Indicadores prognósticos de supervivencia na síndrome cólica cirúrxica equina

Carmen García Abonjo Indicadores prognósticos de supervivencia na síndrome cólica cirúrxica equina. Facultade de Veterinaria Grao en Veterinaria Ano 2023 Modalidade do Traballo: Revisión bibliográfica Traballo de Fin de Grao 1 Licenza Agás onde se faga constar explicitamente, esta obra pertence a Carmen García Abonjo e está baixo unha licenza de “Creative Commons Reconocimiento 4.0 Internacional”. Para ver unha copia desta licencia, prema sobre a ligazón: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.es 2 Resumo • RESUMO A síndrome cólica equina é a causa de mortalidade non natural máis común no paciente equino xa que inclúe multitude de patoloxías que supoñen un reto para o veterinario clínico. Aínda que ao longo dos anos reportáronse multitude de parámetros, ben sendo propedéuticos coma laboratoriais, que inflúen na supervivencia do paciente, segue sendo un campo de estudo con múltiples incógnitas e resultados non concluíntes. Unha correcta anamnese, reseña, exploración física e toma de mostras e análise de determinados parámetros coma o lactato ou a glicosa, son algún dos factores máis importantes a levar a cabo na avaliación pre-cirúrxica do paciente. Posteriormente, a elección do tratamento e, en aqueles casos nos que sexa necesario intervir cirúrxicamente, a elección do protocolo anestésico e a planificación cirúrxica en base á patoloxía, resultan cruciais á hora de determinar unas maiores taxas de supervivencia. Unha toma de decisión temperá trae consigo unas maiores taxas de supervivencia nos pacientes indiferentemente da patoloxía que cursen. Así é, que o correcto recoñecemento dos parámetros anteriormente mencionados alterados, resulta fundamental tanto para levar a cabo unha boa diagnose como para coñecer de forma aproximada a prognose e poder tomar unha decisión con maior brevidade. Palabras clave: indicador, supervivencia, prognose, cólico, equino. • RESUMEN El síndrome cólico equino es la causa de mortalidad no natural más común en el paciente equino ya que incluye multitud de patologías que suponen un reto para el veterinario clínico. Aunque a lo largo de los años se han reportado multitud de parámetros, bien sean propedéuticos como laboratoriales, que influyen en la supervivencia del paciente, sigue siendo un campo de estudio con múltiples incógnitas y resultados no concluyentes. Una correcta anamnesis, reseña, exploración física y toma de muestras y análisis de determinados parámetros como el lactato o la glucosa, son algunos de los factores más importantes a llevar a cabo en la evaluación pre-quirúrgica del paciente. Posteriormente, la elección del tratamiento y, en aquellos casos en los que sea necesario intervenir quirúrgicamente, la elección del protocolo anestésico y la planificación quirúrgica en base a la patología, resultan cruciales a la hora de asegurar unas mayores tasas de supervivencia. 3 Una toma de decisiones temprana conlleva unas mayores tasas de supervivencia en los pacientes indiferentemente de la patología que cursen. Así es, que el correcto reconocimiento de los parámetros anteriormente mencionados alterados resulta fundamental tanto para llevar a cabo un buen diagnóstico como para conocer de forma aproximada el pronóstico y poder tomar una decisión con mayor brevedad. Palabras clave: indicador, supervivencia, pronóstico, cólico, equino. • ABSTRACT Colic syndrome is the first cause of non-natural death in equine patients due to the multitude of pathologies that create a challenge for the clinician. Although through the years numerous of parameters have been reported, including propaedeutics and laboratorial, that influence in the survival of the patient, nowadays, it remains a field of study with multiple incognita and inconclusive results. A correct anamnesis, review, physical examination, and sampling with the analysis of the parameters of interest like lactate or glucose, are some of the most important factors to make the pre-surgical evaluation. After the election of the treatment has been made and, in cases in which it is necessary to operate on the patient, the choice of the anesthesia protocol and planning based on pathology are crucial for increasing survival rates. An early and right choice means better survival rates in the patients whatever the pathology. The correct recognition of altered parameters that were mentioned before is crucial to give the right diagnosis and to know the approximate prognosis, so a sensible decision can be made in a shorter time. Key words: indicator, survival, prognosis, colic, equine. 4 Material e métodos Ao ser un traballo baseado nunha ampla revisión bibliográfica, a metodoloxía de traballo consiste en buscar e seleccionar a información relevante de diversos artigos científicos, escollendo a información máis actualizada e comparándoa nos casos en que procede con información desfasada. En ocasións a bibliografía empregada é máis antiga debido á falta de publicacións recentes no referente a ese apartado a tratar. A información foi extraída de artigos científicos publicados en bases de datos coma “Pubmed”, principalmente, e “Medline”, xa que se tratan de navegadores de sinxelo e público acceso á maioría da información que posúen. Entre as palabras clave que se empregaron para acotar a busca atópanse: “equine”, “prognosis”, “colic”, “laparotomy”, “indicators”, “manage”, “surgery”, “prognostics procedures”, “diagnosis”, “clinical evaluation”, “blood”, “anesthesia”. Tamén foron empregados varios libros incluídos na bibliografía: de anatomía, de cirurxía e principalmente do manexo da síndrome cólica. A lingua na que está escrita a maior parte da información que atopei é en inglés e una pequena parte en castelán. Descartei varios artigos escritos en árabe por falta de entendemento do idioma. 5 Índice de táboas Táboa 1 Incidencia de cólico e mortalidade citados en estudos epidemiolóxicos……………...10 Táboa 2 Lesións, frecuencia e supervivencia a curto prazo de 297 cirurxías de cólico en Noruega…………………………………………………………………………………………14 Táboa 3 Asociación entre variables procedentes da historia clínica e posibles diagnoses……..15 Táboa 4 Asociación entre variables procedentes da reseña do paciente e posibles diagnoses…16 Táboa 5 Escala de conductas asociadas a dor en base á súa severidade………………………..18 Táboa 6 Localizacións para realizar una ecografía FAST na avaliación do cabalo con cólico...24 Táboa 7 Comparación dos achados anormais observados durante a exploración e nas probas complementarias realizadas aos pacientes que sobreviviron a una laparotomía exploratoria fronte aos que non………………………………………………………………………………25 Táboa 8 Análise descritiva das variables clínicas e laboratoriais en casos de cólico tratados de forma médica e cirúrxica……………………………………………………………………….30 Táboa 9 Diagnose, tratamento e supervivencia a curto prazo dos pacientes admitidos no Hospital da Universidade de Utrecht entre setembro de 1999 e do 2000………………………31 Táboa 10 Relación entre o tipo de cólico e o índice de supervivencia tras a realización de 490 laparotomías exploratorias en 468 cabalos con cólico…………………………………………35 6 Índice de figuras Figura 1 Ilustración do cego e o colon do cabalo in situ. Vista ventrodorsal esquemática……..12 Figura 2 Ilustración do tracto gastrointestinal do équido desde a vista lateral esquerda.……….13 Figura 3 Ilustración explicativa do emprego da sonda nasogástrica……………………………22 Figura 4 Debuxos ilustrativos da técnica de xexunocecostomía distal-lateral (A) e latero-lateral (B). En ambos métodos o íleo é anexionado ao cego pola técnica Parker-Kerr e os defectos mesentéricos están pechados……………………………………………………………………36 7 Índice de contido Abreviaturas ............................................................................................................................................ 8 Introdución e obxectivos ......................................................................................................................... 9 Definición de cólico .................................................................................................................. 9 Incidencia, risco e mortalidade .................................................................................................. 9 Recordo anatómico do tracto dixestivo equino ....................................................................... 10 Estómago ............................................................................................................................. 10 Intestino delgado ................................................................................................................. 11 Intestino groso ..................................................................................................................... 11 Exposición do tema ............................................................................................................................... 13 Historia clínica ........................................................................................................................ 15 Reseña do paciente .................................................................................................................. 16 Exploración física .................................................................................................................... 18 Estado cardiovascular .......................................................................................................... 18 Avaliación do tracto gastrointestinal ................................................................................... 20 Temperatura rectal............................................................................................................... 21 Avaliación do sistema respiratorio ...................................................................................... 21 Probas complementarias .......................................................................................................... 22 Sondaxe nasogástrica e presencia de refluxo ...................................................................... 22 Palpación rectal ................................................................................................................... 23 Ecografía transabdominal .................................................................................................... 23 Abdominocentese ................................................................................................................ 24 Parámetros laboratoriais sanguíneos ....................................................................................... 26 Hematócrito ......................................................................................................................... 26 Parámetros hepato-renais .................................................................................................... 27 Enzimas musculares ............................................................................................................ 27 Proteínas plasmáticas totais ................................................................................................. 28 Lactato sérico ...................................................................................................................... 28 Glicosa ................................................................................................................................. 29 Selección do tratamento .......................................................................................................... 30 Variables intraoperatorias ....................................................................................................... 32 Anestésicas .......................................................................................................................... 32 Cirúrxicas ............................................................................................................................ 33 Conclusións ........................................................................................................................................... 37 Bibliografía ........................................................................................................................................... 38 8 Abreviaturas - AINEs: Antiinflamatorios non esteroideos. - APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation. - AST: Aspartato aminotransferasa. - CDD: Colon dorsal dereito. - CDE: Colon doral esquerdo. - CID: Coagulación intravascular diseminada. - CSS: Colic severity Score. - CVD: Colon ventral dereito. - CVE: Colon ventral esquerdo. - dL: Decilitro. - FA: Fosfatasa alcalina. - FAST: Focused Assessment Sonography for Trauma. - FC: Frecuencia cardiaca. - FR: Frecuencia respiratoria. - g: Gramos. - GI: Gastrointestinal. - ID: Intestino delgado. - IG: Intestino Groso. - L: Litros. - Lpm: Latidos por minuto. - mHz: Megahercio. - mL: Mililitro. - Mmol: Milimol. - PRA: Pura Raza Árabe. - PRE: Pura Raza Español. - PSI: Pura Raza Inglés. - Rpm: Respiracións por minuto. - SIRS: Síndrome de resposta inflamatoria sistémica. - U: Unidade. 15 Variable procedente da historia clínica do paciente Asociación diagnóstica Inicio agudo, cólico severo Obstrución estrangulante Inicio insidioso de varios días de duración Obstrución non estrangulante/Desprazamento Historia de cólicos recurrentes Cólico por area/Enterolitiase/Úlceras gástricas ou de colon/Impactacións/Cólicos por gas Acceso limitado a auga e/ou ouriños moi concentrados Impactación de colon maior Feces: diarrea instaurada previa á aparición de cólicos Impactación de colon menor Feces: persistentemente brandas ou líquidas Colites Dor variable seguida de signos de shock Ruptura GI Cólicos leves/moderados seguidos de severos Desprazamento secundario ou vólvulo de colon maior Pouca resposta a α-2-agonistas Obstrucións estrangulantes Aumento na toma de concentrados Enterites proximais ou desprazamento/vólvulo de colon maior por produción de gas Alfalfa coma principal forraxe Enterolitiase Acceso a henos/concentrados mohosos Enterites proximais/Gastrites/Enterocolites Historia de perda de peso progresiva con feces blandas intermitentes Impactación por area Alimentación no chan en terreos areosos Impactación por area Tratamentos antihelmínticos recentes en cabalos novos Impactación por ascáridos Historia de emprego crónico de AINEs para problemas musculoesqueléticos Colites dorsal dereita/Úlceras gástricas Táboa 3. Asociación entre variables procedentes da historia clínica e posibles diagnoses Adaptado e traducido de Cook & Hassel, 2014. Os estudos que son mencionados ao longo desta revisión bibliográfica, achegan información sobre a taxa de supervivencia dos diversos procesos cólicos cos cabalos poden padecer, polo que a información aportada resulta útil tanto para o veterinario como para o propietario na toma de decisións temperá, o que conleva unha maior probabilidade de éxito. Ademais, nunha emerxencia ante un caso de cólico, a actuación correcta do veterinario resulta fundamental, xa que este debe prestar atención a múltiples factores e parámetros que poden determinar a severidade do proceso e o futuro do paciente. Polo se debe prestar especial atención a: Historia clínica Unha anamnese correcta pode aportar unha información moi valiosa que sirva para emitir unha primeira listaxe de diagnoses diferenciais (Southwood, 2013). Detalles sobre a historia clínica e manexo do animal poden orientar a diagnose, especialmente se este padeceu con anterioridade algún tipo de proceso, cirurxía ou foron administrados fármacos, especialmente AINEs, que poden provocar úlceras gástricas ou colites dorsais dereitas. Entre os datos de manexo de maior importancia inclúense a alimentación e tipo de estabulación, programas vacunais e desparasitacións recentes (Auer et al., 2019). Unha anamnese completa e ben realizada pode aportar suficiente información coma para orientar o caso e referir a un hospital ao paciente co precisa con maior rapidez (Southwood, 2013). 16 Reseña do paciente O sexo do animal é un factor determinante do tipo de cólico, xa que hai estudos que demostran cos machos están maiormente predispostos a hernias inguinais (Schumacher & Perkins, 2010) e a incidencia de lipomas pedunculados varía de sexo en función do tramo afectado, aparecendo maioritariamente no mesenterio do ID en machos castrados e en colon descendente en femias (Garcia-Seco et al., 2005). Ademais do tipo de cólico, tamén hai estudos como o realizado por Proudman et al. en 2006 que demostran ca mortalidade intra-operatoria varía dun sexo a outro, sendo significativamente menor en machos. No referente á idade do animal, os poldros son máis propensos a vólvulos xexunais, intususcepcións e retencións de meconio, mentres cos cabalos xeriátricos padecen xeralmente impactacións de colon maior ou estrangulacións por mor de lipomas pedunculados (Proudman et al., 2006). Outro factor a ter en conta respecto á idade do paciente, é a variabilidade na decisión de tratamento/eutanasia por parte dos propietarios, xa que en cabalos envellecidos é máis probable a eutanasia do animal en casos severos (Southwood, 2013). Hai estudos que atopan asociación entre o incremento da idade e do risco de mortalidade peri-operatoria (Proudman et al., 2006) e outros que contradín o anterior (Mair & Smith, 2005; Sutton et al., 2009). Tamén é importante prestar atención á raza, xa que o índice de mortalidade pódese ver afectado por esta, presentando unha maior mortalidade os PSI e os de tiro que o resto de razas (Proudman et al., 2006), aínda que tamén existen estudos co contradín (Sutton et al., 2009). Reseña Diagnoses diferenciais Idade: neonato (0 – 30 días) Impactación de meconio (0-2 días)/enterites por clostridium/enterocolites/obstrucións estrangulantes/atresias Idade: < 2 anos Obstrución por corpo estraño/impactación por ascáridos/intususcepcións Idade: > 12 anos Lipoma estrangulante de ID/fecolitos ou impactación de colon maior Raza: PRA/Morgan Enterolitiase Raza: miniatura americano Fecolitos/impactación por area/enterolitiase Raza: PRE/cruzados Hernia inguinal (sementais) Sexo: semental Hernia inguinal Sexo: egua preñada Torsión uterina/ruptura da arteria uterina (peri-parto) Sexo: egua postparto Vólvulo cólico/ruptura da arteria uterina/hematoma mesentérico Táboa 4. Asociación entre variables procedentes da reseña do paciente e posibles diagnoses Traducido de Cook & Hassel, 2014. 17 Na valoración inicial do paciente, débese prestar atención ao estado mental e signos manifestados. Unha mala condición física pode ser indicativa dun proceso subxacente (neoplasia, enfermidade renal ou hepática, colite dorsal dereita), unha nutrición inadecuada ou problemas na dentición (Blikslager et al., 2017). Dependendo do tipo de proceso que estea a padecer a actitude mental verase alterada dun xeito ou outro, xa que os pacientes cólicos adoitan mostrarse alerta e excitados con signos de dor moi severos, coma golpear as paredes da cuadra, xeralmente relacionados con problemas a partir das 4-5 horas desde o comezo (Southwood, 2013), mentres que aqueles nos que o problema ten unha duración maior e onde o segmento afectado está necrosado, mostran signos moi leves de dor. Nestes casos, aínda que poden aparentar estar calmados, os animais mostran unha severa depresión (White & Edwards, 1999). A evidencia dunha suoración inapropiada pode ser indicativa dunha dor grande ou shock e a distensión abdominal pode presentarse en diferentes graos. Resulta difícil recoñecer unha distensión leve, pero casos de moderada ou severa distensión abdominal pódense relacionar en gran parte dos casos con obstrucións do IG, coa excepción que representa o vólvulo de ID (Blikslager et al., 2017). Se o abdome se mostra asimétrico pode indicar a presencia dun atrapamento nefroesplénico se é cara a esquerda, ou un timpanismo ou impactación cecal se é cara a dereita (Southwood, 2013). En caso de mostrar abrasións na cabeza, pelve e costelas, estas poden servir como indicación de que anteriormente o animal mostrou signos de dor abdominal severa. Estando considerada calquera tipo de obstrución estrangulante en pacientes que mostren este tipo de feridas (White & Edwards, 1999). O grao de dor e a manifestación do mesmo poden tamén valer como factor prognóstico en si, xa que peores procesos estarán acompañados, por norma xeral, de signos máis abruptos. Animais que se miran ós flancos, patean o abdome e se revolcan pero son controlables, relaciónanse cun grao de dor moderado, mentres ca esta mesma sintomatoloxía en animais inmanexables relaciónase cunha dor severa. Tamén hai que ter en conta cos animais adultos ou xerontes adoitan tolerar mellor a dor cos poldros ata os 2/3 anos (Southwood, 2013). 18 Exploración física A información obtida durante a exploración física é empregada para confirmar a presencia dun cólico e determinar a severidade e posible causa do mesmo. En numerosas ocasións permite establecer unha posible prognose (Southwood, 2013). Estado cardiovascular O estado cardiovascular do cabalo debe ser examinado de forma rápida e exhaustiva para determinar a severidade da patoloxía e a necesidade de reanimación de emerxencia con fluídos intravenosos (Blikslager et al., 2017). Entre os parámetros que nos permiten valoralo atópanse a frecuencia cardíaca, cor e humidade da membrana mucosa, tempo de recheo capilar, calidade do pulso e temperatura das extremidades, que proveen de información relativa á hidratación, volume vascular e perfusión tisular do paciente (Southwood, 2013). Frecuencia cardiaca En situacións fisiolóxicas, a FC dun cabalo adulto atópase entre os 33 e os 44 lpm e nos neonatos entre os 100 e os 120 lpm (Bowden et al., 2020). A partir de aproximadamente os 6 meses de idade as constantes comezan a igualarse (Southwood, 2013). A FC é un parámetro que sirve como indicador da severidade da lesión e o grao de shock circulatorio, polo que está establecido como indicador prognóstico de supervivencia (Cook & Hassel, 2014; Blikslager et al., 2017). De todos modos, este vese alterado polo tipo de cólico que estea a acontecer, polo que é necesario interpretalo en conxunto co resto de signos clínicos. Leve Conducta Leve Severo Depresión 1 Mirada aos flancos 1 2 Perda de peso 1 2 Coceo - 2 3 Postura antiálxica - 2 3 Pateo ao abdome - 2 3 Postración - 2 3 Recumbencia en decúbito esternal - - 3 4 Intentos repetidos de deitarse e erguerse - - - 4 Recumbencia en decúbito lateral - - - 4 Revolco - - - - 5 Severo Colapso - - - - 5 Táboa 5. Escala de conductas asociadas a dor en base á súa severidade. Adaptado e traducido de Sutton et al. 2013. 19 Ademais, hai cabalos cunha alta tolerancia á dor, polo que aínda que padezan dalgunha patoloxía intestinal severa, non todos eles van mostrar aumentos na FC (Cook & Hassel, 2014). Hai cólicos, coma a impactación da flexura pélvica, que non producen unha elevación na FC, incluso cando a patoloxía está asentada desde hai 48 horas (White & Edwards, 1999) Aínda ca FC sexa dependente do grao de dor e da resposta simpática, o volume vascular e o estatus cardiovascular tamén a determinan. Unha FC elevada alerta da presencia dun serio problema como pode ser unha severa distensión do estómago ou do intestino, que dificultan o retorno venoso. Así, clasifícanse comunmente as FC en función de: - Procesos obstructivos simples: 40-70 lpm. - Lesións estrangulantes temperás: 50-90 lpm. - Lesións estrangulantes avanzadas: 70-120 lpm. - Procesos inflamatorios: 40- 100 lpm. (Blikslager et al., 2017) É importante ter constancia dos fármacos administrados ao paciente, xa que os α-2- agonistas, por exemplo, producen bradicardia reflexa e as medicións da FC poden verse alteradas. Os efectos desta familia de fármacos desaparecen ás 1-2 horas post-administración (Blikslager et al., 2017). Membrana mucosa oral A mucosa oral normal debe ser rosada e pálida e presentar un tempo de recheo capilar menor a 2 segundos. Mucosas levemente conxestivas cunha liña tóxica morada (halo tóxico) relaciónanse usualmente con endotoxemia, mentres cas mucosas moi conxestivas asócianse xeralmente a rupturas gastrointestinais, colites ou obstrucións estrangulantes prolongadas. A taquicardia asociada a mucosas pálidas asóciase a hemorraxias (como por exemplo un hemoabdome) (Ihler et al., 2004). Mucosas pegañentas son indicativas dunha deshidratación de leve a moderada a causa da perda do auga corporal pola perda desde o tecido intersticial. As mucosas secas, relacionadas con deshidratacións moderadas-severas, aparecen en cabalos con cólicos avanzados que non foron tratados correctamente, xa que gran parte do volume dos fluídos pérdense a nivel gastrointestinal (White & Edwards, 1999). O tempo de recheo capilar aparece prolongado en animais con hipovolemia e perfusión tisular pobre, resultando un claro indicador na necesidade de instaurar un protocolo de fluidoterapia urxente (Southwood, 2013). Tempo de recheo da vea xugular Este parámetro refírese ao tempo que tarda a vea en ingurxitarse ao presionala na porción máis baixa do pescozo. En condicións fisiolóxicas, en animais ben hidratados, debería tardar 20 menos de 2 segundos. Casos nos que tarda máis de 3 segundos asócianse con causas máis serias de cólico e é indicativo de hipovolemia (Blikslager et al., 2017) Temperatura das extremidades Neste apartado inclúense, aparte das extremidades anteriores e posteriores, as orellas e o nariz. Todas elas deberían mostrarse quentes á palpación, en caso contrario, xeralmente representan unha perfusión tisular pobre como resultado dunha vasoconstrición periférica para manter a correcta circulación dos órganos vitais. A temperatura ambiental tamén se debe considerar á hora de avaliar este parámetro (Southwood, 2013). Calidade do pulso Este tómase xeralmente palpando a arteria facial, que discorre por la parte ventral da cabeza do cabalo. Un pulso feble indica unha presión sanguínea baixa secundaria a un shock hipovolémico ou unha SIRS. En caso de aparecer cun ritmo irregular, pode indicar unha disritmia causada por un desbalance electrolítico, principalmente orixinado pola caída nos niveis de magnesio e calcio, que ao seu mesmo tempo correlaciónase nun electrocardiograma cun intervalo PR, QRS e QT anormal (Garcia-Lopez et al. 2001; Blikslager et al., 2017). - Pulso dixital Especialmente importante en animais con colites, enterites ou peritonites. É dicir, con procesos infecciosos que cursan con aumento da temperatura corporal. De todos modos, é necesario considerar o risco de laminite en todo cabalo cun proceso que poida conlevar unha endotoxemia, presentando un maior risco aqueles cunha historia previa de laminite (Southwood, 2013). Aparte de palpar o pulso dixital, é necesario valorar a temperatura do casco e a súa variación a medida que avanza o tempo (Blikslager et al., 2017). Avaliación do tracto gastrointestinal Nun primeiro momento é necesario contrastar co animal non quere comer, xa que é moi inusual cun cabalo con cólico teña apetito. Posteriormente é importante levar a cabo a exploración dos catro cuadrantes abdominais. Nun cabalo san diferéncianse dous tipos de sons no IG: curtos, mixtos, que ocorren catro veces por minuto; e longos, de propulsión, que ocorren cada 2 ou 4 minutos e increméntanse cada vez co cabalo come (White & Edwards, 1999). Durante a súa auscultación débense escoitar borborigmos constantes cun volume mediobaixo asociados ao gas e fluídos do tracto. A ausencia destes vese xeralmente asociada a cólicos cirúrxicos estrangulantes (Southwood, 2013). A hipermotilidade está usualmente relacionada con colites e a disparidade nos borborigmos entre ambos lados axuda a localizar a orixe da lesión. En casos de acumulación de arena, o abdome ventral posterior ao proceso xifoideo do 21 esterno escoitarase parecido ao son producido por unha bolsa de cartón (Granot et al., 2008). Cabalos con diminución ou ausencia dos borborigmos incrementa significativamente as posibilidades de precisar cirurxía fronte aos pacientes con sons intestinais normais. Aqueles que durante un proceso cólico demostran evidencias de motilidade intestinal progresiva, ben na auscultación ou ben no paso de feces, comunmente non requiren intervención cirúrxica (Cook & Hassel, 2014). Temperatura rectal Débese obter sempre antes de realizar probas complementarias como a palpación rectal, xa que é común producir un neumorecto durante o procedemento, que pode implicar a medición dunha temperatura rectal menor á real (Cook & Hassel, 2014). En condicións fisiolóxicas oscila entre 37,2 e 38,3 ºC en adultos e 37,8 e 38,9 ºC en poldros (Bowden et al., 2020). En caso de aparecer pirexia posiblemente a orixe estea asociada a un proceso infeccioso: colites, enterites, peritonites e infeccións do tracto respiratorio e en caso de aparecer hipotermia, a causa adoita radicar nun compromiso cardiovascular (Blikslager et al., 2017). Unha excepción a este fenómeno supona as peritonites sépticas e as impactacións por area, xa que poden aparecer febres lixeiras coma consecuencia da inflamación crónica da mucosa e a translocación bacteriana (Cook & Hassel, 2014). Xeralmente esta non parece asociada a dor ou estrés, aínda ca endotoxemia si pode derivar nun aumento da temperatura corporal, particularmente en casos de obstrucións estrangulantes (Thoefner et al., 2000). Sempre se debe ter coidado na toma de decisión de intervir a un cabalo febril ata cas probas diagnósticas adicionais poidan axudar a dilucidar a causa subxacente (Cook & Hassel, 2014). Avaliación do sistema respiratorio O ratio respiratorio normal atópase entre 8 e 16 rpm e as respiracións no adulto son visibles a través da observación do abdome, tórax ou ollares (Bowden et al., 2020). Aínda que en caso de non percibir o movemento, pódese tamén colocar o dorso da man para sentir o vaho das expiracións. Nun cabalo con dor, a FR verase incrementada. Motivo polo cal adoita estar aumentada en cólicos, xa que non é común que estes teñan un compoñente respiratorio. Tamén pode verse aumentada en casos de febre. Existen varios estudos nos que se asociou o aumento da FR cunha mala prognose a curto prazo (Furr et al., 1995; Dukti e White, 2009; Southwood et al., 2010) Hai poucas ocasións nas que un cabalo adulto ou poldro presenten signos de cólico cunha enfermidade do tracto respiratorio subxacente, porén, isto pode ocorrer, polo que está indicado o estudo de todo o sistema respiratorio: exame dos ollares na procura de secrecións ou cheiros, antecedentes de tos, palpación larínxea e traqueal e reflexo de tos, percusión do tórax e 22 auscultación torácica e traqueal, posteriormente limitando a respiración na procura de sibilancias, crepitacións ou zonas con pouco movemento de aire (Dukti & White, 2009). Os cabalos en shock presentan usualmente taquipnea debido entre outros factores ao esforzo requirido para un intercambio correcto de aire e á presión exercida pola distensión abdominal sobre a caixa torácica, atopándose moi limitado o movemento do diafragma (Grulke et al., 2001). Probas complementarias Sondaxe nasogástrica e presencia de refluxo A sondaxe nasogástrica debe ser realizada de forma protocolaria en todos os cabalos con cólico, xa que se trata dunha técnica tanto diagnóstica coma de tratamento, xa que, aparte de permitir valorar a presencia de refluxo, tamén sirve para descomprimir o estómago, procedemento especialmente importante en pacientes con FC por enriba dos 60 lpm. O motivo reside na imposibilidade de vómito para esta especie, polo que deste xeito prevese a súa ruptura en caso de estar distendido por alimento, gas ou, como xa se mencionou, refluxo (Blikslager et al., 2017). Este último prodúcese sempre no ID e vese relacionado coa presencia dunha obstrución simple ou estrangulada, con enterites proximais, lesións gástricas ou desprazamentos de colon (Southwood, 2013). Non se atoparon diferencias significativas ata o momento na cantidade de refluxo producido polos pacientes que demostre unha relación directa entre a súa produción durante a fase pre-operatoria e a taxa de mortalidade peri-operatoria. Aínda que si se fixo respecto á supervivencia post-operatoria, sendo maior en animais que presentaban unha menor cantidade deste contido (Bergen et al., 2019). Figura 3. Ilustración explicativa do emprego da sonda nasogástrica. Extraído de Blinkslager et al., 2017 23 Palpación rectal A palpación rectal supón un método de diagnose moi importante xa que permite determinar en múltiples ocasións a localización e a severidade da lesión, servindo así ao clínico tamén como indicador da severidade do proceso e da necesidade de sometelo a cirurxía (Southwood, 2013). Unicamente se pode palpar entre o 30 e o 40% do abdome caudal do animal, polo que é unha proba que atopa limitacións. Un estudo realizado por Reeves et al. en 1991 en base aos datos aportados por 10 hospitais equinos de referencia en EEUU que conta con 1965 casos de cólico, determina ca capacidade de atopar achados anormais por palpación rectal supón o factor máis importante na toma de decisión sobre a intervención cirúrxica do paciente. De todos modos, esta proba sempre debe ser considerada en relación aos achados durante a exploración física (Blikslager et al., 2017). En 2014, Cook e Hassel determinan cas patoloxías máis comunmente diagnosticadas por palpación rectal son: atrapamento nefroesplénico (desprazamento dorsal esquerdo do colon), desprazamento dorsal dereito do colon, impactación cecal, impactación da flexura pélvica, vólvulo cólico, hernia inguinal, impactación de colon menor, masas abdominais, rupturas gastrointestinais e distensións de ID. Os achados rectais que determinan a necesidade de intervención cirúrxica inclúen a distensión do ID, desprazamento ou distensión do colon maior, distensión severa ou impactación de calquera víscera que non se pode resolver con tratamento médico ou a presencia dun corpo estraño palpable que adoita manifestarse coma unha impactación asociada a unha estrangulación dun tramo de ID (Cook & Hassel, 2014). Ecografía transabdominal Para recompilar información a través dunha proba ecográfica, sóese empregar unha sonda convexa de 3 a 5 mHz que permite visualizar a presencia/ausencia de lesións en áreas específicas do abdome. Existe un protocolo de rápida localización aplicable para detectar obstrucións de ID. Neste protocolo son avaliadas 7 zonas diferentes: 24 Localización Descrición da zona Estruturas normais e posibles anormalidades identificadas Abdome ventral Caudal ao proceso xifoides e na zona máis declive do abdome. Fluído abdominal. O volume soe ser mínimo e calquera aumento considérase anormal. Determinación do grosor da parede do colon maior ≥ 9 mm indica un vólvulo de colon maior Ventá gástrica Entre a 8-10ª costela esquerda, a media altura no abdome. Estómago. Extensión por detrás do 10ª EIC (espazo intercostal) indica distensión. Ventá esplenorenal Detrás da 17ª costela, na porción dorsal do abdome. Ril esquerdo e bazo. Sombra de gas procedente do colon que non permite a visualización do ril: sospeita de atrapamento nefroesplénico. Áreas esquerda e dereita inguinais Lateral ao prepucio ou á glándula mamaria. ID, colon, cego. ID >5cm de diámetro indica estrangulación Parede do ID cun grosor >4 mm indica enterite. Ventá duodenal Entre a 14-15ª costela dereita, á altura da a tuberosidade coxal e o cóbado. Duodeno. Distensión por fluídos e fallo na contracción indica obstrución de ID. Terzo medio dereito Lado dereito, a media altura do abdome caudal. ID, colon e cego. A visualización da vasculatura colónica é indicativa de desprazamento de colon maior. Abdominocentese Hai varios estudos que demostran co exame da cor do líquido libre peritoneal resulta útil para diferenciar entre cólicos médicos e cirúrxicos (Ducharme et al., 1989; Freden et al., 1998). Ademais, esta técnica permite, aparte de valorar macroscópicamente o fluído, a súa análise (Blikslager et al., 2017). En condicións fisiolóxicas, o fluído intraperitoneal debe ter unha coloración amarela e transparente. Cando aparece contido serosaguinolento relaciónase no 98% das ocasións con lesións cuxa resolución é cirúrxica xa que este implica unha desvitalización da mucosa intestinal (Cook & Hassel, 2014). A análise do líquido libre permite así, predicir a orixe da lesión, xa que todas as variables avaliadas no estudo desenvolto por Freden et al. en 1998 Táboa 6. Localizacións para realizar unha ecografía FAST na avaliación do cabalo con cólico Adaptado e traducido de Cook & Hassel, 2014. 31 Terapia escollida Diagnose N Médica Supervive nte Cirúrxica Supervivente Médica Falecido Cirúrxica Falecido Ningunha Falecido Desprazamento/ Torsión de colon 104 (16%) 34 (33%) 33 (32%) 4 (4%) 19 (18%) 14 (13%) Desprazamento/ Estrangulación de ID 101 (15%) 8 (8%) 35 (35%) 10 (10%) 35 (35%) 13 (13%) Obstrución de colon 83 (13%) 64 (77%) 8 (10%) 7 (8%) 3 (4%) 1 (1%) Sen diagnose 82 (13%) 77 (94%) 2 (3%) 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%) Timpanismo de colon/cego 68 (10%) 62 (91%) 5 (7%) - 1 (2%) - Parasitismo 45 (7%) 42 (94%) 1 (2%) 1 (2%) 1 (2%) - Enterite/colite 31 (5%) 19 (61%) 2 (7%) 6 (19%) 4 (13%) - Ruptura gastrointestinal 23 (4%) - - 7 (30%) 2 (9%) 14 (61%) Cólico por area 22 (3%) 19 (86%) 3 (14%) - - - Peritonite 18 (3%) 6 (33%) 4 (22%) 5 (28%) 2 (11%) 1 (6%) Intususcepción 17 (3%) - 1 (6%) 7 (41%) 6 (35%) 3 (18%) Obstrución ileal 12 (2%) 7 (59%) 4 (33%) - 1 (8%) - Íleo paralítico 8 (1%) - - 4 (50%) 4 (50%) - Disfunción mótil 6 (1%) 6 (100%) - - - - Retención de meconio 5 (0,5%) 5 (100%) - - - - Fisura anal 4 (0,5%) - - - - 4 (100%) Outras 20 (3%) 2 (15%) - 8 (40%) 6 (30%) 3 (15%) consideración cos procesos cólicos que se solucionan con tratamento médico soen ser de menor gravidade que aqueles que requiren unha intervención cirúrxica e que todos os parámetros que se describiron anteriormente vense moito máis alterados en procesos complicados que implican cirurxía. No estudo desenvolto por Linden et al. (2003), o 55% dos casos que non sobreviven á cirurxía falecen ou son eutanasiados durante a mesma intervención, mentres que estudos anteriores reportan ca maioría destes pacientes falecen durante o post-operatorio (Ducharme et al., 1983; Hunt et al., 1986). A maioría dos cabalos deste estudo son eutanasiados debido ás graves lesións, rupturas durante a manipulación dos órganos e aos longos tramos de intestino Táboa 9. Diagnose, tratamento e supervivencia a curto prazo dos pacientes admitidos no Hospital da Universidade de Utrecht entre setembro de 1999 e do 2000. Adaptado e traducido Linden et al, 2003. 32 desvitalizado. A decisión de levar a cabo unha laparotomía exploratoria non debería ser posposta ata que a condición do paciente se vexa deteriorada de forma severa. Realizar esta intervención de forma temperá resulta de vital importancia para mellorar as taxas de supervivencia (Linden et al.; 2003). Existen casos nos que é o propietario quen toma a decisión de referir ao cabalo para ser intervido antes de co veterinario o considere oportuno, polo ca decisión do mesmo en base ao sentimentalismo para permitir unha intervención cirúrxica temperá inflúe en gran medida na supervivencia do individuo (Linden et al.; 2003). Existe moi pouca información dispoñible sobre os índices de supervivencia tras tratamentos médicos de cólicos en cabalos. Linden et al. (2003) atopan unha supervivencia do 85%. Sen embargo, se non se consideran os cabalos que falecen porque non se leva a cabo unha intervención cirúrxica por motivos económicos, a supervivencia a curto prazo tras tratamento médico ascende ao 94%. Dos pacientes que reciben o alta do hospital, o 93% aínda están vivos un ano despois e, daqueles que falecen neste tempo, o 79% fano por motivos relacionados con procesos gastrointestinais. Dos pacientes que son intervidos cirúrxicamente, segundo Linden et al. (2003) o 88% deles seguen vivos un ano post-cirurxía e segundo Ducharme et al. (1983) e Hunt et al. (1986), o 85%. En contraste, Philips e Walmsley (1993) demostran no seu estudo unha supervivencia a longo prazo do 93% após de recibir o alta. Tamén demostran que dos falecidos, entre un 86 e 100% desas mortes a longo prazo son por causas gastrointestinais, recolléndose datos ata 7 meses após do alta hospitalaria. Linden et al. (2003) apoian os datos demostrados no pasado estudo ao atopar un 91% de mortalidade tras 1 ano post-cirurxía. Variables intraoperatorias Anestésicas No momento no que un cabalo é sometido a unha anestesia é importante ter en conta o risco ao que esta especie está sometida fronte a outras, xa que presenta unha maior taxa de complicacións en comparación ao esperado (Proudman et al., 2006). Pese aos avances nos equipos de monitorización anestésica, ventiladores, fármacos e mellor preparación dos veterinarios responsables, o índice de mortalidade relacionada coa anestesia nas últimas décadas sitúase nun 0,9% ou 1 morte por cada 111 anestesias realizadas (Johnston et al., 2002). Existindo unha marxe de variabilidade nos estudos realizados entre o 0,08% e o 1,8%, (Mitchell, 1969; Bidwell et al., 2007) dependendo do deseño do estudo. En casos de intervencións de urxencia, coma os cólicos, a mortalidade debida á anestesia fluctúa segundo os estudos desde 0,24% ata o 19,5%, (Johnston et al., 2002). Sendo as causas máis 33 comúns de mortalidade: parada cardio-respiratoria, fracturas durante a recuperación anestésica e miopatías post-anestésicas (Bidwell et al., 2007; Freeman, 2018). O emprego do isoflurano en lugar do halotano supón unha mellora na prognose debido a que este fármaco posúe propiedades depresoras cardiovasculares menores ao segundo, principalmente en casos de maior risco (Johnston et al., 2002). Sen embargo, estudos realizados comparando o efecto do isoflurano contra o sevoflurano para o mantemento anestésico en cirurxías de cólico reportan menores paros cardiacos intra-operatorios comparados cos reportados en estudos anteriores empregando halotano (Dugdale & Taylor, 2016; Freeman, 2018). Outro parámetro que posúe unha gran importancia na estimación da supervivencia anestésica é o tempo co animal permanece anestesiado, xa que hai autores que relacionan unha maior mortalidade con anestesias más duradeiras (Johnston et al, 2002). Son numerosos os estudos que demostran unha clara correlación entre estas dúas varibles, sendo destacada a realizada pola Universidade de Lyon en 2020, unha das publicacións máis recentes para a cal fixeron un estudo retrospectivo con cabalos sometidos a cirurxías de emerxencias e electivas (Laurenza et al., 2020). En contraposición, o estudo levado a cabo por Santiago Llorente (2016) atopa unha maior mortalidade en pacientes que se someten a anestesias máis curtas (media de 114,6 minutos) fronte aos que se someten a anestesias máis longas (media de 147,5 minutos), estes resultados tamén se poden relacionar cunha maior taxa de eutanasias intra-operatorias ante a visualización da severidade dos danos. Cirúrxicas Hai múltiples parámetros intra-cirúrxicos que determinan a mellor/peor prognose dunha intervención dun proceso cólico. Non todos eles están necesariamente relacionados coa intervención en si, senón que moitos deles son achados intra-cirúrxicos que van a condicionar a prognose do proceso. Deste modo, débense ter en conta: Localización da lesión A localización da lesión débese ter en conta como factor prognóstico do proceso considerando que cada segmento posúe unha predisposición por un tipo de lesión diferente que ao seu mesmo tempo, tamén condiciona a prognose (Santiago Llorente, 2016). Existen múltiples estudos que mostran diferencias significativas na mortalidade dependendo do tramo do intestino afectado. Está descrita tanto por Ihler et al. (2004) coma por Sutton et al. (2009) unha maior mortalidade en caso de ca lesión estea situada no ID do animal, así coma unha menor mortalidade nos casos nos ca lesión aparece en IG (Phillips & Walmsley, 1993). 34 Estudos máis recentes, coma o desenvolto por Wormstrand et al. (2014) relacionan de forma significativa a localización da lesión coa probabilidade de supervivencia, sendo esta segundo este estudo do 47,9% no caso de lesións en ID e de 66,7% en caso de tratarse do colon maior. Unha das xustificacións que atopan para os datos obtidos é que as lesións de ID soen tratarse de lesións estrangulantes. Immonen et al. (2017) tamén demostran unha supervivencia a curto prazo menor en pacientes con lesións de ID (52,8%) en comparación á supervivencia descrita a curto prazo en cadros coa orixe no colon maior (65,9%). En 2020, van Loon et al. recollen a supervivencia a curto e longo prazo de cabalos sometidos a cirurxías de cólico, obtendo un resultados de 46,9% e 35,57% para ID e 72,39% e 55,97% para IG, respectivamente. Tipo de lesión Como xa se mencionou anteriormente, o tipo de lesión inflúe enormemente na posible supervivencia do paciente. Mair e Smith (2005) describen un ratio de supervivencia maior en pacientes con obstrucións simples de ID (79,6%) en comparación cos que presentan lesións obstructivas estrangulantes de ID (54,8%) así coma unha maior supervivencia en obstrucións simples de colon maior (91,3%) en comparación ás estrangulantes deste mesmo tramo (42,6%). Estes datos reafirman o xa establecido no anterior apartado, xa que os índices de supervivencia en lesións de IG son maiores cos presentados en ID. É importante mencionar cas lesións non estrangulantes do colon maior posúen unha supervivencia a longo prazo do 90%, pese a que as estrangulantes (torsións de colon por enriba dos 360º) posúen un elevado índice de mortalidade nos 100 días post-cirurxía. Sen embargo, a partir dese momento, a probabilidade de supervivencia mantense constante no 80% ata os 500 días post-intervención. Isto demostra cos pacientes con torsión estrangulantes de colon maior que sobreviven ós primeiros 100 días postintervención, posúen unha boa prognose a longo prazo (Proudman et al., 2010) Sutton et al. (2009), que inclúen no seu estudo tanto cólicos médicos coma cirúrxicos, obteñen un índice de mortalidade do 60% en cólicos estrangulantes e un 18% en non estrangulantes. Santiago Llorente (2016) durante o estudo retrospectivo no Hospital Clínico Veterinario Complutense de Madrid observa cas lesións obstructivas estrangulantes mostran un maior índice de mortalidade cas simples (56% contra 23%). Por outra banda, dentro das obstruccións estrangulantes, aquelas que posúen un menor índice de supervivencia a longo prazo son os atrapamentos no forame epiploico. Este dato xa é estudado por Engelbert et al. (1993), que mostrou unha supervivencia do 75% ata os 3 meses post-cirurxía, e Vachon e Fischer (1995) cunha supervivencia do 70% ata o ano post-cirurxía. No estudo realizado por Proudman et al. (2010), a probabilidade acumulativa de supervivencia do 70% a 100 días post-cirurxía e diminúe ata 55% 365 post-intervención. Aínda se descoñecen 35 os motivos polos cales este tipo de procesos teñen un menor índice de supervivencia que outras estrangulacións de ID, pero crese que pode deberse á cantidade de vasos sanguíneos que se sitúan preto do forame e que se ven comprometidos neste proceso. Ademais é un proceso de lenta instauración cuxa prognose depende do diámetro do mesmo forame (Proudman et al., 2010). Se se presta atención ao número de complicacións en base ao tipo de cólico, os procesos inflamatorios son os que presentan maiores ratios de íleos post-operatorios (47%), cólicos (41,1%) e adhesións (11,7%). Sen embargo, considérase que posúen un alto grao de supervivencia (70,6%) (Muñoz et al., 2010). Obstrución simple de ID Obstrución simple de IG Estrangulación de ID Estrangulación de IG Inflamación Obstrución simple de colon menor Índice de supervivencia 88,9% 94,2% 74,5% 70,6% 81% 92,9% Técnica cirúrxica empregada A importancia da técnica cirúrxica empregada na influencia na supervivencia a curto prazo foi demostrada por varios estudos. No realizado por Mair e Smith (2005), as obstrucións estrangulantes de ID (que requecen de resección cirúrxica) demostran estar asociadas cunha menor supervivencia a curto prazo en comparación ás obstrucións simples de ID (que non requecen resección). A xexunocecostomía vese asociada cunha redución dos tempos de supervivencia e a un maior número de complicacións. Estes resultados poden estar asociados con que o procedemento non permite a resección completa do íleon, o que conleva deixar tramos desvitalizados de intestino no interior do animal e, por tanto, un incremento na taxa de íleos post-operatorios tras a xexunocecotomía (Freeman et al., 2000). Ademais, esta técnica da lugar como resultado a unha transición severa entre segmentos intestinais con funcións diferentes, polo co xexuno debe superar a presión intracecal para conseguir o baleirado sen posuír unha válvula ileocecal que lle facilite este proceso (Ross et al., 1990; Freeman et al., 2000). Non só esta técnica cirúrxica, senón que todas aquelas que conlevan o mantemento dun tramo de intestino isquémico ao longo do percorrido GI posúen un maior índice de mortalidade (Mair & Smith, 2005). Táboa 10. Relación entre o tipo de cólico e o índice de supervivencia tras a realización de 490 laparotomías exploratorias en 468 cabalos con cólico. Modificado de Muñoz et al., 2010. 36 Formación do cirurxián O preparado e a experiencia que posúa o cirurxián responsable da intervención tamén vai a dar lugar a variacións na prognose do proceso. No estudo de Wormstrand et al. (2014), aínda que todos os cirurxiáns principais teñen experiencia en cirurxías abdominais, desmóstrase ca formación e a certificación que estes posúen é determinante para conseguir uns mellores resultados. Sempre resulta posible mellorar as técnicas e habilidades do cirurxián, polo ca supervivencia intra e post-operatoria sempre ten posibilidades de mellorar en base a este parámetro. Así mesmo, a experiencia proporciona unha maior calma e menor estrés durante a intervención, que tamén se ven relacionados cunha maior taxa de éxito (Wormstrand et al., 2014). Hai estudos que aseguran que non existe relación entre a experiencia do cirurxián e a prognose da intervención (Proudman et al., 2010b) pero en contraposición hai multitude que si atopan unha relación (Freeman et al., 2000; Mair & Smith, 2005; Wormstrand et al, 2014). O estudo de Main e Smith (2005) analiza a relación entre a experiencia do cirurxián e a duración da intervención, que trae consigo un menor tempo de anestesia. Aínda que este parámetro non se ve unicamente debido á experiencia, senón que tamén depende da natureza da lesión e da técnica empregada. Figura 4. Debuxos ilustrativos da técnica de xexunocecotomía distal-lateral (A) e latero-lateral (B). En ambos métodos o íleo é anexionado ao cego pola técnica Parker-Kerr e os defectos mesentéricos están pechados. Adaptado e traducido de Auer et al., 2019. 37 Conclusións • Pese a que a cirurxía equina experimentou grandes avances nas últimas décadas, a síndrome cólica segue posuíndo unhas taxas de supervivencia especialmente baixas en relación ao esperado en procesos similares noutras especies. A conformación anatómica do animal inflúe en gran medida na alta morbilidade e mortalidade deste tipo de procesos. • En cabalos con diminución ou ausencia dos borborigmos increméntase significativamente as posibilidades de precisar cirurxía fronte aos pacientes con sons intestinais normais. Aqueles que durante un proceso cólico demostran evidencias de motilidade intestinal progresiva, ben na auscultación ou ben no paso de feces, comunmente non requiren intervención cirúrxica. • A supervivencia é menor en cólicos cirúrxicos que en cólicos médicos. • Existe un consenso sobre a medición e valoración do Lactato sérico coma indicador prognóstico. Trátase dun produto do metabolismo anaerobio é xeralmente empregado como indicador da perfusión e osixenación dos tecidos periféricos, polo co seu incremento en sangue vese directamente relacionado con dano isquémico. • A localización da lesión débese ter en conta como factor prognóstico do proceso considerando que cada segmento posúe unha predisposición por un tipo de lesión diferente que ao seu mesmo tempo, tamén condiciona a prognose. • Segundo múltiples autores, as obstrucións estrangulantes de ID son as lesións que posúen unha peor prognose. • Todas aquelas técnicas cirúrxicas que conlevan o mantemento dun tramo de intestino isquémico ao longo do percorrido GI posúen un maior índice de mortalidade. 38 Bibliografía - Ashdown, R., Done, S., Evans, S., & Baines, E. (2011). Color Atlas of Veterinary Anatomy, Volume 2 (2ª ed., pp. 144-145). Mosby. - Auer Jrg A. Stick, J., M. Kümmerle, J., & Prange, T., A(2019) Equine surgery. (4ª ed., pp. 454-488) St. Louis, MO: Elsevier. - Bentz, B. (2004). Understanding equine colic (1ª ed., pp. 6-12; 18). Blood-Horse Publications. - Bergen, T., Haspeslagh, M., Wiemer, P., Swagemakers, M., van Loon, G., & Martens, A. (2019). Surgical treatment of epiploic foramen entrapment in 142 horses (2008–2016). Veterinary Surgery, 48(3), 291–298. https://doi.org/10.1111/vsu.13161 - Bidwell, L. A., Bramlage, L. R., & Rood, W. A. (2007). Equine perioperative fatalities associated with General Anaesthesia at a private practice – a retrospective case series. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 34(1), 23–30. https://doi.org/10.1111/j.1467- 2995.2005.00283.x - Blackmore, D. J., & Palmer, A. (1977). Phenylalanine inhibited P-nitrophenyl phosphatase activity in the serum as an indication of intestinal cellular disruption in the horse. Research in Veterinary Science, 23(2), 146–152. https://doi.org/10.1016/s0034-5288(18)33146-1 - Blikslager, A. T., White, N. A., Moore, J. N., & Mair, T. S. (2017). The equine acute abdomen (3ª ed.). Wiley Blackwell. 223-262. - Bowden, A., England, G. C., Brennan, M. L., Mair, T. S., Furness, W. A., Freeman, S. L., & Burford, J. H. (2020). Indicators of ‘critical’ outcomes in 941 horses seen ‘out-of-hours’ for colic. Veterinary Record, 187(12), 492–492. https://doi.org/10.1136/vr.105881 - Brownlow, Margareta, Hutchins, D. R., & Johnston, K. G.. (1981). Reference values for equine peritoneal fluid. Equine Veterinary Journal, 13(2), 127–130. https://doi.org/10.1111/j.2042-3306.1981.tb04140.x - Brownlow, Margareta, Hutchins, D. R., & Johnston, K. G.. (1981). Reference values for equine peritoneal fluid. Equine Veterinary Journal, 13(2), 127–130. https://doi.org/10.1111/j.2042-3306.1981.tb04140.x - Cook, V. L., & Hassel, D. M. (2014). Evaluation of the colic in horses. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice, 30(2), 383–398. https://doi.org/10.1016/j.cveq.2014.04.001 - Davies, J. V., Gerring, E. L., Goordburn, R., & Manderville, P. (1984). Experimental ischaemia of the ileum and concentrations of the intestinal isoenzyme of alkaline phosphatase in plasma and peritoneal fluid. Equine Veterinary Journal, 16(3), 215–217. https://doi.org/10.1111/j.2042-3306.1984.tb01909.x - Ducharme, N. G., Pascoe, P. J., Lumsden, J. H., & Ducharme, G. R. (1989). A computerderived protocol to aid in selecting medical versus surgical treatment of horses with abdominal pain. Equine Veterinary Journal, 21(6), 447–450. https://doi.org/10.1111/j.2042- 3306.1989.tb02194.x - Ducharme, N. G., Hackett, R. P., Ducharme, G. R., & Long, S. (1983). Surgical treatment of colic results in 181 horses. Veterinary Surgery, 12(4), 206–209. https://doi.org/10.1111/j.1532-950x.1983.tb00745.x 39 - Dugdale, A. H. A., & Taylor, P. M. (2016). Equine anaesthesia-associated mortality: Where are we now? Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 43(3), 242–255. https://doi.org/10.1111/vaa.12372 - Dukti, S., & White, N. A. (2009). Prognosticating equine colic. Veterinary Clinics of North America: Equine Practice, 25(2), 217–231. https://doi.org/10.1016/j.cveq.2009.04.004 - Egenvall, A., Penell, J., Bonnett, B. N., Blix, J., & Pringle, J. (2008). Demographics and costs of colic in Swedish horses. Journal of Veterinary Internal Medicine, 22(4), 1029–1037. https://doi.org/10.1111/j.1939-1676.2008.0136.x - Engelbert, T. A., Tate, L. P., Bowman, K. & Bristol, D. G. (1993). Incarceration of the small intestine in the epiploic foramen report of 19 cases (1983–1992). Veterinary Surgery, 22(1), 57–61. https://doi.org/10.1111/j.1532-950x.1993.tb00370.x - Freden, G. O., Provost, P. J., & Rand, W. M. (1998). Reliability of using results of abdominal fluid analysis to determine treatment and predict lesion type and outcome for horses with colic: 218 cases (1991-1994). Journal of the American Veterinary Medical Association, 213(7), 1012–1015. - Freeman, D. E. (2018). Fifty Years of colic surgery. Equine Veterinary Journal, 50(4), 423– 435. https://doi.org/10.1111/evj.12817 - Freeman, D. E., Hammock, P., Baker, G. J., Goetz, T., Foreman, J. H., Schaeffer, D. J., Richter, R.-A., Inoue, O., & Magid, J. H. (2010). Short- and long-term survival and prevalence of postoperative ileus after small intestinal surgery in the horse. Equine Veterinary Journal, 32(S32), 42–51. https://doi.org/10.1111/j.2042-3306.2000.tb05333.x - Furr, M., Lessard, P., & II, N. (1995). Development of a colic severity score for predicting the outcome of Equine Colic. Veterinary Surgery, 24(2), 97–101. https://doi.org/10.1111/j.1532- 950x.1995.tb01302.x - Garcia-Lopez, J. M., Provost, P. J., Rush, J. E., Zicker, S. C., Burmaster, H., & Freeman, L. M. (2001). Prevalence and prognostic importance of hypomagnesemia and hypocalcemia in horses that have colic surgery. American Journal of Veterinary Research, 62(1), 7–12. https://doi.org/10.2460/ajvr.2001.62.7 - Garcia-Seco, E. A Wilson, D., Kramer, J., G Keegan, K., RBranson, K., J Johnson, P. & W Tyler, J. (2005) “Prevalence and risk factors associated with outcome of surgical removal of pedunculated lipomas in horses: 102 cases (1987–2002),” Journal of the American Veterinary Medical Association, 226(9), pp. 1529–1537. Available at: https://doi.org/10.2460/javma.2005.226.1529 - Garma-Aviña, A. (1998). Cytology of 100 samples of abdominal fluid from 100 horses with abdominal disease. Equine Veterinary Journal, 30(5), 435–444. https://doi.org/10.1111/j.2042-3306.1998.tb04515.x - Gazzerro, D. M., Southwood, L. L., & Lindborg, S. (2014). Short-term complications after colic surgery in geriatric versus mature non-geriatric horses. Veterinary Surgery, 44(2), 256– 264. https://doi.org/10.1111/j.1532-950x.2014.12281.x - Granot, N., Milgram, J., Bdolah-Abram, T., Shemesh, I., & Steinman, A. (2008). Surgical management of sand colic impactions in horses: A retrospective study of 41 cases. Australian Veterinary Journal, 86(10), 404-407. https://doi.org/10.1111/j.1751-0813.2008.00348.x 40 - Grulke, S., Olle, E., Detilleux, J., Gangl, M., Caudron, I., & Serteyn, D. (2001). Determination of a gravity and shock score for prognosis in equine surgical colic. Journal of Veterinary Medicine Series A, 48(8), 465-473. https://doi.org/10.1046/j.1439-0442.2001.00374.x - Hassel, D. M., Hill, A. E., & Rorabeck, R. A. (2009). Association between hyperglycemia and survival in 228 horses with acute gastrointestinal disease. Journal of Veterinary Internal Medicine, 23(6), 1261–1265. https://doi.org/10.1111/j.1939-1676.2009.0395.x - Hersch, M., Troster, M., Gnidec, A., Bersten, A., Neal, A., Rutledge, F., & Sibbald, W. (1988). Histopathological evidence of tissue ischemia in a hyperdynamic and nonhypo-tensive septic animal model. Critical Care Medicine, 16(4), 421. https://doi.org/10.1097/00003246- 198804000-00124 - Hillyer, M. H., Taylor, F. G., & French, N. P. (2001). A cross-sectional study of colic in horses on thoroughbred training premises in the British Isles in 1997. Equine Veterinary Journal, 33(4), 380–385. https://doi.org/10.2746/042516401776249499 - Hunt, J. M., Edwards, G. B., & Clarke, K. W. (1986). Incidence, diagnosis and treatment of postoperative complications in colic cases. Equine Veterinary Journal, 18(4), 264–270. https://doi.org/10.1111/j.2042-3306.1986.tb03623.x - Ihler, C. F., Venger, J., & Skjerve, E. (2004). Evaluation of clinical and laboratory variables as prognostic indicators in hospitalised gastrointestinal colic horses. Acta Veterinaria Scandinavica, 45(2), 109–118. https://doi.org/10.1186/1751-0147-45-109 - Ihler, C. F., Venger, J., & Skjerve, E. (2004). Evaluation of clinical and laboratory variables as prognostic indicators in hospitalised gastrointestinal colic horses . Acta Veterinaria Scandinavica, 45(2), 109–118. https://doi.org/10.1186/1751-0147-45-109 - Ihler, C. F., Venger, J., & Skjerve, E. (2004). Evaluation of clinical and laboratory variables as prognostic indicators in hospitalised gastrointestinal colic horses. Acta Veterinaria Scandinavica, 45(2), 109–118. https://doi.org/10.1186/1751-0147-45-109 - Immonen, I. A., Karikoski, N., Mykkänen, A., Niemelä, T., Junnila, J., & Tulamo, R.-M. (2017). Long-term follow-up on recovery, return to use and sporting activity: A retrospective study of 236 operated colic horses in Finland (2006–2012). Acta Veterinaria Scandinavica, 59(1). https://doi.org/10.1186/s13028-016-0273-9 - Johnston, G. M., Eastment, J. K., Wood, J. L. N., & Taylor, P. M. (2002). The Confidential Enquiry into Perioperative Equine Fatalities (CEPEF): Mortality results of Phases 1 and 2. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 29(4), 159–170. https://doi.org/10.1046/j.1467- 2995.2002.00106.x - Kaneene, J. B., Miller, R. A., Ross, W. A., Gallagher, K., Marteniuk, J., & Rook, J. (1997). Risk factors for colic in the Michigan (USA) equine population. Preventive Veterinary Medicine, 30(1), 23–36. https://doi.org/10.1016/s0167-5877(96)01102-6 - Knig Horst Erich, & Liebich, H.-G. (2006). Veterinary anatomy of domestic animals: Textbook and colour atlas (3rd ed.). Schattauer. - Krueger, C. R., Ruple-Czerniak, A., & Hackett, E. S. (2014). Evaluation of plasma muscle enzyme activity as an indicator of lesion characteristics and prognosis in horses undergoing celiotomy for acute gastrointestinal pain. BMC Veterinary Research, 10(S1). https://doi.org/10.1186/1746-6148-10-s1-s7