANEXOS 118 F53 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar F53.0 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar leves. F53.1 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar graves. F53.8 Otros trastornos mentales en el puerperio no clasificados en otro lugar. F53.9 Otro trastorno mental o del comportamiento del puerperio, sin especificación. F54 Factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar F55 Abuso de sustancias que no producen dependencia F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos sin especificación. F60-69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto F60 Trastornos específicos de la personalidad. F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad. F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad. F60.2 Trastorno disocial de la personalidad. F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad. F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad. F60.5 Trastorno anancástieo de la personalidad. F60.6 Trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad. F60.7 Trastorno dependiente de la personalidad. F60.8 Otros trastornos específicos de la personalidad. F60.9 Trastorno de la personalidad sin especificación. F61 Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad. F61.0 Trastornos mixtos de la personalidad. F61.1 Variaciones problemáticas de la personalidad no clasificables en F60 ó F62. F62 Transformación persistente de la personalidad no atribuible a lesión o enfermedad cerebral F62.0 Transformación persistente de la personalidad tras experiencia catastrófica. F62.1 Transformación persistente de la personalidad tras enfermedad psiquiátrica. F62.8 Otras transformaciones persistentes de la personalidad. F62.9 Transformación persistente de la personalidad sin especificación. F63 Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos F63.0 Ludopatía. F63.1 Piromanía. F63.2 Cleptomanía. 119 F63.3 Tricotilomanía. F63.8 Otros trastornos de los hábitos y del control de los impulsos. F63.9 Trastorno de los hábitos y del control de los impulsos sin especificación. F64 Trastornos de la identidad sexual F64.0 Transexualismo. F64.1 Transvestismo no fetichista. F64.2 Trastorno de la identidad sexual en la infancia. F64.8 Otros trastornos de la identidad sexual. F64.9 Trastorno de la identidad sexual sin especificación. F65 Trastornos de la inclinación sexual F65.0 Fetichismo. F65.1 Transvestismo fetichista. F65.2 Exhibicionismo. F65.3 Escoptofilia (voyeurismo). F65.4 Paidofilia. F65.5 Sadomasoquismo. F65.6 Trastornos múltiples de la inclinación sexual. F65.8 Otros trastornos de la inclinación sexual. F65.9 Trastorno de la inclinación sexual sin especificación. F66 Trastornos psicológicos y del comportamiento del desarrollo y orientación sexuales F66.0 Trastorno de la maduración sexual. F66.1 Orientación sexual egodistónica. F66.2 Trastorno de la relación sexual. F66.8 Otros trastornos del desarrollo psicosexual. F66.9 Trastorno del desarrollo psicosexual sin especificación. F68 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto F68.0 Elaboración psicológica de síntomas somáticos. F68.1 Producción intencionada o fingimiento de síntomas o invalideces somáticas o psicológicas (trastorno ficticio). F68.8 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto especificados. F69 Trastorno de la personalidad y del comportamiento del adulto sin especificación F70-79 Retraso mental F70 Retraso mental leve. F71 Retraso mental moderado. F72 Retraso mental grave. F73 Retraso mental profundo. F78 Otros retrasos mentales. F79 Retraso mental sin especificación. 120 F80-89 Trastornos del desarrollo psicológico F80 Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje. F80.0 Trastorno específico de la pronunciación. F80.1 Trastorno de la expresión del lenguaje. F80.2 Trastorno de la comprensión del lenguaje. F80.3 Afasia adquirida con epilepsia (síndrome de Landau-Kleffner). F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje. F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificación. F81 Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar F81.0 Trastorno específico de la lectura. F81.1 Trastorno específico de la ortografía. F81.2 Trastorno específico del cálculo. F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar. F81.8 Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar. F81.9 Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificación. F82 Trastorno específico del desarrollo psicomotor F83 Trastorno específico del desarrollo mixto F84 Trastornos generalizados del desarrollo F84.0 Autismo infantil. F84.1 Autismo atípico. F84.2 Síndrome de Rett. F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia. F84.4 Trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipados. F84.5 Síndrome de Asperger. F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo. F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo sin especificación. F88 Otros trastornos del desarrollo psicológico. F89 Trastorno del desarrollo psicológico sin especificación. F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. F90 Trastornos hipercinéticos. F90.0 Trastorno de la actividad y de la atención. F90.1 Trastorno hipercinético disocial. F90.8 Otros trastornos hipercinéticos. F90.9 Trastorno hipercinético sin especificación. F91 Trastornos disociales. 121 F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar. F91.1 Trastorno disocial en niños no socializados. F91.2 Trastorno disocial en niños socializados. F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista. F91.8 Otros trastornos disociales. F91.9 Trastorno disocial sin especificación. F92 Trastornos disociales y de las emociones mixtos. F92.0 Trastorno disocial depresivo. F92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos. F92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificación. F93 Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia. F93.0 Trastorno de ansiedad de separación de la infancia. F93.1 Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia. F93.2 Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia. F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos. F93.8 Otros trastornos de las emociones en la infancia. F93.9 Trastorno de las emociones en la infancia sin especificación. F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. F94.0 Mutismo selectivo. F94.1 Trastorno de vinculación de la infancia reactivo. F94.2 Trastorno de vinculación de la infancia desinhibido. F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia. F94.9 Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificación. F95 Trastornos de tics F95.0 Trastorno de tics transitorios. F95.1 Trastorno de tics crónicos motores o fonatorios. F95.2 Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios combinados (síndrome de Gilles de la Tourette). F95.8 Otros trastornos de tics. F95.9 Trastorno de tics sin especificación. F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. F98.0 Enuresis no orgánica. F98.1 Encopresis no orgánica. F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia. F98.3 Pica en la infancia. F98.4 Trastorno de estereotipias motrices. F98.5 Tartamudeo (espasmofemia). F98.6 Farfulleo. 122 F98.8 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento en la infancia y adolescencia especificados. F98.9 Trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o la adolescencia sin especificación. F99 Trastorno mental sin especificación. 123 CLASIFICACIÓN NACIONAL DE OCUPACIONES (CNO 11) 1 Directores y gerentes A Directores y gerentes 11 Miembros del poder ejecutivo y de los cuerpos legislativos; directivos de la Administración Pública y organizaciones de interés social; directores ejecutivos 111 Miembros del poder ejecutivo y de los cuerpos legislativos; directivos de la Administración Pública y organizaciones de interés social 1111 Miembros del poder ejecutivo (nacional, autonómico y local) y del poder legislativo 1112 Personal directivo de la Administración Pública 1113 Directores de organizaciones de interés social 112 Directores generales y presidentes ejecutivos 1120 Directores generales y presidentes ejecutivos 12 Directores de departamentos administrativos y comerciales 121 Directores de departamentos administrativos 1211 Directores financieros 1212 Directores de recursos humanos 1219 Directores de políticas y planificación y de otros departamentos administrativos no clasificados bajo otros epígrafes 122 Directores comerciales, de publicidad, relaciones públicas y de investigación y desarrollo 1221 Directores comerciales y de ventas 1222 Directores de publicidad y relaciones públicas 1223 Directores de investigación y desarrollo 13 Directores de producción y operaciones 131 Directores de producción de explotaciones agropecuarias, forestales y pesqueras, y de industrias manufactureras, de minería, construcción y distribución 1311 Directores de producción de explotaciones agropecuarias y forestales 1312 Directores de producción de explotaciones pesqueras y acuícolas 1313 Directores de industrias manufactureras 1314 Directores de explotaciones mineras 1315 Directores de empresas de abastecimiento, transporte, distribución y afines 1316 Directores de empresas de construcción 132 Directores de servicios de tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC) y de empresas de servicios profesionales 1321 Directores de servicios de tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC) 1322 Directores de servicios sociales para niños 1323 Directores-gerentes de centros sanitarios 1324 Directores de servicios sociales para personas mayores 1325 Directores de otros servicios sociales 1326 Directores de servicios de educación 1327 Directores de sucursales de bancos, de servicios financieros y de seguros 1329 Directores de otras empresas de servicios profesionales no clasificados bajo otros epígrafes 14 Directores y gerentes de empresas de alojamiento, restauración y comercio 124 141 Directores y gerentes de empresas de alojamiento 1411 Directores y gerentes de hoteles 1419 Directores y gerentes de otras empresas de servicios de alojamiento 142 Directores y gerentes de empresas de restauración 1421 Directores y gerentes de restaurantes 1422 Directores y gerentes de bares, cafeterías y similares 1429 Directores y gerentes de empresas de catering y otras empresas de restauración 143 Directores y gerentes de empresas de comercio al por mayor y al por menor 1431 Directores y gerentes de empresas de comercio al por mayor 1432 Directores y gerentes de empresas de comercio al por menor 15 Directores y gerentes de otras empresas de servicios no clasificados bajo otros epígrafes 150 Directores y gerentes de otras empresas de servicios no clasificados bajo otros epígrafes 1501 Directores y gerentes de empresas de actividades recreativas, culturales y deportivas 1509 Directores y gerentes de empresas de gestión de residuos y de otras empresas de servicios no clasificados bajo otros epígrafes 2 Técnicos y profesionales científicos e intelectuales B Técnicos y profesionales científicos e intelectuales de la salud y la enseñanza 21 Profesionales de la salud 211 Médicos 2111 Médicos de familia 2112 Otros médicos especialistas 212 Profesionales de enfermería y partería 2121 Enfermeros no especializados 2122 Enfermeros especializados (excepto matronos) 2123 Matronos 213 Veterinarios 2130 Veterinarios 214 Farmacéuticos 2140 Farmacéuticos 215 Otros profesionales de la salud 2151 Odontólogos y estomatólogos 2152 Fisioterapeutas 2153 Dietistas y nutricionistas 2154 Logopedas 2155 Ópticos-optometristas 2156 Terapeutas ocupacionales 2157 Podólogos 2158 Profesionales de la salud y la higiene laboral y ambiental 2159 Profesionales de la salud no clasificados bajo otros epígrafes 22 Profesionales de la enseñanza infantil, primaria, secundaria y postsecundaria 221 Profesores de universidades y otra enseñanza superior (excepto formación profesional) 2210 Profesores de universidades y otra enseñanza superior (excepto formación profesional) 222 Profesores de formación profesional (materias específicas) 2220 Profesores de formación profesional (materias específicas) 125 223 Profesores de enseñanza secundaria (excepto materias específicas de formación profesional) 2230 Profesores de enseñanza secundaria (excepto materias específicas de formación profesional) 224 Profesores de enseñanza primaria 2240 Profesores de enseñanza primaria 225 Maestros y educadores de enseñanza infantil 2251 Maestros de educación infantil 2252 Técnicos en educación infantil 23 Otros profesionales de la enseñanza 231 Profesores y técnicos de educación especial 2311 Profesores de educación especial 2312 Técnicos educadores de educación especial 232 Otros profesores y profesionales de la enseñanza 2321 Especialistas en métodos didácticos y pedagógicos 2322 Profesores de enseñanza no reglada de idiomas 2323 Profesores de enseñanza no reglada de música y danza 2324 Profesores de enseñanza no reglada de artes 2325 Instructores en tecnologías de la información en enseñanza no reglada 2326 Profesionales de la educación ambiental 2329 Profesores y profesionales de la enseñanza no clasificados bajo otros epígrafes C Otros técnicos y profesionales científicos e intelectuales 24 Profesionales de la ciencias físicas, químicas, matemáticas y de las ingenierías 241 Físicos, químicos, matemáticos y afines 2411 Físicos y astrónomos 2412 Meteorólogos 2413 Químicos 2414 Geólogos y geofísicos 2415 Matemáticos y actuarios 2416 Estadísticos 242 Profesionales en ciencias naturales 2421 Biólogos, botánicos, zoólogos y afines 2422 Ingenieros agrónomos 2423 Ingenieros de montes 2424 Ingenieros técnicos agrícolas 2425 Ingenieros técnicos forestales y del medio natural 2426 Profesionales de la protección ambiental 2427 Enólogos 243 Ingenieros (excepto ingenieros agrónomos, de montes, eléctricos, electrónicos y TIC) 2431 Ingenieros industriales y de producción 2432 Ingenieros en construcción y obra civil 2433 Ingenieros mecánicos 2434 Ingenieros aeronáuticos 2435 Ingenieros químicos 2436 Ingenieros de minas, metalúrgicos y afines 2437 Ingenieros ambientales 2439 Ingenieros no clasificados bajo otros epígrafes 244 Ingenieros eléctricos, electrónicos y de telecomunicaciones 2441 Ingenieros en electricidad 126 2442 Ingenieros electrónicos 2443 Ingenieros en telecomunicaciones 245 Arquitectos, urbanistas e ingenieros geógrafos 2451 Arquitectos (excepto arquitectos paisajistas y urbanistas) 2452 Arquitectos paisajistas 2453 Urbanistas e ingenieros de tráfico 2454 Ingenieros geógrafos y cartógrafos 246 Ingenieros técnicos (excepto agrícolas, forestales, eléctricos, electrónicos y TIC) 2461 Ingenieros técnicos industriales y de producción 2462 Ingenieros técnicos de obras públicas 2463 Ingenieros técnicos mecánicos 2464 Ingenieros técnicos aeronáuticos 2465 Ingenieros técnicos químicos 2466 Ingenieros técnicos de minas, metalúrgicos y afines 2469 Ingenieros técnicos no clasificados bajo otros epígrafes 247 Ingenieros técnicos en electricidad, electrónica y telecomunicaciones 2471 Ingenieros técnicos en electricidad 2472 Ingenieros técnicos en electrónica 2473 Ingenieros técnicos en telecomunicaciones 248 Arquitectos técnicos, topógrafos y diseñadores 2481 Arquitectos técnicos y técnicos urbanistas 2482 Diseñadores de productos y de prendas 2483 Ingenieros técnicos en topografía 2484 Diseñadores gráficos y multimedia 25 Profesionales en derecho 251 Jueces, magistrados, abogados y fiscales 2511 Abogados 2512 Fiscales 2513 Jueces y magistrados 259 Otros profesionales del derecho 2591 Notarios y registradores 2592 Procuradores 2599 Profesionales del derecho no clasificados bajo otros epígrafes 26 Especialistas en organización de la Administración Pública y de las empresas y en la comercialización 261 Especialistas en finanzas 2611 Especialistas en contabilidad 2612 Asesores financieros y en inversiones 2613 Analistas financieros 262 Especialistas en organización y administración 2621 Analistas de gestión y organización 2622 Especialistas en administración de política de empresas 2623 Especialistas de la Administración Pública 2624 Especialistas en políticas y servicios de personal y afines 2625 Especialistas en formación de personal 263 Técnicos de empresas y actividades turísticas 2630 Técnicos de empresas y actividades turísticas 264 Profesionales de ventas técnicas y médicas (excepto las TIC) 2640 Profesionales de ventas técnicas y médicas (excepto las TIC) 127 265 Otros profesionales de las ventas, la comercialización, la publicidad y las relaciones públicas 2651 Profesionales de la publicidad y la comercialización 2652 Profesionales de relaciones públicas 2653 Profesionales de la venta de tecnologías de la información y las comunicaciones 27 Profesionales de las tecnologías de la información 271 Analistas y diseñadores de software y multimedia 2711 Analistas de sistemas 2712 Analistas y diseñadores de software 2713 Analistas, programadores y diseñadores Web y multimedia 2719 Analistas y diseñadores de software y multimedia no clasificados bajo otros epígrafes 272 Especialistas en bases de datos y en redes informáticas 2721 Diseñadores y administradores de bases de datos 2722 Administradores de sistemas y redes 2723 Analistas de redes informáticas 2729 Especialistas en bases de datos y en redes informáticas no clasificados bajo otros epígrafes 28 Profesionales en ciencias sociales 281 Economistas 2810 Economistas 282 Sociólogos, historiadores, psicólogos y otros profesionales en ciencias sociales 2821 Sociólogos, geógrafos, antropólogos, arqueólogos y afines 2822 Filósofos, historiadores y profesionales en ciencias políticas 2823 Psicólogos 2824 Profesionales del trabajo y la educación social 2825 Agentes de igualdad de oportunidades entre mujeres y hombres 283 Sacerdotes de las distintas religiones 2830 Sacerdotes de las distintas religiones 29 Profesionales de la cultura y el espectáculo 291 Archivistas, bibliotecarios, conservadores y afines 2911 Archivistas y conservadores de museos 2912 Bibliotecarios, documentalistas y afines 292 Escritores, periodistas y lingüistas 2921 Escritores 2922 Periodistas 2923 Filólogos, intérpretes y traductores 293 Artistas creativos e interpretativos 2931 Artistas de artes plásticas y visuales 2932 Compositores, músicos y cantantes 2933 Coreógrafos y bailarines 2934 Directores de cine, de teatro y afines 2935 Actores 2936 Locutores de radio, televisión y otros presentadores 2937 Profesionales de espectáculos taurinos 2939 Artistas creativos e interpretativos no clasificados bajo otros epígrafes 3 Técnicos; profesionales de apoyo D Técnicos; profesionales de apoyo 31 Técnicos de las ciencias y de las ingenierías 311 Delineantes y dibujantes técnicos 134 J Trabajadores cualificados en el sector agrícola, ganadero, forestal y pesquero 61 Trabajadores cualificados en actividades agrícolas 611 Trabajadores cualificados en actividades agrícolas (excepto en huertas, invernaderos, viveros y jardines) 6110 Trabajadores cualificados en actividades agrícolas (excepto en huertas, invernaderos, viveros y jardines) 612 Trabajadores cualificados en huertas, invernaderos, viveros y jardines 6120 Trabajadores cualificados en huertas, invernaderos, viveros y jardines 62 Trabajadores cualificados en actividades ganaderas, (incluidas avícolas, apícolas y similares) 620 Trabajadores cualificados en actividades ganaderas (incluidas avícolas, apícolas y similares) 6201 Trabajadores cualificados en actividades ganaderas de vacuno 6202 Trabajadores cualificados en actividades ganaderas de ovino y caprino 6203 Trabajadores cualificados en actividades ganaderas de porcino 6204 Trabajadores cualificados en apicultura y sericicultura 6205 Trabajadores cualificados en la avicultura y la cunicultura 6209 Trabajadores cualificados en actividades ganaderas no clasificados bajo otros epígrafes 63 Trabajadores cualificados en actividades agropecuarias mixtas 630 Trabajadores cualificados en actividades agropecuarias mixtas 6300 Trabajadores cualificados en actividades agropecuarias mixtas 64 Trabajadores cualificados en actividades forestales, pesqueras y cinegéticas 641 Trabajadores cualificados en actividades forestales y del medio natural 6410 Trabajadores cualificados en actividades forestales y del medio natural 642 Trabajadores cualificados en actividades pesqueras y acuicultura 6421 Trabajadores cualificados en la acuicultura 6422 Pescadores de aguas costeras y aguas dulces 6423 Pescadores de altura 643 Trabajadores cualificados en actividades cinegéticas 6430 Trabajadores cualificados en actividades cinegéticas 7 Artesanos y trabajadores cualificados de las industrias manufactureras y la construcción (excepto operadores de instalaciones y maquinaria) K Trabajadores cualificados de la construcción, excepto operadores de máquinas 71 Trabajadores en obras estructurales de construcción y afines 711 Trabajadores en hormigón, encofradores, ferrallistas y afines 7111 Encofradores y operarios de puesta en obra de hormigón 7112 Montadores de prefabricados estructurales (sólo hormigón) 712 Albañiles, canteros, tronzadores, labrantes y grabadores de piedras 7121 Albañiles 7122 Canteros, tronzadores, labrantes y grabadores de piedras 713 Carpinteros (excepto ebanistas y montadores de estructuras metálicas) 135 7131 Carpinteros (excepto ebanistas) 7132 Instaladores de cerramientos metálicos y carpinteros metálicos (excepto montadores de estructuras metálicas) 719 Otros trabajadores de las obras estructurales de construcción 7191 Mantenedores de edificios 7192 Instaladores de fachadas técnicas 7193 Instaladores de sistemas de impermeabilización en edificios 7199 Otros trabajadores de las obras estructurales de construcción no clasificados bajo otros epígrafes 72 Trabajadores de acabado de construcciones e instalaciones (excepto electricistas), pintores y afines 721 Escayolistas y aplicadores de revestimientos de pasta y mortero 7211 Escayolistas 7212 Aplicadores de revestimientos de pasta y mortero 722 Fontaneros e instaladores de tuberías 7221 Fontaneros 7222 Montadores-instaladores de gas en edificios 7223 Instaladores de conductos en obra pública 723 Pintores, empapeladores y afines 7231 Pintores y empapeladores 7232 Pintores en las industrias manufactureras 724 Soladores, colocadores de parquet y afines 7240 Soladores, colocadores de parquet y afines 725 Mecánicos-instaladores de refrigeración y climatización 7250 Mecánicos-instaladores de refrigeración y climatización 729 Otros trabajadores de acabado en la construcción, instalaciones (excepto electricistas) y afines 7291 Montadores de cubiertas 7292 Instaladores de material aislante térmico y de insonorización 7293 Cristaleros 7294 Montadores-instaladores de placas de energía solar 7295 Personal de limpieza de fachadas de edificios y chimeneas L Trabajadores cualificados de las industrias manufactureras, excepto operadores de instalaciones y máquinas 73 Soldadores, chapistas, montadores de estructuras metálicas, herreros, elaboradores de herramientas y afines 731 Moldeadores, soldadores, chapistas, montadores de estructuras metálicas y trabajadores afines 7311 Moldeadores y macheros 7312 Soldadores y oxicortadores 7313 Chapistas y caldereros 7314 Montadores de estructuras metálicas 7315 Montadores de estructuras cableadas y empalmadores de cables 732 Herreros y trabajadores de la fabricación de herramientas y afines 7321 Herreros y forjadores 7322 Trabajadores de la fabricación de herramientas, mecánico-ajustadores, modelistas, matriceros y afines 7323 Ajustadores y operadores de máquinas-herramienta 7324 Pulidores de metales y afiladores de herramientas 136 74 Mecánicos y ajustadores de maquinaria 740 Mecánicos y ajustadores de maquinaria 7401 Mecánicos y ajustadores de vehículos de motor 7402 Mecánicos y ajustadores de motores de avión 7403 Mecánicos y ajustadores de maquinaria agrícola e industrial 7404 Mecánicos y ajustadores de maquinaria naval y ferroviaria 7405 Reparadores de bicicletas y afines 75 Trabajadores especializados en electricidad y electrotecnología 751 Electricistas de la construcción y afines 7510 Electricistas de la construcción y afines 752 Otros instaladores y reparadores de equipos eléctricos 7521 Mecánicos y reparadores de equipos eléctricos 7522 Instaladores y reparadores de líneas eléctricas 753 Instaladores y reparadores de equipos electrónicos y de telecomunicaciones 7531 Mecánicos y reparadores de equipos electrónicos 7532 Instaladores y reparadores en electromedicina 7533 Instaladores y reparadores en tecnologías de la información y las comunicaciones 76 Mecánicos de precisión en metales, ceramistas, vidrieros, artesanos y trabajadores de artes gráficas 761 Mecánicos de precisión en metales, ceramistas, vidrieros y artesanos 7611 Relojeros y mecánicos de instrumentos de precisión 7612 Lutieres y similares; afinadores de instrumentos musicales 7613 Joyeros, orfebres y plateros 7614 Trabajadores de la cerámica, alfareros y afines 7615 Sopladores, modeladores, laminadores, cortadores y pulidores de vidrio 7616 Rotulistas, grabadores de vidrio, pintores decorativos de artículos diversos 7617 Artesanos en madera y materiales similares; cesteros, bruceros y trabajadores afines 7618 Artesanos en tejidos, cueros y materiales similares, preparadores de fibra y tejedores con telares artesanos o de tejidos de punto y afines 7619 Artesanos no clasificados bajo otros epígrafes 762 Oficiales y operarios de las artes gráficas 7621 Trabajadores de procesos de preimpresión 7622 Trabajadores de procesos de impresión 7623 Trabajadores de procesos de encuadernación 77 Trabajadores de la industria de la alimentación, bebidas y tabaco 770 Trabajadores de la industria de la alimentación, bebidas y tabaco 7701 Matarifes y trabajadores de las industrias cárnicas 7702 Trabajadores de las industrias del pescado 7703 Panaderos, pasteleros y confiteros 7704 Trabajadores del tratamiento de la leche y elaboración de productos lácteos (incluidos helados) 7705 Trabajadores conserveros de frutas y hortalizas y trabajadores de la elaboración de bebidas no alcohólicas 7706 Trabajadores de la elaboración de bebidas alcohólicas distintas del vino 7707 Trabajadores de la elaboración del vino 7708 Preparadores y elaboradores del tabaco y sus productos 7709 Catadores y clasificadores de alimentos y bebidas 78 Trabajadores de la madera, textil, confección, piel, cuero, calzado y otros operarios en oficios 137 781 Trabajadores que tratan la madera y afines 7811 Trabajadores del tratamiento de la madera 7812 Ajustadores y operadores de máquinas para trabajar la madera 782 Ebanistas y trabajadores afines 7820 Ebanistas y trabajadores afines 783 Trabajadores del textil, confección, piel, cuero y calzado 7831 Sastres, modistos, peleteros y sombrereros 7832 Patronistas para productos en textil y piel 7833 Cortadores de tejidos, cuero, piel y otros materiales 7834 Costureros a mano, bordadores y afines 7835 Tapiceros, colchoneros y afines 7836 Curtidores y preparadores de pieles 7837 Zapateros y afines 789 Pegadores, buceadores, probadores de productos y otros operarios y artesanos diversos 7891 Buceadores 7892 Pegadores 7893 Clasificadores y probadores de productos (excepto alimentos, bebidas y tabaco) 7894 Fumigadores y otros controladores de plagas y malas hierbas 7899 Oficiales, operarios y artesanos de otros oficios no clasificados bajo otros epígrafes 8 Operadores de instalaciones y maquinaria, y montadores M Operadores de instalaciones y maquinaria fijas, y montadores 81 Operadores de instalaciones y maquinaria fijas 811 Operadores en instalaciones de la extracción y explotación de minerales 8111 Mineros y otros operadores en instalaciones mineras 8112 Operadores en instalaciones para la preparación de minerales y rocas 8113 Sondistas y trabajadores afines 8114 Operadores de maquinaria para fabricar productos derivados de minerales no metálicos 812 Operadores en instalaciones para el tratamiento de metales 8121 Operadores en instalaciones para la obtención y transformación de metales 8122 Operadores de máquinas pulidoras, galvanizadoras y recubridoras de metales 813 Operadores de instalaciones y máquinas de productos químicos, farmacéuticos y materiales fotosensibles 8131 Operadores en plantas industriales químicas 8132 Operadores de máquinas para fabricar productos farmacéuticos, cosméticos y afines 8133 Operadores de laboratorios fotográficos y afines 814 Operadores en instalaciones para el tratamiento y transformación de la madera, la fabricación de papel, productos de papel y caucho o materias plásticas 8141 Operadores de máquinas para fabricar productos de caucho y derivados de resinas naturales 8142 Operadores de máquinas para fabricar productos de material plástico 8143 Operadores de máquinas para fabricar productos de papel y cartón 8144 Operadores de serrerías, de máquinas de fabricación de tableros y de instalaciones afines para el tratamiento de la madera y el corcho 8145 Operadores en instalaciones para la preparación de pasta de papel y fabricación de papel 815 Operadores de máquinas para fabricar productos textiles y artículos de piel y de cuero 8151 Operadores de máquinas para preparar fibras, hilar y devanar 8152 Operadores de telares y otras máquinas tejedoras 8153 Operadores de máquinas de coser y bordar 8154 Operadores de máquinas de blanquear, teñir, estampar y acabar textiles 138 8155 Operadores de máquinas para tratar pieles y cuero 8156 Operadores de máquinas para la fabricación del calzado, marroquinería y guantería de piel 8159 Operadores de máquinas para fabricar productos textiles no clasificados bajo otros epígrafes 816 Operadores de máquinas para elaborar productos alimenticios, bebidas y tabaco 8160 Operadores de máquinas para elaborar productos alimenticios, bebidas y tabaco 817 Operadores de máquinas de lavandería y tintorería 8170 Operadores de máquinas de lavandería y tintorería 819 Otros operadores de instalaciones y maquinaria fijas 8191 Operadores de hornos e instalaciones de vidriería y cerámica 8192 Operadores de calderas y máquinas de vapor 8193 Operadores de máquinas de embalaje, embotellamiento y etiquetado 8199 Operadores de instalaciones y maquinaria fijas no clasificados bajo otros epígrafes 82 Montadores y ensambladores en fábricas 820 Montadores y ensambladores en fábricas 8201 Ensambladores de maquinaria mecánica 8202 Ensambladores de equipos eléctricos y electrónicos 8209 Montadores y ensambladores no clasificados en otros epígrafes N Conductores y operadores de maquinaria móvil 83 Maquinistas de locomotoras, operadores de maquinaria agrícola y de equipos pesados móviles, y marineros 831 Maquinistas de locomotoras y afines 8311 Maquinistas de locomotoras 8312 Agentes de maniobras ferroviarias 832 Operadores de maquinaria agrícola y forestal móvil 8321 Operadores de maquinaria agrícola móvil 8322 Operadores de maquinaria forestal móvil 833 Operadores de otras máquinas móviles 8331 Operadores de maquinaria de movimientos de tierras y equipos similares 8332 Operadores de grúas, montacargas y de maquinaria similar de movimiento de materiales 8333 Operadores de carretillas elevadoras 834 Marineros de puente, marineros de máquinas y afines 8340 Marineros de puente, marineros de máquinas y afines 84 Conductores de vehículos para el transporte urbano o por carretera 841 Conductores de automóviles, taxis y furgonetas 8411 Conductores propietarios de automóviles, taxis y furgonetas 8412 Conductores asalariados de automóviles, taxis y furgonetas 842 Conductores de autobuses y tranvías 8420 Conductores de autobuses y tranvías 843 Conductores de camiones 8431 Conductores propietarios de camiones 8432 Conductores asalariados de camiones 844 Conductores de motocicletas y ciclomotores 8440 Conductores de motocicletas y ciclomotores 9 Ocupaciones elementales O Trabajadores no cualificados en servicios (excepto transportes) 139 91 Empleados domésticos 910 Empleados domésticos 9100 Empleados domésticos 92 Otro personal de limpieza 921 Personal de limpieza de oficinas, hoteles y otros establecimientos similares 9210 Personal de limpieza de oficinas, hoteles y otros establecimientos similares 922 Limpiadores de vehículos, ventanas y personal de limpieza a mano 9221 Limpiadores en seco a mano y afines 9222 Limpiadores de vehículos 9223 Limpiadores de ventanas 9229 Otro personal de limpieza 93 Ayudantes de preparación de alimentos 931 Ayudantes de cocina 9310 Ayudantes de cocina 932 Preparadores de comidas rápidas 9320 Preparadores de comidas rápidas 94 Recogedores de residuos urbanos, vendedores callejeros y otras ocupaciones elementales en servicios 941 Vendedores callejeros 9410 Vendedores callejeros 942 Repartidores de publicidad, limpiabotas y otros trabajadores de oficios callejeros 9420 Repartidores de publicidad, limpiabotas y otros trabajadores de oficios callejeros 943 Ordenanzas, mozos de equipaje, repartidores a pie y afines 9431 Ordenanzas 9432 Mozos de equipaje y afines 9433 Repartidores, recadistas y mensajeros a pie 9434 Lectores de contadores y recaudadores de máquinas recreativas y expendedoras 944 Recogedores de residuos, clasificadores de desechos, barrenderos y afines 9441 Recogedores de residuos 9442 Clasificadores de desechos, operarios de punto limpio y recogedores de chatarra 9443 Barrenderos y afines 949 Otras ocupaciones elementales 9490 Otras ocupaciones elementales P Peones de la agricultura, pesca, construcción, industrias manufactureras y transportes 95 Peones agrarios, forestales y de la pesca 951 Peones agrícolas 9511 Peones agrícolas (excepto en huertas, invernaderos, viveros y jardines) 9512 Peones agrícolas en huertas, invernaderos, viveros y jardines 952 Peones ganaderos 9520 Peones ganaderos 953 Peones agropecuarios 9530 Peones agropecuarios 954 Peones de la pesca, la acuicultura, forestales y de la caza 9541 Peones de la pesca 9542 Peones de la acuicultura 9543 Peones forestales y de la caza 140 96 Peones de la construcción y de la minería 960 Peones de la construcción y de la minería 9601 Peones de obras públicas 9602 Peones de la construcción de edificios 9603 Peones de la minería, canteras y otras industrias extractivas 97 Peones de las industrias manufactureras 970 Peones de las industrias manufactureras 9700 Peones de las industrias manufactureras 98 Peones del transporte, descargadores y reponedores 981 Peones del transporte, descargadores y afines 9811 Peones del transporte de mercancías y descargadores 9812 Conductores de vehículos de tracción animal para el transporte de personas y similares 982 Reponedores 9820 Reponedores 0 Ocupaciones militares Q Ocupaciones militares 00 Ocupaciones militares 001 Oficiales y suboficiales de las fuerzas armadas 0011 Oficiales de las fuerzas armadas 0012 Suboficiales de las fuerzas armadas 002 Tropa y marinería de las fuerzas armadas 0020 Tropa y marinería de las fuerzas armadas TABLA XXII - Tabla de contingencia edad - diagnóstico diagnostico Total T.secun dario consum o toxicos Esqu izofr enia Otro t.psic otico T.ideas deliran tes T.hu mor (ma nía) T. depre sivo T. humor persist ente T.bip olar T.ans iedad TOC Reaccio n al strest.adaptati vo T.perso nalidad T.control de impulsos Retra .men tal De men cia T.depres + T.person . Auti smo T.ment ales organ cos 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 22 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 26 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 3 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 2 29 0 0 2 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 30 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 5 31 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 4 32 0 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 4 33 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 34 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 35 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 6 36 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3 37 0 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 6 38 1 2 3 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 39 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 40 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3 41 0 1 0 0 0 0 0 2 2 0 2 0 0 0 0 0 1 1 9 42 0 0 1 0 0 1 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 1 0 6 43 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 44 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3 45 1 0 1 0 0 0 0 1 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 6 46 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 47 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 48 3 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 8 49 0 1 0 1 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 5 50 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 51 0 1 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 6 52 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 4 53 0 0 0 0 0 2 1 3 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 8 54 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 4 55 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 5 56 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 57 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 58 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 60 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 4 61 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 62 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 63 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Total 12 20 16 6 1 22 3 17 17 6 2 15 1 4 3 1 5 1 152