Determinación de la data de la muerte en el cadáver reciente

De e minación de la da a de la mue e en el cadá e ecien e TFG p esen ado po Elena G aña Rod íguez Cu so académico 2019/2020 Tu o : José Ignacio Muñoz Ba ús 2 Resumen La de e minación del IPM sigue siendo uno de los emas más ele an es en la medicina o ense, con una especial impo ancia en el ámbi o penal. A lo la go de los años se han diseñado nume osos mé odos pa a la de e minación del IPM. Se pueden ag upa en dos g andes bloques, aquellos que se u ilizan en el IPM ecien e y aquellos del IPM a dío, ambos sepa ados po el inicio de la pu e acción. En es e caso, nos cen a emos en el in e alo de las p ime as 24-48 ho as del cadá e as la mue e, en e es os mé odos se encuen an, mé odos basados en desc ipciones subje i as, como el aciado del con enido gás ico o la exci abilidad mecánica y eléc ica, mé odos con desc ipciones ma emá icas, como el en iamien o cada é ico o la bioquímica del humo i eo, siendo el p ime o de es os dos el más conocido y u ilizado en la ac ualidad. Los in es igado es con inúan buscando mé odos que sean más p ecisos a la ho a de es ima el IPM po lo que ambién se explo a án nue os mé odos oda ía en desa ollo. Se lle ó a cabo una e isión sis emá ica de la bibliog a ía exis en e, analizando los mé odos u ilizados en la ac ualidad, así como de su iabilidad. Palab as cla e: IPM, de e minación del IPM, medicina o ense, da a de la mue e, IPM ecien e. Abs ac The de e mina ion o he pos mo em in e al con inues o be one o he mos ele an opics in o ensic medicine, wi h special impo ance in he c iminal sphe e. O e he yea s, se e al me hods ha e been designed o he speci ica ion o he PMI. They can be g ouped in o wo la ge blocks, hose used in he ecen pos mo em in e al and hose in he la e pos mo em in e al, bo h sepa a ed by he onse o pu e ac ion. In his case, we will ocus on he in e al o he i s 24-48 hou s o he co pse a e dea h, among hese me hods a e, me hods based on subjec i e desc ip ions, such as gas ic emp ying o mechanical and elec ical muscula exci abili y, me hods wi h ma hema ical desc ip ions, such as cada e ous nu i ion o he biochemis y o i eous humo , he i s o hese wo being he bes known and cu en ly used. Resea che s con inue o in es iga e me hods ha a e mo e accu a e in es ima ing he PMI, so we will also explo e new me hods s ill in de elopmen . A sys ema ic e iew o he exis ing bibliog aphy was ca ied ou , analyzing he me hods cu en ly used, as well as hei accu acy. Keywo ds: PMI, pos mo em in e al es ima ion, o ensic medicine, ime since dea h, ea ly pos mo em in e al. 3 Índice 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 4 2. DISEÑO DE BÚSQUEDA ................................................................................... 5 2.1. METODOLOGÍA .............................................................................................. 5 2.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ......................................................... 6 3. RESULTADOS .................................................................................................... 6 3.1. MÉTODOS BASADOS EN UNA DESCRIPCIÓN SUBJETIVA ................................... 6 3.1.1. Mé odos basados en la expe iencia: Vaciado del con enido gás ico ... 6 3.1.2. Mé odos con p ecisión cuan i icada ...................................................... 7 3.1.2.1. Exci abilidad a macológica del i is .................................................. 7 3.1.2.2. Exci abilidad muscula mecánica ...................................................... 8 3.1.2.3. Exci abilidad muscula eléc ica. ...................................................... 9 3.1.3. Mé odos basados en es imaciones empí icas ....................................... 11 3.1.3.1. Li idez cada é ica o li o mo is..................................................... 11 3.1.3.2. Rigidez cada é ica o igo mo is .................................................... 12 3.2. MÉTODOS CON DESCRIPCIÓN MATEMÁTICA ................................................. 15 3.2.1. En iamien o cada é ico o algo mo is. ............................................ 15 3.2.2. Bioquímica del humo í eo. .............................................................. 25 3.3. MÉTODOS EN DESARROLLO .......................................................................... 33 3.3.1. In eg idad del ARN y ADN ................................................................. 33 3.3.2. Cambios en ejidos y luidos ................................................................ 34 3.3.3. O os mé odos ...................................................................................... 36 4. DISCUSIÓN ....................................................................................................... 36 5. CONCLUSIONES ............................................................................................. 37 6. BIBLIOGRAFÍA. .............................................................................................. 39 4 1. In oducción La de e minación co ec a de la da a de la mue e esul a c ucial en nume osos ámbi os, an o penal como ci il, y pa a di e sos hechos, como se ía, la in es igación policial, el pagamen o de segu os, e c. His ó icamen e el diagnós ico de mue e se basaba en el cese de la unción espi a o ia. Pos e io men e con el descub imien o de William Ha bey de la ci culación, la mue e se cons a a con el cese de la espi ación y el de enimien o del la ido ca díaco. Pos e io men e se demos ó que e a posible eanima a una pe sona que haya su ido un pa o ca díaco o en la que haya cesado su unción espi a o ia, po lo que el concep o de mue e uel e a encon a se incomple o [1]. Si bien se en iende po mue e el é mino de la ida biológica, implicando la desin eg ación i e e sible del o ganismo [2]. No obs an e el concep o legal de mue e es á ligado al cese i e e sible de las unciones ca dio espi a o ias y/o ence álicas [3]. Toda mue e end á p ecedida po un p oceso de agonía, más o menos co o dependiendo de la causa de la mue e, así como de un pe iodo de esuci ación, con la p obabilidad de se eanimado, pe o que, as es e, se á i e e sible. El enca gado de lle a a cabo la de e minación de la da a de la mue e en casos de mue e iolen a o sospechosa se á el pa ólogo o ense o aquél que ac úe como al [4], asimismo se enca ga á de la búsqueda de e idencias que se pueda u iliza en un juicio, ealiza á es a a ea aliéndose de los cambios que su i á el cue po as la mue e. Nos e e i emos a con inuación al in e alo pos mó em (IPM) como aquel que aba ca la mue e de la pe sona has a su pos e io hallazgo, haciendo es imaciones de la da a en la que se p odujo la mue e. El IPM podemos di idi lo en dos in e alos di e en es: - IPM ecien e: in e alo de iempo que ocu e en e la mue e y el inicio de la pu e acción. - IMP a dío: in e alo que acon ece una ez iniciada la pu e acción. La pu e acción se basa en “el p oceso des uc o del cadá e que consis e en una e men ación de sus componen es bioquímicos ealizada po bac e ias, ae obias y anae obias. Se ealiza en cua o e apas: c omá ica, cuyo comienzo es á en la mancha e de abdominal; en isema osa, colicua i a y de educción esquelé ica.”, De es a o ma, 5 dependiendo del ambien e en el que se encuen e el cadá e , es e end á un p oceso de pu e acción más emp ano o más a dío [5]. La es imación del IPM es una de las a eas más complicadas en la Medicina Legal, no exis iendo un mé odo que sea comple amen e exac o pa a ello, cuan o más p olongado es el IPM menos p ecisa es la es imación. Así mismo, dependiendo del es ado que enga el cadá e , se u iliza án unas écnicas u o as, en el caso del cadá e a dío se u iliza ían mé odos con poca p ecisión, mien as que, en el caso del cadá e ecien e, la p ecisión se e aumen ada. En es e úl imo supues o dis inguimos los siguien es mé odos: • Mé odos basados en conclusiones subje i as, como el con enido gás ico. • Mé odos basados en desc ipciones subje i as con p ecisión cuan i icada, como se ían la exci abilidad muscula eléc ica y mecánica, así como la exci abilidad a macológica del i is. • Mé odos basados en desc ipciones subje i as con es imaciones empí icas, como se ían la li idez y la igidez muscula . • Mé odos basados en la medición cuan i a i a ma emá ica, como se ían la bioquímica del humo í eo y el en iamien o cada é ico. Cada una de es as me odologías p esen an un ni el di e en e de iabilidad, en es e caso de meno a mayo . A la ho a de es ima la da a de la mue e deben u iliza se aquellos mé odos más iables den o de los posibles o adecuados a las ci cuns ancias, es o hace que la es imación del IPM sea una ap oximación y no una exac i ud. Hoy en día, oda ía la de e minación del IPM sigue siendo obje i o de discusión po lo que, nume osos in es igado es con inúan buscando un mé odo que mejo e la p ecisión sin enuncia a la iabilidad de es e. 2. Diseño de búsqueda La in o mación disponible pa a es e abajo se localizó median e una búsqueda sis emá ica de a ículos elacionados con la medicina legal y o ense, así como de manuales y o os es udios elacionados con el IPM ecien e. 2.1. Me odología Se han u ilizado bases de da os como PubMed, Scopus y buscado es simila es elacionados con la Medicina Legal. La mayo ía de la búsqueda se ealizó en inglés, u ilizando é minos como “ea ly pos mo em es ima ion”, “mínimum PMI”, “IPM 6 ecien e”, y a iaciones de es os. El ma co empo al se ci cunsc ibe a los 100 úl imos años, siendo la úl ima búsqueda el 22 de mayo de 2020. El elemen o u ilizado como base pa a la cons ucción de es e abajo ha sido “Handbook o Fo ensic Medicine by Madea, B [6].” 2.2. C i e ios de inclusión y exclusión En la ealización de es e abajo se incluye on odos aquellos a ículos, o manuales, de uen es iables que es u iesen elacionados con la es imación del IPM ecien e. Se excluye on aquellas uen es de las que no se podía comp oba su e acidad o no es aban elacionados con el ema a a a . Todos es os documen os se encuen an nume ados en la bibliog a ía de es e documen o y es án o denados po o den de apa ición en el mismo. 3. Resul ados En la búsqueda inicial se encon a on un o al de 58 a ículos, siendo es e núme o aumen ado pos e io men e con una búsqueda especí ica de cada apa ado mos ado en el índice, y se echaza on un o al de 20 a ículos [7-27], debido a que no con enían in o mación ele an e pa a la cons ucción de es e abajo, se a aba de in o mación edundan e o no e an acla a o ios. Finalmen e se consiguie on un o al de 142 a ículos. Se menciona en la in oducción que los dis in os mé odos pa a de e mina la da a de la mue e se o denan en es g andes g upos, aquellos denominados mé odos subje i os, mé odos con base ma emá ica y mé odos oda ía en desa ollo. 3.1. Mé odos basados en una desc ipción subje i a Es e mé odo o ma pa e de aquellos pe enecien es a la desc ipción subje i a, es deci , po medio de g ados, basados en enómenos sup a i ales que se mues an con p ecisión cuan i icada y conside an la in luencia de ac o es modi icado es. 3.1.1. Mé odos basados en la expe iencia: Vaciado del con enido gás ico El aciado del con enido gás ico no se a a de un mé odo comple amen e ele an e debido a que exis en nume osas ci cuns ancias, po ejemplo, ac o es indi iduales, como el ipo de comida o la p esencia de á macos, que pod ían modi ica conside ablemen e el esul ado de es e mé odo. O os ac o es que pod ían a ec a a dicho aciado gás ico pod ían se la mas icación, si se mas ica más ápidamen e un alimen o sólido, más ápido se á el ánsi o de es e; el alcohol, en al as can idades enlen ece el aciado, y de la misma 7 o ma, el es és pod ía lle a a pa a el desplazamien o gás ico. Aco de con la li e a u a especializada, el iempo del aciado gás ico suele se en e 1-3 ho as pa a una comida lige a, de 3-5 ho as pa a una comida media y de 5-8 pa a una comida abundan e [28]. Es ema cable el hecho de que la diges ión pod ía con inua después de la mue e. No se a a de un buen mé odo pa a la de e minación del IPM, pe o si iene cie a ele ancia sob e odo en ámbi o penal y policial ya que se pod ía de e mina la úl ima comida de la pe sona, pudiendo esul a en una ayuda pa a la in es igación si conocemos la ho a de es a úl ima inges a [29]. 3.1.2. Mé odos con p ecisión cuan i icada Es os modelos se basan en la medición de los enómenos sup a i ales. 3.1.2.1. Exci abilidad a macológica del i is Es e mé odo es á basado en la eac i idad del músculo liso del i is a una es imulación a macológica. Klein e al [30] lle a on a cabo un es udio median e el cual inyec aban en la conjun i a 18 ipos de sus ancias di e en es, en un o al de 5765 ojos de 3979 cue pos dis in os, pa a obse a cómo eaccionaba el i is. El comienzo de las eacciones a iaba en e 5 y 30 minu os, y du aban al menos 1 ho a. Las concen aciones de d oga no in luían ni en la du ación ni en la ue za de la eacción. En es e es udio, se pone de mani ies o que el i is mues a una eacción mid iá ica 1 an e opicamida, en e las 5 y las 30 ho as pos mó em (hpm), y an e la a opina, en e las 3 y 10 hpm. Además, ambién se encon ó una eacción mió ica 2 an e la ace ilcolina, en e las 14 y 46 hpm. También se u ilizó no ad enalina, que causa ía una eacción mid iá ica, pe o el uso de la ace ilcolina es mucho más p eciso [31]. La u ilidad de es e de es e mé odo a la ho a de de e mina la da a de la mue e eside en emplea los lími es empo ales supe io es e in e io es en lo e e en e a la apa ición del enómeno pa a de e mina si dicha mue e se p odujo den o de es os lími es. Se a a de un lími e conside able de iempo a ene en cuen a, po lo que es e mé odo se u iliza a menudo en conjun o con o as me odologías. 1 Aumen o del diáme o o dila ación de la pupila. 2 Reducción del diáme o de la pupila. 8 3.1.2.2. Exci abilidad muscula mecánica Aunque no exis e mucha bibliog á ica pa a es e ipo de mé odo, en la exci abilidad muscula mecánica con amos con dos enómenos, que se u ilizan pa a el es udio muscula pos mo em, el p ime o se basa en la con acción muscula como espues a a un es ímulo mecánico di ec amen e p o ocado en el cadá e , es conocido como enómeno idiomuscula [32]. El segundo se conoce como enómeno Zsako (Figu a 1), haciendo e e encia a la capacidad del músculo de ansmi i po sus ib as la exci ación mecánica, p o ocando una con acción o al del músculo. Figu a 1: Luga es donde comp oba el enómeno de Zsako. Fuen e: modi icada de Madea [29]. Como ya mencionábamos an e io men e, no se suele con a con es a p ác ica muy a menudo, pe o el lími e es ablecido gene al ha sido de en e 8 y 12 hpm (Tabla 1). Exis e un es udio ecien e de Wa he e al [33] en el que se es ima que el lími e supe io pod ía se de 13 hpm. 9 Tabla 1: Di e en es ases de exci abilidad muscula Fase 1 Con acción de odo el músculo; 1,5-2,5 hpm Fase 2 Idiomuscula ue e e e sible; 4-5 hpm Fase 3 Idiomuscula débil que puede pe sis i du an e más iempo, i e e sible; 8- 12 hpm Fuen e: adap ada de Madea [29]. De es a o ma, podemos calcula el IPM siguiendo el lími e supe io de iempo es ablecido pa a cada musculo, es deci , si se p oduce una espues a muscula o no, después de un de e minado es ímulo. Es un mé odo que equie e de mucha expe iencia po pa e del examinado , además de que p esen a muchas limi aciones. 3.1.2.3. Exci abilidad muscula eléc ica. Los músculos no solo esponden an e un es ímulo mecánico, sino que ambién pueden hace lo a uno eléc ico. Las p ime as in es igaciones sob e es e ipo de mé odo se emon an a inales del siglo XVIII. Es a écnica se basa en la con acción del músculo esquelé ico que se p oduce as la aplicación de una co ien e eléc ica de ca ga de e minada, con la colocación de elec odos en la supe icie o inse ados en el músculo, y de la cual se ha á una alo ación isual. Es a alo ación end á en cuen a [31]: a) La ue za de la con acción. b) La p opagación del mo imien o a di e en es á eas sepa adas de los elec odos. Cuan o más ecien e sea el cadá e , mayo se á la con acción de los músculos y aumen a á la p opagación. Dicho es o, aunque es a eacción puede se obse ada en nume osos músculos, la mayo ía de la in es igación sob e la exci abilidad muscula eléc ica se cen a en la zona acial, conc e amen e en el músculo o bicula ocula . Pa a es o se colocan los elec odos a una dis ancia de en e 15 y 22 mm en la zona nasal del pa pado supe io y a una p o undidad de en e 5 y 7 mm [34]. También puede medi se es a espues a colocando elec odos a ambos lados de la boca. La espues a muscula se puede clasi ica en seis g ados [35]: G ado I: con acción local en el pá pado en la que si úa el elec odo. G ado II: con acción de la mi ad del pá pado supe io . 16 IPM = Tª ec al en el momen o de la mue e − Tª ec al medida es la escena 1.5 IPM= (Tª ec al en el momen o de la mue e) – (Tª ec an en la escena) + 3 En p ime luga , en los modelos con un solo exponen e, comenza emos po Rainy [49]. Realizó un es udio con 46 cue pos man eniéndolos a una empe a u a cons an e, omando la empe a u a en el ombligo y en el ec o. Aunque Rainy admi e que la Ley de New on no puede aplica se o almen e en la medición de la empe a u a co po al, no la desca a. Aco de a es e au o la asa de en iamien o de un cue po a ia á dependiendo de: a) Un aumen o de la empe a u a de has a 4 ho as de du ación b) La o ma gene al de la cu a de en iamien o. Además, asume que la empe a u a ec al en el momen o de la mue e es de 100ºF y ampoco iene en cuen a o os ac o es que puedan a ec a al p oceso de en iamien o, po lo que no es muy p ecisa. A con inuación, la ó mula ma emá ica, donde D es la empe a u a ec al en la mue e menos la empe a u a ambien al, es la empe a u a ec al menos la ambien al, ’ es la ª ec al medida una ho a más a de menos la empe a u a ambien al, y , es la di isión en e / ’. IPM = logD−log ′ log El siguien e mé odo pa a la medición de la empe a u a pe enece a Fiddes y Pa en [50], denominado el mé odo del po cen aje. Consis e en la medición de, al menos en dos ocasiones, la ª ec al y su compa ación con una cu a de medición es ánda . Es a cu a es simila a la Ley de New on, po lo que es e ampoco iene en conside ación el pla eau inicial, y ampoco el posible e ec o de o os ac o es en el descenso de empe a u a. Sa am e al [51] ambién elabo an su p opia ó mula, ealizando un es udio con 41 p esos aho cados, pe o igual que los mé odos an e io es, no iene en cuen a el pla eau eal, aunque sí añade 45 minu os pa a ene en cuen a el e aso en el en iamien o del cue po, y ampoco ienen en cuen a o os ac o es que pueden in lui en la empe a u a. La ó mula es la siguien e [52], donde θ0 es la empe a u a ec al en el momen o de la mue e, θ1 es la empe a u a ec al en el 1 as la mue e y θ2 es la empe a u a ec al en el 2 as la mue e. IPM= logθ0−logθ1 logθ1−logθ2 17 El úl imo mé odo e e ido a un solo exponen e pe enece a G een y W igh [52], denominado “mé odo TDZE”, donde se ealizó un análisis compa a i o de 67 casos. Es e mé odo iene en cuen a an o el hecho de que exis e un iempo de espe a an es del descenso de empe a u a, como los di e en es ac o es que pod ían a ec a a la empe a u a del cue po. Además, es e asume que la empe a u a ec al en el momen o de la mue e es de 37,5ºC y e i a el uso de pa áme os sob e el amaño co po al. La ó mula es la siguien e, en la que F se encuen a en la cu a donde las abscisas equi alen a he a educida, dicha he a educida es igual a la empe a u a ec al en el momen o de la mue e menos la empe a u a ec al media di idido en e la empe a u a ec al en el momen o de la mue e menos la empe a u a ambien e, A hace e e encia a la di e encia en e la empe a u a ec al y la empe a u a ambien e y G es la caída de la empe a u a en ºC po cada ho a anscu ida. IPM= -F x A/G En 1960, Ma shall y Hoa e [53] llegan a la conclusión de que pa a de e mina el momen o de la mue e es necesa io el uso de un mé odo con doble exponencial. Es os au o es analizan la cu a de en iamien o concluyendo que iene una o ma sigmoidea, es deci , exis encia inicial del pla eau, una segunda ase en la que el en iamien o se p oduce de o ma lineal y una e ce a, en la que la empe a u a se a a iguala con la ambien al, desca ando así la ep esen ación del en iamien o median e la ley de New on. Es a ó mula end á en cuen a el peso y el á ea co po al, pe o no con a á la in luencia de ac o es ex e nos, como la opa, asimismo la cu a de en iamien o ep esen a á la disminución p og esi a de un cue po desnudo, endido sob e la espalda y si uado en un luga en el que no haya mo imien o de ai e. En la ó mula que se mues a a con inuación[45], encon amos la di e encia en e empe a u a ec al y empe a u a ambien e (T – T ), donde B es igual a θd- (C/Z-P), Z es igual a 0,8 mul iplicado po el á ea del cue po en e la masa co po al, C es igual a θd mul iplicado po Z, θd es igual di e encia de empe a u a en e ec o y ambien e en el momen o de la mue e, y P es igual a ±0,4. T −T = Bexp(−Z )+C Z−pexp(−p ) Una de las ó mulas con dos exponen es más u ilizada es la elabo ada po Henssge [54][55]. Los elemen os básicos de es a ó mula se basan en la asunción de la exis encia del pla eau, conside ando los ac o es de in luencia, como opa y cobe u a. La esolución 18 de es a median e el nomog ama y la asunción de la empe a u a ec al en el momen o de la mue e de 37,2ºC. Asimismo, con iene una a iación en caso de que la empe a u a ambien e sea de has a 23ºC o supe io , o en caso de descensos epen inos du an e el en iamien o [56]. Podemos obse a la o mula a con inuación, donde T hace e e encia a la empe a u a ec al medida en la escena, Ta es la empe a u a ambien e media, y B es igual a -1,2815 (kg-0,625) + 0,0284. • Tempe a u a de has a 23ºC, donde A es igual a 1,25. Q = T −Ta 37.2−Ta= 1.25×exp(B× )−0.25×exp(5×B× ) • Tempe a u a ambien e supe io a 23ºC, donde A es igual a 1,11. Q = T −Ta 37.2−Ts= 1.11×exp(B× )−0.11×exp(10×B× ) En úl imo luga , con amos con ó mulas que poseen iple exponencial, es el caso de la desa ollada po Al-Alousi [57][58]. Es a medición u iliza como ins umen o un sis ema de e mog a ía po mic oondas [59], solo u iliza una medición de la empe a u a ambien e y la empe a u a co po al. Asimismo, asume que la empe a u a en el que se ealiza la moni o ización del cue po es igual a la empe a u a en el momen o de la mue e. En es a ó mula encon amos R como la a io de di e encia de la empe a u a, P1-P6 son pa áme os de i ados de los es udios y es el iempo as la mue e. R = P1eP2 +P3eP4 +P5eP6 Como ya se ha mencionado a lo la go de la an e io explicación, en un p incipio se conside aba que el cue po humano disminuía su empe a u a aco de con la ley de New on, es deci , la elocidad a la que pie de calo un obje o calien e en iándose en el ai e es p opo cional al exceso de empe a u a del obje o sob e aquello que lo odea, es o lle ó a una subes imación en el IPM al no ene se en cuen a el pla eau [44]. Es e e ec o se basa en el hecho de que el cue po no mos a á una disminución de la empe a u a has a pasado un iempo desde el momen o de la mue e, debido al iempo que a de en es ablece se un g adien e en e el núcleo y la supe icie co po al. Aunque di e sos au o es in en an co egi es e e o en el cálculo de dichas ó mulas, en algunos casos añadiendo can idades a bi a ias, no es has a la ó mula de Ma shall y Hoa e cuando se ep esen a á 19 con mayo exac i ud [60]. E iden emen e, es e no es el único ac o que a ec a á al en iamien o del cadá e , en e ellos encon amos [44]: • La empe a u a inicial a la que se encon aba el cue po. La empe a u a no es igual pa a odos los se es humanos y en caso de su i alguna en e medad o de la exis encia de auma puede p o oca a iaciones en es a, po ejemplo, las in ecciones pa asi a ias pueden aumen a la empe a u a en e 4 y 5ºC. • Las dimensiones del cue po. Debe conoce se an o el peso como la al u a del cue po, la can idad de g asa subcu ánea y abdominal a ec a á al g adien e de empe a u a. • Pos u a. Dependiendo de la can idad de piel que es e expues a al ai e, el cadá e se en ia á más ápidamen e. • Ropa y ecub imien os. Dependiendo de la can idad de capas ab iles que enga el cue po, man end á más el calo , mien as que si la opa es á húmeda p o oca á el e ec o con a io, acele ando el en iamien o. • Tempe a u a ambien e. Cuando el cue po es á si uado al ai e lib e, el descenso de empe a u a se á más ápido que en una habi ación ce ada, así mismo una co ien e de ai e ayuda á al descenso de empe a u a. • El medio que odea al cadá e . Es habi ual que sea ai e, pe o en ocasiones se puede encon a en el agua ( ío, océano, e c.), lo que p ecipi a á el en iamien o. En caso de que el agua uese calien e, el cadá e disminui á su empe a u a más len amen e, pudiendo llega incluso a calen a se. • Hemo agia. Es e suceso p oducido an es de la mue e puede acele a el en iamien o del cue po. Debido a los di e sos ac o es que pueden modi ica la empe a u a, se elabo ó una base de da os con 84 cadá e es y sus espec i as cu as de en iamien o en condiciones con oladas, pa a u iliza como compa ación en si uaciones simila es [61]. Se á de la mano de Henssge [54] con quien se ealiza án los p ime os expe imen os sob e la medición de la empe a u a en condiciones no es anda izadas, u ilizando ac o es de co ección dependien es de la masa co po al (Tablas 4 y 5). 20 Tabla 4. Fac o es co ec o es del peso del cadá e en la es imación del IPM po medio de la empe a u a ec al. Ropa/ cobe u a seca En Ai e Fac o co ec o Ropa/cobe u a mojada cub iendo supe icie co po al húmeda En Ai e En Agua 0.35 Desnudo Flo ando 0.5 Desnudo Quie o 0.7 Desnudo Mo imien o 0.7 1-2 capas inas Mo imien o Desnudo Mo imien o 0.75 1-2 capas inas Mo imien o 0.9 2 o más capas g uesas Mo imien o Desnudo Quie o 1.0 1-2 capas inas Quie o 1.1 2 capas g uesas Quie o 2-3 capas inas 1.2 Más de 2 capas g uesas Quie o 1-2 capas más g uesas Mo iéndose o quie o 1.2 3-4 capas inas Mo iéndose o quie o 1.3 Mas capas inas/g uesas Sin e ec o 1.4 Man a g uesa 1.8 Man a g uesa y opa 2.4 2.8 Fuen e: adap ada de Madea [6]. Los alo es pa a los ac o es de co ección se aplican a cue pos de peso medio ( e e encia de 70 kg), en una posición ex endida sob e una base é micamen e indi e en e. Dependiendo de la supe icie en la que encon emos el cue po, o su es imen a, a ia emos la aplicación de los ac o es co ec o es. Las bases que encon amos en la abla 4 hacen e e encia a suelos de habi ación, suelos secos, césped o as al o. Las bases 21 apizadas con un g osos excesi o equie en el uso de un ac o de co ección de 1.3 pa a cue pos desnudos. En el caso de cue pos es idos, el ac o co ec o debe aumen a se desde 0.1 ( opaje denso) a 0.3 ( opaje li iano). A es e espec o cuando se a e de una base aislan e, no muy densa, se equie e que el ac o sea de en e 1.1 a 1.2 pa a cue pos desnudos. Cuando se a e de bases que acele en el en iamien o, el ac o co ec o pa a cue pos es idos se á educido en e 0.1 ( opaje denso) y 0.2 ( opaje li iano). Tabla 5. Fac o es de co ección. Condiciones de en iamien o Peso co po al eal (kg) 4 6 8 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 Rango p omedio 1,3 Ropa, más capas 1,6 1,6 1,6 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,2 1,2 2,1 2,1 2,0 2,0 1,9 1,8 1,6 1,4 1,4 1,4 1,3 1,3 Colcha 2,7 2,7 2,6 2,5 2,3 2,2 2,1 2,0 1,8 1,6 1,6 1,6 1,4 1,4 1,4 3,5 3,4 3,3 3,2 2,8 2,6 2,4 2,3 2,0 1,8 1,8 1,7 1,6 1,6 1,5 1,5 4,5 4,3 4,1 3,9 3,4 3,0 2,8 2,6 2,4 2,2 2,1 2,0 1,9 1,8 1,7 1,7 1,6 1,6 Ropa + colcha 5,7 5,3 5,0 4,8 4,0 3,5 3,2 2,9 2,7 2,4 2,3 2,2 2,1 1,9 1,9 1,8 1,7 1,6 7,1 6,6 6,2 5,8 4,7 4,0 3,6 3,2 2,9 2,6 2,5 2,3 2,2 2,1 2,0 1,9 1,8 1,7 Colcha de Plumas 8,8 8,1 7,5 7,0 5,5 4,6 3,9 3,5 3,2 2,8 2,7 2,5 2,3 2,2 2,0 1,9 1,8 1,7 10,9 9,8 8,9 8,3 6,2 5,1 4,3 3,8 3,4 3,0 2,8 2,6 2,4 2,3 2,1 2,0 1,9 1,8 Fuen e: adap ado de Madea [6]. Pa a que el cálculo del IPM se ealice de o ma más sencilla, se desa olla on una se ie de nomog amas (Figu a 3), u ilizando la empe a u a ec al, la empe a u a ambien e y el peso [55]. Se u ilizan de la siguien e o ma: en p ime luga , se aza una línea en e la empe a u a ec al y la empe a u a ambien e. En segundo luga , se dibuja o a línea en e el cen o del cí culo si uado abajo a la izquie da, a a esando la in e sección de la p ime a línea con la línea diagonal, c uzando el cí culo más ex e no o eciendo un ma gen de ho as de la mue e y con un ma gen de iabilidad del 95%. Es a medición puede ealiza se con el peso ob enido aplicando condiciones de en iamien o es ánda , o aplicando ac o es de co ección al mismo. Aunque se a a del mé odo más popula a la ho a de de e mina la da a de la mue e, no es á exen o de incon enien es: 22 • En p ime luga , no puede u iliza se en odas las si uaciones, como en caso de adiación ue e, ieb e, sospecha de hipo e mia, que el luga donde se encon ó el cue po no es el mismo que el luga de la mue e, se hayan dado cambios en las condiciones de en iamien o en e la mue e y la examinación, o en caso de condiciones de en iamien o inusuales [55]. • En caso de que la empe a u a ec al uese in e io a 37.2ºC pueden da se e o es a la ho a de calcula el IPM [55]. Figu a 3. Nomog ama pa a es ima el IPM po medio de la empe a u a ec al y peso del cadá e . Fuen e: adap ado de Henssge [45]. En es e caso la empe a u a ec al es de 27ºC. La empe a u a ambien e es de 15ºC. La línea azul e leja la es imación pa a di e en es pesos. 23 • Algunas de las si uaciones con ac o es co ec o es no ue on calculadas en cadá e es, sino u ilizando “dummies”, que man enían cu as de en iamien o simila es a las humanas [55]. • Se p oduce una sob es imación del IPM cuando la masa co po al y el á ea de supe icie co po al aumen an [62]. • E o es en la medición de la empe a u a ambien al y la empe a u a ec al asumida en el momen o de la mue e pueden ene un g an impac o a la ho a de calcula el IPM, causando g andes a iaciones [63]. • El ma gen de con ianza del 95% ambién ha sido cues ionado [64]. Debido a las c í icas ecibidas, en 1988, Henssge e al [65] e inan el p ocedimien o añadiendo o os mé odos no basados en la empe a u a (Figu a 4), como se ían li idez, igidez, exci abilidad eléc ica y mecánica de los músculos, y exci abilidad química del i is, u ilizándolos así pa a con i ma los in e alos de iempo ob enidos con el nomog ama. La p ecisión del nomog ama ue mejo ada en 49 de los 72 casos es udiados [66]. Aunque nos hemos cen ado en la empe a u a ec al, es e no es el único mé odo basado en la empe a u a que ha sido es udiado. Es en 1957, de la mano de Lyle y Cle eland [67], cuando se señala que la empe a u a ce eb al es la más iable pa a la de e minación de la ho a de la mue e en el pe iodo ecien e. Se ealizó un es udio de manos de Al-Alousi [68] en el que se miden las cu as de empe a u a an o del hígado, como del ce eb o y la ec al, encon ando que la ce eb al no iende a e se a ec ada po ac o es como la masa co po al, la opa o la ac i idad ísica ecien e, siendo su pla eau inicial más co o, aunque si puede e se a ec ada po el pelo. Aco de con Henssge, combina la medición de la empe a u a ec al y la empe a u a ce eb al se consegui ía una de e minación del IPM oda ía más p ecisa [69]. Pa a condiciones es ánda , ambién se cons uyó un nomog ama que e leja la empe a u a ce eb al (Figu a 5). 24 Figu a 4. Tabla in eg ado a mé odos. Fuen e: adap ado de Henssge [65]. Tabla in eg ado a de odos los mé odos Figu a 5. Nomog ama pa a empe a u a ce eb al. Fuen e: adap ado de Henssge [45]. Ejemplo pa a empe a u a ambien al de 25ºC y empe a u a ambien al de 14ºC. 25 Debido a que es e mé odo posee di icul ades pa a se u ilizado en la p ác ica de o ma u ina ia, se op ó po un mé odo al e na i o que consis e en la medición de la empe a u a de la memb ana impánica, la cual nos o o ga ía la empe a u a del hipo álamo. No obs an e, ambién posee limi aciones, no puede u iliza se en caso de o o agia o si el oído es á apoyado sob e una supe icie. De mano de Baccino e al [70], con amos con una ó mula pa a la de e minación del IPM u ilizando es a empe a u a, en la que A,B, y C son cons an es: IPM= A x Tempe a u a medida del oído + B x Tempe a u a ambien e + C En úl imo luga , y e e en e a las mediciones de empe a u a ambién podemos con a con la empe a u a del globo ocula , ya que pa ece no posee un e ec o pla eau, po lo que su combinación con la empe a u a ec al ayuda ía al cálculo de la da a de la mue e [70]. 3.2.2. Bioquímica del humo í eo. La u ilización de mé odos bioquímicos ambién ha su ido nume osos cambios a lo la go del iempo, un ejemplo de ello se ía el uso de la sang e como mues a [71]. Pe o, sin duda, el más es udiado ha sido el humo í eo, debido a que se encuen a aislado y ana ómicamen e p o egido, haciendo que sea posible su es udio incluso as un auma ismo c aneal. De la misma o ma, es á menos expues o a con aminación y al enómeno de pu e acción, siendo posible u iliza lo a la ho a de calcula el IPM en el in e alo ecien e [72]. Aunque en el humo í eo encon amos nume osos elemen os, como sodio [73], calcio [74], magnesio [75] o clo o [76], el elec oli o que mayo elación iene con el IPM es el po asio [77], que se di unde desde la e ina al cue po í eo [78]. Con al mo i o, las in es igaciones se cen a on en el análisis de la concen ación de po asio, dando luga a nume osas ecuaciones de eg esión lineal (Tabla 6). Aunque no ha sido el único elemen o es udiado en cuan o a su elación con el IPM, ambién se ealiza on es udios, como po ejemplo, con la glucosa [73] o el lac a o [79]. Las ó mulas no solo di ie en en la concen ación de po asio inicial del IPM, sino ambién en la elocidad en la que se ele a el po asio en el humo í eo. Es o puede se debido a que es e elec oli o puede e se a ec ado po di e sos ac o es: 32 Figu a 8. PMICALC. Fuen e: ex aído de Muñoz e al [112]. Se puede obse a los esul ados de las es imaciones, los in e alos de con ianza pa a 7,9 mmol/L de K+, 80,1 mic omol/L de Hx y 35 mg/dl de u ea, pa a un alo de p=0,05 Es as écnicas die on luga a las ecuaciones p opues as an o po Zilg [100], que añade la empe a u a ambien e y la edad, como po Rognum [101], que iene en cuen a la in e acción de ambos, po asio e hipoxan ina, con la empe a u a (Tabla 6). En el año 2017, podemos obse a el es udio del humo í eo y su elación con el IPM, u ilizando modelos de eg esión lineal múl iple con ac o es co ec i os [113]. Asimismo, Yang e al [114] u iliza on dos nue os modelos ma emá icos elacionando empe a u a, la concen ación de sus ancias y los cambios en el IPM, u ilizando pa a ello écnicas de mic o-mues as, y demos ando el e ec o de la empe a u a ambien al en los esul ados, po lo que es necesa io ene en cuen a es e ac o en u u as ecuaciones. En el año 2019, comp obamos que el e inamien o de es a écnica sigue e olucionando de la mano de Co dei o e al [115], ealizando un es udio examinando 331 mues as de humo í eo, odas p oceden es de mue es epen inas e inespe adas. Se p esen a on 5 mé odos desa ollados con modelos adi i os, que ienen en conside ación la empe a u a ec al, la empe a u a ambien al, el peso y su elación con el K+, Hx y U. En es e es udio se mues a que, incluyendo la empe a u a ec al y el peso, se ayuda a una mejo es imación del IPM debido a las posibles luc uaciones de empe a u a ambien al de las que no somos conscien es, mos ando que e ec i amen e el peso iene un e ec o muy impo an e en la elocidad de en iamien o del cadá e . De los 5 modelos p opues os, el 33 que iene un meno ma gen de e o es el 3, que incluye la empe a u a ec al, la Hx, el K+, la U, el peso y la empe a u a ambien al. De la misma o ma, encon amos ecien emen e el es udio ealizado po Pé ez e al [116], sob e la in luencia que iene la causa de la mue e o el uso de ac o es co ec i os en la da a de la mue e u ilizando modelos de eg esión múl iple. 3.3. Mé odos en desa ollo Son muchos los cambios que se inician en el cue po humano as la mue e, pe o no odos ellos son álidos pa a la de e minación del IPM, y algunos casos su aplicación es demasiado cos osa o su écnica oda ía es á en desa ollo, como ocu e con los mé odos que a a emos en es e apa ado. Es necesa io acla a que algunos de es os mé odos pueden no alcanza una u ilidad p ác ica. 3.3.1. In eg idad del ARN y ADN No es has a p incipios del siglo XXI en el que es e mé odo comienza a se ele an e, debido a la mejo a en las écnicas de eacción en cadena de la polime asa cuan i a i a en iempo eal [117]. En año 2016, Li e al [118], ealiza on una e isión de odos los es udios de o igen chino elacionados con la deg adación del ARN y el IPM, en especial se conside a que los que mejo elación ienen con es e enómeno son el ARN mensaje o (mRNA), ARN ibosomal ( RNA), y el mic oARN (miRNA). Los es udios que se basan en la cuan i icación de ARN ienen una se ie de de iciencias [119]. En p ime luga , la mayo ía de es udios se cen an en es os ma cado es pa a la es imación del IPM a dío, po lo que necesi a se mejo ado pa a la es imación del IPM ecien e. Un g an núme o de es udios se ealiza on u ilizando una empe a u a única en su modelo. Además, se omi ie on muchos genes coinciden es en el p oceso. O a limi ación es que la asa de deg adación del ARN es di e en e dependiendo del ejido del que se ob enga [126]. Baue [120] ue el p ime o en p opone que la es abilidad pos mó em del ARN podía e se a ec ada po di e en es ac o es, como la empe a u a ambien e, el pe iodo de agonía, e c. L e al [121], Ma e al [122] y Lu e al [123] ealiza on a ios es udios en a as u ilizando una ap oximación con ma cado es múl iples (mRNA, mic oRNA, y snRNA) pa a cons ui un modelo ma emá ico mul ipa amé ico, que pod ía u iliza se 34 eniendo en cuen a la empe a u a y que p obó se muy ú il pa a la de e minación del IPM ecien e. Se ha elacionado, ambién ecien emen e, la apop osis con la es imación de la da a de la mue e. El es udio se lle ó a cabo u ilizando la exp esión de ARNm de es os genes de au o agia en e las 2 y 8 ho as as la mue e. Mos ando que an o es os genes, como su implicación en la isquemia, los con ie e en candida os po enciales pa a el cálculo del IPM ecien e [124]. En 2019, Wang e al [119], ealiza on un expe imen o u ilizando 4 genes di e en es que enían una elación con el IPM, eniendo en cuen a ambién la empe a u a y usando el código R. Se demos ó que 5s RNA es un buen gen de e e encia. Es necesa io des aca , que es e es udio se ealizó exclusi amen e en animales. Es e mé odo oda ía no es á lo su icien emen e desa ollado como pa a se u ilizado en soli a io, pe o la e olución de es e se á muy bene iciosa, sob e odo, pa a el cálculo del IPM ecien e. La deg adación del ADN ambién ha sido obje o de es udio, pe o lamen ablemen e ha esul ado no se un buen p edic o del IPM [125]. 3.3.2. Cambios en ejidos y luidos Se han ealizado a ios es udios con el obje i o de co elaciona di e en es luidos del cue po humano con el IPM. Uno de ellos se ía el líquido sino ial, luido iscoso y anspa en es que se encuen a en las a iculaciones, más conc e amen e la concen ación de po asio en el p opio líquido. Se han ealizado muy pocos es udios en cuan o a su co elación con la da a de la mue e, un ejemplo de ellos se ía el ealizado po Madea e al [125] o el ealizado po Tum am e al [74], y se han ob enido di e en es ó mulas (Tabla 8). Es os es udios con i man que el po asio sino ial iene una buena co elación con el in e alo de la mue e, po lo que pod ía u iliza se pa a es ima la misma, aunque se án necesa ios más es udios. Asimismo, se ha in es igado la concen ación de po asio en la sang e, mos ando una elación lineal con el IPM de en e 6 y 90 ho as [126]. Igualmen e, se es ablecen elaciones posi i as del IPM con el ácido gamma-hid oxibu í ico (GHB) en sang e [127] y el descenso de la concen ación de insulina en sang e ca díaca [128]. 35 Tabla 8. Relación líquido sino ial e IPM. Au o Ecuación Madea [125] IPM= 7.69 [K+] -45 Sahoo [129] IPM= 0.113 [K+] + 2.94 Sheikh [130] IPM= 2.20 [K+] + 5.28 Tum am [131] IPM= 2.83[K+] – 15.41 Fuen e: adap ada de Tum am [131]. O o de los luidos es udiados, es el líquido ce alo aquídeo, líquido anspa en e que baña en encé alo y la médula espinal, pe o los esul ados han sido menos exi osos que en el caso del líquido sino ial, habiendo además una escasez ex ema de es udios [132]. Wyle e al [133] elaciona on posi i amen e el inc emen o del núme o de leucoci os con el IPM, u ilizando mues as de líquido ce eb oespinal. De la misma o ma, Dokgoz e al es udia on cambios en leucoci os como esul ado de la pu e acción y la au olisis [134]. Se in es iga on los ejidos gingi ales, an o an emó em como pos mó em, mos ando cambios po el e ec o de au olisis co elacionándolos con el IPM, haciendo que pueda plan ea se el uso de es e mé odo en la p ác ica [135]. Ha sido es udiado, igualmen e, la conducción eléc ica de los ne ios como es imación del IPM de la mano de S a on e al. Los esul ados mos a on la exis encia de un índice de exci abilidad ne iosa elacionado linealmen e con el IPM en los p ime os 90 minu os as la mue e [136]. La di icul ad que en aña el cálculo y su u ilización hacen que sea una écnica de di ícil aplicación. En el es udio ealizado po McDowall e al [67], se es udia el pe iodo e ac a io absolu o, pe iodo de iempo que acon ece después de un po encial de acción en el cual el ne io no es capaz de p opaga un nue o po encial de acción a una es imulación y el IPM. Es a p ác ica solo esul a ú il en los p ime os 35 minu os pos mó em. En 2016, se in es iga on los cambios en la conduc i idad eléc ica y el IPM, encon ando una elación posi i a en e ellos. Los ni eles de elec oli os en ejidos cambian as la mue e y debido a la pe meabilidad de las células, el líquido in acelula sale de ellas, aumen ando los elec oli os en los ejidos, haciendo que la conduc i idad eléc ica aumen e [137]. 36 3.3.3. O os mé odos Una de las in es igaciones que sigue en ma cha es aquella basada en la elación de deg adación de las p o eínas muscula es con el IPM [138], aunque oda ía necesi a una mayo in es igación pa a consegui un modelo es ánda que con enga ac o es co ec o es. Igualmen e, se ealiza on di e en es es udios pa a in es iga la elación en e el IPM y la inmunohis oquímica, en la que al aumen a el in e alo disminuye la es abilidad de los an ígenos [139]. Asimismo, se ealizó un es udio simila con la calci onina [140]. E iden emen e es os no han sido los únicos a ances en la de e minación de la da a de la mue e, sino que ambién podemos con a con mejo as en los ins umen os. La apa ición de la omog a ía compu a izada [141] es uno de ellos, pe mi iendo ob ene imágenes de co es omog á icos econs uidas en planos no ans e sales. O o de es os ins umen os se ía la c oma og a ía con espec ome ía de masas [142], que consis e en la ionización de agmen os molecula es. 4. Discusión G acias a es a e isión, podemos comp oba que son muchos los mé odos pa a la es imación de la da a de la mue e, pe o su di e encia undamen al no solo adica en el mé odo empleado sino ambién en la iabilidad de sus esul ados, lo cual puede ocasiona p oblemas g a es en caso de que es a es imación se lle e a cabo po mo i os penales. La escasa iabilidad de los mé odos basados en la desc ipción subje i a, como son el aciado del con enido gás ico, la exci abilidad a macológica del i is, la exci abilidad mecánica y eléc ica muscula , la li idez, y la igidez, hace que sea necesa io no u iliza es os mé odos, al menos no exclusi amen e a la ho a de ealiza es a es imación, ya que dependiendo del o ense que ealice la examinación pueden da se unos esul ados u o os. Es e no es el único mo i o, exis en una se ie de ac o es que han de ene se en cuen a, que a ec an al p oceso pos mó em y hacen que la es imación del IPM esul e más complicada si además se u ilizan es os mé odos, como son la edad, la empe a u a, la humedad, así como en el caso de que ac i idad animal o de insec os en el cue po. Todas es as azones hacen que la u ilización de mé odos con desc ipción obje i a sea más e icaz, ya que cuan i ican es os ac o es y además cuen an con p uebas de p ecisión. Aunque los in es igado es siguen a ando de encon a nue os mé odos pa a la 37 de e minación de la da a de la mue e, mos ándose es os p ome edo es, oda ía ninguno de ellos ha conseguido supe a en p ecisión a la medición de la empe a u a ni a la bioquímica del humo í eo. En e es os dos mé odos, el más u ilizado pa a es ima el IPM es el nomog ama de Henssge [55], basado en la medición de la empe a u a cen al. Como ya sabemos el cadá e se e in luenciado po di e en es ac o es, po lo que es e au o añade a sus cálculos una se ie de co ec o es empí icos pa a el peso co po al. Pe o es e mé odo ampoco es á exen o de incon enien es. Exis en di e en es condiciones que limi an su uso, po ejemplo, no se ecomienda su u ilización en caso de hipo e mia, ya que asume que la empe a u a en el momen o de la mue e es de 37.1ºC. Es e solo debe se u ilizado cuando la empe a u a del cue po se equilib a con la empe a u a ambien al, ya que posee una eno me subje i idad a la ho a de escoge el ac o co ec o y mues a una endencia a subes ima el IPM con el aumen o de la empe a u a ambien al, la supe icie y la masa co po al. Es debido a es os mo i os po lo que en los úl imos años se ha in ensi icado el uso de la co elación en e di e en es sus ancias en el humo í eo y el IPM. En especial la cuan i icación del po asio y la hipoxan ina [80]. Es a écnica puede e se a ec ada po la empe a u a ambien al, la causa de la mue e, la edad, y la du ación del episodio e minal en e o as, pe o ambién nos pe mi e conoce el ma gen de e o de la medición. Igualmen e, con la implemen ación del PMICALC [112], so wa e lib e basado en código R, se ob ienen es imaciones más p ecisas u ilizando las concen aciones de po asio, hipoxan ina y u ea. Pa ece e iden e en onces suge i el hecho de que combina ambos mé odos obje i os pod ía lle a a una es imación más p ecisa y iable, combinando la medición de la empe a u a ec al, con el peso, y la concen ación de po asio, hipoxan ina y u ea. 5. Conclusiones T as es a e isión bibliog á ica, podemos a i ma , que la ob ención de un IPM p eciso sigue siendo un p oblema ac ual en la medicina o ense. Los p ime os es udios sob e la ma e ia se cen a on casi exclusi amen e en la in luencia de un solo ac o as la mue e, pe o es o no es co ec o. El cue po humano, pos mó em, es á some ido a nume osos cambios in e nos además de e se in luido po a iados ac o es ex e nos. Teniendo en conside ación qué modelos ienen en cuen a es os elemen os, cabe a i ma que el mejo 38 mé odo pa a la de e minación de la da a de la mue e adica en la combinación de es os, especialmen e en la combinación de mé odos con base ma emá ica y es os se án: • El nomog ama ealizado po Henssge [65], ya que es un modelo que apo a in e alos de con ianza del 95%, además de se una o ma e ec i a, p ác ica y ápida de calcula el IPM. • Bioquímica del humo í eo [80], en especial, la u ilización del so wa e PMICALC [112], que ayuda a mejo a la p ecisión y, asimismo, o ece ayudas isuales, como g á icas, que pueden se de g an u ilidad en el ámbi o judicial. El uso conjun o de mé odos basados en pa áme os ísicos (peso y empe a u a) con la bioquímica del HV p opues o po Co dei o e al [115], en la que se p esen an di e en es modelos eniendo en cuen a la empe a u a ec al, empe a u a ambien al, el peso, y la concen ación de po asio, hipoxan ina y u ea, se mues a como uno de los mé odos más iables a segui . Aun así, no debemos ol ida nos de los o os mé odos, ya que pueden u iliza se pa a aco a en una p ime a ins ancia el in e alo en el que se si ua á el IPM, o ayuda a con i ma los esul ados ob enidos po los mé odos ma emá icos. El es udio de la es imación del in e alo pos mó em se encuen a en cons an e desa ollo, po lo que los mé odos mencionados ambién pod án llega a p opo ciona una mayo iabilidad en el u u o, como pod ía se en el caso de la empe a u a ce eb al [67] o la deg adación del ARN [121]. 39 6. Bibliog a ía. [1] M. G aciela de and B. 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