Déficit de vitamina D y morbimortalidad en pacientes críticos pediátricos

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Departamento de Farmacología y Pediatría ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! TESIS DOCTORAL Déficit de vitamina D y morbimortalidad en pacientes críticos pediátricos Patricia García Soler DIRECTORES Prof. Dr. Javier Pérez-Frías Dr. Guillermo Milano Manso Julio 2015 Déficit de vitamina D y morbimortalidad en pacientes críticos pediátricos Patricia García Soler LUGAR DE PRESENTACIÓN Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga LUGAR DE INVESTIGACIÓN Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Regional Universitario Materno Infantil de Málaga DIRECTORES Dr. Guillermo Milano Manso Prof. Dr. Javier Pérez Frías TRIBUNAL Presidente: Dr. Custodio Calvo Macías Secretaria: Dra. Estela Pérez Ruiz Vocales: Dr. Francisco Jesús García Martín Dra. Silvia Oliva Rodríguez-Pastor Dra. Esther Ocete Hita Suplentes: Dr. D. Moreno Pérez Dr. L. Tapia Ceballos TÍTULO AL QUE OPTA Doctora en Medicina FECHA DE PRESENTACIÓN Julio de 2015 AUTOR: Patricia García Soler EDITA: Publicaciones y Divulgación Científica. Universidad de Málaga Esta obra está sujeta a una licencia Creative Commons: Reconocimiento - No comercial - SinObraDerivada (cc-by-nc-nd): Http://creativecommons.org/licences/by-nc-nd/3.0/es Cualquier parte de esta obra se puede reproducir sin autorización pero con el reconocimiento y atribución de los autores. No se puede hacer uso comercial de la obra y no se puede alterar, transformar o hacer obras derivadas. Esta Tesis Doctoral está depositada en el Repositorio Institucional de la Universidad de Málaga (RIUMA): riuma.uma.es ! ! ! PROF. DR. JAVIER PÉREZ FRÍAS, CATEDRÁTICO DE PEDIATRÍA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE MÁLAGA, Y DR. GUILLERMO MILANO MANSO, JEFE DE LA UNIDAD DE GESTIÓN CLÍNICA DE CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS PEDIÁTRICAS DEL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO DE MÁLAGA CERTIFICAN: Que el presente trabajo titulado “Déficit de vitamina D y morbimortalidad en pacientes críticos pediátricos”, y que constituye la Memoria que presenta la Licenciada Patricia García Soler para optar al grado de Doctor, ha sido realizado en el Departamento de Farmacología y Pediatría de la Universidad de Málaga bajo nuestra dirección. Asimismo, en el marco del proceso de evaluación requerido, autorizamos la presentación de la citada Tesis Doctoral, dado que reúne las condiciones necesarias para su defensa. Para que conste a los efectos oportunos, firmamos el presente certificado en Málaga a 7 de junio de dos mil quince. Prof. Dr. Javier Pérez Frías Dr. Guillermo Milano Manso Una vez finalizada la redacción de la Tesis Doctoral, queda enfrentarse a uno de los que, sin duda, forma parte de los capítulos más difíciles de este trabajo, el de los agradecimientos. Independientemente del resultado final, he de sintetizar en unas breves líneas mi más sentido y profundo agradecimiento a una serie de personas que han ayudado a dar vida y sentido a este proyecto de investigación. En primer lugar, quiero destacar a mis Directores de Tesis Doctoral, el Doctor Guillermo Milano Manso y el profesor y Doctor Javier Pérez Frías, cuya profesionalidad y tesón en la dirección magistral de este proyecto encontrará el lector en las páginas siguientes. Les agradezco su dedicación, ya que siempre han estado presentes para guiarme y animarme durante el proyecto, aún cuando mis obligaciones laborales impedían de algún modo el desarrollo normal de esta tarea. A mis compañeros de la UGC de Cuidados Críticos y Urgencias pediátricas, especialmente a médico/as y enfermeros/as, así como a los doctores Juan Antonio Lillo Muñoz y Pilar Ocón Sánchez del Servicio de Análisis Clínicos, y al Dr. Javier Blasco de la Sección de Gastroenterología Infantil, por la colaboración ofrecida desde la génesis de este proyecto y sin quienes no hubiera sido posible llevar a cabo la consecución del mismo. A la fundación FIMABIS, por el asesoramiento en la metodología de la investigación a partir del cual he podido construir el presente proyecto. A mi familia, especialmente a mi madre, quien siempre me ha apoyado y ha creído en mí y ha sido para mí un ejemplo de superación a las vicisitudes de la vida. Por último a Antonio, mi pareja, compañero y amigo, a quien además admiro a nivel profesional, por su inestimable apoyo y comprensión para sobrellevar el abandono al que ha estado sometido durante todas las horas que he dedicado a esta investigación. A mi madre, ! ! ! Resumen ! ! ! 14 La deficiencia de vitamina D es uno de los déficits vitamínicos más frecuentes en la población general, siendo más común en pacientes críticos. Varios estudios demuestran niveles bajos en niños y adolescentes, con consecuencias negativas sobre la salud futura. El conocimiento de su relevancia se ha extendido más allá del sistema esquelético y regulación del metabolismo calcio-fósforo, existiendo estudios que correlacionan este déficit con un aumento de mortalidad y situaciones de gravedad (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, shock, sepsis, disfunción cardiovascular…) sin que pueda asegurarse una relación causal hasta el momento actual. Sin embargo, la prevalencia y su importancia en pacientes críticos pediátricos son poco conocidas. Se plantea un estudio observacional en dos fases (fase I: Estudio de cohortes, fase II: Estudio de prevalencia) basado en la determinación de la 25OH-vitamina D en las primeras 48 horas del ingreso en pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de un hospital terciario para determinar la prevalencia y factores asociados a este déficit vitamínico, así como su relación con la morbimortalidad durante el ingreso en la unidad. Se registraron datos demográficos, características del episodio y complicaciones surgidas durante el ingreso para identificar un posible perfil de riesgo de presentar esta deficiencia. La prevalencia del déficit de vitamina D fue del 43,8%, con una media de vitamina D total plasmática de 22,28 (IC95% 21,15 – 23,41) ng/ml. Los individuos con déficit de vitamina D fueron de mayor edad y peso, de padres ! ! ! Resumen ! ! ! 15 con mayor nivel de estudios, ingresaron más frecuentemente en invierno y primavera, presentaron una mayor puntuación de PRISM-II al ingreso, su estancia en UCIP fue mayor, así como la morbilidad durante la misma. Los pacientes que fallecieron tenían niveles de vitamina D inferiores a los que presentaron los supervivientes al alta de UCIP y dichas diferencias fueron estadísticamente significativas. La estancia en UCIP fue superior en aquellos con déficit de vitamina D, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas en el análisis multivariante. En base a estos resultados, se concluye que el déficit de vitamina D es frecuente en UCIP y está relacionado con la morbimortalidad, aunque queda por esclarecer si esta asociación es de tipo causal o simplemente se trata de un marcador de gravedad de la situación clínica del enfermo. DESCRIPTORES • Vitamina D • Deficiencia de vitamina D • Morbilidad • Mortalidad • Cuidados críticos • Pediatría ! ! ! Resumen ! ! ! 16 ABSTRACT Vitamin D deficiency is one of the most frequent nutrients deficiencies, and it is more common in the critically ill. Several studies have shown low levels in children and adolescents, with a negative impact in their future health. The knowing of its relevance has overwhelmed the calcium-phosphorus homeostasis, and there are many studies reporting its correlation with morbidity, mortality and several serious conditions (systemic inflammatory response syndrome, shock, sepsis, cardiovascular dysfunction,...), but at present we can not assure a causal relationship. Nevertheless, its prevalence and importance in paediatric critical care remains unclear. We performed an observational study with two phases (phase I: Cohorts study, phase II: Prevalence study) based on 25-OH-vitamin D analysis in the first 48 hours of admittance in Paediatric Intensive Care Unit of a tertiary University Hospital to determine its prevalence and risk factors related with vitamin D deficiency, as well as its relationship with morbidity and mortality during the stay. We registered demographic features, characteristics of the episode and complications during the PICU stay in order to identify a possible risk profile of being vitamin D deficient. The overall prevalence rate of vitamin D deficiency was 43.8%, with a mean of 22,28 (CI95% 21,15 – 23,41) ng/ml. Patients with vitamin D deficiency were older, with more weight, their parents had higher level of academic studies, they were admitted more commonly in winter and spring, ! ! ! Resumen ! ! ! 17 they have a higher PRISM-II, a longer PICU stay and morbidity than the patients with sufficient levels of 25-OH-vitamin D. Patients who died had lower levels of vitamin D and this difference was statistically significant. In multivariate analysis, the length of stay was not associated with vitamin D deficiency. Based on these results, we conclude that vitamin D deficiency is frequent in Paediatric Critical Care patients and it is related with both morbidity and mortality, although it remains unclear whether it is a causal relationship or it is simply a marker of severity in different clinical situations. DESCRIPTORS • Vitamin D • Vitamina D deficiency • Morbidity • Mortality • Critical care • Pediatrics ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 19 2.1. VITAMINA D. ANTECEDENTES HISTÓRICOS 2.1.1. LA PREHISTORIA El origen de la vitamina D se remonta aproximadamente hasta hace 500 a 750 millones de años. De manera inicial, se produjo en el fitoplancton del océano durante su exposición ante la luz solar. Aunque se desconoce su papel fisiológico en estas formas de vida inferiores, se cree que la vitamina D y sus precursores actuaron como un filtro solar natural absorbiendo la radiación ultravioleta (UV) de alta energía con el fin de proteger las distintas organelas. Posiblemente fue transferida a lo largo de la cadena alimentaria a los peces marinos, de ahí la relevancia de los peces ricos en aceite, como el aceite del hígado de bacalao, como fuente importante de vitamina D. Debido a razones que aún no se comprenden, durante su evolución, los vertebrados terrestres dependieron de la vitamina D para el desarrollo y mantenimiento de sus esqueletos osificados, dado que la principal función fisiológica de la vitamina D en todos ellos consiste en mantener las concentraciones séricas de fósforo y calcio en los niveles adecuados para poder llevar a cabo los procesos celulares, las funciones neuromusculares y la osificación del hueso. Durante la evolución de la especie humana, el hombre de origen africano requería menor cantidad de luz solar para su homeostasis y mínimos sustratos en los ambientes tropicales. Durante una exposición excesiva a la luz ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 20 solar y a las radiaciones ultravioletas, la previtamina D es fotoisomerizada a isómeros biológicamente inertes. Durante la edad del hielo, la piel blanca se adaptó mejor a la producción de la vitamina D, dado que en los climas fríos, con menor exposición solar, la piel oscura o negra tiene cierta propensión a sintetizar menos vitamina D. A pesar de la descripción anecdótica de casos de raquitismo en Grecia y Roma y otras descripciones que enumeramos a continuación, la enfermedad empezó a aparecer y a describirse solo hasta el siglo XVII. 2.1.2. LA ANTIGÜEDAD Hablar de la historia de la vitamina D es hablar de la historia del raquitismo. El raquitismo fue descrito ya en los textos médicos de la Grecia clásica. Las primeras observaciones sobre la calidad de los huesos fueron planteadas por los historiadores griegos, como Herodoto(1) (484 ó 485?- 425 a 426?), quien escribe nueve libros de historia y analiza las guerras médicas. Herodoto visitaba los campos de batalla e inspeccionaba los cráneos de los muertos persas y egipcios, y anotaba que los cráneos de los persas eran más frágiles y abollonados, comparados con los de los egipcios que eran más fuertes. Herodoto atribuía esta diferencia a que los cráneos de los egipcios siempre estaban al descubierto y se exponían a las radiaciones solares, a diferencia de los cráneos persas que estaban cubiertos con turbantes(1). Ésta es al parecer la primera referencia del efecto de las radiaciones solares sobre el esqueleto. ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 21 Posteriormente el médico Soranus de Éfeso (98-138 d. C.)(2) escribió, en la primera centuria de nuestra era, un tratado sobre las “enfermedades de las mujeres” y en uno de sus capítulos realiza el siguiente cuestionamiento: “Why the majority of Roman children are distorted?” (¿Por qué la mayoría de los niños romanos están “torcidos”?). En su obra este autor señala como posible causa de esta alteración al contacto de los niños con los suelos fríos de sus habitaciones y la poca exposición al sol. 2.1.3. SIGLO XVII En la primera mitad del siglo XVII, los casos de raquitismo en Gran Bretaña pasaron a ser cada vez más frecuentes, hasta el extremo que el raquitismo pasó a conocerse como "morbo inglés". Además, la mortalidad de las madres en el parto aumentó mucho, debido a las deformaciones de la pelvis producidas por el raquitismo infantil padecido previamente. Varios médicos de la época, entre ellos Daniel Whistler y Francis Glisson estudiaron la enfermedad, describiéndola con detalle, aunque sin encontrar la causa, definiéndola como una enfermedad que no era ni contagiosa ni hereditaria. La historia de la vitamina D es paralela a la del raquitismo y la osteomalacia. Daniel Whistler, un estudiante de medicina, en su libro De morbo puerili Anglorum (1645), realiza las primeras descripciones del raquitismo que posiblemente fueron utilizadas por Glisson y sus colaboradores. En 1650 Francis Glisson(3) (1597-1677), regius professor de la Universidad de Cambridge, escribió un tratado sobre el raquitismo. Aunque otros autores ya ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 22 habían descrito casos de raquitismo(8,9), Glisson fue el primero en realizar una descripción adecuada de la enfermedad al informar la epidemia de Sommerset y Dorset(3-6). El raquitismo aparece bruscamente entre 1612 a 1620, en las comarcas de Sommerset y Dorset, y después de varios años se extendió a toda Inglaterra, lo que llamó la atención, en el año de 1645, del Colegio Médico de Londres, el cual nombró a una comisión de ocho miembros para realizar el estudio de esta enfermedad, por ellos denominada rachitis (d‘oùrachitisme). Entre ellos se hallaba Glisson(3), acompañado de Bate y Regemorter, quienes después de cinco años, en 1650, describieron su trabajo sobre raquitismo, al cual denominaron De Rachitide sive Morbo puerili qui vulgo the rickets dicitur, tractatus. La palabra rachitis (primitivamente rakitis) proviene de la palabra griega rhajis, ραXIς (épine du dos), que significa espina del dorso, actual raquis, y nos recuerda que la enfermedad puede tener relación con el raquis, aun cuando esta relación es rara. En inglés antiguo se utilizaron las palabras wrikken to twist que significa “encorvado, torcido”. Después de la descripción clínica del raquitismo hecha por Glisson, otros investigadores del siglo XVII empezaron a cuestionar el origen de la enfermedad y surgen varias hipótesis, como la de Mayow(7), en 1671, sobre el concepto primitivo del remodelamiento de los huesos. ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 29 designar un compuesto que tienen los cereales, que inhibe especialmente la utilidad del calcio, al cual denominó como una sustancia anticalcificante. Mellanby demostró que este compuesto era fósforo orgánico como el ácido fítico; por la baja solubilidad del fitato de calcio, éste previene la absorción del calcio y del fósforo; en esto reside el efecto anticalcificante que mencionaba Mellanby(27). Chick y sus colaboradores(15), en Viena en 1922, también documentan, a partir de un estudio epidemiológico desarrollado entre 1919 y 1922 en el Medical Research Council, que la exposición de los rayos solares y el aceite de hígado de bacalao son importantes en el tratamiento del raquitismo, lo que permitió el tratamiento sistemático de los niños y la práctica erradicación de esta enfermedad en la mayoría de los países a mediados de la década de 1940. Este es un trabajo epidemiológico clásico porque confirma las observaciones de Huldschinsky(19) y Mellanby(20). En 1917, Leonard Findlay(28) también plantea que la causa del raquitismo estaba relacionada con las condiciones higiénicas inadecuadas surgidas con la industrialización. Dick(29), en 1922, plantea que la ausencia de las radiaciones solares, la privación del aire fresco y la ausencia de ejercicio eran los factores relacionados con la etiología del raquitismo. Tres años después del estudio de Mellanby(20,21,26,27), Elmer Verner McCollum, profesor de bioquímica de la Johns Hopkins University, y sus colaboradores demostraron la existencia de un segundo factor soluble en ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 30 grasa, al cual posteriormente se denominó vitamina D, que era esencial para la calcificación de los huesos(23-26). Mellanby aceptó la evidencia de este nuevo factor antirraquítico. Por tanto, la existencia de la vitamina D como una sustancia presente en los alimentos fue descubierta en 1922 por Elmer McCollum, al observar que tratando con oxígeno el aceite de hígado de bacalao se destruía una sustancia esencial (el llamado entonces "factor A") pero quedaba otra, la que tenía efecto antirraquítico, que al ser la cuarta vitamina conocida se designó con la letra D. El efecto preventivo de la luz solar sobre el raquitismo ya había sido indicado por Armand Trousseau en 1861. A partir del descubrimiento de la relación entre raquitismo y vitamina D, se pudo establecer que esta sustancia se producía en la piel por la acción de la luz solar e incluso al irradiar algunos alimentos con luz UV. En 1917 McCollum se traslada al Johns Hopkins University, nombrado como director del departamento de higiene, y se dedica especialmente a lo relacionado con la investigación nutricional y la dieta. Allí fue capaz de inducir varios estados de desnutrición en animales de experimentación al utilizar algunas dietas restringidas(23). McCollum, por ser un investigador básico, no tenía conocimiento para explicar los síntomas y signos de la patología de las diferentes etapas de la desnutrición experimental. Por alguna coincidencia McCollum encontró los colaboradores que necesitaba para desarrollar sus trabajos, entre ellos Nina Simmonds, H. T. Parson, P. G. Shipley, E. A. Park y J. Ernestine Becker, formando el grupo de química del Departamento de Higiene y Salud Pública del Johns Hopkins. Así, en 1918, conoce al Dr. John Howland, profesor y jefe de pediatría de la Universidad Johns Hopkins, quien le ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 31 pregunta a McCollum si el raquitismo puede ser inducido en animales de experimentación. McCollum, entusiasmado por la pregunta de Howland, le muestra dos ratas con deformación de la caja torácica y el rosario costal, como casos de posible raquitismo experimental, pero también otras ratas con dietas raquitogénicas modificadas con otros suplementos que no padecían raquitismo(23). Howland, al observar esto, no dudó de que tenían raquitismo experimental e inició su colaboración. A McCollum y Howland se unieron, además, el Dr. Edward Park y el Dr. Paul Shipley, quienes eran expertos en histología de hueso, confirmándose así un grupo que se dedicó a desenredar el misterio del raquitismo, que era una endemia en la población infantil de la época(23-26). McCollum y su grupo probaron varias dietas ricas en cereales, pero deficientes en vitamina A soluble en grasa y calcio, con lo que lograron observar cambios esqueléticos y aspectos clínicos similares a los que se observan en los niños con raquitismo. Prudentemente, especularon que la causa de la enfermedad podría ser una deficiencia en vitamina A soluble en grasa y calcio en los alimentos o una alteración en el metabolismo de estos factores y pensaron que el factor etiológico pudiese ser un régimen dietético inadecuado(23-25). Se estudió el efecto del aceite de hígado de bacalao administrado a las ratas y se observó que al administrarse por dos a siete días inducía un patrón uniforme de curación. Notaron que el calcio se depositaba a nivel de la zona provisional del cartílago en un patrón uniforme de tipo lineal y la anchura de la calcificación se correlacionó con la duración del tratamiento. Este trabajo señaló una prueba biológica para el depósito del calcio en el ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 32 cartílago, a la que se denominó “line test” del Johns Hopkins, la cual serviría para detectar la cantidad de vitamina D en los alimentos(23,26). Estos hallazgos produjeron un enfrentamiento con Mellanby, quien insistía en si la vitamina A soluble en grasa era antirraquítica per se o si existía otra sustancia antirraquítica que era soluble en grasa. Para esa misma época F. C. Hopkins informaba que la oxidación destruía la vitamina A soluble en grasa, pero estos datos fueron tomados con precaución por McCollum y Mellanby(23,30,31). Este último demostró que la grasa de la mantequilla oxidada perdía su efecto antirraquítico, pero lo mismo no ocurría en el aceite de hígado de bacalao(20,32). Mellanby explicaba esto afirmando que el aceite de hígado de bacalao tiene más sustancia antirraquítica que la mantequilla, o que existiría otro factor que debería investigarse. McCollum y sus colaboradores aceptaron la observación de Hopkins y admitieron que el aceite de hígado de bacalao al oxidarse conservaría su actividad antirraquítica; de esta manera, utilizaron dietas a base de mantequilla oxidada y aceite de hígado de bacalao oxidado, aceite de coco, aceites vegetales y aceite de hígado de varios pescados. Lograron escoger la dieta(33,34), y a través del line test lograron demostrar que, al oxidar el aceite de hígado de bacalao, éste expedía la capacidad antixeroftálmica (a través de la vitamina A), pero conservaba la propiedad de depositar el calcio en el cartílago de las ratas; por lo tanto se trataba de una sustancia soluble en grasa diferente de la vitamina A, que de acuerdo con las frases de McCollum y sus colaboradores tiene “specific property was to regulate the metabolism of the ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 33 bones”: siguiendo la secuencia del descubrimiento de las vitaminas, como ya se ha comentado, la nueva sustancia antirraquítica descubierta era la cuarta, por lo que recibió el nombre de vitamina D(23,30). El interés compartido por Howland y McCollum(23,25,26) les permitió desarrollar un estudio cooperativo para analizar el crecimiento de los huesos y la influencia que tiene la dieta. A diferencia de los otros estudios, éste introdujo las observaciones histológicas, especialmente en las áreas del crecimiento óseo; este grupo tuvo presente el conocimiento de la historia sobre las diferentes propuestas etiológicas, resumidas a continuación: • Las observaciones de Glisson y Findlay sobre condiciones higiénicas inadecuadas(26). • Los estudios de Kassowitz sobre la incidencia del raquitismo en los meses de invierno, escrito en 1884(26). • Los estudios de Palm, en 1890, sobre los estudios topográficos del raquitismo y la luz como agente terapéutico(35). • Los experimentos de Raczynski, en 1912, sobre la eficiencia de las radiaciones solares(36). • Los estudios de Huldschinsky, quien en 1919 afirmaba que los rayos ultravioletas ejercen un efecto curativo sobre el raquitismo(19). • La creencia general de que el aceite de hígado de bacalao era de un gran valor terapéutico(26,33). ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 34 Con base en estos antecedentes McCollum y Davis(22) empezaron a trabajar con sus dietas experimentales en ratas, pero utilizando ingredientes orgánicos y sólo variando algunos ingredientes inorgánicos con elementos ácidos y básicos. Estos experimentos los realizaron durante cinco años con las diferentes dietas a nivel experimental, lo que les permitió mayor rigor en sus observaciones y clarificar el otro factor soluble en grasa que tenía efectos antirraquíticos. Con la ayuda de Park y Shipley, pediatras del Johns Hopkins, lograron estudiar las epífisis de las tibias de las ratas y analizar los diferentes componentes del hueso, como la matriz osteoide, el hueso trabecular, la calcificación, la actividad de los osteoblastos y de los osteoclastos(26,31,37). Introdujeron los estudios radiológicos para el estudio del raquitismo y el uso del ion fósforo para su tratamiento y prevención. Este grupo revisó en forma magistral los estudios de Schmorl(38), Mellanby(20,21,39,40) y el de Sherman y Pappenheimer(41,42), publicados entre 1919 y 1921, que demostraron la existencia de otro factor soluble diferente a la vitamina A; analizaron la observación de Hopkins(43) sobre la oxidación de las grasas solubles y la pérdida del efecto curativo sobre la xeroftalmia (deficiencia de la vitamina A); y los aportes de Mellanby(40), quien en forma inteligente planteó la posibilidad de otro factor soluble en las grasas diferente a la vitamina A, que él llamó sustancia antirraquítica. Con la colaboración de varios investigadores, como J. Ernestine Becker, P. G. Shipley, E. A. Park y Nina Simmonds, McCollum y Davis demostraron que esta sustancia antirraquítica, que se encontraba especialmente en el aceite de hígado de bacalao, era otra vitamina liposoluble, y desarrollaron la técnica del Line test para el ensayo del ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 35 método biológico para la nueva vitamina; demostraron que en la dieta(33,34) se induce raquitismo entre los días 19 y 20 después de exponerse a la dieta y que los huesos de las ratitas mejoran entre los 6 y 8 días después de administrarse la sustancia antirraquítica que el grupo de McCollum denominó vitamina D(30,31,44-51). Casi simultáneamente a los estudios de Mellanby(20,21,41) y de McCollum(31,44,47-51) se encuentra la figura de Frederick Gowland Hopkins, quien desde 1906 empezó a trabajar en los aspectos dietéticos, pero a través de la química y la fisiología. En su primer ensayo sobre este tópico titulado “The analyst and the medical man”, de 1906, Hopkins(77) asegura que el escorbuto y el raquitismo se relacionaban con alguna deficiencia de nutrientes en la dieta y planteaba el desconocimiento que se tenía de los aspectos dietéticos en el origen de estas enfermedades. El mismo Mellanby(52) reconocía la importancia de las propuestas de las dietas de F. G. Hopkins de 1905-1907, las cuales eran bastante revolucionarias y generaron un amplio campo en la investigación de las enfermedades por deficiencias de vitaminas. Posteriormente, Hopkins(53) publica “Feeding experiments ilustrating the importance of accessory food factor in normal dietaries”. En este artículo Hopkins, que trabajaba en Cambridge, refiere algunos estudios preliminares desarrollados en el Guy’s Hospital, describiéndolos de la siguiente manera: “the experiment described in this paper confirm the work of other in showing that animals can not grow when fed upon so-called synthetic dietaries consisting of mixtures of pure proteins, fast, carbohydrates, and salts”. Estos trabajos de ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 36 Hopkins empezaron a plantear la posibilidad de la presencia de otros factores en la nutrición: las vitaminas(54). Hopkins fue el gran soporte del conocimiento y la divulgación de las vitaminas; por ello, en 1929 recibió el Premio Nobel de Medicina; sin embargo, durante su conferencia “afirmaba que no era el descubridor de las vitaminas”(55). La palabra vitamina fue utilizada inicialmente por Casimir Funk en 1911 y 1912(56-58) cuando se encontraba trabajando en el aislamiento de una sustancia antiberiberi del arroz. Funk(56) concebía a las vitaminas como sustancias nitrógenas que en pequeñas cantidades eran esenciales en la dieta de los pájaros, hombres y animales. Funk no recibió suficiente reconocimiento, a pesar de su contribución con el libro The vitamins, cuya primera edición se realizó en 1913(58); pero Hopkins sí le dio el crédito al recibir el Nobel en 1929(53). Hopkins además impulsa el Dunn Nutritional Laboratory, donde trabajan una serie de investigadores que logran desarrollar el inicio de los conceptos sobre nutrición y los estudios de las vitaminas(55). En la década de 1930, Adolf Windaus descubrió la estructura química de la vitamina D y su relación con los esteroles. Recibió por ello el premio Nobel en 1928, el primero en cuya concesión se mencionan las "vitaminas". ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 37 2.1.5.1. El inicio de la producción de la vitamina D3 A comienzos del siglo XX, e incluso a finales del siglo XIX, el raquitismo era la enfermedad más frecuente en los niños de Inglaterra, del área de Boston en Estados Unidos y de otros países. Los investigadores a partir de 1890 empezaron a plantear la posibilidad de utilizar algunos alimentos para prevenir el raquitismo, el escorbuto y el beriberi que hacían estragos en la población de la época. Con el descubrimiento de las vitaminas A, B, C, y D, y especialmente con el descubrimiento del factor antirraquítico, compañías tales como HoffmanLa Roche y BASF empezaron a producir formas primarias de vitamina D, conocida como vitamina D3 o colecalciferol, para tratar con urgencia la endemia del raquitismo. Estas compañías purificaron colesterol de productos animales, tales como la lanolina de las lanas de ovejas o de carnero. La lanolina la utilizaban como material de purificación del precursor del 7dehidrocolesterol, el cual era convertido a vitamina D3 por irradiación. Posteriormente esa vitamina D3, en forma primaria, se le fue añadiendo a muchos alimentos, como era la idea de los investigadores de 1890, y hoy día esta vitamina D3 se incorpora a las diferentes sales de calcio y a las multivitaminas. Entre 1920 y 1940 el desarrollo de la osteología es bastante interesante, ya que en una de sus ramas el interés de un grupo de investigadores se centraba en conocer la estructura de la sustancia antirraquítica o vitamina D. Para ello se establecieron y organizaron varios grupos de investigación dedicados a analizar la estructura química de la vitamina D2, como lo fueron el de Askew, Bourdillon, Bruce, Jankins y Webster(59), en 1931, y el grupo de A. ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 38 Windaus y sus colaboradores(60,61), que no solo investigaron la estructura de la vitamina D2 sino también de la D3, en conjunto con F. Schenck. Windaus, por estos estudios, se hizo acreedor al Premio Nobel de Química. Windaus y cols.(62), en 1936, y Schenck(63), en 1937, pensaban que la vitamina D actuaba en todo el cuerpo sin alteración, pero posteriormente Cruickshank y Kodicek(64,65), en 1953 y 1954, plantearon que la vitamina D debía metabolizarse antes de iniciar sus funciones. Kodicek y colaboradores(65,66), en 1955, aislaron la vitamina D2. Casi simultáneamente con los estudios de Windaus y Schenck(63), Fuller Albright(67-71), entre 1935 y 1945 en Boston, describió la mayor parte de las osteopatías metabólicas y estableció los mecanismos fisiopatológicos, urinarios y fecales del calcio, fósforo, creatinina y nitrógeno, que lo llevaron a describir varias entidades clínicas como el hipoparatiroidismo idiopático(72), y la posibilidad de su tratamiento mediante el atio, un símil de la vitamina D; la descripción y el tratamiento de la osteomalacia causada por la esteatorrea; la osteítis fibrosa renal; el raquitismo resistente a la vitamina D; la displasia fibrosa poliostótica; la nefrocalcinosis con raquitismo y enanismo; y en el adulto, la acidosis tubular renal con osteomalacia, el seudohipoparatiroidismo, el seudoseudohipoparatiroidismo y los aspectos clínicos y fisiológicos del hiperparatiroidismo y la osteomalacia. Igualmente, introdujo por primera vez en endocrinología el concepto de resistencia del órgano efector, impulsó las mediciones del calcio y los estudios óseos(69-83). ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 45 pescado. Normalmente, la 25-OH-D3 representa aproximadamente el 95% del pool total circulante de 25-OH-D, mientras que la 25-OH-D2 representa una fracción minoritaria, a menos que se empleen suplementos que contengan vitamina D2. La 25-OH-D o calcidiol es el principal precursor del calcitriol, metabolito biológicamente activo del sistema hormonal de la vitamina D. Su semivida y el ser la forma circulante predominante en plasma han hecho que sea considerada el mejor marcador para estimar el estado de vitamina D en humanos(99,100). La determinación de 25-OH-D presenta algunos retos, como la elevada lipofilia de la molécula, la unión a proteína de transporte (VDBP), la existencia de dos formas estructurales similares de diferente origen (endógeno y exógeno) con múltiples metabolitos, así como la precisión y reproducibilidad de los métodos disponibles. La metodología empleada en cada estudio influye de manera notable en la medición de la 25-OH-D, pues existe una gran variabilidad entre los valores obtenidos por unos métodos y otros, e incluso con la misma metodología se han observado diferencias interlaboratorio(100-102). Hasta finales de la década de los 80 el método analítico utilizado principalmente para aislar la 25-OH-D era el ensayo de unión competitiva a proteína o CPB (“Competitive Protein-Binding assay”)(103), siendo desplazado ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 46 ya en los 90 por los tests comerciales de radioinmunoanálisis o RIA (“Radioimmunoassay”). Posteriormente, cuando se quisieron comparar las medidas de la 25-OH-D de distintos estudios internacionales obtenidas con CPB y RIA, se encontraron grandes discrepancias, impidiendo que se pudieran hacer comparaciones entre países. Como ya se ha comentado, las variaciones interlaboratorio en la medida sérica de la 25-OH-D dificultan la comparación entre estudios de diferentes países. En 1999, Lips y colaboradores analizaron tres técnicas analíticas distintas con las que determinar la concentración sérica de la 25-OH-D: HPLC (cromatografía líquida de alta eficiencia), la más utilizada actualmente, RIA y CPB. La medida de los niveles séricos de la 25-OH-D fue un 80% más alta cuando la medida fue realizada mediante CPB que cuando se realizó mediante HPLC, mientras el RIA daba valores intermedios(104). Actualmente la medición de 25-OH-D puede realizarse mediante inmunoensayo, HPLC y LC-MS/MS (cromatografía líquida en tándem con espectrómetro de masas). Algunos inmunoensayos automatizados de varias casas comerciales como DiaSorin y Roche Diagnostics han estado disponibles durante un tiempo, pero recientemente la exactitud y precisión de estos test ha demostrado ser insatisfactoria(100). Existen dos dificultades importantes para la determinación de la 25-OH-D mediante inmunoensayo automatizado: La 25OH-D es fuertemente hidrofóbica en sangre y está ampliamente unida a la VDBP, y generar anticuerpos contra las pequeñas moléculas de 25-OH-D es complicado. Para mayor complejidad la FDA estipula que los ensayos para ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 47 determinar la 25-OH-D deben detectar tanto 25-OH-D2 como 25-OH-D3. Los actuales inmunoensayos emplean anticuerpos poli o monoclonales dirigidos contra la 25-OH-D. Sin embargo, la competitividad entre el anticuerpo contra la 25-OH-D y la VDBP en muestras sanguíneas hace difícil el control de estos ensayos. Esto es de particular relevancia en lo concerniente a la primera fase de los ensayos, en la que la 25-OH-D y la VDBP no son separadas completamente. Este tipo de ensayos han demostrado poca correlación con otras técnicas de mayor calidad, tales como LC-MS/MS(100), aunque por otro lado la disponibilidad de estos inmunoanálisis automatizados permite asumir desde el punto de vista asistencial el aumento en la demanda de la determinación de este parámetro. En 2010 Tai y colaboradores desarrollaron un método de cromatografía líquida en tándem con espectrómetro de masas (LC-MS/MS) que más tarde el Joint Committee for Traceability in Laboratory Medicine ha reconocido como el método de referencia para la medición de 25-OH-D(105). Su complejidad y la necesidad de personal muy especializado en su manejo lo convierten en un método poco útil en la práctica diaria. Górriz y colaboradores realizaron un estudio comparando dos tipos de inmunoensayo, Elecsys Vitamin D Total (Roche®, Mannheim, Alemania) y ADVIA Centaur Vitamin D Total (Siemens®, Frimley Camberley, Reino Unido) encontrando diferencias significativas entre ambos métodos, 33.6±16 y 19.8±12.4 ng/ml respectivamente. Estas diferencias fueron mayores en el grupo que recibían suplementos con vitamina D. Además la prevalencia de ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 48 déficit de vitamina D (<20 ng/ml) fue más alta para las muestras medidas por Siemens® (60.2%) que para las medidas por Roche® (23.5%), lo cual puede tener implicaciones directas en la interpretación y decisión médica(106). Un reciente trabajo publicado en la revista Nutrients muestra una adecuada concordancia entre el método automatizado por electroquimioluminiscencia de Roche® y la HPLC modificada (Chromsystems Instruments & Chemicals GmbH®, Heimburgstrasse, Munich, Alemania), especialmente en muestras con bajos niveles de 25-OH-D2, en las que la concordancia global es del 91% y el coeficiente de Pearson es de 0.96(107). Otro problema añadido a las determinaciones analíticas de la 25-OH-D es que algunos inmunoensayos no miden la 25-OHD2, por lo que se está infraestimando la cantidad total de 25-OH-D. Este es el caso de los individuos que toman preparados farmacéuticos de vitamina D a base de ergocalciferol y, que por tanto, tendrán una considerable concentración de 25-OHD2 en sangre(108). Ante estas discrepancias, la estandarización de los inmunoanálisis para la medición de vitamina D con un material de referencia apropiado es una necesidad imperativa ya sugerida por algunos grupos(106,109). Con el lanzamiento del material de referencia estándar (SRM) 972 por el Instituto Nacional de Estándares y Tecnología (NIST) de Estados Unidos y la puesta en marcha en 2010 del Programa de Estandarización de la Vitamina D (VDSP) se prevé la armonización en todos los ensayos de vitamina D(100). ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 49 Es importante que, en caso de realizar un cambio en la metodología utilizada para la determinación de este parámetro, el laboratorio debería informar a los clínicos de las características del método en cuestión, ya que las diferencias entre los resultados de vitamina D obtenidos por los diferentes ensayos tendrán consecuencias directas en la interpretación y decisión médica. 2.5. FISIOLOGÍA DE LA VITAMINA D 2.5.1. FUENTES DE VITAMINA D Los seres humanos obtenemos la vitamina D de forma endógena a través de la exposición solar y de forma exógena a través de la dieta y suplementos dietéticos. Fuente endógena La mayor parte de la vitamina D en el ser humano que habita en países soleados procede de la síntesis cutánea (vitamina D3) en las capas basal y espinosa de la epidermis. Las radiaciones ultravioletas B (UVB) convierten el 7dehidrocolesterol (provitamina D3) en la piel a previtamina D3, forma inestable, que se isomeriza posteriormente a vitamina D3 (colecalciferol). También se puede encontrar 7-dehidrocolesterol en la dermis, aunque en cantidades muy pequeñas. Los queratinocitos no sólo producen calcitriol al incidir los rayos UV solares sobre el 7-dehidrocolesterol, sino que además, partiendo del calcidiol orgánico, sintetizan calcitriol y 24,25-vitamina D3 pero sin contribuir ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 50 significativamente a los niveles circulantes de estos metabolitos(110). Mediante la proteína transportadora de vitamina D (VDBP) o transcalciferina alcanza el torrente sanguíneo para ser metabolizada en el hígado. La capacidad de formar esta prohormona está influida por la pigmentación de la piel, la latitud, altitud, edad y la protección y exposición a la radiación UVB, entre otros factores. La producción endógena de vitamina D es de gran importancia en cualquier latitud. En las franjas tropicales y subtropicales (45º latitud norte y 45º latitud sur), donde prácticamente se congrega el 80% de la población mundial, es donde la síntesis endógena contribuye en mayor medida al estatus nutricional de vitamina D. Aunque es difícil de evaluar, esta síntesis podría cubrir del 50% al 90% de las necesidades (111). En cambio, en los países de latitudes más septentrionales, esta contribución es menor, siendo más probable la aparición de deficiencia de vitamina D. Las recomendaciones sobre la cantidad de exposición solar capaz de satisfacer las necesidades corporales de vitamina D son muy controvertidas y varían de un autor a otro. En 2002, Holick indicaba que la exposición de la cara, manos y brazos de dos a tres veces por semana (el tiempo depende del tipo de piel, latitud y época del año) representaría la tercera parte o la mitad de la dosis mínima de radiación UV necesaria para provocar un eritema(112). Es la llamada dosis mínima eritematosa o MED (“minimal erythema dose”). Siguiendo estas recomendaciones durante la primavera, verano y otoño estarían cubiertos los requerimientos corporales de vitamina D durante todo el ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 51 año. En otras palabras, la dosis semanal de alrededor de 1 MED en estas zonas corporales debería ser suficiente para prevenir la deficiencia de vitamina D. Otros autores apuntan que 5-10 minutos, dos o tres veces por semana, serían suficientes para producir eficazmente vitamina D(113). En latitudes extremas del norte o del sur, durante el invierno, la exposición de la cara y las manos durante 30 minutos por semana podría ser suficiente para evitar deficiencias(114). Los dos principales factores que determinan la cantidad de vitamina D3 que puede producirse fotoquímicamente por la exposición solar son la cantidad de sustrato y las características de la luz, en cuanto a intensidad y longitud de onda. Además de estos existen distintos factores que influyen en la síntesis endógena de la vitamina D: factores ambientales (latitud, estación del año, hora del día, altitud, condiciones climatológicas, reflexión, polución ambiental, concentración de oxígeno en la atmósfera y estratosfera, etc) y factores dependientes del individuo o de sus hábitos: 1. Cantidad de 7-dehidrocolesterol (provitamina D3) en la piel: En situaciones de nutrición adecuada suele haber una cantidad suficiente (25-50 µg/cm2) de 7-dehidrocolesterol(110). 2. Edad: Con la edad (concretamente en los ancianos) se ve disminuida la cantidad de 7-dehidrocolesterol que hay en la dermis y, además, existe una menor exposición solar (limitaciones motoras, institucionalización, etc.). A partir de los 50 años, la síntesis cutánea de ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 52 vitamina D es un 50% menor que en los sujetos de 20 años, disminuyendo hasta el 25% en las personas mayores de 70 años. 3. Pigmentación (cantidad de melanina) y queratinización de la piel: La síntesis de vitamina D está regulada por dos procesos: la pigmentación y la queratinización del estrato córneo, el cual permite regular la cantidad de radiación UV que penetra desde la capa externa de la piel hasta el lugar de síntesis de vitamina D. La melanina cutánea compite con la provitamina D3 por los fotones de luz UV, limitando así la producción de vitamina D3 en la piel. Por ello, en las personas de piel oscura la producción de vitamina D3 es menor, requiriéndose mayor exposición solar para la biosíntesis de cantidades similares de vitamina D. Por otro lado, una hiperqueratinización provocaría un engrosamiento del estrato córneo(114). En función de estos dos procesos, se puede clasificar a las pieles en blancas (despigmentadas y desqueratinizadas), amarillas (principalmente queratinizadas) y negras (principalmente pigmentadas). Los distintos tipos de pieles son adaptaciones del estrato córneo para maximizar la penetración de las radiaciones UV en las latitudes septentrionales y minimizarlas en las latitudes cercanas al ecuador, manteniéndose así la síntesis de vitamina D dentro de los límites fisiológicos. Así se explica la menor concentración de calcidiol en personas de piel oscura. De hecho, hay una correlación inversa entre la latitud y el color de la piel, la cual se vuelve más blanca a medida que se eleva la latitud mejorando la biosíntesis cutánea de vitamina D(114). El bronceado (pigmentación y queratinización) que aparece tras la ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 53 exposición al sol, por ejemplo durante el verano, contribuye a reducir la síntesis de vitamina D. 4. Uso de cremas protectoras: La mayoría de las cremas con protección solar combinan un fotoprotector químico (que absorbe los rayos UV) con un fotoprotector físico inorgánico, dando así un amplio espectro de protección. Aunque, actualmente los fotoprotectores solares en España no contienen ácido p-aminobenzoico o PABA (filtro químico UVB que interfiere con la síntesis cutánea de vitamina D3), hay que recordar que en el pasado sí se utilizaron(115). En 1987, Matsuoka y sus colaboradores, observaron que las personas que utilizaban crema protectora con factor 8 (agente protector PABA) cuando se exponían al sol, presentaban valores de calcidiol sérico inferiores a los que no la utilizaban(116). La administración tópica de cremas solares con factor de protección mayor de 8 reduce hasta un 95% la síntesis cutánea de vitamina D3; por ello, a aquellas personas que necesiten utilizar estos productos se les debe recomendar tomar el sol durante 15 minutos antes de aplicarlos en la piel. 5. Ropa: La ropa evita la fotosíntesis de la vitamina D3(115). A menor área corporal expuesta, menor síntesis de vitamina D3. La elección de la ropa, tanto el tipo de tejido como la cantidad, puede influir en los niveles séricos de vitamina D. 6. Conducta en relación a la exposición solar: En general, las PEA no suelen exponerse mucho al sol, ya sea por decisión propia para evitar los posibles efectos perjudiciales del sol, en el caso de las PEA de vida independiente, o porque tengan limitadas las salidas al ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 54 exterior, en el caso de las PEA que permanecen recluidas en instituciones. En el estudio multicéntrico SENECA se observó que las PEA de los países del sur de Europa tendían a evitar la exposición al sol (por miedo a los efectos dañinos de las radiaciones) mientras que las que vivían en los países del norte, intentaban pasar el mayor tiempo posible expuestas al sol. Esta condición dio lugar a que las PEA de los países del sur tuvieran menores concentraciones de vitamina D en sangre que las del norte(117). En definitiva, todos estos factores limitan extraordinariamente la síntesis endógena y condicionan la dependencia exógena de vitamina D (dieta), convirtiéndola así en un verdadero nutriente en determinados grupos de población. Durante años se ha educado a las familias sobre la utilidad de la exposición a la radiación natural del sol desde la infancia, insistiendo en su efecto sobre la disposición suficiente de vitamina D. Sin embargo, la Academia Americana de Dermatología ha advertido del riesgo de esta estrategia y señala el aporte dietético como forma exclusiva de prevenir un estado deficitario. No podemos olvidar que el efecto nocivo de los rayos solares ultravioleta es acumulativo a lo largo de la vida y que aproximadamente el 25% de esta exposición se produce antes de los 18 años(118). En ese mismo sentido, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mantienen una campaña para limitar la exposición a la luz solar ya desde los primeros momentos de la vida como medida fundamental en la prevención del cáncer de piel, aunque ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 61 En condiciones fisiológicas casi toda la vitamina D circulante está unida a estas proteínas, lo que evita la intoxicación por dicha vitamina. En el hígado la 25-OH-D3 está conjugada con el ácido glucurónico, se excreta con la bilis y se reabsorbe después gracias al ciclo enterohepático (Figura 4). Tanto la vitamina D como la mayoría de sus metabolitos son eliminados vía fecal, existiendo numerosas vías de degradación, como la formación de derivados trihidroxilados. El calcitriol tiene una vida media en plasma de 4-5 horas, tras las cuales y en casos de normalidad, se estimula la 24-OHasa iniciándose así la vía metabólica degradativa que conduce al ácido calcitrióico o 1,24,25-vitamina D, hidrosoluble y que es así eliminado por orina y heces(114). Figura 3. Vía metabólica y metabolitos de la vitamina D ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 62 Figura 4. Representación esquemática del metabolismo de la vitamina D El receptor de vitamina D (VDR) es parte de la familia de receptores nucleares de hormonas esteroideas y actúa regulando la transcripción genética. El calcitriol es más hidrófilo y tiene menor afinidad por la DBP que la 25-OH-D3, lo que facilita que en su forma libre alcance los órganos diana, donde el calcitriol ejerce sus efectos mediante dos mecanismos: regulando la transcripción genética (vía genómica) y mediante un receptor de membrana - receptor de superficie celular de la vitamina D o VDRm- (vía no genómica). El complejo calcitriol-receptor se une a secuencias reguladoras del ADN nuclear y controla la transcripción de ARN mensajeros específicos que a su vez controlan la síntesis de proteínas específicas: CBP o calbindina (“Calcium Binding Protein”), osteocalcina, fosfatasa alcalina, etc. Intes&no( Linfa( Bilis( Heces( Sangre( Hígado( Riñón( Piel( Células( Tejido(adiposo( Músculo( Dieta( Vegetal((D2)( Animal((D3)( Almacenamiento( Eliminación( 7Ldehidrocolesterol( D 3( CEH( ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 63 Cuando la 1,25-[OH]2D se une al VDR en los enterocitos activa la transcripción de la CBP y esto aumenta el transporte activo de calcio hacia la célula, existiendo un límite máximo para este mecanismo. Existe también un transporte pasivo a nivel paracelular por difusión, dependiente de gradiente de concentración, es decir, de la ingesta. El calcitriol, además de regular la expresión genética, también tiene acciones no genómicas que incluyen la capacidad de estimular el paso de calcio a través de la membrana plasmática. Este transporte rápido de calcio es conocido como “transcaltaquia” y en él están involucrados la apertura de canales de calcio operados por el voltaje a través de la membrana y el transporte vesicular de calcio(125). 2.5.3. FUNCIONES DE LA VITAMINA D Existen dos funciones filogenéticamente diferentes de la vitamina D(99). La primera de ellas es la función hormonal. La síntesis de vitamina D y el metabolismo de 1,25-[OH]2D depende de la homeostasis del calcio, modulada por la hormona paratiroidea (PTH), calcitonina y niveles de calcio y fósforo séricos. Desde un punto de vista global, la vitamina D es hipercalcemiante y la finalidad de sus diferentes acciones es la de mantener un “pool” fosfocálcico sérico adecuado y disponible para mantener la mineralización del hueso(99). La síntesis de 1,25-[OH]2D es estimulada por la PTH e inhibida por el factor de crecimiento fibroblástico circulante 23 (FGF23) producido por los ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 64 osteocitos. El descenso en el calcio sérico es detectado por receptores de membrana de las células paratiroideas, aumentando la liberación de PTH y su expresión genética. La interacción de la PTH con su receptor a nivel de la membrana plasmática de las células del túbulo proximal renal aumenta la expresión genética de la CYP27B1 y la conversión de la 25-OH-D a 1,25- [OH]2D, incrementando la reabsorción de calcio y la actividad de la α1hidroxilasa a nivel del hígado. Estos mecanismos incrementan la producción de 1,25-[OH]2D y la absorción intestinal de calcio y fósforo. Por otro lado, la PTH estimula la actividad osteoclástica que moviliza el calcio óseo, incrementado asimismo el calcio sérico. Cuando el déficit de calcio es corregido, este eje se regula por el FGF23 liberado desde el hueso(127). Las principales células de las glándulas paratiroideas poseen receptores para el calcitriol (VDR y VDRm). Al unirse el calcitriol a estos receptores se disminuye la síntesis y secreción de la PTH por un mecanismo genómico(110). Los estrógenos y la prolactina también regulan el metabolismo de la vitamina D, incrementado las necesidades de calcio durante el embarazo. Durante el embarazo y la lactancia, la síntesis de CBP aumenta lo que entraña un aumento de la absorción intestinal del calcio. El transporte placentario del calcio está controlado por la vitamina D. Existen receptores para la 1,25(OH)2D3 a nivel de la placenta, donde se sintetiza la CBP. Estos mecanismos están implicados en la mineralización del esqueleto fetal. Los receptores de las glándulas mamarias podrían estar implicados dentro de la regulación de la concentración de calcio en la leche. ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 65 La vitamina D es necesaria para el buen funcionamiento muscular, regulando la concentración de calcio. En casos de carencia de vitamina D se han observado anomalías en el electromiograma así como debilidad muscular(111). El calcitriol a través de mecanismos autocrinos, paracrinos y endocrinos, ejerce un importante papel sobre la proliferación y diferenciación celular(112), regulación de la función inmune, secreción hormonal y desarrollo fetal entre otras(110). Existen receptores para el calcitriol en órganos que no están directamente implicados dentro del metabolismo fosfocálcico. Estos órganos diana serían las células β de los islotes de Langerhans del páncreas (especialmente ricas en CBP), las células de Sertoli testiculares, el sistema nervioso central, los órganos hematopoyéticos, los tumores malignos, etc(110). ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 66 Figura 5. Regulación de la homeostasis calcio – fósforo. En los órganos hematopoyéticos, el calcitriol induce la formación de macrófagos a partir de precursores mieloides. Inhibe la proliferación de los linfocitos B y T activos y la síntesis de inmunoglobulinas y estimula la agregación plaquetaria(111). La vitamina D ejerce además una acción como citoquina, producida para la defensa del huésped contra microorganismos patógenos(122). La 1,25- [OH]2D es sintetizada por monocitos-macrófagos y actúa de forma intracrina mediante la interacción con el VDR para modular la respuesta inmune innata ante agentes microbianos(128). Cuando se produce en cantidades suficientes PTH$ PTH$ 1,25)(OH) 2 )D 3$ Ca 2+ $)$HPO 4$ Ca 2+ $)$HPO 4$ 1,25)(OH) 2 )D 3$ _ Calcificación$ Riñón' Para+roides' Calcio'y'fósforo' sanguíneos' Hueso' Intes+no' ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 67 interacciona y controla los perfiles de citoquinas de los linfocitos T y B activados en el microambiente inflamatorio local(122). La diferencia fundamental entre estas funciones es que, mientras un inadecuado aporte de 25-OH-D estimula la hidroxilasa renal CYP27B1 para aumentar la 1,25-[OH]2D mediante un hiperparatiroidismo secundario, la deficiencia de sustrato para la CYP27B1 hidroxilasa extrarrenal conduce a un descenso en la 1,25-[OH]2D(122). 2.6. ESTADO DE VITAMINA D El estado de vitamina D de un paciente se determina mediante la medición de la 25-OH-D, que es la forma circulante principal, con una vida media de dos semanas, alcanzando su pico máximo a los 30 – 60 días tras la exposición solar en meses de verano(99). Normalmente el 95% de la 25-OH-D circulante corresponde a 25-OH-D3, mientras que la 25-OH-D2 constituye una fracción minoritaria, a no ser que el individuo tome suplementos de ergocalciferol(129). Los niveles de 1,25-[OH]2D3 pueden ser normales o incluso elevados en estados deficitarios en vitamina D y por tanto no son fiables para determinar el estado nutricional de vitamina D del paciente. La vitamina D “nativa” (vitamina D2 y D3) tampoco es una buen indicador ya que su concentración en sangre únicamente refleja la reciente ingesta de vitamina D y/o exposición solar y, por lo tanto, puede variar enormemente en un corto período de tiempo(103). ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 68 Aunque no existe consenso en cuanto a qué niveles son los deseables, la mayoría de expertos definen el déficit con niveles plasmáticos <20 ng/ml (<50 nmol/l)(126, 130). Chapuy et al(131) y posteriormente otros autores definen la insuficiencia/deficiencia de vitamina D en base al aumento en los niveles de PTH. La PTH comienza a elevarse en suero cuando la 25-OH-D cae por debajo de 30 ng/ml (75 nmol/L). Valores entre 30 y 20 ng/ml se consideran representativos de la insuficiencia, mientras que cifras inferiores a 20 ng/ml definen el déficit de esta vitamina, debido que es por debajo de esta cifra cuando aparecen efectos esqueléticos en la clínica. 2.7. DÉFICIT DE VITAMINA D. ESTADO ACTUAL DEL TEMA El déficit de vitamina D es una de las deficiencias nutricionales más frecuentes y se ha asociado a diversas situaciones clínicas crónicas en la población general(130,132). Durante la infancia y adolescencia se necesitan niveles óptimos debido al importante papel de esta vitamina en el crecimiento celular, estructura esquelética y desarrollo. Diferentes estudios han comunicado concentraciones bajas de 25-OH-D en niños y adolescentes, con posibles consecuencias negativas en su salud futura(133). La prevalencia en niños y adultos a nivel mundial oscila entre el 27 y 80%(134-137), existiendo diferencias importantes en función del país estudiado. Datos extraídos del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) demuestran que más del 90% de la población pigmentada de Estados Unidos (negros, hispánicos y asiáticos) y casi el 75% de la población blanca presentan niveles insuficientes de vitamina D (<30 ng/ml), encontrando de un 25 a un 35% con ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 69 este déficit vitamínico (<20 ng/ml), cifras que doblan las estadísticas de la década anterior(138). Aunque las cifras son altamente variables en los diferentes trabajos consultados, existen grupos de mayor riesgo reconocido. Además de las personas de edad avanzada, en pediatría la prevalencia es superior en niños mayores y adolescentes. El estudio HELENA(135) (Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence), un estudio poblacional entre cuyos objetivos se encuentra la evaluación de la ingesta nutricional y alimentaria, la prevalencia de obesidad, dislipemia, resistencia insulínica y el estatus vitamínico, determinó sobre 1006 adolescentes de 10 ciudades europeas que alrededor del 80% presentaba niveles subóptimos, con una frecuencia de déficit del 27%. Tolppanen encuentra prevalencia del 29% entre 7560 niños británicos en edad escolar(134). En un reciente estudio transversal español se halló una prevalencia del 51% entre niños escolares sanos de la provincia de Madrid(136). La causa de este descenso se ha atribuido a varios factores: el descenso del consumo de leche, el aumento de la protección y en la evitación de la exposición solar y al aumento del índice de masa corporal(139). Otro factor predisponente es la etnia, en relación a la pigmentación de la piel, y la exposición solar. La prevalencia de déficit de vitamina D es superior en Europa que en Asia, Australia o EEUU y dentro de Europa existe correlación entre la latitud y los niveles de vitamina D, al contrario de lo que cabría esperar. Esto se ha atribuido a la mayor exposición solar, la piel más clara, a la toma de complejos multivitamínicos y hábitos alimenticios entre la población nórdica, en ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 70 contraposición a la piel más pigmentada y la evitación solar en países mediterráneos(124). En este mismo sentido, los menores niveles de vitamina D encontrados fundamentalmente en mujeres de países del Medio Oriente tienen una base cultural y religiosa relacionada con una indumentaria que impide la exposición al sol(140). En el mundo occidental, el índice de masa corporal (IMC) y el porcentaje de grasa corporal son factores directamente relacionados con la hipovitaminosis D, así como los hábitos nutricionales y el uso de suplementos vitamínicos. La deficiencia y resistencia a la vitamina D pueden producirse por estos cuatro mecanismos: 1) Insuficiente aporte por dieta inadecuada, enfermedad malabsortiva o falta de fotoisomeración por escasa exposición solar; 2) Falta de hidroxilación hepática y producción de 25-HO-D; 3) Falta de hidroxilación renal que produce 1,25-[OH]2D3; 4) Insensibilidad a los metabolitos de vitamina D (resistencia hereditaria a receptores de vitamina D). Todas estas circunstancias están presentes con mayor frecuencia en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos que en la población general, siendo precisamente este colectivo el que más necesitaría disponer de niveles adecuados para afrontar el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, las infecciones o la disfunción cardiovascular, entre otras patologías. ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 77 69%(182-186). En estos trabajos se observa una asociación entre el déficit de vitamina D y la gravedad de los pacientes estimada por escalas validadas, la estancia hospitalaria y la disfunción cardiovascular. En el estudio de McNally et al se observa que el déficit de vitamina D exacerba el efecto de la insuficiencia suprarrenal en la estabilidad cardiovascular en niños críticos(182). Además parece que el déficit de vitamina D previo al ingreso es predictor de sepsis en el paciente crítico y que estos tienen un riesgo aumentado de mortalidad durante el ingreso en UCIP (185). El estudio de Rey y colaboradores en pacientes pediátricos ingresados en cuidados intensivos muestra una prevalencia del 29.5%, detectando niveles más bajos a mayor edad de los pacientes. A diferencia de otros estudios realizados tanto en niños como en adultos, Rey C y colaboradores no encuentran relación con la estancia ni con la morbimortalidad durante el ingreso en UCIP(187). Los pacientes críticos con estancias prolongadas pueden desarrollar déficit de vitamina D por diversas razones, como la falta de exposición a los rayos UVB, malnutrición, descenso en la 1α hidroxilación y aumento de la conversión a 1,25-[OH]2D3 durante el estrés agudo y la respuesta inflamatoria(160,188). Otro factor contribuyente es la alteración de la VDBP y la albúmina sérica, ya que su disminución alterará la concentración total de la vitamina D. ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 78 Es conocida la disminución en niveles séricos de diferentes biomarcadores en individuos ingresados en unidades de medicina intensiva pero no está claro si esta asociación es causal o sólo observacional. Datos recientes de estudios en adultos han sugerido que la existencia de déficit de vitamina D se relaciona con una mayor morbimortalidad(189). En pacientes adultos tras cirugía cardiovascular se ha encontrado asociación entre los niveles de 1,25-[OH]2D3 y la evolución postoperatoria en UCI y relación inversamente proporcional con el filtrado glomerular, siendo más acusada en pacientes de mayor edad(190). En la población general hay un aumento del 26% en todas las causas de mortalidad entre los extremos del rango intercuartílico de los niveles de vitamina D(191). Un reciente metanálisis en pacientes adultos concluye que la administración de vitamina D3 parece disminuir la mortalidad, predominantemente en mujeres hospitalizadas(192). Un estudio prospectivo en más de 3000 adultos encuentra una asociación significativa entre los niveles de vitamina D y mortalidad de causa cardiovascular, así como en la mortalidad global(193). Por todo lo expuesto anteriormente, existen razones suficientes para creer que en las poblaciones de riesgo se deba evitar la depleción de vitamina D. El tratamiento de este déficit vitamínico con aporte exógeno es efectivo en la recuperación de niveles normales y parece disminuir la mortalidad(194). Sin embargo, se desconoce la dosis, formulación y vía de administración óptimas, no existiendo hasta la fecha estudios en la población pediátrica. Mata- ! ! ! Introducción. Revisión bibliográfica ! ! ! 79 Granados observa la normalización de los niveles con dos dosis de 1,5 mg de 25-OH-D en pacientes críticos(175), pero dosis inferiores han sido también utilizadas con éxito(171,194,195). En la actualidad, la suplementación con vitamina D de forma profiláctica en niños está recomendada en aquellos lactantes alimentados de leche materna y en quienes toman menos de un litro de leche fortificada con vitamina D, en dosis de 400 UI diaria. Sin embargo, se necesitan dosis mayores en aquellos niños con deficiencia conocida(196,197). Es por ello el interés de identificar una población pediátrica de riesgo que pueda beneficiarse de las funciones que la vitamina D ejerce a diferentes niveles de nuestro metabolismo. ! ! ! Objetivos ! ! ! 81 3.1. Hipótesis de trabajo: El déficit de vitamina D actúa como predictor de morbimortalidad en pacientes críticos pediátricos. 3.2. Objetivo general: Analizar la influencia del déficit de vitamina D en la supervivencia (en términos de mortalidad y morbilidad) de pacientes ingresados en una UCI pediátrica. 3.3. Objetivos específicos: 1.- Estimar la prevalencia del déficit de vitamina D en pacientes ingresados en UCIP. 2.- Determinar la relación de los niveles de vitamina D con el índice pronóstico de mortalidad pediátrica PRISM-II que cuantifica objetivamente la gravedad del paciente crítico y estima la probabilidad de muerte. 3.- Establecer las características clínicas y sociodemográficas de los sujetos con déficit de vitamina D. ! ! ! Objetivos ! ! ! 82 4.- Analizar la influencia de las variables clínicas, sociodemográficas, niveles de vitamina D y marcadores del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en la supervivencia de estos pacientes. ! ! ! ! ! Metodología y plan de trabajo ! ! ! 84 4.1. ÁMBITO DEL ESTUDIO: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Hospital Regional Universitario (HRU) Materno Infantil de Málaga. 4.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO: Pacientes ingresados en la UCIP de dicho hospital desde 15 de enero de 2013 al 15 de mayo de 2014, cuyos padres firmen el consentimiento informado, que cumplan los criterios de inclusión y no presenten ninguno de los criterios de exclusión. o Criterios de inclusión: • Edad comprendida entre los 6 meses y 14 años. • Necesidad de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. o Criterios de exclusión: • Insuficiencia renal crónica. • Estados malabsortivos. •Enfermedad endocrina paratiroidea (hiper/hipoparatiroidismo) o resistencia a la vitamina D conocida previamente. • Suplementación con vitamina D en el mes previo al ingreso. No se incluyen en el estudio a los menores de 6 meses de edad debido a que en la fase de diseño del proyecto de investigación las recomendaciones vigentes recomiendan la suplementación con vitamina D3. Si hubiésemos incluido y no tratado a estos pacientes estaríamos incurriendo en un conflicto ético. ! ! ! Metodología y plan de trabajo ! ! ! 85 Determinación del tamaño muestral Fase I: Justificación del tamaño muestral para dar respuesta al objetivo general y a los objetivos específicos 2, 3, 4. Por estudios previos AB Braun et al(189) sabemos que el riesgo de mortalidad a los 90 días en el grupo con deficiencia de vitamina 25-OH-D fue de 1.27. Para conseguir una precisión de 0.20 unidades en la estimación del logaritmo de un riesgo relativo mediante un intervalo de confianza asintótico Normal al 95% bilateral, asumiendo que el riesgo relativo esperado es 1.73 (IC(rr): 1.73*exp(-0.20); 1.73*exp(+0.20)) y que la proporción de individuos en el grupo de Referencia respecto el total es del 50%, será necesario incluir 100 pacientes en el grupo de Referencia y 100 pacientes en el grupo Experimental, totalizando 200 pacientes en el estudio. Fase II: Justificación del tamaño muestral para dar respuesta al objetivo específico 1. Por estudios previos Rodríguez–Rodríguez y colaboradores(136) sabemos que el déficit de vitamina D en niños está en torno al 50%. Para conseguir una precisión del 5.6% en la estimación de una proporción mediante un intervalo de confianza asintótico Normal al 95% bilateral, asumiendo que la proporción es del 50%, será necesario incluir 307 unidades experimentales en el estudio. ! ! ! Metodología y plan de trabajo ! ! ! 86 Anualmente ingresa en UCIP un promedio de 380 pacientes. Considerando que el número de pacientes de edad superior a 6 meses en los años anteriores al estudio oscila entre los 200 y 300 casos, en un periodo de 18 meses se prevé la inclusión de casos suficiente para la realización del proyecto. 4.3. DISEÑO DEL ESTUDIO Fase I : Estudio de cohortes Este diseño permitirá dar respuesta al objetivo general y los objetivos específicos 2, 3 y 4. Fase II: Estudio de prevalencia. Este diseño permitirá dar respuesta al objetivo específico 1. 4.4. VARIABLES DEL ESTUDIO • VARIABLES DEPENDIENTES • Mortalidad: Cualitativa dicotómica (Sí / No) • Morbilidad: Definida como la aparición de complicaciones que motiven una prolongación de la estancia en la unidad o la necesidad de tratamientos agresivos. Cualitativa dicotómica (Sí/No). • Tipo de morbilidad: Tipo de complicación o tratamiento agresivo aplicado. Cualitativa polidicotómica (necesidad de ventilación mecánica invasiva >24 horas, drogas vasoactivas, técnica contínua de depuración ! ! ! Metodología y plan de trabajo ! ! ! 93 4.7. ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN La participación en el proyecto ha sido voluntaria y la solicitud de participación se ha realizado como una propuesta de investigación de salud, independiente del proceso asistencial convencional del sistema sanitario. A los participantes, o en su caso a los padres o tutores legales, se les informó por escrito de la naturaleza de la investigación y del uso que se va a hacer de la información que se obtenga. Además de la información verbal a los participantes, se les entregó un consentimiento informado por escrito. El proyecto ha sido evaluado y aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Regional Universitario de Málaga. Para garantizar la confidencialidad de la información, todos los datos recogidos en este proyecto han sido registrados de forma anónima, siguiendo estrictamente las leyes y normas de protección de datos en vigor (Ley 41/2002 de 14 de noviembre; Ley 15/1999 de 15 de diciembre). Con el fin de proteger la confidencialidad de la información personal de los participantes se han tomado las siguientes medidas: • Todos los datos que puedan identificar al participante se mantienen separados del resto de la información recogida en los diferentes cuestionarios del estudio así como de la historia clínica. • Cada caso del estudio contará con un número de identificación que es el que figura en las bases de datos. ! ! ! Metodología y plan de trabajo ! ! ! 94 • El análisis de la información se ha realizado siempre de forma agregada y nunca individual. • Todos los investigadores implicados en el proyecto se comprometen a cumplir las normas necesarias para preservar la confidencialidad de la información facilitada por los participantes. • Los datos personales se desvincularán permanentemente de los datos clínicos con el fin de proteger la identidad de los participantes. • Todas las bases de datos del proyecto estarán protegidas electrónicamente con códigos que limiten el acceso únicamente a los investigadores del proyecto. El investigador se compromete a realizar el estudio de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. El estudio se ha desarrollado de acuerdo con el protocolo y asegura el cumplimiento de la Normas de Buena Práctica Clínica, tal como se describe en las Normas Tripartitas Armonizadas de la ICH para Buena Práctica Clínica 1996. ! ! ! ! Resultados: Estadística descriptiva ! ! ! 96 5.1. ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA 5.1.1. Selección de los pacientes Figura 5.1.- Diagrama de flujo que describe el proceso de selección de la muestra PACIENTES)INGRESADOS) 15/1/13%A%15/5/14% 615) PACIENTES)ELEGIBLES) 466) PACIENTES)INCLUIDOS) 340) PACIENTES)EXCLUIDOS) 149) NO)FIRMA)DEL)CI) 126) ! ! ! Resultados: Estadística descriptiva ! ! ! 97 Durante el periodo comprendido entre el 15 de enero de 2013 y el 15 de mayo de 2014 hubo un total de 615 pacientes admitidos en UCIP. De estos, 149 no se incluyeron en el estudio debido a que presentaban uno o más criterios de exclusión previamente definidos: - Edad ≤6 meses o >16 años: 145 pacientes - Tratamiento con vitamina D en el mes previo (la mayoría de edad <6 meses): 28 - Enfermedad malabsortiva (la mayoría de ellos con suplementos de vitamina D): Siete pacientes - Enfermedad paratiroidea: Dos pacientes - Insuficiencia renal crónica: Dos pacientes De los 466 pacientes elegibles para participar en el proyecto, hubo un total de 126 individuos que no firmaron el consentimiento informado, que serán analizadas con posterioridad en el apartado 5.1.4. Finalmente, se incluyeron para el análisis 340 pacientes (figura 5.1). ! ! ! Resultados: Estadística descriptiva ! ! ! 98 5.1.2. Características sociodemográficas de la muestra Se incluyeron 340 casos a lo largo del periodo de estudio, 45.6% (155) de mujeres y 54.4% (185) de hombres. La mediana de edad fue de 60 meses (RIQ 23 – 117), con una mediana de peso de 16 kg (RIQ 11 – 31.35), de talla 1.05 metros (0.84 – 1.39) y de IMC 15.85 (RIQ 14.12 – 19.51). Un 93.8% (319) eran de raza blanca, un 5.3% (18) de raza negra y un 0.6% (2) de raza amarilla. El 83.5% (284) era de nacionalidad española, el 9.4% (32) de nacionalidad marroquí y el resto (23) procedían de diferentes países. El 57.2% (269) de los niños procedían de ciudades andaluzas con una latitud de 36º, un 4.3% (20) de ciudades con latitud 35º (Melilla y Al Hoceima de Marruecos), un 3.4% (16) de latitud 34º (Nador de Marruecos), un 3% (14) de latitud 37º (Sevilla, Jaén, Granada, Córdoba, Antequera, Humilladero, Sierra de Yeguas, Cortes y Mollina) y el resto (16) de ciudades más lejanas de latitudes diversas (ver figura 5.2). ! ! ! Resultados: Estadística descriptiva ! ! ! 99 Figura 5.2. Gráfico de barras de la distribución de la latitud de la ciudad/país de residencia habitual. ! ! ! Resultados: Estadística descriptiva ! ! ! 100 Tabla 5.1.- Listado de ciudades/países de residencia habitual en función de la latitud Latitud Localización geográfica 11º Guinea Bissau 15º Mauritania 31º Jerusalén 34º Nador 35º Al Hociema D’Al Hoccima Melilla 36º Algarrobo Alhaurín de la Torre Alhaurín El Grande Almería Almuñécar Álora Alozaina Arroyo Coche Arroyo de la Miel Benahavis Benajarafe Cádiz Cala del Moral Campanillas Campillos Cártama Casarabonela Churriana Coín El Ejido Estepona Fuengirola Jubrique La Línea Málaga Manilva Marbella Mijas Costa Monda Pizarra Puerto de la Torre Rincón de la Victoria Riogordo Ronda Roquetas de Mar Sabinillas Salares San Pedro de Alcántara San Roque Tarifa Torre de Benagalbón Torre del Mar Torremolinos Torrox Vélez-Málaga Villanueva de la Concepción 37º Antequera Córdoba Cortes Granada Humilladero Jaén Mollina 38º Linares 39º Mallorca 40º Madrid 45º Francia 46º Suiza 49º Luxemburgo 51º Países Bajos 58º Suecia ! ! ! Resultados: Estadística descriptiva ! ! ! 101 El nivel de estudios de los padres fue en el 29.5% (81 de 275) de los casos estudios primarios, en 34.5% (95 de 275) de los casos estudios secundarios y en 26.9% (74 de 275) estudios superiores. Un 9.1% (25 de 275) de los padres de estos niños carecían de formación académica. El 64.1% (218) correspondió a ingresos por patología quirúrgica programada, el 29.1% (99) a patología médica urgente, el 6.5% (22) fueron ingresos postoperatorios urgentes y sólo un paciente ingresó de forma programada para tratamiento médico. Los motivos de ingreso específicos más frecuentes fueron de causa hemodinámica (35.9%), neurológica / neuroquirúrgica (28.8%) y por alteraciones patología intraabdominal / postoperatorios de cirugía digestiva (12.9%). El resto pueden consultarse en la tabla 5.2 y figura 5.3. Un 25.52% (97 pacientes) fueron postoperatorios de cirugía cardiovascular. ! ! ! Resultados: Estadística descriptiva ! ! ! 102 Tabla 5.2. MOTIVO DE INGRESO ESPECÍFICO Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado 0 Respiratoria 23 6.8 6.8 6.8 1 Hemodinámica 122 35.9 35.9 42.6 2 Neurológico 98 28.8 28.8 71.5 3 Medio interno/Renal 9 2.6 2.6 74.1 4 Abdominal 44 12.9 12.9 87.1 5 Maxilofacial 6 1.8 1.8 88.8 6 ORL 11 3.2 3.2 92.1 7 Genitourinario 1 0.3 0.3 92.4 8 Gran quemado 8 2.4 2.4 94.7 9 Traumatológico 18 5.3 5.3 100 Total 340 100 100 100 ! ! ! Resultados: Estadística descriptiva ! ! ! 109 Figura 5.5. Distribución de frecuencias en diagrama de barras del estado de vitamina D de la muestra. ! ! ! Resultados: Estadística descriptiva ! ! ! 110 Figura 5.6. Diagrama de cajas que muestra la distribución de los niveles de vitamina D. ! ! ! Resultados: Estadística descriptiva ! ! ! 111 Figura 5.7. Histograma de la distribución de los niveles de vitamina D ! ! ! Resultados: Estadística descriptiva ! ! ! 112 5.1.4. Análisis de los sujetos que no firmaron el consentimiento informado Los pacientes tenían una edad y sexo similar a los incluidos en el estudio (tabla 5.6). El porcentaje de ingresos urgentes fue del 37.6%, sin diferencias respecto al grupo de estudio. La puntuación mediana en la escala PRISM-II en las primeras 24 horas fue superior en los pacientes incluidos, así como la estancia en UCIP. El porcentaje de pacientes que presentó algún tipo de morbilidad durante el ingreso fue discretamente superior en el grupo de pacientes incluidos, aunque las diferencias no fueron significativas. Sin embargo, hubo mayor mortalidad entre los sujetos no incluidos en la muestra analizada, siendo esta diferencia no significativa a nivel estadístico. Tabla 5.6. Características básicas de los sujetos elegibles INCLUIDOS NO INCLUIDOS Nivel de significación Edad (meses) 55 (21 – 108) 55 (20 – 101) 0.39 Sexo femenino 155 (45.6%) 57 (45.2%) 0.94 Motivo de ingreso Urgente Programado 121 (35.6%) 219 (64.4%) 47 (37.6%) 78 (62.4%) 0.69 PRISM-II 5 (1 - 9) 3 (0 – 6) <0.001* Estancia (días) 2 (1 – 4) 1.1 (0.66 – 3) <0.001* Morbilidad 149 (43.8%) 61 (48.7%) 0.08 Mortalidad 10 (2.9%) 5 (4%) 0.57 Total 340 126 ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 113 5.2. ANÁLISIS BIVARIANTE 5.2.1. Perfil de los pacientes con déficit de vitamina D y sin él En las tabla 5.7 y 5.8 se muestra el análisis descriptivo de las variables estudiadas en función del estado de vitamina D, diferenciando los sujetos con déficit (<20 ng/ml) o sin él (≥20 ng/ml). Las variables cuantitativas que siguen una distribución normal se describen mediante la media y la desviación típica, utilizando el test estadístico t de Student, mientras que aquellas que no siguen una distribución normal se describen mediante la mediana y el rango intercuartílico, empleando en este caso la U de Mann-Whitney. Para las variables cualitativas se expresan las frecuencias absolutas y los porcentajes, utilizando la prueba de chi cuadrado y el test exacto de Fisher cuando no se cumplan los supuestos para poder aplicar aquélla. En la tabla 5.9 se muestra el análisis de las correlaciones lineales (coeficiente de Pearson y coeficiente de determinación) y regresión lineal univariante para las variables cuantitativas consideradas en el estudio en relación a los niveles de 25-OH-D. ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 114 Tabla 5.7. Características de los pacientes con y sin déficit de vitamina D Déficit de vit D No déficit de vit D p Edad 61 (24 - 122) 47 (18 - 102) 0.039* Peso 18 (12-35) 15 (10-28) 0.041* Talla 1.06 (0.88-1.41) 1.03 (0.81-1.36) 0.26 IMC 15.70 (14.17-19) 15.67 (13.91-19.48) 0.97 Raza Blanca Negra Amarilla 138 (92.6%) 9 (6%) 2 (1.3%) 182 (95.3%) 9 (4.7%) 0 (0%) 0.26 Estudios de los padres Ninguno Primarios Secundarios Superiores 10 (8.7%) 32 (27.8%) 31 (27%) 42 (36.5%) 15 (9.4%) 49 (30.6%) 64 (40%) 32 (20%) 0.016* Latitud (º) 36 (36 - 36) 36 (36 – 36) 0.52 Estación del año Primavera Verano Otoño Invierno 66 (44.3%) 13 (8.7%) 14 (9.4%) 56 (37.6%) 64 (33.5%) 22 (11.5%) 37 (19.4%) 68 (35.6%) 0.032* Enfermedad de base 112 (75.2%) 146 (76.4%) 0.78 MI general Urgente Programado 51 (34.2%) 98 (65.8%) 70 (36.6%) 121 (63.4%) 0.64 PO cardiovascular 49 (32.9%) 48 (25.1%) 0.11 PRISM-II 5 (3-10.7) 5 (0-8) 0.008* Estancia UCIP 3 (1-5.5) 2 (1-3) 0.001* Morbilidad 91 (61.1%) 58 (30.4%) <0.001* Mortalidad 7 (4.7%) 3 (1.6%) 0.09 Los valores se muestran como media ± desviación típica si la variables sigue una distribución normal (pruebas paramétricas) y mediana (rango intercuartílico) en el resto de variables (pruebas no paramétricas) ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 115 Tabla 5.8. Características de los parámetros analíticos de pacientes con y sin déficit de vitamina D Déficit de vit D No déficit de vit D p Hemoglobina (g/dl) 11.50 ± 1.91 11.52 ± 1.6 0.90 Leucocitos (mm-3) 12540 (9050 – 17305) 11415 (8865 – 14810) 0.044* Neutrófilos (mm-3) 9860 (6600 – 13800) 8300 (5265 – 11300) 0.006* Linfocitos (mm-3) 1700 (1100 – 2400) 1500 (1000 – 2650) 0.95 Monocitos (mm-3) 630 (330 – 865) 490 (300 – 810) 0.075 Plaquetas (mm-3) 214000 (160000 – 274000) 257000 (199750 – 341250) <0.001* PTH (pg/ml) 56.01 ± 49.21 41.4 ± 34.6 0.004* Glucosa (mg/dl) 133 (106.25 – 166.5) 127 (107 – 159) 0.51 Urea (mg/dl) 24 (18 – 32.5) 24 (16 – 32) 0.619 Creatinina (mg/dl) 0.39 (0.29 – 0.55) 0.37 (0.26 – 0.49) 0.023* Albúmina (g/dl) 2.8 (2.3 – 3.5) 3.1 (2.8 – 3.5) <0.001* Úrico (mg/dl) 3.5 (2.2 – 4.7) 3.3 (2.22 – 4.3) 0.37 Calcio total (mg/dl) 8.3 (7.9 – 8.7) 8.6 (8.2 – 8.9) <0.001* Calcio iónico (mmol/L) 1.23 (1.19 – 1.27) 1.27 (1.23 – 1.30) <0.001* Fósforo (mg/dl) 4.64 ± 1.08 4.39 ± 1.01 0.032* Magnesio (mg/dl) 1.9 (1.7 – 2.1) 2 (1.77 – 2.1) 0.20 Lactato 1.7 (1.2 – 2.22) 1.5 (1.2 – 1.9) 0.148 pH 7.31 ± 0.07 7.33 ± 0.07 0.035* Bicarbonato (mmol/L) 22.8 (20.6 – 25.1) 22.3 (19.9 – 24.6) 0.246 PCR (mg/L) 9.6 (2.9 – 47.3) 4.9 (2.9 – 31.55) 0.19 PCT (ng/ml) 0.4 (0.05 – 3.27) 0.07 (0.05 – 0.46) <0.001* Los valores se muestran como media ± desviación típica si la variables sigue una distribución normal (pruebas paramétricas) y mediana (rango intercuartílico) en el resto de variables (pruebas no paramétricas) ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 116 Tabla 5.9. Análisis de la relación lineal entre variables cuantitativas con la concentración de vitamina D total Variables Pearson p R2 β0 β1 (IC95%) p Edad (m) -0.09 0.097 0.008 78.72 -0.45 (-0.98, -0.082) 0.097 Peso (kg) -0.105 0.054 0.011 26.07 -0.15 (-0.3, 0.02) 0.054 PRISM-II -0.2 <0.001* 0.04 8.15 -0.104 (-0.16, -0.049) <0.001* Estancia (d) -0.092 0.091 0.008 6.27 -0.77 (-1.167, -0.012) 0.09 PTH (mg/dl) -0.216 <0.001* 0.05 67.16 -0.87 (-1.3, -0.43) <0.001* Hemoglobina (g/dl) 0.012 0.821 0 11.47 0.002 (-0.016, 0.02) 0.82 Leucocitos (mm-3) -0.042 0.442 0.002 13222.4 -24.27 (-86.32, -37.76) 0.44 Neutrófilos (mm-3) -0.092 0.09 0.009 10685.75 -49.31 (-106.35, -7.724) 0.09 Plaquetas (mm-3) 0.205 <0.001* 0.042 203091.2 2237.7 (1090.92, 3384.47) <0.001* Glucosa (mg/ml) 0.064 0.243 0.004 137.85 0.413 (-0.28, 1,1) 0.243 Creatinina -0.13 0.018* 0.017 0.52 -0.004 (-0.07, -0.001) 0.018* Úrico (mg/dl) -0.094 0.098 0.009 23.57 -0.426 (-0.93, 0.079) 0.098 Albúmina 0.127 0.024* 0.016 2.89 0.01 (0.001, 0.019) 0.024* Calcio total (mg/dl) 0.285 <0.001* 0.081 8.06 0.017 (0.01, 0.024) <0.001* Calcio iónico (mmol/L) 0.234 <0.001* 0.055 1.21 0.002 (0.001, 0.003) <0.001* Fósforo (mg/dl) -0.142 0.01* 0.02 4.86 -0.015 (-0.03, -0.004) 0.01* pH 0.161 0.004* 0.026 7.3 0.001 (0 – 0.002) 0.004* Bicarbonato (mmol/L) 0.034 0.546 0.001 22.54 0.055 (-0.123, 0.232) 0.546 Lactato (mmol/L) -0.05 0.396 0.002 1.92 -0.005 (-0.016, 0.006) 0.39 PCR (mg/L) -0.06 0.271 0.004 45.11 -0.4 (-1.1, 0.31) 0.27 PCT (ng/ml) -0.044 0.431 0.002 6.77 -0.087 (-0.3, 0.13) 0.43 ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 117 Los pacientes con déficit de vitamina D tienen una mayor edad y peso que aquellos sin déficit, si bien esta relación no es lineal (figura 5.8 y 5.9). No se encuentran diferencias en cuanto a la raza de los sujetos, la presencia de enfermedad de base previamente al ingreso ni tampoco según el carácter urgente o programado del mismo. Existe un porcentaje de pacientes postoperatorios de cirugía cardiovascular similar en ambos grupos, sin diferencias en las medias de niveles de vitamina D (22.6 ± 11 frente a 21.5 ± 9.4 ng/ml en postoperatorios de cardiovascular). ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 118 Figura 5.8. Diagrama de dispersión que refleja la relación entre la edad y los niveles de vitamina D ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 125 Tabla 5.12. Regresión logística entre la latitud del lugar de residencia habitual y el déficit de vitamina D p OR IC95% para OR Latitud 0.629 0.986 0.93 – 1.045 Constante 0.811 1.292 Se analiza la distribución de los niveles de vitamina D en función del mes en que ingresa en UCIP cada sujeto de la muestra (figura 5.13, tabla 5.13). La mayor concentración plasmática de 25-OH-D corresponde a los pacientes que ingresaron en el mes de agosto, con una mediana de 32.42 ng/ml (RIQ 24.67 – 39.39), mientras que el mes en el que se registran las menores cifras de vitamina D es en abril, con una mediana de 17.1 ng/ml (RIQ 11.45 – 24.55). Mediante el test ANOVA y de comparaciones múltiples de Tukey, obtenemos que estas diferencias son estadísticamente significativas (p=0.003), debido a las diferencias que existen entre los meses de abril y agosto (p=0.049) y abril y noviembre (p=0.0351). ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 126 Figura 5.13. Diagrama de cajas que muestra los niveles de vitamina D en relación al mes del ingreso. ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 127 Tabla 5.13. Niveles de vitamina D en los distintos meses de ingreso En nuestra muestra existe asociación estadísticamente significativa entre la estación al ingreso en UCIP y el porcentaje de sujetos con déficit de vitamina D (p=0.032) (tabla 5.7, figura 5.14). Mediante el test ANOVA se estudia si existe diferencias entre las medias de la concentración plasmática de la vitamina D en las distintas estaciones del año (tabla 5.14): MES DE INGRESO MEDIA DESVIACIÓN TÍPICA PERCENTILES P25 P50 P75 ENERO 18.95 9.35 11.54 17.71 24.63 FEBRERO 23.62 9.68 16.09 22.24 31.2 MARZO 21.33 10.73 13.975 20.63 27.47 ABRIL 18.17 9.59 11.455 17.10 24.55 MAYO 23.30 11.15 14.52 21.14 29.80 JUNIO 20.29 7.02 15.07 20.99 26.71 JULIO 24.62 10.37 15.95 21.95 32.14 AGOSTO 30.72 10.02 24.67 32.42 39.29 SEPTIEMBRE 18.72 8.89 8.99 19.43 26.41 OCTUBRE 27.10 14.78 14.56 24.39 39.04 NOVIEMBRE 26.66 9.82 17.88 27.99 33.09 DICIEMBRE 25.315 12.58 16.08 21.95 29.70 ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 128 Tabla 5.14. Análisis de la varianza de la relación de los niveles de vitamina D y la estación al ingreso en UCIP. Descriptivos VITAMINA D N Media Desviación típica Error típico Intervalo de confianza para la media al 95% Mínimo Máximo Límite inferior Límite superior Primavera 130 20,25 9,729 0,853 18,562 21,939 3,00 48,92 Verano 35 23,56 10,165 1,718 20,073 27,056 5,65 48,24 Otoño 51 26,96 11,787 1,651 23,645 30,276 4,64 57,30 Invierno 124 22,13 10,439 0,937 20,277 23,988 3,00 54,30 Total 340 22,28 10,556 0,572 21,158 23,411 3,00 57,30 Existen diferencias estadísticamente significativas entre estos grupos, por lo que podemos rechazar la hipótesis nula de no diferencias a un nivel de significación de p = 0.001. Mediante el test de comparaciones múltiples HSD de Tukey, se detectan diferencias estadísticamente significativas entre los niveles de vitamina D medios de los pacientes que ingresaron en otoño y los que ingresaron tanto en primavera como en invierno. No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que fueron admitidos en la unidad entre el resto de estaciones climáticas (tabla 5.15). ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 129 Figura 5.14. Representación de las medias de concentración de vitamina D en las distintas estaciones del año ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 130 Tabla 5.15. Comparaciones múltiples. Test HSD de Tukey. Variable dependiente: Vitamina D (ng/ml) (I) ESTACIÓN DE INGRESO (J) ESTACIÓN DE INGRESO Diferencia de medias (I-J) Error típico p Intervalo de confianza al 95% Límite inferior Límite superior Primavera Verano -3,31409 1,97316 ,336 -8,4086 1,7805 Otoño -6,71002* 1,71202 ,001 -11,1303 -2,2897 Invierno -1,88221 1,30065 ,471 -5,2404 1,4760 Verano Primavera 3,31409 1,97316 ,336 -1,7805 8,4086 Otoño -3,39593 2,27434 ,443 -9,2681 2,4763 Invierno 1,43187 1,98326 ,888 -3,6888 6,5525 Otoño Primavera 6,71002* 1,71202 ,001 2,2897 11,1303 Verano 3,39593 2,27434 ,443 -2,4763 9,2681 Invierno 4,82780* 1,72365 ,028 ,3775 9,2781 Invierno Primavera 1,88221 1,30065 ,471 -1,4760 5,2404 Verano -1,43187 1,98326 ,888 -6,5525 3,6888 Otoño -4,82780* 1,72365 ,028 -9,2781 -,3775 *. La diferencia de medias es significativa al nivel 0.05. Como forma de aproximación a la posible influencia de la estancia previa en el hospital sobre las variaciones en la concentración de la vitamina D en las distintas estaciones del año, se construye una tabla de contingencia (tabla 5.16) enfrentando dicha variable a la variable “motivo de ingreso” (urgente/programado) y se aplica el test estadístico Chi-cuadrado: ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 131 La distribución de frecuencias del motivo de ingreso en UCIP no es diferente en relación a la estación de ingreso (p=0.75). Mediante el test de Kruskal-Wallis se explora la posible asociación entre la estación de admisión en UCIP y la puntuación en la escala PRISM-II en las primeras 24 horas de estancia, como medida objetiva de la gravedad del paciente al ingreso. No existen diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones en esta escala de gravedad entre las distintas estaciones del año (p= 0.611), lo que puede apreciarse observando los percentiles de la escala PRISM-II al ingreso en las distintas estaciones del año (tabla 5.17, figura 5.15) Tabla 5.16. Tabla de contingencia Estación de ingreso * Motivo de ingreso Motivo de ingreso Total Urgente Programado ESTACIÓN DE INGRESO Primavera 43 (33.1%) 87 (66.9%) 130 Verano 11 (31.4%) 24 (68.6%) 35 Otoño 19 (37.3%) 32 (62.7%) 51 Invierno 48 (38.7%) 76 (61.3%) 124 Total 121(35.6%) 219 (64.4%) 340 ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 132 Figura 5.15. Diagrama de cajas de la puntuación en la escala PRISM-II en función de la estación del año de ingreso en UCIP Tabla 5.17. Percentiles de la escala PRISM-II al ingreso en cada una de las estaciones del año ESTACIÓN DE INGRESO Percentiles 25 50 75 PRISM-II Primavera 0 5 9 Verano 4 5 9 Otoño 3 5 9 Invierno 1 5 9 ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 133 La distribución de la variable PRISM-II en las primeras 24 horas del ingreso es diferente entre los pacientes con hipovitaminosis D y los pacientes con niveles superiores a 20 ng/ml de vitamina D, si bien las medianas de puntuación entre ambos grupos no difieren (tabla 5.7, figura 5.16 y 5.17). Figura 5.16. Diagrama de cajas comparando las puntuaciones en la escala PRISM-II entre los pacientes con y sin déficit de vitamina D. ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 134 Figura 5.17. Diagrama de dispersión de las puntuaciones en la escala PRISM-II en relación a los niveles de vitamina D. ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 141 Figura 5.24. Diagrama de dispersión de las cifras de creatinina al ingreso en función de los niveles de vitamina D ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 142 Figura 5.25. Diagrama de dispersión de las cifras de albúmina al ingreso en relación a la concentración de vitamina D ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 143 Figura 5.26. Diagrama de dispersión del pH al ingreso según los niveles de vitamina D ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 144 Figura 5.27. Diagrama de dispersión del calcio total e iónico en función de los niveles de vitamina D ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 145 Figura 5.28. Diagrama de dispersión de la fosforemia al ingreso en función de los niveles de vitamina D Las cifras de PTH y de 25-OH-D presentan una correlación lineal negativa estadísticamente significativa, con un coeficiente de correlación de Pearson de -0.22 (figura 5.29). ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 146 Figura 5.29. Diagrama de dispersión y de cajas que muestra la relación entre la vitamina D y la PTH ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 147 El porcentaje de pacientes con valores elevados de PTH (>60 ng/L) fue superior en el grupo con déficit de vitamina D respecto al grupo con niveles superiores a 20 ng/ml (27.5% frente a 12.6%), chi cuadrado de Pearson 12.1, p = 0.001 (tabla 5.18). Tabla 5.18. Tabla de contingencia Estado vitamina D * PTH dicotomizada PTH Total <60 ng/L >60 ng/L Estado vitamina D No déficit 167 (87,4%) 24 (12,6%) 191 Déficit 108 (72,5%) 41 (27,5%) 149 Total 275 (80,9%) 65 (19,1%) 340 No obstante, la correlación de la PTH es mayor con la concentración de calcio iónico que con los niveles de vitamina D (coeficiente de correlación Rho de Spearman de -0.33, p<0.001) (figura 5.30) y con la concentración de calcio total (coeficiente de correlación Rho de Spearman de -0.13, p<0.001) ya que los niveles de calcio iónico circulantes son el mayor estímulo para la secreción de dicha hormona. ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 148 Figura 5.30. Diagrama de dispersión entre los niveles de PTH plasmática y el calcio iónico ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 149 Figura 5.31. Representación mediante diagrama de cajas de los niveles de calcio iónico según el estado de PTH Se explora dicha relación mediante regresión lineal uni y multivariante, tomando como variable dependiente la PTH y como variables independientes los niveles de calcio, fósforo y vitamina D, observando que la vitamina D pierde la significación al introducir el calcio y el fósforo en el modelo (tablas 5.19 y 5.20). ! ! ! Resultados: Análisis bivariante ! ! ! 150 Tabla 5.19. Regresión lineal simple. Variable dependiente: PTH (pg/ml) Modelo Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados t p IC 95% para B B Error típico Beta Límite inferior Límite superior (Constante) 67.167 5.525 12,157 0.000 56.294 78.039 Vitamina D -0.870 0.226 -0.216 -3.859 0.000 -1.314 -0.427 Tabla 5.20. Regresión lineal multivariante. Variable dependiente: PTH (pg/ml) Modelo Coeficientes no estandarizados Coeficientes tipificados p IC 95% para B B Error típ. Beta Límite inferior Límite superior (Constante) 249.054 37.743 0.000 174.759 323.350 Cai (mmol/L) -179.338 27.817 -0.356 0.000* -234.095 -124.581 Fósforo (mg/dl) 7.558 2.246 0.183 0.001* 3.137 11.979 Vitamina D (ng/ml) -0.440 0.231 -0.104 0.058* -0.895 0.015