Análisis comparativo entre los métodos de impresión digital vs convencionales en rehabilitaciones protésicas. Revisión de la literatura

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA Autor: Pablo Roo Blanco Tutor: Gonzalo López Castro Cotutora: Mercedes Gallas Torreira Departamento: Cirugía y especialidades médico-quirúrgicas (Junio, 2023) Trabajo de Fin de Grado presentado en la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela para la obtención del Grado en Odontología Pablo Roo Blanco 1 Índice Resumen ................................................................................................................... 2 Introducción ............................................................................................................. 4 Objetivos .................................................................................................................. 8 Material y Métodos .................................................................................................. 9 Resultados .............................................................................................................. 10 Prótesis fija dentosoportada ............................................................................... 10 Prótesis total en pacientes edéntulos .................................................................. 15 Prótesis sobre implantes ..................................................................................... 16 Preferencia del paciente ..................................................................................... 19 Tiempo de trabajo .............................................................................................. 19 Discusión ............................................................................................................... 21 Conclusiones .......................................................................................................... 24 Bibliografía ............................................................................................................ 25 Pablo Roo Blanco 2 RESUMEN A partir de la evidencia científica, se propone realizar un análisis comparativo de los métodos de impresión digitales y los métodos de impresión convencionales en las situaciones clínicas de rehabilitación prostodóncica sobre dientes naturales, implantes y en arcadas edéntulas. El ajuste de las estructuras protéticas es imprescindible para un buen funcionamiento clínico de las mismas. A diferencia de los dientes, los implantes carecen de un sistema natural de adaptación a posibles desajustes de fabricación o colocación (ligamento periodontal). Estos desajustes son especialmente críticos en las rehabilitaciones implantosoportadas al poder ser responsables de tensiones mecánicas que provoquen desatornillamientos, fracturas o condicionen procesos de reabsorción ósea periimplantaria (periimplantitis). RESUMO A partires da evidencia científica, proponse realizar unha análise comparativa dos métodos de impresión dixitais e os métodos de impresión convencionais nas situacións clínicas de rehabilitación prostodóncica sobre dentes naturais, implantes e en arcadas edéntulas. O axuste das estructuras protéticas é imprescindible para un bo funcionamento clínico das mesmas. A diferencia dos dentes, os implantes carecen dun sistema natural de adaptación ante posibles desaxustes de fabricación ou colocación (ligamento periodontal). Estes desaxustes son especialmente críticos nas rehabilitacións implantosoportadas ao poder ser responsables de tensións mecánicas que provoquen desenroscamentos do parafuso, fracturas ou condicionen procesos de reabsorción ósea periimplantaria (periimplantite). Pablo Roo Blanco 3 ABSTRACT Based on scientific evidence, it is proposed to conduct a comparative analysis between digital impression methods and conventional impression methods in clinical situations of prosthodontic rehabilitation on natural teeth, implants or in edentulous arches. Prosthethic structures’ adjustment is indispensable for their proper clinical functioning. Not as in teeth, implants lack a natural adaptation system in order to correct manufacturing or placement mismatches (periodontal ligament). These mismatches are specially crucial in implant-supported rehabilitations as they may be responsible for mechanical stresses that cause unscrewing, fractures or even affect bone resorption processes (peri-implantitis). Pablo Roo Blanco 4 INTRODUCCIÓN La Odontología tradicional, desde el siglo XIX, ha registrado las arcadas dentarias de los pacientes mediante el depósito de un material de impresión en una cubeta con el objetivo de obtener un negativo de las mismas con anterioridad a la elaboración de un modelo maestro, a partir del cual se podrá realizar un diagnóstico y tratamiento oportunos. El método tradicional de toma de impresiones es un proceso generalmente molesto para el paciente, lo que se manifiesta por la activación del reflejo nauseoso, la dificultad de respiración, la percepción de ansiedad o la larga duración del tratamiento. (1, 2) La tecnología digital ha aparecido en el ámbito sanitario en las últimas décadas acrecentando la calidad diagnóstica y terapéutica, al mismo tiempo que mejora la eficiencia de los procedimientos y la experiencia del paciente. El término Odontología digital aparece por primera vez en PubMed en 1999. Esta, ha sufrido grandes avances, habiendo sido aplicada en la elaboración de prótesis unitarias, prótesis parcial fija, prótesis completa, prótesis maxilofacial y más recientemente en el campo de la Implantología. El CAD-CAM (Computer Aided Design - Computer Aided Manufacturing) permite la fabricación de restauraciones dento e implantosoportadas a través de un flujo de trabajo completamente digital. El primer paso en la Odontología digital consiste en el escaneado digital de las arcadas o del modelo maestro, tras el que se procede al diseño y fabricación de las restauraciones en un centro de fresado (en un laboratorio protésico o en la propia clínica). (1-4) El escaneado intraoral es un procedimiento sencillo fruto de un complejo mecanismo de funcionamiento. El escáner emite un haz láser o de luz estructurada que, al alcanzar un objeto, sufre una deformación detectada por múltiples cámaras localizadas en la punta del escáner. Un software procesa estos datos y establece unas coordenadas en los tres ejes del espacio (x,y,z), con las que crea nubes de puntos y mallas, que permiten la reconstrucción del objeto escaneado, resultando en la creación de un modelo maestro virtual. (3) La digitalización de los registros intraorales elimina gran parte de los problemas asociados a las técnicas de impresión convencionales, como pueden ser los cambios de temperatura, el intervalo de tiempo entre la toma de impresión y del vaciado o los procedimientos de desinfección, dado que podrían resultar en una distorsión del material y afectar a la exactitud del modelo final. A pesar de ello, el método de impresión convencional ha sido utilizado en prótesis fija de manera Pablo Roo Blanco 5 exitosa durante años. Las ventajas que ofrece el escaneado intraoral son varias, como la visualización en tiempo real, la reducción del tiempo de trabajo o la facilidad de reescanear algún área en caso de que se evalúe como deficiente, además de la indiscutible ventaja logística, puesto que los archivos no ocupan un lugar físico y pueden enviarse directamente al laboratorio a través de la nube. El método indirecto (escaneado sobre el modelo maestro) tiene la desventaja de que no elimina los inconvenientes de las impresiones analógicas. Además, el yeso también sufre cambios durante tras su fraguado, ya que el yeso tipo IV tiene una expansión lineal de entre el 0,06% al 0,5%. (2, 4, 5-8) En la selección de un dispositivo de escaneado intraoral, es importante no sólo considerar sus características operacionales (como la velocidad de adquisición de la imagen o la facilidad de manipulación), sino también su exactitud. La exactitud (“accuracy”) de un escaneado tiene dos características: - La veracidad (“trueness”), que consiste en la desviación entre el método de impresión probado y la geometría original del elemento registrado. - La precisión (“precision”), que indica la capacidad de capturar la misma medida en repetidas ocasiones. (3, 6, 9) El escáner intraoral es considerado una herramienta confiable de obtención de impresiones de calidad que pueden ser usadas para la fabricación de prótesis simples (onlays, inlays o coronas de recubrimiento total) y complejas (prótesis parcial fija) en pacientes dentados. Para un buen pronóstico de las restauraciones realizadas es necesario obtener una correcta adaptación marginal e interna, una alta resistencia mecánica y la existencia de adhesión entre el diente y la restauración y un cemento apropiado. No existe un valor exacto a partir del cual se considere que una restauración tiene una adaptación marginal incorrecta. McLean y von Frauenhofer (1971) establecen como umbral 120 µm entre el margen de la restauración y la línea de terminación de la preparación dentaria (11). Una adaptación marginal defectuosa conllevará riesgos de microfiltraciones, acumulación de placa, disolución del cemento, caries secundaria o inflamación gingival. Una correcta adaptación marginal no dependerá sólo del proceso de registro intraoral del muñón, sino también de la correcta fabricación de la prótesis que, asimismo, está sujeta a posibles errores (tanto por el método tradicional como por procedimientos de fresado/impresión 3D). (3, 5, 6, 9, 10, 20) Pablo Roo Blanco 6 Los principales problemas en la obtención de un correcto escaneado intraoral se relacionan con el reflejo excesivo de superficies brillantes en superficies metálicas o zonas recubiertas por saliva; dificultades de acceso a determinadas zonas, como distal de cordales o segundos molares o preparaciones con la línea de terminación subgingival; preparaciones largas y afiladas, puesto que el software tiende a eliminar estos datos y redondear estas superficies perdiendo información real del estado del diente; o el edentulismo parcial o total. Otros factores que pueden comprometer el desempeño del escáner son el tipo de escáner, el estado del dispositivo, la temperatura o la iluminación del gabinete. (2, 3, 6) Uno de los grandes desafíos de la Odontología Digital es su aplicación en pacientes edéntulos, puesto que el proceso de escaneado necesita referencias anatómicas para obtener una correcta precisión y veracidad en los modelos digitales. La principal referencia anatómica de un escaneado es el diente, y su ausencia deriva en una superposición de imágenes utilizando la primera como referencia, por lo que una mayor longitud de una brecha edéntula representa una mayor probabilidad de que ocurra un error, disminuyendo la exactitud de la impresión. Existen más dificultades como el acceso a zonas posteriores o el registro de los tejidos blandos y sus dinámicas. Una forma de intentar contrarrestar esto es mediante el uso de retractores para conseguir un mejor registro de labios, mucosa labial, mucosa yugal y del área vestibular con un buen resultado en retención y función. (3, 12, 13) Las impresiones en implantes transfieren la posición del implante a un modelo de yeso gracias a análogos del implante. El método tradicional de impresión usa aditamentos atornillados al implante (cubeta abierta o cubeta cerrada) y un material de impresión, como polivinilsiloxano (PVS), vinilsiloxanéter (VSE) o poliéter (PE). Por su parte, el método digital usa cuerpos de escaneado intraorales (“intraoral scan bodies”). (3, 14) El éxito a largo plazo del implante depende de la correcta transferencia de la posición tridimensional del implante con respecto a los dientes o implantes vecinos, datos necesarios para un diseño y adaptación de la prótesis final satisfactorios. (14) Se han descrito diversos factores que, además de los anteriores, podrían influir en la exactitud de las impresiones digitales sobre implantes, como la profundidad y angulación del implante o el propio cuerpo de escaneado. Las brechas edéntulas pueden ser difíciles de leer y de interpretar matemáticamente por los sistemas de escaneado intraoral, debido a la falta de referencias Pablo Roo Blanco 7 anatómicas. En estos casos, los puntos de referencia serán los dientes presentes y los cuerpos de escaneado. (3) Las impresiones sobre implantes pueden ser realizadas gracias a los cuerpos de escaneado (“scan bodies”), que son los sustitutos a los aditamentos atornillados de la técnica tradicional de cubeta abierta, de forma que exista una superficie accesible a la percepción óptica para el escaneado. Existen cuerpos de escaneado con múltiples diseños y geometrías, y se componen de 3 áreas: (3, 4, 14) - La región de escaneado. - El cuerpo. - La base. Imagen 1: Las tres partes de los cuerpos de escaneado y dos posibles geometrías. Las diferentes geometrías y diseños de la región de escaneado tienen el propósito de poder mejorar la exactitud de la impresión y la altura de los cuerpos de escaneado comercializados varía entre 3 y 17mm. Se debería escoger el tipo de cuerpo de escaneado en función de la situación clínica que se presente, usando, por ejemplo, uno más estrecho en situaciones con espacio interproximal limitado o uno más corto en pacientes completamente edéntulos. Cuando el cuerpo de escaneado es completamente visible, la determinación de la posición del implante está menos sujeta a errores. Por lo que, cuanto más profundo esté situado el implante, más largo debe ser el cuerpo de escaneado. (3, 15) Pablo Roo Blanco 8 OBJETIVOS 1. Establecer el alcance y las limitaciones de los métodos de impresión digital vs convencional en prótesis fija sobre dientes naturales. 2. Establecer el alcance y las limitaciones de los métodos de impresión digital vs convencional en prótesis total en pacientes edéntulos. 3. Establecer el alcance y las limitaciones de los métodos de impresión digital vs convencional en prótesis implantosoportadas. Objetivos secundarios: 1. Determinar las preferencias del paciente entre el método de impresión digital vs convencional. 2. Determinar el tiempo de uso de los métodos de impresión digital vs convencional. Pablo Roo Blanco 15 pero esto no se aplica a otros materiales, ya que la precisión 3D de las impresiones realizadas en VSE fue de 17,7 ± 5,1 µm, lo cual es superior en comparación con el escaneado, para el que los valores oscilaron entre 42,9 ± 20,4 µm (Trios Color) y 91.4 ± 48.8 µm (Ormco Lythos). (26) Prótesis total en pacientes edéntulos Carneiro Pereira y cols. (2021) realizan una revisión sistemática sobre la aplicación del sistema CAD/CAM para la realización de prótesis completas. En cuanto al método de impresión, observan que los estudios in vivo muestran una heterogeneidad en los resultados. Sin embargo, los estudios in vitro ofrecen resultados clínicos aceptables en cuanto a la exactitud de la técnica de escaneado y la adaptación de las prótesis realizadas. Lo mismo afirman Wang y cols. (2021) en su revisión sistemática de estudios in vitro, argumentando que las prótesis completas digitales muestran una misma o superior adaptación que las realizadas por el método convencional, y se encuentra que donde peor se adaptan las hechas por el método digital es en las zonas del sellado palatino posterior y del sellado periférico. La adaptación de la base siguiendo el método tradicional varía entre 0,105mm y 0,30mm, y entre 0,058mm y 0,29mm en las realizadas con el método digital. (27, 28) Rasaie y cols. (2021), en su revisión sistemática de estudios in vitro e in vivo, establecen que, cuando se escanea una mucosa edéntula, la exactitud se ve afectada por el uso de un marcador artificial, la distribución y la longitud del área a escanear, la experiencia del operador, las características del sistema de escaneado intraoral, incluyendo el tamaño de la cabeza, las características de los tejidos blandos (flexibilidad, movilidad o dimensión) y la estrategia de escaneado. Los tejidos blandos móviles y flexibles exhibieron las mayores discrepancias, mientras que las estructuras óseas provistas de mucosa adherida mostraron las menores desviaciones. Afrashtehfar y cols. (2022) concuerdan con esto, en su revisión, en la que se afirma que las impresiones tradicionales son comparables al escaneado en pacientes totalmente edéntulos solamente cuando las estructuras óseas tienen suficiente mucosa adherida, dado que los tejidos móviles dificultan el registro. Si el área escaneada corresponde a una arcada completa, se relaciona una menor exactitud con la mandíbula que, a pesar de tener menos área edéntula de escaneado, posee un mayor número de tejidos móviles (lengua y suelo de boca). Además, la saliva es mejor controlada en el maxilar. El escáner intraoral permite registrar los tejidos orales de forma mucostática, pero no está capacitado para captar la dinámica de los mismos de manera fiable, lo que es fundamental para la fabricación de una prótesis completa funcional. (1, 14) Pablo Roo Blanco 16 Prótesis sobre implantes Ahlholm y cols. (2016) establecen en su revisión sistemática de estudios in vitro que se pueden conseguir ajustes aceptables mediante el método digital. En estos estudios, se describe un gap marginal inferior en prótesis realizadas a partir de impresiones convencionales, pero con resultados aceptables en aquellas que siguieron el método digital (24,1 µm vs 61,4 µm). En cuanto a rehabilitaciones de arcada completa, se encuentran mejores resultados para aquellas prótesis realizadas tomando el registro mediante el uso de escáner intraoral (135,1 µm vs 63,1 µm). (16) En la revisión sistemática de Alikhasi y cols. (2017), 3 de 5 estudios incluidos establecen que el método digital es comparable al tradicional en cuanto a discrepancias bidimensionales y tridimensionales. Los dos estudios restantes mostraron mejores resultados para el método tradicional, encontrando mayores discrepancias entre el método digital y tradicional que los tradicionales entre sí (cubeta abierta vs cubeta cerrada). 3 estudios encontraron que el método tradicional era superior en términos de angulación y distancia interimplante, y que el método digital era significativamente más exacto en implantes angulados (30-45º de divergencia) que en implantes paralelos (0-15º de divergencia). En cuanto a los resultados de la prótesis, se observa que el flujo digital era al menos tan preciso en ajuste pasivo como el convencional, menos para implantes unitarios. Las discrepancias marginales en trabajos de arcada completa fueron menores en el método digital (63,1 µm vs 135.1 µm). Aun así, los 2 estudios in vivo incluidos en esta revisión afirmaron que el escaneado no es fiable para la realización de prótesis sobre implantes. (29) Flügge y cols. (2018) realizan una revisión sistemática y metaanálisis de estudios in vitro e in vivo para evaluar y comparar la exactitud de las impresiones de implantes convencionales y digitales. En ella, se tienen en cuenta diversos factores como la angulación y posición vertical de los implantes, la experiencia del operador, el tipo de escáner o el cuerpo de escaneado. Las discrepancias marginales encontradas en las prótesis son. - Para impresiones convencionales. o En arcadas edéntulas: entre 18,3 y 141,5 µm. o En arcadas parcialmente edéntulas: 78,1 µm. o En implantes unitarios: 24,9 µm. - Para impresiones digitales: Pablo Roo Blanco 17 o En arcadas totalmente edéntulas: entre 19,0 y 70,2 µm. o En arcadas parcialmente edéntulas: entre 11,9 y 304,0 µm. o En implantes unitarios: 66,1 µm. Los autores encuentran que las impresiones convencionales de implantes angulados son significativamente menos exactas en comparación con implantes paralelos, y que el método digital no mostró diferencias significativas en la exactitud entre diferentes angulaciones. (14) Wulfman y cols. (2020) se centran únicamente en arcadas completamente edéntulas en su revisión sistemática, la cual incluye estudios in vivo e in vitro. Se observa que, a partir del escaneado digital se podrían realizar prótesis clínicamente aceptables, siendo equivalente en exactitud a las impresiones convencionales con cubeta abierta con ferulización. Un factor que empeoraba la precisión de la impresión era la posición de los implantes distales, cuanto más lejos están, más inexactitudes se producen. También se encuentra que la angulación de los implantes no tiene influencia en los escaneados digitales, no ocurriendo lo mismo para las impresiones convencionales. Los parámetros que más afectan a la precisión son la distancia interimplante, el diseño del cuerpo de escaneado, el patrón de escaneado y la experiencia del operador. (30) Kachhara y cols. (2020) realizan también un metaanálisis de estudios in vitro para evaluar la tecnología de escaneado para impresiones de implantes múltiples, buscando qué tecnología es mejor, atendiendo a la exactitud, precisión, veracidad y velocidad mediante estudios in vitro e in vivo. Tras comparar las diferentes tecnologías de escaneado, se llega a la conclusión de que el sistema de frente de onda activo y, en específico, el Trios 3, es el más exacto, seguido del sistema de microscopía confocal y después del de triangulación óptica. La desviación de la distancia aumenta a medida que se reescanea una zona, y también lo hace del primer cuadrante al segundo, con el primer cuadrante siendo significativamente más exacto que el segundo. Además, se concluye que la profundidad y angulación de los implantes no influye en la exactitud de las impresiones digitales. (31) En el metaanálisis de Papaspyridakos y cols. (2020) de estudios in vitro e in vivo se realiza una comparación de ambos métodos de impresión en función de la desviación 3D de la posición de los implantes. Para arcadas edéntulas se encuentra favorecido el método digital con una diferencia media de 8,20 µm frente al método convencional, sin llegar a ser estadísticamente significativa. Se vio que el tipo de escáner no modificaba el resultado. No ocurre lo mismo para Pablo Roo Blanco 18 arcadas parcialmente edéntulas, en donde la desviación es de 52,31 µm, siendo superiores las impresiones tradicionales. Se observó también que la angulación de los implantes, menor o mayor de 20º, no afectaba en los resultados tampoco, habiendo una superioridad del método convencional, pero sin llegar a ser estadísticamente significativa para ninguna de las dos angulaciones. Se recomiendan más estudios in vivo para poder llegar a hacer recomendaciones clínicas. Lo que sí se recomienda para un flujo digital completo es la realización de una prueba del prototipo de la prótesis antes de obtener el definitivo para realizar un control de la calidad y evitar malos ajustes de la prótesis definitiva. El diseño y forma del cuerpo de escaneado y la estrategia de escaneado pueden también tener un efecto en la exactitud del mismo. (32) La revisión sistemática de Carneiro Pereira y cols. (2021) de estudios in vitro en pacientes totalmente edéntulos se centra en la posición y angulación de los implantes y su influencia en la exactitud del registro. Lo que encuentran los autores es que, en angulaciones entre 0 y 15º, las impresiones convencionales pueden ser más exactas que las digitales, mientras que en divergencias mayores entre 30º y 45º, la diferencia no es notable, con ligera superioridad del método tradicional. Aun así, establecen como aceptables ambos métodos de impresión. (33) Albanchez-González y cols. (2022) buscan comparar ambos métodos en términos de veracidad y precisión en su revisión sistemática de estudios in vitro. Se encuentran los siguientes resultados: - En pacientes completamente edéntulos, 6 estudios se mostraron a favor del método digital, 4 no encontraron diferencias, y 5 expusieron que el método convencional era superior. De los que no encontraron diferencias, 2 no ferulizaron los aditamentos de toma de impresión. Además, no se vio influencia de la angulación de los implantes en los resultados. Se establece que no hay suficiente evidencia como para sacar conclusiones. - En pacientes parcialmente edéntulos, 7 estudios mostraron una mejor exactitud con impresiones convencionales y solamente 2 estudios indicaron mejor exactitud con impresiones digitales. - En casos de implantes unitarios, los estudios más antiguos encontraron a las impresiones tradicionales con mayor exactitud, pero el más reciente mostró lo contrario favoreciendo las digitales en comparación con el método convencional de cubeta abierta. Pablo Roo Blanco 19 Los autores establecen que son necesarios más estudios con métodos más rigorosos y consensuados. Para situaciones de arcadas parcialmente edéntulas y restauraciones unitarias, la evidencia existente sugiere que el método tradicional es más exacto. Aun así, debido a una menor superposición de imágenes y una longitud interimplante pequeña, los escáneres intraorales también se pueden considerar como adecuados. En casos de arcadas completamente edéntulas, no se pueden sacar conclusiones. (34) Floriani y cols. (2023) realizan un metaanálisis sobre la exactitud lineal de impresiones de arcada completa para la realización de prótesis sobre implantes mediante estudios in vitro. Se usaron PVS y PE en el método convencional. Entre todos los estudios incluidos, las impresiones digitales presentaron mayor exactitud (137,86 µm) en comparación con las convencionales (182,51 µm). No expresa que la diferencia sea significativa, pero sí que mediante impresiones digitales se puede conseguir la misma y mayor exactitud que con impresiones tradicionales. (35) Preferencia del paciente Tanto el metaanálisis de Sivaramakrishnan y cols. (2019), como la revisión sistemática de Siqueira y cols. (2021) y el metaanálisis de Bandiaky y cols. (2020) indican que los pacientes prefieren el método digital con diferencias estadísticamente significativas. Los factores que motivan esta preferencia son el reflejo nauseabundo, la dificultad/acortamiento de la respiración, el comfort general o la percepción de ansiedad y del paso lento del tiempo. (2, 7, 36) Tiempo de trabajo El metaanálisis de Sivaramakrishan y cols. (2019) muestra un tiempo significativamente superior para impresiones digitales que tradicionales, pero con diferencias según el tipo de escáner. Esto se cumple para el escáner de LAVA Cos. I TERO. Factores que influyen en esto son el uso de polvo, la experiencia del operador o la iluminación del ambiente, ya que una alta iluminación del ambiente aumenta el tiempo de escaneado. Además, los autores consideran que si son necesarias más repeticiones del escaneado para impresiones digitales que para impresiones convencionales. (2) Pablo Roo Blanco 20 El metaanálisis de De Oliveira y cols. (2020) y la revisión sistemática de Siqueira y cols. (2021) muestran lo contrario, las impresiones digitales inmediatas o diferidas en el paciente con implantes conllevan significativamente menor tiempo que las impresiones convencionales, siendo el flujo de trabajo digital más rápido en todos los estudios analizados tanto para impresiones parciales como arcada completa. Además, Siqueira y cols. (2021), estudiaron la influencia del tamaño del área a escanear en impresiones digitales, y no se observó una tendencia clara dado que, en impresiones para rehabilitaciones implantosoportadas, el escaneado de arcada completa fue más rápido que el de un cuadrante, pero para restauraciones dentosoportadas ocurrió lo contrario. (36, 37) Bandiaky y cols. (2020) también establecen en su metaanálisis que el tiempo medio de toma de registros intraorales para el método digital es inferior que para el método tradicional, pero en este caso, sin haber diferencias estadísticamente significativas. (7) Pablo Roo Blanco 21 DISCUSIÓN Las impresiones digitales parecen tener una exactitud similar a las convencionales realizadas en alginato para arcada completa. Cuando se compara con otros materiales de mayor precisión, como pueden ser PVS, PE o VSE, la exactitud de las impresiones es mucho menor. Sin embargo, cuando el territorio a registrar es de menor extensión (de 1 a 4 piezas), la exactitud del escaneado es comparable a la de estos materiales. Esto probablemente se deba al propio funcionamiento del escáner, dado que la exactitud del registro se reduce a medida que la extensión del escaneado aumenta. (17, 26) El primer objetivo de la presente revisión es comparar los métodos de impresión convencionales con los digitales en situaciones de prótesis fija dentosoportada, como prótesis parcial fija, coronas unitarias de recubrimiento completo o incluso incrustaciones. El método más adecuado para realizar la comparativa es estudiar la adaptación marginal e interna de las prótesis tras su cementado. Una mala adaptación acarrea posibles complicaciones biológicas que podrían resultar en un fracaso de la restauración. El gran problema que tiene esto es que existen numerosos pasos entre la impresión y el cementado de la prótesis que pueden influir en su resultado, como pueden ser el procedimiento de desinfección de la prótesis, el vaciado o el método de fabricación. Todos los estudios incluidos muestran que tanto el método convencional como el digital son aptos para la realización de prótesis fija dentosoportada en coronas unitarias y en prótesis parcial fija. Solo uno de los estudios mostró superioridad del método tradicional sobre el digital (9). Esto pudo deberse a la gran variedad de escáneres intraorales y softwares incluidos en este estudio. Los demás estudios establecen ambos métodos como válidos (1, 5-8, 10, 16, 18, 19, 23-25). El método digital muestra mejores resultados en adaptación marginal y en adaptación interna en la mayor parte de los estudios (5, 7, 8, 16, 19, 21, 23, 24); incluso se encuentran diferencias significativas para el método digital en adaptación marginal en dos de los estudios (5, 19), y también en dos de los que utilizan exclusivamente zirconio como material de las prótesis (6, 23). El estudio de Hasanzade y cols. (2019) usa tanto artículos in vivo como in vitro y, si se pone el foco en los artículos in vivo, los resultados siguen siendo superiores para el método digital, pero sin ser estadísticamente significativos. Esto se puede deber a factores intraorales que no se pueden simular en el laboratorio, como son los movimientos de la cabeza del paciente o la presencia de saliva, sangre o fluido crevicular durante el procedimiento de escaneado. (9, 20) Pablo Roo Blanco 22 En cuanto al material utilizado para la fabricación de las prótesis, se encuentra que, en los 4 estudios en los que dichas prótesis son fabricadas exclusivamente en zirconio, el gap marginal es menor en las realizadas por el método digital que por el tradicional (6, 10, 21, 23). En 2 de estos estudios, además, se encuentran diferencias estadísticamente significativas (6, 23). Las restauraciones realizadas en zirconio se fabrican en un centro de fresado. Para la fabricación de una prótesis existen muchos más pasos que el registro de las arcadas, y la reducción de estos pasos puede derivar en una mejora de la exactitud. La realización de prótesis en zirconio con CAD-CAM elimina varios de estos pasos, mejorando la adaptación marginal e interna tras el cementado. Por otro lado, cuando las prótesis son realizadas en disilicato de litio, no se encuentran diferencias significativas entre ambos métodos de impresión (25). El método digital también parece ser una opción válida para la realización de inlays y onlays (20). La bibliografía disponible para el uso de escáneres intraorales como registro para la realización de prótesis completas no es muy variada. El registro de arcadas edéntulas en el maxilar es más exacto, probablemente debido a una menor cantidad de conductos de salida de glándulas salivales mayores y a una mayor cantidad de hueso con mucosa adherida y menos tejidos móviles. La falta de puntos de referencia para el escaneado produce una mayor cantidad de errores en la generación de la imagen, por lo que este registro es mucho menos preciso que en caso de pacientes dentados. Los estudios in vitro (27, 28) ofrecen datos prometedores, pero dado que la única revisión sistemática que evalúa in vivo la adaptación de las prótesis completas finales encuentra resultados heterogéneos, no se puede concluir que el método digital pueda ser un sustituto válido del método convencional. Para lo que sí que se podría utilizar el escaneado intraoral es para la realización de impresiones preliminares para la elaboración de cubetas individuales (1, 13). Para establecer conclusiones acerca del uso del escáner intraoral en pacientes edéntulos es necesaria la existencia de mayor evidencia científica clínica. En el caso de las impresiones sobre implantes, existe cierta controversia. En estudios in vitro, se muestra una mejor exactitud con el método digital en una de las revisiones (35), mientras que en otra se favorece el método tradicional en todos los estudios incluidos menos en el más reciente, lo que se podría deber a los avances realizados en las últimas generaciones de softwares (34). En el metaanálisis de Papaspyridakos y cols. sí que se obtienen resultados que no se corresponden con lo que cabría esperar, ya que, a medida que aumenta el área a escanear y disminuye la cantidad de dientes en boca, la exactitud del escaneado tiende a disminuir, y en este caso ocurre lo contrario: Pablo Roo Blanco 23 se encontró que el método digital era más preciso en arcadas totalmente edéntulas que en arcadas parcialmente edéntulas (32). Atendiendo al ajuste de las prótesis, se sigue encontrando esta paradoja: el ajuste de las prótesis es mayor en arcadas totalmente edéntulas que en implantes unitarios (14, 29). Los resultados de algunos estudios in vivo, como el de Alikhasi y cols., no favorecen el método digital, exponiendo que los resultados no son clínicamente aceptables, y algún estudio, como el de Floriani y cols., tampoco encuentran resultados en la adaptación marginal por debajo de los 120 µm, a pesar de obtener menor gap marginal mediante escaneado que a través del método tradicional (29, 35). La angulación de los implantes influye en la exactitud de las impresiones tradicionales, puesto que una fuerza excesiva durante la retirada de la cubeta podría estar relacionada con una distorsión del resultado del registro. El método digital no solo no se ve afectado por las diferentes angulaciones (31), sino que parece ser significativamente más exacto en implantes entre 30 y 45º de divergencia (29). A pesar de ello, el método tradicional parece ser superior independientemente de la angulación (32, 33). La mayoría de las revisiones utilizadas para la comparativa en rehabilitaciones implantosoportadas incluyen artículos in vitro e in vivo o exclusivamente in vitro, sin existencia de revisiones que estén basadas solamente en artículos in vivo. El método digital parece ser menos exacto que el tradicional en situaciones de restauraciones unitarias y en arcadas parcialmente edéntulas. Sin embargo, en arcadas totalmente edéntulas, la tendencia es la contraria. Es necesaria una mayor cantidad de evidencia científica basada en estudios in vivo para la obtención de conclusiones acerca del uso del escáner intraoral para la realización de rehabilitaciones prostodóncicas implantosoportadas. Pablo Roo Blanco 24 CONCLUSIONES 1. El escaneado intraoral es un método de impresión válido para la realización de prótesis dentosoportadas de 1 a 4 piezas. 2. Las restauraciones realizadas en zirconio tienen una mejor adaptación marginal al ser realizadas con un flujo completamente digital. 3. El escaneado intraoral es un método de registro de arcadas edéntulas válido para la fabricación de cubetas individualizadas, pero no existe suficiente evidencia disponible como para hacer recomendaciones clínicas acerca de su uso para la fabricación de prótesis completas. 4. Las impresiones digitales son una alternativa a las tradicionales en rehabilitaciones implantosoportadas unitarias, a pesar de que con el método convencional se obtienen mejores resultados en el ajuste de las prótesis. Pablo Roo Blanco 31 Revista y fecha de publicación Título Autores Tipo de estudios revisados J Prosthodont. 2018 Digital Versus Conventional Impressions in Fixed Prosthodontics: A Review Ahlholm y cols. In vitro Implant Dent. 2017 Digital Implant Impression Technique Accuracy: A Systematic Review Alikhasi y cols. In vitro/in vivo Clin Oral Implants Res. 2018 The accuracy of different dental impression techniques for implant-supported dental prostheses: A systematic review and meta-analysis. Flügge y cols. In vitro/in vivo J Prosthet Dent. 2020 Digital scanning for complete-arch implant-supported restorations: A systematic review Wulfman y cols. In vitro/in vivo J Indian Prosthodont Soc. 2020 Assessment of intraoral scanning technology for multiple implant impressions - A systematic review and meta-analysis Kachhara y cols. In vitro/in vivo J Prosthodont. 2020 Digital vs Conventional Implant Impressions: A Systematic Review and Meta-Analysis Papaspyridakos y cols. In vitro/in vivo J Prosthet Dent. 2021 Influence of implant position on the accuracy of intraoral scanning in fully edentulous arches: A systematic review Carneiro Pereira y cols. In vitro Int J Environ Res Public Health. 2022 Accuracy of Digital Dental Implants Impression Taking with Intraoral Scanners Compared with Conventional Impression Techniques: A Systematic Review of In Vitro Studies. Albánchez-González y cols. In vitro Eur J Dent. 2023 Linear Accuracy of Intraoral Scanners for Full-Arch Impressions of Implant-Supported Prostheses: A Systematic Review and Meta-Analysis Floriani y cols. In vitro Tabla suplementaria 4. Artículos utilizados para los resultados de prótesis sobre implantes.