Prevalencia del ojo seco en el área sanitaria de O Salnés

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA ÁREA DE OFTALMOLOGÍA PREVALENCIA DEL OJO SECO EN EL ÁREA SANITARIA DE O SALNÉS Eloy Viso Outeiriño Santiago de Compostela, 2008 UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA ÁREA DE OFTALMOLOGÍA PREVALENCIA DEL OJO SECO EN EL ÁREA SANITARIA DE O SALNÉS MEMORIA PARA ACCEDER AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR: ELOY VISO OUTEIRIÑO DIRECTORES: PROF.ª MARÍA TERESA RODRÍGUEZ ARES Y DR. FRANCISCO GUDE SAMPEDRO Santiago de Compostela, 2008 Dña. M. Teresa Rodríguez Ares, profesora titular de Oftalmología de la Universidad de Santiago de Compostela y D. Francisco Gude Sampedro, doctor en Medicina por la Universidad de Santiago de Compostela, CERTIFICAN: Que D. Eloy Viso Outeiriño, licenciado en Medicina y Cirugía, ha realizado bajo nuestra dirección su trabajo de tesis doctoral “Prevalencia del ojo seco en el área sanitaria de O Salnés”. Que dicho trabajo reúne las condiciones necesarias para ser defendido como tesis doctoral para poder optar al grado de doctor en Medicina y Cirugía. Y para que conste a los efectos oportunos, firmamos el presente certificado en Santiago de Compostela a 14 de febrero de 2008. Fdo.: Prof.ª M. Teresa Rodríguez Ares Fdo.: Dr. Francisco Gude Sampedro A Ana y a Álvaro A mis padres AGRADECIMIENTOS A la Prof.ª Mª Teresa Rodríguez Ares y al Dr. Francisco Gude Sampedro, directores de esta tesis, no sólo por su enriquecedora tutela, impregnada de conocimiento y experiencia, sino también por su constante estímulo y disponibilidad. A mi querido amigo el Dr. Héctor Fraga García, cuyo ejemplo en lo profesional y también en otros ámbitos constituye para mí un referente, por su apoyo incondicional y su inestimable ayuda en la preparación de este trabajo. A mis compañeros del Hospital do Salnés por su colaboración en la recogida de datos y por su ánimo y buen hacer. A la Dra. Begoña Arca Naveiro por animarme a emprender esta empresa y por su ayuda en los momentos en los que la recogida de datos parecía una tarea inabarcable. A la dirección del Hospital do Salnés y, en general, a todo el personal por las facilidades brindadas para la consecución de este proyecto. A los médicos de cabecera del área por su colaboración en el reclutamiento de la muestra. A Pablo Viso por el asesoramiento en el apartado de análisis demográfico y a Chus López Valladares por el asesoramiento informático. A mis padres, no sólo porque sus ilusiones giran siempre en torno a nosotros, sus hijos, sino también por su importante colaboración en el trabajo de campo. A Ana y a Álvaro por su comprensión y cariño, por el tiempo y atenciones de los que se vieron privados y porque todo cobra un sentido especial a su lado. Muy especialmente a todas las personas que participaron desinteresadamente en el estudio. Índice 4 4.4 Hábitos higiénico-dietéticos …………………………………………… 72 4.5 Menopausia …………………………….…………………….. .………. 73 4.6 Antecedentes patológicos personales ……………………………….. 73 4.7 Cuestionario ………………………………………………….…………. 75 4.8 Pruebas diagnósticas ………………………………………………….. 75 4.8.1 Test de Schirmer. Test de aclaramiento de fluoresceína. Índice de función lagrimal ………………….………………….…. 75 4.8.2 Test de ruptura de la película lagrimal (Tear Break Up Time: TBUT) ………………………………...….. 77 4.8.3 Tinción con colorantes vitales: fluoresceína y rosa de bengala …………………………..……… 77 4.9 Examen biomicroscópico ……………………………………………… 78 5. Criterios diagnósticos ……………………………………………….......... 80 6. Recogida de datos …………………………………………………………. 80 7. Consideraciones éticas …………………………………………………… 82 8. Análisis estadístico ………………………………………………………… 82 RESULTADOS ……………………………………………………………………….… 85 1. Características sociodemográficas …………………………………….. 87 2. Sujetos con síntomas y signos ………………………………………….. 88 3. Prevalencia según criterios diagnósticos ……………………………... 89 4. Prevalencia de los síntomas …………………………………………….. 90 5. Prevalencia según la edad ………………………………………….......... 91 6. Prevalencia según el sexo ………………………………………………... 93 7. Evaluación de otros factores …………………………………………….. 93 7.1 Prevalencia en relación con características sociodemográficas …. 93 7.2 Prevalencia en relación con patologías oculares ………………..…. 95 7.3 Prevalencia en relación con patologías generales …………………. 96 7.4 Prevalencia en relación con tratamientos farmacológicos ………… 97 7.5 Prevalencia de los síntomas y signos de ojo seco en relación con distintas variables ………………………………………………………. 99 8. Concordancia entre las distintas pruebas diagnósticas ………….…. 101 DISCUSI Ó N ……………………………………………………………………………... 103 1. Discusión del método ……………………………………………………... 105 2. Discusión de los resultados ………………………………………........... 109 2.1 Características sociodemográficas …………………………………… 109 2.2 Prevalencia según criterios diagnósticos ……………………………. 109 2.3 Prevalencia de los síntomas ………………………………………….. 115 2.4 Prevalencia según la edad ……………………………………………. 115 2.5 Prevalencia según el sexo …………………………………………….. 116 Índice 5 2.6 Evaluación de otros factores ………………………………………….. 118 2.7 Concordancia entre las distintas pruebas diagnósticas ……………. 120 CONCLUSIONES …………………………………………………………………….. 123 BIBLIOGRAF Í A ………………………………………………………………….......... 127 Índice 6 Í NDICE DE FIGURAS Y TABLAS FIGURAS Figura 1.1 Unidad funcional lagrimal integrada ……………………….. 25 Figura 1.2 Esquema fisiopatológico del ojo seco …………………...... 26 Figura 1.3 Clasificación etiopatogénica del ojo seco ………...………. 31 Figura 1.4 Prevalencia de síntomas de ojo seco en diferentes razas en estudios poblacionales ………………………………….. 54 Figura 1.5 Prevalencia de síntomas de ojo seco según el sexo en estudios poblacionales …………….….……………………. 55 Figura 1.6 Prevalencia de síntomas de ojo seco según la edad en estudios poblacionales ……………………………………... 56 Figura 2.1 Áreas sanitarias de Galicia …………………………………. 64 Figura 2.2 Área sanitaria de O Salnés …………………………………. 64 Figura 2.3 Distribución de la población por edades y sexo en el área sanitaria de O Salnés ………….………………….. 66 Figura 2.4 Distribución geográfica de la población del área sanitaria de O Salnés ……………………………………... 66 Figura 2.5 Escala de diluciones de fluoresceína ……………………… 76 Figura 2.6 Puntuación de van Bijsterveld ……………………………… 78 Figura 3.1 Prevalencia del ojo seco según la edad ………………….. 91 Figura 3.2 Prevalencia del ojo seco según el sexo ………………….. 93 TABLAS Tabla 1.1 Clasificación del ojo seco según el grado de severidad ….. 32 Tabla 2.1 Tasas de crecimiento poblacional ………………………….... 67 Tabla 2.2 Distribución de la población ocupada del área sanitaria de O Salnés por sectores ……………..……..….…. 68 Índice 7 Tabla 2.3 Datos de los individuos no elegibles ………………………… 70 Tabla 2.4 Índices de participación por grupos de edad ……………….. 70 Tabla 3.1 Características sociodemográficas ………………………...... 87 Tabla 3.2 Sujetos con síntomas y signos de ojo seco ………………… 88 Tabla 3.3 Prevalencia del ojo seco y de los síntomas y signos de ojo seco …..…………………………………………………………. 89 Tabla 3.4 Prevalencia de los síntomas de ojo seco …………… ..…… 90 Tabla 3.5 Prevalencia del ojo seco y de los síntomas y signos de ojo seco según la edad y el sexo …………………………………. 92 Tabla 3.6 Características sociodemográficas y su relación con la sintomatología expresada en porcentajes y en odds ratios con intervalos de confianza al 95% ...................................... 94 Tabla 3.7 Patologías oculares y su relación con la sintomatología expresada en porcentajes y en odds ratios con intervalos de confianza al 95% ………………………………………….... 95 Tabla 3.8 Patologías generales y su relación con la sintomatología expresada en porcentajes y en odds ratios con intervalos de confianza al 95% ………………….………………………... 96 Tabla 3.9 Tratamientos farmacológicos y su relación con la sintomatología expresada en porcentajes y en odds ratios con intervalos de confianza al 95% …………………………... 98 Tabla 3.10 Factores de riesgo asociados a ojo seco y a síntomas y signos de ojo seco ………..……….…………….………….. 100 Tabla 3.11 Concordancia entre las distintas pruebas diagnósticas en el ojo seco ………….…………………………………………. 101 Tabla 4.1 Estudios de prevalencia del ojo seco de base poblacional .. 113 Tabla 4.2 Estudios de prevalencia del ojo seco en poblaciones seleccionadas …………………………………………………… 114 JUSTIFICACIÓN Justificación 11 El ojo seco aunque representa habitualmente un desorden leve o moderado que permanece inalterado o avanza lentamente, por lo que tradicionalmente ha sido considerado un trastorno menor sin apenas repercusiones para la salud salvo raras excepciones, presenta, tal y como reflejan distintos autores,1-4 síntomas de intensidad variable que limitan considerablemente la realización de múltiples actividades relacionadas con la función visual. Más aún, estudios recientes han puesto de manifiesto que el ojo seco, lejos de suponer un quebranto menor para el paciente, afecta en gran medida al desarrollo de muchas actividades cotidianas no necesariamente relacionadas con la visión, al comportamiento social y a la percepción que tiene el paciente de su propia salud.5 En un estudio de coste-utilidad, los pacientes entrevistados llegan a situar el impacto sobre la calidad de vida del ojo seco en grado moderado, por encima del de patologías como la psoriasis o la ceguera monocular, y el severo, en el mismo plano que el de la angina de pecho inestable o la insuficiencia renal tratada con diálisis.6 El esfuerzo investigador al que está siendo sometido el ojo seco, especialmente en los últimos 10 años, también ha propiciado un mejor entendimiento de los mecanismos fisiopatológicos involucrados en el desarrollo de la enfermedad, la incorporación de métodos diagnósticos más precisos7 y de nuevas opciones terapéuticas.8 El mayor conocimiento de este trastorno ha supuesto en la práctica clínica un considerable aumento de casos cuyo diagnóstico, en muchas ocasiones de difícil reconocimiento, era catalogado en el pasado bajo muy diversas patologías. Este incremento de la carga asistencial, a su vez, ha traído consigo implicaciones económicas importantes como consecuencia de la necesidad de dedicar recursos a atender y manejar a los pacientes, y a sufragar los gastos indirectos derivados, entre otros, del absentismo laboral y de la disminución del rendimiento en el trabajo.9 Sin embargo, esta evidente progresión en tantos aspectos relacionados con la enfermedad no se ha visto reflejada en el campo de la epidemiología. La disparidad Hipótesis y objetivos 17 La experiencia clínica acumulada en los últimos años indica una elevada prevalencia del ojo seco en la población adulta de nuestra área geográfica si nos atenemos al elevado número de pacientes atendidos en consulta que refieren síntomas compatibles con la enfermedad. Probablemente esta observación esté en relación con determinadas características de la población como su marcado envejecimiento, la mayor proporción de individuos del sexo femenino, la importante incidencia de patologías oculares como el glaucoma, y el elevado número de actividades relacionadas con el mar o el campo realizadas al aire libre. Asimismo, pensamos que aunque a menudo no podemos corroborar el diagnostico con pruebas objetivas en los pacientes sintomáticos, debe de existir algún tipo de correspondencia constatable con pruebas rutinarias entre los síntomas y los signos, en aparente discrepancia. Son precisamente estos tres supuestos, que constituyen la base de nuestra hipótesis, los que pretendemos precisar con nuestro estudio, para lo cual hemos establecido los siguientes OBJETIVOS: 1. Determinar la prevalencia del ojo seco en la población adulta del área sanitaria de O Salnés a través tanto de una valoración subjetiva del síndrome como de pruebas clínicas. 2. Verificar la existencia de asociación entre el ojo seco y los factores sociodemográficos, trastornos oculares y generales más comunes. 3. Evaluar la concordancia entre los distintos procedimientos diagnósticos. INTRODUCCIÓN Introducción 21 El ojo seco, según el comité de expertos auspiciado por la Tear Film & ocular surface society reunido en 2007, es una enfermedad multifactorial de la película lagrimal y de la superficie ocular caracterizada por presentar hiperosmolaridad de la lágrima e inflamación de la superficie ocular, que causa síntomas de malestar, trastornos visuales e inestabilidad de la película lagrimal, con posible lesión de la superficie ocular.11 1. Evolución conceptual El ojo seco irrumpe en la bibliografía médica a partir de Hipócrates (siglo V a.C.) bajo el término de xeroftalmia, cuyo diagnóstico, que incluiría cuadros de etiología diversa como el pénfigo ocular, tracoma o deficiencias nutricionales, estaba basado en la simple observación de un ojo severamente seco. Este autor ya diferenciaba entre oftalmías húmedas y secas y consideraba estas últimas de mayor gravedad porque determinaban a menudo ulceraciones corneales que abocaban a perforaciones oculares. En la concepción humoral de la estructura orgánica del cuerpo humano, que clasificaba a los individuos en sanguíneos, flemáticos, biliosos y atrabiliarios, la xeroftalmia se relacionaba con el biotipo biliar, y a efectos de influjos ambientales, con la sequedad ambiental y el viento del norte. Celso (siglo I) habla de oftalmia seca y la define como enfermedad ocular en la que no existe lagrimeo ni tumefacción, caracterizada por el picor, sensación de pesadez, enrojecimiento, adherencia palpebral nocturna y moco. Un siglo más tarde, Galeno distingue dos entidades: la escleroftalmía, en la que se observa endurecimiento en las estructuras oculares, enrojecimiento y dificultad para mover los párpados, y la xeroftalmia, en la que predomina el picor, la sensación de aspereza y el enrojecimiento de los párpados, más que el aumento de su consistencia, con desarrollo ocasional de úlceras cantales. En esta última variedad describe, asimismo, la existencia de una lágrima salina, lo que podemos considerar como la primera alusión a la hiperosmolaridad lagrimal, constante en este síndrome. Introducción 22 En el aspecto conceptual no observamos innovaciones destacables hasta mediados del siglo XIX, propiciadas por un mejor conocimiento de la histología ocular, por el avance, lento al principio, de los medios diagnósticos y por los descubrimientos en el campo de la patología microbiana e inmunológica. Se inicia entonces, con la sucesiva descripción de cuadros relacionados con la enfermedad, la clasificación del ojo seco según su cuantía y presunta etiología. Entre los pioneros de los cambios observados a partir de este periodo destacamos las aportaciones de Raymond, que habla de la xerosis epitelial, y de Leber, que describe en tres pacientes un cuadro, al que denominó queratitis filamentosa, asociado a sequedad en el que se detectan filamentos adheridos a la córnea. Este cuadro, atribuido en su descripción inicial a la infección por herpes, pronto se comprobó que era común a muchas otras etiologías. En 1930, Duke Elder describe con el nombre de keratitis sicca el cuadro clínico de un niño de 5 años, constituido por ausencia congénita de secreción lagrimal, fotofobia y lesiones del epitelio corneal. En medio de esta profusión de relatos clínicos, Sjögren introduce en 1933 la denominación keratoconjuntivitis sicca para definir el cuadro clínico ocular del síndrome, cuya descripción, si bien de forma parcial, ya había sido precedida por la descripción de Gougerot y Houwer. Fue este autor, sin embargo, el que más datos clínicos e histológicos aportó al conocimiento de este síndrome y el que propuso su naturaleza generalizada, asociado a enfermedades del tejido conjuntivo. La denominación keratoconjuntivitis sicca se extendió rápidamente para referirse a todo tipo de sequedad ocular, no específicamente relacionada con el síndrome de Sjögren. A mediados del siglo XX, Roeth comienza a utilizar ojo seco, denominación actual consagrada por el uso, independientemente de su etiología y presentación clínica. El término xeroftalmia fue relegado durante varios decenios del siglo XX a designar la deficiencia lagrimal producida exclusivamente por la avitaminosis A, terminología asumida incluso por la OMS y que todavía hoy, aunque minoritariamente, continúa utilizándose. En la segunda mitad del siglo XX se produce un nuevo hito en la historia de esta enfermedad gracias a la descripción de la estructura trilaminar de la película Introducción 23 lagrimal constituida, según Wolf, por tres capas perfectamente diferenciadas: mucinosa, acuosa y lipídica, cada una de las cuales con una función específica.12,13 Esta presunta estructuración estratigráfica que ha permanecido casi inalterada desde su descripción inicial, está siendo sometida actualmente a revisión en base a que, según diversos estudios, las capas mucinosa y acuosa no existirían con la pretendida independencia sino como una mezcla con la consistencia de un gel, más concentrado en la interfase epitelial.14 Por esta razón se prefiere actualmente la denominación componente o porción y no capa para referirse a estos constituyentes de la lágrima. La capa lipídica, por el contrario, no observa esta particularidad y por ello conserva la terminología original. Los nuevos conocimientos acerca de la composición de la lágrima supusieron un gran adelanto en la comprensión del ojo seco lo que se tradujo en una nueva clasificación. Diversos autores comienzan a describir las distintas alteraciones lagrimales atendiendo al componente deficiente: Lemp15 habla de ojo seco mucodeficiente; Murube16 de acuodeficiente y otros autores de lipodeficiente,17,18 términos que exponen la variada patogenia del síndrome. Posteriormente, incluso se admite la posibilidad de la enfermedad con una producción lagrimal normal pero en la que media una deficiencia funcional condicionada por una epiteliopatía hidrofóbica o incongruencia palpebroocular, acuñada por Murube bajo la denominación de ojo tantálico, en la que, como acabamos de indicar, siendo la lágrima normal cuantitativa y cualitativamente, el problema radica en un defecto de su captación.19 En 1995, a pesar de los avances experimentados y debido a la ausencia de una clasificación y de unos criterios diagnósticos aceptados internacionalmente, se convocó una reunión de expertos dirigidos por Lemp para discutir éstas y otras cuestiones relacionadas con el ojo seco.20 La definición de la enfermedad consensuada en este taller de estudio fue la siguiente: “El ojo seco es una enfermedad motivada por una alteración de la película lagrimal debida a una deficiencia lagrimal o excesiva evaporación del fluido, que ocasiona una lesión de la superficie ocular y que se asocia a síntomas oculares inespecíficos”. Introducción 30 la subdivisión del síndrome en evaporativo e hiposecretor, con algunas modificaciones. También fueron discutidos extensamente los esquemas nosográficos publicados con posterioridad: la triple clasificación propuesta en el XIV Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología (2003) y el esquema elaborado en 2006 con el método Delphi.41,42 Del primero de ellos, aunque obtuvo el beneplácito casi unánime respecto a diversos aspectos conceptuales, se pensó que carecía del suficiente aval científico para ser aceptado en su totalidad. Con respecto al segundo esquema, el elaborado con el método Delphi, objetaron que no era válido subdividir el síndrome basándose en la existencia o no de blefaritis puesto que ésta acompañaba secundariamente a muchas formas de ojo seco. El subcomité, no obstante, consideró oportuno incluir, al igual que la triple clasificación y del mismo modo que este esquema nosográfico, la subdivisión según el grado de severidad, fundamentalmente como base para la realización de un protocolo razonable de tratamiento. Los criterios nosográficos, tras una selección ecléctica de las anteriores clasificaciones y con aportaciones nuevas, fueron los siguientes: etiopatogenia, fisiopatología y grado de severidad. 1. Clasificación etiopatogénica: Se distinguen en este apartado dos tipos de ojo seco: hiposecretor y evaporativo. El primero obedece a una disminución de la secreción de la porción acuosa de la lágrima, incluida la originada en la propia mucosa conjuntival. En el segundo tipo, el evaporativo, se diferencia entre el ojo seco causado por un trastorno intrínseco de los párpados o de la superficie ocular, y el originado por factores externos. En este esquema nosográfico se incluyen también las posibles influencias ejercidas por los factores ambientales en el desarrollo de la enfermedad, entendiendo por tales, por un lado, las relacionadas con el medio interno del propio individuo, y por el otro las debidas a cambios en el medio exterior. Introducción 31 En la figura 1.3 se exponen los diferentes tipos y subtipos de ojo seco, que no solo no son autoexcluyentes sino que incluso pueden potenciarse mutuamente, así como los efectos de los factores ambientales. Figura 1.3 Clasificación etiopatogénica del ojo seco Extrínseco No Sjögren OJO SECO Acuodeficiente Eva p orativo Sjögren Primario Obstrucción Deficiencia lagrimal Intrínseco Fármacos sistémicos Bloqueo reflejo Deficiencia meibomiana Alteraciones apertura palpebral Parpadeo deficiente Toxicidad tópica medicamentosa Deficencia vitamina A Enfermedad de superficie ocular Uso lentes contacto Secundario Efecto de los factores ambientales Medio interno Parpadeo deficiente (psicológico, pantalla visualización, microscopio) Apertura palpebral ancha (posición de la mirada) Envejecimiento Disminución andrógenos Fármacos (antihistamínicos, betabloqueantes, diuréticos, antiespasmódicos, psicotrópicos) Medio externo Humedad relativa del aire baja Velocidad del viento elevada Ocupacional Medioambiental Introducción 32 2. Clasificación fisiopatológica Diferencia, como se ha dicho, entre las afecciones causantes de ojo seco cuyo mecanismo primario es la hiperosmolaridad como los trastornos glandulares, el descenso de andrógenos o las disfunciones meibomianas, y aquellas cuyo mecanismo primario es la inestabilidad de la película lagrimal como la xeroftalmia, la conjuntivitis alérgica o la toxicidad medicamentosa. 3. Clasificación según el grado de severidad En este apartado se subdivide el síndrome en grados de severidad conforme a distintos criterios, subjetivos y objetivos, modificados a partir de las clasificaciones previas (Tabla.1.1). Tabla 1.1 Clasificación del ojo seco según el grado de severidad Grado de severidad 1 2 3 4 Síntomas no visuales Leves y esporádicos. Desencadenados por factores ambientales Moderados, esporádicos o crónicos. No necesariamente desencadenados por factores ambientales Severos, constantes o frecuentes. No precisan desencadenante ambiental. Severos, constantes e incapacitantes Síntomas visuales Ninguno o fatiga esporádica Limitan esporádicamente actividades cotidianas Crónicos. Limitan actividades cotidianas Constantes y, en ocasiones, incapacitantes Inyección conjuntival Ausente o leve Ausente o leve +/− +/++ Tinción conjuntival Ausente o leve Variable Moderada o severa Severa Tinción corneal Ausente o leve Variable Central severa EPS severa Signos corneales o en la lágrima Ausente o leve Detritus leves, disminución menisco Queratitis filamentosa, acúmulos de moco, aumento de detritus. Queratitis filamentosa, acúmulos de moco, aumento de detritus, ulceración. Párpados/Glándulas de Meibomio Disfunción meibomiana variable Disfunción meibomiana variable Disfunción meibomiana frecuente. Triquiasis, queratinización, sinbléfaron. TBUT (seg) Variable ≤ 10 ≤ 5 instantáneo Test de Schirmer (mm/5 min) Variable ≤ 10 ≤ 5 ≤ 2 Introducción 33 La evolución de los cambios que está experimentando esta enfermedad hace pensar que quizás a corto plazo se amplíen, modifiquen o maticen algunos de los componentes de este esquema nosográfico. Asimismo, en el futuro previsiblemente se introducirán criterios distintos a los utilizados hasta la fecha que aportarán nuevas perspectivas en la comprensión del síndrome. 4. Aspectos diagnósticos y terapéuticos 4.1 Aspectos diagnósticos A diferencia de otras enfermedades, y a pesar de algunos intentos aislados entre los que destaca el de Lemp et al.,20 no existen hoy en día criterios diagnósticos establecidos para el ojo seco. Su reconocimiento, por el contrario, aunque casi siempre concede un valor especial a los síntomas, adopta distintas pautas no sólo en la práctica clínica sino también en los distintos estudios realizados acerca de la enfermedad. 4.1.1. Anamnesis. Cuestionarios La sintomatología, base de la anamnesis, inespecífica, múltiple y repleta de matices en ocasiones difíciles de expresar, dificulta la valoración del síndrome. Por esta razón, a fin de poner en evidencia la precisión de las características y particularidades sintomáticas, se han elaborado diversos cuestionarios cuyo contenido varía en función de su objetivo: - Diagnóstico/despistaje - Seguimiento - Valoración del impacto sobre la calidad de vida El despistaje del ojo seco se lleva a cabo con cuestionarios sencillos y de rápida cumplimentación que incluyen un número reducido de preguntas, por lo general de una a ocho, acerca de la severidad (nula, leve, moderada, severa, muy severa) o la frecuencia (nunca, raramente, algunas veces, con frecuencia, todo el tiempo) de los síntomas más comunes. Introducción 34 Entre los cuestionarios validados elaborados con este fin se encuentra el confeccionado por Schein et al.,43 el cual indaga la frecuencia de los síntomas: sensación de arenas, ardor, sequedad, enrojecimiento, legañas y secreciones pegajosas en los párpados, y el de McCarty et al.,44 que analiza la severidad, no la frecuencia, de los síntomas: malestar, sequedad, sensación de arenas, picor, lagrimeo y fotofobia. El cuestionario de Schaumberg et al.45 incluye solamente tres preguntas: existencia o no de diagnóstico previo de ojo seco, frecuencia de la sensación de sequedad y frecuencia de la sensación de ojos irritados. Los citados son sólo un ejemplo, pero hay casi tantos como estudios de prevalencia. El motivo de la abundancia de este tipo de cuestionarios es que se elaboran específicamente para cada estudio, con la excepción del de Schein et al.,43 asumido también por otros autores. Es necesario señalar el hecho de que en casi ninguno de estos cuestionarios se indica el periodo de tiempo al cual han de referirse las respuestas. El segundo tipo de cuestionarios se utiliza para efectuar un seguimiento de los pacientes no sólo en estudios de investigación sino también en el entorno asistencial. Contienen habitualmente múltiples preguntas sobre diferentes aspectos de la enfermedad. Un primer bloque generalmente se refiere a los síntomas, otro a los factores de riesgo y un tercero al impacto sobre la función visual. El test de Mc Monnies,46 el OSDI (Ocular surface disease index),47 el elaborado en España por Donate et al.48 y el propuesto por Baudouin et al.49 son ejemplos destacados en este apartado. Un tercer grupo de cuestionarios se emplean para estimar el impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida. El más utilizado es la versión abreviada del NEI/VFQ (National Eye Institute Visual Function Questionnaire), con 25 preguntas, frente a las 51 del original, sobre la frecuencia y severidad de los síntomas, y sus efectos en distintas actividades de la vida cotidiana.50 El IDEEL (Impact of Dry Eye on Everyday Life), específico de ojo seco, elaborado recientemente, indaga el grado de satisfacción del paciente en función de sus requerimientos funcionales.51 Contiene 57 preguntas, referidas a las dos últimas semanas, divididas en tres Introducción 35 módulos independientes (actividades cotidianas, grado de satisfacción con el tratamiento prescrito y cuantía de la morbilidad sintomática). Los cuestionarios, herramienta a través de la cual ponemos de manifiesto los síntomas de una manera reproducible, son fundamentales a la hora de realizar estudios de investigación porque el diagnóstico del ojo seco se realiza habitualmente en estos casos a partir de los síntomas. 4.1.2 Exploración física Concretados los matices sintomáticos, la exploración debe comenzar por una inspección externa con especial atención al aspecto facial y a los párpados, ya que trastornos evidentes a la observación simple, como la rosácea, parálisis motoras, cicatrices retráctiles o deficiencias palpebrales funcionales, se acompañan a menudo de ojo seco. Asimismo, debe realizarse un minucioso examen biomicroscópico de la superficie ocular. La exploración del borde palpebral, la altura del menisco lagrimal, el estudio de la conjuntiva (sin olvidar los fondos de saco y la eversión del párpado superior) y la evaluación corneal, habitualmente en este orden, forman parte esencial de la sistemática dirigida a la identificación de los signos de esta patología. 4.1.3 Pruebas complementarias Las exploraciones específicas para valorar la integridad de la película lagrimal y de la superficie ocular abarcan un amplio espectro tecnológico, desde sencillas pruebas clínicas hasta complejos procedimientos de laboratorio. La anamnesis y el contexto en el que se desarrolle el proceso diagnóstico, en el entorno asistencial o en el ámbito de la investigación, determinan la elección del protocolo a seguir en cada caso. Su principal inconveniente, a pesar de que son pruebas objetivas, es la baja reproducibilidad.10 Además, no presentan concordancia entre ellas ni con los síntomas y sus niveles de corte, a partir de los cuales se consideran patológicas, no han sido establecidos de forma definitiva. Introducción 36 4.1.3.1 Tinciones vitales Los colorantes utilizados con mayor frecuencia para poner de manifiesto las características histopatológicas de la superficie ocular, fluoresceína, rosa de bengala y verde lisamina, tienen apetencias tisulares diferentes. La fluoresceína se fija a las membranas basales y sirve para observar defectos epiteliales y áreas en las que las estructuras de unión intercelulares están dañadas. La valoración de esta tinción, que no debe demorarse porque el colorante difunde rápidamente a través de los tejidos y acaban desdibujándose las lesiones, se realiza con luz azul cobalto, la cual confiere a las zonas coloreadas la típica fluorescencia amarillo-verdosa.52,53 El rosa de bengala, repelido por la mucina de la película lagrimal, tiñe las células degeneradas, al igual que el verde lisamina, y las células viables, no afectadas por esa tinción.54 Se utilizan para visualizar defectos mucínicos indistintamente ya que ambas presentan el mismo patrón tintorial. En la práctica clínica, sin embargo, se prefiere el uso del verde lisamina porque es mejor tolerado y no requiere la instilación previa de colirio anestésico. El rosa de bengala y el verde lisamina se encuentran disponibles comercialmente para uso clínico en forma de tiras impregnadas. La fluoresceína, a diferencia de estos colorantes, puede obtenerse, además, en forma de colirio al 1 ó 2%. Para la evaluación de estas tinciones se dispone actualmente de cuatro métodos: el método de van Bijsterveld,55 el de Oxford,56 una versión estandarizada del método promovido por el taller de estudio de 199520 y el seguido en nuestro estudio, que se describe con detalle en la sección de metodología. Cada uno de ellos presenta ventajas e inconvenientes, pero no tenemos conocimiento de estudios comparativos que puedan ofrecer datos acerca de cuál sería el más fiable a la hora de valorar a estos pacientes. Introducción 37 4.1.3.2 Estudio de la película lagrimal La película lagrimal se estudia a través de diversas pruebas que valoran la estabilidad, la producción o el aclaramiento lagrimal. El tiempo de ruptura de la película lagrimal, comúnmente denominado TBUT (Tear Breakup Time), y originariamente descrito por Norm en 1969, evalúa la estabilidad y calidad de la lágrima. El examen requiere la aplicación previa de fluoresceína en el fondo de saco inferior. La estandarización del volumen instilado es importante de cara a los resultados de la prueba. Johnson y Murphy57 observaron un incremento del TBUT al aumentar dicho volumen de 1 a 2,7 µl, aunque no encontraron cambios en el rango comprendido entre 2,7 y 7,4 µl. Por ello algunos propugnan el uso preferente de tiras impregnadas o micropipetas con respecto a los colirios. Tras la aplicación del colorante se pide al paciente que parpadee varias veces y a continuación se mide, bajo control biomicroscópico y con luz azul cobalto, el tiempo transcurrido en segundos desde la apertura de los párpados hasta la aparición de las primeras manchas negras en la película lagrimal. Lecturas inferiores a 10 segundos se consideran anormales desde las primeras descripciones de la prueba,58 pero en los últimos años también se han adoptado otras cifras, especialmente desde la publicación de Abelson et al.59 en 2002, que aconsejaba una reducción del nivel de corte a igual o menor que 5 segundos. No obstante hoy en día no disponemos de suficientes datos para apoyar este cambio de criterio. Existen otras formas no invasivas de analizar la estabilidad de la película lagrimal. La observación de la imagen reflejada por un queratoscopio es un método accesible y sencillo. La videoqueratoscopia computerizada ofrece resultados fiables que aumentan su sensibilidad con sistemas informáticos de análisis como el TSAS (tear stability analysis system), útiles por ejemplo para predecir el desarrollo postquirúrgico del síndrome en procedimientos quirúrgicos como el LASIK.60,61 Introducción 38 En cuanto a la valoración de la producción lagrimal, el método más utilizado es el test de Schirmer. Su objetivo es medir la secreción acuosa de la lágrima, para lo cual se introduce una tira estandarizada de papel de filtro en la unión de los dos tercios internos y el tercio externo del párpado inferior, emplazamiento en el que debe permanecer durante cinco minutos. El paciente puede estar con los ojos abiertos o cerrados, en un ambiente cómodo y con baja iluminación. Tras el periodo de tiempo señalado, se retira la tira y se mide en milímetros la porción humectada a partir del pliegue. El nivel de corte defendido por Pflufelder et al.62 y anteriormente por van Bijsterveld,55 a partir del cual el test se considera positivo fue establecido en igual o menor que 5 mm. Sin embargo, en numerosos estudios recientes se ha disminuido esta cifra a menos de 5 mm sin que se haya aclarado el fundamento de este cambio. El test puede llevarse a cabo sin preparación ocular previa (Schirmer I), después de estimular la mucosa nasal (Schirmer II), o con el ojo anestesiado superficialmente (prueba de Jones), en cuyo caso mediría únicamente la secreción basal. No obstante, se ha comprobado que la fragmentación clásica de la secreción lagrimal con las glándulas accesorias encargadas de la llamada secreción basal y la glándula principal de la refleja no se corresponde con la realidad por lo que no sería factible asignar a ninguna prueba una función en relación a esta división. En efecto, se ha visto que ambos tipos glandulares responden al unísono frente a cualquier estímulo secretor mediante un mecanismo reflejo regulador común22 de cuyo umbral de excitación rebajado tras la aplicación de anestésico dependería en gran medida el resultado del test. El test de Schirmer con anestesia, pese a todo, es el más comúnmente efectuado en el ámbito epidemiológico debido principalmente a que esta forma de efectuar el test reduce al máximo las molestias ocasionadas. La prueba del hilo del rojo fenol produce menos molestias y menor lagrimeo que el test de Schirmer, pero no representa una alternativa válida a este test ya que Introducción 39 solamente mide el volumen de la lágrima mientras que aquel mide, además la secreción.63 La meniscografía capilar es un método no invasivo con el que se valora el volumen de lágrima indirectamente a través de la medición del radio de curvatura con la ayuda de un sistema de proyección y análisis de imágenes. Dicho radio disminuye en pacientes con ojo seco y se asocia a una mayor tasa de tinción con fluoresceína.64,65 El menisco lagrimal también puede medirse directamente con la lámpara de hendidura, sin soporte informático. Alturas meniscales entre 0,1 y 0,3 mm se consideran normales.66 Para valorar la renovación de la lágrima se utiliza el test de aclaramiento, que consiste en la observación de la desaparición progresiva de fluoresceína tras su aplicación en el fondo de saco inferior. Existen técnicas relativamente sencillas para la realización de esta prueba67,68 y algunos autores han señalado su mayor correlación con los síntomas que el test de Schirmer, pero todavía no han sido estandarizadas por lo que no ofrecen la fiabilidad suficiente para establecer comparaciones entre distintos estudios. El índice de función lagrimal, introducido por Xu et al.,69 del cual existen diversas variantes metodológicas,70,71 representa el cociente entre el valor del test de Schirmer y el test de aclaramiento. Este índice permite obtener, por la combinación de los componentes secreción y drenaje, una evaluación de la dinámica lagrimal. En la descripción inicial se observó que la sensibilidad y especificidad de esta prueba superaban la del test de Schirmer y la de aclaramiento por separado. 4.1.3.3 Estesiometría La sensibilidad corneal se puede valorar al pasar una hebra de algodón sobre la córnea. Para mediciones más exactas se utilizan los estesiómetros, entre los que destaca, por su mayor difusión, el de Cochet Bonet, cuyo mecanismo de actuación consiste en la aplicación de un hilo de nylon, a distintas presiones, perpendicularmente sobre diferentes zonas de la superficie ocular. Otros aparatos evitan el contacto directo con la córnea al utilizar aire o gas para realizar estas mediciones.72 Introducción 46 viabilidad del globo está comprometida. Destacamos en este apartado el autotrasplante de la glándula submandibular en la fosa temporal o de glándulas salivares menores a la mucosa conjuntival y la transposición del conducto de Stenon al fondo de saco conjuntival inferior.122,123 El subcomité nombrado por el taller internacional sobre el ojo seco (2007), teniendo en cuenta estas opciones, ha establecido las siguientes recomendaciones protocolarias de acuerdo con el grado de afectación.8 Nivel I. Medidas generales ambientales y educacionales; higiene palpebral; supresión de medicamentos inhibidores de la secreción lagrimal, si ello es posible, y sustitutos lagrimales Nivel II. Antiinflamatorios; tetraciclinas, en caso de rosácea o meibomitis; tapones; secretagogos y gafas protectoras. Nivel III. Suero antólogo; lentes de contacto; oclusión punctal permanente. Nivel IV. Antiinflamatorios sistémicos y cirugía. Estas recomendaciones han sido elaboradas para ayudar en la elección entre las distintas opciones, pero es el clínico dotado de experiencia quien en última instancia debe indicar la pauta de tratamiento más adecuada. El mejor conocimiento de las bases moleculares de este síndrome y el desarrollo de los métodos diagnósticos ayudarán a identificar los componentes y parámetros alterados con mayor precisión. De este modo, se podrá establecer una indicación más exacta de estos fármacos y tratamientos y de otros que puedan surgir en el futuro. Introducción 47 5. Valoración de la prevalencia Distinguimos dos tipos de estudios de prevalencia: 1. Estudios de base poblacional, en los cuales la muestra se obtiene de la población general. 2. Estudios realizados en poblaciones seleccionadas, extrapolables únicamente a los sectores poblacionales de origen. 5.1 Estudios de base poblacional Los primeros estudios epidemiológicos sobre el ojo seco de base poblacional se llevan a cabo en los últimos años de la década de los 80 y en la década de los 90 en Europa, concretamente en los países escandinavos. Entre estos trabajos destaca el realizado por Jacobsson et al.124 en 1989, en una población sueca en la que el 35% de los sujetos de una muestra, constituida por 705 individuos de 52 a 72 años, respondían afirmativamente al menos a una de las siguientes preguntas: • ¿Nota sensación de arenas en los ojos con frecuencia? • ¿Se despierta por la noche a causa de una sensación de sequedad en la boca tan intensa que necesita beber agua para aliviarla? Un pequeño porcentaje de estos sujetos y un número menor de sujetos asintomáticos se sometieron a su vez a diversas pruebas objetivas cuya positividad fue establecida cuando arrojaban los siguientes valores: • Test de Schirmer ≤ 10 mm • TBUT ≤ 10 segundos • Tinción con rosa de bengala ≥ 4 (método de van Bijsterveld)55 Los resultados de este estudio mostraron una frecuencia estimada del síndrome del 14,9% (IC95% 7,3-22,6) según los criterios de Copenhague,125 que establecen este diagnóstico si así lo indican dos o más de las pruebas objetivas señaladas. Introducción 48 Seis años más tarde, en otra población escandinava, en este caso danesa, se detectaron síntomas de sequedad en el 24% de un total de 499 individuos de edades comprendidas entre los 30 y 60 años.126 Al aplicar los criterios de Copenhague a una fracción de los sujetos, como en el estudio sueco anterior, la prevalencia del síndrome se situaba en un 11%, porcentaje que caía a un 5% si la positividad del test de Schirmer se establecía en un valor igual o menor que 5 mm. También se investigó el síndrome de Sjögren primario, cuyo diagnóstico solamente pudo realizarse en un sujeto (IC95% 0,2-0,8) según los criterios de Copenhague, y en tres sujetos (IC95% 0,6-2,1) según los criterios europeos,127 cifras similares a la propuesta por Serán128 (0,2%) y por Zhang et al.129 (0,33%). Los trabajos citados, que en su día fueron los más representativos, pueden considerarse los antecesores de los grandes estudios epidemiológicos del ojo seco de base poblacional, investigaciones a mayor escala, con espectros patológicos por lo general más amplios. Los estudios a los que nos referimos, llevados a cabo en los últimos 10 años, se ubican fundamentalmente en cuatro áreas geográficas: Estados Unidos, Australia, Extremo Oriente e Indonesia (véase Tabla 4.1 en pág. 113). En el primero de estos trabajos, realizado por Schein et al.43 en 1997 en Maryland (EEUU), conocido con el nombre de Salysbury Eye Evaluation Study (SEE), se determinó el síndrome en el 14,6% de los sujetos de una muestra de 2420 individuos (65% de los elegibles, rango: 65-84, varones: 42%) a través de un cuestionario validado por los autores, el cual se consideró indicativo de la enfermedad cuando al menos uno de los siguientes síntomas: picor, escozor, sensación de arenas, escamas o costras, y ojos pegados al levantarse, se sufrían con frecuencia o todo el tiempo. Asimismo, en todos los participantes se realizaron pruebas clínicas cuyos resultados fueron los siguientes: Introducción 49 • Test de Schirmer ≤ 5 mm: 11,9% • Tinción con rosa de bengala ≥ 5 (método de van Bijsterveld)55: 11,3% La concurrencia de síntomas y de signos, puestos en evidencia con las pruebas citadas, se observó en el 3,5% de los sujetos. Casi simultáneamente, McCarty et al.44 en 1998 investigaban la prevalencia del ojo seco en Melbourne (Australia) a través de los síntomas y de pruebas objetivas como en el estudio anterior. El cuestionario utilizado incluía seis síntomas: malestar, sensación de cuerpo extraño, picor, lagrimeo, sequedad y fotofobia, cuya intensidad en grado severo en al menos uno de ellos fue observada en el 5,5% de los 926 sujetos analizados (82,3% de los elegibles, rango: 40-97, varones: 46,8%). Los resultados de las pruebas objetivas a las que se sometieron los participantes fueron: • Test de Schirmer < 8 mm: 16,3% (5% si el nivel de corte se reducía a 5 mm) • Tinción fluoresceínica (tinción ≥ 1/3 superficie corneal): 1,5% • Tinción con rosa de bengala > 3 (método de van Bijsterveld)55: 10,8% • TBUT < 8 s: 8,6% La prevalencia del síndrome de Sjögren primario, por otra parte, se estimó en un.0,2%. En 2003 se publica el tercer estudio poblacional en el que se evalúan datos objetivos y subjetivos. 130 En este estudio, llevado a cabo en Taipei (Taiwán), en el que participaron 1361 sujetos (66% de los elegibles, rango de edad: 65-91, varones: 60,4%) se empleó el cuestionario de Schein43 para diagnosticar a los sujetos sintomáticos los cuales supusieron un 23,5%, porcentaje que se incrementaba hasta un 33,7% al añadir los síntomas lagrimeo y sensación pegajosa en los párpados. Introducción 50 La batería de pruebas realizadas a los participantes reveló los siguientes datos: • Test de Schirmer ≤ 5 mm: 58,4% • TBUT ≤ 10 s: 79,3% • Tinción fluoresceínica ≥ 1: 33,4% • Meibomitis (telangiectasias o tapones en el borde palpebral): 60,8% No tenemos conocimiento de otros estudios de base poblacional en los que se empleen pruebas objetivas salvo una investigación, cuyos resultados aún no han sido publicados, llevada a cabo en Valladolid, que comentaremos más adelante. El resto de los estudios de este tipo se focalizan pues únicamente en los síntomas para detectar el síndrome. El más numeroso, el Beaver Dam Eye Study (BDES),131 realizado en 2002 en Wisconsin (EEUU), indagaba la enfermedad en una muestra de 3703 sujetos (rango de edad: 48-91, varones: 43%) con una única pregunta: ¿Ha notado sequedad en los ojos durante los últimos 3 meses? Los resultados de este estudio revelaron que el 14,4% (IC95% 13,3-15,6) de los individuos se identificaba con esta sintomatología. En 2002, en una población rural de una región tropical: Sumatra (Indonesia), Lee et al.132 estudiaron la prevalencia del síndrome en una muestra constituida por 1058 sujetos (84,6 % de los elegibles, rango: 21 en adelante, varones: 47,7%) en la que detectaron síntomas a través del cuestionario de Schein en el 27,5% (IC95% 24,830,2) Chia et al.133 en 2003 estudian, en el entorno de Sydney (Australia), una muestra constituida por 1075 sujetos (91,6% de los elegibles, rango: 50-90, varones: 44,2%) en la que el 16% de los participantes reconocía haber sufrido síntomas de la enfermedad a través de la pregunta: Introducción 51 ¿Ha notado sequedad, malestar, picor o sensación de arenas en los ojos en los últimos 12 meses? Por lo que respecta a España tenemos constancia de un estudio realizado en 270 sujetos mayores de 50 años (mujeres: 58,2%) llevado a cabo por Herreras J et al.134 en Valladolid en 2006. La prevalencia del síndrome calculada a partir de las pruebas objetivas a las que se sometieron los participantes fue la siguiente: • Test de Schirmer < 5 mm: 45,6% • TBUT < 10 s: 45% • Tinción fluoresceínica: 13% • Rosa de bengala: 15,6% • Test de Schirmer + Rosa de bengala: 7,4% • Test de Schirmer + TBUT: 24,2% A pesar de la valiosa información epidemiológica aportada por estos estudios, no proporcionan los datos suficientes para trazar la distribución geográfica del síndrome, ya que extensas áreas como Europa central, los países mediterráneos u otras áreas geográficas como América del Sur o el continente africano no se contemplan en estas investigaciones. 5.2 Estudios en poblaciones seleccionadas Desde el punto de vista histórico, los estudios de prevalencia del ojo seco nacen en este tipo de poblaciones, concretamente en el entorno asistencial, en Alemania. En 1978, Ruprech135 investigaba en este país la presencia de síntomas de la enfermedad en una muestra de 5833 pacientes escogidos al azar. A la pregunta de si tenían sensación de arenas, el 22,8% de las mujeres entre 55 y 59 años y el 11,3% de los hombres entre 45 y 49, rangos de edad en los que respectivamente se observabó la mayor prevalencia, respondían afirmativamente. Observamos un paréntesis en cuanto a la investigación en este campo hasta 1995. Ese año, en Japón, Hikichi et al.136 publican un estudio en el que, dejando a un lado Introducción 52 los síntomas, analizan la concomitancia de la inestabilidad de la película lagrimal y de la tinción positiva con rosa de bengala o fluoresceína en 2127 pacientes escogidos aleatoriamente, en los cuales observaron dichos signos en el.17%. En 1998, un grupo de investigación canadiense expone los resultados del trabajo más numeroso realizado hasta ese momento en cuanto al tamaño de la muestra.137 El reclutamiento de los participantes se llevó a cabo a través del envío de 86.160 cuestionarios a diferentes centros ópticos del país a fin de que fuesen repartidos al azar entre los individuos atendidos en esos establecimientos. El 15,6% de los cuestionarios, esto es, 13.517, fueron cumplimentados y devueltos para su análisis, en el que se detectaron síntomas en el 51,1% de los sujetos portadores de lentes de contacto y en el 21,7% de los no portadores. En Australia se encontraron síntomas, en un estudio multicéntrico, en el 18,1% de una muestra constituida por 1584 sujetos entre 3 y 98 años.138 La prevalencia del ojo seco diagnosticado simultáneamente por los síntomas, la inestabilidad de la película lagrimal y la constatación de lesión epitelial fue del.10,8%. En este mismo trabajo, publicado en 2000, se analizó la prevalencia desglosada del síndrome. El ojo seco lipodeficiente o disfunción lipídica fue el subtipo más frecuentemente diagnosticado (4%) seguido del epiteliopático (3,1%), el subtipo acuodeficiente (1,7%) y el ojo seco relacionado con la incongruencia párpadoojo.(1,8%). La prevalencia del ojo seco en relación al síndrome de Sjögren también ha sido analizada en diferentes estudios. En una investigación realizada en Washington en mujeres de una residencia de la tercera edad, Stricklan et al.139 diagnosticaron el síndrome en un 2% de las participantes y señalaron un diagnóstico probable en un 12% de ellas. Mathers140 indicó que aproximadamente el 10% de los pacientes diagnosticados de ojo seco en los hospitales universitarios de Iowa pertenecían al subtipo Sjögren. En los últimos años el abanico no sólo geográfico sino también étnico se ha ampliado. Sahai et al.,141 en 2005 en un estudio de prevalencia global de menor cuantía muestral, realizado en pacientes mayores de 20 años en la India, Introducción 53 observaron en el 18,4% de los participantes síntomas de ojo seco junto a tinción patológica con verde de lisamina y positividad bien con el test de Schirmer o con el TBUT. En esas mismas fechas, en EEUU, Hom et al.142 determinan el síndrome con un cuestionario en el 25% de una muestra compuesta por 463 pacientes de origen hispano de edades comprendidas entre los 4 y los 85 años. Por otra parte, en un estudio publicado en 2006, realizado en 510 pacientes de consulta mayores de 40 años de un hospital tailandés en Bangkok en el que analizaron los síntomas y los signos de la enfermedad en todos los participantes se observó que el 34% presentaban síntomas de ojo seco con el cuestionario de Schein. 143,43 Las pruebas clínicas mostraron los siguientes resultados: • Test de Schirmer < 5 mm: 50% • TBUT < 10 s: 54,7% • Tinción fluoresceínica: 6,6% Los estudios analizados en este apartado, en poblaciones seleccionadas, arrojan datos de prevalencia más elevados (véase Tabla 4.1 y 4.2 en pág. 113 y 114). Su aportación más relevante no corresponde, sin embargo, de acuerdo con un criterio generalizado, a estos datos, sino a la concurrencia de otros cortejos concomitantes tales como los factores de riesgo a los que haremos alusión a continuación. 5.3 Prevalencia según factores individuales En este apartado contemplamos tres aspectos concretos de carácter individual: la raza, el sexo y la edad. Respecto a la raza, solamente dos estudios analizan específicamente esta variable. En el primero, Schein et al.43 no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre caucásicos, que suponían el 85% de los participantes, y afroamericanos. En el segundo, llevado a cabo en trabajadoras sanitarias, Shaumberg et al.,45 en una muestra en la que el 95% eran caucásicas, el 2,2% afroamericanas, el 1,3% asiáticas, el 1% hispanas, el 0,3% aborígenes americanas Introducción 54 y el 0,2% de raza indeterminada, detectaron síntomas en una proporción que casi doblaba a la observada en caucásicas, en mujeres de origen asiático y en hispanas. Si comparamos los distintos estudios de base poblacional (Figura 1.4) se aprecian también cifras de prevalencia mayores en poblaciones asiáticas (cuyos valores giran en torno al 30%), que en caucásicas (que no superan el 20% en general), lo cual parece confirmar la mayor susceptibilidad de la raza oriental a padecer esta patología. 0 5 10 15 20 25 30 35 Prevalencia (%) lin Shaumberg Lee Schein1 Schein2 Moss McCarty Figura 1.4 Prevalencia de síntomas de ojo seco en diferentes razas en estudios poblacionales Schein1: prevalencia en afroamericanos; Schein2: prevalencia en caucásicos. En cuanto al sexo, no existe una prevalencia definida de esta afección en los estudios poblacionales. La relativa disparidad de resultados en este tipo de estudios queda reflejada en la figura 1.5, donde tanto en la investigación sueca124 como en la llevada a cabo en Maryland43 no se manifiestan diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres, en contraposición al estudio de McCarty et al.44, el realizado en Taiwán130 y el de Moss et al.,131 en los cuales sí se observan estas diferencias a favor de las mujeres, y el llevado a cabo en Indonesia,132 que confiere un predominio de los síntomas en los varones. Introducción 55 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Prevalencia(%) Bjerrum Schein McCarty Moss Lee Lin Varones Mujeres Figura 1.5 Prevalencia de síntomas de ojo seco según el sexo en estudios poblacionales Las indagaciones no poblacionales, no obstante, se pronuncian mayoritariamente a favor de un predominio del sexo femenino, aunque no unánimemente. Hikichi et al.136 observan una diferencia entre mujeres y varones, a favor de las primeras, de más de 10 puntos. En los análisis preliminares de los estudios realizados por Shaumberg et al.45 y por Christen et al.144 se detecta una prevalencia mayor en el sexo femenino en todos los grupos de edad. Los estudios realizados en ópticas muestran igualmente una prevalencia mayor en las mujeres: Caffery et al.137 encuentran el cuádruple de casos en el sexo femenino, mientras Albeitz138 señala la mayor prevalencia del subtipo acuodeficiente en este sector poblacional. Por el contrario, en el estudio realizado en EEUU en sujetos de origen hispano no se observa inclinación alguna por ninguno de los sexos.142 En cuanto a los signos, solamente una prueba objetiva, la tinción con rosa de bengala, ha mostrado diferencias significativas, a favor de las mujeres, en uno de los estudios.44 En relación a la edad, se observa por lo general una prevalencia mayor de los síntomas en ancianos (Figura 1.6), aunque esta asociación con el envejecimiento no es estadísticamente significativa en todos los estudios. Población y métodos 63 1. Tipo de estudio Este es un estudio de prevalencia (transversal) sobre base poblacional, diseño prototípico de la epidemiología descriptiva en el que una comunidad o una muestra representativa de ésta es estudiada en un momento dado. 2. Población de referencia 2.1. Marco geográfico El área sanitaria de O Salnés (Figuras 2.1 y 2.2), correspondiente a la población objeto de nuestro estudio, está situada en el noroeste de la provincia de Pontevedra, en el margen meridional de la ría de Arousa, y representa una de las 11 demarcaciones geográficas en las que se estructura territorialmente la sanidad en la Comunidad Autónoma de Galicia (Ley 9/2003, de 9 de diciembre, de ordenación sanitaria). Abarca una extensión de 169,5 Km2 y comprende los municipios de Catoira, Vilagarcía de Arousa, Vilanova de Arousa, Cambados, Ribadumia y A Illa de Arousa, todos ellos pertenecientes a la comarca de O Salnés, salvo Catoira, que forma parte de la comarca de Caldas. La orografía de la zona está dominada por el valle de O Salnés, depresión tectónica surcada por el río Ulla al que acoge hasta su desembocadura. Rodeando esta llanura se encuentran macizos montañosos de escasa altitud y poco pronunciados que alcanzan la cota máxima, 640 metros, en el monte Xiabre, en el municipio de Vilagarcía de Arousa. La vegetación está conformada por arbustos, matorrales y pequeños bosques de pinos y eucaliptos con especies arbóreas autóctonas aisladas, esencialmente robles y castaños. La ría, componente paisajístico principal de este entorno natural, está limitada por un litoral con numerosas playas de arena fina y pequeñas ensenadas, y encierra islas e islotes, alguno de éstos importantes reservas de fauna, sobre todo de aves, y flora propias del lugar. Población y métodos 64 Figura 2.1 Áreas sanitarias de Galicia Figura 2.2 Área sanitaria de O Salnés Población y métodos 65 Presenta un clima de tipo oceánico húmedo caracterizado por las abundantes lluvias (1300-1600 m3) concentradas en los meses de invierno, y por las suaves temperaturas a lo largo de todo el año con valores medios anuales alrededor de los 15ºC y tendencia a la calidez estival (20-25ºC). La actividad económica, diversificada, muestra un notable dinamismo. El sector terciario, el cual agrupa actividades variadas no directamente productivas, está representado fundamentalmente en esta área sanitaria por el comercio, la banca, servicios administrativos y el turismo. En el sector secundario, que engloba las actividades que utilizan y transforman las materias primas, destacan la construcción, las fábricas de materiales dedicados a este fin y la industria del mar, protagonizada por las empresas conserveras. El sector primario está integrado por las actividades que aprovechan directamente los recursos naturales. La explotación marítima a través del marisqueo, la pesca y el cultivo de bivalvos en las bateas o viveros flotantes y la producción vinícola, histórica en la comarca y con denominación de origen (Rías Baixas) constituyen los principales exponentes de esta actividad económica. 2.2. Análisis demográfico La población del área de O Salnés, según el padrón municipal de habitantes (PMH 2005), era a 1 de enero de 2005 de 72.735 habitantes, el 51% de los cuales estaba representado por las mujeres. Este porcentaje se incrementaba hasta el 59% al contemplar únicamente a los mayores de 40 años, sector poblacional objeto de nuestro estudio. La densidad demográfica, calculada a partir de estos datos padronales, ascendía a 430 habitantes por km2, superior a las demás áreas sanitarias de Galicia. En la pirámide por edades y sexo (Figura 2.3), referida a esas mismas fechas, se observa un marcado envejecimiento pero no se detectan, salvo por la leve ventaja numérica de los menores de 15 sobre los mayores de 64 años, diferencias importantes con respecto a la misma pirámide referida a Galicia, en la cual esta ventaja se manifiesta pero de manera inversa. Población y métodos 66 Figura 2.3 Distribución de la población por edad y sexo en el área sanitaria de O Salnés Fuente: elaboración propia a partir de datos del IGE (2005) La distribución geográfica de la población es desigual. Como se desprende de la observación del gráfico (Figura 2.4), casi la mitad de los habitantes se concentran en el municipio vilagarciano, motor social y económico de la zona. . 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 Catoira Vilagarcía Vilanova A Illa Cambados Ribadumia Figura 2.4 Distribución geográfica de la población del área sanitaria de O.Salnés Fuente: elaboración propia a partir de datos del IGE (2005) Población y métodos 67 Adopta, además, un patrón dispersivo común al conjunto de la comunidad autónoma, reflejado por el gran número de núcleos poblacionales contabilizados en esta área sanitaria, 157 según el Instituto Gallego de Estadística (IGE 2005). Estas entidades, característicamente frecuentes en Galicia, se definen como grupos independientes de al menos 10 edificaciones dispuestas organizadamente, habitadas por más de 50 personas Desde el punto de vista evolutivo, se advierte una tendencia al aumento demográfico, reflejada por el lento, pero continuo, crecimiento detectado en los últimos años, que difiere del estancamiento demográfico observado en el conjunto de la comunidad autónoma (Tabla.2.1). Las variables responsables de este incremento poblacional son tanto el saldo vegetativo, diferencia entre el número de nacimientos y el número de defunciones, favorable en el área de O Salnés pero desfavorable en Galicia, como el saldo migratorio, diferencia entre el número de individuos procedentes del exterior que se instalan en el área y el número de individuos del área que mudan su residencia, favorable en ambas áreas geográficas. Tabla 2.1 Tasas de crecimiento poblacional 1998 2005 Tasa crecimiento Galicia 2.724544 2762198 1,38 Pontevedra 906298 938311 3,5 O Salnés 69596 72735 4,5 Fuente: elaboración propia a partir de datos del IGE En cuanto al nivel de formación y de estudios medio, debemos señalar que se corresponde con el nivel primario. La tasa de analfabetismo, mayor en los grupos de edad avanzada, ronda el 1% en los hombres y se aproxima al 3% en las mujeres (IGE 2001). La distribución por sectores de la población ocupada del área (Tabla 2.2) muestra una preponderancia del sector terciario, en continua expansión debido en gran medida al turismo, en auge en la zona y con una fracción de la población cada vez Población y métodos 68 mayor dedicada a esta actividad. El mayor peso de este sector se repite a nivel municipal en todas las demarcaciones salvo en A Illa de Arousa, donde el sector primario, en concreto la pesca, representa el sector mayoritario. Curiosamente, es en este municipio y en Cambados, los menos industrializados, donde el paro es más bajo. La tasa de desempleo (12,5%) (IGE 2001) afecta en todos los municipios principalmente a las mujeres y supera globalmente a la media gallega. Tabla 2.2 Distribución de la población ocupada del área sanitaria de O Salnés por sectores Fuente: elaboración propia a partir de datos del IGE En resumen, el área de O Salnés, con una población cercana a los 73.000 habitantes y con una superficie de casi 170 km2, constituye el área sanitaria de mayor densidad demográfica de Galicia. Presenta, igualmente, la más alta tasa de crecimiento pero esto no es suficiente para modificar de manera sustancial la pirámide de edad que muestra un envejecimiento similar al del conjunto de la comunidad autónoma. El nivel de formación y de estudios medio se corresponde con el nivel primario y la tasa de desempleo, superior a la media gallega, afecta principalmente a las mujeres. En cuanto a la actividad económica, destacan desde el punto de vista de la población ocupada el turismo, la construcción y la pesca. Agricultura n Pesca n Industria n Construcción n Servicios n Total n Cambados 229 1202 1186 824 2297 5738 Catoira 16 10 512 178 563 1279 A Illa 8 1382 233 178 456 2257 Ribadumia 169 20 460 313 705 1667 Vilagarcía 137 575 2470 1620 7485 12287 Vilanova 253 551 888 755 1646 4093 Total 812 3740 5749 3868 13152 27321 Población y métodos 69 3. Selección y tamaño de la muestra Los sujetos de estudio se seleccionaron por muestreo aleatorio estratificado por grupos de edad desde los 40 años a partir de las listas de tarjeta sanitaria que son actualizadas constantemente, comprenden a más del 95% de la población e incluyen nombre, fecha de nacimiento, dirección y teléfono. Para cada grupo de edad, constituido por décadas, seleccionamos el mismo número de sujetos: 225, a excepción del grupo correspondiente a los mayores de 80 años para el cual seleccionamos 255 debido a que se trataba de un grupo de mayor amplitud de edad y porque presuponíamos una menor tasa de respuesta. A todos los sujetos seleccionados se les envió una carta en la que se explicaba brevemente en qué consistía el estudio y se les invitaba a participar en él. A fin de confirmar dicha participación y concertar una cita para efectuar las pruebas y exploraciones pertinentes, intentamos contactar telefónicamente con todos ellos, insistiendo un mínimo de cuatro veces y a distintas horas del día en los casos en los que comunicaba o no contestaban. Los criterios de inclusión se ajustaron estrictamente a los criterios de selección:  Sujetos mayores de 40 años elegidos aleatoriamente  Residencia en el área geográfica de O Salnés Los criterios de exclusión se concretaron de la siguiente manera:  Residencia fuera del área en el momento del estudio  Incapacidad física o psíquica para participar en el estudio  Patología ocular aguda Del total de la muestra, constituida por 1155 sujetos, se excluyeron, al aplicar estos criterios, 76 individuos con deficiencias psíquicas o enfermedades crónicas graves con importantes dificultades para el desplazamiento; 85 sujetos ilocalizables; 36 personas que habían fallecido y 21 que residían fuera del área en el momento del estudio (Tabla.2.3). Población y métodos 70 Tabla 2.3 Datos de los individuos no elegibles Edad (años) No elegibles n Éxitus n Ilocalizables n Ausentes n Enfermos n 40-49 33 1 23 5 4 50-59 23 1 13 5 4 60-69 37 2 26 3 6 70-79 41 6 10 3 22 >80 84 26 13 5 40 El número de sujetos elegibles tras esta criba inicial quedó reducido a 937, de los que 654 aceptaron y finalmente participaron en el estudio. Este tamaño muestral, presuponiendo una prevalencia del ojo seco del 20% y para un error tipo I del 5%, es suficiente para que el error en la estimación de la prevalencia, objetivo principal de estudio, sea inferior al 2,5%. El índice de participación fue similar en todos los grupos salvo en el de los mayores de 80 años, que fue menor. El número de individuos elegibles, también fue menor en este grupo (Tabla 2.4). Tabla 2.4 Índices de participación por grupos de edad Edad (años) Población n Muestra n Elegibles n Participantes n Tasa participación (%) 40-49 9445 225 192 144 75,0 50-59 8161 225 202 139 68,8 60-69 6767 225 188 128 68,1 70-79 5984 225 184 132 71,7 ≥ 80 3292 255 171 111 64,9 Total 33649 1155 937 654 69,8 Población y métodos 71 La edad media (DE) de los participantes fue de 63,6 (14,4) años (rango de edad entre 40 y 96 años). Los individuos del sexo masculino supusieron el 37,2% de los casos (243) y los del sexo femenino, el 62,8 % (411). No se observaron diferencias significativas en cuanto a la edad, sexo o residencia (urbana o rural) entre los sujetos elegibles que participaron en el estudio y los que no lo hicieron. 4. Variables analizadas Las variables estudiadas en el protocolo, cuyos valores se codificaron numéricamente para su posterior tratamiento informático, fueron las siguientes: 4.1 Datos demográficos • Edad (en años) y sexo (hombre, mujer). • Nivel de estudios Se registró el nivel de estudios máximo completado por el sujeto, para lo cual se establecieron cuatro categorías: Sin estudios Estudios primarios (enseñanza general básica) Estudios secundarios (bachillerato, formación profesional o similar) Estudios universitarios • Situación laboral Tuvimos en cuenta la dedicación laboral de todos los sujetos de estudio y distinguimos entre aquéllos que la desarrollaban al aire libre, como los profesionales del mar (pescadores, mariscadores o rederos), labradores o Población y métodos 78 Figura 2.6 Puntuación de van Bijsterveld 4.9 Examen biomicroscópico Se realizó un examen biomicroscópico sistematizado de la superficie ocular con una lámpara de hendidura Takagi, SM30, en el que se buscaron signos relacionados con los distintos subtipos clínicos del síndrome y también signos no encuadrables en un subtipo concreto pero indicativos de la enfermedad o consecuencia de ésta. El examen se concretó en las exploraciones que a continuación se indican: - Exploración palpebral Valoramos signos de meibomitis: secreción seborreica o pastosa, tapones, atrofia o chalazion, y signos de blefaritis anterior: collaretes, costras, eccema, aglutinación de las pestañas, hiperemia del borde libre, madarosis y triquiasis, así como signos relacionados con alteraciones morfológicas o funcionales del párpado: ectropion, entropión, hiperlaxitud, dermatochalasia, proptosis, lagoftalmus, fenómeno de Bell y pérdida de sustancia. Asimismo, comprobamos, selectivamente, el estado de los puntos lagrimales: patentes, epitelizados o evertidos. Población y métodos 79 - Exploración de la película lagrimal Buscamos la presencia de detritus, lípidos anormales o espuma en la película lagrimal. - Exploración conjuntival Los signos contemplados en este apartado fueron: borrado de surcos lacunares, cicatrización subtarsal, simbléfaron, papilas, folículos, redundancia, hiperemia, quemosis y depósitos de calcio. También fueron registrados los casos con pterigium o pinguéculas. - Exploración corneal Verificamos la presencia de filamentos, neovascularización, distrofia epitelial, depósitos de hierro, depósitos vorticilatos, infiltrados subepiteliales y queratopatía en banda, además de EPS, alteración recogida a través del test de tinción con fluoresceína ya descrito en el apartado correspondiente. - Otras exploraciones Buscamos depósitos de material pseudoexfoliativo en el iris, borde de la pupila y en la cápsula anterior del cristalino, en condiciones normales y bajo dilatación pupilar. Revisamos el fondo del ojo y verificamos la existencia de degeneración macular asociada a la edad (DMAE), categorizada en cuatro subtipos: drusas duras, drusas blandas, DMAE atrófica y DMAE exudativa. Asimismo, buscamos en los sujetos diabéticos signos de retinopatía o edema macular clínicamente significativo. Además, a todos los sujetos se les midió la tensión ocular con el tonómetro de aplanación de Goldman. Población y métodos 80 5. Criterios diagnósticos Los sujetos se consideraron sintomáticos cuando al menos uno de los síntomas analizados en el cuestionario (sensación de arenas, sequedad, ardor/quemazón, costras en los párpados, enrojecimiento, ojos pegajosos) se presentaba con frecuencia o todo el tiempo. Las pruebas clínicas fueron consideradas indicativas de signos de la enfermedad cuando arrojaron los valores referidos a continuación: • Test de Schirmer ≤ 5 mm • Test de ruptura de la película lagrimal ≤ 10 segundos • Tinción con rosa de bengala ≥ 3 puntos • Test de aclaramiento ≤ 1/8 • Índice de función lagrimal ≤ 74 • Tinción con fluoresceína ≥ 1 punto Se estableció el diagnóstico de ojo seco ante la presencia simultánea de síntomas y al menos un signo de la enfermedad detectado con las pruebas clínicas (no se tuvieron en cuenta en este diagnóstico el test de aclaramiento ni el índice de función lagrimal). Diagnosticamos disfunción meibomiana en los casos en los que observamos dos o más de los siguientes signos: secreción seborreica o pastosa, tapones, atrofia, chalazion o hiperemia del borde libre. 6. Recogida de datos Las pruebas y exploraciones se realizaron en dos sesiones. - 1ª sesión A los sujetos convocados, en torno a diez, se les reunió en un aula del Hospital do Salnés donde se les explicó las características del estudio y las exploraciones que Población y métodos 81 se pretendía llevar a cabo para luego solicitarles su autorización para incluirlos en la investigación. A los sujetos que, tras estas explicaciones, decidieron participar, les entregamos para su cumplimentación el cuestionario diagnóstico con los síntomas de la enfermedad. Más tarde, se llevaron a cabo el test de Schirmer y el test de aclaramiento de fluoresceína. Por último, se concertó con cada participante una segunda visita para realizar el resto de la exploración programada. - 2ª sesión Comenzamos con una entrevista en la que se recogieron los datos demográficos y los antecedentes patológicos personales. A continuación, se llevó a cabo el examen biomicroscópico con la realización de las pruebas en orden de menor a mayor invasibilidad. Empezamos por la medida del menisco lagrimal y la exploración de los párpados y del segmento anterior del globo. A continuación realizamos las tinciones con fluoresceína primero, para medir el tiempo de ruptura de la película lagrimal, y después con rosa de bengala para evaluar, junto con el primer colorante, el grado de lesión epitelial. Finalmente como parte integrante de toda exploración oftalmológica medimos la tensión ocular y revisamos el fondo de ojo. Esta parte del estudio se realizó de forma ciega, es decir, sin información alguna acerca de los resultados obtenidos tras las pruebas practicadas en la primera fase: cuestionario, test de Schirmer y test de aclaramiento de fluoresceína. El tiempo global de examen para cada participante fue de 25-30 minutos. Todas las pruebas y exploraciones se llevaron a cabo en las instalaciones del Hospital do Salnés, siempre en el mismo lugar y con el mismo utillaje. La primera Población y métodos 82 parte del estudio fue conducida por el personal facultativo del Servicio de Oftalmología de dicho hospital. La segunda parte fue realizada siempre por el facultativo responsable del estudio. 7. Consideraciones éticas El presente estudio, cuyo protocolo se elaboró conforme a las directrices de la Unión Europea y a la legislación española vigente, fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia en fecha 29 de abril de 2005. Todos los investigadores se atuvieron a los principios éticos en investigación en seres humanos plasmados en la Declaración de Helsinki. Previamente a la inclusión de cualquier persona en el estudio se le solicitó, como adelantamos en otro apartado de este capítulo, el consentimiento informado, confeccionado según las pautas marcadas en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad de 1986, con la garantía de que sus datos personales se mantendrían siempre en absoluta confidencialidad. Al finalizar las exploraciones comunicamos a los participantes los resultados del examen y les entregamos un pequeño informe con los datos más relevantes. Asimismo, les informamos sobre la conveniencia, en su caso, de un seguimiento específico o de un tratamiento determinado ante cualquier anomalía ajena a la patología objeto de estudio detectada en dicho examen. 8. Análisis estadístico Las variables continuas se expresan en medias y en sus intervalos de confianza al 95%. Las variables cualitativas se expresan mediante frecuencias absolutas y en porcentajes. La prevalencia de las diferentes condiciones se expresa en porcentajes (y en sus intervalos de confianza al 95%), y son ponderadas siguiendo el diseño del estudio. Población y métodos 83 Para verificar la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre los sujetos con y sin ojo seco, en el caso de variables cualitativas se utilizó la prueba de chi cuadrado (con la corrección de Yates). En el caso de comparación de variables continuas, se utilizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Para valorar la correlación entre variables continuas se utilizó el coeficiente de correlación de Spearsman. Al objeto de hallar la concordancia entre las distintas pruebas diagnósticas se utilizó el coeficiente Kappa. Landis y Koch propusieron unos márgenes para valorar el grado de concordancia en función de este índice: insignificante (0-0,2), bajo (0,20,4), moderado (0,4-0,6), bueno (0,6-0,8) y excelente (0,8-1).165 A fin de estimar la asociación entre el ojo seco y las variables de estudio se construyeron modelos de regresión logística binaria. En estos modelos de regresión la edad fue introducida en la ecuación como una variable continua, mientras que las demás variables (categóricas) fueron introducidas y codificadas como “0” (ausente o no) ó “1” (presente o sí). Si las variables tenían más de dos categorías, se crearon variables dummy, tomando como categoría de referencia la más baja. A partir de los modelos de regresión, y a través de sus coeficientes, calculamos las odds ratio (OR) con sus intervalos de confianza al 95%, tanto brutas (ORc), como ajustadas por edad y sexo (ORa). Dado que en el proceso de selección los individuos fueron elegidos a través de un muestreo estratificado por grupos de edad, y en el que su número no era proporcional al número de individuos que componían la población de referencia, en todos los análisis se tuvo en cuenta el diseño del estudio. Para ello, se desarrollaron ponderaciones que compensaban tanto el muestreo estratificado como la asignación no proporcional.166 Con este propósito, para el análisis de los datos se utilizó el programa estadístico Stata (StataCorp, College Station, USA) y se consideraron estadísticamente significativas las pruebas con valores de p< 0,05. RESULTADOS Resultados 87 1. Características sociodemográficas La prevalencia estimada de las características sociodemográficas investigadas se expone en la tabla 3.1. Tabla 3.1 Características sociodemográficas Los resultados se presentan en porcentajes con intervalos de confianza al 95% entre paréntesis THS: terapia hormonal sustitutiva; LC: lentes de contacto El análisis de estos datos revela un predominio franco del sexo femenino (62,4%, IC95% 58,7-66,1), un porcentaje destacable de individuos sin estudios (30,7%, IC95% 28,0-33,6) y, en el aspecto laboral, una proporción importante de profesiones desarrolladas al aire libre (16,8 %, IC95% 13,9-19,6). Hombres 37,6 (33,9-41,5) Nivel de estudios Sin estudios 30,7 (28,0-33,6) Primarios 34,4 (31,0-38,1) Secundarios 27,5 (24,6-30,7) Universitarios 7,4 (5,5-9,8) Profesión En recintos cerrados 63,3 (59,8-66,7) Al aire libre 16,8 (13,9-19,6) Inactivos 19,9 (17,3-22,6) Consumo de alcohol No bebedor 48,0 (44,1-51,8) Bebedor moderado 42,2 (38,4-46,1) Bebedor excesivo 9,8 (7,8-12,4) Consumo de tabaco No fumador 66,8 (63,1-70,2) Fumador moderado 7,4 (5,5-9,8) Fumador excesivo 25,8 (22,6-29,4) Menopausia 75,0 (72,3-77,5) (THS) 5,6 (3,4-9,0) Uso de ordenadores 14,1 (11,6-17,0) Portador LC 1,7 (1,0-3,2) Resultados 94 Tabla 3.6 Características sociodemográficas y su relación con el ojo seco expresada en porcentajes y en odds ratios con intervalos de confianza al 95% No ojo seco Ojo seco ORc ORa Edad 59,5 (59,0-59,9) 66,6 (63,8-69,3) 1,04 (1,02-1,05) 1,04 (1,02-1,05) Mujeres 61,7 (57,5-65,8) 69,0 (57,1-78,7) 1 1 Hombres 38,3 (34,2-42,5) 31,0 (21,3-42,9) 0,73 (0,42-1,25) 0,75 (0,44-1,31) Nivel de estudios Sin estudios 29,7 (26,7-32,8) 34,9 (25,2-46,0) 1 1 Primarios 33,1 (29,3-37,1) 43,2 (32,3-54,8) 1,11 (0,64-1,92) 1,68 (0,94-3,01) Secundarios* 29,9 (26,5-33,5) 13,5 (7,0-24,5) 0,38 (0,17-0,87) 0,94 (0,38-2,33) Universitarios 7,3 (5,3-10,0) 8,4 (3,6-18,6) 0,98 (0,35-2,70) 2,13 (0,73-6,22) Profesión En recintos cerrados 63,7 (59,8-67,4) 58,2 (46,9-68,8) 1 1 Al aire libre 18,5 (15,4-21,9) 10,6 (5,3-20,2) 0,63 (0,28-1,42) 0,60 (0,27-1,34) Inactivos* 17,9 (15,2-20,9) 31,1 (22,0-42,0) 1,90 (1,11-3,26) 1,23 (0,66-2,28) Consumo alcohol No bebedor 48,7 (44,5-52,9) 46,0 (34,8-57,6) 1 1 B. moderado 41,1 (37,0-45,3) 48,2 (36,9-59,6) 1,24 (0,74-2,07) 1,05 (0,61-1,81) B. excesivo 10,2 (7,9-13,1) 5,8 (2,2-14,5) 0,60 (0,20-1,77) 0,64 (0,19-2,07) Consumo tabaco No fumador 66,4 (62,4-70,1) 71,7 (59,8-81,2) 1 1 F. moderado 8,5 (6,3-11,2) 1,7 (0,2-11,1) 0,19 (0,02-1,38) 0,33 (0,04-2,42) F. excesivo 25,2 (21,7-29,0) 26,5 (17,3-38,3) 0,97 (0,54-1,74) 1,80 (0,82-3,96) Menopausia* 72,0 (68,8-75,1) 94,5 (81,0-98,6) 6,69(1,58-28,21) 3,73(0,79-17,69) (THS) 5,4 (3,0-9,3) 2,6 (0,4-16,3) 0,47 (0,06-3,78) 0,69 (0,08-5,78) Uso ordenadores 15,0 (12,2-18,2) 8,6 (3,7-18,9) 0,53 (0,21-1,37) 1,10 (0,39-3,10) ORc: odds ratio cruda; ORa:odds ratio ajustada por edad sexo; B: bebedor; F: fumador; THS: terapia hormonal sustitutiva; LC: lentes de contacto Las cifras expuestas representan porcentajes, con los correspondientes intervalos de confianza al 95% entre paréntesis * ORc con p<0,05 ** ORa con p<0,05 Resultados 95 Por el contrario, se muestra como factor de protección la existencia de estudios secundarios (ORc 0,38 IC95% 0,17-0,87) aunque, de la misma manera, se anula su significación estadística al ajustarlo por edad y sexo. 7.2 Prevalencia en relación con patologías oculares En este apartado observamos una asociación estadísticamente significativa con la disfunción meibomiana (ORc 2,12 IC95%1,29-3,48), la obstrucción punctal (ORc 1,83 IC95%1,07-3,14), el glaucoma (ORc 2,61 IC95%1,04-6,53) y el síndrome pseudoexfoliativo (ORc 2,26 IC95%1,09-4,66), pero este tipo de asociación, al ajustarla por edad y sexo, solamente se mantiene con la disfunción meibomiana (ORa 1,81 IC95%1,10-3,10). Tabla 3.7 Patologías oculares y su relación con el ojo seco expresada en porcentajes y en odds ratios con intervalos de confianza al 95% No ojo seco Ojo seco ORc ORa D. M.*, ** 28,5 (24,9-32,4) 45,8 (34,8-57,2) 2,12 (1,29-3,48) 1,81 (1,10-3,10) Pterigium 5,5 (3,9-7,6) 9,4 (4,6-18,1) 1,79 (0,78-4,13) 1,41 (0,60-3,35) Pinguécula 48,0 (43,7-52,2) 47,5 (36,2-59,0) 0,98 (0,60-1,61) 0,94 (0,57-1,58) Obstrucción punctal* 16,2 (13,7-19,0) 26,1 (17,8-36,6) 1,83 (1,07-3,14) 0,98 (0,52-1,84) Traumatismo 3,3 (2,1-5,2) 3,7 (1,2-11,0) 1,11 (0,31-3,96) 1,25 (0,34-4,56) Glaucoma* 3,3 (2,1-5,0) 8,1 (3,8-16,5) 2,61 (1,04-6,53) 1,78 (0,66-4,75) PSX* 5,8 (4,4-7,6) 12,2 (6,8-21,1) 2,26 (1,09-4,66) 1,16 (0,50-2,66) DMAE 3,1 (2,1-4,6) 6,8 (2,7-15,7) 2,25 (0,80-6,31) 1,42 (0,42-4,83) RD 1,6 (0,8-3,0) 2,7 (0,7-10,0) 1,70 (0,37-7,86) 1,36 (0,30-6,11) Cirugía previa Catarata 5,4 (4,0-7,2) 10,5 (5,6-18,7) 2,04 (0,96-4,34) 1,16 (0,51-2,64) Glaucoma 0,7 (0,3-1,7) 0,8 (0,1-5,7) 1,18(0,14-10,10) 0,67 (0,08-5,55) ORc: odds ratio cruda; ORa:odds ratio ajustada por edad y sexo; DM: disfunción meibomiana, PSX: síndrome pseudoexfoliativo; DMAE: degeneración macular asociada a la edad; RD: retinopatía diabética Las cifras expuestas representan porcentajes, con los correspondientes intervalos de confianza al 95% entre paréntesis * ORc con p<0,05 ** ORa con p<0,05 Resultados 96 7.3 Prevalencia en relación con patologías generales Observamos una relación estadísticamente significativa con la rosácea (ORc 3,19 IC95%1,20-8,51) y con la hipertensión arterial (ORc 1,83 IC95%1,11-2,29). Sin embargo, esta asociación solo pudo corroborarse, al ajustar por edad y sexo, con la rosácea (ORa 3,49 IC95%1,24-9,78). Tabla 3.8 Patologías generales y su relación con el ojo seco expresada en porcentajes y en odds ratios con intervalos de confianza al 95% No ojo seco Ojo seco ORc ORa Rosácea** 3,1 (1,9-5,0) 9,2 (4,2-19,0) 3,19 (1,20-8,51) 3,49 (1,24-9,78) Alergia ambiental 6,1 (4,2-8,6) 5,4 (1,8-15,3) 0,89 (0,26-2,99) 1,43 (0,40-5,08) Diabetes 12,7 (10,3-15,6) 17,5 (10,3-28,1) 1,45 (0,75-2,80) 1,22 (0,61-2,44) HTA* 33,8 (30,3-37,5) 48,3 (37,2-59,6) 1,83 (1,11-2,99) 1,15 (0,66-1,99) E. de Graves 0,8 (0,3-2,2) 1,5 (0,2-9,8) 1,83 (0,20-16,27) 2,04(0,23-17,63) Parkinson 0,7 (0,3-1,7) 1,5 (0,2-9,8) 2,00 (0,24-16,72) 1,23(0,12-12,71) EPOC 6,6 (4,9-8,9) 7,7 (3,7-15,5) 0,77 (0,32-1,88) E. autoinmunes 2,9 (1,7-4,8) 4,1 (1,3-12,2) 1,41 (0,38-5,18) 1,72 (0,45-6,50) AR 1,1 (0,4-2,5) 2,5 (0,6-10,2) 2,43 (0,44-13,48) 3,03(0,55-16,59) ORc: odds ratio cruda; ORa:odds ratio ajustada por edad y sexo; HTA: hipertensión arterial; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; AR: artritis reumatoide Las cifras expuestas representan porcentajes, con los correspondientes intervalos de confianza al 95% entre paréntesis * ORc con p<0,05 ** ORa con p<0,05 Resultados 97 7.4 Prevalencia en relación con tratamientos farmacológicos Tras el análisis del amplio listado de fármacos utilizados por los sujetos entrevistados se aprecia una asociación estadísticamente significativa con los antiulcerosos (ORc 2,79 IC95%1,28-6,10) y con los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ORc 2,08 IC95%1,02-4,22) pero una vez más esta presunta asociación deja de ser estadísticamente significativa al ajustarla por edad y sexo (Tabla.3.9). Al margen de estas consideraciones que nos ocupan, podríamos señalar como dato anecdótico la gran frecuencia del consumo de benzodiacepinas (el 13,8% IC95%11,2-16,9 de los afectos de ojo seco y el 18,9% IC95%11,4-29,6 de los sujetos sanos refieren este tratamiento) y de hipolipemiantes (el 12,7% IC95% 10,315,5 de los afectos de ojo seco y el 19,6% IC95%12,2-30,0 de los sujetos sanos consumen estos fármacos). Resultados 98 Tabla 3.9 Tratamientos farmacológicos y su relación con el ojo seco expresada en porcentajes y en odds ratios con intervalos de confianza al 95% No ojo seco Ojo seco ORc ORa Antiepilépticos 0,7 (0,3-1,9) 3,0 (0,7-11,2) 4,16 (0,74-23,27) 4,36 (0,72-26,54) Antiulcerosos* 4,6 (3,2-6,6) 12,0 (6,4-21,2) 2,79 (1,28-6,10) 1,89 (0,79-4,55) AINE 5,7 (4,1-8,0) 5,7 (2,3-13,6) 1,00 (0,36-2,75) 0,79 (0,26-2,36) Antihistams. 1,4 (0,7-2,8) 0,8 (0,1-5,7) 0,59 (0,07-4,69) 0,46 (0,06-3,49) Corticoides 3,3 (2,1-5,2) 5,1 (2,1-11,9) 1,57 (0,56-4,39) 1,31 (0,49-3,50) Benzodiacepinas 13,8(11,2-16,9) 18,9 (11,4-29,6) 1,45 (0,76-2,74) 1,11 (0,55-2,25) IRS 4,6 (3,1-6,7) 4,7 (1,5-13,6) 1,02 (0,30-3,48) 0,83 (0,22-3,18) Hipolipems. 12,7(10,3-15,5) 19,6 (12,2-30,0) 1,68 (0,91-3,10) 1,25 (0,67-2,35) Antiandrógs. 0,7 (0,3-1,6) 2,4 (0,6-9,3) 3,26 (0,62-17,10) 2,22 (0,34-14,57) THS 2,6 (1,5-4,4) 5,1 (1,7-14,5) 1,99 (0,55-7,16) 2,47 (0,65-9,39) β-adrenérgicos 3,0 (1,9-4,7) 5,6 (2,3-12,9) 1,91 (0,68-5,35) 1,56 (0,57-4,26) Diuréticos* 8,2 (6,4-10,5) 11,0 (5,9-19,5) 1,37 (0,66-2,86) 0,69 (0,30-1,55) β-bloqueantes 5,0 (3,4-7,1) 5,0 (1,8-12,6) 1,00 (0,34-2,98) 0,92 (0,31-2,75) ACC 6,5 (5,0-8,6) 12,5 (6,7-21,9) 2,03 (0,97-4,28) 1,27 (0,55-2,92) ARA* 7,4 (5,6-9,7) 14,3 (8,1-23,9) 2,08 (1,02-4,22) 1,55 (0,76-3,18) IECA 10,6 (8,4-13,2) 15,0 (9,0-24,0) 1,50 (0,79-2,84) 0,90 (0,46-1,75) AP 0,7 (0,3-1,7) 1,5 (0,2-9,8) 2,17 (0,25-18,93) 1,68 (0,15-18,38) Colirios antiglaucoma 2,1 (1,3-3,5) 4,7 (1,7-12,3) 2,30 (0,72-7,39) 1,52 (0,45-5,20) ORc: odds ratio cruda; ORa:odds ratio ajustada por edad y sexo; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; Antihistams: antihistamínicos; IRS: inhibidores de la recaptación de serotonina; Hipolipems: hipolipemiantes; Antiandrogs: antiandrógenos; THS: terapia hormonal sustitutiva; ACC: antagonistas de los canales del calcio; ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; AP: antiparkinsonianos. Los cifras expuestas representan porcentajes, con los correspondientes intervalos de confianza al 95% entre paréntesis. * ORc con p<0,05 ** ORa con p<0,05 Resultados 99 7.5 Prevalencia de los síntomas y signos de ojo seco en relación con distintas variables Se procedió a la selección de un grupo de variables para estudiar también su posible asociación con los síntomas y los signos detectados con las pruebas objetivas (Tabla 3.10). Tras el ajuste por edad y sexo, tanto diversos trastornos oculares (el glaucoma, los traumatismos, el pterigium o el síndrome pseudoexfoliativo), como la cirugía de la catarata, el uso de ordenadores, las enfermedades autoinmunes y la rosácea mostraron una asociación estadísticamente significativa con los signos de la enfermedad, aunque no con sus síntomas. Tabla 3.10 Factores asociados a ojo seco y a síntomas y signos de ojo seco Las cifras expuestas representan odds ratios ajustadas por edad y sexo con los correspondientes intervalos de confianza al 95% entre paréntesis; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; E autoinmune: enfermedad autoinmune Ojo seco n=619 Cuestionario n=654 Schirmer≤5 n=650 TBUT≥10 n=619 F≥1 n=619 R/B≥3 n=619 Edad, años 1,04 (1,02-1,05) 1,03 (1,01-1,04) 1,00 (0,99-1,02) 1,01 (0,99-1,02) 1,02 (0,99-1,04) 1,02 (1,00-1,03) Hombres 0,76 (0,44-1,31) 0,51 (0,33-0,81) 0,98 (0,69-1,36) 0,72 (0,45-1,15) 0,90 (0,47-1,73) 1,36 (0,84-2,21) Uso de ordenadores 1,10 (0,39-3,10) 1,02 (0,46-2,26) 0,86 (0,49-1,52) 0,72 (0,31-1,68) 2,69 (1,02-7,10) 1,26 (0,56-2,84) Lentes de contacto * 2,76 (0,81-9,42) 0,69 (0,17-2,84) 0,33 (0,04-2,60) 3,36 (0,63-18,0) 0,39 (0,05-2,79) Patologías oculares Glaucoma 1,78 (0,66-4,75) 1,67 (0,68-4,04) 1,81 (0,84-3,91) 3,26 (1,40-7,61) 3,40 (1,22-9,46) 3,46 (1,48-8,05) Traumatismo 1,25 (0,34-4,56) 1,63 (0,56-4,79) 0,62 (0,24-1,59) 1,14 (0,36-3,62) 1,67 (0,45-6,26) 2,75 (1,10-6,89) Cirugía catarata 1,16 (0,51-2,64) 1,02 (0,50-2,11) 0,96 (0,51-1,78) 2,79 (1,35-5,77) 1,46 (0,52-4,10) 1,94 (0,93-4,03) Pterigium 1,41 (0,60-3,35) 1,07 (0,62-1,83) 1,32 (0,83-2,10) 1,26 (0,72-2,21) 1,89 (1,07-3,35) 1,63 (0,95-2,81) Pseudoexfoliación 1,16 (0,50-2,66) 0,95 (0,46-1,99) 1,26 (0,69-2,30) 1,62 (0,74-3,54) 2,5 (1,00-6,33) 4,33 (2,14-8,73) Patologías generales Rosácea 3,49 (1,24-9,78) 1,52 (0,55-4,15) 1,89 (0,80-4,47) 1,25 (0,41-3,84) 1,22 (0,26-5,68) 3,87 (1,48-10,09) Alergia 1,43 (0,40-5,08) 1,14 (0,41-3,13) 0,89 (0,41-1,95) 0,78 (0,26-2,32) 1,98 (0,56-6,96) 1,20 (0,39-3,70) Diabetes 1,22 (0,61-2,44) 1,10 (0,63-1,93) 0,67 (0,41-1,09) 0,95 (0,50-1,81) 1,05 (0,43-2,55) 1,60 (0,88-2,90) Hipertensión 1,15 (0,66-1,99) 1,25 (0,82-1,91) 0,86 (0,59-1,25) 1,54 (0,95-2,51) 1,46 (0,68-3,13) 1,33 (0,79-2,25) EPOC 0,77 (0,32-1,88) 0,91 (0,43-1,94) 0,63 (0,33-1,23) 1,62 (0,76-3,47) 0,74 (0,21-2,53) 1,46 (0,70-3,03) E. autoinmune 1,72 (0,45-6,50) 1,65 (0,57-4,82) 0,67 (0,23-1,98) 1,20 (0,34-4,25) 0,83 (0,11-6,30) 3,54 (1,17-10,66) Nivel de estudios Ninguno -- - - - - Primarios 1,68 (0,94-3,01) 1,22 (0,77-1,95) 1,44 (0,95-2,19) 1,39 (0,81-2,39) 0,99 (0,48-2,05) 0,67 (0,37-1,21) Secundarios 0,94 (0,38-2,33) 1,15 (0,60-2,20) 1,31 (0,76-2,29) 1,06 (0,51-2,21) 0,31 (0,09-1,03) 0,41 (0,18-0,91) Universitarios 2,13 (0,73-6,22) 1,10 (0,42-2,85) 1,19 (0,56-2,54) 0,75 (0,24-2,34) 0,62 (0,14-2,65) 0,68 (0,23-1,95) Ingesta etílica Abstemios - - - - - - Bebedor moderado 1,05 (0,61-1,81) 0,80 (0,52-1,22) 1,12 (0,78-1,60) 1,19 (0,74-1,93) 0,95 (0,49-1,87) 0,71 (0,43-1,16) Bebedor excesivo 0,63 (0,19-2,07) 0,64 (0,25-1,63) 0,95 (0,50-1,82) 0,85 (0,34-2,11) 0,95 (0,29-3,08) 0,67 (0,28-1,61) Consumo tabaco No fumador - - - - - Fumador moderado 0,32 (0,04-2,42) 0,76 (0,25-2,24) 1,20 (0,62-2,36) 1,22 (0,49-3,03) 0,20 (0,03-1,53) 0,87 (0,27-2,80) Fumador excesivo 1,80 (0,82-3,96) 1,65 (0,91-2,99) 1,08 (0,69-1,68) 1,17 (0,61-2,23) 1,38 (0,65-2,90) 1,43 (0,75-2,69) Resultados 101 8. Concordancia entre las distintas pruebas diagnósticas Para evaluar este parámetro se empleó el índice kappa, el cual muestra, en nuestro estudio, un bajo grado de concordancia entre las distintas pruebas diagnósticas de acuerdo con los criterios establecidos por Landis y Koch165 (Tabla 3.11). Tabla 3.11 Concordancia entre las distintas pruebas diagnósticas en el ojo seco Test de Schirmer ≤5 TBUT≤10 F≥1 R/B≥3 Cuestionario 0,028 (0,036) 0,015 (0,041) 0,037 (0,038) 0,117 (0,045) Test de Schirmer ≤5 0,117 (0,036) 0,022 (0,027) 0,042 (0,033) TBUT ≤10 0,243 (0,052) 0,331 (0,051) F≥1 0,370 (0,057) Se muestran los valores del índice kappa y los errores estándar entre paréntesis TBUT: tear breakup time (tiempo de rotura de la película lagrimal); F: tinción fluoresceínica; R/B: tinción con rosa de bengala La prueba discriminatoria de los síntomas más sensible está representada por el rosa de bengala (kappa 0,117) y la menos discriminatoria por el TBUT (kappa 0,015). Las pruebas que muestran mayor concordancia son las tinciones fluoresceínica y rosa de bengala (kappa 0,370). DISCUSIÓN Discusión 110 Sin embargo, también encontramos altas tasas de positividad con el test de aclaramiento (41,5% IC95% 37,8-45,1) y el índice de función lagrimal (41,5% IC95% 37,9-45,0), pruebas cuyos resultados no fueron valorados a la hora de definir la enfermedad. La utilización de anestésico al llevar a cabo el test de Schirmer podría predisponer a una sobrevaloración del síndrome al aumentar la probabilidad de la inclusión de falsos positivos.66 Interpretamos la alta prevalencia del test de aclaramiento en función de la gran frecuencia de patología obstructiva de la vía de drenaje en nuestra área, y el índice de función lagrimal por su mediatización al test de Schirmer y al de aclaramiento. Las tablas 4.1 y 4.2 exponen los principales estudios de prevalencia llevados a cabo hasta la fecha. La variabilidad de resultados observada en estas investigaciones no se puede explicar sin tener en cuenta las importantes diferencias metodológicas entre ellas. Destacamos en primer lugar, en este sentido, el tipo de diseño elegido para llevar a cabo la investigación. Es sabido que los estudios de base poblacional como el llevado a cabo por nosotros no tienen la misma significación que los realizados en poblaciones seleccionadas, cuyos resultados, difíciles de generalizar debido a que no representan a una población de referencia, son a menudo más abultados. El sesgo de selección opera de esta forma especialmente en estudios hospitalarios o en el entorno asistencial, al que los sujetos sintomáticos lógicamente se verán atraídos con mayor probabilidad que el resto de los individuos. En el caso de la patología que nos ocupa, corroboran este extremo el estudio de Caffery et al.,137 llevado a cabo en pacientes que acuden a centros asistenciales y en el que se determinó el síndrome a través de la sintomatología en el 28,7% de los sujetos, y el realizado por Hom et al.142 en el que se obtiene una prevalencia de los síntomas del 25%. Discusión 111 Otro de los obstáculos encontrados a la hora de establecer comparaciones deriva de la disparidad de criterios diagnósticos. Sirva como ejemplo el estudio llevado a cabo en Melbourne (Australia), en el que se detectaron síntomas solo en el 5,5% de los sujetos. Esta cifra tan baja puede explicarse, en primer lugar, porque en este trabajo se requerían dos síntomas y no uno, como en los demás estudios, para el diagnóstico y, en segundo lugar, porque se excluyeron de la investigación los individuos alérgicos.44 Lin et al.,130 por otra parte, obtienen un índice de prevalencia del 23,5% con el cuestionario de Schein et al.43, y del 33,7% cuando añaden a este cuestionario los síntomas lagrimeo y sensación pegajosa en los párpados. Este último ejemplo expone con mayor contundencia si cabe la importancia de los criterios utilizados en la detección del síndrome. En el estudio llevado a cabo en Maryland (EEUU) se detectan síntomas con el mismo cuestionario que utilizamos nosotros en el 14,6% de los sujetos43. En esta investigación la prevalencia simultánea de síntomas y signos es del 3,5%, porcentaje muy inferior al observado en nuestro estudio. No obstante, debemos señalar que solamente se llevaron a cabo el test de Schirmer y la tinción con rosa de bengala por lo que es previsible que si hubiesen realizado un número mayor de pruebas, el resultado habría sido más alto. Chia et al.133 encontraron síntomas en el 14,4% de los sujetos. El cuestionario utilizado en este caso incluía una sola pregunta acerca de la sensación de sequedad. Los estudios realizados en poblaciones indonésicas y asiáticas muestran índices de prevalencia más altos. Lee et al.,132 en Indonesia, encuentran síntomas en el 27,5% de los individuos de una población rural. Shimmura et al.,172 en un estudio llevado a cabo en Tokio (Japón), detectan síntomas en el 33,0% de los sujetos y Lin et al.,130 en Taiwán, en el 23,5%, tal y como indicamos anteriormente. En un estudio en trabajadoras sanitarias multirracial llevado a cabo en Norteamérica se observó que las mujeres de origen asiático eran proporcionalmente las más afectadas.45 Probablemente la raza y no la ubicación Discusión 112 geográfica juegue el papel protagonista también en los casos que acabamos de comentar. Por lo que respecta a España, el estudio realizado por el grupo de Valladolid en 278 sujetos, con una proporción entre mujeres y varones similar a la nuestra, ofrece, a pesar de haber establecido unos criterios diagnósticos más exigentes que nosotros, unos índices de prevalencia superiores,134 entre los que destaca la alta tasa de sujetos diagnosticados con el TBUT (45%), excepcional si lo comparamos con otros estudios similares. Probablemente estos resultados se expliquen por las importantes diferencias climáticas entre esta región, seca y con amplias oscilaciones de temperatura a lo largo del año, y el área de O Salnés, húmeda y con temperaturas suaves, así como la mayor edad de los sujetos analizados en el estudio vallisoletano. En cuanto a los estudios realizados en el resto de Europa, no hemos encontrado en la bibliografía estudios de base poblacional en el área meridional, por lo que no podemos contrastar nuestros resultados en poblaciones mediterráneas. En la zona nórdica, sin embargo, encontramos varios ejemplos pioneros de este tipo de investigaciones, de base poblacional, los cuales ofrecen estimaciones de prevalencia superiores a las que encontramos nosotros. En un estudio llevado a cabo en Islandia, el 20,3% de los sujetos presentaba síntomas.173 Bjerrum126 diagnosticó el síndrome a través de un cuestionario autoadministrado en el 24% de los individuos de una población danesa, mientras que en otro país escandinavo, Suecia, Jacobsson et al.124 obtuvieron un índice de prevalencia de la sintomatología del 35%. La metodología elegida en estas investigaciones realizadas en el norte de Europa difiere sustancialmente de la empleada por nosotros, por lo que no es fácil de nuevo establecer comparaciones. Los cuestionarios utilizados en estos estudios no sólo eran diferentes al utilizado por nosotros sino que, además, eran exclusivamente autoadministrados. Por otra parte, las pruebas objetivas solamente se llevaron a cabo, en su caso, en un pequeño porcentaje de sujetos, a diferencia de nuestro estudio, en el que estas Tabla 4.1 Estudios de prevalencia de ojo seco de base poblacional Autor Estudio Ubicación geográfica n Edad (años) Prevalencia (%) Método diagnóstico Bjerrum (1997)4 Copenhague(Dinamarca) 499 30-60 24,0 Cuestionario Schein (1997) 43 SEES1 Maryland (EEUU) 2.420 65–84 14,6 Cuestionario con 6 síntomas 11,9 Test de Schirmer 2,0 Rosa de bengala McCarty (1998) 44 MVIP2 Melbourne (Australia) 926 40–97 10,8 Rosa de bengala 16,3 Test de Schirmer 8,6 TBUT 1,5 Fluoresceína 7,4 2 o más signos 5,5 Síntomas severos no debidos a alergia Shimmura (1999)172 Tokio (Japón) 598 88%: 20-49 33,0 Cuestionario Moss (2000) 131 BDES3 Wisconsin (EEUU) 3.722 48–91 14,4 Cuestionario Lee (2002) 132 Riau (Indonesia) 1.058 21+ 27,5 Cuestionario con 6 síntomas Chia (2003) 133 BMES4 Sydney (Australia) 1.075 50-90 16,6 Cuestionario Lin (2003) 130 SES5 Taipei (Taiwán) 1361 65-91 23,5 Cuestionario con 6 síntomas 33,7 Cuestionario con 8 síntomas 58,4 Test de Schirmer 33,4 FLuoresceína 53,6 Disfunción lipídica Nuestro estudio O Salnés (España) 654 40-96 11,0 Síntomas y al menos un signo 18,4 Cuestionario con 6 síntomas 37,0 Test de Schirmer 15,6 TBUT 7,0 Fluoresceína 13,0 Rosa de bengala 41,0 Test de aclaramiento 41,0 Índice de función lagrimal 1 Salisbury Eye Evaluation Study 2 Melbourne Visual Impairment Project 3 Beaver Dam Eye Study 4 Blue Mountains eye Study 5 Shihpai Eye Study TBUT: tear breakup time (tiempo de rotura de la película lagrimal) Tabla 4.2 Estudios de prevalencia de ojo seco en poblaciones seleccionadas Autor Ubicación geográfica n Edad (años) Prevalencia (%) Método diagnóstico Hikichi (1995) 136 Wisconsin (EEUU) 2.127 10-92 17,0 TBUT + rosa de bengala Caffery (1998) 137 Canadá 13.517 todas 28,7 Cuestionario Albietz (2000) 138 Queensland (Australia) 1.584 3-96 10,8 Cuestionario +TBUT+rosa de bengala Schaumberg (2003) 45 EEUU 39.876 45-84 7,8 Cuestionario o diagnóstico previo Sahai (2005) 141 Rajasthan (India) 500 2018,4 Cuestionario +TBUT+V/L+Schirmer (al menos 3 tests) Hom (2005) 142 California (EEUU) 463 4-85 25,0 Cuestionario Lekhanont (2006) 143 Bangkok (Tailandia) 550 40-78 34,0 Cuestionario 54,7 TBUT 6,6 Fluoresceína 50,0 Test de Schirmer TBUT: tear breakup time (tiempo de rotura de la película lagrimal); V/L: verde lisamina Discusión 115 pruebas fueron realizadas, salvo casos excepcionales, en todos los participantes. En suma, los datos obtenidos por nosotros ratifican en términos generales los aportados por los estudios de este tipo realizados en otras partes del mundo, los cuales parecen indicar una considerable prevalencia mundial del ojo seco. Para esclarecer la distribución geográfica de la enfermedad tendrá que completarse el mapa territorial pero también será muy útil consensuar ciertos aspectos metodológicos, especialmente los referidos a los criterios diagnósticos empleados en la detección del síndrome. 2.3 Prevalencia de los síntomas Respecto a la prevalencia de los síntomas, nuestros resultados, en los que se observa un predominio de la sensación de arenas y del enrojecimiento, coinciden con otras observaciones recogidas en la bibliografía.131 Resulta paradójico el hecho de que la sequedad, que podría suponerse el síntoma dominante, ocupa en nuestros resultados el quinto lugar tras la sensación de arenas, el enrojecimiento, costras en las pestañas y el ardor, constatación ésta que se repite en otros estudios. 131,167-169 2.4 Prevalencia según la edad En nuestro estudio, la prevalencia del ojo seco se asocia significativamente con el envejecimiento (ORa 1,04 IC95% 1,02-1,05) con valores más altos a partir de los 60 años. Se observa igualmente un aumento de la sintomatología con la edad (ORa 1,03 IC95% 1,01-1,04), con un incremento destacado también a partir de los 60 años. Los signos detectados con las pruebas clínicas, a excepción del rosa de bengala, no aumentan con la edad de forma estadísticamente significativa. Discusión 116 El distinto comportamiento de las pruebas objetivas y el cuestionario, estriba probablemente en que los principales factores incidentes en los rangos etarios elevados no son suficientes para provocar signos detectables con las pruebas rutinarias pero sí para provocar disturbios sintomáticos. El pico observado en la curva correspondiente al test de Schirmer en las mujeres de 60 a 70 años podría deberse a errores de tipo aleatorio, o más plausiblemente explicarse por los cambios biológicos de diversa índole como el descenso de andrógenos inherente a estas edades, de la misma manera que la vuelta a la meseta estaría justificada fundamentalmente por la irrupción de la patología obstructiva del aparato de drenaje lagrimal, de constatación habitual en nuestra práctica clínica. La mayoría de las referencias bibliográficas analizadas confirman una clara correlación del ojo seco y la edad.44,45,131,145 Son excepciones destacadas los estudios realizados en Maryland (EEUU) y en Taipei (Taiwán), de base poblacional..43,130 No obstante, en estas investigaciones no se contempla un rango etario por debajo de la séptima década y, por tanto, no pueden detectar, por ejemplo, el aumento de la prevalencia en la década de los sesenta que nosotros encontramos. 2.5 Prevalencia según el sexo No observamos una asociación estadísticamente significativa entre el ojo seco y el sexo, a pesar de que en las mujeres encontramos una prevalencia más alta que en los hombres. Las diferencias observadas respecto a la sintomatología, por el contrario, sí alcanzaron significación estadística (p< 0,001), no así las pruebas objetivas, que no mostraron mayor afectación respecto al sexo. En la práctica clínica también se observa una predominio de las mujeres sintomáticas especialmente las de mediana edad, las cuales suelen manifestar pocos o ningún signo detectable con las pruebas habituales. Discusión 117 El descenso en esta etapa de la vida del nivel de andrógenos, hormonas cuya importancia en la fisiología lagrimal ha sido destacada en numerosos estudios,174,175 se ha relacionado con el desarrollo de la enfermedad en este grupo de pacientes. En estudios de base poblacional, sin embargo, la prevalencia del ojo seco en relación al sexo no está definida. Schein et al.43 en Maryland (EEUU) no observaron diferencias significativas respecto a la sintomatología entre hombres y mujeres. Tampoco Lin et al.130 en Taipei (Taiwán), con el mismo cuestionario, encontraron discrepancias destacables. Debemos puntualizar, no obstante, que la mayor parte de los sujetos en estas investigaciones eran mayores de 70 años, edad en la que tampoco se observan diferencias significativas en cuanto a los síntomas en nuestro estudio. McCarty et al.44 en Australia no encuentran relación con el sexo a pesar del amplio rango de edad de los sujetos de estudio. La elevada exigencia del cuestionario empleado por estos autores puede ser, en este caso, el motivo por el cual no se haya observado dicha asociación. En los estudios llevados a cabo en Wisconsin (EEUU) y en Sydney (Australia), en los que el rango de edad de los sujetos analizados era lo suficientemente amplio y en los que se utilizaron cuestionarios de nivel de exigencia moderado, se determinó una asociación estadísticamente significativa de la sintomatología con el sexo femenino.131,133 En cambio, en el estudio indonésico se observa una afectación mayor en los hombres, pero este excepcional hallazgo probablemente esté en relación con el reparto de tareas entre los sexos de esta área geográfica, en la que los hombres se dedican a la caza, pesca y recolección y las mujeres a las tareas domésticas.132 Los estudios no poblacionales indican, sin embargo, una clara asociación con del sexo femenino. Caffery et al.137 encuentran cuatro veces más síntomas en las mujeres que en los hombres. El análisis comparativo del estudio de Schaumberg et al.,45 realizado en mujeres, y del estudio de Christen et al.,144 llevado a cabo en hombres, revela una prevalencia de los síntomas mayor en el sexo femenino en Discusión 118 todos los grupos de edad. Hikichi et al.136 y Albeitz1138 también observan una clara preferencia en este sentido. La única excepción corresponde al estudio de Hom et al.,142 realizado en una población de origen hispano en EEUU, en el cual el amplio rango de edad de los sujetos analizados (de 8 a 85 años) pudo haber influido en el hecho de que no se hubiese detectado asociación con el sexo. 2.6 Evaluación de otros factores Respecto a la prevalencia en relación con las características sociodemográficas no podemos establecer ninguna asociación concluyente. Estas características, como se indica en la tabla 3.6 (véase pág. 94) son, además del sexo, el nivel de estudios, la profesión, el consumo de alcohol y tabaco, la menopausia y el tratamiento hormonal sustitutivo, el manejo de ordenadores y el uso de lentes de contacto. A diferencia de lo postulado por Smith et al.176 y por otros autores respecto a otros síndromes hipoandrogénicos,174,175,177 no observamos una asociación estadísticamente significativa con la menopausia tras ajustar por edad. En cuanto a la terapia hormonal sustitutiva tampoco detectamos la relación con el síndrome observada en otros estudios.130,133,159 Por lo que se refiere a la relación del ojo seco con las patologías oculares, la encontramos en la disfunción meibomiana (ORa 1,81 IC95% 1,10-3,10), aspecto coincidente con otros autores.143 Dicha asociación está justificada por cuanto el disfuncionalismo de estas glándulas altera la película lagrimal y, en consecuencia es, por definición, un factor determinante de ojo seco. A diferencia de otros estudios, no encontramos relación con el pterigium, la pinguécula, los traumatismos, el síndrome pseudoexfoliativo, la DMAE, la retinopatía diabética o el glaucoma, y tampoco con las cirugías analizadas (catarata y glaucoma), tal y como se muestra en la tabla 3.8 (véase pág. 96).131,132,178 Discusión 119 En cuanto a las enfermedades generales estudiadas, la única asociación estadísticamente significativa observada tras ajustar por edad y sexo fue con la rosácea (ORa 3,49 IC95% 1,24-9,78). Respecto a los tratamientos farmacológicos a los que estaban sometidos los sujetos de estudio, no encontramos asociación con ninguno de ellos. Chia et al. ,133 sin embargo, encontraron relación con los antidepresivos, y Doughty et al. ,153 con los antihipertensivos. En estos trabajos podemos comprobar que sus autores estudian dichas familias farmacológicas de forma conjunta sin tener en cuenta la diversidad de mecanismos de actuación de los distintos componentes. Así, en el caso de los antihipertensivos, analizan de forma conjunta los diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina o antagonistas de los canales del calcio, análisis que, en nuestra opinión, puede sesgar los resultados. Verificamos una asociación estadísticamente significativa con los signos de la enfermedad, aunque no con los síntomas, en diversos trastornos oculares, enfermedades generales y factores sociodemográficos. En el estudio efectuado en Taiwán130 se detectó una asociación estadísticamente significativa de signos con la terapia hormonal sustitutiva y en el llevado a cabo en Tailandia143 con el pterigium, pero no con los síntomas en ninguno de los casos. Estos hallazgos nos hacen pensar que algunas asociaciones pueden ponerse de manifiesto únicamente a través de pruebas objetivas y que, por tanto, la realización de este tipo de pruebas puede ser de utilidad no tanto para establecer la prevalencia del síndrome como para identificar los factores asociados. Por último, debemos señalar como una limitación de este estudio, el hecho de que no se hayan contemplado los diversos subtipos de ojo seco y por tanto que puedan enmascararse algunas asociaciones que podrían darse con alguno de estos subtipos pero que dejan de ser significativas al considerar el síndrome en conjunto. Conclusiones 125 1. La prevalencia del ojo seco en el área sanitaria de O Salnés es alta. El 11,0% (IC95% 8,6-13,3) de la población presenta sintomatología y algún signo de la enfermedad. 2. Esta prevalencia aumenta significativamente con la edad (ORa 1,04 IC95% 1,02-1,05), con valores más altos a partir de los 60 años en las mujeres, y a partir de los 70 años en los hombres. 3. No encontramos relación entre el ojo seco y el sexo aún cuando observamos un neto predominio de los síntomas en las mujeres (p<0,001). 4. La disfunción meibomiana es el único trastorno ocular de los estudiados que está asociado al síndrome. El riesgo de presentar ojo seco casi se duplica en los individuos con disfunción meibomiana (ORa 1,81 IC95%1,10-3,10). 5. Respecto a la relación del ojo seco con las patologías generales analizadas, se encontró asociación con la rosácea (ORa 3,49 IC95%1,24-9,78). 6. No detectamos asociación entre el consumo de fármacos y el ojo seco. 7. Diversos trastornos oculares (pterigium, traumatismos, glaucoma, síndrome pseudoexfoliativo) así como la cirugía de la catarata, las enfermedades autoinmunes, la rosácea y el uso de ordenadores presentan una asociación estadísticamente significativa con los signos de ojo seco pero no con los síntomas. 8. A pesar de no existir concordancia entre las diferentes pruebas objetivas ni entre cada una de ellas y la sintomatología, la mayor parte de los individuos sintomáticos presentaron algún signo detectado con dichas pruebas. BIBLIOGRAFÍA Bibliografía 129 1. Begley CG, Chalmers RL, Abetz L, Venkataraman K, Mertzanis P, Caffery BA, et al. The relationship between habitual patient reported symptoms and clinical signs among patients with dry eye of varying severity. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003; 44: 4753-61. 2. Bjerum KB. Test and symptoms in keratoconjunctivitis sicca and their correlation. Acta Ophthalmol Scand 1996; 74: 436-41. 3. Goto E, Yagi Y, Tsubota K. 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