Cribado neonatal y estudio genético: condicionantes clínico-epidemiológicos y del pronóstico en la fibrosis quística. Área sanitaria A Coruña-Cee

TESIS DE DOCTORADO CRIBADO NEONATAL Y ESTUDIO GENÉTICO: CONDICIONANTES CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICOS Y DEL PRONÓSTICO EN LA FIBROSIS QUÍSTICA. ÁREA SANITARIA A CORUÑA-CEE Ana Estefanía Fernández Lorenzo ESCOLA DE DOUTORAMENTO INTERNACIONAL DA UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA PROGRAMA DE DOUTORAMENTO EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN MEDICINA SANTIAGO DE COMPOSTELA 2020 16 educación, por el amor, por la paciencia… Nunca os estaré suficientemente agradecida. Gracias hermanito por ayudarme en todo, por solucionarme los “¡Esto no funciona!”, por aportar la visión más moderna, los recursos electrónicos… En definitiva, ¡GRACIAS a todos los que habéis formado parte de este proyecto de una manera u otra! 17 RESUMEN: La Fibrosis Quística (FQ) es la enfermedad autosómica recesiva grave más frecuente en la población caucásica. Se caracteriza por un alto contenido en sales en sudor y de viscosidad de las secreciones, siendo los órganos más afectados el páncreas y los pulmones. El objetivo principal de este estudio es examinar el impacto del cribado neonatal en la forma de presentación y pronóstico de la enfermedad y las características clínicoepidemiológicas y evolución de los pacientes con FQ en el Área Sanitaria A Coruña-Cee. Además, valoramos la influencia del sexo, del estado nutricional, de la función pancreática y de la presencia de la mutación ΔF508 en el curso evolutivo y pronóstico de la enfermedad. Se trata de un estudio retrospectivo y observacional realizado en 104 pacientes seguidos en nuestra área, desde el período neonatal hasta los 65 años. El periodo de estudio comprende desde el 1 de mayo de 1972 al 31 de enero de 2019. Se estratifica la muestra en función del diagnóstico mediante cribado o no, valorando género, estado nutricional, función pancreática y presencia o no de la mutación ΔF508. La edad media actual de los pacientes (26,20 años) es superior a la media española y europea. La mayoría de los pacientes estudiados son mujeres (56,70%), diagnosticados por métodos clásicos (78,80%) tras presentar problemas respiratorios en su mayoría (64,63%), tienen valores de cloro en sudor elevados (media: 96,30 mEq/L) y son insuficientes pancreáticos (74,76%). Se observa mayor heterogeneidad alélica que en Europa, siendo la mutación más frecuente la ΔF508 (61,66% de los alelos). La función pulmonar empeora con la edad (FEV1% 74,86% vs 67,19%), mientras que el mal estado nutricional disminuye durante el seguimiento (28,20% vs 22,60%). El 23,07% han recibido un trasplante pulmonar y el 14,42% ha fallecido. Los pacientes detectados por cribado neonatal son diagnosticados más precozmente (3,00 vs 37,50 meses, p<0,01), la mayoría son varones (63,60%), presentan valores de cloro en sudor más bajos (74,95 vs 102,29 mEq/L, p<0,01) y mayor frecuencia de variantes genéticas distintas a la ΔF508 (40,90% sin dicha mutación vs 18,80%, p=0,02). Estos pacientes tienen mejor función pulmonar (FEV1% 100,56% vs 67,44%, p<0,01), menor insuficiencia pancreática (40,90% vs 84,00%, p<0,01), menor insuficiencia hepática 18 (necesidad de ácido ursodesoxicólico en el 22,70% vs 50,60%, p=0,02) y mejor estado nutricional. Todos estos pacientes están vivos y no precisaron trasplante pulmonar. Las mujeres diagnosticadas por métodos clásicos presentan peor función pulmonar tanto al diagnóstico como en la evolución (FEV1% inicial 57,47% vs 83,07%, p=0,001; FEV1% evolución 54,83% vs 69,81%, p=0,040) y mayor frecuencia de necesidad de trasplante pulmonar o exitus (51,00% vs 22,60%, p=0,011). Los pacientes con mejor función pancreática presentan mejor estado nutricional (el 87,50% al diagnóstico y el 93,75% en la actualidad de los pacientes con IMC menor al percentil 3 son insuficientes pancreáticos) y función pulmonar (FEV1% 84,93% vs 62,79%, p=0,006). Los pacientes homocigotos para ΔF508 presentan niveles de cloro en sudor más elevados (103,97 mEq/L vs 93,31 mEq/L en heterocigosis vs 86,17 mEq/L sin ΔF508; p=0,004) y peor función pancreática (95,00% vs 70,30% en heterocigosis vs 45,80% sin ΔF508; p<0,01). En conclusión, la supervivencia y el pronóstico de los pacientes con FQ ha mejorado gracias al diagnóstico precoz y al establecimiento temprano de tratamientos adecuados. El factor más influyente en el pronóstico es la función pulmonar (valorada por FEV1%. OR: 0,94; 95% IC 0,91-0,97), seguido por el sexo femenino (OR: 3,89 y 95% IC 1,31-11,49). La afectación de la función pancreática y el peor estado nutricional se correlacionan también con un pronóstico desfavorable. 19 RESUMO: A Fibrose Quística (FQ) é a enfermidade autosómica recesiva grave máis frecuente na poboación caucásica. Caracterízase por un alto contido en sais en suor e de viscosidade das secrecións, sendo os órganos máis afectados o páncreas e os pulmóns. O obxectivo principal deste estudo é examinar o impacto do cribado neonatal na forma de presentación e prognóstico da enfermidade e as características clínico-epidemiolóxicas e evolución dos pacientes con FQ na Área Sanitaria A Coruña-Cee. Ademáis, valoramos a influencia do sexo, do estado nutricional, da función pancreática e da presenza da mutación ΔF508 no curso evolutivo e prognóstico da enfermidade. Trátase dun estudo retrospectivo e observacional realizado con 104 pacientes seguidos na nosa área, dende o período neonatal ata os 65 anos. O período de estudo comprende dende o 1 de maio de 1972 ó 31 de xaneiro de 2019. Estratifícase a mostra en función do diagnóstico mediante cribado ou non, valorando xénero, estado nutricional, función pancreática e presenza ou non da mutación ΔF508. A idade media actual dos pacientes (26,20 anos) é superior á media española e europea. A maioría dos pacientes estudados son mulleres (56,70%), diagnosticados por métodos clásicos (78,80%) tras presentar problemas respiratorios na súa maioría (64,63%), teñen valores de cloro en suor elevados (media: 96,30 mEq/L) e son insuficientes pancreáticos (74,76%). Obsérvase maior heteroxeneidade alélica que en Europa, sendo a mutación máis frecuente a ΔF508 (61,66% dos alelos). A función pulmonar empeora coa idade (FEV1% 74,86% vs 67,19%), mentres que o mal estado nutricional diminúe durante o seguimento (28,20% vs 22,60%). O 23,07% recibiu un transplante de pulmón e o 14,42% faleceu. Os pacientes detectados por cribado neonatal son diagnosticados máis precozmente (3,00 vs 37,50 meses, p<0,01), a maioría son varóns (63,60%), presentan valores de cloro en suor máis baixos (74,95 vs 102,29 mEq/L, p<0,01) e maior frecuencia de variantes xenéticas distintas á ΔF508 (40,90% sen esta mutación vs 18,80%, p=0,02). Estes pacientes teñen mellor función pulmonar (FEV1% 100,56% vs 67,44%, p<0,01), menor insuficiencia pancreática (40,90% vs 84,00%, p<0,01), menor insuficiencia hepática (necesidade de ácido 20 ursodesoxicólico no 22,70% vs 50,60%, p=0,02) e mellor estado nutricional. Todos estes pacientes están vivos e non precisaron transplante pulmonar. As mulleres diagnosticadas por métodos clásicos presentan peor función pulmonar tanto ó diagnóstico como na evolución (FEV1% inicial 57,47% vs 83,07%, p=0,001; FEV1% evolución 54,83% vs 69,81%, p=0,040) e maior frecuencia de necesidade de transplante pulmonar ou falecemento (51,00% vs 22,60%, p=0,011). Os pacientes con mellor función pancreática presentan mellor estado nutricional (o 87,50% ó diagnóstico e o 93,57% na actualidade dos pacientes con IMC menor ó percentil 3 son insuficientes pancreáticos) e función pulmonar (FEV1% 84,93% vs 62,79%, p=0,006). Os pacientes homocigotos para ΔF508 presentan niveis de cloro en suor máis elevados (103,97 mEq/L vs 93,31 mEq/L en heterocigosis vs 86,17 mEq/L sen ΔF508; p=0,004) e peor función pancreática (95,00% vs 70,30% en heterocigosis vs 45,80% sen ΔF508; p<0,01). En conclusión, a supervivencia e o prognóstico dos pacientes con FQ mellorou grazas ao diagnóstico precoz e ao establecemento precoz de tratamentos axeitados. O factor máis influinte no prognóstico é a función pulmonar (valorada por FEV1%. OR: 0,940; 95% IC 0,912-0,969), seguida polo sexo feminino (OR: 3,886 y 95% IC 1,314-11,493). A afectación da función pancreática e o peor estado nutricional tamén están correlacionados cun prognóstico desfavorable. 21 ABSTRACT: Cystic Fibrosis (CF) is the most common severe autosomal recessive disease in the caucasian population. It is characterized by a high content of salts in sweat and viscosity of secretions, being the most affected organs the pancreas and lungs. The main objective of this study is to examine the impact of neonatal screening on the presentation and prognosis of the disease and the clinical-epidemiological characteristics and evolution of patients with CF in the Área Sanitaria A Coruña-Cee. In addition, we evaluated the influence of sex, nutritional status, pancreatic function and the presence of the ΔF508 mutation in the evolution and prognosis of the disease. This is a retrospective and observational study carried out in 104 patients followed in our area, from the neonatal period to 65 years. The study period runs from 1 May 1972 to 31 January 2019. The sample is stratified according to the diagnosis by screening or not, assessing gender, nutritional status, pancreatic function and the presence or not of the ΔF508 mutation. The current mean age of the patients (26,20 years) is higher than the Spanish and European mean. Most of the patients studied are women (56,70%), they are diagnosed by classical methods (78,80%) after presenting respiratory problems in majority (64,63%), they have high sweat chloride concentrations (mean: 96,30 mEq/L) and they are insufficient pancreatic (74,76%). We found greater allelic heterogenicity than in Europe, the most frequent mutation is ΔF508 (61,66% of the alleles). The lung function deteriores with age (FEV1% 74,86% vs 67,19%), while poor nutritional status decreases during follow-up (28,20% vs 22,60%). 23,07% have received a lung transplant and 14,42% have died. The patients detected by neonatal screening are diagnosed earlier (3,00 vs 37,50 months, p<0,01), the majority are male (63,60%), they have lower sweat chloride values (74,95 vs 102,29 mEq/L, p<0,01) and greater frequency of genetic variants other than ΔF508 (40,90% without said mutation vs 18,80%, p=0,02). These patients have better lung function (FEV1% 100,56% vs 67,44%, p<0,01), less pancreatic insufficiency (40,90% vs 84,00%, p<0,01), less liver failure (need for ursodesoxicolic acid in 22,70% vs 50,60%, p=0,02) and better nutritional status. All of these patients are alive and did not require lung transplant. 22 Women diagnosed by classical methods have poorer lung function both at diagnosis and in evolution (initial FEV1% 57,47% vs 83,07%, p=0,001; evolution FEV1% 54,83% vs 69,81%, p=0,040) and greater frequency of need for lung transplantation or death (51,00% vs 22,60%, p=0,011). Patients with better pancreatic function have better nutritional status (87,50% at diagnosis and 93,75% at present of patients with BMI less than the 3rd percentile are insufficient pancreatic) and lung function (FEV1% 84,93% vs 62,79%, p=0,006). Homozygous patients for ΔF508 had higher sweat chloride levels (103,97 mEq/L vs 93,31 mEq/L in heterozygous vs 86,17 mEq/L without ΔF508; p=0,004) and worse pancreatic function (95,00% vs 70,30% in heterozygous vs 45,80% without ΔF508; p<0,01). In conclusión, survival and prognosis of patients with CF has improved thanks to early diagnosis and the early establishment of appropriate treatments. The most important factor in the prognosis is lung function (valued by FEV1%. OR: 0,940; 95% IC 0,912-0,969), followed by the female sex (OR: 3,886 y 95% IC 1,314-11,493). Impaired pancreatic function and worse nutritional status are also correlated with an unfavorable prognosis. 23 ÍNDICE: LISTADO DE ABREVIATURAS: .......................................................................................... 27 ÍNDICE DE FIGURAS ............................................................................................................ 29 ÍNDICE DE TABLAS .............................................................................................................. 31 1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 35 1.1 Antecedentes históricos. ............................................................................................... 35 1.2 Concepto y epidemiología. ........................................................................................... 36 1.3 Estructura, función y regulación de la proteína CFTR. ................................................ 38 1.4 Mutaciones y relación genotipo-fenotipo. .................................................................... 39 1.4.1. Distribución geográfica de las variantes genéticas de CFTR. ........................................ 45 1.5 Manifestaciones clínicas. .............................................................................................. 48 1.5.1 Patología respiratoria. ...................................................................................................... 48 1.5.2 Patología digestiva. ......................................................................................................... 49 1.5.3 Patología nutricional. ....................................................................................................... 52 1.5.4 Patología reproductiva. .................................................................................................... 52 1.5.5 Otras manifestaciones. ..................................................................................................... 53 1.6 Diagnóstico. .................................................................................................................. 53 1.6.1 Características fenotípicas para el diagnóstico de FQ. .................................................... 55 1.6.2 Test de cloro en sudor. .................................................................................................... 56 1.6.3 Medida de la diferencia de potencial nasal. ..................................................................... 58 1.6.4 Diagnóstico molecular y cribado neonatal. ..................................................................... 58 1.6.4.1 Programas de cribado neonatal de Fibrosis Quística implementados en España. 61 1.7 Tratamiento. .................................................................................................................. 61 1.8 Pronóstico. .................................................................................................................... 66 2. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................. 67 3. OBJETIVOS ......................................................................................................................... 69 3.1 Objetivos principales. ................................................................................................... 69 3.2 Objetivos secundarios. .................................................................................................. 69 4. MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................................. 71 4.1 Población a estudio. ...................................................................................................... 71 ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 24 4.2 Período de estudio. ....................................................................................................... 71 4.3 Tipo de estudio. ............................................................................................................ 71 4.4 Criterios de inclusión. .................................................................................................. 71 4.5 Criterios de exclusión. .................................................................................................. 72 4.6 Variables analizadas. .................................................................................................... 72 4.6.1 Variables cualitativas. ...................................................................................................... 72 4.6.2 Variables cuantitativas. .................................................................................................... 74 4.7 Soporte informático. ..................................................................................................... 76 4.8 Análisis estadístico. ...................................................................................................... 76 4.9 Aspectos ético-legales. ................................................................................................. 78 5. RESULTADOS:................................................................................................................... 79 5.1 Influencia del método de diagnóstico en las características clínicoepidemiológicas del paciente. ...................................................................................... 79 5.2 Características clínico-epidemiológicas de la población a estudio. ............................. 85 5.2.1 Forma de presentación. .................................................................................................... 86 5.2.2 Pruebas al diagnóstico. .................................................................................................... 88 5.2.2.1 Perfil de mutaciones. ............................................................................................. 88 5.2.2.2 Cloro en sudor. ...................................................................................................... 90 5.2.2.3 Pruebas funcionales respiratorias al diagnóstico. .................................................. 91 5.2.2.4 Otros hallazgos respiratorios. ................................................................................ 93 5.2.2.5 Pruebas de función pancreática: elastasa y grasa en heces al diagnóstico. ........... 93 5.2.2.6 Parámetros analíticos nutricionales al diagnóstico: vitaminas, hierro y ferritina.. 94 5.2.2.7 Valoración antropométrica y estado nutricional al diagnóstico: IMC. ................. 98 5.2.3 Tratamiento. ..................................................................................................................... 98 5.2.4 Pruebas en la evolución. ................................................................................................ 100 5.2.4.1 Pruebas respiratorias en la evolución. ................................................................. 100 5.2.4.2 Pruebas digestivas en la evolución. ..................................................................... 101 5.3 Influencia del sexo en las características clínico-epidemiológicas del paciente....................................................................................................................... 106 5.3.1 Influencia del sexo en las características clínico-epidemiológicas de los pacientes diagnosticados por métodos clásicos. ........................................................................... 111 5.4 Influencia del estado nutricional en el paciente. ........................................................ 113 5.5 Influencia de la función pancreática en el paciente. ................................................... 113 5.6 Influencia de la mutación ΔF508. .............................................................................. 117 5.7 Factores pronósticos. .................................................................................................. 121 5.7.1 División de la población a estudio en base al pronóstico. ............................................. 121 5.7.2 Análisis bivariado. ......................................................................................................... 122 Índice 25 5.7.3. Análisis de regresión logística. ..................................................................................... 123 6. DISCUSION: ...................................................................................................................... 127 6.1 Características clínico epidemiológicas. ..................................................................... 127 6.1.1 Sexo y edad de los pacientes estudiados. ...................................................................... 130 6.1.2 Métodos de diagnóstico: cribado neonatal. ................................................................... 131 6.1.3 Genética de los pacientes incluidos. .............................................................................. 132 6.1.4 Clínica en periodo neonatal: íleo meconial. .................................................................. 139 6.1.5 Función pulmonar y manifestaciones respiratorias. ...................................................... 140 6.1.6 Función pancreática. ...................................................................................................... 141 6.1.7 Estado nutricional y tratamiento con enzimas pancreáticas y vitaminas. ...................... 142 6.1.8 Afectación hepática. Tratamiento con ácido ursodesoxicólico. .................................... 145 6.1.9 Trasplante pulmonar. Mortalidad. ................................................................................. 146 6.2 Impacto del cribado neonatal como método de diagnóstico en la forma de presentación y pronóstico de la enfermedad. .............................................................. 147 6.3 Influencia de sexo, del estado nutricional, de la función pancreática y de la presencia de la mutación ΔF508 en el curso evolutivo. ............................................. 159 6.4 Factores pronósticos. .................................................................................................. 170 6.5 Limitaciones del estudio. ............................................................................................ 172 6.5.1 Sesgos de selección. ...................................................................................................... 172 6.5.2 Sesgos de información. .................................................................................................. 173 6.5.3 Sesgos de confusión. ..................................................................................................... 173 6.6 Aportaciones del estudio. ............................................................................................ 173 6.7 Líneas futuras de investigación. ................................................................................. 174 7. CONCLUSIONES: ............................................................................................................. 175 8. BIBLIOGRAFÍA: ............................................................................................................... 177 9. ANEXOS: ........................................................................................................................... 203 9.1 Dictamen del Comité de Ética e Investigación Clínica de Galicia. ............................ 205 9.2 Conformidad de la dirección del centro. ..................................................................... 207 9.3 Publicaciones derivadas del estudio. .......................................................................... 209 ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 32 Tabla 16: Pacientes con valores de vitaminas liposolubles fuera de la normalidad (en porcentaje). ........................................................................................................... 103 Tabla 17: Valores de hierro y ferritina en la actualidad. ...................................................... 104 Tabla 18: Valores de cloro en sudor, función pulmonar y tratamiento con 25-OH vitamina D en función del sexo. ........................................................................... 107 Tabla 19: Niveles de elastasa pancreática, porcentaje de pacientes con y sin tratamiento con enzimas pancreáticas y trasplantes pulmonares realizados según sexo. ....... 110 Tabla 20: Mutación ΔF508 según el sexo. ........................................................................... 110 Tabla 21: Valores de función pulmonar inicial y actual en los pacientes diagnosticados por métodos clásicos en función del sexo. ........................................................... 111 Tabla 22: Presencia de la mutación ΔF508 y necesidad de trasplante pulmonar o fallecimiento en los pacientes diagnosticados por métodos clásicos en función del sexo. ................................................................................................................ 112 Tabla 23: Estado nutricional y necesidad de tratamiento con ácido ursodesoxicólico en los pacientes diagnosticados por métodos clásicos en función del sexo. ............. 112 Tabla 24: Niveles de vitamina E al diagnóstico en función del IMC corregido para sexo y edad. .................................................................................................................. 113 Tabla 25: Niveles de vitaminas E al diagnóstico y 25-OH vitamina D en la actualidad según la función pancreática. ............................................................................... 114 Tabla 26: Función pulmonar actual según la función pancreática. ...................................... 116 Tabla 27: Edad de la primera consulta en función de la presencia de la mutación ΔF508. . 117 Tabla 28: Sexo de los pacientes según la presencia de la mutación ΔF508 en homocigosis, heterocigosis o sin dicha mutación. ............................................... 117 Tabla 29: Niveles de cloro en sudor según la presencia de la mutación ΔF508. ................. 118 Tabla 30: Función pulmonar según la presencia de la mutación ΔF508. ............................. 118 Tabla 31: Tratamiento con ácido ursodesoxicólico, trasplante pulmonar y fallecidos según la presencia de la mutación ΔF508. ........................................................... 120 Tabla 32: Pronóstico de la enfermedad según el estado nutricional de los pacientes al diagnóstico de la misma. ...................................................................................... 122 Tabla 33: Pronóstico de la enfermedad según la función pulmonar al diagnóstico de la enfermedad y el tratamiento con enzimas pancreáticas. ...................................... 122 Índice de tablas 33 Tabla 34: Pronóstico de la enfermedad según la suficiencia pancreática y la necesidad o no de tratamiento con enzimas pancreáticas. ....................................................... 123 Tabla 35: Análisis de regresión logística (dividida en 3 partes, 5 modelos). ...................... 125 Tabla 36: Comparativa de los resultados del estudio actual con el Registro Español (2018) (64) y el Registro Europeo (2019) (57). ................................................... 128 Tabla 37: Resumen presentación ΔF508 en los distintos países analizados. ....................... 135 Tabla 38: Resumen presentación G542X en los distintos países analizados. ...................... 139 Tabla 39: Estudios analizados sobre diferencias en pacientes diagnosticados por cribado neonatal y por métodos clásicos. ......................................................................... 149 Tabla 40: Edad al diagnóstico en los estudios analizados según diagnóstico por cribado neonatal o por métodos clásicos. ......................................................................... 150 Tabla 41: Sexo de los pacientes en los estudios analizados según diagnóstico por cribado neonatal o por métodos clásicos y en el total de pacientes analizados. .. 152 Tabla 42: Presencia de la mutación ΔF508 en los estudios analizados según diagnóstico por cribado neonatal o por métodos clásicos. ...................................................... 153 Tabla 43: Presencia de suficiencia e insuficiencia pancreática en los estudios analizados según diagnóstico por cribado neonatal o por métodos clásicos. ........................ 156 Tabla 44: Variables clínico-analíticas desfavorables según sexo en los estudios analizados. ........................................................................................................... 166 35 1. INTRODUCCIÓN 1.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS. Es muy difícil establecer una fecha para la primera descripción de la Fibrosis Quística (en adelante, FQ) tal y como la conocemos. Según trabajos de X. Estivill y su grupo, el gen de la FQ pudo aparecer hace aproximadamente 52.000 años (1). No se poseen testimonios tan antiguos sobre la clínica de la enfermedad, pero mucho antes de que la FQ fuera reconocida por la medicina científica de la época, se conocía ya en los medios populares de algunas regiones del Centro y Norte de Europa, en donde se relacionaba el sudor salado de los bebés con su muerte prematura, consecuencia de un embrujo. La primera documentación escrita que relaciona el sabor salado con una posible enfermedad, es un manuscrito alemán del siglo XV, el Codex Latinus Monacensis 849 (actualmente en la biblioteca estatal de Baviera). Podemos considerar que la primera descripción histopatológica de la FQ la realizó Pieter Paaw (Holanda). En 1595 realizó la autopsia a una niña de 11 años que se suponía estaba hechizada, concluyendo que la causa de la muerte había sido en realidad un problema pancreático (2). Georg Seger describió en 1673, en Polonia, a una niña que había presentado síntomas de fiebre, vómitos, diarrea, dificultades para ganar peso e inanición prolongada cuya autopsia reveló un páncreas endurecido y cirrótico. Es una de las primeras historias clínicas de la enfermedad. En 1838 una autopsia realizada por el vienés Carl von Rokitansky en Austria a un feto humano nacido sin vida en el séptimo mes de embarazo, reveló lo que debía ser un íleo meconial. En 1936 Guido Fanconi (Suiza) estableció una relación entre la afectación pancreática y las bronquiectasias como elementos característicos de la FQ (3). El término “Fibrosis Quística” (del páncreas) apareció en 1938, cuando la patóloga estadounidense Dorothy H. Anderson (en autopsias de lactantes y niños) dio una descripción comprensible de los síntomas de la FQ y de daños en órganos que siempre incluían la destrucción del páncreas y frecuentemente infección y daño en el parénquima pulmonar (4). ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 36 Farber utilizó por primera vez el término “mucoviscidosis” para referirse a esta patología en 1943. En la misma, los sistemas ductales de los órganos afectados acababan generalmente siendo ocluidos por secreciones anormalmente espesas (5). La primera información sobre las bases genéticas de la FQ se obtuvo en 1946. Tras examinar el patrón de herencia en las familias, Anderson y Hodges concluyeron que se trataba de una condición recesiva, probablemente causada por una mutación en un único gen (monogénica) (6). Gracias a una ola de calor que se produjo en Nueva York en 1953 se llegó al desarrollo del test clásico para el diagnóstico de la FQ, la medición del contenido de cloruro en el sudor por estimulación mediante iontoforesis con pilocarpina (7). Esto fue posible gracias a Paul A. Di Sant’Agnese, que fue quien observó la pérdida excesiva de sal en el sudor de los pacientes con FQ (8). En 1956 Allen indicó el patrón de herencia autosómico recesivo de la FQ (9), que fue confirmado en 1973 por Conneally (10). La primera referencia a la FQ recogida en Anales Españoles de Pediatría la encontramos en una conferencia celebrada el 15 de febrero de 1969 en el Colegio de Médicos de Palma de Mallorca con el tema Mucoviscidosis (2). Se localizó por primera vez el gen CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), en el cromosoma 7 en 1985. Se identificó definitivamente el gen CFTR mediante clonaje posicional a finales de la misma década, gracias a Lap-Chee Tsui y John Riordan junto con Francis S. Collins et al. (11, 12, 13). 1.2 CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA. La FQ es la enfermedad autosómica recesiva grave más frecuente en la población caucásica. Está caracterizada por la producción de sudor con un alto contenido en sales y de secreciones mucosas con una viscosidad más alta de lo normal. La incidencia es muy variable, variando incluso dentro de cada país. Es más común en las poblaciones europeas y norteamericanas. En la población general, la frecuencia de individuos portadores de esta enfermedad se encuentra entre 1/25 y 1/30. La mayor prevalencia sucede en la raza caucásica. La proporción es de 1/3.000 caucásicos, 1/9.200 hispanos, 1/10.900 nativos americanos, 1. Introducción 37 1/15.000 afroamericanos y 1/35.000 estadounidenses de origen asiático (14, 15). En España se estima una frecuencia que oscila entre 1/2.810 y 1/3.743 recién nacidos (16,17). La FQ está causada por mutaciones en el gen regulador de la conductancia transmembrana (CFTR) (11, 13). Se han descrito hasta octubre de 2020, 2.102 mutaciones en CFTR en la base de datos de mutaciones del CFTR (18). De estas mutaciones descritas, 1.677 son causantes de enfermedad, 269 (12,86%) son polimorfismos y se desconocen las consecuencias funcionales de 149 (7,12%). Como no todas son mutaciones patogénicas, sería más correcto llamarlas variantes genéticas. CFTR ocupa cerca de 190 kb a nivel genómico y está constituido por 27 exones (12, 19). La proteína CFTR es una proteína transmembrana glicosilada de una longitud de 1.480 aminoácidos (11), que funciona como canal de cloro (20, 21). El gen está situado en el brazo largo del cromosoma 7 y se compone de dos alelos situados en los loci (7q31) de cada cromosoma homólogo que forman el par. CFTR se expresa en células epiteliales de tejidos exocrinos, como los pulmones, el páncreas, las glándulas sudoríparas y los conductos deferentes. Además de su función como canal de cloro, regula también otras proteínas. CFTR forma parte de una compleja red, el interactoma CFTR. Por ejemplo, tiene influencia en el transporte de HCO3- (22). Debido a estas mutaciones, la proteína CFTR sufre alteraciones que provocan cambios en las características de las secreciones exocrinas, se produce sudor con alto contenido en sales (riesgo de deshidratación hipotónica) y secreciones mucosas de viscosidad elevada (causan obstrucciones, infecciones, daño en los órganos que las producen...). Es una enfermedad recesiva, por tanto sólo se desarrollará cuando existan variantes patogénicas en los dos alelos del gen CFTR. Un enfermo con FQ puede portar la misma variante en el gen CFTR en ambos alelos, y se denominará homocigoto para esa variante, o dos variantes diferentes en cada alelo y se denominará heterocigoto compuesto para esas dos variantes. Cuando se encuentra la variante patogénica sólo en un alelo del gen CFTR, la persona es portadora de FQ y no expresará la enfermedad (23). La FQ es una enfermedad crónica progresiva que suele aparecer durante la infancia temprana o en el nacimiento (íleo meconial). Las principales manifestaciones se dan en el aparato respiratorio (bronquitis), en el páncreas (insuficiencia pancreática, diabetes, ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 38 pancreatitis), en el intestino (obstrucción intestinal) o en el hígado (cirrosis). En el caso de los varones la esterilidad también es frecuente. La forma más común de FQ se asocia a síntomas respiratorios, problemas digestivos y anomalías en el crecimiento. Se han dado casos de aparición tardía, que suelen ser menos graves que los de inicio temprano (24). 1.3 ESTRUCTURA, FUNCIÓN Y REGULACIÓN DE LA PROTEÍNA CFTR. La proteína CFTR está formada por dos dominios transmembrana (MSD1 y MSD2), con seis subdominios transmembrana helicoidales (TM) (25), dos dominios enlazadores de nucleótidos (NBD1 y NBD2) y un dominio regulador (RD). La componen un total de 5 dominios (Figura 1). Se localiza integrada en la membrana y forma el canal de intercambio de iones de cloro (26). La mayoría de los canales de este tipo sólo poseen 4 dominios. El dominio regulador es el que marca la diferencia y el que dota a esta proteína de mayores capacidades reguladoras que otros canales iónicos. Las modificaciones en este dominio regulador son las que controlan el flujo de Cl- a través de la membrana. Esta glicoproteína está codificada por un gen localizado en el brazo largo del cromosoma 7 (7q31), como comentamos anteriormente. Gen que fue clonado por primera vez en 1989. Esta proteína transmembrana que funciona como un canal de cloro regulado por AMPc fue denominada “regulador de la conductancia transmembrana FQ” o CFTR (26). La apertura y cierre del canal formado por CFTR está controlado por estímulos hormonales, cuyo efecto se ejerce elevando la concentración intracelular de AMPc. El AMPc activa una proteína quinasa A, la cual a su vez fosforila a otras proteínas que son activadas o inactivadas por esta fosforilación. La fosforilación ocurre en el RD (26). Las fracciones TM6 y TM12 del MSD1 forman el poro del canal y la TM6 actúa como el filtro selectivo, (27) que es el que dota a CFTR de una capacidad selectiva mayor que la de otros canales iónicos. En definitiva, esta proteína interviene en el paso del ión cloro a través de las membranas celulares y su deficiencia altera la producción de sudor, jugos gástricos y moco (28). Como su propio nombre indica, CFTR no es sólo un canal, es un regulador de la conductancia transmembrana de otros canales o transportador de otras moléculas. Funciones de la proteína CFTR (29, 12, 30, 31, 32): 1. Introducción 39 -Equilibrio del agua -Mecanismo de defensa -Propiedades de ligazón de Pseudomona aeruginosa -Acción sobre canales de sodio sensibles -Acción sobre la rectificación de canales de cloro -Acción sobre los canales de potasio -Acción sobre los canales de bicarbonato -Acción sobre canales de acuaporina -Activación de las betadefensinas humanas-1 Figura 1: Representación esquemática de la proteína CFTR. Figura procedente de Mondéjar P. Genética de la fibrosis quística. Con permiso de los autores (33). 1.4 MUTACIONES Y RELACIÓN GENOTIPO-FENOTIPO. La mayoría de las mutaciones causantes de enfermedad son mutaciones mínimas puntuales que sólo afectan a un nucleótido. En las bases de datos un 40,7% de las mutaciones son mutaciones sin sentido, el 16,1% son inserciones/deleciones que cambian la pauta de ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 40 lectura, el 12% afectan al procesamiento del ARN, el 8,5% son mutaciones de parada y un 2,0% son deleciones/inserciones sin cambio de pauta. Sólo un 2,6% de las mutaciones son inserciones o deleciones grandes que abarcan uno o más exones. Se ha descrito un 0,8% de mutaciones en el promotor (18, 34). La gran diversidad de variantes genéticas encontradas en el gen CFTR complica el diagnóstico molecular así como los casos frontera, en los que la mezcla de mutaciones hace que los valores de TIR estén próximos a la normalidad. No hay una correlación clara entre el genotipo y el fenotipo (35, 36). Además de la heterogeneidad alélica y de la ocurrencia de mutaciones múltiples en el mismo gen, una amplia gama de factores puede influir en el fenotipo, incluyendo el ambiente y genes modificantes de la enfermedad. El gran número de variantes genéticas existentes lleva a un número elevado de genotipos (37). Para facilitar la interpretación en el paciente se han agrupado las mutaciones según diferentes puntos de vista (Figuras 2, 3 y 4): Figura 2: Agrupación de las mutaciones del gen CFTR según diferentes criterios. Figura procedente de Mondéjar P. Genética de la fibrosis quística. Con permiso de los autores (33). CFTR: Regulador de la Conductancia Transmembrana de Fibrosis Quística (siglas en inglés); CFTR2: Base de datos de Clínica y Función del Regulador de la Conductancia Transmembrana de Fibrosis Quística (siglas en inglés). 1. Introducción 41 • Dependiendo del efecto a nivel de la proteína (38 - 42): o Clase I: Defecto en la síntesis. Dan como resultado ausencia de síntesis de CFTR, debido a alteraciones en el ARN, mutaciones parada que derivan en proteínas truncadas e inestables o mutaciones que cambian la pauta de lectura (inserciones y deleciones). Entre el 5-10% de las mutaciones del gen CFTR son debidas a este defecto y se nombran con un “X”. Ejemplos: G542X, W1282X, R553X. La mutación G542X es la mutación más frecuente en España después de la ΔF508 (41). o Clase II: Defecto en el procesamiento. Dan como resultado proteínas CFTR que no consiguen madurar y son degradadas. El efecto final es la ausencia de proteínas CFTR en la membrana apical de las células. Son las mutaciones más frecuentes, encontrándose en el 70% de los pacientes. Aquí se encuentra la mutación más común en todos los grupos étnicos (42), la ΔF508 (consiste en la deleción de 3 pares de bases, lo que da lugar a la pérdida de la fenilalanina en la posición 508 del gen). Ejemplos: ΔF508, N1303K, I507del. o Clase III: Defecto en la regulación. Dan como resultado proteínas maduras que alcanzan la membrana apical de la célula, pero que provocan una alteración en la regulación del canal de cloro, resistencia a la fosforilación/defosforilación. Ejemplos: G551D (mutación más frecuente de las de clase III), S549N, V520F, R117H. o Clase IV: Defecto en la conductancia. Dan como resultado canales CFTR con propiedades conductoras anormales por mutaciones en el poro de conductividad. Sólo conservan cierta función residual. Ejemplos: R117H, D1152H, R347P. o Clase V: Defecto parcial en la producción o en el procesamiento (ensamblaje). Afectan a la estabilidad del ARN mensajero. Dan como resultado una cantidad escasa de proteínas CFTR funcionantes. Ejemplos: 3849+10kbC->T, 2789+5G- >A, A455E. o Clase VII: No hay síntesis de la proteína por grandes deleciones o duplicaciones del gen. Ejemplo: CFTRdele10-21 (41, 42). Se consideran mutaciones graves las de clase I, II y III y mutaciones leves las de clases IV y V. Generalmente los pacientes homocigotos para mutaciones de clases ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 48 1.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Una característica muy importante de la FQ es su gran variabilidad. Afecta a los epitelios de diferentes órganos, dando lugar a diversidad de manifestaciones clínicas. Aunque el páncreas y los pulmones son los más afectados, también se pueden ver afectados otros órganos como el hígado, el intestino delgado, las glándulas paratiroideas, las glándulas sudoríparas o los órganos reproductivos (24). Los síntomas más comunes son las infecciones pulmonares persistentes, la insuficiencia pancreática y los niveles elevados de cloro en sudor. Se divide la FQ en dos tipos según las manifestaciones de la enfermedad (65). - La FQ Clásica, se diagnostica cuando un paciente presenta sintomatología clínica en al menos un órgano y niveles de cloro en sudor elevados (≥60 mEq/L). La mayoría de estos pacientes presentan manifestaciones clínicas en varios órganos. - La FQ No Clásica, es la que se presenta en aproximadamente el 2% de los pacientes. Estos pacientes cumplen los criterios diagnósticos, pero presentan valores de cloro en sudor normales o intermedios. En estos pacientes el diagnóstico es confirmado mediante análisis del ADN o por las medidas de la diferencia de potencial nasal. Suele ser una forma más benigna de la enfermedad. 1.5.1 Patología respiratoria. La afectación pulmonar es la primera causa de morbi-mortalidad en los pacientes con FQ. Las manifestaciones en las vías respiratorias están presentes en más del 90% de los pacientes (66). La acumulación de moco en el árbol respiratorio favorece la obstrucción bronquial y las infecciones respiratorias. La viscosidad de las secreciones aumenta debido a que a consecuencia de la inflamación estimulada por la infección, los leucocitos y neutrófilos atraídos a la zona liberan su contenido en ADN al ser destruidos y consecuentemente se aumenta la viscosidad de las secreciones. Las infecciones reiteradas producen un deterioro progresivo de la función pulmonar, pudiendo producirse bronquiectasias de forma frecuente. Las bacterias oportunistas que colonizan las vías aéreas juegan el papel más importante para el agravamiento de la enfermedad pulmonar. Son frecuentes infecciones bacterianas por Burkholderia cepacia, Haemophilus influenzae o Staphylococcus aureus que generalmente se cronifican cuando aparece Pseudomonas aeruginosa, difícil de erradicar a pesar de la terapia 1. Introducción 49 antibiótica existente (67). La infección endobronquial más frecuente es la producida por la bacteria Pseudomona aeruginosa. Se caracteriza por su multirresistencia a los antimicrobianos y se asocia a un gran deterioro pulmonar y muerte. A los 17 años, cerca del 70 % de los afectados presentan esta bacteria en sus cultivos de esputo (68). La infección y colonización de las vías respiratorias por Pseudomona aeruginosa se ha relacionado con las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar y con el deterioro progresivo de la función pulmonar (69). También pueden darse colonizaciones por hongos o micobacterias, aunque son menos frecuentes. El modo exacto por el que se adquieren estas bacterias todavía no se conoce con exactitud habiéndose sugerido la posibilidad de contagio entre pacientes (70). Son comunes en los pacientes con FQ las complicaciones respiratorias. La radiografía de tórax puede mostrar zonas de enfisema pulmonar, pulmones hiperinsuflados, diafragmas aplanados y atelectasias lobulares. Pueden producirse complicaciones en fases avanzadas de la enfermedad como neumotórax, hemoptisis, insuficiencia respiratoria y cor pulmonare (principal causa de muerte en estos pacientes) (24, 67). Los problemas respiratorios son la causa de la muerte en el 90% de afectados con FQ. 1.5.2 Patología digestiva. En el aparato digestivo, la afectación pancreática es la que causa la mayor sintomatología, aunque se ve afectado también el intestino delgado y el árbol biliar (71). La afectación del páncreas es progresiva y puede derivar en insuficiencia pancreática. Este suceso conlleva a una malabsorción, retraso en el crecimiento y signos de malnutrición. La insuficiencia pancreática exocrina se observa en un 80-90% de los pacientes (72). La secreción pancreática está compuesta por cloro, bicarbonato y agua. En la FQ hay una disminución en el volumen de dicha secreción y en la concentración de bicarbonato, lo cual provoca un retardo en el flujo de la secreción y de las proenzimas digestivas a través de los conductos intrapancreáticos. Esto ocasiona una activación prematura de las enzimas originando daño en el tejido pancreático por destrucción de las células acinares. El daño crónico da lugar a la fibrosis del páncreas y a la insuficiencia pancreática exocrina (73). Al no existir CFTR en los islotes de Langerhans, la afectación de éstos se produce por la fibrosis y las alteraciones vecinales. Por esto, los pacientes con insuficiencia pancreática exocrina a veces también desarrollan disfunciones en el páncreas endocrino, pudiendo dar lugar a intolerancia a la glucosa y diabetes. La diabetes relacionada con la FQ (DRFQ) se produce ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 50 más en adolescentes y adultos con la enfermedad agravada, con reagudizaciones progresivas y peor función pulmonar y estados de malnutrición. Está presente en el 5-10% de los niños, en un 25% de los adolescentes, en un 30-40% de los adultos jóvenes y en un 70% de los pacientes que alcanzan los 50 años de edad (74). La insuficiencia pancreática se manifiesta por una disminución o ausencia en la producción de enzimas pancreáticas exocrinas como la amilasa, proteasas, lipasa, colipasa y fosfolipasas (75). De esta forma, la insuficiencia pancreática origina malabsorción de grasas, que se evidencia clínicamente por dolor abdominal, esteatorrea, flatulencias, diarrea y disminución en la absorción de vitaminas liposolubles (76). Se estima que la función enzimática del páncreas debe de disminuir a menos del 3% de lo normal para que se originen datos clínicos de insuficiencia pancreática (73, 75, 76). El páncreas normal segrega unas 600.000 UI de lipasa al día. Para prevenir la esteatorrea tras una comida típica (que contiene unos 20 g de grasa), deben liberarse al intestino delgado al menos 30.000 UI de lipasa (equivalente al 10-15% de la secreción normal de lipasa pancreática postprandial) (77). Al progresar la insuficiencia pancreática, la actividad de la lipasa disminuye más rápidamente que la de la amilasa y la proteasa; tanto la lipasa pancreática como la contenida en los preparados comerciales son destruidas más fácilmente por el pH ácido gástrico que la amilasa y la proteasa (78), por ello, la creatorrea resulta más fácil de corregir que la esteatorrea. Pese a una muy reducida secreción de la lipasa pancreática, se absorbe hasta un 60% de la grasa de la dieta (79) gracias a la actividad de la lipasa lingual, de la gástrica y de la colipasa pancreática (80). El 85% de los pacientes con FQ tienen manifestaciones clínicas de insuficiencia pancreática (81), en clara relación con el genotipo ΔF508, aunque otras variantes genéticas también cursan con esteatorrea. Los pacientes con FQ que cursan con suficiencia pancreática no tienen una función pancreática normal. Producen una secreción pancreática con baja concentración de bicarbonato, pero con una cantidad suficiente de enzimas, que evitan el desarrollo de esteatorrea (82). Diferentes estudios han señalado que los pacientes que cursan con insuficiencia pancreática se diagnostican a una edad más temprana y cursan con cuadros clínicos más graves que los pacientes suficientes pancreáticos. La insuficiencia pancreática es la manifestación clínica que se correlaciona con mayor fuerza con el genotipo (22, 36, 51). 1. Introducción 51 Datos obtenidos del Registro de la Fundación de Fibrosis Quística revelan que los pacientes suficientes pancreáticos tienen una esperanza de vida 20 años mayor que los pacientes que desarrollan insuficiencia (64). Los pacientes con FQ pueden presentar cuadros de pancreatitis aguda, pancreatitis aguda de repetición y pancreatitis crónica. Esto puede orientar al diagnóstico de la enfermedad en pacientes adultos o con cuadros clínicos leves o atípicos de FQ (83–85). Según estudios previos, en un 10% de los pacientes con FQ suficientes pancreáticos se desarrollan pancreatitis, mientras que es raro que se desarrollen en los insuficientes pancreáticos (84). Aproximadamente el 10-20% de los neonatos con FQ presenta en el momento del nacimiento íleo meconial (86, 87). Entre el 80% y el 90% de los niños con íleo meconial tienen FQ, aunque entre los prematuros hay más probabilidades de que ese íleo meconial no esté relacionado con FQ (87, 88). En niños de edades más avanzadas y adultos, pueden darse episodios de obstrucción intestinal conocidos como Síndrome Obstructivo Intestinal Distal (DIOS). Ocurre aproximadamente en el 15% de los pacientes adultos con FQ. Estos pacientes presentan cuadros recurrentes de obstrucción intestinal de grado variable a nivel del íleo cecal (86). Para su tratamiento se administra Golytely® o contraste hidrosoluble oral o en forma de enemas. En el pasado, aproximadamente el 20% de los pacientes con FQ presentaban prolapso rectal (89), mientras que en la actualidad apenas ocurre. Su aparición está relacionada con problemas de estreñimiento y malnutrición y la no utilización de una terapia efectiva con enzimas pancreáticas. Probablemente se haya reducido su aparición gracias a los diagnósticos precoces y al establecimiento de una buena terapia con enzimas pancreáticas. Respecto a los problemas hepáticos, éstos se han relacionado con la obstrucción de los conductos biliares debido a las secreciones biliares espesas (90). No se sabe con exactitud las razones que hacen que ciertos pacientes con FQ padezcan enfermedad hepática y otros no. Aunque generalmente la patología hepática se encuentra asociada a insuficiencia pancreática, se han descrito casos en los que es compatible con suficiencia pancreática (91). Ya en la descripción inicial de la enfermedad se hacía mención a la afectación hepática. El aumento en la esperanza de vida de los pacientes hace que cada vez cobre más importancia esta afectación, constituyendo en la actualidad la tercera causa de muerte (57, 92). Menos del 5% de los pacientes desarrollan una hepatopatía sintomática, sin embargo en estudios de autopsias se ha encontrado cirrosis hepáticas en más del 50% de los casos (93). Se ha encontrado ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 52 cirrosis hepática focal en el 10% de las autopsias de niños menores de 10 años, en el 27% de niños mayores de 10 años y en el 72% de adultos diagnosticados en la infancia (94, 95). 1.5.3 Patología nutricional. Es muy frecuente encontrarse problemas de malnutrición en niños con FQ. El déficit de enzimas pancreáticas provoca malabsorción de nutrientes. No se absorben bien las proteínas ni las grasas, lo que conduce a una carencia vitamínica, especialmente de las vitaminas liposolubles A, D, E y K (96, 97). Esto provoca un retraso en el crecimiento del niño. Los recién nacidos con FQ tienen al nacer un peso medio inferior al correspondiente en ambos sexos. Además, el estado nutricional también se ve afectado por un aumento del gasto energético y los requerimientos debido al incremento de las infecciones, los problemas pulmonares, el mal funcionamiento pancreático… El aumento del consumo de oxígeno y del gasto energético en reposo contribuye a empeorar la enfermedad pulmonar y hace más difícil la recuperación de las exacerbaciones (98). Los pacientes con FQ presentan un aumento del gasto energético entre 25 y 80 % superior que los pacientes sanos por la hipertermia, expectoración, tos y el esfuerzo respiratorio que conlleva la enfermedad (99). La deshidratación representa un problema frecuente y grave en los pacientes con FQ y debe ser controlada. Es necesario un seguimiento del estado nutricional y de los requerimientos específicos de estos pacientes. En los pacientes con FQ podemos encontrarnos casos de anorexia relacionada con las infecciones respiratorias o con que no tienen apetito, aunque estén estabilizados y sin alteraciones pulmonares, debido a problemas emocionales, trastornos en la conducta… En estos casos suelen ingerir menos del 80 % de la energía requerida, lo que se convierte en factor esencial de malnutrición, la cual a su vez, agrava la función respiratoria y facilita la sobreinfección (98). Diversos estudios han mostrado que alrededor del 50 % de los pacientes con FQ, están situados por debajo del percentil 10 de peso y talla para la edad (100). 1.5.4 Patología reproductiva. Aproximadamente el 98% de los pacientes masculinos con FQ son infértiles debido a la malformación de estructuras derivadas de los conductos de Wolff (101). Cursa con azoospermia secundaria a agenesia de conductos deferentes e hipoplasia de vesículas 1. Introducción 53 seminales, conductos eyaculadores y epidídimo. La espermatogénesis y potencia sexual no están afectadas (102). En las mujeres con FQ, el tracto reproductivo es normal, pero suelen mostrar una fertilidad disminuida por falta de ovulación debida a problemas nutricionales y respiratorios. Por otro lado, el moco cervical escaso y espeso de estas mujeres dificulta la migración de espermatozoides (103, 104). El efecto del embarazo en mujeres con FQ ha sido estudiado concluyendo que no implica un aumento en el riesgo de muerte (curiosamente hubo una mayor supervivencia frente al grupo de mujeres control no embarazadas con FQ) (105). 1.5.5 Otras manifestaciones. Los pacientes con FQ presentan un contenido mineral óseo reducido y tasas de fracturas y cifoescoliosis aumentadas. Más del 30% de los pacientes presentan reducciones en la densidad ósea en todos los grupos de edad y en los adultos aumenta a más del 75% (106,107). Muchos factores contribuyen a esta mala salud ósea, como la malabsorción de 25- OH vitamina D, el pobre estado nutricional, la escasa actividad física, las terapias con corticoides, etc. La mayoría de los pacientes con FQ presentan hipocratismo digital. Los pacientes con enfermedad pulmonar grave pueden presentar una osteoartropatía pulmonar hipertrófica que afecte a las grandes articulaciones de fémur, tibia y peroné. Algunos pacientes pueden desarrollar artropatías similares a la artritis reumatoide (108). También parece que la FQ es un factor de riesgo para trombosis venosas recurrentes (109,110). 1.6 DIAGNÓSTICO. En el pasado, la mayoría de los pacientes se diagnosticaban después de presentar síntomas de la enfermedad. Desde la expansión de los programas de cribado neonatal que incluyen las pruebas genéticas para el diagnóstico de la FQ, ha habido un gran aumento del número de casos identificados antes de presentar sintomatología. Esto ha hecho aumentar la esperanza de vida de estos pacientes. Los síntomas que generalmente llevan a sospechar FQ en niños son los síntomas respiratorios, el retraso en el crecimiento y el íleo meconial. ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 54 El diagnóstico de la FQ se basa en el hallazgo de manifestaciones clínicas compatibles, con confirmación genética o bioquímica (111-113). Generalmente se utiliza el test del cloro en sudor como prueba para confirmar el diagnóstico de la enfermedad. También son muy útiles los test para detectar mutaciones o las pruebas de diferencia de potencial nasal. Para diagnosticar FQ (Tabla 3) se deben encontrar síntomas compatibles con la enfermedad en al menos un órgano o historia de FQ en un hermano o primo-hermano o un test de cribado neonatal positivo y evidencias del mal funcionamiento de CFTR (114). Para confirmar este mal funcionamiento se debe presentar uno de los siguientes criterios: cloro en sudor ≥60 mEq/L en dos ocasiones o presencia de dos mutaciones causantes de la enfermedad en el gen de CFTR o una diferencia de potencial nasal anormal (65). Tabla 3: Criterios diagnósticos de Fibrosis Quística (65). Criterios diagnósticos de Fibrosis Quística: (al menos un hallazgo de cada grupo) - síntomas compatibles con la enfermedad en al menos un órgano - historia de fibrosis quística en un hermano o primo-hermano - test de cribado neonatal positivo - cloro en sudor ≥60 mEq/L en dos ocasiones - presencia de dos mutaciones causantes de la enfermedad en el gen de CFTR - diferencia de potencial nasal anormal. CFTR: Regulador de la Conductancia Transmembrana de Fibrosis Quística (siglas en inglés); L: litro; mEq: miliequivalente. En el consenso de la Sociedad Europea de Fibrosis Quística de 2006 (65) se acordó clasificar a los pacientes que presenten al menos una manifestación fenotípica y una concentración de cloro en el sudor ≥ 60 mEq/L como pacientes con “Fibrosis Quística clásica”. Aquellos pacientes que tengan un test del sudor “dudoso” (definido por una concentración de cloro en el sudor intermedia, de 30-59 mEq/L), o incluso “normal” (cloro < 30 mEq/L), junto con la presencia de 2 mutaciones causantes de enfermedad y/o un potencial diferencial nasal alterado se clasifican como pacientes con “Fibrosis Quística no clásica o atípica” (65, 115). Estos puntos de corte para los valores de cloro en sudor “normales” e “intermedios” actualmente son iguales en las guías estadounidenses, donde anteriormente utilizaban diferentes puntos de corte en función de la edad del paciente (116). 1. Introducción 55 1.6.1 Características fenotípicas para el diagnóstico de FQ. Como hemos dicho anteriormente, para diagnosticar FQ se deben encontrar síntomas compatibles con la enfermedad en al menos un órgano. En 1995 la OMS estableció unos criterios de sospecha diagnóstica de FQ según la edad de presentación (11): -Recién Nacidos y lactantes menores: -Íleo meconial -Ictericia neonatal prolongada (colestásica) -Síndrome de edema, anemia, desnutrición y dermatitis -Esteatorrea, síndrome de malabsorción -Vómitos recurrentes -Incremento ponderal inadecuado -Sabor salado de la piel -Lactantes -Tos y/o sibilancias recurrentes o crónicas que no mejoran con tratamiento -Neumonía recurrente/crónica -Retardo del crecimiento -Diarrea crónica -Prolapso rectal -Sabor salado de piel -Hiponatremia e hipocloremia crónicas -Historia familiar de FQ o muerte en hermanos con síntomas sugerentes -Preescolares -Tos crónica con o sin expectoración purulenta, sin respuesta a tratamiento -Sibilancias crónicas inexplicadas, sin respuesta a tratamiento -Incremento deficiente de peso y talla -Pólipos nasales -Prolapso rectal e invaginación intestinal -Diarrea crónica -Hipocratismo digital ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 56 -Hiponatremia e hipocloremia crónicas -Hepatomegalias o enfermedad hepática inexplicada -Escolares -Síntomas respiratorios crónicos inexplicados -Pseudomonas aeruginosa en secreción bronquial. -Sinusitis crónica, poliposis nasal -Bronquiectasias -Síndrome de obstrucción intestinal distal -Prolapso rectal, hepatomegalia -Intolerancia a la glucosa, diabetes -Adolescentes y adultos -Enfermedad pulmonar supurativa crónica e inexplicada -Hipocratismo digital -Dolor abdominal recurrente -Pancreatitis -Síndrome de obstrucción intestinal distal -Cirrosis hepática e hipertensión portal -Retardo del crecimiento -Esterilidad masculina con azoospermia -Disminución de la fertilidad en mujeres -Intolerancia a la glucosa, diabetes Las determinaciones de cloro en sudor y diferencia de potencial nasal se ven fácilmente alteradas en función del personal que realice la prueba. Es muy importante realizar dichas pruebas en centros de referencia y por personal con experiencia. 1.6.2 Test de cloro en sudor. La determinación de cloro en sudor para demostrar el mal funcionamiento de CFTR es la primera prueba que se suele realizar además de la más importante. El estudio genético se 1. Introducción 57 suele realizar para confirmar el diagnóstico y para investigaciones mayores en pacientes con niveles de cloro intermedios, así como para fines epidemiológicos. Este test se basa en la recogida de sudor mediante iontoforesis por pilocarpina con la determinación química de la concentración de cloruros (112) (Figura 5). La técnica debe realizarse por personal experto de acuerdo con las normativas internacionales descritas en el National Committee for Clinical Laboratory Standars (117). Generalmente un nivel de cloruro igual o superior a 60 mEq/L en dos medidas diferentes se considera diagnóstico de FQ (65). Figura 5: Dispositivo para realización de test de cloro en sudor. Figura procedente de Benéitez Mestre AM. Test del Sudor. Con permiso de los autores (118). Esta prueba se debe realizar para confirmar el diagnóstico de FQ en: - Niños con un cribado neonatal positivo (119) (se debería hacer a partir de las dos semanas de vida y con un peso mayor de 2 kg si es asintomático, si presenta síntomas se debe hacer lo antes posible siempre que la cantidad de sudor recogido sea suficiente). - Niños o adultos con síntomas sugestivos de la enfermedad. - Hermanos de pacientes con FQ confirmada. Valores normales de cloro en sudor son suficiente dato para descartar FQ en la mayoría de los pacientes. Aún así, un 1% de los pacientes con FQ posee unos valores de cloro en sudor normales. Normalmente son pacientes que presentan mutaciones inusuales (120). En pacientes que a pesar de presentar valores normales de cloro en sudor presenten sintomatología sugestiva de la enfermedad se debe repetir la prueba y hacer un análisis genético. ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 64 mutaciones de apertura (clase III): G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N o S549R en al menos un alelo del gen CFTR. Asimismo, está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con FQ que presenten una mutación R117H en el gen CFTR (156). El Titular de la Autorización de Comercialización (TAC) de Kalydeco® estima que el número de pacientes con este tipo de mutación es de 1.083 en la Unión Europea y de 16 en España. En los ensayos, ivacaftor incrementó el tiempo de apertura del canal y el transporte de cloro, es decir, aumentó la probabilidad de apertura del CFTR. Mejoró la función pulmonar, redujo la aparición de exacerbaciones, aumentó la ganancia de peso de los pacientes tratados y mejoró los valores de cloro en sudor (157, 158). Los potenciadores como el ivacaftor son compuestos de quinolinacarboxamida que mejoran la funcionalidad del canal, mientras que los correctores producen un aumento en el número de canales en la membrana ya que disminuyen la degradación del mismo. Lumacaftor es un medicamento corrector que actúa como una chaperona durante el plegamiento de proteínas y aumenta el número de proteínas CFTR que llegan a la superficie celular funcionales (159). La combinación, lumacaftor / ivacaftor (nombre de marca Orkambi®) (160), se usa para tratar pacientes con FQ que tienen la mutación ΔF508. La combinación fue aprobada por la FDA en 2015. A partir de 2015, el lumacaftor no tiene uso médico por sí solo. Orkambi® está autorizado en la Unión Europea para el tratamiento de pacientes con FQ, de edad igual o superior a 12 años homocigotos para la mutación ΔF508 del gen CFTR (161). En los estudios mejoró la función pulmonar de los pacientes elevando FEV1 y también dio lugar a un descenso del número de exacerbaciones (recrudecimientos) que necesitaron el ingreso hospitalario o el tratamiento con antibióticos (162). Symkevi® contiene dos principios activos, tezacaftor e ivacaftor. Este es el nombre del tratamiento en Europa, en EEUU este mismo tratamiento se comercializó bajo el nombre de Symdeko®. La Agencia española del medicamento autorizó Symkevi® el pasado octubre de 2018 (163). Tezacaftor es un corrector selectivo de la proteína CFTR que se une al primer dominio transmembrana (MSD1) de la misma. En estudios in vitro tezacaftor incrementa la cantidad de proteína en la superficie de la célula epitelial (164), al facilitar el procesamiento por parte de la célula y el transporte hacia la superficie celular de múltiples proteínas CFTR mutantes, así como de la proteína normal. Ivacaftor aumenta el tiempo de apertura de la proteína presente en la superficie apical de la célula epitelial. El efecto de ambos fármacos se traduce en un incremento del transporte de cloro que es superior al conseguido por cada uno 1. Introducción 65 de ellos por separado. Symkevi® tomado junto con ivacaftor demostró ser eficaz para mejorar la función pulmonar en dos estudios principales de pacientes con FQ de 12 años de edad o más. La medida principal de efectividad se basó en la mejora en el FEV1 de los pacientes. FEV1, la cantidad máxima de aire que una persona puede exhalar en un segundo, es una medida de qué tan bien funcionan los pulmones. Se ha autorizado el uso de Symkevi® para personas a partir de 12 años con dos copias de la mutación F508del, así como personas con una sola copia F508del más una de las siguientes 14 mutaciones de función residual: P67L, R117C, L206W, R352Q, A455E, D579G, 711 + 3A → G, S945L, S977F, R1070W, D1152H, 2789 + 5G → A, 3272-26A → G, y 3849 + 10kbC → T (163). En agosto de 2020 la Comisión Europea aprobó Kaftrio® (ivacaftor/tezacaftor/elexacaftor) en combinación con ivacaftor para pacientes con FQ de 12 años y mayores con una mutación ΔF508 y una mutación de función mínima o dos mutaciones ΔF508 en el gen regulador de conductancia transmembrana de la FQ (CFTR) (165). Kaftrio® está diseñado para aumentar la cantidad y la función de la proteína CFTR en la superficie celular. La presentación de la UE para Kaftrio® fue respaldada por los resultados positivos de dos estudios internacionales de fase 3 en personas con FQ de 12 años y mayores: un estudio de fase 3 de 24 semanas en 403 personas con una mutación ΔF508 y una mutación de función mínima y un estudio de fase 3 de cuatro semanas en 107 personas con dos mutaciones ΔF508. El elexacaftor actúa de la misma manera que el tezacaftor, aumentando el número de proteínas CFTR en la superficie celular. El tercer principio activo, el ivacaftor, como habíamos comentado, mejora la actividad de las proteínas CFTR defectuosas. La combinación de ambas acciones lleva a que las secreciones pulmonares y digestivas sean menos espesas, ayudando a aliviar los síntomas de la enfermedad actuando sobre la causa de la misma (165). En los últimos años, se han desarrollado varias terapias diseñadas a corregir los defectos causados por mutaciones en el gen CFTR. En la actualidad hay muchos ensayos clínicos activos con esperanza de llegar a corregir los defectos de la CFTR. Hay terapias en investigación que mostraron potencial para tratar a pacientes con FQ mediante medicamentos personalizados. Se están investigando terapias a nivel génico, como la transferencia del gen normal a células de diferentes tejidos de los pacientes con FQ. Esta actuación genética permitiría revertir las anormalidades biológicas derivadas de las mutaciones de los dos genes CFTR parentales (166, 167). ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 66 1.8 PRONÓSTICO. La evolución de la FQ es muy variable y depende en gran medida del tipo de mutación y del grado de afectación pulmonar y pancreática. El deterioro es inevitable y lleva a la muerte del paciente, en general por una combinación de insuficiencia respiratoria y “cor pulmonale”, o por otras complicaciones como neumonías o neumotórax (168). Debido a los avances en el tratamiento, más de 40% de los pacientes alcanza la madurez (18 años o más) y el 13% sobrevive después de los 30 años. La proporción de pacientes adultos con FQ ha aumentado del 29,2% en 1986 al 49,7% en 2013 (169). La esperanza media de vida para los enfermos de FQ es de más de 41 años (170). Para la población nacida en los años 2000-2003 se estima alrededor de los 50 años (166). La supervivencia a largo plazo es notablemente mejor en los pacientes que no desarrollan insuficiencia pancreática (168). En los últimos cinco decenios, el pronóstico ha mejorado de manera evidente, gracias sobretodo a la instauración de un tratamiento intensivo antes de que aparezcan las alteraciones pulmonares irreversibles. En este aspecto la detección de la enfermedad de forma precoz jugaría un papel fundamental. Debido a estas mejoras en la supervivencia hay que aumentar los equipos de profesionales que siguen a los pacientes con FQ, ya que son necesarios profesionales especialistas en edad adulta, por ejemplo, en temas de reproducción (111). El número de embarazos en mujeres con FQ ha aumentado desde la década de los 90. En la actualidad hay aproximadamente un 4% de embarazos entre las mujeres con FQ por año (169). La incidencia de cáncer gastrointestinal (171) también ha aumentado en los pacientes con FQ, al igual que la edad de los mismos. La incidencia de cáncer también se ve aumentada en los pacientes con tratamientos inmunosupresores, como sería el caso de los pacientes con FQ que reciben trasplantes (172). 67 2. JUSTIFICACIÓN La FQ es la enfermedad genética más frecuente en la raza caucásica y en España afecta aproximadamente a 3.000 personas. Se trata de una enfermedad crónica y grave para la que en la actualidad los tratamientos curativos son escasos y en su mayoría en fase experimental. La evolución de la FQ es muy variable y depende en gran medida de las variantes genéticas que el paciente presente y del grado de afectación pulmonar y pancreática. Gracias a los avances en el diagnóstico, cuidados y tratamiento, más del 41% de los pacientes alcanza la mayoría de edad y el 13% sobrevive después de los 30 años. La esperanza de vida para la población nacida en los años 2000-2003 se estima alrededor de los 50 años. Se debe tener en cuenta la importante repercusión económica y social que esta patología crónica implica. En nuestra comunidad autónoma se implantó el cribado neonatal para FQ en 2003. La detección de la enfermedad de manera precoz debe suponer un papel fundamental en la evolución y pronóstico del paciente. Desde hace pocos años están apareciendo nuevos fármacos en el mercado que podrían frenar la evolución de la enfermedad. Tres ya están aprobados en España (Kalydeco®, Orkambi® y Simkevi®) y otros están en fases previas. Por todo ello, consideramos de especial interés estudiar las características de la enfermedad en nuestra área sanitaria y conocer los factores pronósticos, con el fin de establecer estrategias que redunden en la mejor calidad y esperanza de vida de nuestros pacientes y un menor coste socio-sanitario. Además, este estudio pretende demostrar los beneficios del Cribado Neonatal en la detección y diagnóstico precoz. En el contexto de la investigación de nuevos tratamientos resulta necesario conocer el perfil de variantes en la población, por lo que incluimos la evaluación genética en nuestro estudio. 69 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVOS PRINCIPALES. - Examinar el impacto del cribado neonatal como método de detección precoz en la forma de presentación y pronóstico de la enfermedad. - Describir las características clínico-epidemiológicas y curso evolutivo de pacientes con Fibrosis Quística. 3.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS. - Analizar la influencia de diferentes variables (sexo, estado nutricional, función pancreática, presencia de mutación ΔF508) en el curso evolutivo. - Conocer los factores pronósticos en la muestra estudiada. 71 4. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1 POBLACIÓN A ESTUDIO. La población a estudio está constituida por todos los pacientes, tanto pediátricos como adultos, que se encuentren en seguimiento en el Área Sanitaria A Coruña-Cee y que hayan sido diagnosticados de FQ. 4.2 PERÍODO DE ESTUDIO. El periodo de estudio se encuentra comprendido entre el 1 de mayo de 1972 y el 31 de enero de 2019. 4.3 TIPO DE ESTUDIO. Se trata de un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo, analítico y comparativo basado en la revisión de historias clínicas en orden secuencial. En la primera parte se realiza un estudio descriptivo de los pacientes con FQ a seguimiento en el Área Sanitaria A Coruña-Cee. La segunda parte del estudio es de tipo analítico y observacional y trata de realizar una comparación entre distintos subgrupos de pacientes extraídos de la población anterior. Se divide a la población total de estudio en función del diagnóstico mediante cribado o no, del sexo, del estado nutricional, de la función pancreática y de la presencia o no de la mutación ΔF508 y se analiza la influencia de estos factores en la clínica y en la evolución de los pacientes. 4.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN. - Niños y adultos afectos de FQ diagnosticada por clínica, cribado neonatal, test del sudor y /o estudio genético. ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 72 - Aceptar libremente participar en el estudio y contar con el consentimiento informado firmado. Los menores de edad de 12 a 18 años firman un asentimiento informado que irá acompañado de la firma de consentimiento informado por parte de sus representantes legales. 4.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. - Pacientes no afectos de FQ. - Pacientes o representantes legales que no acepten firmar el correspondiente consentimiento informado. - Pacientes o representantes legales que no entiendan la hoja informativa o las implicaciones de participación en el estudio. 4.6 VARIABLES ANALIZADAS. 4.6.1 Variables cualitativas. - Sexo: Masculino/femenino. -Método de diagnóstico: - Cribado: El cribado neonatal de FQ se realizó utilizando muestras de sangre seca recogidas para el cribado de metabolopatías de rutina. Se realiza la extracción de sangre del talón en todos los recién nacidos en la primera semana de vida, actualmente al segundo día de vida. En Galicia se inició el cribado neonatal para FQ en el año 2003. El primer nivel en el protocolo fue TIR con un corte estándar de 70 ng/ml (este corte se calcula todos los días según los resultados del lote). Todos los pacientes con niveles altos de TIR confirmados en un segundo lote se sometieron a un análisis genético CFTR. El análisis de las mutaciones de CFTR se realizó utilizando espectrometría de masas (Sequenom Inc, San Diego, CA) siguiendo un 4. Material y métodos 73 ensayo interno usando el sistema Sequenom MassARRAY iPLEX (173). Las variantes detectadas se comprobaron en su caso mediante secuenciación Sanger utilizando el kit BigDye™ Terminator v3.1 Cycle Sequencing Kit (Thermo Fisher) de acuerdo con el protocolo del fabricante y en un analizador genético ABI 3730XL. Tras un resultado de cribado positivo, el niño es citado para valoración y seguimiento clínico, donde se le realizará la prueba de cloro en sudor. - Diagnóstico clásico. Sospecha de FQ por: íleo meconial retraso ponderal problemas respiratorios hermanos diagnosticados de FQ diarreas profusas hepatitis pancreatitis recidivante cuadro obstructivo distal en período neonatal esterilidad en varón - Mutación causante de la enfermedad: en los pacientes diagnosticados por sospecha clínica, las mutaciones causantes de la enfermedad se determinaron por secuenciación mediante NGS de todo el gen CFTR. - Estado nutricional al diagnóstico: clasificados en base al índice de masa corporal (IMC) (peso en Kg / talla2 en metros) de cada paciente corregido para sexo y edad utilizando los estándares de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como referencia. Se empleó siempre el mismo tallímetro, balanza y realizó la medición la misma persona. Tallímetro bebés: KERN MBC-A01, balanza bebés: KERN MBC 20K10NM, balanza con tallímetro niños mayores y adultos: modelo Atlántida de Año Sayol sl. Se establecen cuatro categorías en función del IMC: - IMC<P3 - IMC entre P3 y P50 ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 80 Figura 7: Distribución de la edad a la primera consulta en función de diagnóstico por cribado neonatal o por métodos clásicos (p<0,01). Encontramos diferencias estadísticamente significativas analizando el sexo de los pacientes en función de si han sido diagnosticados mediante cribado neonatal o no (p=0,03). El 63,60% de los pacientes diagnosticados mediante cribado neonatal son varones, mientras que en el grupo de pacientes diagnosticados por otros métodos la mayoría de pacientes, el 62,20%, son mujeres (Tabla 7). Tabla 7: Sexo de los pacientes según el diagnóstico por cribado neonatal o por métodos clásicos. Diagnóstico clásico Cribado neonatal TOTAL p Sexo (%) Masculino 37,80 63,60 43,30 0,03 Femenino 62,20 36,40 56,70 TOTAL 100,00 100,00 100,00 Los valores de cloro en sudor también son diferentes en los dos grupos: la mediana para el grupo de cribado es de 90,00 mEq/L mientras que en el grupo de otros métodos es de 100,00 mEq/L (p<0,01) (Tabla 8). 5. Resultados 81 Tabla 8: Cloro en sudor según el diagnóstico por cribado neonatal o por métodos clásicos. Diagnóstico clásico Cribado neonatal p Cloro en sudor (mEq/L) Media 102,29 74,95 <0,01 N 78 22 Desviación estándar 14,61 30,15 Mediana 100,00 90,00 L: litro; mEq: miliequivalente; N: número de pacientes estudiados. La mayoría de los pacientes estudiados presentan la mutación ΔF508, tanto en el grupo de los diagnosticados por métodos clásicos (81,30%) como en el grupo de los diagnosticados por cribado neonatal (59,10%) (Tabla 9). Las dos diferencias más importantes se encuentran en que dentro de poseer la mutación ΔF508, el 45,00% de los pacientes diagnosticados por métodos clásicos son homocigotos para dicha mutación mientras que en el grupo de cribado son homocigotos el 22,70%; y en que el 18,80% de los pacientes diagnosticados por métodos clásicos no presentan esta mutación en ninguno de los alelos frente a un 40,90% en el grupo de cribado. Tabla 9: Presencia de la mutación ΔF508 según el diagnóstico por cribado neonatal o por métodos clásicos. Diagnóstico clásico Cribado neonatal TOTAL p Sin ΔF508 (%) 18,80 40,90 23,25 0,02 ΔF508 en 1 alelo (%) 36,30 36,40 36,30 ΔF508 en 2 alelos (%) 45,00 22,70 40,20 TOTAL 100,00 100,00 100,00 Observamos que la función pulmonar en el momento del diagnóstico es mucho peor en los pacientes diagnosticados por métodos diferentes al cribado neonatal. La FEV1 media para el grupo de cribado es del 100,56% mientras que en el otro grupo es del 67,44% (p<0,01) (Tabla 10). ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 82 Tabla 10: Función pulmonar inicial según el diagnóstico por cribado neonatal o por métodos clásicos. Diagnóstico clásico Cribado neonatal p FEV1 inicial (%) Media 63,44 110,56 <0,01 N 77 16 Desviación estándar 33,39 26,87 Mediana 70,00 112,00 FEV1: Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo; N: número de pacientes estudiados. Si comparamos las diferencias en los niveles séricos de vitaminas, hierro y ferritina en ambos grupos al diagnóstico de la enfermedad, encontramos diferencias estadísticamente significativas en el caso de la vitamina E, con una media de 1092,52 mcg/dL en el grupo de cribado y de 846,41 mcg/dL en el grupo de otros métodos diagnósticos (p=0,019) (Tabla 11). Tabla 11: Niveles séricos de vitaminas A, D, E, hierro y ferritina según el diagnóstico por cribado neonatal o por métodos clásicos. Diagnóstico clásico Cribado neonatal p Vitamina A al diagnóstico (mcg/dL) Media 43,55 37,49 0,358 N 76 22 Desviación estándar 65,28 32,33 Mediana 37,00 28,10 25-OH vitamina D al diagnóstico (ng/mL) Media 32,32 40,48 0,374 N 76 21 Desviación estándar 19,23 31,92 Mediana 28,00 34,00 Vitamina E al diagnóstico (mcg/dL) Media 64,05 72,82 0,019 N 77 22 Desviación estándar 27,41 42,40 Mediana 64,00 59,50 Hierro al diagnóstico (mcg/dL) Media 64,05 72,82 0,771 N 77 22 Desviación estándar 27,41 42,40 Mediana 64,00 59,50 Ferritina al diagnóstico (ng/mL) Media 76,07 91,29 0,733 N 74 21 Desviación estándar 44,98 106,53 Mediana 55,00 56,00 dL: decilitro; mcg: microgramo; mL: mililitro; N: número de pacientes estudiados; ng: nanogramo. 5. Resultados 83 Existen diferencias importantes en la función pancreática de los pacientes diagnosticados mediante cribado neonatal o por otros métodos derivados de la sospecha clínica. Mientras en el grupo de diagnóstico por cribado neonatal presentan insuficiencia pancreática el 40,90% de los pacientes, en el grupo diagnosticado mediante otros métodos el 84,00% de los pacientes son insuficientes pancreáticos (p<0,01) (Tabla 12). El 36,20% de los pacientes diagnosticados mediante otros métodos presenta resultados positivos de grasa en heces mientras que en el grupo de cribado sólo presentan resultados positivos el 4,80% de los pacientes (p=0,005) (Tabla 12). Todos los pacientes que presentaron desnutrición en el momento del diagnóstico de la enfermedad fueron diagnosticados por métodos distintos al cribado neonatal. El 21,00% de los pacientes diagnosticados por métodos diferentes al cribado neonatal presentaban un estado nutricional malo en el momento de diagnóstico de la enfermedad, un IMC corregido para sexo y edad por debajo del percentil 3. Ningún paciente diagnosticado por cribado neonatal se encontraba en este estado en el momento de detectar la enfermedad (p<0,01) (Tabla 12). Los pacientes diagnosticados por otros métodos distintos al cribado neonatal presentan peor función hepática. El 50,60% de los pacientes diagnosticados por otros métodos necesita tratamiento con ácido ursodesoxicólico, mientas que en el grupo de cribado sólo lo necesitan el 22,70% (p=0,02) (Tabla 12). Podemos decir que tienen peor pronóstico los pacientes diagnosticados por métodos distintos al cribado, ya que presentan mayores porcentajes de trasplante pulmonar (p=0,004) y de exitus (p=0,030) (Tabla 12). Todos los pacientes de nuestra población de estudio trasplantados o fallecidos fueron diagnosticados por métodos distintos al cribado neonatal. ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 84 Tabla 12: Función pancreática, grasa en heces, estado nutricional al diagnóstico, tratamiento con ácido ursodesoxicólico, trasplante pulmonar y exitus según el diagnóstico por cribado neonatal o por métodos clásicos. Diagnóstico clásico Cribado neonatal TOTAL p Elastasa pancreática <200 mcg/g (%) 84,00 40,90 74,80 <0,01 Elastasa pancreática ≥200 mcg/g (%) 16,00 59,10 25,20 TOTAL 100,00 100,00 100,00 Grasa en heces negativa (%) 63,80 95,20 71,10 0,005 Grasa en heces positiva (%) 36,20 4,80 28,90 TOTAL 100,00 100,00 100,00 IMC<P3 (%) 21,00 0,00 16,50 <0,01 P3<IMC<P50 (%) 64,20 40,29 59,20 P50<IMC<P90 (%) 7,40 40,90 12,60 IMC>P90 (%) 7,40 27,30 11,70 TOTAL 100,00 100,00 100,00 Sin tratamiento con AUDC (%) 49,40 77,30 55,30 0,02 Con tratamiento con AUDC (%) 50,60 22,70 44,70 TOTAL 100,00 100,00 100,00 Sin trasplante pulmonar (%) 72,50 27,50 100,00 0,004 Con trasplante pulmonar (%) 100,00 0,00 100,00 TOTAL 78,80 21,20 100,00 No fallecidos (%) 75,30 24,70 100,00 0,030 Fallecidos (%) 100,00 0,00 100,00 TOTAL 78,80 21,20 100,00 AUDC: ácido ursodesoxicólico; g: gramo; IMC: índice de masa corporal; mcg: microgramo. 5. Resultados 85 OBJETIVO PRINCIPAL: Describir las características clínico-epidemiológicas de pacientes con Fibrosis Quística. 5.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS DE LA POBLACIÓN A ESTUDIO. En el periodo de estudio se incluyeron un total de 104 pacientes, de los cuales un 43,30% son varones y un 56,70% mujeres. La edad media a la que estos pacientes tuvieron la primera consulta médica relacionada con FQ es de 75,00 meses (6,25 años) y mediana de 23,00 meses (rango 0,00-788,00 y desviación estándar de 123,30) (Figura 8). Figura 8: Distribución de la edad de los pacientes en la primera consulta. La edad media actual de la población de estudio es de 26,20 años, con una mediana de 25,00 años (rango 3,00-70,00; desviación estándar 13,60 años). El tiempo medio de seguimiento de estos pacientes es de 19,90 años (238,90 meses) y la mediana es de 19,50 años (2,80 – 45,70 y desviación estándar de 10,50). ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 86 5.2.1 Forma de presentación. El 21,20% de los pacientes estudiados se diagnosticaron por cribado neonatal. Al diagnóstico del restante 78,80% se llegó por sospecha clínica tras presentar síntomas de la enfermedad (Figura 9). En el grupo de no cribado, el 43,90% de los pacientes han sido diagnosticados de FQ tras presentar problemas respiratorios. Un 12,20% de los pacientes se diagnosticaron tras presentar íleo meconial y un 10,98% por retraso ponderal. El 32,93% restante se diagnosticó por otros motivos o por una combinación de los anteriores (Figura 9): -los síntomas respiratorios se presentaron en combinación con complicaciones gastrointestinales en un 17,07% de los pacientes -el retraso ponderal se asoció a diarrea en un 2,44% -la asociación de retraso ponderal y problemas respiratorios se presentó al diagnóstico en un 2,44% de los pacientes -un 1,22% presentó una asociación de retraso ponderal y problemas tanto respiratorios como gastrointestinales (diarrea) -el 9,76% de los pacientes se diagnosticaron otros motivos: al diagnóstico de 4 pacientes (4,88%) se llegó porque tienen un hermano con FQ, al diagnóstico de otros dos pacientes (2,44%) se llegó tras sospecha clínica por cuadros de esteatorrea. Un paciente se diagnosticó por presentar un cuadro de obstrucción intestinal distal en el período neonatal (a los dos meses de edad) y en otro caso el diagnóstico se realizó en el contexto de estudio de esterilidad en el varón, al presentar azoospermia por agenesia de los vasos deferentes. 5. Resultados 87 Figura 9: Método de diagnóstico y manifestaciones clínicas en los pacientes diagnosticados antes del cribado neonatal. ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 88 5.2.2 Pruebas al diagnóstico. 5.2.2.1 Perfil de mutaciones. El 75,00% de los pacientes presentan la mutación ΔF508 (78 pacientes). El 39,42% del total de pacientes la presenta en homocigosis (41 pacientes). Esto supone un porcentaje de presencia de dicha mutación en el 61,66% de los alelos. Las mutaciones más frecuentes en nuestra población de estudio, después de la ΔF508, son la G542X y la V232D, presentes cada una de ellas en un 5,18% de los alelos analizados. En un 4,15% encontramos la mutación 711+1G->T y en un 3,11% la 2184insA. Mutaciones menos frecuentes son G85E presente en el 2,07% de los alelos; la R1162X, la R1066C y la P205S presentes en un 1,55% y las R334W, 1811+1.6KbA->G, 3860ins31, Y1014C, G576A-R668C, ΔI507 y 2183delAA- >G presentes en el 1,04%. Otras mutaciones encontradas presentes sólo en el 0,52% de los alelos estudiados serían las siguientes: G576A, Q1100P, G551D, D1270N, 1069delCA, Y1381X, E588V, R117H, R75Q+R668C, L997F, R74W, A107V y M595I (Tabla 13) (Figura 10). En total, en nuestra población de 104 pacientes encontramos 29 mutaciones diferentes en el gen CFTR. De dos pacientes no se dispone de datos de genética y se han encontrado 11 alelos normales. Por ello tenemos información de 193 alelos con mutación. 5. Resultados 89 Tabla 13: Frecuencia de presentación de las variantes genéticas encontradas en los alelos estudiados. Variante Frecuencia Porcentaje (%) ΔF508 119 61,66 G542X 10 5,18 V232D 10 5,18 711+1G->T 8 4,15 2184insA 6 3,11 G85E 4 2,07 R1162X 3 1,55 R1066C 3 1,55 P205S 3 1,55 R334W 2 1,04 1811+1.6KbA->G 2 1,04 3860ins31 2 1,04 Y1014C 2 1,04 ΔI507 2 1,04 2183delAA->G 2 1,04 G576A-R668C 2 1,04 Q1100P 1 0,52 G576A 1 0,52 G551D 1 0,52 D1270N 1 0,52 1069delCA 1 0,52 Y1381X 1 0,52 E588V 1 0,52 R117H 1 0,52 R75Q+R668C 1 0,52 L997F 1 0,52 R74W 1 0,52 A107V 1 0,52 M595I 1 0,52 ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 96 dL: decilitro; mcg: microgramo; VitE: vitamina E. Los valores medios y medianas de hierro y ferritina para el conjunto de la población de estudio son normales (Figura 15). El valor medio de hierro es de 66,00 mcg/dL y la mediana de 63,00 mcg/dL. En el momento del diagnóstico de la enfermedad 17 (17,17%) pacientes presentaron bajos niveles de hierro en sangre. En el caso de la ferritina, los valores de la media y mediana son de 72,42 ng/mL y 55,00 ng/mL respectivamente. Seis pacientes (6,31%) han presentado valores bajos y uno (1,05%) valores elevados de ferritina al diagnóstico de la enfermedad. 5. Resultados 97 Figura 15: Distribución de niveles de hierro y ferritina al diagnóstico de los pacientes analizados. dL: decilitro; mcg: microgramo. mL: mililitro; ng: nanogramo. ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 98 5.2.2.7 Valoración antropométrica y estado nutricional al diagnóstico: IMC. Para evaluar el estado nutricional de los pacientes los dividimos en cuatro grupos en función del IMC corregido para sexo y edad de cada uno de ellos. En la Figura 16, podemos observar que un 28,20% de los pacientes estudiados no presentaban un buen estado nutricional en el momento del diagnóstico de la enfermedad (el 16,50% de los mismos estaba en un estado de desnutrición y un 11,70% en sobrepeso). Así, podemos considerar que la mayoría de los pacientes (71,80%) presentaban un estado nutricional adecuado si tenemos en cuenta el IMC. Figura 16: Distribución del estado nutricional, considerando el IMC, al diagnóstico de los pacientes analizados. IMC: índice de masa corporal. 5.2.3 Tratamiento. En función del estado y de la sintomatología presentada los pacientes han sido sometidos a distintos tratamientos. El tratamiento respiratorio se adapta en cada momento a las necesidades de cada paciente. Como tratamiento de base, en todos los pacientes con manifestaciones respiratorias se utiliza fisioterapia respiratoria y soluciones salinas hipertónicas. La antibioterapia se utiliza en función de la presencia o no de datos de infección 5. Resultados 99 respiratoria (se trata la misma en función de la cepa que esté colonizando al paciente en ese momento) y también de modo preventivo. En este apartado nos centramos en los tratamientos que reciben nuestros pacientes desde el punto de vista digestivo. Los pacientes con mala función pancreática son tratados con enzimas pancreáticas: lipasa, amilasa y proteasa. En nuestra población de estudio se han administrado enzimas pancreáticas al 78,40% de los pacientes. Estos pacientes han utilizado de media 2.931,00 UI lipasa/kg/día (mediana de 2.550,00 y desviación estándar de 1.739,60) (Figura 17). El 21,60% de nuestros pacientes no toman enzimas pancreáticas. Un 15,38% de los pacientes suficientes pancreáticos son tratados con enzimas pancreáticas. Estos pacientes recibieron enzimas pancreáticas por presentar hábito intestinal alterado y doloroso (diarrea crónica, aerofagia, cambio en la consistencia de las heces, dolor abdominal intenso…). Figura 17: Tratamiento con lipasa. kg: kilogramo; UI: unidades internacionales. El porcentaje de pacientes tratados con vitaminas es muy parecido para las vitaminas A, D y E. El 83,50% de pacientes reciben vitamina A, el 88,50% 25-OH vitamina D y el 81,70% vitamina E. Estudiando los tratamientos recibidos por nuestros pacientes, observamos que todos los pacientes desnutridos están recibiendo vitaminas A, D y E además de enzimas pancreáticas. Aproximadamente la mitad de nuestros pacientes presentan problemas hepáticos, estando un 44,70% de los mismos a tratamiento con ácido ursodesoxicólico. Dosis media lipasa/kg/día: 2.931,00 UI ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 100 5.2.4 Pruebas en la evolución. 5.2.4.1 Pruebas respiratorias en la evolución. En la actualidad, observamos valores de función pulmonar inferiores a la normalidad en el conjunto de los pacientes, presentando valores de FEV1 media 67,19±30,86; mediana 64,00; rango 120,00; IC 60,92 – 73,46 (Figura 12). Si dividimos a la población estudiada en dos grupos, menores de 18 años y a partir de los 18 años de edad, observamos que la primera FEV1 en la actualidad para el grupo de menores de 18 años es de: media 90,72±31,11; mediana 97,00; rango 118,00; IC 77,64 – 102,78. Para el grupo de pacientes con 18 años o más los resultados indican una FEV1 inferior: media 58,02±25,64; mediana 57,00; rango 101,00 IC 51,91 – 64,19 (Figura 18). Figura 18: Función pulmonar de los pacientes analizados en la evolución (FEV1%) según mayoría de edad o no. FEV: Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo 5. Resultados 101 5.2.4.2 Pruebas digestivas en la evolución. La medición de la grasa en heces de nuestros pacientes en la actualidad muestra que el 21,10% de los mismos presenta valores positivos mientras que en el 78,90% de los casos analizados no se encontró grasa en heces. Analizando los datos más recientes de los pacientes (Tabla 15), vemos que los valores medios de vitaminas A, D y E del conjunto de la muestra estudiada están dentro de la normalidad (vitamina A 45,24 mcg/dL; 25-OH vitamina D 31,33 ng/mL; vitamina E 970,03 mcg/dL) (Figura 19). Lo mismo pasa con las medianas: vitamina A 41,50 mcg/dL: 25-OH vitamina D 29,50 ng/mL; vitamina E 981,00 mcg/dL. Considerando a los pacientes individualmente (Tabla 16), se aprecia como un 8,51% de pacientes presenta déficit de vitamina A, un 2,12% déficit de vitamina E, siendo el déficit de 25-OH vitamina D el más frecuente (21,87%). Encontramos pacientes con valores de vitamina A y E superiores a los considerados normales para su edad, un 5,32% en el caso de la vitamina A y un 1,06% para la vitamina E. Ningún paciente presentó niveles de hipervitaminosis D en la actualidad. Tabla 15: Valores de vitaminas liposolubles A, D y E en la actualidad. N Media Mediana Desviación estándar Vitamina A actual (mcg/dL) 94 45,24 41,50 25,20 25-OH vitamina D actual (ng/mL) 96 31,33 29,50 15,76 Vitamina E actual (mcg/dL) 94 970,03 981,00 410,01 dL: decilitro; mcg: microgramo; mL: mililitro; N: número de pacientes estudiados; ng: nanogramo. ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 102 Figura 19: Distribución de niveles de vitaminas liposolubles A, D y E en la actualidad de los pacientes analizados. dL: decilitro; mcg: microgramo; VitA: vitamina A mL: mililitro; ng: nanogramo; VitD: 25-OH vitamina D. 5. Resultados 103 dL: decilitro; mcg: microgramo; VitE: vitamina E. Tabla 16: Pacientes con valores de vitaminas liposolubles fuera de la normalidad (en porcentaje). DIAGNÓSTICO ACTUALIDAD Vitamina A Hipervitaminosis (%) 5,10 5,32 Hipovitaminosis (%) 29,59 8,51 25-OH vitamina D Hipervitaminosis (%) 1,03 0,00 Hipovitaminosis (%) 22,68 21,87 Vitamina E Hipervitaminosis (%) 5,00 1,06 Hipovitaminosis (%) 15,00 2,12 Los valores medios y medianas de hierro y ferritina actuales para el conjunto de la población de estudio son normales. Valor medio de hierro en sangre 73,73 mcg/dL, mediana de 72,00 mcg/dL. Valor medio de ferritina 159,17 ng/mL, mediana de 57,50 ng/mL. Se ha encontrado que el 23,71% de los pacientes tiene niveles bajos de hierro. Cabe destacar que el 5,15% de dichos pacientes han fallecido. En el caso de la ferritina, el 8,33% de los pacientes han presentado valores bajos en las últimas pruebas (Tabla 17) (Figura 20). ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 104 Tabla 17: Valores de hierro y ferritina en la actualidad. N Media Mediana Desviación estándar Hierro actual (mcg/dL) 97 73,73 72,00 39,34 Ferritina actual (ng/mL) 96 159,17 57,50 630,27 dL: decilitro; mcg: microgramo; mL: mililitro; N: número de pacientes estudiados; ng: nanogramo. Figura 20: Distribución de niveles de hierro y ferritina actuales de los pacientes analizados. dL: decilitro; mcg: microgramo. mL: mililitro; ng: nanogramo. 5. Resultados 105 Utilizando el IMC corregido para sexo y edad en cada paciente para evaluar el estado nutricional actual, observamos que el 77,59% de los pacientes presentan un estado nutricional entre P3 y P90, estando fuera de este rango en el 22,60% de los sujetos analizados (Figura 21). En este sentido, el 16,70% de los pacientes presentan un IMC <P3 mientras que un 5,90% de los mismos presentan un IMC >90. Figura 21: Distribución del estado nutricional actual de los pacientes analizados. IMC: índice de masa corporal. ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 112 Tabla 22: Presencia de la mutación ΔF508 y necesidad de trasplante pulmonar o fallecimiento en los pacientes diagnosticados por métodos clásicos en función del sexo. SEXO MASCULINO SEXO FEMENINO TOTAL p Sin ΔF508 (%) 6,50 26,50 18,80 0,046 Con ΔF508 en1 alelo (%) 48,40 28,60 36,30 Con ΔF508 en2 alelos (%) 45,20 44,90 45,00 TOTAL 100,00 100,00 100,00 Sin trasplante o exitus (%) 77,40 49,00 59,80 0,011 Con trasplante o exitus (%) 22,60 51,00 40,20 TOTAL 100,00 100,00 100,00 Otros valores analizados en función del sexo en los pacientes diagnosticados por métodos distintos al cribado neonatal son: la edad a la primera consulta, el valor de cloro en sudor, la suficiencia pancreática, la necesidad de tratamiento con enzimas pancreáticas o vitaminas A, D o E, la presencia de pancreatitis, bronquiectasias, pólipos nasales o grasa en heces. No se han apreciado diferencias en estos parámetros en función del sexo. Sí se han encontrado diferencias, aunque no estadísticamente significativas, para el estado nutricional y la necesidad de tratamiento con ácido ursodesoxicólico (Tabla 23). Tabla 23: Estado nutricional y necesidad de tratamiento con ácido ursodesoxicólico en los pacientes diagnosticados por métodos clásicos en función del sexo. SEXO MASCULINO SEXO FEMENINO TOTAL IMC<P3 (%) 13,30 26,00 21,30 P3<IMC<P50 (%) 73,30 60,00 65,00 P50<IMC<P90 (%) 10,00 14,00 12,50 IMC>P90 (%) 3,30 0,00 1,30 TOTAL 100,00 100,00 100,00 Sin tratamiento con AUDC (%) 38,70 56,00 49,40 Con tratamiento con AUDC (%) 61,30 44,00 50,60 TOTAL 100,00 100,00 100,00 IMC: índice de masa corporal; AUDC: ácido ursodesoxicólico. 5. Resultados 113 5.4 INFLUENCIA DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE. Observamos que existe una relación significativa entre el estado nutricional que presentaba el paciente en el momento del diagnóstico y los niveles de vitamina E en sangre. De este modo, niveles más altos de vitamina E se relacionan con IMC para sexo y edad más altos (p=0,001) (Tabla 24). En el caso de las vitaminas A y D no se aprecia esta relación, ni tampoco esta relación se mantiene a lo largo del tiempo considerando el estado nutricional actual de los pacientes y la última determinación de vitaminas realizada. Tabla 24: Niveles de vitamina E al diagnóstico en función del IMC corregido para sexo y edad. IMC<P3 P3<IMC<P50 P50<IMC<P90 IMC>P90 TOTAL Niveles de vitamina E al diagnóstico (mcg/dL) Media 588,13 878,38 1.108,39 1.195,97 900,55 N 15 61 12 12 100 Desviación estándar 345,89 522,25 584,47 318,23 512,44 Mediana 564,00 890,00 1.092,00 1.081,30 895,90 dL: decilitro; IMC: índice de masa corporal; mcg: microgramo; N: número de pacientes estudiados. 5.5 INFLUENCIA DE LA FUNCIÓN PANCREÁTICA EN EL PACIENTE. Para estudiar la influencia de la función pancreática en el paciente dividimos al grupo de estudio en dos subgrupos: suficientes pancreáticos e insuficientes pancreáticos y analizamos las características clínicas, fenotípicas y la evolución de ambos subgrupos. Existe una relación entre la función pancreática y los niveles de vitaminas liposolubles estudiadas, de modo que en los pacientes con insuficiencia pancreática los niveles de vitaminas son inferiores. Esta relación se aprecia tanto al diagnóstico como en la evolución. La relación entre función pancreática y niveles séricos de vitamina E al diagnóstico es significativa (p=0,03) (Tabla 25). Se encuentran mayores niveles de vitamina E en los pacientes suficientes pancreáticos. Lo mismo pasa con los niveles de vitaminas A, D y ferritina al diagnóstico, pero en este caso las diferencias encontradas no tienen significación estadística. Sí hay significancia estadística en las diferencias encontradas en los niveles de 25- OH vitamina D séricos en la actualidad (p=0,007) (Tabla 25), siendo los niveles de esta vitamina mayores en los pacientes suficientes pancreáticos. No encontramos diferencias estadísticamente significativas para las vitaminas A, E, hierro y ferritina en la actualidad en ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 114 función del estado pancreático. Observamos que los niveles de ferritina al diagnóstico en los pacientes insuficientes pancreáticos (media ferritina al diagnóstico: 70,63 ng/mL) son inferiores a dichos niveles en los pacientes suficientes pancreáticos (media ferritina al diagnóstico: 77,72 ng/mL), pero esto no se mantiene en la evolución, siendo los niveles medios de ferritina en la actualidad de 176,29 ng/mL en los pacientes insuficientes pancreáticos y de 109,88 ng/mL en los suficientes. Tabla 25: Niveles de vitaminas E al diagnóstico y 25-OH vitamina D en la actualidad según la función pancreática. Vitamina E al diagnóstico (mcg/dL) 25-OH vitamina D actual (ng/mL) Elastasa pancreática <200 mcg/g (%) Media 866,35 29,43 N 75 72 Desviación estándar 535,41 16,25 Mediana 750,00 28,00 Elastasa pancreática ≥200 mcg/g (%) Media 1.003,18 37,03 N 25 24 Desviación estándar 429,78 12,87 Mediana 1.030,00 36,00 p 0,030 0,007 dL: decilitro; g: gramo; mcg: microgramo; mL: mililitro; N: número de pacientes estudiados; ng: nanogramo. El estado nutricional de los pacientes está relacionado con la función pancreática de los mismos. El 87,50% de los pacientes que presentaron IMC corregido para sexo y edad inferior al percentil 3 en el momento del diagnóstico son insuficientes pancreáticos (Figura 23). Esta relación se confirma si analizamos el estado nutricional de los pacientes en la actualidad, observándose que el 93,75% de los pacientes desnutridos en la actualidad son insuficientes pancreáticos (Figura 23). 5. Resultados 115 Figura 23: Estado nutricional al diagnóstico y en la evolución según la función pancreática. IMC: índice de masa corporal. IMC: índice de masa corporal. Podemos observar que la función pulmonar en los pacientes insuficientes pancreáticos es significativamente peor que en los suficientes pancreáticos (p=0,006) (Tabla 26) (Figura 24). ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 116 Tabla 26: Función pulmonar actual según la función pancreática. FEV1 actual (%) Elastasa pancreática <200 mcg/g (%) Media 62,79 N 73 Desviación estándar 29,77 Mediana 61,00 Elastasa pancreática ≥200 mcg/g (%) Media 84,93 N 19 Desviación estándar 29,95 Mediana 86,00 p 0,006 FEV1: Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo; g: gramo; mcg: microgramo; N: número de pacientes estudiados. Figura 24: Función pulmonar actual según la función pancreática (p=0,006). FEV1: Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo 5. Resultados 117 5.6 INFLUENCIA DE LA MUTACIÓN ΔF508. Dividimos a los pacientes en dos grupos en función de la presencia o no de la mutación más frecuente, la ΔF508 y estudiamos las características y evolución de los mismos. No encontramos diferencias significativas en la edad de la primera consulta de los pacientes según la mutación causante de la enfermedad sea la ΔF508 o no, tanto en heterocigosis como en homocigosis (Tabla 27). Tabla 27: Edad de la primera consulta en función de la presencia de la mutación ΔF508. Sin ΔF508 ΔF508 en 1 alelo ΔF508 en 2 alelos p Edad a la primera consulta (meses) Media 120,37 67,86 59,31 0,771 N 24,00 37,00 41,00 Desviación estándar 189,58 100,83 87,43 Mediana 36,00 26,00 21,00 N: número de pacientes estudiados. No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el sexo de los pacientes con la mutación ΔF508 en homocigosis, heterocigosis o sin dicha mutación (Tabla 28). Tabla 28: Sexo de los pacientes según la presencia de la mutación ΔF508 en homocigosis, heterocigosis o sin dicha mutación. Sin ΔF508 ΔF508 en 1 alelo ΔF508 en 2 alelos TOTAL p Sexo masculino (%) 37,50 56,80 36,60 44,10 0,152 Sexo femenino (%) 62,50 43,20 63,40 55,90 TOTAL 100,00 100,00 100,00 100,00 Sí existen diferencias significativas en los niveles de cloro en sudor (p=0,004) (Tabla 29). Los pacientes con mayores niveles de cloro en sudor (103,97 mEq/L) son los homocigotos para ΔF508, seguidos por los heterocigotos para dicha mutación (93,31 mEq/L); siendo los pacientes que no presentan esta mutación los que tienen unos valores más bajos de cloro en sudor (86,17 mEq/L). ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 118 Tabla 29: Niveles de cloro en sudor según la presencia de la mutación ΔF508. Sin ΔF508 ΔF508 en 1 alelo ΔF508 en 2 alelos p Cloro en sudor (mEq/L) Media 86,17 93,31 103,97 0,004 N 24,00 36,00 38,00 Desviación estándar 27,36 24,04 8,96 Mediana 98,50 100,00 100,00 L: litro; mEq: miliequivalente; N: número de pacientes estudiados. No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre la función pulmonar de los pacientes que presentan la mutación ΔF508 en homocigosis y aquellos que la presentan en heterocigosis o no la presentan (Tabla 30). El estado pulmonar (valorado por FEV1) de los pacientes homocigotos para dicha mutación es peor que para el resto de pacientes, tanto al diagnóstico como en la evolución, pero estos resultados no tienen significancia estadística. Tabla 30: Función pulmonar según la presencia de la mutación ΔF508. Sin ΔF508 ΔF508 en 1 alelo ΔF508 en 2 alelos p FEV1 inicial (%) Media 76,32 81,55 68,65 0,379 N 20,00 34,00 38,00 Desviación estándar 34,62 38,90 34,49 Mediana 78,50 78,00 75,00 FEV1 en la evolución (%) Media 67,69 69,95 65,80 0,810 N 20,00 33,00 39,00 Desviación estándar 30,78 30,92 30,93 Mediana 61,05 75,00 63,50 FEV1: Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo; N: número de pacientes estudiados. Tampoco encontramos diferencias estadísticamente significativas analizando los niveles séricos de vitaminas, hierro o ferritina en el momento del diagnóstico de la enfermedad y la presencia de la mutación ΔF508. Sí encontramos diferencias significativas estadísticamente en la función pancreática de los pacientes con la mutación ΔF508 y los pacientes con otras mutaciones (Figura 25). Los 5. Resultados 119 pacientes con peor función pancreática son los homocigotos para dicha mutación, el 95,00% de dichos pacientes son insuficientes pancreáticos. El 70,30% de los pacientes que presentan la mutación ΔF508 en un alelo son insuficientes pancreáticos. El 45,80% de los pacientes con otras mutaciones distintas de la ΔF508 son insuficientes pancreáticos (p<0,01). Figura 25: Función pancreática según la presencia de la mutación ΔF508 en homocigosis, en heterocigosis o sin dicha mutación (p<0,01). No encontramos diferencias significativas en la necesidad de tratamiento con ácido ursodesoxicólico en los pacientes con ΔF508 u otras mutaciones (p=0,052), pero sí vemos que el porcentaje de pacientes con dicho tratamiento es más alto en el grupo con la mutación ΔF508 y dentro de estos más alto en los pacientes con dicha mutación en homocigosis (Tabla 31). No hemos obtenido diferencias estadísticamente significativas con respecto a la evolución de la enfermedad al considerar dos parámetros: trasplante pulmonar y mortalidad. El mayor porcentaje de trasplantes de pulmón (Tabla 31) se encuentra en el grupo de los ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 120 pacientes homocigotos para la mutación ΔF508 (52,20% de los trasplantados), seguido por los pacientes que presentan esta mutación en heterocigosis (39,10%). Los pacientes con mejor pronóstico son los que no presentan la mutación ΔF508 (8,70% de los trasplantados). En el caso de pacientes fallecidos, el mayor porcentaje lo encontramos en los pacientes heterocigotos para la mutación ΔF508 (46,20% de los fallecidos), siendo este valor del 38,50% en el grupo de pacientes homocigotos para la mutación ΔF508 y del 15,40% en los pacientes que no presentan dicha mutación. Tabla 31: Tratamiento con ácido ursodesoxicólico, trasplante pulmonar y fallecidos según la presencia de la mutación ΔF508. Sin ΔF508 ΔF508 en 1 alelo ΔF508 en 2 alelos TOTAL p Sin tratamiento con AUDC (%) 75,00 54,10 43,90 54,90 0,052 Con tratamiento con AUDC (%) 25,00 45,90 56,10 45,10 TOTAL 100,00 100,00 100,00 100,00 Sin trasplante pulmonar (%) 27,90 35,40 36,70 100,00 0,142 Con trasplante pulmonar (%) 8,70 39,10 52,20 100,00 TOTAL 23,50 36,30 40,20 100,00 No fallecidos (%) 24,70 34,80 40,40 100,00 0,660 Fallecidos (%) 15,40 46,20 38,50 100,00 TOTAL 23,50 36,30 40,20 100,00 AUDC: ácido ursodesoxicólico. 5. Resultados 121 OBJETIVO SECUNDARIO: Conocer los factores pronósticos en la muestra estudiada. 5.7 FACTORES PRONÓSTICOS. 5.7.1 División de la población a estudio en base al pronóstico. Para analizar los factores pronóstico de la enfermedad hemos considerado dos variables: la necesidad de trasplante pulmonar y la mortalidad. Hemos dividido a la población en dos grupos: un grupo al que llamamos “mal pronóstico” en el que incluimos a los pacientes que han sido sometidos a un trasplante pulmonar o han fallecido y otro grupo al que llamamos “buen pronóstico” en el que se incluyen todos los pacientes que no han recibido un trasplante pulmonar ni han fallecido. Estos grupos se forman así únicamente a efectos de división de la población a estudio para conocer los factores pronósticos de la enfermedad. Según este criterio, se incluyen 71 pacientes en el grupo de buen pronóstico y 33 en el grupo de mal pronóstico (Figura 26). Figura 26: Distribución de los pacientes según su buen o mal pronóstico. ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 128 Es conocido que hay un gradiente norte sur en la presentación de la enfermedad y que no hay ni los mismos porcentajes de afectación ni la manera de presentación de la patología es la misma en los diferentes países (16,63). La distribución de la enfermedad varía mucho a lo largo de Europa y la frecuencia de presentación de las distintas variantes genéticas también. Los países con mayor prevalencia de la enfermedad son Irlanda (2,98/10.000) y el Reino Unido (1,37/10.000) (176). Por otra parte, los países que participan en el Registro Europeo con menor prevalencia son Latvia (0,104/10.000) y Rumanía (0,106/10.000) (57). En España, la prevalencia de la FQ es de 0,546/10.000 (176). Dentro de España también se aprecian diferencias en los porcentajes de presentación de la enfermedad en las diferentes comunidades (63). Con el objetivo de valorar los resultados obtenidos en nuestra serie, en la Tabla 36 se comparan las características clínico-epidemiológicas de los pacientes analizados en nuestro estudio con los del Registro Español publicado en 2018 (64) y con el Registro Europeo publicado en 2019 (57), por ser los datos más recientes de los que se dispone. Tabla 36: Comparativa de los resultados del estudio actual con el Registro Español (2018) (64) y el Registro Europeo (2019) (57). Estudio actual Registro Español Registro Europeo Ámbito Área Sanitaria A Coruña-Cee España Europa(1) Pacientes Total 104 1.898 48.204 Hombres (%) 43,30 53,12 52,60 Mujeres (%) 56,70 46,88 47,40 Edad en la primera consulta Media (años) 6,25 4,57 4,10 Mediana (meses) 23,00 4,92 4,00 Edad actual Media (años) 26,20 19,80 20,80 Mediana (años) 25,00 16,50 18,50 Diagnóstico por cribado neonatal (%)(2) 80 91 74 Íleo meconial (%) 9,61 13,80 12,50 Frecuencia alélica de las variantes genéticas más frecuentes (%) ΔF508 61,66 51,16 60,75 G542X 5,18 5,96 2,69 V232D 5,18 0,71 711+1G->T 4,15 0,79 2184insA 3,11 G85E 2,07 0,82 0,52 R1162X 1,55 0,87 0,52 R1066C 1,55 0,74 6. Discusion 129 Estudio actual Registro Español Registro Europeo P205S 1,55 R334W 1,04 2,74 1811+1.6KbA->G 1,04 0,92 3860ins31 1,04 Y1014C 1,04 ΔI507 1,04 1,40 2183delAA->G 1,04 0,92 0,63 G576A-R668C 1,04 G551D 0,52 1,32 1069delCA 0,52 0,63 R117H 0,52 1,05 Otras (3) 5,20(3) ΔF508 (%) Homocigosis 39,42 27,27 40 Heterocigosis 35,58 47,78 41 No 25 24,95 19 FEV1 (%) <18 años Media 95,77 88,90 87,16 Mediana 102,75 91,20 89,69 ≥18 años Media 61,42 69,00 65,90 Mediana 63,00 68,50 66,53 Uso de enzimas pancreáticas (%) 78,40 70,00 81,00 Uso de AUDC (%) 44,70 23,03 Trasplante pulmonar (%) 23,07 6,10 5,60 Exitus (%) 14,42 0,74 0,96 Causa exitus (%) Respiratoria 40,00 42,86 66,45 Relacionada con trasplante 20,00 35,71 11,9 No relacionada con FQ 26,67 7,14 10,61 Desconocida 13,33 14,29 7,60 (1): España, Austria, Bélgica, República Checa, Dinamarca, Francia, Alemania, Grecia, Hungría, Israel, Italia, Letonia, Países Bajos, Portugal, República de Moldovia, Serbia, Eslovenia, República de Eslovaquia, Rusia, Suecia, Suiza, Reino Unido, Albania, Armenia, Croacia, Polonia, Ucrania, Turquía, Rumanía, Noruega, Irlanda, Macedonia, Lituania, Luxemburgo y Bulgaria. (2): Datos de 2012 a 2016. (3): Otras mutaciones encontradas en los pacientes estudiados en el Área Sanitaria A Coruña-Cee y que cada una de ellas está presente en el 0,52% de los alelos estudiados son: Q1100P, G576A, D1270N, Y1381X, E588V, R75Q+R668C, L997F, R74W, A107V y M595I. AUDC: ácido ursodesoxicólico; FEV1: Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo; FQ: Fibrosis Quística. ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 130 El estudio actual comprende una población muy concreta de una zona geográfica reducida, con las consiguientes limitaciones que esto comporta, aunque por otra parte permite conocer la realidad de nuestro medio y de nuestra actividad asistencial. Al comparar los datos de nuestro estudio con el Registro Español (64) y Europeo (57) se obtienen cifras muy diferentes de prevalencia de la enfermedad. En nuestro caso se han estudiado los pacientes seguidos en el Área Sanitaria A Coruña-Cee, la cual cubre a una población aproximada de 551.000 habitantes y se han incluido 104 pacientes (lo que supone un 0,019% del total de población de referencia). El Registro Español (64) cubre a una población aproximada de 44,46 millones de habitantes que había en España en el 2016, incluyéndose en el registro como pacientes con FQ un 0,0042%. Por otra parte, el Registro Europeo (57) consideraría a 744 millones de habitantes que había en Europa en 2017, incluyéndose 48.204 pacientes que suponen un 0,0064% del total de la población. Estos datos son meramente orientativos y deben interpretarse con elevada cautela pues por una parte sabemos que la cobertura de estos registros no es completa al no incluir pacientes del total de las regiones (en el Registro Español se incluye a un 75% aproximado de los pacientes (64) y en el Europeo sólo a algunos países (57)) y por otra porque posiblemente no todos los pacientes diagnosticados en las regiones que aportan datos a los registros nacional y europeo estén finalmente incluidos en dichas bases de datos. Estos condicionantes pueden explicar que el porcentaje estimado de prevalencia en nuestra serie sea mayor. 6.1.1 Sexo y edad de los pacientes estudiados. Al tratarse de una patología autosómica recesiva, a priori no debería encontrarse una predominancia de un sexo en los pacientes estudiados. Tal y como puede apreciarse en la Tabla 36, que hace referencia a los registros nacionales y europeos, tanto en España como en Europa la mayoría de los pacientes son varones (el 53,12% de los pacientes en el Registro Español y el 52,60% en el Europeo son varones). En nuestra población de estudio la mayoría de los pacientes son mujeres: el 56,70% de los pacientes analizados pertenecen al sexo femenino. Una explicación para las diferencias encontradas en nuestra serie frente a los registros mencionados podría ser la forma de presentación y el método de diagnóstico empleado. En nuestro estudio 82 pacientes (78,80%) se han diagnosticado por métodos clásicos. Como se ha indicado en la parte de resultados y se comentará más ampliamente, las mujeres con FQ del 6. Discusion 131 Área Sanitaria A Coruña-Cee han presentado una peor situación clínica y un peor pronóstico en comparación con los varones. El hecho de que las mujeres presenten un espectro de la enfermedad más agresivo, podría condicionar una mayor facilidad para el diagnóstico que en el caso de formas menos sintomáticas, ya que en nuestra serie han sido las manifestaciones clínicas las que han llevado al diagnóstico del 75% de los casos. Esto podría explicar en parte que en nuestro estudio el porcentaje de mujeres sea mayor. Con respecto a la edad, los pacientes incluidos en este estudio han tenido su primera consulta relacionada con FQ a una edad media (6,25 años) más tardía que los pacientes incluidos en los Registros Español (4,57 años) y Europeo (4,10 años). Esta diferencia puede deberse a que el número de pacientes del presente estudio es menor que el número de pacientes incluidos en los registros y la presencia de valores elevados aún en escasa frecuencia desviarían la media hacia edades mayores. Sin embargo, estas diferencias parecen apreciarse también al valorar la mediana de la edad de presentación entre los tres grupos que se comparan. Nuevamente, el método de diagnóstico empleado (que en nuestra serie no es exclusivamente el cribado) puede explicar la mayor edad media de diagnóstico en nuestra serie. Al considerar la edad media actual de los pacientes estudiados, ésta es de 26,20 años. Esta edad es de 19,80 años en el Registro Español (64) y de 20,80 años en el Europeo (57), por lo que la serie aquí presentada, aún limitada en número, proporciona una información a tener en cuenta por el tiempo de seguimiento realizado en los pacientes incluidos. La esperanza de vida actual en los pacientes con FQ supera los 40 años de vida (178). Debido a todos los avances que permiten esto, en la actualidad existen más pacientes en edad adulta que pediátricos. 6.1.2 Métodos de diagnóstico: cribado neonatal. El diagnóstico por cribado neonatal entre los años 2012 y 2016 (son los datos de los que disponemos en los 2 registros), es parecido en los tres grupos de pacientes. El 80% de los pacientes diagnosticados en este período de tiempo en el Área Sanitaria A Coruña-Cee han sido diagnosticados mediante cribado neonatal. En Galicia se implantó el programa de Cribado Neonatal de Fibrosis Quística en el año 2003. El 91% de los pacientes incluidos en el Registro Español (64) han sido diagnosticados por cribado neonatal. En el caso de los pacientes europeos este valor desciende hasta el 74% de los pacientes diagnosticados de FQ ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 132 (57). Si observamos el total de los pacientes diagnosticados en nuestra área sanitaria a lo largo de todo el periodo de estudio, vemos que sólo un 21,20% de los pacientes han sido diagnosticados por cribado neonatal. Esto se debe a que muchos de estos pacientes han sido diagnosticados en la edad adulta tras presentar sintomatología de la enfermedad por haber nacido antes de que estuviese implantado el programa de Cribado Neonatal para FQ. Al diagnóstico del 43,90% de estos pacientes se ha llegado tras presentar problemas respiratorios, siendo éstos los síntomas que llevaron a sospechar de FQ en la mayoría de los casos. Esto concuerda con trabajos publicados previamente, donde la afectación pulmonar es la principal responsable de la morbimortalidad de los pacientes con FQ (24, 115). Entre las pruebas que suelen realizarse en el momento del diagnóstico, cabe destacar que el 92,00% de los pacientes estudiados en el Área Sanitaria A Coruña-Cee presentaron valores de cloro en sudor elevados, correspondientes a una forma clásica de presentación de la enfermedad. Siguiendo las guías europeas, un 1% de nuestros pacientes presentaron valores de cloro en sudor normales. Esto coincide con lo descrito en la bibliografía, donde se habla de que entre un 1% y un 2% de los pacientes pueden presentar valores normales de cloro en sudor (115). Uno de los signos más consistentes de la FQ es la concentración elevada de sodio, potasio y cloro en sudor (179, 180). La depleción salina es más frecuente en zonas calurosas (181), lo que implica que en estas zonas geográficas hay que estar muy atentos ante posibles deshidrataciones. Durante épocas de calor intenso un paciente con FQ puede eliminar por el sudor más de 80 mEq de sodio, 100 mEq de cloro y 90 mEq de potasio por día, produciéndose pérdida de líquidos que puede llevar a hipovolemia. Se recomiendan aportes extra de sal a pacientes con FQ en zonas con mucho calor o que favorezcan sudoración elevada (182). Aunque generalmente los episodios de deshidratación intensa se producen en meses calurosos, se han encontrado casos ocasionados por un excesivo arropamiento (183). En la serie aquí presentada no se tiene constancia de episodios de deshidratación por depleción salina que ocasionasen ingresos hospitalarios. 6.1.3 Genética de los pacientes incluidos. Aunque es bien conocido que la mutación más frecuente y más estudiada como causante de FQ es la ΔF508, la FQ es una enfermedad con una elevada heterogeneidad alélica. Hasta el 29 de octubre de 2020, había descritas 2.102 mutaciones del gen CFTR si consideramos las registradas en CFTR1 (Cystic Fibrosis Mutation Database, visitada 6. Discusion 133 29/10/2020, disponible en: www.genet.sickkids.on.ca) (18). En esta base de datos se recogen las mutaciones en el gen CFTR encontradas por la comunidad de investigación en genética. Este registro se inició en 1989 por el Consorcio de Análisis Genético de Fibrosis Quística (Cystic Fibrosis Genetic Analysis Consortium) para mejorar y facilitar la comunicación entre los investigadores en FQ. Es mantenido en la actualidad por el Centro de Fibrosis Quística del Hospital for Sick Children de Toronto. No todas son mutaciones patogénicas, por lo que el Consorcio de Análisis Genético de Fibrosis Quística aconseja llamarlas “variantes genéticas”. En 2010 CFTR1 se unió a un nuevo proyecto llamado CFTR2 (disponible en: www.cftr2.org) (34). En CFTR2 están descritas 360 variantes genéticas como causantes de FQ. En este mismo registro se contemplan 48 como variantes genéticas de consecuencias clínicas variables, 23 como no causantes de FQ y 11 con significado incierto (de un total de 442 variantes recogidas a 31 de julio de 2020 en CFTR2). CFTR2 es una iniciativa internacional de un equipo de investigadores y clínicos a la que le da soporte la Fundación de Fibrosis Quística de los Estados Unidos que pretende proporcionar una información completa y avalada por expertos sobre la clínica desarrollada relacionada con la mutación. Proporciona información sobre la relación genotipo-fenotipo a lo largo del mundo. En CFTR2 no se recogen tantas variantes genéticas como en CFTR1, es un registro más reciente y que se centra en relacionar la mutación con la clínica presentada por los pacientes con dicha mutación. El conocimiento de las mutaciones responsables de la FQ permite una mejor caracterización de la enfermedad y, junto con los registros citados, nos da una idea de la incidencia real. Aunque, como hemos comentado anteriormente, la FQ es una enfermedad más frecuente en poblaciones de raza caucásica, cada vez más, diferentes estudios ponen de manifiesto que está presente a lo largo del mundo y en diferentes razas, aunque la incidencia sea mucho menor en poblaciones de ascendencia no europea. La incidencia en caucásicos es de 1/3.000 (184). En España se estima una frecuencia que oscila entre 1/2.810 y 1/3.743 recién nacidos (16, 17) y los datos que provienen del cribado neonatal endocrino-metabólico del SERGAS desde su implantación arrojan una incidencia de 1/5.035. Considerando otros países, un estudio de Schrijver et al. de 2016 (14) habla de una incidencia general en estadounidenses de 1/3.500, siendo más común en blancos no hispanos (1/2.500) y judíos ashkenazi (1/2.270). Ambos grupos de pacientes presentan ascendientes en su árbol genealógico de origen europeo. Es menos común en población no blanca (1/15.000 ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 134 afroamericanos, 1/35.000 asiáticos residentes en EEUU, y 1/10.900 nativos americanos). Un estudio de Sugarman et al. (15) habla de una incidencia para estadounidenses de origen hispano o latinoamericano de 1/9.200. Aunque no se consideró como una variable a incluir en nuestro estudio, el análisis de los datos recogidos nos permite confirmar la presencia de la enfermedad en una persona de raza negra con origen africano y una persona natural de Perú, siendo el resto de los pacientes de raza caucásica. A pesar de la gran diferencia en cuanto a número de pacientes afectados según su origen geográfico, en todos los países de los que se tienen datos la mutación más frecuente es la ΔF508. De este modo, entre todas las mutaciones registradas en las bases de datos y descritas en la literatura hasta el momento, la más frecuente a nivel mundial es la ΔF508. Es también la más frecuente en nuestra población de estudio y en los Registros Español (64) y Europeo (57). En los tres casos, más de la mitad de los alelos estudiados presentan dicha mutación. Está presente en el 61,66% de los alelos estudiados en el presente estudio, en el 51,16% de los alelos analizados en el Registro Español y en el 60,75% de los alelos incluidos en el Registro Europeo. Zolin et al. (177) y Alonso et al. (185) coinciden con estos datos hablando de un porcentaje de presentación de la mutación estimado en España del 50,00% y 51,00%, respectivamente. En la Tabla 37 se establece una comparativa de la frecuencia de presentación de esta mutación en los diferentes trabajos revisados. Nuevamente, existen variaciones geográficas en las mutaciones y en estudios europeos previos (179) describen un gradiente negativo Noroeste-Suroeste en la presentación de dicha mutación, variando de una proporción del 100,00% en las Islas Feroe (Dinamarca) a un 24,00% en Turquía. En Holanda se encontró en el 73,30% de los pacientes estudiados por De Vries et al. (186) y en el 75,00% de los pacientes estudiados por Collée et al. (187). 6. Discusion 135 Tabla 37: Resumen presentación ΔF508 en los distintos países analizados. País % pacientes con ΔF508 Estudio España (A Coruña) 75,00 Estudio propio Área Sanitaria A Coruña-Cee España 75,05 Registro Español de FQ, 2018 (64) Europa 81,00 Registro Europeo de FQ, 2019 (57) Islas Feroe 100,00 Orozco et al., 2006 (179) Turquía 24,00 Orozco et al., 2006 (179) Holanda 73,30 De Vries et al., 1997 (186) Holanda 75,00 Collée et al., 1998 (187) Alemania 71,50 Tümmler et al., 1996 (188) Islas Azores 85,70 Rosa et al., 2020 (189) EEUU 84,70 Registro de Pacientes de la Cystic Fibrosis Foundation, 2018 (190) EEUU Raza blanca 73,40 Schrijver et al., 2016 (14) EEUU nativos americanos 65,20 EEUU hispanos 54,00 EEUU afroamericanos 46,50 EEUU asiáticos 43,40 Canadá 83,30 Stephenson et al., 2017 (191) India 52,96 Ashavaid et al., 2012 (192) 56,25 Ashavaid et al., 2003 (193) 54,00 Kabra et al., 1996 (194) Sri Lanka 15,00 Indika et al., 2019 (195) EEUU: Estados Unidos; FQ: Fibrosis Quística. Entre todos los países reflejados en la Tabla 37, en Alemania Tümmler et al. (188) describen la mutación ΔF508 en el 71,50% de los pacientes analizados. Para este país, la segunda mutación más frecuente es la R553X, en un 1,80% de los sujetos analizados. En las islas Azores (189) se observa una mayor incidencia de FQ que en Portugal (1/3021 vs 1/6000), a pesar de eso es menor que en el resto de Europa. El 85,70% de los pacientes de las islas Azores presenta la mutación ΔF508, el 78,60% en homocigosis y el 14,30% en heterocigosis. En los pacientes estadounidenses se encuentra esta mutación en un porcentaje ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 136 muy alto. Según el Registro de Pacientes de la Cystic Fibrosis Foundation, en los datos de 2018 (190), la mutación ΔF508 está presente en el 84,70% de los pacientes, estando en el 44,20% de los pacientes en homocigosis y en el 40,50% en heterocigosis, cifras estas últimas en concordancia con los resultados obtenidos en nuestra área sanitaria. Todas las demás variantes genéticas valoradas en dicho registro presentan una frecuencia inferior al 5,00%. La segunda mutación más frecuente del registro es la G542X, descrita en el 4,60% de los pacientes seguida por la G551D, presente en el 4,40% de los pacientes y la R117H en el 3,00% de los pacientes. Como también puede apreciarse en la Tabla 37, nuevamente se pueden establecer diferencias entre las características raciales de los pacientes. En un estudio previo, de 2016, Schrijver et al. (14) diferencian la aparición de ΔF508 según la raza de los pacientes estadounidenses. Describe la mutación ΔF508 en el 73,40% de los pacientes blancos; en el 65,20% de los pacientes nativos americanos; en el 54,00% de los pacientes hispanos; en el 46,50% de los pacientes afroamericanos y en el 43,40% de los pacientes asiáticos. En estos grupos, la segunda mutación más frecuente se presenta en porcentajes bajos y es diferente en todos los grupos. La segunda mutación más frecuente en el grupo de pacientes blancos es la G551D y está presente en el 2,60% de los mismos. En el grupo de los pacientes nativos americanos, la segunda mutación más frecuente es la R1162X y se encuentra en el 4,40% de los pacientes. En los pacientes hispanos, el 5,20% de los pacientes presentan la mutación G542X. En el caso de los norteamericanos descendientes de asiáticos, la segunda mutación más frecuente es la R334W y está presente en el 2,40% de los pacientes, según Schrijver et al. (14). En los pacientes afroamericanos encontraron como segunda mutación más frecuente la 3120+1G>A en el 10,90% de los pacientes. Milan Macek et al., en 1997 (196) hablaban ya de una distribución de las mutaciones diferente en los pacientes no caucásicos. En el caso de los afroamericanos tienen variantes genéticas propias. A pesar de eso, la mutación más frecuente sigue siendo la ΔF508 aunque las siguientes ya sean diferentes. Según el trabajo publicado por Stephenson et al. en 2017 (191), el 83,30% de los canadienses con FQ presentan la mutación ΔF508, un 47,00% la presenta en homocigosis y un 39,30% en heterocigosis. Como comentamos anteriormente, el espectro de variantes genéticas es muy diferente a lo largo del mundo. Un estudio realizado en la India en 2012 por Ashavaid et al. (192), muestra un amplio rango de variantes genéticas nuevas. En la India siempre se ha considerado la FQ una enfermedad extremadamente rara y poco estudiada. Se dispone de escasa información y no precisa. En este estudio se habla de un 52,96% de 6. Discusion 137 frecuencia alélica para la mutación ΔF508. Otros estudios presentan resultados muy parecidos, 56,25% de presentación de esta mutación según Ashavaid et al. (193); 54,00% según Kabra et al. (194). En el caso de Sri Lanka (195) se dispone todavía de menos datos. No hay cribado neonatal para la FQ, todos los casos son diagnosticados tras presentar síntomas de la enfermedad y se considera nuevamente que la FQ está en este caso infradiagnosticada. La mutación más frecuente sigue siendo la ΔF508, presentándose en sólo el 15,00% de los cromosomas analizados. La segunda variante genética encontrada es la 1161delC, en el 10,00% de los casos. La frecuencia alélica de ΔF508 en el subcontinente indio es significativamente más baja que en la población caucásica. No tener cribado neonatal ni profesionales que dispongan de una alta sospecha diagnóstica de la enfermedad conlleva a un diagnóstico más tardío, a una menor frecuencia y a un peor pronóstico de los pacientes. El porcentaje de pacientes descritos con la mutación ΔF508 es mayor en Europa (81,00%) que en España (75,05%) (Tabla 37). En España hay más heterocigotos (47,78%) para dicha mutación que en el resto de Europa (41,00%) (Tabla 36). Podríamos decir que en España hay mayor heterogeneidad alélica que en Europa. El porcentaje de pacientes con dicha mutación en el Área Sanitaria A Coruña-Cee (75,00%) es prácticamente el mismo que en el resto de España (75,05%). Sin embargo no presenta la misma tendencia en el caso de homocigosis/heterocigosis. En este caso, el porcentaje de homocigotos es mayor que el de heterocigotos, aunque esta diferencia es mínima (39,42% homocigotos; 35,58% heterocigotos). El presentar mayor número de pacientes homocigotos que heterocigotos en nuestro estudio coincide con los resultados expuestos anteriormente de los pacientes norteamericanos, canadienses o de las Islas Azores (44,20% de los pacientes en homocigosis vs 40,50% en heterocigosis en EEUU; 78,60% en homocigosis vs 14,30% en heterocigosis en las Islas Azores; 47,00% en homocigosis vs 39,30% en heterocigosis en Canadá). Por otra parte, en nuestra población, la segunda variante genética más frecuente es la G542X, encontrándose en el 5,18% de los alelos analizados. Este porcentaje es muy parecido al descrito en el Registro Español (64), donde se habla de un 5,96%. El porcentaje de aparición de dicha variante genética en el Registro Europeo (57) es aproximadamente de la mitad que en el caso de España o del Área Sanitaria A Coruña-Cee, presentándose dicha mutación en el 2,69% de los casos. Variantes genéticas frecuentes en unas zonas geográficas pueden ser inexistentes en otras. En la Tabla 38 se refleja la relevancia de esta mutación en las ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 144 hipovitaminosis o hipervitaminosis derivados de la mala función pancreática y la malabsorción de las mismas a nivel intestinal. En la Tabla 9 vemos que hay casos aislados de hipervitaminosis que con el paso del tiempo y el seguimiento de los pacientes han mejorado, al igual que también han mejorado los casos de hipovitaminosis. En el caso del déficit de vitamina A, ha pasado de estar presente en el 29,59% de los casos al diagnóstico de la enfermedad a estarlo sólo en el 8,50% en las últimas analíticas. Estudios previos muestran que hasta el 40% de los pacientes con FQ tienen déficit de vitamina A (213, 218). Un estudio anterior de Bines et al. de 2005 hablaba incluso de un 51% de pacientes con déficit de vitamina A (215). Lo mismo ocurre con el déficit de vitamina E, que ha disminuido del 15,55% al 2,12% (Tabla 9). Aunque es frecuente encontrar déficit de vitamina E en los pacientes con FQ, no suelen presentarse síntomas clínicos (déficits cognitivos, degeneración neuromuscular o anemia hemolítica) (218). En el estudio de Bines et al. de 2005 hablaba de déficit de vitamina E en el 24% de los pacientes con FQ (215) y en el de González Jiménez de 2013 el déficit de vitamina E es en el 11,00% de los pacientes (213). Esta vitamina está considerada como un potente antioxidante. También se ha relacionado de forma inversamente proporcional con el número de exacerbaciones respiratorias en pacientes con FQ (216, 217). El caso del déficit de 25-OH vitamina D es diferente. Ha pasado de encontrarse en el 22,68% de los pacientes al 21,87%. Vemos que en este caso no ha descendido tanto el porcentaje de pacientes con déficit vitamínico como en el caso de otras vitaminas. Estudios previos hablan de que entre un 40,00% y un 90,00% de los pacientes con FQ tienen niveles bajos de 25-OH vitamina D en sangre (219, 220) presentándose déficit severo en el 15,00%-20,00% de los pacientes (221). En el estudio de González Jiménez de 2013 se encontró déficit de 25-OH vitamina D en el 54,00% de los pacientes (213). Existen varios estudios previos que describen niveles deficitarios de 25-OH vitamina D en los pacientes con FQ a pesar del aporte oral de las dosis recomendadas (222, 223). Múltiples factores podrían explicar el déficit de esta vitamina como podrían ser la ingesta insuficiente de 25-OH vitamina D, menor absorción debido a la insuficiencia pancreática, alteraciones en la hidroxilación hepática (221), disminución de la proteína transportadora de la 25-OH vitamina D (224) o la disminución de la síntesis por menor exposición solar (225). En la bibliografía encontramos que los niveles de 25-OH vitamina D mejoran cuando además de la adecuada complementación oral existe una exposición solar adecuada (217). De manera general, los recién nacidos y lactantes reciben suplemento de 25-OH vitamina D, pero no los adultos. Esto puede provocar que el porcentaje 6. Discusion 145 sea parecido en el momento del diagnóstico y en la evolución porque los pacientes que se hayan diagnosticado en edad muy temprana ya estaban siendo tratados con 25-OH vitamina D. Las guías y consensos recomiendan tratar con 25-OH vitamina D (226) aunque no se haya objetivado un claro beneficio tal y como hemos comentado (227). Otros parámetros que nos permiten evaluar el estado nutricional del paciente son los niveles de hierro y ferritina en sangre. Al igual que en el caso de las vitaminas liposolubles vemos que los valores medios y mediana para el conjunto de pacientes son normales, pero analizando a los pacientes individualmente vemos que en el momento del diagnóstico de la enfermedad un 17,17% de los pacientes presentaba niveles bajos de hierro en sangre y un 6,31% niveles bajos de ferritina. En la evolución de la enfermedad se ha encontrado que el 23,72% de los pacientes tienen niveles bajos de hierro. Hay que puntualizar que el 5,15% de estos pacientes han fallecido. En el caso de la ferritina el porcentaje de pacientes con niveles bajos en la evolución de la enfermedad es inferior al del hierro, del 6,31%. Hay que tener en cuenta la limitación del valor de la ferritina en el contexto de una enfermedad como la FQ, que cursa con exacerbaciones respiratorias en las que los reactantes de fase aguda pueden limitar la interpretación de dicho parámetro. 6.1.8 Afectación hepática. Tratamiento con ácido ursodesoxicólico. Como hemos comentado anteriormente, con el aumento de la esperanza de vida de los pacientes con FQ, hay que prestar atención a otro tipo de afectaciones, como el daño a nivel hepático (228). Teniendo en cuenta que la afectación hepática se puede dar de forma asintomática u oligosintomática cuando ya ha comenzado la lesión histológica, es necesario un tratamiento para su control, siendo hoy en día el tratamiento empleado el ácido ursodesoxicólico. Observamos que en nuestra serie se utilizó en el 44,70% de los casos. En el Registro Español (64) consta que lo utilizaron el 23,03% de los pacientes estudiados. En el Registro Europeo (57) no figuran datos de utilización de AUDC. Estas diferencias entre los grupos concuerdan con la bibliografía consultada, que habla de una gran variabilidad en la utilización de este fármaco en los pacientes con FQ encontrándose porcentajes de uso de un 2,00% a un 37,00% en estudios con número elevado de pacientes (216). ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 146 6.1.9 Trasplante pulmonar. Mortalidad. A medida que la enfermedad avanza, el estado pulmonar se deteriora cada vez más, llegando en algunos casos a estadios muy avanzados con gran afectación de la calidad de vida. En estos casos el trasplante pulmonar es la única opción terapéutica (229). Los enfermos con FQ son los que presentan una mayor supervivencia y mejor calidad de vida tras recibir un trasplante pulmonar, en comparación con los pacientes trasplantados por otros motivos (230, 231). La FQ es la tercera causa de trasplante pulmonar en adultos y la primera en pacientes pediátricos, según el Registro Español de Trasplante Pulmonar, resultados 2001-2016 (232). Los pacientes con FQ supusieron el 15,80% del total de los trasplantes pulmonares en adultos y el 57,90% en los pacientes pediátricos. En los pacientes estudiados en el Área Sanitaria A Coruña-Cee, el 23,07% han recibido un trasplante pulmonar. En el Registro Español (64) este porcentaje es mucho más bajo, 6,10%, igual que en el registro Europeo (57) que es del 5,60%. Esto puede deberse a que el Hospital A Coruña es el único hospital de la Comunidad de Galicia en el que se realizan trasplantes de pulmón, por lo que muchos pacientes de otras áreas sanitarias son derivados a este hospital en el momento en el que se encuentran en situación de necesitarlo. Los seguimientos posteriores también se realizan en este centro. Es por esto que consideramos que el porcentaje de pacientes con trasplante pulmonar se ve aumentado en el grupo de pacientes estudiados. También consideramos que esta derivación de los pacientes con peor estado pulmonar y el bajo número de pacientes estudiados en el Área Sanitaria A Coruña-Cee en comparación con el número de pacientes analizados en los registros motivan que el porcentaje total de pacientes fallecidos en nuestra serie sea superior al de los Registros Español y Europeo. Los pacientes incluidos en lista de trasplante presentan un deterioro importante, por lo cual el riesgo de fallecer es mayor tal y como describen Christie et al. (233). Encontramos que fallece el 14,42% de pacientes analizados en nuestra muestra frente a un 0,74% indicado en el Registro Español y un 0,96% en el Registro Europeo. En la Tabla 36 vemos que sólo aparecen con causa de fallecimiento relacionada directamente con el trasplante un 20% de los fallecidos. Hay que señalar que otro 20% ha fallecido cuando estaba en espera de trasplante pulmonar, con lo que podríamos englobar al 40% de los fallecidos entorno al trasplante pulmonar. En total, en nuestro estudio fallecen 15 pacientes: seis por motivos respiratorios, tres de los cuales se encontraban en espera de trasplante pulmonar, uno por neumonía varicelosa y los otros dos por infecciones pulmonares. Hay tres pacientes que han fallecido por causas 6. Discusion 147 relacionadas con el trasplante pulmonar: uno por hemorragia postrasplante y dos por rechazo. En la bibliografía revisada está descrito que la incidencia de rechazo agudo es frecuente, pudiendo llegar a producirse en el 65% de los receptores (231). Podríamos decir que el 60,00% de los pacientes fallecidos en el Área Sanitaria A Coruña-Cee lo han hecho como consecuencia de complicaciones a nivel pulmonar. En el Libro Blanco de FQ se habla de que las complicaciones pulmonares son las responsables del 95% de los fallecimientos en pacientes que padecen esta enfermedad (16). En dos de los pacientes incluidos la revisión exhaustiva de la historia clínica no permitió conocer la causa del fallecimiento y otros cuatro han fallecido por causas no directamente relacionadas con FQ: fallo renal, virus de Epstein Barr y dos por linfoma no Hodgkin. 6.2 IMPACTO DEL CRIBADO NEONATAL COMO MÉTODO DE DIAGNÓSTICO EN LA FORMA DE PRESENTACIÓN Y PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD. En Galicia se realiza cribado neonatal para la FQ desde el año 2003. En total (entre el año 2003 y el 2019) se han analizado 347.442 muestras de neonatos de los cuales 2.267 tenían IRT elevado en el cribado. Se podría definir el cribado como la aplicación de procedimientos de selección a personas asintomáticas, con el objeto de identificar a aquellas con mayor riesgo de padecer una cierta enfermedad (234). Las personas con resultado positivo en el cribado deben someterse a pruebas de confirmación diagnóstica. El test del cloro en sudor es la prueba de referencia para el diagnóstico de FQ. La realización de esta prueba es obligatoria para confirmar los resultados positivos del cribado, incluyendo aquellos casos en los que se detecten dos mutaciones causantes de la enfermedad en el gen CFTR tras el análisis de ADN (54). Para que se indique el cribado neonatal de una enfermedad tradicionalmente se hablaba de que han de cumplirse varios criterios. La enfermedad ha de tener una incidencia importante; el método de cribado ha de ser simple y práctico; debe ser un método con alto grado de sensibilidad y especificidad; debe existir una adecuada relación coste-beneficio y el tratamiento precoz debe ser beneficioso en el curso de la enfermedad (235). Estos criterios se han ido actualizando con el tiempo. Hoy en día, por ejemplo, aunque la enfermedad sea muy poco prevalente si hay mejoría está indicado el cribado neonatal. La FQ cumple todos estos criterios clásicamente requeridos. Varios estudios han demostrado mejoras en la nutrición, ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 148 crecimiento (236, 237) y supervivencia (238, 239) gracias al diagnóstico precoz de la FQ y el adecuado tratamiento. Una revisión de Cochrane de 2009 (240) indica que el cribado neonatal en FQ mejora el estado nutricional y la función pulmonar y permite realizar intervenciones precoces que reduzcan los daños irreversibles en pulmón y otros órganos. En esta misma revisión se habla de que aproximadamente en la mitad de los pacientes diagnosticados por sospecha clínica, con posterior test de cloro en sudor positivo, se observa malnutrición severa y en muchos casos enfermedad respiratoria. Destaca que la detección precoz sólo brinda la oportunidad para el tratamiento temprano y que el efecto de la detección temprana depende de la terapéutica disponible y de la atención que reciban los pacientes. La detección precoz aislada no mejora el pronóstico si no se establece la terapéutica adecuada. Además, también concluye que es más coste efectivo el cribado neonatal que el diagnóstico clásico. En la Tabla 39 se establece una comparación entre nuestra serie y estudios de otras zonas geográficas que se centran en las diferencias que presentan los pacientes según se haya establecido el diagnostico por cribado neonatal o mediante otros métodos. 6. Discusion 149 Tabla 39: Estudios analizados sobre diferencias en pacientes diagnosticados por cribado neonatal y por métodos clásicos. País Período de estudio N Ventajas del cribado neonatal para FQ Estudio España (A Coruña) 1972-2019 104 (Cr: 22 no cr:82) -Edad diagnóstico -Nutricionales: (Mejor IMC, menor frecuencia enfermedad pancreática y hepática) -Pulmonares -Mayor supervivencia Estudio propio Área Sanitaria A Coruña- Cee Australia 1981–2009 79 (Cr: 41 no cr:38) -Edad diagnóstico -Nutricionales -Pulmonares -Mayor supervivencia Dijk et al., 2011 (239) EEUU 1986-2000 27.692 (Cr: 887 no cr:26.805) -Edad diagnóstico -Nutricionales -Posiblemente pulmonares -Mayor supervivencia Lai et al., 2005 (238) Francia 1978-1997 109 (Cr: 77 no cr:32) -Edad diagnóstico -Nutricionales: (Retraso inicio enzimas pancreáticas, mejor IMC, menor frecuencia enfermedad pancreática y hepática) -Mayor supervivencia y menos hospitalizaciones Siret et al., 2000 (241) Reino Unido 1985-1989 102 (Cr: 58 no cr:44) -Edad diagnóstico -Supervivencia Chatfield et al., 1991 (242) EEUU Wisconsin 1985-1998 158 (Cr: 77 no cr:81) -Edad diagnóstico -Nutricionales (mejor IMC, menor frecuencia enfermedad pancreática) Farrell et al., 2001 (139) EEUU Wisconsin 1985-1998 103 (Cr: 56 no cr:47) -Edad diagnóstico -Nutricionales (mejor IMC, menor frecuencia enfermedad pancreática) -Posiblemente pulmonares (sin significancia estadística) Farrell et al., 2003 (142) EEUU Wisconsin 1985-1998 96 (Cr: 56 no cr:40) -Edad diagnóstico -Nutricionales (mejor IMC) Farrell et al., 1997 (136) Australia 1979-1984 117 (Cr: 60 no cr:57) -Edad diagnóstico -Nutricionales -Pulmonares -Mayor supervivencia Waters et al., 1999 (138) Holanda 1973-1989 83 (Cr: 19 no cr:64) -Edad diagnóstico -Pulmonares Dankert et al., 1995 (243) Polonia 1999-2011 174 casos FQ diag por cribado -Prevención deterioro pulmonar y otras complicaciones Sands et al., 2015 (244) Cr: cribado neonatal; EEUU: Estados Unidos; FQ: Fibrosis Quística; N: número de pacientes estudiados. ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 150 Como era de esperar, todos los estudios coinciden, en que la edad a la que son diagnosticados los pacientes por cribado neonatal es mucho menor que la edad de diagnóstico por métodos clásicos. En la Tabla 40 se establecen comparaciones específicas según la edad de diagnóstico en las diferentes series. En nuestro estudio obtenemos diferencias significativas entre estos dos grupos de pacientes (p<0,01). Los pacientes detectados por cribado neonatal son diagnosticados de media a los 10,73 meses de edad (mediana 3,00 meses; desviación estándar 15,97) y los diagnosticados por métodos clásicos a los 93,00 meses de media (mediana 37,50 meses; desviación estándar 133,53). Al tratarse de una muestra con pocos pacientes pocos valores dispares pueden modificar mucho la media de los resultados, por lo que consideramos más adecuado en este caso comparar las medianas. También todos los estudios coinciden en que diagnosticar a los pacientes a una edad más temprana permite anticiparnos a la evolución de la enfermedad e instaurar tratamientos antes de que aparezcan daños en los órganos diana. Esto lleva a un mejor pronóstico de la enfermedad e incluso podría llegar a evitar la necesidad de trasplante pulmonar en algunos casos, como concluyen Dankert et al. en su estudio (243). Tabla 40: Edad al diagnóstico en los estudios analizados según diagnóstico por cribado neonatal o por métodos clásicos. PAÍS Estudio Meses al diagnóstico con cribado neonatal Meses al diagnóstico por métodos clásicos p España (A Coruña) Estudio propio Área Sanitaria A Coruña-Cee 3,00 (mediana) 37,50 (mediana) <0,01 Australia Dijk et al., 2011 (239) 1,60 (media) 7,10 (media) 0,001 EEUU Lai et al., 2005 (238) 6,10 (media) 38,47 (media) <0,05 Francia Siret et al., 2000 (241) 1,23 (media) 12,4 (media) <0,01 Reino Unido Chatfield et al., 1991 (242) 2,27 (media) 12,67 (media) ND EEUU Wisconsin Farrell et al., 2001 (139) 3,25 (media) 25 (media) <0,001 EEUU Wisconsin Farrell et al., 2003 (142) 3,10 (media) 23,95 (media) <0,001 Australia Waters et al., 1999 (138) 1,8 (media) 5,7(media) <0,0001 Holanda Dankert et al., 1995 (243) 1 (media) 19,26 (media) ND EEUU: Estados Unidos; ND: No disponible. 6. Discusion 151 Además de la edad, no todos los estudios han analizado el sexo de los pacientes en función del método de diagnóstico. La Tabla 41 reúne los estudios revisados que analizan el parámetro del sexo en función del método de diagnóstico. En nuestro caso, hemos encontrado diferencias significativas (p=0,03) en este sentido. El 63,60% de los pacientes diagnosticados mediante cribado neonatal son varones, mientras que en el grupo de pacientes diagnosticados por otros métodos la mayoría de pacientes, el 62,20%, son mujeres. Esto podría explicarse en parte por un pronóstico peor del sexo femenino en nuestra serie, de lo que podría inferirse una mayor expresividad clínica, tal y como se analizará más adelante. En nuestro estudio observamos que las mujeres tienen un peor pronóstico y evolución de la enfermedad. Los pacientes diagnosticados por métodos clásicos lo son tras presentar síntomas de la enfermedad. Sería lógico pensar que al ser las mujeres las que presentan un peor estado de salud sean las que más rápido y más fácilmente se van a diagnosticar. También consideramos más fácil que los pacientes infradiagnosticados sean en su mayoría varones ya que presentan en general un mejor estado de salud aún presentando la enfermedad. En los cinco estudios de diferentes países analizados, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el sexo de los pacientes según el método diagnóstico. Observamos que en todos los estudios excepto en el propio y en el de Francia del 2000 (241) la tendencia de porcentaje de pacientes según sexo en los grupos de cribado neonatal y de diagnóstico por otros métodos coincide con el reparto de sexos en el conjunto del grupo analizado. En el caso del estudio francés se invierten los porcentajes de sexos en el grupo de cribado neonatal y en nuestro estudio en el grupo de diagnóstico por métodos clásicos. En nuestro estudio ya explicamos a qué creemos que se debe esto y en el caso de Francia los resultados obtenidos no son estadísticamente significativos y los autores no establecen una hipótesis explicativa de sus resultados en relación al sexo. ANA ESTEFANÍA FERNÁNDEZ LORENZO 152 Tabla 41: Sexo de los pacientes en los estudios analizados según diagnóstico por cribado neonatal o por métodos clásicos y en el total de pacientes analizados. PAÍS Estudio Con cribado neonatal Diagnóstico por métodos clásicos p TOTAL M(%) F(%) M(%) F(%) M(%) F(%) España (A Coruña) Estudio propio Área Sanitaria A Coruña-Cee 63,60 36,40 37,80 62,30 0,03 43,30 56,70 Australia Dijk et al., 2011 (239) 36,59 63,41 44,74 55,26 0,50 40,51 59,49 Francia Siret et al., 2000 (241) 48,05 51,95 59,37 40,63 NS 51,38 48,62 EEUU Wisconsin Farrell et al., 2001 (139) 60,00 40,00 54,00 46,00 NS 56,96 43,04 EEUU Wisconsin Farrell et al., 2003 (142) 63,00 37,00 64,00 36,00 0,89 63,11 36,89 Australia Waters et al., 1999 (138) 56,67 43,33 50,88 40,12 0,50 53,85 46,15 EEUU: Estados Unidos; F: femenino; M: masculino; NS: no estadísticamente significativo. En nuestro estudio obtenemos, para los dos grupos de pacientes, valores medios de cloro en sudor anormales. Ambos valores se encuentran por encima de 60 mEq/L pero son significativamente diferentes según el método de diagnóstico de la enfermedad (p<0,01). El valor medio de cloro en sudor del grupo de pacientes diagnosticados por cribado neonatal es más bajo, acercándose más a la normalidad que el obtenido en el grupo de pacientes diagnosticados por métodos clásicos (74,95 mEq/L vs 102,29 mEq/L). En los estudios revisados no hemos encontrado especificaciones acerca de esto, lo cual es una característica singular de nuestro estudio a considerar. Las mutaciones más agresivas de la enfermedad suelen estar asociadas a niveles de cloro más alejados de la normalidad (36, 41). Antes de la implementación del cribado neonatal, las formas leves de presentación estaban infradiagnosticadas por presentar una baja expresividad clínica. Puede deberse a esto que la media de los valores de cloro en sudor sea más baja para el grupo de pacientes diagnosticados por cribado, ya que se están diagnosticando pacientes que por métodos clásicos no se diagnosticarían (54, 133). En nuestro estudio, la mayoría de los pacientes diagnosticados por métodos diferentes del cribado neonatal presentaron la mutación ΔF508 en homocigosis. Esto es diferente en el grupo de pacientes diagnosticados por cribado neonatal, donde sólo el 22,70% de los 6. Discusion 153 pacientes son homocigotos para ΔF508. El 40,90% de estos pacientes presentan variantes genéticas distintas a la ΔF508. Esto se debe a que el cribado nos permite analizar un número más amplio de variantes genéticas y a que la ΔF508 en homocigosis es la que mayor sintomatología clínica produce facilitando así el diagnostico mediante otros métodos; además de ser la mutación más frecuente (41, 46). En la Tabla 42 se establece una comparativa entre diferentes estudios en base al método de diagnóstico y la presencia o no de la mutación ΔF508. Tal y como se aprecia en la tabla, los resultados de nuestra serie difieren en parte con los presentados en otros estudios. En estos estudios analizados, la mayoría de los pacientes presentan la mutación ΔF508 en homocigosis, independientemente del método por el que hayan sido diagnosticados. De hecho, al contrario que en nuestro estudio, el porcentaje de pacientes que presentan otras variantes genéticas diferentes de la ΔF508 es más alto en los pacientes diagnosticados por métodos distintos al cribado neonatal. Tabla 42: Presencia de la mutación ΔF508 en los estudios analizados según diagnóstico por cribado neonatal o por métodos clásicos. PAÍS Estudio Con cribado neonatal Diagnóstico por métodos clásicos p Sin ΔF508 (%) ΔF508 en 1 alelo (%) ΔF508 en 2 alelos (%) Sin ΔF508 (%) ΔF508 en 1 alelo (%) ΔF508 en 2 alelos (%) España (A Coruña) Estudio propio Área Sanitaria A Coruña-Cee 40,90 36,40 22,70 18,80 36,30 45,00 0,02 Australia Dijk et al., 2011 (239) ND ND Aprox. 50,00 ND ND 57,00 ND Francia Siret et al., 2000 (241) 22,00 9,00 69,00 33,00 20,00 47,00 NS EEUU Wisconsin Farrell et al., 2001 (139) 4,00 43,00 53,00 19,00 38,00 43,00 0,031 EEUU Wisconsin Farrell et al., 2003 (142) 2,00 41,00 57,00 23,00 32,00 45,00 0,003 EEUU: Estados Unidos; ND: No disponible; NS: no estadísticamente significativo. Los resultados de estudios previos no son coincidentes en si el diagnóstico mediante cribado neonatal proporciona un menor descenso de la función pulmonar de forma evolutiva. En nuestro estudio observamos que la primera FEV1 obtenida es mucho peor en los pacientes diagnosticados por métodos diferentes al cribado neonatal. La FEV1 media para el grupo de cribado es del 100,56% mientras que en el otro grupo es del 67,44% (p<0,01). De los estudios especificados en la Tabla 39, algunos de ellos hablan de claros beneficios del cribado neonatal