Consecuencias neuropsicológicas del consumo intensivo de alcohol (binge drinking) en jóvenes universitarios

UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología Consecuencias neuropsicológicas del consumo intensivo de alcohol (binge drinking) en jóvenes universitarios María Parada Iglesias Directores María Montserrat Corral Varela Fernando Cadaveira Mahía Santiago de Compostela, 2009 Montserrat Corral Varela y Fernando Cadaveira Mahía, Profesores Titulares de Psicobiología en el Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología de la Universidad de Santiago de Compostela, INFORMAN: Que la Tesis Doctoral titulada “CONSECUENCIAS NEUROPSICOLÓGICAS DEL CONSUMO INTENSIVO DE ALCOHOL (BINGE DRINKING) EN JÓVENES UNIVERSITARIOS” fue realizada bajo su dirección por Dña. María Parada Iglesias en el Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología de la Universidad de Santiago de Compostela. Que el citado trabajo de investigación reúne todas las exigencias científicas y formales requeridas por la normativa vigente para optar al grado de Doctor por la Universidad de Santiago de Compostela. POR TANTO Emite la autorización perceptiva para su aceptación y posterior defensa pública. En Santiago de Compostela, a 4 de Junio de 2009 A mi padre AGRADECIMIENTOS A Montse Corral, GRACIAS por todo lo que me has enseñado y ayudado, incluso a pesar de las circuntancias. Gracias por tu esfuerzo final. Nunca tendré las suficientes palabras para agradecértelo. A Fernando Cadaveira por ser el mejor director de proyecto y por su gran esfuerzo para ayudarme, sobre todo en la recta final de este trabajo. A todos lo que forman parte del proyecto de investigación en el que se encuadra este trabajo (Montse, Fernando, Coqui, Paco, Alberto y Nayara). En especial a Alberto y a Nayara, no tengo palabras. A los del despacho 69, tanto a los que forman parte de él físicamente (Alberto, Nayara, Santi y Anita) como a los que para mí también están en él (Bea, Cecilia y Diego). Gracias por ser los mejores. Sin vosotros esto no hubiera sido igual. A Anita, Carolo y a las Marías, tampoco tengo palabras. A todos mis amigos, por estar a mi lado, dándome ánimos para seguir adelante. A mis compañeros del máster, por los grandes amigos que he hecho en estos años y que sigo manteniendo. A mi familia, por apoyarme incondicionalmente. A Marina Rodríguez, una vez más, por darme la oportunidad de introducirme en el mundo de la neuropsicología y transmitirme su pasión por este campo. A todos los profesores y becarios del área de Psicobiología por el buen ambiente de trabajo que transmiten y porque siempre están dispuestos a ayudarte. Gracias también a Gloria Seoane por su ayuda metodológica. A la Asociación de Daño Cerebral SARELA por todos estos años y por todo lo que me habéis aportado a nivel personal y profesional, sobre todo a nivel personal. Gracias Rocio por dejarme formar parte de vuestra “familia”. Y sobre todo, mi agradecimiento a todos los voluntarios que han participado en esta investigación, sin los cuales este proyecto no se hubiese podido llevar a cabo. A todos, GRACIAS I ÍNDICE INTRODUCCIÓN...................................................................................................................1 1. CONSUMO INTENSIVO DE ALCOHOL (BINGE DRINKING) ................................3 1.1 Definición...................................................................................................................5 1.1.1 Definición de binge drinking teniendo en cuenta la variable cantidad ..........5 1.1.2 Definición de binge drinking teniendo en cuenta la variable frecuencia. .................................................................................................... 12 1.1.3 Definición de binge drinking teniendo en cuenta las consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol..................................................15 1.2 Epidemiología .......................................................................................................... 25 2. EL CEREBRO ADOLESCENTE...................................................................................31 2.1 Desarrollo neurocognitivo en la adolescencia..........................................................32 2.1.1. Cambios estructurales ..................................................................................32 2.1.1.1 Desarrollo de la sustancia blanca..................................................... 35 2.1.1.2 Desarrollo de la sustancia gris.......................................................... 38 2.1.2 Sistema neuroquímico..................................................................................43 2.1.3 Cambios cognitivos......................................................................................46 2.1.4 Cambios neuroendocrinos............................................................................52 2.2 ¿Cómo afecta el consumo de alcohol al cerebro adolescente?................................. 54 2.2.1 Menor vulnerabilidad a los efectos sedativos y de incoordinación motora/equilibrio..........................................................................................55 2.2.2 Mayor vulnerabilidad a los problemas de aprendizaje y memoria............... 56 3. CONSECUENCIAS NEUROCOGNITIVAS DEL CONSUMO DE ALCOHOL EN LA EDAD ADULTA versus LA ADOLESCENCIA EN POBLACIÓN CLÍNICA .................................................................................................61 3.1 Consecuencias neurocognitivas del consumo de alcohol en la edad adulta............. 63 3.1.1 Alteraciones estructurales ............................................................................63 3.1.2 Alteraciones funcionales .............................................................................. 66 Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios VIII Tabla 33. Media (y desviación típica) de las puntuaciones directas obtenidas en el subtest Búsqueda de Llaves (BADS) y resumen de los principales resultados del ANOVA Patrón de Consumo por Sexo. ...................................172 Tabla 34. Media (y desviación típica) de las puntuaciones directas obtenidas en cada bloque del IGT según la variable ganancia [(C +D) – (A +B)]............... 174 Tabla 35. Resumen de los principales resultados del ANOVA de medidas repetidas en el IGT según la variable ganancia................................................174 Tabla 36. Media (y desviación típica) de las puntuaciones directas obtenidas en cada bloque del IGT según la variable frecuencia de pérdida [(B +D) – (A +C)].............................................................................................................175 Tabla 37. Resumen de los principales resultados del ANOVA de medidas repetidas en el IGT según la variable frecuencia de pérdida............................ 175 Índice IX ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Cambios generales en el desarrollo del cerebro humano desde la fecundación hasta la adolescencia (adaptado de Casey, Tottenham et al., 2005)...................................................................................................................34 Figura 2. Desarrollo antero-posterior del cuerpo calloso (adaptado de Thompson et al., 2000).........................................................................................................36 Figura 3. Desarrollo del volumen de la sustancia gris durante la niñez y la adolescencia (adaptado de Gogtay et al., 2004)................................................. 41 Figura 4. Representación de las distintas regiones cerebrales activadas durante la realización de una tarea neuropsicológica que presentan los pacientes alcohólicos y los controles. ................................................................................76 Figura 5. Características del patrón de consumo de la muestra....................................... 147 Figura 6. Ingesta de alcohol semanal que presentan los estudiantes universitarios de primer año de carrera según su patrón de consumo y sexo.........................149 Figura 7. Cantidad de alcohol consumido de cada una de las cuatro bebidas consideradas (vino, calimocho, cerveza, cubatas y licores) para cada grupo los a) lunes, b) martes, c) miércoles, d) jueves, e) viernes, f) sábados y g) domingos..................................................................................... 151 Figura 8. Secuencia más larga recordada correctamente en orden inverso en el subtest Dígitos (WAIS III) en función del Patrón de Consumo.......................154 Figura 9. Secuencia más larga recordada correctamente en orden inverso en el subtest Dígitos (WAIS III) en función de la interacción Patrón de Consumo por Sexo...........................................................................................155 Figura 10. Curva de aprendizaje en el AAVR que presentan los estudiantes universitarios de la muestra.............................................................................. 158 Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios X Figura 11. Media de las puntuaciones directas obtenidas en las variables recuerdo total de la lista B e interferencia proactiva en la tarea AAVR en función del Patrón de Consumo. ...................................................................................161 Figura 12. Media de las puntuaciones directas obtenidas en las variables recuerdo inmediato y demorado (tanto de las unidades temáticas como de los temas) y porcentaje de retención en Textos en función del Patrón de Consumo...........................................................................................................163 Figura 13. Número de perseveraciones en el SOPT en función del Patrón de Consumo...........................................................................................................168 Figura 14. Media de las puntuaciones directas obtenidas en las variables secuencia más larga recordada en la versión 1 y tiempo total empleado en la versión 2 del subtest Mapa del Zoo (BADS). ..................................................171 1 INTRODUCCIÓN En España, el consumo de alcohol se ha asociado tradicionalmente a la población adulta y se ha caracterizado por la regularidad de su uso, la vinculación a la dieta y a los acontecimientos sociales. Sin embargo, los últimos informes del Observatorio Español sobre Drogas han destacado la emergencia de un nuevo patrón de consumo de alcohol con una gran prevalencia entre adolescentes y jóvenes adultos. Esta forma de consumir se caracteriza por la ingesta de grandes cantidades de alcohol en cortos espacios de tiempo, principalmente en fin de semana, que suele llevar a la embriaguez. La literatura anglosajona denomina mayoritariamente a este patrón de consumo intensivo de alcohol binge drinking (BD) o heavy episodic drinking (HED). Estudios realizados recientemente mediante modelos animales apuntan a una mayor vulnerabilidad del cerebro adolescente a los efectos neurotóxicos del alcohol, debido a la importante reestructuración estructural y funcional que sufre el cerebro durante esta etapa, que en humanos abarca la segunda década de la vida. Además, parece que el patrón de consumo BD puede resultar significativamente más dañino para el cerebro que el consumo regular de alcohol. Sin embargo, a pesar de estos preocupantes datos y de la alta prevalencia del patrón BD, el estudio de las posibles consecuencias neuropsicológicas asociadas a este modo de consumo es todavía escaso, no existiendo resultados concluyentes al respecto. El presente estudio tiene por objetivo principal determinar las consecuencias neuropsicológicas asociadas al patrón de consumo BD en estudiantes universitarios. Para ello, Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 2 en primer lugar, describiremos las principales características de este patrón y su prevalencia en nuestro entorno socio-cultural. A continuación, realizaremos una revisión de los cambios evolutivos que se producen en la adolescencia y expondremos cómo esta importante reestructuración hace que el cerebro adolescente sea especialmente vulnerable a los efectos neurotóxicos del alcohol. Posteriormente, con el fin de entender mejor estos efectos, haremos un resumen de las principales alteraciones neurocognitivas presentes en población clínica con abuso/dependencia del alcohol tanto en adultos como en adolescentes. A continuación, explicaremos cómo afecta el alcohol al cerebro de la población adolescente general (y concretamente, el patrón de consumo BD). Por último, describiremos la parte experimental del estudio, proporcionando los resultados obtenidos y la discusión de los mismos. 3 1. CONSUMO INTENSIVO DE ALCOHOL (BINGE DRINKING) Aunque el consumo de alcohol ha disminuido en los últimos años, sigue siendo la droga psicoactiva más consumida en España, de la que más se abusa y la que más problemas sociales y sanitarios causa. El consumo excesivo de alcohol se relaciona con accidentes de tráfico, violencia doméstica, maltrato infantil, conflictos en el trabajo, urgencias e ingresos hospitalarios, complicaciones hepáticas y muerte, entre otros. (Delegación del Gobierno para el Plan Nacional Sobre Drogas [DGPNSD], 2007; Organización Mundial de la Salud [OMS], 2005). En España, el consumo de alcohol se ha asociado tradicionalmente más a población adulta y se ha caracterizado por la regularidad de su uso y la vinculación a la dieta y a los acontecimientos sociales. Sin embargo, en los últimos veinte años se han experimentado cambios muy importantes tanto en las cantidades ingeridas, como en los patrones e incluso en el significado que se le da al consumo (Sánchez-Pardo, 2001, 2002). Los informes del Observatorio Español sobre Drogas de los últimos años (DGPNSD, 2004, 2007) han destacado la emergencia de un nuevo patrón de consumo, intermitente, con preferencia por bebidas alcohólicas de alta graduación, concentrado en sesiones de pocas horas, asociado principalmente con las noches de fin de semana y que se realiza con grupos de iguales y en espacios públicos (lo que coloquialmente se ha denominado “botellón”). Este patrón se caracteriza por picos de prevalencia entre los jóvenes, igualación del consumo entre sexos, Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 4 rejuvenecimiento del perfil de los bebedores abusivos y escasa percepción de riesgo. La literatura anglosajona denomina a este patrón de consumo intensivo de alcohol binge drinking (BD) o heavy episodic drinking (HED), si bien, como veremos en capítulos posteriores, no siempre hubo acuerdo en su significado. La importancia de establecer de forma precisa qué es el consumo intensivo de alcohol (frecuencia y cantidad de consumo, regularidad, etc) radica en que, aunque no encaja en la definición habitual de consumo de riesgo, basada en la ingesta de grandes cantidades de alcohol de forma regular (véase Tabla 1 y Tabla 2), supone una forma de consumo que se relaciona con consecuencias sociales y de salud igual o incluso más importantes que las derivadas del consumo de riesgo regular (Bloomfield, Stockwell, Gmel y Rehn, 2003; Kuntsche, Rehm y Gmel, 2004; Perkins, 2002; Room, Babor y Rehm, 2005), incluido el desarrollo posterior de abuso/dependencia al alcohol (B. F. Grant et al., 2004; J. D. Grant et al., 2006; Jennison, 2004). Tabla 1. Clasificación de consumo diario de riesgo según la OMS (2000). Tipo de bebedores Hombres Mujeres Bajo riesgo 1 a 40 gr 1 a 20 gr Riesgo medio 41 a 60 gr 21 a 40 gr Alto riesgo 61 a 100 gr 41 a 60 gr Muy alto riesgo +101 gr + 61gr Tabla 2. Consumo de alcohol de riesgo según el Ministerio de Sanidad y Consumo (Calafat y Amengual, 1999). Sexo Diaria Semanal Gr UBE gr UBE Hombre 40 4 280 28 Mujer 24 2,5 168 17 Nota: UBE: Unidad de Bebida Estándar (que se corresponde a una caña, un vaso de vino o media copa de una bebida destilada). 1. Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) 5 1.1 Definición Ham y Hope (2003) señalan que una definición adecuada del patrón BD debe integrar las variables cantidad y frecuencia y, además, tener en cuenta las consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol (como dificultades académicas, agresiones sexuales, peleas, problemas con la policía o conducción temeraria). Las numerosas definiciones propuestas hasta el momento han tenido en cuenta estas variables, si bien no siempre de forma integrada. A continuación se recogen las propuestas en función de la variable considerada (para una revisión véase Courtney y Polich, 2009). 1.1.1 Definición de binge drinking teniendo en cuenta la variable cantidad Desde el estudio epidemiológico realizado en los años 50 por Strauss y Bacon con una muestra representativa de Estados Unidos (H. Wechsler, Davenport, Dowdall, Moeykens y Castillo, 1994), diversos autores han mostrado el alarmante incremento del consumo de alcohol entre jóvenes universitarios, empezando a plantearse la existencia de un patrón de consumo de riesgo en esta población (P. Anderson, 2007; National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism [NIAAA], 2002; O´Malley, Bachman y Johnston, 1984; H. Wechsler et al., 1994). En los años 70, el estudio epidemiológico del Monitoring the Future Study (O´Malley et al., 1984) introduce el término binge drinking para referirse a un patrón de consumo prevalente en la población entre los 18 y los 24 años (sobre todo antes de los 21 años), caracterizado por la ingesta de grandes cantidades de alcohol en un corto período de tiempo que suelen llevar a la embriaguez. Los autores definieron el patrón BD como el consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas en una única ocasión, en las dos últimas semanas. Este punto de Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 6 corte se estableció basándose en estudios previos que consideraban este umbral como significativamente relacionado con problemas asociados al consumo de alcohol (Cranford, McCabe y Boyd, 2006). En los años 90, a partir de una investigación de la Harvard School of Public Health College Alcohol Study (H. Wechsler et al., 1994) donde se planteaba la importancia de las diferencias sexuales en el consumo de alcohol entre estudiantes universitarios, se operativizó el concepto de BD como el consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas en varones y 4 ó más en mujeres (5+/4+), en una única ocasión al menos una vez en las últimas dos semanas. El grupo de H. Wechsler estableció este criterio a partir de los datos obtenidos con el cuestionario de hábitos de consumo de alcohol elaborado por ellos, que indicaban que los hombres muestran de forma significativa problemas relacionados con el consumo de alcohol a partir de 5 bebidas por ocasión, y las mujeres a partir de 4 bebidas (H. Wechsler, Dowdall, Davenport y Rimm, 1995). Aunque actualmente la propuesta de H. Wechsler et al. (1994) está bastante extendida para definir este patrón de consumo de riesgo entre población universitaria, existe una gran controversia en torno a ella, llegando a sugerirse que esta terminología puede falsear el alcance del problema del consumo intensivo de alcohol entre estudiantes universitarios (Lederman, Stewart, Goodhart y Laitman, 2003). Las críticas se centran en aspectos tales como: a) la propia conceptualización del término BD; b) el establecimiento de cantidades de alcohol demasiado pequeñas para calificarlas como consumo problemático de alcohol; c) la falta de definición de una bebida estándar; y d) la no especificación del período de tiempo que se considera “una única ocasión”. A continuación se revisan detalladamente estas críticas: a) En relación con la controversia existente acerca del término BD, diversos autores señalan que tradicionalmente este concepto ha hecho referencia a un patrón de consumo 1. Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) 7 intensivo de alcohol en un largo período de tiempo (de al menos 2 días seguidos), que interfiere de forma significativa en la vida de la persona, relacionándolo más con definiciones clínicas de abuso y/o dependencia (Epstein, Kahler, McCrady, Lewis y Lewis, 1995; Gill, 2002; Lange et al., 2002. Por este motivo, sugieren términos alternativos como heavy drinking (Christiansen, Vik y Jarchow, 2002; LaBrie, Pedersen y Tawalbeh, 2007; Sher y Rutledge, 2007; Turrisi, Mallett, Mastroleo y Larimer, 2006; Vik, Carrello, Tate y Field, 2000), heavy episodic drinking (Bendtsen, Johansson y Akerlind, 2006; Collins y Carey, 2007; D. A. Dawson, Grant, Stinson y Chou, 2004; Makela et al., 2001; Oesterle et al., 2004; Wilsnack et al., 2000), heavy sessional drinking (Measham, 1996), risky single-occassion (Murgraff, Parrott y Bennett, 1999), dangerous drinking ((Lederman et al., 2003), o high risk drinkig (Baer, Kivlahan, Blume, McKnight y Marlatt, 2001) para evitar la confusión con relación al término. La falta de consenso existente acerca de este concepto era tan elevada que incluso la revista Journal of Studies on Alcohol and Drugs (antes, Journal of Studies on Alcohol), en un intento de establecer un criterio unánime, recoge en las normas de publicación de la revista, que el término heavy episodic drinking es el más adecuado para categorizar este patrón de consumo. Sin embargo, el grupo de H. Wechsler defiende este término argumentando que “binge” se utiliza comúnmente para referirse a acciones como comer o comprar compulsivamente en forma de “atracón” (binge eating;binge buying respectivamente), donde la duración no es un prerrequisito. De esta manera su aplicación referida al consumo intensivo de alcohol es consistente con este significado comúnmente aceptado (Wechsler y Nelson, 2008). Así, se puede considerar que el término BD tiene dos acepciones claramente diferenciadas: una relacionada con definiciones clínicas de alcoholismo (abuso/dependencia al alcohol) e indicadora de problemas relacionados con el consumo de alcohol; y otra referida al consumo excesivo de alcohol ocasional en la población en general (Lange et al., 2002). En este trabajo haremos siempre referencia a esta segunda acepción cuando utilicemos el término BD. Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 14 BD. En cambio, si se considera un intervalo de 3 meses, estos porcentajes se elevan a un 77,5% en hombres y un 79,2% en mujeres. Por lo tanto, un tercio de los estudiantes clasificados como BD con un intervalo de tres meses, no se indentificarían como BD usando el intervalo de dos semanas. Por otro lado, teniendo en cuenta las consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol, el grupo de Vik no encuentra diferencias significativas entre el grupo de dos semanas y el de tres meses en el número de problemas relacionados con el alcohol en el último año. Esto sugiere que emplear un intervalo de tres meses puede proporcionarnos datos más fiables sobre la prevalencia de BD. En la misma línea, un estudio llevado a cabo por Labrie et al. (2007) en el que se analizaba si existía variabilidad en intervalos de dos semanas durante el último mes, encontraron que un tercio de los estudiantes universitarios clasificados como No BD en las dos últimas semanas del mes, se clasificarían como BD en las dos primeras semanas. Además, este grupo, al que denominaron grupo inconsistente, presentaba un alto rango de consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol, similares a los que mostraban los clasificados como BD. En ese mismo año, Cranford et al. (2006), comparando la prevalencia de BD empleando un criterio de 2 semanas con uno de 1 año, encuentran que sobre el 22% de los clasificados como BD usando una frecuencia de un año, pasarían a no BD empleando una frecuencia de 2 semanas. Sin embargo, en este estudio no se especifica la frecuencia de episodios de BD en este período de tiempo. Además, también es necesario tener en cuenta que de la misma forma que un período de dos semanas puede estar infraestimando la prevalencia de BD, un intervalo demasiado largo podría sobreestimarlos. En definitiva, del mismo modo que no existe un criterio unánime para operativizar el concepto BD en términos de cantidad, tampoco existe uno claro para el establecimiento de la 1. Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) 15 frecuencia (cuántas veces en cuánto tiempo) como criterio de riesgo, mostrándose una gran variabilidad entre los diferentes estudios al adoptar un criterio de frecuencia de consumo. 1.1.3 Definición de binge drinking teniendo en cuenta las consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol. Como hemos podido comprobar tanto al intentar definir el concepto de BD en términos del número de bebidas como en función de la frecuencia de su consumo, son numerosos los estudios que establecen un punto de corte basándose, entre otros aspectos, en las consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol. Sin embargo, esta variable no se ha tenido en cuenta a la hora de establecer el criterio BD (Ham y Hope, 2003). Un estudio que ha considerado la importancia de esta variable, es el desarrollado por Baer et al. (2001). Estos autores definen BD (denominado por ellos como “high risk”) como el consumo de 5-6 bebidas al menos una vez al mes y la presencia de al menos tres consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol entre tres y cinco veces en los últimos tres años. En definitiva, aunque en un principio la operativización del término BD como el consumo de 5+/4+ bebidas en una única ocasión en las dos últimas semanas está bastante extendido y sirve como punto de referencia, es necesario tener en cuenta que este concepto implica demasiadas variables (cantidad, frecuencia, consecuencias negativas asociadas al consumo) que pueden llevar a la pérdida de información según se enfatice una u otra (H. Wechsler Nelson, 2006). Sin ánimo de ser exhaustiva, la Tabla 4 recoge los diferentes criterios empleados en diversos estudios. Tabla 4. Estudios de binge drinking en adolescentes y/o universitarios. ESTUDIO PAÍS OBJETIVO SUJETOS INSTRUMENTO CRITERIO DE BD Ariza y Nebot, 2000 España Estudio longitudinal realizado para describir que factores se asocian al consumo problemático de alcohol en adolescentes 1345 hombres y 795 mujeres estudiantes de educación secundaria (edad media de 15,4 años) Cuestionario Consumo de 4 ó más bebidas en una única ocasión al menos una vez en su vida Baer et al., 2001 Estados Unidos Valorar si la prevención ayuda a reducir a largo plazo el consumo intensivo de alcohol 4000 estudiantes universitarios de 19 años de edad. Cuestionario administrado por internet y programa de intervención preventiva con los BD Consumo de 6/5 bebidas en una única ocasión al menos una vez en el último mes o experimentar 3 ó más consecuencias negativas relacionadas con el consumo de alcohol de 3 a 5 veces en los últimos tres años. Bendtsen et al., 2006 Suecia Comprobar la viabilidad de emplear un cuestionario vía correo electrónico para conocer el consumo de alcohol en la población universitaria 843 hombres y 742 mujeres estudiantes universitarios Cuestionarios administrado por internet Consumo de 5 bebidas (4 para mujeres) en una única ocasión una vez al mes. Bennett, Miller y Woodall, 1999 Estados Unidos Comprobar la prevalencia de BD (entre otras drogas) y sus consecuencias en un período de tres años 2710 estudiantes universitarios con una media de edad de 23,3 años (en la primera de las tres encuestas) Cuestionario administrado en clase (The Core Alcohol and Drug Survey) Consumo de 5 ó más bebidas en una única ocasión en las dos últimas semanas. Caamaño- Isorna, Corral, Parada y Cadaveira, 2008 España Estimar la prevalencia de un patrón BD en estudiantes universitarios 371 hombres y 992 mujeres estudiantes universitarios de primer año de carrera (entre 18 y 19 años) Cuestionario autoadministrado ene l aula que incluía el AUDIT Consumo de 6 ó más bebidas en una única ocasión una vez a la semana Christiansen et al., 2002 Estados Unidos Comprobar la prevalencia de estudiantes universitarios que consumen intensamente solos 121 hombres y 293 mujeres estudiantes universitarios (edad media de 20,1 años) Cuestionario administrado por internet Consumo de 5 ó más bebidas (4 para mujeres) en una única ocasión en los últimos tres meses. (Continúa) Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 16 Tabla 4. Estudios de binge drinking en adolescentes y/o universitarios (continuación). ESTUDIO PAÍS OBJETIVO SUJETOS INSTRUMENTO CRITERIO DE BD Cranford et al., 2006 Estados Unidos Comprobar que definición operativa del término BD resulta más adecuada: la adoptada por Wechsler et al. (1994) o la considerada por la NIAAA (2004) 2276 hombres y 2304 mujeres sujetos (edad media de 19,9 años) Cuestionario administrado por internet. Consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas por ocasión para hombres / 4 ó más para mujeres (a) al menos una vez en los últimos quince días; y (b) en un periodo de dos horas en los últimos 12 meses. D'Alessio, Baiocco y Laghi, 2006 Italia Valorar la prevalencia de BD en estudiantes universitarios y observar sus actitudes con relación al consumo de alcohol. 358 hombres y 342 mujeres estudiantes universitarios (edad media de 22,59 años). Cuestionario aplicado en clase. Consumo de 5 ó más bebidas (4 para mujeres) en una única ocasión una o dos veces en la última semana. Daeppen et al., 2005 Suiza Describir el consumo de alcohol, BD y las consecuencias asociadas en hombres de 19 años. 1004 hombres realizando el servicio militar (edad media de 19 años) Cuestionario (parte de Health and Lifestyle Questionnaire). Consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas por ocasión al menos una vez en los últimos 12 meses. Duncan, Boisjoly, Kremer, Levy y Eccles, 2005 Estados Unidos Observar si hay efecto de los iguales en el uso de drogas y en la conducta sexual de estudiantes universitarios, haciendo uso de datos sobre las características de compañeros de cuarto de primer curso asignados de modo aleatorio. 279 hombres y 435 mujeres, estudiantes universitarios. Cuestionario por Internet. Consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas por ocasión para hombres / 4 ó más para mujeres. Fischer et al., 2005 Estados Unidos Evaluar las consecuencias del BD en la calidad de las conversaciones de las relaciones de pareja. 63 hombres y 93 mujeres estudiantes universitarios (edad media de 20 años). Diario de consumo de alcohol durante 10 días. Consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas por ocasión para hombres / 4 o más para mujeres. Gill, Donaghy, Guise y Warner, 2007 Escocia Importancia de tener en cuenta aspectos cualitativos para establecer un patrón BD 95 mujeres estudiantes universitarias (edad media de 20,1 años). Cuestionario y entrevista cualitativa Consumo de 7 ó más bebidas alcohólicas en una ocasión al menos una vez en la última semana. Griffiths et al., 2006 China Estudiar el consumo de alcohol en jóvenes universitarios 1211 hombres y 1402 mujeres estudiantes universitarios (edad media de 18,9 años) Cuestionario Consumo de 5 ó más bebidas en una única ocasión en el último mes. (Continúa) 1. Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) 17 Tabla 4. Estudios de binge drinking en adolescentes y/o universitarios (continuación) ESTUDIO PAÍS OBJETIVO SUJETOS INSTRUMENTO CRITERIO DE BD Guilamo- Ramos, Jaccard, Turrisi y Johansson, 2005 Estados Unidos Estimar la prevalencia de BD entre estudiantes de enseñanza secundaria. 5300 estudiantes entre 12 y 14 años. Entrevista en el domicilio. Consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas por ocasión al menos una vez en los últimos 12 meses. Hartley, Elsabagh y File, 2004 Inglaterra Comparar el estado de ánimo y el rendimiento cognitivo de estudiantes abstemios con estudiantes con BD. 15 hombres y 12 mujeres estudiantes universitarios (18 a 23 años de edad). Cuestionario (incluye el AUQ) y diario semanal (referente a la última semana y a una semana típica de consumo). Consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas por ocasión para hombres / 4 ó más para mujeres por ocasión y una puntuación igual o superior a 24 en el AUQ Isralowitz y Reznik, 2006 Israel Comprobar la prevalencia de BD en estudiantes de secundaria 394 hombres y 523 mujeres adolescentes (edad media de 16 años) Cuestionario. Consumo de 5 ó más bebidas en una única ocasión al menos 1 vez en las últimas 4 semanas Jennison, 2004 Estados Unidos Observar si el patrón BD en estudiantes es un factor de riesgo para un futuro abuso/dependencia al alcohol 1003 hombres y 969 mujeres estudiantes universitarios (edad media de 21 años). Cuestionario (parte del NLSY). Consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas por ocasión para hombres / 4 ó más para mujeres al menos una vez en el último mes. Keller, Maddock, Laforge, Velicer y Basler, 2007 Alemania Observar patrones de BD en estudiantes de medicina; analizar la relación entre normas sociales percibidas/actitudes hacía el consumo de alcohol y patrones de BD; y determinar en qué medida BD se relaciona con múltiples patrones de conducta de riesgo a la salud. 96 hombres y 156 mujeres estudiantes universitarios (edad media de 20,6 años). Cuestionario. Consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas por ocasión para hombres / 4 o más para mujeres al menos una vez en los últimos quince días. (Continúa) Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 18 Tabla 4. Estudios de binge drinking en adolescentes y/o universitarios (continuación) ESTUDIO PAÍS OBJETIVO SUJETOS INSTRUMENTO CRITERIO DE BD Kypri et al., 2005 Nueva Zelanda Demostrar sí el diario de consumo de alcohol retrospectivo es adecuado para medir el nivel de intoxicación y comprobar la prevalencia de BD en estudiantes universitarios. 1554 estudiantes universitarios entre 16 y 29 años Cuestionario (incluyendo un diario de consumo de alcohol de los 7 últimos días) administrado por Internet. Consumo de 60 gr. de alcohol ó más en hombres y de 40 gr. en mujeres al menos una vez en los últimos 30 días Kypri et al., 2009 Nueva Zelanda Estimar la prevalencia de BD y factores de riesgo asociados en estudiantes universitarios. 2548 estudiantes universitarios (edad media de 20,2 años). Cuestionario (incluyendo una versión reducida del AUDIT) administrado por internet) Consumo de 6 ó más bebidas alcohólicas por ocasión /cuatro ó más para mujeres durante el último año de estudios de bachillerato. McCarty et al., 2004 Estados Unidos Comprobar si el consumo intensivo de alcohol en la adolescencia tardía (17 a 20 años) se asocia a un mayor consumo en la vida adulta temprana (30-31 años). 1888 hombres y 1902 mujeres evaluados entre los 17 – 20 años y entre los 30-31 años. Cuestionario (parte del NLSY). Consumo de 6 ó más bebidas alcohólicas en una ocasión al menos una vez en los últimos 30 días. McNally y Palfai, 2001 Estados Unidos Valorar si las expectativas negativas asociadas al consumo de alcohol influyen en la motivación para reducir el patrón de riesgo. 77 hombres y 75 mujeres estudiantes universitarios (edad media de 18,74 años). Cuestionario Consumo de 5 ó más bebidas alcohólica por ocasión al menos una vez en el último mes. J. W. Miller, Naimi, Brewer y Jones, 2007 Estados Unidos Evaluar la presencia de consumo de riesgo en estudiantes de secundaria y las consecuencias asociadas a dicho consumo. 6967 hombres y 7086 mujeres estudiantes de educación secundaria (edad igual o superior a 12 años). Cuestionario (parte del NYRBS). Consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas por ocasión al menos una vez en el último mes. Nelson, Naimi, Brewer y Wechsler, 2005 Estados Unidos Determinar en qué medida las tasas de BD en universitarios están relacionadas con las tasas de BD en la población general y con las políticas estatales de control de alcohol. Se compararon los resultados de: -CAS: 22453 estudiantes universitarios entre 18 24 años -BRFSS: 352266 sujetos de 18 años o más, de los cuales 31.042 eran jóvenes de 18 a 24 años. CAS: cuestionario por correo electrónico BRFSS: encuesta por teléfono. CAS: Consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas por ocasión para hombres / 4 o más para mujeres al menos una vez en los últimos quince días. BRFSS: Consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas por ocasión al menos una vez en el último mes. (Continúa) 1. Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) 19 Tabla 4. Estudios de binge drinking en adolescentes y/o universitarios (continuación) ESTUDIO PAÍS OBJETIVO SUJETOS INSTRUMENTO CRITERIO DE BD Page, Ihasz, Hantiu, Simonek y Klarova, 2008 Hungría, Slovakia, República Checa y Rumania Comprobar como influye el consumo de los iguales en el propio consumo de los adolescentes 1.886 estudiantes de Europa central y del este. Cuestionario Consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas en dos horas al menos una vez en los últimos 30 días Paschall, Kypri y Saltz, 2006 Nueva Zelanda Estudiar si existe relación entre tener clase los viernes por la mañana y el consumo intensivo de alcohol 866 estudiantes universitarios (siendo el 88% de primer año de carrera) Cuestionario (incluyendo el AUDIT) Consumo de 60 gr. de alcohol por ocasión para hombres/ 40 gr. para mujeres al menos una vez en el último mes. Presley y Pimentel, 2006 Estados Unidos Valorar la relación entre el BD y las consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol y determinar la importancia de tener en cuenta la variable frecuencia. 8.072 hombres y 9749 mujeres estudiantes universitarios. Cuestionario (parte del Core Alcohol and Drug Survey) Consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas en una única ocasión al menos una vez en las dos últimas semanas. Saffer y Dave, 2006 Estados Unidos Investigar los efectos de la publicidad sobre el alcohol en el consumo de alcohol entre adolescentes. MTF: 30516 hombres y 33060 mujeres (edad media de 15,37 años). NLSY: 5811 hombres y 5506 mujeres (edad media de 15,12 años) Cuestionario [parte de MTF y del NLSY79. Consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas por ocasión al menos una vez en las últimas 2 semanas. Townshend y Duka, 2002 Inglaterra Comprobar si el AUQ es más preciso que el diario de consumo para detectar la presencia de BD. 14 hombres y 42 mujeres estudiantes universitarios (edad media de 20,54 años). Diario de consumo de alcohol durante 4 semanas y el cuestionario AUQ. Puntuación  a 24 en los ítems 10 (rapidez de consumo – media de bebidas/hora), 11 (cantidad de borracheras en los últimos 6 meses) y 12 (% de borracheras en días de consumo) del AUQ (4 x (item 10) + item 11 + 0.2 x (item 12). (Continúa) Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 20 Tabla 4. Estudios de binge drinking en adolescentes y/o universitarios (continuación). ESTUDIO PAÍS OBJETIVO SUJETOS INSTRUMENTO CRITERIO DE BD Vik, Tate et al., 2000 Estados Unidos Comparar la clasificación de sujetos con BD basada en las 2 últimas semanas con una clasificación basada en los últimos 3 meses. 40 hombres y 72 mujeres estudiantes universitarios (edad media de 22,13 años). Cuestionario basado en el Customary Drinking and Drug Use Record Consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas por ocasión para hombres / 4 o más para mujeres. H. Wechsler et al., 2002 Estados Unidos Estudio longitudinal que pretende estimar la prevalencia de BD en la población universitaria, en comparación con los resultados obtenidos en investigaciones anteriores Estudiantes universitarios de 120 campus. En el primer estudio realizado en 1993 eran 140 campus (17592 estudiantes) Cuestionario por internet Consumo de 5 bebidas (4 para mujeres) en una única ocasión en las últimas dos semanas. White, 2006 Estados Unidos Examinar la presencia de un patrón de consumo BD en estudiantes universitarios. 5004 hombres y 5420 mujeres estudiantes universitarios (edad media de 18,14 años). Cuestionario aplicado por internet Consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas por ocasión para hombres (o 4 o más para mujeres) al menos una vez en los últimos quince días. Xing, Ji y Zhang, 2006 China Describir la frecuencia y los patrones de consumo de alcohol y observar la asociación entre BD y sus consecuencias en la salud de adolescentes. 24318 hombres y 29722 mujeres (edad media de 13,8 años). Cuestionario. Consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas por ocasión al menos una vez en el último mes. Nota: BD (Binge Drinking); AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test); AUQ (Alcohol Use Questionaire); NYRBS (National Youth Risk Behavior Survey) CAS (College Alcohol Survey); BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System); NLSY (National Surveys of Youth); MTF (Monitoring The Future) 1. Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) 21 Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 22 Como se puede comprobar en la Tabla 4, además de las diferencias de criterio, también existen diferencias en la forma de recoger los datos. Con relación a este aspecto, suelen emplearse diferentes tipos de cuestionarios autoadministrados para valorar la presencia de BD en estudiantes universitarios. Entre ellos, están el diario de consumo (Rehm, 1998), el Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) (Saunders, Aasland, Babor, de la Fuente y Grant, 1993), el Alcohol Use Questionnaire (AUQ) (Mehrabian y Russell, 1978) o preguntas que tengan en cuenta las variables cantidad y frecuencia. La utilización de un instrumento u otro variará dependiendo de lo que se pretenda valorar en cada estudio. Shakeshaft, Bowman y Sanson-Fisher (1998), en un estudio donde comparaban la fiabilidad y especificidad del AUDIT, el diario de consumo y el empleo de preguntas sobre la frecuencia y la cantidad para estimar la presencia de BD, encontraron que los tres instrumentos presentan un buen índice de concordancia entre sí, siendo el AUDIT el que identificaba una mayor proporción de consumidores BD. El AUDIT (Saunders et al., 1993) es un cuestionario de cribado adecuado para estudiar la presencia de consumo de riesgo en diferentes poblaciones y edades, incluyendo adolescentes y estudiantes universitarios (para una revisión véase Reinet y Allen, 2007). Además, tiene la ventaja sobre otros cuestionarios de rastreo, como el Michigan Alcohol Screening Test (MAST) o el CAGE, de que permite identificar a consumidores de riesgo que no cumplen los criterios de dependencia al alcohol según el DSM-IV (Gache et al., 2005). Cuando se pretende estudiar la presencia de un patrón de consumo BD según el resultado obtenido en el AUDIT, se utiliza la tercera pregunta de este cuestionario (¿Con qué frecuencia tomas 6 ó más bebidas alcohólicas en una única ocasión?) como cuestión clave para clasificar a los sujetos (Aalto, Alho, Halme y Seppä, en prensa; Caamaño-Isorna et al., 2008; Gmel, Klingemann, Muller y Brenner, 2001; Paschall et al., 2006; Shakeshaft et al., 1. Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) 23 1998; Tuunanen, Aalto y Seppa, 2007). De esta forma, se establece un punto de corte de 6 bebidas en una única ocasión para determinar un patrón BD, en vez del umbral de 5 bebidas -4 para mujerespor ocasión que establecen estudios como el de H. Wechsler et al. (1994). Esto se debe a que el AUDIT es un instrumento desarrollado en Australia, donde el volumen absoluto de alcohol de una bebida estándar es de 10 gr. de alcohol puro (como en España) y no de 14 gr. como en Estados Unidos (véase Tabla 3, pág. 9). Así, la tercera pregunta del AUDIT se refiere al consumo de 60 gr. de alcohol o más. La limitación que presenta el AUDIT es que no permite diferenciar entre el consumo de los hombres y el de las mujeres (Bradley et al., 2003). Además, tampoco es adecuado para medir con precisión la cantidad de alcohol consumida si esta excede de 6 bebidas, es decir, por ejemplo, parece inadecuada para determinar el alto riesgo que supone consumir 15 bebidas por semana (Shakeshaft et al., 1998). Por este motivo, y con el objetivo de determinar de forma más específica estas cuestiones, es necesario que, además del AUDIT, se tengan en cuenta otras preguntas para determinar de forma más específica el patrón de consumo de los sujetos. Aunque el AUDIT y otros cuestionarios autoadminsitrados presentan una adecuada validez y fiabilidad para valorar el patrón de consumo de alcohol (Shakeshaft et al., 1998), algunos estudios cuestionan su aplicabilidad para valorar la prevalencia de BD. Esto es debido a que los estudiantes que beben mucho tienden a infraestimar su consumo de alcohol, mientras que los que beben poco tienden a sobreestimarlo (Townshend y Duka, 2002; White, 2006; White, Kraus, McCracken y Swartzwelder, 2003). Además, hay que tener en cuenta que, en ocasiones, los adolescentes consumen las bebidas alcohólicas en la calle (en el denominado “botellón”), por lo que son ellos mismos los que controlan la cantidad de alcohol que se sirven; y ésta suele ser significativamente mayor que cuando se las administran en un Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 30 del alcohol (para una revisión véase White, 2004), hace necesario comprobar si el patrón de consumo BD implica efectivamente algún tipo de alteración neuropsicológica. En el próximo apartado se expondrán los importantes cambios estructurales y funcionales que ocurren en el cerebro durante la adolescencia y la adultez temprana. 31 2. EL CEREBRO ADOLESCENTE La adolescencia es un período crítico del desarrollo caracterizado por un amplio rango de cambios comportamentales, emocionales y fisiológicos que constituyen la transición entre la niñez y la edad adulta (para una revisión véase Spear, 2000). Aunque existe una tendencia a asociar adolescencia y pubertad, considerándolos sinónimos, se trata de conceptos diferentes. La pubertad es la fase previa a la adolescencia en la que se producen importantes cambios fisiológicos y neuroendocrinos asociados a la maduración sexual (para una revisión véase Sisk y Zehr, 2005). Algunos autores consideran que el inicio de la adolescencia comienza con la pubertad, aunque establecer esta coincidencia temporal no resulta fácil debido a la variabilidad en el desarrollo de los adolescentes (Dahl, 2004; Sisk y Zehr, 2005; Spear, 2000). Los estudios con humanos suelen considerar que la adolescencia abarca de los 12 a los 18 años. Sin embargo, no es infrecuente que se extienda el criterio a la segunda década de la vida, e incluso hasta los 25 años (la denominada adolescencia tardía). Los límites de la adolescencia varían dependiendo, entre otros aspectos, del sexo y de la cultura de cada país. En ratas, la adolescencia va de los 28 días postnatales a los 42 días posnatales (P28-P42), aunque el rango también se puede ampliar de los 22 a los 55 días (Spear, 2000). Crews, He y Hodge (2007) consideran que la mejor definición de la adolescencia es la que hace referencia a las características comportamentales de los adolescentes (que incluyen altos niveles de búsqueda de nuevas sensaciones y riesgos, interacciones sociales con los Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 32 iguales y actividades que promueven la adquisición de las habilidades necesarias para poder desenvolverse de forma independiente) debido a que son aspectos característicos y significativos de esta época de la vida (Spear, 2000). Estos cambios comportamentales, acompañados de los cambios emocionales (como la tendencia el humor depresivo, la ansiedad o la consideración de situaciones positivas como menos placenteras) (Dahl, 2004; Spear, 2002a) son de tal magnitud que algunos autores como White (2004) llegan a afirmar que los adolescentes normales muestran síntomas que podrían llevar al diagnóstico de trastornos propios del adulto según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM). Asimismo, hay que tener presente que los elevados niveles de búsqueda de nuevas sensaciones y riesgos, así como los cambios emocionales, son predictores muy fuertes de uso de alcohol o/y otras drogas en la adolescencia, asociándose esta época de la vida al comienzo del consumo de estas sustancias psicoactivas (Crews et al., 2007). Sin embargo, durante la adolescencia no sólo se producen cambios comportamentales y emocionales, sino que también se produce una importante y significativa maduración del cerebro tanto a nivel estructural, como neuroquímico y cognitivo. 2.1 Desarrollo neurocognitivo en la adolescencia 2.1.1. Cambios estructurales Aunque existen estudios histológicos postmorten que han proporcionado información acerca de los procesos básicos que subyacen al desarrollo del cerebro adolescente (Huttenlocher, 1979, 1990; Huttenlocher y Dabholkar, 1997), poco se conocía de su 2. El Cerebro Adolescente 33 maduración hasta la llegada de las técnicas de neuroimagen. Esto responde, entre otros aspectos, a que los estudios postmorten no permiten comprobar cómo ocurren estos cambios con el paso del tiempo, proporcionándonos una visión fragmentada de la maduración cerebral; y a que la mortalidad infantil no asociada a patología es baja (Lenroot y Giedd, 2006; Toga, Thompson y Sowell, 2006; Wilke, Krageloh-Mann y Holland, 2007). De las técnicas de neuroimagen disponibles en la actualidad, la resonancia magnética estructural (RM) es la que ha permitido describir de forma más precisa los procesos globales y regionales que ocurren durante el desarrollo del cerebro normal. Esto se debe a que proporciona un excelente contraste del tejido cerebral de forma no invasiva, presenta una adecuada resolución espacial y no implica una exposición a radiación ionizante, como sí ocurre con otras técnicas de neuroimagen como la tomografía axial computerizada (TAC) (Kennedy, Haselgrove y McInerney, 2003). En la Figura 1 se representan, en líneas generales, todos los cambios que se producen a nivel cerebral desde la fecundación hasta los 20 años de edad, incluyendo la proliferación y migración celular durante el desarrollo fetal, la mielinización progresiva y los cambios regionales en la densidad sináptica durante el desarrollo postnatal (Casey, Tottenham, Liston y Durston, 2005). Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 34 Figura 1. Cambios generales en el desarrollo del cerebro humano desde la fecundación hasta la adolescencia (adaptado de Casey, Tottenham et al., 2005). Con relación al desarrollo postnatal del cerebro, diversos estudios histológicos y de neuroimagen estructural han evidenciado que, aunque a los 6 años el cerebro muestra sobre el 90% de su volumen total, alcanzando el pico máximo a los 11.5 años en la mujeres y a los 14.5 años en los hombres (Lenroot y Giedd, 2006), durante la niñez y la adolescencia se producen cambios estructurales regionales que ocurren en momentos temporalmente diferentes. Concretamente, se ha comprobado la existencia de un incremento progresivo y gradual de la sustancia blanca y un aumento no gradual de la sustancia gris, siendo en unos estadíos progresivo y en otros regresivo (para una revisión véase Lenroot y Giedd, 2006). Debido a la importancia de la RM a la hora de estudiar el desarrollo del cerebro, los estudios referenciados a continuación harán siempre referencia a esta técnica. 2. El Cerebro Adolescente 35 2.1.1.1 Desarrollo de la sustancia blanca La sustancia blanca cerebral presenta un incremento gradual en su volumen durante la niñez y la adolescencia (para una revisión véase Paus et al., 2001). Este aumento es similar en todos los lóbulos cerebrales (Giedd, Blumenthal, Jeffries, Castellanos et al., 1999), salvo durante la adolescencia en que es particularmente pronunciado en el córtex prefrontal, siendo la región prefrontal dorsolateral la última en completar su desarrollo (Blakemore y Choudhury, 2006; Moss, 2008). El estudio longitudinal de Giedd, Blumenthal, Jeffries, Castellanos et al. (1999), con una muestra de 145 sujetos (89 niños, 56 niñas) sin patología, muestra un incremento neto del 12.4% en el volumen de la sustancia blanca entre los 4 y los 22 años (siendo menor el aumento en las mujeres que en los hombres). No se observa reducción de la sustancia blanca en ninguna región a lo largo de este intervalo de edad. Posteriormente, De Bellis et al. (2001), con el objetivo de estudiar específicamente las diferencias de sexo en el desarrollo del cerebro en una muestra de 118 sujetos entre los 6 y los 17 años, hallaron un incremento neto del 45.1% en los hombres frente al 17.1% en las mujeres. Estos datos sugieren que los cambios en la sustancia blanca se desarrollan más lentamente en las mujeres que en los varones (De Bellis et al., 2001). Durante la adolescencia, además del incremento significativo en el córtex prefrontal (Blakemore y Choudhury, 2006; Moss, 2008), se ha constatado un aumento de la sustancia blanca en la cápsula interna y en el fascículo arqueado izquierdo (Paus, 2005; Paus et al., 1999) y una variación regional en la maduración de cuerpo calloso (Thompson et al., 2000). El cuerpo calloso, la estructura más prominente de la sustancia blanca que permite integrar la actividad del hemisferio izquierdo con la del hemisferio derecho conectando áreas homólogas de los dos hemisferios del córtex cerebral, presenta durante la adolescencia un Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 36 predominante incremento de su parte posterior con relación a la parte anterior (Giedd, Blumenthal, Jeffries, Rajapakse et al., 1999). Thompson et al. (2000), basándose en las primeras evidencias aportadas al respecto por un estudio longitudinal llevado a cabo por Giedd, Blumenthal, Jeffries, Castellanos et al. (1999), observaron este patrón de maduración del cuerpo calloso antero-posterior en niños y adolescentes de 3 a 15 años de edad distribuidos en los siguientes rangos de edad: 3-6, 6-7, 7- 11, 8-12, 9-13 y 11-15. Para ello, mediante imágenes de resonancia magnética (repetidas cada dos años en un intervalo de cuatro años consecutivos), crearon mapas cuantitativos en cuatro dimensiones que permiten obtener información espacial de forma más precisa para establecer la curva del desarrollo en el cuerpo calloso (véase figura 2). Figura 2. Desarrollo antero-posterior del cuerpo calloso (adaptado de Thompson et al., 2000). 2. El Cerebro Adolescente 37 Estos cambios pueden estar reflejando una temprana maduración de la parte anterior del cuerpo calloso o un mayor desarrollo de las conexiones interhemisféricas de la parte posterior, llegando antes al tamaño adulto la parte anterior del cuerpo calloso (Giedd, Blumenthal, Jeffries, Rajapakse et al., 1999; Thompson et al., 2000). Este patrón resulta muy característico debido a que generalmente la maduración cerebral (tanto con relación a la sustancia blanca como a la sustancia gris que veremos a continuación) sigue un curso posteroanterior, siendo las regiones anteriores del cerebro las que maduran más tarde (Giedd, 2004; Gogtay et al., 2004). En definitiva, la sustancia blanca cerebral presenta un incremento gradual en su desarrollo durante la niñez y la adolescencia que sigue un curso postero-anterior (a excepción del cuerpo calloso), siendo el córtex prefrontal el último en completar su total maduración (Blakemore y Choudhury, 2006; Moss, 2008). Este incremento de volumen se debe a la mielinización axonal y tiene como función la aceleración del flujo de información por los axones que posibilitará el aumento de la velocidad de procesamiento de la información que se produce con la edad (Giedd, 2004; Paus, 2005). Sin embargo, a pesar de esta concepción generalizada y debido a que realmente el estudio del desarrollo del cerebro adolescentes es muy reciente (de hecho, no fue hasta la década de los 90 cuando se empezaron a realizar investigaciones con este objetivo in vivo), existe por lo menos una investigación que contradice los hallazgos mencionados. Concretamente, Nagel et al. (2006) evidenciaron un decremento del volumen de la sustancia blanca del córtex prefrontal entre adolescentes de 15 a 18 años, siendo más característico en las chicas adolescentes. Se sugiere la posibilidad de que algún proceso del desarrollo que se produce durante la adolescencia todavía no esté completamente explicado. Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 38 Estos resultados hacen necesario el empleo de nuevas técnicas de neuroimagen que nos permitan obtener una información más precisa acerca del desarrollo de la sustancia blanca cerebral (ya que la RM sólo nos proporciona una estimación “muy gruesa” del volumen de la sustancia blanca). Este es el caso de una variación de la RM denominada Imagen de Tensor de Difusión (ITD). La ITD es una técnica que nos permite detectar a nivel microestructural los cambios en la sustancia blanca basándose en las propiedades de orientación de difusión de las moléculas de agua del tejido cerebral y que se ha considerado como un marcador sensible del grado de mielinización. Las medidas que se suelen emplear son la fracción anisotrópica (un indicador de la coherencia y de la organización axonal de la sustancia blanca) y la difusión media (la magnitud media de la difusión del agua) (para una revisión véase Assaf y Pasternak, 2008). Los estudios llevados a cabo con esta técnica de neuroimagen muestran, en líneas generales, una aumento de la fracción anisotrópica y una disminución de la difusión media durante la niñez y la adolescencia (Barnea-Goraly et al., 2005; Giorgio et al., 2008; Lebel, Walker, Leemans, Phillips y Beaulieu, 2008; Schmithorst, Wilke, Dardzinski y Holland, 2002, 2005). Se sugiere que la integración de los hallazgos mostrados a este nivel microestructural con los observados a nivel macroestructural que nos proporciona la RM podrían darnos una información más precisa con relación al desarrollo del cerebro (Casey, Galvan y Hare, 2005). Hasta el momento, el dato más consistente, como se ha señalado, es el incremento de la sustancia blanca, sin apuntar ningún estudio a una posible reducción durante la adolescencia. 2.1.1.2 Desarrollo de la sustancia gris A diferencia de la sustancia blanca, que presentaba un incremento gradual en su volumen con la edad según los datos aportados por la mayoría de los estudios, los cambios en 2. El Cerebro Adolescente 39 el volumen de la sustancia gris no siguen un curso únicamente progresivo y son regionalmente específicos, siguiendo un patrón en forma de U invertida (para una revisión véase Thompson et al., 2005). En líneas generales, durante la niñez se produce un incremento en el volumen de la sustancia gris (alcanzando un pico máximo en la pubertad), seguido de un decremento en la adolescencia, que es más acusado en los hombres (De Bellis et al., 2001; Giedd, Blumenthal, Jeffries, Castellanos et al., 1999). Concretamente, los hombres presentan un 19.1% de reducción del volumen de la sustancia gris cortical frente al 4.7% de las mujeres (De Bellis et al., 2001). De todos modos, De Bellis et al. (2001) consideran que es necesario llevar a cabo estudios longitudinales que permitan confirmar de forma precisa las diferencias sexuales observadas. Aunque no se conocen con exactitud los mecanismos que subyacen al aumento y posterior decremento de la sustancia gris, se ha propuesto que el incremento inicial podría deberse a un proceso de proliferación sináptica (sinaptogénesis), durante el que se produce una sobreproducción de sinapsis cerebrales que excede significativamente los niveles adultos. La posterior reducción se ha asociado a la eliminación o poda sináptica, que implica un refinamiento de las conexiones, eliminándose las que resultan innecesarias (Giedd, 2004). Estos cambios, en los que está involucrado el aumento de la mielinización (Paus, 2005; Thompson et al., 2005), se producen tanto a nivel cortical como a nivel subcortical y correlacionan con una mejoría en la eficiencia cognitiva que se produce con la edad (Casey, Galvan et al., 2005; Thompson et al., 2005; Toga et al., 2006). Cambios en la sustancia gris cortical: Aunque las primeras evidencias del incremento no gradual de la sustancia gris cortical en humanos obtenidas mediante RM datan de principios de los años 90 (Giedd, Snell et al., 1996; Giedd, Vaituzis et al., 1996; Jernigan, Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 46 2.1.3 Cambios cognitivos Los estudios realizados con resonancia magnética estructural han permitido poner de manifiesto el desarrollo regionalmente específico que presenta el cerebro durante la adolescencia y que finaliza con la maduración del córtex prefrontal en torno a los 20-22 años. Este relativo desarrollo tardío de la corteza prefrontal tiene una especial relevancia debido a que esta región cerebral se asocia con las funciones cognitivas más complejas, incluyendo la capacidad de razonamiento abstracto, la planificación, la memoria de trabajo, la elaboración de estrategias eficaces, o la inhibición de respuestas; en suma, las denominadas funciones ejecutivas (Fuster, 2002; Lezak, 1982). Por este motivo, la mayoría de los estudios realizados sobre el desarrollo cognitivo en este período de la vida se ha centrado en investigar las habilidades cognitivas relacionadas con el lóbulo frontal, y en particular, las funciones ejecutivas. Con la debida cautela, dado que el número de estudios que han abordado este tema es relativamente escaso y a que las diferencias en las habilidades cognitivas entre los adolescentes y los adultos son sutiles, con relación a las existentes entre los niños y los adultos (V.A. Anderson, Anderson, Northam, Jacobs y Catroppa, 2001; Brown et al., 2008; Luna, Garver, Urban, Lazar y Sweeney, 2004; Rosso, Young, Femia y Yurgelun-Todd, 2004), se puede afirmar que la disminución del volumen de sustancia gris, que se produce después de la pubertad (Giedd, Blumenthal, Jeffries, Castellanos et al., 1999), y el incremento gradual de la sustancia blanca (Paus et al., 2001) se asocian a una mayor eficiencia cognitiva de las funciones más complejas (para una revisión véase (Yurgelun-Todd, 2007). Aunque algunos autores consideran que sobre el primer año de vida ya se observan algunas habilidades ejecutivas básicas relacionadas con la memoria de trabajo y la inhibición de respuestas, la mayoría de los estudios consideran que estas funciones emergen a los 6 años 2. El Cerebro Adolescente 47 de edad (para una revisión véase Capilla et al., 2004). Concretamente, Welsh, Pennington y Groisser (1991), tras llevar a cabo un estudio con una muestra de 100 niños entre los 3 y los 12 años, propusieron la existencia de tres estadios en el desarrollo de las funciones ejecutivas: a los 6 años (cuando emergen), a los 10 años (donde se evidencia un importante mejoría), y de los 12 años en adelante (cuando se adquieren las habilidades ejecutivas más complejas). Con relación al último estadio (de los 12 años en adelante), mediante la administración de distintas pruebas neuropsicológicas, como la Torre de Hanoi, el Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST), el subtest de Dígitos de la tercera edición de la Escala de Inteligencia de Wechsler para niños (WISC-III), el subtest de Localización Espacial de la tercera edición de la Escala de Memoria de Wechsler, (WMS-III) o distintas variantes del Self Ordered Pointing Test (SOPT) se ha puesto de manifiesto una mejoría en la capacidad de planificar una acción (Luciana y Nelson, 2002; Welsh et al., 1991), de elaborar estrategias eficaces (Salatas-Waters, 1982; Suzuki-Slakter, 1988), de la memoria de trabajo (Conklin, Luciana, Hooper y Yarger, 2007; Klingberg, 2006; Luciana, Conklin, Hooper y Yarger, 2005; Luciana y Nelson, 2002; Luna et al., 2004) o de control inhibitorio (Luna et al., 2004; Rubia et al., 2000). Además, se ha mostrado de forma consistente la correlación entre el desarrollo estructural y cognitivo durante esta etapa (Casey, Giedd y Thomas, 2000; Luna et al., 2001; Sowell et al., 2001; Vuontela et al., 2003). Así, por ejemplo, mientras que los niños de 8-9 años de edad realizan adecuadamente tareas de reconocimiento verbal y no verbal (relacionadas con el funcionamiento de los lóbulos temporales), la habilidad para manipular la información de forma temporal no alcanza niveles adultos hasta los 16-17 años (Luciana et al., 2005; Luna et al., 2004), siendo la memoria de trabajo visoespacial la que presenta un desarrollo más tardío (Kwon, Reiss y Menon, 2002; Luna et al., 2004). Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 48 Aunque la mayoría de los investigadores se han centrado en estudiar la maduración de las habilidades ejecutivas asociadas al funcionamiento del córtex prefrontal dorsolateral, algun autor ha recalcado la necesidad de tener en cuenta el desarrollo de la capacidad para tomar decisiones, más relacionada con el funcionamiento del córtex prefrontal ventromedial/orbitofrontal (Bechara, Damasio, Damasio y Lee, 1999; Bechara, Damasio, Tranel y Damasio, 2005; Bechara, Tranel y Damasio, 2000). La relevancia del estudio de esta función radica en que la adolescencia se caracteriza por una significativa falta de capacidad para tomar decisiones racionales, lo que se relaciona con un comportamiento impulsivo y poco reflexivo (Spear, 2000; Steinberg, 2005, 2008). Estas dificultades podrían explicar la importante presencia de actividades de riesgo asociadas a este período de la vida, como las relaciones sexuales sin protección y el uso abusivo de alcohol y/o otras drogas (Brown et al., 2008; Chambers et al., 2003; Overman et al., 2004; White, 2004). Hooper, Luciana, Conklin y Yarger (2004), con el objetivo de conocer el desarrollo de la capacidad de tomar decisiones a través de la edad, administraron la prueba neuropsicológica computarizada Test de Juego de Iowa (Iowa Gambling Task, IGT) (Bechara, Damasio, Damasio y Anderson, 1994) a una muestra de 142 adolescentes (79 mujeres, 66 hombres) distribuidos en tres grupos de edad (9-10 años; 11-13 años; 14-17 años). Asimismo, teniendo presente que la memoria de trabajo y el control inhibitorio son dos capacidades necesarias para completar con éxito el IGT (Hooper et al., 2004), incluyeron también en la evaluación el subtest de Dígitos del WAIS-III y una versión computarizada de la tarea go-no go. Los resultados mostraron que tanto la capacidad para tomar decisiones, como la memoria de trabajo y el control inhibitorio son tres procesos frontales que se van desarrollando con la edad, sin que exista correlación entre ellos. Además, con relación al IGT, se observó que el 2. El Cerebro Adolescente 49 grupo de 14-17 años no presentaba un rendimiento óptimo, en comparación con los resultados observados en estudios con población adulta. Estos hallazgos muestran que la toma de decisiones es un proceso cognitivo que está en desarrollo hasta la edad adulta. Además, al no presentar correlación con el control inhibitorio y la memoria de trabajo, se sugiere que el córtex prefrontal ventromedial/orbitofrontal puede seguir un curso madurativo distinto al del córtex prefrontal dorsolateral, llegando a considerarse que su pleno desarrollo se produce de forma más tardía que el de la región dorsolateral (Crone y van der Molen, 2004; Hooper et al., 2004). Esto podría explicar por qué los adolescentes presentan una baja percepción de riesgo y tiende a tomar la decisión más arriesgada (Steinberg, 2005). Durante la adolescencia también se observan importantes mejorías en procesos cognitivos como la velocidad de procesamiento de la información (Luna et al., 2004; McGivern, Andersen, Byrd, Mutter y Reilly, 2002), la atención (Casey et al., 2000) o la memoria (Casey et al., 2000; Sowell et al., 2001; Yurgelun-Todd, Killgore y Cintron, 2003). Con relación a la memoria, se ha planteado la existencia de una relación entre el desarrollo de la memoria y de las funciones ejecutivas. Concretamente, el incremento en el rendimiento que se produce en la adolescencia en tareas como la Figura Compleja de Rey o el Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey podría estar asociado al aumento de la capacidad para elaborar estrategias para recordar información o a la mayor capacidad para organizar la información presentada que se produce con la edad (Beebe, Ris, Brown y Dietrich, 2004; Sowell et al., 2001). En definitiva, durante la niñez y la adolescencia se produce una importante maduración de las funciones cognitivas que ocurre en paralelo con el desarrollo estructural del cerebro. Diversos estudios han empleado la resonancia magnética funcional (RMf) para Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 50 aportar un conocimiento más preciso acerca de esta relación (para una revisión véase Ernst y Mueller, 2008). La RMf es una técnica incruenta que no requiere exposición a radiación ionizante, sino que se basa en los cambios en la oxigenación sanguínea que se ven reflejados en cambios en la actividad neural, y que permite observar qué regiones están activas al realizar una determinada tarea (Ernst y Mueller, 2008). En líneas generales, los estudios con esta técnica de neuroimagen funcional evidencian, mediante la administración de pruebas como el Test Stroop o tareas go-no-go, que durante la niñez y la adolescencia el patrón de activación cerebral pasa de ser difuso a cada vez más focalizado (Adleman et al., 2002; Amso y Casey, 2006; Casey et al., 2000; Conklin et al., 2007; Durston y Casey, 2006; Rubia et al., 2000; Rubia et al., 2006; Tamm, Menon y Reiss, 2002; D. A. Yurgelun-Todd y Killgore, 2006) Esto no implica necesariamente la activación de distintas regiones cerebrales en adolescentes y adultos, sino que las diferencias encontradas se refieren básicamente a la intensidad de la señal, siendo esta más inespecífica y de mayor intensidad en los primeros momentos del desarrollo (Casey et al., 1997). Se sugiere que este patrón de activación responde a la implicación de una mayor demanda de recursos a la hora de realizar una determinada tarea en esta población (Casey et al., 1997; Thomas et al., 1999). Asimismo, diversos estudios han comprobado que el desarrollo del cerebro adolescente se asocia a una “frontalización” progresiva de algunas funciones que inicialmente estaban mediadas por estructuras subcorticales filogenéticamente más primitivas como la amígdala. Así, por ejemplo, se ha podido comprobar que la edad correlaciona positivamente con una mayor activación del córtex prefrontal orbitofrontal en tareas con una alta implicación emocional (como en el reconocimiento de expresiones faciales de miedo), 2. El Cerebro Adolescente 51 sugiriéndose el desarrollo de una frontalización en la maduración del procesamiento emocional durante la niñez y la adolescencia (Blakemore y Choudhury, 2006; Ernst y Mueller, 2008; Hare et al., 2008; Yurgelun-Todd, 2007; Yurgelun-Todd y Killgore, 2006). Del mismo modo, estudios como el llevado a cabo por Rubia et al. (2000), observaron que mientras que los adolescentes muestran una mayor activación en el núcleo caudado y en el opérculo frontal del hemisferio derecho durante la realización de una tarea de control inhibitorio, los adultos presentan una mayor activación en el córtex prefrontal del hemisferio izquierdo. Este mayor control del córtex prefrontal, así como la focalización de la activación anteriormente mencionada, coincide con la pérdida o eliminación de conexiones sinápticas innecesarias que se produce después de la pubertad y que se refleja en la disminución de la sustancia gris cortical (Giedd, 2004). Esto correlaciona con la mayor eficiencia cognitiva que se adquiere con la edad (Casey, Galvan et al., 2005; Thompson et al., 2005; Toga et al., 2006) y explicaría porqué durante la adolescencia todavía no se observa un rendimiento óptimo en la realización de algunas tareas neuropsicológicas (Casey et al., 2000). En definitiva, como se ha señalado en los apartados anteriores, durante la adolescencia se produce una significativa reorganización estructural y funcional, siendo especialmente importante en el córtex prefrontal. Asimismo, se ha comprobado que estos cambios empiezan a observarse de forma característica en la pubertad (fase previa al comienzo de la adolescencia en la que se produce un importante incremento de la hormonas sexuales, las cuales parece que juegan un papel importante en el desarrollo estructural y funcional del cerebro) (para una revisión véase Sisk y Zehr, 2005). Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 52 2.1.4 Cambios neuroendocrinos La pubertad es un período trascendental en la vida del ser humano ya que durante esta etapa se producen los más importantes cambios neuroendocrinos asociados a la maduración sexual desde el período prenatal (Susman y Rogal, 2004). Éste es el momento en el que comienza a activarse de forma significativa el eje hipotálamo-pituitario-gonadal (HPG) a través de la secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Esta hormona estimula a la glándula pituitaria para que libere dos gonadotropinas (la hormona luteinizante o lutropina [LH] y la hormona estimulante del folículo [FSH]), que a su vez estimularán las gónadas. Todo ello produce un aumento de las hormonas esteroideas gonadales (estrógenos y andrógenos), considerándose su incremento como un marcador biológico del inicio de la maduración sexual (Cameron, 2004; Romeo, 2003; Romeo, Richardson y Sisk, 2002; Schoeters, Den Hond, Dhooge, van Larebeke y Leijs, 2008; Sisk y Foster, 2004; Sisk y Zehr, 2005). Estos cambios neuroendocrinos que se producen en la pubertad parecen asociarse a algunos de los cambios estructurales y funcionales que se producen en el cerebro durante la adolescencia (para una revisión véase (Sisk y Zehr, 2005). Concretamente, se ha observado una influencia de las hormonas esteroideas gonadales en aspectos como la neurogénesis, la sinaptogénesis, la poda sináptica o la síntesis de determinados neurotransmisores (Cameron, 2004; De Bellis et al., 2001; Romeo, 2003; Romeo, Waters y McEwen, 2004). Así, por ejemplo, mientras que el estradiol (hormona estrógena) influye en la proliferación celular y la sinaptogénesis en el hipocampo, retrasando la eliminación sináptica en otras regiones cerebrales (Gould, Woolley y McEwen, 1991); la testosterona (hormona andrógena) se ha asociado al incremento de la mielinización de la sustancia blanca (De Bellis et al., 2001). Del mismo modo, mientras que la predominancia de receptores andrógenos en la amígdala parece 2. El Cerebro Adolescente 53 relacionarse con el mayor volumen de sustancia gris en esta estructura en hombres, la predominancia de receptores estrógenos en el hipocampo se asocia al mayor volumen que presentan las mujeres en esta región mesial (Giedd, Castellanos, Rajapakse, Vaituzis y Rapoport, 1997; Giedd, Vaituzis et al., 1996). Así, se constata una influencia de estas hormonas en el dimorfismo sexual que se muestra en el desarrollo del cerebro (Giedd, Blumenthal, Jeffries, Castellanos et al., 1999; Giedd, Blumenthal, Jeffries, Rajapakse et al., 1999; Giedd et al., 1997; Kelly, Ostrowski y Wilson, 1999; Romeo, 2003; Schulz y Sisk, 2006). Estas diferencias estructurales entre el cerebro masculino y femenino se relacionan con diferencias funcionales, lo que deriva en diferencias en el patrón de rendimiento neuropsicológico entre ambos sexos. Así, por ejemplo, mientras que las mujeres presentan un mejor desempeño en tareas de fluencia verbal, coordinación motora fina, memoria verbal o velocidad visoperceptiva, los hombres lo muestran en pruebas donde se requieren habilidades espaciales (como rotación mental o buscar una ruta en un mapa) y de razonamiento matemático (para una revisión véase Gur y Gur, 2004). Se sugiere que los altos niveles de andrógenos durante el período prenatal y en los primeros meses de vida facilitan el desarrollo de las habilidades espaciales en los hombres. Esto se debe al papel que parece jugar la testosterona en la mayor asimetría cerebral que presentan los hombres con relación a las mujeres, con un mayor desarrollo del hemisferio derecho que del izquierdo (Bechevalier y Corinne, 1991; Berembaum, Karman y Leverori, 1995; Collaer, Tory y Valkerburgh, 2004; Diamond, 1991; Gouchie y Kimura, 1991; Zup et al., 2003). Sin embargo, aunque existen pruebas de la influencia de las hormonas esteroideas gonadales en el desarrollo estructural y funcional del cerebro, hasta el momento se Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 54 desconocen los mecanismos exactos por los que se produce esta relación (Davison y Susman, 2001; Ernst y Mueller, 2008). En definitiva, si tenemos en cuenta los importantes y significativos cambios que se producen en el cerebro en la adolescencia, tanto a nivel estructural como funcional, es razonable asumir que cualquier aspecto externo que interfiera en su adecuado desarrollo, estará obstaculizando su funcionamiento óptimo en la edad adulta. Éste parece ser el caso del consumo excesivo de alcohol en la adolescencia, sugiriéndose que los efectos neurotóxicos del alcohol en el cerebro adolescente difieren de forma significativa de los hallados con relación al cerebro adulto (el cual ya ha completado su desarrollo). Asimismo, como se indicaba en el apartado de epidemiología del consumo intensivo de alcohol desarrollado en el punto 1.2, la adolescencia es el período de la vida que se asocia de forma característica al comienzo de consumo de alcohol, siendo muy significativa la ingesta de grandes cantidades de alcohol en cortos espacios de tiempo en estudiantes que están finalizando los estudios de bachillerato (entre 17 y 18 años) y los que comienzan los universitarios (entre 18 y 19 años), intervalo de edad en el que todavía no se ha completado totalmente su desarrollo cerebral. Por este motivo es de especial importancia poder conocer y establecer cuáles son sus efectos neurotóxicos en el cerebro adolescente. 2.2 ¿Cómo afecta el consumo de alcohol al cerebro adolescente? El alcohol es un depresor del sistema nervioso central que interfiere en el adecuado funcionamiento de diversos sistemas neurales (como el GABAérgico, el glutaminérgico, el serotoninérgico o el opiaceo) (para una revisión véase Eckardt et al., 1998), algunos de ellos todavía en desarrollo durante la adolescencia (Crews et al., 2007). 2. El Cerebro Adolescente 55 Debido a la importante reestructuración que sufre el cerebro durante este período de la vida, diversos estudios realizados mediante modelos animales informan que los efectos neurotóxicos del alcohol en el cerebro adolescente difieren de forma significativa de los hallados con relación al cerebro adulto. Concretamente se ha comprobado que los adolescentes son menos vulnerables a los efectos sedativos y de incoordinación motora/equilibrio que los adultos pero más sensibles a problemas de aprendizaje y de memoria asociados a la ingesta aguda de esta sustancia psicoactiva (para una revisión véase White, 2004). 2.2.1 Menor vulnerabilidad a los efectos sedativos y de incoordinación motora/equilibrio Investigaciones realizadas con modelos animales sugieren que la predisposición de los adolescentes a iniciarse en el consumo de alcohol puede deberse, en parte, a la menor sensibilidad a ciertos efectos agudos del consumo de alcohol. Así, se ha mostrado, mediante pruebas como el reflejo de enderezamiento (righting reflex) o el test del plano de deslizamiento (tilting plane), que las ratas adolescentes son menos sensibles a los efectos sedativos (Little, Kuhn, Wilson y Swartzwelder, 1996; Silveri y Spear, 1998, 2004; Swartzwelder, Richardson, Markwiese-Foerch, Wilson y Little, 1998) y a los problemas de incoordinación motora/equilibrio (White, Bae et al., 2002; White, Truesdale et al., 2002) que suelen asociarse al consumo excesivo de alcohol. Aunque hasta el momento todavía no se conocen los mecanismos que subyacen a esta menor susceptibilidad, parece que el neurotransmisor GABA (y concretamente su receptor GABAa) juega un papel importante en estos efectos, observándose un incremento de nivel en Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 62 abuso/dependencia que establecen se basan en los que se emplean para población adulta según el DSM-IV (APA, 1994) o la CIE-10 (OMS, 1992) lo que puede llevar a confusión. El problema que presenta el empleo de los mismos criterios diagnósticos de abuso/dependencia al alcohol en población adolescente y población adulta radica en que, del mismo modo que el alcohol afecta de forma diferente al cerebro adolescente que al cerebro adulto (mostrando los primeros mayor vulnerabilidad a los déficits de aprendizaje y memoria y menor vulnerabilidad a los efectos sedativos y de incoordinación motora), las historias de consumo así como las características que los definen también difieren de forma significativa en ambas poblaciones, lo que dificulta el establecimiento de un diagnóstico adecuado (Tabla 6) (Chung, Martin y Winters, 2005; Harford, Fader y Chen, en prensa). Tabla 6. Diferencias entre adolescentes y adultos con problemas de abuso de alcohol. Adolescentes con abuso/dependencia al alcohol Adultos con abuso/dependencia al alcohol -Tendencia al patrón de consumo binge drinking. -Corta historia de consumo (entre uno y dos años). -Más problemas relacionados con el consumo de alcohol (familiares, académicos y/o laborales) -Alta prevalencia de dos síntomas de dependencia en los que se suele basar el diagnóstico: tolerancia al alcohol y consumo de alcohol en mayores cantidades de lo que en un principio pretenden. -En algunos casos, presencia de síntomas leves de abstinencia. -Patrón de consumo regular. -Historia de consumo de al menos 5 años. -Menos problemas relacionados con el consumo de alcohol (familiares y/o laborales). -Establecimiento de dependencia basado principalmente en la adicción física (como el síndrome de abstinencia). Así, aunque en la actualidad el establecimiento de un trastorno de abuso/dependencia al alcohol en población adolescente se base en los criterios diagnósticos establecidos para población adulta en el DSM-IV o la CIE-10, diversos estudios manifiestan la necesidad de establecer unos criterios diferentes que se adecuen más al tipo de características que presentan lo adolescentes, llegando a hablar algunos autores de un diagnóstico “huérfano” (Chung et al., 2005). 3. Consecuencias Neurocognitivas del Consumo de Alcohol en la Edad Adulta Versus la Adolescencia En Población Clínica 63 Teniendo en cuenta estas consideraciones previas, explicaremos en primer lugar las alteraciones neurocognitivas que presentan los pacientes alcohólicos adultos para posteriormente explicar qué ocurre con relación a los adolescentes con abuso/dependencia del alcohol. 3.1 Consecuencias neurocognitivas del consumo de alcohol en la edad adulta El estudio de las consecuencias neurocognitivas del alcoholismo se ha abordado mediante diferentes técnicas que nos han permitido determinar las alteraciones estructurales y funcionales asociadas al consumo crónico de alcohol. De esta forma, estudios de neuroimagen (tanto estructural como funcional), electrofisiológicos y neuropsicológicos han mostrado el efecto del alcohol en el cerebro (para una revisión véase (Oscar-Berman y Marinkovic, 2007). 3.1.1 Alteraciones estructurales Desde el punto de vista macroestructural, la literatura enfatiza la presencia de atrofia cerebral global y de dilatación ventricular en alcohólicos crónicos (Cala y Mastragalia, 1980; Di Sclafani et al., 1995; Pfefferbaum et al., 1995) y ha evidenciado que las regiones cerebrales que muestran una reducción más significativa son el hipocampo, el cerebelo y el córtex frontal (para una revisión véase Oscar-Berman y Marinkovic, 2007), siendo esta última la que parece presentar una especial sensibilidad a los efectos neurotóxicos del alcohol (para una revisión véase Moselhy, Georgiou y Kahn, 2001). Asimismo, también se ha constatado una reducción del volumen de tejido cerebral más prominente en la sustancia blanca que en la Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 64 sustancia gris (Pfefferbaum et al., 1992; Pfefferbaum, Sullivan, Mathalon y Lim, 1997; Pfefferbaum, Sullivan, Rosenbloom, Mathalon y Lim, 1998). Ya en la década de los 80, los estudios con tomografía computarizada (TC) mostraban que, aunque los pacientes alcohólicos crónicos presentan un atrofia cerebral global, ésta es más significativa en los lóbulos frontales (Cala y Mastragalia, 1980). Posteriormente, Ratti et al. (1999), utilizando esta técnica, hallaron que el 20% de los 15 pacientes alcohólicos que formaban parte de esta investigación, con una media de 23 días desintoxicados, presentaban sólo atrofia en esta región del córtex y en el 80% restante la atrofia en otras estructuras cerebrales siempre iba asociada a la atrofia de los lóbulos frontales. Los estudios con RM corroboran lo observado mediante TC. Así, Jernigan, Butters et al. (1991), intentando comprobar si existía reducción de la sustancia gris cerebral en alcohólicos recién desintoxicados, observaron que, entre otras regiones (como el córtex parietal o el córtex temporal medial), se encontraba reducida la sustancia gris frontal dorsolateral de forma más significativa. A estos mismos resultados llegaron recientemente Chanraud et al. (2007), evidenciando una reducción del 20% en esta región prefrontal. Del mismo modo, estudios realizados por el grupo de Pfefferbaum han puesto de manifiesto una reducción del volumen de la sustancia blanca y gris en individuos alcohólicos, siendo más significativa la reducción de la sustancia blanca. Estos cambios parecían acelerarse con la edad y ser independientes de la cantidad de alcohol consumido (Pfefferbaum et al., 1992). Un dato que confirmaron posteriormente Pfefferbaum et al. (1997) al mostrar que los pacientes alcohólicos de mayor edad (más de 45 años; media de edad: 52.7±6.0) presentaban una mayor reducción del volumen de la sustancia blanca en comparación con controles (65 hombres divididos en dos grupos: jóvenes y mayores) y alcohólicos jóvenes (menos de 45 años; media de edad: 37.5±4.5), en especial en regiones frontales. Estos autores 3. Consecuencias Neurocognitivas del Consumo de Alcohol en la Edad Adulta Versus la Adolescencia En Población Clínica 65 fueron los primeros en mostrar una mayor vulnerabilidad de los lóbulos frontales con respecto al resto del córtex en los pacientes alcohólicos de mayor edad. El efecto de la edad en consumidores crónicos de alcohol ha llevado a proponer la hipótesis del envejecimiento prematuro, la cual plantea que el consumo crónico de esta sustancia psicoactiva provoca déficits similares a los encontrados en el envejecimiento normal. Existen dos posibles interpretaciones de la hipótesis. Por un lado, se propone que los pacientes alcohólicos crónicos presentan cambios precoces, tanto neuroanatómicos como conductuales, que normalmente se asocian a la edad avanzada; es decir, los pacientes alcohólicos se convierten en viejos antes de tiempo (Hipótesis del envejecimiento acelerado). Por otro lado, se plantea que el cerebro de las personas de más de 50 años podría ser más vulnerable a los efectos de las sustancias tóxicas que el de las personas jóvenes (Hipótesis del incremento de la vulnerabilidad) (Iruarrizaga, Miguel-Tobar y Cano, 2001). De estas dos variantes, el estudio de Pfefferbaum et al. (1997) apuntaría en la segunda dirección, coincidiendo con lo propuesto en investigaciones neuropsicológicas (Oscar- Berman, 1990; Oscar-Berman, Hutner y Bunner, 1992) y psicofisiológicas (Cadaveira, Roso, Grau y Sánchez-Turet, 1992). Los resultados muestran que el grupo de alcohólicos crónicos presenta déficits significativos en el volumen de la sustancia gris y blanca, mientras que los pacientes alcohólicos jóvenes sólo lo presentan en la sustancia gris. Además, existe una mayor atrofia frontal y un ensanchamiento de los surcos corticales en regiones prefrontales, frontales y parietales anteriores de forma más significativa en los pacientes alcohólicos mayores. Estas diferencias se producen aún cuando se controla la duración del trastorno y el consumo de alcohol a lo largo de la vida. Las posibles dudas que pudiesen plantear las limitaciones de la RM a la hora de estabecer una mayor afectación de la sustancia blanca respecto a la sustancia gris fueron Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 66 despejadas mediante la ITD (para una revisión véase Rosenbloom, Sullivan y Pfefferbaum, 2003). Así, a nivel microestructural, el grupo de Pfefferbaum observó que los pacientes alcohólicos crónicos desintoxicados una menor fracción anisotrópica en la rodilla, tronco y esplenio del cuerpo calloso, siendo esta anormalidad mayor en la rodilla (región anterior del cuerpo calloso que comunica el córtex prefrontal ventral izquierdo y derecho y alguna parte del córtex prefrontal dorsolateral) (Pfefferbaum, Adalsteinsson y Sullivan, 2006a, 2006b; Pfefferbaum y Sullivan, 2002, 2005; Pfefferbaum et al., 2000; Rosenbloom, Sassoon, Fama, Sullivan y Pfefferbaum, 2008). A resultados similares también llegó un estudio realizado recientemente por Harris et al. (2008). 3.1.2 Alteraciones funcionales 3.1.2.1 Estudios con neuroimagen funcional A diferencia de las técnicas de neuroimagen estructural, que nos permiten observar la anatomía del sistema nervioso central, las técnicas de neuroimagen funcional nos muestran los procesos metabólicos y fisiológicos. La tomografía por emisión de positrones (TEP) nos proporciona la posibilidad de analizar el metabolismo cerebral, mientras que la tomografía por emisión de fotones simples (SPECT) posibilita el estudio del flujo sanguíneo cerebral regional. Actualmente existen diversas investigaciones realizadas con TEP que nos muestran que el consumo crónico de alcohol altera el metabolismo cerebral (para una revisión véase Wong, Maini, Rousset y Brasis, 2003), encontrándose, en la línea de lo evidenciado en los 3. Consecuencias Neurocognitivas del Consumo de Alcohol en la Edad Adulta Versus la Adolescencia En Población Clínica 67 estudios con neuroimagen estructural, la presencia de un significativo hipometabolismo frontal en alcohólicos crónicos (Volkow et al., 1992; Volkow et al., 1994; Wang et al., 1992). De forma más precisa, Samson, Baron, Bories y Crouzel (1986), con el objetivo de cuantificar el metabolismo regional cerebral de glucosa, observaron, al comparar un grupo de alcohólicos crónicos recién desintoxicados con un grupo control, hipometabolismo frontomedial en los primeros. Los resultados de este estudio, que contaba con una muestra de tamaño reducido (sólo 6 alcohólicos crónicos), fueron corroborados posteriormente con muestras más amplias (Adams et al., 1993; Dao-Castellana et al., 1998; Gilman et al., 2000). Los resultados obtenidos mediante SPECT apuntan en la misma dirección. Así, Nicolas et al. (1993), comparando una muestra de 40 alcohólicos crónicos con una de 20 controles, concluyen que dos tercios de los pacientes alcohólicos crónicos muestran una hipoperfusión cerebral significativa principalmente en áreas frontales y temporales, a los diez días de abstinencia, independientemente de la atrofia cerebral determinada mediante TAC. Asimismo, Demir, Ulug, Lay Ergun y Erbas (2002), estudiando la influencia del comienzo temprano o tardío del consumo de alcohol en el flujo sanguíneo cerebral, observaron, con el empleo de la misma técnica, la existencia de hipoperfusión frontal superior después de menos de un mes de desintoxicación (entre 15 y 21 días). Además, comprobaron que el comienzo temprano en el consumo de alcohol (antes de los 20 años) se asocia a hipoperfusión en la región frontal superior izquierda y que el comienzo tardío (abuso de alcohol con más de 20 años) se relaciona con hipoperfusión en la región frontal superior izquierda y derecha. Además de estos trabajos, también se han realizado algunas investigaciones con espectroscopia por resonancia magnética, una técnica que permite el estudio del metabolismo cerebral. Así, Schweinsburg et al. (2001) informaron de cambios metabólicos en la sustancia Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 68 blanca del lóbulo frontal en alcohólicos desintoxicados, tras hallar reducciones de los niveles de N-acetil-aspartato (NAA), un marcador de integridad neuronal cuya reducción suele considerarse como un marcador de disfunción clínica. A resultados semejantes llegaron Bendszus et al. (2001) en una investigación realizada con alcohólicos que llevaban abstinentes entre uno y tres días. 3.1.2.2 Estudios psicofisiológicos Los estudios de neuroimagen se han visto complementados con hallazgos electrofisiológicos que también muestran la especial sensibilidad de los lóbulos frontales al consumo crónico de alcohol. El análisis de la actividad cerebral mediante los Potenciales Evocados (PEs) muestra que la alteración más frecuente en alcohólicos crónicos es el decremento de la amplitud de P300 (o P3b), especialmente en la modalidad visual, siendo los resultados menos consistentes en la modalidad auditiva (Cadaveira, Grau, Roso y Sanchez-Turet, 1991; Cohen, Porjesz, Begleiter y Wang, 1997; Hill, Steinhauer y Locke, 1995). P300 es un componente de los PEs, descrito por primera vez por el grupo de Sutton en los años sesenta (Sutton, Braren, Zubin y John, 1965) que se obtiene mediante el denominado paradigma “odball” (paradigma de rareza) en el cual, dos estímulos son presentados al azar, apareciendo uno el 80% de las veces (estímulo frecuente o estándar) y el otro el 20% restante (estímulo infrecuente o target). La tarea del sujeto consiste en responder (por ejemplo, presionando un botón) cada vez que aparezca el estímulo infrecuente. La P300 que aparece ante esta tarea de discriminación es un componente positivo, con máxima amplitud centroparietal y con una latencia alrededor de los 300-350 ms. para los estímulos auditivos, y de 350-450 ms. para los estímulos visuales en adultos jóvenes (Picton, 1992). 3. Consecuencias Neurocognitivas del Consumo de Alcohol en la Edad Adulta Versus la Adolescencia En Población Clínica 69 Si se modifica el paradigma “odball” descrito anteriormente, introduciendo un estímulo distractor (estímulo infrecuente o no target) del que el sujeto no tenía conocimiento y ante el cual no tiene que hacer nada, aparece un componente P300 más temprano, con máxima amplitud frontocentral, una latencia relativamente más corta y una rápida habituación. Al nuevo componente se le denomina P3a, mientras que a la P300 descrita inicialmente se le designará el nombre de P3b aunque, normalmente, P300 y P3b se consideran sinónimos (Courchesne, Hillyard y Galambos, 1975; Squires, Squires y Hillyard, 1975). Por lo tanto, P3a y P3b son dos potenciales positivos que forman parte del mismo componente, pero mientras que P3a está reflejando los procesos atencionales relacionados con el córtex frontal, P3b se genera cuando ya intervienen procesos de memoria. Teniendo en cuenta estas consideraciones básicas, y aunque la mayoría de los estudios muestran la amplitud disminuida de P300 como algo característico de los pacientes alcohólicos crónicos, existen algunas investigaciones que han querido comprobar si aparece una alteración en la amplitud y/o latencia de P3a. El interés por este componente se debe a su relación con la actividad del lóbulo frontal (Katayama y Polich, 1998). Existen muy pocos estudios que hayan investigado la disminución de la amplitud y la demora en la latencia de P3a en pacientes alcohólicos. Además, los resultados de las distintas investigaciones no son concluyentes debido al empleo de diferentes contextos estimulares (Comerchero y Polich, 1999; Katayama y Polich, 1998). Así, Realmuto, Begleiter, Odencrantz y Porjesz (1993) y Hada, Porjesz, Begleiter y Polich (2000) encontraron un decremento en la amplitud de P3a en alcohólicos ante un estímulo infrecuente no target auditivo; Rodríguez-Holguín, Porjesz, Chorlian, Polich y Begleiter (1999) comprobaron la disminución de la amplitud de P3a ante un estímulo infrecuente no target visual; y Biggins, MacKay, Poole y Fein (1995) llegaron a la conclusión de que existían demoras en la latencia Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 70 de P3a, tanto en la modalidad auditiva como en la visual, pero no disminución de la amplitud en un grupo de alcohólicos crónicos desintoxicados de edad avanzada (media de edad: 61.7 años), comparado con un grupo control. También se ha investigado la relación entre P3b y memoria de trabajo, debido a la existencia de estudios que sugieren que los pacientes alcohólicos crónicos desintoxicados realizan peor pruebas neuropsicológicas relacionadas con las funciones ejecutivas y, en concreto, aquellas relacionadas con la atención y la memoria de trabajo (Noel, Paternot et al., 2001). En esta línea se encuentra el estudio de George, Potts, Kothman, Martin y Mukundan (2004). Estos autores, analizaron la relación entre alcoholismo crónico y disfunción frontal, partiendo de la hipótesis de que si el alcoholismo tiene una patofisiología similar a la del daño en el lóbulo frontal, los PEs de los pacientes alcohólicos deberían ser similares a los de los pacientes con lesión frontal y diferentes a los de pacientes con lesión subcortical y a los de controles. Para ello, realizaron un registro computarizado a cada uno de los cuatro grupos que conformaban la muestra (controles, pacientes con lesión frontal, alcohólicos crónicos con un mes de abstinencia y pacientes con lesión subcortical). Los sujetos tenían que realizar una tarea de secuenciación de números que implicaba memoria de trabajo. Los resultados mostraron una disminución de la amplitud de P300 en el grupo de pacientes con lesión frontal, similar a la del grupo de alcohólicos crónicos, por lo que los autores concluyen que éstos presentan disfunción frontal. Recientemente, un estudio llevado a cabo por Chen et al. (2007) en el que empleaban tomografía electromagnética de baja resolución (Low Resolution Electromagnetic Tomography; LORETA), una técnica de neuroimagen funcional que permite integrar datos neuroanatómicos y psicofisiológicos (Pascual-Marqui, Michel y Lehmann, 1994) ha mostrado 3. Consecuencias Neurocognitivas del Consumo de Alcohol en la Edad Adulta Versus la Adolescencia En Población Clínica 71 que los alcohólicos crónicos presentan una reducción significativa en la actividad de algunas áreas del córtex frontal de forma bilateral, tales como el giro del cíngulo, el giro frontal medial y el giro frontal superior al realizar una tarea “odball” visual, así como una reducción de la amplitud de P300, en comparación con la actividad de los sujetos control. Por último, hay que mencionar la existencia de estudios psicofisiológicos en los que se muestra que durante la realización de tareas Go-No Go los pacientes alcohólicos crónicos presentan una disminución de la amplitud de la onda P300, tanto ante los estímulos Go (estímulo target) como ante los No Go (estímulo no target), en comparación con sujetos controles (Cohen et al., 1997; Porjesz y Begleiter, 2003). Se considera que en este paradigma la amplitud de P300 refleja la inhibición cortical, considerándose que una mayor amplitud implica una mayor inhibición. Por lo tanto, la reducción de la amplitud que presentan los pacientes alcohólicos crónicos se interpreta como una disfunción en la inhibición cortical. 3.1.2.3 Estudios neuropsicológicos El perfil neuropsicológico asociado al alcoholismo abarca déficits en diversas funciones, como son los procesos de atención, el aprendizaje y la memoria episódica verbal y no verbal, la coordinación visomotora, la flexibilidad cognitiva, la resolución de problemas, el razonamiento verbal y no verbal, las habilidades visoperceptivas y visoespaciales y la velocidad de procesamiento de la información (Calvo-Botella, 2003; Goldman, 1990; I. Grant, 1987; Junqué y Jurado, 1991; Parsons, 1996; Ryan y Butters, 1986). Así, los pacientes alcohólicos obtienen un rendimiento inferior al esperado en tareas visoconstructivas, como el subtest de cubos de la Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS); perceptivo-motoras, como el subtest de Claves del WAIS o el Test del Trazo (Trail Making Test, TMT) de la Batería Halstead-Reitan; de memoria episódica Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 78 3.1.3.1 Hipótesis de la sensibilidad diferencial del hemisferio derecho Las diferencias funcionales entre los dos hemisferios cerebrales se pueden observar fácilmente en pacientes con daño en un hemisferio pero no en el otro (por ejemplo, por causa de un tumor o de un traumatismo craneoencefálico). Los pacientes con daño en el hemisferio izquierdo suelen presentar problemas verbales, mientras que los pacientes con daño en el hemisferio derecho presentan dificultades espaciales, visoconstructivas y en otros aspectos no lingüísticos, como apatía emocional (Oscar-Berman y Marinkovic, 2003). Teniendo en cuenta esto, la premisa fundamental en la que se basa la hipótesis de la sensibilidad diferencial del hemisferio derecho es que los pacientes alcohólicos crónicos muestran un deterioro relativamente mayor de las funciones atribuidas a este hemisferio, en comparación con las funciones relacionadas con el hemisferio izquierdo. Ahora bien, al hablar de la afectación del hemisferio derecho es necesario distinguir entre el déficit en las funciones asociadas al hemisferio derecho y las lesiones estructurales en el hemisferio derecho. En este sentido, existen dos aproximaciones a esta hipótesis. La “versión dura” señala que el alcohol provoca cambios electrofisiológicos y neurodegenerativos que se expresan de forma asimétrica y más pronunciada en el hemisferio derecho que en el izquierdo. Como consecuencia de ello, el patrón de deterioro neuropsicológico de los individuos alcohólicos será similar al encontrado en pacientes con lesiones en el hemisferio derecho. La “versión blanda” sostiene que, independientemente de que las alteraciones estructurales de ambos hemisferios sean comparables en tipo y extensión, los procesos mediados por el hemisferio derecho son más vulnerables a los efectos neurotóxicos del alcohol que los del hemisferio izquierdo. Esta disfunción se pone de manifiesto en la mayor dificultad para realizar tareas visoespaciales que tareas verbales (Iruarrizaga et al., 2001). 3. Consecuencias Neurocognitivas del Consumo de Alcohol en la Edad Adulta Versus la Adolescencia En Población Clínica 79 Según esta hipótesis, los pacientes alcohólicos crónicos manifestarían peor rendimiento en tareas que implican capacidades visoespaciales y visoconstructivas, mientras que existiría una escasa afectación de las capacidades verbales en las que el hemisferio izquierdo se halla más especializado (Ellis y Oscar-Berman, 1989; Tsagareli, 1995). Los estudios en los que se apoya esta hipótesis han observado dificultades a la hora de realizar pruebas como Cubos, Clave de Números o Rompecabezas, todos ellos subtest del WAIS (R. G. Knight y Longmore, 1994). Además, también se ha mostrado afectado el rendimiento en pruebas como el Paradigma de señalización espacial de Posner. En esta tarea de atención selectiva visual, el sujeto debe detectar (pulsando un botón) un estímulo diana e ignorar un estímulo distractor que se le presentan en una pantalla de ordenador. El estímulo diana puede ser una letra (como la M) que aparece en el hemiespacio visual derecho o en el hemiespacio visual izquierdo, tomando como referencia un punto central de fijación en la pantalla. El estímulo distractor es otra letra (como la W) que se presenta en el hemiespacio contrario al de la aparición de la letra diana. Además, mientras que en algunos ensayos aparece una preseñal que indica en qué localización estará el estímulo diana que se presentará a continuación (preseñal válida), en otros aparece un estímulo previo neutral (preseñal inválida) (Evert y Oscar-Berman, 2001). Evert y Oscar-Berman (2001), empleando la prueba anteriormente descrita, concluyen que los pacientes alcohólicos crónicos desintoxicados no se benefician de la presencia de preseñales válidas que activen el hemisferio derecho, ni muestran una asimetría en el efecto de coste provocado por la presentación de preseñales inválidas (no aumentando la activación del hemisferio izquierdo en esta situación). Estos resultados son compatibles con una disfunción del hemisferio derecho. Por otro lado, diversas investigaciones también han hallado déficits en alcohólicos crónicos en el manejo y comprensión de aspectos paralingüísticos (como la valoración de la Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 80 prosodia o cadencia afectiva), en los que el hemisferio dominante es el derecho, y para el cual se proponen perfiles de afectación del córtex derecho y/o cuerpo calloso (Monnot, Lovallo, Nixon y Ross, 2002; Monnot, Nixon, Lovallo y Ross, 2001). Sin embargo, aún cuando existe considerable evidencia a favor de esta hipótesis explicativa, hay estudios que muestran la ausencia de déficits neuropsicológicos más graves relacionados con el hemisferio derecho que con el hemisferio izquierdo (Beatty, Hames, Blanco, Nixon y Tivis, 1996; Tivis, Beatty, Nixon y Parsons, 1995) o no aparecen de forma tan marcada como se aprecia en pacientes con daño cerebral derecho (Akshoomoff, Delis y Kiefner, 1989). Además, en una revisión llevada a cabo por R. G. Knight y Longmore (1994), se considera que los déficits visoespaciales y visoconstructivos no tienen por qué explicarse únicamente desde esta perspectiva. Así, se sugiere que estas mayores dificultades pueden deberse a que los subtest manipulativos del WAIS (como la prueba de Cubos) emplean procedimientos menos familiares que los subtest verbales, por lo que existiría una mayor dificultad para la realización de los primeros. En definitiva, aunque los déficits visoespaciales y visoconstructivos están presentes en los pacientes alcohólicos crónicos desintoxicados, éstos presentan otras dificultades neuropsicológicas no necesariamente lateralizadas al hemisferio derecho. 3.1.3.2 Hipótesis del daño cerebral difuso Debido a la existencia de estudios que muestran que los pacientes alcohólicos presentan dificultades en pruebas que implican solución de problemas verboespaciales (Beatty et al., 1996; Tivis et al., 1995), y a que los estudios que apoyan la sensibilidad diferencial del hemisferio derecho emplean pruebas manipulativas que presentan mayor dificultad que las 3. Consecuencias Neurocognitivas del Consumo de Alcohol en la Edad Adulta Versus la Adolescencia En Población Clínica 81 pruebas verbales (R. G. Knight y Longmore, 1994), diversos autores han propuesto una hipótesis alternativa a la anterior: la hipótesis del daño cerebral difuso. Este modelo explicativo sugiere que el alcohol afecta al cerebro de forma difusa, y no de forma localizada. De esta manera, sus efectos neurotóxicos alcanzan a todo el cerebro, produciéndose una disfunción cognitiva, de leve a moderada, que es global y no específica (Tivis et al., 1995). Así, los pacientes alcohólicos crónicos, además de presentar problemas visoespaciales y visoconstructivos, también presentan un pobre rendimiento en pruebas que evalúan habilidades verbales, perceptivo-motoras o de memoria, entre otras (Beatty, Tivis, Stott, Nixon y Parsons, 2000; Iruarrizaga et al., 2001; Tivis et al., 1995). Por lo tanto, este modelo defiende la existencia de deterioro neuropsicológico generalizado en esta población. En apoyo a esta hipótesis también existe alguna investigación en la que, al comparar el rendimiento en tareas visoespaciales entre alcohólicos y pacientes con lesión unilateral del hemisferio derecho, se concluye que los patrones de afectación son diferentes entre ambos grupos. Así, los pacientes alcohólicos cometen un menor número de errores de configuración en el subtest de Cubos de la WAIS y se benefician en mayor medida de la ausencia de restricciones en el límite de tiempo que los pacientes con lesiones derechas (Akshoomoff et al., 1989). Sin embargo, en los últimos años estudios neuropatológicos, neuropsicológicos, psicofisiológicos y de neuroimagen apuntan a una especial vulnerabilidad de los lóbulos frontales a los efectos neurotóxicos del alcohol (para una revisión véase Moselhy et al., 2001). Esto ha dado lugar a un tercer modelo explicativo: La hipótesis del daño frontal o hipótesis del cerebro anterior. Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 82 3.1.3.3 Hipótesis del daño frontal La hipótesis del daño frontal surgió, en un primer momento, basándose en la presencia de un patrón de rendimiento neuropsicológico similar entre alcohólicos crónicos y pacientes con lesión en la corteza prefrontal. Así, estos sujetos presentan dificultades a la hora de formar e identificar conceptos abstractos, de solucionar problemas, de generar planes y alternativas de conducta, y muestran un pensamiento rígido y elevada distractibilidad (Ciesielski, Waldorf y Jung, 1995; Oscar-Berman y Marinkovic, 2003). Esta sensibilidad de los lóbulos frontales con respecto al resto del córtex se ve apoyada por estudios de neuroimagen estructural y funcional que muestran una reducción significativa del volumen de los lóbulos frontales, así como hipometabolismo frontomedial e hipoperfusión frontal, respectivamente. Del mismo modo, la investigación psicofisiológica también evidencia una disminución de la amplitud de P3a y de P3b (relacionada con la memoria de trabajo) que sugiere disfunción frontal (Moselhy et al., 2001). Sin embargo, aunque parecen existir zonas más vulnerables al efecto neurotóxico del alcohol, hay que tener en cuenta el elevado grado de conectividad entre diversas estructuras cerebrales. En esta línea, algunos autores se han empezado a plantear la posibilidad de una interrupción de los circuitos que conectan el córtex prefrontal y el cerebelo (otra región particularmente sensible al alcohol), más que una disfunción en áreas estrictamente prefrontales (Desmond et al., 2003; Sullivan, 2003; Sullivan et al., 2003; Sullivan, Rosenbloom y Pfefferbaum, 2000). 3.1.3.4 Hipótesis de la implicación del circuito frontocerebelar Tradicionalmente, el cerebelo sólo se ha relacionado con la coordinación motora, la postura, la regulación del tono muscular y el control de los movimientos oculares y de los 3. Consecuencias Neurocognitivas del Consumo de Alcohol en la Edad Adulta Versus la Adolescencia En Población Clínica 83 movimientos finos (Young y Young, 1997). Sin embargo, en los últimos años, los estudios con pacientes con enfermedades cerebelosas degenerativas, la observación de anomalías anatomopatológicas del cerebelo en trastornos psiquiátricos (como la esquizofrenia) y los estudios de neuroimagen funcional (PET y SPECT) han puesto de manifiesto que el cerebelo se relaciona también con algunas funciones cognitivas. Por este motivo, se está empezando a dar mucha importancia a la interconexión anátomo-funcional entre la corteza cerebral y el cerebelo. En concreto, los estudios neuroanatómicos señalan que los hemisferios cerebelosos superiores se conectan con áreas frontales y prefrontales a través del circuito córtico-ponto- cerebelar (Arriada-Mendicoa, Otero-Silicio y Corona-Vázquez, 1999; Fitzpatrick, Jackson y Crowe, 2008; Nieto-Barco, Engeby y Barroso-Ribal, 2004). Recientemente, ha surgido una interpretación alternativa a las tres descritas anteriormente que se puede denominar hipótesis de la implicación del circuito frontocerebelar (para una revisión véase Sullivan y Pfefferbaum, 2005). Este nuevo modelo explicativo, defendido por el grupo de Edith V. Sullivan, se basa en dos aspectos principales. Por un lado, además de la documentada vulnerabilidad de los lóbulos frontales al efecto neurotóxico del alcohol, existe una clara afectación del cerebelo. Esto se traduce en la aparición de problemas motores como la dificultad para mantenerse estable (Sullivan, Rosenbloom, Lim y Pfefferbaum, 2000). Por otro lado, en los últimos años se tiene cada vez más evidencia de la participación del cerebelo en los procesos cognitivos y, en concreto, se sabe que juegan algún papel en las funciones ejecutivas, el lenguaje y la memoria (Arriada-Mendicoa et al., 1999) aunque todavía no se conoce con exactitud su papel (Sullivan et al., 2003). Sullivan (2003) llevando a cabo una investigación con RM y evaluación neuropsicológica, observó que existe una relación importante entre los déficits cognitivos que se presentan en los pacientes alcohólicos crónicos y el cerebelo. Así, mediante análisis Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 84 volumétricos, comprobó la implicación de las vías pontocerebelar y cerebelotalamocortical en los déficits cognitivos y motores en esta población. En concreto, encontró tres posibles asociaciones anátomo-funcionales: por un lado, una correlación entre el volumen del vermis anterior del cerebelo y la estabilidad; por otro lado, entre el vermis y el tálamo con las funciones ejecutivas; y, por último, correlaciona la sustancia blanca de los hemisferios cerebelares con las habilidades visoespaciales. En definitiva, este estudio plantea que la interrupción de los circuitos pontocerebelares y cerebelotalamocorticales puede también contribuir a las alteraciones neuropsicológicas específicas observadas en alcohólicos crónicos. Esta hipótesis encuentra también apoyo en estudios de neuroimagen funcional que muestran un patrón de activación diferente en alcohólicos crónicos y sujetos control mientras realizan una tarea de memoria de trabajo verbal. Concretamente, parece que existe una mayor activación del córtex prefrontal (normalmente izquierda) y del hemisferio cerebeloso superior contralateral (predominantemente derecha) que la que se presenta en los controles (Desmond et al., 2003; Sullivan et al., 2003). En cambio, no se observan diferencias significativas entre ambos grupos en la propia ejecución de la prueba, presentando ambos grupos un rendimiento similar (Brokate et al., 2003; Desmond et al., 2003; Hildebrandt et al., 2004; Sullivan et al., 2003). Además, este patrón de activación es semejante al que se presenta en otras investigaciones realizadas con memoria de trabajo visoespacial, aunque en este caso el incremento es prefrontal derecho (Pfefferbaum et al., 2001). Esta mayor activación del circuito frontocerebelar, como ya mencionamos anteriormente, se interpreta como un posible mecanismo compensatorio para poder realizar las tareas de memoria de trabajo verbal al mismo nivel que los sujetos control (Desmond et al., 2003; Sullivan, 2003; Sullivan et al., 2003). Diversos autores consideran que este incremento compensatorio de la activación frontocerebelar refleja el mantenimiento del control articulatorio durante la realización de una 3. Consecuencias Neurocognitivas del Consumo de Alcohol en la Edad Adulta Versus la Adolescencia En Población Clínica 85 tarea de memoria de trabajo; es decir, se interpreta como la necesidad de repetir subvocalmente la información que hay que manipular mentalmente (Desmond et al., 2003; Desmond, Gabrieli, Wagner, Ginier y Glover, 1997).. En suma, si bien la hipótesis de la implicación del circuito frontocerebelar no ha sido todavía suficientemente contrastada, se están acumulando evidencias de la implicación del cerebelo en los déficits cognitivos asociados al alcoholismo. Teniendo en cuenta todos los aspectos que hemos descrito con relación a las alteraciones neurocognitivas que presentan los pacientes alcohólicos crónicos, así como las posibles hipótesis explicativas, la cuestión que nos tenemos que plantear es la siguiente: ¿Qué ocurre en población adolescente que cumple los criterios de abuso/dependencia al alcohol? ¿Presentan las mismas alteraciones neurocognitivas que los adultos? 3.2 Consecuencias neurocognitivas del consumo de alcohol en la adolescencia Respondiendo de forma general a la cuestión planteada al final del subapartado anterior, si recordamos que la adolescencia es un período de la vida en la cual se produce una importante reestructuración cerebral y que recientes estudios animales sugieren una especial vulnerabilidad del cerebro adolescente a los efectos neurotóxicos del alcohol, resulta prudente no generalizar las alteraciones neurocognitivas que presentan los adultos con problemas de abuso/dependencia al alcohol a las que puedan presentar los adolescentes y jóvenes adultos con el mismo problema. Entre los adolescentes y jóvenes adultos se observa una elevada prevalencia del uso de alcohol. De hecho, entre el 6 y el 10% de los adolescentes cumplen los criterios de trastornos Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 86 por consumo de alcohol (Alcohol Use Disorders, AUD) (J. R. Knight et al., 2002). Además, se ha considerado que la ingesta de esta sustancia en esta etapa de la vida se relaciona con la presencia de un mayor riesgo de desarrollar dependencia en la edad adulta (B. F. Grant y Berg, 1997) y eleva la posibilidad de mostrar alteraciones neurocognitivas (Tapert, Caldwell y Burke, 2005). A pesar de todos estos datos es sorprendente el escaso número de investigaciones que hayan estudiado cómo afecta el consumo de esta sustancia psicoactiva al cerebro adolescente. Los pocos estudios estructurales y funcionales llevados a cabo hasta el momento sugieren que, aunque esta población presenta cortos períodos de consumo desde el establecimiento del AUD (aproximadamente entre uno y dos años) en comparación con los adultos (con una media de 8 años), el consumo abusivo de alcohol en esta etapa de la vida puede llegar a interferir de forma significativa en el adecuado desarrollo del cerebro (para una revisión véase Tapert y Schweinsburg, 2005). Como se puede apreciar en la Tabla 7, a pesar de proceder prácticamente de dos grupos de investigación, los estudios son muy heterogéneos en las muestras e incluyen a sujetos tanto con abuso como con dependencia del alcohol, debido a la difícil diferenciación entre estos dos trastornos por el corto período de consumo. Mientras que en adultos la adicción física (como tolerancia o síndrome de abstinencia) es un requisito para el diagnóstico de dependencia al alcohol según criterios del DSM-IV, en adolescentes se constatan más experiencias de pérdida de control o problemas familiares y académicos y síntomas leves del síndrome de abstinencia (Stewart y Brown, 1995). 87 Tabla 7.1. Características de las muestras en los estudios de neuroimagen estructural con adolescentes y jóvenes adultos con abuso/dependencia al alcohol Estudio Muestra Características grupo AUD Técnica empleada Conclusiones De Bellis et al, 2000 -12 adolescentes y jóvenes adultos con AUD (5 abuso, 7 dependencia) según criterios DSM-IV: 5 hombres, 7 mujeres; edad: 17.2±2.2 años; edad de inicio AUD: 15.9±2.4 años; abstinencia: 15 días. -24 adolescentes y jóvenes adultos control: 10 hombres, 14 mujeres; edad: 17.0±2.4 años. Abuso/dependencia de otras drogas: sí Comorbilidad psiquiátrica: sí Historia familiar de alcoholismo: no Resonancia Magnética Los adolescentes y jóvenes adultos con AUD muestran una reducción significativa del 10% del volumen hipocampal de forma bilateral. Existe una correlación positiva entre el volumen hipocampal y la edad de inicio de abuso de alcohol y una correlación negativa con la duración del trastorno. De Bellis et al., 2005 -14 adolescentes y jóvenes adultos con AUD (5 abuso, 9 dependencia) según criterios DSM-IV: 8 hombres, 6 mujeres; edad: 17.0±2.1; edad de inicio de AUD: 15.6±2.4; abstinencia: al menos 12 horas -28 adolescentes y jóvenes adultos control: 16 hombres y 12 mujeres; edad: 16.9±2.3 Abuso/dependencia de otras drogas: sí Comorbilidad psiquiátrica: sí Historia familiar de alcoholismo: no Resonancia Magnética Los adolescentes y jóvenes adultos con AUD muestran una reducción significativa del volumen del córtex prefrontal y una mayor cantidad de líquido cefalorraquídeo prefrontal. No correlación de estos hallazgos con la edad de inicio del AUD ni con la duración del trastorno. Correlación negativa entre el volumen del córtex prefrontal y el número máximo de bebidas alcohólicas consumidas en cada episodio de consumo. No diferencias significativas entre hombres y mujeres. De Bellis et al., 2008 -32 adolescentes con AUD (16 abuso, 16 dependencia) según criterios del DSM-IV: 25 hombres, 7 mujeres; edad: 16.9±1.2; edad de inicio de AUD: 14.7±1.34; abstinencia: 63.7±88.2 días -28 adolescentes control: 17 hombres, 11 mujeres; edad: 15.9±1.1 Abuso/dependencia de otras drogas: sí Comorbilidad psiquiátrica: sí Historia familiar de alcoholismo: no Imagen de Tensor de Difusión. Los adolescentes con AUD muestran una temprana maduración del la sustancia blanca en el cuerpo calloso, sobre todo en el rostro y en el istmo. Se sugiere que esto puede ser un factor de riesgo para desarrollar una temprana adicción. (Continúa) 3. Consecuencias Neurocognitivas del Consumo de Alcohol en la Edad Adulta Versus la Adolescencia En Población Clínica Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 94 abuso/dependencia a cannabis parece relacionarse con una reducción del hipocampo bilateral (Matochik et al., 2005). Esta limitación llevó a Nagel et al. (2005) a realizar un nuevo estudio para comprobar de manera más precisa cuáles son las alteraciones que presenta esta población clínica. Para ello contaron una muestra de 32 adolescentes divididos en dos grupos: 14 adolescentes con AUD sin comorbilidad psiquiátrica (a excepción de 5 sujetos que presentaban trastorno disocial por su alta relación con el abuso de sustancias) ni policonsumo y 17 adolescentes control. Los resultados mostraron una reducción significativa del hipocampo izquierdo, pero no del derecho, en el grupo AUD. Además, a diferencia del estudio anterior, los autores no observaron correlación ni con la edad de inicio del AUD ni con la duración del trastorno, pero sí una correlación negativa entre la gravedad del trastorno de conducta que presentaban algunos de los sujetos y el volumen hipocampal derecho. Estos hallazgos, por un lado, estarían apoyando los estudios que asocian el trastorno de conducta con una reducción en el volumen hipocampal derecho (Kruesi et al., 2004) y, por otro, sugieren que el consumo abusivo de alcohol implicaría más una reducción del volumen hipocampal izquierdo que del derecho. Recientemente, Medina et al. (2007) corroboran esta reducción significativa del hipocampo izquierdo, al observar una asimetría derecha/izquierda hipocampal (siendo mayor el derecho que el izquierdo) en un grupo de 16 adolescentes con AUD sin comorbilidad psiquiátrica ni policonsumo en comparación con un grupo de 21 adolescentes control, que no mostraba tal asimetría. Sin embargo, el hecho de que el grupo control no muestre una asimetría derecha/izquierda en el volumen hipocampal resulta llamativo debido a que estudios anteriores llevados a cabo con población adolescente sin patología observan que éstos presentan un mayor volumen hipocampal derecho que izquierdo (Giedd, Vaituzis et al., 1996; 3. Consecuencias Neurocognitivas del Consumo de Alcohol en la Edad Adulta Versus la Adolescencia En Población Clínica 95 Suzuki et al., 2005). Los autores consideran que los resultados obtenidos se deben al hecho de no haber analizado las diferencias de sexo en la muestra empleada (debido a que sólo un 35% eran mujeres), ya que parece que esta asimetría parece ser más clara en las mujeres que en los hombres (Suzuki et al., 2005). La misma interpretación es asumida por el grupo de Nagel et al., (2005) en el estudio descrito anteriormente, que mostró la misma ausencia de asimetría en el grupo control. Hasta el momento todos los estudios mencionados parecen apoyar la especial vulnerabilidad que presenta el hipocampo a los efectos neurotóxicos del alcohol y concretamente el hipocampo izquierdo. Pero ¿qué ocurre con el córtex prefrontal? Teniendo presente que se trata de la última región cerebral en completar su desarrollo (Blakemore y Choudhury, 2006; Crews et al., 2007; Giedd et al., 1999; Gogtay et al., 2004; Moss, 2008; Sowell et al., 2001; Yurgelun-Todd, 2007) y que los últimos estudios realizados con población adulta con problemas de abuso/dependencia al alcohol sugieren una significativa susceptibilidad de esta región cerebral (para una revisión véase Moselhy et al., 2001), las investigaciones más recientes se han centrado en estudiar los efectos neurotóxicos del alcohol sobre esta región. Así, De Bellis et al. (2005) comprobaron, al comparar a un grupo de 14 adolescentes y jóvenes adultos con AUD (8 hombres y 6 mujeres) con un grupo de 28 adolescentes y jóvenes adultos control (16 hombres y 12 mujeres), que los primeros mostraban una reducción significativa del volumen del córtex prefrontal y una mayor cantidad de líquido cefalorraquídeo prefrontal que los segundos (no observándose diferencias ni en el volumen del cerebelo ni en el del tálamo). Estos hallazgos, a diferencia de los encontrados por De Bellis et al. (2000) con relación a la reducción del volumen hipocampal, no correlacionaban ni con la edad de inicio ni con la duración del AUD, pero sí mostraban una correlación negativa Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 96 entre el volumen de córtex prefrontal y el número máximo de bebidas alcohólicas consumidas en cada episodio de consumo. Además, aunque diversos estudios sugieren una especial vulnerabilidad de las mujeres a los efectos neurotóxicos del alcohol (para una revisión véase Oscar-Berman y Marinkovié, 2007), De Bellis et al. (2005) (siendo los primeros en analizar las diferencias entre sexos en esta población) no encontraron diferencias significativas entre hombres y mujeres con AUD pero sí un menor volumen del cerebelo en los hombres con AUD con relación a los hombres control. Este estudio presenta las mismas limitaciones señaladas en el trabajo previo de De Bellis et al. (2000). Es decir, el grupo de adolescentes y jóvenes adultos con AUD presenta un alta comorbilidad psiquiátrica y la mayoría eran policonsumidores. Se trata de una limitación relevante porque, del mismo modo que diversos trastornos psiquiátricos se asocian a un menor volumen hipocampal, también algunos se asocian con un menor volumen del córtex prefrontal en la adolescencia, como es el caso del trastorno depresivo mayor y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (Castellanos et al., 1996; Mostofsky, Cooper, Kates, Denckla y Kaufmann, 2002; Sowell et al., 2003; Steingard et al., 2002), y con un menor volumen del cerebelo en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (Berquin et al., 1998; Castellanos et al., 1996). Esto último explicaría las diferencias halladas entre los adolescentes hombres con relación al volumen del cerebelo ya que del grupo de AUD mientras que ocho hombres tenían trastorno por déficit de atención con hiperactividad, sólo una mujer lo presentaba. En contraste con este estudio, el reciente trabajo de Medina et al. (2008) concluye que adolescentes y jóvenes con AUD sin comorbilidad psiquiátrica (a excepción de 5 que presentaban un trastorno disocial) o policonsumo, no presentan diferencias en el volumen de córtex prefrontal. Sin embargo, sí hallan diferencias en el volumen de esta región cerebral 3. Consecuencias Neurocognitivas del Consumo de Alcohol en la Edad Adulta Versus la Adolescencia En Población Clínica 97 entre los sujetos con AUD que presentan un trastorno de conducta y el grupo control, siendo significativamente menor en los primeros. Esto sugiere la posible influencia de la comorbilidad psiquiátrica. De todos modos, analizando las diferencias sexuales observaron que las mujeres con AUD presentaban un menor volumen del córtex prefrontal con relación al mostrado en las mujeres control mientras que los hombres AUD mostraban el patrón contrario, es decir, un mayor volumen que los hombres del grupo control. Estos autores sugieren la posibilidad de que el consumo abusivo de alcohol en la adolescencia pueda interferir en el adecuado desarrollo del córtex prefrontal , más tardío en los hombres que en las mujeres (Lenroot y Giedd, 2006), o de que las mujeres tal vez sean más vulnerables a los efectos neurotóxicos de alcohol. Debido a la imposibilidad de poder determinar claramente si el menor volumen del tejido cerebral es más prominente en la sustancia blanca que en la sustancia gris como ocurre en los adultos alcohólicos (Harris et al., 2008; Pfefferbaum, Adalsteinsson, y Sullivan, 2006a, 2006b; Pfefferbaum y Sullivan, 2002, 2005; Pfefferbaum et al., 2000; Rosenbloom, Sassoon, Fama, Sullivan, y Pfefferbaum, 2008). y por las diferencias evidenciadas en el desarrollo estructural del cerebro entre hombres y mujeres (Giedd, Snell et al., 1996; Giedd, Blumenthal, Jeffries, Castellanos et al., 1999; De Bellis et al., 2001) es necesario llevar a cabo estudios longitudinales que nos permitan obtener información más precisa en relación con las posibles alteraciones estructurales que presentan los adolescentes con AUD (De Bellis et al., 2005). También es necesario emplear técnicas que permitan obtener una información más clara acerca de las alteraciones que se producen en la sustancia blanca, como la ITD. Hasta el momento existen dos estudios que nos han permitido comprobar a nivel microestructural qué ocurre en la sustancia blanca cerebral en adolescentes y jóvenes adultos con AUD, y más concretamente en el cuerpo calloso (estructura cerebral con un marcado Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 98 desarrollo durante la adolescencia): el estudio llevado a cabo por el grupo de Tapert (Tapert et al., 2003) y el desarrollado por el grupo de De Bellis (De Bellis et al., 2008). Tanto el primer estudio como el segundo muestran como los adolescentes y jóvenes adultos con AUD, en comparación con sujetos control con las mismas características sociodemográficas, presentan una reducción de la integridad de la sustancia blanca en algunas áreas del cuerpo calloso, mientras que el estudio llevado a cabo por De Bellis et al. (2000) no encontraba tales diferencias. Concretamente, Tapert et al. (2003) apuntan que, aunque no existan diferencias significativas entre un grupo de 8 adolescentes con AUD y 8 adolescentes control en la rodilla, tronco y esplenio del cuerpo calloso, en general, los adolescentes con AUD muestran un menor volumen en esta región, lo cual correlaciona negativamente con la duración del trastorno, el número de síntomas de abstinencia y el consumo reciente de grandes cantidades de alcohol. Un estudio más exhaustivo del grupo de De Bellis (De Bellis et al., 2008), que dividió el cuerpo calloso en siete regiones (rostro, rodilla, cuerpo rostral, cuerpo medial anterior, cuerpo posterior, istmo y rodete o esplenio), mostró que los adolescentes con AUD presentan una menor difusión media y una mayor fracción anisotrópica en el rostro (región anterior del cuerpo calloso que facilita la transmisión de información entre el córtex prefrontal izquierdo y derecho) y el istmo (región posterior del cuerpo calloso relacionado con la transmisión de la información entre los hemisferios en la encrucijada temporo-parieto- occipital), siendo las mujeres especialmente sensibles a estas alteraciones microestructrurales producidas en el cuerpo calloso. Así, teniendo en cuenta que el desarrollo normal de la mielinización implica un decremento en las medidas de difusión media y un incremento en las de fracción anisotrópica (Morris, Zimmerman, Biluniuk, Hunter y Haselgroove, 1999), parece que los adolescentes con AUD muestran una temprana maduración de la sustancia blanca en 3. Consecuencias Neurocognitivas del Consumo de Alcohol en la Edad Adulta Versus la Adolescencia En Población Clínica 99 el cuerpo calloso, en especial en el rostro y en el istmo, sugiriéndose que esto pueda ser un factor de riesgo para desarrollar una temprana adicción Sin embargo, es necesario recalcar, como ya ocurría en estudios anteriores, la alta comorbilidad psiquiátrica y de policonsumo que presentan los sujetos con AUD en el estudio de De Bellis et al. (2008). En definitiva, los estudios realizados con neuroimagen estructural, aunque no son concluyentes, muestran una posible alteración en el hipocampo (de forma más característica en el hemisferio izquierdo), el córtex prefrontal y en algunas áreas del cuerpo calloso, regiones cerebrales con un marcado desarrollo en la adolescencia y adultez temprana, aunque dada la falta de estudios longitudinales no se puede descartar que en vez de efectos se trate de características previas. 3.2.2. Alteraciones funcionales 3.2.2.1 Estudios con neuroimagen funcional El número de investigaciones que han estudiado las posibles diferencias en el nivel de activación de diferentes regiones cerebrales al realizar una prueba neuropsicológica es también muy limitado, no existiendo más que tres investigaciones al respecto, todas ellas realizadas con RMf (Caldwell et al., 2005; Tapert et al., 2004; Tapert et al., 2001). En líneas generales, los estudios de Tapert et al. (2004) y de Caldwell et al. (2005) muestran la existencia de un patrón de activación diferente entre adolescentes y jóvenes adultos con AUD y sin AUD en ausencia de comorbilidad psiquiátrica y abuso/dependencia de otras sustancias. Concretamente, parece que adolescentes (tanto hombres como mujeres) con AUD entre 14 y 17 años presentan una mayor activación parietal bilateral y una menor activación en algunas áreas frontales y del cerebelo al realizar una prueba de memoria de Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 100 trabajo espacial, en comparación con sujetos control. El rendimiento neuropsicológico en dicha tarea no difiere entre los grupos. Cuando realizan esta misma prueba de memoria de trabajo espacial mujeres entre 18 y 25 años que comenzaron a consumir de forma abusiva en la adolescencia, se evidencia una reducción significativa de la actividad cerebral en regiones parietales y frontales (particularmente en el hemisferio derecho) y un peor rendimiento en la tarea con relación a un grupo de mujeres control (Tapert et al., 2001). Estos resultados sugieren que, aunque en la adolescencia exista una posible reorganización neuronal que permita compensar las alteraciones producidas por el alcohol, si este consumo se mantiene en la edad adulta, el cerebro pierde capacidad compensatoria, hecho que se refleja en una peor ejecución de la tarea (Tapert et al., 2004; Tapert et al., 2001). De todos modos, es necesario ser prudente a la hora de extraer conclusiones debido a que el estudio de Tapert et al. (2001) se basa sólo en los resultados hallados en un grupo mujeres. Además, aunque las muestras empleadas en este estudio y en el de Tapert et al. (2004) no presentaban comorbilidad psiquiátrica ni abuso/dependencia de otra droga, sí se caracterizaban por tener historia familiar de alcoholismo. Por ello, es necesario llevar a cabo estudios longitudinales que nos permitan obtener una información más clara al respecto con relación al patrón de activación cerebral que presentan y a su rendimiento neuropsicológico. 3.2.2.2 Estudios neuropsicológicos A diferencia del conocimiento que tenemos en la actualidad del perfil neuropsicológico que presentan los adultos con AUD, hasta el momento no contamos con datos concluyentes que evidencien un rendimiento neuropsicológico característico de los adolescentes y jóvenes adultos con AUD. 3. Consecuencias Neurocognitivas del Consumo de Alcohol en la Edad Adulta Versus la Adolescencia En Población Clínica 101 Mientras que investigaciones como las de Brown et al. (2000), Sher et al. (1997), Tapert y Brown, (1999) o Tapert et al. (2002) observan que los adolescentes y jóvenes con AUD presentan un peor rendimiento en tareas de memoria verbal y no verbal (mostrando principalmente dificultades en recuerdo demorado y utilizando pocas estrategias de aprendizaje), atención, memoria de trabajo y habilidades visoespaciales, estudios de neuroimagen en los que también se han administrado tareas neuropsicológicas no encuentran tales diferencias (Medina et al., 2007; Nagel et al., 2005; Tapert et al., 2004). Estas diferencias pueden responder al reducido número de sujetos empleados en las investigaciones de neuroimagen. Al menos dos estudios han observado dificultades en tareas que no suelen verse afectadas en alcohólicos adultos. Concretamente, Moss et al. (1994) y Brown et al. (2000) han informado de que los adolescentes con AUD presentan un coeficiente intelectual total y verbal inferior al de sujetos control (medido a través del WISC-R o del WAIS-R, según la edad de los participantes) y un peor rendimiento en los subtest de Vocabulario e Información del WISC-R, respectivamente. Brown et al. (2000) atribuyen estos resultados al hecho de que esta población se caracteriza por la falta de interés académico que se manifiesta en aspectos como la elevada falta de asistencia a clase o el número de suspensos. Partiendo de que los estudios de neuroimagen funcional muestran que las dificultades en el rendimiento cognitivo empiezan a manifestarse cuando este patrón de consumo abusivo se mantiene más allá de la adolescencia (Tapert et al., 2004), el grupo de Tapert realizó un estudio longitudinal para comprobar que ocurría si se seguía consumiendo alcohol a los 4 y 8 años del inicio del trastorno de AUD. Para ello, una vez establecida una línea base de su rendimiento cognitivo a través de la administración de una amplia batería neuropsicológica (momento en el cual los adolescentes presentaban una media de 16 años), a los 4 años de tratamiento dividieron al grupo en tres subgrupos según el período de abstinencia que Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 102 presentaban: 32 sujetos que no volvieron a consumir desde el inicio del tratamiento (media de 587.75 días); 38 sujetos que continuaron consumiendo pero que llevan una media de 114.08 días de abstinencia; y 45 consumidores activos (media de abstinencia de 1.98 días). Los resultados muestran que los que continúan presentando un consumo abusivo a los 4 años obtienen peores resultados en pruebas de atención, memoria de trabajo y memoria declarativa episódica verbal y no verbal (como Dígitos del WAIS-R, CVLT o Reproducción Visual de la WMS-R) (Tapert y Brown, 1999); y, si este patrón se sigue manteniendo a los 8 años (cuando tienen una media de edad de 24 años), se muestran las mismas dificultades de atención, memoria de trabajo y memoria declarativa episódica, pero en mayor medida (Tapert et al., 2002). A pesar de que el síndrome de abstinencia es más característico en los adultos alcohólicos debido a que el intervalo de tiempo durante el que abusaron del alcohol es mucho mayor, los adolescentes también pueden presentar síntomas leves o moderados de este síndrome, manifestándose generalmente como nauseas y/o vómitos, depresión o irritabilidad y dolor muscular (Stewart y Brown, 1995). Con la intención de comprobar si la presencia de síntomas de abstinencia repercute en el funcionamiento cognitivo (como ocurre en población adulta con dependencia al alcohol), el estudio longitudinal del grupo de Tapert, además de la valoración del rendimiento neuropsicológico, administró un cuestionario para comprobar la historia de síntomas de abstinencia que presentaban los adolescentes con AUD. Dividieron a los adolescentes en tres grupos en función de si habían manifestado síntomas en los últimos tres meses (N=18), alguna vez pero no en los últimos tres meses (N=10) y nunca (N=60). Los resultados mostraron que la presencia de síntomas de abstinencia (sobre todo en los últimos tres meses) se asocia a dificultades en pruebas de funcionamiento visoespacial a los 4 años de tratamiento (Tapert y Brown, 1999) y a los 8 años (Tapert et al., 2002), siendo más evidentes 3. Consecuencias Neurocognitivas del Consumo de Alcohol en la Edad Adulta Versus la Adolescencia En Población Clínica 103 en pruebas de memoria (concretamente en el subtest Reproducción Visual de WMS-R , y en la Figura Compleja de Rey (Tapert et al., 2002). En la línea de lo evidenciado en esta investigación, el estudio transversal llevado a cabo por Brown et al. (2000) también ha puesto de manifiesto que la presencia de síntomas de abstinencia recientes se relaciona con un peor rendimiento en tareas visoespaciales y que un mayor número de síntomas de abstinencia desde el inicio del trastorno se asocia a un peor rendimiento tanto en tareas verbales como en tareas no verbales. Como limitación de estos estudios cabe destacar que, a excepción del trabajo de Brown et al. (2000), los sujetos presentaban, además del alcohol, abuso/dependencia de al menos otra sustancia (generalmente cannabis) o comorbilidad psiquiátrica, por lo que no es posible atribuir los resultados a los efectos del alcohol. En definitiva, tanto los estudios estructurales como funcionales sugieren que los adolescentes y jóvenes adultos con AUD muestran: a) una reducción significativa del volumen hipocampal (principalmente del hipocampo izquierdo), del córtex prefrontal y de la integridad de la sustancia blanca en el rostro y el istmo del cuerpo calloso; b) diferencias en el patrón de activación cerebral en una tarea de memoria de trabajo espacial; y c) dificultades en tareas cognitivas que valoren memoria, atención y memoria de trabajo. Sin embargo, la heterogeneidad de las muestras empleadas en cuanto a sexo, edad de inicio del consumo abusivo de alcohol, presencia de síntomas del síndrome de abstinencia, patrón de consumo, la presencia de comorbilidad psiquiátrica, el abuso/dependencia de otras sustancias además del alcohol, la presencia de sujetos con historia familiar de alcoholismo impide extraer conclusiones definitivas y hace necesaria la realización de estudios longitudinales que controlen todas estas variables para aportar un conocimiento más preciso Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 110 4.2 Estudios con humanos Para muchas personas la cantidad máxima de alcohol consumida viene determinada por los problemas de incoordinación motora/equilibrio y por los efectos sedativos que perciben. La presencia de estos efectos en adultos suele llevar a rebajar o detener el consumo. Sin embargo, si generalizamos los hallazgos reflejados en estudios con modelos animales a los adolescentes y jóvenes adultos humanos, resulta muy preocupante que al mismo tiempo que presentan una mayor vulnerabilidad de regiones cerebrales como el hipocampo, también muestren menor vulnerabilidad a los efectos sedativos y de incoordinación motora/equilibrio. Hasta el momento sólo tenemos conocimiento de seis estudios publicados con relación a las consecuencias neurocognitivas asociadas al consumo intensivo de alcohol, siendo uno de ellos de neuroimagen estructrural (McQueeny et al., en prensa), cuatro neuropsicológicos (García-Moreno, Expósito, Sanhueza y Angulo, 2008; Goudriaan, Grekin y Sher, 2007; Hartley et al., 2004; Johnson et al., 2008) y uno psicofisiológico (Ehlers et al., 2007). El criterio de BD adoptado en cada un de ellos se ha basado en la cantidad de bebidas tomadas en una sola ocasión, la cual varía en función del estudio realizado. Estos trabajos aparecen recogidos en la Tabla 8. Tabla 8. Estudios relacionados con las consecuencias neurocognitivas asociadas al patrón de consumo binge drinking en adolescentes y jóvenes adultos ESTUDIO OBJETIVO CRITERIO BINGE DRINKING MUESTRA PRUEBAS RESULTADOS/CONCLUSIONES NEUROIMAGEN McQueeny et al., en prensa. Estudiar la presencia de posibles diferencias en la integridad de la sustancia blanca cerebral entre adolescentes BD y No BD. Consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas para hombres/4 ó más para mujeres en una única ocasión durante los últimos tres meses. 28 adolescentes entre 16 y 19 años: - 14 BD (12 hombres y 2 mujeres) - 14 No BD (12 hombres y 2 mujeres) ITD Los adolescentes BD presentan una menor FA en regiones frontales, temporales, parietales y del cerebelo. Una mayor presencia de síntomas de resaca correlaciona con una menor FA en el cuerpo calloso, las cápsulas interna y externa y en la corona radiada posterior. Elevados niveles de CAS correlaciona con una menor FA en la rodilla y el cuerpo del cuerpo calloso, fibras de proyección del lóbulo frontal (corona radiada anterior) y tractos cerebelares (pedúnculo inferior). --------------- El patrón de consumo BD puede estar obstaculizando el adecuado desarrollo de la sustancia blanca (el cual conlleva un aumento de la FA). NEUROPSICOLÓGICOS García- Moreno et al., 2008 Comprobar si existen diferencias en el rendimiento neuropsicológico en estudiantes universitarios BD y No BD Consumo de alcohol en fin de semana de manera moderada o abusiva. 62 estudiantes universitarios (52 mujeres, 10 hombres; media edad: 18 años): -20 consumidores de alcohol de manera abusiva el fin de semana. -20 consumidores moderados el fin de semana. -22 que no consumían alcohol -TAVEC -Dígitos (WMS-III) -Tarea de Cubos de Corsi -Test Stroop de Colores y Palabras -Torre de Hanoi -Recitado de series (serie numérica) Los consumidores moderados y abusivos de alcohol en fin de semana presentan más intromisiones, perseveraciones y falsos positivos en el TAVEC y peor rendimiento en Dígitos, Cubos de Corsi, recitado de series y Stroop. --------------- Los consumidores de alcohol de fin de semana, tanto abusivos como moderados, presentan dificultades ejecutivas y de atención. Goudriann et al., 2007 Estudio longitudinal con el objetivo de analizar la asociación entre la trayectoria del patrón de consumo BD y la presencia de dificultades para tomar decisiones desde el verano anterior al comienzo de los estudios universitarios hasta dos años y medio después Consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas en una única ocasión en los últimos 30 días. 200 estudiantes universitarios (100 hombres y 100 mujeres): -50 BD leves: patrón BD una vez al mes o ninguna. -50 BD moderados: patrón BD dos o tres veces a al mes. -50 BD crecientes: patrón BD: cambio del patrón del leve al moderado. -50 BD crónicos: patrón BD dos o tres veces a la semana. IGT original Los BD crónicos presentan una ejecución inferior en el IGT con relación a la de los BD leves. --------------- Consumir alcohol de forma intermitente y crónica desde la adolescencia tiene mayores consecuencias neuropsicológicas que incrementar la frecuencia de consumo a lo lago de la adultez temprana. (Continúa) 4. Consecuencias Neurocognitivas Del Consumo Intensivo De Alcohol (Binge Drinking) en Adolescentes y ... 111 Tabla 8. Estudios relacionados con las consecuencias neurocognitivas asociadas al patrón de consumo binge drinking en adolescentes y jóvenes adultos (continuación) ESTUDIO OBJETIVO CRITERIO BINGE DRINKING MUESTRA PRUEBAS RESULTADOS/CONCLUSIONES NEUROPSICOLÓGICOS Hartley et al., 2004 ¿Existen diferencias en el rendimiento neuropsicológico entre estudiantes universitarios BD y NO BD? Consumo de 10 ó más bebidas alcohólicas por ocasión y puntuación  24 en el AUQ 14 BD: 9 hombres y 5 mujeres entre 18 y 23 años 13 No BD: 6 hombres y 7 mujeres que no consumen alcohol (abstemios) entre 18 y 23 años. PASAT Tarea de memoria verbal y visoespacial Subtest Pattern Recognition Memory,Spatial Recognition Memory,Spatial Working Memory,Stocking of Cambridge eIntra-Extra Dimensional Set Shift de la CANTAB Los estudiantes BD presentan un peor rendimiento en pruebas de atención (PASAT), planificación (Stocking of Cambridge) y memoria visoespacial demorada.Los hombres BD, en comparación con las mujeres BD, tardan más en dar una respuesta en la tarea Spatial Recognition Memory. Este peor rendimiento neuropsicológico se relaciona más con el patrón de consumo que con la cantidad de alcohol consumida en si misma Johnson et al., 2008 Comprobar si existen diferencias en el rendimiento neuropsicológico entre estudiantes de secundaria BD y No BD en una tarea de toma de decisiones. Comprobar si estas diferencias se relacionaban con hipersensibilidad a la recompensa inmediata y/o insensibilidad a las consecuencias a largo plazo. Consumo de 4 ó más bebidas alcohólicas por ocasión al menos una vez en el último mes. 207 estudiantes de secundaria con media edad de 16 años: -87 abstemios (37 hombres y 50 mujeres). -53 consumidores ocasionales de alcohol no en último mes (27 varones, 26 mujeres). -45 consumidores ocasionales de alcohol en el último mes (26 varones, 19 mujeres). -22 BD (13 varones, 9 mujeres) IGT original Variante IGT Los estudiantes BD muestran un peor rendimiento en la prueba IGT original pero no en la variante del IGT. --------------- Indicativo de una hipersensibilidad a la recompensa inmediata en el grupo BD. PSICOFISIOLÓGICOS Ehlers et al., 2007 ¿Existen diferencias en la actividad electrofisiológica que presentan jóvenes adultos BD y No BD? 5 ó más bebidas alcohólicas por ocasión antes de los 18 años 125 estudiantes universitarios entre 18 y 25 años: - 36 No BD (15 hombres, 21 mujeres - 30 BD (15 hombres, 15 mujeres) - 59 BD con criterios dependencia otras drogas según DSM-III-R. Tarea de discriminación facial Menor amplitud de la onda P3b y menor latencia de la onda P3a tanto en BD como en BD con criterios DSM-IV --------------- Menor amplitud de P3b relacionada con una disfunción en la inhibición cortical en los dos grupos BD. Necesidad de llevar a cabo más estudios para explicar la menor latencia de P3a por ir en contra de su hipótesis inicial. Nota: BD (binge drinking); No BD (No binge drinking); ITD (Imagen de Tensor de Difusión), FA (Fracción Anisotrópica), TAVEC (Test de Aprendizaje Verbal España-Complutense); WMS-III (Escala de Memoria de Wechsler, tercera revisión); IGT (Iowa Gambling Test); AUQ (Alcohol Use Questionnaire); PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test); CANTAB (Test Neuropsicológicos de Cambrigde). Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 112 4. Consecuencias Neurocognitivas Del Consumo Intensivo De Alcohol (Binge Drinking) en Adolescentes y ... 113 Estudios de neuroimagen El único estudio existente hasta el momento en el que se hayan estudiando las posibles alteraciones estructurales presentes en adolescentes y jóvenes adultos de la población general es el realizado recientemente por el grupo de Tapert a nivel microestructural (McQueeny et al., en prensa). Estos autores, comparando la integridad de la sustancia blanca que presentaban 14 adolescentes BD (12 hombres y 2 mujeres con un consumo de 5 ó más bebidas alcohólicas -4 en mujerespor ocasión al menos unan vez en los últimos tres meses; media de edad: 18.09 ± 0.69) y 14 adolescentes control (12 hombres y 2 mujeres sin consumo intensivo de alcohol en los últimso tres meses; media de eda: 17.95 ± 0.88) mediante la ITD, observaron que los BD presentaban una significativa menor FA en regiones frontales (incluyendo la rodilla y el tronco del cuerpo calloso), temporales, parietales y del cerebelo. Además, aquellos que presentaban más síntomas de resaca en los últimos tres meses tenían una menor FA en el cuerpo calloso, las cápsulas interna y externa y en la cápsula radiada posterior. Del mismo modo, mayores niveles de CAS (estimados de forma retrospectiva) correlacionaba con una menor FA en la rodilla y el tronco del cuerpo calloso, en las fibras de proyección del lóbulo frontal (corona radiada anterior) y en tractos del cerebelo (pedúnculo inferior). Ante estos resultados, el grupo de Tapert sugiere que el patrón de consumo BD durante la adolescencia puede estar obstaculizando el adecuado desarrollo de la sustancia blanca. Sin embargo, el reducido número de sujetos que conformaba la muestra puede estar limitando los resultados. Por ello, sugieren la necesidad de realizar estudios longitudinales con un mayor número de participantes que ayuden a esclarecer la hipótesis planteada por ellos. Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 114 Estudios neuropsicológicos Con relación a los estudios neuropsicológicos, Hartley et al (2004) fueron los primeros en realizar una investigación con el objetivo de comprobar si existían diferencias en el rendimiento neuropsicológico entre consumidores BD y No BD de la población general. Para ello clasificaron en dos grupos a 27 estudiantes universitarios de 18 a 23 años partiendo de las respuestas a tres cuestiones extraídas del AUQ (número de bebidas por hora, porcentaje de borracheras en los últimos seis meses y porcentaje de borracheras cada vez que salen por la noche) y del diario de consumo de la última semana y de una semana típica: 14 BD (9 hombres con un consumo medio semanal de 22.0± 4.6 bebidas alcohólicas; 5 mujeres con un consumo medio semanal de 15.6±3.2; mostrando ambos subgrupos un consumo de 10 ó más bebidas alcohólicas por ocasión, según criterios de Reino Unido) y 13 abstemios (6 hombres y 7 mujeres no consumidores de alcohol). La batería de exploración neuropsicológica incluía: el Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT), una tarea de memoria verbal y visoespacial y las subtareas Pattern Recognition Memory, Spatial Recognition Memory,Spatial Working Memory,Stocking of Cambridge e Intra-Extra Dimensional Set Shift de la Batería Automatizada de Test Neuropsicológicos de Cambrigde (Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery, CANTAB). Los resultados mostraron que los sujetos BD presentaban un rendimiento significativamente inferior en pruebas de atención (menor número de respuestas correctas en el PASAT), planificación (más tiempo para planificar una acción en la prueba Stockings of Cambridge) y memoria episódica visoespacial demorada (menos dibujos recordados en la tarea de memoria visoespacial). Además, dividiendo el grupo BD en función de la cantidad de alcohol consumida (más de 18 bebidas a la semana y menos de 18 bebidas a la semana) comprobaron que ambos subgrupos rendían de forma similar en la pruebas, sugiriendo que las diferencias encontradas entre los BD y los abstemios posiblemente se 4. Consecuencias Neurocognitivas Del Consumo Intensivo De Alcohol (Binge Drinking) en Adolescentes y ... 115 relacionen más con el patrón de consumo que con la cantidad de alcohol consumida en sí misma. La única diferencia hallada entre hombres y mujeres BD fue la mayor lentitud que presentaron los primeros a la hora de dar una respuesta en la tarea Spatial Recognition Memory de la CANTAB. Recientemente se han llevado a cabo tres estudios dirigidos a analizar si el patrón de consumo BD en la adolescencia y la adultez temprana se asocia a menor rendimiento en pruebas neuropsicológicas relacionadas específicamente con el funcionamiento del córtex prefrontal dorsolateral y ventromedial/orbitofrontal. El interés por valorar de forma específica el funcionamiento del córtex prefrontal radica en que, si tal y como se señaló anteriormente, ésta es una de las últimas regiones en completar su total desarrollo (Gogtay et al., 2004; Sowell et al., 2001) y es diana especial del alcohol (para una revisión véase Moselhy et al., 2001), es plausible considerar que el consumo excesivo de esta sustancia interfiera en el adecuado desarrollo de esta región cerebral. Respecto a los estudios relacionados con el funcionamiento del córtex prefrontal dorsolateral, hasta el momento contamos con los resultados aportados recientemente por el estudio de García-Moreno et al. (2008). Estos autores, comparando el rendimiento neuropsicológico de 62 estudiantes universitarios (52 mujeres y 10 hombres), con una media de edad de 18 años, distribuidos en tres grupos (20 jóvenes que consumían alcohol de manera abusiva el fin de semana); 20 que consumían moderadamente durante los fines de semana; y 22 que no consumían alcohol), pusieron de manifiesto que los consumidores de alcohol (tanto los abusivos como los moderados) muestran un rendimiento significativamente inferior al que presentan los no consumidores de alcohol en cuatro de las cinco pruebas administradas. Concretamente, cometen más perseveraciones e intromisiones en el recuerdo libre del Test de Aprendizaje Verbal España-Complutense (TAVEC), y obtienen más falsos positivos en el Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 116 ensayo de reconocimiento de esta misma prueba; y muestran menor rendimiento en el subtest Dígitos del WMS-III, en la tarea de Cubos de Corsi, en el Test Stroop de Colores y Palabras y en Recitado de Series (serie numérica). Los autores no observaron diferencias de rendimiento entre los grupos en la Torre de Hanoi. Estos resultados sugieren que los consumidores de alcohol de fin de semana, tanto abusivos como moderados, presentan dificultades ejecutivas y de atención. Sin embargo, este estudio no proporciona información detallada del patrón de consumo de los sujetos, por lo que no conocemos las características que definen a los consumidores abusivos y moderados. Dada la mayor vulnerabilidad de las mujeres a los efectos neurotóxicos del alcohol (referenciar) sería interesante que futuros análisis comparasen el rendimiento neuropsicológico que presentan hombres y mujeres BD. Con relación a los estudios centrados en valorar el funcionamiento del córtex prefrontal ventromedial/orbitofrontal contamos con las aportaciones de los trabajos de Goudriaan et al. (2007) y Johnson et al. (2008). Los primeros llevaron a cabo un estudio longitudinal con el objetivo de analizar la asociación entre la trayectoria del patrón de consumo BD y la presencia de dificultades para tomar decisiones, evaluada mediante el IGT. Con el objetivo de conseguir participantes con diferentes patrones de consumo BD, administraron un cuestionario a estudiantes universitarios donde se valoraban diferentes aspectos relacionados con el consumo de alcohol cada otoño y primavera durante dos años consecutivos (estableciendo una línea base el verano anterior a comenzar los estudios universitarios). A partir de las respuestas a este cuestionario seleccionaron a 200 estudiantes con un patrón de consumo BD (5 ó más bebidas alcohólicas en una única ocasión en los últimos 30 días) distribuidos en cuatro grupos según su trayectoria de consumo desde el primer pase de cuestionarios hasta el último, dos años y medio después: 50 binge drinking 4. Consecuencias Neurocognitivas Del Consumo Intensivo De Alcohol (Binge Drinking) en Adolescentes y ... 117 leve (25 hombres y 25 mujeres): mantenimiento de un patrón BD una vez al mes o ninguna desde la realización del primer cuestionario); 50 binge drinking moderado (25 hombres y 25 mujeres): mantenimiento de un patrón BD dos o tres veces al mes; 50 binge drinking creciente (25 hombres, 25 mujeres): cambio de la frecuencia en el patrón de consumo desde el primer cuestionario de 1 o ninguna vez al mes a más veces por mes; y 50 binge drinking crónico (25 hombres, 25 mujeres): frecuencia de dos o más veces a la semana. Una vez establecidos estos grupos, los 200 participantes realizaron la prueba del IGT. Los resultados mostraron que los binge drinking crónicos presentaban una ejecución significativamente inferior en el IGT con relación a la de los binge drinking leves. No se observaron diferencias significativas entre los restantes grupos, ni tampoco entre ambos sexos. Los autores sugieren que consumir alcohol de forma intermitente y “crónica” desde la adolescencia tiene mayores consecuencias neuropsicológicas que incrementar la frecuencia de consumo a lo largo de la adultez temprana. Entre las limitaciones de este trabajo cabe destacar que de los doscientos sujetos seleccionados un elevado porcentaje presentaba trastornos psicopatológicos. En concreto, 38 presentaban abuso de alcohol según criterios DSM-IV; 31 dependencia del alcohol, 15 abuso de cannabis; 12 dependencia de cannabis; 5 trastornos de conducta; 2 personalidad antisocial; 24 personalidad antisocial sin trastorno de conducta; 5 anorexia nerviosa; 1 bulimia nerviosa; 7 episodio maníaco o mixto; 3 trastorno de pánico (incluyendo agorafobia); 10 fobia social; 8 trastorno de ansiedad generalizado; 37 trastorno depresivo mayor; y 4 trastorno obsesivo compulsivo. Todos ellos trastornos que podrían estar interfiriendo en los resultados observados. Johnson et al. (2008) llevaron a cabo un estudio en población adolescente china con dos objetivos generales: 1) comprobar si existían diferencias en la realización del IGT ente Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 118 adolescentes con un patrón de consumo BD (definido como el consumo de 4 ó más bebidas alcohólicas por ocasión al menos una vez en el último mes) y aquellos que no presentan dicho patrón de consumo; y 2) comprobar si estas diferencias se relacionaban con hipersensibilidad a la recompensa inmediata y/o insensibilidad a las consecuencias a largo plazo. Para ello, basándose en los resultados obtenidos en un cuestionario sobre diferentes aspectos relacionados con el consumo de alcohol, seleccionaron a 207 estudiantes de secundaria con una media de edad de 16 años distribuidos en cuatro grupos: 87 abstemios (37 varones, 50 mujeres), 53 consumidores ocasionales de alcohol no en el último mes (27 varones, 26 mujeres); 45 consumidores ocasionales de alcohol en el último mes (26 varones, 19 mujeres); y 22 BD (13 varones, 9 mujeres). A todos ellos se les administro el IGT original y una variante del mismo. La diferencia principal de la variante radica en que mientras que en la primera las barajas ventajosas (C y D) proporcionan pocas ganancias pero también pocas pérdidas y las desventajosas (A y B) dan altas ganancias de dinero pero también altas pérdidas, en la variante este patrón se invierte, proporcionando la C y la D altas ganancias y altas pérdidas, y la A y B bajas ganancias y bajas pérdidas. La elaboración de la variante del IGT original pretendía responder a la siguiente cuestión: ¿Puede la hipersensibilidad a la recompensa inmediata y/o la insensibilidad a las consecuencias a largo plazo influir en la elección de las barajas desventajosas en la versión original? Los resultados del estudio de Johnson et al. (2008) mostraron que los consumidores BD presentan un peor rendimiento en la prueba del IGT original en comparación con el grupo de abstemios, sobre todo en los últimos ensayos de la tarea. No se observaron diferencias significativas en relación con los otros grupos en esta tarea, ni diferencias entre ningún grupo en la variante del IGT. Los autores interpretan estos resultados en términos de hipersensibilidad a la recompensa inmediata (y no de insensibilidad a las consecuencias a 4. Consecuencias Neurocognitivas Del Consumo Intensivo De Alcohol (Binge Drinking) en Adolescentes y ... 119 largo plazo) en el grupo de BD en comparación con el grupo de abstemios; y aclaran que esta hipersensibilidad no responde a dificultades de memoria de trabajo, ya que los cuatro grupos presentan un rendimiento óptimo en la versión computarizada del SOPT. Como limitación de este trabajo cabe destacar que sus resultados no se pueden extrapolar a la población occidental debido a las características genéticas y culturales específicas de la población china (Doran, Myers, Luczak, Carr, y Wall, 2007; Duranceaux et al., 2008; Eng, Luczak, y Wall, 2007; Griffiths et al., 2006). Estudios psicofisiológicos Ehlers et al. (2007) han proporcionado los primeros indicios de diferencias en la actividad electrofisiológica entre jóvenes adultos con un patrón de consumo BD y No BD. Estos autores, estableciendo como criterio BD el consumo de más de 5 bebidas alcohólicas por ocasión antes de los 18 años, seleccionaron, en función de las respuestas a un cuestionario sobre diferentes aspectos relacionados con el consumo de alcohol, a 125 jóvenes adultos entre 18 y 25 años distribuidos en tres grupo en función de su patrón de consumo durante la adolescencia: 36 No BD (15 chicos; 21 chicas), que consumían alcohol antes de los 18 años pero no siguiendo un patrón BD; 30 BD (15 chicos, 15 chicas), que consumían alcohol según un patrón BD antes de los 18 años; y 59 BD (22 chicos, 37 chicas), que cumplían los criterios del DSM-III-R de dependencia a otras drogas. Tras la administración de una tarea de discriminación facial a la muestra señalada, en la que debían responder pulsando una tecla cuando aparecieran en la pantalla del ordenador fotografías de caras alegres y tristes pero no neutras, se analizaron dos componentes de los PEs: P3a y P3b (generándose el primero cuando intervienen procesos de atención relacionados con el funcionamiento del córtex prefrontal y el segundo cuando ya intervienen procesos de memoria). Los resultaron mostraron que los consumidores BD presentaban menor 127 6. MÉTODO 6.1 Sujetos En el marco de una investigación sobre la prevalencia y las consecuencias del patrón de consumo intensivo de alcohol en población universitaria gallega se seleccionaron estudiantes de primer curso de la Universidad de Santiago de Compostela (USC) mediante un muestreo polietápico por conglomerados. Como unidades de muestreo de primera etapa se utilizaron todas las facultades pertenecientes a la USC, tanto del campus de Santiago como del campus de Lugo, realizándose entre éstas un muestreo exhaustivo. Como unidades de muestreo de segunda etapa se utilizaron los grupos de primer curso, entre los que se realizó un muestreo aleatorio simple. De cada uno de los grupos seleccionados se efectuó un muestreo exhaustivo de todos sus alumnos. Mediante la aplicación en la aulas de un cuestionario sobre los hábitos de consumo de alcohol (anexo 1), elaborado teniendo en cuenta las recomendaciones de la OMS (2000) y las especificaciones del European School Survey Proyect on Alcohol and other Drugs (ESPAD) (Hibell et al., 2004), en el que se incluía la versión completa del Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) adaptado para población gallega (Varela, Braña, Real y Rial, 2005) y una batería de preguntas sobre contextos de consumo, consecuencias y motivos extraídas del Cuestionario de la Comunidad de Madrid (Defensor del Menor de la Comunidad de Madrid, 2002) se obtuvo una muestra de 3.860 estudiantes universitarios de entre 18 y 19 Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 128 años de edad matriculados en primer curso en la USC. De ellos, 719 fueron clasificados como consumidores intensivos (binge drinking; BD) y 2.052 como consumidores ligeros/abstinentes (no binge drinking; No BD) de acuerdo a su puntuación en el ítem tres del AUDIT (¿con qué frecuencia tomas 6 ó más bebidas alcohólicas en una única ocasión? Nunca; Menos de una vez al mes; Una vez al mes; Una vez a la semana; Diariamente o casi) y a su respuesta a una pregunta sobre rapidez de consumo incluida en el cuestionario (Cuando sales de marcha o botellón y tomas bebidas alcohólicas, ¿con qué rapidez las bebes? Varias bebidas por hora: 1, 2, 3, 4 5, 6, 7 ó más –marca con una x el número; Una bebida alcohólica en dos horas; Una bebida alcohólica en tres o más horas). Los criterios adoptados para el establecimiento de ambos grupos fueron los siguientes: -Grupo BD: consumo de 6 ó más bebidas alcohólicas en una única ocasión una vez a la semana; o, consumo de 6 ó más bebidas alcohólicas una vez al mes y consumo de 3 ó más bebidas en una hora. -Grupo No BD: consumo esporádico siempre inferior a 6 ó más bebidas alcohólicas menos de una vez al mes y consumo de menos de 3 bebidas por hora3. Una vez clasificados los sujetos en función de su patrón de consumo se contactó bien telefónicamente, bien a través del correo electrónico, con aquellos estudiantes que después de cubrir el cuestionario manifestaron su interés por participar en esta fase del estudio, aportando una forma de contacto en la parte final del cuestionario, para citarlos a una entrevista. En la entrevista se recogía información, mediante una entrevista semiestructada y el Cuestionario de 90 Síntomas revisado (SCL-90-R), acerca de su historia personal y familiar 3 Aunque en el apartado del concepto de BD sugeríamos, de forma orientativa, que un buen criterio de BD para la población española sería el consumo de 6 o más bebidas alcohólicas para hombres -5 o más para mujeres- en una única ocasión (en un período aproximado de dos horas) al menos una vez en los últimos 30 días, en la presente investigación no hemos tenido en cuenta la diferenciación entre sexos. Esto se debe a que los estudios que establecen esta distinción se basan en las consecuencias negativas asociadas al consumo. Sin embargo, cuando lo que queremos estudiar son las consecuencias neuropsicológicas asociadas a este patrón, debemos tener en cuenta la igualación de consumo entre sexos que existe en la actualidad, así como el hecho de que los estudios con pacientes alcohólicos apuntan a que la mayor vulnerabilidad que presentan las mujeres a los efectos neurotóxicos del alcohol no se plasma en la cantidad de alcohol consumida (siendo ésta igual a la de los hombres) sino en que presentan historias más cortas de consumo que los hombres y las mismas alteraciones neurocognitivas. 6. Método 129 médica y psicopatológica para determinar si cumplían los criterios de inclusión/exclusión del estudio (Tabla 9). Acudieron a esta entrevista un total de 305 estudiantes (160 BD y 145 no BD). Una vez descartados los que no cumplían los criterios exigidos y los que decidieron no continuar en el estudio obtuvimos una muestra definitiva de 122 sujetos: 62 BD (32 varones; 30 mujeres) y 60 No BD (31 varones; 29 mujeres). Tabla 9. Criterios de exclusión contemplados en la selección de la muestra - Puntuación superior a 90 en el GSI del SCL-90-R o en al menos dos dimensiones sintomáticas. - Consumo de drogas ilegales. - Consumo de alcohol u otras drogas el día de la evaluación. - Abuso/dependencia del alcohol según criterios DSM-IV - Déficits sensoriales o auditivos no corregidos. - Historia personal de enfermedad neurológica. - Historia de pérdida de conocimiento de 20 minutos o más. - Enfermedad física importante y/o medicación que pudiera interferir con la realización de las pruebas. - Historia personal y/o familiar de primer y segundo grado de trastorno psicopatológico mayor. - Historia familiar de alcoholismo en primer grado. Nota: GSI (índice global de síntomas), SCL-90-R (Cuestionario de 90 síntomas revisado) En la Tabla 10 se recogen las características sociodemográficas y clínicas de los participantes. Tabla 10. Características sociodemográficas y clínicas de la muestra. Binge Drinking No Binge Drinking Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres N 62 32 30 60 31 29 Edad (media±DT ) 18.87±0.58 19.03±0.53 18.70±0.59 18.72±0.55 18.61±0.55 18.83±0.53 Dominancia manual (diestro/zurdo/ambidiestro) 59/3/0 31/1/0 28/2/0 56/4/0 28/3/0 28/1/0 Nivel socioeconómico (bajo/medio bajo/medio/ alto) 5/46/10 2/27/3 3/19/7 4/49/7 0/27/4 4/22/3 SCL-90-R (percentil GSI) 49.53±31.49 60.50±31.86 37.83±26.96 48.58±27.89 55.00±28.83 41.72±25.57 Vocabulario, Pe (WAIS-III) 12.10±1.54 12.59±1.43 11.57±1.50 12.58±2.01 12.65±2.27 12.52±1.74 Nota selectividad 6.354±1.22 6.389±1.27 6.318±1.20 6.614±1.01 6.596±1.17 6.634±.82 Nota acceso universidad 6.928±1.13 6.851±1.19 7.019±1.06 7.249±.99 7.285±1.12 7.208±.86 Nota:SCL-90-R (Cuestionario de 90 síntomas), GSI (Índice Global de Síntomas), Pe (puntuación escalar), WAIS-III (Escala de Inteligencia para adultos, tercera edición). Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 130 Teniendo en cuenta el patrón de consumo la muestra seleccionada es homogénea en cuanto a edad [F (3,118)= 2.06, p=.153], dominancia manual [x²(1)= .18, p= .664], nivel socioeconómico [x² ( 1)= 3.08, p= .543], GSI del SCL-90-R [F (3,118)= .02, p= .876], puntuación escalar en el subtest de Vocabulario [F (3,118)= 2.44, p= .121], nota de selectividad [F (1,114)= 1.55, p= .215] y nota de acceso a la universidad [F (1,112)= 2.44, p= .120]. Con relación al sexo, se aprecian diferencias significativas en la puntuación del GSI del SCL-90-R [F (3,118)= 12.13, p= .0001], siendo superior la puntuación de los hombres a la de las mujeres. 6.2 Material La evaluación neuropsicológica llevada a cabo constaba de once pruebas destinadas a evaluar fundamentalmente el funcionamiento del córtex prefrontal y del sistema temporomedial (Lezak, Howieson, Lonng, Hanna y Fischer 2004). En concreto, se han empleado tareas destinadas a valorar la atención, la velocidad de procesamiento, la memoria de trabajo (verbal y visoespacial), la memoria declarativa episódica (verbal y visoespacial), las habilidades ejecutivas y la toma de decisiones. A continuación se describen brevemente las pruebas agrupadas por funciones cognitivas: a) Atención, velocidad de procesamiento y memoria de trabajo: Test de atención D2 (Brickenkamp, 1966): Prueba consistente en 14 filas con 47 estímulos cada una (letras d y p acompañadas de una o dos rayas arriba o abajo), en la que el sujeto debe realizar una búsqueda selectiva lo más rápido posible de los estímulos relevantes (letra d con dos rayas, arriba o abajo), ignorando los estímulos irrelevantes (letra d con más o 6. Método 131 menos de dos rayas y letra p con cualquier número y posición de rayas), en un tiempo limitado de 20 segundos por fila. El test permite valorar la velocidad de procesamiento de la información y la atención selectiva, además de proporcionar un índice de concentración, así como el número de omisiones y comisiones, todos ellos aspectos relacionados con el funcionamiento del córtex prefrontal. Subtest de Dígitos (WAIS-III) (D. Wechsler, 1997a): Este test se compone de dos partes: Dígitos en orden directo y Dígitos en orden inverso. En ambos casos el examinador lee en voz alta al sujeto una secuencia de números que va aumentando en un dígito de longitud de ensayo a ensayo. En la primera parte el sujeto deberá repetir la secuencia en el mismo orden de presentación, y en la segunda parte deberá repetirla en el orden inverso. Se valora la atención focalizada, la vigilancia y la concentración. Además, la tarea de dígitos en orden inverso proporcionar una medida de la memoria de trabajo verbal. Subtest de Localización Espacial (Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos, tercera edición; WMS-III) (D. Wechsler, 1997b):Prueba similar a la anterior, en la que el sujeto deberá tocar unos cubos distribuidos en un tablero repitiendo la misma secuencia que el examinador (cubos en orden directo) o en el orden contrario (cubos en orden inverso). Se valora la atención focalizada, la vigilancia, la concentración y, mediante los cubos en orden inverso, la memoria de trabajo visoespacial. Tanto esta prueba, como la anteriormente descrita, también nos están aportando información acerca del funcionamiento del córtex prefrontal (Cabeza y Nyberg, 2000; Henson, 2001). Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 132 b) Memoria declarativa episódica: b.1.) Memoria declarativa episódica verbal: Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey (AAVR) (Rey, 1964): Se trata de una tarea de aprendizaje de listas de palabras. La tarea comienza con la lectura de una lista A que se presenta cinco veces consecutivas, pidiendo al sujeto tras cada lectura que diga todas las palabras que recuerda sin importar el orden (ensayos I-V). Tras el quinto ensayo se presenta una lista de interferencia (lista B), se solicita su recuerdo libre y, a continuación, se pide nuevamente el recuerdo de la lista A (ensayo VI). A los 30 minutos, se pide a los sujetos el recuerdo libre de la lista A (ensayo VII) y se les administra una tarea de reconocimiento, consistente en una lista de 50 palabras formada por las palabras de la lista A, las palabras de la lista B y palabras fonológicamente o semánticamente similares a ellas. Esta prueba permite evaluar el recuerdo libre inmediato, el recuerdo libre demorado y el reconocimiento, además de medir el efecto de la interferencia proactiva y retroactiva y de proporcionar una curva de aprendizaje. Asimismo, permite cuantificar la presencia de intromisiones y perseveraciones y obtener información de las estrategias de aprendizaje empleadas. Mientras que los aspectos relacionados con el recuerdo se han asociado con el funcionamiento de hipocampo izquierdo (Babiloni et al., en prensa; Kilpatric et al., 1997; Miceli, Caltagirone, Masullo y Silveri, 1981), la información que nos proporcionan aspectos como la susceptibilidad a la interferencia se ha relacionado con el funcionamiento del córtex prefrontal (Bradre y Wagner, 2005). Textos (WMS-III) (D. Wechsler, 1997b): Tarea en la que se le leen al sujeto dos historias breves (A y B), con una segunda presentación de la B. Tras la presentación de cada historia, se le pide al sujeto que intente reproducirla de la forma más exacta posible, recalcándole la importancia que tienen todas las palabras del texto leído. A los 30 minutos 6. Método 133 deben repetir lo que recuerden de ambas historias y se les pasa una prueba de reconocimiento (15 preguntas por historia en la que deben decir si la información que se les proporciona es verdadera o falsa). Se valora memoria verbal inmediata y demorada, funciones relacionadas con el funcionamiento del hipocampo izquierdo (Chelune y Bornstein, 1988; Delaney, Rosen, Mattson y Novelly, 1980; Moore y Baker, 1996). b.2.) Memoria declarativa episódica visoespacial: Escenas (WMS-III) (D. Wechsler, 1997b): Tarea en la que sujeto debe intentar recordar toda la información que pueda de cuatro imágenes (presentadas de forma consecutiva y durante 10 segundos cada una) en las que aparecen distintos miembros de una familia (abuelo, abuela, padre, madre, niño, niña y perro) en distintas situaciones (Merienda, Grandes Almacenes, Jardín y Comida). Al finalizar la presentación de las diferentes imágenes se le pregunta a sujeto qué miembros de la familia había en cada una de ellas, qué hacían y en qué posición estaban. Trascurridos 30 minutos se le vuelve a preguntar las mismas cuestiones. Se valora memoria visoespacial inmediata y demorada. Aunque en un principio está tarea nos debería aportar información sobre el funcionamiento del hipocampo derecho, la fácil verbalización de algunos de los aspectos que la conforman no nos permite establecer esta asociación de forma tan clara (Chapin, Busch, Naugle y Najm, 2009; Dulay et al., 2002). c) Funciones ejecutivas: Todas las pruebas que describiremos en este subapartado son tareas que han resultado adecuadas para valorar el funcionamiento del córtex prefrontal dorsolateral (Lezak et al., 2004). Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 134 Test de fluidez verbal: 1) Prueba de Fluencia Verbal Fonética (Artiola I Fortuny, Hermosillo-Romo, Heaton y Pardee, 1999): Consta de tres subtareas, de un minuto cada una, en la que el sujeto debe nombrar tantas palabras como pueda que comiencen por una determinada letra: en la primera debe decir palabras que empiecen por la letra P; en la segunda que empiecen por la M; y en la tercera por la letra R. No se aceptan nombres propios ni palabras derivadas. Se anota el número de palabras correctas generadas en cada subtarea, así como el número de perseveraciones y de intromisiones. Esta tarea permite evaluar la flexibilidad cognitiva espontánea, es decir, la capacidad de producir un flujo de ideas o de ítems en respuesta a instrucciones simples, y proporciona información acerca de la estrategia empleada. 2) Prueba de Fluencia Verbal Semántica (Lezak et al., 2004): Tarea similar a la anterior en la que el sujeto debe nombrar tantos animales como pueda durante un minuto. Self-Ordered Pointing Test (SOPT), parte dibujos abstractos (Petrides y Milner, 1982): Se trata de una tarea de memoria en la que se presenta al sujeto un cuadernillo compuesto por diferentes láminas en cada una de las cuales hay una serie de dibujos abstractos (difícilmente asociables a un objeto). Los estímulos se repiten en todas las láminas de cada ensayo, pero su posición cambia de una lámina a otra. La tarea del sujeto consiste en señalar un dibujo por lámina, sin repetir los anteriormente marcados. La tarea consta de cuatro ensayos de seis, ocho, diez y doce estímulos. Se anota la secuencia señalada por el sujeto (contabilizando el número de perseveraciones –repetición del dibujo abstracto de la página anterior-, así como el de errores totales) y la estrategia empleada. Esto nos permite valorar la capacidad para planificar y formular estrategias. Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin-3 (WCST-3) (Robinson, Kester, Saykin, Kaplan y Gur, 1991): Versión reducida del WCST (Grant y Berg, 1948) en la que el 6. Método 135 sujeto debe emparejar 64 tarjetas, de una en una, con una de las cuatro tarjetas estímulo que se colocan frente a él. Tras cada clasificación el examinador indica al sujeto si la respuesta es correcta o incorrecta. Hay tres principios de clasificación (color, forma y número) que cambiarán, sin advertencia previa, cada vez que el sujeto realice diez emparejamientos correctos consecutivos. A diferencia del WCST original, donde la secuencia color-forma- número se repite dos veces (por lo que el sujeto puede completar hasta seis categorías), en el WCST-3 la tarea finaliza una vez que el sujeto completa una secuencia, o bien cuando acaba con las 64 tarjetas de las que dispone. Se anota el número de ensayos para completar la primera categoría, número total de categorías completadas, respuestas perseverativas y respuestas conceptuales, fracasos para mantener la actitud y aprendiendo a aprender. Estos índices nos permiten valorar tanto el razonamiento abstracto y las habilidades ejecutivas, como la capacidad para formar conceptos y beneficiarse de las contingencias externas o el desarrollo y establecimiento de estrategias eficaces. Subtest Mapa del Zoo (Evaluación Comportamental del Síndrome Disejecutivo – Behavioral Assessment of Dysexecutive Syndrome; BADS) (Wilson et al., 1996): Es una prueba de planificación en la que el sujeto debe realizar una ruta por un zoo para visitar seis lugares de doce posibles. Consta de dos partes: en la primera, el sujeto deberá mostrar cómo haría para visitar seis lugares determinados cumpliendo una serie de reglas; en la segunda parte, deberá visitar los mismo lugares pero en un orden predeterminado y teniendo en cuenta las mismas reglas. En cada una de las dos versiones de esta prueba se contabiliza el tiempo de planificación de la tarea, el tiempo total y el número de errores (número de ocasiones en que se usa una ruta más de una vez, número de desviaciones de las rutas, número de fracasos en trazar una línea continua y número de lugares inapropiados visitados). Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 238 Presley, C. A. y Pimentel, E. R. (2006). The introduction of the heavy and frequent drinker: a proposed classification to increase accuracy of alcohol assessments in postsecondary educational settings. Journal of Studies on Alcohol, 67(2), 324-331. Pyapali, G. K., Turner, D. A., Wilson, W. A. y Swartzwelder, H. S. (1999). Age and dosedependent effects of ethanol on the induction of hippocampal long-term potentiation. Alcohol, 19(2), 107-111. Ratti, M. T., Giardini, B. P. y Soragna, D. (2002). Chronic alcoholism and the frontal lobe: which executive functions are impaired? Acta Neurologica Scandinavica, 105, 276- 281. Ratti, M. T., Soragna, D., Sibilla, L., Giardini, A., Albergati, A., Savoldi, F., et al. (1999). Cognitive impairment and cerebral atrophy in "heavy drinkers". Prog Neuropsychopharmacol Biological Psychiatry, 23(2), 243-258. Read, J. P., Beattie, M., Chamberlain, R. y Merrill, J. E. (2008). Beyond the "Binge" threshold: heavy drinking patterns and their association with alcohol involvement indices in college students. Addictive Behaviors, 33(2), 225-234. Realmuto, G., Begleiter, H., Odencrantz, J. y Porjesz, B. (1993). Event-related potential evidence of dysfunction in automatic processing in abstinent alcoholics. Biological Psychiatry, 33(8-9), 594-601. Rehm, J. (1998). Measuring quantity, frequency, and volume of drinking. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 22(Suppl 2), 4S-14S. Reinet, D. F y Allen, J.P. (2007). The Alcohol Use Disorders Identification Test: An update of research findings. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 31 (2), 85-199. Reiss, A. L., Abrams, M. T., Singer, H. S., Ross, J. L. y Denckla, M. B. (1996). Brain development, gender and IQ in children. A volumetric imaging study. Brain, 119 ( Pt 5), 1763-1774. Rey, A. (1964). L’examen clinique en psychologie. Paris: Presses Universitaires de France. Bibliografía 239 Richardson, A. y Budd, T. (2003). Young adults, alcohol, crime and disorder. Criminal Behaviour and Mental Health, 13(1), 5-16. Robinson, L. J., Kester, D.B., Saykin, A.J., Kaplan, E.F. y Gur, R.C. (1991). Comparison of two short forms of the Wisconsin Card Sorting Test. Archives of Clinical Neuropsyhcology, 6. 27-33. Rodriguez -Holguin, S., Porjesz, B., Chorlian, D. B., Polich, J. y Begleiter, H. (1999). Visual P3a in male subjects at high risk for alcoholism. Biological Psychiatry, 46(2), 281- 291. Roehrich, L. y Goldman, M. S. (1993). Experience-dependent neuropsychological recovery and the treatment of alcoholism. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61(5), 812-821. Romeo, R. D. (2003). Puberty: a period of both organizational and activational effects of steroid hormones on neurobehavioural development. Journal of Neuroendocrinology, 15(12), 1185-1192. Romeo, R. D., Richardson, H. N. y Sisk, C. L. (2002). Puberty and the maturation of the male brain and sexual behavior: recasting a behavioral potential. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 26(3), 381-391. Romeo, R. D., Waters, E. M. y McEwen, B. S. (2004). Steroid-induced hippocampal synaptic plasticity: sex differences and similarities. Neuron Glia Biology, 1(3), 219-229. Room, R., Babor, T. y Rehm, J. (2005). Alcohol and public health. Lancet, 365(9458), 519- 530. Rosenbloom, M. J., Sassoon, S. A., Fama, R., Sullivan, E. V. y Pfefferbaum, A. (2008). Frontal callosal fiber integrity selectively predicts coordinated psychomotor performance in chronic alcoholism. Brain Imaging and Behavior, 2, 74-83. Rosenbloom, M., Sullivan, E. V. y Pfefferbaum, A. (2003). Using magnetic resonance imaging and diffusion tensor imaging to assess brain damage in alcoholics. Alcohol Research &s Health, 27(2), 146-152. Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 240 Ross, T.P., Hanouskova, E., Giarla, K., Calhoun, E., y Tucker, M. (2007) The reliability and validity of the self-ordered pointing task. Archives of Clinical Neuropsychology, 22, 449–458. Rosso, I. M., Young, A. D., Femia, L. A. y Yurgelun-Todd, D. A. (2004). Cognitive and emotional components of frontal lobe functioning in childhood and adolescence. Annals of the New York Academy of Sciences, 1021, 355-362. Rourke, S. B. y Grant, I. (1999). The interactive effects of age and length of abstinence on the recovery of neuropsychological functioning in chronic male alcoholics: a 2-year follow-up study. Journal of The International Neuropsychology Society, 5(3), 234- 246. Rubia, K., Overmeyer, S., Taylor, E., Brammer, M., Williams, S. C., Simmons, A., et al. (2000). Functional frontalisation with age: mapping neurodevelopmental trajectories with fMRI. Neuroscience & Biobehavioral Review, 24(1), 13-19. Rubia, K., Smith, A. B., Woolley, J., Nosarti, C., Heyman, I., Taylor, E., et al. (2006). Progressive increase of frontostriatal brain activation from childhood to adulthood during event-related tasks of cognitive control. Human Brain Mapping, 27(12), 973- 993. Ryan, C. y Butters, N. (1986). The neuropsychogy of alcoholism. En D. Wedding, A.M. Horton y J.S. Webster (Eds.), The neuropsychology handbook: behabioral and clinical perspectives (pp. 376-409). Nueva York: Springer. Saffer, H. y Dave, D. (2006). Alcohol advertising and alcohol consumption by adolescents. Health Economics, 15(6), 617-637. Salatas Waters, H. (1982). Memory development in adolescence: relationships between metamemory, strategy use, and performance. Journal of Experimetal Child Psychology, 33, 183-195. Samson, Y., Baron, J., Bories, J. y Crouzel, C. (1986). Local cerebral glucose utilisation in chronic alcoholics: a positron tomographic study. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 49, 1165-1170. Bibliografía 241 Sánchez-Pardo, L. (2001). Situación actual y evolución de los consumos de drogas ilícitas en España. Trastornos Adictivos, 3(2), 85-94. Sánchez-Pardo, L. (2002). Consumo alcohólico e la población española. Adicciones, 14(supp. 1), 79-97. Saransaari, P. y Oja, S. S. (1995). Dizocilpine binding to cerebral cortical membranes from developing and ageing mice. Mechanism of Ageing Dvelopmental, 85(2-3), 171-181. Saunders, J. B., Aasland, O. G., Babor, T. F., de la Fuente, J. R. y Grant, M. (1993). Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption--II. Addiction, 88(6), 791-804. Schmithorst, V. J., Wilke, M., Dardzinski, B. J. y Holland, S. K. (2002). Correlation of white matter diffusivity and anisotropy with age during childhood and adolescence: a crosssectional diffusion-tensor MR imaging study. Radiology, 222(1), 212-218. Schmithorst, V. J., Wilke, M., Dardzinski, B. J. y Holland, S. K. (2005). Cognitive functions correlate with white matter architecture in a normal pediatric population: a diffusion tensor MRI study. Human Brain Mapping, 26(2), 139-147. Schoeters, G., Den Hond, E., Dhooge, W., van Larebeke, N. y Leijs, M. (2008). Endocrine disruptors and abnormalities of pubertal development. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, 102(2), 168-175. Schulteis, G., Archer, C., Tapert, S. F. y Frank, L. R. (2008). Intermittent binge alcohol exposure during the periadolescent period induces spatial working memory deficits in young adult rats. Alcohol, 42(6), 459-467. Schulz, K. M. y Sisk, C. L. (2006). Pubertal hormones, the adolescent brain, and the maturation of social behaviors: Lessons from the Syrian hamster. Molecular and Cellular Endocrinology, 254-255, 120-126. Schweinsburg, B. C., Taylor, M. J., Alhassoon, O. M., Videen, J. S., Brown, G. G., Patterson, T. L., et al. (2001). Chemical pathology in brain white matter of recently detoxified Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 242 alcoholics: a 1H magnetic resonance spectroscopy investigation of alcohol-associated frontal lobe injury. Alcoholism: Clinical and Experimental Reearchs, 25(6), 924-934. Shakeshaft, A. P., Bowman, J. A. y Sanson-Fisher, R. W. (1998). Comparison of Three Methods to Assess Binge Consumption: One-Week Retrospective Drinking Diary, AUDIT, and Quantity/Frequency. Substance Abuse, 19(4), 191-203. Sher, K. J. y Rutledge, P. C. (2007). Heavy drinking across the transition to college: predicting first-semester heavy drinking from precollege variables. Addictive Behaviors, 32(4), 819-835. Sher, K. J., Martin, E. D., Wood, P. K. y Rutledge, P. C. (1997). Alcohol use disorders and neuropsychological functioning in first-year undergraduates. Experimental Clinical Psychopharmacology, 5(3), 304-315. Silveri, M. M. y Spear, L. P. (1998). Decreased sensitivity to the hypnotic effects of ethanol early in ontogeny. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 22(3), 670-676. Silveri, M. M. y Spear, L. P. (2004). The effects of NMDA and GABAA pharmacological manipulations on acute and rapid tolerance to ethanol during ontogeny. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 28(6), 884-894. Silvers, J. M., Tokunaga, S., Mittleman, G. y Matthews, D. B. (2003). Chronic intermittent injections of high-dose ethanol during adolescence produce metabolic, hypnotic, and cognitive tolerance in rats. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 27(10), 1606-1612. Silvers, J. M., Tokunaga, S., Mittleman, G., O'Buckley, T., Morrow, A. L. y Matthews, D. B. (2006). Chronic intermittent ethanol exposure during adolescence reduces the effect of ethanol challenge on hippocampal allopregnanolone levels and Morris water maze task performance. Alcohol, 39(3), 151-158. Sisk, C. L. y Foster, D. L. (2004). The neural basis of puberty and adolescence. Nature Neuroscience, 7(10), 1040-1047. Bibliografía 243 Sisk, C. L. y Zehr, J. L. (2005). Pubertal hormones organize the adolescent brain and behavior. Frontiers Neuroendocrinology, 26(3-4), 163-174. Sowell, E. R., Thompson, P. M., Tessner, K. D. y Toga, A. W. (2001). Mapping continued brain growth and gray matter density reduction in dorsal frontal cortex: Inverse relationships during postadolescent brain maturation. Journal of Neuroscience, 21(22), 8819-8829. Sowell, E. R., Thompson, P. M., Welcome, S. E., Henkenius, A. L., Toga, A. W. y Peterson, B. S. (2003). Cortical abnormalities in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet, 362(9397), 1699-1707. Spear, L. P. (2000). The adolescent brain and age-related behavioral manifestations. Neuroscience Biobehavioral Review, 24(4), 417-463. Spear, L. P. (2002a). Alcohol's effects on adolescents. Alcohol Research & Health, 26(4), 287-291. Spear, L. P. (2002b). The adolescent brain and the college drinker: biological basis of propensity to use and misuse alcohol. Journal of Studies on Alcohol Suppl(14), 71-81. Spear, L. P. (2007). Assessment of adolescent neurotoxicity: rationale and methodological considerations. Neurotoxicology and Teratology, 29(1), 1-9. SPSS Advanced Statistics 15.0. (2006). Chicago: SPSS Inc. Squires, N. K., Squires, K. C. y Hillyard, S. A. (1975). Two varieties of long-latency positive waves evoked by unpredictable auditory stimuli in man. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 38(4), 387-401. Steinberg, L. (2005). Cognitive and affective development in adolescence. Trends in Cognitive Sciences, 9(2), 69-74. Steinberg, L. (2008). A Neurobehavioral Perspective on Adolescent Risk-Taking. Developmental Review, 28(1), 78-106. Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 244 Steingard, R. J., Renshaw, P. F., Hennen, J., Lenox, M., Cintron, C. B., Young, A. D., et al. (2002). Smaller frontal lobe white matter volumes in depressed adolescents. Biological Psychiatry, 52(5), 413-417. Stephens, D. N. y Duka, T. (2008). Review. Cognitive and emotional consequences of binge drinking: role of amygdala and prefrontal cortex. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B. Biological Sciences, 363(1507), 3169-3179. Stewart, D. G. y Brown, S. A. (1995). Withdrawal and dependency symptoms among adolescent alcohol and drug abusers. Addiction, 90, 627-637. Sullivan, E. V. (2003). Compromised pontocerebellar and cerebellothalamocortical systems: speculations on their contributions to cognitive and motor impairment in nonamnesic alcoholism. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 27(9), 1409-1419. Sullivan, E. V., Harding, A. J., Pentney, R., Dlugos, C., Martin, P. R., Parks, M. H., et al. (2003). Disruption of frontocerebellar circuitry and function in alcoholism. Alcohol Clin Exp Res Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 27(2), 301-309. Sullivan, E. V. y Pfefferbaum, A. (2005). Neurocircuitry in alcoholism: a substrate of disruption and repair. Psychopharmacology (Berl), 180(4), 583-594. Sullivan, E. V., Rosenbloom, M. J. y Pfefferbaum, A. (2000). Pattern of motor and cognitive deficits in detoxified alcoholic men. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 24(5), 611-621. Sullivan, E. V., Rosenbloom, M. J., Lim, K. O. y Pfefferbaum, A. (2000). Longitudinal changes in cognition, gait and balance in abstinent and relapsed alcoholic men: Relationship to changes in brain structure. Neuropsychology, 14, 178-188. Susman, E. J. y Rogal, A. (2004). Puberty and psychological development. En R.M. Lerner y L. Steinberg (Eds.), Handbook of adolescent psychology (2ª ed., pp.15-44). New York: John Wiley. Sutton, S., Braren, M., Zubin, J. y John, E. R. (1965). Evoked potential correlates of stimulus uncertainty. Science, 150, 1187-1188. Bibliografía 245 Suzuki, M., Hagino, H., Nohara, S., Zhou, S. Y., Kawasaki, Y., Takahashi, T., et al. (2005). Male-specific volume expansion of the human hippocampus during adolescence. Cerebral Cortex, 15(2), 187-193. Suzuki-Slakter, N. S. (1988). Elaboration and metamemory during adolescence. Comtpemporary EeducationalP psychology, 13, 206-220. Swartzwelder, H. S., Richardson, R. C., Markwiese-Foerch, B., Wilson, W. A. y Little, P. J. (1998). Developmental differences in the acquisition of tolerance to ethanol. Alcohol, 15(4), 311-314. Swartzwelder, H. S., Wilson, W. A. y Tayyeb, M. I. (1995a). Age-dependent inhibition of long-term potentiation by ethanol in immature versus mature hippocampus. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 19(6), 1480-1485. Swartzwelder, H. S., Wilson, W. A. y Tayyeb, M. I. (1995b). Differential sensitivity of NMDA receptor-mediated synaptic potentials to ethanol in immature versus mature hippocampus. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 19(2), 320-323. Tamm, L., Menon, V. y Reiss, A. L. (2002). Maturation of brain function associated with response inhibition. Journal of Amercian Academy of Child & Adolecsentc Psychiatry, 41(10), 1231-1238. Tapert, S. F. (2007, abril). Consumo de alcohol en adolescentes: efectos sobre el cerebro. En Ministerio de Sanidad y Consumo (organizador), Seminario Internacional sobre Alcohol y Daños Cerebrales en Menores. Madrid, España. Tapert, S. F., Baratta, M. V., Abrantes, A. M. y Brown, S. A. (2002). Attention dysfunction predicts substance involvement in community youths. Journal of Amercian Academy of Child & Adolecsent, 41(6), 680-686. Tapert, S. F. y Brown, S. A. (1999). Neuropsychological correlates of adolescent substance abuse: four-year outcomes. Journal of International Neuropsychology Society, 5(6), 481-493. Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 246 Tapert, S. F., Brown, G. G., Baratta, M. V. y Brown, S. A. (2004). fMRI BOLD response to alcohol stimuli in alcohol dependent young women. Addictive Behaviors, 29(1), 33- 50. Tapert, S. F., Brown, G. G., Kindermann, S. S., Cheung, E. H., Frank, L. R. y Brown, S. A. (2001). fMRI measurement of brain dysfunction in alcohol-dependent young women. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 25(2), 236-245. Tapert, S. F., Caldwell, L. y Burke, C. (2005). Alcohol and the adolescent brain Human studies. Alcohol Research & Health, 28(4), 205-212. Tapert, S. F. y Schweinsburg, A. D. (2005). The human adolescent brain and alcohol use disorders. En M. Galanter (Ed de la serie) & C. Lowman, G. M., Boyd, V. B. Fader y E. Witt (Eds del volumen), Recent developments in alcoholism: vol. 17. Alcohol problems in adolescents and young adults (pp. 177-197). Nueva York: kruwe Academic/plenum Publishers. Tapert, S. F., Theilmamn, R. J., Schweinsburg, A., Yafai, S. y Frank, L. R. (2003, julio). Reduced Fractional Anisotropy in the adolescents with alcohol use disorders. Póster presentado en el Twelfth Annual Meeting of International Society for magnetic Resonance in Medicine, Toronto, Canadá. Teyler, T. J. y Rudy, J. W. (2007). The hippocampal indexing theory and episodic memory: updating the index. Hippocampus, 17(12), 1158-1169. Thomas, K. M., King, S. W., Franzen, P. L., Welsh, T. F., Berkowitz, A. L., Noll, D. C., et al. (1999). A developmental functional MRI study of spatial working memory. Neuroimage, 10(3 Pt 1), 327-338. Thombs, D. L., Olds, R. S. y Snyder, B. M. (2003). Field assessment of BAC data to study late-night college drinking. Journal of Studies on Alcohol, 64(3), 322-330. Thompson, P. M., Giedd, J. N., Woods, R. P., MacDonald, D., Evans, A. C. y Toga, A. W. (2000). Growth patterns in the developing brain detected by using continuum mechanical tensor maps. Nature, 404(6774), 190-193. Bibliografía 247 Thompson, P. M., Sowell, E. R., Gogtay, N., Giedd, J. N., Vidal, C. N., Hayashi, K. M., et al. (2005). Structural MRI and brain development. International Review of Neurobiology, 67, 285-323. Tivis, R., Beatty, W. W., Nixon, S. J. y Parsons, O. A. (1995). Patterns of cognitive impairment among alcoholics: are there subtypes? Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 19(2), 496-500. Toga, A. W., Thompson, P. M. y Sowell, E. R. (2006). Mapping brain maturation. Trends in Neuroscience, 29(3), 148-159. Tokuda, K., Zorumski, C. F. y Izumi, Y. (2007). Modulation of hippocampal long-term potentiation by slow increases in ethanol concentration. Neuroscience, 146(1), 340- 349. Tokunaga, S., Silvers, J. M. y Matthews, D. B. (2006). Chronic intermittent ethanol exposure during adolescence blocks ethanol-induced inhibition of spontaneously active hippocampal pyramidal neurons. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 30(1), 1-6. Townshend, J. M. y Duka, T. (2002). Patterns of alcohol drinking in a population of young social drinkers: a comparison of questionnaire and diary measures. Alcohol Alcohol, 37(2), 187-192. Townshend, J. M. y Duka, T. (2005). Binge drinking, cognitive performance and mood in a population of young social drinkers. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 29(3), 317-325. Tranel, D., Andreson, W.S. y T Benton, A. (1994). Development of the concept of "executive function" and its relationship to the forntal lobes. En F. Boller y J. Grafmann (Eds.de la serie) y J. Grafman e I. Robertson (Eds. del volumen), Handbook of neuropsichology: Vol. 9. Plasticity and rehabilitation (pp. 125-147). Amsterdam: Elsevier Science. Tsagareli, M. G. (1995). The interhemispheric functional organization on human visuo-spatial perception. Neuroreport, 6(6), 925-928. 255 ANEXOS Anexo 1. Cuestionario sobre patrones de consumo de alcohol. Anexos 257 Área de Psicobioloxía Área de Medicina Preventiva Unidade deTratamento do Alcoholismo do Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela Proxecto financiado polo Ministerio de Sanidad y Consumo e pola Dirección Xeral de I+D+I da Xunta de Galicia. Coa colaboración do Vicerreitorado de Calidade e Planificación Estratéxica. CUESTIONARIO SOBRE PADRÓNS DE CONSUMO DE ALCOHOL O cuestionario que che presentamos pretende coñecer os padróns de consumo de alcohol e os factores asociados en estudantes universitarios. Nunha segunda fase seleccionaremos aleatoriamente a algunhas persoas, ás que pediremos que nos dediquen unhas horas para facer algunhas probas. A participación nesta segunda fase será gratificada con 15€. INSTRUCIÓNS: Este cuestionario é anónimo e confidencial, polo que che pedimos que respostes coa maior sinceridade; só desa forma os resultados serán útiles. Tenta respostar a todas as preguntas e lee con calma as opcións de resposta, xa que non todas as cuestións se responden do mesmo xeito. MOITAS GRAZAS POLA TÚA COLABORACIÓN Data de nacemento: Sexo: (Marca cun X) Nunca Menos de 1 vez ao mes 2 ou 3 veces ao mes 2 ou 3 veces por semana 4 ou máis veces por semana ¿Con que frecuencia tomas algunha bebida alcohólica (cervexa, viño, licores, etc..)? 1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6 De 7 a 9 10 ou máis ¿Cantas consumicións de bebidas alcohólicas adoitas tomar durante un día de consumo normal? Nunca Menos de 1 vez ao mes 1 vez ao mes 1 vez á semana Diariamente ou case ¿Con que frecuencia tomas 6 ou máis bebidas alcohólicas nunha única ocasión? ¿Con que frecuencia no último ano sentiches non ser quen de parar de beber unha vez que empezaches? non puideches facer o que se esperaba de ti debido á bebida? necesitaches beber antes de almorzar para recuperarte despois de beber moito o día anterior? tiveches remordementos ou sentimientos de culpa por ter bebido? non puideches recordar o que sucedeu a noite anterior porque estiveras bebendo? Non Sí, pero non no último ano Sí, durante o último ano. ¿Ti ou algunha outra persoa resultastes feridos porque ti beberas? ¿Algún familiar, amigo, médico ou profesional sanitario amosou preocupación polo teu consumo de bebidas alcohólicas ou suxeríuche que deixaras de beber? Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 258 ¿Con que frecuencia realizas as seguintes actividades? (Indica o número de veces ao mes. Por exemplo, ningún xoves= 0, un xoves ao mes=1, dous xoves= 2, tres xoves= 3, todos os xoves= 4) Luns Martes Mércores Xoves Venres Sábado Domingo Ocio en casa (lectura, TV, consola, ordenador/internet, ...) Actividades deportivas e de natureza (fútbol, ximnasia, pasear, montaña...) Actividades culturais (cine, teatro, exposicións, concertos, …) Sair de marcha (sair de copas, ir a festas, …) Facer botellón (na túa casa ou de amigos, na rúa, …) Actividades académicas fóra das clases (estudar, facer traballos, etc) ¿Cales destas substancias consumes e con que frecuencia? (Marca cun X) Cando saes de marcha Noutras situacións (ao sair de clase, cas comidas, na casa...) Nunca De cando en vez As máis das veces Sempre Nunca De cando en vez As máis das veces Sempre Alcohol Alucinóxenos Anfetas/Speed Cannabis Cocaína Éxtasis/Pastillas Heroína Tabaco Na última semana ¿cales das seguintes bebidas bebiches e en que cantidade 1 ? 1 Especifica número según a dose que figura entre paréntese. Se tes dúbidas pregunta aos enquisadores. Luns Martes Mércores Xoves Venres Sábado Domingo Viño (copa) Calimocho (vaso grande) Cervexa (caña) Cubata o similar (tubo) Licores o combinados de alcohol (tubo) Cando saes de marcha ou botellón e tomas bebidas alcohólicas, ¿con que rapidez as bebes?  Varias bebidas alcohólicas por hora: 1 2 3 4 5 6 7 ó + (marca cun X o número)  Unha bebida alcohólica en dúas horas.  Unha bebida alcohólica en tres ou máis horas. ¿En que situacións bebes alcohol? (marca cun X todas as que consideres)  Nunca bebo alcohol  Coas comidas  En ocasións especiais  Estando solo cando me apetece  Cando estou cos amigos  Cando saio de marcha Anexos 259 ¿Cantas veces estiveches borracho (sensación de mareo, dificultades para falar, camiñar....)? Nos últimos 15 días…………….veces. Nos últimos 2 meses……………veces. Nos últimos 6 meses……………veces. ¿Que porcentaxe das veces que bebes chegas a emborracharte? O...........% das veces. Cando saes de marcha e bebes, ¿cales son os motivos principais polos que bebes? (Tenta numeralos por importancia, sendo 1 o máis importante)  Para facer cousas que senón non faría.  Para sentirme importante.  Porque o fan os meus amigos.  Para divertirme.  Porque está de moda.  Porque mellora/facilita as relacións con outros.  Para experimentar sensacións novas/fortes.  Porque me gusta o sabor.  Porque me apetece. Segundo a túa opinión, ¿cales cres que son os principais efectos que produce o consumo de alcohol? (Tenta numeralos por importancia, sendo 1 o máis importante)  Aumenta a diversión.  Facilita relacionarse.  Fai sentirse máis relaxado/tranquilo.  Permite olvidar problemas.  Produce irritabilidade.  Produce ansiedade.  Permite aguantar máis.  Fai sentirse deprimido.  Produce confusión.  Problemas de sono.  Produce excitación/nerviosismo.  Agresividade.  Perda de control.  Pesadez. ¿Poderías dicir en que medida consumen alcohol as seguintes persoas de teu contorno? Moito Bastante Pouco Nada Compañeiros de estudos Amigos Parella Pai Nai Irmáns/ás A sociedade Ti mesmo ¿Tes algún familiar ou amigo con problemas co alcohol?  Un familiar de 1º ou 2º grao (pais, irmáns, avós)  Un familiar máis lonxano (tíos, primos).  Un amigo.  Non, ningún. ¿Desde que idade consumes bebidas alcohólicas? Desde os…………….anos. ¿Atopácheste algunha vez nalgunha das seguintes situacións como consecuencia de consumir alcohol?  Problemas familiares.  Problemas coa parella.  Problemas con amigos.  Problemas con veciños.  Accidentes de tráfico.  Detención da policía.  Pelexas con agresión física.  Rotura de mobiliario urbano.  Ter relacións sexuais sen protección  Ter relacións sexuais non desexadas (non o terías feito).  Nunca tiven ningún problema. De entre as seguintes consecuencias sinala as que che ocorreran algunha vez ao beber alcohol.  Caídas.  Tambalearme ao andar.  Quedarme durmido.  Palpitacións.  Vómitos.  Diarrea ou dores de barriga.  Temblores.  Levarme a urxencias.  Desmaios  Mareos  Peleas  Ningunha ¿Como te sintes cando consumes alcohol? (Marcar un máximo de tres)  Máis divertido/a.  Máis charlatán/a.  Máis deprimido/a.  Máis torpe.  Máis irritable.  Máis sociable.  Máis “plasta”.  Máis desinhibido.  Máis animado.  Máis cansado.  Máis somnolento, amodorrado.  Non me sinto distinto a cando non bebo. Consecuencias Neuropsicológicas del Consumo Intensivo de Alcohol (Binge Drinking) en Jóvenes Universitarios 260 Sinala cómo te atopas ao día seguinte de sair e beber alcohol.  Máis áxil.  Cústame máis durmir.  Teño máis apetito.  Teño dor de cabeza.  Non recordo nada do ocorrido.  Paso de ir a clase.  Case non como nada.  Con máis sede do normal.  Cansado.  Igual ca sempre. Respecto ao ano pasado, ¿canto alcohol bebes cando saes?  Máis  Menos  Igual Despois das tres primeiras copas, ¿notas máis as gañas de seguir bebendo?  Sí  Non . Durante o último ano, ¿perdiches clases, prácticas ou calquera actividade académica debido á bebida?  Sí  Non Durante o último ano, ¿interferiu a bebida coa túa preparación para os exames?  Sí  Non Durante as últimas 2 semanas, ¿consumiches algún dos seguintes medicamentos? Con receita médica Sen receita médica Antibióticos Medicamentos para catarro, gripe, gorxa... Anticonceptivos Antidepresivos, estimulantes Laxantes Medicamentos para a dor e/ou febre Medicamentos para adelgazar Medicamentos hormonais sustitutivos Tranquilizantes, relaxantes, somníferos Vitaminas, minerais, tónicos Medicamentos para alteracións dixestivas Medicamentos para a alerxia Medicamentos para a diabetes Medicamentos para a reúma, corazón, tensión arterial, colesterol ¿Consumes algún medicamento, complexo vitamínico, etc en época de exames ou de moito traballo?  Non  Sí. Cal/es (nome comercial) : ……………………………… ………………………………................................................ ........................................................................................... ¿Consumes algún medicamento, complexo vitamínico, etc despois dunha noite de marcha?  Non  Sí. Cal/es (nome comercial) : .………………………. ……………………………………………………………........ ¿Onde vives durante o curso universitario?  Na casa dos meus pais ou familiares.  Nunha residencia de estudantes.  Nun piso de estudantes.  Nunha pensión.  Casa propia. Sinala o nivel de estudos do teu: Pai Nai Primarios (escolaridade básica, EXB) Medios (bacharel, FP, etc.) Superiores (diplomado, licenciado, etc.) ¿Como cres que é o nivel económico da túa familia?  Moi alto.  Alto.  Medio.  Baixo.  Moi baixo. ¿Cal é o lugar da túa residencia habitual?  Urbano, cidade ou vila grande (Vigo, Ferrol, Vilalba, Vilagarcía, ....)  Semiurbano (entorno da cidade ou vila)  Rural interior (zona agrogandeira)  Rural costa (zona mariñeira) ¿Cal é a nota que obtiveches na selectividade e a túa nota de acceso á universidade? Nota do exame de selectividade………………… Nota de acceso á universidade….....…………… Se resultas seleccionado para a segunda fase do estudo (remunerada con 15 €), como prefires que contactemos contigo:  SMS (indicar móbil: _ _ _ _ _ _ _ _ _ )  Correo electrónico ( ............................................ )  Teléfono (indicar número: _ _ _ _ _ _ _ _ _ )  Outros: ................................................................... GRAZAS POLA TÚA COLABORACIÓN Se queres facer calquera consulta sobre o tema deste estudo podes dirixirte a: [email protected]