Endometritis en la yegua: diagnóstico y tratamiento

1 Facultad de Veterinaria Sara Carnota Martínez Endometritis en la yegua: diagnóstico y tratamiento. Grado en Veterinaria Año 2019 Modalidad del Trabajo: Revisión Bibliográfica Trabajo de Fin de Grado 2 Licencia Esta obra pertenece a Sara Carnota Martínez, y está sujeta a la licencia Reconocimiento- Compartir Igual 4.0 Internacional de Creative Commons. Para ver una copia de esta licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/ 3 Resumen La endometritis es la principal causa de infertilidad en yeguas. Se trata de un problema reproductivo ya que afecta de forma importante a las tasas de gestación en esta especie. Son muchos los agentes causales que llevan a la instauración de este proceso, se pueden enumerar causas tanto infecciosas como no infecciosas. En general, estos agentes, causarán el proceso cuando los mecanismos de defensa del útero no funcionen adecuadamente. Un buen diagnóstico del proceso y de su causa concreta favorecerá un buen tratamiento y una rápida resolución. Tras la revisión de los métodos de diagnóstico el que parece ser el más apropiado por su facilidad, eficacia y rapidez es la combinación entre citología y cultivo, que podría apoyarse también con el uso de la ecografía, siendo este un método de screening rápido en las yeguas con síntomas clínicos. La combinación del cultivo y la citología nos permite confirmar el proceso y saber la causa del mismo. Existen diferentes métodos para la toma de muestras para ambas pruebas, resultando ser el más adecuado el hisopo, dada la fácil y rápida recogida de la muestra. Tras la confirmación del proceso con el cultivo y la citología lo adecuado es instaurar el tratamiento más apropiado. A pesar de la gran cantidad de tratamientos que se han propuesto a lo largo de estos años frente a esta patología, la conclusión final es que uno de los primeros propuestos, que es el uso del lavado uterino combinado con ecbólicos sigue siendo el más apropiado y el que mejores resultados ofrece. Si bien no debemos de olvidarnos del uso de antibioterapia cuando se confirma que el proceso está causado por bacterias o de antifúngicos si está causado por hongos. Palabras clave: yegua, reproducción, fertilidad, útero, inflamación, diagnóstico, terapia. Resumo: A endometritis é a principal causa de infertilidade en eguas. Tratase dun problema reproductivo xa que afecta de forma importante as tasas de preñez nesta especie. Son moitos os axentes causales que levan a instauración deste proceso, pódense enumerar causas tanto infecciosas como non infecciosas. En xeral, estos axentes, causarán o proceso cando os mecanismos de defensa do útero non funcionen adecuadamente. Un bo diagnóstico do proceso e da súa causa concreta favorecerá un bo tratamento e unha rápida resolución. Tras a revisión dos métodos de diagnóstico, o que parece ser máis apropiado pola súa facilidade, eficacia e rapidez é a combinación entre citoloxía e cultivo, que podería apoiarse tamén co uso da ecografía, sendo este un método de screening rápido nas eguas con síntomas clínicos. A combinación do cultivo e da citoloxía permítennos confirmar o proceso e saber cal é a causa do mismo. Existen diferentes métodos para a toma de mostras para ambas probas, resultando ser o más adecuado o hisopo, dada a fácil e rápida recollida da mostra. Tras a confirmación do proceso co cultivo e ca citoloxía o adecuado é instaurar o tratamento más apropiado. A pesar da gran cantidad de tratamentos que se propuxeron ao longo dos anos fronte a esta patoloxía, a conclusión final é 4 que un dos primeiros propostos, que é o uso do lavado uterino combinado con ecbólicos segue sendo o máis apropiado e o que mellores resultados ofrece. Se ben non debemos de esquecernos do uso da antibioterapia cando se confirma que o proceso está causado por bacterias ou de antifúnxicos si está causado por fungos. Palabras clave: egua, reproducción, fertilidade, útero, inflamación, diagnóstico, terapia. Abstract: Endometritis is the main cause of infertility in mares. It is about reproduction problema that have an efecct on significant way to the pregnancy rates in this specie. There are many causal agents that lead to the implantation of this process, both infectious and non-infectious causes can be listed. In general, these agents will cause the process when the uterine defense mechanisms do not work properly. A good diagnosis of the process and its specific cause will favour a good treatment and a quick resolution. After the review of the diagnostic methods, the one which seems to be the most appropriate due to its ease, efficiency and speed, is the combination between cytology and culture, which could also be supported by the use of ultrasound, this being a method of rapid screening in the mares with clinical symptoms. The combination of culture and cytology allows us to confirm the process and know the cause of it. There are different methods for taking samples for both tests, turning out to be the swab the most appropiate, considering the easy and quick collection of the sample. After confirmation of the process with culture and cytology, it is convenient to establish the most appropriate treatment. Although a large number of treatments that have been proposed over these years in the face of this pathology, the final conclusion is that one of the first proposed, which is the use of uterine lavage combined with ecbolics, is still the most appropriate and the one which provides the best results, even though we should not forget the use of antibiotic therapy when it is confirmed that the process is caused by bacteria or antifungal if it is caused by fungus. Keywords: mare, reproduction, fertility, uterus, inflamation, diagnosis, therapy. 5 Índice Resumen 3 Introducción 7 Objetivo 7 Etiopatogenia 8 1. Agentes causales 8 1.1 Infecciosos 8 1.1.1 Endometritis bacterianas 8 1.1.2 Endometritis fúngicas 9 1.2 No infecciosos 10 2 Mecanismos de defensa del útero 10 2.1 Mecanismos físicos 10 2.2 Inmunológicos 10 2.2.1 Inmunoglobulinas 10 2.2.2 Polimorfonucleares 11 2.3 Drenaje uterino 12 2.3.1 Contractibilidad del endometrio 12 2.3.2 Cambios vasculares 13 2.3.3 El aparato mucociliar 14 3 Factores de riesgo 14 3.1 Deficiente conformación anatómica de la vulva 14 3.2 Inadecuada higiene durante la inseminación artificial o la monta 15 3.3 Elevada concentración espermática 15 Diagnóstico 16 1. Examen con espéculo vaginal 17 2. Ecografía 17 3. Laboratorial 18 3.1 Toma de muestras 18 3.1.1 Biopsia 18 3.1.2 Cytobrush 19 3.1.3 Hisopo 20 3.1.4 Lavado uterino 21 3.2 Análisis de muestras 22 6 3.2.1 Cultivo 22 3.2.2 Citología 22 3.2.3 Histopatología 25 Tratamiento 27 1. Preventivo 27 1.1 Caslick 27 2. Curativo 28 2.1 Lavado uterino 28 2.2 Evitar el crecimiento de microorganismos 30 2.2.1 Antibioterapia 30 2.2.2 Antifúngicos 32 2.3 Aumentar la contractibilidad 34 2.3.1 Ecbólicos 34 2.3.2 Prostaglandina E 35 2.4 Antiinflamatorios 35 2.4.1 Corticoesteroides 35 2.4.2 Antiinflamatorios no esteroideos 36 2.5 Otros tratamientos 37 2.5.1 Mucolíticos 37 2.5.2 Infusión de plasma 37 2.5.3 Compuestos quelantes 38 2.5.4 Infusión de calostro 38 2.5.5 Agentes de legrado químicos 38 2.5.6 Legrado mecánico 39 2.5.7 Inmunomoduladores o inmunoestimulantes 39 2.5.8 Manosa 39 Conclusión 40 Bibliografía 41 Abreviaturas 50 7 Introducción Las yeguas son una especie animal de reproducción estacional, concretamente poliéstricas estacionales de días largos. Comienzan a ciclar cuando las horas de luz aumentan. Su época reproductiva dura aproximadamente unos 4 – 5 meses, durante los cuales, presentan ciclos estrales de 21 días de duración. La actividad reproductiva está principalmente regulada por el fotoperíodo, pero también por la nutrición y el clima. Son animales que se caracterizan por no poseer unas muy buenas tasas de fertilidad y, además, dependiendo de la actividad que desarrollen, su vida reproductiva se restringe a un determinado momento, es así como por ejemplo yeguas de deporte no se destinan a la reproducción hasta el momento en el que su rendimiento deportivo decrece. Como consecuencia de ambos factores, la estacionalidad y las bajas tasas de fertilidad, tenemos menos oportunidades para dejar preñadas a las yeguas durante la estación reproductiva, por lo que si a esto se une el padecimiento de un proceso tan común como lo es la endometritis las posibilidades de preñez descienden mucho más. La endometritis es la inflamación del endometrio y una de las principales causas de infertilidad y subfertilidad en la yegua (Gutjahr et al., 2000), ya que se producen una serie de cambios en el útero que son incompatibles con el establecimiento de la preñez. Las causas de endometritis son muy variadas y entre ellas se pueden enumerar: disminución en la contractibilidad uterina, infección bacteriana, infección por hongos, alteración en la respuesta hormonal, cambios vasculares en el endometrio, alteración en las interacciones neuromusculares, bajo drenaje linfático y alteraciones estructurales entre otras. Manejar de forma óptima a la yegua en el momento de la reproducción es importante ya que permite incrementar las posibilidades de un resultado exitoso, es decir, una yegua preñada. Objetivo En base a esto, nos hemos propuesto realizar una revisión de dos de los apartados más importantes de la endometritis, el diagnóstico y el tratamiento, que son los que más han evolucionado en estos últimos años. Los métodos de diagnóstico no son muy variados y no han experimentado tantos cambios como el tratamiento, pero son esenciales para llegar a instaurar una terapia adecuada y obtener una resolución rápida del proceso. En esta revisión hemos tratado de esclarecer cual o cuales son los más eficaces. En cuanto al tratamiento son muchos los distintos métodos que se han postulado a lo largo de los años, dada la complicada patogenia de la endometritis, por lo que hemos recogido gran parte de ellos, explicando brevemente en qué consisten y cuáles son sus ventajas e inconvenientes, dándole una mayor importancia a los más efectivos. 8 Etiopatogenia Para poder entender el diagnóstico y tratamiento de estos procesos es necesario conocer su etiopatogenia, al menos en sus aspectos más relevantes. Es por eso, que dedicaremos la primera parte de este trabajo a describir estos aspectos. Generalmente, las endometritis son el resultado de la interacción entre un agente causal, que puede ser de origen infeccioso o no y los mecanismos de defensa uterina. La cantidad de agente causal que penetre en el útero, su virulencia, en el caso de agentes infecciosos, y la presencia de factores predisponentes que reduzcan la efectividad de los mecanismos de defensa serán los que determinen la aparición de esta patología. 1. Agentes causales: 1.1 Infecciosos En la mayoría de los casos las endometritis son causadas por bacterias, entre las que destacan Escherichia coli y Streptococcus equi subsp. Zooepidemicus pero también pueden aparecer otras como Taylorella equigenitalis, Klebsiella pneumoniae y algunas cepas de Pseudomonas aeruginosa, en ocasiones por un uso indiscriminado y rutinario de antibioterapia han comenzado a aparecer endometritis causadas por hongos. Dentro de las especies de hongos que pueden generar una endometritis se encuentran Candida albicans, Aspergillus spp., Actinomyces fumigatus, Cryptococcus spp., Fusarium spp. y Mucor spp. 1.1.1 Endometritis bacterianas: Las bacterias pueden dar lugar a infecciones de tipo venérea, crónica o transitoria. Generalmente las endometritis están causadas por bacterias aeróbicas. Dentro de las infecciones venéreas destacan los siguientes microorganismos: T. Equigenitalis (metritis equina contagiosa), K. Pneumoniae y P. Aeruginosa (Platt et al., 1976). Por otro lado, las infecciones crónicas se deben a microorganismos oportunistas, entre los que destaca S. Equi subsp. Zooepidemicus y E. Coli (Katila, 2016) Los mecanismos de patogenicidad de las bacterias se basan en la adhesión de estas a las superficies epiteliales, impidiendo su extracción física y en generar toxinas que causan irritación en el endometrio contribuyendo a la producción de exudado inflamatorio y dando lugar a la formación de biofilms que les proporcionan una matriz adhesiva. Esto contribuye a la aparición de infecciones persistentes. Estos biofilms les brindan, a mayores, de la sujeción al epitelio, cierta resistencia a los antibióticos y a las defensas celulares y humorales (Olson et al., 2002). Además, la respuesta uterina a los microorganismos permite que la infección se establezca y cronifique ya que cuando la inflamación se encuentra en estado crónico se produce una pérdida 9 de epitelio y de la capa de moco, por lo que la adhesión bacteriana se va a ver facilitada (Causey et al., 2008). a. Streptococcus equi subsp. Zooepidemicus es un patógeno oportunista que forma parte de la flora que reside en la parte caudal del tracto reproductivo de las yeguas y es el principal causante de endometritis en estos animales. Aunque forme parte de la flora del tracto reproductivo caudal causa infecciones uterinas al llegar a este órgano por vía ascendente (Causey, 2006). Este microorganismo necesita atravesar tres barreras anatómicas, vulva, esfínter vestíbulovaginal y cuello uterino para llegar al útero. La llegada de Streptococcus equi subsp. Zooepidemicus al útero se ve favorecida por alteraciones en los mecanismos de defensa del tracto reproductivo y por una mala conformación anatómica del aparato reproductor que acaba generando una alteración en las barreras mencionadas (Caslick, 1937). Se han estudiado las cepas de Streptococcus equi subsp. Zooepidemicus que causan endometritis en la yegua, llegando a la conclusión de que las distintas cepas pertenecen a una subpoblación genéticamente distinta, por lo que probablemente la endometritis sea causada por cepas patogénicas endometriales más especializadas (Rasmussen et al., 2013). b. Taylorella equigenitalis es una bacteria Gram negativa causante de la Metritis Contagiosa Equina (Crowhurst, 1977; Timoney et al., 1977), enfermedad venérea y altamente contagiosa de caballos y otros équidos, tales como asnos, que afecta a la fertilidad de las hembras. La transmisión es especialmente venérea, siendo el semental el principal foco diseminador. Este microorganismo se ubica principalmente en la fosa del clítoris pero también se puede localizar en el útero, donde se encuentra durante un corto período de tiempo. En yeguas T. equigenitalis da lugar a una secreción vaginal mucopurulenta y a un grado variable de vaginitis, endometritis y cervitis que puede causar infertilidad temporal (Nakashiro et al., 1981). Las yeguas infectadas van a desarrollar una respuesta inmune humoral transitoria y de corta duración. 1.1.2 Endometritis fúngicas: Este tipo de endometritis son poco frecuentes, aunque se dan con mayor frecuencia como consecuencia del uso indiscriminado de antibióticos (Zafracas, 1975). La colonización del útero por parte de los hongos necesita determinadas condiciones, depende de que este esté significativamente alterado, que los mecanismos de defensa vaginales no respondan de forma normal y que esté aconteciendo un proceso de inmunosupresión en el animal. Estas condiciones pueden ocurrir, por ejemplo, cuando el animal presenta una pneumovagina (Zafracas, 1975) o cuando se está administrando antibioterapia intrauterina de larga duración para tratar una endometritis persistente (Dascanio et al., 2001). No se conoce con exactitud de qué forma el útero pasa a estar disponible para ser colonizado por los hongos tras la administración de antibióticos, pero lo más probable es que los 16 Además es sabido que la concentración espermática y el número de espermatozoides pueden dar lugar a diferentes grados de inflamación del útero. A diferencia de lo que se puede pensar, se sabe que, el plasma seminal no da lugar a una respuesta inflamatoria como la producida por los espermatozoides, por lo que estos últimos son los únicos responsable de la inflamación que tiene lugar en el útero (Fiala et al., 2007). En el estudio llevado a cabo por Fiala et al. (2007) se concluyó que los componentes de la inseminación provocan una respuesta inflamatoria en el útero que es más rápida cuanto mayor sea la concentración de espermatozoides. Los espermatozoides llegan al oviducto una hora después de la monta y dos horas después de la inseminación artificial, sea semen refrigerado o congelado. Cuatro horas más tarde hay una gran cantidad de espermatozoides en el oviducto, pero pasadas seis horas se produce una reducción en su número, esto sugiere que se produce una eliminación de espermatozoides en el oviducto y un cese en el transporte del mismo a lo largo del útero. El drenaje por medio de las contracciones uterinas es uno de los mecanismos que explica la reducción del número de espermatozoides en el mismo, tomando este proceso junto a otros un papel decisivo en la duración de la inflamación que se produce en el útero tras la monta o IA pudiendo marcar la diferencia entre una endometritis transitoria o patológica. Diagnóstico En muchas ocasiones las yeguas son tratadas de forma empírica sin tener un diagnóstico que lo justifique o por presentar solo un cultivo positivo que no se acompaña de signos de inflamación. Como consecuencia de este diagnóstico poco fiable los resultados del tratamiento no siempre son los esperados. El diagnóstico de la endometritis se basará, principalmente en la historia clínica del animal, si ha presentado episodios anteriores de subfertilidad, acumulación de líquido en útero, etc; la exploración del mismo mediante el examen ecográfico, examen vaginal con espéculo, examen cervical, exámenes complementarios como citología, biopsia endometrial y endoscopia endometrial (LeBlanc & Causey, 2009). Las yeguas con endometritis clínica son las más fáciles de diagnosticar por la presencia de signos clínicos. Entre los signos más característicos se encuentra la acumulación de líquido intrauterino. Otro de los signos que pueden aparecer en yeguas con endometritis son: vaginitis, flujo vaginal e intervalos cortos entre estros. A diferencia de las anteriores, las yeguas que presentan endometritis subclínica suponen un problema para el veterinario porque en ocasiones el único signo que presentan, a mayores de la subfertilidad, es un pequeño edema uterino. En estos casos será necesario recurrir a otros métodos de diagnóstico como el cultivo, la citología o la biopsia, solos o combinados (Riddle et al., 2007). 17 1. Examen con espéculo vaginal El examen con espéculo vaginal nos permite evaluar el flujo vaginal y la situación del orificio externo del cérvix y detectar condiciones patológicas (Greenhoff et al., 1975). En el examen con espéculo vaginal de las yeguas con endometritis, nos podemos encontrar con los siguientes hallazgos (Brinsko et al., 2011): - Enrojecimiento, consecuencia de un incremento de la vascularización por la inflamación existente. - Descarga de contenido a través del cérvix. - Presencia de orina en el interior de la vagina, esto es consecuencia de una mala conformación de la misma y que a su vez puede generar la endometritis. - Presencia de heces también en el interior de la vagina, consecuencia también de fallos conformacionales. Este examen es el más básico pero nos puede ayudar a ver los cambios morfopatológicos relacionados con la endometritis. 2. Ecografía En yeguas la evaluación con ultrasonidos del tracto reproductivo se realiza generalmente con una sonda transrectal. Antes del uso de la ecografía, era difícil determinar la presencia, y mucho menos la cantidad de líquido presente en el útero de las yeguas. El uso de la ultrasonografía en la reproducción ha tenido un profundo impacto en la capacidad de detectar la presencia de líquido intrauterino en la yegua, así como la gravedad del proceso. Ser capaces de evaluar el tipo del fluido, y el volumen de fluido acumulado, nos da información importante sobre la presencia y severidad de la endometritis (Liu & Troedsson 2008), tomando especialmente importancia si este se realiza en etapas tempranas de la enfermedad. Durante el estro se pueden encontrar pequeñas cantidades de líquido sin que este tenga relación con el padecimiento de una endometritis, se trata de un hallazgo normal, siempre y cuando el diámetro de la luz uterina sea inferior a 2 centímetros. Cantidades superiores sugieren que los mecanismos de limpieza uterina son pobres y se asocia con un incremento de la susceptibilidad a una endometritis persistente. Tras la monta si examinamos a la yegua con el ecógrafo y aparece una imagen que revele que el útero acumula más de 2 centímetros de fluido entre las 6 horas anteriores y las 36 horas posteriores a la monta estaremos ante un claro diagnóstico de yegua susceptible a endometritis post cubrición (Brinsko et al., 2003). La presencia de líquido en diestro siempre será indicativo de endometritis. Además, en yeguas con endometritis aguda, puede ser detectado un ligero engrosamiento de la pared uterina. Está demostrado que la presencia de fluido en el útero durante el período ovulatorio se asocia con una disminución de las tasas de preñez, al no generarse en el útero el medio idóneo para la supervivencia del embrión (Barbacini et al., 2003). La incidencia y la severidad de la 18 acumulación de líquido intraluminal aumenta con la edad, de tal forma que Zent et al. (1998) reportaron que la incidencia era del 57% en yeguas de 6 años mientras que aumentaba hasta en un 75% en yeguas de 14 años. A pesar de todo ello, la evaluación de la presencia y cantidad de líquido por sí solo no representan un método absoluto para diagnosticar una endometritis. Como ya se comentó, en las endometritris subclínicas no existe líquido en la luz del útero. Sin embargo, la evaluación de este fluido y la densidad ecográfica son útiles para determinar la gravedad y presencia de endometritis clínicas. 3. Laboratorial El diagnóstico laboratorial de la endometritis se basa en la realización de un cultivo bacteriano, una citología y/o una histología. La citología consiste en el examen microscópico de las células que aparecen en la luz uterina, la histología se fundamenta en el examen de los tejidos endometriales y el cultivo en la detección e identificación de microorganismos. 3.1 Toma de muestras La recogida de muestras para cultivo, citología e histología, independientemente de la técnica que se use, se tendrá que realizar con la mayor asepsia posible. Se procederá a limpiar la zona del periné de la yegua con una solución desinfectante, a continuación se secará la zona con papel de un solo uso, y si es posible se recogerá la cola del animal para facilitar el trabajo. 3.1.1 Biopsia La biopsia uterina está indicada para descubrir alteraciones del tracto genital, cuando nos encontramos con yeguas con historia de baja fertilidad, abortos, reabsorción embrionaria, piómetra, mucometra o, incluso, para realizar un pronóstico sobre la fertilidad. La biopsia se utiliza para el estudio histopatológico del endometrio en el cual podremos evaluar: la integridad estructural del endometrio, la dilatación de glándulas endometriales y de los vasos linfáticos, la presencia de infiltrados de células inflamatorias como PMN y linfocitos y el grado de fibrosis endometrial (McCue, 2014). La técnica para la toma de muestras con biopsia, es la siguiente: El veterinario que vaya a tomar la muestra debe de colocarse un guante de exploración rectal estéril y lubricarlo con gel lubricante también estéril. Pasará las pinzas de biopsia cerradas, guiándolas con su mano al interior de la vagina y atravesará cuidadosamente el cuello del útero con ellas. En el momento en el que las pinzas ya han pasado el cuello del útero extraerá su brazo de la vagina de la yegua y lo introducirá en el recto para guiar las pinzas de biopsia hacia la ubicación correcta. Una vez que las pinzas de biopsia se localicen en el lugar idóneo para la toma de la muestra se abren, como se ve en la figura 2, y al mismo tiempo se aplica presión 19 desde el recto para llevar tejido endometrial al interior de la zona de corte de las pinzas. Se cierran las pinzas para recoger la muestra de tejido endometrial (McCue, 2014). Figura 2. Pinzas de biopsia en el interior del útero, en la zona adecuada para la toma de la muestra (recuperada de McCue, 2014). A continuación las pinzas de biopsia serán retiradas y la muestra obtenida se fijará en una solución con un 10% de formol para realizar el examen histopatológico (Doig et al., 1981; Buczkowska et al., 2014). A pesar de realizar la biopsia con la mayor destreza posible existe riesgo de contaminación si la pinza de biopsia no se encuentra recubierta por una camisa protectora cuando la introducimos y retiramos a través del cérvix (Katila, 2016). La zona ideal para la toma de muestras difiere entre estudios, algunos dicen que la zona de elección es la base del cuerno (Buczkowska et al., 2014), mientras que otros toman como preferente la zona de unión entre el cuerpo del útero y los cuernos (Dearmas, 2014), ya que consideran que es la más representativa. El momento idóneo para la toma de muestras difiere también entre estudios, McCue (2009), afirma que se pueden tomar en cualquier momento del ciclo estral dada la fácil dilatación del cérvix en yeguas, mientras que otros como Ferris (2015), dicen que el mejor momento es cuando la yeguas se encuentran en estro. Sea cual sea el momento del ciclo estral en el que recojamos la muestra debemos tener presente que la histología del útero varía según el momento del ciclo en el que se encuentre (McCue, 2014). Hoy en día, la biopsia está considerada el método “gold standard” para el diagnóstico de endometritis al ser el que obtiene mejores resultados en comparación con el “cytobrush” y el hisopado (Rua et al., 2018). Si bien, antiguamente, no todos los estudios llegaban a la misma conclusión de tal forma es que Ricketts & Barrelet (1997) aseguraban que la biopsia no permitía la evaluación precisa del endometrio. 3.1.2 Cytobrush El “cytobrush” se utiliza para la toma de muestras que luego utilizaremos para cultivo y citología. 20 Para la toma de muestras se pasa el “cytobrush” protegido, a través de la vagina y del cuello uterino hacia el útero con la ayuda de nuestro brazo, previamente lubricado y con un guante de exploración rectal. Tomaremos muestras, haciéndolo rotar contra la pared uterina en el sentido de las agujas del reloj, de la zona deseada que puede ser el cuerno, el cuerpo uterino o la base de los cuernos, según lo deseado. Tras realizar esta operación se extrae el “cytobrush” y se hace rodar su superficie sobre un portaobjetos de vidrio estéril para el examen citológico. Para el examen microbiológico se hace rodar el “cytobrush” sobre el medio de cultivo elegido. Son varios los estudios en los que se comparan el “cytobrush” con otros métodos para la toma de muestras. En un estudio llevado a cabo por Buczkowska et al. (2014), no se encontraron diferencias significativas, al comparar los resultados obtenidos con la biopsia endometrial y “cytobrush” para su uso en citología o cultivo, tanto en el número de cultivos positivos como en los hallazgos de citología al ser las muestras tomadas por los métodos anteriormente mencionados. Sin embargo si nos referimos a la integridad celular, se han obtenido diferentes resultados según cada estudio, Katila (2016), afirma que cuando se toman las muestran con hisopo las células están intactas a diferencia de si se usa “cytobrush” o lavado con bajo volumen, con el segundo de los métodos las células aparecen fragmentadas y con el tercero alteradas. En contraste se encuentra Cocchia et al. (2012), que afirma que las células obtenidas con “cytobrush” sufren menos alteraciones que las obtenidas por lavado. Una explicación a la mayor alteración celular obtenida con la técnica del lavado es que se lleva a cabo la centrifugación del líquido durante el procesado de la muestra, algo que no ocurre cuando se toma la muestra con “cytobrush”. Una de las desventajas del “cytobrush” es que sus fibras rígidas pueden ser traumáticas, lo que podría ser responsable de la fragmentación celular (Martin – Hirsch et al., 2000). 3.1.3 Hisopo Igual que en el caso anterior, los hisopos se utilizan para tomar muestras tanto para cultivo como para citología y su uso es igual de sencillo y rápido. Los hisopos se presentan en un envoltorio de plástico rígido que contiene una mezcla con gotas de solución salina estéril. El procedimiento para introducir el hisopo en el útero es similar al utilizado con el “cytobrush” o la biopsia. Cuando el hisopo llega al cuerpo uterino se desliza sobre la superficie del endometrio durante unos 15 segundos. Se deja otros 15 segundos el hisopo en el interior del útero para que absorba las secreciones (De Amorin et al., 2012). Pasado este tiempo se retira con cuidado del interior de la yegua y se hace rodar sobre un portaobjetos de vidrio estéril para el estudio citológico de la muestra. Para el examen microbiológico se hace rodar el hisopo sobre el medio de cultivo seleccionado. 21 3.1.4 Lavado uterino El examen del líquido procedente de un lavado uterino proporciona un diagnóstico más preciso de las condiciones endometriales que el proporcionado por las muestras tomadas con hisopo o “cytobrush”, dado que además del estudio citológico y el cultivo, podemos evaluar las características del contenido del útero (LeBlanc et al., 2007). En un principio se utilizaban grandes cantidades de líquido, pero actualmente se sabe que con un pequeño volumen de líquido es suficiente. Para obtener este líquido se realiza un lavado con un bajo volumen de suero salino o Ringer Lactato, aproximadamente de 200 a 250 ml. La solución de lavado se introduce en el útero a través de un catéter estéril que atravesará el cérvix, este proceso se realiza con la ayuda del brazo del examinador, el cual estará cubierto por una manga estéril y lubricado también con gel estéril (LeBlanc et al., 2007). La solución de lavado se deja en el útero durante aproximadamente 30 segundos, al mismo tiempo que se manipula y masajea el mismo por palpación transrectal. Luego es recogido por gravedad en el mismo bote que contenía el fluido a través de un sistema cerrado. Cabe mencionar que las cantidades de líquido a recoger difieren según unos estudios y otros, se estipula tomar volúmenes que van de los 60 hasta los 500ml. En el fluido obtenido se puede evaluar la presencia de PMN y/o realizar su análisis microbiológico. En el segundo caso es necesario su transporte en frío, en un medio especial que contiene recipientes que incorporan hielo, de tal forma que la temperatura no supere los 5ºC. Se dejará sedimentar por gravedad durante 30 minutos. Después de sedimentar se recogerán 15mL del mismo, que pasarán a ser centrifugados a 400G durante 10 minutos. Tras la centrifugación el sobrenadante se remueve y el “pellet” es recogido para el cultivo estéril en agar sangre. (Rua et al., 2018). La toma de muestras con el lavado con bajo volumen se considera mucho más sensible que el muestreado con hisopo o “cytobrush”, porque la muestra comprende toda la superficie endometrial por lo que estamos obteniendo una muestra mucho más representativa que al realizar el hisopado o cepillado de una zona única. Además el lavado con bajo volumen permite aislar más patógenos que el hisopado, por el mismo motivo (LeBlanc et al., 2007). Sin embargo para Ferris et al. (2015), existe un mayor riesgo de contaminación al tomar la muestra por medio de lavado con bajo volumen para cultivo, por lo que esta se debe de interpretar con precaución. Además también indican que categorizar el grado de inflamación representado en una muestra citológica obtenida por lavado con bajo volumen puede ser difícil (Ferris, 2015). Cuando se evalúan yeguas con problemas crónicos de infertilidad y con citologías y cultivos negativos, el examen de fluido uterino resulta ser una valiosa herramienta de diagnóstico (De Amorin et al., 2012). En un estudio de De Amorin et al. (2012), resultó ser dos veces más sensible la apariencia del fluido uterino que el cultivo por biopsia, por este motivo, la apariencia anormal del fluido uterino debe de alertar al veterinario clínico por la elevada probabilidad que 22 existe de que ese animal padezca endometritis. A mayores del cultivo y de la citología, la apariencia del fluido uterino se considera diagnóstica (Katila, 2016). 3.2 Análisis de las muestras 3.2.1 Cultivo Las muestras obtenidas mediante cualquiera de los métodos anteriores pueden ser utilizadas para evaluar la presencia de microorganismos en el interior del útero, su identificación y la realización de antibiogramas. El método estándar para cultivar los microorganismos en el diagnóstico de la endometritis en yeguas consiste en incubar las bacterias en placas con Agar Sangre a 37ºC, en condiciones aeróbicas. El cultivo se revisará a las 24, 48 y 72 horas si es necesario, para comprobar si existe o no crecimiento bacteriano (Katila, 2016). Las muestras que son tomadas para cultivo deben de conservarse a 5ºC tras su recolección hasta su llegada a laboratorio. El diagnóstico se basa en el tamaño de las colonias, la morfología, pigmentación y grado de hemólisis. Aunque el medio Agar Sangre es el más utilizado, existen muchos otros medios de cultivo que se pueden usar para la identificación de determinados microorganismos. De hecho existe un medio de cultivo específico y disponible para la identificación de los microorganismos causantes de la endometritis equina, que se conoce como Brilliance Urinary Tract Infection Agar (Beehan & Mckinnon, 2009). A pesar de que según la literatura, se puede realizar la toma de muestras en cualquier momento, lo idóneo es que la yegua se encuentre al comienzo del estro ya que el cérvix se encuentra relajado y el útero es más resistente a la infección. Las bacterias que crecen con mayor frecuencia en los cultivos positivos son: E. Coli, Streptococcus β – hemolítico y Pseudomonas spp. No solo aparecen bacterias sino que en ocasiones nos podemos encontrar con hongos causantes también de endometritis (Katila, 2016). Si en la placa de cultivo solo se desarrollan dos colonias de coliformes o estreptococos, llegar a determinar su nivel de patogenicidad es complicado, ya que estos además de causar endometritis también se encuentran formando parte de la microbiota normal del tracto genital de las yeguas y sementales (Scott et al., 1971). Se ha estimado que es necesario encontrarse con al menos 10 colonias de microorganismos para confirmar que estos son los causantes de la endometritis (Waelchli et al., 1992). 3.2.2 Citología Del mismo modo que para el cultivo, las muestras obtenidas mediante cualquiera de los métodos citados anteriormente pueden ser utilizadas para el examen citológico. La citología endometrial revela la presencia de células epiteliales, PMNs, glóbulos rojos, detritus, mucus, hifas de hongos, levaduras y bacterias (LeBlanc, 2011). Su uso es eficaz para el diagnóstico de la inflamación uterina y también para la evaluación de la terapia instaurada. En 23 este tipo de estudio el número de células recogidas es crítico y se ve influenciado por los niveles de inflamación. La citología endometrial es una técnica rápida y barata que permite detectar la presencia de endometritis (Knudsen, 1964; Riddle et al., 2007). Preparación de la muestra para citología: Tras colocar la muestra recolectada sobre un portaobjetos, que debe de llevar el nombre del paciente y la fecha, dejaremos secar el conjunto al aire durante unos minutos y posteriormente lo teñiremos con un panóptico rápido tipo Diff Quik (Ferris et al., 2015). La presencia de células inflamatorias en el interior del útero, en cantidad superior a la normal, indicará la existencia de una inflamación (Katila, 2016). Las más habituales serán los PMN ya que son las primeras en llegar tras la entrada de un agente agresor. Sin embargo, si el problema persiste, aparecerán linfocitos y células mononucleares, permitiéndonos diferenciar la inflamación aguda de la crónica en función de los tipos celulares predominantes (McCue, 2014). Por otra parte, en casos de pneumovagina, infección fúngica o reflujo de orina al útero podemos encontrar eosinofilia en la muestra (Slusher et al., 1984). Existen varios criterios para establecer que un animal es positivo a la endometritis por medio de la citología, y son los siguientes: - El número de PMN contabilizados por campo. Si la citología presenta dos o más neutrófilos por campo se considera que la yegua es positiva (Riddle et al., 2007). Véase la figura 3. - El porcentaje total de PMN sobre el número total de células de la muestra. Cuando los PMN representan más del 2% de las células se considera al animal positivo a la endometritis (Overbeck et al., 2011). Figura 3. Citología positiva, con un elevado número de neutrófilos. Figura 4. Citología negativa. 24 El endometrio de la yegua tiene una amplia gama de aspectos citológicos normales que fluctúan a lo largo del año. El tipo de células que nos vamos a encontrar dependerá de la fase del ciclo estral en la que se encuentre el animal, por lo que durante el anestro las glándulas endometriales se encuentran inactivas y las células tienen un aspecto cuboide o escomoso, en el estro las células epiteliales tienen un aspecto columnar y hay edema en la lámina propia y en el diestro el epitelio puede tener un aspecto que va de columnar a cuboide (McCue, 2014). Tendremos en cuenta que las células epiteliales escamosas representan un hallazgo que difiere de la normalidad, ya que generalmente están presentes en yeguas postparto y en yeguas que presentan reflujo de la orina al útero (Couto & Hughes, 1984; Slusher et al., 1984; Saltiel et al., 1987). Otro aspecto importante a tener en cuenta es que si nos encontramos con un elevado número de células escamosas en la preparación lo más probable es que se trate de una contaminación vaginal. Además si en la muestra hay un gran número de células epiteliales uterinas alteradas o degeneradas es posible que se hayan dado fallos en la preparación, manipulación o almacenamiento de la muestra antes de la tinción, aunque también se puede asociar a una infección uterina crónica (Ferris et al., 2015). Obtener un cultivo positivo no siempre se traduce en la presencia de células inflamatorias en la muestra citológica. Son diversos los estudios llevados a cabo en los que dependiendo del microorganismo aislado aparecen en un mayor o menor porcentaje células inflamatorias en la citología. Tal es así que Riddle et al. (2007) informaron de que cuando aislaban a S. equi subsp. Zooepidemicus en el cultivo solo el 65% de las yeguas positivas a este microorganismo presentaban células inflamatorias en la citología. Los cultivos positivos para E. Coli y P. aeruginosa reportaron menores porcentajes de citologías positivas, concretamente en el 55% y 52% de los casos. Nielsen et al. (2010) notaron que el 50% de las hembras con un cultivo positivo a E. Coli presentaban células inflamatorias en su citología y que el 70% de las yeguas positivas a otros microorganismos se asociaban con la presencia de células inflamatorias en el estudio citológico. Como se ha comentado la toma de muestras para realizar la citología en yeguas se puede realizar por diferentes métodos y se basa en la presencia de PMN. En un estudio llevado a cabo por Katila (2016), se pudo diagnosticar el 75% de las yeguas gracias a la técnica de obtención de bajo fluido uterino, el 50% por medio de hisopado y el 25% por “cytobrush”. Sin embargo, para De Amorin et al. (2012), la citología presenta una mayor sensibilidad cuando la muestra se toma por hisopo a diferencia de cuando se toma fluido uterino, porque en las preparaciones citológicas con fluido uterino la preservación de las células es menor y aparecen más desechos lo que dificulta su interpretación. Con esto último también está de acuerdo LeBlanc, en un estudio que realizó en 2007. Christoffersen et al. (2015) demostró que la sensibilidad de la citología fue mayor cuando se utilizó la biopsia endometrial (0,33) para la toma de muestras, al compararlo con el hisopado del 25 útero y con el lavado uterino de bajo volumen, obteniendo estos valores de 0,09 y 0,08 respectivamente. Por otra parte, si tenemos en cuenta la integridad de las células la mejor técnica es el hisopado, ya que las células recolectadas aparecen intactas, mientras que si se toma la muestra con “cytobrush” o por medio de la colecta de fluido uterino las células van a aparecer alteradas (Katila, 2016). Recientemente se ha validado la colecta de bajo volumen uterino como una alternativa al uso de hisopos endometriales para el examen microbiológico y citológico de la endometritis. 3.2.3 Histopatología Como ya se comentó, las muestras obtenidas en la biopsia pueden ser utilizadas para citología y cultivo, pero su uso predominante es para el estudio histopatológico del endometrio. La histopatología es de gran utilidad para el diagnóstico de la endometritis en yeguas, permite detectar alteraciones tisulares inflamatorias, como se puede observar en la figura 6, cambios degenerativos y modificaciones a nivel vascular. Figura 6. Infiltrado de células inflamatorias (recuperada de McCue, 2014). Para la preparación de muestras el proceso es el siguiente (Camacho & Vasconcellos, 2016): 1. Se deshidratan las biopsias endometriales sumergiéndolas en concentraciones crecientes de etanol (70º, 95º y 100º), en cloroformo durante 12 horas y se introducen posteriormente durante 1 hora y media en 3 baños sucesivos de parafina. 2. Se realizan cortes de 5 micrómetros de espesor en un micrótomo. Se colocan en un baño termostático a 37ºC. Luego se ponen los cortes en un portaobjetos y se dejan secar en estufa para evitar el desprendimiento. 3. Coloración de Hematoxilina y Eosina: se quita la parafina de los cortes con xilol, se introducen en un medio con hematoxilina durante 1 minuto y a continuación en otro medio con eosina durante 1 minuto. Tras la coloración se colocara sobre las muestras ya teñidas un cubreobjetos para su posterior estudio. Cuando tenemos las muestras ya preparadas procederemos al estudio de las mismas en microscopio. 32 para los espermatozoides. Sulfato de Neomicina 3 – 4 g Uso frente a las cepas sensibles de Escherichia coli. CEFALOSPORINAS Sodio de Cefazolin 1g Cefalosporina de primera generación. Eficaz frente a bacterias Gram – y Gram +. Sodio de Ceftiofur 1 g Cefalosporina de tercera generación. Eficaz frente a Gram – y Gram +. Tabla 2. Tabla resumen de los antibióticos más utilizados en el tratamiento de la endometritis en yeguas (modificado de Díaz-Bertrana, 2012). 2.2.2 Antifúngicos Las infecciones por hongos son difíciles de tratar y aparecen en gran medida por un uso indiscriminado de antibióticos. El pronóstico para las yeguas con endometritis fúngica es generalmente desfavorable, porque suelen recidivar. Las principales razones por las que se produce un fallo terapéutico son la resistencia de las formas que colonizan el útero a la terapia intrauterina y la recontaminación con un reservorio que se localice en el tracto reproductivo caudal. El lavado uterino con un gran volumen puede ayudar a disminuir el número de hongos, aumentar la migración de células inflamatorias y llevar a un aumento del tono del miometrio. Algunos de los aditivos que se han usado en un intento de acabar con la contaminación fúngica son el dimetilsulfóxido (DMSO), el ácido acético o el Betadine® (Abou – Gabal et al., 1977). En estudios in vitro se ha comprobado que el crecimiento de Candida albicans, uno de los hongos que mayoritariamente provoca endometritis en la yegua, disminuye cuando la concentración de DMSO está entre el 10 y el 20%, mientras que si la concentración de DMSO es del 30% se produce una inhibición de su crecimiento (Pottz et al., 1967). El problema es que no se puede administrar DMSO en perfusión intrauterina a una concentración superior al 25% porque provoca la ulceración del epitelio (Frazer et al., 1988). En cuanto al uso de povidona - iodada, se debe de realizar con cuidado, ya que se sabe que puede dar lugar a adherencias en la luz uterina (Brinsko et al., 2011). Anecdóticamente se han obtenido resultados favorables mediante la perfusión de vinagre al 2% (Zafracas, 1975; Abou-Gabal et al., 1977; Asbury & Lyle 1993). 33 A pesar de todo, en muy pocas ocasiones el lavado uterino resulta suficiente para acabar con la endometritis fúngica, en la mayoría de los casos es necesario combinarlo con la administración de antifúngicos después del lavado (Dascanio et al., 2001). Los antifúngicos usados son principalmente dos, los polienos y los imidazoles. El mecanismo de acción de estos consiste en interferir en la formación de ergosterol en la pared de los hongos (Horowitz et al., 1987). Algunos antifúngicos necesitan de un medio ácido para mejorar su absorción, por lo que se recomienda realizar antes de la perfusión de los mismos un lavado uterino con ácido acético. ANTIFÚNGICOS Droga Dosificación Notas Nistamina 500.000U Utilizado principalmente frente a las infecciones causadas por Candida Albicans. Se debe de diluir en 100 – 200ml de agua estéril, lo cual produce una suspensión que se aplicará por infusión intrauterina. Anfotericina B 200mg Frente a las infecciones por Aspergillus spp, Candida spp, Histoplasma spp o Mucor spp. Se diluirán los 200mg en 200ml de agua estéril. Clotrimazol 700mg Utilizado para el tratamiento de infecciones causadas por Candida spp. Generalmente se infunde después del lavado uterino. Miconazol 200mg Es el más eficaz frente Candida spp. Diluir en suero salino estéril de 40 – 60ml antes de la infusión. Fluconazol 100mg Administrar diariamente durante 5 – 10 días. Tabla 3. Antifúngicos para el tratamiento de la endometritis (modificada de Díaz – Bertrana, 2012). Por desgracia a día de hoy aún no existe ningún tratamiento satisfactorio contra la endometritis fúngica. La tabla 3 muestra algunos de los antifúngicos utilizados en el tratamiento de la endometritis. 2.3 Aumentar la contractibilidad: 2.3.1 Ecbólicos Un ecbólico es una sustancia que incrementa las contracciones uterinas y que facilita el parto. En ocasiones es necesario el uso de ecbólicos como la oxitocina para favorecer las 34 contracciones uterinas y así favorecer el drenaje del útero en las yeguas con problemas en la eliminación del contenido uterino. La función de la oxitocina es inducir un aumento en la amplitud de las contracciones uterinas. La mayoría de las yeguas responde rápidamente a este tratamiento, eliminando el fluido. Las primeras contracciones pueden aparecer entre los 5 y 20 minutos posteriores a la administración. La cantidad aplicada dependerá de la vía de administración del fármaco, que puede ser IV o IM y la dosis a administrar va desde las 10 UI hasta las 25 UI. Se sabe que cuando la oxitocina se administra por vía IM su efecto se prolonga durante más tiempo. Después de la ovulación los efectos de la oxitocina disminuyen por lo que será necesario dar una dosis mayor a las 10UI. La administración de oxitocina se repetirá durante 1 – 2 días más si siguen existiendo evidencias de la acumulación de fluido en el útero. Por desgracia, no todas las yeguas van a responder de la misma forma a la oxitocina. Hay diferentes factores que afectan en la respuesta del útero a esta, como son una disminución del número de receptores a la misma en el endometrio, un cierre excesivo del cérvix, una dosis en exceso que resulta en contracciones inapropiadas, propagación anormal de las contracciones o prolongación de la inflamación. Otro ecbólico que se puede utilizar es el cloprostenol, un análogo de la prostaglandina, que también contribuye en la eliminación del líquido contenido en el útero de las yeguas con endometritis (Brinsko et al., 1990; LeBlanc et al., 1994; Troedsson et al., 1995; Combs et al., 1996; Pycock & Newcombe 1996; Knutti et al., 2000; Pycock 2009). También va a inducir la aparición de contracciones uterinas, pero el problema de este es que no se recomienda su aplicación si la ovulación ha tenido lugar. Según Troedsson & Liu (1995) no se debe de usar PGF2α durante el periodo periovulatorio, que comprende de 2 – 4 días después de la ovulación, ya que puede provocar un fracaso en la preñez. LeBlanc & Causey (2009) cifran la disminución de la fertilidad en un 50%. Estos datos suscitan cierta controversia, ya que en otros estudios no se presentan los mismos resultados al revelar que el uso de PGF2α administrada entre 1 – 2 días después de la ovulación lleva a una disminución transitoria de las concentraciones de progesterona seguidas por un aumento de las mismas (Nie et al., 2003). Realmente son necesarios más estudios para poder llegar a una conclusión clara sobre el efecto de la prostaglandina en la preñez cuando esta sustancia es usada en el período periovulatorio. A diferencia del cloprostenol, la oxitocina si puede ser usada si se sigue acumulando líquido en el útero tras la ovulación. En contra, las contracciones que se generan cuando aplicamos cloprostenol son de menor intensidad que las generadas al aplicar oxitocina. Otro de los inconvenientes del cloprostenol, aunque se da en pocos casos, es que puede inducir la aparición de dolor tipo cólico, siendo este efecto dosis – dependiente. 35 2.3.2 Aplicación local de prostaglandina E Algunas yeguas tienden a acumular fluidos en su útero consecuencia de un déficit en la relajación del cérvix, al no poder relajarse el cuello uterino no se produce el drenaje del útero, lo que predispone a padecer endometritis. Se sabe que las yeguas viejas vírgenes son las que con mayor frecuencia presentan este problema (LeBlanc 1999; Pycock 1999). Inducir la relajación del cérvix ayuda al vaciado del útero, y por tanto evita la instauración de una endometritis. La prostaglandina E (PGE) es capaz de promover la relajación del cérvix, por lo que se trata del fármaco adecuado para administrar en yeguas con este problema (Nie & Barnes, 2003). La administración se realiza de forma local, se mezclan 2mg de prostaglandina E1 con 2 – 4 mL de gel lubricante y la mezcla se deposita en el cérvix. Otra forma de aplicar la PGE es por medio de tabletas que contienen de 200µg a 1mg de misoprostol, un análogo sintético de la PGE, que se introducen en el orificio cervical externo una vez al día. El misoprostol se administrará 4 horas antes de la inseminación en las yeguas problema (Aguilar, 2014). Son numerosos los casos en que se ha usado PGE para inducir la relajación del cérvix en yeguas con endometritis post monta, obteniéndose resultados positivos (Nie & Barnes, 2003). 2.4 Antiinflamatorios: 2.4.1 Corticoesteroides Los glucocorticoides influyen en la respuesta inmune, no solo como supresores, sino que también potencian los mecanismos locales de defensa por medio de la acción inmunomodulatoria (Wolf et al., 2012). Actualmente se están usando para disminuir la respuesta inflamatoria que aparece en las yeguas susceptibles a la endometritis obteniéndose buenos resultados (Bucca et al., 2008). La administración de glucocorticoides lleva a la disminución del edema del útero, disminución del líquido intrauterino y aumenta la claridad del fluido uterino. Pero tenemos que tener cuidado con el uso de corticoesteroides en caballos ya que su uso puede contribuir a la instauración de una laminitis (Johnson et al., 2002). Uno de los corticoides indicados en el tratamiento de la endometritis es la dexametasona, este fármaco produce un aumento en las tasas de preñez en las yeguas que presentan tres o más factores de riesgo de susceptibilidad a la endometritis (LeBlanc, 2010). Entre estos factores de riesgo se incluyen: historia reproductiva anormal, mala conformación perineal, vulvoplastia no reparada tras el parto, incompetencia del cuello uterino, cultivos endometriales positivos, presentar más de 2 cm de líquido acumulado en el útero antes de la monta o IA, acúmulo de más de 2 cm de líquido en el endometrio post monta o IA y presencia de fluido endomentrial que persiste más de 36h después del apareamiento. 36 Otro corticoide utilizado con resultados positivos fue el acetato – 9 – alfa – prednisolona, administrándolo con un intervalo de 12 horas durante 4 días, empezando 48h antes de la monta/IA (Papa et al., 2008). Una sola dosis de dexametasona administrada en la hora posterior a la monta o IA junto con la administración de prednisolona antes y después de la monta o IA se ha visto que aumenta las tasas de preñez en yeguas con líquido uterino y que reducen considerablemente la cantidad de líquido presente en el útero (Bucca et al., 2008). Sin embargo en algunos casos el uso de dexametasona no mejoró las tasas de preñez de yeguas con antecedentes de retención de líquido en el útero (Vandaele et al., 2010). La posible explicación a esto es que los esteroides bloquean las vías de la ciclooxigenasa y la 5 – lipooxigenasa, lo que implica la inhibición de la síntesis del leucotrieno B, un factor quimiotáctico de los neutrófilos. La falta de neutrófilos consecuente al bloqueo de la vía de la 5 – lipooxigenasa lleva a disminuir la intensidad y duración de la respuesta inflamatoria, por una parte algo positivo, ya que permite que la endometritis persistente no se instaure pero si el animal presenta una endometritis por contaminación bacteriana la falta de neutrófilos lleva a agravar la infección. 2.4.2 Antiinflamatorios no esteroideos Los AINES inhiben, igual que los corticoides, aunque sin sus efectos secundarios, la enzima ciclooxigenasa (COX) en cualquiera de sus dos isoformas conocidas, la COX – 1 y la COX – 2. La COX – 1 se expresa en la mayoría de los tejidos de manera habitual, a diferencia de la COX – 2 que aparece en las zonas de inflamación, neoplasia o en determinadas circunstancias. Al ser la COX – 2 una de las precursoras de la inflamación del endometrio (Palm et al., 2008), entre otros factores, se ha demostrado que los antiinflamatorios no esteroideos al inhibir esta enzima disminuyen la inflamación del endometrio. Otro mecanismo de acción de los AINES es la inhibición de la migración de los PMN al endometrio. Los AINES parecen ser seguros y efectivos en la inhibición de la inflamación del endometrio (Koblischke et al., 2008). Son múltiples los AINES que se pueden utilizar en yeguas como por ejemplo el vedaprofeno o el flunixin de meglumine. El vedaprofeno se administra dos veces al día, en una cantidad de 2mg/kg/día. Se comienza a administrar cuando se nota la presencia de líquido en el útero y la duración del tratamiento es hasta un día después de la ovulación. Este fármaco reduce la infiltración del útero con PMN y la expresión de la COX – 2 (Aurich et al., 2010). Otros tratamientos: 2.5.1 Mucolíticos El exceso en la acumulación de mucus o de exudados puede interferir en la penetración de los antibióticos, puede hacer que los aminoglucósidos sean intertes o dificultar el transporte de los 37 espermatozoides (LeBlanc, 2010). El tratamiento con agentes mucolíticos puede ayudar a limpiar el exceso de moco al actuar los antimucolíticos sobre los puentes de disulfuro de los polímeros de mucina. De esta forma se evitan los efectos negativos anteriormente mencionados. Los agentes mucolíticos también pueden ser de utilidad para eliminar los biofilms generados por las bacterias, hongos y levaduras. Los biofilms son una sustancia mucoide producida por las bacterias y que impiden una buena penetración de los antibióticos. Las bacterias que provocan endometritis y que se caracterizan por producir biofilms son P. Aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, E. coli y E. cloacae (Costerton et al., 1995). Los agentes utilizados incluyen el DMSO, queroseno y N – acetilcisteína (NAC). La forma de aplicar estos mucolíticos es por medio de la dilución de los mismos en fluidos de irrigación. Se sabe que la perfusión uterina, después de la monta, con agentes mucolíticos a yeguas problemáticas incrementó las tasas de preñez (LeBlanc, 2010). El queroseno disminuye la cantidad de moco y exudado por medio de la destrucción del epitelio uterino. La infusión de queroseno se recomienda en yeguas con problemas crónicos de endometritis por bacterias Gram negativas u hongos. En el ciclo estral posterior al uso del queroseno, las yeguas pueden quedar más fácilmente preñadas gracias a la rápida regeneración de las células epiteliales. Aun así el uso del queroseno presenta cierta controversia y necesita de más investigación (LeBlanc et al., 2009). La NAC reduce la viscosidad del moco rompiendo los puentes de disulfuro entre los polímeros de mucina. Además tiene propiedades antioxidantes, antiinflamatorias y antimicrobianas (Gores – Lindholm et al., 2013). La aplicación de la NAC es, también, intrauterina y se administra entre 24 – 36 horas antes de la monta o inseminación artificial. La NAC se diluye en solución salina estéril, a razón de 30 mL de NAC al 20% en 150 mL de solución salina. Aun así, también se necesitan más investigaciones para confirmar el impacto de NAC en el aumento de las tasas de gestación en yeguas con un historial de infertilidad (LeBlanc & Causey, 2009). 2.5.2 Infusión de plasma. Su mecanismo de acción se basa en una mejora de la fagocitosis de las bacterias por medio de la suplementación de opsoninas presentes en el suero (Liu & Troedsson, 2008). La infusión de plasma intrauterino combinado con el lavado es un tratamiento adecuado para los casos de endometritis crónica. Se recomienda usar plasma autólogo porque la infusión de plasma heterólogo puede llevar a la transmisión de agentes infecciosos o dar lugar a incompatibilidades inmunológicas (Asbury, 1984). Se administran de 50 a 100mL de plasma, una vez al día durante 4 – 5 días. 38 2.5.3 Compuestos quelantes. Los agentes quelantes permiten una mejor acción de los antibióticos sobre los microorganismos productores de biofilms. Uno de estos compuestos es el EDTA – Tris, efectivo en el tratamiento de las endometritis crónicas por Pseudomonas spp en yeguas (Wooley et al., 1984; Youngquist et al., 1984; Farca et al., 1993; Fumuso et al., 2007; LeBlanc & Causey, 2009). La infusión intrauterina de EDTA – Tris causa una respuesta inflamatoria en este órgano. Hay estudios que han demostrado que la combinación de EDTA – Tris y gentamicina incrementa significativamente la muerte de Pseudomonas aeruginosa respecto a la administración únicamente de gentamicina (Buczkowska et al., 2014). Los agentes quelantes deben de contactar directamente con la pared bacteriana para poder acabar con estos microorganismos. El volumen de la infusión variará de 200 – 500 mL, según el tamaño del útero (LeBlanc, 2010). El agente quelante al provocar la muerte bacteriana resulta en la acumulación de detritus celulares en el útero, por lo que 24 horas después de la administración de estos compuestos es necesario realizar un lavado uterino para drenar el contenido. Se comprobará la turbidez del líquido extraído tras el lavado, si el líquido presenta turbidez se recomienda perfundir de nuevo el útero con EDTA – Tris, pasadas otras 24 horas se administran los antibióticos. Estos últimos por un período de tiempo mínimo de 5 días (LeBLanc, 2010). 2.5.4 Infusión de calostro. El calostro es una abundante fuente de inmunoglobulinas, pero pobre en opsoninas. Ha resultado ser eficiente en el tratamiento de las endometritis infecciosas en las yeguas, ya que ayuda a la respuesta inmune en su acción antimicrobiana (Dewes, 1980). A día de hoy el calostro raramente se utiliza, ya que con el conocimiento de la fisiopatología de la endometritis, el papel de las inmunoglobulinas se ha trasladado a un segundo plano. Se ha usado principalmente en yeguas con endometritis crónica (Liu & Troedsson, 2008). 2.5.5 Agentes legrado químico Dentro de este grupo podemos incluir sustancias tales como el DMSO, el agua oxigenada (H2O2), el queroseno y el sulfato de magnesio (MgSO4) entre otros. Se caracterizan porque todos producen una gran inflamación en el endometrio al entrar en contacto con este. (Liu & Troedsson, 2008). Su uso se reserva a yeguas con endometritis persistente, cuyos tratamientos anteriores no han dado resultado. Los resultados obtenidos con estas sustancias se atribuyen principalmente a la inducción de una fuerte respuesta inflamatoria en el endometrio y estimulación de la contractibilidad del miometrio que facilita el drenaje uterino (Liu & Troedsson, 2008). 39 2.5.6 Legrado mecánico El legrado mecánico rara vez se utiliza como tratamiento para la endometritis crónica en la yegua a día de hoy. Es un tratamiento muy invasivo y agresivo, y su efectividad está siendo cuestionada. Además, se puede sustituir por los agentes de legrado químico, menos invasivos (Ley, 2014). El legrado mecánico debe de realizarse durante el diestro. El abordaje se lleva a cabo a través de vagina, por lo que es necesario limpiar previamente el periné. 2.5.7 Inmunomoduladores o inmunoestimulantes. Los inmunomoduladores restauran los mecanismos inflamatorios locales homeostáticos por medio de la disminución de las citoquinas proinflamatorias (LeBlanc, 2010). Es sabido que en las yeguas viejas y gordas la producción de citoquinas inflamatorias está aumentada (Adams et al., 2008, 2009), por lo que el uso de inmunomodulares en estas está totalmente justificado cuando nos encontramos con problemas para que queden preñadas, al ser capaces de disminuir la inflamación uterina. A día de hoy, hay dos inmunomodulares disponibles para su uso en caballos, uno de ellos es un extracto de la pared celular de Mycobacterium phlei, que ha sido probado como un tratamiento complementario a las endometritis causadas por Streptococcus equi subsp. Zooepidermicus. (Fumuso et al., 2007) y E. Coli (Christoffersen et al., 2012). El otro inmunoestimulador es Propionibacterium acnes, su uso en yeguas infértiles a causa de la endometritis crónica que padecían ha dado buenos resultados (Rohrbach et al., 2006). 2.5.8 Manosa Se sabe que ciertos azúcares inhiben por mecanismos de competición la adhesión bacteriana a los tejidos endometriales, entre ellos destaca la manosa (King et al., 1997). Los estudios que se han realizado sobre la acción de este azúcar a pequeña escala han generado resultados prometedores (Young et al., 1995; Ko et al., 1987). El tratamiento consiste en la administración de 50g de D - Manosa que se diluirán en 1 litro de solución salina estéril. La administración de esta solución así como del lavado uterino será durante 1 – 5 días. Si la endometritis está causada por Pseudomonas spp entonces la cantidad de D – Manosa a administrar se incrementará en 25g (King et al., 1996). 40 Conclusión La endometritis es un proceso común a un gran número de yeguas, una patología que se encuentra usualmente en la clínica equina. Los métodos de diagnóstico van desde los más sencillos, examen con espéculo vaginal, a los más complejos, histología, citología o cultivo, pero aun así cualquier diagnóstico puede ser realizado a nivel de campo por un veterinario. Un adecuado diagnóstico es el punto principal de partida para la instauración de una terapia apropiada. La ecografía representa el método diagnóstico inicial, para un screening rápido del proceso, ya que con su uso podemos hacer una valoración rápida de los animales que precisan el consiguiente uso del cultivo y la citología. El único problema de la ecografía es que no nos permite detectar a las yeguas subclínicas, ya que estas, como se ha mencionado anteriormente, no presentan acúmulo de líquido en el útero, en estos casos lo ideal sería conocer la historia reproductiva del animal y decidirse a realizar el cultivo y la citología si se dan episodios continuos de infertilidad. La combinación del cultivo y la citología nos permite confirmar el proceso y saber la causa del mismo, siendo por tanto un método de diagnóstico fácil y rápido. Existen distintos métodos para la toma de muestras para ambas pruebas, siendo el más adecuado, a la vista de los trabajos consultados, el hisopo, dada la facilidad y rapidez de colecta. Tras la confirmación del proceso con el cultivo y la citología lo adecuado es instaurar el tratamiento más apropiado. Las técnicas de tratamiento han evolucionado a lo largo de los años, se han investigado diferentes alternativas de tratamiento pero no se llegaron a obtener los resultados esperados, por lo que tras lo consultado, hemos llegado a la conclusión de que la terapia más acertada para la resolución de la endometritis es la realización de lavados uterinos junto con la administración de ecbólicos. No debemos de olvidarnos del uso de antibioterapia local cuando se confirma que el proceso está causado por bacterias o de antifúngicos si se confirma la presencia de hongos. 41 Bibliografía 1. Abel, M. H., & Baird, D. T. (1980). The effect of 17 β-estradiol and progesterone on prostaglandin production by human endometrium maintained in organ culture. Endocrinology, 106(5), 1599-1606. 2. Abou-Gabal, M., Hogle, R. M., & West, J. K. (1977) Pyometra in a mare caused by Candida rugosa. J. Am. vet. med. Ass. 170(2), 177-178. 3. Adams, A. A., Breathnach, C. C., Katepalli, M. P., Kohler, K., & Horohov, D. 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