Disreflexia autonómica tras una lesión medular. Efectos beneficiosos del tratamiento fisioterapéutico a nivel del sistema nervioso autónomo. Revisión sistemática.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SECCIÓN DE FISIOTERAPIA TRABAJO DE FIN DE GRADO TÍTULO: “Disreflexia autonómica tras una lesión medular. Efectos beneficiosos del tratamiento fisioterapéutico a nivel del sistema nervioso autónomo. Revisión sistemática”. Autora: Sara Cabrera Rodríguez CURSO ACADÉMICO 2023-2024 CONVOCATORIA DE MAYO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD SECCIÓN DE FISIOTERAPIA TRABAJO DE FIN DE GRADO TÍTULO: “Disreflexia autonómica tras una lesión medular. Efectos beneficiosos del tratamiento fisioterapéutico a nivel del sistema nervioso autónomo. Revisión sistemática”. Autora: Sara Cabrera Rodríguez CURSO ACADÉMICO 2023-2024 CONVOCATORIA DE MAYO RESUMEN Introducción: La disreflexia autonómica es una complicación potencialmente peligrosa que afecta a las personas con lesión medular, particularmente en niveles por encima de T6. Se manifiesta como un repentino aumento de la presión arterial debido a estímulos por debajo del nivel de la lesión que requiere resolución inmediata y se debe tener en cuenta durante los procesos de rehabilitación. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión es establecer los efectos de las intervenciones fisioterapéuticas a nivel autonómico para abordar eficazmente estas complicaciones y mejorar la calidad de vida de las personas con lesión medular. Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática a través del punto Q, biblioteca de la Universidad de La Laguna, en dos bases de datos (PEdro y Pubmed) con el fin de conocer la evidencia acerca de este tema en los últimos 20 años. Resultados: Tras obtener 12.417 artículos, se seleccionan 14 ensayos clínicos para incluir en la revisión que cumplían los criterios de inclusión y filtros de búsqueda. Se procede a la extracción y análisis de datos y se evalúa la calidad metodológica a través de las escalas de valoración PEdro y JADAD. Conclusiones: Las intervenciones de fisioterapia utilizadas en la población con lesión medular crónica tienen efectos beneficiosos en las funciones autónomas, principalmente evidenciados por el entrenamiento físico. Además, las técnicas manuales complementan el tratamiento para mejorar la función intestinal. Se destaca la necesidad de más investigaciones sobre los beneficios terapéuticos de la fisioterapia en disfunciones del sistema nervioso simpático. Palabras claves: disreflexia autonómica, lesión medular, fisioterapia, terapia manual, ejercicio terapéutico, estimulación eléctrica, presión arterial, función autónoma. ABSTRACT Introduction: Autonomic dysreflexia is a potentially dangerous complication that affects individuals with spinal cord injury, particularly at levels above T6. It appears as a sudden increase in blood pressure due to stimuli below the level of the injury that requires immediate resolution. This fact should be taken into account during rehabilitation processes. Therefore, the aim of this review is to establish the effects of physiotherapeutic interventions at the autonomic level to effectively address these complications, with the goal of improving the quality of life of individuals with spinal cord injury. Methods: A systematic search was conducted through the Q-point using two databases (PEdro and PubMed) in order to gather evidence on this topic in the last 20 years. Results: After obtaining 12,417 articles, 14 clinical trials are selected for inclusion in the review that met the inclusion criteria and search filters. Data extraction and analysis are then carried out, and methodological quality is evaluated using the assessment scales PEdro and JADAD. Conclusions: Physical therapy interventions used in the population with chronic spinal cord injury have beneficial effects on autonomic functions, primarily evidenced by physical training. Additionally, manual techniques complement treatment to improve intestinal function. The need for further research on the therapeutic benefits of physiotherapy in dysfunctions of the sympathetic nervous system is emphasized. Key words: Autonomic dysreflexia, spinal cord injury, physiotherapy, manual therapy, therapeutic exercise, electrical stimulation, blood pressure, autonomic function. Índice 1. Introducción………………………………………………………...………….....1 1.1. Aspectos generales sobre la lesión medular…………………………………..1 1.2. Complicaciones de las LM……………………………………...…………....7 1.3. La disreflexia autonómica………………………………………....................8 2. Objetivos…………………………………………………………….......………12 2.1. Objetivo general……………………………………………………......…...12 2.2. Objetivos específicos……...………………………………………..…...….12 3. Metodología......………………….…………………………………………..….12 3.1. Estrategia de búsqueda y selección de artículos…………………………......12 3.2. Filtros de búsqueda. Criterios de inclusión y exclusión………………….….13 3.3. Fuentes y búsqueda de documentación……………………………...………13 3.4. Proceso de selección de artículos……………………………….……......…15 3.5. Extracción de datos…………………………………………………………15 3.6. Evaluación de la calidad metodológica de los estudios…………..……….…16 4. Resultados…….…………………………………………………………..…......18 4.1. Selección de los estudios……………………………………….…………..18 4.2. Calidad metodológica de los estudios……………………………….………21 4.3. Características de los estudios………………………………………………22 5. Discusión………………………………………………………………………...41 6. Limitaciones………………...…………………………………………………...45 7. Conclusiones…………..………………………………………………………...46 8. Bibliografía…………………………………….………………………………..47 9. Anexos……………………...…………………………………………………...54 1 1. Introducción. 1.1. Aspectos generales sobre la lesión medular. La médula espinal es la principal vía de información que recibe información sensorial desde la piel, órganos internos, articulaciones y músculos para transmitirla al cerebro, y viceversa. El resultado de cualquier lesión de la médula espinal depende del nivel en el cual ocurrió la lesión y de cuántos y cuáles fueron los axones y las células dañadas. Cuantas más células supervivientes en la zona de lesión, mayor será la capacidad de recuperación de la función. En consecuencia, la pérdida de función neurológica ocurre por debajo del nivel de la lesión por lo que cuanto más alto el nivel de la lesión, habrá mayor compromiso funcional del paciente (1,2). La lesión medular (LM) es un proceso patológico que produce alteraciones de la función motora, sensitiva y neurovegetativa ocasionada por un trastorno de las estructuras nerviosas permanentes en el canal medular. Dependiendo de la localización del daño podrá afectar a unas zonas del cuerpo o a otras. Causa una situación de discapacidad, y origina multitud de consecuencias psicosociales para la persona y su familia. La etiología de las lesiones medulares es diversa y puede ser de origen congénito, traumático, infeccioso, tumoral o secundario a enfermedades sistémicas. Según la literatura científica la principal causa de lesión medular se asocia con el trauma, accidente de tráfico, heridas por armas, caídas de altura, accidentes deportivos o laborales o inmersiones en aguas poco profundas (3,4). En las últimas décadas se ha incrementado la esperanza de vida de las personas con LM y sobre todo, la calidad de vida de estas personas ha mejorado o se ha conservado a lo largo del tiempo gracias a los avances científicos y tecnológicos enfocados a la prevención, atención prehospitalaria y manejo de complicaciones asociadas. Incluyendo un modelo de rehabilitación integral para las personas afectadas. El abordaje multidisciplinar integra la figura del fisioterapeuta como parte fundamental del proceso de recuperación para que adquiera habilidades que le permitan la máxima funcionalidad posible y su integración en el entorno y la reinserción social. Esto siempre dependiendo de la gravedad, tiempo desde que ocurre la lesión y momento evolutivo (3). 2 Fisiopatología del sistema nervioso autónomo. Los reflejos autonómicos permanecen alterados tras una lesión medular por lo que es importante conocer la fisiología del sistema nervioso autónomo antes del daño medular (5,6). El sistema nervioso autónomo se encarga de regular las funciones involuntarias del organismo, es responsable de mantener la homeostasis corporal y las respuestas ante cualquier situación de adaptación que ocurra en el medio interno o externo. Las principales funciones de regulación en las que participa este sistema son: la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la digestión, la micción, la excreción, la actividad sexual, la sudoración, la temperatura corporal, etc. Está dividido a su vez en el sistema nervioso simpático (SNS) y el sistema nervioso parasimpático (SNP). Generalmente, actúan como antagonistas y el resultado final depende del equilibrio entre los dos. La mayoría de las funciones se regulan de forma inconsciente y la integración de las actividades del SNA ocurren a todos los niveles del eje cerebroespinal. La activación del SNA procede del hipotálamo, tronco cerebral y médula espinal. Los estímulos somatosensoriales y las emociones pueden influir en la respuesta de los reflejos viscerales (5,6). El SNS se encarga de dar respuesta ante situaciones de alerta o estrés, por lo que prepara al organismo para la lucha o huida. Produce midriasis, aumento de la presión arterial por la vasoconstricción, aumento de la concentración sanguínea de glucosa, aumento de la fuerza muscular y aumento de la actividad mental (5,6). Los nervios simpáticos tienen su origen entre los segmentos T1-L2 de la médula espinal (ver la figura en la página siguiente). El cuerpo de la neurona preganglionar se encuentra en la médula y de ahí sus fibras se dirigen hacia los ganglios paravertebrales, donde pueden hacer sinapsis, para que las fibras postganglionares se dirijan hacia los órganos efectores (5,6). El SNP se encarga de dar la respuesta contraria del SNS, está relacionado con el ahorro de energía y la vuelta a la calma. En este proceso de descanso se produce miosis, disminución de la presión arterial por vasodilatación, broncoconstricción, se restablece el funcionamiento digestivo y favorece la defecación y la micción. Incluso puede provocar una descarga parasimpática con síntomas de náuseas, vómitos, aumento de secreciones, etc. (5,6). 3 Los nervios parasimpáticos tienen su origen en los pares craneales del troncoencéfalo. Los pares III (oculomotor), VII (facial), IX (glosofaríngeo) y X (vago) y en la médula sacra (S1-S4). El 75% de las fibras viajan a través del vago, que se encarga de la inervación parasimpática del corazón, pulmones, esófago, estómago, intestino delgado, mitad del colon, hígado, vesícula biliar, páncreas y parte de los uréteres. Las fibras sacras parasimpáticas viajan con los nervios pélvicos hacia la parte baja de los uréteres, colon descendente, genitales externos, recto y vejiga. Los ganglios postganglionares se encuentran en la pared de estos órganos (5, 6). Figura 1. Núcleos intermediolaterales. Cada núcleo constituye el asta lateral de la sustancia gris de los segmentos medulares T1-L2 o L3 y está formado por las neuronas presinápticas del sistema nervioso simpático. Adaptada a la referencia bibliográfica (7). 10 ● Piloerección (20,21). ● Congestión nasal (20,21). ● Escalofríos (20,21). ● Visión borrosa (20,21). ● Vasoconstricción por debajo del nivel de la lesión (20,21). ● Arritmias (20,21). Identificación de un episodio de disreflexia autonómica. Las personas con niveles de lesión T6 o superior deben aprender a reconocer los síntomas y sospechar de DA si se presenta alguno de ellos, para poder actuar con rapidez, identificar el origen del problema y buscarle solución. Es importante tomar la presión arterial inmediatamente. Teniendo en cuenta que la presión arterial en reposo suele ser baja, si en la toma aumenta 25 mmHg (un 20%) debe considerarse como indicador de DA. Si la presión sistólica supera los 150 mmHg, es posible que necesite algún fármaco para reducirla. Mientras tanto, se deben hacer una serie de comprobaciones que puedan haber desencadenado el episodio de DA: (20,21) -Corregir la postura, lo más erguido posible para estimular el reflejo ortostático y disminuir la presión arterial (20,21). -Aflojar la ropa o cualquier otro accesorio que le oprima (20,21). -Revisar si necesita vaciar la vejiga o la sonda se encuentra demasiado apretada o pinzada (20,21). -Revisar el intestino para ver si es necesario evacuar (20,21). -Revisar la piel para comprobar su estado y descartar ulceración, cortaduras o quemaduras (20,21). -Revisar posibles fracturas, uñas encarnadas, tromboembolismo venoso, neumonía, afección articular, etc. (20,21). -En los hombres, comprobar que no existe compresión en los genitales o erección reflexógena (20,21). Ha habido casos, en los que después de una eyaculación se ha desencadenado una DA persistente que ha durado desde días hasta semanas (22). 11 -En el caso de las mujeres, puede haber cólicos menstruales, un dispositivo intrauterino (DIU) o vaginitis (20,21). Tratamiento de la disreflexia autonómica. El tratamiento farmacológico incluye bloqueantes ganglionares, antagonistas alfaadrenérgicos y vasodilatadores de acción directa. Los antihipertensivos sólo de acción central no serán válidos (23). La onabotulinumtoxina A administrada vía intravenosa para el tratamiento de la hiperactividad del músculo detrusor de la vejiga en personas con LM con incontinencia urinaria ha demostrado ser un procedimiento eficaz para disminuir la gravedad y la frecuencia de los episodios de DA relacionados con la disfunción vesical y proporcionar mejoras en la calidad de vida (23). El tratamiento no farmacológico abarca tomar medidas preventivas para reducir la incidencia de este síndrome y conocer los síntomas que produce para identificarlos y solucionar el origen nociceptivo de la disreflexia cuando se presenta. Las diferentes técnicas de tratamiento fisioterapéutico en personas con LM de nivel T6 o superior podrían provocar un efecto en el sistema nervioso autónomo que contribuya a controlar esta disfunción o incluso, provoque la DA. Cabe añadir que, a través de la estimulación eléctrica de los músculos extensores de la cadera y del tronco se puede mejorar la postura en sedestación en personas con LM cervicales bajas o torácicas. Esta intervención terapéutica innovadora proporciona modificaciones en la alineación esquelética y la curvatura lordótica lumbar natural que beneficia la estabilidad de la posición erguida y permite avanzar en las tareas funcionales y las actividades de la vida diaria de estos sujetos (24). La neurorehabilitación funcional es capaz de regular los desequilibrios persistentes, lograr una mayor recuperación y mejorar la calidad de vida de personas con LM. La plasticidad neuronal tiene un papel clave en la recuperación y el momento en el que existe una mayor capacidad de respuesta neuroplástica comienza inmediatamente tras la lesión hasta aproximadamente uno o dos años después (25). Según Onushko T et al., “Las interacciones físicas mediante ejercicios terapéuticos requieren una combinación de control somatomotor y simpático para una adecuada regulación 12 neuromuscular y las respuestas cardiovasculares, respectivamente.” y comprender mejor los mecanismos de interacción y coordinación de los sistemas somático y simpático cuando existe una sección medular por encima del nivel T6 puede tener implicaciones durante las sesiones de ejercicio dirigidas a estos pacientes (26). Por ello, se ha decidido realizar una revisión sistemática con el fin de conocer los procedimientos aplicados desde el campo de la fisioterapia tras una lesión medular que puedan provocar efectos en el sistema nervioso autónomo y disminuir la incidencia la disreflexia autónoma, una de las complicaciones médicas más graves que ocurren en todas las fases de rehabilitación tras la LM (19). También, poder conocer y aplicar un abordaje terapéutico eficaz en caso de presentarse manifestación clínica compatible. A su vez, poder conocer el estado actual de la evidencia científica, el tipo de investigaciones ya realizadas y las conclusiones que se tienen al respecto. 2. Objetivos. 2.1. Objetivo general. -Realizar una revisión bibliográfica de la evidencia científica actual acerca de los efectos beneficiosos del tratamiento fisioterápico en la disreflexia autonómica. 2.2. Objetivos específicos. -Contrastar la calidad de los estudios realizados. -Analizar los beneficios del tratamiento fisioterápico en el sistema nervioso autónomo tras una lesión medular. -Establecer una referencia en la literatura científica para posteriores investigaciones. 3. Metodología. 3.1. Estrategia de búsqueda y selección de artículos. Para llevar a cabo esta revisión sistemática ha sido necesario realizar una búsqueda bibliográfica exhaustiva en bases de datos científicas contrastadas, concretando 13 previamente las fuentes de búsqueda de información y los respectivos filtros, incluyendo los criterios de inclusión y exclusión para la selección de estudios. 3.2. Filtros de búsqueda. Criterios de inclusión y exclusión. Para ajustar la selección de artículos científicos y del ámbito clínico al objetivo de esta revisión se han utilizado los niveles de filtrado que se detallan a continuación: - Filtros primarios: Son aquellos que hacen referencia a las bases de datos utilizadas y a los términos empleados para realizar las búsquedas, utilizando los operadores booleanos “AND”, “OR” y “NOT”. - Filtros secundarios: Corresponden a los límites aplicados en las búsquedas. En este caso, fueron los siguientes: ● Idioma: inglés y español, ● Texto completo. ● Texto completo gratis. ● Ensayo clínico. ● Estudios de los últimos 20 años (2004-2024). - Filtros terciarios: Aquellos que conforman los criterios de inclusión y de exclusión según la autora. Tabla 2. Criterios de inclusión y criterios de exclusión. Criterios de inclusión Criterios de exclusión o Estudios sobre el tratamiento fisioterapéutico de la lesión medular. o Tratamiento fisioterapéutico con efectos en las funciones autónomas. o Estudios realizados a lesionados medulares adultos. o Número de sujetos igual o mayor a 5 en la muestra del estudio. o Los artículos que fuesen revisiones bibliográficas. o Estudios con animales. o Los estudios que no se centran en intervención fisioterapéutica. o Citas duplicadas en las diferentes búsquedas. o Estudios que tratan de la lesión medular aguda. 3.3. Fuentes y búsqueda de documentación 14 La búsqueda se completó el 15 de abril de 2024. Se realizó a través del Punto Q perteneciente a la Biblioteca de la Universidad de la Laguna, en las siguientes bases de datos: PEdro y Pubmed, según los siguientes criterios: ● Idiomas seleccionados: inglés y español. ● Disponibilidad del texto completo. ● Disponibilidad de texto completo gratis. ● Ensayo clínico. ● Estudios de los últimos 20 años. Además, esta búsqueda se realizó en otras bases de datos como Medline, Scopus, ScienceDirect y Scielo, sin encontrar resultados de interés analítico para esta revisión. El procedimiento de búsqueda fue realizado con la utilización de las combinaciones de los términos: “autonomic dysreflexia” and “physiotherapy”, “autonomic dysreflexia” and “manual therapy”, “spinal cord injury” and “manual therapy”, “spinal cord injury” and “physiotherapy”. PEdro En esta base de datos se emplearon los siguientes parámetros de búsqueda: “spinal cord injury” en la subdisciplina “neurology”. Tabla 3. Parámetros de búsqueda en la base de datos PEdro. Parámetros de búsqueda en la base de datos PEdro. - Abstract & titles: spinal cord injury - Therapy: No selection - Problem: No selection - Body part: No selection - Subdiscipline: neurology - Method: clinical trial - Published since: - When searching: match all search terms (AND)“Spinal cord injury” 15 PubMed En esta base de datos fue utilizada para realizar la búsqueda la combinación de los siguientes términos: ● “(autonomic dysreflexia) AND (physiotherapy)”. ● “(manual therapy) AND (spinal cord injury) AND (massage)”. ● “(physiotherapy) AND (pelvic floor) AND (spinal cord injury)”. ● “(cardiovascular function) AND (spinal cord injury) AND (physiotherapy)” ● “(massage) OR (physiotherapy) OR (cardiovascular function) OR (pelvic floor) OR (manual therapy) OR (bladder) AND (spinal cord injury) OR (autonomic dysreflexia) OR (tetraplegic) NOT (pharmacology)”. 3.4. Proceso de selección de artículos. Para llevar a cabo este proceso de selección de documentos se ha realizado un rastreo en las bases de datos aplicando los filtros previamente mencionados con la finalidad de recopilar aquellos estudios que cumplen con los criterios de inclusión establecidos. Una vez finalizada la búsqueda y aplicados los criterios de inclusión, se comprobó la inexistencia de artículos repetidos y se resolvió el número de estudios relevantes para esta revisión. Después de una lectura crítica y exhaustiva de cada artículo se procede a examinar e interpretar los datos obtenidos de mayor relevancia. En último lugar, se realiza una valoración de la calidad metodológica de los artículos seleccionados mediante el uso de dos escalas para su posterior valoración. 3.5. Extracción de datos. La extracción de datos se ha llevado a cabo tras una lectura profunda donde se ha hecho un análisis de distintos parámetros con el objetivo de identificar las ideas principales de cada estudio. Estos parámetros se especifican en la siguiente tabla: 16 Tabla 4. Parámetros de estudio en cada artículo. PARÁMETROS DESCRIPCIÓN Tipo de estudio Ensayos clínicos y/o casos clínicos. Muestra del estudio Tamaño de la muestra y características de los participantes. Objetivos Los objetivos del estudio que han sido planteados por los autores. Variables estudiadas Parámetros medidos en el estudio. Intervención Descripción detallada de las técnicas utilizadas, además del tiempo de duración del estudio, número de sesiones realizadas. Resultados Resultados obtenidos tras realizar el estudio. Conclusiones Conclusiones obtenidas por los autores respecto a los resultados. 3.6. Evaluación de la calidad metodológica de los estudios. Para evaluar la calidad metodológica de cada estudio incluido en esta revisión han sido utilizadas las escalas PEdro y JADAD, como se mencionó previamente. En el primer caso, la calidad se puntúa entre 0-11 y en el segundo, el rango de puntos está entre 0-5. Las características de estas bases de datos se detallan en los apartados siguientes. Para representar gráficamente la calidad metodológica de los estudios, se han diferenciado tres niveles de calidad (excelente, moderado y aceptable) y han sido asociados a un color de referencia. Esto se expone en la siguiente tabla explicativa: excelente (color verde); moderado (color morado); aceptable (color azul). 17 Tabla 5. Leyenda para la evaluación de la calidad metodológica de los artículos objeto de estudio. Escala Excelente Moderado Aceptable - PEDro 7-11 puntos 4-6 puntos 0-3 puntos - JADAD 3-5 puntos – 0-2 puntos Escala PEDro. Es una escala útil para identificar con rapidez la validez interna y la información estadística de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Se deben seguir unos criterios para su correcta aplicación. El primer criterio se relaciona con la validez externa del artículo y no se utiliza en el cálculo de la puntuación según PEDro. Tras una valoración de la autora, se decide incluir el criterio 1 debido a su relevancia en este estudio. Es decir, los artículos puntúan entre 1 - 11. “Los puntos sólo se otorgan cuando el criterio se cumple claramente. Si después de una lectura exhaustiva del estudio no se cumple algún criterio, no se debería otorgar la puntuación para ese criterio” (27). Escala JADAD. La finalidad de esta escala es la evaluación de la calidad de los informes de los ECA en la investigación del dolor, o cualquier otro ECA. Asimismo, se emplea para determinar el efecto de cegamiento de los calificadores en las evaluaciones de la calidad (28). Contiene 5 ítems con una puntuación entre 0 y 5 puntos (tabla 6) (29). 18 Tabla 6. Escala de validación de ensayo clínico de JADAD. Ítems Puntuación 1. ¿Se describe el estudio como con asignación aleatoria?✤ 2. ¿Se describe el estudio como con doble enmascaramiento?✤ 3. ¿Se describen los abandonos y exclusiones del estudio?✤ 4. ¿Es adecuado el método de asignación aleatoria?✤✤ 5. ¿Es adecuado el método de enmascaramiento?✤✤ Total = ✤Si = 1 punto / No = 0 ✤✤Sí = 1 punto / No = -1 4. Resultados. En esta sección se expone el detallado proceso de selección de los artículos, su respectivo análisis y la descripción de sus características. A la vez que se explica la evaluación de la metodología y de los sesgos que se ha realizado. 4.1. Selección de los estudios. La búsqueda bibliográfica realizada en las diferentes bases de datos obtuvo un total de 12417 artículos. En PEDro se hallaron 4 registros y se seleccionó uno de ellos que cumplía con los criterios de inclusión. En PubMed se realizaron varias búsquedas para recopilar la mayor cantidad de estudios posibles en relación con el objeto de estudio principal. A continuación, se expondrán los operadores booleanos utilizados que han llevado a la selección de los artículos pertinentes para esta revisión. 19 ● “(autonomic dysreflexia) AND (physiotherapy)”. Un total de 56 resultados. Tras aplicar los filtros secundarios se obtuvieron 6 resultados, y 2 fueron seleccionados para el análisis. ● “(cardiovascular function) AND (physiotherapy) AND (spinal cord injury)”. Se obtuvieron un total de 260 resultados. Tras aplicar los filtros de búsqueda se disminuye el número de resultados a 14 ensayos clínicos. Se seleccionan 7 resultados para leer en profundidad que reúnen los requisitos. ● “(massage) AND (spinal cord injury) AND (manual therapy)”. Se obtuvieron 115 resultados, tras aplicar los filtros secundarios se reduce a 5 artículos y finalmente se seleccionan 2 artículos para la lectura crítica por cumplir los criterios de inclusión. ● “(massage) OR (physiotherapy) OR (cardiovascular function) OR (pelvic floor) OR (manual therapy) OR (bladder) AND (spinal cord injury) OR (autonomic dysreflexia) OR (tetraplegic) NOT (pharmacology)”: Un total 11.982 resultados. Tras aplicar los filtros secundarios establecidos junto con otro filtro añadido en esta búsqueda, solo artículos publicados en los últimos diez años, se obtienen 118 artículos de los cuales se seleccionan 12 estudios que cumplen los criterios de inclusión y de exclusión para la lectura crítica. En su conjunto, se obtuvieron un total de 24 artículos, 1 registro en PEdro y 23 en Pubmed, que eran susceptibles de análisis en la temática de este trabajo. Posteriormente, se eliminaron 4 artículos porque aparecían duplicados en las búsquedas en Pubmed, por lo que se optó por el análisis de 20 artículos para su posterior evaluación. Dada la escasez de evidencia en el tratamiento fisioterapéutico de la disfunción autonómica objeto de estudio, la búsqueda de datos bibliográficos no se realizó siguiendo un criterio universal. Por lo consiguiente, se amplió el rango de estudio a través de diferentes motores de búsqueda. Finalizado este proceso, se procedió a la lectura crítica en profundidad de los artículos obtenidos. Al finalizar la última revisión, se rechazaron 6 artículos que habían pasado el tercer filtro. Por lo tanto, esta revisión bibliográfica ha sido realizada a partir del análisis de 14 ensayos clínicos. 26 Artículo Tipo de estudio Muestra Objetivos Medidas estudiadas Intervención Resultados Conclusiones Farkas GJ et al, 2021 (39) Ensayo clínico aleatorizado simple ciego N=13 individuos con LM (nivel de lesión T4-T10) sin acondicionamient o físico previo. Grupo FES (N=6) Grupo ACE (N=7) Determinar las adaptaciones del ciclismo FES y ACE sobre el EEE (gasto energético del ejercicio), la CRF (aptitud cardiorrespiratoria ) y la obesidad después de LM. Pre y post intervención: -EEE -VO2PICO (absoluto y relativo) -El trabajo mediante calorimetría indirecta con máscara (control de VO2 y VCO2 -Composición corporal: absorciometría de rayos X de energía dual y CC. -Perfil cardiometabólico: glucosa e insulina en ayunas, triglicéridos, colesterol total, HOMAIR Entrenamiento con FES o ACE 5 días/semana durante 16 semanas. Monitoreo de FC y PA. ACE: entrenamiento con bicicleta de mano ajustada al 75% FC máxima. FES-LCE: Se realizó en un ERGYS con estimulación bilateral de músculos cuádriceps femoral, isquiotibiales y glúteos. Estimulación de 60Hz, 140 mA. 40 minutos a 50 rpm con resistencia progresiva. La carga de trabajo se ajustó al 75% FC máxima. El objetivo era completar los 40 minutos sin fatiga Efectos principales para la potencia máxima, el VO2PICO absoluto y relativo, y el trabajo máximo. El grupo ACE mejoró en EEE, potencia máxima, VO2PICO, trabajo máximo y la grasa corporal disminuyó (- 6%). La PAS disminuyó significativamente para ambos grupos. El grupo FES disminuyó el % de grasa corporal (-5%). Mejores resultados post intervención del grupo ACE en comparación con grupo FES. Se observó mayor aumento de EEE y CRF en el grupo ACE. Mientras que, los resultados de % de grasa corporal fueron similares en ambos grupos. Se deberían promocionar tanto FES y ACE en el ejercicio dirigido a personas con LM. 27 Artículo Tipo de estudio Muestra Objetivos Medidas estudiadas Intervención Resultados Conclusiones Gad P et al, 2018 (40) Ensayo clínico no controlado. N=6 (SCI AIS-B, n=2 y AIS-C, n=4) con nivel de lesión C4-C8 completaron el estudio. Probar la eficacia del uso del control motor habilitador transcutáneo (tEmc) combinado con ejercicios de las extremidades superiores en sujetos con LM cervical crónica. Evaluación pre y post intervención con estimulación en un solo sitio frente a la estimulación en dos sitios (más eficaz). Registro de los parámetros de estimulación utilizados y la actividad muscular del bíceps braquial, flexores y extensores de los dedos por EMG. Fuerza máxima de agarre de la mano. Calidad de vida. 8 sesiones (1-2h de entrenamiento) de estimulación transcutánea no invasiva combinada con entrenamiento durante 4 semanas. Se administró tEmc simultáneamente en dos sitios entre las apófisis espinosas C3-C4 y C6C7 como cátodos y sobre la piel a la altura de las crestas iliacas como ánodos. Los sujetos realizaron: contracciones isométricas máximas y esfuerzos rítmicos voluntarios para evaluar la fuerza de la mano. Los sujetos mejoraron el nivel de fuerza de agarre con y sin estimulación postintervención y demostraron una menor dependencia de los músculos proximales del brazo y un aumento de la activación muscular distal del antebrazo. Mejoras en la función autonómica (intestinal, aumento de transpiración por debajo del nivel de la lesión, de la función sexual y de sensación de la vejiga llena), la función motora de las extremidades inferiores y la sensibilidad por debajo del nivel de la lesión. La hipótesis es la existencia de redes neuronales supraespinales , espinales y por debajo de una LM en un número significativo de individuos con parálisis crónica grave que pueden ser neuromodulad as a un estado funcional alto. 28 Artículo Tipo de estudio Muestra Objetivos Medidas estudiadas Intervención Resultados Conclusiones Graham K et al, 2019 (41) Estudio controlad o aleatoriza do N=7 con LM crónica (n=3 en HIIT y n=4 en MIT con manivela de brazo) completar on el estudio. Comparar los efectos de 6 semanas de HIIT de bajo volumen frente al MIT utilizando ejercicio con ergómetro con manivela de brazo para mejorar la composición corporal, aptitud cardiovascular y perfil metabólico. Capacidad aeróbica Fuerza muscular Perfil metabólico y la composición corporal pre y post intervención. 6 semanas de entrenamiento. En el grupo HIIT, los sujetos realizaron 20 minutos de ejercicio (4 minutos de ejercicio con manivela de brazo más 30 s al 50% de la potencia máxima (test Wingate) y se repitió el ciclo 4 veces con un descanso final de 2 minutos). 2 veces por semana. En el grupo MIT, el entrenamiento duró 30 minutos y consistía en ejercicio continuo con manivela en el brazo. 3 veces por semana. Se registró la FC en ambos grupos. Mejoras en: -La tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina. -La aptitud cardiovascular. -La fuerza muscular. MIT: mayores mejoras en el % de grasa del brazo y la fuerza de pecho en comparación con el HIIT. No se observaron diferencias entre ambos entrenamientos. Los dos programas condujeron a mejoras en las variables estudiadas. Hu C, Ye M, Huang Q, 2013 (42) Ensayo clínico sin grupo control. N=20 pacientes hospitaliz ados con LM. Principal: Observar los efectos de la terapia manual en la función intestinal de pacientes con LM. Secundario: estimular los músculos del suelo pélvico para ayudar a los pacientes a excretar. El tiempo de defecación (minutos). La cantidad de volumen de enema de glicerina Se aplicó terapia manual en el abdomen en la zona del intestino a lo largo del colon ascendente, transverso, descendente y sigmoideo. Y se aplicó un estímulo vibratorio para el intestino delgado. Para la tensión abdominal, el fisioterapeuta utilizaba una técnica de inhibición de dos puntos claves. Se aplicó 5 veces/semana durante 12 semanas. Se comprobaron efectos significativos en la reducción del tiempo de defecación como en la disminución de la dosis de enema de glicerina cada vez que los pacientes necesitaban excretar. Los métodos de terapia manual y estimulación de puntos clave en el abdomen tuvo beneficios significativos en la función intestinal de pacientes con lesión medular. 29 Artículo Tipo de estudio Muestra Objetivos Medidas estudiadas Intervención Resultados Conclusiones Kwok S et al, 2015 (43) Ensayo cruzad o aleatori zado ciego N=17 participant es con LM crónica y nivel > T8 (AIS A o B). Grupo 1(n=9) Grupo control (n=8) Determinar los efectos de un programa de bipedestació n de 16 semanas sobre la función intestinal en personas con LM. Las evaluaciones se hicieron la semana 0,7,10 y 17 (Pre y post bipedestación.). Se midió el tiempo transcurrido hasta la 1º deposición. Mediante un evaluador y autoinformes (puntuación de estreñimiento, incontinencia, espasticidad y disfunción neurogénica). Grupo 1: 6 semanas de bipedestación 30 minutos/5 veces/semana en una mesa basculante, 4 semanas de lavado y 6 semanas sin estar de pie. Grupo control 1: hicieron lo contrario al grupo 1. Duración total: 16 semanas. Todos recibieron cuidados intestinales rutinarios. La diferencia media entre las intervenciones en el tiempo de defecación fue de 0 min (-7 a 7). La bipedestación regular no reduce el tiempo transcurrido hasta la primera evacuación intestinal. Milia R et al, 2014 (44) Ensayo clínico sin grupo control N=9 sujetos con LM crónica con niveles neurológic os entre T4 y L1. Comprobar si un año de entrenamien to mejora la respuesta hemodinámi ca a la activación metaborrefle ja. Prueba de activación metaborrefleja al inicio y después de un año de entrenamiento. -Hemodinámica se midió mediante cardiografía por impedancia y ecocardiografía. Se obtuvo la RVS, TFV y el GC. También se evaluó la PAS y la PAD. Prueba de ejercicio en ergómetro con manivela - evaluar la máxima carga de trabajo. -Isquemia post-ejercicio (PEMI): 3 min. reposo, 3 min. ejercicio en manivela de brazo, 3 min. de PEMI en el brazo izquierdo inducido (torniquete durante 3 min.) y 3 min. de recuperación. -Recuperación con ejercicio de control (CER): recuperación con ejercicio controlado de 6 min. -Aumento en la respuesta del gasto cardiaco debido a la actividad metaborrefleja tras el entrenamiento. -Mejoría en la frecuencia de llenado ventricular y la respuesta de volumen diastólico. Se concluye que un periodo de entrenamiento de un año puede mejorar la hemodinámica respuesta a la activación metaborrefleja muscular en personas con LM. 30 Artículo Tipo de estudio Muestra Objetivos Medidas estudiadas Intervención Resultados Conclusiones Onushko T et al, 2019 (26) Ensayo clínico aleatoriza do N=13 con lesiones motoras incompletas (nivel de lesión<T6; AIS C o D). Grupo altoLT (n=6) Grupo bajoLT(n=7) Evaluar los cambios en el acoplamient o simpáticosomatomotor (SS) después del entrenamient o locomotor en personas con LM incompleta. Pre y post entrenamiento. Se probó el acoplamiento SS provocando actividad simpática refleja mediante estimulación fría, nociva y una tarea matemática mental. Mediciones: FC, PA y reflejo del tendón rotuliano. 20 sesiones en 4-6 semanas, 3-5 días/semanas. Cada sesión: 40 min. actividades en step; grupo alta-LT (70-85%FCmax.) y grupo baja-LT (5065%FCmáx.). 4 tareas de paso diferentes: entrenamiento en cinta rodante dependiente de la velocidad; de la habilidad; sobre el suelo y subir escaleras. Los participantes del grupo alto-LT frente a los del grupo bajo-LT mostraron disminuciones significativas en los pares reflejos durante la actividad simpática desencadenada. Las respuestas de la PA media a los estímulos simpáticos fueron ligeramente superiores después de la TL de alta intensidad. Se sugiere que el alto-LT puede ser ventajoso frente al bajo-LT para mejorar el acoplamiento del SS en personas con LM incompleta. Phillips AA et al, 2017 (45) Ensayo clínico no controlad o N=5 con LM completamotora (nivel de lesión entre C5-T2; AIS A-B) Probar la capacidad de la estimulación eléctrica transcutánea de la médula espinal para tratar la hipotensión ortostática en LM. PA, el volumen sistólico y la contractibilidad cardiaca. El flujo sanguíneo cerebral (ACM y ACP). Autoinforme cada minuto sobre los síntomas de náuseas o mareos durante la prueba. Protocolo de 1 hora: -15 minutos en decúbito supino (mientras se les equipaba para la prueba) -10 minutos de reposo en la misma posición. -desafío ortostático progresivo (aplicación de estimulación electrica transcutánea a nivel del segmento T8) La estimulación eléctrica normalizó completamente la PA, la contractibilidad cardiaca y el flujo sanguíneo cerebral, y anuló todos los síntomas de la hipotensión ortostática. La estimulación eléctrica no invasiva de la médula espinal puede ser una terapia viable para restaurar el control cardiovascular autónomo tras una LM. 31 Artículo Tipo de estudio Muestra Objetivos Medidas estudiadas Intervención Resultados Conclusiones Solinsky R et al, 2021 (46) Ensayo clínico aleatoriz ado cruzado. N=38 personas con LM subaguda (nivel de lesión C1-T10; AIS A-C) completaron el estudio. Grupo control (lista de espera): n=11 Grupo ejercicio sólo de brazos: n=11 Grupo ejercicio FES híbrido: n=16 Determinar los efectos en la sensibilidad barorrefleja cardiovagal después de 6 meses de ejercicio de alta intensidad en individuos con LM en comparación con ejercicio de menor intensidad o lista de espera. Sensibilidad barorrefleja cardiovagal: técnica de succión del cuello. Pre-intervención y en intervalos de 3 meses. Pruebas de 𝑉𝑉2𝑉á𝑉.pre y post intervención. -Distancia remada total. -Tiempo total registrado. -El % medio de FCmáx. por sesión de ejercicio. Remo asistido con FES híbrido: 2-3 veces/semana durante 30-60 min. 75%FCmáx. Ejercicio de remo de la parte superior del cuerpo con la misma prescripción. A los 6 meses los que estaban en lista de espera o con ejercicio solo de brazos, se pasaron al grupo de ejercicio de cuerpo entero. El grupo de ejercicio de remo híbrido mejoró significativamente en la regulación de la PA, por aumento de la sensibilidad barorrefleja cardiovagal a los 6 meses en los pacientes asignados al azar, en los que pasaron del ejercicio de brazos y los de la lista de espera. Los individuos con paraplejía lograron aumentos significativamente mayores comparados con los que tenían tetraplejia. Cabe resaltar que las mejoras en la sensibilidad barorrefleja están poco relacionadas con las ganancias aeróbicas tras un entrenamiento intenso en personas con LM. El entrenamiento de 6 meses de ejercicio de alta intensidad para el cuerpo entero con remo híbrido FES produce mejoras significativas en la sensibilidad barorrefleja cardiovagal. 32 Artículo Tipo de estudio Muestra Objetivos Medidas estudiadas Intervención Resultados Conclusiones Williams AMM et al, 2021 (47) Estudio piloto aleatorizad o doble ciego N=5 completaron el estudio con LM motora completa con nivel de lesión T10 o superior. Probar la viabilidad de una intervención de marcha asistida por exoesqueleto para mejorar la función del tracto urinario inferior (TUI) en personas con LM motora completa. Otros objetivos: - Comprobar la actividad muscular del suelo pélvico durante la marcha con exoesqueleto - Comparar los efectos de los dos programas sobre la función de TUI Tasa de reclutamiento, la adherencia y los acontecimientos adversos. Viabilidad: cambios en puntuación de esfuerzo percibido (RPE), velocidad, pasos (ekso) y distancia (lokomat) EMG de músculos del suelo pélvico durante la marcha. Estudios urodinámicos, un diario vesical de 3 días y Qualiveen30 pre y post entrenamiento. 36 sesiones de 45min.marcha, 3 veces/semana, durante 12 semanas. Entrenamiento con Ekso: en el suelo con desplazamiento del peso corporal para marcha asistida. Entrenamiento con Lokomat: en cinta rodante. En el grupo de entrenamiento con Ekso se produjo una mayor actividad de la musculatura del suelo pélvico. La función del tracto urinario inferior no cambió significativamente en ningún grupo. Se destaca que la infección urinaria se redujo o eliminó en los dos usuarios de Lokomat que la tenían inicialmente. Sin embargo, en el programa Ekso ningún participante tenía infección urinaria por lo que no se puede realizar una valoración objetiva de la misma. Sobre el cuestionario Qualiveen-30 los resultados fueron variados, por lo que no se considera significativo. Se demuestra la viabilidad de ofrecer un programa de entrenamiento con exoesqueleto dirigido a la función del tracto urinario inferior. Ekso-walking provoca la actividad muscular del suelo pélvico, sin embargo no está clara la correlación entre el entrenamiento locomotor y la función del tracto urinario inferior. 33 En función del diseño de estudio de los 14 artículos analizados, 8 se categorizaron como ensayos clínicos aleatorizados y 6 como ensayos clínicos no controlados (ver figura 4). Se optó por esta decisión tras una revisión completa de las especificaciones del tipo de estudio en cada caso. Se consideró que los ensayos clínicos sin grupo control no añadían información adicional sobre el diseño experimental, a excepción de Bresnahan JJ et al. (38) que lo clasifica como un estudio longitudinal de intervención. El resto se centra directamente en las características de sus participantes: Ayas S et al. (36), Gad P et al. (40), Hu C, Ye M, Huang Q (42), Milia R et al. (44) y Phillips AA et al. (45). En referencia a los estudios clínicos aleatorizados, 4 de ellos presentaban un diseño de grupos paralelos: Akkurt H et al. (35), Bakkum AJ et al. (37), Solinsky R et al. (46) y Williams AMM et al. (47). Dos eran estudios controlados: Graham K et al. (41) y Solinsky R et al. (46). Uno de ellos era un ensayo cruzado: Kwok S et al. (43) y hay dos que se categorizaron como estudio piloto: Graham K et al. (41) y Williams AMM et al. (47). De hecho, Bakkum AJ et al. (37) describe su estudio como multicéntrico, abierto y explicativo. Figura 4. Tipos de ensayos clínicos recogidos en la revisión. Con respecto al enmascaramiento utilizado en cada investigación, los seis ensayos clínicos sin grupo control (36,38,40,42,44,45) no incluyen en su 34 procedimiento ningún tipo de cegamiento. Sin embargo, el resto sí fueron enmascarados según se describe en su metodología. Se determinan cinco artículos de asignación aleatoria que presentan un simple ciego: en tres, los sujetos son los que desconocen las variables: Akkurt H et al. (35), Graham K et al. (41) y Onushko T et al. (26); en los otros dos, el enmascaramiento se aplica a los evaluadores Farkas GJ et al. (39) y Kwok S et al. (43). Además de esto, tres estudios presentan doble ciego sobre los participantes y los evaluadores: Bakkum AJ et al. (37), Solinsky R et al. (46) y Williams AMM et al. (47). (Ver figura 5) Figura 5. Tipo de enmascaramiento de los artículos. En relación al tamaño de muestra de cada estudio, predominan los ensayos con grupos pequeños entre 5 y 10 sujetos (42% del total): Bresnahan JJ et al. (38), Gad P et al. (40), Graham K et al. (41), Milia R et al. (44), Phillips AA et al. (45) y Williams AMM et al. (47). El siguiente bloque de los estudios con muestras compuestas entre 11 y 20 participantes (35% del total): Bakkum AJ et al. (37), Farkas GJ et al. (39), Hu C, Ye M, Huang Q (42), Kwok S et al. (43) y Onushko T et al. (26). Además, hay un artículo con una muestra de 24 sujetos (8%): Ayas S et al. (36). Por último, los dos 35 ensayos con mayor número de participantes (15%) son: Akkurt H et al. (35) y Solinsky R et al. (46). Figura 6. Tamaño de muestra de los estudios. En este gráfico se aprecia el número de estudios que utilizan muestras comprendidas entre los rangos que se encuentran en el eje X. De acuerdo con los participantes de cada estudio, es de gran importancia señalar la variabilidad de niveles de lesión medular de cada uno de ellos. Se han encontrado dos ensayos (14%) en los que no se especifica esta particularidad: Bakkum AJ et al. (37) y Hu C, Ye M, Huang Q (42). No obstante, han sido analizados seis artículos (42%) en los que sus participantes eran LM con niveles de lesión igual o superior a T8: Akkurt H et al. (35), Bresnahan JJ et al. (38), Gad P et al. (40), Kwok S et al. (43), Onushko T et al. (26) y Phillips AA et al. (45). Asimismo, el estudio de Farkas GJ et al. (39) (8%) reduce las posibles diferencias entre sujetos acotando los niveles de lesión entre los segmentos medulares T4 y T10. Los ensayos restantes (36%) cuentan con una muestra más heterogénea incluyendo niveles de lesión cervicales, torácicos y lumbares: Ayas S et al. (36), Graham K et al. (41), Milia R et al. (44), Solinsky R et al. (46) y Williams AMM et al (47). 42 a pesar de hallar menores cambios en la aptitud aeróbica y gasto energético en el grupo inducido por estimulación eléctrica funcional. Una limitación común de los estudios de Akkurt H et al. (35) y Farkas GJ et al. (39) fue formar la muestra por sujetos parapléjicos en su mayoría, por lo que recomiendan realizar estudios futuros que comparen los efectos del ejercicio aeróbico en pacientes tetrapléjicos y parapléjicos. Por otra parte, Solinsky R et al. (46) en su estudio cruzado aleatorizado demostraron que el ejercicio de ciclo híbrido provocaba cambios en la sensibilidad barorrefleja cardiovagal después de 6 meses de entrenamiento en sujetos con LM, hallaron resultados significativos a pesar de las limitaciones de la investigación. Las principales limitaciones fueron no poder determinar con exactitud la “integridad autonómica” inicial de los sujetos de los tres grupos de muestra y esto se traduce en un posible desequilibrio entre los participantes. Además, el tono simpático vagal puede variar en el mismo individuo entre las sesiones de prueba. A pesar de que la técnica de succión del cuello utilizada suprimió la influencia directa del tono simpático durante la prueba, es discutible afirmar que el equilibrio vagal no estuviese alterado antes de la prueba por los aumentos sostenidos de este tono. La otra limitación fue el enfoque de participantes restringido según los criterios de inclusión que supone no poder generalizar los resultados a una población más amplia con LM. Según Graham K et al. (41), al comparar el entrenamiento en intervalos de alta intensidad (HIIT), como novedad en cuanto a la modalidad de ejercicio y el entrenamiento tradicional de intensidad moderada (MIT) en personas con LM se hallaron efectos beneficiosos similares en cuanto a la tolerancia a la glucosa, la aptitud cardiovascular y la fuerza muscular. En las investigaciones, el entrenamiento físico queda respaldado como hábito de vida saludable capaz de generar cambios en las funciones autonómicas de los individuos con LM. Aún no queda claro qué tipo de ejercicio y con qué parámetros de intensidad y frecuencia son preferentes para los individuos con LM. Otro aspecto que he considerado relevante incluir por ser un posible factor desencadenante de un episodio de disreflexia autonómica ha sido la disfunción del tracto urinario inferior. Según Williams AMM et al. (47) tras observar si se obtienen beneficios en personas con lesión medular motora completa (AIS A-B) sobre la 43 función del tracto urinario inferior a través de la marcha asistida con exoesqueleto por la activación de los músculos del suelo pélvico durante esta práctica, se han obtenido resultados positivos, pero, no contundentes. La limitación más reveladora que presenta según mi parecer es la carencia de evidencia clínica suficiente por su condición de estudio piloto. Deliberadamente suponen efectos que no han sido capaces de fundamentar teóricamente por lo que se debería continuar estudiando para formular conclusiones más firmes y teniendo en cuenta, que plantean una intervención mediante exoesqueleto, la inversión económica necesaria para emplear este medio terapéutico podría suponer un argumento sólido para elegir métodos alternativos para el tratamiento de la disfunción vesical en personas con LM. De forma generalizada, el pequeño tamaño de la muestra de cada estudio ha podido reducir la validez externa de las investigaciones analizadas y contribuir a un sesgo debido a la falta de representatividad de la población con LM. En referencia a la disfunción intestinal neurogénica que sufren las personas con LM, las investigaciones basadas en terapia manual como la de Ayas S et al. (36), demostraron que, añadiendo masaje abdominal a la rutina terapéutica, hallaron mejoras significativas en el tiempo medio de tránsito colónico total y en alguno de los síntomas asociados a la disfunción intestinal como la distensión abdominal y la incontinencia fecal. De la misma forma, Hu C, Ye M, Huang Q (42) obtuvieron efectos positivos del masaje y la estimulación de puntos claves en el abdomen, con mejoras estadísticamente significativas en el tiempo medio de defecación y reducción de la dosis de enema de glicerina. Sin embargo, los autores no realizaron una valoración de sus estudios reconociendo las limitaciones pertinentes en cuanto a su metodología lo que supone un error. Estos estudios están limitados principalmente por partir de un diseño inadecuado para probar la eficacia de la técnica y por tener un tamaño de muestra pequeño. Además, no se especifican las características de cada uno de los sujetos de la muestra de estudio, ni el nivel de lesión ni el grado de afectación. No obstante, Kwok S et al. (43) fueron pioneros en considerar los efectos de la bipedestación regular sobre la función intestinal de las personas con LM y no hallaron efectos terapéuticos significativos en las medidas objetivas. Sin embargo, los participantes afirmaron beneficios, incluyendo en algunos casos mejoras percibidas sobre la función intestinal, la distensión abdominal y una disminución del tono 44 muscular. Como en este estudio no se midió el tiempo medio del tránsito colónico, no se puede descartar una mejoría con resultados significativos. Podrían haber incluido esta medida para comparar y contrastar técnicas terapéuticas e incluso para formular futuras hipótesis en relación a la combinación de procedimientos válidos para mejorar la disfunción intestinal, entendida como factor directamente influyente en la calidad de vida de las personas con LM. Cautelosamente se observó una disminución de 7 minutos en el tiempo necesario hasta la primera defecación tras la bipedestación regular, sin llegar a considerar un resultado potente que justifique el tiempo y coste asociados a la intervención terapéutica. Se entiende como limitación de este estudio, la diversidad de componentes que repercuten sobre la función intestinal. Otro detalle relevante es que se han contemplado los posibles efectos adversos durante las intervenciones terapéuticas en algunos casos descritos a continuación. Una de las participantes del estudio de Kwok S et al. (43) experimentó un episodio de disreflexia autonómica al ponerse de pie que fue resuelto satisfactoriamente modificando aspectos posturales. En el caso de Williams AMM et al. (47), también se informa de la interrupción de una de las sesiones por este mismo acontecimiento. En cambio, Akkurt H et al. (35), Gad P et al. (40) y Solinsky R et al. (46) niegan acontecimientos adversos durante las pruebas. En el resto de estudios no se ha encontrado información sobre los posibles incidentes negativos y obviar esta información puede considerarse una limitación por parte de los investigadores en la interpretación errónea de resultados por la presencia de variables de confusión no contempladas. Para finalizar este debate, los estudios que han tenido en cuenta la medición de presión arterial como variable medida han hallado resultados variados sobre los cambios producidos después de las intervenciones. En el caso de Akkurt H et al. (35) con su plan de intervención de ejercicio de ergómetro de brazos y ejercicios generales durante tres meses no se encontraron diferencias significativas, aunque hubo un ligero cambio en la medición de la presión arterial sistólica. Por otra parte, en el estudio de Bakkum AJ et al. (37) se hallaron cambios en la presión arterial diastólica (disminución de 4 mmHg), pero no en la presión arterial sistólica. Farkas GJ et al. (39) y Graham K et al. (41) demostraron disminuciones significativas de la presión arterial sistólica en reposo en ambos grupos de intervención, considerando las diferencias entre las duraciones, en el segundo caso las mejoras se reflejan en tan sólo 6 semanas y 45 según el primero tras 16 semanas se mantienen. Además, en estos estudios se han comparado ejercicios de sólo brazos, ciclo híbrido, ejercicio en intervalos de alta intensidad y ejercicios de intensidad moderada. Para Milia R et al. (44) se observan mejoras significativas en las respuestas de la presión arterial media tras un año de entrenamiento y en el estudio de Onushko T et al. (26) las mejoras son ligeramente superiores en el grupo de entrenamiento locomotor de alta intensidad frente al de baja intensidad sin diferencias significativas durante los estímulos simpáticos. Phillips AA et al. (45) en su estudio piloto, lograron restablecer la presión arterial de la muestra durante el desafío ortostático aplicando estimulación eléctrica transcutánea en la médula espinal. En definitiva, la heterogeneidad de los presentes estudios sólo permite mostrar una tendencia a mejoras en la presión arterial y la respuesta cardiovagal tras los procedimientos terapéuticos planteados. 6. Limitaciones. En este apartado se exponen las consideraciones oportunas por parte de la autora que deben tenerse en cuenta en esta revisión bibliográfica. Ha sido posible cometer sesgos al seleccionar los estudios por la exclusión involuntaria de estudios relevantes o la falta de acceso a ciertos recursos. También, existe la posibilidad de haber incluido artículos inapropiados por criterio personal de la autora. Por otra parte, la interpretación de los datos obtenidos puede haber sido influenciada por la subjetividad de la autora, lo que podría haber impactado en las conclusiones de la revisión. Asimismo, la ausencia de discusión y consenso entre varios revisores puede haber construido en tomar decisiones arbitrarias en la extracción de datos de los estudios incluidos por recopilar información de forma inexacta o incompleta de aspectos relevantes dando lugar a errores. Es oportuno destacar, la carencia de diversas perspectivas que se habrían obtenido al realizar la revisión por más personas, así como la carga de trabajo que ha supuesto asumir la realización de esta revisión por una sola persona, requiriendo mayor cantidad 46 de tiempo y esfuerzo lo que podría haber contribuido a la omisión de aspectos importantes. Finalmente, se añade como limitación encontrada durante la ejecución de esta revisión sistemática, la escasez de información y conocimiento que existe en la actualidad sobre el tema central elegido. 7. Conclusiones. -Las intervenciones fisioterapéuticas utilizadas en la población con lesión medular crónica producen efectos beneficiosos en las funciones autónomas. -La mayor evidencia científica actual que contempla los cambios a nivel del sistema nervioso autónomo está basado en el entrenamiento físico, mediante ejercicios aeróbicos o combinados con estimulación eléctrica funcional para la activación de la musculatura de miembros inferiores. -Hasta el momento, no existe un consenso sobre qué tipo de actividad física o parámetros relacionados con su práctica son más adecuados en la población con LM. -Se ha demostrado que se producen mejoras en la sensibilidad barorrefleja cardiovagal tras el entrenamiento físico. -Las técnicas manuales son complementarias al tratamiento para mejorar la función intestinal en las personas con LM. -La disreflexia autonómica debe tenerse en cuenta desde la fisioterapia en personas con lesión medular en niveles superiores a T6. -En un futuro, se considera fundamental realizar más investigaciones y estudios sobre los beneficios que puede aportar el tratamiento fisioterapéutico en las alteraciones del sistema nervioso simpático como la disreflexia autonómica. -Los fisioterapeutas como profesionales sanitarios cualificados tenemos herramientas terapéuticas potentes para mejorar la calidad de vida de las personas con lesión medular no sólo a nivel motor y sensitivo, también a nivel autonómico. 47 8. 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Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29334345/. 58 Anexo 3. Evaluación de la calidad metodológica según la escala JADAD. Artículos CRITERIOS Artículos CRITERIOS 1 2 3 4 5 Total 1 2 3 4 5 Total Akkurt H et al, 2017 +1 0 +1 +1 +1 4 Hu C, Ye M, Huang Q, 2013 0 0 0 -1 -1 0 Ayas S et al, 2006 0 0 +1 -1 -1 0 Kwok S et al, 2015 +1 0 +1 +1 +1 4 Bakkum AJ et al, 2015 +1 0 +1 +1 +1 4 Milia R et al, 2014 0 0 +1 -1 -1 0 Bresnahan JJ et al, 2019 0 0 +1 -1 -1 0 Onushko T et al, 2019 +1 0 +1 +1 +1 4 Farkas GJ et al, 2021 +1 0 +1 +1 +1 4 Phillips AA et al, 2017 0 0 +1 -1 -1 0 Gad P et al, 2018 0 0 +1 -1 -1 0 Solinsky R et al, 2021 +1 +1 0 +1 +1 4 Graham K et al, 2018 +1 0 +1 +1 +1 4 Williams AMM et al, 2021 +1 +1 +1 +1 -1 3 59