Factores determinantes del absentismo en consultas externas de la Agencia Sanitaria Costa del Sol

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD FACTORES DETERMINANTES DEL ABSENTISMO EN CONSULTAS EXTERNAS DE LA AGENCIA SANITARIA COSTA DEL SOL TESISDOCTORAL PROGRAMA DE DOCTORADO EN CIENCIAS DE LA SALUD DOCTORANDO/A:MªLOURDESJABALERAMESA DIRECTOR:DR.JOSÉMIGUELMORALESASENCIO  Málaga,juliode2.015 AUTOR: María Lourdes Jabalera Mesa EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está sujeta a una licencia Creative Commons: Reconocimiento - No comercial - SinObraDerivada (cc-by-nc-nd): Http://creativecommons.org/licences/by-nc-nd/3.0/es Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es Dedicado a la memoria de mi padre. AGRADECIMIENTOS  Cuando uno se embarca en un nuevo proyecto, el camino rodeado de personas que te quieren, te animan y te apoyan en todo momento, que no te dejan desfallecer y que te tienden una mano en las horas bajas, se anda hasta el final… A mi director de tesis José Miguel Morales por apoyarme en este proyecto desde el principio, por su disponibilidad y dedicación a costa de horas de sueño, por compartir sus conocimientos conmigo y por ser un referente para la Enfermería. A mis hijos por las horas robadas, los fines de semana en casa, el motivo por el que me levanto cada día y el amor incondicional. Ya puedo responder a la pregunta “¿Cuándo terminas mamá?”… A mi marido, mi compañero, mi amigo, mi faro, el que me da luz en la oscuridad y sin el que no habría podido terminar, TQPS. A mi madre, un ejemplo de valentía y superación, mamá de mayor quiero ser como tú… te quiero. A mis hermanos porque siempre están ahí aunque estén lejos… A todos los amigos que me han apoyado, animado, soportado y acompañado durante este camino sin protestar y en especial a Helena por escucharme cuando lo necesitaba y a Paco por su disponibilidad y buen hacer. Y por último me gustaría agradecer a mi padre todo lo que me enseñó, gracias por lo que soy… DECLARACIÓNDECONFLICTODE INTERÉS Tanto el/la doctorando/a, como el Director de la tesis, declaran no tener ningún conflicto, ni interés derivado con terceros como consecuencia del desarrollo de este estudio. 16  17 Objetivo: Identificar los factores de la persona, el proceso y el contexto que influyen en el cumplimiento de las citas de consultas externas en la Agencia Sanitaria Costa del Sol, describiendo el perfil del paciente que no acude a su cita, los motivos del absentismo y realizando una estimación del coste económico. Método: Estudio observacional multicéntrico de casos y controles, mediante encuesta a pacientes citados en consultas ambulatorias durante 2013 y 2014 y un análisis de costes por consultas. Resultados: Participaron en el estudio 882 pacientes (294 casos y 588 controles). El olvido (29,6%; n=87) y el fallo en la comunicación (16%; n=47), fueron los principales motivos manifestados por los pacientes absentistas. Una menor demora en la cita y la edad avanzada se asociaban significativamente con menos ausencias, al igual que haber frecuentado más las consultas en el último año. El coste económico fue superior a 3 millones de euros para una tasa de inasistencia del 13,8%. Conclusiones: Los pacientes jóvenes que no frecuentan habitualmente las consultas constituyen el grupo de mayor riesgo de ausencia a las citas programadas en nuestra área sanitaria, por lo que se han de definir medidas dirigidas a este grupo de población. Los principales motivos del absentismo son evitables y podrían beneficiarse de intervenciones como la mejora de los procedimientos de comunicación o sistemas de recordatorio de citas. 18   19 2. ABSTRACT 20  21 Aim: To identify factors related to the people, the process and the context that determine the patient compliance with their appointments in the ambulatory outpatient services in the Health Care Agency Costa del Sol, to obtain the profile of patients who fail in their appointments, the reasons of this failure and an estimation of economic cost. Methods: Observational multicentre case-control study, through a survey carried out to patients with an appointment in the ambulatory outpatient services during 2013 and 2014, and analysis of the cost per appointment. Results: In total, 882 patients participated in the study (294 cases and 588 controls). The main reasons to miss an appointment were forgetting it (29, 6%; n=87), and shortfalls in communication (16%; n=47). Short delay in the appointment and older age were significantly associated with fewer absences, as well as having attended more consultations in the past year. The economic cost was more than 3 million euros for a non-attendance rate of 13.8%. Conclusions: Young patients who usually do not visit outpatient clinics are at greatest risk of absence from scheduled appointments in our health area, so that measures aimed at this population group need to be deployed. The main reasons for absenteeism are preventable and could benefit from interventions such as improved communication procedures or appointment reminder systems. 22  23 3. INTRODUCCIÓN 24  25 El derecho a la salud incluye el acceso a una atención sanitaria oportuna, aceptable, asequible y de calidad satisfactoria (OMS, 2013). El artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966) establece que, entre las medidas que se deberán adoptar a fin de asegurar la plena efectividad del derecho a la salud, figurarán las necesarias para la creación de condiciones que aseguren el acceso de todos a la atención de la salud. Para ello el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas, que supervisa el cumplimiento del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, adoptó en 2000 una Observación general sobre el derecho a la salud; en la que se afirma que el derecho a la salud no sólo abarca la atención de salud oportuna, sino también los factores determinantes de la salud, tales como el acceso a condiciones sanitarias adecuadas. Según la Observación general, el derecho a la salud abarca cuatro elementos:  Disponibilidad. Se deberá contar con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud, así como de programas de salud.  Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos. La accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas: o no discriminación; o accesibilidad física; o accesibilidad económica (asequibilidad); o acceso a la información. 32 Así mismo, Murdock registró una tasa del 17% en Clínicas de dermatología en EE.UU (Murdock, A., Rodgers, C., Lindsay, H., & Tham, T. C. K., 2002), sin embargo las tasas más altas de este país se encontraron en las categorías apoyadas por el Estado (26%), mientras que las más bajas en los seguros comerciales del programa (13%). De modo que el riesgo de no asistencia parece estar relacionada con el tipo de pagador. Cifras muy similares 24,4%, hayan investigadores canadienses en un estudio realizado en 2011 a pacientes de otorrino en el contexto de un entorno de sistema de salud universal (Zirkle, M. S. & McNelles, L. R., 2011), Nour obtiene una tasa de inasistencia del 23,72% en un hospital de Arabia Saudita (Nour El-Din, M. M., AlShakhs, F. N., & Al-Oudah, S. S., 2008) y el estudio de Chen en china cifra la inasistencia en el 19,5% (Chen, Z., Fang, L., Chen, L., & Dai, H., 2008). En España diversos estudios (Alcolea, M. & Gorgemans, S., 2009; Carrillo, J., 2012; Fonseca, E. et al., 2001; Morera-Guitart, J. et al., 2002; Negro, J. M. et al., 2002; Negro, J. M., Félix, R., et al., 2004; Orueta, R. et al., 2001), presentan tasas de inasistencia que van desde el 10% de media hallado por Alcolea en los hospitales del Consorcio Aragonés, hasta el 19% de Morera-Guitart en un estudio de pacientes de neurología en un hospital de Alicante. En nuestro entorno, la Agencia Sanitaria Costa del Sol presentó en 2012 (Informe Unidad de Evaluación, 2013) una tasa de inasistencia del 13,9%, que por centros fue 14,4% en el Hospital Costa del Sol (HCS) de Marbella, 12% Hospital de Alta Resolución (HAR) de Benalmádena y 13,9% Centro de Alta Resolución de Especialidades (CARE) de Mijas, datos que se encuentran enmarcados dentro de la media nacional y muy por debajo de algunas de las referencias internacionales citadas anteriormente.  33 En referencia a los factores determinantes de la inasistencia a consultas médicas, varias revisiones (Deyo, R. A. & Inui, T. S., 1980; George, A. & Rubin, G., 2003; Sharp, D. J. & Hamilton, W., 2001), los han evaluado, tanto en el entorno hospitalario como en Atención Primaria. En esta línea de investigación, recientemente Car y sus colaboradores llevan a cabo una revisión publicada en la Cochrane en la que analizan dichos factores en una amplia gama de entornos de países, incluyendo Canadá, Dinamarca, Finlandia, Hong Kong, Nueva Zelanda, Noruega, Arabia Saudí, Escocia, Singapur, España, Reino Unido y EE.UU (Car, J., Gurol-Urganci, I., de Jongh, T., VodopivecJamsek, V., & Atun, R., 2012). Los estudios han encontrado diferencias en la conducta de los pacientes en función de factores demográficos, como la edad y el sexo, la raza y la etnia, o la situación socioeconómica, como el desempleo, el apoyo social percibido y residir en una zona deprimida. Así mismo, en las encuestas realizadas a los no asistentes se identifican como principales factores relacionados con el paciente para no cumplir con sus citas: el olvido, la confusión sobre la fecha/hora de la cita, la resolución de los síntomas, las creencias de salud, la falta y dificultad de transporte, los problemas de programación, el estado de salud, la resistencia a la consulta, y la frustración con la organización manifestada por largos tiempos de espera y discontinuidad de la atención. Entre los factores relacionados con el sistema destacan: la falta de comunicación entre los profesionales sanitarios y pacientes, los tiempos de espera, la calidad de consulta, la demora en la asignación de la cita, los problemas administrativos y / o de oficina y el lugar de la atención sanitaria. 34 La inasistencia ha sido presentada como problemática en términos de pérdida de tiempo y el costo financiero involucrado (Martin, C., Perfect, T., & Mantle, G., 2005). Al faltar a las citas, los enfermos se privan de los servicios sanitarios, desorganizan la atención de los usuarios y la relación médico - paciente, restan tiempo potencial a otros pacientes y aumentan los costes sanitarios. Ello es un indicador de ausencia de calidad (Negro, J. M. et al., 2002). Las citas perdidas son una de las principales causas de la ineficiencia en la prestación de asistencia sanitaria, con importantes costos monetarios para los sistemas de salud, y retrasos en el diagnóstico y el tratamiento para el paciente que no asiste (Car, J. et al., 2012). Son muchos los autores que hacen referencia a este problema (Alcolea, M. & Gorgemans, S., 2009; Car, J. et al., 2012; Ellis, D. A. & Jenkins, R., 2012; Fonseca, E. et al., 2001; George, A. & Rubin, G., 2003; Martin, C. et al., 2005; Murdock, A. et al., 2002; Negro, J. M. et al., 2002; Negro, J. M., Félix, R., et al., 2004; Orueta, R. et al., 2001; Stubbs, N. D., Geraci, S. A., Stephenson, P. L., Jones, D. B., & Sanders, S., 2012; Van der Meer, G. & Loock, J. W., 2008), en sus trabajos. Murdock conforme a los datos aportados por el Comité de Cuentas Públicas del National Health Service in England and Wales, referencian en su estudio que en 1995 el coste por año en el Reino Unido con una tasa de inasistencia del 12% ya se cuantificó en £300 millones (Murdock, A. et al., 2002), cifra que Ellis eleva en 2012 a £600 millones (Ellis, D. A. & Jenkins, R., 2012). En nuestro país, varios son los estudios que hacen referencia al coste que supone la inasistencia para el sistema sanitario (Alcolea, M.  35 & Gorgemans, S., 2009; Fonseca, E. et al., 2001; Negro, J. M. et al., 2002; Negro, J. M., Félix, R., et al., 2004; Orueta, R. et al., 2001), pero solo dos aportan datos económicos del mismo. Negro cuantifica el coste de las citas perdidas durante un año en el Servicio de Alergología en 109 mil euros (Negro, J. M. et al., 2002) y Alcolea cifra en 14 mil euros el coste de la inasistencia a consultas durante un periodo de cinco meses en los Hospitales del Consorcio Aragonés de Alta Resolución (Alcolea, M. & Gorgemans, S., 2009). El olvido de los pacientes es una de las principales razones de las citas perdidas y los recordatorios pueden ayudar a aliviar este problema. Los métodos de comunicación de recordatorios para citas a los pacientes incluyen la comunicación cara a cara, los mensajes de correos, las llamadas a teléfonos fijos o móviles y la mensajería móvil. Aplicaciones de mensajería del teléfono móvil, tales como el Servicio de Mensajes Cortos (SMS) y el servicio de mensajes multimedia (MMS), podrían proporcionar un medio de entrega importante, de bajo costo para los recordatorios de citas médicas (Gurol-Urganci, I., de Jongh, T., Vodopivec-Jamsek, V., Atun, R., & Car, J., 2013). Diversas intervenciones utilizando diferentes métodos de aviso han sido probadas para reducir la tasa de inasistencia (Junod Perron, N. et al., 2013). La mayoría de los estudios han demostrado una reducción en las tasas de inasistencia, independientemente del método de recordatorio utilizado (Koshy, E., Car, J., & Majeed, A., 2008; Stubbs, N. D. et al., 2012). Lo que pone de manifiesto la utilidad de estas intervenciones en general, en el contexto sanitario para optimizar el servicio prestado. 36 Entre los distintos métodos reseñados anteriormente, los recordatorios postales son eficaces, pero costosos, y su efecto disminuye con el tiempo (Henderson, R., 2008; Murdock, A. et al., 2002). En cuanto a los recordatorios telefónicos, varios ensayos clínicos mostraron evidencia de que éstos pueden reducir las citas perdidas, Sawyer obtuvo una reducción de la tasa de inasistencia de un 12% en adolescentes (del 20 a 8%) (Sawyer, S. M., Zalan, A., & Bond, L. M., 2002) y Hashim de 26 a 19% en población urbana neoyorquina (Hashim, M. J., Franks, P., & Fiscella, K., 2001). En esta línea se enmarca el estudio de Dockery que constató una disminución del 5% en población anciana del Reino Unido (Dockery, F., Rajkumar, C., Chapman, C., Bulpitt, C., & Nicholl, C., 2001). En referencia a los mensajes de texto (SMS), Liew concluye que son igual de efectivos que los recordatorios telefónicos (Liew, S.-M. et al., 2009) y Gurol-Urganci en revisión sistemática de 2013 manifiestan que hay “pruebas de calidad moderadas de que los recordatorios de mensajes de texto de teléfono móvil son más efectivos que ningún recordatorio” (Gurol-Urganci, I. et al., 2013).  37 3.2 Marco conceptual 3.2.1 La accesibilidad a los Servicios de Salud Etimológicamente se define el acceso como “La acción de llegar o acercarse” (DRAE, 2012), en el contexto sanitario podemos definir la accesibilidad como la provisión eficiente de servicios sanitarios en relación con las barreras organizacionales, económicas, culturales y emocionales (Starfield, B., 1994), aunque el concepto de acceso ha sido ampliamente tratado en la literatura. A continuación expondremos algunos de los conceptos señalados por los distintos autores que han estudiado este tema, que ha sido ampliamente tratado por Levesque en su obra Patient-centred access to health care: conceptualising access at the interface of healthsystems and populations, lo que pondrá de manifiesto la complejidad del concepto (Levesque, J.-F., Harris, M. F., & Russell, G., 2013). Bashshur define la accesibilidad como la relación funcional entre la población y los recursos médicos e instalaciones sanitarias, que refleja la diferencia existente entre obstáculos, impedimentos y dificultades, y factores que son facilitadores para los beneficiarios de la asistencia sanitaria (Bashshur, R. L., Shannon, G. W., & Metzner, C. A., 1971). El acceso a largo plazo a menudo se utiliza para describir los factores o características que influyen en el contacto inicial o el uso de los servicios, las opiniones difieren en cuanto a aspectos incluidos en el acceso y si el énfasis debe ser puesto más en la descripción de las características de los proveedores o el proceso real de la atención (Frenk, J., 1992). 38 Algunos autores consideran el acceso más como un atributo de los servicios de salud, teniendo en cuenta el hecho de que los servicios pueden ser utilizados por aquellos que requieren atención (Salkever, D. S., 1976). Penchansky es uno de los que más conceptualiza explícitamente el acceso en función de la adecuación entre características de los proveedores y los servicios de salud, y las características y expectativas de los clientes (Penchansky, R. & Thomas, J. W., 1981). Se ha definido el acceso como el uso del sistema de salud por individuos con una necesidad de cuidados, medida como enfermedad percibida (Waters, H. R., 2000) y como el uso oportuno de los servicios de salud personales para lograr los mejores resultados posibles (Margolis, P. A., Carey, T., Lannon, C. M., Earp, J. L., & Leininger, L., 1995). Peters considera acceso a la totalidad del uso real de los servicios, dando un énfasis claro a los usuarios y características de los servicios en la evaluación del acceso e identificando la noción de ajuste entre usuarios y servicios (Peters, D. H. et al., 2008), y Donabedian destacó el papel central de las características de los recursos de salud con lo que respecta a facilitar o impedir el uso de los servicios por los usuarios potenciales (Donabedian, A., 1973). El objetivo de los sistemas de financiación pública de la asistencia sanitaria es lograr la igualdad en el acceso y la utilización de los servicios ante una necesidad equivalente (Regidor, E. et al., 2006); es decir, lograr una igualdad de uso de los servicios de atención de salud para igual necesidad, es lo que se conoce como la “equidad horizontal” (Regidor, E. et al., 2008). La creciente tensión entre la accesibilidad y la equidad ha impulsado a una serie de países a reconsiderar su combinación  39 público-privada y a estudiar reformas que puedan mejorar la eficiencia, manteniendo la equidad (Van Doorslaer, E., Masseria, C., Koolman, X., & for the OECD Health Equity Research Group, 2006). Cuando hay problemas de acceso a servicios de salud, las listas de espera para las citas aumentan y esto a su vez conduce a una mayor falta de asistencia (George, A. & Rubin, G., 2003), generando retrasos en la atención y diagnósticos médicos, lo que origina a su vez insatisfacción de los pacientes y malestar al personal sanitario (Mira, J. J. et al., 2002). Levesque afirma que “el acceso es fundamental para el rendimiento de los sistemas de salud en todo el mundo” (Levesque, J.-F. et al., 2013). La diferencia en el acceso a servicios de salud y los resultados de salud adversos resultantes son las principales prioridades de salud pública (Graves, B. A., 2008). Aunque la mayoría de los autores reconocen la influencia de las características de los usuarios, así como las características de los proveedores de acceso, muchos ponen más énfasis en las características de los recursos sanitarios que influyen en la utilización de los servicios, que actúa como un factor mediador entre la capacidad de producir los servicios y su consumo (Levesque, J.-F. et al., 2013). Por tanto, el acceso es un concepto clave en el estudio de la organización, financiación y prestación de servicios de salud, siendo un importante objetivo de las políticas en materia de salud (Ricketts, T. C. & Goldsmith, L. J., 2005). Pero se ha de tener en cuenta un dato muy importante, que los sistemas sanitarios se caracterizan por una limitada capacidad de producir salud, aproximadamente un 11%, frente al 89% de capacidad que tienen la carga genética (biología humana), los estilos de vida y el medio ambiente (entorno) (Denver, G. E. A., 1976), esto significa que no por invertir grandes cantidades de recursos en un sistema, el nivel de salud de la población necesariamente aumenta en 40 la misma proporción, sino que, paradójicamente, incluso puede disminuir. Los sistemas sanitarios son un complejo entramado de relaciones entre distintos agentes: gobiernos, ciudadanos, aseguradoras y proveedores de servicios sanitarios, que interaccionan entre sí, con el fin de alcanzar los objetivos que se pretenden en los servicios sanitarios de cualquier sociedad. Dichos objetivos son básicamente la efectividad, la satisfacción, la equidad y la eficiencia, aunque la importancia de cada uno de ellos viene definida por los valores reinantes en la sociedad en cuestión (Cabo, J., 2010).  La efectividad, definida como la capacidad de alcanzar unos adecuados niveles de salud y calidad de vida de las personas, es la principal justificación de los sistemas sanitarios. Afirman los autores que aunque desde hace varias décadas se considera que esta capacidad de disminuir la enfermedad y mejorar el nivel de salud de las poblaciones se comparte con otros factores denominados condicionantes de la salud (medio ambiente, nivel educativo, entorno laboral, nivel y distribución de la renta…) no debe de perderse de vista su papel relevante, teniendo en cuenta que hay evidencias que avalan que algunas intervenciones sanitarias pueden derivar en problemas de salud, siendo incluso causa de mortalidad (Starfield, B., 2000).  La satisfacción de la población, puede ser analizada desde dos perspectivas: desde la autopercepción de la salud individual influenciada por las limitaciones provocadas por nuestra propia salud y desde la satisfacción con los servicios sanitarios recibidos influenciada por nuestras expectativas y percepción individual sobre lo que ha de ser un sistema sanitario de calidad.  41  La equidad, es la forma que permite alcanzar a una población los mismos cuidados de salud con independencia de los factores diferenciadores, tales como el sexo, la edad, la condición social o el lugar de residencia… La equidad es por tanto un bien moral y político exigible a todas las actividades desarrolladas con recursos públicos. En el sistema sanitario una de las dimensiones más importantes de la equidad es la igualdad en el acceso o accesibilidad, aunque también se empiezan a considerar otras dimensiones de mayor trascendencia en términos de resultados en salud, que implica un máximo desarrollo conceptual, al considerar que el sistema sanitario debe eliminar o disminuir las desigualdades en prevalencia, mortalidad o pérdida de calidad que las distintas variables introducen en el estado de salud. En nuestro país, la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986; 1986) reconoció como titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria a todos los españoles y a los ciudadanos extranjeros que tuvieran establecida su residencia en territorio español, estableciendo el principio general de la extensión de la asistencia sanitaria pública a toda la población española y el acceso a la misma en condiciones de igualdad efectiva. Posteriormente, la Ley de Cohesión y Calidad (Ley 16/2003; 2003) impone a las Administraciones públicas la obligación de impedir la discriminación de cualquier colectivo de población que, por razones culturales, lingüísticas, religiosas o sociales, tenga especial dificultad para el acceso efectivo a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud (SNS).  La eficiencia es la forma de conseguir el resto de objetivos con un coste que la sociedad pueda financiar y sin derroche de recursos. 48 En referencia a las actividades de la gestión sanitaria se describen cuatro funciones básicas: planificación, organización, ejecución y control, que enlazadas en un proceso continuo constituyen lo que se denomina el ciclo de gestión. El desempeño de estas funciones precisa se una serie equilibrada de habilidades con tres componentes básicos: técnico (destrezas y conocimientos), interpersonal (interrelación laboral con colectivos externos e internos) y conceptual (visión global para anticipar cambios y proyectar acciones a distinto plazo). El conjunto de actividades y funciones que los directivos sanitarios deben ejercer recorre un amplio abanico que se podría resumir en dos acciones concretas: tomar decisiones adecuadas y resolver problemas, que en su mayoría se asocian a la gestión de los conflictos de intereses entre los pacientes, profesionales, políticos y los propios gestores.  LA UTILIZACIÓN. Esta función viene referida a la utilización que hacen los ciudadanos de nuestro sistema sanitario. Los datos de utilización reflejan aspectos asociados a la enfermedad/epidemiología, la accesibilidad de los servicios y la propia práctica asistencial de los profesionales y los centros. En nuestro país, los sistemas de información nos permiten conocer con una elevada precisión el uso que hacen los ciudadanos de nuestro sistema sanitario, por lo que esta información nos capacita así mismo para comparar los indicadores de resultados de los distintos centros de nuestro sistema, conforme a los niveles y objetivos marcados por las instituciones sanitarias, lo que permite  49 identificar a su vez oportunidades de mejora de la calidad de la asistencia que ofertamos a los ciudadanos. Como se ha expuesto anteriormente, todos los sistemas sanitarios o de atención de salud han de poner en práctica los principios de universalidad, accesibilidad, solidaridad, ética, eficacia y eficiencia, para poder ofertar a la ciudadanía una asistencia sanitaria de calidad. Dichos principios referidos a la prestación de los servicios sanitarios poseen un valor intrínseco y se encuentran plenamente consolidados en la sociedad andaluza a lo largo de todos estos años. Principios a su vez que inspiran las actuaciones sobre protección de la salud, consagrados en la Ley de Salud de Andalucía (Ley 2/1998; 1998), y que encuentran su fundamento en el mandato constitucional y en el Estatuto de Autonomía para Andalucía. El Servicio Andaluz de Salud y las Agencias Sanitarias tienen la responsabilidad de la gestión del conjunto de prestaciones sanitarias en el terreno de la promoción y protección de la salud, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria y rehabilitación; la administración y gestión de las instituciones, centros y servicios sanitarios que actúan bajo su dependencia orgánica y funcional; y la gestión de los recursos humanos, materiales y financieros que se le asignen para el desarrollo de sus funciones. La eficiencia en la gestión de los recursos destinados a la atención sanitaria es por tanto, un objetivo primordial en las organizaciones sanitarias que se hace especialmente necesario en un contexto sociopolítico de crisis económica en el que los recursos son limitados. La organización de la atención en consultas externas reúne muchos de los principios y conceptos descritos, destacando 50 fundamentalmente la garantía de la accesibilidad y la puesta en juego de la equidad de acceso, pero también con un fuerte peso en la función reguladora y de gestión, de cara a legitimar la eficiencia y sostenibilidad de la atención ambulatoria que, en muchos casos evita ingresos innecesarios o es el preámbulo de la atención aguda con hospitalización.  51 4. JUSTIFICACIÓN 52  53 Se busca que todos los sistemas sanitarios o de atención de salud pongan en práctica los principios de universalidad, accesibilidad, solidaridad, ética, eficacia y eficiencia, para poder ofertar a la ciudadanía una asistencia sanitaria de calidad. Dichos principios referidos a la prestación de los servicios sanitarios poseen un valor intrínseco y se encuentran plenamente consolidados en la sociedad andaluza a lo largo de todos estos años. Principios a su vez que inspiran las actuaciones sobre protección de la salud, consagrados en la Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía, y que encuentran su fundamento en el mandato constitucional y en el Estatuto de Autonomía para Andalucía. Nuestra razón de ser, como Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA), se define por los siguientes propósitos esenciales como organización sanitaria: • Contribuir sustancialmente a mejorar la salud y el bienestar de toda la población en Andalucía. • Proporcionar la mejor atención sanitaria a toda la población en Andalucía. • Asegurar el valor de los recursos y la sostenibilidad. • Generar y gestionar el conocimiento. Por su parte, los valores que definen y guían nuestra actuación organizativa son: Universalidad, Equidad, Sostenibilidad, Transparencia, Innovación, Enfoque preventivo y de promoción, Compromiso con la calidad, Accesibilidad, Satisfacción ciudadana, Personalización, Participación, Trabajo en equipo, Motivación, Reconocimiento profesional, Autonomía profesional y Corresponsabilidad. 54 El Servicio Andaluz de Salud y las Agencias Sanitarias tienen la responsabilidad de la gestión del conjunto de prestaciones sanitarias en el terreno de la promoción y protección de la salud, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria y rehabilitación; la administración y gestión de las instituciones, centros y servicios sanitarios que actúan bajo su dependencia orgánica y funcional; y la gestión de los recursos humanos, materiales y financieros que se le asignen para el desarrollo de sus funciones. La eficiencia en la gestión de los recursos destinados a la atención sanitaria es por tanto, un objetivo primordial en las organizaciones sanitarias que se hace especialmente necesario en un contexto sociopolítico de crisis económica en el que los recursos son limitados. La frecuentación de consultas externas hospitalarias en el SSPA en el periodo 1990-2009 registra un incremento en todo el periodo; mayor en la primera década con un 12,6% y de un 8,8% en la segunda década. En el periodo 2009 a 2012 se mantiene la tendencia ascendente, alcanzando en 2012 un total de 12.073.223 consultas (INFHOS 2012) y una frecuentación de 1.482 consultas por cada 1.000 habitantes (Plan Andaluz de Salud 2013). La Agencia Sanitaria Costa del Sol presentó en 2013 un total de 366.078 consultas médicas programadas con una frecuentación de 773 consultas por cada 1.000 habitantes, presentando un incremento del 5,8% en los últimos cinco años. Estos datos ponen de manifiesto la necesidad de aumentar año tras año el presupuesto destinado por las organizaciones sanitarias a las consultas externas programadas hospitalarias, lo que se ve incrementado notablemente por el coste adicional del incumplimiento de los pacientes a sus citas médicas programadas.  55 La Agencia Sanitaria Costa del Sol cifra los datos de incumplimiento a citas médicas programadas en el Área de Consultas Externas durante el año 2014 en un 14,4% en el Hospital Costa del Sol, un 13,6% en el Centro de Alta Resolución de Especialidades de Mijas y un 12,8% en el Hospital de Alta Resolución de Benalmádena, conforme a los datos aportados por la Unidad de Evaluación de la Agencia (Informe 2014). No existen datos publicados del absentismo a consultas del resto de hospitales del SSPA, por lo que no podemos compararnos con nuestro entorno más directo pero sí estamos enmarcados, como mencionamos anteriormente, dentro de la media nacional y muy por debajo de algunas de las referencias internacionales publicadas. Tabla 1.- Datos de actividad en Consultas Externas de la Agencia Sanitaria Costa del Sol. AGENCIA SANITARIA COSTA DEL SOL 2014 2013 2012 2011 2010 HOSPITAL COSTA DEL SOL MARBELLA Citas Médicas 238.724 232.721 220.022 220.450 214.605 Incumplimiento 14,4% 14,5% 14,6% – – CARE MIJAS Citas Médicas 86.329 85.215 86.110 84.212 88.287 Incumplimiento 13,6% 13,5% 13,5% – – HARE BENALMADENA Citas Médicas 38.782 38.954 39.380 38.054 36.404 Incumplimiento 12,8% 12,2% 12,3% – – Estas cifras ponen de relieve la magnitud del problema del absentismo de los pacientes a sus citas programadas en las organizaciones sanitarias y la necesidad por tanto de realizar un 56 análisis profundo de los factores determinantes del incumplimiento y su impacto económico. Lo que nos permitirá definir medidas de mejora encaminadas a optimizar la eficiencia de nuestros centros y ofertar a nuestros ciudadanos una atención sanitaria de calidad.  57 5. OBJETIVOS E HIPÓTESIS 64 6.2 Emplazamiento El estudio se llevó a cabo en la Agencia Sanitaria Costa del Sol, empresa pública dependiente del Servicio Andaluz de Salud de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, integrada por el Hospital Costa del Sol, el Centro de Alta Resolución de Especialidades de Mijas y el Hospital de Alta Resolución de Benalmádena. La Agencia Pública Empresarial Sanitaria Costa del Sol tiene como objeto, a través de la gestión de los centros sanitarios que se le adscriben, prestar asistencia sanitaria a la población de los municipios de sus Áreas de influencia: Casares, Estepona, Manilva, Fuengirola, Mijas, Benahavís, Istán, Marbella, Ojén y Benalmádena, que constituyen el Distrito Sanitario de la Costa del Sol. La población adscrita a los centros de la Agencia Sanitaria según cifras del último Padrón Municipal publicado (INE 2014) es de 457.146 habitantes, lo que representa un 3,4% menos con respecto a los datos de población del 2013. El descenso de población fue mayor que los observados en la provincia de Málaga, Andalucía y España (-2%, -0,5% y -0,8% respectivamente). Probablemente la variación se deba al descenso de población extranjera, observado a nivel nacional, y que incide especialmente en nuestra área, con más del 35% de residentes extranjeros. Sin embargo hasta el año 2014, los datos de población nos muestran un incremento de más de 150.000 residentes en los últimos 15 años explicado por las características de la Costa del Sol como referente turístico a nivel nacional e internacional, por lo que a estos datos habría que sumar la población flotante que presenta la zona en época estival que puede incluso elevar la cifra hasta los 800.000 residentes.  65 Tabla 2.- Evolución de la población en el área de cobertura. AGENCIA SANITARIA COSTA DEL SOL 2014 2013 2012 2011 2010 HOSPITAL COSTA DEL SOL MARBELLA 29023 Benahabis 6.660 6.380 5.980 5.486 4.932 29041 Casares 5.744 5.754 5.610 5.331 5.182 29051 Estepona 66.566 67.986 67.101 65.667 66.150 29061 Istán 1.404 1.398 1.533 1.520 1.486 29068 Manilva 14.451 14.600 14.391 13.810 14.168 29069 Marbella 138.679 142.018 140.473 138.662 136.322 29076 Ojén 3.326 3.2930 3.451 3.244 2.949 TOTAL 236.830 241.429 238.539 233.720 231.189 CARE MIJAS 29054 Fuengirola 75.856 77.397 75.953 74.054 71.783 29070 Mijas 77.521 85.600 82.124 79.262 76.362 TOTAL 153.377 162.997 158.077 153.316 148.145 HARE BENALMADENA 29025 Benalmádena 66.939 66.002 65.965 63.788 61.383 TOTAL 66.939 69.002 65.965 63.788 61.383 Como datos de actividad cabe destacar que en la Agencia Sanitaria Costa del Sol se realizaron durante el año 2014 un total de 372.668 consultas médicas programadas en las Área de Consultas Externas de los tres centros que la integran, lo que supuso un incremento del 1,8% con respecto a los datos de 2013 a pesar del descenso de población censada registrado. 66 Así mismo las consultas enfermeras programadas realizadas durante el mismo período fueron 126.550 lo que supuso un incremento del 3,1% con respecto a los datos registrados en el año 2013. Tabla 3.- Datos de actividad en Consultas Externas de la Agencia Sanitaria Costa del Sol. AGENCIA SANITARIA COSTA DEL SOL 2014 2013 2012 2011 2010 HOSPITAL COSTA DEL SOL MARBELLA Citas Médicas 238.724 232.721 220.022 220.450 214.605 Citas Enfermeras 83.710 80.129 72.596 70.009 68.966 CARE MIJAS Citas Médicas 86.329 85.215 86.110 84.212 88.287 Citas Enfermeras 27.133 26.254 25.115 23.906 21.675 HARE BENALMADENA Citas Médicas 38.782 38.954 39.380 38.054 36.404 Citas Enfermeras 20.594 20.021 17.593 14.247 13.617  67 6.3 Población y muestra 6.3.1 Sujetos de estudio Los sujetos objeto de estudio fueron todos los pacientes citados para visitas médicas programadas en el Área de Consultas Externas de los centros de la Agencia Sanitaria Costa del Sol (Hospital Costa del Sol, CARE de Mijas y HAR de Benalmádena) durante el segundo semestre del 2013 y primer trimestre del 2014. Se definió como Caso a todo paciente que no acudiese a la cita, y Control, a los que sí lo hacían. 6.3.2 Criterios de inclusión  Pacientes que autoricen su inclusión en el estudio mediante consentimiento verbal vía telefónica.  Pacientes adultos mayores de 17 años.  Pacientes citados en primera visita médica procedentes de Atención Primaria.  Pacientes citados en revisiones programadas derivadas de primeras visitas médicas.  Pacientes cuyo proceso de enfermedad les permitiese la realización de encuesta telefónica. 6.3.3 Criterios de exclusión  Pacientes citados con domicilio habitual fuera del área de cobertura del hospital de referencia. 68  Pacientes citados en primera visita médica de otras procedencias (Interconsulta, urgencias…).  Pacientes cuyo proceso de enfermedad les imposibilitase la realización de encuesta telefónica. 6.3.4 Cálculo de tamaño de muestra Dado el diseño de casos y controles del estudio planteado, a partir de los datos de referencia del estudio de Morera-Guitart (Morera-Guitart, J. et al., 2002), esperando una proporción del 30% de pertenencia a ámbito rural (o distancia superior de 25 Km. al centro de referencia) entre los sujetos identificados como casos (no acuden a cita) y del 15% en el mismo factor, entre los sujetos identificados como controles (acuden a cita), para una potencia del 80%, y un nivel de confianza del 95%, planteando una selección 1:2 (2 controles por caso incluido), el tamaño de muestra fue de 98 casos y 196 controles (294 sujetos en total). La muestra se multiplicó por tres, dado que fueron tres los centros que se incluyeron. Para mayor certeza de ausencia de error tipo II, se realizó un análisis post-hoc de la potencia estadística en función de las odds ratio encontradas en el modelo multivariante para garantizar que se encontrase por encima del 80%. 6.3.5 Muestreo La selección muestral se realizó mediante muestreo consecutivo balanceado por bloques: especialidad y tipo de consultas (1ª vez y revisiones), no distinguiendo en las revisiones el tipo de revisión a realizar.  69 6.4 Variables Tabla 4.- Variables. Sociodemográficas y contextuales de los pacientes Variable Tipo Valores Fuente/instrumento Edad Cuantitativa continua - Historia clínica Sexo Cualitativa dicotómica 1. Hombre 2. Mujer Historia clínica Nivel de estudios Cualitativa policotómica 1. Sin estudios 2. Alfabetización mínima/estudios primarios 3. Estudios secundarios / Bachiller / FP 4.Estudios universitarios Entrevista telefónica Autopercepción de salud (López, E., Findling, L., & Abramzón, M., 2006) Cualitativa policotómica 1. Muy buena 2. Buena 3. Regular 4. Mala 5.Muy mala Entrevista telefónica Escala de Likert Nacionalidad Cualitativa policotómica - Historia clínica Percepción de ser atendido Cualitativa policotómica 1. Normal (menos de 60 días) 2. Preferente (menos de 15 días) 3.Urgente (inmediata) Entrevista telefónica Pluripatología (más de dos enfermedades de base) 1 Cualitativa dicotómica 1. Sí 2. No Entrevista telefónica Historia clínica Ocupación (Domingo-Salvany, A. et al., 2013) Cualitativa policotómica 1. Trabajador/a por cuenta ajena 2. Trabajador/a por cuenta propia, autónomo/a 3. Empresario/a empleador/a de más de 10 asalariados/a 4. Empresario/a empleador/a de menos de 10 asalariados/a 5. Gerente de empresa de 10 o más asalariados/as 6. Gerente de empresa de 10 o menos asalariados/as 7. Ama de casa 8. Estudiante 9.Jubilado Entrevista telefónica Baja laboral Cualitativa dicotómica 1. Sí 2.No Entrevista telefónica Cargas familiares Cualitativa dicotómica 1. Sí (hijos, personas mayores, personas enfermas) 2.No Entrevista telefónica Dependencia del paciente (Cid, J. & Damián, J., 1997) Cualitativa policotómica 1. Total 2. Severa 3. Moderada 4. Escasa 5.Independiente Entrevista telefónica Índice de Barthel 1 A efectos de simplificar la estratificación de los sujetos, se optó por esta conceptualización de la pluripatología, ya que la aplicación de otros criterios más complejos (índice de Charlson, PROFUND, etc.) resultaba compleja de aplicar en pacientes ambulatorios. 70 Medio de transporte habitual utilizado cuando acude al centro hospitalario Cualitativa policotómica 1. A pie 2. Transporte público 3. Vehículo propio 4.Vehículo de amigo o familiar Entrevista telefónica Frecuencia de citas de consultas externas en el último año Cuantitativa continua - Entrevista telefónica Historia clínica Frecuencia de urgencias en los últimos 6 meses Cuantitativa continua - Entrevista telefónica Historia clínica Para realizar la medida de la variable Dependencia del paciente, se utilizó el Índice Barthel de autonomía para las actividades de la vida diaria: se dirige a la población general (Anexo 1). Se trata de un cuestionario heteroadministrado con 10 ítems. Este índice puede dar una puntuación de 0-100 con intervalos de 5 puntos. Las categorías valoradas son: comer, lavarse-bañarse, vestirse, arreglarse, deposición, micción, ir al retrete, trasladarse sillón/cama, deambulación, y subir y bajar escaleras. Permite evaluar la dependencia de los pacientes (a mayor puntuación, mayor dependencia) y cómo evoluciona en el tiempo. Los grados de dependencia son: independencia, dependencia escasa, moderada, severa y total (Cid, J. & Damián, J., 1997). La ocupación se evaluó mediante la nueva clasificación de clase social ocupacional (CSO-SEE12), basada en la ocupación y compuesta por seis categorías:  Trabajador/a por cuenta ajena.  Trabajador/a por cuenta propia, autónomo/a.  Empresario/a empleador/a de más de 10 asalariados/a,  Empresario/a empleador/a de menos de 10 asalariados/a.  Gerente de empresa de 10 o más asalariados/as.  Gerente de empresa de 10 o menos asalariados/as.  71 A las que hemos añadido para nuestro estudio: ama de casa, estudiante y jubilado (López, E., Findling, L., & Abramzón, M., 2006). Del sistema Variable Tipo Valores Fuente/instrumento Tipo de consulta Cualitativa policotómica 1. Primera visita 2. Revisión (1mes, 2 meses, 3 meses, 4 meses, 6 meses, 1 año) Historia clínica Especialidad médica de la consulta Cualitativa policotómica - Historia clínica Tipo de aviso Cualitativa policotómica 1. Carta 2. Teléfono 3.Personal Historia clínica Entrevista telefónica Demora en la asignación de la cita Cuantitativa continua - Historia clínica Entrevista telefónica Distancia geográfica Cuantitativa continua - Entrevista telefónica Medida en Km por población de domicilio: Google Maps ©2014 Tipo de aviso “Personal”, se considera cuando el paciente acude al centro y se comunica directamente por los profesionales del mismo, ya sea el personal administrativo del Servicio de Admisión o el personal sanitario que le atiende en la consulta (auxiliares de enfermería, enfermeras o médicos). Se calculó la distancia entre el lugar de residencia y el centro hospitalario mediante la aplicación Google Maps ©2014, basado en BCN IGN España. Pacientes casos: Motivo de absentismo (Morera-Guitart, J. et al., 2002) Variable Tipo Valores Fuente/instrumento Motivos evitables Olvido Cualitativa dicotómica 1. Sí 2.No Entrevista telefónica Error administrativo Cualitativa dicotómica 1. Sí 2.No Entrevista telefónica Fallo en la comunicación Cualitativa dicotómica 1. Sí 2.No Entrevista telefónica Pendiente de pruebas Cualitativa dicotómica 1. Sí 2.No Entrevista telefónica Insatisfacción Cualitativa dicotómica 1. Sí 2.No Entrevista telefónica 72 Motivos no evitables Incapacidad física Cualitativa dicotómica 1. Sí 2.No Entrevista telefónica Mejoría Cualitativa dicotómica 1. Sí 2.No Entrevista telefónica Cambio de domicilio Cualitativa dicotómica 1. Sí 2.No Entrevista telefónica Otros motivos Cualitativa dicotómica 1. Sí 2.No Entrevista telefónica Para facilitar el análisis de los motivos de inasistencia se reagruparon en dos categorías, aquellos motivos sobre los que se puede intervenir para reducirlos (“evitables”) y aquellos otros sobre los que no se puede intervenir (“inevitables”) (Morera-Guitart, J. et al., 2002). De inputs en costes Variable Tipo Valores Fuente/instrumento Coste unitario por centro y especialidad Cuantitativa continua - COAN Para realizar el estudio de costes, se llevó a cabo el análisis de los costes totales que incluyen la imputación directa de costes controlables (personal, fungible y equipamiento, fármacos, consumos y prestaciones) a centros de responsabilidad por número de consultas externas (pacientes) y la imputación indirecta de costes de servicios (lavandería, limpieza, cocina, seguridad, mantenimiento, administración, informática…) mediante criterios de reparto (superficie útil, kilos de ropa lavada, nº de dietas, nº de profesionales…).  73 6.5 Recogida de datos Para describir con precisión el proceso de recogida de datos que se llevó a cabo, en primer lugar definiremos el proceso de citación habitual en los centros participantes: El proceso de citación es el mismo en los tres centros de la Agencia:  Primera cita procedente de Atención Primaria: son asignadas en mano al paciente con reporte en papel de la misma, en el Centro de Salud tras su solicitud por parte del médico de familia y en un plazo nunca superior a 60 días. En caso de no disponibilidad de citas Web en ese momento la cita es diferida al centro de referencia que asignará y comunicará la cita correspondiente mediante llamada telefónica o por carta mediante correo ordinario, siempre en un plazo no superior a 60 días.  Las citas de revisión son asignadas en mano al paciente a la salida de su consulta médica con el especialista correspondiente y con reporte en papel de la misma, en caso de no disponibilidad de agendas en ese momento, se asigna posteriormente, comunicándola al paciente telefónicamente o por carta mediante correo ordinario, en el plazo aproximado de solicitud indicado por el facultativo correspondiente. Los sujetos del grupo Caso (no acuden a su cita) fueron incluidos en el estudio de forma consecutiva conforme se inició el periodo de recogida de datos, y los pacientes pertenecientes al grupo Control (acuden a su cita) se extrajeron del programa de citación HCIS entre los dos primeros sujetos del mismo día y franja horaria 80  81 La muestra final estuvo compuesta por 294 casos (33.3%) y 588 controles (66,7%), distribuyéndose homogéneamente entre los tres centros (33,3% en cada Centro). 7.1 Análisis univariante Sexo El sexo fue mayoritariamente femenino (n=551; 62,5%), frente al masculino (n=331; 37,5%). Tabla 5.- Sexo. Frecuencia Porcentaje Válidos Mujer 551 62,5 Hombre 331 37,5 Total 882 100,0 82 Tipo de nacionalidad La nacionalidad más frecuente de los sujetos del estudio fue española con un 89,1% (n=786), seguida de la nacionalidad marroquí con un 2% (n=18) y la argentina con un 1,4% (n=12). En total, el 89,1% eran sujetos españoles y el resto con nacionalidad extranjera. Tabla 6.- Tipo de nacionalidad. Frecuencia Porcentaje Válidos Alemana 1 0,1 Argentina 12 1,4 Austriaca 1 0,1 Belga 3 0,3 Bielorrusa 1 0,1 Boliviana 1 0,1 Brasileña 1 0,1 Británica 4 0,5 Búlgara 2 0,2 Chilena 1 0,1 China 3 0,3 Colombiana 9 1,0 Cubana 2 0,2 Dominicana 3 0,3 Ecuatoriana 5 0,6 Egipcia 1 0,1 Española 786 89,1 Finlandesa 5 0,6 Holandesa 1 0,1 Hondureña 1 0,1 India 1 0,1  83 Italiana 3 0,3 Libanesa 1 0,1 Marroquí 18 2,0 Paraguaya 1 0,1 Polaca 1 0,1 Rumana 1 0,1 Rusa 2 0,2 Senegalesa 2 0,2 Sueca 1 0,1 Ucraniana 4 0,5 Uruguaya 4 0,5 Total 882 100,0 84  Edad La muestra obtenida presentaba una media de edad de 54,25 años (DE=17,18). Tabla 7.- Descripción variable edad. Media IC 95% Inferior Superior Mediana Desviación Típica Rango Intercuartil 54,25 53,12 55,39 55,00 17,18 28,00 Gráfico 1.- Histograma edad.  85 Especialidades frecuentadas La selección muestral nos ha permitido tener una muestra representativa de cada una de las especialidades en cada uno de los centros, por lo que las especialidades con mayor número de sujetos se corresponden con aquellas presentes en la cartera de servicios de los tres centros objeto de nuestro estudio. Tabla 8.- Especialidades frecuentadas. Frecuencia Porcentaje Válidos Anestesia 27 3,1 Cardiología 81 9,2 Cirugía 84 9,5 Dermatología 42 4,8 Digestivo 75 8,5 Ginecología 63 7,1 Hematología 12 1,4 Medicina Interna 72 8,2 Neumología 72 8,2 Oftalmología 48 5,4 Otorrino 78 8,8 Rehabilitación 36 4,1 Tocología 63 7,1 Traumatología 81 9,2 Urología 48 5,4 Total 882 100,0 86  Gráfico 2.- Especialidades frecuentadas. 84 81 81 78 75 72 72 63 63 48 48 42 36 27 12 Cirugía Cardiología Traumatología Otorrino Digestivo Medicina Interna Neumología Ginecología Tocología Oftalmología Urología Dematología Rehabilitación Anestesia Hematología  87 Tipo de consulta El 48,6% (n=429) de los sujetos se corresponden con citas de 1ª visita, frente al 51,4% (n=453) de revisiones. En este grupo hemos hallado que el mayor número de sujetos se encuentran en Revisiones a 1 mes con un 16% (n=141) y a 6 meses con el 10,7% (n=94). Tabla 9.- Tipo de consulta. Frecuencia Porcentaje Validos 1ª vez 429 48,6 Revisión a 1 mes 141 16,0 Revisión a 2 meses 76 8,6 Revisión a 3 meses 78 8,8 Revisión a 4 meses 29 3,3 Revisión a 6 meses 94 10,7 Revisión al año 35 4,0 Total 882 100,0 88  Gráfico 3.- Tipo de consulta. 429 141 76 78 29 94 35 1ª vez Revisión a 1 mes Revisión a 2 meses Revisión a 3 meses Revisión a 4 meses Revisión a 6 meses Revisión al año 48,6 % 51,4 %  89 Demora en la cita La media de la demora de la asignación de la cita médica es de 21,21 días con una desviación típica de 33,27, mostrando un amplio rango de variabilidad. Tabla 10.- Descripción variable demora en la cita. Media IC 95% Inferior Superior Mediana Desviación Típica Rango Intercuartil 21,21 19,01 23,41 3,00 33,27 32,00 Gráfico 4.- Histograma demora cita en días. 96  ¿Cómo considera el tipo de atención que necesita? En respuesta a la cuestión de la percepción del tipo de atención que precisaban los sujetos, la mayoría (n=683; 77,4%) manifestó una necesidad Normal (en un plazo de 60 días) de ser atendidos en la consulta. Muy inferior (n=146; 16,9%) es el porcentaje de pacientes que opinan que necesitan una atención Preferente (antes de 15 días) y un 5,6% (n=49) declararon la necesidad de una atención Urgente (inmediata). Tabla 16.- ¿Cómo considera el tipo de atención que necesita? Frecuencia Porcentaje Válidos Normal 683 77,4 Preferente 149 16,9 Urgente 49 5,6 Total 881 99,9 Perdidos Sistema 1 0,1 Total 882 100,0 Gráfico 10.- Tipo atención que necesita. 683 77,5% 149 16,9% 49 5,6% Normal Preferente Urgente  97 ¿Tiene más de 2 enfermedades diagnosticadas? Los pacientes que presentaban más de 2 enfermedades diagnosticadas representan el 43,6% (n=384) del total de sujetos encuestados, frente al 53,3% (n=497) que manifestaron su negativa a esta cuestión. Tabla 17.- ¿Más de 2 enfermedades diagnosticadas? Frecuencia Porcentaje Válidos No 497 56,3 Sí 384 43,6 Total 881 99,9 Perdidos Sistema 1 0,1 Total 882 100,0 Gráfico 11.- ¿Más de 2 enfermedades? 56,3% 43,6% No Sí 98 Clase social ocupacional En referencia a la clase social ocupacional de los encuestados los grupos más numerosos de la muestra son Asalariado (n=290; 32,9%) y Jubilado (n=252; 28,6%), seguido de Ama de casa (n=136; 15,4%), Desempleado (n=105; 11,9) y Autónomo (n=81; 9,2%) y por último Estudiante (n=17; 1,9%) y Gerente o Empresario (n=1; 0,1%). Tabla 18.- Clase social. Frecuencia Porcentaje Válidos Jubilado 252 28,6 Ama de casa 136 15,4 Desempleado 105 11,9 Estudiante 17 1,9 Asalariado 290 32,9 Autónomo 81 9,2 Gerente o Empresario 1 0,1 Total 882 100,0  99 Gráfico 12 .- Clase social. Tabla 19.- Clase social sensible a ingresos. Frecuencia Porcentaje Válidos Jubilado, Ama de casa, Estudiante o Desempleado 510 57,8 Asalariado o Autónomo 371 42,1 Gerente o empresario 1 0,1 Total 882 100,0 0 50 100 150 200 250 300 Asalariado Jubilado Ama de casa Desempleado Autónomo Estudiante Gerente o Empresario 28,6% 15,4% 11,9% 1,9% 32,9% 9,2% 0,1% 100  Realizando el agregado de la Clase social sensible a ingresos observamos que el mayor porcentaje corresponde al grupo sin ingresos con un 57,8% (n=510), seguido de Asalariado o Autónomo con un 42,1% (n=371) de los encuestados y por último una mínima representación del 0,1% (n=1) del grupo de ingresos más elevados. Gráfico 13.- Clase social sensible a ingresos.  101 ¿Se encontraba de baja laboral? El 95,8% (n=845) de los pacientes encuestados manifestaron no estar de baja laboral en el momento de su cita médica, frente al 4,1% (n=36) que sí presentaron situación de incapacidad laboral transitoria en ese período. Tabla 20.- ¿Baja laboral? Frecuencia Porcentaje Válidos No 845 95,8 Sí 36 4,1 Total 881 99,9 Perdidos Sistema 1 0,1 Total 882 100,0 Gráfico 14.- ¿Baja laboral? 95,8% 4,1% No Sí 102  ¿Tiene familiares a su cargo? En el momento de la realización de la encuesta el 53,6% (n=473) de los entrevistados respondieron que tenían familiares a su cargo, frente al 46,4% (n=409) que lo negaron. Tabla 21.- ¿Familiares a cargo? Frecuencia Porcentaje Válidos No 473 53,6 Sí 409 46,4 Total 882 100,0 Gráfico 15.- ¿Familiares a cargo? 53,6% 46,4% No Sí  103 Tipo de carga familiar En referencia a los encuestados que manifestaron tener familiares a su cargo, el mayor porcentaje 90,5% (n=370) corresponde a Hijos, seguido de Personas mayores (n=30; 7,3%) y Personas dependientes (n=9; 2,2%) en porcentajes muy inferiores. Tabla 22.- Tipo de carga familiar. Frecuencia Porcentaje Válidos Hijos 370 90,5 Personas mayores 30 7,3 Personas dependientes 9 2,2 Total 409 100,0 Gráfico 16.- Tipo de carga familiar. 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Hijos Personas mayores Personas dependientes 90,5% 7,3% 2,2% 104  Nivel de dependencia El nivel de dependencia de los encuestados es mayoritariamente Independiente (n=776; 87,3%). Tabla 23.- Nivel de dependencia. Frecuencia Porcentaje Válidos Total 3 0,3 Severa 4 0,5 Moderada 35 4,0 Escasa 68 7,7 Independiente 770 87,3 Total 880 99,8 Perdidos Sistema 2 0,2 Total 882 100,0 Gráfico 17.- Nivel de dependencia. 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Total Severa Moderada Escasa Independiente 3435 68 770  105 Frecuentación Urgencias en los últimos 6 meses La media del grupo con respecto a la frecuentación de Urgencias en los 6 meses previos a la realización de la encuesta fue de 0,68 con una desviación típica de 1,19. Tabla 24.- Descripción variable frecuentación Urgencias últimos 6 meses. Media IC 95% Inferior Superior Mediana Desviación Típica Rango Intercuartil 0,68 0,60 0,76 0,00 1,19 1,00 Gráfico 18.- Histograma frecuentación Urgencias últimos 6 meses. 112 Los datos muestran una diferencia significativa (p<0,001) (test de Wilcoxon) en la edad, siendo la media superior en los casos con una desviación estándar similar en ambos grupos. También lo hace la demora en la cita aunque con una menor significación (p=0,048), presentando los casos una demora media superior a los controles en 6,09 días con una desviación típica superior. La distancia geográfica al centro no es significativa (p=0,436); al igual que la frecuentación a Urgencias en los últimos seis meses (p=0,183). La que sí muestra una significación es la Frecuentación a Consultas Externas en el último año (p<0,001), con una media inferior en los casos y una desviación estándar similar en ambos grupos. En definitiva, los pacientes más jóvenes, con una cita demorada y con menor frecuentación a Consultas Externas se presentan como el perfil de sujetos con mayor absentismo en la cita médica programada en el Servicio de Consultas Externas. Para una mejor compresión de la Frecuentación a Consultas Externas en el último año, hemos analizado los datos especificando si acude o no a Consultas en el mismo período.  113 Tabla 30.- Tabla contingencia. ¿Acude Consultas último año? * Caso - Control. Grupo Total Caso Control ¿ACUDIO A CONSULTAS EXTERNAS EN ULTIM AÑO? NO Recuento 64 15 79 % en No 81,0% 19,0% 100,0% % en Grupo 21,8% 2,6% 9,00% % Total 7,3% 1,7% 9,00% SI Recuento 230 573 803 % en Sí 28,6% 71,4% 100,0% % en Grupo 78,2% 97,4% 91,00% % Total 26,0% 65,0% 91,00% Total Recuento 294 588 882 % en Enfermedades 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 100,0% 100,0% 100,0% % Total 33,3% 66,7% 100,0% Se muestra de nuevo con la prueba de Chi cuadrado una diferencia significativa (p<0,001). Se observa cómo una mayoría de los casos había acudido a Consultas Externas en el último año (n=230; 78,2%) frente a los que no acuden (n=64; 21,8%). También es necesario resaltar el dato del 21,8% de los casos que no acudieron a Consultas Externas frente al 2,6% (n=15) de los controles. Así mismo, hemos de constatar que del total de pacientes que no acudieron a Consultas Externas el 81,0% (n=64) fueron casos, frente al 19,0% (n=15) pertenecientes a controles; en contraposición con los datos de los pacientes que sí acudieron a consulta de los que 114  el 28,6% (n=230) fueron casos que sí acudieron frente al 71,4% (n=573) de los controles que también lo hicieron. Gráfico 23.- ¿Acude a Consultas Externas en último año? Caso – Control. 0 100 200 300 400 500 600 Caso Control 21,8% 2,6% 78,2% 97,4% No Sí  115 Diferencias por género y grupo Al analizar la influencia del sexo en el absentismo en consultas mediante la prueba de Chi cuadrado observamos que no es significativa (p=0,099). Tabla 31.- Tabla contingencia. Sexo * Caso - Control. Grupo Total Caso Control SEXO HOMBRES Recuento 122 209 331 % en Hombres 36,9% 63,1% 100,0% % en Grupo 41,5% 35,5% 37,5% % Total 13,8% 23,7% 37,5% Residuos corregidos 1,7 -1,7 MUJERES Recuento 172 379 551 % en Mujeres 31,2% 68,8% 100,0% % en Grupo 58,5% 64,5% 62,5% % Total 19,5% 43,0% 62,5% Residuos corregidos -1,7 1,7 Total Recuento 294 588 882 % en Sexo 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 100,0% 100,0% 100,0% % Total 33,3% 66,7% 100,0% Lo que si podemos observar es la diferencia en cuanto a hombres y mujeres respecto al grupo caso-control; siendo siempre mayor el número de mujeres en ambos grupos; 58,5% (n=172) frente al 41,5% (n=122) en los casos y el 64,5% (n=379) frente al 35,5% (n=209) en los controles. 116  Gráfico 24.- Sexo en Caso - Control. Así mismo, los datos ponen de manifiesto que el porcentaje de hombres y mujeres se encuentra más igualado en comparación con el grupo de caso y control. Teniendo el 36,9% de hombres en casos, frente al 31,2% de mujeres; y el 63,1% de hombres en controles, frente al 68,8% de mujeres. Gráfico 25.- Porcentaje sexo en Caso - Control. 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Caso Control 41,5% 35,5% 58,5% 64,5% Hombres Mujeres  117 Especialidad Médica por grupos El estudio de la influencia de la especialidad médica en el absentismo en consultas nos revela que esta variable no es significativa (prueba de Chi cuadrado con p=1,000). Aquellas consultas que registran un mayor número de sujetos es debido a su mayor presencia en la cartera de servicios de los tres centros, teniendo por tanto un mayor volumen de solicitud de citas. Por lo que la fragmentación no es muy grande. Las consultas con mayor número de sujetos son Cirugía (9,5%), Cardiología y Traumatología (ambas con un 9,2%), frente a Rehabilitación (4,1%), Anestesia (3,1%) y Hematología (1,4%), repartiéndose de forma similar, tanto en el grupo de casos, como en el de controles. Hemos de recordar en este punto la homogeneidad de las especialidades en cuanto al número de elementos asociadas al estudio de casos y controles, determinándose siempre una proporción de dos a una para estos últimos (66,7% de control y 33,3% de caso), pues en la selección de la muestra se realizó apareamiento por centro, servicio y tipo de consulta. Estos datos se pueden contrastar mejor tanto en la tabla, como en el gráfico que se exponen a continuación: 118 Tabla 32.- Tabla contingencia. Especialidad médica * Caso - Control. Grupo Total Caso Control ESPECIALIDAD MEDICA ANESTESIA Recuento 9 18 27 % en Anestesia 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 3,1% 3,1% 3,1% % Total 1,0% 2,0% 3,1% CARDIOLOGIA Recuento 27 54 81 % en Cardiología 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 9,2% 9,2% 9,2% % Total 3,1% 6,1% 9,2% CIRUGIA Recuento 28 56 84 % en Cirugía 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 9,5% 9,5% 9,5% % Total 3,2% 6,3% 9,5% DERMATOLOGIA Recuento 14 28 42 % en Dermatología 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 4,8% 4,8% 4,8% % Total 1,6% 3,2% 4,8% DIGESTIVO Recuento 25 50 75 % en Digestivo 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 8,5% 8,5% 8,5% % Total 2,8% 5,7% 8,5% GINECOLOGIA Recuento 21 42 63 % en Ginecología 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 7,1% 7,1% 7,1% % Total 2,4% 4,8% 7,1%  119 ESPECIALIDAD MEDICA HEMATOLOGIA Recuento 4 8 12 % en Hematología 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 1,4% 1,4% 1,4% % Total 0,5% 0,9% 1,4% MED. INTERNA Recuento 24 48 72 % en Med. Interna 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 8,2% 8,2% 8,2% % Total 2,7% 5,4% 8,2% NEUMOLOGIA Recuento 24 48 72 % en Neumología 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 8,2% 8,2% 8,2% % Total 2,7% 5,4% 8,2% OFTALMOLOGIA Recuento 16 32 48 % en Oftalmología 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 5,4% 5,4% 5,4% % Total 1,8% 3,6% 5,4% OTORRINO Recuento 26 52 78 % en Otorrino 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 8,8% 8,8% 8,8% % Total 2,9% 5,9% 8,8% REHABILITACION Recuento 12 24 36 % en Rehabilitación 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 4,1% 4,1% 4,1% % Total 1,4% 2,7% 4,1% TOCOLOGIA Recuento 21 42 63 % en Tocología 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 7,1% 7,1% 7,1% % Total 2,4% 4,8% 7,1% 120  ESPECIALIDAD MEDICA TRAUMATOLOGIA Recuento 27 54 81 % en Traumatología 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 9,2% 9,2% 9,2% % Total 3,1% 6,1% 9,2% UROLOGIA Recuento 16 32 48 % en Urología 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 5,4% 5,4% 5,4% % Total 1,8% 3,6% 5,4% Total Recuento 294 588 882 % en Especialidad 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 100,0% 100,0% 100,0% % Total 33,3% 66,7% 100,0% Gráfico 26.- Especialidades médicas en Caso - Control. 0 10 20 30 40 50 60 Caso Control Anestesia Cardiología Cirugía Dematología Digestivo Ginecología Hematología Medicina Interna Neumología Oftalmología Otorrino Rehabilitación Tocología Traumatología Urología  121 Tipo de consulta por grupos Al analizar si el tipo de consulta a la que asiste el paciente puede o no afectar al absentismo en consultas, constatamos que no hay diferencias significativas a este respecto (prueba de Chi cuadrado con p=0,270). Así, el 48,6% (n=429) de las citas totales corresponden a 1ª visitas con igual porcentaje en ambos grupos, frente al 51,4% (n=453) de revisiones. En referencia a las últimas, el grupo más numeroso con respecto a los datos totales corresponde a las revisiones a 1 mes con el 16,0%, seguido del 10,7% de las revisiones a 6 meses; y, por el contrario las de menor porcentaje son las revisiones al año con el 4,0% y revisiones a 4 meses con el 4,8% y revisiones al año con el 3,3%. Esta distribución se corresponde con la misma por los grupos de casos y controles con porcentajes muy similares. Tabla 33.- Tabla contingencia. Tipo consulta * Caso - Control. Grupo Total Caso Control TIPO CONSULTA 1ª VISITA Recuento 143 286 429 % en 1ª Visita 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 48,6% 48,6% 48,6% % Total 16,2% 32,4% 48,6% Residuos corregidos 0,0 0,0 REV. A 1 MES Recuento 43 98 141 % en Rev. a 1 mes 30,5% 69,5% 100,0% % en Grupo 14,6% 16,7% 16,0% % Total 4,9% 11,1% 16,0% Residuos corregidos -0,8 0,8 128  Gráfico 29.- Transporte habitual para acudir cita en Caso - Control. 0 50 100 150 200 250 300 350 Caso Control 12,9% 11,7% 13,9% 15,6% 57,1% 54,8% 16,0% 17,9% Vehículo Amigo o Familiar Vehículo Propio Transporte Público A Pie  129 Nivel de estudios por grupo Tabla 36.- Tabla contingencia. Nivel de estudios por Caso - Control. Grupo Total Caso Control NIVEL DE ESTUDIOS SIN ESTUDIOS Recuento 42 103 145 % en Sin Estudios 29,0% 71,0% 100,0% % en Grupo 14,3% 17,5% 16,4% % Total 4,8% 11,7% 16,4% Residuos corregidos -1,2 1,2 PRIMARIOS Recuento 113 221 334 % en Primarios 33,8% 69,62% 100,0% % en Grupo 38,4% 37,6% 37,9% % Total 12,8% 25,1% 37,9% Residuos corregidos 0,2 -0,2 SECUNDARIOS Recuento 99 174 273 % en Secundarios 36,3% 63,7% 100,0% % en Grupo 33,7% 29,6% 31,0% % Total 11,2% 19,7% 31,0% Residuos corregidos 1,2 -1,2 UNIVERSITARIOS Recuento 40 90 130 % en Universitarios 30,8% 69,2% 100,0% % en Grupo 13,6% 15,3% 14,7% % Total 5,3% 11,9% 14,7% Residuos corregidos -0,7 0,7 Total Recuento 294 588 882 % en Nivel Estudios 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 100,0% 100,0% 100,0% % Total 33,3% 66,7% 100,0% 130  No se detectaron diferencias en el nivel de estudios entre ambos grupos (prueba de Chi cuadrado con p=0,437), mostrando el grupo mayoritario estudios primarios con un 38,4% (n=113) de los casos y un 37,6% (n=221) de los controles, frente al 13,6% (n=40) y 15,3% (n=90) correspondiente a Estudios Universitarios. Gráfico 30.- Nivel de estudios en Caso - Control. 0 50 100 150 200 250 Caso Control 14,3% 17,5% 38,4% 37,6% 33,7% 29,6% 13,6% 15,3% Sin Estudios Primarios Secundarios Universitarios  131 Percepción de salud por grupo Al analizar si el nivel de percepción de salud influye en el absentismo en consultas observamos que no hay diferencias (p=0,538). Tabla 37.- Tabla contingencia. Percepción de salud * Caso - Control. Grupo Total Caso Control PERCEPCION SALUD MALA O MUY MALA Recuento 25 39 64 % en Muy Mala 39,1% 60,9% 100,0% % en Grupo 8,5% 6,6% 7,3% % Total 2,8% 4,4% 7,3% Residuos corregidos 1,0 -1,0 REGULAR Recuento 92 180 272 % en Regular 33,8% 66,2% 100,0% % en Grupo 31,4% 30,6% 30,9% % Total 10,4% 20,4% 30,9% Residuos corregidos 0,2 -0,2 BUENA O MUY BUENA Recuento 176 369 545 % en Buena 32,3% 67,7% 100,0% % en Grupo 60,1% 62,8% 61,9% % Total 20,0% 41,9% 61,9% Residuos corregidos -0,8 0,8 Total Recuento 293 588 881 % en Perc. Salud 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 100,0% 100,0% 100,0% % Total 33,3% 66,7% 100,0% 132  De los pacientes encuestados tan solo el 8,5% (n=25) de los casos y el 6,6% (n=39) de los controles perciben que su estado de salud en el momento de la entrevista es Malo o Muy malo, frente al 60,1% (n=176) de los casos y 62,8% (n=369) de los controles que la perciben como Buena o Muy Buena. Gráfico 31.- Percepción de salud en Caso - Control. 0 100 200 300 400 Caso Control 60,1% 62,8% 31,4% 30,6% 8,5% 6,6% Mala o Muy Mala Regular Buena o Muy Buena  133 Percepción del tipo de atención que necesita por grupos Tampoco se hallaron diferencias en el grado de percepción del tipo de atención que estimaban necesaria para su caso (prueba de Chi cuadrado con p=0,663). Tabla 38.- Tabla contingencia. Tipo de atención que necesita * Caso - Control. Grupo Total Caso Control TIPO ATENCION NECESITA NORMAL Recuento 232 451 683 % en Normal 34,0% 66,0% 100,0% % en Grupo 78,9% 76,8% 77,5% % Total 26,3% 51,2% 77,5% Residuos corregidos 0,7 -0,7 PREFERENTE Recuento 45 104 149 % en Preferente 30,2% 69,8% 100,0% % en Grupo 15,3% 17,7% 16,9% % Total 5,1% 11,8% 16,9% Residuos corregidos -0,9 0,9 URGENTE Recuento 17 32 49 % en Urgente 34,7% 65,3% 100,0% % en Grupo 5,8% 5,5% 5,6% % Total 1,9% 3,6% 5,6% Residuos corregidos 0,2 -0,2 Total Recuento 294 587 881 % en Tipo atención 33,4% 66,6% 100,0% % en Grupo 100,0% 100,0% 100,0% % Total 33,4% 66,6% 100,0% 134  Los pacientes encuestados estiman mayoritariamente que la prioridad de su cita es normal, con un 78,9% (n=232) de los casos y un 76,8% (n=451) de los controles, lo que significa que en su opinión pueden esperar hasta 60 días para la visita médica. Tan solo 17 pacientes caso (1,9%) y 32 pacientes control (3,6%) del total de pacientes encuestados (n=881) manifestaron la necesidad de una atención urgente para su proceso de salud. Gráfico 32.- Tipo de atención que necesita en Caso - Control. 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Caso Control 78,9% 76,8% 15,3% 17,7% 5,8% 5,5% Normal Preferente Urgente  135 Presencia de más de dos enfermedades diagnosticadas por grupos No había diferencias en la presencia de multimorbilidad entre ambos grupos (p=0,070). El 60,1% (n=176) de los casos no presentan más de dos enfermedades, porcentaje 5,5 puntos inferior en los controles; siendo por tanto superior el dato de los pacientes que sí posen más de dos enfermedades en los controles (45,4%; n=267) con respecto a los casos (39,9%; n=117). Tabla 39.- Tabla contingencia. Más de dos enfermedades diagnosticadas * Caso - Control. Grupo Total Caso Control MAS DE DOS ENFERMEDAADES DIAGNOSTICADAS NO Recuento 176 321 497 % en No 35,4% 64,6% 100,0% % en Grupo 60,1% 54,6% 56,4% % Total 20,0% 36,4% 56,4% Residuos corregidos 1,5 -1,5 SI Recuento 117 267 384 % en Sí 30,5% 69,5% 100,0% % en Grupo 39,9% 45,4% 43,6% % Total 13,3% 30,3% 43,6% Residuos corregidos -1,5 1,5 Total Recuento 293 588 881 % en Enfermedades 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 100,0% 100,0% 100,0% % Total 33,3% 66,7% 100,0% 136  Gráfico 33.- Más de dos enfermedades diagnosticadas en Caso - Control. 0 50 100 150 200 250 300 350 Caso Control 60,1% 54,6% 39,9% 45,4% No Sí  137 Clase social por grupos El estudio de la posible influencia de la clase social del paciente en el absentismo en consultas pone de manifiesto que no es significativa (prueba de Chi cuadrado con p=0,210). Tabla 40.- Tabla contingencia. Clase social * Caso - Control. Grupo Total Caso Control CLASE SOCIAL JUBILADO, AMA DE CASA, ESTUDIANTE O DESEMPLEADO Recuento 159 351 510 % en Clase Social 31,2% 68,8% 100,0% % en Grupo 54,1% 59,7% 57,8% % Total 18,0% 39,8% 57,8% Residuos corregidos -1,6 1,6 ASALARIADO O AUTONOMO Recuento 135 236 371 % en Clase Social 36,4% 63,6% 100,0% % en Grupo 45,9% 40,1% 42,1% % Total 5,1% 11,8% 42,1% Residuos corregidos 1,6 -1,6 GERENTE O EMPRESARIO Recuento 0 1 1 % en Clase Social 0,0% 100,0% 100,0% % en Grupo 0,0% 0,2% 0,1% % Total 0,0% 0,1% 0,1% Residuos corregidos -0,7 0,7 Total Recuento 294 588 882 % en Clase Social 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 100,0% 100,0% 100,0% % Total 33,3% 66,7% 100,0% 144  Gráfico 37.- Tipo de carga familiar en Caso - Control. 0 50 100 150 200 250 Caso Control 93,9% 88,5% 4,7% 8,8% 1,4% 2,7% Personas Dependientes Personas Mayores Hijos  145 Nivel de dependencia por grupo El estudio de la posible influencia del nivel de dependencia del paciente en el absentismo en consultas pone de manifiesto que no es significativa (p=0,300). En ambos grupos la mayoría de los pacientes eran independientes en el momento de la realización de la encuesta, tanto los casos (88,1%; n=258) como los controles (87,2%; n=512). Tabla 44.- Nivel de dependencia por grupos. Grupo Total Caso Control NIVEL DE DEPENDENCIA TOTAL Recuento 0 3 3 % en Total 0,0% 100,0% 100,0% % en Grupo 0,0% 0,5% 0,3% % Total 0,0% 0,3% 0,3% Residuos corregidos -1,2 1,2 SEVERA Recuento 2 2 4 % en Severa 50,0%% 50,0% 100,0% % en Grupo 0,7% 0,3% 0,5% % Total 0,2% 0,2% 0,5% Residuos corregidos 0,7 -0,7 MODERADA Recuento 15 20 35 % en Moderada 42,9% 57,1% 100,0% % en Grupo 5,1% 3,4% 4,0% % Total 1,7% 2,3% 4,0% Residuos corregidos 1,2 -1,2 ESCASA Recuento 18 50 68 % en Escasa 26,5% 73,5% 100,0% % en Grupo 6,1% 8,5% 7,7% % Total 2,0% 5,7% 7,7% Residuos corregidos -1,2 1,2 146  INDEPENDIENTE Recuento 258 512 770 % en Independiente 33,5% 66,5% 100,0% % en Grupo 88,1% 87,2% 87,5% % Total 29,3% 58,2% 87,5% Residuos corregidos 0,4 -0,4 Total Recuento 293 587 880 % en Nivel Depend. 33,3% 66,7% 100,0% % en Grupo 100,0% 100,0% 100,0% % Total 33,3% 66,7% 100,0% Gráfico 38.- Nivel de dependencia en Caso - Control. 0 100 200 300 400 500 600 Caso Control 0,0% 0,5% 0,7% 0,3% 5,1% 3,4% 6,1% 8,5% 88,1% 87,2% Independiente Escasa Moderada Severa Total  147 7.3 Análisis multivariante Se diseñó un modelo de regresión logística multivariante, tomando como variable dependiente la presencia o ausencia de absentismo a las consultas y como predictoras, aquellas que en el análisis bivariante habían mostrado algún indicio de influencia o asociación. El modelo final, presentó un ajuste adecuado (prueba de Hosmer-Lemeshow, p=0,151), con una clasificación adecuada del 68,3%. El modelo mostró cómo la demora en la cita actuaba como factor protector en el caso de que ésta fuera menor, que la edad se asocia inversamente al absentismo en consultas y que la frecuentación habitual a consultas en el último año actúa también como factor protector del absentismo a consultas. El sexo se encuentra en el límite de la significación (p=0,059); al igual que estar de baja laboral, aunque ésta con menor significación (p=0,066). Tabla 45.- Análisis multivariante. Absentismo en Consultas. B p OR IC 95% Inferior Superior Edad 0,015 0,001 1,015 1,006 1,024 Sexo (1=Hombre) -0,285 0,059 0,752 0,560 1,010 Demora Cita -0,005 0,019 0,995 0,991 0,999 Baja Laboral (1=Sí) 0,801 0,066 2,228 0,949 5,227 Acude Consultas 0,052 0,010 1,053 1,013 1,096 Constante -0,127 0,603 0,880 Codificación de variable dependiente: absentismo 0, no absentismo 1 POTENCIA ESTADÍSTICA PARA LA OR DE EDAD, DEMORA EN LA CITA Y FRECUENTACIÓN CONSULTAS: 99.7% 148 7.4 Análisis económico Costes totales El análisis de costes totales por centro conforme a la tasa de inasistencia de cada uno de los centros de la Agencia Sanitaria y el coste unitario global mostró cómo el coste total imputado al absentismo en la ASCS ascendió a 3.386.919 euros para una tasa de inasistencia del 13,8%, representando un 14% del total del global de las consultas de la agencia (400.761 citas). Tabla 46.- Costes totales por centros. Media (DE) Nº Citas Coste (€) Nº Citas No Acude % Citas No Vistas Coste (€) Citas No Acude % Coste (€) No Acude HCS Marbella 65,55 (25,11) 256.377 17.137.620 36.355 14,18 2.475.640,29 14,45 HAR Benalmádena 103,50 (40,06) 44.848 4.163.420 5.468 12,19 515.936,06 12,39 CARE Mijas 31,77 (10,28) 99.536 2.895.084 13.426 13,49 395.342,49 13,66 Total 400.761 24.196.124 55.249 13,79 3.386.919 14,00 Por centros, podemos observar como el coste medio del CARE de Mijas cuya cifra asciende a 31,77 euros (DE=10,28) es mucho menor que el de los otros dos centros de la ASCS, representando el 30,69% con respecto a las cifras del HAR de Benalmádena 103,50 euros (DE=25,11) y el 48,46% en referencia al HCS de Marbella 65,45 euros (DE=25,11). De este modo, el coste global de los pacientes que no acuden a sus citas en el Hospital Costa del Sol es 4,8 veces superior que el que presentaron en el HAR de Benalmádena y 6,6 veces mayor a la cifra  149 del CARE de Mijas, en tanto que el número total de pacientes que no acudieron a su cita en el HCS fue 6,6 veces superior que los pacientes que no asistieron a sus citas en el HAR de Benalmádena y tan solo 2,7 veces mayor que los que no acudieron en el CARE de Mijas. Gráfico 39.- Costes medios totales por centro. 65,55 32,6% 103,5 51,5% 31,77 15,8% HCS Marbella HAR Benalmádena CARE Mijas 150  Costes por centro según grupos En relación a los costes por centro, el análisis de los datos presenta diferencias significativas entre casos y controles en los tres centros: Tabla 47.- Coste medio unitario por centro y grupo. Casos Controles p  (DE)  (DE) HCS Marbella 98,47 (55,12) 65,55 (25,13) <0,001 HAR Benalmádena 165,55 (82,64) 103,50 (40,09) <0,001 CARE Mijas 52,43 (23,49) 31,77 (10,29) <0,001 El coste medio más bajo se obtuvo en el CARE de Mijas. Así mismo, los costes medios son mayores en los tres centros en el grupo de casos que en el grupo de controles. Gráfico 40.- Costes medios centro por grupo. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Casos Controles 98,47 65,55 165,55 103,5 52,43 31,77 HCS Marbella HAR Benalmádena CARE Mijas  151 Teniendo en cuenta que en nuestra muestra un 57,8% de los pacientes obtuvo una nueva cita, el sobrecoste medio que esto supuso fue de 12,95 € por cita. Si se extrapolan estos datos al total de citas fallidas en 2013 en la ASCS, el coste total de asignar nuevas citas ascendería a 413.544 €. 152 Costes por especialidad En referencia a los costes por especialidad se han analizado los costes unitarios globales y los costes con re-cita en el grupo de los casos. Así, el 57,8% (n=170) de los pacientes que no acudieron a su cita médica programada, solicitaron una nueva cita por el mismo motivo, lo que supuso un incremento de coste adicional en la mayoría de especialidades: Tabla 48.- Análisis económico. Costes por especialidades. ESPECIALIDAD Coste Unitario GLOBAL CASOS CONTROLES Coste Recita N  (DE) Me (RIC)  (DE)  (DE) p Anestesia Coste Unitario 27 44,38 (8,55) 38,45 (17,79) Coste Recita 5 91,13 (19,49) 69,69 (29,42) 44,38 (8,63) 0,016 Cardiología Coste Unitario 81 73,57 (40,81) 61,28 (96,01) Coste Recita 15 158,90 (91,22) 117,71 (85,01) 73,57 (40,94) 0,052 Cirugía Coste Unitario 84 70,51 (33,33) 58,35 (77,83) Coste Recita 19 141,63 (66,67) 118,56 (67,27) 70,51 (33,42) 0,001 Dermatología Coste Unitario 42 34,18 (9,10) 26,39 (18,17) Coste Recita 8 61,87 (16,82) 51,85 (18,17) 34,18 (9,16) <0,001 Digestivo Coste Unitario 75 134,18 (66,54) 107,85 (149,6) Coste Recita 17 247,94 (131,4) 218,48(121,93) 134,18 (66,76) <0,001 Ginecología Coste Unitario 63 70,01 (19,73) 88,17 (32,81) Coste Recita 16 144,30 38,41 124,98 (49,70) 70,01 (19,81) <0,001  153 Medicina Interna Coste Unitario 72 87,65 (29,12) 105,19 (63,82) Coste Recita 12 165,59 (63,52) 129,05 (60,74) 87,65 (29,22) 0,070 Neumología Coste Unitario 72 62,09 (23,23) 56,94 (53,16) Coste Recita 16 123,56 (49,58) 103,27 (51,15) 62,08 (23,31) 0,001 Oftalmología Coste Unitario 48 40,91 (10,76) 40,91 (21,29) Coste Recita 6 74,71 (21,99) 54,91 (22,01) 40,91 (10,82) 0,007 Otorrino Coste Unitario 78 55,46 (20,11) 59,11 (46,26) Coste Recita 13 110,92 (41,58) 83,19 (42,86) 55,46 (20,17) 0,032 Rehabilitación Coste Unitario 36 76,57 (50,72) 76,57 (100,0) Coste Recita 8 128,12 (103,5) 119,27 (87,61) 76,57 (51,09) 0,086 Tocología Coste Unitario 63 53,43 (24,87) 39,29 (54,54) Coste Recita 8 110,99 (54,31) 74,57 (47,63) 53,43 (24,97) 0,158 Traumatología Coste Unitario 81 49,98 (21,58) 59,23 (49,70) Coste Recita 15 96,73 (45,92) 76,85 (42,88) 49,98 (21,64) 0,019 Urología Coste Unitario 48 43, 66 (18,80) 43,66 (37,20) Coste Recita 12 74,92 (36,63) 71,76 (31,88) 43,66 18,88) 0,026 Los datos nos muestran que las especialidades que presentan un mayor coste medio unitario global son en primer lugar Digestivo cuyo coste medio unitario global asciende a 134,18€ (DE=66,54), seguido de Medicina Interna con 87,65€ (DE=63,52) y a continuación Rehabilitación con 76,57€ (DE=50,72) y Cardiología con un coste ligeramente inferior 73,57€ (DE=40,81). 256 18. Giunta D, Briatore A, Baum A, Luna D, Waisman G, de Quiros FG. Factors associated with nonattendance at clinical medicine scheduled outpatient appointments in a university general hospital. Patient Prefer Adherence. 2013 Nov 8; 7: 1163-70. doi: 10.2147/PPA.S51841. eCollection 2013. 19. Perron NJ, Dao MD, Kossovsky MP, Miserez V, Chuard C, Calmy A, Gaspoz JM.Reduction of missed appointments at an urban primary care clinic: a randomised controlled study.BMC Fam Pract. 2010 Oct 25; 11:79. doi: 10.1186/1471-2296-11-79. 20. Bowman RJC, Bennett HGB, Houston CA, Aitchenson TC, Dutton GN. Waiting times for and attendance at paediatric ophthalmology outpatient appointments. BMJ 1996; 313 : 1244 21. Bickler CB. Defaulted appointments in general practice. J R Coll Gen Pract. 1985; 35(270):19–22. 22. Hagerman GA. Testing the mailed appointment reminder in family practice. J Fam Pract. 1978;7(1):199–201. 23. Sañudo S, González JM, Gamazo JC, Albillos ML, Gayubo P, De Uribe F. Pacientes que no acuden a consulta: características, repercusiones económicas y de gestión, y posibles soluciones. Soria: Actas del VII congreso de Economía Regional de Castilla y León; 2003. 24. Sawyer SM, Zalan A, Bond LM. Sawyer SM, Zalan A, Bond LM. Telephone reminders improve adolescent clinic attendance: a randomized controlled trial. J Paediatr Child Health. 2002; 13 (1):79–83. 25. Gurol-Urganci I1, de Jongh T, Vodopivec-Jamsek V, Atun R, Car J. Mobile phone messaging reminders for attendance at healthcare appointments. Cochrane Data-base Syst Rev. 2013 Dec 5;12:CD007458. doi: 10.1002/14651858.CD007458. pub3. 26. Liew SM, Tong SF, Lee VK, Ng CJ, Leong KC, Teng CL. Text messaging reminders to reduce non-attendance in chronic disease follow-up: a clinical trial. Br J Gen Pract. 01 de diciembre 2009; 59 (569): 916-920.  257 27. Koshy E, Car J, Majeed A. Effectiveness of mobile-phone short message service (SMS) reminders for ophthalmology outpatient appointments: Observational study. BMC Ophthalmol. 2008 May 31; 8:9. 28. Henderson R. Encouraging attendance at outpatient appointments: can we do more? Scott Med J. 2008; 13 (1):9–12. 29. Hashim MJ, Franks P, Fiscella K. Effectiveness of telephone reminders in improving rate of appointments kept at an outpatient clinic: a randomized controlled trial. J Am Fam Pract Junta 2001; 13 (3):193-196 30. Hasvold PE, Wootton R.Use of telephone and SMS reminders to improve attendance at hospital appointments: a systematic review. J Telemed Telecare. 2011;17(7):358-64. 258 Tabla 1: Características del centro, tipo de consulta y sujetos incluidos Características del centro y tipo de consulta Control Caso n % n % p Centro CARE Mijas 196 33,3 98 33,3 HAR Benalmádena 196 33,3 98 33,3 HCS Marbella 196 33,3 98 33,3 Especialidad Médica Anestesia 18 3,1 9 3,1 Cardiología 54 9,2 27 9,2 Cirugía 56 9,5 28 9,5 Dermatología 28 4,8 14 4,8 Digestivo 50 8,5 25 8,5 Ginecología 42 7,1 21 7,1 Hematología 8 1,4 4 1,4 Medicina Interna 48 8,2 24 8,2 Neumología 48 8,2 24 8,2 Oftalmología 32 5,4 16 5,4 Otorrinolaringología 52 8,8 26 8,8 Rehabilitación 24 4,1 12 4,1 Tocología 42 7,1 21 7,1 Traumatología 54 9,2 27 9,2 Urología 32 5,4 16 5,4 Tipo de consulta Primera visita 286 48,6 143 48,6 0,27 Revisión 1 mes 98 16,7 43 14,6 Revisión 2 meses 56 9,5 20 6,8 Revisión 3 meses 48 8,2 30 10,2 Revisión 4 meses 15 2,6 14 4,8 Revisión 6 meses 59 10,0 35 11,9 Revisión 1 año 26 4,4 9 3,1 Comunicación de la cita Carta 109 18,5 65 22,6 0,408 Personal 230 39,1 119 41,3 Teléfono 232 39,5 99 34,4 Dos vías 17 2,9 5 1,7 Considera que el motivo de acudir a cita precisa asistencia... Normal 451 76,8 232 78,9 0,663 Preferente 104 17,7 45 15,3 Urgente 32 5,5 17 5,8 Demora Asignación de cita (días) Media ; DE 19,2 30,9 25,2 37,3 0,048  259 Tabla 1: Características del centro, tipo de consulta y sujetos incluidos Características de los sujetos incluidos Control Caso p n o media % o DE n o media % o DE Sexo Hombre 209 35,5 122 37,5 0,099 Mujer 379 64,5 172 62,5 Edad 55,7 16,9 51,3 17,5 <0,001 Nacionalidad Española 532 90,5 254 86,4 0,085 Extranjera 56 9,5 40 13,6 Distancia geográfica al centro <10 kms 411 69,9 216 73,5 0,436 >= 10 kms 177 30,1 78 26,5 Transporte habitual acudir a centro A pie 60 10,2 35 11,9 0,752 Transporte público 91 15,5 38 12,9 Vehículo propio 328 55,8 172 58,5 Vehículo de amigo o familiar 109 18,5 49 16,7 Nivel de estudios Sin estudios 103 17,5 42 14,3 0,437 Primarios 221 37,6 113 38,4 Medios 174 29,6 99 33,7 Universitarios 90 15,3 40 13,6 Estado de salud percibido Muy bueno - Bueno 369 62,8 176 60,1 0,538 Regular-Malo-Muy Malo 219 37,2 117 39,9 Presencia de más de dos enfermedades o diagnósticos médicos No 321 54,6 176 60,1 0,070 Si 267 45,4 117 39,9 Situación laboral Cuenta propia 49 8,3 32 10,9 0,210 Cuenta ajena 187 31,8 103 35,0 Empresario 1 0,2 0 0,0 Ama de casa 98 16,7 38 12,9 Estudiante 8 1,4 9 3,1 Pensionista 177 30,1 75 25,5 Desempleado 68 11,6 37 12,6 Incapacidad laboral transitoria No 558 95,1 287 97,6 0,047 Si 29 4,9 7 2,4 Familiar a cargo No 328 55,9 146 49,7 0,05 Si 260 44,3 148 50,3 Hijos a cargo No 357 60,7 155 52,7 Si 231 39,3 139 47,3 Cuidado de personas mayores No 561 95,4 285 96,9 Si 27 4,6 9 3,1 Nivel de dependencia Total 3 0,5 0 0,0 0,300 Severa 2 0,3 2 0,7 Moderada 20 3,4 15 5,1 Escasa 50 8,5 18 6,1 Independiente 512 87,2 258 88,1 260 Tabla 2: Causas de absentismo y frecuentación de servicios en 6 últimos meses. Control Caso p n % n % Por qué no acudió a su cita Olvido 87 29,7 Error administrativo 10 3,4 Fallo comunicación 47 16,0 Mejoría 14 4,8 Incapacidad física 11 3,8 Prueba pendiente 3 1,0 Insatisfacción 6 2,0 Otros motivos* 115 39,3 Nueva cita No 124 42,2 Si 170 57,8 Cuantas veces acude a urgencias en últimos 6 meses Media ; DE 0,6 1,1 0,8 1,4 0,183 Cuantas veces acude a consultas externas en último año Media ; DE 4,8 5,0 3,6 4,0 <0,001 Acude a urgencias a últimos 6 meses No 364 61,9 172 58,5 0,367 Si 224 38,1 122 41,5 Acude a consultas externas a último año No 15 2,6 64 21,8 <0,001 Si 573 97,4 230 78,2 *Viajes, motivos laborales, confusión en la cita, problemas de transporte, hospitalización, otras enfermedades, visita a médico privado, otra cita médica el mismo día, accidente de tráfico.  261 Tabla 3. Regresión logística multivariante riesgo de ser Caso Variables β p Odds Ratio IC 95% Inferior Superior Edad 0,015 0,001 1,015 1,006 1,024 Sexo -0,285 0,059 0,752 0,56 1,01 Baja laboral 0,801 0,066 2,228 0,949 5,227 Demora citas (días) -0,005 0,019 0,995 0,991 0,999 Acude a consultas 0,052 0,010 1,053 1,013 1,096 Potencia estadística para la OR de edad, demora en la cita y frecuentación consultas: 99.7% 262  Gráfico1: Estimación de costes  263 13. INDICE DE TABLAS 264  265 Tabla 1.- Datos de actividad en Consultas Externas de la Agencia Sanitaria Costa del Sol. ............... 55 Tabla 2.- Evolución de la población en el área de cobertura. ................................................................ 65 Tabla 3.- Datos de actividad en Consultas Externas de la Agencia Sanitaria Costa del Sol. ............... 66 Tabla 4.- Variables. ................................................................................................................................. 69 Tabla 5.- Sexo. ........................................................................................................................................ 81 Tabla 6.- Tipo de nacionalidad. .............................................................................................................. 82 Tabla 7.- Descripción variable edad. ...................................................................................................... 84 Tabla 8.- Especialidades frecuentadas. ................................................................................................... 85 Tabla 9.- Tipo de consulta. ..................................................................................................................... 87 Tabla 10.- Descripción variable demora en la cita. ................................................................................ 89 Tabla 11.- Cómo le comunican su cita. .................................................................................................. 90 Tabla 12.- Descripción variable distancia geográfica al centro hospitalario. ........................................ 91 Tabla 13.- Medio de transporte. .............................................................................................................. 92 Tabla 14.- Nivel de estudios. .................................................................................................................. 93 Tabla 15.- Percepción de salud. .............................................................................................................. 94 Tabla 16.- ¿Cómo considera el tipo de atención que necesita? ............................................................. 96 Tabla 17.- ¿Más de 2 enfermedades diagnosticadas? ............................................................................ 97 Tabla 18.- Clase social. ........................................................................................................................... 98 272 Gráfico 19.- Frecuentación Consultas Externas último año. ............................................................... 106 Gráfico 20.- Motivo absentismo a la cita. ............................................................................................ 109 Gráfico 21.- Especificación Otros Motivos. ......................................................................................... 109 Gráfico 22.- Se le planifica nueva cita. ................................................................................................ 110 Gráfico 23.- ¿Acude a Consultas Externas en último año? Caso – Control. ....................................... 114 Gráfico 24.- Sexo en Caso - Control. ................................................................................................... 116 Gráfico 25.- Porcentaje sexo en Caso - Control. .................................................................................. 116 Gráfico 26.- Especialidades médicas en Caso - Control. ..................................................................... 120 Gráfico 27.- Tipo consulta en Caso - Control. ..................................................................................... 123 Gráfico 28.- Comunicación cita en Caso - Control. ............................................................................. 125 Gráfico 29.- Transporte habitual para acudir cita en Caso - Control. .................................................. 128 Gráfico 30.- Nivel de estudios en Caso - Control. ............................................................................... 130 Gráfico 31.- Percepción de salud en Caso - Control. ........................................................................... 132 Gráfico 32.- Tipo de atención que necesita en Caso - Control. ........................................................... 134 Gráfico 33.- Más de dos enfermedades diagnosticadas en Caso - Control. ........................................ 136 Gráfico 34.- Clase social en Caso - Control. ........................................................................................ 138 Gráfico 35.- Baja laboral por grupos. ................................................................................................... 140 Gráfico 36.- Familiares a cargo por grupos. ......................................................................................... 142 Gráfico 37.- Tipo de carga familiar en Caso - Control. ....................................................................... 144  273 Gráfico 38.- Nivel de dependencia en Caso - Control. ........................................................................ 146 Gráfico 39.- Costes medios totales por centro. .................................................................................... 149 Gráfico 40.- Costes medios centro por grupo. ..................................................................................... 150 Gráfico 41.- Costes por especialidades................................................................................................. 154