Determinación de la data de la muerte en el cadáver reciente

Determinación de la data de la muerte en el cadáver reciente TFG presentado por Elena Graña Rodríguez Curso académico 2019/2020 Tutor: José Ignacio Muñoz Barús 2 Resumen La determinación del IPM sigue siendo uno de los temas más relevantes en la medicina forense, con una especial importancia en el ámbito penal. A lo largo de los años se han diseñado numerosos métodos para la determinación del IPM. Se pueden agrupar en dos grandes bloques, aquellos que se utilizan en el IPM reciente y aquellos del IPM tardío, ambos separados por el inicio de la putrefacción. En este caso, nos centraremos en el intervalo de las primeras 24-48 horas del cadáver tras la muerte, entre estos métodos se encuentran, métodos basados en descripciones subjetivas, como el vaciado del contenido gástrico o la excitabilidad mecánica y eléctrica, métodos con descripciones matemáticas, como el enfriamiento cadavérico o la bioquímica del humor vitreo, siendo el primero de estos dos el más conocido y utilizado en la actualidad. Los investigadores continúan buscando métodos que sean más precisos a la hora de estimar el IPM por lo que también se explorarán nuevos métodos todavía en desarrollo. Se llevó a cabo una revisión sistemática de la bibliografía existente, analizando los métodos utilizados en la actualidad, así como de su fiabilidad. Palabras clave: IPM, determinación del IPM, medicina forense, data de la muerte, IPM reciente. Abstract The determination of the postmortem interval continues to be one of the most relevant topics in forensic medicine, with special importance in the criminal sphere. Over the years, several methods have been designed for the specification of the PMI. They can be grouped into two large blocks, those used in the recent postmortem interval and those in the late postmortem interval, both separated by the onset of putrefaction. In this case, we will focus on the interval of the first 24-48 hours of the corpse after death, among these methods are, methods based on subjective descriptions, such as gastric emptying or mechanical and electrical muscular excitability, methods with mathematical descriptions, such as cadaverous nutrition or the biochemistry of vitreous humor, the first of these two being the best known and currently used. Researchers continue to investigate methods that are more accurate in estimating the PMI, so we will also explore new methods still in development. A systematic review of the existing bibliography was carried out, analyzing the methods currently used, as well as their accuracy. Keywords: PMI, postmortem interval estimation, forensic medicine, time since death, early postmortem interval. 3 Índice 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 4 2. DISEÑO DE BÚSQUEDA ................................................................................... 5 2.1. METODOLOGÍA .............................................................................................. 5 2.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ......................................................... 6 3. RESULTADOS .................................................................................................... 6 3.1. MÉTODOS BASADOS EN UNA DESCRIPCIÓN SUBJETIVA ................................... 6 3.1.1. Métodos basados en la experiencia: Vaciado del contenido gástrico ... 6 3.1.2. Métodos con precisión cuantificada ...................................................... 7 3.1.2.1. Excitabilidad farmacológica del iris .................................................. 7 3.1.2.2. Excitabilidad muscular mecánica ...................................................... 8 3.1.2.3. Excitabilidad muscular eléctrica. ...................................................... 9 3.1.3. Métodos basados en estimaciones empíricas ....................................... 11 3.1.3.1. Lividez cadavérica o livor mortis..................................................... 11 3.1.3.2. Rigidez cadavérica o rigor mortis .................................................... 12 3.2. MÉTODOS CON DESCRIPCIÓN MATEMÁTICA ................................................. 15 3.2.1. Enfriamiento cadavérico o algor mortis. ............................................ 15 3.2.2. Bioquímica del humor vítreo. .............................................................. 25 3.3. MÉTODOS EN DESARROLLO .......................................................................... 33 3.3.1. Integridad del ARN y ADN ................................................................. 33 3.3.2. Cambios en tejidos y fluidos ................................................................ 34 3.3.3. Otros métodos ...................................................................................... 36 4. DISCUSIÓN ....................................................................................................... 36 5. CONCLUSIONES ............................................................................................. 37 6. BIBLIOGRAFÍA. .............................................................................................. 39 4 1. Introducción La determinación correcta de la data de la muerte resulta crucial en numerosos ámbitos, tanto penal como civil, y para diversos hechos, como sería, la investigación policial, el pagamento de seguros, etc. Históricamente el diagnóstico de muerte se basaba en el cese de la función respiratoria. Posteriormente con el descubrimiento de William Harbey de la circulación, la muerte se constata con el cese de la respiración y el detenimiento del latido cardíaco. Posteriormente se demostró que era posible reanimar a una persona que haya sufrido un paro cardíaco o en la que haya cesado su función respiratoria, por lo que el concepto de muerte vuelve a encontrarse incompleto [1]. Si bien se entiende por muerte el término de la vida biológica, implicando la desintegración irreversible del organismo [2]. No obstante el concepto legal de muerte está ligado al cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias y/o encefálicas [3]. Toda muerte vendrá precedida por un proceso de agonía, más o menos corto dependiendo de la causa de la muerte, así como de un periodo de resucitación, con la probabilidad de ser reanimado, pero que, tras este, será irreversible. El encargado de llevar a cabo la determinación de la data de la muerte en casos de muerte violenta o sospechosa será el patólogo forense o aquél que actúe como tal [4], asimismo se encargará de la búsqueda de evidencias que se pueda utilizar en un juicio, realizará esta tarea valiéndose de los cambios que sufrirá el cuerpo tras la muerte. Nos referiremos a continuación al intervalo postmórtem (IPM) como aquel que abarca la muerte de la persona hasta su posterior hallazgo, haciendo estimaciones de la data en la que se produjo la muerte. El IPM podemos dividirlo en dos intervalos diferentes: - IPM reciente: intervalo de tiempo que ocurre entre la muerte y el inicio de la putrefacción. - IMP tardío: intervalo que acontece una vez iniciada la putrefacción. La putrefacción se basa en “el proceso destructor del cadáver que consiste en una fermentación de sus componentes bioquímicos realizada por bacterias, aerobias y anaerobias. Se realiza en cuatro etapas: cromática, cuyo comienzo está en la mancha verde abdominal; enfisematosa, colicuativa y de reducción esquelética.”, De esta forma, 5 dependiendo del ambiente en el que se encuentre el cadáver, este tendrá un proceso de putrefacción más temprano o más tardío [5]. La estimación del IPM es una de las tareas más complicadas en la Medicina Legal, no existiendo un método que sea completamente exacto para ello, cuanto más prolongado es el IPM menos precisa es la estimación. Así mismo, dependiendo del estado que tenga el cadáver, se utilizarán unas técnicas u otras, en el caso del cadáver tardío se utilizarían métodos con poca precisión, mientras que, en el caso del cadáver reciente, la precisión se ve aumentada. En este último supuesto distinguimos los siguientes métodos: • Métodos basados en conclusiones subjetivas, como el contenido gástrico. • Métodos basados en descripciones subjetivas con precisión cuantificada, como serían la excitabilidad muscular eléctrica y mecánica, así como la excitabilidad farmacológica del iris. • Métodos basados en descripciones subjetivas con estimaciones empíricas, como serían la lividez y la rigidez muscular. • Métodos basados en la medición cuantitativa matemática, como serían la bioquímica del humor vítreo y el enfriamiento cadavérico. Cada una de estas metodologías presentan un nivel diferente de fiabilidad, en este caso de menor a mayor. A la hora de estimar la data de la muerte deben utilizarse aquellos métodos más fiables dentro de los posibles o adecuados a las circunstancias, esto hace que la estimación del IPM sea una aproximación y no una exactitud. Hoy en día, todavía la determinación del IPM sigue siendo objetivo de discusión por lo que, numerosos investigadores continúan buscando un método que mejore la precisión sin renunciar a la fiabilidad de este. 2. Diseño de búsqueda La información disponible para este trabajo se localizó mediante una búsqueda sistemática de artículos relacionados con la medicina legal y forense, así como de manuales y otros estudios relacionados con el IPM reciente. 2.1. Metodología Se han utilizado bases de datos como PubMed, Scopus y buscadores similares relacionados con la Medicina Legal. La mayoría de la búsqueda se realizó en inglés, utilizando términos como “early postmortem estimation”, “mínimum PMI”, “IPM 6 reciente”, y variaciones de estos. El marco temporal se circunscribe a los 100 últimos años, siendo la última búsqueda el 22 de mayo de 2020. El elemento utilizado como base para la construcción de este trabajo ha sido “Handbook of Forensic Medicine by Madea, B [6].” 2.2. Criterios de inclusión y exclusión En la realización de este trabajo se incluyeron todos aquellos artículos, o manuales, de fuentes fiables que estuviesen relacionados con la estimación del IPM reciente. Se excluyeron aquellas fuentes de las que no se podía comprobar su veracidad o no estaban relacionados con el tema a tratar. Todos estos documentos se encuentran numerados en la bibliografía de este documento y están ordenados por orden de aparición en el mismo. 3. Resultados En la búsqueda inicial se encontraron un total de 58 artículos, siendo este número aumentado posteriormente con una búsqueda específica de cada apartado mostrado en el índice, y se rechazaron un total de 20 artículos [7-27], debido a que no contenían información relevante para la construcción de este trabajo, se trataba de información redundante o no eran aclaratorios. Finalmente se consiguieron un total de 142 artículos. Se menciona en la introducción que los distintos métodos para determinar la data de la muerte se ordenan en tres grandes grupos, aquellos denominados métodos subjetivos, métodos con base matemática y métodos todavía en desarrollo. 3.1. Métodos basados en una descripción subjetiva Este método forma parte de aquellos pertenecientes a la descripción subjetiva, es decir, por medio de grados, basados en fenómenos supravitales que se muestran con precisión cuantificada y consideran la influencia de factores modificadores. 3.1.1. Métodos basados en la experiencia: Vaciado del contenido gástrico El vaciado del contenido gástrico no se trata de un método completamente relevante debido a que existen numerosas circunstancias, por ejemplo, factores individuales, como el tipo de comida o la presencia de fármacos, que podrían modificar considerablemente el resultado de este método. Otros factores que podrían afectar a dicho vaciado gástrico podrían ser la masticación, si se mastica más rápidamente un alimento sólido, más rápido será el tránsito de este; el alcohol, en altas cantidades enlentece el vaciado, y de la misma 7 forma, el estrés podría llevar a parar el desplazamiento gástrico. Acorde con la literatura especializada, el tiempo del vaciado gástrico suele ser entre 1-3 horas para una comida ligera, de 3-5 horas para una comida media y de 5-8 para una comida abundante [28]. Es remarcable el hecho de que la digestión podría continuar después de la muerte. No se trata de un buen método para la determinación del IPM, pero si tiene cierta relevancia sobre todo en ámbito penal y policial ya que se podría determinar la última comida de la persona, pudiendo resultar en una ayuda para la investigación si conocemos la hora de esta última ingesta [29]. 3.1.2. Métodos con precisión cuantificada Estos modelos se basan en la medición de los fenómenos supravitales. 3.1.2.1. Excitabilidad farmacológica del iris Este método está basado en la reactividad del músculo liso del iris a una estimulación farmacológica. Klein et al [30] llevaron a cabo un estudio mediante el cual inyectaban en la conjuntiva 18 tipos de sustancias diferentes, en un total de 5765 ojos de 3979 cuerpos distintos, para observar cómo reaccionaba el iris. El comienzo de las reacciones variaba entre 5 y 30 minutos, y duraban al menos 1 hora. Las concentraciones de droga no influían ni en la duración ni en la fuerza de la reacción. En este estudio, se pone de manifiesto que el iris muestra una reacción midriática 1 ante tropicamida, entre las 5 y las 30 horas postmórtem (hpm), y ante la atropina, entre las 3 y 10 hpm. Además, también se encontró una reacción miótica 2 ante la acetilcolina, entre las 14 y 46 hpm. También se utilizó noradrenalina, que causaría una reacción midriática, pero el uso de la acetilcolina es mucho más preciso [31]. La utilidad de este de este método a la hora de determinar la data de la muerte reside en emplear los límites temporales superiores e inferiores en lo referente a la aparición del fenómeno para determinar si dicha muerte se produjo dentro de estos límites. Se trata de un límite considerable de tiempo a tener en cuenta, por lo que este método se utiliza a menudo en conjunto con otras metodologías. 1 Aumento del diámetro o dilatación de la pupila. 2 Reducción del diámetro de la pupila. 8 3.1.2.2. Excitabilidad muscular mecánica Aunque no existe mucha bibliográfica para este tipo de método, en la excitabilidad muscular mecánica contamos con dos fenómenos, que se utilizan para el estudio muscular post mortem, el primero se basa en la contracción muscular como respuesta a un estímulo mecánico directamente provocado en el cadáver, es conocido como fenómeno idiomuscular [32]. El segundo se conoce como fenómeno Zsako (Figura 1), haciendo referencia a la capacidad del músculo de transmitir por sus fibras la excitación mecánica, provocando una contracción total del músculo. Figura 1: Lugares donde comprobar el fenómeno de Zsako. Fuente: modificada de Madea [29]. Como ya mencionábamos anteriormente, no se suele contar con esta práctica muy a menudo, pero el límite establecido general ha sido de entre 8 y 12 hpm (Tabla 1). Existe un estudio reciente de Warther et al [33] en el que se estima que el límite superior podría ser de 13 hpm. 9 Tabla 1: Diferentes fases de excitabilidad muscular Fase 1 Contracción de todo el músculo; 1,5-2,5 hpm Fase 2 Idiomuscular fuerte reversible; 4-5 hpm Fase 3 Idiomuscular débil que puede persistir durante más tiempo, irreversible; 812 hpm Fuente: adaptada de Madea [29]. De esta forma, podemos calcular el IPM siguiendo el límite superior de tiempo establecido para cada musculo, es decir, si se produce una respuesta muscular o no, después de un determinado estímulo. Es un método que requiere de mucha experiencia por parte del examinador, además de que presenta muchas limitaciones. 3.1.2.3. Excitabilidad muscular eléctrica. Los músculos no solo responden ante un estímulo mecánico, sino que también pueden hacerlo a uno eléctrico. Las primeras investigaciones sobre este tipo de método se remontan a finales del siglo XVIII. Esta técnica se basa en la contracción del músculo esquelético que se produce tras la aplicación de una corriente eléctrica de carga determinada, con la colocación de electrodos en la superficie o insertados en el músculo, y de la cual se hará una valoración visual. Esta valoración tendrá en cuenta [31]: a) La fuerza de la contracción. b) La propagación del movimiento a diferentes áreas separadas de los electrodos. Cuanto más reciente sea el cadáver, mayor será la contracción de los músculos y aumentará la propagación. Dicho esto, aunque esta reacción puede ser observada en numerosos músculos, la mayoría de la investigación sobre la excitabilidad muscular eléctrica se centra en la zona facial, concretamente en el músculo orbicular ocular. Para esto se colocan los electrodos a una distancia de entre 15 y 22 mm en la zona nasal del parpado superior y a una profundidad de entre 5 y 7 mm [34]. También puede medirse esta respuesta colocando electrodos a ambos lados de la boca. La respuesta muscular se puede clasificar en seis grados [35]: Grado I: contracción local en el párpado en la que sitúa el electrodo. Grado II: contracción de la mitad del párpado superior. 16 IPM = Tª rectal en el momento de la muerte − Tª rectal medida es la escena 1.5 IPM= (Tª rectal en el momento de la muerte) – (Tª rectan en la escena) + 3 En primer lugar, en los modelos con un solo exponente, comenzaremos por Rainy [49]. Realizó un estudio con 46 cuerpos manteniéndolos a una temperatura constante, tomando la temperatura en el ombligo y en el recto. Aunque Rainy admite que la Ley de Newton no puede aplicarse totalmente en la medición de la temperatura corporal, no la descarta. Acorde a este autor la tasa de enfriamiento de un cuerpo variará dependiendo de: a) Un aumento de la temperatura de hasta 4 horas de duración b) La forma general de la curva de enfriamiento. Además, asume que la temperatura rectal en el momento de la muerte es de 100ºF y tampoco tiene en cuenta otros factores que puedan afectar al proceso de enfriamiento, por lo que no es muy precisa. A continuación, la fórmula matemática, donde D es la temperatura rectal en la muerte menos la temperatura ambiental, t es la temperatura rectal menos la ambiental, t’ es la tª rectal medida una hora más tarde menos la temperatura ambiental, y r, es la división entre t/t’. IPM = logD−logt′ logr El siguiente método para la medición de la temperatura pertenece a Fiddes y Patten [50], denominado el método del porcentaje. Consiste en la medición de, al menos en dos ocasiones, la tª rectal y su comparación con una curva de medición estándar. Esta curva es similar a la Ley de Newton, por lo que este tampoco tiene en consideración el plateau inicial, y tampoco el posible efecto de otros factores en el descenso de temperatura. Saram et al [51] también elaboran su propia fórmula, realizando un estudio con 41 presos ahorcados, pero igual que los métodos anteriores, no tiene en cuenta el plateau real, aunque sí añade 45 minutos para tener en cuenta el retraso en el enfriamiento del cuerpo, y tampoco tienen en cuenta otros factores que pueden influir en la temperatura. La fórmula es la siguiente [52], donde θ0 es la temperatura rectal en el momento de la muerte, θ1 es la temperatura rectal en el t1 tras la muerte y θ2 es la temperatura rectal en el t2 tras la muerte. IPM= logθ0−logθ1 logθ1−logθ2 17 El último método referido a un solo exponente pertenece a Green y Wright [52], denominado “método TDZE”, donde se realizó un análisis comparativo de 67 casos. Este método tiene en cuenta tanto el hecho de que existe un tiempo de espera antes del descenso de temperatura, como los diferentes factores que podrían afectar a la temperatura del cuerpo. Además, este asume que la temperatura rectal en el momento de la muerte es de 37,5ºC y evita el uso de parámetros sobre el tamaño corporal. La fórmula es la siguiente, en la que F se encuentra en la curva donde las abscisas equivalen a theta reducida, dicha theta reducida es igual a la temperatura rectal en el momento de la muerte menos la temperatura rectal media dividido entre la temperatura rectal en el momento de la muerte menos la temperatura ambiente, A hace referencia a la diferencia entre la temperatura rectal y la temperatura ambiente y G es la caída de la temperatura en ºC por cada hora transcurrida. IPM= -F x A/G En 1960, Marshall y Hoare [53] llegan a la conclusión de que para determinar el momento de la muerte es necesario el uso de un método con doble exponencial. Estos autores analizan la curva de enfriamiento concluyendo que tiene una forma sigmoidea, es decir, existencia inicial del plateau, una segunda fase en la que el enfriamiento se produce de forma lineal y una tercera, en la que la temperatura se va a igualar con la ambiental, descartando así la representación del enfriamiento mediante la ley de Newton. Esta fórmula tendrá en cuenta el peso y el área corporal, pero no contará la influencia de factores externos, como la ropa, asimismo la curva de enfriamiento representará la disminución progresiva de un cuerpo desnudo, tendido sobre la espalda y situado en un lugar en el que no haya movimiento de aire. En la fórmula que se muestra a continuación[45], encontramos la diferencia entre temperatura rectal y temperatura ambiente (Tr – Tf), donde B es igual a θd- (C/Z-P), Z es igual a 0,8 multiplicado por el área del cuerpo entre la masa corporal, C es igual a θd multiplicado por Z, θd es igual diferencia de temperatura entre recto y ambiente en el momento de la muerte, y P es igual a ±0,4. Tr−Tf = Bexp(−Zt)+C Z−pexp(−pt) Una de las fórmulas con dos exponentes más utilizada es la elaborada por Henssge [54][55]. Los elementos básicos de esta fórmula se basan en la asunción de la existencia del plateau, considerando los factores de influencia, como ropa y cobertura. La resolución 18 de esta mediante el nomograma y la asunción de la temperatura rectal en el momento de la muerte de 37,2ºC. Asimismo, contiene una variación en caso de que la temperatura ambiente sea de hasta 23ºC o superior, o en caso de descensos repentinos durante el enfriamiento [56]. Podemos observar la formula a continuación, donde Tr hace referencia a la temperatura rectal medida en la escena, Ta es la temperatura ambiente media, y B es igual a -1,2815 (kg-0,625) + 0,0284. • Temperatura de hasta 23ºC, donde A es igual a 1,25. Q = Tr−Ta 37.2−Ta= 1.25×exp(B×t)−0.25×exp(5×B×t) • Temperatura ambiente superior a 23ºC, donde A es igual a 1,11. Q = Tr−Ta 37.2−Ts= 1.11×exp(B×t)−0.11×exp(10×B×t) En último lugar, contamos con fórmulas que poseen triple exponencial, es el caso de la desarrollada por Al-Alousi [57][58]. Esta medición utiliza como instrumento un sistema de termografía por microondas [59], solo utiliza una medición de la temperatura ambiente y la temperatura corporal. Asimismo, asume que la temperatura en el que se realiza la monitorización del cuerpo es igual a la temperatura en el momento de la muerte. En esta fórmula encontramos R como la ratio de diferencia de la temperatura, P1-P6 son parámetros derivados de los estudios y t es el tiempo tras la muerte. R = P1eP2t +P3eP4t +P5eP6t Como ya se ha mencionado a lo largo de la anterior explicación, en un principio se consideraba que el cuerpo humano disminuía su temperatura acorde con la ley de Newton, es decir, la velocidad a la que pierde calor un objeto caliente enfriándose en el aire es proporcional al exceso de temperatura del objeto sobre aquello que lo rodea, esto llevó a una subestimación en el IPM al no tenerse en cuenta el plateau [44]. Este efecto se basa en el hecho de que el cuerpo no mostrará una disminución de la temperatura hasta pasado un tiempo desde el momento de la muerte, debido al tiempo que tarde en establecerse un gradiente entre el núcleo y la superficie corporal. Aunque diversos autores intentan corregir este error en el cálculo de dichas fórmulas, en algunos casos añadiendo cantidades arbitrarias, no es hasta la fórmula de Marshall y Hoare cuando se representará 19 con mayor exactitud [60]. Evidentemente, este no es el único factor que afectará al enfriamiento del cadáver, entre ellos encontramos [44]: • La temperatura inicial a la que se encontraba el cuerpo. La temperatura no es igual para todos los seres humanos y en caso de sufrir alguna enfermedad o de la existencia de trauma puede provocar variaciones en esta, por ejemplo, las infecciones parasitarias pueden aumentar la temperatura entre 4 y 5ºC. • Las dimensiones del cuerpo. Debe conocerse tanto el peso como la altura del cuerpo, la cantidad de grasa subcutánea y abdominal afectará al gradiente de temperatura. • Postura. Dependiendo de la cantidad de piel que este expuesta al aire, el cadáver se enfriará más rápidamente. • Ropa y recubrimientos. Dependiendo de la cantidad de capas fabriles que tenga el cuerpo, mantendrá más el calor, mientras que si la ropa está húmeda provocará el efecto contrario, acelerando el enfriamiento. • Temperatura ambiente. Cuando el cuerpo está situado al aire libre, el descenso de temperatura será más rápido que en una habitación cerrada, así mismo una corriente de aire ayudará al descenso de temperatura. • El medio que rodea al cadáver. Es habitual que sea aire, pero en ocasiones se puede encontrar en el agua (río, océano, etc.), lo que precipitará el enfriamiento. En caso de que el agua fuese caliente, el cadáver disminuirá su temperatura más lentamente, pudiendo llegar incluso a calentarse. • Hemorragia. Este suceso producido antes de la muerte puede acelerar el enfriamiento del cuerpo. Debido a los diversos factores que pueden modificar la temperatura, se elaboró una base de datos con 84 cadáveres y sus respectivas curvas de enfriamiento en condiciones controladas, para utilizar como comparación en situaciones similares [61]. Será de la mano de Henssge [54] con quien se realizarán los primeros experimentos sobre la medición de la temperatura en condiciones no estandarizadas, utilizando factores de corrección dependientes de la masa corporal (Tablas 4 y 5). 20 Tabla 4. Factores correctores del peso del cadáver en la estimación del IPM por medio de la temperatura rectal. Ropa/ cobertura seca En Aire Factor corrector Ropa/cobertura mojada cubriendo superficie corporal húmeda En Aire En Agua 0.35 Desnudo Flotando 0.5 Desnudo Quieto 0.7 Desnudo Movimiento 0.7 1-2 capas finas Movimiento Desnudo Movimiento 0.75 1-2 capas finas Movimiento 0.9 2 o más capas gruesas Movimiento Desnudo Quieto 1.0 1-2 capas finas Quieto 1.1 2 capas gruesas Quieto 2-3 capas finas 1.2 Más de 2 capas gruesas Quieto 1-2 capas más gruesas Moviéndose o quieto 1.2 3-4 capas finas Moviéndose o quieto 1.3 Mas capas finas/gruesas Sin efecto 1.4 Manta gruesa 1.8 Manta gruesa y ropa 2.4 2.8 Fuente: adaptada de Madea [6]. Los valores para los factores de corrección se aplican a cuerpos de peso medio (referencia de 70 kg), en una posición extendida sobre una base térmicamente indiferente. Dependiendo de la superficie en la que encontremos el cuerpo, o su vestimenta, variaremos la aplicación de los factores correctores. Las bases que encontramos en la tabla 4 hacen referencia a suelos de habitación, suelos secos, césped o asfalto. Las bases 21 tapizadas con un grosos excesivo requieren el uso de un factor de corrección de 1.3 para cuerpos desnudos. En el caso de cuerpos vestidos, el factor corrector debe aumentarse desde 0.1 (ropaje denso) a 0.3 (ropaje liviano). A este respecto cuando se trate de una base aislante, no muy densa, se requiere que el factor sea de entre 1.1 a 1.2 para cuerpos desnudos. Cuando se trate de bases que aceleren el enfriamiento, el factor corrector para cuerpos vestidos será reducido entre 0.1 (ropaje denso) y 0.2 (ropaje liviano). Tabla 5. Factores de corrección. Condiciones de enfriamiento Peso corporal real (kg) 4 6 8 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 Rango promedio 1,3 Ropa, más capas 1,6 1,6 1,6 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,2 1,2 2,1 2,1 2,0 2,0 1,9 1,8 1,6 1,4 1,4 1,4 1,3 1,3 Colcha 2,7 2,7 2,6 2,5 2,3 2,2 2,1 2,0 1,8 1,6 1,6 1,6 1,4 1,4 1,4 3,5 3,4 3,3 3,2 2,8 2,6 2,4 2,3 2,0 1,8 1,8 1,7 1,6 1,6 1,5 1,5 4,5 4,3 4,1 3,9 3,4 3,0 2,8 2,6 2,4 2,2 2,1 2,0 1,9 1,8 1,7 1,7 1,6 1,6 Ropa + colcha 5,7 5,3 5,0 4,8 4,0 3,5 3,2 2,9 2,7 2,4 2,3 2,2 2,1 1,9 1,9 1,8 1,7 1,6 7,1 6,6 6,2 5,8 4,7 4,0 3,6 3,2 2,9 2,6 2,5 2,3 2,2 2,1 2,0 1,9 1,8 1,7 Colcha de Plumas 8,8 8,1 7,5 7,0 5,5 4,6 3,9 3,5 3,2 2,8 2,7 2,5 2,3 2,2 2,0 1,9 1,8 1,7 10,9 9,8 8,9 8,3 6,2 5,1 4,3 3,8 3,4 3,0 2,8 2,6 2,4 2,3 2,1 2,0 1,9 1,8 Fuente: adaptado de Madea [6]. Para que el cálculo del IPM se realice de forma más sencilla, se desarrollaron una serie de nomogramas (Figura 3), utilizando la temperatura rectal, la temperatura ambiente y el peso [55]. Se utilizan de la siguiente forma: en primer lugar, se traza una línea entre la temperatura rectal y la temperatura ambiente. En segundo lugar, se dibuja otra línea entre el centro del círculo situado abajo a la izquierda, atravesando la intersección de la primera línea con la línea diagonal, cruzando el círculo más externo ofreciendo un margen de horas de la muerte y con un margen de fiabilidad del 95%. Esta medición puede realizarse con el peso obtenido aplicando condiciones de enfriamiento estándar, o aplicando factores de corrección al mismo. Aunque se trata del método más popular a la hora de determinar la data de la muerte, no está exento de inconvenientes: 22 • En primer lugar, no puede utilizarse en todas las situaciones, como en caso de radiación fuerte, fiebre, sospecha de hipotermia, que el lugar donde se encontró el cuerpo no es el mismo que el lugar de la muerte, se hayan dado cambios en las condiciones de enfriamiento entre la muerte y la examinación, o en caso de condiciones de enfriamiento inusuales [55]. • En caso de que la temperatura rectal fuese inferior a 37.2ºC pueden darse errores a la hora de calcular el IPM [55]. Figura 3. Nomograma para estimar el IPM por medio de la temperatura rectal y peso del cadáver. Fuente: adaptado de Henssge [45]. En este caso la temperatura rectal es de 27ºC. La temperatura ambiente es de 15ºC. La línea azul refleja la estimación para diferentes pesos. 23 • Algunas de las situaciones con factores correctores no fueron calculadas en cadáveres, sino utilizando “dummies”, que mantenían curvas de enfriamiento similares a las humanas [55]. • Se produce una sobrestimación del IPM cuando la masa corporal y el área de superficie corporal aumentan [62]. • Errores en la medición de la temperatura ambiental y la temperatura rectal asumida en el momento de la muerte pueden tener un gran impacto a la hora de calcular el IPM, causando grandes variaciones [63]. • El margen de confianza del 95% también ha sido cuestionado [64]. Debido a las críticas recibidas, en 1988, Henssge et al [65] refinan el procedimiento añadiendo otros métodos no basados en la temperatura (Figura 4), como serían lividez, rigidez, excitabilidad eléctrica y mecánica de los músculos, y excitabilidad química del iris, utilizándolos así para confirmar los intervalos de tiempo obtenidos con el nomograma. La precisión del nomograma fue mejorada en 49 de los 72 casos estudiados [66]. Aunque nos hemos centrado en la temperatura rectal, este no es el único método basado en la temperatura que ha sido estudiado. Es en 1957, de la mano de Lyle y Cleveland [67], cuando se señala que la temperatura cerebral es la más fiable para la determinación de la hora de la muerte en el periodo reciente. Se realizó un estudio de manos de Al-Alousi [68] en el que se miden las curvas de temperatura tanto del hígado, como del cerebro y la rectal, encontrando que la cerebral no tiende a verse afectada por factores como la masa corporal, la ropa o la actividad física reciente, siendo su plateau inicial más corto, aunque si puede verse afectada por el pelo. Acorde con Henssge, combinar la medición de la temperatura rectal y la temperatura cerebral se conseguiría una determinación del IPM todavía más precisa [69]. Para condiciones estándar, también se construyó un nomograma que refleja la temperatura cerebral (Figura 5). 24 Figura 4. Tabla integradora métodos. Fuente: adaptado de Henssge [65]. Tabla integradora de todos los métodos Figura 5. Nomograma para temperatura cerebral. Fuente: adaptado de Henssge [45]. Ejemplo para temperatura ambiental de 25ºC y temperatura ambiental de 14ºC. 25 Debido a que este método posee dificultades para ser utilizado en la práctica de forma rutinaria, se optó por un método alternativo que consiste en la medición de la temperatura de la membrana timpánica, la cual nos otorgaría la temperatura del hipotálamo. No obstante, también posee limitaciones, no puede utilizarse en caso de otorragia o si el oído está apoyado sobre una superficie. De mano de Baccino et al [70], contamos con una fórmula para la determinación del IPM utilizando esta temperatura, en la que A,B, y C son constantes: IPM= A x Temperatura medida del oído + B x Temperatura ambiente + C En último lugar, y referente a las mediciones de temperatura también podemos contar con la temperatura del globo ocular, ya que parece no poseer un efecto plateau, por lo que su combinación con la temperatura rectal ayudaría al cálculo de la data de la muerte [70]. 3.2.2. Bioquímica del humor vítreo. La utilización de métodos bioquímicos también ha sufrido numerosos cambios a lo largo del tiempo, un ejemplo de ello sería el uso de la sangre como muestra [71]. Pero, sin duda, el más estudiado ha sido el humor vítreo, debido a que se encuentra aislado y anatómicamente protegido, haciendo que sea posible su estudio incluso tras un traumatismo craneal. De la misma forma, está menos expuesto a contaminación y al fenómeno de putrefacción, siendo posible utilizarlo a la hora de calcular el IPM en el intervalo reciente [72]. Aunque en el humor vítreo encontramos numerosos elementos, como sodio [73], calcio [74], magnesio [75] o cloro [76], el electrolito que mayor relación tiene con el IPM es el potasio [77], que se difunde desde la retina al cuerpo vítreo [78]. Con tal motivo, las investigaciones se centraron en el análisis de la concentración de potasio, dando lugar a numerosas ecuaciones de regresión lineal (Tabla 6). Aunque no ha sido el único elemento estudiado en cuanto a su relación con el IPM, también se realizaron estudios, como por ejemplo, con la glucosa [73] o el lactato [79]. Las fórmulas no solo difieren en la concentración de potasio inicial del IPM, sino también en la velocidad en la que se eleva el potasio en el humor vítreo. Esto puede ser debido a que este electrolito puede verse afectado por diversos factores: 32 Figura 8. PMICALC. Fuente: extraído de Muñoz et al [112]. Se puede observar los resultados de las estimaciones, los intervalos de confianza para 7,9 mmol/L de K+, 80,1 micromol/L de Hx y 35 mg/dl de urea, para un valor de p=0,05 Estas técnicas dieron lugar a las ecuaciones propuestas tanto por Zilg [100], que añade la temperatura ambiente y la edad, como por Rognum [101], que tiene en cuenta la interacción de ambos, potasio e hipoxantina, con la temperatura (Tabla 6). En el año 2017, podemos observar el estudio del humor vítreo y su relación con el IPM, utilizando modelos de regresión lineal múltiple con factores correctivos [113]. Asimismo, Yang et al [114] utilizaron dos nuevos modelos matemáticos relacionando temperatura, la concentración de sustancias y los cambios en el IPM, utilizando para ello técnicas de micro-muestras, y demostrando el efecto de la temperatura ambiental en los resultados, por lo que es necesario tener en cuenta este factor en futuras ecuaciones. En el año 2019, comprobamos que el refinamiento de esta técnica sigue evolucionando de la mano de Cordeiro et al [115], realizando un estudio examinando 331 muestras de humor vítreo, todas procedentes de muertes repentinas e inesperadas. Se presentaron 5 métodos desarrollados con modelos aditivos, que tienen en consideración la temperatura rectal, la temperatura ambiental, el peso y su relación con el K+, Hx y U. En este estudio se muestra que, incluyendo la temperatura rectal y el peso, se ayuda a una mejor estimación del IPM debido a las posibles fluctuaciones de temperatura ambiental de las que no somos conscientes, mostrando que efectivamente el peso tiene un efecto muy importante en la velocidad de enfriamiento del cadáver. De los 5 modelos propuestos, el 33 que tiene un menor margen de error es el 3, que incluye la temperatura rectal, la Hx, el K+, la U, el peso y la temperatura ambiental. De la misma forma, encontramos recientemente el estudio realizado por Pérez et al [116], sobre la influencia que tiene la causa de la muerte o el uso de factores correctivos en la data de la muerte utilizando modelos de regresión múltiple. 3.3. Métodos en desarrollo Son muchos los cambios que se inician en el cuerpo humano tras la muerte, pero no todos ellos son válidos para la determinación del IPM, y algunos casos su aplicación es demasiado costosa o su técnica todavía está en desarrollo, como ocurre con los métodos que trataremos en este apartado. Es necesario aclarar que algunos de estos métodos pueden no alcanzar una utilidad práctica. 3.3.1. Integridad del ARN y ADN No es hasta principios del siglo XXI en el que este método comienza a ser relevante, debido a la mejora en las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa en tiempo real [117]. En año 2016, Li et al [118], realizaron una revisión de todos los estudios de origen chino relacionados con la degradación del ARN y el IPM, en especial se considera que los que mejor relación tienen con este fenómeno son el ARN mensajero (mRNA), ARN ribosomal (rRNA), y el microARN (miRNA). Los estudios que se basan en la cuantificación de ARN tienen una serie de deficiencias [119]. En primer lugar, la mayoría de estudios se centran en estos marcadores para la estimación del IPM tardío, por lo que necesita ser mejorado para la estimación del IPM reciente. Un gran número de estudios se realizaron utilizando una temperatura única en su modelo. Además, se omitieron muchos genes coincidentes en el proceso. Otra limitación es que la tasa de degradación del ARN es diferente dependiendo del tejido del que se obtenga [126]. Bauer [120] fue el primero en proponer que la estabilidad postmórtem del ARN podía verse afectada por diferentes factores, como la temperatura ambiente, el periodo de agonía, etc. Lv et al [121], Ma et al [122] y Lu et al [123] realizaron varios estudios en ratas utilizando una aproximación con marcadores múltiples (mRNA, microRNA, y snRNA) para construir un modelo matemático multiparamétrico, que podría utilizarse 34 teniendo en cuenta la temperatura y que probó ser muy útil para la determinación del IPM reciente. Se ha relacionado, también recientemente, la apoptosis con la estimación de la data de la muerte. El estudio se llevó a cabo utilizando la expresión de ARNm de estos genes de autofagia entre las 2 y 8 horas tras la muerte. Mostrando que tanto estos genes, como su implicación en la isquemia, los convierte en candidatos potenciales para el cálculo del IPM reciente [124]. En 2019, Wang et al [119], realizaron un experimento utilizando 4 genes diferentes que tenían una relación con el IPM, teniendo en cuenta también la temperatura y usando el código R. Se demostró que 5srRNA es un buen gen de referencia. Es necesario destacar, que este estudio se realizó exclusivamente en animales. Este método todavía no está lo suficientemente desarrollado como para ser utilizado en solitario, pero la evolución de este será muy beneficiosa, sobre todo, para el cálculo del IPM reciente. La degradación del ADN también ha sido objeto de estudio, pero lamentablemente ha resultado no ser un buen predictor del IPM [125]. 3.3.2. Cambios en tejidos y fluidos Se han realizado varios estudios con el objetivo de correlacionar diferentes fluidos del cuerpo humano con el IPM. Uno de ellos sería el líquido sinovial, fluido viscoso y transparentes que se encuentra en las articulaciones, más concretamente la concentración de potasio en el propio líquido. Se han realizado muy pocos estudios en cuanto a su correlación con la data de la muerte, un ejemplo de ellos sería el realizado por Madea et al [125] o el realizado por Tumram et al [74], y se han obtenido diferentes fórmulas (Tabla 8). Estos estudios confirman que el potasio sinovial tiene una buena correlación con el intervalo de la muerte, por lo que podría utilizarse para estimar la misma, aunque serán necesarios más estudios. Asimismo, se ha investigado la concentración de potasio en la sangre, mostrando una relación lineal con el IPM de entre 6 y 90 horas [126]. Igualmente, se establecen relaciones positivas del IPM con el ácido gamma-hidroxibutírico (GHB) en sangre [127] y el descenso de la concentración de insulina en sangre cardíaca [128]. 35 Tabla 8. Relación líquido sinovial e IPM. Autor Ecuación Madea [125] IPM= 7.69 [K+] -45 Sahoo [129] IPM= 0.113 [K+] + 2.94 Sheikh [130] IPM= 2.20 [K+] + 5.28 Tumram [131] IPM= 2.83[K+] – 15.41 Fuente: adaptada de Tumram [131]. Otro de los fluidos estudiados, es el líquido cefalorraquídeo, líquido transparente que baña en encéfalo y la médula espinal, pero los resultados han sido menos exitosos que en el caso del líquido sinovial, habiendo además una escasez extrema de estudios [132]. Wyler et al [133] relacionaron positivamente el incremento del número de leucocitos con el IPM, utilizando muestras de líquido cerebroespinal. De la misma forma, Dokgoz et al estudiaron cambios en leucocitos como resultado de la putrefacción y la autolisis [134]. Se investigaron los tejidos gingivales, tanto antemórtem como postmórtem, mostrando cambios por el efecto de autolisis correlacionándolos con el IPM, haciendo que pueda plantearse el uso de este método en la práctica [135]. Ha sido estudiado, igualmente, la conducción eléctrica de los nervios como estimación del IPM de la mano de Straton et al. Los resultados mostraron la existencia de un índice de excitabilidad nerviosa relacionado linealmente con el IPM en los primeros 90 minutos tras la muerte [136]. La dificultad que entraña el cálculo y su utilización hacen que sea una técnica de difícil aplicación. En el estudio realizado por McDowall et al [67], se estudia el periodo refractario absoluto, periodo de tiempo que acontece después de un potencial de acción en el cual el nervio no es capaz de propagar un nuevo potencial de acción a una estimulación y el IPM. Esta práctica solo resulta útil en los primeros 35 minutos postmórtem. En 2016, se investigaron los cambios en la conductividad eléctrica y el IPM, encontrando una relación positiva entre ellos. Los niveles de electrolitos en tejidos cambian tras la muerte y debido a la permeabilidad de las células, el líquido intracelular sale de ellas, aumentando los electrolitos en los tejidos, haciendo que la conductividad eléctrica aumente [137]. 36 3.3.3. Otros métodos Una de las investigaciones que sigue en marcha es aquella basada en la relación de degradación de las proteínas musculares con el IPM [138], aunque todavía necesita una mayor investigación para conseguir un modelo estándar que contenga factores correctores. Igualmente, se realizaron diferentes estudios para investigar la relación entre el IPM y la inmunohistoquímica, en la que al aumentar el intervalo disminuye la estabilidad de los antígenos [139]. Asimismo, se realizó un estudio similar con la calcitonina [140]. Evidentemente estos no han sido los únicos avances en la determinación de la data de la muerte, sino que también podemos contar con mejoras en los instrumentos. La aparición de la tomografía computarizada [141] es uno de ellos, permitiendo obtener imágenes de cortes tomográficos reconstruidas en planos no transversales. Otro de estos instrumentos sería la cromatografía con espectrometría de masas [142], que consiste en la ionización de fragmentos moleculares. 4. Discusión Gracias a esta revisión, podemos comprobar que son muchos los métodos para la estimación de la data de la muerte, pero su diferencia fundamental no solo radica en el método empleado sino también en la fiabilidad de sus resultados, lo cual puede ocasionar problemas graves en caso de que esta estimación se lleve a cabo por motivos penales. La escasa fiabilidad de los métodos basados en la descripción subjetiva, como son el vaciado del contenido gástrico, la excitabilidad farmacológica del iris, la excitabilidad mecánica y eléctrica muscular, la lividez, y la rigidez, hace que sea necesario no utilizar estos métodos, al menos no exclusivamente a la hora de realizar esta estimación, ya que dependiendo del forense que realice la examinación pueden darse unos resultados u otros. Este no es el único motivo, existen una serie de factores que han de tenerse en cuenta, que afectan al proceso postmórtem y hacen que la estimación del IPM resulte más complicada si además se utilizan estos métodos, como son la edad, la temperatura, la humedad, así como en el caso de que actividad animal o de insectos en el cuerpo. Todas estas razones hacen que la utilización de métodos con descripción objetiva sea más eficaz, ya que cuantifican estos factores y además cuentan con pruebas de precisión. Aunque los investigadores siguen tratando de encontrar nuevos métodos para la 37 determinación de la data de la muerte, mostrándose estos prometedores, todavía ninguno de ellos ha conseguido superar en precisión a la medición de la temperatura ni a la bioquímica del humor vítreo. Entre estos dos métodos, el más utilizado para estimar el IPM es el nomograma de Henssge [55], basado en la medición de la temperatura central. Como ya sabemos el cadáver se ve influenciado por diferentes factores, por lo que este autor añade a sus cálculos una serie de correctores empíricos para el peso corporal. Pero este método tampoco está exento de inconvenientes. Existen diferentes condiciones que limitan su uso, por ejemplo, no se recomienda su utilización en caso de hipotermia, ya que asume que la temperatura en el momento de la muerte es de 37.1ºC. Este solo debe ser utilizado cuando la temperatura del cuerpo se equilibra con la temperatura ambiental, ya que posee una enorme subjetividad a la hora de escoger el factor corrector y muestra una tendencia a subestimar el IPM con el aumento de la temperatura ambiental, la superficie y la masa corporal. Es debido a estos motivos por lo que en los últimos años se ha intensificado el uso de la correlación entre diferentes sustancias en el humor vítreo y el IPM. En especial la cuantificación del potasio y la hipoxantina [80]. Esta técnica puede verse afectada por la temperatura ambiental, la causa de la muerte, la edad, y la duración del episodio terminal entre otras, pero también nos permite conocer el margen de error de la medición. Igualmente, con la implementación del PMICALC [112], software libre basado en código R, se obtienen estimaciones más precisas utilizando las concentraciones de potasio, hipoxantina y urea. Parece evidente entonces sugerir el hecho de que combinar ambos métodos objetivos podría llevar a una estimación más precisa y fiable, combinando la medición de la temperatura rectal, con el peso, y la concentración de potasio, hipoxantina y urea. 5. Conclusiones Tras esta revisión bibliográfica, podemos afirmar, que la obtención de un IPM preciso sigue siendo un problema actual en la medicina forense. Los primeros estudios sobre la materia se centraron casi exclusivamente en la influencia de un solo factor tras la muerte, pero esto no es correcto. El cuerpo humano, postmórtem, está sometido a numerosos cambios internos además de verse influido por variados factores externos. Teniendo en consideración qué modelos tienen en cuenta estos elementos, cabe afirmar que el mejor 38 método para la determinación de la data de la muerte radica en la combinación de estos, especialmente en la combinación de métodos con base matemática y estos serán: • El nomograma realizado por Henssge [65], ya que es un modelo que aporta intervalos de confianza del 95%, además de ser una forma efectiva, práctica y rápida de calcular el IPM. • Bioquímica del humor vítreo [80], en especial, la utilización del software PMICALC [112], que ayuda a mejorar la precisión y, asimismo, ofrece ayudas visuales, como gráficas, que pueden ser de gran utilidad en el ámbito judicial. El uso conjunto de métodos basados en parámetros físicos (peso y temperatura) con la bioquímica del HV propuesto por Cordeiro et al [115], en la que se presentan diferentes modelos teniendo en cuenta la temperatura rectal, temperatura ambiental, el peso, y la concentración de potasio, hipoxantina y urea, se muestra como uno de los métodos más fiables a seguir. Aun así, no debemos olvidarnos de los otros métodos, ya que pueden utilizarse para acotar en una primera instancia el intervalo en el que se situará el IPM, o ayudar a confirmar los resultados obtenidos por los métodos matemáticos. El estudio de la estimación del intervalo postmórtem se encuentra en constante desarrollo, por lo que los métodos mencionados también podrán llegar a proporcionar una mayor fiabilidad en el futuro, como podría ser en el caso de la temperatura cerebral [67] o la degradación del ARN [121]. 39 6. Bibliografía. [1] M. Graciela de and B. 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