Estudio de la relación entre deterioro cognitivo y sintomatología depresiva en la población gallega mayor de 65 años : tesis doctoral

Universidad de Santiago de Compostela Departamento de Psicoloxía Evolutiva e da Educación TESIS DOCTORAL COGNITIVO Y SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA EN LA POBLACIÓN GALLEGA MAYOR DE 65 AÑOS Doctorando Carlos Cimadevila Álvarez Directores Dr. José Cuba López Dr. Raimundo Mateos Álvarez Santiago de Compostela, 2008 ESTUDIO DE LA RELACIÓN ENTRE DETERIORO “Úsala o piérdela” de Sir Martin Viejos sólo son los trapos Dicho popular A la memoria de mis padres Fernando y Consuelo AGRADECIMIENTOS Quiero expresar mi más sincero agradecimiento a todas aquellas personas que han colaborado en la elaboración de esta Tesis Doctoral: Al profesor RAIMU*DO MATEOS ÁLVAREZ, por haberme guiado en mi formación investigadora, por su dirección, estímulo y esfuerzo dedicado a este trabajo Al Profesor JOSÉ CUBA LÓPEZ, por su dirección, por sus valiosas aportaciones a esta investigación y constante apoyo A la Profesora Mª SOLEDAD RODRÍGUEZ GO*ZÁLEZ, por su inestimable ayuda en el análisis estadístico y su continua disponibilidad e interés en el desarrollo del trabajo. Al Profesor A*TO*IO RODRÍGUEZ LÓPEZ, por su valiosa aportación a esta investigación y constante apoyo en mi formación investigadora. A la Profesora OLGA DÍAZ FER*Á*DEZ, por su apoyo y colaboración para poder llevar a buen fin este trabajo. Al profesor JULIO BRE*LLA GO*ZÁLEZ, por su aliento y ánimo ante las adversidades. A la Profesora Mª CARME* GARCÍA MAHÍA, por sus sugerencias, disponibilidad y desinteresada ayuda en la elaboración de este trabajo. Así como a mis herman@s y a Ángeles Miguéns que me animaron para que no quedase en un simple proyecto. Y sobre todo a aquellas personas que colaboraron en la realización de los cuestionarios, así como a todos los mayores de 65 años que nos dedicaron su tiempo y nos permitieron se les pasase los cuestionarios, sin los cuales no sería posible este trabajo. Carlos Cimadevila Tesis Índice - I - ÍNDICE JUSTIFICACIÓ* DEL TRABAJO..................................................................................................................................1 1. AUMENTO DE LA POBLACIÓN MAYOR DE 65 AÑOS...........................................................................1 2. LOS CAMBIOS A LO LARGO DE LA VIDA..............................................................................................11 CAMBIOS FÍSICOS:.....................................................................................................................................11 CAMBIO COGOSCITIVO:.........................................................................................................................13 EVEJECIMIETO Y MEMORIA. ..............................................................................................................14 EVEJECIMIETO Y SOLUCIÓ DE PROBLEMAS. ...............................................................................16 EVEJECIMIETO Y MUERTE: El final de la vida...................................................................................16 TEORÍAS DEL EVEJECIMIETO: Posiciones distintas acerca de por qué envejecemos........................17 3. DETERIORO COGNITIVO ............................................................................................................................18 ASPECTOS GEERALES SOBRE EL DETERIORO COGITIVO.............................................................18 4. LA DEPRESIÓN .............................................................................................................................................29 ITRODUCCIÓ .........................................................................................................................................29 TRASTORO DEPRESIVO MAYOR ............................................................................................................34 PREVALECIA DE LA DEPRESIÓ E LOS MAYORES DE 65 AÑOS....................................................35 5. DETERIORO COGNITIVO Y DEPRESIÓN:...............................................................................................38 DEPRESIÓ FRETE A DEMECIA .........................................................................................................41 PREVALECIA DE DETERIORO COGITIVO Y LA SITOMATOLOGÍA DEPRESIVA.........................42 6. DETERIORO COGNITIVO Y MEMORIA ....................................................................................................43 A) LOS CRITERIOS QUE HACE REFERECIA A LA EDAD E EL OMBRE DEL COSTRUCTO ..43 B) LOS CRITERIOS QUE HACE REFERECIA EXPLÍCITA A LA EDAD E EL OMBRE DEL COSTRUCTO..........................................................................................................................................43 A.- CRITERIOS E RELACIÓ CO LA EDAD Y EL EVEJECIMIETO ..............................................44 B. CRITERIOS DE DETERIORO COGITIVO LIGERO SI RELACIÓ EXPLÍCITA CO LA EDAD...47 7. EXPLORACIÓN DE LA MEMORIA.............................................................................................................52 MEMORIA EPISÓDICA ...............................................................................................................................53 - II - Índice Tesis Carlos Cimadevila MEMORIA SEMÁTICA ..............................................................................................................................55 OBJETIVOS .....................................................................................................................................................................59 HIPÓTESIS.......................................................................................................................................................................61 MATERIAL Y MÉTODOS.............................................................................................................................................63 1. METODOLOGÍA GENERAL DEL ESTUDIO PSICOSOCIAL. ...............................................................63 2. METODOLOGÍA DE LOS ESTUDIOS PSICOSOCIALES COMUNITARIOS TRANSVERSALES..63 COSIDERACIOES METODOLÓGICAS GEERALES ..........................................................................63 3. METODOLOGÍA DE LOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN...........................................................64 COSIDERACIOES METODOLÓGICAS GEERALES ..........................................................................64 4. CARACTERÍSTICAS DEL MMSE (MINI-MENTAL STATE EXAMINATION) ......................................65 PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS.............................................................................................................67 5. ESCALA DE DEMENCIA DE BLESSED (BDS) .......................................................................................71 CARACTERISTICAS DEL D.R.S (Dementia Rating Scale)..........................................................................71 ITERPRETACIÓ ......................................................................................................................................72 PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS.............................................................................................................73 6. INVENTARIO PARA LA DEPRESIÓN DE BECK.....................................................................................74 CARACTERÍSTICAS DEL I.D.B...................................................................................................................74 DESCRIPCIÓ.............................................................................................................................................75 ITERPRETACIÓ ......................................................................................................................................76 PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS.............................................................................................................78 7. CARACTERÍSTICAS DEL WAIS (WECHSLER ADULT INTELLIGENCE SCALE)...........................79 BUSQUEDA BIBLIOGRÁFICA ....................................................................................................................................91 METODOLOGÍA DEL TRABAJO................................................................................................................................93 1. MÉTODO DE RECOGIDA DE INFORMACIÓN.........................................................................................93 DISEÑO Y PILOTAJE DEL CUESTIOARIO .............................................................................................93 EJECUCIÓ DEL TRABAJO DE CAMPO..................................................................................................94 COMPOSICIÓ DEL EQUIPO TÉCICO..................................................................................................94 ORGAIZACIÓ DEL EQUIPO DE CAMPO.............................................................................................94 EJECUCIÓ DEL TRABAJO.......................................................................................................................95 MATERIAL DE TRABAJO............................................................................................................................95 MÉTODO DE TRABAJO ..............................................................................................................................96 COTROL DE REALIZACIÓ DEL TRABAJO DE CAMPO......................................................................96 2. RESULTADOS DEL TRABAJO DE CAMPO............................................................................................97 3. LA MUESTRA REAL .....................................................................................................................................97 4. VARIABLES ESTUDIADAS .........................................................................................................................97 VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS Y DE ESTRATIFICACIÓ SOCIAL UTILIZADAS.......................97 DESCRIPCIÓ DE LA MUESTRA.............................................................................................................105 Carlos Cimadevila Tesis Índice - III - RESULTADOS...............................................................................................................................................................109 1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA............................................................................................................109 2. FIABILIDAD DE LOS CUESTIONARIOS USADOS...............................................................................110 3. DETERIORO COGNITIVO:.........................................................................................................................111 ESCALA DE BLESSED, (D.R.S, DEMETIA RATIG SCALE)................................................................111 MMSE (MII-METAL STATE EXAMIATIO)......................................................................................126 4. DEPRESIÓN..................................................................................................................................................145 IVETARIO PARA LA DEPRESIÓ DE BECK......................................................................................145 AÁLISIS DE REGRESIÓ........................................................................................................................157 5. INTELIGENCIA.............................................................................................................................................158 RESULTADOS DEL TEST WAIS DE WECHSLER, FORMA ABREVIADA...............................................158 6. DEPRESIÓN Y DETERIORO COGNITIVO..............................................................................................179 BLESSED ....................................................................................................................................................179 IVETARIO PARA LA DEPRESIÓ DE BECK......................................................................................180 7. ANALISIS MULTIVARIANTE DE LA MORBILIDAD PSICOLÓGICA.................................................182 8. RELACIÓN ENTRE CI, MEMORIA Y SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA..........................................193 CORRELACIÓ DE LA MEMORIA ETRE LOS SUBTESTS DEL WAIS Y LOS SUBGRUPOS DEL MMSE......................................................................................................................................................193 CORRELACIÓ DE LA MEMORIA ETRE LOS SUBGRUPOS DEL MMSE Y LA DEPRESIÓ E EL IVETARIO DE BECK.........................................................................................................................196 9. ANÁLISIS DE REGRESIÓN (VARIABLES) ............................................................................................204 SEXO...........................................................................................................................................................206 EDAD..........................................................................................................................................................209 IVEL DE ESTUDIOS................................................................................................................................211 10. ESTADÍSTICOS DESCRIPTIVOS...........................................................................................................215 SEXO...........................................................................................................................................................215 EDAD..........................................................................................................................................................217 IVEL DE ESTUDIOS................................................................................................................................219 11. ANÁLISIS DE REGRESIÓN (WAIS Y MMSE)......................................................................................225 CI VERBAL .................................................................................................................................................225 CI MAIPULATIVO ...................................................................................................................................227 CI TOTAL....................................................................................................................................................229 12. WAIS Y MMSE............................................................................................................................................231 REPRESETACIÓ GRÁFICA DEL MMSE CO LAS SUBESCALAS DEL WAIS..................................231 13. LOS ERRORES DE PREDICCIÓN. RESIDUALES..............................................................................235 14. LA REGRESIÓN MÚLTIPLE....................................................................................................................238 MÉTODOS DE ITRODUCCIÓ DE LAS VARIABLES IDEPEDIETES E EL MODELO DE REGRESIÓ............................................................................................................................................241 SIMULTÁEO VS JERÁRQUICO..............................................................................................................241 - 4 - Justificación Tesis Carlos Cimadevila por cada 100 jóvenes de menos de 20 años hay 126 personas que superan la edad de jubilación. Cinco años atrás este indicador se situaba en el 102. Aunque en el conjunto del Estado este indicador también sigue una línea creciente, el nivel es considerablemente inferior al gallego, con un valor de 85,7 en el año 2003. Situación de Galicia en el Mundo En España Las cuatro provincias gallegas Galicia por municipios Este fenómeno es mucho más evidente en las provincias de Ourense y Lugo con valores superiores a 187. La Coruña se sitúa en torno a la media gallega 120, mientras que Pontevedra sigue a ser la provincia más joven con un índice de 95. Si los indicadores de la estructura poblacional en las provincias interiores evidencian un alto grado de envejecimiento, es al descender a los ámbitos comarcal y municipal cuándo se observan los valores más preocupantes. Si se exceptúan las comarcas de las respectivas capitales provinciales, las de la Marina Central y Occidental, y la de Valdeorras, en todas las comarcas de Lugo y Ourense la proporción de personas de más de 65 años supera al 30%, encontrándose cierto número de ayuntamientos en los que este porcentaje pasa del 45%. Los valores más elevados están en La Teixeira (52,3), San Xoán de Río (51,2), A Veiga (48,1) Carlos Cimadevila Tesis Justificación - 5 - y O Bolo (48,0). En 26 ayuntamientos de Lugo y 61 de Ourense el índice de envejecimiento es superior a 300 (más de 300 mayores por cada 100 jóvenes). En estas dos provincias solamente Burela, Barbadás y O Barco de Valdeorras, presentan un índice de envejecimiento menor que 100. Los ayuntamientos con la población más joven son los situados en las áreas de influencia de las ciudades de A Coruña, Santiago, Pontevedra y Vigo, dónde el porcentaje de población mayor consigue valores entre el 11 y el 16% y el índice de envejecimiento es inferior a 85 2 . Tabla 4 Source : Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United *ations Secretariat, World Population Prospects: The 2006 Revision and World Urbanization Prospects: The 2005 Revision, http://esa.un.org/unpp , Monday, April 07, 2008 España Total 65 + 80 + Año Miles Miles (%) Miles (%) 2000 40 229 6 745 16.8 1 496 3.7 2005 43 397 7 304 16.8 1 882 4.3 2010 45 108 7 822 17.3 2 312 5.1 2015 46 000 8 436 18.3 2 689 5.8 2020 46 445 9 069 19.5 2 801 6.0 2025 46 623 9 989 21.4 2 968 6.4 2030 46 682 11 178 23.9 3 304 7.1 2035 46 735 12 498 26.7 3 687 7.9 2040 46 776 13 878 29.7 4 259 9.1 2045 46 699 15 036 32.2 4 956 10.6 2050 46 401 15 413 33.2 5 663 12.2 Las previsiones como podemos ver en la tabla 4 indican que para el año 2010 la población española mayor de 65 años será de casi 8 millones, un 17,3%, y para el 2050 se espera que lleguen a más de 15 millones, representando un 33,2% de la población. Las cifras hablan por sí mismas; en el 2005 alrededor de 7 millón de personas tenían edades superiores a los 65 años, un 16,8% del total de la población. En el estudio del INE 3 , el colectivo de 65 y más años, representa el 16,7% de la población total. Castilla y León (22,6%), Principado de Asturias (22%) y Galicia (21,5%), son las comunidades con mayor proporción de personas en este grupo de edad - 6 - Justificación Tesis Carlos Cimadevila Mapa 1. Proporción de población de 65 y más años por provincias. Varones 2001 Mapa 2. Proporción de población de 65 y más años por provincias. Mujeres 2001 Fuente: I*E, Censo de Población y Viviendas 2001 El análisis provincial permite percatarse de que la proporción de población de 65 y más años es superior, para los varones y las mujeres, en el norte y centro de España que en el sur y las islas. Tanto en el caso de los varones como en el de las mujeres, la proporción de personas de 65 y más años era más significativa en el año 2001 en Galicia, Castilla y León, Aragón y Castilla-La Mancha Según el informe de Naciones Unidas de 2000, en el año 2050 España será el país más envejecido del mundo; el 44,1% de la población española será mayor de 60 años y la mediana de edad será de 55,2 años frente a una mediana global mundial de 36,2 años (United Nations, 2002) 4 . La dependencia asociada al envejecimiento se convierte así en un problema socio-sanitario y económico trascendente. Este fenómeno progresivo del envejecimiento poblacional, más un glaciar que una avalancha, ha de afrontarse con transformaciones paulatinas que promuevan el mantenimiento de la autonomía de las personas mayores (Evans RG, 2001) 5 . Estas transformaciones afectarán al entorno físico y social, a los sistemas de servicios sanitarios y sociales y a las familias. A nivel de la UE podemos observar en la tabla 5 que en el 2005, la esperanza de vida al nacer era de 75,8 para los hombres y de 81,9 las mujeres y de 77,4 y de 83,9 años para los hombres y mujeres españolas respectivamente, igualmente, las mujeres españolas son las más longevas de la Unión Europea, los hombres ocupan la cuarta posición a nivel comunitario, por detrás de Suecia, Malta e Italia. Carlos Cimadevila Tesis Justificación - 7 - Tabla 5.- ESPERA*ZA DE VIDA U*IÓ* EUROPEA, 2005 (I*E, España en cifras 2006) Esperanza de vida al nacimiento Países Hombres Mujeres EU (25 países) 75,8 81,9 Bélgica 76,7 82,4 República Checa 72,9 79,1 Dinamarca 75,6 80,2 Alemania 76,2 81,8 Estonia 67,3 78,1 Grecia 76,6 81,5 España 77,4 83,9 Francia 76,7 83,8 Irlanda 77,1 81,8 Italia 77,6 83,2 Chipre 77,0 81,7 Letonia 65,6 77,4 Lituania 65,4 77,4 Luxemburgo 76,2 82,3 Hungría 68,6 76,9 Malta 77,7 81,4 Países Bajos 77,2 81,6 Austria 76,7 82,2 Polonia 70,8 79,4 Portugal 74,9 81,4 Eslovenia 74,1 81,3 Eslovaquia 70,1 77,9 Finlandia 75,5 82,3 Suecia 78,4 82,8 Reino Unido 76,9 81,1 Se espera que la media de personas de más de 65 años en la UE alcanzara el 29,9 por ciento en 2050 casi el doble de 16,4 por ciento en la actualidad. Tabla 6. Los diez países o zonas con la más alta esperanza de vida al nacer, 2005-2010 y 20452050 Fuente: División de Población del Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de la Secretaría de las *aciones Unidas (2007). World Population Prospects: The 2006 Revision, Highlights. *ueva York: *aciones Unidas. 2005-2010 2045-2050 Nº País o Región Esperanza de vida al nacer (años) Nº País o Región Esperanza de vida al nacer (años) 1.Japón 82,6 1.Japón 87,1 2.China, Hong Kong SAR 82,2 2.China, RAE de Hong Kong 86,7 3.Islandia 81,8 3.Suiza 86,1 4.Suiza 81,7 4.Islandia 86,1 5.Australia 81,2 5.Australia 86,0 6.España 80,9 6.China, RAE de Macao 85,7 7.Suecia 80,9 7.España 85,4 8.Israel 80,7 8.Israel 85,4 9.China, RAE de Macao 80,7 9.Canadá 85,3 10.Francia 80,7 10.Suecia 85,2 *OTA: Sólo los países o zonas con 100000 personas o más en 2007 están incluidos. - 8 - Justificación Tesis Carlos Cimadevila A nivel mundial como podemos ver en la tabla 6 la esperanza de vida de los españoles ocupa el sexto puesto hasta el año 2010 pasando para el periodo 2045-2050 al séptimo lugar aun cuando se produce un aumento de la esperanza de vida que pasa de los 80,9 a los 85,4 respectivamente. Hasta hace pocos años, era considerado como “normal” que una persona con una edad que correspondiera a lo que se conoce como tercera edad sufriese síntomas que se caracterizaban por lo que se conoce como senilidad (perdida progresiva de sus facultades cognitivas, abolición de su autonomía y comportamiento irracional). Sin embargo, se ha demostrado que tan sólo un máximo del 10% de las personas que superan los 65 años sufren lesiones que se caracterizan a lo que entendemos como senilidad, de estás, el 75% se diagnostican como compatibles con demencia tipo Alzheimer, el 20% con alteraciones cerebrales demenciales producidas por microinfartos cerebrales y el 5% ocasionados por otras causa. Se reconoce que afectara cada vez más a un mayor número de personas en el mundo. En España se calcula que sus afectados alcanzan ya los 450.000 y que su número irá en aumento en los próximos años. En un futuro próximo algunas CCAA superarán el 20% de población envejecida: Aragón, Asturias, Castilla y León y Galicia. Pero debido a la escasa información y metodologías heterogenias, la prevalencia de accidentes cerebrovasculares y la demencia en España puede variar geográficamente Gráfica 2 . Representación del crecimiento de la población española (proyección) mayor de 65 años y 80 años de 2000 al 2050. Proyección de la población española 0 5 10 15 20 25 30 35 40 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Años % > 65(%) > 80 (%) Carlos Cimadevila Tesis Justificación - 9 - En el estudio llevada acabo por del Barrio 6 revela que existe un considerable alto grado de variabilidad geográfica en España, tanto en la prevalencia de diferentes enfermedades neurológicas neurodegenerativas y los accidentes cerebrovasculares, así como en las encuestas de métodos de investigación; como es la baja prevalencia de la enfermedad de Alzheimer (EA) entre las mujeres y en Zaragoza, alta prevalencia de demencia vascular (VD) en Gerona, los accidentes cerebrovasculares en Gerona y Arévalo, y prevalencia de demencia (PD) en Cantalejo, siendo difíciles de interpretar. Tabla 7. : Porcentaje de la población gallega mayor de 65 años respecto al total de la población. Fuente IGE. 1975 1981 1986 1991 1996 2002 2006 2011 2016 2021 2026 2031 2036 2041 2046 2051 65-69 4,60 4,46 4,56 5,09 5,60 6,28 5,13 5,68 6,09 6,15 6,85 7,11 7,56 8,04 8,35 7,27 70-74 3,53 3,86 3,92 4,15 4,70 5,34 5,81 4,85 5,39 5,81 5,91 6,59 6,86 7,33 7,82 8,15 75-79 2,33 2,69 3,12 3,29 3,56 4,20 4,58 5,13 4,33 4,87 5,28 5,41 6,06 6,34 6,80 7,29 80-84 1,22 1,56 1,89 2,27 2,51 2,85 3,23 3,65 4,13 3,53 4,04 4,41 4,55 5,14 5,40 5,83 85 y más 0,78 0,88 1,13 1,50 1,96 2,42 2,75 3,27 3,82 4,46 4,37 4,72 5,21 5,56 6,18 6,70 Total > 65 12,46 13,44 14,62 16,32 18,33 21,09 21,50 22,57 23,76 24,82 26,45 28,23 30,25 32,41 34,55 35,23 Total >80 2,00 2,44 3,02 3,77 4,47 5,27 5,98 6,91 7,95 7,99 8,40 9,12 9,76 10,70 11,59 12,53 El porcentaje de envejecimiento de las personas mayores de 65 años en España va en aumento desde 1980 de un 10,9% a un 12,7% en 1999, un 16,8% en el 2000, y las proyecciones de un 17,3% en el 2010, un 19,5% en el 2020, 23,9% en el 2030, un 29,7% en el 2040 y 33,2% en el 2050. Una tendencia similar es la que cabe esperar en los países de la Unión Europea, según reflejan las cifras para el año 2020. En Galicia se viene observando un aumento en la población mayor de 65 años, del 12,46% de 1975 al 21,09 en el 2002 y al 21,50 en 2006 7 , ligeramente superior a la española, y la proyección es de 22,57 en 2011, de 24,82 en 2021 y de 35,23 en 2051, como podemos ver en la tabla 7. - 10 - Justificación Tesis Carlos Cimadevila Gráfica 3. Representación de la evolución de la población gallega mayor de 65 años. Fuente IGE Mayores de 65 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1975 1981 1986 1991 1996 2002 2006 2011 2016 2021 2026 2031 2036 2041 2046 2051 Según los datos del Censo de Población de 1991 para la comunidad gallega, de un total de 2.718.342 habitantes, los mayores de 65 años representan el 16,12% y los mayores de 80 años el 3,78% del total. En el 2001, los mayores de 65 años constituían un 20.81% y los mayores de 80 años el 5,31% del total de la población gallega para el año 2026 se espera que llegue los mayores de 65 años al 26,45% y los mayores de 80 años al 8,40% Gráfica 4. Representación de la evolución de la población gallega mayor de 65 y 80 años, en 1991, 2001 y 2026. 0 5 10 15 20 25 30 Censo del año 1991 Censo del año 2001 Proyecciones para el 2026 65 ó más 80 ó más Carlos Cimadevila Tesis Justificación - 11 - 2. LOS CAMBIOS A LO LARGO DE LA VIDA CAMBIOS FÍSICOS : DURANTE LA VIDA ADULTA Si volvemos la vista atrás y comparamos la apariencia que teníamos con la imagen que vemos actualmente se hace evidente los cambios físicos que se efectuaron durante los años de adulto. En la adolescencia, el crecimiento físico por lo común se ha completado pero, para algunas partes del cuerpo, el proceso de envejecimiento empieza mucho antes de este momento. Sobre los 12 o 13 años el cristalino empieza a perder flexibilidad, y en algunas personas el tejido que sostiene los dientes empieza a contraerse y debilitarse antes de que hayan alcanzado la total madurez física. El envejecimiento, como la maduración, es un proceso continuo que empieza a muy temprana edad. Pero como con muchos procesos biológicos, el cambio físico ocurre con lentitud al principio para luego proceder de manera más rápida en las últimas décadas. La fuerza muscular, el tiempo de reacción, la agudeza sensorial y la acción y salida cardiacas alcanzan sus picos a mitad de los veinte, para empezar luego a declinar lentamente, por lo general de manera imperceptible, a mitad de los treinta. Muchos miembros de ambos sexos experimentan un aumento considerable de peso durante los primeros años adultos y muchos hombres sufren considerables pérdidas de cabello. Pese a todo, el cambio físico es lento y mínimo durante este periodo de la vida. DURANTE LA VIDA MEDIA. A los cuarenta, la mayoría de la gente es consciente de los cambios relacionados con la edad que ocurren en su cuerpo. La salida cardiaca, la cantidad de sangre bombeada por el corazón, disminuye notablemente y las paredes de las grandes arterias pierden parte de su flexibilidad. En consecuencia, se envía menos oxígeno a los músculos en un periodo dado de tiempo, e incluso la gente que hace ejercicio de manera regular toma conciencia de cierto deterioro en este aspecto: ya no pueden hacer lo que antes hacían. También se deteriora el desempeño de otros sistemas orgánicos importantes, y cada vez más personas experimentan problemas digestivos. El cabello adelgaza y encanece; aparecen protuberancias y arrugas en lugar del torso firme y la suave piel de la - 12 - Justificación Tesis Carlos Cimadevila juventud. Sin embargo, existen considerables diferencias individuales en la tasa a la que ocurren dichos cambios. Así, mientras algunas personas en sus cuarenta o cincuenta se parecen a los estereotipos relativos a la mediana edad, otras retienen mucho de su apariencia y vigor juvenil durante este periodo. Entre los cambios más drásticos de la adultez media está el climaterio, sus efectos son más notables en las mujeres, la mayoría de las cuales experimenta la menopausia, a finales de los cuarenta o principios de los cincuenta. Pero aunque es inevitable algún deterioro físico durante las décadas medias de la vida, tanto la magnitud como la tasa a la que ocurren esos decrementos están muy influidas por el estilo de vida de los individuos. La evidencia sugiere que factores como el ejercicio físico, la nutrición personal y el manejo efectivo del estrés pueden ser mejores predictores del vigor y la salud física que la edad biológica (Roskíes, 1987) 8 . Podemos mantener buena parte de la salud y el bienestar por mucho más tiempo del que se creía, si es que tenemos la disposición de hacer el esfuerzo para lograrlo. AL FINAL DE LA VIDA. Una gran proporción de las personas de dichas edades posee una salud buena o excelente (U.S. Department of Health and Human Services, 1989) 9 . Y no se trata sólo de autoinformes que pecan de optimistas: La evidencia indica que la mayoría de la gente de 80 años de edad goza de una salud relativamente buena y no tiene muchas más probabilidades que las personas de mediana edad de sufrir de enfermedades crónicas, las que son a largo plazo progresivas e incurables (U.S. Department of Health and Human Services, 1989). Además, incluso a los 70 u 80 años, la gran mayoría de las personas no recibe cuidado hospitalario durante cualquier año dado (Thomas, 1992) 10 . Por lo tanto, la imagen que ofrecen de las personas viejas, al menos en las naciones altamente desarrolladas como Estados Unidos, es bastante alentadora. Por supuesto que hay deterioros en el funcionamiento físico y la salud a medida que la gente envejece, pero no son tan grandes ni tan devastadores como sugerían los estereotipos de la vejez. Otro punto importante es que mientras muchos cambios físicos ocurren al aumentar la edad, es imprescindible distinguir entre los que son resultado del envejecimiento primario (los cambios causados por el paso del tiempo y, quizá, factores biológicos heredados) y los que se deben al Carlos Cimadevila Tesis Justificación - 13 - envejecimiento secundario (cambios que obedecen a la enfermedad, el desuso o el abuso de nuestro cuerpo). Se trata sin duda de un proceso natural de duración variable –pero característicamente homogénea para cada especie–, sobre el cual influyen muchos factores condicionantes propios del individuo –genéticos–, y también ambientales, circunstanciales, etc. QUE RESULTAN DEL ENVEJECIMIENTO PRIMARIO Muchos de esos cambios implican decrementos en las capacidades sensoriales. A medida que la gente envejece, y en especial después de la edad madura, experimenta deterioros en la visión, audición, olfato, gusto y otros sentidos. La agudeza visual, medida por la capacidad para leer letras en una carta estandarizada para el examen de la vista, cae considerablemente después de los 70 años; mucha gente experimenta dichos cambios como una adaptación a la oscuridad más lenta y como una reducción en la capacidad para percibir objetos en movimiento (Long y Crambert, 1990) 11 . De modo similar, la sensibilidad auditiva disminuye con la edad, sobre todo entre las personas que han trabajado en ambientes ruidosos (Corso, 1977) 12 . También ocurren deterioros en la capacidad para identificar sabores y aromas específicos, aunque éstos no son perceptibles hasta después de los 75 años (Spence, 1989) 13 . Los reflejos y las respuestas en general se hacen más lentos, por lo que el tiempo de reacción se incremento con la edad (Spirduso y MacRae, 1990) 14 . Sin embargo, existen grandes diferencias individuales. CAMBIO COGNOSCITIVO: DURANTE LA VIDA ADULTA Es razonable esperar que varios aspectos de nuestras capacidades físicas disminuyan con la edad, pero para el caso de las capacidades cognoscitivas parece posible que el cambio sea en la dirección opuesta. La práctica, una base de conocimientos amplia, y esquemas cada vez más ricos deberían conducir a una mejoría más que a una reducción del desempeño cognoscitivo, depende del aspecto específico del funcionamiento cognoscitivo de que se trate. - 20 - Justificación Tesis Carlos Cimadevila La aplicación de estos criterios diagnósticos ha constituido una aportación interesante, principalmente dirigida a disminuir la heterogeneidad que caracteriza a estos pacientes, aumentar el conocimiento de esta etapa entre lo normal y lo patológico e intentar definir grupos de alto riesgo. Algunos de estos trabajos se han centrado en el estudio del rendimiento amnésico o en el estudio de aquellas estructuras cerebrales alteradas más tempranamente en la EA y relacionadas con la memoria, concluyendo que los pacientes con DCL se sitúan entre los sujetos sanos y aquellos afectados de EA en estadio inicial (p. ej., Jacks, Petersen, Xu, Waring, O.Brien, Tangalos et al., 1997 34 , Petersen et al., 1999 33 ), hecho que ha planteado la existencia de un continuum en aquellos pacientes que desarrollarán la EA (Petersen, 2003) 35 . Otras líneas de investigación se han interesado por el estudio del rendimiento cognitivo general, más allá de la memoria, encontrando que estos pacientes no sólo se diferencian de los sujetos sanos en un peor rendimiento de la memoria episódica, sino también en otras funciones cognitivas, como pueden ser el lenguaje (Bartrés-Faz, Junqué, López-Alomar, Valveny, Moral, Casamayor et al., 2001) 36 o las praxis (Arnáiz y Almkvist, 2001) 37 . Por ejemplo, Bozoki, Giordani, Heidebrink, Berent y Foster (2001) 38 exponen que aquellos pacientes con una alteración aislada de la memoria raramente progresan a demencia después de un período de seguimiento de dos años, mientras que, en aquellos pacientes con al menos dos funciones cognitivas alteradas, especialmente memoria episódica y praxis constructiva, se observa una tasa de conversión del 48%. Estos resultados han llevado a matizar la caracterización inicial de DCL. Petersen, Doody, Kurz, Mohs, Morris, Rabins et al. (2001) 39 han propuesto la existencia de tres tipos de DCL, cada uno de los cuales guardaría una relación más estrecha con una determinada evolución posterior. La tabla 8 resume esta tipología. El primer tipo propuesto sería el DCL amnésico (DCL-A), que implicaría la presencia de quejas subjetivas de alteración de la memoria, objetivadas mediante pruebas estandarizadas tomando como referencia datos normativos para la misma edad y nivel de escolaridad del sujeto. Aun con la presencia de esta alteración en la memoria, la persona obtiene buenos resultados en pruebas de funcionamiento cognitivo general (p. ej., Mini Mental State Examination, MMSE), no se observan otras alteraciones cognitivas y mantiene básicamente preservadas sus actividades de la vida diaria. Según Petersen (2003) 35 , el DCL-A sería el tipo más frecuente y tendría una etiología degenerativa, siendo una etapa prodrómica de la EA. El segundo tipo sería el DCL difuso (del inglés Multiple Domains Slighty Impaired, abreviado DCL-D), que requiere la presencia de diversas disfunciones cognitivas, no necesariamente de la memoria, en el lenguaje, funciones ejecutivas, alteraciones visoespaciales o visoconstructivas en relación a datos normativos, pero con Carlos Cimadevila Tesis Justificación - 21 - un grado de alteración leve que no permite el diagnóstico de demencia. Así, los pacientes con DCLD también obtienen resultados normales en pruebas de cribado y mantienen su independencia en las actividades de la vida diaria. Según Petersen et al. (2001), este tipo de DCL pueden progresar hacia la EA, pero también se relaciona con otras etiologías, como la demencia vascular, así como encontrarse en el extremo del envejecimiento no patológico. Finalmente, encontraríamos el DCL focal no amnésico (del inglés Single Nonmemory Domain, abreviado DCL-F), que implicaría una alteración leve de alguna función cognitiva que no fuese la memoria, como una alteración específica del lenguaje que pudiera evolucionar hacia una afasia progresiva primaria o de las funciones ejecutivas que podría orientarnos hacia una demencia frontotemporal. En este caso, Petersen (2003) 35 tampoco excluye la posible evolución hacia la EA, dada la importante heterogeneidad clínica y etiológica que se observa entre los pacientes con DCL. Es importante mencionar que hay todavía pocos estudios que confirmen esta distribución de tipos de DCL, así como su frecuencia y evolución posterior, siendo muy escasos los trabajos publicados en nuestro país. Recientemente se han publicado datos en conflicto con la propuesta de Petersen et al. (2001) 39 , en particular, López (2003) 40 , a partir del seguimiento de pacientes con deterioro cognitivo que no alcanza el grado de demencia, ha observado la existencia de dos síndromes diferenciados: una forma amnésica y otra con un déficit cognitivo más amplio no amnésico. A diferencia de lo que sugiere Petersen, López encuentra que esta última forma es la más frecuente. En consecuencia, puede que los estudios que empleaban únicamente puntos de corte específicos en la selección de los sujetos que se evaluarían cognitivamente, hayan detectado sólo los casos de DCL con déficit más marcados. Además, los estudios realizados con criterios de DMAE daban cuotas de prevalencia de entre 7,1% (Coria et al 1993, en sujetos mayores de 65 años) 41 y 76% (Koivisto, 1995) 42 . Tales diferencias podrían reflejar que los criterios de DMAE estaban operacionalizados. Barker et al (1995) 43 concluyeron que el 18,5% de los participantes cumplían los criterios DMAE, con el uso de puntos de corte ajustados por edad. Sin embargo, estos resultados se incrementarían hasta un 40% si hubiesen empleado los criterios no modificados de DMAE. El CHS-CS (Cardiovascular Health Study Cognition Study) 44 ha demostrado que el DCL puede presentarse en dos síndromes claramente definidos, uno con un déficit de memoria aislado y el otro con una gama mucho más amplia de discapacidad. Entender cómo estos dos síndromes confluyen en un final común (la EA) y cómo afectan las condiciones comórbidas a este proceso - 22 - Justificación Tesis Carlos Cimadevila constituyen retos de gran importancia para los investigadores. Además, la prevalencia del DCL depende de los criterios utilizados y de la gravedad de los déficit cognitivos. Finalmente, estos resultados muestran que la mayoría de los sujetos afectados de DCL presentan una gama más amplia de DC. Por lo tanto, los estudios futuros sobre DCL deberán encaminarse a la búsqueda de estos dos síndromes clínicos, que representan a un grupo de individuos con riesgo de demencia. En la lucha contra la demencia, el imparable envejecimiento de la población se ha convertido en uno de sus peores enemigos, junto al carácter crónico de este síndrome, contra el que los tratamientos actuales sólo logran retardar y aliviar los síntomas. Se estima que entre el 5 y el 10% de la población mayor de 65 años sufre algún tipo de demencia, superando el 20% entre los mayores de 80 y el 30% superados los 85. Los datos de expertos y estudios difieren en cuanto a número de afectados en España, pero todos lo sitúan por encima del medio millón. Si ya por sí solos estos datos son preocupantes, la situación amenaza con convertirse en un auténtico problema para el Sistema Nacional de Salud y el control del gasto sanitario, dada la relación directa entre edad y aparición del síndrome y las previsiones de envejecimiento poblacional. Según la ONU, la población mundial de más de 60 años se duplicará para el 2050, hasta representar un 20% del total. En la práctica todavía existen problemas de diagnóstico, pronóstico y también de decisión sobre la mejor actitud terapéutica a tomar con los pacientes mayores de 65-70 años, con pérdida aislada de memoria sin demencia y sin una clara etiología de este declinar de la memoria. Estos pacientes se han definido de muchas maneras. En la teoría y en la investigación se plantean interrogantes nosológicos: ¿Es el deterioro cognitivo sin demencia realmente una entidad?, Problemas de definición ¿Cuáles son los mejores criterios diagnósticos? E interrogantes sobre su relación con el envejecimiento fisiológico ¿Esta el deterioro cognitivo relacionado con la edad? A nivel epidemiológico y de salud pública se necesita saber su frecuencia real y el riesgo de evolución a una demencia en España es supervisado por el Centro Nacional de Epidemiología 45 . Carlos Cimadevila Tesis Justificación - 23 - Todas estas cuestiones tienen una gran importancia sociosanitaria, dada la alta frecuencia de la demencia y enfermedad de Alzheimer en sujetos mayores de 70 años, el alto coste económico de la atención a los enfermos y la importancia, tanto económico como en la calidad de vida para los pacientes, que supondría una identificación precoz de los casos y potencial retraso en la evolución a demencia, por ejemplo, en cinco años (Hogan DB, et al., 2001) 46 . La información disponible sobre la prevalencia de los trastornos mentales en la población mayor de 65 años, procedente de investigaciones transculturales ofrecen una amplia variabilidad en los resultados obtenidos que no permite “extrapolar” los datos a nuestros mayores. Aún en el supuesto de que pudiéramos establecer un control sobre las fuentes que originan la variabilidad en los resultados, éstos deberían ser analizados dentro del contexto sociocultural en el que se obtienen. Como señalan Eastwood y Corbin, (1984) 47 “las poblaciones no son uniformes, incluso en el mundo occidental, y cuando se define la población que está enferma, como tasa, y más en números absolutos, cada país debe ser examinado individualmente”. El peso que este grupo de población tiene, en cifras absolutas y relativas, y las elevadas tasas de morbilidad mental que presenta, con relación a otras edades, comprobadas en trabajos previos realizados en nuestra comunidad autónoma (Mateos y Rodríguez, 1989) 48 , fue lo que nos inspiro para el trabajo actual. En los países desarrollados hay importantes variaciones en la prevalencia de demencia (Folstein MF, 1991 49 , Rocca WA, et al., 1990 50 , Roelands M, et al., 1994 51 , Ogura CH, et al., 1995 52 , Hoffman A, et al 1991 53 ); este fenómeno es particularmente llamativo en España (Coria F, et al., 1993 41 , Bermejo F, et al., 1997 54 , Manubens JM, et al., 1995 55 Lobo A, et al., 1995 56, Pi J, et al., 1996 57, , López Pousa S, et al., 1995 58 , del Barrio et al. 2005 6 ). Aunque las diferencias reales en la frecuencia de la enfermedad pueden, en parte, explicar cierta variabilidad, son los aspectos metodológicos los que hay que tomar en mayor consideración. Erkinjuntti et al, (1997) 59 han demostrado que la prevalencia de demencia varía desde el 3,1% cuando se utilizaban criterios diagnósticos de CIE-10 al 29,1% cuando se empleaban los del DSM-III. Corrada et al, (1995) 60 han señalado la influencia de otros factores metodológicos. Esta variación en las estimaciones puede oscurecer la visión del alcance del problema. Además, en España existen diferencias sociodemográficas entre comunidades, en cuanto al nivel de renta, nivel educativo y tipo de ocupación, que son más acentuadas en la población anciana . - 24 - Justificación Tesis Carlos Cimadevila Otros investigadores creen que el concepto de DMAE –un déficit exclusivo de la memoria– resulta demasiado restrictivo, puesto que no contemplaba otros problemas cognitivos que suelen afectar a los individuos mayores (American Psychiatric Association, 1994 61 , Levy R, 1994 62 ). En consecuencia, la Asociación Internacional de Psicogeriatría y la Organización Mundial de la Salud (OMS) propusieron el término “Declive Cognitivo Asociado con la Edad” (DCAE) para caracterizar a sujetos de la tercera edad con una gama más amplia de trastornos cognitivos (Levy R, 1994) 62 . Además, y puesto que los procesos neurológicos, psiquiátricos y sistémicos pueden ocasionar déficit cognitivos, se proponen otros criterios para clasificar los desórdenes cognitivos leves asociados con condiciones patológicas (por ejemplo, deterioro neurocognitivo leve, American Psychiatric Association, 1994 61 , o desorden cognitivo leve, World Health Organization, 1993 63 ). La importancia socio-económico-sanitaria del deterioro cognitivo es considerable y cada vez mayor. Su diagnóstico precoz hace posible un tratamiento también precoz, con mejores perspectivas. La aparición de nuevos fármacos capaces de ralentizar el deterioro en la Demencia de Tipo Alzheimer (DTA), al que corresponden más del 50% de los casos de demencia, hace aún menos justificada una actitud nihilista. Tabla 9. Prevalencia de DCL en estudios de población por comunidades Criterios Prevalencia Autor DAME 76.3% Koivisto et al. 1995 DMAE 7.1% Coria et al. 1993 DMAE 18.5% Barker et al. 1995 DMAE 13.5% Schroeder et al. 1998 DCAE 23.5% Schroeder et al. 1998 DCL 3.2% Ritchie et al. 2001 DCAE 19.3% Ritchie et al. 2001 DMAE : deterioro de la memoria asociado con la edad ; DCAE : deterioro cognitivo asociado con la edad; DCL: deterioro cognitivo leve La prevalencia del DCL oscilan entre el 3,2 y el 53,8% (Graham JE, et al., 1997 64 , Barker A, et al., 1995 43 ; Coria F, et al. 1993 41 ; Koivisto K, et al., 1995 42 ; Lane F, et al., 1989 65 , Ritchie K, et al 2001 66 ; Schroeder J, et al., 1998 67 ). Esta variabilidad tan amplia puede ser un reflejo de diferencias en las características de las cohortes y en los criterios utilizados para definir el DCL. Una aplicación estricta del concepto de DMAE puede dar como resultado una alta prevalencia de DCL, mientras Carlos Cimadevila Tesis Justificación - 25 - que los criterios basados en medidas neuropsicológicas ajustadas a la edad y al nivel educativo indicarán una prevalencia menor. Por lo general, la prevalencia del DCAE parece elevarse más que la de DMAE. Esto, en parte, puede atribuirse al hecho de que el concepto de DCAE implica una gama más amplia de deficiencias cognitivas, entre las cuales se incluye un deterioro aislado de la memoria. Schroeder et al (1998) 67 , examinaron la prevalencia del DCL en una muestra comunitaria de ancianos, y sus conclusiones fueron que el 13,5% de los sujetos reunía los requisitos para un diagnóstico de DMAE y el 23,5% para DCAE (Schroeder J, et al., 1998) 67 . Richards et al (1999) 68 encontraron que hasta un 54% de los pacientes con DMAE cumplía los criterios para el diagnóstico de DCAE (Richards M, et al., 1999) 68 . Por consiguiente, los índices de prevalencia de DCL dependen en gran manera de los criterios de diagnóstico empleados (tabla 9). IMPORTANCIA DE LA DETECCIÓN PRECOZ DEL DETERIORO COGNITIVO Que la pérdida de memoria puede revertirse se demuestra en el curioso experimento que publicaron Schaie y Willis en 1986 69 . Seleccionaron una población de ancianos de 72,8 años de edad media. Los ancianos no sufrían demencia, vivían en residencias y tenían un nivel educativo similar. Los autores practicaron varios tests de memoria y aprendizaje al inicio del experimento, y los volvieron a repetir 14 años después. Tras este período, casi la mitad de los ancianos mostró un deterioro cognitivo (DC) significativo, con relación al momento en que se inició el experimento. Ello indica la alta prevalencia del déficit de memoria asociados a la edad. Pero lo sorprendente fue la segunda parte del experimento. Schaie y Willis aplicaron un entrenamiento cognitivo intensivo a los pacientes con déficit de memoria. Los sujetos ‘deteriorados’ recuperaron el nivel cognitivo que presentaban cuando se inició el estudio 14 años antes. Ello demuestra que, aun en la vejez, el cerebro conserva un elevado grado de plasticidad, y que la pérdida de memoria puede frenarse y revertirse todavía, con tal de que se intervenga tempranamente. De hecho, el número de neuronas no disminuye con la edad; lo que se deteriora con la edad es su capacidad funcional (Treff, WM, 1974) 70 , que puede, por tanto, mejorarse. Un diagnóstico precoz es necesario para poder llevar a cabo un tratamiento también precoz. Pero ¿es realmente más eficaz, en el caso del deterioro cognitivo en general y de la demencia en particular, un tratamiento precoz? Más aún: ¿existe algún tratamiento eficaz para la demencia? Las causas capaces de provocar deterioro cognitivo son variadas y por lo tanto, también lo son los - 26 - Justificación Tesis Carlos Cimadevila enfoques terapéuticos y sus posibles resultados. Diversos estudios señalan que entre el 11% y el 30% de las demencias tienen una causa tratable (trastornos metabólicos, hidrocefalia normotensiva, procesos infecciosos, procesos expansivos...) y que un 1-3% remiten al aplicar un tratamiento adecuado (Vinyoles, E. et al., 1992 71 , Thomas, D.R. 1989 72 . Cunha, U.G.V. 1990 73 ). Más del 50% de los casos son demencias de tipo Alzheimer (DTA), cuyo tratamiento, hasta hace poco, era sólo paliativo, centrado en solucionar los problemas asociados (abordaje de problemas psíquicos y médicos concomitantes, control del estado general, intervenciones en crisis, apoyo a las familias...). Las posibilidades terapéuticas frente a la DTA están aumentando con la aparición de nuevos fármacos (tacrina, donepecilo y más recientemente rivastigmina y galantamina, todos ellos inhibidores de la acetil-colinesterasa) capaces, al parecer, de retrasar el deterioro funcional de los pacientes con este tipo de demencias. Su impacto sobre la calidad de vida es mayor cuanto antes se instauran. No se trata de que estos fármacos sustituyan al tratamiento previo, sino de que se incorporen a él y lo potencien. Tengamos en cuenta que un buen control médico puede impedir un deterioro cognitivo agudo añadido al del proceso demencial. Según la «regla de las mitades», aproximadamente la mitad de los pacientes demenciados (62%) padece enfermedades coexistentes susceptibles de tratamiento; la mitad de ellos (27’5% del total) mejoran cognitivamente durante al menos un mes si estos procesos reciben un tratamiento adecuado y de éstos, aproximadamente la mitad (14% del total) mantienen la mejoría un año después (Reifler, BV, et al., 1988 74 ). En el caso de las Demencias Vasculares (DV), que constituyen más del 20% de los casos, el control de los factores de riesgo cerebrovascular (Arboix, A. 1999) 75 contribuye a frenar la aparición de nuevas lesiones. Cuanto antes se aplique, menor llegará a ser, lógicamente, el deterioro. A la vista de estas consideraciones, no es fácil justificar el nihilismo diagnóstico y terapéutico que a menudo aparece ante estos trastornos. Debido a la complejidad de la evaluación del estado mental, se han desarrollado instrumentos abreviados para el cribado de los pacientes con un posible deterioro cognitivo; el Mini Mental State Examination (MMSE) es uno de los más utilizados internacionalmente y cuenta con traducciones validadas al castellano (Escribano-Aparicio, MV, et al., 1999 76 y Monllau A, 2007 77 ) En España se dispone desde 1979 de la estandarización del MMSE denominada MiniExamen Cognoscitivo (MEC) (Lobo et al, 1979) 78 . Este test ha demostrado una buena sensibilidad y especificidad para la detección de demencia, puntuando hasta 35 puntos. En 1998 se publicaron los datos normalizados para el MMSE de 30 puntos en la población mayor de 70 años de Pamplona Carlos Cimadevila Tesis Justificación - 27 - (Manubens et al, 1998) 79 . En 1999 se publicaron las normas de revalidación y normalización del Mini-Examen Cognoscitivo MEC-35 y MEC-30 para la población general geriátrica (Lobo et al, 1999 80 , Lobo et al 2002 81 ). Tabla 10. Prevalencia puerta a puerta de demencia derrame cerebral y parkinson (del Barrio 2005 6 ) Estudio Autor Estudio de la población lugar de residencia Edad años *úmero de personas Estudió Objetivo principal de estudio Prevalencia años *úmero de casos Pamplona 55 J.M. Manubens Pamplona (Navarra) >70 1,127 Demencia Parkinsonismo 1991 199 Demencia NEDICES/ EPICARDIAN 54 F. Bermejo R. Gabriel Margaritas (Getafe-Madrid) Lista (Madrid) Arévalo (Ávila) >64 5,166 Demencia Derrame Parkinsonismo Factores de riesgo vascular 1994 29 Derrame, 7 accidente isquémico transitorio 179 Parkinsonismo 280 Demencia Gerona 58 S. LópezPousa Gerona >64 1,414 Demencia Derrame Parkinsonismo 1990 186 Demencia 44 Parkinsonismo Zaragoza 56 A. Lobo Zaragoza >64 1,080 Demencia Depresión 1992 59 Demencia Cantalejo82 L.E. Clavería Cantalejo (Segovia) >59 939 Parkinsonismo Epilepsia 1994 27 Parkinsonismo La Selva del Camp 57 J. Pi La Selva del Camp (Tarragona) >64 516 Demencia 1992 64 Demencia Leganés83 Á. Otero Leganés (Madrid) >70 527 Demencia 1999 63 Demencia Toledo84 F.J. García Toledo >64 3,214 Demencia 1994 94 Demencia Bidasoa85 A. Bergareche Hondarribia (Guipúzcoa) >65 2,000 Temblor Parkinsonismo Demencia Epilepsia Patología vascular 1996 36 Parkinsonismo 96 El temblor esencial El Prat de Llobregat R. Reñé El Prat de Llobregat (Barcelona) >70 1,754 Demencia El estado nutricional 2002 (En curso) Santiago de Compostela R. Mateos Santiago de Compostela (La Coruña) >64 800 Trastornos Cognitivos 2000 Deterioro cognitivo Trastornos psiquiátricos (En curso) ZARADEMP 56 A. Lobo Zaragoza >54 4,803 Demencia Depresión Derrame Parkinsonismo 2000 283 Demencia 54 PD Alcoi/Bañeres86 J. Matías-Guiu Muro, Bañeres, Alcoi (Alicante) >60 3,500 Migraña Derrame Demencia Parkinsonismo Otros 1993 96 Migraña Vejer de la Frontera87 J. Acosta Varo Vejer de la Frontera (Cádiz) >60 768 Trastornos del movimiento Hipertensión Epilepsia 1988 66 trastornos del movimiento 75 epilepsia Según la versión y el punto de corte utilizado, el test tiene una sensibilidad muy alta, cercana al 100%, y una especificidad del 86% (Bermejo, F. Et al., 1999) 88 , razones por las que el NINCDSADRDA lo recomiendo como test de cribado para la detección de un posible deterioro cognitivo en - 28 - Justificación Tesis Carlos Cimadevila estudios epidemiológicos (Mckhann, G. Et al., 1984) 89 . Continúa siendo uno de los instrumentos más utilizados a tal fin en la actualidad, en cualquiera de sus versiones, tanto en la clínica como en los estudios de investigación. Resulta problemático tratar un proceso del que se ignoran sus causas y su patogenia, caso del DCL. Además, su variable historia natural nos dice que en unos casos el deterioro permanecerá estancado, mientras que en otros evolucionará a un cuadro de demencia (Bermejo, F. Et al., 1993 90 , Tolosa, E. Et al 1993 91 ). Sí parece claro que, la intervención temprana puede enlentecer el proceso de DC. El deterioro cognitivo, definido como una disminución del funcionamiento intelectual con respecto a un nivel previo de intensidad tal que interfiere con la capacidad funcional del individuo, es muy común en casi todas las enfermedades mentales. Sin embargo, dicha alteración del funcionamiento cognitivo del sujeto tiene mayor importancia en aquellos trastornos que se definen sobre todo por la aparición del mismo, como es el caso de la demencia y el deterioro cognitivo leve. Estas enfermedades tienen como criterio diagnóstico fundamental la objetivación de un deterioro cognitivo significativo, en el que la afectación de la memoria tiene un papel predominante. El concepto de deterioro cognitivo es más amplio, por lo tanto, que el de demencia, y no tiene un carácter categorial, sino dimensional. Actualmente, se cree que el funcionamiento cognitivo sigue un continuum desde la normalidad hasta la demencia avanzada, de manera que entre ambos extremos existirían toda una serie de estadios intermedios, cada uno de los cuales se asociaría a un nivel de funcionalidad. Esta teoría entronca directamente con la hipótesis de la reserva cerebral, que establece que sólo a partir de un determinado nivel de disminución del funcionamiento cerebral podemos objetivar la aparición de un síndrome demencial, aunque el deterioro se habría iniciado antes. En aquellos sujetos con “mayor reserva cerebral”, determinada por factores como la educación, o factores relacionados con hábitos de vida, la enfermedad aparecería más tarde. Como ya dijimos antes deterioro cognitivo no es sinónimo de demencia, ya que también aparece en otros síndromes. Entre ellos, en el Deterioro Cognitivo Asociado a la Edad (DCAE), que puede resultar difícil de diferenciar de una demencia incipiente. Los trastornos amnésicos, el deterioro cognitivo no especificado y el delirium también conllevan deterioro cognitivo. A la identificación del síndrome concreto (diagnóstico sindrómico) debe añadirse un diagnóstico etiológico que permita identificar los casos reversibles e individualizar el tratamiento. Tanto el Carlos Cimadevila Tesis Justificación - 29 - diagnóstico como el tratamiento requieren un enfoque holístico y multidisciplinar. El médico de Atención Primaria es el mejor ubicado dentro del sistema sanitario para detectar los casos y gestionar su manejo integral, coordinando los recursos necesarios. El diagnóstico definitivo y el diseño del tratamiento corresponden al especialista (neurólogo, geriatra o psiquiatra). Diversos estudios señalan deficiencias notorias en la eficacia diagnóstica de los médicos generales ante estos trastornos. También los especialistas se equivocan a menudo. Existen tests de screening sencillos que facilitan la valoración de los casos sospechosos, pero su uso no está lo suficientemente extendido. Por otro lado, ciertas características diferenciales pueden ayudar a distinguir un DCAE de una demencia incipiente. Una mejor educación sanitaria de la población y más información en los medios de comunicación podrían facilitar que la sospecha por parte de los familiares («motor de arranque» habitual del proceso diagnóstico) fuera más temprana. Así mismo, incrementar las habilidades diagnósticas y terapéuticas de los médicos de AP ante estos trastornos y descongestionar la asistencia contribuiría, probablemente, a una mayor eficacia diagnóstica. 4. LA DEPRESIÓN INTRODUCCIÓN Los sentimientos de tristeza y abatimiento son viejos compañeros de la raza humana. Muchos autores coinciden en que las formas más leves de la depresión están relacionados con funciones filogenéticas adaptativas como por ejemplo, recabar la atención y el cuidado de los demás, constituir un modo de comunicación de situaciones de pérdida o separación, o ser un modo de conservar la "energía" para poder hacer frente a ulteriores procesos de adaptación. Sin embargo, bien por su duración, por su frecuencia, o por su intensidad, estos sentimientos pueden interferir con la capacidad adaptativa de quien los sufre. Resulta entonces difícil para los profesionales de la salud diferenciar los sentimientos de tristeza que cualquier persona padece cuando atraviesa por un suceso negativo, de aquel sufrimiento de las personas que acuden a un profesional para que los liberen de este padecer. La depresión es la enfermedad mental más común asociada con la edad. Se ha calculado que más de la mitad de las personas que han padecido una depresión seria en su vida ha presentado su primer episodio después de los 60 años. Las estadísticas indican que las personas que viven en - 36 - Justificación Tesis Carlos Cimadevila de manifestaciones somáticas, hacen compleja y difícil su detección en la práctica clínica (García L, Nebreda O, Perlado F, 1993) 109 . La depresión constituye el trastorno del ánimo más frecuente en la población anciana y un importante problema de salud cuya prevalencia entre los ancianos residentes en la comunidad oscila en un rango del 10-30% para los trastornos depresivos en general y de un 1-5% para la depresión mayor (Conde VJM, Bescos S, 1993 110 , Esteban MJ, Ribera JM 1991 111 , Henderson AS et al, 1993 112 ) y cuya repercusión transciende no sólo en la calidad de vida del propio anciano sino también en la de familiares y cuidadores (Blazer D,1989) 113 . Identificar las características sociodemográficas y clínicas asociadas a síntomas depresivos contribuiría a orientar la aplicación del test en aquellos ancianos con más probabilidades de padecerlos (Callahan CM, 1994) 114 . EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de la depresión varía en función del medio que estudiemos. La depresión mayor muestra una prevalencia menor del 3% en la comunidad (Koenig HG, 1997 115 , NIH, 1992 116 , Reynolds CF, 1994 117 , Shua-Haim JR, 1997 118 ) del 10-16% en unidades de agudos (Koenig HG, et al 1991 119 , Parmelee PA, 1989 120 ) y del 15-25% en residencias (NIH, 1992 116 , Reynolds CF, 1994 117 , Cid Sanz M, 1996 121 ). Las llamadas depresiones menores son aún más prevalentes: Las presentan un 15-20% de los ancianos en la comunidad, (Shua-Haim JR, 1997 118 , Lebowitz BD et al., 1998 122 ) el 40% en hospitales (Koenig HG et al, 1997 115 , Koenig HG, Blazer DG, 1992 123 ) y un 30-50% en instituciones (Koenig HG et al, 1997 115 , Parmelee PA, 1989 120 , Lebowitz BD et al., 1998 122 , Blazer DG, 1992 123 ). El diagnóstico de depresión mayor es menos frecuente en la vejez que en otras edades de la vida. Este hecho puede deberse a una mayor dificultad para detectar síntomas depresivos en el anciano, y a cohortes que han sufrido menos factores estresantes (Koenig HG et al, 1997 115 , Blazer DG, 1992 123 ). La prevalencia es todavía menor en las edades más avanzadas, frente al grupo global de los mayores de 65 años (Cid Sanz M, 1996 121 ). En ancianos continúa siendo más prevalente en las mujeres (Zunzunegui MV et al., 1998 124 ), pero en los varones aumenta proporcionalmente su prevalencia por una mayor búsqueda perdida de roles, de modo que a los 80 años pueden sobrepasar a las mujeres (Blazer DG, 1992 123 ). La depresión es más frecuente en ancianos con bajos ingresos económicos, bajo nivel de estudios, divorciados, separados y en la población rural (Blazer DG et al, 1987 125 ). Carlos Cimadevila Tesis Justificación - 37 - CARACTERÍSTICAS DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO El reconocimiento de la depresión puede ser más difícil en el anciano, por lo que probablemente está infradiagnosticada (Mendels, 1993 108 , NIH, 1992 116 , Yesavage, 1992 126 , Bair, 1998 127 ). Sólo reciben tratamiento un 10% de los ancianos que lo precisan (NIH, 1992 116 ), Presentan, en general, los mismos síntomas depresivos que las personas jóvenes, pero puede haber rasgos característicos que hacen que el diagnóstico no sea sencillo. Los síntomas depresivos pueden atribuirse al proceso de envejecimiento y a sus pérdidas asociadas (NIH, 1992 116 , Raskind, 1993 128 , Reynolds, 1997 129 ). Los ancianos informan de síntomas somáticos, sobre todo referentes a aparato digestivo, astenia, insomnio, y conductas adictivas como el alcoholismo, con más frecuencia que de ánimo deprimido, lo cual lleva a múltiples tratamientos médicos y quirúrgicos si no son reconocidos (Shua-Haim, 1997 118 , Raskind, 1993 128 , Meyers, 1994 130 , Koenig, 1993 131 ). Refieren a menudo ansiedad generalizada o irritabilidad, y pérdida de peso en relación directa con la intensidad de la depresión (Blazer, 1984 113 , 1994 132 ). Verbalizan menos sentimientos de inutilidad o de culpa y con frecuencia presentan alexitimia, que es la incapacidad de verbalizar experiencias afectivas (Katona, 1996) 133 . Es frecuente el allanamiento afectivo en ancianos severamente deprimidos (falta de expresividad facial, disminución de movimientos espontáneos, pobre contacto ocular y poca reactividad emocional), y encontramos conductas regresivas, que reflejan un retorno al funcionamiento infantil (incontinencia doble, rechazo a la alimentación, «rabietas» para obtener atención), sobre todo en personalidades dependientes con incapacidad física. Aunque una minoría importante presenta recurrencias de episodios depresivos previos, es más frecuente en los ancianos la depresión de inicio en la edad tardía (Koenig et al, 1997) 115 . Entre sus características destacan una menor frecuencia de historia familiar de depresión, mayor frecuencia de deterioro cognitivo, superior frecuencia de atrofia cerebral y cambios de la sustancia blanca en pruebas de neuroimagen (Greenwald BS et al. 1998) 134 , disfunción de los sistemas frontales del cerebro (Hirono et al, 1998) 135 y aumento de las recurrencias, comorbilidad médica y mortalidad (NIH, 1992 116 , ShuaHaim, 1997 118 , Blazer, 1994 132 , Alexopoulos, 1997 136 ). Snowdon, (1990) 137 agrupa los estudios sobre prevalencia de depresión en ancianos en «estudios de baja prevalencia» y en «estudios de alta prevalencia». Los estudios sobre depresión mayor en ancianos en la comunidad que usan para el diagnóstico instrumentos estructurados o semiestructurados administrados por especialistas, suelen arrojar tasas de prevalencia - 38 - Justificación Tesis Carlos Cimadevila significativamente menores (1-3%) (Bland, 1988 138 Blazer, 1980 139 , Weissman, 1985 140 que los estudios que utilizan instrumentos dimensionales de screening como la Geriatric Depression Scale (GDS) (Yesavage, 1983) 141 , la Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D), (Radloff, 1992) 142 o la Escala de Koenig (Koenig et al. 1995) 143 , que se basan en la presencia de más o menos síntomas de los llamados «depresivos» (Copeland 1985 144 , Kay, 1985 145 , Livingston et al. 1990 146 ). Las tasas de prevalencia de «depresión» en los ancianos, como en los demás grupos de edad, también varían significativamente según la procedencia de la muestra en estudio. Fijándonos sólo en trabajos sobre depresión mayor, encontramos desde el mencionado 1-3% entre ancianos residentes en la comunidad, al 10% encontrado por Meldon et al (1997) 147 entre pacientes ambulatorios con patología médica o el 21% hallado por Koenig et al (1997) 148 entre ancianos hospitalizados por patología orgánica, cifras que pueden ser aún mayores en población geriátrica ingresada en residencias. Lamentablemente, la utilización de un instrumento estandarizado de diagnóstico tampoco resuelve los problemas de comparabilidad. En un estudio (Koenig et al 1997) 148 , utilizando la National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule (DIS) sobre una población geriátrica de enfermos hospitalizados por condiciones orgánicas, encuentran hasta 11 puntos de variación en la tasa de prevalencia de depresión mayor (10-21%) y de depresión menor (14-25%), en función del criterio escogido para interpretar los resultados de la aplicación del instrumento (criterio inclusivo, criterio exclusivo o criterio sustitutivo). 5. DETERIORO COGNITIVO Y DEPRESIÓN: La población general, muchos profesionales de la salud, incluso especialistas en neurología y psiquiatría consideran que es “normal” que aquellos ancianos afectados por enfermedades cerebrales que disminuyen el rendimiento cognitivo sufran alteraciones emocionales y se encuentren depresivos. Y lo consideran normal puesto que estas enfermedades implican un riesgo vital, un alto grado de incapacidad y son progresivas. Estas personas contemplan únicamente los factores psicosociales depresivógenos. La tendencia se acentúa si se considera que el deterioro cognitivo es “normal” en edades avanzadas. Estas atribuciones erróneas conducen a un nihilismo Carlos Cimadevila Tesis Justificación - 39 - terapéutico que afecta significativamente la calidad de vida de los ancianos, cuando no la duración misma de la vida (Millar, 1980) 149 . Sin embargo, existen datos que ponen en evidencia que muchos trastornos emocionales asociados al deterioro cognitivo son síntomas fundamentales de la enfermedad en sí y no sólo una respuesta emocional a una situación desesperada. Por lo tanto, estos síntomas de la enfermedad deben ser identificados y pueden ser tratados con éxito (Mchugh, 1998) 150 . De hecho, muchos de los trastornos afectivos que se manifiestan por primera vez en edades avanzadas son considerados secundarios a enfermedades somáticas. Lo que se ha dado en denominar “fenocopias” de la depresión. Múltiples estudios han demostrado que los episodios depresivos y trastornos bipolares que se inician pasados los 50 años tienen una menor incidencia de trastornos afectivos en familiares, a diferencia de los de inicio más temprano (Martínez Larrea, 1997) 151 . Clínicamente los síntomas depresivos y cognitivos se pueden presentar con diferente intensidad. Las alteraciones del estado de ánimo se pueden manifestar desde los síntomas depresivos aislados, pasando por las reacciones depresivas y distimias, hasta los episodios depresivos graves. Los trastornos cognitivos pueden reflejarse únicamente en forma de quejas subjetivas de pérdida de memoria, o manifestarse en distintos grados de deterioro cognitivo, antes de llegar a constituir una demencia franca. La combinación de ambos tipos de síntomas con sus distintos niveles de intensidad dentro de una misma patología, la posible coexistencia de los dos trastornos y la posibilidad de paso de un trastorno al otro constituyen retos estimulantes en la clínica y en la investigación (Agüera, 2001) 152 . La presentación simultánea de depresión y deterioro cognitivo es un hecho reconocido en la bibliografía en gerontología. Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre el tema son de corte transversal. (Fuhrer et al., 1992 153 , Lichtenberg et al, 1995 154 , Forsell et al, 1994 155, , Rabbit et al, 1995, 156 Van den Heuvel et al, 1996 157 ), están basados en muestras de pacientes con demencia (Rovner et al, 1989) 158 o con trastornos depresivos (Van Ojen et al, 1995 159 , Rohling et al, 1993 160 ). Los estudios transversales no permiten dilucidar la secuencia temporal en que aparecen la depresión y el deterioro cognitivo. Los estudios de pacientes afectados por otras patologías psiquiátricas o neurológicas carecen de representatividad y, por tanto, no permiten extrapolar sus resultados a la población general de personas mayores. Así, los estudios que encuentran déficit de memoria - 40 - Justificación Tesis Carlos Cimadevila asociados con la depresión se han realizado principalmente en pacientes con depresión severa comparándolos con controles normales y utilizando pruebas que requieren un esfuerzo grande de memoria y que son muy dependientes de la motivación del paciente (Roy Bryne et al, 1986) 161 . Por otra parte, aquellos estudios que no encuentran asociaciones entre depresión y memoria se caracterizan por comparar personas con síntomas depresivos menos severos y utilizar medidas de memoria más sencillas, tales como medidas de reconocimiento o de memoria inmediata (Rohling et al, 1993 160 , Niederehe et al, 1985 162 ). Estos resultados son consistentes con la hipótesis formulada por Hasher y Zacks (1979) 163 y apoyada por Jorm (1986) 164 según la cual las personas deprimidas exhiben déficit de memoria en procesos que requieren esfuerzo pero no en procesos de memoria automática (Danion et al. 1996) 165 . Son escasos los estudios poblacionales longitudinales (Prince et al. 1996 166 , Devanand et al. 1996 167 , Dufouil et al. 1996 168 , Henderson et al, 1997 169 , Zunzunegui et al. 1999 170 ) que han intentado contestar la pregunta que nos planteamos: ¿se puede considerar la depresión como un factor predictor del deterioro cognitivo en las personas mayores? Una mejor comprensión de la relación entre depresión y alteraciones de la función cognitiva puede ser de gran utilidad para el diagnóstico precoz del deterioro cognitivo y, en caso de que se establezca una relación causal entre depresión y posterior deterioro cognitivo, para su eventual prevención mediante un tratamiento adecuado de los síntomas depresivos. Utilizando datos longitudinales podemos determinar si las personas mayores que están deprimidas presentan mayor riesgo de deterioro cognitivo que las que no lo están, controlando el efecto de su condición cognitiva al inicio del estudio y otras características, como la edad, el género y el nivel de instrucción. En otras palabras, podemos estimar cuál es el riesgo relativo de deterioro cognitivo asociado a la depresión. Todos los estudios coinciden en identificar los defectos de memoria como los signos más precoces de la demencia, mientras que otras esferas cognitivas como la orientación se alteran posteriormente en el curso de la enfermedad. Si la depresión es un factor predictor del deterioro cognitivo asociado a la demencia, se puede esperar que esté relacionada con pérdidas cognitivas en las áreas de memoria y orientación. En el estudio, Envejecer en Leganés 83 , se cuenta con datos sobre estas dos dimensiones cognitivas, orientación y memoria, y sobre un índice cognitivo global en una población de personas mayores que viven en sus domicilios seguida durante dos años. Carlos Cimadevila Tesis Justificación - 41 - Los estudios transversales sobre sintomatología depresiva en poblaciones españolas de personas mayores (Martínez de la Iglesia et al. 1998 171 , Cerdá et al 1997 172 , González, 1996 173 , Zunzunegui, 1998 124 ) coinciden en estimar una prevalencia dos o tres veces mayor que en otras poblaciones europeas, a pesar de utilizar instrumentos de medida diferentes. Por el contrario, los estudios españoles sobre prevalencia de déficit cognitivo moderado-severo obtienen prevalencias similares a las de otros países: entre el 6 y el 10% de la población mayor de 65 años (Martínez et al 1997 174 , Béland et al, 1995 175 , Coria et al, 1993 41 ). ENVEJECIMIENTO Y DEPRESIÓN Hay distintos factores, biológicos, físicos, psicológicos y sociales, relacionados con el envejecimiento que predisponen a la depresión. Con la edad disminuye la actividad metabólica cerebral, con disminución de la síntesis y el metabolismo de neurotransmisores, como serotonina, dopamina y noradrenalina (Alexopoulos et al, 1988) 176 . La degeneración de sistemas colinérgicos y adrenérgicos provoca alteraciones de la función cognitiva, y puede desencadenar labilidad emocional y agresividad, que son manifestaciones iniciales de deterioro cognitivo y depresión. Se han encontrado datos biológicos en el anciano que lo confirman, como disminución del 5hidroxiindolacético en el líquido cefalorraquídeo, propio de déficit serotoninérgicos, y aumento de la unión a receptores alfa-2 plaquetarios, propio de déficit adrenérgicos (Schneider, 1992) 177 . Conocemos, pues, características biológicas independientes, pero no la fisiopatología de la depresión en su conjunto. También influyen en la génesis de la depresión las pérdidas familiares (viudedad) y sociales (jubilación, cambios de ubicación). DEPRESIÓN FRENTE A DEMENCIA Es difícil realizar el diagnóstico diferencial entre ambas entidades. Un 20-30% de los pacientes con demencia pueden ser etiquetados de un trastorno afectivo, bien como una reacción psicológica ante la pérdida de capacidades o como una coincidencia causal como en los infartos del lóbulo frontal izquierdo, o bien como 2 entidades distintas (Kramer et al. 1992) 178 . Los pacientes con demencia que sufren síntomas depresivos presentan más trastornos de conducta y mayor incapacidad funcional (Katona, 1996 133 , Ritchie et al, 1998 179 ) - 42 - Justificación Tesis Carlos Cimadevila Por otro lado, en el curso de la depresión pueden manifestarse trastornos cognitivos, aunque menos de un 10% de los ancianos deprimidos tienen un deterioro cognitivo que pueda ser confundido con una demencia (Blazer, 1994) 132 . Los déficit cognitivos suelen ser trastornos de la atención y de la concentración, y fallos en la memoria de fijación, mientras conservan el resto de funciones mentales. Este cuadro se conoce como seudodemencia depresiva, término descriptivo que no aparece en las clasificaciones clínicas actuales. Cuando mejoran los síntomas depresivos, suelen hacerlo las alteraciones cognitivas, pero recientemente se ha comprobado que la depresión con trastornos cognitivos es un predictor de aparición de demencia irreversible, aumentando 4 veces la posibilidad de desarrollar dicho cuadro (Alexopoulos et al., 1993) 180 . PREVALENCIA DE DETERIORO COGNITIVO Y LA SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA La prevalencia de depresión en la demencia varía entre el 0% (Burns, 1991) 181 y el 87% (Merriam, 1988) 182 . En muestras clínicas se sitúa entre el 10% (Burns, 1991) 181 y el 51,7% (Pozzi et al, 1993) 183 , y entre el 5,1% (O’Connor et al, 1990) 184 y el 38,1% (Cooper et al, 1982) 185 en muestras comunitarias. La prevalencia media es del 21,4% y del 13,1% para estudios clínicos y comunitarios, respectivamente (Ballard et al 1996a) 186 . La incidencia anual de depresión mayor y depresión menor (criterios RDC) en pacientes con demencia es del 10,6% y 29,8%, respectivamente (Ballard et al 1986b) 187 . En la EA, la depresión se observa en un 25-30% de los pacientes y puede ser leve o grave, pero sólo se puede establecer el diagnóstico de trastorno depresivo en un 10-20% de los casos (Vilalta-Franch et al., 1999) 188 . La concomitancia de demencia y depresión incrementa la incapacidad (Tery et al, 1992) 189 , exacerba el deterioro cognitivo (Greenwald et al, 1989) 190 , provoca un mayor deterioro de las actividades cotidianas (Rovner et al. 1989) 158 , ofrece una mayor probabilidad de ingresar en un centro geriátrico (Rovner et al. 1989) 158 y la mortalidad es más elevada (Merriam, 1988 182 , Zweig et al, 1988 191 ) La depresión, sin embargo, no influye en la evolución del deterioro cognitivo (Haupt et al., 1995) 192 . Existe una correlación positiva entre la depresión y los trastornos de conducta tanto los derivados de los déficit mnésicos (preguntas repetitivas y olvidos) como las conductas disruptivas (agresividad y conductas peligrosas); además, la depresión se asocia a unos niveles mayores de alteraciones funcionales y de conducta, a pesar de menores niveles de disfunción cognitiva (Tariot Carlos Cimadevila Tesis Justificación - 43 - et al, 1994) 193 . Este hecho permite sospechar que la depresión es una fuente complementaria de incapacidad en el deterioro cognitivo. Los trastornos de conducta se han asociado a la sintomatología depresiva puesto que en las demencias con depresión existe mayor inquietud, caídas, agitación, suspicacia, alucinaciones e incontinencia (Reifler et al, 1987) 194 y también más ideas delirantes (Rabins et al, 1984) 195 . 6. DETERIORO COGNITIVO Y MEMORIA Existen dos grandes grupos de criterios para definir el deterioro cognitivo sin demencia: A) LOS CRITERIOS QUE HACEN REFERENCIA A LA EDAD EN EL NOMBRE DEL CONSTRUCTO Tratan de definir operativamente cuál es el declinar cognitivo asociado al envejecimiento fisiológico. La base racional de este tipo de criterios se fundamenta en que si es posible definir operativamente el declinar cognitivo asociado al envejecimiento fisiológico normal, entonces se podrá identificar precozmente los sujetos con demencias incipientes (por ejemplo, con enfermedad de Alzheimer), ya que su rendimiento cognitivo estará por debajo del rendimiento del grupo de referencia normal, de edad y nivel de estudios similares, aunque todavía no muestren demencia. En la práctica, sin embargo, hay muchos pacientes con estadios muy iniciales de procesos patológicos (procesos vasculares, degenerativos, metabólicos) y que originan un declinar cognitivo «en rango normal para la edad» (Ritchie, 1998) 196 . B) LOS CRITERIOS QUE HACEN REFERENCIA EXPLÍCITA A LA EDAD EN EL NOMBRE DEL CONSTRUCTO Estos criterios intentan operativizar qué tipo y qué número de funciones cerebrales superiores están afectadas y en cuánta intensidad (por ejemplo, la memoria) para definir una situación clínica de «deterioro cognitivo sin demencia». Este tipo de criterios no hace restricciones de edad y asumen implícitamente que la etiología del deterioro es siempre una patología cerebral orgánica y no el envejecimiento fisiológico cerebral. A veces son criterios muy estrictos en los que es difícil - 44 - Justificación Tesis Carlos Cimadevila «encajar» a los pacientes reales que son vistos en la consulta o en los estudios epidemiológicos o de investigación sobre envejecimiento cognitivo (Ritchie et al, 2001) 197 . A.- CRITERIOS EN RELACIÓN CON LA EDAD Y EL ENVEJECIMIENTO AAMI (Age-associated memory impairment, DEMAE en castellano) y revisiones del mismo (Age-consistent memory impairment y Late-life Fortetfulness) En 1986 fueron propuestos los criterios Age-associated memory impairment (AAMI) por el NIMH (National Institute of Mental Healt), Crook y cols, 1986 198 Estos criterios fueron el primer gran impulso para la investigación en este campo. Eran objetivos y muy específicos (Cuadro 1) e incluían a los sujetos ancianos sanos que aquejaban pérdida de memoria. El constructo AAMI fue criticado por la baja correlación entre las quejas subjetivas y los índices objetivos de rendimiento cognitivo y también por el punto de corte objetivo propuesto (1 DE por debajo de la media del grupo control adultos jóvenes), ya que tendería a la inclusión de muchos sujetos normales (Pasquier, 2000) 199 . Cuadro 1. Age-associated Memory Impairment AAMI (DEMAE)  Edad de 50 años o superior.  Quejas subjetivas de pérdida de memoria (por ejemplo, dificultades en recordar nombres o dónde se dejan objetos) y sustentado por evidencia psicométrica de fallo en la memoria, con rendimiento al menos una desviación estándar por debajo de la media establecida para los adultos jóvenes en test bien estandarizados de memoria secundaria o reciente (por ejemplo, subtest de Memoria Lógica o Pares asociados del Wechsler Memory Scale).  Inicio gradual de la disfunción.  Función intelectiva global normal. Ausencia de demencia (por ejemplo, puntuación en el Minimental State Examination de 24 o superior). En 1989 Blackford y La Rue 200 propusieron una revisión del AAMI bajo el nombre de Age consistent memory impairment (ACMI). Los criterios son iguales al AAMI, excepto en el punto de Carlos Cimadevila Tesis Justificación - 45 - corte, que se sitúa en –1 DE de la media establecida para el grupo control de edad similar en el 75% o más de los test que se administren (Cuadro 2). Otra modificación propuesta (Derouesné, 1994) 201 fue el Late-life forgetfulness, LLF (síndrome amnésico senil, en castellano), sitúa el punto de corte entre –1 y –2 DE de la media para el grupo control de edad similar en el 50% o más de los test. Cuadro 2. Hipótesis del continuum. para el declinar de la memoria en el envejecimiento fisiológico, el deterioro cognitivo sin demencia y la demencia Envejecimiento y deterioro cognitivo Percentiles 16 10 7 2 _____|_________________________|______________________|____________|_________ Media –1 DE –1,5 DE –2 DE Age-Consistent .................................. (DEMAE) LLF ............................ (DECAE) ........................... (MCI) Estos criterios presentan un problema psicométrico significativo, ya que el rendimiento cognitivo de los sujetos con deterioro de la memoria asociado con la edad (DMAE) debe compararse con el que presentan individuos normales más jóvenes. Se ha demostrado mediante pruebas psicométricas que la edad tiene un efecto negativo sobre la memoria (Kasniak AW, et al., 1986 202 , Poon LW, 1985 203 ), y las normas aplicables a los sujetos de entre 70 y 74 años de edad, de acuerdo con la Escala de Memoria de Wechsler (EWM), (Wechsler D, 1987) 204 han demostrado que estos individuos tienen puntuaciones hasta un 50% más bajas que las que presentan los sujetos de entre 25 y 34 años, y esta diferencia con los individuos jóvenes aumenta después de los 75 años de edad (Ivnik RJ, et al., 1992) 205 . Por tanto, el uso de estos criterios presenta un riesgo elevado de que a las personas normales de la tercera edad se les diagnostique un DMAE. Por ello, el uso de estos criterios para diagnosticar el deterioro cognitivo leve (DCL) patológico que puede preceder a un síndrome demencial tiene una alta sensibilidad, pero una baja especificidad. Otros criterios más recientes han propuesto que el comportamiento de los pacientes con el DCL debería compararse con - 52 - Justificación Tesis Carlos Cimadevila FUNCIÓN COGNITIVA GENERAL Si la impresión clínica es que no existen alteraciones patológicas ni en el nivel de consciencia, la atención o el curso del pensamiento (Cuadro 6.A), se pasará a la segunda parte, en la que se explora la función intelectiva general (Cuadro 6.B). A nivel de screening, se debe aplicar el Mini-Mental State Examination Test (MMSE), que es una breve escala estructurada de la función cognitiva (hay muchos otros test breves de screening, como se puede ver en las excelentes revisiones generales en los trabajos de Peña y Del Ser (1994) 220 , Burns (1999) 221 y Fernández de Larrinoa (2001) 222 . En caso de analfabetismo o muy bajo nivel de estudios puede utilizarse la exploración de la fluidez verbal en evocación categorial (fluidez verbal semántica; por ejemplo, decir nombres de animales en un minuto como test alternativo o complementario al Mini-Mental) (Pascual et al, 1990 223 , Carnero et al, 1999 224 , Alberca et al, 1999 225 ). 7. EXPLORACIÓN DE LA MEMORIA Hay ligeros cambios en la memoria y en el procesamiento de la información pero, sin afectarse la vida diaria y sin manifestarse progresión. El envejecimiento puede conllevar cierto deterioro de la memoria, un enlentecimiento de los procesos de pensamiento, y un alargamiento del período de latencia ante la toma de decisiones. Existen diferencias entre las características de procesamiento de la información y del lenguaje entre población anciana y juvenil, pero las diferencias son demasiado sutiles para tener relevancia clínica. Por otra parte, tampoco está totalmente claro si obedecen exclusivamente a diferencias debidas a la edad o a un efecto cohorte. En cualquier caso, se tiene que tener en cuenta que existe una “zona gris” entre el inicio de un síndrome demencial y los cambios cognitivos asociados al envejecimiento, que dificulta la distinción entre ambos. La memoria declarativa o explícita tiene dos grandes subtipos: a) la memoria episódica, que engloba los recuerdos propios de cada persona (por ejemplo, el recuerdo de lo que uno hizo ayer o en las últimas vacaciones) Carlos Cimadevila Tesis Justificación - 53 - b) la memoria semántica, que engloba los conocimientos comunes a cada grupo de estudios (lenguaje, vocabulario, costumbres, etc.; por ejemplo, el conocimiento de la palabra y del concepto de «manzana» como fruta comestible, o el conocimiento de que «París» es la capital de un país europeo llamado Francia). La memoria episódica se explora con tareas de aprendizaje verbal o visual, tanto en modalidad de evocación inmediata como en evocación diferida tras un intervalo de tiempo. La memoria semántica puede explorarse a nivel verbal y a nivel no verbal. Es más compleja de exploración que la memoria episódica y en los criterios diagnósticos de deterioro cognitivo sin demencia no es incluida habitualmente, por la suposición implícita de que no está afectada. A nivel verbal puede explorarse con cinco tipos de tareas: Test de conocimiento general y vocabulario (por ejemplo, subtest de Información, Similitudes y Vocabulario de la Escala de Inteligencia del Adulto de Wechsler). Fluidez verbal categorial (por ejemplo, generación de nombres de una categoría semántica especificada como animales, frutas, etc.). Denominación de objetos por confrontación, que también depende de una función perceptiva intacta y capacidad de recuerdo de palabras (por ejemplo, el test de denominación de Boston). Señalar imágenes en respuesta al nombre verbal. Test de conocimiento verbal (por ejemplo, ¿de qué color es la manzana?). A nivel no verbal se utilizan tareas de conocimiento semántico como las de emparejamiento «imagen-imagen» (por ejemplo, el test de Pirámides y Palmeras) (Hodges, 1994) 226 . MEMORIA EPISÓDICA Existen muchos test para explorar la memoria episódica (Spreen, 1998 227 , Olazarán, 1999 228 ) en general, son baterías largas poco adecuadas para su aplicación completa en la consulta diaria. Al nivel que estamos planteando aquí, de consulta en Asistencia Primaria o Especializada, se deben utilizar instrumentos más breves, como, por ejemplo, algún subtest de estas baterías. En la operativización del grupo de la Clínica Mayo de los criterios MCI (Petersen y cols. 1999) 209 utilizan - 54 - Justificación Tesis Carlos Cimadevila el subtest de Memoria Lógica (memoria de un texto) y el subtest de Memoria Visual de la escala de Wechsler de memoria. Entre los subtest breves de baterías con estandarización española podemos utilizar cualquiera de los cuatro test listados en el Cuadro 7. Cuadro 7. Algunos test de memoria episódica (verbal) estandarizados en España 1. Subtest de aprendizaje memorístico verbal de la batería 144 de Signoret: Aprendizaje de una lista de 12 palabras en tres ensayos sucesivos. 2. Subtest Memoria-Textos Inmediato Evocación del Test Barcelona Abreviado: Aprendizaje de dos pequeñas historias que son leídas al paciente. 3. Subtest número 1 de la batería ADAS-Cog: Evocación de una lista de 10 palabras en tres ensayos de lectura y rememoración. 4. Protocolo de exploración de la memoria de trabajo con el MEC: El ítem de fijación de tres palabras del Mini-Mental y su evocación posterior es aplicado de forma normativa tres veces a lo largo de la aplicación del Mini-Mental. En la Cuadro 2 se ha recogido la hipótesis del «continuum» para el declinar de la memoria en el envejecimiento fisiológico, el deterioro cognitivo sin demencia y la demencia. Se ha señalado la operativización de los criterios Age-consistent memory impairment (DEMAE), el Aging associated cognitive decline (DECAE) y el Mild Cognitive Impairment en función de la distancia bajo la media en desviaciones estándar (DE), con su equivalente percentil. Esta operativización puede aplicarse a cualquiera de los test señalados de exploración de la memoria episódica (por ejemplo, el aprendizaje de una lista de palabras, la memoria de textos o memoria de trabajo con el Mini-Mental Test). Carlos Cimadevila Tesis Justificación - 55 - MEMORIA SEMÁNTICA En los criterios de MCI (deterioro cognitivo ligero) formulados por el grupo de la Clínica Mayo (Petersen y cols. 1999) 209 no se especifica ningún parámetro para la memoria semántica. Existe evidencia de que la memoria semántica se deteriora muy poco o nada en el envejecimiento fisiológico, sobre todo cuando es explorada mediante tareas de denominación visuoverbal (test de Boston, subtest de denominación visuoverbal del test Barcelona Abreviado). Un déficit en la memoria semántica evaluada con tareas de denominación es altamente sugestivo de un déficit patológico bien en el lenguaje (afasia) o bien en el almacén-lexicón semántico, lo que es indicativo de patología en el neocórtex temporal asociativo (enfermedad de Alzheimer, demencia semántica) y nunca por envejecimiento fisiológico (Mesulam, 2000) 229 . La fluidez verbal en evocación categorial permite explorar la memoria semántica, pero evalúa también otros aspectos, como son la atención, la velocidad de procesamiento cerebral y memoria de trabajo, por lo que sí se afecta en el envejecimiento fisiológico. Precisamente por tratarse de una tarea compleja que explora varias funciones y con control de tiempo, es muy sensible para detectar deterioro y es mejor incluirlo como test complementario al MEC en la evaluación de la función cognitiva general (Cuadro 6.B). La exploración cognitiva y neuropsicológica de un paciente con deterioro cognitivo no se termina en el breve esquema expuesto. Deberá considerarse cuando proceda la exploración de las funciones visuoperceptivas, práxicas, lenguaje y funciones ejecutivas, entre otras (Olazarán, 1999) 228 . Además, la exploración cognitiva debe complementarse con una evaluación funcional de las capacidades de la vida diaria (Del Ser et al 1994) 220 . Entre un 25 y un 60% de los sujetos mayores de 65 años presentan quejas de dificultades con la memoria, con tendencia a incrementar en relación a la edad (Pasquier, 2000) 199 . En el estudio de envejecimiento canadiense (Graham et al. 1997) 64 se encontró una prevalencia de deterioro cognitivo ligero sin demencia del 16,8% en sujetos mayores de 65 años, mientras que la prevalencia de todos los tipos de demencia en el mismo estudio fue del 8%. Aunque las quejas subjetivas son mucho más frecuentes que su identificación objetiva, un alto porcentaje de los sujetos que aquejan pérdida de memoria muestran un rendimiento bajo en los test de recuerdo. En un estudio poblacional el 31% de los sujetos normales y el 47% de los sujetos con deterioro cognitivo ligero aquejaban problemas de memoria (Schoefield et al., 1997) 230 . - 56 - Justificación Tesis Carlos Cimadevila El deterioro cognitivo sin demencia, de carácter sindrómico, que puede ser causado por múltiples trastornos cerebrales y que puede ser diferenciado relativamente tanto del envejecimiento fisiológico como de la demencia ligera. Muchos pacientes que presentan esta situación están realmente en los estadios iniciales de una enfermedad de Alzheimer. En general, las «quejas de pérdida de memoria» deben ser consideradas como claro factor de riesgo de evolución a demencia. Otros pacientes pueden presentarlo por etiologías diferentes y siempre habrá que realizar, al menos, una exploración cognitiva de screening. Las tareas de fluidez verbal se encuentran entre las más usadas en los estudios neuropsicológicos. Una de las razones es que son consideradas, en especial las tareas de producción de ejemplares de categorías semánticas (semantic category fluency), como una de las medidas más sensibles para diagnosticar demencias en sus primeras fases (Ober, Dronkers, Koss, Delis y Friedland, 1986) 231 . Más concretamente, por lo que respecta a la demencia tipo Alzheimer (DTA), Monsch, Bondi, Butters, Salmon, Katzman y Thal (1992) 232 , así como Monsch, Bondi, Butters y Paulsen (1994) 233 , concluyen que las medidas de fluidez de categorías semánticas son las que mejor discriminan en los estadios más tempranos de dicha enfermedad. Hodges, Patterson, Graham y Dawson (1996) 234 , también encuentran que, entre las pruebas que componen su batería, la de fluidez verbal por categorías, junto con la de definiciones verbales (generar información semántica de diversos ítems), son las que ofrecen una medida más sensible para diagnosticar la DTA. Mickanin, Grossman, Onishi y Auriacombe (1994) 235 , proponen incluso utilizar este tipo de medidas para seguir la progresión de la enfermedad. Una posible explicación de estos hechos se encuentra en la disociación entre el conocimiento semántica de las categorías y el conocimiento de los ejemplares pertenecientes a ellas, una de las disociaciones más comúnmente constatadas en la enfermedad de Alzheimer. Más concretamente, la actuación de los pacientes de Alzheimer en diversas tareas, entre las que se encuentra la de producción de ejemplares de categorías semánticas, revela un deterioro de la memoria semántica de tal modo que el conocimiento de las categorías está relativamente preservado, mientras que el conocimiento de los ejemplares pertenecientes a las mismas se encuentra deteriorado (Tippett, McAuliffe Farah. 1995) 236 . Como consecuencia, los pacientes de Alzheimer producen pocos ítems incluso en las fases más tempranas de la enfermedad (Nebes, 1989. 1992) 237,238 Desde un punto de vista teórico, no obstante, no está claro cómo explicar está disociación, así como sus implicaciones en relación con la organización de la memoria semántica. Un primer tipo de Carlos Cimadevila Tesis Justificación - 57 - explicación mantiene que el cerebro apoyaría la distinción entre diferentes niveles dentro de un sistema de conocimiento categorial jerárquico (Damasio, 1989) 239 . En otras palabras, las representaciones de categorías y ejemplares serían física y funcionalmente diferentes, reflejando la estructura la arquitectura cognitiva subyacente. En un segundo tipo de explicación, se rechaza la existencia de sistemas separados para representar estos tipos de conocimiento. La memoria semántica sería un sistema distribuido de representación del conocimiento en el que el mismo sustrato físico representa el conocimiento semántica de las categorías y de los ejemplares (Martin, 1987 240 y Tippett, McAuliffe y Farah, 1995 236 ). Por otro lado, aunque se ha sugerido que la fluidez verbal va declinando con la edad, existen pocos trabajos que hayan abordado este asunto, por lo que no se sabe con exactitud si los patrones de cambio, deterioro en la fluidez verbal en la demencia son cualitativamente diferentes de los observados en el proceso de envejecimiento normal. Tomer y Levin (1993) 241 encontraron en ancianos normales un declive significativo en la producción de ejemplares de categorías semánticas en función de la edad, declive que no se daba si la tarea de fluidez verbal consistía en listar palabras que comienzan por una determinada letra. Esto sugiere que en la vejez normal se encuentra el mismo patrón de déficit (aunque menos severo) que el que se encuentra en pacientes con demencia (Monsch et al., 1992) 232 igualmente el trabajo de Galeote et al. (1999) 242 . En función de ello, Tomer y Levin (1993) 241 sugieren que hay que ser precavidos a la hora de interpretar el declive moderado en la fluidez verbal, ya que esto puede representar un proceso de envejecimiento normal más que un síntoma patológico. El estudio de la organización, estructura y funcionamiento de la memoria semántica o conceptual, así como la representación del conocimiento, constituyen uno de los temas centrales de la actual Psicología cognitiva. En los últimos años, además el conocimiento cada vez más profundo que se va teniendo de los trastornos que acarrean una serie de patologías del SNC, ha hecho ver que uno de los deterioros más frecuentes afecta al sistema semántico de memoria, por lo cual este campo ha pasado a ser objeto prioritario de interés por parte de la Neuropsicología cognitiva En las últimas décadas se ha empezado a estudiar con gran detenimiento el envejecimiento cognitivo normal y patológico (Craik y Salthouse, 1992 243 ; Van der Linden y Hupet, 1994 244 ; Anderson y Craik, 2000 245 ; Ergis, Gély-Nargeot y Vander Linden, 2001 246 ; Hodges, 2001 247 ; Sebastián y Elosúa 2002 248 ). Una de las primeras manifestaciones que aparecen en las personas - 58 - Justificación Tesis Carlos Cimadevila mayores tiene que ver con las llamadas “perdida de memoria”. Precisamente estas dificultades mnésicas se convierten frecuentemente en motivo de una primera consulta médica. Los pacientes con puntuaciones patológicas en los tests de screening deben ser objeto de un estudio más profundo con el objetivo de identificar el síndrome concreto (demencia, DCAE, delirium, alteración cognitiva asociada a cuadros funcionales...) y su etiología. Esta fase del diagnóstico requiere, habitualmente, la participación de especialistas (psiquiatras, neurólogos, geriatras, psicólogos). Los errores diagnósticos son frecuentes incluso para los expertos (10-30 %) y se producen tanto por infradiagnóstico al interpretar un comienzo de demencia como depresión, limitaciones motoras o sensoriales, desinterés, etc., como por supradiagnóstico (al etiquetar como deterioro cognitivo lo que no lo es, lo que ocurre con mayor frecuencia en pacientes con bajo nivel de estudios). El uso de entrevistas semiestructuradas (como el CAMDEX), permite reducir el índice de errores, pero requiere un entrenamiento específico. Desde una perspectiva psicométrica, valorar si el deterioro en un paciente concreto es patológico o fisiológico, implica determinar el nivel cognitivo previo, el actual y la diferencia máxima que podría considerarse normal entre ambas medidas. OBJETIVOS Carlos Cimadevila Tesis Objetivos - 59 - OBJETIVOS La presente investigación se enmarca dentro de los estudios psicosociales de tipo transversales, efectuados sobre una muestra representativa de la población gallega mayor de 65 años. De entre el material recogido se ha procedido al análisis del pertinente a los objetivos considerados como fundamentales y prioritarios por su necesidad prioritaria de conocimiento. - Objetivos genéricos: Estudiar - Los cambios de la memoria asociados a la edad - La relación entre deterioro cognitivo y sintomatología depresiva en la población mayor de 65 años 1 Objetivos específicos: Estudiar 1.1. La asociación deterioro cognitivo y sintomatología depresiva. 1.1.1. Correlación entre la Escala de Depresión Beck (depresión) y Deterioro cognitivo (MMSE y Escala de Demencia de Blessed). 1.1.2. Correlación entre el MMSE y la Escala de Demencia de Blessed. (subescalas y total del Blessed) 1.2. La relación entre C.I., Memoria y Sintomatología Depresiva 2. El efecto que en ambas relaciones introduce la edad. 3. Objetivos metodológicos complementarios: 3.1. Relación entre Mini-Mental State y nivel de Estudios, edad y sexo. Carlos Cimadevila Tesis Material y Métodos63 - MATERIAL Y MÉTODOS 1. METODOLOGÍA GENERAL DEL ESTUDIO PSICOSOCIAL. La llamada "tercera edad" es objeto de una atención creciente en todas sus dimensiones biopsico-sociales debido al progresivo incremento del porcentaje de sujetos de edad madura en los países más desarrollados, fruto del aumento de la expectativa de vida y de la disminución de las tasas de natalidad. Existen divergencias significativas en cuanto a la metodología, que resultan en estimaciones diferentes de DCL. Por ejemplo, Graham JE., 1997 64 concluyeron que la prevalencia de DC (sin demencia) era del 16,8% en una población mayor de 65 años seleccionada a partir de sujetos con puntuaciones en el mini estado cognitivo modificado (Teng EL, Chui HC. 1987) 249 (MECM) de menos de 78. Estos sujetos no habrían cumplido los requisitos de ninguna de las clasificaciones actuales de DCL, puesto que éstas exigen que los pacientes de DCL tengan puntuaciones globales normales en test neuropsicológicos. Por lo general, puntuaciones en MECM por debajo de 78-80 se consideran anormales y se entienden como factores de riesgo para la demencia (Graham JE., 1997) 64 . 2. METODOLOGÍA DE LOS ESTUDIOS PSICOSOCIALES COMUNITARIOS TRANSVERSALES CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS GENERALES Pertenecen a este tipo la mayoría de los estudios psicosociales en la comunidad, así como la presente investigación, por lo que expondremos una serie de consideraciones metodológicas generales concernientes a este tipo de estudios. Una vez escogida una muestra representativa de la comunidad (su metodología será abordada en otro capítulo), la tarea siguiente es la entrevista a los sujetos con el fin de efectuar un diagnóstico - 64 - Material y Métodos Tesis Carlos Cimadevila psicosocial entre el deterioro cognitivo y la depresión en las personas mayores de 65 años así como mejorar los métodos de screening. La investigación psicosocial de comunidades amplias requiere el estudio de muestras de suficiente entidad para que las inferencias ofrezcan una fiabilidad estadística razonable. Ello plantea en psicología el problema de realizar numerosas entrevistas psicológicas a sujetos sanos, lo cual supone una exigencia de recursos económicos y humanos difícilmente abordables. Es por ello que se ha generalizado el empleo de un diseño en dos fases: fase de "Screening" y fase de "entrevista psicológica" (Cooper y Morgan, 1973 250 ; Eastwood, 1971 251 ; Goldberg, 1972 252 ; VázquezBarquero, 1980 253 ; Vázquez-Barquero y Diez Manrique, 1982 254 ; Williams et al., 1980 255 ). 3. METODOLOGÍA DE LOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS GENERALES Entre los distintos motivos para abogar por la necesidad de contar con sencillos, pero fiables y válidos instrumentos de detección del deterioro de las funciones cognoscitivas, pueden destacarse al menos dos. En primer lugar, la comprobación de que una importante proporción de trastornos cognoscitivos, a pesar de sus implicaciones médicas, no eran adecuadamente detectados en enfermos medicoquirúrgicos, incluso en hospitales docentes de máximo nivel (Knights E et al 1977 256 , De Paulo JR, 1978 257 , Lobo A, 1979 258 ); esto tiene inmediatas implicaciones para la psiquiatría de enlace (enlace o colaboración con otras disciplinas médicas). Y, en segundo lugar, los problemas en la investigación de las demencias, por ejemplo, en nuestro país se han comunicado tasas de prevalencia ampliamente discrepantes entre varios estudios que utilizaron diferentes instrumentos en su cribado López-Pousa S, (1995) 259 y, en algunos trabajos, tasas muy por encima de las internacionalmente aceptadas (Hoffman 1991) 53 ; además, tres cuartas partes de las demencias en la población general no han sido detectadas (Lobo A, 1997 ) 260 . La objetivación de los fenómenos de declive intelectual en los sujetos de edad avanzada ha de superar problemas conceptuales y metodológicos complejos que requerirían un dilatado análisis (Carretero et al., 1985) 261 , pero que al menos de una forma esquemática conviene recordar en una investigación epidemiológica. Carlos Cimadevila Tesis Material y Métodos65 - En los últimos años diversos autores han desarrollado nuevos instrumentos que tratan de resolver los problemas metodológicos esbozados anteriormente (p.ej.: Roth y Hopkins, 1953 262 ; Blessed y cols, 1968 300 ; Hodkinson, 1972 263 ; Gurel y cols 1972 264 ; Shader y cols, 1974 265 ; Pattie y Gilleard, 1975 266 ; Copeland y cols, 1976 267 ; Roth y cols, 1986 268 ), requiriendo la mayoría de dichos instrumentos nuevos estudios de validación especialmente en la comunidad. Los instrumentos a emplear en el marco de la presente investigación deberían recoger información fiable sobre la presencia de trastornos cognoscitivos ya suficientemente amplia en cuanto a recogida de información, especialmente teniendo en cuenta la edad de los sujetos. A tal efecto y por las consideraciones que a continuación se formulan, los instrumentos elegidos fueron, el MMSE (Mini-Mental State Examination), cuatro subescalas del WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale), D.R.S. (Dementia Rating Scale) y Beck Inventory. 4. CARACTERÍSTICAS DEL MMSE (MINI-MENTAL STATE EXAMINATION) El test minimental (Minimental Examination) es la prueba breve más usada, tanto en la clínica como en los estudios de investigación. Es un test sencillo, que puede ser aplicado por el personal médico o de enfermería en un corto espacio de tiempo y que muestra un buen rendimiento a nivel de screening o valoración inicial del deterioro cognitivo. Presenta, sin embargo, la dificultad de estar muy cargado de aspectos del lenguaje mostrando un rendimiento diferente en función del nivel de estudios. No obstante, representa un buen compromiso entre la rapidez de realización y la información aportada. En cualquier caso, es necesario tener en cuenta que se trata de una prueba de screening, y por lo tanto no puede ser utilizada por sí sola, para establecer el diagnóstico de demencia. Se necesitará la ampliación de la información que el test aporta con otras pruebas, para poder realizar este diagnóstico. El Mini Mental State Examination fue diseñado por Folstein, (Folstein y McHugh 1975) 269 , con la idea de proporcionar un análisis breve y estandarizado del estado mental que sirviera para diferenciar, en pacientes psiquiátricos, los trastornos funcionales de los orgánicos. Hoy en día, se utiliza sobre todo para detectar y evaluar la progresión del trastorno cognitivo asociado a enfermedades neurodegenerativas como la demencia tipo Alzheimer. - 66 - Material y Métodos Tesis Carlos Cimadevila Folstein y cols. (1985) 270 inscriben el MMSE dentro de lo que denominan "Ayudas Clínicas", es decir, instrumentos sencillos que pueden contribuir rápidamente a la detección de trastornos cognoscitivos en la población estudiada. El MMSE fue elaborado a partir de varios instrumentos anteriores similares, que habían sido utilizados en diferentes contextos, incluidos el comunitario, y fue incorporado a los protocolos clínicos de los hospitales psiquiátricos universitarios de Cornell y Hopkins. Posteriormente ha sido incluido en el protocolo de la entrevista psiquiátrica estructurada Diagnostic Interview Schedule (Robbins y cols, 1985) 271 constituyendo un elemento diagnóstico central en el programa E.C.A. Precisamente el abundante material de referencia que dicha investigación proporciono, fue otro elemento que aconsejó el empleo del MMSE en nuestro trabajo. Tiene una buena correlación con pruebas de detección como la Escala de Blessed de Información y memoria-concentración (Thal LJ, Grundman M, Golden R. 1986) 272 . También con pruebas que valoran trastornos en las actividades de la vida diaria (Villardita C, Lomeo C. 1992) 273 . A pesar de la aparente solidez que tiene esta escala tan utilizada, no es completa ya que no valora la percepción visual, ni la abstracción que frecuentemente están comprometidas en la demencia. Ha sido traducida a muchos idiomas encontrándose algunas limitaciones ya que la traducción literal ocasiona malas interpretaciones debido a factores socioculturales. Esto ha ocasionado que se hagan adaptaciones. Otro factor importante ligado a este punto es la escolaridad, la que influye notablemente sobre este tipo de pruebas; por ello se han elaborado versiones modificadas para sujetos de baja escolaridad. El MMSE se compone de 19 ítems que exploran las funciones intelectuales básicas: • Orientación, que corresponde a los 10 primeros ítems • Memoria de fijación, el ítem Repetir tres palabras • Atención y calculo el ítem restar y deletrear al revés • Memoria a corto plazo el ítem recordar la palabras anteriores • Lenguaje y construcción son los 6 últimos ítems En total se pueden alcanzar un valor máximo de 30 puntos, siendo la puntuación de corte adecuada para cada población geriátrica de 23/24 puntos. Carlos Cimadevila Tesis Material y Métodos67 - Su aplicación en promedio requiere cinco a diez minutos. Una persona con alta escolaridad debe obtener por lo menos 28 puntos y cinco errores son permisibles en alguien con educación secundaria. PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS 1. Validez: Ha mostrado una gran validez concurrente frente a criterios externos de evaluación de las funciones intelectuales: a. Psicológicos: Las puntuaciones del MMSE correlacionan con los valores del C.I. según el WAIS. (Dick y Cols, 1984 274 , McHugh y Folstein, 1979 275 ). Igualmente las puntuaciones del MEC. correlacionan con el C.I. según el WAIS (lobo y cols, 1979b 276 , 1979c 277 , 1979e 278 ) y según el Test de la Matrices Progresivas de Raven (Lobo y cols, 1979b) 276 . b. Clínicos: Confrontados a diagnósticos efectuados tras entrevistas psiquiátricas el MMSE. discrimina sujetos normales de afectos de demencia (Roth y cols, 1986) 268 y de sujetos con delirium o demencia (Anthony y cols, 1982) 279 . Los recientes trabajos que intentan cuantificar la sensibilidad y especificidad del test en diversos marcos de referencia, detectan valores muy adecuados en ambos parámetros. Roth y cols. (1986) 268 en su trabajo piloto, con una puntuación de corte de 23/24 puntos, hallan una sensibilidad del 92% y una especificidad de 85%, considerándolo dichos autores como el mejor de los instrumentos breves de screening de trastornos cognoscitivos. Con la misma puntuación de corte, Anthony y cols. (1982) 279 encuentran para ambos parámetros valores del 87% y 82% respectivamente. En el marco comunitario se dispone de la referencia del programa E.C.A. en Baltimore (Folstein y cols. 1985) 270 . Todos los sujetos que en la segunda fase de la investigación fueron diagnosticados de demencia y la casi totalidad de los que recibieron el diagnóstico de delirium puntuaron menos de 23 puntos en el MMSE. A su vez, los trabajos de validación del MEC han evidenciado igualmente su poder discriminativo de enfermos neurológicos y no neurológicos con déficit cognoscitivos frente a controles (Lobo y cols, 1979b) 276 , de enfermos psiquiátricos con déficit cognoscitivos frente a - 68 - Material y Métodos Tesis Carlos Cimadevila controles sanos y neuróticos (Lobo y cols, 1979c) 277 , de enfermos geriátricos frente a controles (Lobo y cols, 1979e) 278 En un trabajo de Lobo y cols. (1979g) 280 con enfermos oncológicos se aplicó el M.E.C. y la entrevista psiquiátrica estructurada P.S.E. de Wing et al (1974) 281 a un grupo de pacientes de diversas edades, resultando una sensibilidad del instrumento del 90% y una especificidad del 100%. c) Exploraciones objetivas de lesión cerebral, scanner: El MMSE se ha mostrado capaz de discriminar pacientes con lesiones cerebrales objetivas con scanner, de sujetos no afectos, y más específicamente, discriminar entre lesiones cerebrales difusas y lesiones focales (Tsai y Tsuang, 1979) 282 . El MEC ha demostrado en diferentes estudios y muestras poblacionales su fiabilidad, validez y poder discriminativo (Lobo et al, 1999 80, Gómez-Burgada et al (1979) 283 Escolar Vet al 1979 284, Lobo A et al (1979) 285, Lobo A et al (1986) 286, Lobo A (1987) 287, Lobo A et al (1990) 288, Día JL. (1992) 289, Lobo A et al (1995) 290, Pascual LFet al (2000) 213, Boada M et al (1995) 291 . Ofrece un nivel de sensibilidad del 84.6% en pacientes médicos, del 76.9% en pacientes psiquiátricos y del 92.3% en pacientes geriátricos. La especificidad llega al 82% en pacientes médicos, al 90.2% en pacientes psiquiátricos y al 95.2% en pacientes geriátricos. Los índices de mal clasificados son respectivamente 17%, 15% y 5.4%. (Lobo A et al 1979 292 Lobo A et al 1980) 293 En el trabajo más reciente de Lobo et al (1999) 80 de revalidación y normalización en la población general geriátrica, el MEC cumple criterios de fiabilidad, validez de contenido, procedimiento y construcción en cuanto a validez predictiva: MEC-35 (punto de corte de 23/24): sensibilidad 89.8 %, especificidad 83.9 %, índice de mal clasificados 15.2 % y área bajo la curva ROC 0.926. MEC-30 (punto de corte 22/23): sensibilidad 89.8 %, especificidad 80.8 %, índice de mal clasificados 17.7 % y área bajo la curva ROC 0.920. Se confirma que la puntuación total del MEC tiene una relación directa con los años de escolarización y una relación inversa con la edad del paciente. Aunque el estudio de LF Pascual et al. (2000) 213 no ofrece en su publicación inicial datos psicométricos, parece que confirma la validez de constructo y discriminativa. Carlos Cimadevila Tesis Material y Métodos69 - 2. Fiabilidad: Para el MMSE las mediciones test-retest han ofrecido altas correlaciones (coeficiente r de Spearman), nunca menor de .89, en administraciones sucesivas tras intervalos de tiempo de hasta un mes, efectuados por un único o por diferentes examinadores (McHugh y Folstein, 1979 275 , Folstein y McHugh, 1979 294 ; Anthony et al, 1982 279 ; Dick et al, 1984 274 ). En el trabajo de Lobo et al (1995) 293 , con el MEC 35, en la prueba test-retest, obtuvieron un coeficiente de correlación de Spearman: r = 0.87, p<0.001 cuando fue aplicado, en pacientes ambulatorios de la consulta de psiquiatría, por el mismo psiquiatra a las dos horas de la entrevista inicial; y r = 0.935, p<0.001 cuando fue aplicado, en pacientes psiquiátricos hospitalizados, mediante un método ciego, por estudiantes de medicina, 24 horas después de la primera administración. En un análisis posterior Lobo et al (1999) 80 , obtuvo un índice Kappa de Cohen en el testretest, para el MEC-35 de kw = 0.637 (IC del 95% = 0.596-0.678; z = 12.655; p < 0.01), y para el MEC-30 de kw = 0.625 (IC del 95% = 0.581-0.668; z = 11.661; p < 0.01). Mini-Examen Cognoscitivo (MEC), (Lobo et al., 1979) 78 . Consiste en una prueba breve de detección de demencia a través de la evaluación del rendimiento cognitivo del paciente con unas pocas preguntas. Esta prueba es una adaptación modificada al español del Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al., 1975) 269 . La prueba de Lobo y colaboradores proporciona una puntuación total de entre 0 y 35, obtenida a través de la suma directa de las puntuaciones que proporcionan los aciertos en la prueba. El punto de corte establecido para detección de demencia en población española se sitúa en 23 o menos. El MEC fue la primera versión en castellano del MMSE, adaptada y validada por Lobo et al en (1979 292 y 1980) 293 . El primer MEC utilizado fue la versión de 35 puntos (MEC-35), posteriormente, han surgido versiones más cortas: el MEC-30, para comparaciones internacionales; el MEC-20, incluido en la entrevista semiestructurada EPEP. El MEC ha sido incluido en las versiones españolas de la entrevista estructurada CAMDEX y de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE-10, versión de medicina familiar). Recientemente, Pascual LF et al. (2000) 213 han diseñado un protocolo de exploración de la memoria de trabajo con el MEC. Dos versiones del MMSE, distintas del MEC, han sido validadas, en nuestro país, en los últimos años (Escribano-Aparicio, MV, et al., 1999 76 y Monllau A, 2007 77 ). - 70 - Material y Métodos Tesis Carlos Cimadevila Se trata de una sencilla escala estructurada, que incluso puede aplicar el personal auxiliar a la cabecera del enfermo y que no requiere de más de 5-10 minutos para su administración. Sus ítems exploran 5 áreas cognitivas: Orientación, Fijación, Concentración y Cálculo, Memoria y Lenguaje y Construcción. Puntuación: MEC-30 puntos Es igual en todo a la versión de 35 puntos, únicamente se han suprimido 2 ítems: repetir tres números al revés, después de memorizarlos (0-3 puntos); y, el de semejanzas (0-2 puntos). La puntuación total máxima es 30 puntos. Excluimos las preguntas que hallan sido eliminadas, básicamente por analfabetismo o por imposibilidad física de cumplir un ítem (por ej.: ceguera). Entonces calculamos la puntuación total corregida: la obtenida por regla de tres después de corregir la puntuación total. Por ejemplo, si el paciente es ciego y no puede acceder a 4 de los 30 puntos posibles, la puntuación final se calculará sobre los 26 puntos posibles. Imaginemos que la puntuación total ha sido 20, aplicando la corrección obtenemos una puntuación (20x30/26) de 23.07 (redondearemos al número entero más próximo, en este caso 23). Rango de puntuación 0-30. En la última revisión de Lobo et al proponen: Pacientes geriátricos (> 65 años), punto de corte 22/23 (es decir, 22 ó menos igual a “caso” y 23 ó más igual a “no caso”). Pacientes no geriátricos, punto de corte 27/28 (es decir, 27 o menos igual a “caso” y 28 o más igual a “no caso”). En España, se han utilizado traducciones del MMSE original (Tolosa et al, 1987) 295 , con algunas modificaciones (Bermejo et al 1995) 296 del mismo, y adaptaciones como el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo et al (1979) 78 , que introduce cambios tanto en los ítems como en la puntuación total. También existen otras versiones para su aplicación en hispanoparlantes americanos (Escobar JI et al 1986 297 y Loewenstein DA et al 1993 298 ). Hay que hacer constar que existen otras muchas versiones de tests o escalas de medida del estado mental, en cierta medida diferentes al MMSE (Baldereschi M et al 1994 299 Blessed G et al 1968) 300 . Otras son modificaciones de este test, cuya longitud y contenido están adaptadas a la finalidad de los estudios (Teng EL, Chui Carlos Cimadevila Tesis Material y Métodos71 - HC. 1987) 249 o al modo de administración del mismo (p. ej., telefónica, Rocaforte WH et al 1992) 301 . Durante estos últimos años, el uso de instrumentos de evaluación rápida del estado mental está siendo muy frecuente en España tanto en la práctica clínica (López-Pousa S et al 1990) 302 como en los estudios epidemiológicos (Tomás MT et al 1991 303 Bermejo J et al 1993 304 ). Sin embargo, no conocemos ningún estudio que compare la eficacia de diversas versiones del MMSE en el diagnostico de demencia. Por ello presentamos este estudio, cuyo principal objetivo es la evaluación del rendimiento diagnóstico de versiones en castellano del MMSE original y del MEC en el diagnóstico de la demencia 5. ESCALA DE DEMENCIA DE BLESSED (BDS) CARACTERISTICAS DEL D.R.S (Dementia Rating Scale) DESCRIPCIÓN Fue diseñada por Blessed et al. en 1968 300 con el fin de establecer una correlación anatomofuncional entre una escala y el número de placas seniles encontradas en las muestras cerebrales de pacientes ancianos. En nuestro país, ha sido validada por José Luís Hernández Fleta en 1991 305 el ambicioso proyecto NORMACODEM abanderado por Peña-Casanova (2005) 306 , se diseñó con la finalidad de adaptar, normalizar y validar instrumentos neuropsicológicos y escalas funcionales. La escala consta de dos partes claramente diferenciadas. Por un lado, el Information-MemoryConcentration Test (IMCT) valora funciones cognitivas tales como orientación, atención y memoria. Por otro lado, la Escala de Demencia evalúa las capacidades para desarrollar las actividades cotidianas y la sintomatología clínica de estos pacientes atendiendo a cambios en los hábitos, personalidad y conducta. El NINCDS-ADRDA Work Group (Mckhann, G. Et al., 1984) 89 aconseja la utilización de la Escala de Demencia, los aspectos clínicos valorados por el IMCT son, en buena medida, estudiados por otros tests de amplia validación, como el MMS, por lo que su utilización sistemática representaría una duplicación innecesaria (Thal LJ, Grundman M, Golden R. 1986) 272 . - 78 - Material y Métodos Tesis Carlos Cimadevila Se trata posiblemente del cuestionario autoaplicado más citado en la bibliografía. Utilizado en pacientes con diagnóstico clínico de depresión, proporciona una estimación adecuada de la gravedad o intensidad sintomática, y es ampliamente utilizado en la evaluación de la eficacia terapéutica por su sensibilidad al cambio y en la investigación para la selección de sujetos. Posee así mismo una adecuada validez para el cribado o detección de casos en población general, pero en pacientes médicos su especificidad es baja. PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS Fiabilidad: Sus índices psicométricos han sido estudiados de manera casi exhaustiva, mostrando una buena consistencia interna (alfa de Cronbach 0,76 – 0,95). La fiabilidad test oscila alrededor de r = 0,80, pero su estudio ha presentado dificultades metodológicas, recomendándose en estos casos variaciones a lo largo del día en su administración. Validez: El Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory, BDI). Muestra una correlación variable con otras escalas (HDRS, SDS, MADRS...) (Beck AT, et al 1988 333 (Richter P, et al. 1998) 338, Robinson BE, Kelley L. 1996 342 Martinsen EW, et al. 1995) 343 . En pacientes psiquiátricos se han encontrado valores entre 0,55 y 0,96 (media 0,72) y en sujetos no psiquiátricos entre 0,55 y 0,73 (media 0,6). Muestra también una buena sensibilidad al cambio, similar o algo inferior a la del HDRS (Hedlund JL, Vieweg BW. 1979 344 y Edwards BC, et al. 1984 345 ), con una correlación alta con la mejoría clínica evaluada por expertos (Richter P. et al. (1997) 346 , tanto en terapias farmacológicas, como psicológicas (American Psychiatric Association. 2000) 347 . Su validez predictiva como instrumento diagnóstico de cribado ha sido recientemente estudiada en nuestro país (Lasa L. y cols 2000) 334 en una amplia muestra de población general de entre 18 y 64 años de edad, con buen rendimiento: sensibilidad 100 %, especificidad 99 %, valor predictivo positivo 0.72, y valor predictivo negativo 1 (punto de corte ≥ 13). Anteriormente se había estudiado en distintos grupos de pacientes médicos (Lustman PJ, et al. 1997 348 , Geisser ME, 1997 349 , Ramos-Brieva JA, et al 1986 350, Pérez-Stable EJ et al. 1990 351, Mulrow CD et al. 1995 352 ) con criterios dispares en cuanto al punto de corte, por lo que los resultados no eran homogéneos. Carlos Cimadevila Tesis Material y Métodos79 - 7. CARACTERÍSTICAS DEL WAIS (WECHSLER ADULT INTELLIGENCE SCALE) Son numerosos los estudios realizados sobre la capacidad intelectual en la senectud, los cuales generalmente señalan un cierto descenso de esa capacidad con la edad, por ejemplo los estudios realizados por Shock, (1951) 353 , Birren, (1960) 354 , Crow y Heron, (1965) 355 : Retwinick, (1970) 356 ; Jarvik, Kallman y Faletk, (1962 357 1963 358 ); Blum, Bosshage y Jarvik, (1972) 359 , Rubio, (1986) 360 , etc. La evaluación de la inteligencia es fundamental debido a que el deterioro del funcionamiento intelectual es una de las características específicas de la demencia. Para medir el rendimiento intelectual global actual, la Escala de Inteligencia para adultos de Wechsler es la más utilizada. Además, es importante conocer el nivel intelectual premórbido del sujeto a fin de compararlo con su rendimiento actual. Para ello, algunas de las subpruebas del WAIS son particularmente útiles, en concreto las de vocabulario e información. Originalmente llamada Wechsler-Bellevue, fue creada por David Wechsler en el año 1939, con 2 versiones: I y II. En 1955 revisó la forma I, la cual destina para medir la inteligencia en adultos, "dentro de un enfoque global de inteligencia" y aquí nace el WAIS. En 1981 Wechsler finaliza la estandarización de esta escala revisada, para hacer de ella una prueba confiable y válida. Esta versión revisada se denomina WAIS-R. Wechsler desarrolló sus pruebas con un fundamento más bien práctico que pretendiendo ajustarse a una conceptualización teórica. Partió de la idea que la inteligencia se demuestra a través de las conductas y eso puede ser tanto puramente verbal como a través de ejecuciones manuales, por lo tanto, una buena prueba de inteligencia debe contener ambos tipos de ítems. El C.I. de los individuos crece aproximadamente hasta los 30 años de edad. Después comienza a disminuir, sin que exista una meseta entre el período evolutivo y el involutivo. Este descenso se acelera por encima de los 60 años. El deterioro es patológico cuando la pérdida funcional es mayor de la que puede esperarse a la edad del sujeto ( Benedet, M.J 1986) 361 . Según el procedimiento empleado para evaluar el nivel intelectual anterior, existen tres métodos para valorar el deterioro: el longitudinal, el indirecto y el de Babcock. El longitudinal utiliza datos de una evaluación previa. El indirecto infiere el CI esperado partiendo de información sobre las realizaciones personales, académicas y profesionales. Por último, el método de Babcock, el más - 80 - Material y Métodos Tesis Carlos Cimadevila utilizado, adaptado por Wechsler a su escala de inteligencia para adultos (WAIS), se basa en que hay subtests (de dicha escala) cuyos resultados «se mantienen» a pesar del deterioro (vocabulario, por ej.) y otros que «no se mantienen» (manipulativo, por ej.) y aún menos si el deterioro es patológico. Ante un paciente concreto, podemos comprobar en una tabla, si la diferencia entre las puntuaciones que «se mantienen» y las que «no se mantienen» es la esperada para su edad o significativamente superior. Algunos componentes de la inteligencia tienden a permanecer estables con los años, entre ellos la capacidad para definir y utilizar palabras (vocabulario), el acceso a conocimientos de cultura general (información) y el interés por el razonamiento práctico y social (comprensión). Otros se deterioran a partir de los 50-60 años, como por ejemplo la construcción de figuras y ordenar imágenes o completarlas. Jóvenes y ancianos tienen una capacidad similar para dirigir y mantener la atención, pero con la edad resulta más difícil filtrar la información, dividir la atención en múltiples tareas y cambiarla de objetivo con rapidez. La comprensión de mensajes largos y complejos y la producción y retención de términos específicos se hace más difícil con la edad, y el discurso se vuelve más prolijo y repetitivo. El reconocimiento de caras y lugares se mantienen, la identificación y reproducción de formas geométricas comunes también, pero se realizan peor la lectura de mapas y el reconocimiento y la reproducción de figuras complejas o poco conocidas. Los ancianos presentan mayores dificultades para las tareas de razonamiento que requieren un análisis lógico y organizado de material abstracto o poco conocido. En cambio, resuelven como los jóvenes los problemas comunes. Las funciones constructivas (capacidad para planear, ejecutar y evaluar secuencias complejas de conducta) cambian poco con la edad. En general, los ancianos pierden rapidez tanto en los procesos perceptivos como en los mnésicos, cognitivos y motores. La memoria inmediata (o a corto plazo) se mantiene bastante estable, a menos que un segundo mensaje interfiera. También lo hace la memoria remota (a largo plazo). Pero la llamada memoria de trabajo (manipulación mental de la información retenida) es más eficaz en los jóvenes. El recuerdo implícito o circunstancial (de datos accesorios, poco relevantes) cambia muy poco en los ancianos. Sin embargo, tienden a olvidar más lo que intentaban retener (es decir, lo fundamental). Pero el mayor deterioro con la edad afecta a la memoria reciente o secundaria (recordar la lista de la compra, asociar parejas de palabras, recordar relatos o conversaciones recientes, etc). Parece que el problema está relacionado con la inadecuación de las estrategias utilizadas para procesar nueva información, ya que si llegan a adquirir la información, la retienen como los sujetos jóvenes. De hecho, esa capacidad para retener información adquirida es una de las mejores maneras de Carlos Cimadevila Tesis Material y Métodos81 - distinguir a los ancianos normales de los pacientes con enfermedad de Alzheimer ( Agüera LF, et al 1996) 362 . A menudo los ancianos adoptan una actitud más pasiva y utilizan menos reglas mnemotécnicas espontáneas. En consecuencia, les resulta más difícil recuperar la información. La codificación y recuperación activas de información requieren un despliegue de energía mayor del que disponen a veces. Esta disminución de la capacidad para esforzarse puede ser debida a una disfunción catecolaminérgica En cada uno de estos ámbitos, hay algunos aspectos más específicos relacionados con la inteligencia que sería necesario evaluar, como por ejemplo: comprensión, analogías, razonamiento aritmético, manejo del lenguaje, memoria, etc., por lo tanto, el desarrollo de la prueba contiene una escala verbal que comprende varios subtest y una escala manual o de ejecución también con otros subtest que pretenden medir esas habilidades específicas. El WAIS consta de 11 tests. Seis de ellos constituyen la Escala Verbal, los cinco restantes la Escala Manipulativa y el conjunto integra la Escala Total. Tabla 12. Subescalas del test WAIS de Wechsler ESCALA VERBAL ESCALA MA*IPULATIVO Información Comprensión Aritmética Semejanzas Dígitos Vocabulario Clave de Números Figuras Incompletas Cubos Historietas Rompecabezas Subtests del WAIS empleados en nuestro trabajo. PARTE VERBAL, Subtests de: INFORMACIÓN Información: Son preguntas que suponen conocimientos generales, tiene por objeto evaluar precisamente la cantidad de información denominada general que el sujeto ha tomado de su ambiente circundante, y no tanto la forma como utiliza este conocimiento. - 82 - Material y Métodos Tesis Carlos Cimadevila Es una medida que depende necesariamente, en gran parte, de las oportunidades culturales y de formación de los sujetos. Mide más la memoria remota que la inmediata, por lo que la variable edad no influye. Cuando el deterioro es grave, se observan efectos profundos en los resultados de esta medida. Cohen (1957) 363 en un grupo suplementario de tipificación de edad 60-75 y mayores, la correlación era de .73; en términos del porcentaje de la varianza atribuible al factor de inteligencia “g”. También ha observado que con el aumento de la edad desminuye la correlación. Mide el nivel de conocimiento que el sujeto maneja, supuestamente adquiridos por el diario vivir, la cultura (aunque algunos ítems dependen de la instrucción escolar). Obviamente incide el medio sociocultural y la capacidad para evocar conocimientos adquiridos anteriormente (MLP). FUNCIONES IMPLICADAS - Comprensión verbal - Amplitud de conocimientos - Memoria a largo plazo. ARITMÉTICA Aritmética: Son preguntas que suponen la manipulación de números. Tienen por objeto evaluar las habilidades para concentrarse y discurrir echando mano de la aritmética. Se define como una medida de un factor de Concentración y Resistencia a la distracción; J. Cohen (1957) 363 , señala que esta prueba es una medida muy pobre del factor de Memoria en los sujetos jóvenes, pero representa un sustancial 26% de la varianza en los sujetos de edad avanzada Se necesita razonamiento matemático, capacidad de abstracción, concentración, atención y retención. FUNCIONES IMPLICADAS - Factor de distracción y comprensión verbal - Habilidad de razonamiento numérico. - Cálculo mental Carlos Cimadevila Tesis Material y Métodos83 - - Aplicación de procesos aritméticos básicos - Concentración - Atención. - Memoria PARTE MANIPULATIVA, Subtests de: FIGURAS INCOMPLETAS Figuras Incompletas: Se presentan figuras incompletas. Se tiene que indicar la parte esencial que falta. Tiene por objeto evaluar la agudeza visual y la memoria visual. Entre todas las pruebas de manipulación, Figuras Incompletas presenta la mayor saturación en el factor “g”. En el análisis de Cohen (1957) 363 sobre la muestra de tipificación, los índices de correlación presentaban un promedio de 0.75 en los sujetos de dad avanzada. Se le muestran al sujeto una serie de tarjetas que contienen un dibujo en los cuales falta un detalle importante; donde el sujeto debe indicar que lo que falta (no es necesario que lo nombre, sólo que lo indique). Se le puede guiar hasta mostrarle lo que falta en los 2 primeros dibujos. FUNCIONES IMPLICADAS - Organización perceptual - Habilidad para diferenciar detalles esenciales de los no esenciales - Identificación de objetos familiares (reconocimiento visual). - Concentración en el material percibido visualmente. - Razonamiento. - Memoria visual CLAVE DE NÚMEROS Clave de *úmeros: Diferentes símbolos deben asociarse con cada uno de los nueve dígitos. Se presenta una serie de dígitos sin ningún orden y se debe escribir el símbolo correspondiente debajo de cada uno. Tiene por objeto evaluar la velocidad con que se aprenden y escriben símbolos. - 84 - Material y Métodos Tesis Carlos Cimadevila La prueba implica la capacidad para dominar, en un pequeño intervalo de tiempo, una tarea nueva y esencialmente extraña al sujeto. Cohen (1957) 363 dice que los sujetos de edad avanzada obtienen una correlación alta 0,71. Se le presentan al sujeto una relación de dígitos desde el 0 al 9 asociados a un símbolo donde debe copiar los símbolos de acuerdo a una serie de dígitos dispuestos en línea. FUNCIONES IMPLICADAS - Factor de distracción - Coordinación y destreza visomotora. - Velocidad de operación mental - Velocidad Psicomotora. - Memoria a corto plazo. - Recuerdo visual. - Habilidades de atención - Habilidades simbólicas-asociativas. RA*GOS DE CI WECHSLER 128 – >.. INTELIGENCIA MUY SUPERIOR 120 – 127 INTELIGENCIA SUPERIOR 110 – 119 INTELIGENCIA NORMAL BRILLANTE 100 – 109 INTELIGENCIA NORMAL PROMEDIO 90 – 99 INTELIGENCIA NORMAL PROMEDIO 80 – 89 INTELIGENCIA NORMAL LENTA 70 – 79 INTELIGENCIA LIMÍTROFE 60 – 69 DEFICIENCIA MENTAL LEVE 50 – 59 DEFICIENCIA MENTAL MEDIA O MODERADA 35 – 49 DEFICIENCIA MENTAL PROFUNDA < – 34 DEFICIENCIA MENTAL PROFUNDA El estudio de la capacidad intelectual a través de versiones abreviadas de la Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS), comienza a realizarse en Estados Unidos casi paralelamente a la publicación de este instrumento; con el tiempo, esta práctica ha ido Carlos Cimadevila Tesis Material y Métodos85 - extendiéndose al WAIS-R (Abraham, Axelrod y Paolo, (1997) 364 ; Axelrod y Paolo, (1998) 365 , Axelrod, Woodard, Schretlen y Benedict, (1996) 366 , Ehrenreich, (1996) 367 , Mattis, Hannay y Meyers, (1992) 368 , Paolo y Ryan, (1991) 369 ), continuando en la actualidad con la última revisión de este instrumento realizada en 1997, el WAIS-III (Axelrod, Dingell, Ryan y Ward, (2000) 370 , Axelrod, Ryan y Ward, (2001) 371, Blyler, Gold, Iannone y Buchanan, (2000) 372 ; Pilgrim, Meyers, Bayless y Whetstone, (1999) 373 ). Hoy día, la utilización de formas abreviadas del WAIS (o sus revisiones) goza de una amplia implantación, como lo demuestra el hecho de que más del 30% de las administraciones que se realizan de dicho instrumento lo son de forma abreviada (López, 1997) 374 , constituyendo una auténtica alternativa a la aplicación de la escala completa como medio de estimación de la capacidad intelectual de un individuo en un corto espacio de tiempo. El principal argumento esgrimido para el desarrollo de las formas cortas ha sido precisamente la necesidad de economizar tiempo y, en consecuencia, de poder proporcionar servicios profesionales a un mayor número de personas (King y King, 1982) 375 . Entre sus ventajas cuentan con la posibilidad de conseguir una estimación del CI del individuo examinado reduciendo de un 25 a un 50% el tiempo total requerido para la aplicación de la escala completa, duración que, dependiendo del nivel intelectual de los examinados, suele oscilar entre 60 minutos para individuos con bajo CI (Ward, Selby y Clark, 1987) 376 y 90 minutos para personas con una inteligencia promedio (Ryan, Lopez y Werth, 1998 377 ; Ryan y Rosenberg, 1984 378 ). Actualmente, la mayoría de los autores están de acuerdo en afirmar que la aplicación de una forma abreviada estaría justificada en los siguientes casos: Cuando se necesita un instrumento discriminatorio de rápida aplicación, sobre todo con fines de investigación (Demsky, Gass, Edwards y Golden, 1998 379 ; King y King, 1982 375 ) o de selección preliminar (Silverstein, 1990) 380 ; con estos propósitos, las formas cortas son adecuadas y pertinentes ya que, al ser la inteligencia una variable en la investigación educativa o psicológica, no suele ser necesario realizar una valoración exacta del CI individual, sino que más bien interesa proporcionar estimaciones globales. Cuando no se requiere una medida demasiado fina y precisa de la capacidad intelectual, necesitándose sólo un rápido "chequeo" o examen del nivel del individuo en la actualidad (Demsky et al., 1998 379 ; Kaufman, 1990 381 ). - 86 - Material y Métodos Tesis Carlos Cimadevila En los casos en los que el psicólogo opina que los factores intelectuales no son la causa del problema a examinar y, por tanto, la valoración de la inteligencia es periférica a la razón por la que el sujeto recurre o es enviado al profesional (Silverstein, 1990) 380 . En la evaluación de personas de edad, ya que, es una población que fácilmente se fatiga y donde los estudios prolongados disminuyen considerablemente los procesos atencionales y motivacionales (Caplan, 1983 382 ; Paolo y Ryan, 1991 369 ). Cuando los individuos a evaluar tienen minusvalías o problemas físicos que impiden una aplicación larga o, por lo menos, la dificultan. Por el contrario, estas alternativas no se deben emplear siempre que se tenga como objetivo alcanzar un estudio exacto y profundo de la capacidad intelectual de una persona. En cuanto a los criterios establecidos para determinar la utilidad de las formas abreviadas, a partir de la publicación del trabajo de Resnick y Entin (1971) 383 , se exige que cumplan los siguientes requisitos: • una correlación significativa y positiva entre la forma corta y la escala completa (superior a .90) • que no existan diferencias estadísticamente significativas entre ambos CIs • existencia de un elevado porcentaje de acuerdos, entre la versión breve y la original, con respecto a la clasificación en categorías, que ambas realicen de los examinados en función del CI; Para ello, se utilizan las categorías propuestas por Wechsler (1955) 384 en base a criterios psicométricos. Tradicionalmente a la hora de elaborar una forma reducida del WAIS los distintos autores han utilizado principalmente los siguientes procedimientos: Seleccionar un número determinado de subtests (entre un mínimo de dos y un máximo de cinco, incluyendo tanto subtests verbales como manipulativos) eligiendo aquellas combinaciones, de entre todas las posibles, que obtengan la más alta correlación con la puntuación de la escala completa. Muchas han sido las combinaciones propuestas como mejor estimación del CI de la Carlos Cimadevila Tesis Material y Métodos87 - escala completa; en nuestro país, en una primera aproximación al estudio de este tipo de alternativas, López (1997) 374 pone de manifiesto cómo de las 1012 posibles combinaciones que de los 11 subtests del WAIS es posible realizar, es la formada por los subtests de SemejanzasAritmética-Vocabulario-Cubos-Rompecabezas la que realiza una evaluación más ajustada del CI real de una persona. El segundo procedimiento consiste en seleccionar un número determinado de ítems de todos o la mayoría de los subtests que componen la escala completa. La forma corta que mayor difusión ha alcanzado ha sido la selección de ítems de nueve de los 11 subtests que realizan Satz y Mogel (1962) 385 , selección que Adams, Smigielski y Jenkins (1984) 386 aplican más tarde al WAIS-R y más recientemente, Ryan et al. (1999) 387 al WAIS-III. Con respecto a estas últimas alternativas, desde un primer momento se ha puesto de manifiesto su validez, en el sentido de la obtención (en diferentes tipos de muestras, tanto clínicas como normales) de unas correlaciones elevadas con la escala completa (Edinger y Norwood, 1978 388 ; Goebel y Satz, 1975 389 ; Massad, Bobbit, Kelly y Beasley, 1988 390 ; Mattis et al., 1992 368 ; Osako, Nan-Gorp, Kem y Satz, 1989 391 ; Ryan et al., 1999 387 ; Silverstein, 1968 392 ). En nuestro país se han llevado acabo poco estudios sobre selección de subtests y selección de ítems, uno de los últimos trabajos es el de López (2003) 393 . Los tests seleccionamos en nuestro trabajo fue el cuarteto: Información, Aritmética, Figuras Incompletas y Clave de Números. Este cuarteto escogido esta entre los mejores dados por Silverstein, (1970) 394 con un coeficiente de correlación de 0,940 con la Escala Completa, y cumplía los requisitos que nosotros pretendíamos, que era poder obtener un valor aproximado del CI Verbal, CI Manipulativo y CI Total del WAIS, al mismo tiempo que la mitad fuesen subtests resistentes y la otra mitad de los subtests sensibles para poder obtener el Índice de deterioro a través del WAIS así como igualmente la diferencia entre el CI verbal y CI manipulativo como indicador de posible lesión en uno de los hemisferios cerebrales, si la puntuación en el CI verbal es superior puede indicar una lesión del hemisferio cerebral izquierdo, mientras que el patrón opuesto podría indicar una lesión del hemisferio derecho, Aiken,1991 395 . El puntaje bruto se transforma en puntaje estándar, para sumar los subtests verbales, manuales o ambos juntos para determinar el CI verbal, CI manual o el CI total. A partir de los puntajes estándar se hacen los análisis cualitativos porque éstos determinan la posición del sujeto con METODOLOGÍA DEL TRABAJO Carlos Cimadevila Tesis Metodología del trabajo - 93 - METODOLOGÍA DEL TRABAJO 1. MÉTODO DE RECOGIDA DE INFORMACIÓN DISEÑO Y PILOTAJE DEL CUESTIONARIO La recogida del material ha tratado de ser lo más exhaustiva posible, intentando conciliar por una parte el aprovechar la posibilidad, nada frecuente, de entrevistar a una muestra amplia, representativa de una comunidad geográfica, cultural, histórica y política, con el hecho de que toda entrevista debe realizarse dentro de unos limites de duración que garanticen la colaboración del entrevistado y la fiabilidad de sus respuestas. En el intento de conciliar ambos fines se elaboró un cuestionario que cubría las siguientes áreas temáticas: Datos duros: localización, datos sociodemográficos Cuestionario psicosocial que aborda aspectos de su situación actual Cuestionario de autoevaluación psíquica y antecedentes psiquiátricos ( Autopercepción de Salud) M.M.S.E: (Mini-Mental State Examination) de Folstein D.R.S. (Dementia Rating Scale) de Blessed I.D.B. (Inventory Depression Beck) de Beck WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale) de Wechsler Índices de status socio-cultural y económico Para la recogida de información se ha utilizado la técnica de la entrevista personal a todos los mayores de 65 años en los puntos muestrales ya especificados. El cuestionario fue pilotado antes de su lanzamiento definitivo en varios puntos de los estratos poblacionales considerados para comprobar su viabilidad y correcto funcionamiento. - 94 - Metodología del trabajo Tesis Carlos Cimadevila Una vez pilotados y supervisados tanto en su contenido como en su estructura, fueron editados de forma definitiva y utilizados para la realización de la presente investigación. EJECUCIÓN DEL TRABAJO DE CAMPO La recogida de información directa se realizó simultáneamente en los 36 (58) municipios muestrales entre el 1 de diciembre de 1991 y el 15 de febrero de 1992. El equipo de trabajo de campo estuvo formado por 90 entrevistadores de la Escuela Universitaria de Trabajo Social y 10 de la Facultad de Psicología, ambos de la Universidad de Santiago El equipo de trabajo estuvo dividió en 10 grupos repartidos entre las cuatro provincias gallegas de la siguiente manera, tres grupos se encargaron de las provincias de A Coruña y Pontevedra y dos grupos para cada una de las de Lugo y Ourense. Igualmente cada provincia tuvo también un número de entrevistadores diferentes que correspondieron al distinto número de cuestionarios que hubo que realizar en cada una de ellas. COMPOSICIÓN DEL EQUIPO TÉCNICO La dirección del equipo de campo ha corrido a cargo del doctorando, que ha desarrollado las funciones de dirección, coordinación, supervisión y control de toda la red y actividad realizada, estando formado por: - Un director de campo - Diez supervisores de organización y control de los encuestadores - Cuatro jefes de equipo de red de campo. ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE CAMPO Tareas del equipo técnico La dirección del equipo de campo se ha centralizado en la Cátedra de Psiquiatría de Santiago de Compostela, realizó la coordinación y organización general del trabajo; este equipo se encargó Carlos Cimadevila Tesis Metodología del trabajo - 95 - de forma coordinada de las tareas de revisión y validación de todos los cuestionarios con la ayuda del equipo técnico. La organización y estructura del equipo se ha realizado al nivel de Galicia. En cada provincia la organización y control han sido realizados por los supervisores responsables de la actuación en la provincia y bajo la dependencia directa del director de campo en la Cátedra de Psiquiatría, y de decidir las modificaciones necesarias en la recogida de información a medida que avanzaba ésta EJECUCIÓN DEL TRABAJO Como se indicó anteriormente, el trabajo de campo se realizó durante los días comprendidos entre el 1 de diciembre de 1991 y el 15 de febrero de 1992. Su realización planteó pocas dificultades ya que el grado de colaboración fue muy aceptable (menos de 2% tuvo que ser sustituido por sujetos equivalentes), no encontrándose apenas rechazos una vez iniciada la entrevista, aun siendo personas mayores de 65 años. Consideramos que a esta virtual "carencia de rechazo", poco habitual en este tipo de estudios donde puede ascender a una cuarta parte de la muestra (programa E.C.A., Leaf y cols., 1984), han contribuido diversos factores: oficialidad de la investigación, que la población gallega no está saturada de este tipo de pruebas, etc. Antes de comenzar el trabajo de campo se sometió a todos los entrevistados a un entrenamiento especifico para la tarea, mediante la realización de un curso de ocho días, durante los meses de octubre y noviembre, en el que se les fue explicada detalladamente la metodología y pormenores del trabajo a realizar: Contenido de los tests y material complementario. A continuación se realizaron ejercicios de encuestación en gabinete y entrevistas de prueba que fueron supervisadas por los jefes de equipo. MATERIAL DE TRABAJO Cada entrevistado disponía para la realización de su trabajo del siguiente material:  Carta de presentación.  Manual de instrucciones del trabajo. - 96 - Metodología del trabajo Tesis Carlos Cimadevila  Bloc de figuras incompletas.  Cartulinas del MMSE.  Cuadernillo de recogida de datos. MÉTODO DE TRABAJO El trabajo de campo de los entrevistadores se ha efectuado siguiendo un sistema de rutas fijas dentro de cada población, establecido ya de antemano. Se dirigieron a aquellas poblaciones que tenían algún lugar de reunión de la tercera edad, bien clubes residencias o cualquier otro tipo en donde no permanecían más tiempo que él de ocio. la prueba se llevaba a cabo bien en el propio club o e la vivienda del encuestado. CONTROL DE REALIZACIÓN DEL TRABAJO DE CAMPO El trabajo de encuestación ha sido sometido a un amplio sistema de control y supervisión que ha alcanzado al 10% de los cuestionarios realizados: a) A nivel del jefe de equipo: Control por contra-entrevista, consistente en la realización a cada uno de los entrevistados elegidos al azar de una segunda entrevista que contrasta los datos de la primera realizada, siendo controlados en un 10% los dos estratos de población investigados: rural y urbano. Este tipo de supervisión se realizó en 100 casos distribuidos por toda Galicia. b) Al nivel de gabinete: Una vez revisados y controlados por los jefes de equipo, los cuestionarios pasaron al proceso de supervisión por el director del trabajo y los jefes de campo. Realizándose a continuación las siguientes actividades.  Comprobación de datos y exactitud de cumplimentación.  Clasificación, numeración y codificación  Depuración y control de inconsistencias  Preparación para su ejecución en el centro de cálculo. Carlos Cimadevila Tesis Metodología del trabajo - 97 - 2. RESULTADOS DEL TRABAJO DE CAMPO Una vez concluidas todas las tareas de revisión y validación de los cuestionarios, el resultado fue la validación del 100% de las entrevistas realizadas tanto por el seguimiento de la metodología de campo como por la calidad de la información recogida. 3. LA MUESTRA REAL La muestra total supuso la realización de 927 entrevistas, 70 entrevistados rechazaron hacer la prueba y uno incluso decidió irse. Las dificultades a hora de pasar la entrevista con las que nos encontramos fueron las siguientes:  Defectos de sordera  Rechazar la prueba del WAIS  Contestar a rumbo sin importarle la respuesta  Le faltaba una mano y los dedos de la otra  Demasiado largo el cuestionario  Irse en la entrevista  Olvidarse de las gafas 4. VARIABLES ESTUDIADAS VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS Y DE ESTRATIFICACIÓN SOCIAL UTILIZADAS Las variables sociodemográficas que se recogen en el presente estudio son las siguientes: - Sexo : Hombre y Mujer - Edad : luego se recodificó en 2 grupos de 65 a 75 años y mayores de 75 años. - Hábitat : rural/urbano. - Estado Civil : soltero/casado/viudo/separado/otros. - 98 - Metodología del trabajo Tesis Carlos Cimadevila Se recogen datos también del lugar de nacimiento, municipio de residencia y Provincia a la que pertenecen los sujetos. Las variables de estratificación social que se recogieron fueron: - Clase Social Subjetiva : alta / media alta / media baja / baja / muy baja. - ivel de Estudios : no sabe leer / < primaria / EGB / FP / BUP ó COU / Medios / Universitarios. - ivel de Ingresos Familiares (en €): N/C; < 150; 150-300; 300-450; 450-600; 600-750; 750-900, 900-1200; > 1200. - Profesión : Labores domésticas, parado, agricultor, obrero, cuadro medio, cuadro superior. Los tamaños muestrales determinados por estas variables se desglosan en las tablas siguientes. Tabla 14.- Representación de la muestra de la población gallega mayor de 65 años, por sexo y edad y provincia y estrato. Hombre Mujer < 75 ≥ 75 Total < 75 ≥ 75 Total Provincia Estrato N % N % N % N % N % N % Urbano 88 34,5 59 36,9 147 35,4 110 33,5 63 34,2 173 33,8 Rural 24 9,4 8 5,0 32 7,7 29 8,8 15 8,2 44 8,6 A Coruña Total 112 43,9 67 41,9 179 43,1 139 42,4 78 42,4 217 42,4 Urbano 20 7,8 19 11,9 39 9,4 32 9,8 8 4,3 40 7,8 Rural 20 7,8 6 3,8 26 6,3 46 14,0 12 6,5 58 11,3 Lugo Total 40 15,7 25 15,6 65 15,7 78 23,8 20 10,9 98 19,1 Urbano 22 8,6 18 11,3 40 9,6 24 7,3 22 12,0 46 9,0 Rural 10 3,9 10 2,4 20 6,1 6 3,3 26 5,1 Ourense Total 32 12,5 18 11,3 50 12,0 44 13,4 28 15,2 72 14,1 Urbano 60 23,5 47 29,4 107 25,8 60 18,3 50 27,2 110 21,5 Rural 11 4,3 3 1,9 14 3,4 7 2,1 8 4,3 15 2,9 Pontevedra Total 71 27,8 50 31,3 121 29,2 67 20,4 58 31,5 125 24,4 Carlos Cimadevila Tesis Metodología del trabajo - 99 - Las categorías expuestas son las recogidas en el trabajo de campo y utilizadas en principio para el análisis; si bien, en algunos casos fue preciso re-codificarlas tal como se expone en el apartado de Resultados, debido a los bajos tamaños muestrales obtenidos en alguna de las categorías. En la tabla 14 viene expuesto con el máximo desglose la muestra teórica atendiendo a las variables sexo y edad, pero considerando los estratos de población y los puntos muestrales citados. Como se puede ver en la tabla de doble entrada se agruparon por sexo, hombre y mujer y divididos en dos grupos de edad, menores o igual a 74 años y mayores o igual a 75 años, y agrupados en los dos niveles de hábitat, urbano y rural, en cada una de las cuatro provincias gallegas. En la tabla 15 representamos la distribución de la muestra de la comunidad gallega que forma parte de nuestro trabajo, distribuida en cada una de las cuatro provincias gallegas, y en sexo y edad (<75 y ≥ 75 años), como se ve las provincias con mayor numero de población en la muestra corresponden también a las provincias que tienen mayor población, como son A Coruña y Pontevedra. Tabla 15. Distribución muestral según edad y sexo en cada una de las provincias Provincia Sexo Edad A Coruña Lugo Ourense Pontevedra Galicia < 75 112 40 32 71 255 ≥ 75 67 25 18 50 160 Hombre Total 179 65 50 121 415 < 75 139 78 44 67 328 ≥ 75 78 20 28 58 184 Mujer Total 217 98 72 125 512 Total 396 163 122 246 927 Por otra parte se ofrecen las características de la muestra resultante en cuanto al resto de las distintas variables estudiadas por su interés descriptivo, aunque la muestra no fue estratificada "a priori" según las mismas. - 106 - Metodología del trabajo Tesis Carlos Cimadevila Atendiendo al hábitat de nuestra población, la distribución que se hizo fue en urbano y rural, tomando como urbano las siete grandes ciudades gallegas y el resto como rural. Atendiendo a esta situación, el reparto de los cuestionarios de los dos estratos de población citados, se desglosa en la tabla 26. Tabla 26. Distribución teórica de la muestra de la población gallega por hábitat y sexo. Hombres Mujeres Total Estrato N % N % N % Urbano 333 80,2 369 72,1 702 75,7 Rural 82 19,8 143 27,9 225 24,3 Total 415 100,0 512 100,0 927 100,0 Consideramos urbanos aquellos núcleos con una población superior a 10.000 habitantes y rural, todos los ayuntamientos de Galicia, exceptuando núcleos de más de 10.000 habitantes Como se puede observar en la tabla 19 el porcentaje más alto corresponde a los sujetos del estrato urbano tanto en los hombres como en las mujeres, PUNTOS GEOGRÁFICOS EN LA CUAL SE REPARTIÓ LA MUESTRA. Con el fin de que las 4 provincias, descritas queden perfectamente representadas, la muestra que se considera necesaria está constituida por 927 unidades. Provincia de La Coruña: La Coruña, Ferrol, Santiago, Boimorto, Boiro, Cedeira, Negreira, Ordes, Outes, Pontedeume, Rianxo y Sada Provincia de Lugo: Lugo, Cervo, Chantada, Monforte, Ribadeo y Valodouro Carlos Cimadevila Tesis Metodología del trabajo - 107 - Cuadro 9. Distribución de la muestra en cada uno de los lugares donde se llevo a cabo distribuida en urbano y rural DISTRIBUCIÓ* DE LA MUESTRA E*TRE LOS DOS ESTRATOS DE LA POBLACIÓ* Provincia Población Capitales Rural Total A Coruña Coruña 161 161 Ferrol 99 99 Santiago 18 18 Boimorto 10 10 Boiro 10 10 Cedeira 10 10 Negreira 20 20 Ordes 20 20 Outes 20 20 Pontedeume 10 10 Rianxo 10 10 Sada 9 9 Lugo Lugo 62 62 Cervo 20 20 Chantada 20 20 Monforte 20 20 Ribadeo 22 22 Valadouro 18 18 Orense Orense 84 84 Allariz 8 8 O Carballiño 2 2 Xunqueira de A. 8 8 Pereiro de A 20 20 Pontevedra Pontevedra 35 35 Vigo 56 56 Caldas de R 13 13 Cambados 17 17 Cangas 11 11 A Guarda 7 7 Marín 7 7 Mondariz 7 7 Ponteareas 13 13 Redondela 19 19 Sanxenxo 7 7 Tuy 22 22 Vilagarcia 32 32 Provincia de Ourense: Ourense, Allariz, O Carballino, Xunqueira de Ambia y Pereira de Aguiar. - 108 - Metodología del trabajo Tesis Carlos Cimadevila Provincia de Pontevedra: Pontevedra, Vigo, Caldas de Reis, Cambados, A Guarda, Cangas, Marín, Mondariz, Ponteareas, Redondela, Sanxenxo, Tuy y Vilagarcia. Además de estos puntos nombrados de ciudades y villas la recogida de información abarca algunos sujetos más para compensar posibles defectos que fueron detectados en la depuración de los cuestionarios. Se obtuvieron así 927 cuestionarios utilizables. Distribuidos de la siguiente manera como se puede ver en la Cuadro 9. RESULTADOS Carlos Cimadevila Tesis Resultados - 109 - RESULTADOS 1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA Nuestra muestra esta compuesta de 927 sujetos mayores de 65 años y naturales de la comunidad gallega. El 44,8% de la muestra corresponde a los varones y el 55,2% a las mujeres, con una edad media el total de la muestra de 72,95 años, la media de edad de los varones de nuestra muestra es de 73,10 años, que va desde los 65 años el más joven a los 89 años el mayor, respecto a las mujeres la más joven tiene 65 años y la mayor tanto de la mujeres como del total de la muestra tiene 93 años, con una media de edad de 72,82 años, como podemos ver en la tabla 27. Tabla 27 Total de la muestra gallega mayor de 65 años por sexo Total Edad Sexo N % Media Inferior Superior Hombre 415 44,9 73,1 65 89 Mujer 512 55,1 72,8 65 93 Total 927 100 72,9 65 93 Por provincias, la distribución de la muestra en cada una de las cuatro provincias de la comunidad gallega fue la siguiente, un 42,7% corresponden a la provincia de A Coruña, el 17,6% a la provincia de Lugo, el 13,2% a la provincia de Ourense y el 26,6% a la provincia de Pontevedra. Respecto al hábitat el 75,7% de los sujetos de nuestra muestra viven en ciudades, zona urbana, de más de 10.000 habitantes, el resto 24,3% en el campo, zona rural. La distribución de nuestra muestra, de la comunidad gallega, en relación a las variables socioeconómicas fue la siguiente. Acerca de la clase social a la que ellos dicen pertenecer, encontramos que solamente un 0,4% se considera de clase social alta, un 20,4% de clase social media-alta, el 53,8% de clase social media-baja, el 24,1% clase social baja y un 1,3% a la clase social muy baja. - 110 - Rersultados Tesis Carlos Cimadevila La distribución por el nivel económico, al que dicen que pertenecen, el porcentaje mayor se encuentro en el grupo de sujetos, con un nivel económico entre 300 y 600 €. En el estado civil se observa un porcentaje mayor entre los casados y viudos, con 52,4% y 35,4%, respectivamente. La profesión que ejercieron durante su vida activa, y en la que permanecieron más tiempo, los porcentajes más altos corresponden a, un 34,4% obreros, 22,1% agricultores y 29,0% de labores domésticas, en esta última son todas mujeres, y por último, solamente el 5,0% y 9,5% pertenecen a los cuadros superior y medios respectivamente. El nivel de estudios que poseen los sujetos mayores de 65 años, el porcentaje más alto corresponde a los que tiene menos de estudios primarios, muchos de ellos solo saben leer y escribir un 75,5% y un 5,2% que no saber leer, solamente un 7,9 tienen estudios superiores a EGB, solamente un 2,4 poseen estudios universitarios. Siguiendo la distribución que normalmente se llevan a cabo en los estudios sobre deterioro cognitivo con personas mayores de 65 años, hemos dividimos nuestra muestra, en grupos de edades de 5 en 5 años, reagrupando la muestra en, de 65 a 69, con un 35,7%, de 70 a 74, con un 27,2%, de 75 a 79, un 19,7% y los mayores de 80 años, 17,4% 2. FIABILIDAD DE LOS CUESTIONARIOS USADOS La consistencia interna de los cuestionarios usados en nuestro trabajo dio un índice de fiabilidad a través de la fiabilidad alfa de Cronbach, aplicando la siguiente formula: SS S S jjj j jj k k 22 ' 2 2 ' /)1(1 / −+ = α Se utilizo el programa SPSS-Win versión 10, y los resultados obtenidos fueron: En la escala de Blessed de 0,7903, en el MMSE de 0,8760 y en el cuestionario de depresión de Beck de 0,8084 y en los cuatro subtests del WAIS de 0,9727 Carlos Cimadevila Tesis Resultados - 111 - 3. DETERIORO COGNITIVO: ESCALA DE BLESSED, (D.R.S, DEMENTIA RATING SCALE) Fiabilidad La consistencia interna, en nuestra muestra del índice de fiabilidad alfa de Cronbach con SPSS-Win versión 10, en la escala de Blessed fue de 0,7903, mientras que si lo analizamos por sexos, encontramos un valor mayor en el grupo de mujeres, de 0,8177, que en el de los hombres, de 0,7286, en el análisis por edad, se observó que los sujetos mayores de 75 años presentan un índice de fiabilidad mayor, 0,8109 frente a 0,7533 de los sujetos menores de 75 años, agrupados por edad y sexo se observa una mayor diferencia entre ambos índices por sexo en el grupo de mayores de 75 años, se observa que en los hombres el índice es de 0,6916, inferior al de las mujeres que es de 0,8471, mientras que en el grupo de menores de 75 años apenas se observan diferencias 0,7520 en los hombre y 0,7543 en las mujeres. Tabla 28 Consistencia interna mediante el índices de fiabilidad alfa en la escala de demencia de Blessed, por sexo y edad. Fiabilidad Alfa Total < 75 > 75 Hombre Mujer Total ,7903 Hombres ,7286 ,7520 ,6916 Mujeres ,8177 ,7543 ,8471 < 75 ,7533 ,7520 ,7543 > 75 ,8109 ,6916 ,8471 CORRELACIONES En la escala de Blessed podemos observar como entre sus tres subescalas, Cambios en las actividades diarias, Cambios en los hábitos y Cambios en la personalidad y conducta, la correlación - 112 - Rersultados Tesis Carlos Cimadevila entre ellas es de forma moderada y en una magnitud similar, en torno a 0,30 como podemos ver en la tabla 29. Tabla 29. correlación de Pearson entre las tres subescalas del Blessed. Total CAMBIO NAS ACTIVIDADES DIARIAS CAMBIOS NOS HABITOS CAMBIOS NOS HABITOS 0,349 CAMBIOS NA PERSONALIDADE E CONDUCTA 0,308 0,296 Si las observamos a través del sexo la correlación de las tres escalas vemos como, en las mujeres se da una correlación más alta que entre los hombres, en torno al 0,40, frente al 0,10 de los hombres. Tabla 30. Correlación de Pearson entre las tres subescal as del Blessed y el sexo la edad y el nivel educativo. CAMBIO NAS ACTIVIDADES DIARIAS CAMBIOS NOS HABITOS Hombre CAMBIOS NOS HABITOS 0,221 CAMBIOS NA PERSONALIDADE E CONDUCTA 0,131 0,093 Mujer CAMBIOS NOS HABITOS 0,430 CAMBIOS NA PERSONALIDADE E CONDUCTA 0,424 0,414 < 75 CAMBIOS NOS HABITOS 0,253 CAMBIOS NA PERSONALIDADE E CONDUCTA 0,179 0,204 > 75 CAMBIOS NOS HABITOS 0,426 CAMBIOS NA PERSONALIDADE E CONDUCTA 0,435 0,342 No sabe leer CAMBIOS NOS HABITOS 0,539 CAMBIOS NA PERSONALIDADE E CONDUCTA 0,678 0,636 EGB CAMBIOS NOS HABITOS 0,338 CAMBIOS NA PERSONALIDADE E CONDUCTA 0,294 0,252 Universitario CAMBIOS NOS HABITOS 0,106 CAMBIOS NA PERSONALIDADE E CONDUCTA 0,043 0,302 Carlos Cimadevila Tesis Resultados - 113 - Con respecto a la edad vemos que los sujetos de mayor edad son los que presentan unas correlaciones mayores, en torno al 0,40 frente al 0,20 de los menores de 75 años. Mientras que si lo hacemos a través del nivel de estudios vemos como, cuanto más bajo es el nivel de estudios mayor es la correlación que obtenemos entre las subescalas del Blessed. Los sujetos que no saben leer la correlación obtenida es entorno al 0,60, en los sujetos de nivel de EGB en torno al 0,30 y en los universitarios de aproximadamente 0,10. RESULTADOS Los resultados de nuestra muestra a través del cuestionario de Blessed, encontramos que con el punto de corte igual o superior a 4 que corresponde a un posible deterioro cognitivo el porcentaje de sujetos es de 18,1% y con una puntuación superior a 9, solamente encontramos un 2,2% con posible deterioro grave, como podemos ver en la tabla 31, por lo tanto en nuestra muestra el porcentaje de sujetos sin sintomatología de deterioro cognitivo a través del Blessed es de 81,9%, coinciden con los trabajos anteriormente citados. Gráfica 5. Representación de los porcentajes obtenidos en la muestra Gallega mayor de 65 años en el Blessed. Escala de Blessed 0 10 20 30 40 0 5 10 15 20 25 Puntuación % - 120 - Rersultados Tesis Carlos Cimadevila CLASE SOCIAL El deterioro medido en la escala de Blessed, a través de la clase social, que nos dicen pertenecer, se observa que cuanto menor es nivel de clase social mayor porcentaje de deterioro y cuanto más alto es la clase social menor el porcentaje de deterioro, como podemos observar en la tabla 38 Tabla 38. Porcentaje de la escala de Blessed y La clase social que dicen pertenecer. Escala de Blessed Alta y Media-Alta Media-Baja Baja y Muy Baja Ausencia de Deterioro 87,0 82,8 75,7 Deterioro Cognitivo 10,9 15,4 18,3 Deterioro Grave 2,1 1,8 6,0 D. Cognitivo + Deterioro Grave 12,0 17,2 24,3 Total 100 100 100 El chi cuadrado en el grupo de clase social es de 15,680, con gl 4 y una sig de .003, puesto que la probabilidad es muy pequeña, puede rechazarse la hipótesis de independencia y concluir que la variable clase social y deterioro cognitivo, en el Blessed están relacionadas. El coeficiente de correlación de Pearson es de .105 (sig .001) PROFESIÓ. PREVIA Igualmente que encontramos en la clase social sucede con la profesión, donde los que desempeñan trabajos cualificados como superior presentan un porcentaje de deterioro inferior que los que dicen haber desempeñado profesiones cualificadas como inferiores, podemos observar como no aparece ningún sujeto, de los grupo cuadro superior o medio, que presenten signos de deterioro grave, mientras que si se observa en los restantes grupos. Carlos Cimadevila Tesis Resultados - 121 - Tabla 39. Porcentaje de la escala de Blessed y profesión previa. Escala de Blessed Cuadro Superior Cuadro Medio Obrero Agricultor Labores Domésticas Ausencia de Deterioro 93,5 79,5 84,0 78,0 81,0 Deterioro Cognitivo 6,5 20,5 13,8 19,5 13,4 Deterioro Grave 2,2 2,4 5,6 D. Cognitivo + D Grave 6,5 20,5 16,0 21,9 19,0 Total 100 100 100 100 100 El chi cuadrado en el grupo de profesión previa es de 19,941, con gl 8 y una sig de .011, puesto que la probabilidad es muy pequeña, puede rechazarse la hipótesis de independencia y concluir que la variable profesión previa y deterioro cognitivo, en el Blessed están relacionadas El coeficiente de correlación de Pearson es de .053 (sig .109) .IVEL ECO.ÓMICO El deterioro en la población gallega mayor de 65 años a través del nivel económico sigue la misma distribución que la clase social y la profesión previa, los porcentajes más altos se observan en los sujetos que tienen un nivel económico bajo y a la inversa el porcentaje de no deterioro bajo en los sujetos con un nivel económico alto. Igualmente los sujetos pertenecientes a los grupos superiores, no presentan signos de deterioro grave. Tabla 40. Porcentaje de la escala de Blessed y nivel económico Escala de Blessed > 1200 1200 900 900 750 750 600 600 450 450 300 300 150 < 150 N/C Ausencia de Deterioro 87,8 91,4 79,7 92,2 88,7 78,7 76,7 68,8 77,1 Deterioro Cognitivo 12,2 8,6 16,9 7,8 10,1 20,2 18,1 18,8 16,5 Deterioro Grave 3,4 1,3 1,1 5,2 12,5 6,4 D. Cognitivo + D. Grave 12,2 8,6 20,3 7,8 11,4 21,3 23,3 31,3 22,9 Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 - 122 - Rersultados Tesis Carlos Cimadevila El chi cuadrado en el grupo por el nivel económico es de 38,548, con gl 16 y una sig de .001, puesto que la probabilidad es muy pequeña, puede rechazarse la hipótesis de independencia y concluir que la variable nivel económico y deterioro cognitivo, en el Blessed están relacionadas El coeficiente de correlación de Pearson es de .133 (sig .000) Tabla 41 . Distribución muestral por sexo y estado civil en cada una de las 4 provincias gallegas Provincia Sexo Estado Civil A Coruña Lugo Ourense Pontevedra Total Soltero 8 4 12 24 Casado 125 42 44 82 293 Viudo 43 19 4 24 90 Separado 3 3 6 Otros 2 2 Hombre Total 179 65 50 121 415 Soltero 30 14 12 18 74 Casado 83 42 28 40 193 Viudo 103 42 32 61 238 Separado 1 5 6 Otros 1 1 Mujer Total 217 98 72 125 512 HÁBITAT El porcentaje de sujetos con ausencia de deterioro según el hábitat, como observamos en la tabla 42, es ligeramente superior en el grupo que pertenece al hábitat rural, por lo tanto el porcentaje de sujetos con signos de deterioro cognitivo es inferior en este grupo. Carlos Cimadevila Tesis Resultados - 123 - Tabla 42. Porcentaje de la escala de Blessed y hábitat Escala de Blessed Urbano Rural Ausencia de Deterioro 80,3 86,7 Deterioro Cognitivo 16,5 11,1 Deterioro Grave 3,1 2,2 D. Cognitivo + Deterioro Grave 19,7 13,3 Total 100 100 El chi cuadrado en el grupo por hábitat es de 4,601, con gl 2 y una sig de .100, puesto que la probabilidad es alta, puede aceptarse la hipótesis de independencia y concluir que la variable hábitat y deterioro cognitivo, con el Blessed no están relacionadas El coeficiente de correlación de Pearson es de -.070 (sig .033) PROVI.CIA El resultado en la escala de Blessed a través de las cuatro provincias gallega, se observa que el porcentaje más bajo de sujetos con ausencia de deterioro, corresponde a la provincia de Ourense, por lo tanto es la provincia con un mayor porcentaje de signos de deterioro en la población superior a los 65 años, estando las otras tres provincias con porcentajes bastante similares. Tabla 43. Porcentaje de la escala de Blessed y provincia. Escala de Blessed A Coruña Lugo Ourense Pontevedra Ausencia de Deterioro 84,3 84,0 67,2 83,74 Deterioro Cognitivo 13,4 12,3 26,2 14,6 Deterioro Grave 2,3 3,7 6,6 1,6 D. Cognitivo + Deterioro Grave 15,7 16,0 32,8 16,3 Total 100 100 100 100 - 124 - Rersultados Tesis Carlos Cimadevila El chi cuadrado en el grupo por provincia es de 23,134, con gl 6 y una sig de .001, puesto que la probabilidad es muy pequeña, puede rechazarse la hipótesis de independencia y concluir que la variable provincia y deterioro cognitivo, en el Blessed están relacionadas El coeficiente de correlación de Pearson es de .041 (sig =.211) PUNTO DE CORTE EN EL BLESSED > 9 EN CADA UNA DE LAS VARIABLES Si establecemos el punto de corte en el Blessed en >9 los resultados obtenidos se pueden ver en la tabla 44, donde la provincia, el hábitat, el estado civil, la profesión y el nivel de estudios, tienen un chi-cuadrado con un nivel de significatividad superior al 0,05. Por lo que se aceptaría la hipótesis nula, y por lo tanto no habría relación entre ellos y el Blessed con el punto de cohorte superior a 9. Mientras que el sexo, la edad, el nivel económico y la clase social, si tendrían relación con el Blessed. Los coeficientes de correlación son significativos con el sexo, edad, profesión, nivel económico, clase social, y nivel de estudios. Tabla 44. Pruebas de chi-cuadrado y coeficiente de correlación entre Blessed con el punto de corte > 9 y cada una de las variables sociodemográficas Chi-cuadrado Correlaciones Blessed > 9 χ 2 gl Sg. r. Sg. Provincia 5,782 3 ,123 ,002 ,957 Hábitat ,956 1 ,328 -,032 ,329 Sexo 5,071 1 ,024 ,074 ,024 Edad 9,699 3 ,021 ,089 ,007 E. Civil 1,086 3 ,780 ,015 ,638 Profesión 6,213 4 ,184 ,078 ,017 N. Económico 23,114 3 ,000 ,134 ,000 C. Social 57,714 3 ,000 ,093 ,005 N. Estudios 5,574 2 ,062 -,074 ,025 Carlos Cimadevila Tesis Resultados - 125 - Si tomamos como punto de corte las puntuaciones >9 vemos como existe, un chi cuadrado significativo con el sexo y la edad, e igualmente con el nivel económico y la clase social, y correlaciones significativas con el sexo, la edad, el nivel de estudios, la profesión, el nivel económico y la clase social. ANÁLISIS DE REGRESIÓN Hemos aplicado el análisis de regresión por pasos, utilizando como variable dependiente el Blessed y, como variables independientes, la edad, sexo, nivel de estudios, profesión, nivel económico, clase social, provincia, hábitat y estado civil. En la tabla 45, resumen del modelo vemos como R va de .183 a .223 con un peso de (R 2 ) 5,0% con el total de las variables, siendo la edad la que presenta unos valores mayores de 3,3%, llegando a 5 añadiéndole nivel de estudios y el sexo Tabla 45. Resumen del modelo Estadísticos de cambio Modelo R R cuadrado R cuadrado corregida Error típ. de la estimación Cambio en R cuadrado Cambio en F gl1 gl2 Sig. del cambio en F 1 ,183 ,033 ,032 2,708 ,033 32,028 1 925 ,000 2 ,210 ,044 ,042 2,695 ,010 10,115 1 924 ,002 3 ,223 ,050 ,047 2,688 ,006 5,757 1 923 ,017 a Variables predictoras: (Constante), Edad agrupada En 5 años b Variables predictoras: (Constante), Edad agrupada En 5 años, *ivel de estudios agrupado c Variables predictoras: (Constante), Edad agrupada En 5 años, *ivel de estudios agrupado, Sexo El peso que presenta la edad es de 3,3%, si añadimos el nivel de estudios se incrementa 1,1%, y con sexo un 0,6%, siendo la edad la que presenta un peso más importante. La tabla 46 contiene los coeficientes de regresión parcial correspondientes a cada una de las variables incluidas en el modelo de regresión, en estos coeficientes de regresión parcial, vemos que los valores de las variables son positivas, menos el nivel de estudios que es negativo, así pues al aumentar la puntuación en el Blessed, también aumenta en las variables, excepto en el nivel de - 126 - Rersultados Tesis Carlos Cimadevila estudios y viceversa. Siendo la edad y el nivel de estudios los que presentan los coeficientes estandarizados más altos, con un .176 y -.088 respectivamente. Tabla 46. Coeficientes Coeficientes no estandarizados Coeficientes estandarizados Modelo 3 B Error típ. Beta t Sig. (Constante) 1,714 ,679 2,522 ,012 Edad agrupada En 5 años ,440 ,081 ,176 5,453 ,000 Nivel de estudios agrupado -,680 ,253 -,088 -2,686 ,007 Sexo ,434 ,181 ,078 2,399 ,017 a Variable dependiente: Puntuación total da ESCALA DE BLESSED MMSE (MINI-MENTAL STATE EXAMINATION) En nuestro estudio se utilizo el MMSE, que se corrigió para los sujetos sin estudio, añadiéndoles 5 puntos mas, igualmente se trasformo en MMSE, los ítems restar de 7 en 7 y deletrear “MUNDO” al revés, se decidió elegir el ítem que había obtenido una puntuación más alta de los dos, siendo por lo tanto la puntuación máxima 30. El punto de corte para nuestro estudio fue 23/24, siguiendo los estudios realizados en España, citados previamente . Tabla 47. Índice de fiabilidad alpha en el MMSE entre sexo y edad Fiabilidad Alfa Total < 75 > 75 Hombres Mujeres Total ,8760 Hombres ,8572 ,8510 ,8620 Mujeres ,8802 ,8697 ,8754 < 75 ,8646 ,8510 ,8697 > 75 ,8817 ,8620 ,8754 Fiabilidad La consistencia interna medida con el índice de fiabilidad alfa de Cronbach en nuestra muestra a través de MMSE fue de .6574, si la hallamos sobre las puntuaciones totales de cada ítem, por ejemplo, la puntuación del ítem MUNDO va de 0 a 5 puntos, pero si convertimos todos los Carlos Cimadevila Tesis Resultados - 127 - ítems en valores dicotómicos (0,1), obtenemos unos índices de fiabilidad más altos como podemos observar en la tabla 2 en el total de la muestra es de .8760, igualmente se observan valores similares si la muestra la dividimos tanto por sexo como por edad, e igualmente agrupados entre ellos, las diferencias que obtenemos son muy similares desde un índice de .8510 para los hombres menores de 75 años hasta un índice de .8817 en el total mayor de 75 años. Gráfica 8. representación gráfica del porcentaje de sujetos de nuestra muetra en el Mini-Mental Mini-Mental 0 5 10 15 0 5 10 15 20 25 30 35 Puntuación % RESULTADOS Los resultados obtenidos en nuestra muestra de la población gallega mayor de 65 años fueron los siguientes: En el total de la muestra como podemos ver en la tabla 48 no existen sujetos que obtengan una puntuación inferior a 11 puntos, debido al evidente sesgo en la administración del instrumento si lo compramos con el estudio de campo de Mateos (1989) 214 , si cogemos el 5 por ciento de los sujetos que obtienen puntuaciones más bajas podemos ver en la tabla que el punto de corte se encuentra entre 17/18, siguiendo los estudios llevados a cabo hasta el momento sobre el MiniMental, con el punto de corte 23/24 el porcentaje de sujetos en nuestro estudio con posibles signos - 128 - Rersultados Tesis Carlos Cimadevila de deterioro cognitivo estaría en un 29,8%. Con un 10 por ciento, el punto de corte, estaría entre 19/20, el 15 por ciento entre 20/21 y el 20 por ciento entre las puntuaciones 21/22. Tabla 48. Puntuaciones del MiniMental en la muestra de la población gallega mayor de 65 años Puntuación N % % ac 11 1 0,1 0,1 12 2 0,2 0,3 13 5 0,5 0,9 14 4 0,4 1,3 15 5 0,5 1,8 16 6 0,6 2,5 17 11 1,2 3,7 18 24 2,6 6,3 19 28 3,0 9,3 20 39 4,2 13,5 21 48 5,2 18,7 22 51 5,5 24,2 23 52 5,6 29,8 24 60 6,5 36,2 25 66 7,1 43,4 26 101 10,9 54,3 27 102 11,0 65,3 28 124 13,4 78,6 29 114 12,3 90,9 30 84 9,1 100,0 Total 927 100,0 No hay sujetos con una puntuación en el MMSE, inferior a 11, por lo tanto la muestra presenta pocos sujetos con deterioro cognitivo grave. Carlos Cimadevila Tesis Resultados - 129 - EDAD Después de haber analizado la muestra en distintos grupos de edad, hemos decidió siguiendo trabajos anteriores, agrupar nuestra muestra en dos grupos, menores de 75 y mayores o igual a 75 años, manteniendo en alguno de los casos agrupamientos de 5 años a partir de los 65 hasta mayores de 80 años. Tabla 49. Porcentaje de las puntuaciones obtenidas en el MEC a través de la edad. MMSE 65 - 69 70 - 74 75 - 79 > 80 < 75 > 75 Total Caso 24,8 27,0 28,4 46,0 25,7 36,6 29,8 No caso 75,2 73,0 71,6 54,0 74,3 63,4 70,2 Total 100 100 100 100 100 100 100 Los resultados obtenidos sobre deterioro en el MMSE, observamos que a mayor edad mayor es el número de sujetos con síntomas de deterioro cognitivo e igualmente a la inversa tanto agrupados de 5 en 5 años como en los dos grupos, menor o mayor de 75 años, el 24,8% de los sujetos de edades entre los 65 y 69 presentan signos de deterioro, aumentando según aumenta la edad, donde los mayores de 80 años representan el 46,0%. Gráfica 9. Representación del porcentaje de edad en cinco grupos que presentan puntuaciones en el MMSE ≤ 23 0 10 20 30 40 50 % 65 - 69 70 - 74 75 - 79 > 80 Edad MMSE - 232 - Rersultados Tesis Carlos Cimadevila Números), b es la pendiente de la línea de regresión (la cantidad de diferencia en el eje Y asociado con una unidad de diferencia en el eje X). Gráfica 25. Representación gráfica, de la regresión simple entre cada uno de los s ubtests del WAIS y el MMSE Puntuacións Típicas en Información 20100 MMSE 40 30 20 10 Puntuacións Típicas en Aritmética 20100-10 MMSE 40 30 20 10 Puntuacións Típicas en Figuras Incompletas 20100-10 MMSE 40 30 20 10 Puntuacións Típicas en Clave de NúmeroS 20100-10 MMSE 40 30 20 10 Cada punto en el gráfico representa la puntuación de uno de los 927 individuos de nuestra muestra. Éste muestra como a mayor puntuación en el MMSE, las puntuaciones de los subtests del WAIS tienden a aumentar. La formula de la ecuación en cada uno de las gráficas es: MMSE = constante + b Información MMSE = constante + b Aritmética MMSE = constante + b Figuras Incompletas MMSE = constante + b Clave de *úmeros Carlos Cimadevila Tesis Resultados - 233 - La distribución de MMSE en la muestra puede resumirse en términos de una constante (donde la función de regresión cruza el eje vertical (Y)) y un valor de la pendiente (b) que es la medida del incremento del MMSE para una unidad de incremento en Información, Aritmética, Figuras Incompletas y Clave de Números) Tabla 167. Coefiecientes de regresión parcial Coeficientes no estandarizados Coeficientes estandarizados Modelo B Error típ. Beta t Sig. (Constante) 17,286 ,347 1 PT Información ,824 ,035 ,614 23,670 ,000 (Constante) 18,672 ,306 60,921 ,000 1 PT Aritmética ,843 ,038 ,593 22,407 ,000 (Constante) 20,120 ,275 73,144 ,000 1 PT Fi Incompletas ,660 ,033 ,546 19,813 ,000 (Constante) 23,372 ,178 131,659 ,000 1 PT Cl Números ,458 ,035 ,399 13,238 ,000 a Variable dependiente: MMSE En la tabla 167. coefiecientes de regresión parcial podemos ver los valores de la ecuación de regresión. La línea recta mostrada en el gráfico de dispersión anterior MMSE (y) = constante + b (subtests del WAIS) MMSE = 17,286 + 0,824 Información MMSE = 18,672 + 0,843 Aritmética MMSE = 20,120 + 0,660 Figuras incompletas MMSE = 23,372 + 0,458 Clave de *úmeros Por lo tanto, la mejor estimación del MMSE de un individuo en nuestra muestra (en puntos) es 17,286 + 0,824 veces su puntuación en Información, en Aritmética sería (18,672+0,843), Figuras incompletas (20,120 + 0,660) y Clave de números (23,372 + 0,458). Todo lo mostrado hasta ahora proviene de la solución no estandarizada. Esto es, cómo se relacionan las distintas subescalas del WAIS y el MMSE. Vamos a usar la solución no estandarizada para poder predecir. - 234 - Rersultados Tesis Carlos Cimadevila Por lo tanto en nuestro caso nos interesa más la solución estandarizada. Para ello escalaremos ambas variables con una media de 0 y una desviación típica de 1 (expresando MMSE e Información en puntuaciones z). La pendiente para la solución estandarizada viene dada en la tabla de Resumen del modelo y en este caso es de 0,614, que corresponde con el valor Beta de la tabla de coeficientes (ver tabla 168). Para una regresión bivariada la pendiente o coeficiente de regresión estandarizado (beta) es el mismo que la correlación. Tabla 168. Resumen del modelo Modelo R R cuadrado R cuadrado corregida Error típ. de la estimación ,614 a ,377 ,377 3,05 ,593 b ,352 ,351 3,11 ,546 c ,298 ,297 3,24 1 ,399 d ,159 ,158 3,55 a Variables predictoras: (Constante), Información b Variables predictoras: (Constante), Aritmética c Variables predictoras: (Constante), Figuras Incompletas d Variables predictoras: (Constante), Clave de *úmeros El coeficiente de correlación expresa cómo de cerca están los puntos en el gráfico en torno a la función de regresión. Esto se expresa usualmente en términos de valor de la R cuadrado (0,614 al cuadrado sería 0,377). La R cuadrado nos da la medida de cuánta varianza en la variable MMSE es explicada por la varianza Información. En este primer caso, un 37,7% de la varianza en MMSE es explicada por la varianza en Información. Un 35,2% en Aritmética, un 29,8 en Figuras Incompletas y un 15,9% en Clave de Números. Carlos Cimadevila Tesis Resultados - 235 - 13. LOS ERRORES DE PREDICCIÓN. RESIDUALES Como vemos hay una considerable cantidad de puntos en torno a la línea de regresión. Cuánto más lejos caiga un punto de la línea de regresión, menos bueno será el valor de la variable predicha (MMSE) para este caso que es predicho. Estos errores de medida son llamados residuales (cuanto mejor sea el ajuste a la línea de regresión, menor será el tamaño medio de los residuales). Los residuales no estandarizados son los errores en bruto de predicción – es decir, lo que podemos obtener mirando el gráfico y midiendo la distancia vertical entre cualquier punto y la función de regresión. Los residuales no estandarizados no son fáciles de interpretar. Otra medida común son los residuales estudentizados – que son los residuales divididos por cada error típico de los residuales. Como regla del palmo, los residuales estudentizados mayores de 2,5 (en valor absoluto) son considerados potencialmente “outliers”. Los outliers son casos que se convierte en una gran preocupación para predicción, son importantes porque pueden distorsionar los resultados de un análisis de regresión (tienen una influencia desproporcionada en los estadísticos calculados). Tabla 169. Coeficientes de regresión parcial Coeficientes no estandarizados Coeficientes estandarizados Modelo B Error típ. Beta t Sig. (Constante) 17,578 ,327 53,788 ,000 PT Información ,808 ,033 ,633 24,681 ,000 (Constante) 19,206 ,294 65,358 ,000 PT Aritmética ,789 ,036 ,589 22,001 ,000 (Constante) 20,542 ,257 80,039 ,000 PT Fi Incompletas ,630 ,031 ,561 20,362 ,000 (Constante) 23,676 ,165 143,236 ,000 1 PT Cl Números ,432 ,032 ,407 13,440 ,000 - 236 - Rersultados Tesis Carlos Cimadevila Gráfica 26. Representación gráfica de la dispersión simple, utilizando, etiquetar los casos, teniendo una nueva variable llamada residuos, entre los subtests del WAIS y el MMSE. Puntuacións Típicas en Información corrixido (WAIS) 20100 Nivel de estudio =1, (Tmms*30)/25 40 30 20 10 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 11 ,0 ,0,0,0 ,0,0 1 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 1 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 1 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 1,0,0 1 1,0 1,0 11 1 1 ,0 1 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 1 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 Puntuacións Típicas en Información corrixido (WAIS) 20100 Nivel de estudio =1, (Tmms*30)/25 40 30 20 10 Puntuacións Típicas en Aritmética corrixida (WAIS) 20100-10 Nivel de estudio =1, (Tmms*30)/25 40 30 20 10 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 11 ,0 ,0,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 1 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 1 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0,0 ,0 1 ,0 1 ,0 11 ,0 1 ,0 1 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 1 ,0 ,0,0,0 ,0 1 ,0 1 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 1 ,0 1 ,0,0 ,0 1 Puntuacións Típicas en Aritmética corrixida (WAIS) 20100-10 Nivel de estudio =1, (Tmms*30)/25 40 30 20 10 Puntuacións Típicas en Figuras Incompletas corrixida (WAIS) 20100-10 Nivel de estudio =1, (Tmms*30)/25 40 30 20 10 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0,0,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 1 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 11 ,0 ,0,0,0 ,0,0 1 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 1 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 1 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0,0 1 1 1 1 1 11 1 1 1 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 1,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 1 ,0 1 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 1 ,0,0 ,0 1 Puntuacións Típicas en Figuras Incompletas corrixida (WAIS) 20100-10 Nivel de estudio =1, (Tmms*30)/25 40 30 20 10 Puntuacións Típicas en Clave de Números corrixida (WAIS) 20100-10 Nivel de estudio =1, (Tmms*30)/25 40 30 20 10 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0,0,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 11 ,0 ,0,0,0 ,0,0 1 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0,0,0 1 1 1 1 1 ,0,0 ,0 1 1 1 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 1 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 1 ,0 1 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 ,0 ,0 ,0 ,0 ,0,0 1 ,0 1 ,0,0 ,0 1 Puntuacións Típicas en Clave de Números corrixida (WAIS) 20100-10 Nivel de estudio =1, (Tmms*30)/25 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 Si comparamos este grafico con el anterior podemos ver cuanto difieren los coeficientes de regresión, como difiere la correlación, los resultados son los siguientes: Carlos Cimadevila Tesis Resultados - 237 - Tabla 170. Coeficientes de regresión parcial Coeficientes no estandarizados Coeficientes estandarizados B B Error típ. Beta Beta t Sig. Total Residuos Total Residuos Total Residuos Total Re Total Re (Constante) 17,286 17,578 0,347 0,327 49,839 53,788 0 0 PT Información 0,824 0,808 0,035 0,033 0,614 0,633 23,67 24,681 0 0 (Constante) 18,672 19,206 0,306 0,294 60,921 65,358 0 0 PT Aritmética 0,843 0,789 0,038 0,036 0,593 0,589 22,407 22,001 0 0 (Constante) 20,12 20,542 0,275 0,257 73,144 80,039 0 0 PT Fi Incompletas 0,66 0,63 0,033 0,031 0,546 0,561 19,813 20,362 0 0 (Constante) 23,372 23,676 0,178 0,165 131,659 143,236 0 0 PT Cl Números 0,458 0,432 0,035 0,032 0,399 0,407 13,238 13,44 0 0 Como podríamos esperar de los gráficos el punto de intersección con el eje Y ha aumentado y la pendiente ha bajado. La correlación aquí es sustancialmente superior en Información (de 0.614 a .0633), figuras Incompletas (de 0.546 a 0.561) y Clave de Números (de 0.399 a 0.407) e inferior en Aritmética (de 0.593 a 0.589). No se aboga por borrar deliberadamente casos de los datos, pero demuestra al menos que dos puntos de especial relevancia: 1. Es importante revisar gráficamente los datos e inspeccionarlos llevando a cabo los análisis de correlación / regresión. 2. Unos pocos casos inusuales (“outliers”) pueden tener un efecto sustancial en los resultados de esos análisis. - 238 - Rersultados Tesis Carlos Cimadevila 14. LA REGRESIÓN MÚLTIPLE La regresión múltiple es una extensión directa de la regresión bivariada para incluir más de un predictor. Para una regresión múltiple tenemos más de un valor de pendiente. Así la ecuación de regresión múltiple para dos predictores quedaría: y = c + b 1 x 1 + b 2 x 2 Aquí la puntuación para un individuo en la variable y es una función de una constante más dos pendientes diferentes, una asociada a la variable x 1 y la otra asociada a la variable x 2. Usando ahora como predictor Información, Aritmética, Figuras Incompletas y Clave de Números. Tabla 171. coeficientes de regresión parcial Coeficientes no estandarizados Coeficientes estandarizados Modelo B Error típ. Beta t Sig. (Constante) 16,218 ,342 47,432 ,000 Información ,403 ,047 ,300 8,663 ,000 Aritmética ,424 ,045 ,298 9,378 ,000 Figuras I ,229 ,040 ,190 5,788 ,000 1 Clave de N ,022 ,033 ,019 ,653 ,514 a Variable dependiente: MMSE Estos resultados, como podemos ver en la tabla 171, muestran que tanto Información como Aritmética y Figuras incompletas, son predictores significativos del MMSE y no lo es Clave de Números. La ecuación compleja quedaría como sigue: MMSE (y) = constante + bx1 + bx2 +bx3 MMSE = 16.218 + 0.403 Información + 0.424 Aritmética + 0.229 Figuras Incompletas. Carlos Cimadevila Tesis Resultados - 239 - En otras palabras, la mejor estimación del MMSE de un individuo en esta muestra es 16.218 + 0.403 veces su puntuación en Información + 0.424 veces su puntuación en Aritmética + 0.229 veces su puntuación en Figuras Incompletas. Otro asunto importante es como evaluamos la importancia de los predictores. En la regresión anterior tres de los predictores son significativos (explican una proporción de la varianza en MMSE que es significativamente mayor que cero). Esta simple conclusión es probablemente lo más importante que destacaríamos de nuestro análisis. Para poner esto de manera simple, conociendo la puntuación en Información, Aritmética y Figuras Incompletas podemos hacer mejores predicciones que contando con una de las variables por separado. Sin embargo cual es el más potente o importante. En la regresión bivariada la potencia de un predictor es evaluada mirando la correlación al cuadrado - r 2 (r cuadrado) que nos da la proporción de varianza explicada en la variable dependiente por la varianza en el predictor. En la regresión múltiple no podemos simplemente elevar al cuadrado las correlaciones para obtener un valor de r cuadrado para cada uno. Por esto se ignora el hecho de que los predictores deberían correlacionar entre sí, y así compartir varianza entre ellos en la predicción de la variable dependiente. Esto es exactamente el porqué usamos la regresión múltiple - para evaluar los efectos de un número de variables correlacionadas con la variable dependiente. Además, necesitamos un estadístico que nos proporcione la varianza única o no compartida para cada predictor –esto lo proporciona la correlación semiparcial. Tabla 172. coeficientes de regresión parcial Coeficientes no estandarizados Coeficientes estandarizados Correlaciones Estadísticos de colinealidad Modelo B Error típ. Beta t Sig. Orden cero Parcial Semi parcial Tolerancia FIV 1 (Constante) 16,167 ,333 48,602 ,000 Información ,408 ,046 ,304 8,880 ,000 ,614 ,281 ,212 ,488 2,050 Aritmética ,429 ,044 ,302 9,636 ,000 ,593 ,302 ,230 ,584 1,712 Figuras I ,236 ,038 ,195 6,175 ,000 ,546 ,199 ,148 ,573 1,747 a Variable dependiente: MMSE - 240 - Rersultados Tesis Carlos Cimadevila En este caso la varianza explicada para cada variable es: Información 0,212 al cuadrado (0.045 o 4.49 %), Aritmética 0.230 al cuadrado (0.053 o 5.29 %) Figuras incompletas 0.148 al cuadrado (0.022 o 2.19 %). Así que Aritmética es el predictor más importante. Pero la diferencia entre una y otra es significativa. Tabla 173. varianza esplicada en cada subescala Semiparcial Varianza al cuadrado % Información 0,212 0,045 4,49 Aritmética 0,230 0,053 5,29 Figuras I 0,148 0,022 2,19 Hay otra parte importante de los estadísticos de salida: el grado total del modelo de ajuste dado por la correlación múltiple R Tabla 174 Resumen del modelo Modelo R R cuadrado R cuadrado corregida Error típ. de la estimación 1 ,687 ,472 ,470 2,81 a Variables predictoras: (Constante), Figuras Incompletas, Aritmética e Información Esto nos dice que el 47,2% de la varianza en peso es predicho por clave de Números, Aritmética, Figuras incompletas e Información. Ahora nos damos cuenta que la suma de las varianzas explicadas de cada una de las variables por separado (4.49+5.29+2.19=11,97 %) no resulta en 47,2% Carlos Cimadevila Tesis Resultados - 241 - MÉTODOS DE INTRODUCCIÓN DE LAS VARIABLES INDEPENDIENTES EN EL MODELO DE REGRESIÓN SIMULTÁNEO VS JERÁRQUICO Una aplicación común de las entradas de variables jerárquicas es controlar ciertas variables inútiles. Queremos evaluar como predictores del deterioro cognitivo (medido con el MMSE) diversas variables: Información, Aritmética, Figuras Incompletas, Clave de Números. Vamos a utilizar la entrada jerárquica en la regresión por orden en el que se han descrito las variables. Tabla 175. Resumen del modelo Estadísticos de cambio Modelo R R cuadrado R cuadrado corregida Error típ. de la estimación Cambio en R cuadrado Cambio en F gl1 gl2 Sig. del cambio en F 1 ,614 a ,377 ,377 3,05 ,377 560,249 1 925 ,000 2 ,671 b ,450 ,449 2,87 ,073 122,881 1 924 ,000 3 ,687 c ,472 ,470 2,81 ,022 38,135 1 923 ,000 4 ,687 d ,472 ,470 2,81 ,000 ,426 1 922 ,514 a Variables predictoras: (Constante), Información b Variables predictoras: (Constante), Información, Aritmética c Variables predictoras: (Constante), Información, Aritmética, Figuras Incompletas d Variables predictoras: (Constante), Información, Aritmética, Figuras Incompletas, Clave de *úmeros Así, este modelo muestra que Información es un importante predictor, que Aritmética un predictor significante (después de que información haya sido controlado) y también Figuras Incompletas es un predictor significativo y que Clave de Números no es significativo (después de que los efectos de Información, Aritmética y figuras Incompletas hayan sido controlados). - 248 - Rersultados Tesis Carlos Cimadevila Con los coeficientes de regresión estandarizados, los coeficientes Beta están basados en las puntuaciones típicas y, por tanto, son directamente comparables entre sí. Observando los coeficientes Beta de la tabla puede comprobarse que la variable huevos es la más importante (la que más peso tiene en la ecuación); después, hispanidad, Japón, Recorrer y por último Italia. Tabla 182. Coeficientes de regresión Coeficientes no estandarizados Coeficientes estandarizados Modelo B Error típ. Beta t Sig. 5 (Constante) 18,756 ,389 48,198 ,000 Hispanidad 2,314 ,295 ,211 7,839 ,000 Huevos 3,363 ,307 ,272 10,960 ,000 Japón 2,383 ,306 ,208 7,781 ,000 Italia 3,262 ,403 ,197 8,087 ,000 Recorrer 2,588 ,324 ,207 7,998 ,000 a Variable dependiente: Puntuación total en el MMSE La prueba t es significativa en todos los ítems, por lo tanto contribuyen de forma significativa al ajuste del modelo, a explicar lo que ocurre con la variable dependiente. El modelo de consistencia interna de Cronbach asume que la escala esta compuesta por elementos homogéneos que miden la misma característica y que la consistencia interna de la escala puede evaluarse mediante la correlación existente entre todos sus elementos. El coeficiente alfa es una estimación del límite inferior de la fiabilidad poblacional y asume que una escala es fiable cuando la variabilidad de las puntuaciones observadas es atribuible a las diferencias existentes entre los sujetos. Carlos Cimadevila Tesis Resultados - 249 - Tabla 183. Indice de fiabilidad del MMSE y con items del WAIS MMSE MMSE + ítems WAIS Caso .6007 .6943 23/24 No Caso .7388 .7964 Caso .5057 .6054 21/22 (20%) No Caso .7949 .8331 Caso .4526 .5480 20/21 (15%) No Caso .8097 .8432 Caso .3080 .4511 18/19 (10%) No Caso .8452 .8725 Caso .3146 .4040 17/18 (5%) No Caso .8564 .8809 Total .8760 .8974 Los valores en el coeficiente de fiabilidad alfa por encima de 0,8 se suele considerar meritorios y los valores por encima de 0,9 excelentes, el valor del total de MMSE de la muestra 0,8760, pasa a 0,8958 añadiéndole simplemente cinco ítems del WAIS El índice de fiabilidad en el MMSE aumenta hasta casi un .900 al añadirle simplemente cinco ítems del WAIS, mejorando por lo tanto el cuestionario de deterioro MMSE. En la tabla 184 podemos observar los distintos índices de correlación entre cada uno de lo ítems del MMSE y los cinco del WAIS, en general podemos decir que existe una buena relación entre todos ellos siendo la correlación positiva excepto en los ítems Italia y papel, así como en el de Hispanidad con ciudad y reloj, y recorrer y reloj, igualmente vemos que las correlaciones más bajas corresponden con el ítem reloj con cada uno de los del WAIS mientras que MUNDO y Restar es donde se observan los índices mayores. - 250 - Rersultados Tesis Carlos Cimadevila Tabla 184. índices de correlación entre los ítems del MMSE y los cinco del WAIS MMSE WAIS Año Estación Data Semana Mes Región Provincia Ciudad Dirección Repita Restar MUNDO Recordara Reloj Frase Lea Papel Escriba Copie ITALIA HISPANIDAD JAPÓN HUEVOS RECORRER Año Estación ,111 Data ,268 ,119 Semana ,240 ,087 ,335 Mes ,381 ,164 ,348 ,274 Región ,335 ,201 ,229 ,130 ,261 Provincia ,246 ,053 ,177 ,153 ,142 ,223 Ciudad -,020 ,085 -,033 ,040 -,015 ,093 ,143 Dirección ,181 ,120 ,145 ,153 ,118 ,177 ,092 ,048 Repita ,184 ,048 ,216 ,294 ,277 ,111 ,067 -,018 ,160 Restar ,206 ,159 ,251 ,133 ,147 ,287 ,175 ,014 ,198 ,104 MUNDO ,245 ,180 ,211 ,129 ,170 ,295 ,181 ,041 ,184 ,103 ,417 Recordara ,159 ,178 ,193 ,147 ,155 ,195 ,023 -,028 ,152 ,213 ,239 ,285 Reloj ,091 ,045 ,007 ,015 -,021 -,013 -,020 -,009 ,027 -,025 -,009 ,027 -,030 Frase ,102 ,051 ,176 ,221 ,224 ,148 ,184 -,019 ,115 ,190 ,090 ,092 ,099 -,027 Lea ,291 ,151 ,152 ,194 ,203 ,269 ,166 ,045 ,029 ,164 ,281 ,331 ,140 -,018 ,114 Papel -,020 ,006 ,126 ,120 ,018 ,025 -,001 -,030 ,097 ,075 ,107 ,077 ,094 -,023 ,002 ,149 Escriba ,230 ,131 ,164 ,123 ,131 ,252 ,116 ,039 ,142 ,133 ,373 ,396 ,242 -,021 ,157 ,353 ,100 MMSE Copie ,130 ,126 ,160 ,117 ,118 ,184 ,110 ,057 ,109 ,097 ,357 ,281 ,115 ,020 ,063 ,183 ,073 ,266 ITALIA ,234 ,236 ,179 ,127 ,203 ,390 ,220 ,010 ,172 ,072 ,274 ,259 ,169 ,015 ,160 ,274 -,032 ,251 ,174 HISPANIDAD ,183 ,191 ,279 ,081 ,167 ,263 ,108 -,008 ,202 ,095 ,438 ,328 ,272 -,012 ,096 ,186 ,053 ,293 ,295 ,280 JAPÓN ,185 ,134 ,154 ,104 ,086 ,259 ,116 ,059 ,189 ,072 ,431 ,393 ,161 ,004 ,082 ,242 ,124 ,268 ,262 ,234 ,421 HUEVOS ,218 ,188 ,321 ,203 ,188 ,210 ,209 ,043 ,140 ,230 ,366 ,316 ,245 ,018 ,252 ,254 ,066 ,255 ,181 ,183 ,299 ,233 WAIS RECORRER ,128 ,089 ,137 ,063 ,109 ,188 ,103 ,047 ,158 ,108 ,481 ,293 ,206 -,020 ,105 ,178 ,071 ,250 ,299 ,168 ,333 ,381 ,273 DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS Carlos Cimadevila Tesis Discusión de los resultados - 251 - DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 1. DETERIORO COGNITIVO CON EL BLESSED Y EL MMSE El total de los sujetos deteriorados a través del MMSE con un punto de corte 23/24 es del 29,8%, mientras que con el Blessed y tomando el punto de corte ≥ 4 es del 21,3% En análisis univariado, El aumento de edad, conlleva un aumento en la tasa de casos en la muestra general, de un 25,7% los más jóvenes a un 36,6% los mayores de 80 años, en el MMSE, en el Blessed de un 11,8% al 32,3%. Por sexo, el porcentaje mayor corresponde a las mujeres, un 34,6% frente a un 23,9% de los hombres, en el MMSE, e igualmente en el Blessed aunque en menor proporción, un 19,7% frente al 16,1%, respectivamente Por nivel de estudios, la correlación es de forma inversa al aumentar el nivel de estudios que posee el sujeto, desciende el porcentaje de sujetos caso, tanto en el MMSE, un 48,8% para los que no saben leer sobre un 15,3% superior a BUP, como en el Blessed, un 34,1% en los sujetos que no saben leer y un 15,3%, de los sujetos con estudios igual o superior a BUP Estado civil, los que presentan unos porcentajes más altos de deterioro cognitivo en el MMSE son los solteros y viudos, un 37,8% y 33,5% respectivamente, y similar con el Blessed, que incluiría también a los separados, entre un 19,5% a un 22,4% La clase social no se revela como una variable muy importante, pero si muestra una tendencia al aumento de casos al descender la clase social, tanto en el MMSE, de un 75,0% en la clase baja a un 18,7% en la clase alta, como en el Blessed, en la clase social muy baja, llega a un 24,3%. El nivel económico, al igual que la clase social, aumenta el número de casos, según disminuye el nivel económico, siendo en el MMSE de 40,1% menos de 300€ a un 6,0% en los de más de 900€, como en el Blessed, del 31,3% en los que perciben menos de 300 € - 252 - Discusión de los resultados Tesis Carlos Cimadevila Por profesión, donde encontramos un mayor número de sujetos casos, corresponde con los grupos de agricultores 41,0%, amas de casa 32,7% y obreros 27,3%, en el MMSE, y descendiendo el porcentaje en los grupos, cuadro medio y superior, en el Blessed igualmente el porcentaje más alto corresponde a los agricultores con un 21,9% En el hábitat, apenas existen diferencias entre ambos grupos, siendo el porcentaje superior en el grupo rural que urbano si lo medimos con el MMSE, un 30,2% frente al 29,6%. Mientras que con el Blessed ocurre a la inversa el porcentaje mayor corresponde al grupo urbano frente al rural, un 19,7% y un 13,3%. Y por último por provincias, las diferencias no son significativas, con el MMSE, Ourense presenta los porcentajes más altos igual que con el Blessed y Lugo los más bajos El perfil del “probable deterioro cognitivo, definido por las variables anteriormente expuestas será el siguiente: - mujer - de edad superior a 75 años - que habite en un medio urbano o rural dependiendo del cuestionario - no casada actualmente - de baja clase social subjetiva - bajo nivel de estudios - bajo nivel económico -escasa cualificación profesional. En el análisis conjunto de todas las variables mediante regresión logística, se comprueba que las variables que influyen en la predicción de la condición de caso definido por el Blessed son únicamente la edad mayor de 75 años, nivel de estudios bajo y sexo femenino, mientras que con el MMSE, nivel de estudios bajo, edad mayor de 75 años, nivel económico bajo y sexo mujer En la comparación de nuestros resultados con estudios previos comprobamos que los datos de deterioro cognitivo, se sitúan en el límite inferior de los publicados por otros autores. Así, Mateos y Rodríguez (1989) 214 utilizando el mismo instrumento (GHQ-60), sobre una muestra representativa de la población comunitaria gallega detectan el 41% de probables caso-GHQ en la submuestra de población mayor de 60 años. La diferencia entre los resultados de ambos estudios podría deberse a dos factores que se señalan a continuación: Carlos Cimadevila Tesis Discusión de los resultados - 253 - 1.- Al menor tamaño muestral del presente trabajo. 2.- A la posible influencia de la mejoría en las condiciones socioeconómicas en los últimos años en la población gallega, que influiría disminuyendo el deterioro cognitivo. Respecto a la influencia de las variables sociodemográficas sobre la morbilidad psiquiátrica detectada con el GHQ, los hallazgos de este estudio coinciden totalmente con los publicados por Mateos y Rodríguez, en el estudio citado. Quizá el uso más común (y ciertamente el más interesante) de regresión en la investigación educativa y psicológica es evaluar teorías sobre procesos psicológicos o educativos. Tenemos teorías sobre cómo los procesos operan, y las medidas que tomamos sirven para verificar estas teorías. En la regresión jerárquica especificamos el orden por el cual las variables son introducidas en una ecuación (y de este modo el orden en que su importancia es evaluada). Este es un modo de evaluar hipótesis específicas sobre cómo una variable afecta a otra. La cuestión sobre la entrada de variables jerárquica es que proporciona un modo directo de evaluar ciertas teorías que tenemos sobre procesos psicológicos. PREVALENCIA DE DETERIORO COGNITIVO La prevalencia de Deterioro Cognitivo en nuestro estudio se sitúa entre el 29,8% a través del MMSE y el 21,3 con el Blessed. Similar a los hallados en otros estudios realizados en la población española, como los de Pérez y Tiberio, (1992) 399 ; Pi et al, (1996) 57 ; López-Pousa et al, (1995) 259 ; González et al (1997) 400 ; Vilalta-Franch et al (2000) 401 ; Vinyoles et al, (2002) 71 , superiores a los encontrados por Lobo et al (1995) 56 , Limón et al, (2003) 402 . e inferiores a los encontrados por Bermejo et al, (2001) 403 . Todos ellos en sujetos no institucionalizados Se detecto una mayor prevalencia en el sexo femenino en este trabajo, y corresponde con otras investigaciones, utilizando la misma metodología como Weissman (1985) 140 , Bland (1988) 138 y con la mayoría de los estudios de Deterioro Cognitivo y Demencia (Heeren, (1991) 404 ; Copeland, (1987) 405 ; Magnússon, (1989) 406 ; Livingston, 1990 146 ). La prevalencia con la edad va en aumento de forma lineal al igual que otros estudios como el ECA (Weissman, 1985 140 ; Kramer 1985 407 , George, 1988 408 , Regier, 1993 409 ) y otros estudios - 254 - Discusión de los resultados Tesis Carlos Cimadevila previos, con metodología diferente (Guijarro, 1988 410 ; O´Connor, 1989 411 ; Bermejo, 1993 412 ; Kelman, 1994 413 ). El estudio realizado sobre población gallega de Mateos y Rodríguez (1989) 214 con el MEC (punto de corte 23/24) detectó un 37,6% de deterioro cognitivo, similar a la obtenida en el estudio actual para el deterioro en grado leve/moderado, con correlaciones similares para el resto de las variables sociodemográficas. Crespo (1990) 414 en las Islas Canarias encontró elevadas tasas de Deterioro Cognitivo en su estudio, un 55% de Deterioro Cognitivo en una población de bajo nivel de estudios. El mayor número de casos en el Deterioro Cognitivo se da en el hábitat rural, en concordancia con los hallazgos de Mateos y Rodríguez (1988) 214 y García MC (1997) 415 en la misma comunidad autónoma. El efecto se mantiene al controlar el nivel de estudios. Las elevadas tasas de Deterioro Cognitivo en separados y viudos coinciden con hallazgos de estudios previos (Guijarro, 1988 410 ; Mateos y Rodríguez, 1989 214 , Robertson, 1989 416 ; Seva 1992 417 ; Lee, 1990 418 ). Las bajas prevalencias en sujetos casados habían sido comunicadas también por Fichter et al (1995) 419 . Igualmente se dio un aumento de la prevalencia de Deterioro Cognitivo en clase social baja, al igual que en la población gallega por Mateos y Rodríguez en su estudio de 1989. Al analizar el efecto conjunto de todas las variables, el sexo femenino, la edad elevada, el nivel bajo de estudios y clase social se mantienen con significación estadística. Estudios previos que utilizan análisis multivariantes informaban ya que la edad (Regier, 1993) 409 , edad y nivel de estudios (Launer, 1993) 420 , sexo y el nivel de estudios (Bermejo, 1993) 90 influían significativamente sobre el Deterioro Cognitivo. 3. DEPRESIÓN La consistencia interna observada en nuestra muestra con el índice de fiabilidad alfa de Cronbach vemos que se mantiene dentro de los límites observados en anteriores trabajos que estaban entre .76 y .95 siendo en la nuestra la fiabilidad alfa de .8084 en el total de la muestra. A diferencia de los tests cognitivos, las escalas funcionales están poco influenciadas por la escolaridad (Stern Y. et al 1992) 421 , y al igual que el presente trabajo, diversos estudios demuestran Carlos Cimadevila Tesis Discusión de los resultados - 255 - que no es necesario ajustar las puntuaciones de la escala de Blessed ni por la edad, ni por la escolaridad, (Erkinjuntti T et al. 1988 422 Lam lo Chiu H et al 1997 423 Juva K et al 1997 424 , PeñaCasanova J et al 2005 306 ). El 7,3% de la población estudiada presenta signos de depresión en el momento del pase del cuestionario, con un punto de corte 21. Las tasas de prevalencia de «depresión» en los ancianos, como en los demás grupos de edad, también varían significativamente según la procedencia de la muestra en estudio. Fijándonos sólo en trabajos sobre depresión mayor, encontramos desde el mencionado 1-3% entre ancianos residentes en la comunidad, al 10% encontrado por Meldon et al (1997) 147 entre pacientes ambulatorios con patología médica o el 21% hallado por Koenig et al (1997) 148 entre ancianos hospitalizados por patología orgánica. Cifras que pueden ser aún mayores en población geriátrica ingresada en residencias. Lamentablemente, la utilización de un instrumento estandarizado de diagnóstico tampoco resuelve los problemas de comparabilidad. En un reciente estudio (Koenig et al 1997) 148 , utilizando la National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule (DIS) sobre una población geriátrica de enfermos hospitalizados por condiciones orgánicas, encuentran hasta 11 puntos de variación en la tasa de prevalencia de depresión mayor (10-21%) y de depresión menor (14-25%), en función del criterio escogido para interpretar los resultados de la aplicación del instrumento (criterio inclusivo, criterio exclusivo o criterio sustitutivo). Por sexo encontramos que el porcentaje de mujeres deprimidas es superior al de los hombres un 10,2% frente a un 3,9%. Las tasas mayores en mujeres son un hallazgo generalizado en estudios comunitarios de trastornos depresivos en ancianos (Carpiniello, 1989 425 ; Lindesay, 1989 426 ; Kennedy, 1987 427 ; Murrell, 1983 428 ; Copeland, 1987 405 ; Kua, 1989 429 ; Kivela, 1987 430 ; Berkman, 1986 431 ; Vázquez Barquero, 1987). Entre los trabajos revisados únicamente O´Ben Arie (1987) 432 no encuentra diferencias en función del sexo. Los factores que subyacen a este predominio femenino han sido ampliamente revisados en la literatura (Amenson, 1981) 433 . Por edad, vemos como aumenta el porcentaje de deprimidos, al aumentar la edad, de un 5,3% en los más jóvenes a un 10,8% los mayores. Por provincia, A Coruña y Pontevedra son los que presentan unos niveles más bajos de depresión, 6,2% y 6,4%, frente a un 8,6% y 8,2% de Lugo y Ourense, hay que tener en cuenta que estas dos provincias son las que están representadas con un menor número de sujetos. Carlos Cimadevila Tesis Conclusiones - 261 - CONCLUSIONES 1. La relación entre el deterioro cognitivo y la edad, se confirma la hipótesis, de que según aumenta la edad, el porcentaje de sujetos con deterioro cognitivo aumenta. 2. El rendimiento en las pruebas con instrumentos de cribado de deterioro cognitivo, disminuye al aumentar la edad de los sujetos, de forma exponencial 3. En la variable sexo el porcentaje de sujetos caso es superior en la mujeres. 4. El mayor porcentaje de sujetos con deterioro cognitivo, según el nivel de estudios que poseen, corresponde al grupo de los que no saben leer. 5. Entre la sintomatología depresiva y el deterioro cognitivo tanto con el MMSE como con la escala de Blessed, las correlaciones son significativas, siendo mayor en las mujeres y los mayores de 75 años. 6. La correlación entre el MMSE y la escala de Blessed es baja, ya que ambos cuestionarios miden aspectos diferentes de deterioro cognitivo e igualmente entre el MMSE y cada una de las subescalas del Blessed. 7. La sintomatología depresiva asociada a la edad, va en aumento al ir aumenta la edad 8. Igualmente al ir aumentando el porcentaje de sujetos con deterioro cognitivo aumenta el porcentaje de sujetos con depresión. - 262 - Conclusiones Tesis Carlos Cimadevila 9. La relación entre la memoria y la sintomatología depresiva, medida tanto con el MMSE como con el WAIS, respecto a la memoria y con el Inventario de Beck en depresión, es inversa, ya que al aumentar los índices de depresión disminuye la memoria 10. Con el CI, según disminuye este, aumenta la depresión. 11. La asociación entre rendimiento cognoscitivo y depresión, se sigue manteniendo según aumenta la edad, y al aumentar la edad la correlación entre ambas es mayor. 12. Al añadirle simplemente cinco ítems de WAIS al MMSE, la fiabilidad alfa aumenta, lo que nos permitiría, detectar mejor los posibles sujetos casos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Carlos Cimadevila Tesis Referencias Bibliografía - 263 - REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 I*E. (1998) tablas de Mortalidad 1994-95. 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