Reacciones cutáneas adversas persistentes en tatuajes decorativos: presentación de 9 casos y revisión de literatura

UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTADE DE MEDICINA E ODONTOLOXÍA TRABALLO FIN DE GRAO DE MEDICINA Título do TFG: Reacciones cutáneas adversas persistentes en tatuajes decorativos: presentación de 9 casos y revisión de literatura Autor: Vicente Cid, Antía Titor: Suárez Peñaranda, José Manuel Departamento: Anatomía Patolóxica Curso académico: 2019-2020 Convocatoria: Xuño 2020 1 ÍNDICE 1. RESUMEN 2. INTRODUCCIÓN 2.1. Reacciones inflamatorias agudas o inmediatas 2.2. Reacciones inflamatorias retardadas 2.2.1. Reacciones alérgicas locales 2.2.2. Reacciones alérgicas sistémicas 2.2.3. Reacciones no alérgicas 2.2.3.1. Pseudolinfoma cutáneo 2.2.3.2. Reacciones granulomatosas 2.2.3.3. Reacciones liquenoides 2.3. Infecciones 2.3.1. Infecciones por bacterias 2.3.2. Infecciones por micobacterias no tuberculosas 2.3.3. Infecciones por virus 2.3.4. Infecciones por hongos 2.4. Tumores 2.5. Complicaciones con degeneración colágena 2.5.1. Necrobiosis lipoidica 2.5.2. Granuloma anular 3. OBJETIVOS 4. MATERIAL Y MÉTODOS 5. CASOS 5.1. Clínica 5.2. Histopatología 6. DISCUSIÓN 7. CONCLUSIÓN 8. REFERENCIAS 2 1. RESUMEN En las últimas décadas, el número personas portadoras de tatuajes ha aumentado, y consiguientemente las complicaciones derivadas de esta práctica han crecido considerablemente. A pesar de su inocuidad en la mayor parte de las ocasiones, hay estudios epidemiológicos que definen la asociación entre tatuajes con infecciones por virus o bacterias, además de distintas reacciones locales tanto alérgicas como no alérgicas. Reseñamos nueve biopsias de otros tantos pacientes que consultan por la aparición de complicaciones locales. Las reacciones de nuestros pacientes pueden incluirse dentro del grupo de las reacciones persistentes tardías. Clínicamente, se han dividido los tipos de lesiones en alérgicas o no alérgicas en función de su presentación en forma de placas o pápulas. Mayoritariamente están vinculadas al color rojo. El espectro histológico de este tipo de lesiones es amplio y no muestra características definitorias. En general comparten la presencia de un infiltrado inflamatorio dérmico constituido por linfocitos T (tanto CD4+ como CD8+) e histiocitos, entre los que se pueden encontrar en menor medida otras células, dependiendo del caso. La dermatitis de interfase también se aprecia en la mayoría de los casos, en la que predominan los linfocitos T CD8+ sobre los CD4+. Otro tipo de características que se pueden encontrar en la biopsia de estas complicaciones son: hiperplasia epidérmica, paraqueratosis y lesiones tipo granuloma anular. Menos frecuentemente pueden aparecer también degeneración del colágeno extensa y granulomas bien formados. 3 RESUMO Nas últimas décadas, o número de persoas portadoras de tatuaxes aumentou, e conseguintemente as complicacións derivadas desta práctica creceron considerablemente. A pesar da súa inocuidade na maior parte das ocasións, hai estudos epidemiolóxicos que definen a asociación entre tatuaxes con infeccións por virus ou bacterias, ademais de distintas reaccións locais tanto alérxicas coma non alérxicas. Revisamos nove biopsias doutros tantos pacientes que consultan pola aparición de complicacións locais. As reaccións dos nosos pacientes poden incluírse dentro do grupo das reaccións persistentes tardías. Clinicamente, dividíronse os tipos de lesións en alérxicas ou non alérxicas en función da súa presentación en forma de placas ou pápulas. Maioritariamente están vinculadas á cor vermella. O espectro histolóxico deste tipo de lesións é amplo e non mostra características definitorias. En xeral comparten a presenza dun infiltrado inflamatorio dérmico constituído por linfocitos T (tanto CD4+ como CD8+) e histiocitos, entro os que se poden atopar en menor medida outras células, dependendo do caso. A dermatite de interfase tamén se aprecia na maioría dos casos, na que predominan os linfocitos T CD8+ sobre os CD4+. Outro tipo de características que se poden atopar na biopsia destas complicacións son: hiperplasia epidérmica, paraqueratosis e lesións tipo granuloma anular. Menos frecuentemente poden aparecer tamén dexeneración do coláxeno extensa e granulomas ben formados. 4 ABSTRACT In the last decades, the number of people with tattoos had increased and consequently the complications of tattoos had also increased. Despite of the fact that in the majority of the cases they are innocuous, there are some epidemiologic studies where the association between tattoos and viral or bacterial infections had been reported. Moreover, some local allergic and non-allergic reactions had also association with tattoo. We review nine biopsies from nine patients who consulted for local complications. Our patient’s reactions can be included in the group of the late persistent reactions. Clinically, the types of lesions have been divided into two groups: allergic and non-allergic, depending on the presence of plaques or papules. In the majority of the cases, they are liked to red ink. The histopathologic spectrum of this type of lesions is wide and the caracteristics are not well defined. In general, they share the presence of an inflammatory infiltrate constituted by T-lymphocytes (CD4+ and CD8+) and hystiocytes, among those some other cellules can be found, depending on the case. In most cases can be also found interface dermatitis, where the T-lympocytes CD8+ are the predominant cell. Another characteristics that can be seen in the biopsy of these complications are: epidermic hyperplasia, parakeratosis and granuloma annulare-like lesions. Less frequently large collagen degeneration and well-formed granulomas can be found. 5 2. INTRODUCCIÓN Los tatuajes, a pesar de parecer una tendencia relativamente reciente, son una práctica que se realiza desde hace milenios: en concreto el primer tatuaje del que se tiene constancia es del año 3000 a.C., descubierto en una momia humana. Se especula que por aquel entonces los tatuajes se utilizaban como tratamiento para el dolor. Durante varios siglos los tatuajes quedaron restringidos a diferentes tribus, y fueron los marineros los que los introdujeron en Europa y se hicieron populares entre la población marginal. La generalización de los tatuajes al resto de la población se produjo durante el siglo pasado (1), y concretamente a partir de la década de los 70 hubo un aumento exponencial del número de personas tatuadas en Europa, que hoy en día se estima alrededor de 100 millones (2). La gran mayoría de los tatuajes son decorativos, sin embargo, también pueden realizarse por una finalidad médica o ser accidentales, por traumatismos. Los tatuajes decorativos, que son los que nos atañen, se realizan introduciendo tinta y otros pigmentos exógenos mediante una máquina que punciona repetidamente la piel hasta alcanzar 1-2 mm de profundidad con la finalidad de obtener una figura permanente en la piel. La biopsia de un tatuaje no complicado muestra pigmento tanto libre en la dermis como en los macrófagos y fibroblastos dérmicos. Los tatuajes más antiguos presentan una disminución del pigmento total, encontrándose la mayor parte del mismo en el interior de los macrófagos perivasculares. Esta disminución viene dada por el desprendimiento del pigmento desde la epidermis debido al daño de su membrana basal por la aguja, el desplazamiento de las partículas siguiendo el flujo intersticial – por lo que pueden llegar a los ganglios linfáticos transportadas por las células de Langerhans – y la degradación por la luz UV. (3) Como consecuencia del aumento del número de tatuajes, han aumentado paralelamente el número de complicaciones descritas en relación a estos. Se estima que entre un 2 y un 30% de los tatuajes las desarrollan. (4) Serup J, da una definición de las complicaciones de los tatuajes como afectos adversos avanzados que se manifiestan de forma objetiva y subjetiva en un suficientemente grado importante para que los pacientes soliciten ayuda médica. En contraposición a éstas se encuentran las quejas por tatuajes, ya que éstas son moderadas o leves y no suelen llevar a los pacientes a consultar. (5) Las complicaciones son generalmente impredecibles y pueden presentarse en cualquier tatuaje aunque se cumpla la normativa vigente en cuanto a la realización de los mismos. La biopsia de un tatuaje complicado es recomendada, puesto que la mayoría de las complicaciones no pueden distinguirse sólo por un examen clínico. A continuación se exponen las complicaciones que podemos encontrarnos. 6 2.1. REACCIONES INFLAMATORIAS INMEDIATAS O AGUDAS Son las complicaciones más frecuentes, esperables y en cierto modo inevitables sobre un tatuaje reciente. Se producen no sólo por una reacción hacia la tinta, sino también debido al traumatismo de la aguja en la piel, los diferentes alcoholes y disolventes de las tintas. Los pacientes presentan eritema e hinchazón en la zona tatuada y sensación pruriginosa. En la histología se puede apreciar un denso infiltrado linfocitario. No suelen implicar mucha gravedad y ceden espontáneamente en pocos días o semanas, por lo que rara vez requieren tratamiento médico. (2,6) 2.2. REACCIONES INFLAMATORIAS RETARDADAS 2.2.1. REACCIONES ALÉRGICAS LOCALES. Es la principal complicación por la que los pacientes consultan (7). El diagnóstico de las reacciones alérgicas deben cumplir los siguientes criterios: - Se manifiestan como una reacción restringida a un color determinado. - Tienen un periodo de latencia. - La reacción es constante, crónica y no responde a corticoides tópicos. - Muy a menudo se asocia a prurito. - La inducción de una reacción similar en un tatuaje más antiguo de otra región anatómica previamente asintomático se considera criterio definitivo de reacción alérgica (8) Estas reacciones suelen afectar a pequeños tatuajes, o en el caso de tatuajes grandes, pequeñas áreas del mismo (4,7). Los colores que mayoritariamente se asocian a las reacciones alérgicas son el rojo y el verde. Antiguamente, se atribuían al mercurio que estaba presente en el pigmento rojo y al cromo del verde, pero hoy en día se han sustituido por pigmentos azoicos y siguen siendo las tintas más frecuentemente implicadas (6), por lo que la composición de las tintas no parece ser el factor definitivo en la aparición de estas reacciones. Patrones dermatológicos Un tatuaje complicado con una reacción alérgica suele aparecer formando diferentes patrones: - Patrón en placa: aparece una zona sobreelevada en el lugar donde el color responsable de la reacción está depositado. La superficie puede ser lisa o con descamación. (6) - Patrón hiperqueratósico: aparece elevación e inflamación dominada por una hiperqueratosis superficial masiva producida por una proliferación epidérmica. Se puede considerar un patrón en placa con una respuesta excesiva a la inflamación subyacente. - Patrón úlcero-necrótico: inflamación aguda agresiva seguida de una necrosis tisular y ulceración en los lugares donde se encuentra el pigmento que la desencadena. Cuando el pigmento difunde en profundidad, la necrosis puede extenderse en los tejidos profundos, como la fascia muscular y los ganglios linfáticos. (8) 7 - Patrón liquenoide: recuerda al liquen plano. Es el patrón que más frecuentemente se encuentra en los tatuajes complicados. (9) Diagnóstico Las pruebas epicutáneas se utilizan para demostrar la existencia de una dermatitis alérgica de contacto, puesto que identifica las sustancias que al entrar en contacto con la epidermis producen una respuesta inmunitaria retardada. Estas pruebas no son muy útiles en el caso de reacciones alérgicas en tatuajes. Se ha propuesto que la baja rentabilidad de estas pruebas sea debido a que el alérgeno responsable no se encuentra en su forma nativa en el pigmento original, sino que se genera en la dermis tras un proceso de degradado (tanto metabólicamente como por la luz UV) y haptenización posterior. La tinta que conforma los tatuajes se inocula directamente en la dermis, no en la epidermis, por lo que las pruebas intradérmicas serían, teóricamente, las más específicas para su diagnóstico y obtendrían resultados positivos con más frecuencia. Sin embargo, no se recomiendan ya que pueden desencadenar reacciones crónicas o imitar la enfermedad que está ocurriendo en el tatuaje.(2) En los casos de reacción alérgica en tatuajes, así como en todas las reacciones tardías sobre los mismos, se recomienda la toma de biopsias, ya que nos puede orientar al diagnóstico. Además, nos pueden ayudar a descartar otras entidades que pueden aparecer tras un periodo de latencia sobre los tatuajes. Características histopatológicas Las reacciones alérgicas en tatuajes no tienen un patrón histológico patognomónico. Lo que más frecuentemente se encuentra en la biopsia es una dermatitis de interfase compuesta por infiltrado inflamatorio predominantemente linfocítico, con macrófagos cargados con pigmento. El estudio inmunohistoquímico revela linfocitos T CD3 y CD4 o CD8 en la unión dermoepidérmica y en la dermis papilar. También se puede encontrar un patrón de hiperplasia pseudoepiteliomatosa, sobre todo en el patrón hiperqueratósico. De forma aislada pueden aparecer patrones granulomatosos o pseudolinfomatosos, sin embargo, estos no se suelen encontrar en este tipo de reacciones y obligan a la exclusión de una enfermedad sistémica. (9) Tratamiento El tratamiento de primera línea de estas reacciones locales se realiza con corticoides tópicos muy potentes (propionato de clobetasol) o intralesionales. En caso de fracaso, se proponen inhibidores de la calcineurina (tacrolimus). Las probabilidades de recidiva son altas, por lo que se suele utilizar como tratamiento definitivo la eliminación del tatuaje por completo o solo las zonas afectadas mediante cirugía o un dermatomo y se han propuesto la utilización de láseres como el Q-Switched Nd:Yag o el Erbio:Yag y CO2. (7) 8 2.2.2. REACCIONES ALÉRGICAS SISTÉMICAS Urticaria generalizada El continuo traumatismo con la aguja con la que se realiza el tatuaje en la piel puede provocar la liberación de histamina, con posterior urticaria que puede acabar en ‘‘rash’’ generalizado. (8) Además, también puede aparecer una urticaria generalizada durante la eliminación del mismo mediante láser. El láser causa fototermólisis selectiva de las células que contienen pigmento, liberándose al espacio extravascular, por lo que puede ser recogido por el sistema linfático, haciendo que los linfocitos distantes lo reconozcan como cuerpo extraño, causando una reacción alérgica generalizada. (10) Sensibilización al látex La sensibilización al látex durante la realización del tatuaje es una complicación muy grave y potencialmente mortal. La piel recibe cientos de pinchazos para la creación del tatuaje, y el tatuador durante el proceso suele llevar guantes de látex, cuyas proteínas pueden ser introducidas en el interior de la dermis junto con el pigmento. Estas partículas pueden producir una reacción alérgica tipo I, por lo que la siguiente vez que el paciente se exponga al látex, desarrollará una reacción anafiláctica. Para eliminar este riesgo, sería conveniente que los tatuadores no llevaran guantes de este material. (11) 2.2.3. REACCIONES NO ALÉRGICAS. 2.2.3.1. PSEUDOLINFOMA CUTÁNEO El pseudolinfoma cutáneo es un tipo de hiperplasia cutánea linfoide que puede imitar tanto clínica como histopatológicamente a un linfoma cutáneo. Esto se produce porque los pigmentos que conforman las tintas de los tatuajes pueden interaccionar con el sistema inmune y provocar una inflamación crónica que lleva a la proliferación policlonal de linfocitos T o B. Aunque normalmente está confinado al tatuaje, puede extenderse a otras partes del cuerpo.(2) La tinta más frecuentemente implicada es la roja. Clínica El patrón dermatológico que se encuentra en el pseudolinfoma es el pápulo-nodular, el cual se debe biopsiar. En este caso el estudio histológico nos dará el diagnóstico definitivo además de poder excluir la presencia de un verdadero linfoma cutáneo. Histopatología Histopatológicamente se caracteriza por un infiltrado inflamatorio consistente en macrófagos dentro de los que aparecen partículas pigmentarias y linfocitos (predominantemente T, aunque también se han descrito B y una combinación de ambos). En algunos casos también se pueden encontrar células plasmáticas, eosinófilos, histiocitos y células gigantes multinucleadas. (12) Tratamiento El pseudolinfoma cutáneo suele ser autolimitado, sin embargo también hay la posibilidad de tratarlo con corticoides, láser o escisión quirúrgica. (2) Se recomienda el 15 4. CASOS 4.1. CLÍNICA CASO 1 Mujer de 24 años portadora de un tatuaje en el hombro izquierdo. Acude a consulta por engrosamiento cutáneo y prurito en las zonas de tinta roja del tatuaje, que aparecen alrededor de dos años después de realizarse el mismo. A la exploración clínica se objetivan cuatro lesiones papulosas eritemato-violáceas cupuliformes y descamativas. La paciente tiene otro tatuaje sobre el que se encuentran pápulas mínimamente sobreelevadas, pero es asintomático. Se le realiza un cultivo que resulta negativo. Se ha tratado en dos ocasiones con corticoides tópicos con mejoría temporal durante tres meses, pero las lesiones reaparecen. Al cabo de un año se pierde el seguimiento. CASO 2 Mujer de 31 años que acude por sensación pruriginosa sobre las zonas de color rojo de un tatuaje situado en el brazo izquierdo. Los síntomas comenzaron seis meses después de realizárselo. A la exploración se pueden observar pápulas sin descamación ni costras en las zonas sintomáticas. Se le practican pruebas epicutáneas del Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC-12) que resultan negativas. Se trata inicialmente con tacrolimus oclusivo sin mejoría objetivable. Posteriormente, se trató con corticoide oclusivo e infiltraciones periódicas de corticoides con mejoría clínica durante unos meses, pero con reaparición de las lesiones. Se pierde el seguimiento dos años y medio después del inicio de las consultas. CASO 3 Hombre de 27 años que acude a su médico de Atención Primaria por presentar una formación nodular sobreelevada sobre un tatuaje situado en la región torácica anterosuperior. Se le toma una biopsia que se informa como cicatriz hipertrófica, por lo que se decide exéresis que confirma el diagnóstico. No ha presentado otras lesiones. CASO 4 Hombre de 39 años que consulta por sensación pruriginosa sobre un tatuaje de color negro en el brazo derecho. A la exploración presenta dos lesiones en placa de consistencia aumentada en esa zona. Se trató con corticoide tópico con mejoría parcial y se perdió el seguimiento a los cinco meses. 16 CASO 5 Mujer de 22 años que acude a consulta por sensación pruriginosa restringida a las áreas de color rojo de un tatuaje. Los síntomas comenzaron tres meses después de su realización. En la parte superior del tatuaje se objetiva inflamación de las áreas de color rojo y en la parte inferior éste ha desaparecido y se observa hiperqueratosis (figura 1). Tras la biopsia se decidió la infiltración del tatuaje con corticoides, disminuyendo el prurito y la inflamación, aunque no completamente. Por lo tanto, se decide la exéresis del tatuaje con buen resultado. CASO 6 Mujer de 25 años que acude a consulta con inflamación de las áreas de color rojo de un tatuaje (figura 2). Esta reacción aparece tres meses después de la realización del mismo. Durante dos meses se trata con corticoides tópicos con mejoría parcial, tras lo que se le plantean tres opciones: tratamiento sintomático con corticoides tópicos, exéresis o destrucción con láser. La paciente pide valorar estas posibilidades pero no vuelve a consulta. CASO 7 Mujer de 25 años con antecedentes de psoriasis a la que se le observan lesiones papulosas, descamación y placas eritematosas restringidas al color rojo de un tatuaje situado en el antebrazo izquierdo. Las lesiones aparecieron dos semanas después de la realización del mismo. Se le realizó un cultivo en el que creció Staphylococcus aureus, por lo que se trató con un antibiótico tópico, con mejoría únicamente parcial de la lesión. Se le recomienda la eliminación del tatuaje mediante láser, pero se pierde el seguimiento. CASO 8 Mujer de 27 años con un tatuaje de color rojo en el tobillo derecho que 13 meses después de su realización comienza a notar prurito en mismo. A la exploración física se observa inflamación y descamación en la zona del tatuaje. Se trata con múltiples infiltraciones de corticoides con mejoría temporal durante varios meses pero las lesiones reaparecen. Se le recomienda la eliminación del tatuaje pero se pierde el seguimiento. Figura 2: inflamación en las áreas de color rojo. Figura 1: áreas de inflamación e hiperqueratosis en la tinta roja del tatuaje. 17 CASO 9 Mujer de 37 años de edad sin antecedentes médicos de interés. Presenta tumefacción, picor y ligera descamación en relación con el color negro de un tatuaje en el costado derecho (figura 3). Los síntomas comenzaron 7 meses después de la realización de dicho tatuaje. Todavía no ha recibido tratamiento. Figura 3: tumefacción y descamación de tatuaje de color negro. 18 4.2. HISTOPATOLOGÍA Las características principales de los casos se resumen en la Tabla 1. CASO 1 En el estudio histológico se observa un infiltrado inflamatorio que llega hasta la dermis reticular constituido predominantemente por linfocitos y macrófagos aunque con algunas células plasmáticas dispersas (figura 4a). En la dermis se distinguen áreas de infiltrado intersticial entre las fibras de colágeno, que recuerdan al granuloma anular. También ser observa una dermatitis de interfase focal, con queratinocitos necróticos aislados y abundantes cuerpos eosinófilos en la dermis (figura 4b). Además, la epidermis se encuentra dentro de los límites de la normalidad, salvo por una mínima paraqueratosis. En el estudio inmunohistoquímico la tinción para linfocitos T CD3+ se mostraba en toda la dermis, con niveles similares de CD4+ y CD8+. Sin embargo, en la lesión de interfase los linfocitos predominantes eran los CD8+ (figuras 4c y 4d). Figura 4: (a): denso infiltrado inflamatorio dérmico que parece extenderse a la capa basal de la epidermis, (b): lesión de interfase con queratinocitos necróticos y cuerpos eosinófilos, (c): linfocitos T CD4+ en la dermis. (d): linfocitos T CD8+, presentes en la dermis y predominantes en la lesión de interfase. a b c d 19 CASO 2 En la biopsia cutánea se aprecia un infiltrado inflamatorio que alcanza mínimamente la dermis reticular. Está constituido por linfocitos y macrófagos cargados de pigmento de color rojo. En algunas áreas el infiltrado se extiende al epitelio donde se observa una lesión de interfase, con un número moderado de queratinocitos necróticos y cuerpos eosinófilos (figura 5). Focalmente también encontramos paraqueratosis, sin otras alteraciones de la epidermis. Las tinciones inmunohistoquímicas muestran linfocitos T CD3+ tanto CD4+ como CD8+, siendo estos últimos los predominantes en la lesión de interfase (figura 6). CASO 3 En el estudio microscópico llaman la atención haces densos de colágeno muy poco celulares, diagnóstico de cicatriz hiperplásica en el seno de un tatuaje (figura 7). Figura 5: En la dermis se aprecian restos de pigmento de tatuaje y un denso infiltrado inflamatorio. En la epidermis se observa lesión de interfase. Figura 6: En la dermis se aprecian linfocitos tanto T CD4+ (a) como TCD8+ (b) de forma similar, mientras que en la lesión de interfase son éstos últimos los predominantes. a b 20 CASO 4 En el estudio histológico se aprecia un infiltrado inflamatorio que alcanza superficialmente dermis reticular formado por linfocitos y macrófagos. Además también se observan células gigantes multinucleadas y algunos granulomas bien definidos (figura 8). La epidermis no muestra una lesión de interfase ni otras alteraciones. La tinción para linfocitos T CD3+ muestra una predominancia de estos frente a los linfocitos B CD20+. Estos últimos se encuentran en la dermis formando pequeños acúmulos. CASO 5 En el estudio histológico se observa un denso infiltrado localizado en la dermis papilar y reticular predominantemente linfocítico, pero también se aprecian macrófagos y células plasmáticas aisladas. Lo que más destaca en la dermis reticular es la intensa degeneración del colágeno (figura 9a) con lesiones tipo granuloma colagenolítico. La tinción con hierro coloidal para demostrar el depósito de mucina resultó negativa. En la epidermis se observa una ligera atrofia, paraqueratosis y una moderada dermatitis de interfase con aislados queratinocitos necróticos (figura 9b). Figura 7: Cicatriz hipertrófica en dermis formada por haces de colágeno muy celulares. Se pueden apreciar prestos de pigmento. Figura 8: Granulomas bien formados con células gigantes multinucleadas en la dermis. 21 La tinción inmunohistoquímica muestra un predominio de los linfocitos T CD3+ (figura 9c) frente a los linfocitos B CD20+, los cuales se agrupan en pequeños acúmulos (figura 9d). Los linfocitos T CD8+ son los que se encuentran mayoritariamente en la lesión de interfase y también en un número ligeramente mayor a los linfocitos T CD4+ en la dermis. CASO 6 La biopsia revela un infiltrado linfoide que llega de forma moderada a la dermis reticular formado por linfocitos y macrófagos (figura 10a). El infiltrado alcanza la epidermis, pues en la unión dermo-epidérmica se aprecia una lesión de interfase intensa con muy abundantes queratinocitos necróticos y cuerpos eosinófilos. Además, la epidermis muestra hiperplasia focal. Llama la atención la extensa degeneración colágena con lesiones tipo granuloma anular (figura 10b). Figura 9: (a) extensa zona de degeneración de colágeno en la dermis rodeada por un infitrado inflamatorio linfoide, (b) epidermis ligeramente atrófica en la que se aprecia una lesión de interfase, (c) linfocitos T CD3+ alrededor de la degeneración colágena, (d) linfocitos B CD20+, en número notablemente inferior a los linfocitos T, agrupados en pequeños acúmulos. a b c d 22 CASO 7 El examen histopatológico evidencia un denso infiltrado inflamatorio linfohistiocitario con ocasionales eosinófilos en la dermis papilar, alcanzando levemente la dermis reticular (figura 11a). Se observan lesiones tipo granuloma anular y depósitos de mucina periglandular. En la unión dermo-epidérmica se aprecia una lesión de interfase focal pero intensa, con queratinocitos necróticos moderadamente abundantes y aislados cuerpos eosinófilos (figura 11b). En la epidermis se observa hiperplasia focal coincidiendo con las zonas donde se está produciendo la lesión de interfase. Además se aprecia una intensa hiperqueatosis con paraqueratosis. En el estudio inmunohistoquímico muestra linfocitos T CD3+, CD4+ y CD8+ en la dermis, siendo los CD8+ los predominantes en la lesión de interfase (figuras 11c y 11d). La tinción con CD68+ muestra macrófagos tanto en la dermis como en la epidermis, aunque se encuentran en más cantidad en la dermis. Figura 10: (a) denso infiltrado inflamatorio linfoide dérmico, (b) lesión tipo granuloma anular con degeneración colágena. a b a b 23 CASO 8 En la biopsia se muestra un infiltrado inflamatorio que alcanza extensamente la dermis reticular constituido predominantemente por linfocitos y macrófagos pero que también se pueden observar eosinófilos y células plasmáticas aisladas (figura 12). Se observa degeneración necrobiótica del colágeno con lesiones tipo granuloma anular. En la epidermis, focalmente hiperplásica, se puede observar espongiosis de la capa córnea, paraqueratosis focal y una lesión de dermatitis de interfase intensa con cantidad moderada de queratinocitos necróticos y cuerpos eosinófilos muy aislados (figura 13). Las tinciones inmunohistoquímicas CD3+ y CD20+ para linfocitos T y B respectivamente, muestran un claro predominio de los primeros. Dentro de los linfocitos T, los CD8+ son las principales células observadas en la lesión de interfase. Figura 11: (a) infiltrado inflamatorio linfoide en la dermis superficial e hiperplasia epidérmica, (b) los linfocitos alcanzan la epidermis produciendo una lesión de interfase y queratinocitos necróticos, (c) linfocitos T CD4+ en la dermis, (d), linfocitos T CD8+ en la dermis y predominantes en la lesión de interfase. Figura 12: denso infiltrado inflamatorio en todo el espesor de la dermis Figura 13: intensa lesión de interfase c d 24 CASO 9 Se toma una biopsia que muestra denso infiltrado inflamatorio, de predominio linfoide, que ocupa toda la dermis papilar y se afecta moderadamente a la dermis reticular. Se observa una intensa lesión de interfase muy tenue. Se aprecian acúmulos de macrófagos formando granulomas mal definidos y restos de pigmento negro (figura 14). Además de los linfocitos y macrófagos, otros tipos de células inflamatorias no son abundantes. La epidermis muestra ligera hiperplasia y paraqueratosis. Las tinciones inmunohistoquímicas muestran un predominio de los linfocitos T CD3+ frente a los linfocitos B CD20+. Figura 14: infiltrado linfohistiocitario denso en relación con abundantes restos de pigmento negro 31 7. CONCLUSIONES 1. Las complicaciones de los tatuajes suelen aparecer con más frecuencia en tatuajes realizados con tinta de color rojo, hecho que ocurre tanto en nuestros casos como en la literatura consultada. 2. Las complicaciones de nuestros pacientes, denominadas reacciones persistentes tardías, tardan un tiempo en presentarse desde la realización del tatuaje. En nuestra serie el tiempo medio de latencia fue de 8,5 meses. 3. El patrón más frecuentemente encontrado es un infiltrado inflamatorio dérmico con lesión de interfase, que puede aparecer combinado con otros patrones, como la hiperplasia epidérmica, la degeneración colágena o los granulomas. 4. En la lesión de interfase, las células predominantes son los linfocitos T CD8+ frente a los linfocitos T CD4+. 5. No suelen tener buena respuesta al tratamiento con corticoides, produciendo únicamente mejorías parciales de la clínica. 32 8. REFERENCIAS 1. Serup J. 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