Tasa de recurrencia de la cesárea en España y recomendaciones de la OMS

Tasa de recurrencia de la cesárea en España y recomendaciones de la OMS. Trabajo de Fin de Grado Grado en Enfermería Febrero de 2022 Autora: Andrea Martínez Rial Tutor: Juan Manuel Fernández Varela Facultad de Enfermería Universidad de Santiago de Compostela RESUMEN La proporción de cesáreas a nivel poblacional permite estimar el nivel de sobre o subutilización de una comunidad, pudiendo estudiar así sus gastos asociados o hacer un balance de sus resultados, contraponiendo sus riesgos a sus beneficios. En este trabajo se hará una revisión bibliográfica en la que se expondrán los resultados de esta contraposición de riesgo/beneficio junto con el marco teórico que acompaña a la práctica adecuada de las cesáreas y su situación en España. OBJETIVO PRINCIPAL: Estimar la incidencia de cesáreas en España y compararla con las tasas recomendadas por la Organización Mundial de la Salud. MATERIAL Y MÉTODOS: Se elaboró una búsqueda bibliográfica entre septiembre de 2021 y enero de 2022 con un total de 28 resultados, de los que se seleccionaron finalmente 8 artículos de estudio tras la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión. RESULTADOS: Los resultados obtenidos muestran la importancia de seguir las recomendaciones de los comités internaciones sobre el uso de las cesáreas, debiendo mantenerse las cifras entre el 10 y el 15%, no llegando a superar el 15% en ningún caso debido a los riesgos y a los gastos médicos que esto conlleva. CONCLUSIÓN: El porcentaje de cesáreas en España se encuentra muy por encima de los niveles recomendados por la OMS, con unas tasas que variaron desde el 24 hasta el 25% en los últimos años, lo que demuestra un mal uso de esta técnica. Palabras clave: parto, cesárea, OMS, España. ABSTRACT The proportion of caesarean sections at the population level allows us to estimate the level of over- or underutilisation of a community, thus being able to study its associated costs or to take stock of its results, weighing its risks against its benefits. In this study we will review the literature and present the results of this risk/benefit trade-off together with the theoretical framework that accompanies the appropriate practice of caesarean sections and their situation in Spain. MAIN OBJECTIVE: To estimate the incidence of caesarean sections in Spain and to compare it with the recommended rates by the World Health Organization. METHODOLOGY: A literature search was conducted between September 2021 and January 2022 with a total of 28 results, from which 8 final articles were selected after the application of the inclusion and exclusion criteria. RESULTS: The results achieved show the importance of following the recommendations of international committees on the use of caesarean sections, and that the figures should be kept between 10 and 15 per cent, with no more than 15 per cent in any case due to the risks and medical costs involved. CONCLUSION: The percentage of caesarean sections in Spain is well above the levels recommended by the WHO, with rates varying from 24 to 25% in recent years, demonstrating a misuse of this technique. Keywords: labour, childbirth, cesarean section, WHO, Spain. “La manera en que las personas habían sido paridas influía en su destino de un modo determinante.” Evangelios para sanar, Alejandro Jodorowsky SIGLAS Y ABREVIATURAS. ACRONYMS AND ABBREVIATIONS. a.C: antes de Cristo. ACOG: American Congress of Obstetricians and Gynecologists. d.C: después de Cristo. DPPNI: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia. FIV: fecundación in vitro. FSH: hormona folículo estimulante. g: gramos. GEG: feto grande para su edad gestacional. HTA: hipertensión arterial. IA: inseminación artificial. IDP: inducción del parto. IMC: índice de masa corporal. INE: Instituto Nacional de Estadística. Kg: kilogramos. mg: miligramos. NICE: National Institute for Health and Care Excellence. NICU: Neonatal Intensive Care Unit. NIH: National Institute of Health. OCI: orificio cervical interno. OJOG: Open Journal of Obstetrics and Gynecology. OMS: Organización Mundial de la Salud. PFE: peso fetal estimado. PgE2: prostaglandina E2. PP: placenta previa. RN: recién nacido. SEGO: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SG: semanas de gestación. TFG: trabajo de fin de grado. TRA: técnicas de reproducción asistida. UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. VHS-1, VHS-2: virus del herpes simple 1 y 2. VIH: virus de inmunodeficiencia humana. VP: vasa previa. WHO: World Health Organization. ÍNDICE DE CONTENIDOS INTRODUCCIÓN 8 Historia de la cesárea. 8 Marco teórico. 8 Comparación con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. 8 Clasificación de Robson. 10 Tipos de cesáreas. 13 Causas de la elevada incidencia en España. 15 OBJETIVOS 18 MATERIAL Y MÉTODOS 19 RESULTADOS 21 DISCUSIÓN 25 CONCLUSIONES 26 BIBLIOGRAFÍA 26 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Ilustración 1 12 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1 19 Tabla 2 19 Tabla 3 19 Tabla 4 21 ÍNDICE DE FLUJOGRAMAS Flujograma 1 20 8 INTRODUCCIÓN. Historia de la cesárea. La palabra cesárea proviene del latín caesarea (de caedere, cortar) y hace referencia a las Leyes Regias de la Antigua Roma, impuestas en el siglo VII a.C por el rey Numa Pompilio, las llamadas lex caesarea. Mediante estas leyes se les practicaba una incisión abdominal a todas las mujeres fallecidas embarazadas para extraerles el feto antes de ser enterradas. Se les llamó caesones a los hijos nacidos mediante esta vía. Más tarde, varias ciudades del imperio romano fueron apodadas Cesárea, como la localidad israelí situada entre Tel Aviv y Haifa. La primera mención a este procedimiento en la mitología griega aparece en una leyenda que narra cómo el dios Apolo corta el vientre de su amante, la ninfa Corolis para sacarle a su hijo Aesculapios. Sin embargo, no fue hasta 1581 cuando se introdujo una definición de rigor científico de esta técnica médica. Fue el médico francés François Rousset quien la mencionó en su obra Traitte Nouveau de L’ hysterotomotokie ou enfantement cesarien. Rousset expuso que, una vez finalizado el procedimiento, la incisión no debería ser suturada, lo que se aceptó como una verdad absoluta. Desgraciadamente, Rousset no pudo realizar ninguna cesárea. El 21 de abril de 1610, en Alemania, los doctores Jeremias Trautmann y Christophorus Seest le practicaron una incisión uterina a la esposa embarazada de un tonelero para extraerle el feto con el fin de salvar su vida, ya que esta había recibido un flechazo en el abdomen que le había provocado una rotura uterina. Aunque el bebé logró sobrevivir, la madre falleció al mes por una grave infección. (1). Marco teórico. El parto es, en España, el primer motivo de ingreso cada año. En el año 2019, el INE registró un total de 355.250 partos, de los cuales 88.804 fueron cesáreas, es decir, un 24,998 %. En el año anterior, la situación fue similar, registrándose 366.629 partos totales, de los que 93.243 fueron cesáreas, lo que representa un 25,432 %. (17) Comparación con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. 15 identifica como fracaso de inducción al parto como la no-instauración de contracciones regulares, con sus consecuentes cambios en el cérvix uterino, tras la administración de oxitocina artificial post-amniotomía. 3. Urgente: intervención de urgencia realizada en un máximo de 30 minutos desde que se hace un diagnóstico de pérdida de bienestar fetal. 4. Emergente: intervención de urgencia realizada en un máximo de 15 minutos desde que se diagnostica un riesgo vital tanto para la madre como para el feto. En casos como eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, PP con hemorragia activa, rotura uterina, embolia de líquido amniótico y prolapso de cordón umbilical. Causas de la elevada incidencia en España. Como ya se expuso anteriormente, en el año 2019 España registró unos niveles de cesáreas un 10% más altos que la tasa límite recomendada por la OMS. Las causas que se estudiaron en este trabajo y que se exponen a continuación son las consideradas como las más relevantes en el aumento de estas cifras en los últimos años a nivel nacional. • Aumento de la edad de las madres. El FIGO acuñó en el año 1958 como gestación en edad materna avanzada como aquella en la cual la madre tiene una edad igual o mayor a 35 años. Según el INE, la edad media de la gestación del primer hijo de las ciudadanas españolas en el año 2020 fue de 31,81 años, llegando a situarse en los 34,69 años de edad en los casos de embarazo del cuarto o quinto hijo. Actualmente, existe una clara tendencia cada más notable a retrasar la maternidad por motivos tanto socioeconómicos como profesionales y culturales, lo que conlleva una serie de riesgos tanto en la concepción, como en la gestación y el parto. Según estudios publicados por la SEGO, los niveles máximos de fertilidad en la mujer se alcanzan entre los 20 y los 24 años, van disminuyendo levemente hasta los 30 a 33 años y finalmente se produce una disminución rápida y notable a partir de los 40. Este factor incrementa la demanda de TRA, como la FIV o la IA. Los problemas para conseguir un embarazo viable y sano tienen una incidencia del 11% en mujeres de 35 años y llegan a aumentar hasta un 87% en mujeres de 45 años. Respecto al riesgo de aborto, en mujeres de menos de 30 años es de un 10% mientras que en las de más de 40 alcanzan un 40 16 %, lo que exige un mayor control y un seguimiento más exhaustivo de los embarazos de madres que alcancen esta edad. En estos casos, las gestaciones serán consideradas como de riesgo, y su seguimiento pasará a ser responsabilidad del servicio de obstetricia del hospital correspondiente. Las complicaciones en el transcurso del embarazo asociadas a la avanzada edad materna se pueden dividir en complicaciones maternas o fetales, según afecten a la salud de la madre o del bebé. Dentro de las complicaciones maternas se encuentran HTA descontrolada, diabetes gestacional, ruptura prematura de membranas, aumento excesivo de peso y muerte súbita. (19) Entre las complicaciones fetales están prematuridad, bajo peso al nacer, riesgo de ingreso en la UCIN y por último la muerte. Por otro lado, la edad materna es directamente proporcional al riesgo de alteraciones cromosómicas del feto, como el síndrome de Edwards o el síndrome de Down. (20) Así, en este último, las probabilidades son de 1 cada 1250 nacimientos de madres de 25 años y se eleva hasta 1 de cada 30 en madres de más de 45. Respecto a la finalización del embarazo, la prevalencia de cesáreas es el doble en mujeres de más de 40 años que en las de menos de 30. La situación es la misma para partos instrumentales, siendo mucho mayor la incidencia cuanto mayor sea la edad de la madre. • Gestaciones múltiples El incremento de las gestaciones múltiples está proporcionalmente relacionado con el apartado anterior, ya que el aumento de la edad en la maternidad es causa directa de la creciente incidencia de los embarazos múltiples. El número de gestaciones de más de un feto ha venido incrementándose durante estas dos últimas décadas. (21) Según el INE, en el año 2011 ha habido en España un total de 9629 partos dobles, 167 partos triples y 1 parto cuádruple o de más de 4 fetos, ya fuese por vía cesárea o por vía vaginal. De los dobles, 3876 (un 40,25%) han sido de madres de 35 o más años y de los triples, 69 (un 41,32%). (18) La doctora María de la Calle Fernández Miranda, jefa de la Sección de Obstetricia Médica y Tocología de Alto Riesgo del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital La Paz de Madrid apunta que una de las causas de la relación entre edad materna avanzada y mayor riesgo de gestación múltiple es la tendencia de las madres de este grupo de edades a las irregularidades en las ovulaciones y al aumento de la FSH. Según esta doctora, “el riesgo de tener una gestación gemelar dicigótica aumenta cuatro veces desde los 15 a los 35 años”. Aunque bien es cierto que el 17 embarazo múltiple por sí solo no significa indicación absoluta de cesárea, es sabido que está asociado a más complicaciones perinatales tanto maternas como fetales. Las mujeres embarazadas de más de un feto tienden a sufrir más abortos espontáneos, anemia, HTA gestacional, diabetes y trastornos hemorrágicos intraparto. Entre las complicaciones para los fetos se encuentra muerte; rotura prematura de membranas y, por tanto, parto prematuro; PP; VP; problemas relacionados con la amnionicidad como el entrecruzamiento y/o prolapso del cordón umbilical en las gestaciones con un solo saco amniótico. Con respecto a este último, cabe decir que, en realidad, el riesgo asociado a los embarazos gemelares depende mayoritariamente de su corionicidad y no del número de fetos. De esta forma, solamente se contempla como indicación absoluta de cesárea la de embarazo múltiple monoamniótico y la de presentación no cefálica del primer gemelo. El resto serían indicaciones relativas, como la presentación anómala del segundo gemelo cuando el primero se encuentra en cefálica. Para las demás situaciones no existe actualmente ninguna evidencia de que la práctica de una cesárea disminuya el riesgo de lesión o muerte fetal en comparación con el parto vaginal. (22) • Técnicas de reproducción asistida. El aumento de la demanda de las técnicas de reproducción asistida también está estrechamente relacionado con el creciente aumento de la edad de las madres, ya que, como expusimos anteriormente, a más edad, menos calidad reproductiva y más complicaciones en la búsqueda de una gestación viable y sana. Según un estudio realizado entre los años 2008 y 2012 en el Servicio de Ginecología y Obstetricia de la Ciudad Sanitaria Parc Tauli en Sabadell, Barcelona, habiéndose comparado 704 embarazos conseguidos mediante TRA con 2.507 gestaciones espontáneas, se concluyó que las gestaciones por TRA presentaron un riesgo mucho mayor de multiplicidad que las espontáneas, en concreto un 24,3% frente a un 1%. (23) Como ya expusimos antes, las gestaciones múltiples presentan más riesgo de ciertas complicaciones perinatales, lo que aumenta a su vez el riesgo de cesárea tanto programada como de urgencia. (23) • Cesárea electiva La cesárea electiva es aquella que se programa por petición expresa de la madre y actualmente se encuentra en controversia por los riesgos que puede conllevar. El creciente aumento de la demanda de las cesáreas se debe en parte a la influencia de madres famosas que promueven esta práctica. 18 Entre otros motivos se encuentran mayoritariamente el miedo, tanto a los dolores del parto, como a la posibilidad de que ocurra algún desgarro vaginal o que se le haya que realizar una episiotomía para evitar precisamente esto. El temor a que el suelo pélvico de la madre se vea dañado viene influenciado por el de no poder volver a disfrutar de una vida sexual placentera para con su pareja. También está presente el miedo a que pueda haber alguna complicación asociada al parto vaginal, tanto materna como del bebé, ya que comúnmente se cree que la cesárea es más segura, cuando no es así. Además, las malas experiencias en partos vaginales anteriores pueden provocar que la madre sufra un rechazo absoluto a volver a finalizar su gestación mediante esta vía. A veces, haber sido víctima de abusos sexuales también produce pavor a la manipulación de la zona genital, siendo la cesárea la mejor opción. Al contrario, las experiencias positivas en alguna cesárea anterior propician que se elija nuevamente esta técnica. Otro factor importante es el nivel tecnológico del centro u hospital en el que se realice el ingreso para el parto, como revela el estudio publicado en el 2013 por Redondo A. et al. (7). En el año 2011, siendo analizados 111 hospitales españoles, los centros públicos y privados de menor nivel, es decir, con menos recursos técnicos, presentaron un nivel de uso de cesáreas mucho mayor al porcentaje global. Con un 34,7% y un 30,4% en los privados y un 22,4% en los públicos. En cualquier caso se superan las tasas de recomendación de la OMS. Entre las causas diferenciales no clínicas se nombran la mala planificación y organización sanitaria; los incentivos económicos a los profesionales y las condiciones sociales. OBJETIVOS. ▪ Objetivo principal. Exponer la situación actual en España sobre las tasas de cesáreas, su uso y su manejo, así como compararla con el marco referencial establecido por la comunidad médica internacional. ▪ Objetivos secundarios. Definir brevemente el marco teórico obstétrico sobre el recurso de las cesáreas y la clasificación de Robson y objetivar las causas principales estudiadas hasta el día de hoy que producen variaciones en las cifras de cesáreas en países desarrollados como España respecto a las recomendaciones de la OMS. 19 MATERIAL Y MÉTODOS. Para la elaboración de este trabajo de fin de grado se llevó a cabo una revisión bibliográfica sistemática efectuando una búsqueda metódica entre septiembre de 2021 y enero de 2022 en varios buscadores y bases de datos como Google Scholar, PubMed, Dialnet y SciELO. Se hizo lectura de un total de 28 textos en artículos académicos, revistas digitales y páginas web. Para ello, se introdujeron las siguientes palabras clave en español e inglés controlados por los operadores booleanos AND, OR y NOT: Términos en español parto, cesárea, OMS, España. Tabla 1 Términos en inglés labour, childbirth, cesarean section, WHO, Spain. Tabla 2 Para el cribado de estos artículos se utilizaron diversos criterios de inclusión y de exclusión, los cuales se muestran en las tablas siguientes: Criterios de inclusión: •Textos académicos completos. •Textos de rigor científico, objetivados. •Textos con fecha de publicación entre el año 2011 y el año 2021. •Textos en lenguaje español o inglés. Criterios de exclusión: •Textos incompletos, solo resumen o solo introducción. •Textos no objetivados, subjetivos, de opinión. •Textos con fecha de publicación anterior al 2011. •Textos en lenguajes diferentes al español o inglés. Tabla 3 Se seleccionaron finalmente un total de 8 artículos, que fueron los utilizados como referencia en la elaboración de este trabajo. 20 28 artículos •11 artículos descartados por fecha de publicación anterior a 2011. 17 artículos •3 artículos descartados por ser en portugués. 14 artículos •4 artículos descartados por no estar completos. 10 artículos •2 artículos descartado por contenido subjetivo. 8 artículos Flujograma 1 21 RESULTADOS. Los resultados de este trabajo se recogen de manera ordenada y esquematizada en la siguiente tabla: Cita Título Año de publicación Autoría(s) principal(es) Tipo de estudio Aportaciones principales (6) “La atención al parto en España: Cifras para reflexionar sobre un problema.” 2015 Adela Recio Alcaide Estudio analítico descriptivo. Según las cifras respecto a las cesáreas, España se encuentra por encima de la media europea en intervenciones obstétricas. De esta manera, existe una enorme brecha entre las recomendaciones teóricas y la práctica asistencial. (7) “Variabilidad en el porcentaje de cesáreas y en los motivos para realizarlas en los hospitales españoles.” 2013 Ana Redondo, Mercedes Sáez, Patricia Oliva, Maria Soler, Antoni Arias Estudio transversal descriptivo. Tras el análisis de la actividad obstétrica de 111 hospitales de España en el año 2011, el porcentaje global de cesáreas fue del 25,4%. En los hospitales con menos recursos se presentaron porcentajes mayores de cesáreas a mujeres sin cesáreas previas, con un 34,7 y 30,4 %. 22 (8) “Cesárea: tendencias y resultados.” 2014 Joaquín Ruiz-Sánchez, Salvador Espino y Sosa, Alfonso Vallejos-Parés, Luis Durán-Arenas. Estudio descriptivo cualitativo. Sigue habiendo controversia en cuanto al uso de la cesárea mundialmente. Varios autores identifican la causa del número de aumentos de cesáreas con la relación médico-paciente. Es de urgente necesidad el establecimiento de criterios de indicación de cesáreas como guía médica. (9) “Uso de la clasificación de Robson en un Hospital Comarcal de España para reducir la tasa de cesáreas.” 2016 Rosario Aguilar Redondo, Gador Manrique Fuentes, Leonardo Mauro Aisa Denaroso, Luis Delgado Martínez, Valois González Acosta, Longinos Aceituno Velasco. Estudio retrospectivo descriptivo. Han sido analizados 9337 partos y 1507 cesáreas según la clasificación de Robson desde enero de 2006 a diciembre de 2013 en el Hospital La Inmaculada de Granada. La tasa total de cesáreas ha sido de 16,14%. Un 25,2% corresponde a nulíparas con un feto único en presentación cefálica de 37 semanas o más de embarazo. Las multíparas con al menos una cesárea previa, con un feto único en presentación cefálica, de 37 semanas o más de embarazo presentaron un 19,4%. Las nulíparas con un feto único en presentación cefálica de 37 semanas o más de embarazo han iniciado el parto de forma espontánea con 17,4% (10) “Atención a la cesárea urgente.” 2013 Jose Luis Soriano Bru, Lourdes González López. Guía clínica. Protocolo estandarizado de situaciones del parto, tipos de parto y cesárea e indicaciones y contraindicaciones relativas y absolutas para la realización de la cesárea. Es necesario el uso de la guía NICE para clasificar el 23 grado de urgencia en la presencia o ausencia de compromiso maternal y/o fetal La cesárea urgente se realizará en situaciones de sospecha de riesgo fetal y la emergente bajo sospecha de riesgo vital. Los casos de cesáreas programadas deben realizarse bajo un criterio y una justificación médica en cualquier caso. (11) “Parto vaginal tras cesárea.” 2012 Paola Verónica Fleitas Perla, José Vicente González Navarro. Estudio estadístico descriptivo. El parto tras una cesárea es cada vez más frecuente. Este factor es de riesgo para la rotura uterina, aunque es asumible y afrontable medicamente. La elección materna de cesárea tras una cesárea anterior conlleva riesgos tanto maternos como fetales y un coste sanitario elevado. Por otro lado, el éxito de parto vaginal tras una cesárea previa es del 72 al 76%. (13) “Protocolo: cesárea.” 2019 Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. Guía clínica. Guía protocolaria de indicación de cesárea en cada uno de los casos obstétricos. La unificación de criterios de indicación de cesárea reduce la variabilidad profesional y la tasa de morbimortalidad maternofetal. (15) “Protocolo: control gestacional en gestantes con cesárea anterior.” Actualización de 2019 Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. Guía clínica. Guía clínica sobre el control y las actuaciones en gestaciones con cesárea previa. Las gestaciones con cesárea anterior están en aumento. Esta situación 24 supone mayor riesgo de patologías placentarias y rotura uterina. Es necesario un control y un asesoramiento durante todo el embarazo y una valoración contraponiendo los riesgos y beneficios entre cesárea y parto vaginal, pudiéndose optar a este último en la mayoría de los casos. Tabla 4