Polimedicación : herramientas para su control

! 1! ! ! ! ! ! ! ! ! TRABAJO!DE!FIN!DE!GRADO! ! POLIMEDICACIÓN.! HERRAMIENTAS!PARA!SU! CONTROL! ! CURSO!ACADÉMICO! 2016/2017! ! ! ! ! ! ! ! ALUMNO:!DIEGO!CARREIRAS!ESTÉVEZ! TUTORA:!CARMEN!MARÍA!ÉVORA!GARCÍA! ! ! ! 2! RESUMEN' ! El!trabajo!se!ha!organizado!en!una!introducción!que!ha!incluido!la!definición!de! polimedicación,!los!factores!que!pueden!intervenir!en!una!mala!polimedicación! y!sus!consecuencias.!Los!resultados!y!discusión!se!ha!centrado!en!presentar!y! comparar!dos!de!los!sistemas!más!populares!de!control!de!la!prescripción.!! Los! pacientes! polimedicados! se! caracterizan! principalmente! por! presentar! numerosas!enfermedades!y!consumir!un!número!elevado!de!medicamentos!a! consecuencia! de! ello.! Dependiendo! de! la! forma! de! administración! de! los! medicamentos,! observaremos! tres! escenarios! de! polimedicación.! Gracias! al! correcto! uso! de! las! prescripciones! de! fármacos! ha! aumentado! considerablemente! la! esperanza! de! vida.! Sin! embargo,! el! uso! de! varios! fármacos! lleva! implícito! un! cierto! riesgo! en! cuanto! a! interacciones! y! efectos! secundarios.! Además! hay! que! tener! en! cuenta! que! el! gran! porcentaje! de! polimedicados!se!encuentra!concentrado!en!pacientes!de!edad!avanzada!con! el! consiguiente! deterioro! de! sus! funciones. Todo! ello,! puede! afectar! a! la! farmacocinética! y! farmacodinamia! de! los! medicamentos! que! junto! con! la! influencia! de! las! enfermedades! y! los! aspectos! sociales! que! rodean! a! los! pacientes! juegan! un! papel! importante. ! Por! ello,! se! requiere! una! mayor! atención! y! una! individualización! del! tratamiento! incluyendo! elección! de! fármacos!y!pautas!de!administración.! Por! tanto,! en! este! campo,! el! riesgo! de! errores! es! más! frecuente! porque! la! polimedicación!hace!que!aumente!la!probabilidad!de!que!aparezca!un!error!de! medicación.!Para!que!éste!tipo!de!episodios!no!ocurran,!se!han!desarrollado! herramientas! que! ayudan! a! detectar! los! errores! a! la! hora! de! realizar! una! correcta! prescripción.! Se! trata! de! los! criterios! STOPP/START! y! los! criterios! Beers!y!han!tenido!una!gran!importancia!en!el!campo!de!la!medicina!porque! han!permitido!que!los!pacientes!tengan!una!mejor!calidad!de!vida,!debido!a! una!reducción!significativa!de!las!prescripciones!erróneas.!Aunque!no!son!sólo! importantes!en!el!ámbito!de!la!salud,!ya!que!también!han!ayudado!a!reducir!los! costes!!que!las!prescripciones!erróneas!pueden!ocasionar,!teniendo!un!gran! impacto!también!en!la!sociedad!a!causa!de!ello.! ' ABSTRACT' ! The!work!has!been!organized!in!an!introduction!that!has!included!the!definition! of!polymedication,!the!factors!that!can!be!involved!in!a!wrong!polymedication! and!its!consequences.!The!results!and!discussion!has!focused!on!presenting! and!comparing!two!of!the!most!popular!prescription!control!systems.! Polymedicated!patients!are!essentially!characterized!because!of!suffering!a!lot! of!diseases!and!consuming!many!drugs!due!to!this!fact.!Depending!on!how!the! different! drugs! are! administrated! we! can! talk! about! three! different! kinds! of! ! 3! polymedication.! Thanks! to! the! right! use! of! drug! prescriptions,! the! life! expectancy!has!increased!considerably.! However,!the!risks!of!side!effects!and!drugs!interactions!increases!because!of! many! drugs! consumption.! It! is! also,! important! to! know,! that! most! of! the! polymedicated!patients!are!elderly!people,!which!means!that!they!usually!have! cognitive!and!functional!impairment.!Moreover,!changes!in!the!pharmacokinetic! and! pharmacodynamics! of! the! drugs! together! with! the! influence! of! diseases! and!the!social!aspects!play!an!important!role!too.!This!is!why!polymedicated! patients! require! more! attention,! as! well! as! individualization! of! the! treatment! including!choice!of!different!drugs!and!management!guidelines.! Therefore,! in! this! concrete! field,! the! risk! of! errors! is! high! due! to! the!! polymedication.!In!order!to!prevent!this!errors!in!medication,!some!tools!such!as! STOPP/START! criteria! and! Beers! criteria,! have! been! developed.! This! tools! have!the!goal!of!helping!the!different!health!professionals!to!reduce!the!number! of! wrong! prescriptions,! which! also! helps! to! prevent! the! emergence! of! new! diseases!due!to!drug!interactions!or!even!side!effects!of!the!different!drugs.!The! reduction! of! prescription! problems! has! leaded! to! increase! quality! of! life! of! polymedicated!population.!The!application!of!these!tools!has!not!only!a!great! health!impact!on!the!patients,!also!a!decrease!of!the!health!care!costs.!This! means!that!the!application!of!these!tools!directly!affects!the!society,!having!a! very!positive!impact!on!it.! ' DEFINICIÓN' ! La!polimedicación!consiste!en!el!consumo!de!un!número!elevado!de!fármacos,! más!de!5!(1,2)!durante!un!período!de!tiempo!variable,!mínimo!de!3!meses!(3),! por!un!paciente!que!padece!múltiples!problemas!de!salud!(4,3).! ! Existen!3!posibles!escenarios!de!polimedicación:! ! Polimedicación! adecuada,! es! cuando! se! prescriben! correctamente! los! fármacos!necesarios!para!tratar!las!patologías!del!paciente.! Polimedicación!inadecuada,!es!cuando!el!número!de!medicamentos!prescritos! es!superior!a!las!necesidades!clínicas!del!paciente! Pseudopolimedicación,! se! considera! cuando! el! número! de! medicamentos! registrados!para!un!paciente!es!superior!al!número!de!fármacos!que!realmente! consume.!(5)! La!medicación!es!la!intervención!médica!más!utilizada!para!mejorar!la!salud.! Sin!embargo,!al!mismo!tiempo,!la!polifarmacia!se!asocia!a!un!incremento!del! riesgo! de! efectos! adversos,! interacciones,! menos! adherencia! al! tratamiento,! más! hospitalizaciones,! mayor! mortalidad! e! incremento! de! los! costes.! La! ! 4! polimedicación!adquiere!especial!relevancia!en!el!paciente!anciano,!población! con!un!mayor!número!de!reacciones!adversas,!debido!a!cambios!fisiológicos,! fragilidad!y!comorbilidad!(6,11).!Por!ello,!un!objetivo!importante!es!disminuir!el! número!de!fármacos!innecesarios!en!el!caso!de!la!polimedicación!inadecuada! o!la!pseudopolimedicación.! ! SITUACIÓN'ACTUAL'EN'ESPAÑA'DE'LA'MEDICACIÓN' Y'ESPERANZA'DE'VIDA.' En!España!aproximadamente!el!18%!de!la!población!posee!más!de!65!años!de! edad! y! son! los! responsables,! en! cierta! medida,! de! gran! parte! del! gasto! farmacéutico.! El! consumo! medio! de! medicamentos! entre! los! mayores! de! 65! años!se!estima!entre!4^5!fármacos,!de!los!cuales!se!cree!que!un!20%!de!ellos! son!debidos!a!una!prescripción!inadecuada.!(3,5)! En!los!últimos!años,!la!ciencia!y!en!concreto!la!medicina!ha!realizado!grandes! avances,! lo! que! se! refleja! en! el! aumento! de! la! esperanza! de! vida! de! la! población.!En!los!años!1992!y!2012,!en!hombres,!este!factor!ha!aumentado! desde!los!73.9!años!hasta!los!79.4.!En!cuanto!a!mujeres,!los!últimos!estudios! establecen!que!se!ha!producido!un!incremento!desde!los!81.2!hasta!los!85.1! años!(3,5).! CONSECUENCIAS'DE'UNA'MALA'POLIMEDICACIÓN' Las!principales!consecuencias!directas!de!una!polimedicación!inadecuada!en! pacientes! ancianos! son:! mayor! incidencia! de! RAM! (Reacción! Adversa! a! Medicamentos),! interacciones! medicamentosas! tanto! farmacocinéticas! como! farmacodinámicas,! respuesta! atípica! por! parte! del! paciente! y! adherencia! inadecuada!(3,5).!Los!factores!que!influyen!en!una!polimedicación!errónea!se! encuentran!reflejados!en!la!tabla!1.! ! ! ! ! ! ! ! ! 5! ' FACTORES'QUE'INFLUYEN'EN'POLIMEDICACIÓN'ERRÓNEA' ' ! DEPENDIENTES'DEL'PACIENTE' ! DEPENDIENTES'DEL'SISTEMA' SANITARIO' ! 1)!Sexo,!edad!y!raza! 2)!Exceso!de!patologías! 3)!Consumo! de! determinados! fármacos:! ansiolíticos,!sedantes!antidepresivos…! 4)!Factores!psicológicos! 5)!Factores!genéticos! 6)!Adherencia!al!tratamiento! ! 1)!Tipo!atención!sanitaria! 2)! Cultura!profesional!sanitaria! 3)! Interconsultas!entre!diferentes! especialistas! 4)! Discrepancias!entre!pacientes!y! facultativos!en!cuanto!a!la! farmacoterapia.! 5)! Seguimiento!inadecuado!del! paciente! ! Tabla!1:!Datos!extraídos!de!diferentes!fuentes!(!4,9)! En! los! últimos! años! se! han! publicado! estadísticas! internacionales! (7,8)! que! indican!que!las!reacciones!medicamentosas!adversas!pueden!prevenirse!en!un! alto!porcentaje.!A!su!vez!se!ha!dado!a!conocer!que!las!reacciones!adversas!a! polimedicación!generan!ingresos!hospitalarios!urgentes!que!podrían!evitarse,! así!como!un!incremento!de!los!costos!de!salud!muy!considerable!(9).! Las!reacciones!adversas!pueden!clasificarse!en!dos!grupos!(tipo!A!y!tipo!B).! Las!de!tipo!A!son!reacciones!adversas!que!incluyen!toxicidad!relacionada!con! la! dósis! del! fármaco,! los! efectos! secundarios! de! los! medicamentos! y! las! interacciones!entre!estos.!Por!su!parte,!las!de!tipo!B!son!reacciones!adversas! que! incluyen! reacciones! idiosincráticas! e! inmunológicas.! La! mayoría! de! reacciones! adversas! a! medicamentos! que! causan! el! ingreso! de! adultos! mayores! al! hospital! son! de! tipo! A! y! por! lo! tanto! se! caracterizan! como! predecibles! y! susceptibles! de! poder! evitarse.! Algunas! reacciones! de! tipo! B! también!pueden!ser!más!frecuentes!y!más!graves!en!los!adultos!mayores.!(7)! Numerosos! estudios! demuestran! que! al! menos! en! el! 50%! de! los! pacientes! polimedicados!se!detectan!interacciones!medicamentosas!y!se!ha!demostrado! que!el!número!de!interacciones!es!mayor!en!función!del!número!de!fármacos! administrados!(1,7).!Además,!conforme!avanza!la!edad!y!la!polimedicación!el! paciente!puede!sufrir!cambios!fisiológicos!que!alteran!la!farmacocinética!y!la! farmacodinamia!de!algunos!fármacos!aumentando!el!riesgo!de!reacciones!no! deseadas.! Además!un!estudio!apunta!que!casi!el!75%!de!los!pacientes!no!informa!a!su! ! 6! médico!del! uso! de!tratamientos!no!convencionales.!Por!ello!la! comunicación! entre!el!profesional!sanitario!y!el!paciente!es!!de!vital!importancia,!debido!a!que! los! tratamientos! alternativos! pueden! interferir! con! los! fármacos! prescritos! y! conducir!a!efectos!adversos.(7)! ! OBJETIVO' El!objetivo!del!trabajo!es!la!realización!de!una!revisión!bibliográfica!acerca!de! los!riesgos!de!la!polimedicación!y!de!las!herramientas!que!se!disponen!en!este! momento! para! reducir! al! mínimo! los! errores! en! la! prescripción! de! medicamentos.! ! MATERIAL'Y'MÉTODOS' La! información! utilizada! para! la! realización! del! trabajo! ha! sido! basada! en! la! búsqueda!bibliográfica!de!diferentes!artículos!de!carácter!científico,!los!cuales! se!encuentran!disponibles!en!la!sección!de!bibliografía.!Para!dicha!búsqueda! han!sido!empleados!diferentes!buscadores!como!PUBMED,!Google!Academics! y!SCOPUS.!A!su!vez!se!han!usado!diferentes!palabras!clave!para!acotar!la! búsqueda! de! artículos! como:! polimedicación,! eldery,! polimedication,! interacciones! medicamentosas,! prescripción,! atención! primaria,! seguimiento! farmacoterapéutico,!primary!care,!geriatrics,!medication!error,!criterios!BEERS,! criterios!STOPP/START! ! RESULTADOS'Y'DISCUSIÓN' Las! prescripciones! inadecuadas! son! un! grave! problema! de! salud! pública! debido! a! que! ocasionan! un! aumento! de! la! morbi^mortalidad,! así! como! un! aumento!del!gasto!en!recursos!sanitarios,!por!ello!se!utilizan!herramientas!que! permiten! controlar! y! corregir! las! prescripciones! realizadas! por! el! profesional! sanitario!pertinente!y!realizar!un!ejercicio!de!des^prescripción!que!consiste!en:! 1)! REVISAR!el!listado!completo!de!medicamentos!y!valorar!el!estado!físico! y!clínico!del!paciente!incluyendo!su!contexto!sociofamiliar! 2)! ANALIZAR!la!adherencia!al!tratamiento,!posibles!interacciones!y!efectos! adversos.!Valorar!metas!a!alcanzar,!objetivos!del!tratamiento!y!tiempo! hasta!el!beneficio!así!como!la!esperanza!de!vida.! 3)! ACTUAR!retirando!los!fármacos!inapropiados,!que!bien!el!paciente!no! se! administra! o! que! el! riesgo! que! entrañan! no! justifica! su! uso! en! un! ! 7! paciente!en!concreto.! 4)! ACORDAR! con! el! paciente! en! función! de! las! expectativas,! creencias,! preferencias!y!ritmo!de!vida!el!tratamiento!tanto!en!cuanto!a!fármacos! como!a!posología!para!facilitar!el!cumplimiento.! 5)! MONITORIZAR!tanto!la!adherencia!al!tratamiento!como!la!eficacia!del! mismo!sobre!la!patología!a!tratar.!Además!deben!controlarse!los!posible! efectos! secundarios! y! los! efectos! consecuencia! de! posibles! interacciones!entre!fármacos.!(10)! Existen!diferentes!estrategias!cuyo!fin!es!la!optimización!del!uso!racional!de! medicamentos,! debido! a! la! administración! de! la! medicación! en! pacientes! polimedicados.! Los! más! significativos! son! los! criterios! Beers! y! los! criterios! STOPP/START.! A! continuación! realizaremos! una! descripción! detallada! de! ambos!y!estableceremos!las!ventajas!y!desventajas!que!poseen.!(11,12,13)! Los!criterios!Beers!han!sido!durante!décadas!la!herramienta!más!utilizada!en!la! detección!de!prescripciones!inadecuadas.!Fueron!creados!en!1991,!y!su!última! actualización!fue!realizada!en!el!año!2016!(18).! En!los!criterios!Beers!se!incluyen!53!fármacos!o!grupos!terapéuticos!divididos! en!3!categorías:! 1.! Medicamentos!potencialmente!inapropiados!que!no!deben!ser!utilizados! en!pacientes!mayores!de!65!años! 2.! Medicamentos!potencialmente!inapropiados!que!no!deben!ser!utilizados! en!pacientes!con!ciertas!patologías!o!condiciones!clínicas,!puesto!que! éstas!pueden!empeorar! 3.! Medicamentos! que! deben! ser! utilizados! con! precaución! en! pacientes.! (11,13,15)! Estos!criterios!presentan!numerosas!deficiencias,!como!el!hecho!de!no!estar! basados! en! sistemas! fisiológicos! o! incluir! numerosos! fármacos! que! actualmente! no! se! encuentran! disponibles! en! Europa,! siendo! aproximadamente!el!20%!de!los!que!aparecen!en!este!tipo!de!criterios.!(Tabla! 2)! ! ! ! ! ! ! 8! ' FÁRMACOS'INCLUIDOS'EN'CRITERIOS'BEERS'RARAMENTE' UTILIZADOS'EN'EUROPA' TRIMETOBENZAMIDA! METOCARBAMOL! CARISOPRODOL! METAXALONA! CYCLOBENZAPRINA! MEPROBAMATO! HOLAZEPAM! RESPERINA! CLORPROPAMIDA! HIDROXIZINA! HIOSCIAMINA! CLIDINIUM! CYCLANDELATO! CIPROHEPTADINA! TRIPELENAMINA! GUANADREL! OXAPROZINA! GUANETIDINA! MESORIDAZINA! ISOXSURPINA! TIORIDAZINA! ANFETAMINA! CLONIDINA! ÁCIDO!ETACRÍNICO! DICYCLOMINA! FENILPROPANOLAMINA! PREMOLINA! ! Tabla!2:!Fármacos!que!aparecen!e!criterios!de!Beers!que!no!son!utilizados!en! Europa!(12).! Otro!punto!importante!a!tener!en!cuenta,!es!el!hecho!de!que!los!criterios!Beers! fueron! creados! inicialmente! con! el! propósito! de! que! fueran! utilizados! en! residencias! de! ancianos,! pero! finalmente,! los! campos! en! los! que! se! han! aplicado!han!sido!muchos!y!diversos,!abarcando!numerosas!disciplinas!de!la! atención! geriátrica.! Asimismo,! estos! criterios! poseen! más! inconvenientes,! como! el! no! tener! en! cuenta! otros! patrones! de! errores! de! medicación,! como! interacciones! entre! fármacos,! la! duplicidad! terapéutica! o! la! prescripción! inadecuada!por!omisión! de! fármacos! que!debería!usarse!en!cada!caso.!Las! prescripciones! que! deberían! no! llevarse! a! cabo,! pero! que! sin! embargo,! no! están!incluidos!en!los!criterios!descritos!anteriormente!se!recogen!en!la!tabla!3.! ! 9! ' PRESCRIPCIONES'QUE'DEBERÍAN'EVITARSE'Y'NO'SE' ENCUENTRAN'INCLUIDAS'EN'LOS'CRITERIOS'DE'BEERS' ' TIAZIDAS!EN!PACIENTES!CON!GOTA!(!puede!provocar!ataques!agudos! de!gota!en!pacientes!susceptibles!debido!a!que!se!reducen!el!aclaramiento! del!ácido!úrico)! ANTIDEPRESIVOS! TRICÍCLICOS! EN! GLAUCOMA! (debido! a! su! acción! anticolinérgica!puede!ocasionar!un!aumento!de!la!tensión!ocular)! NEUROLÉPTICOS! USADOS! COMO! HIPNÓTICOS! FUERA! DE! UN! DELIRIUM! O! EN! PACIENTES! CON! CAÍDAS! FRECUENTES! (indicados! para!tratar!psicosis!y!no!presente!efectos!hipnóticos)! ANTICOLINÉRGICOS! PARA! TRATAR! LOS! EFECTOS! SECUNDARIOS! EXTRAPIRAMIDALES!DE!LOS!NEUROLÉPTICOS! INHIBIDORES!DE!LA!BOMBA!DE!PROTONES!PARA!LA!ENFERMEDAD! PÉPTICA! A! DÓSIS! TERAPÉUTICAS! PLENAS! DURANTE! MÁS! DE! 8! SEMANAS(debido! a! que! la! duración! del! tratamiento! oscila! entre! 4^8! semanas.!No!se!encuentra!indicado!después!de!8!semanas)! TEOFILINA! COMO! MONOTERAPIA! EN! LA! EPOC! (no! se! usa! como! tratamiento!de!primera!línea!debido!a!su!limitada!eficacia!clínica!y!estrecho! margen!de!mejora!terapéutica)! ANTIINFLAMATORIOS! NO! ESTEROIDEOS! EN! PRESENCIA! DE! HIPERTENSIÓN!SIGNIFICATIVA,!INSUFICIENCIA!CARDIÁCA!!(debido!a! que!los!antiinflamatorios!aumentan!la!tensión)! ALFA!BLOQUEANTES!EN!VARONES!CON!INCONTINENCIA!URINARIA!!!! (debido! a! que! su! efecto! potencia! la! relajación! uretral,! ocasionando! incontinencia)!