Registro postural en personas sanas : evaluación del equilibrio mediante el estudio comparativo entre la posturografía dinámica computerizada y el sistema Sway Star

UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTADE DE MEDICINA E ODONTOLOXÍA Departamento de Dermatoloxía e Otorrinolaringoloxía REGISTRO POSTURAL EN PERSONAS SANAS: EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO MEDIANTE EL ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA POSTUROGRAFÍA DINÁMICA COMPUTERIZADA Y EL SISTEMA SWAY STAR TESIS DOCTORAL Ana Faraldo García Curso académico 2008 / 2009 Directores: Profª. Dra. Sofía Santos Pérez Prof. Dr. Andrés Soto Varela Departamento de Dermatoloxía e Otorrinolaringoloxía Facultade de Medicina Rúa San Francisco s/n 15705 Santiago de Compostela Telf. 981563100, ext 12385 Correo electrónico: [email protected] Realizado el acto público de defensa y mantenimiento de esta tesis doctoral el día 3 de Julio de 2009, en la Facultade de Medicina e Odontología de la Universidade de Santiago de Compostela ante el tribunal formado por: Presidente: Dr. D. Torcuato Labella Caballero. Vocales: Dr. D. Edoardo Arslam. Dr. D. Nicolás Pérez Fernández. Dr. D. Herminio Pérez Garrigues. Secretario: Dr. D. Carlos Santiago Martín Martín. Siendo los directores Dra. Dª. Sofía Soledad Santos Pérez y Dr. D. Andrés Soto Varela, obtuvo la máxima calificación: SOBRESALIENTE CUM LAUDE. A mis padres Agradecimientos Al Profesor Torcuato Labella, por las enseñanzas impartidas y su entusiasmo en inculcarnos su vocación docente e investigadora. A Andrés Soto y a Sofía Santos, por el empeño y esfuerzo que han puesto en que consiguiese llevar a cabo de este trabajo. A Juan Cajade por su colaboración en la preparación del trabajo de campo. A Rosa Crujeiras, por su más que ayuda en el análisis estadístico. A Luis, por su cariño, paciencia y apoyo incondicional. A mis padres, por estar ahí siempre. A todos mis compañeros y miembros del Servicio de Otorrinolaringología, por su colaboración en los buenos y malos momentos. Y finalmente a todos aquellos que han participado desinteresadamente en este estudio. Índice I Abreviaturas……………………………………………………………………... 1 I. HIPÓTESIS……………………………………………………………………. 5 II. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………… 9 1. El sentido del equilibrio………………………………………………………. 13 1.1 Bases anatómicas y fisiológicas………………………………………………. 13 1.1.1. Sistema vestibular periférico………………………………………... 13 1.1.1.1 Receptores vestibulares…………………………………….. 13 1.1.1.2 Líquidos laberínticos……………………………………….. 19 1.1.1.3 Vascularización…………………………………………….. 19 1.1.1.4 Inervación…………………………………………………... 21 1.1.1.4 Fisiología de los receptores vestibulares.…………………... 22 1.1.2. Sistema vestibular central…………………………………………... 24 1.1.2.1 Núcleos vestibulares……………………………………….. 24 A. Núcleo triangular de Schwalbe, núcleo mediano, núcleo medial o núcleo interno (NM)………………………………… 25 B. Núcleo de Deiters o núcleo lateral (NL)………………….. 26 C. Núcleo de Betcherew o núcleo superior………………….... 27 D. Núcleo de Roller, núcleo inferior o núcleo de la raíz descendente (ND)……………………………………………… 27 E. Núcleos accesorios ………………………………………… 27 1.1.2.2 Patrones de conexión de los núcleos vestibulares………….. 28 A. Aferencias de los núcleos vestibulares……………………... 28 a) Aferencias vestibulares primarias a los núcleos vestibulares……………………….……..……………….. 28 Índice _ VIII Abreviaturas 1 AB: ángulo de balanceo. AI: ángulo de inclinación. AICA: arteria cerebelosa ántero-inferior (abreviatura anglosajona). Bal: balanceo. Barriers: caminar por encima de cuatro barreras (abreviatura anglosajona). BCI: índice de control del balance (abreviatura anglosajona). BCIns: índice de control del balance incluyendo escaleras (abreviatura anglosajona). BCS: resumen del control del balance (abreviatura anglosajona). CD: control direccional. CdM: centro de masas. CdP: centro de presiones. CG: centro de gravedad. COND: condición. CRo: índice vestibular y otros. CRss: índice somatosensorial. CRvs: índice visual. CSA: conducto semicircular anterior. CSH: conducto semicircular horizontal. CSP: conducto semicircular posterior. ESTRAT: estrategia. FR: formación reticular (FR). FRE: fascículo retículo-espinal. FVEL: fascículo vestíbulo-espinal lateral. Abreviaturas _ 2 FVEM: el fascículo vestíbulo-espinal medial. Incl: inclinación. LOS: límites de estabilidad (abreviatura anglosajona). M: mujeres. ND: núcleo de la raíz descendente. NL: núcleo lateral. NM: núcleo mediano o medial. NS: núcleo superior. PDC: posturografía dinámica computerizada. Rec: recorrido. RVE: reflejos vestíbulo-espinales. RVO: reflejo vestíbulo-oculares. s1eo: posición estática de pie, sobre una pierna, con los ojos abiertos en una superficie normal (abreviatura anglosajona). s2ec: posición estática de pie, con los ojos cerrados, en una superficie normal (abreviatura anglosajona). s2ecf: posición estática de pie, con los ojos cerrados, en una superficie de apoyo de espuma (abreviatura anglosajona). s2eo: posición estática de pie, ojos abiertos, superficie normal (abreviatura anglosajona). s2eof: posición estática de pie, ojos abiertos, superficie de apoyo de espuma (abreviatura anglosajona). SNC: sistema nervioso central. Som: somatosensorial. SOT: test de organización sensorial (abreviatura anglosajona). Abreviaturas 3 Stairs: subir y bajar escaleras (abreviatura anglosajona). TR: tiempo de reacción. V: varones. VB: velocidad de balanceo. Vest&oth: vestibular y otros. VI: velocidad de inclinación. Vis: visual. VM: velocidad de movimiento. w3mec: caminar 3 metros, con los ojos cerrados (abreviatura anglosajona). w3mph: caminar 3 metros moviendo simultáneamente la cabeza, hacia arriba y hacia abajo, al ritmo del paso (abreviatura anglosajona). w8tan: caminar 8 pasos en tándem, con los ojos abiertos, en una superficie normal (abreviatura anglosajona). Abreviaturas _ 4 Hipótesis Hipótesis _ 6 Hipótesis 7 1ª afirmación. La posturografía dinámica computerizada es un sistema de análisis del equilibrio basado en el registro y cuantificación de los desplazamientos del centro de gravedad. Aporta información sobre la situación funcional del equilibrio del sujeto. Permite también analizar la contribución de tres sistemas sensoriales (visual, vestibular y propioceptivo) para la estabilización del centro de gravedad. 2ª afirmación. El Sway Star es también un sistema de análisis del equilibrio de los sujetos. A diferencia de la posturografía dinámica computerizada, registra y analiza los desplazamientos del tronco en los planos ántero-posterior y lateral. Su diseño y portabilidad permite, al menos teóricamente, el estudio del equilibrio de los sujetos reproduciendo diversas situaciones de la vida cotidiana. Hipótesis: analizando la posturografía dinámica computerizada y el sistema Sway Star parámetros diferentes relacionados con el equilibrio, ¿serán equivalentes los resultados equilibriométricos de ambas pruebas realizadas en el mismo sujeto? Hipótesis _ 8 Introducción Introducción _ 16 A. Epitelio neurosensorial. Existen dos tipos de receptores vestibulares: las crestas, ubicadas en los conductos semicirculares, y las máculas, contenidas en el utrículo y el sáculo. Se calcula que existen unas 7600 células ciliadas en cada conducto cresta, 18000 en la mácula sacular y 33000 en la mácula utricular (31). Como podemos ver en la figura 2, cada receptor contiene dos tipos de células ciliadas, las tipo I y las tipo II. La célula ciliada de tipo I tiene forma de ánfora griega (célula en garrafa o en botella). En su superficie apical presenta una banda de estereocilios (80-100) dispuestos en hileras, con una longitud que se incrementa escalonadamente a medida que se aproxima hacia el quinocilio (37). El quinocilio es una estructura ciliar única y más larga que emerge del cuerpo basal de la célula, siendo el responsable de la polaridad, adoptando una disposición distinta según el conducto semicircular del que se trate. Así, en el conducto horizontal está orientado hacia el utrículo, al contrario que en los otros dos conductos (anterior y posterior). Su polo basal está rodeado por una terminación nerviosa aferente primaria o cáliz, que puede envolver a más de una célula simultáneamente (38). La célula ciliada tipo II se considera filogenéticamente más antigua que la de tipo I. Se diferencia principalmente en su morfología (forma cilíndrica) y en su inervación (contacta en sus superficies basales con terminaciones nerviosas en botón aferentes y eferentes). La razón de células ciliadas I/II varía entre las especies animales y se cree que en los primates predominan las de tipo I. Remedando la estructura de la retina, se han definido zonas especializadas dentro del epitelio neurosensorial vestibular, la central y la periférica; y se han definido también tres tipos de Introducción 17 terminaciones aferentes: en cáliz, en botón y dismórficas (que contienen los dos tipos de terminaciones antedichas) con distribución y funcionalidad características (38). _______________________________________________________________________________ Figura 2: Microanatomía de las células ciliadas vestibulares (39). B. Transducción. Las células ciliadas son las encargadas de transformar la energía de los estímulos mecánicos en energía bioeléctrica, produciendo potenciales de acción. La estimulación de las células ciliadas aumenta o disminuye su actividad permanente, produciendo una respuesta excitatoria o inhibitoria, según el sentido o dirección del movimiento desplazador de los estereocilios. La actividad de las células ciliadas viene determinada por su polarización morfofuncional, estando ésta relacionada con la orientación de los estereocilios con relación al quinocilio (40). La energía mecánica del flujo endolinfático produce el desplazamiento o inclinación de los estereocilios en dirección hacia el quinocilio. Esto induce la Introducción _ 18 entrada de sodio en la célula, produciendo una excitación celular positiva (pasa de -80mV a -60mV) y despolarización hacia su polo basal. Se libera así el contenido en neuromediadores (glutamato) de las vesículas que rodean la barrera sináptica, con la consecuente descarga de las fibras aferentes. El potencial receptor es proporcional a la intensidad del estímulo mecánico. El movimiento en el sentido contrario produce una hiperpolarización (interior celular más negativo -120mV) y, como consecuencia, una inhibición de la liberación de mediadores sinápticos con la consiguiente disminución de descargas nerviosas o inhibición de las mismas. ______________________________________________________________________________ Figura 3: Transducción: movimiento de los estereocilios en función al quinocilio. A) Hiperpolarización. B) Reposo. C) Despolarización (41). Introducción 19 1.1.1.2 Líquidos laberínticos. Los líquidos laberínticos tienen diversas funciones: metabólica, mecánicoestimuladora y bioquímica. La endolinfa la producen por un epitelio secretorio diseminado por diferentes regiones de la porción membranosa del laberinto (estría vascular, vestíbulo y planum semilunatum de los conductos semicirculares). Presenta concentraciones altas en potasio y bajas en sodio, similar a los del líquido intracelular, y se cree que es la responsable de producir las fuerzas inerciales que excitan los receptores vestibulares. La perilinfa, rica en sodio y pobre en potasio, es similar a los líquidos extracelulares. Su función parece ser la amortiguación de las vibraciones óseas e impedir la parasitación de la respuesta de las células sensoriales (37). 1.1.1.3 Vascularización. Toda la vascularización arterial depende de una sola arteria: la arteria auditiva interna, también conocida como arteria laberíntica (A. Labyrinthi). Esta disposición hace que la vascularización laberíntica sea terminal, no poseyendo red anastomótica, con las consecuencias clínicas que de ello se derivan (32, 42). Lo más frecuente es que la arteria auditiva interna nazca de un bucle de la arteria cerebelosa antero-inferior (AICA), rama de la arteria basilar, pero también puede nacer de forma directa de la arteria basilar. Como observamos en la figura 4, la arteria auditiva interna se divide en dos ramas (32): - Arteria coclear común: nutre todas las partes remanentes de la cóclea. - Un tronco común que se divide en dos ramas: Introducción _ 20 * Arteria vestibular anterior: que da ramas para el utrículo, la mayor parte de los conductos semicirculares anterior y horizontal, y una pequeña parte del sáculo. * Arteria vestíbulo-coclear: irriga entre la mitad y las dos terceras partes del la espira basal de la cóclea, la mayor parte del sáculo, cuerpo del utrículo, conducto semicircular posterior y parte del anterior y del horizontal. _______________________________________________________________________________ Figura 4: Vascularización (36). El drenaje venoso del laberinto está a cargo de la vena del acueducto coclear. Las venas modiolares espirales apical y basal drenan las respectivas partes de la cóclea. Es probable que haya un drenaje venular adicional en la cóclea por conexiones con vasos del hueso circundante y con venas del conducto auditivo interno (venas auditivas internas). Los conductos venosos de los conductos semicirculares y del vestíbulo están representados por las venas vestibulares anterior y posterior, las cuales, son a su vez tributarias de la vena del acueducto coclear (43). Introducción 21 1.1.1.4 Inervación. El CAI forma un túnel excavado en la cara posterior-superior del peñasco de unos 10 mm de largo y 5 mm de ancho. Su parte medial se abre en la cisterna del ángulo ponto-cerebeloso y la lateral se dispone en un punto medio entre la cóclea y el laberinto posterior, en cuyo extremo se encuentra la lámina cribosa. El VIII par craneal se compone de una raíz coclear auditiva, compuesta de unas 30.000 fibras que ocupan la parte anteroinferior del CAI, y de otra raíz vestibular que cuenta con unas 20.000 fibras localizadas en la mitad posterior. El nervio facial discurre por el cuadrante ántero-superior. Las fibras nerviosas aferentes y eferentes vestibulares y cocleares atraviesan la lámina cribosa por múltiples perforaciones y entran en la cavidad laberíntica, con el objeto de conectarse con los receptores sensoriales. Las neuronas aferentes vestibulares poseen su núcleo en el ganglio vestibular de Scarpa, situado en el interior del CAI. Se subdivide en el ganglio vestibular superior y el inferior, asociado cada uno a una rama nerviosa. El nervio vestibular superior (o anterior) inerva a las crestas de los conductos semicirculares horizontal y anterior, la mácula del utrículo y la parte anterosuperior de la mácula sacular. El nervio vestibular inferior (o posterior) lo hace en la cresta del conducto semicircular posterior y la mayor parte de la mácula del sáculo. Las fibras aferentes vestibulares primarias (dendritas de las neuronas bipolares del ganglio de Scarpa) son gruesas y tienen una cubierta de mielina que desaparece al atravesar la membrana basal del epitelio sensorial. Sus terminaciones son en cáliz para las células ciliadas de tipo I y en botón para las células de tipo II, como dijimos antes. Las fibras eferentes son más delgadas y con apenas mielina. Son axones de las neuronas del núcleo vestibular lateral de Introducción _ 22 Deiters. Terminan en botón en la base de las células tipo II y en la fibra aferente o en el cáliz neural de las células tipo I a modo de sinapsis entre axón y dendrita. Suponen un 10% de las fibras que llegan a los receptores vestibulares. Su finalidad es la estabilización de los parámetros del sistema y el control de la actividad de los receptores y de las fibras aferentes (34). 1.1.1.5 Fisiología de los receptores vestibulares. Los conductos semicirculares perciben la aceleración angular de la cabeza, mientras que los órganos otolíticos (receptores maculares) perciben la aceleración lineal de la misma y la posición de la cabeza con respecto a la gravedad. El utrículo y el sáculo son sensores para las aceleraciones lineales con lo que se convierten en instrumentos de medida que determinan la posición de la cabeza en el campo de la gravitación terrestre. Nos van a indicar el valor del ángulo de la inclinación de la cabeza con respecto al sentido de la gravedad, el de la intensidad y el de la dirección del movimiento, puesto que poseen mayor densidad que la endolinfa. Cuando una aceleración lineal actúa sobre estos receptores, bien asociada a la fuerza de la gravedad en reposo o bien a otro tipo de fuerza con aceleración lineal en los movimientos cefálicos, la membrana otolítica se mueve por inercia tangencialmente a la superficie del epitelio sensorial de la mácula, flexionando los cilios en una u otra dirección. Este comportamiento queda resumido en la siguiente fórmula: F = mg x sen θ *Siendo “θ” el ángulo de la inclinación de la cabeza, “g” la gravedad y “m” la masa de los otolitos. Introducción 23 El estímulo mecánico efectivo para las células sensoriales es entonces una fuerza de flexión, provocada por la aceleración lineal que tenga un componente en su plano, lo que produce el deslizamiento de las estatoconias sobre la superficie de la mácula. Los receptores maculares presentan una disposición muy compleja, encontrándose ejes de polaridad con orientaciones múltiples. Como se ha descrito, la mácula utricular se dispone en un plano horizontal y la sacular en uno sagital; en la primera, los quinocilios se orientan hacia la estriola y en la segunda en sentido contrario. Además, las máculas no tienen una superficie plana, lo que hace que las estriolas se dispongan como líneas curvadas en el espacio. Así, las inclinaciones y desplazamientos cefálicos van a determinar siempre excitación a un lado de la estriola e inhibición al otro. Estos fenómenos son idénticos en puntos homólogos de las máculas, encontrando así siempre una excitación máxima en alguna de las zonas del epitelio sensorial. Dada esta disposición de las máculas en los tres planos del espacio, el sistema nervioso central (SNC) puede identificar cualquier movimiento en los tres ejes espaciales (34). Las células de la mácula utricular responden principalmente a fuerzas que actúan en el plano vertical. En bipedestación y con la cabeza en reposo, la excitación será mínima en el utrículo y máxima en el sáculo porque los otolitos de la mácula utricular descansarán sobre el epitelio sensorial sin producir flexión de los cilios, sucediendo al revés en las máculas saculares. Con la cabeza ladeada o en decúbito lateral, la flexión de los cilios será máxima en el utrículo y mínima en el sáculo (31). El valor del estímulo mecánico (fuerza de deflexión) se comporta como una función senoidal, por lo que crece como el cuadrado del seno del ángulo θ, Introducción _ 24 aumentando rápidamente incluso con desviaciones mínimas de la posición de reposo. Dada la particular disposición de las máculas en el cráneo, existe un desfase en el valor del estímulo mecánico de 90º entre el utrículo y el sáculo que se mantiene en las distintas posiciones en el espacio. Estos valores se comportan como una función del seno del ángulo θ en el utrículo y como función del coseno de θ en el sáculo. La entrada de información es continua y de manera simultánea sobre el ángulo de inclinación de la cabeza en forma de función del seno y del coseno, lo que desempeña un papel esencial en la orientación espacial (31). 1.1.2. Sistema vestibular central. 1.1.2.1 Núcleos vestibulares. Los núcleos vestibulares constituyen los cuerpos celulares de las segundas neuronas de la vía vestibular con las que van a hacer sinapsis los nervios vestibulares homolateralmente. Se encuentran agrupados formado cuatro núcleos principales y una serie de pequeños grupos neuronales asociados a ellos. Los núcleos principales son constantes en todas las especies, mientras que los accesorios son variables (31, 44). El área de localización de estos núcleos se denomina área vestibular bulboprotuberancial, situada en el suelo del cuarto ventrículo. Los límites de esta área son: por detrás, el ala blanca externa del suelo del cuarto ventrículo; por fuera, el pedúnculo cerebeloso inferior; por delante, la raíz descendente del V par; por abajo, el núcleo de Goll y de Burdach; y por arriba, el plano del núcleo del VI par. A continuación vamos a exponer las características más importantes de cada uno de estos núcleos. Introducción 25 _______________________________________________________________________________ Figura 5: Esquema de las vías vestibulares (45). A. Núcleo triangular de Schwalbe, núcleo mediano, núcleo medial o núcleo interno (NM). Es el más voluminoso y el más interno del piso medio. Se encuentra situado por dentro del núcleo del VI par, por fuera del núcleo de Deiters (que constituye su límite lateral rostralmente), por encima del núcleo de Betcherew y por debajo de los núcleos de Goll Burdarch y von Monakow. Es el núcleo con mayor concentración de neuronas de tamaño pequeño y mediano, con unas 128.000 y un diámetro medio de 28 μm (46, 47). Además de las aferencias vestibulares, en su parte caudal recibe aferencias espinales y del cerebelo, estableciendo numerosas conexiones comisurales con su homónimo contralateral. Introducción _ 32 Los núcleos cerebelosos, sobre todo los núcleos dentado y fastigio, también reciben terminaciones vestibulares primarias homolaterales. B. Proyecciones del complejo vestibular nuclear. De las segundas neuronas, que tienen su cuerpo celular en los núcleos vestibulares, los axones se proyectan sobre: a) Núcleos óculo-motores El núcleo vestibular superior envía proyecciones al núcleo del motor ocular común ipsilateral. El núcleo medial conecta con los núcleos óculo-motor y troclear contralaterales. El núcleo lateral contacta con el núcleo óculo-motor y el núcleo abducens. Hay fibras directas, que ordenan el aumento del tono en los músculos inervados por los núcleos óculo-motores en un lado, y fibras cruzadas, inhibidoras del tono en el lado contralateral. Estas conexiones dan soporte al reflejo vestíbulo-ocular. Son responsables de los movimientos oculares en el nistagmus y de la fijación de la mirada en los movimientos de aceleración (50). b) Asta anterior de la médula. Estas proyecciones son el soporte del reflejo vestíbulo espinal. De los núcleos lateral, medial y dorsal salen las fibras que forman el fascículo vestíbulo-espinal y contactan con interneuronas y motoneuronas alfa del asta anterior de la médula. Existen fibras directas y cruzadas con acción recíproca. Esta proyección explica los movimientos reflejos de sostén y enderezamiento (50). Los núcleos vestibulares se proyectan a la médula espinal mediante tres vías principales: Introducción 33 El fascículo vestíbulo-espinal lateral (FVEL) se origina en el NL y desciende homolateralmente por el cordón ántero-lateral de la médula, para terminar en las láminas VII y VIII de Rexed (interneuronas) y la IX (motoneuronas alfa) del asta anterior. La función de este fascículo es favorecer el tono de la musculatura extensora de forma directa o indirecta (a través de las interneuronas) (31, 58). El fascículo vestíbulo-espinal medial (FVEM) se origina principalmente en el tercio rostral del NM y, de manera secundaria, en la parte adyacente del NL y en la porción rostral del ND. Se proyecta bilateralmente, si bien con predominio ipsilateral, distribuyéndose desde las láminas IV a IX del nivel medio torácico. Cada axón emite colaterales a motoneuronas que inervan diversos músculos cervicales para realizar movimientos compensadores de la cabeza en el plano del conducto semicircular estimulado. Por otro lado, casi la mitad de las neuronas vestibulares que se proyectan sobre los núcleos oculomotores dan colaterales descendentes que se incorporan al fascículo longitudinal medial descendente. El fascículo vestíbulo-espinal medial participa simultáneamente en el control de los reflejos vestíbulo-oculares y vestíbulo-cervicales, con el objetivo de regular los movimientos cérvico-oculares para mantener la orientación espacial (31). El fascículo vestíbulo-espinal caudal se origina en la parte caudal del NM y ND, y termina en el engrosamiento lumbar. Los axones de las células de los cuatro principales núcleos vestibulares se distribuyen en la formación reticular pontomedular, aunque también existe un pequeño número de Introducción _ 34 fibras vestibulares primarias que contactan directamente con esta formación. Por tanto, el fascículo retículo-espinal es una vía indirecta para el control vestibular de los mecanismos espinales. Según provenga de la parte rostral o caudal de la sustancia reticulada, tiene un efecto excitador o inhibidor sobre el conjunto de las motoneuronas de los extensores o de los flexores (44, 47, 56). _______________________________________________________________________________ Figura 8: Esquema de las vías vestíbulo-espinales. Organización somatotópica del NL (59). c) Sistema nervioso autónomo. Fibras de la vía vestíbulo-autónoma discurren desde los núcleos vestibulares por una vía ascendente (noradrenérgica), que va hacia el complejo parabranquial y de allí a los núcleos dorsal del vago y ambiguo y a la formación reticular pontina Introducción 35 ventrolateral, y otra descendente (serotoninérgica), que se dirige al núcleo del tracto solitario, los núcleos dorsal del vago y ambiguo y la formación reticular pontina ventrolateral. Las conexiones vestíbulo-parasimpáticas son responsables de la reacción vegetativa vagal que acompaña a las sobreestimulaciones vestibulares y a los cuadros de vértigo (50). d) Cerebelo. Existen conexiones aferentes y eferentes con el lóbulo floculonodular (vestíbulo-cerebelosas y cerebelo-vestibulares). Realizan funciones facilitadoras e inhibidoras del tono muscular, al modular la información vestibular y la consecución del tono mediada por el cerebelo. Las conexiones vestíbulo-cerebelo- vestibulares forman además un conjunto de circuitos de retroalimentación, que hacen posibles las reacciones corporales estáticas y dinámicas (cinéticas) de naturaleza laberíntica y propioceptiva. Estas reacciones son de carácter reflejo y subconsciente, adecuadamente controladas y rectificadas por la intervención de la corteza cerebelosa, auténtico almacén o memoria de experiencias reflejas. Las áreas cerebelosas implicadas reciben también aferencias desde: médula espinal, corteza cerebral, vía coclear, vía óptica y propioceptiva de la musculatura extrínseca del ojo (50). e) Hipotálamo. Existen conexiones entre los núcleos vestibulares y el núcleo rojo (vestíbulorúbricas) implicadas en los reflejos de enderezamiento (50). Desde el NS, el NL y el ND las neuronas se proyectan hacia el tálamo siguiendo dos vías; la más importante la anterior, que termina en el núcleo lateral central y en los Introducción _ 36 intralaminares. La otra proyección es sensiblemente menor y termina en el cuerpo geniculado medial. Desde estos lugares se proyectan a zonas de la corteza parietotemporal (60). f) Formación reticular. Los núcleos gigantes, parvicelular y abducens de la formación reticular reciben fibras vestibulares aferentes y eferentes (50). g) Corteza cerebral. A las distintas zonas de la corteza asociativa parietotemporal, principalmente las áreas retroinsular, 3aV y T3. En estas áreas confluyen señales propioceptivas, visuales y vestibulares que, al ser integradas, proporcionan un marco consciente de la orientación corporal en el espacio (47, 57). 1.2 Fisiología del equilibrio. 1.2.1. Concepto de equilibrio. El equilibrio es una actividad refleja mediante la cual, el ser humano puede mantener su postura corporal con respecto a la gravedad y al medio inercial, sin caerse. Para ello, es necesario, por una parte, conseguir un campo visual estable, coordinando los movimientos cefálicos y oculares (sistema vestíbulo-ocular); y por otra parte, mantener el tono muscular, coordinando los movimientos de la musculatura esquelética (sistema vestíbulo-espinal), con el fin de que el centro de gravedad quede dentro de la base de sustentación (61). Además de esto, es necesaria la orientación temporal (31, 62, 63). Introducción 37 Existen tres clases de equilibrio: Equilibrio estático: el cuerpo se halla en reposo, únicamente sometido a la acción de la gravedad. Este equilibrio es obra de la contracción muscular sostenida o tono muscular. Su aprendizaje es lento y exige el desarrollo de un complicado mecanismo neuromuscular en el que se integran y elaboran multitud de reflejos, especialmente tónicos (31). Todos los seres vivos se encuentran sometidos a la fuerza constante de la gravedad que los sujeta a la superficie de la tierra. Esta fuerza ha forzado en la escala animal a la creación de un sistema para luchar contra ella y poder mantener un equilibrio estático y dinámico. Este sistema es tanto más complejo cuanto menor es la base de sustentación de un cuerpo y más elevado está el centro de gravedad con arreglo a esa base. Cumplir esta función no es tarea fácil en el hombre, ya que su base de sustentación es muy pequeña (planta de los pies) y el centro de gravedad de su cuerpo está situado muy alto con relación a la base de sustentación. Por esto, el hombre es un animal con unas condiciones pésimas para mantener el equilibrio estático y óptimas para el dinámico, ya que si bien la pobre relación base-centro de gravedad facilita la caída, también facilita el movimiento (62). Equilibrio cinético: el cuerpo se halla en reposo, pero sometido pasivamente a un movimiento de translación rectilíneo y uniforme (31). Equilibrio dinámico: el sujeto realiza movimientos parciales o totales del cuerpo, cambiando activamente de posición en el espacio y en el tiempo, de lo que resulta un desplazamiento, evitando en todo momento la caída o el error de cálculo. En estas circunstancias, actúan Introducción _ 38 simultáneamente sobre el cuerpo la gravedad y varias fuerzas de direcciones diversas. El equilibrio se mantiene cuando el centro de gravedad queda dentro del área que constituye la base de sustentación. El mantenimiento del equilibrio se logra mediante un complicado proceso neuromuscular y exige la existencia de una retroalimentación sensoriomotora (31). El ser humano va adquiriendo su capacidad para mantener el equilibrio mediante un aprendizaje motor. A través de este proceso se adquieren multitud de patrones, modelos y mecanismos para reajustar reflejamente y con precisión, la actividad muscular en cada momento, de forma que el cuerpo esté equilibrado. Al ser fruto de un aprendizaje, el control del equilibrio varía ampliamente entre personas sanas. 1.2.2. Función del equilibrio. La función del equilibrio puede ser subdividida en: Control postural: permite mantener una posición espacial del cuerpo y sus segmentos correcta y acorde con el entorno, tanto en reposo como en movimiento. El control de la actividad oculomotriz: garantiza la orientación espacial visual, manteniendo la fijación ocular sobre un objetivo o campo visual cuando se mueve éste, el cuerpo o la cabeza (50, 62). En la función del equilibrio interviene todo el sistema nervioso y osteomuscular del cuerpo. El sistema nervioso, dispone de complejos mecanismos en los que intervienen múltiples componentes; funcionalmente, podemos agruparlos en tres partes: Introducción 39 Una parte sensorial o informadora, que capta toda la información corporal periférica e interna que hace referencia al equilibrio. No está compuesta por un receptor único (como ocurre en los demás sentidos clásicos), sino por tres: vestibular, vista y sensibilidad profunda. Para tener una orientación espacial óptima se requiere información de todos los sentidos. Cada uno de estos tres sistemas sensoriales tiene una función específica; la pérdida o fallo en uno de ellos reduce la capacidad de orientación, pero no hace que llegue a perderse, pues entre ellos compensan sus funciones. Otra coordinadora-rectora-integradora, que recibe toda la información que le proporciona la parte sensorial, la analiza e integra. Está formada por los centros del SNC con función equilibratoria (núcleos vestibulares, tronco encéfalo, cerebelo, sustancia reticular y córtex), que emiten respuestas reflejas a los músculos posturales para el mantenimiento del equilibrio, a tenor de las sensaciones recibidas. Una tercera terminal o motora, compuesta por el sistema músculoesquelético. Materializa las respuestas posturales trasmitidas por impulsos nerviosos, básicamente de tipo reflejo, que se dirigen en dos grandes direcciones: hacia las astas medulares anteriores (dando origen al reflejo vestíbulo-espinal) y hacia los núcleos óculo-motores (originando el reflejo vestíbulo-ocular) (64). Introducción _ 40 Para ilustrar el funcionamiento del complejo sistema de orientación se ha comparado a un ordenador, del que el sistema vestibular es pieza fundamental. Siguiendo a Bartual (31), el input del sistema son los receptores sensoriales (medidores) y sus vías aferentes o canales de entrada llevan continuamente las señales al procesador central (regulador). Éste está constituido por los núcleos vestibulares, la formación reticular y el fascículo longitudinal medial. En el regulador se detectan las señales sensoriales indicando la situación del sujeto (señal “ES”), se generan las órdenes de control dirigidas a los efectores de acuerdo con el código de la operación y con las señales del estado (señal “DEBE SER”) y se monitorizan las operaciones que implican la ejecución de la instrucción. La señal “DEBE SER”, para ser eficaz, ha de estar sujeta al control de unos centros supraordinados (corteza y cerebelo), que representan la unidad de memoria del sistema que se encarga de almacenar datos, instrucciones y esquemas de coordinación motora idóneos para cada situación. Esta unidad de memoria se activa, a la vez que el regulador, por las aferencias y emite un programa, que controla a la señal “DEBE SER”, emitida por el programador central. Esta señal discurre por los canales de salida hasta los efectores, encargados de corregir la magnitud de regulación (el tono y la postura), completando el proceso. Por esquemas de coordinación motora se entiende la distribución espacial y temporal de las excitaciones y de las inhibiciones; es decir, en qué puntos, en qué instante y con qué secuencia o sucesión temporal se distribuyen los distintos niveles del sistema nervioso motor y, secundariamente, los efectores del aparato locomotor (31). Introducción 41 _______________________________________________________________________________ Figura 9: Esquema del sistema de regulación del equilibrio (31). El cuerpo humano se considera normalmente en equilibrio cuando su centro de gravedad se sitúa dentro de su base de sustentación, tanto si está en reposo como en movimiento. La posición erecta es físicamente inestable porque el centro de gravedad queda por encima de su base de sustentación. Su mantenimiento (equilibrio estático) se consigue por un estado de contracción tónica continuada de los músculos de la nuca, del tronco y de los miembros inferiores, con predominio de los extensores sobre los flexores, denominado tono postural. La desestabilización constante desde esta postura debida a los movimientos y a la gravedad se contrarresta mediante la modificación continua del tono, gracias a la respuesta integrada del SNC sobre el reflejo miotáctico. Introducción _ 48 2.2.1.2 El equipo. - PC con software. ______________________________________________________________________________ Figura 11: Ordenador del que depende el funcionamiento del posturógrafo (imagen propia). - Arneses de fijación. ______________________________________________________________________________ Figura 12: Paciente con arnés de seguridad (imagen propia). - Plataforma móvil: presenta cuatro transductores de presión (dos para Introducción 49 cada pie) simétricamente situados, que miden las fuerzas verticales, y un transductor central (que mide las fuerzas horizontales ejercidas a lo largo del eje ántero-posterior en el plano paralelo del suelo). De esta forma, el sistema cuantifica la posición del centro de gravedad corporal y su desplazamiento u oscilaciones corporales en relación con la vertical “estabilidad estática”; analiza también la relación entre las fuerzas horizontales y verticales ejercidas para mantener el equilibrio en cada prueba, determinando el tipo de “estrategia postural utilizada”. Si la plataforma se mueve, acoplando el movimiento de ésta a las oscilaciones corporales, se minimiza la información somatosensorial que proviene de los receptores de la articulación del tobillo. Dichos receptores sólo se estimulan cuando varía el ángulo formado entre la cara superior del pie y la cara anterior de la pierna. Si la plataforma se inclina en relación con la presión que ejerce el pie, este ángulo teóricamente no varía y, por tanto, no existiría estímulo somatosensorial procedente de esta articulación (108-110). - Entorno visual móvil (lleva incorporado un monitor): el entorno visual puede acoplarse a las oscilaciones corporales, produciendo una información visual errónea. Este hecho genera un conflicto entre el sistema visual y los demás sistemas, que sí perciben el movimiento. El entorno visual y la plataforma pueden moverse simultáneamente, controlados por el ordenador, alrededor de un eje alineado aproximadamente con la articulación del tobillo. Así, cuando se desea, las oscilaciones corporales pueden provocar un movimiento del mismo grado y dirección de la plataforma y/o del entorno visual (oscilaciones referidas a las corporales o sway-referenced). Introducción _ 50 a) b) ______________________________________________________________________________ Figura 13: a) Plataforma estabilométrica. b) Entorno visual móvil con monitor (imagen propia). 2.2.1.3 Pruebas posturográficas. A. Test de organización sensorial. Es la prueba cuyo uso está más estandarizado. No es propiamente un estudio del reflejo vestíbulo-espinal, dado que no hay estimulación vestibular específica, pero permite aislar los componentes de las informaciones vestibular, visual y somatosensorial que participan en el mantenimiento del control postural. Esto hace posible determinar cual es la alteración principal que provoca el origen de la pérdida del equilibrio (91). Condiciones Hace un registro de los desplazamientos del centro de presiones en 6 condiciones (67, 84, 111, 112): Condición 1: Ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma fija. Condición 2: Ojos cerrados y plataforma fija. Condición 3: Ojos abiertos, entorno visual móvil y plataforma fija. Condición 4: Ojos abiertos, plataforma móvil y entorno visual fijo. Condición 5: Ojos cerrados y plataforma móvil. Introducción 51 Condición 6: Ojos abiertos, entorno visual móvil y plataforma móvil. En la condición 1 se emplean todos los receptores sensoriales (visión, laberinto y propiocepción) para mantener el equilibrio. En las condiciones 2 y 3 el equilibrio depende de las aferencias vestibulares y somatosensoriales. En la condición 4 se minimiza el estímulo somatosensorial por lo que la visión y el laberinto serán los encargados del mantenimiento de la postura (113). En las condiciones 5 y 6 se inhibe tanto la información visual como somatosensorial; el laberinto es la única aferencia sensorial correcta que recibe el SNC para mantener el equilibrio (94, 113, 114). _____________________________________________________________________________ Figura 14: Condiciones del test de organización sensorial (115). B. Pruebas de control voluntario de los desplazamientos del centro de gravedad. Son un conjunto de pruebas que permiten determinar la capacidad del paciente para realizar movimiento voluntarios del centro de gravedad, a través del Introducción _ 52 empleo de un feed-back visual. Dentro de ellas, cabe destacar la determinación de los límites de estabilidad. El límite de estabilidad es una medida bidimensional que define el ángulo máximo de desplazamiento del centro de gravedad desde la posición central. Depende de la posición de apoyo y de la base de soporte (83). Los límites de estabilidad son fronteras de un área en el espacio en el que el cuerpo puede teóricamente mantener su posición sin modificar la base de soporte. Estos límites no son fijos y cambian de acuerdo a las condiciones de actividad del sujeto, situación del aparato locomotor, estados emocionales y aspectos relacionados con el entorno. El análisis de los límites de estabilidad cuantifica las características del movimiento asociadas a la habilidad que posee el paciente para variar voluntariamente su posición espacial y mantener la estabilidad en dicha posición (84, 116). Si la frecuencia de balanceo es baja, la fuerza de la gravedad es la única fuerza que debe vencer el paciente durante la realización de cada objetivo; pero si la frecuencia es alta, el propio movimiento del cuerpo actúa como fuerza desestabilizadora (83). 2.2.1.4 Análisis de datos. Las gráficas de distintas pruebas reflejan el grado de equilibrio del paciente expresado en porcentaje de estabilidad, al calcular el desplazamiento ántero-posterior del centro de gravedad (balanceo) con relación al máximo teórico durante las distintas condiciones exploradas (117). Introducción 53 A. Test de organización sensorial. Representa, mediante el porcentaje de equilibrio, el análisis sensorial o la contribución relativa de los receptores somatosensoriales, visuales y vestibulares en la estabilidad global del paciente. Indica cuál de los sistemas implicados en el mantenimiento del equilibrio es el responsable de la estabilidad del paciente, así como la capacidad de éste para mantenerse estable con informaciones sensoriales erróneas y/o reducidas. Informa además de la estrategia empleada por el paciente para no desequilibrarse (118). _______________________________________________________________________________ Figura 15: Registro del test de organización sensorial, muestra unas puntuaciones correctas en todos los componentes del análisis sensorial (abajo a la izquierda), además se observa un correcto uso de la estrategia en las diversas condiciones (arriba a la derecha) y una correcta alineación del CdP (abajo a la derecha) (registro propio). a) Porcentaje de equilibrio. ● El porcentaje para cada una de las condiciones (considerada como la media aritmética de los tres registros realizados en cada condición). Introducción _ 54 ● El equilibrio global medio, que se obtiene calculando la media aritmética de las puntuaciones obtenidas en todos los registros de cada test de organización sensorial. (Composite) (119). ______________________________________________________________________________ Figura 16: Resultados numéricos del SOT de un sujeto normal (Registro propio). b) Análisis sensorial: indica la participación de cada sistema sensorial en el correcto mantenimiento del equilibrio (94). El aprovechamiento en la utilización de la información somatosensorial, que es el valor porcentual resultado de la aplicación de la siguiente fórmula: 100 1condición la de media puntuación 2condición la de media puntuación x La eficacia en el uso de la información visual, calculada como el resultado de: 100 1condición la de media puntuación 4condición la de media puntuación x Introducción 55 La utilización de la información vestibular, obtenida a partir del cálculo: 100 1condición la de media puntuación 5condición la de media puntuación x La capacidad de asumir informaciones visuales erróneas o preferencia visual, asignándoles una puntuación resultado del siguiente cálculo realizado con los valores obtenidos en las condiciones: [(3+6)/(2+5)] X 100. Compara, por tanto, el equilibrio con ojos cerrados (condiciones 2 y 5) con el que se obtiene con informaciones visuales erróneas (condiciones 3 y 6). x100 5) Cond2 (Cond 6) Cond3 (Cond _______________________________________________________________________________ Figura 17: Gráfica de un análisis sensorial con resultados dentro de la normalidad (registro propio). Introducción _ 56 c) Análisis de la estrategia: nos informa, mediante porcentajes de estabilidad, sobre la cantidad relativa de movimientos de tobillo o de cadera que utiliza el paciente para mantener el equilibrio en las condiciones sensoriales analizadas. El eje vertical representa la estabilidad o aumento de balanceo, situándose la mayor estabilidad en el 100% y la caída en el 0%. El eje horizontal muestra el tipo de estrategia que utiliza, localizándose hacia la derecha los puntos que representan “estrategia de tobillo” y hacia la izquierda los de “estrategia de cadera”. Es de esperar que cuanto más desestabilizadora sea la condición, mayor será el uso de estrategia de cadera, aunque si el paciente tiene buena estabilidad, será capaz de mantener el equilibrio en las condiciones más difíciles mediante estrategia de tobillo (75). La estrategia de tobillo rota el cuerpo alrededor de la articulación tibioastragalina, produciendo principalmente esfuerzos de dirección ántero-posterior (120). Es la más efectiva cuando la base de soporte es firme y los movimientos del centro de gravedad son lentos y están dentro de los límites de estabilidad. La estrategia de cadera concentra los movimientos alrededor de dicha articulación, y se genera cuando la base de sustentación es pequeña y cuando el CG se mueve rápidamente hacia los límites de estabilidad. La estrategia de cadera produce principalmente esfuerzos de dirección medio-lateral (2, 121, 122). En aquellos casos en los que el CG sobrepasa los límites de estabilidad, el único mecanismo posible para evitar la caída es dar un paso o un traspié (84); sería la estrategia de paso. Introducción 57 _______________________________________________________________________________ Figura 18: Registro del análisis de la estrategia, donde vamos una estrategia predominantemente de tobillo (registro propio). d) Estabilidad estática o alineación del centro de gravedad: el mantenimiento del equilibrio estático viene determinado por las variaciones de la alineación del CG del paciente en posición de Romberg. Los individuos normales mantienen el CG dentro de los límites de un cono (“cono de estabilidad”). Las alteraciones del centro de alineación proporcionan información sobre la estabilidad estática del paciente en las distintas posiciones en el plano horizontal (94). El desplazamiento patológico del centro de gravedad hacia atrás incrementa el riesgo de caídas en el paciente en esta dirección (91). _______________________________________________________________________________ Figura 19: Representación gráfica de la proyección del centro de gravedad que está correctamente alineado (registro propio). Introducción _ 64 pierna o con una espuma como superficie de apoyo (9, 101, 113, 144, 154). En el programa original, existen cuatro protocolos utilizando las dos piernas y tres con una sola pierna. * De pie sobre dos piernas (4 pruebas): se pide al paciente que se mantenga de pie de forma natural con los pies ligeramente separados: - Estático de pie con los ojos abiertos en una superficie normal. - Estático de pie con los ojos abiertos en una superficie de apoyo de espuma. - Estático de pie con los ojos cerrados en una superficie normal. - Estático de pie con los ojos cerrados en una superficie de apoyo de espuma. * De pie sobre una sola pierna (3 pruebas): se solicita al paciente que intente mantenerse de pie en una sola pierna a su elección. Puede ser necesario probar primero con una pierna o la otra antes de empezar la grabación: - Estático de pie con los ojos abiertos en una superficie normal. - Estático de pie con los ojos abiertos en una superficie de apoyo de espuma. - Estático de pie con los ojos cerrados en una superficie normal. Estas pruebas, que podríamos considerar como de “premarca”, son muy interesantes si consideramos el período de tiempo en que, durante la deambulación, los sujetos están apoyados sobre un solo pie (101). B. Caminando. Las pruebas de análisis del paso involucran un conjunto de estímulos sensoriales más complejos, así como un mayor control motor (101, 150, 151, Introducción 65 157). Estas pruebas conllevan, naturalmente, un aumento en la inclinación del tronco en pacientes que tienen un déficit de equilibrio comparado con pacientes normales (129, 132, 133). Se incluyen cuatro protocolos relativos al paso al caminar (uno de ellos con barreras) y dos protocolos de paso en tándem (un pie delante de otro). * Caminando (4 pruebas): - Caminar 3 metros y aproximadamente cinco pasos con los ojos cerrados. - Caminar 3 metros girando simultáneamente la cabeza horizontalmente, a izquierda y a derecha, al ritmo del paso. - Caminar 3 metros moviendo simultáneamente la cabeza, hacia arriba y hacia abajo, al ritmo del paso. - Caminar sobrepasando un conjunto de cuatro barreras bajas (24 centímetro de alto) con un metro de separación entre ellas. * Pasos en tándem (2 pruebas): el paciente pone un pie directamente delante del otro (el talón de un pie tocando la puntera del otro pie) durante 8 pasos, con los ojos abiertos, sobre superficie de apoyo normal y sobre espuma. Se pide al paciente que mire la colocación de sus pies (101, 132, 150, 151). C. Escaleras /inclinaciones. Se realizan subiendo escalones o una cuesta de abajo hacia arriba, lo que requiere cambiar de un pie al otro a una altura distinta, combinado con el movimiento de inclinación y la observación en los bordes de los escalones o de la rampa. Para esta prueba se le solicita al paciente que suba una escalera con dos escalones de subida y dos de bajada (150, 151). Introducción _ 66 D. Sentarse y levantarse. El paciente cambia de posición de sentado, con los brazos colgando a los lados, a posición de pie (136, 143, 157). Son posibles tres protocolos: - Levantarse desde el taburete (3 pruebas). - Levantarse y andar (caminar 3 metros). - Levantarse y sentarse dos veces. E. Alcance. Se le pide al paciente que se mantenga estático de pie, tan recto como sea posible, con los pies separados con normalidad. El objetivo es alcanzar, o doblarse tanto como sea posible, hacia un objeto o una marca localizada delante o al lado de él. Hay tres protocolos de alcance (150, 151). * Estiramiento lateral (2 pruebas): los pacientes se esfuerzan por recoger un objeto puesto lateralmente a la altura de la punta de sus dedos. El objeto se coloca a una distancia relacionada con la altura del paciente, a razón de 25 centímetros por cada 100 centímetros de altura del paciente. La prueba debe realizarse sin doblar las rodillas, mientras se dobla lateralmente el tronco. Para evitar el doblado de la rodilla, se pide al paciente que levante la pierna opuesta; es decir, si el objeto está en la izquierda, la pierna derecha se alzará; si el objeto está en el lado derecho, la pierna izquierda se alza. El brazo también puede levantarse. - Estirar lateralmente con el objeto en la derecha. - Estirar lateralmente con el objeto en la izquierda. * Flexión del Tronco (1 prueba): se le pide al paciente que flexione hacia adelante tan lejos como le sea posible sin doblar las rodillas, entonces, debe enderezarse tan rápidamente como le sea posible. Introducción 67 F. Otros (3 pruebas). Se han desarrollado otros protocolos para resolver necesidades especiales. Por ejemplo, ya existe una serie de protocolos probados en pacientes con enfermedad de Parkinson conocido como el "shoulder pulls" o tirar del hombro hacia atrás (izquierda hacia atrás, derecha hacia atrás y al revés) (142, 143, 150, 151, 157). 2.2.2.4 Análisis de datos. A. Medida. El Sway Star mide las desviaciones angulares, calculadas en tiempo real, utilizando integraciones de las grabaciones de las velocidades angulares de los sensores (150, 151). B. Valores de normalidad. El sistema ofrece unos valores de normalidad que se visualizan en la pantalla de análisis de datos. Para dicha visualización es necesario que el usuario haya asignado los valores de referencia para esa prueba; en el caso de no haberlo hecho, los valores del análisis aparecen en blanco y sin signos asignados al valor. Estos valores están disponibles para todas las pruebas de análisis listadas, excepto para las densidades espectrales y pesos espectrales. Son para un grupo de edades cercanas a las del paciente y comprendidas entre más o menos 5 años de diferencia (están disponibles para las edades de entre 8 a 75 años). La normalidad está basada, como mínimo, en 10 pacientes para cada grupo de edad (150, 151). Las grabaciones deben ser lo suficientemente prolongadas como para Introducción _ 68 tomar los valores de referencia como válidos. Se muestran gráficamente mediante una barra vertical, al lado de los valores del paciente, un triángulo blanco. - Barra vertical: o El nivel máximo de la barra representa el 95% de los valores obtenidos en un estudio a una determinada población de edad similar. o El nivel mínimo de la barra representa el 5% de dicho estudio. - Triángulo: representan el valor medio. Y numéricamente, si los valores del paciente son: o Mayores que los valores de la referencia de normalidad: aparecen indicados en rojo seguidos por un signo >. o Menores: entonces aparecen en azul y seguidos por un signo <. o Similares: aparecen en verde y seguidos por un -. _______________________________________________________________________________ Figura 24: Representación gráfica de los valores de normalidad proporcionados por el programa del Sway Star (registro propio). Introducción 69 C. Ventanas de análisis de datos. Este sistema proporciona múltiples posibilidades para el análisis de los datos obtenidos en cada uno de los registros de las distintas pruebas. Inicialmente muestra cuatro ventanas para el análisis de cada uno de los registros: ángulos del tronco, velocidad angular del tronco, gráficos espectrales y valores de marcador (101, 150, 151). 1º Ángulos del tronco. En esta primera ventana están representadas las curvas de los ángulos de desplazamiento del tronco, tanto en el plano ántero-posterior o inclinación (pitch, en lengua inglesa), como en el plano látero-lateral o balanceo (roll, en inglés). ______________________________________________________________________________ Figura 26: Representación gráfica de la ventana de los ángulos del tronco (registro propio). Como podemos observar en la figura 26, el centro de la imagen nos muestra gráficamente el recorrido realizado por el ángulo del tronco durante la realización de la prueba. A la derecha de la imagen, observamos dos diagrama de barras. El Introducción _ 70 superior “Ángulo de inclinación”, nos da información sobre el ángulo del tronco en el plano ántero-posterior; el inferior, “Ángulo de balanceo”, sobre al ángulo del tronco en el plano látero-lateral. La información sobre dichos ángulos es: Rango de recorrido del ángulo de inclinación/balanceo (Range of peak to peak excursion): es el recorrido máximo del ángulo de inclinación/balanceo del tronco durante toda la prueba. Rango del 90% del recorrido del ángulo de inclinación/balanceo (90% range of pitch/roll excursion): para definir este rango, el equipo toma el valor máximo del recorrido del ángulo de la inclinación/balanceo y lo divide en 40 divisiones o barras (gráfica central). A cada una de estas barras se le asigna el valor o amplitud de su ángulo de inclinación/balanceo. Con todas las muestras clasificadas en barras, se construye un diagrama de barras que se muestra en color lila sobre el eje de ordenadas para la inclinación (Inclinación (º)) y en color azul sobre el eje de abscisas para el balanceo (Balanceo (º)). Sobre los datos de la prueba, se calculan los valores del 5% y 95% del diagrama de barras, que también se incluyen en él. Las amplitudes entre estos dos límites forman el rango del 90%. Con una etiqueta, se indican los valores al 5%, 95% y la media de las amplitudes del diagrama de barras. Para poder representar mejor la gráfica de los valores de inclinación y balanceo, se toma el valor medio del diagrama de barras como "cero". A la izquierda de la imagen observamos otros dos diagrama de barrass. En el superior, “Áreas (º/s)”, se nos muestra la representación gráfica de las áreas que Introducción 71 a continuación definimos: Área del ángulo del desplazamiento del tronco: es el área definida por la línea blanca que envuelve el total del recorrido de los movimientos tanto de inclinación como de balanceo. El valor total del área del ángulo del desplazamiento se indica en la columna Ang. Área de la velocidad angular: a efectos de una mejor comprensión de los datos, se adjunta en la gráfica una barra con los datos de la velocidad angular (tomados de la pantalla de análisis "velocidad angular del tronco"). Debido a su elevado valor, se representa dividida entre 10 (Vel/10). También a la izquierda, debajo de diagrama de barras de las áreas, observamos otro diagrama de barras, “Duración”, que nos informará del tiempo empleado para la realización de la prueba. Este dato es interesante, no tanto en los protocolos con una duración predeterminada, sino en aquellos en los que el tiempo de realización de la prueba depende de cuanto emplee el paciente en ella, siendo una variable a estudio a mayores (6, 136, 157). 2º Velocidad angular del tronco. En esta segunda ventana, al igual que en la anterior, se representan curvas. En este caso, de la velocidad angular de desplazamiento del tronco, tanto en el plano ántero-posterior o inclinación (pitch, en lengua inglesa), como en el plano látero-lateral o balanceo (roll, en inglés) (150, 151). Introducción _ 72 ______________________________________________________________________________ Figura 27: Representación gráfica de la ventana de velocidad angular del tronco (registro propio). Como podemos observar en la figura 27, en el centro de la imagen nos muestra gráficamente la secuencia realizada por la velocidad angular del tronco durante la realización de la prueba. A la derecha de la imagen, observamos dos diagramas de barras. El superior, “Velocidad de inclinación”, nos da información sobre la velocidad angular del tronco en el plano ántero-posterior; el inferior, “Velocidad de balanceo”, sobre la velocidad angular del tronco en el plano látero-lateral. La información sobre dichas velocidades es: Rango de recorrido de la velocidad angular de inclinación/balanceo (Range of peak to peak velocity excursion): es el recorrido máximo de la velocidad angular del tronco durante toda la prueba. Rango del 90% del recorrido de la velocidad angular de inclinación/balanceo (90% range of pitch/roll velocity excursion): para definir este rango, el equipo toma el valor máximo de recorrido de la velocidad angular y lo divide en 40 divisiones o barras (gráfica central). Introducción 73 A cada una de estas barras, se le asigna el valor o amplitud de su velocidad angular de inclinación/balanceo. Con todas las muestras clasificadas en barras, se construye un diagrama de barras que se muestra en color lila sobre el eje de ordenadas para la inclinación (Inclinación º/s) y en color azul sobre el eje de abscisas para el balanceo (Balanceo (º/s)). Sobre los datos de la prueba, se calculan los valores del 5% y 95% del histograma que también se incluyen en él. Las amplitudes entre estos dos límites forman el rango del 90%. Como en la ventana anterior, se etiquetan los valores al 5% y 95%, y la media de las amplitudes del diagrama de barras. En este caso, no se toma el valor medio del diagrama de barras como "cero". A la izquierda de la imagen observamos otros dos diagramas de barras. En el superior, “Velocidad media (º/s)”, observamos la representación gráfica de las áreas que a continuación definimos: Media de velocidad angular del desplazamiento (Mean trunk angular velocity): es la media de los valores incluidos dentro del área definida por la línea blanca que envuelve el total del recorrido de la velocidad angular de los movimientos, tanto de inclinación como de balanceo. Su valor se expresa en RMS (raíz cuadrada media de los vectores de desplazamiento de la velocidad angular, muestra a muestra). Media de la velocidad angular de la ruta (Mean path velocitv): es la velocidad media de los vectores de movimiento de los desplazamientos angulares, tanto de inclinación como balanceo, muestra a muestra. Introducción _ 80 Índice vestibular y otros: es la dependencia del sujeto de otros sistemas de control postural como el vestibular, predictivo, de hemicuerpo superior,… se obtiene a partir de la sustracción de los valores de los índices visual y somatosensorial, el valor puede ser incluso negativo. CRssCRvsCRo 100 18,1~ 39,1~ 42,8~ 160 140 120 100 80 60 40 20 0 -20 vis som vest&oth _______________________________________________________________________________ Figura 35: Representación gráfica del análisis sensorial normal (registro propio). Índice de control del equilibrio (Índices BCI). El valor del índice es simplemente un valor resumido derivado de varias pruebas de posición y pruebas caminando, de las cuales se han podido extraer ciertas conclusiones, por ejemplo, con finalidades de screening o simplemente para resumir todos los resultados de las pruebas en una pantalla de registros. Los resúmenes o índices BCI (balance control index) y BCIns (balance control index including stairs) proporcionan un valor que puede indicar una tendencia para un paciente en particular a pertenecer a un grupo de pacientes con resultados similares; por ejemplo, al grupo de pacientes con pérdidas vestibulares periféricos o con función normal del equilibrio (101, 150, 151). El BCI para el screening de déficits del equilibrio debidos a un trastorno orgánico o no orgánico se obtiene a través de la combinación de los siguientes protocolos. Introducción 81 Tabla 1: Variables implicadas en el cálculo del BCI (150). PROTOCOLO SUPERFICIE MEDIDA PESO Estático de pie con los ojos cerrados Espuma Velocidad angular de inclinación 2 Caminar 3m moviendo la cabeza, hacia arriba y abajo, al ritmo del paso. Normal Velocidad angular de inclinación 1.5 Subir y bajar una escalera Normal Ángulo de balanceo 12 Caminar 3m con los ojos cerrados Normal Velocidad angular de inclinación 1.5 8 pasos en tándem Normal Ángulo de balanceo 1.0 Caminar 3 m con los ojos cerrados Normal Duración 20 354,3~ 209,1~ 600 500 400 300 200 100 0 BCI BCIns _______________________________________________________________________________ Figura 36: Representación gráfica del índice del control del balance (BCI) e índice del control del balance incluyendo escaleras (BCIns) de un sujeto sano (registro propio). Cociente paso/postura. Suponen la resultante de los cocientes, por un lado, de la velocidad angular de los protocolos “caminar 3 metros moviendo la cabeza de arriba a abajo simultáneamente con el paso” (w3mph) y “estático de pie sobre dos piernas con los ojos cerrados sobre una superficie de espuma” (s2ecf). ecfVs mphVw 2 3 Y, por otro lado, de la resultante del cociente del ángulo de inclinación del tronco de los protocolos, “caminar ocho pasos en tándem sobre una superficie Introducción _ 82 normal” (w8tan) y “estático de pie sobre dos piernas, con los ojos cerrados, sobre una superficie de espuma” (s2ecf). ecfAs Aw 2 tan8 El numerador de ambos cocientes corresponden con pruebas de paso, mientras que el denominador es una prueba estática, por lo que cuanto mayor sea el balanceo durante la marcha, mayor serán los cocientes. 4,6~ 4,9~ 25 20 15 10 5 0 w3mph/s2ecf w8tan/s2ecf _______________________________________________________________________________ Figura 37: Representación gráfica de los cocientes paso-postura. Dentro de los límites de la normalidad (registro propio). Representación numérica. En la primera columna nos encontramos con la abreviatura (inglesa) de cada una de las pruebas. Las que se encuentran duplicadas es debido a que la segunda corresponde a la duración de la prueba (tiempo); la segunda columna corresponde al 5%, valor a partir del cual consideraremos un registro como dentro de la normalidad; la tercera columna corresponde a la mediana; la cuarta, al 95%, valor a partir del cual consideraremos un registro como patológico; la quinta columna hace referencia al tipo de valor de cada medición, pudiéndose tratar de velocidad angular del balanceo en grados por segundo (°/s), ángulo de inclinación (°) o un índice compuesto; en la sexta y última columna nos encontramos con la Introducción 83 descripción de la prueba en inglés para las pruebas sencillas y en castellano para los índices compuestos. _______________________________________________________________________________ Figura 38: Tabla de resultados numéricos BCS de un individuo sano (registro propio). Introducción _ 84 Objetivos Objetivos 86 Objetivos 87 Los objetivos del presente estudio son los siguientes: 1. Establecer la influencia de las variables sexo y edad en el equilibrio de voluntarios sanos, medido con posturografía dinámica computerizada. 2. Establecer la influencia de las variables sexo y edad en el equilibrio de los mismos voluntarios sanos, medido con el sistema Sway Star. 3. Proponer unos patrones de normalidad del sistema Sway Star para nuestra población. 4. Establecer si los registros de la posturografía dinámica computerizada se pueden correlacionar con los del sistema Sway Star, en los mismos sujetos normales. 5. Establecer si los registros de la posturografía dinámica computerizada se pueden correlacionar con los del sistema Sway Star, realizados simultáneamente, en los mismos sujetos normales. 6. Comprobar si la repetición de la posturografía dinámica computerizada (sin y con el sistema Sway Star colocado), ya que este hecho puede alterar el centro de gravedad modifica los resultados. Objetivos 88 Material y métodos Material y métodos _ 96 frente a él) siguiendo la trayectoria de un círculo que se desplaza hacia ocho puntos del espacio, pasando siempre por la posición inicial central. __________________________________________________________________________________ Figura 40: Registro de límites de estabilidad. En el centro observamos el pictograma y debajo de él, el círculo que el paciente ha de seguir en las ocho direcciones (imagen propia). En segundo lugar, mediante el sistema Sway Star, realizamos una secuencia propia para el estudio del equilibrio, diseñada en nuestro servicio a tal efecto. Ésta secuencia incluye: 1. Límites de estabilidad: se le pide al paciente que se desplace todo lo que pueda hacia delante, hacia atrás, derecha e izquierda. Se analizan el desplazamiento y velocidad del desplazamiento angular máximos. 2. Estático de pie con los ojos abiertos, sobre una superficie normal. 3. Estático de pie con los ojos cerrados, sobre una superficie normal. 4. Estático de pie sobre una pierna con los ojos abiertos, sobre una superficie normal. Material y métodos 97 __________________________________________________________________________________ Figura 41: Representación de las condiciones 2, 3 y 4 (imagen propia). 5. Estático de pie sobre una pierna, con los ojos cerrados, sobre una superficie normal. 6. Ocho pasos en tándem, con los ojos abiertos, en una superficie normal. __________________________________________________________________________________ Figura 42: Representación de la condición 6 (imagen propia). Material y métodos _ 98 7. Estático de pie con los ojos abiertos, sobre una superficie de apoyo de espuma. 8. Estático de pie con los ojos cerrados, sobre una superficie de apoyo de espuma. 9. Estático de pie sobre una pierna con los ojos abiertos, sobre una superficie de apoyo de espuma. 10. Ocho pasos en tándem, con los ojos abiertos, sobre una superficie de apoyo de espuma. __________________________________________________________________________________ Figura 43: Representación de las condiciones 7 y 10 (imagen propia). 11. Caminar 3 metros moviendo simultáneamente la cabeza, hacia arriba y hacia abajo, al ritmo del paso. 12. Caminar 3 metros girando simultáneamente la cabeza horizontalmente, a izquierda y a derecha, al ritmo del paso. 13. Caminar 3 metros, y aproximadamente cinco pasos con los ojos cerrados. 14. Subir y bajar una escalera de dos escalones de subida y dos de bajada. Material y métodos 99 15. Caminar por encima de cuatro barreras. __________________________________________________________________________________ Figura 44: Representación de las condiciones 14 y 15 (imagen propia). Para la realización del estudio, en las pruebas estáticas, el paciente se sitúa en posición de Romberg, con los pies ligeramente separados, con una distancia equivalente a la anchura de los hombros, sin calzado, pero con calzas. Los protocolos 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, y 9 tienen un tiempo de ejecución de 20 segundos. El resto de las condiciones no tienen tiempo predeterminado, sino que duran el tiempo que emplee el paciente en la realización de la prueba. Por último, se realiza un test de organización sensorial y unos límites de estabilidad en el posturógrafo, con el Sway Star colocado, obteniendo un registro simultáneo con ambos dispositivos. En este caso la prueba se realiza sin arnés, con el sistema Sway Star en su correcta posición y se repite únicamente una vez cada una de las condiciones. El tiempo en el que se ejecuta cada condición es de 20 segundos. Material y métodos _ 100 2.4. Estudio estadístico. La recogida de datos se llevó a cabo a través de una hoja de cálculo de la aplicación Microsoft Excel del paquete Microsoft Office 2000. Posteriormente, se importó al programa SPSS 16.0 para Windows, con el cual se realizó el análisis interferencial estadístico. En primer lugar, se analizan las medidas de localización y dispersión de los parámetros analizados por la posturografía dinámica computerizada, en el test de organización sensorial y los límites de estabilidad, estudiando la existencia o no de influencia estadística de las variables sexo y edad en cada uno de los parámetros. Para contrastar normalidad a todas las variables, que será una hipótesis básica en las técnicas estadísticas que utilizaremos, se emplea el test de Kolmogorov- Smirnov. Para aplicar el contraste, se fijó un nivel de significación del 5%. Por tanto, p-valores del estadístico observado mayores que 0,05 indican que se acepta la hipótesis de normalidad (en caso contrario, se rechaza). En los casos en los que la hipótesis de normalidad fue rechazada, se realizó un análisis de datos atípicos, a través de la representación de los diagramas de caja. Los datos atípicos detectados fueron eliminados y el test de Kolmogorov-Smirnov se aplicó nuevamente, comprobando la normalidad de las variables. Para establecer la posible existencia de diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos de sexo y edad, comparamos las medias de dichos grupos aplicando un test de comparación de medias (T-Student), que para dos poblaciones es equivalente al análisis ANOVA; para aplicar este test debemos tener en cuenta si las varianzas se pueden considerar iguales en ambos grupos. Para ello, se Material y métodos 101 aplicó el Test de Levene para la igualdad de varianzas, y según su resultado, se consideró el estadístico T-Student adecuado. Al igual que para el contraste de normalidad, la significación considerada fue del 5%. Por tanto, para la comparación de las medias de los grupos, si el p-valor es mayor que 0,05 se acepta la hipótesis de que las medias son iguales. En caso contrario (p-valor menor que 0,05) se considerarían distintas, detectando diferencias estadísticamente significativas entre grupos. El mismo análisis se los aplicaremos a los parámetros analizados en el resumen del control del balance (BCS) de nuestro protocolo de estudio postural del sistema Sway Star, estudiando también la existencia de influencia estadística del sexo y la edad en cada uno de los parámetros. Para determinar los patrones poblacionales de normalidad del resumen del control del balance (BCS) del Sway Star hemos escogido un intervalo de confianza para la media al 95%, lo que resultaría de aplicar la fórmula: Media +/- n ntípicaxdesviació96,1 Para analizar las posibles correlaciones entre variables de la posturografía dinámica y del Sway Star que a priori podrían tener relación, tanto durante la realización de los registros individuales como de forma simultánea, hemos empleado el test de correlación de Pearson. En él, consideramos la existencia de una correlación lineal estadísticamente significativa cuando el p-valor es menor de 0,05. Para la comparación de resultados del test de organización sensorial al realizarlo sin y con Sway Star empleamos un test para muestras apareadas, ya que estamos comparando resultados de dos pruebas distintas pero en los mismos Material y métodos _ 102 individuos. El estadístico de contrastes sigue siendo una T de Student para datos apareados. También hemos considerado el test de rangos de Wilcoxon. Posteriormente analizamos, por un lado, el porcentaje de equilibrio de las distintas condiciones del test de organización sensorial obtenido del posturógrafo dinámico al realizarlo simultáneamente con el registro Sway Star; y por otro lado, el ángulo y la velocidad angular de tronco, tanto para la inclinación como para el balanceo proporcionado por el Sway Star. Por último analizamos las posibles correlaciones entre variables de la posturografía dinámica y del Sway Star que a priori podrían tener relación, tanto durante la realización de los registros individuales como de forma simultánea, y comparamos los resultados del test de organización sensorial al realizarlo sin y con el dispositivo del Sway Star. Material y métodos 103 Material y métodos _ 104 Resultados Resultados _ 112 Independent Simples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means F Sig. T Df Sig. (2- tailed) Mean Difference Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper COND 3 Equal variances assumed 3,150 ,080 -2,22 68 ,030 -1,648 ,743 -3,130 -,165 Tabla 8: Test t-Student para la condición 3. _______________________________________________________________________________ Figura 47: Representación gráfica de la distribución de las medias de varones y mujeres en la condición 3. b) Menores de 20 años (N=10). En la tabla 9 se exponen los estadísticos descriptivos para los menores de 20 años, para la población total, para los varones (V) y para las mujeres (M). Observamos que, al igual que para la población total, el menor porcentaje medio de equilibrio y el valor mínimo corresponden a la condición 5, tanto para el total del grupo como para ambos sexos. Resultados 113 Tabla 9: Estadísticos descriptivos del SOT para menores de 20 años. (V): varones, (M): mujeres COND 1 COND 2 COND 3 COND 4 COND 5 COND 6 COMPOSITE Media 95,30 92,90 91,80 87,97 62,07 68,73 79,80 (V) 95,40 92,20 89,87 87,93 62,93 68,20 79,40 (M) 95,20 93,60 93,73 88,00 61,20 69,27 80,20 Mediana 95,50 93,00 93,33 88,00 63,17 69,50 80,50 (V) 97,00 93,00 90,00 87,67 63,33 68,67 78,00 (M) 95,00 93,00 94,00 88,33 63,00 75,00 82,00 Desv típica 2,16 1,79 4,31 5,29 9,76 10,53 5,29 (V) 2,61 1,64 5,39 5,04 10,79 9,41 6,07 (M) 1,92 1,82 1,83 6,12 9,79 12,66 5,07 Máximo 98,00 96,00 95,67 95,67 77,00 82,33 88,00 (V) 97,00 94,00 94,67 93,00 77,00 82,33 88,00 (M) 98,00 96,00 95,67 95,67 71,00 78,00 85,00 Mínimo 91,00 90,00 81,00 80,00 47,33 48,00 72,00 (V) 91,00 90,00 81,00 80,67 50,33 57,67 74,00 (M) 93,00 92,00 91,00 80,00 47,33 48,00 72,00 En la figura 48 vemos representada la media del porcentaje de equilibrio obtenido por el total del grupo de edad (barra verde), los varones (barra azul) y las mujeres (barra rosa). 0 20 40 60 80 100 % COND 1 COND 2 COND 3 COND 4 COND 5 COND 6 COMPOSITE Condiciones SOT menores de 20 años Totales Varones Mujeres _______________________________________________________________________________ Figura 48: Representación gráfica de la media alcanzada en las distintas condiciones del SOT para los menores de 20 años. c) Entre 20 y 29 años (N=10). En la tabla 10 se exponen los estadísticos descriptivos para el grupo de edad de 20 a 29 años, para la población total, para los varones (V) y para las Resultados _ 114 mujeres (M). En este grupo, también podemos observar que el menor porcentaje medio de equilibrio y el valor mínimo corresponden a la condición 5, tanto para el total del grupo como para ambos sexos. Tabla 10: Estadísticos descriptivos del SOT para grupo de edad de 20 a 29 años (V): varones, (M): mujeres. COND 1 COND 2 COND 3 COND 4 COND 5 COND 6 COMPOSITE Media 96,10 92,40 91,07 84,60 66,10 69,23 80,20 (V) 96,80 92,80 89,33 83,80 70,13 75,20 81,80 (M) 95,40 92,00 92,80 85,40 62,07 63,27 78,60 Mediana 97,00 93,00 92,83 84,50 68,00 72,33 80,50 (V) 97,00 92,00 91,00 83,67 74,67 74,67 82,00 (M) 95,00 95,00 93,33 85,33 62,33 66,33 78,00 Desv típica 1,52 3,95 4,86 5,76 10,27 10,89 4,16 (V) 1,10 1,64 6,16 1,98 10,51 6,99 3,27 (M) 1,67 5,66 2,75 8,32 9,28 11,36 4,67 Máximo 98,00 97,00 95,33 93,00 79,00 83,67 86,00 (V) 98,00 95,00 94,67 86,00 79,00 83,67 86,00 (M) 97,00 97,00 95,33 93,00 71,33 75,33 85,00 Mínimo 93,00 83,00 80,33 72,67 47,00 51,33 72,00 (V) 95,00 91,00 80,33 81,00 52,67 65,33 77,00 (M) 93,00 83,00 88,33 72,67 47,00 51,33 72,00 En la figura 49 vemos representada la media del porcentaje de equilibrio obtenido por el total del grupo de edad (barra verde), los varones (barra azul) y las mujeres (barra rosa). 0 20 40 60 80 100 % COND 1 COND 2 COND 3 COND 4 COND 5 COND 6 COMPOSITE Condiciones SOT 20-29 años Totales Varones Mujeres _______________________________________________________________________________ Figura 49: Representación gráfica de la media alcanzada en las distintas condiciones del SOT para el grupo de edad 20-29 años. Resultados 115 d) Entre 30 y 39 años (N=10). En la tabla 11 se exponen los estadísticos descriptivos para el grupo de edad de 30 a 39 años, para la población total, para los varones (V) y las mujeres (M). En este grupo, el menor porcentaje medio de equilibrio corresponde a la condición 6 para la población total y para las mujeres, mientras que para los varones sigue siendo en la condición 5. En lo que respecta al valor mínimo, corresponde a la condición 6 para los tres grupos. Tabla 11: Estadísticos descriptivos del SOT para grupo de edad de 30 a 39 años (V): varones, (M): mujeres. COND 1 COND 2 COND 3 COND 4 COND 5 COND 6 COMPOSITE Media 94,80 92,50 94,40 88,17 69,73 68,90 82,20 (V) 94,40 91,80 93,53 88,27 70,27 74,40 83,20 (M) 95,20 93,20 95,27 88,07 69,20 63,40 81,20 Mediana 95,00 93,50 94,17 91,33 68,50 74,33 83,00 (V) 95,00 94,00 93,33 92,33 66,33 77,00 84,00 (M) 95,00 93,00 95,33 91,33 70,67 68,00 82,00 Desv típica 2,39 4,06 2,14 6,30 8,21 16,55 5,37 (V) 2,97 5,54 2,17 8,23 8,86 13,03 6,14 (M) 1,92 2,28 1,92 4,63 8,51 19,25 4,97 Máximo 98,00 96,00 98,00 94,33 82,00 87,00 90,00 (V) 97,00 95,00 96,33 94,33 82,00 87,00 90,00 (M) 98,00 96,00 98,00 91,67 80,33 79,33 86,00 Mínimo 90,00 82,00 90,33 74,33 59,00 30,00 73,00 (V) 90,00 82,00 90,33 74,33 62,67 52,33 74,00 (M) 93,00 91,00 93,00 82,67 59,00 30,00 73,00 Al igual que en los grupos anteriores, en la figura 50 vemos representada la media del porcentaje de equilibrio obtenido por el total del grupo de edad (barra verde), los varones (barra azul) y las mujeres (barra rosa). Resultados _ 116 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % COND 1 COND 2 COND 3 COND 4 COND 5 COND 6 COMPOSITE Condiciones SOT 30-39 años Totales Varones Mujeres _______________________________________________________________________________ Figura 50: Representación gráfica de la media alcanzada en las distintas condiciones del SOT para el grupo de edad 30-39 años. e) Entre 40 y 49 años (N=10). En la tabla 12 se exponen los estadísticos descriptivos para el grupo de edad de 40 a 49 años, para la población total, para los varones (V) y las mujeres (M). Observamos que, al igual que para la población total, el menor porcentaje medio de equilibrio corresponde a la condición 5. El mínimo corresponde con la condición 5 para los varones; para las mujeres y la población total corresponde a la condición 6. Tabla 12: Estadísticos descriptivos del SOT para grupo de edad de 40 a 49 años (V): varones, (M): mujeres COND 1 COND 2 COND 3 COND 4 COND 5 COND 6 COMPOSITE Media 95,80 92,10 93,83 88,17 68,37 72,57 82,50 (V) 96,40 94,00 93,87 90,40 72,00 75,27 84,60 (M) 95,20 90,20 93,80 85,93 64,73 69,87 80,40 Mediana 96,00 93,50 94,50 91,50 66,00 75,83 84,00 (V) 96,00 95,00 94,67 92,00 78,33 79,33 88,00 (M) 96,00 91,00 94,33 87,33 64,33 71,00 82,00 Desv típica 2,57 4,68 2,28 6,84 12,24 11,60 6,90 (V) 1,14 3,54 1,88 5,32 13,32 10,48 6,47 (M) 3,56 5,26 2,85 8,03 11,25 13,23 7,37 Máximo 98,00 97,00 97,67 95,33 82,00 84,67 90,00 (V) 98,00 97,00 95,67 95,33 82,00 82,67 90,00 (M) 98,00 97,00 97,67 92,67 81,33 84,67 88,00 Mínimo 89,00 84,00 90,67 73,00 49,67 48,67 69,00 (V) 95,00 88,00 91,00 81,33 51,00 57,00 74,00 (M) 89,00 84,00 90,67 73,00 49,67 48,67 69,00 Resultados 117 En la figura 51 vemos representada la media del porcentaje de equilibrio obtenido por el total del grupo de edad (barra verde), los varones (barra azul) y las mujeres (barra rosa). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % COND 1 COND 2 COND 3 COND 4 COND 5 COND 6 COMPOSITE Condiciones SOT 40-49 años Totales Varones Mujeres _______________________________________________________________________________ Figura 51: Representación gráfica de la media alcanzada en las distintas condiciones del SOT para el grupo de edad 40-49 años. f) Entre 50 y 59 años (N=10). En la tabla 13 se exponen los estadísticos descriptivos para el grupo de edad de 50 a 59 años, para la población total, para los varones (V) y para las mujeres (M). Observamos que el menor porcentaje medio de equilibrio corresponde a la condición 5. El valor mínimo también corresponde a la condición 5 para las mujeres y la población total, mientras que para los varones el valor mínimo corresponde a la condición 6. Resultados _ 118 Tabla 13: Estadísticos descriptivos del SOT para grupo de edad de 50 a 59 años (V): varones, (M): mujeres. COND 1 COND 2 COND 3 COND 4 COND 5 COND 6 COMPOSITE Media 92,70 92,00 92,83 79,30 58,00 65,07 76,00 (V) 91,40 92,00 92,87 80,73 55,93 57,07 74,20 (M) 94,00 92,00 92,80 77,87 60,07 73,07 77,80 Mediana 94,50 92,00 92,67 81,17 59,67 65,50 76,50 (V) 96,00 91,00 93,00 80,00 58,00 55,33 71,00 (M) 94,00 93,00 92,67 83,67 63,00 66,67 79,00 Desv típica 7,57 2,49 2,45 12,76 11,45 13,50 6,00 (V) 10,95 2,83 3,35 6,60 8,98 11,92 6,02 (M) 2,24 2,45 1,50 17,82 14,28 10,39 6,06 Máximo 98,00 95,00 96,33 91,33 74,00 86,00 84,00 (V) 98,00 95,00 96,33 91,33 67,33 72,00 84,00 (M) 97,00 95,00 95,33 89,67 74,00 86,00 84,00 Mínimo 72,00 89,00 89,00 46,67 36,67 41,67 68,00 (V) 72,00 89,00 89,00 74,33 46,67 41,67 70,00 (M) 91,00 89,00 91,67 46,67 36,67 64,33 68,00 En la figura 52 vemos representada la media del porcentaje de equilibrio obtenido por el total del grupo de edad (barra verde), los varones (barra azul) y las mujeres (barra rosa). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % COND 1 COND 2 COND 3 COND 4 COND 5 COND 6 COMPOSITE Condiciones SOT 50-59 años Totales Varones Mujeres _______________________________________________________________________________ Figura 52: representación gráfica de la media alcanzada en las distintas condiciones del SOT para el grupo de edad 50-59 años. g) Entre 60 y 69 años (N=10). En la tabla 14 se exponen los estadísticos descriptivos para el grupo de edad de 60 a 69 años, para la población total, para los varones (V) y para las mujeres (M). En este grupo, también podemos observar que el menor porcentaje Resultados 119 medio de equilibrio y el valor mínimo corresponden a la condición 5, tanto para el total del grupo como para ambos sexos. Tabla 14: Estadísticos descriptivos del SOT para grupo de edad de 60 a 69 años (V): varones, (M): mujeres. COND 1 COND 2 COND 3 COND 4 COND 5 COND 6 COMPOSITE Media 95,20 90,60 92,10 86,07 58,30 71,30 78,50 (V) 95,00 90,20 90,87 86,20 56,27 68,73 77,00 (M) 95,40 91,00 93,33 85,93 60,33 73,87 80,00 Mediana 95,00 91,00 91,17 87,00 58,00 69,33 79,00 (V) 95,00 90,00 91,00 86,67 56,67 69,33 78,00 (M) 95,00 91,00 93,33 87,33 59,33 70,00 81,00 Desv típica 1,14 2,95 2,56 2,23 9,86 8,88 4,25 (V) 0,71 1,92 1,89 2,48 11,46 5,10 5,20 (M) 1,52 3,94 2,72 2,24 8,78 11,61 2,83 Máximo 97,00 96,00 96,33 88,67 70,33 88,33 83,00 (V) 96,00 93,00 93,33 88,67 67,67 75,67 81,00 (M) 97,00 96,00 96,33 88,00 70,33 88,33 83,00 Mínimo 94,00 85,00 88,00 83,00 38,00 61,33 68,00 (V) 94,00 88,00 88,00 83,00 38,00 61,33 68,00 (M) 94,00 85,00 90,00 83,33 49,00 61,33 77,00 Como en los apartados anteriores, en la figura 53 vemos representada la media del porcentaje de equilibrio obtenido por el total del grupo de edad (barra verde), los varones (barra azul) y las mujeres (barra rosa). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % COND 1 COND 2 COND 3 COND 4 COND 5 COND 6 COMPOSITE Condiciones SOT 60-69 años Totales Varones Mujeres _______________________________________________________________________________ Figura 53: Representación gráfica de la media alcanzada en las distintas condiciones del SOT para el grupo de edad 60-69 años. Resultados _ 120 h) Mayores o iguales a 70 años (N=10). En la tabla 15 se exponen los estadísticos descriptivos para el grupo de edad de mayores o iguales a 70 años, para la población total, para los varones (V) y para las mujeres (M). Observamos que el menor porcentaje medio de equilibrio corresponde a la condición 5. El valor mínimo corresponde con la condición 5 para varones y población total, mientras que para las mujeres el valor mínimo corresponde a la condición 6. Tabla 15: Estadísticos descriptivos del SOT para mayores o iguales a 70 años (V): varones, (M): mujeres. COND 1 COND 2 COND 3 COND 4 COND 5 COND 6 COMPOSITE Media 93,00 92,10 91,07 78,80 67,93 74,87 79,80 (V) 94,60 92,80 91,00 76,20 65,53 71,80 78,00 (M) 91,40 91,40 91,13 81,40 70,33 77,93 81,60 Mediana 93,50 91,50 91,00 81,50 70,33 74,50 81,50 (V) 94,00 93,00 91,00 80,00 69,67 69,67 81,00 (M) 93,00 90,00 91,00 83,00 71,00 85,00 85,00 Desv típica 3,59 2,02 1,55 10,99 9,92 10,40 6,18 (V) 1,82 1,79 1,65 14,52 9,40 6,34 5,61 (M) 4,39 2,19 1,64 6,66 10,89 13,41 6,80 Máximo 97,00 95,00 93,67 89,00 82,00 90,00 88,00 (V) 97,00 95,00 93,67 88,00 73,33 78,67 82,00 (M) 95,00 95,00 93,33 89,00 82,00 90,00 88,00 Mínimo 84,00 90,00 89,00 51,00 50,67 57,67 69,00 (V) 93,00 91,00 89,33 51,00 50,67 64,00 69,00 (M) 84,00 90,00 89,00 71,00 58,33 57,67 72,00 Y por último, también para los mayores o iguales a 70 años representamos, como vemos el la figura 54, la media del porcentaje de equilibrio obtenido por el total del grupo de edad (barra verde), los varones (barra azul) y las mujeres (barra rosa). Resultados 121 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % COND 1 COND 2 COND 3 COND 4 COND 5 COND 6 COMPOSITE Condiciones SOT mayores de 70 años Totales Varones Mujeres _______________________________________________________________________________ Figura 54: Representación gráfica de la media alcanzada en las distintas condiciones del SOT para mayores o iguales a 70 años. A continuación, aplicando el test de ANOVA podemos comparar las medias de todos los grupos de edad. Establece la existencia de diferencia estadísticamente significativa de la media de porcentaje de equilibrio entre los distintos grupos para la condición 4 (p=0,022), estando la condición 5 en el límite (p=0,005). ANOVA Sum of Squares Df Mean Square F Sig. COND 4 Between Groups 1005,505 6 167,584 2,689 ,022 Within Groups 3926,267 63 62,322 Total 4931,771 69 COND 5 Between Groups 1431,549 6 238,592 2,244 ,050 Within Groups 6699,411 63 106,340 Total 8130,960 69 Tabla 16: Resultados del ANOVA para el análisis de las distintas condiciones del SOT entre los distintos grupos de edad. En la tabla 17, presentamos, a modo de resumen, las medias de las distintas condiciones del test de organización sensorial en los distintos grupos de edad, remarcando en naranja (*) la condición 4, en la que hemos obtenido Resultados _ 128 Vestibular 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 < 20 años 20-29 años 30-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años ≥70 años _______________________________________________________________________________ Figura 57: Representación gráfica de la media de la contribución vestibular al mantenimiento del equilibrio. En la tabla 27 presentamos, a modo de resumen, las medias del análisis sensorial para distintos grupos de edad, remarcando en naranja (*) la contribución vestibular en la que hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas. Tabla 27: Resultado del análisis sensorial del SOT para los distintos grupos de edad. Somatosensorial Visual Vestibular Conflicto visual <20 años 97,50 92,31 65,08* 103,74 20-29años 96,16 88,01 68,71* 101,48 30-39 años 97,57 93,00 73,46* 100,77 40-49 años 96,13 92,06 71,37* 103,88 50-59 años 99,93 85,92 62,58* 105,81 60-69 años 95,16 90,42 61,23* 110,08 ≥70 años 99,13 84,81 73,08* 103,88 En la figura 58, observamos el análisis sensorial para cada uno de los grupos de edad, a través de la representación de la media de la contribución de cada uno de los sistemas al equilibrio global, así como el conflicto visual. Resultados 129 0 20 40 60 80 100 120 Somatosensorial Visual Vestibular Conflicto visual Análisis sensorial SOT < 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥70 _______________________________________________________________________________ Figura 58: Representación gráfica de la media de la participación de cada uno de los sistemas al mantenimiento del equilibrio. 1.2.3 Análisis de estrategia. El análisis de la estrategia nos informa, mediante porcentajes de estabilidad, sobre la cantidad relativa de movimientos de tobillo o de cadera que utiliza el paciente para mantener el equilibrio en las condiciones sensoriales analizadas. Se ha realizado un estudio descriptivo de los datos obtenidos en las distintas condiciones, estudiando la media, la mediana, la desviación típica, el máximo y el mínimo. En la tabla 28 se exponen los resultados para la población total y por sexos, varones y mujeres. Como ocurre con la media del porcentaje de equilibrio en las distintas condiciones del test de organización sensorial, la media del porcentaje de estrategia de tobillo va disminuyendo al ir suprimiendo los estímulos sensoriales. De este modo, nos encontramos con el menor porcentaje de tobillo en la condición 5, tanto para la población total, como para ambos sexos. En lo que respecta al valor mínimo, también corresponde a la condición 5 en las tres poblaciones. Resultados _ 130 Tabla 28: Estadísticos descriptivos de la estrategia para la población total (V): varones, (M): mujeres. ESTRAT 1 ESTRAT 2 ESTRAT 3 ESTRAT 4 ESTRAT 5 ESTRAT 6 Media 97,30 96,56 96,91 88,61 79,45 81,62 (V) 97,20 96,20 96,83 87,11 77,80 80,74 (M) 97,40 96,91 96,99 90,10 81,10 82,50 Mediana 98,00 98,00 97,67 89,67 80,83 82,33 (V) 98,00 97,00 97,33 88,33 78,67 80,33 (M) 98,00 98,00 97,67 90,67 82,33 85,33 Desv típica 2,31 4,08 1,69 5,01 7,88 7,35 (V) 2,36 5,30 1,83 5,52 8,16 6,20 (M) 2,29 2,34 1,57 3,99 7,33 8,34 Máximo 99,00 99,00 99,00 95,33 90,67 91,33 (V) 99,00 99,00 99,00 94,33 90,33 90,00 (M) 99,00 99,00 99,00 95,33 90,67 91,33 Mínimo 85,00 67,00 91,67 71,33 48,00 54,67 (V) 87,00 67,00 91,67 71,33 48,00 65,67 (M) 85,00 86,00 92,33 76,00 50,67 54,67 En la figura 59 representamos la media del porcentaje de estrategia de tobillo empleada en cada una de las condiciones, en cada grupo de edad. En ella vemos como la condición 5 presenta el menor porcentaje. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ESTRAT 1 ESTRAT 2 ESTRAT 3 ESTRAT 4 ESTRAT 5 ESTRAT 6 Estrategias del SOT <20 años 20-29años 30-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años ≥70 años _______________________________________________________________________________ Figura 59: Representación gráfica de la media de la estrategia empleada en las distintas condiciones del SOT. Resultados 131 Al igual que en los apartados anteriores, contrastamos la normalidad de las variables con el test de Kolmogorov-Smirnov. En este caso, nos encontramos con una distribución asimétrica, sobre todo para la estrategia de las condiciones 1, 2 y 3. One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test ESTRAT 1 ESTRAT 2 ESTRAT 3 ESTRAT 4 ESTRAT 5 ESTRAT 6 N 70 70 70 70 70 70 Normal Parametersa Mean 97,30 96,56 96,91 88,61 79,45 81,62 Std. Deviation 2,312 4,081 1,691 5,013 7,877 7,351 Most Extreme Differences Absolute ,348 ,317 ,187 ,142 ,103 ,141 Positive ,281 ,276 ,121 ,090 ,077 ,093 Negative -,348 -,317 -,187 -,142 -,103 -,141 Kolmogorov-Smirnov Z 2,908 2,653 1,566 1,191 ,863 1,181 Asymp. Sig. (2-tailed) ,000 ,000 ,015 ,117 ,445 ,123 Tabla 29: Test de normalidad para las variables de la estrategia. En lo que respecta a las diferencias por sexo, aplicando el test t-Student, encontramos diferencia significativa entre las medias de la estrategia empleada en la condición 4 (p=0,012). Observamos que las mujeres presentan un porcentaje más elevado, lo que supone un mayor empleo de la estrategia de tobillo. Estas diferencias se ponen de manifiesto en la figura 60. Resultados _ 132 Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances t-test for Equality of Means F Sig. T Df Sig. (2- tailed) Mean Difference Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper ESTRAT 4 Equal variantes 2,342 ,131 - 2,598 68 ,012 -2,990 1,151 -5,288 -,693 Different variantes - 2,598 61,880 ,012 -2,990 1,151 -5,292 -,689 Tabla 30: Resultados del test t-student para el análisis de la estrategia entre ambos sexos. _______________________________________________________________________ Figura 60: Gráfica de la distribución de las medias de la estrategia empleada en la condición 4 para ambos sexos. Aplicando el test de ANOVA, también encontramos diferencia significativa entre las medias de porcentaje de estrategia de tobillo empleada en la condición 3 (p=0,027) y 4 (p=0,05) entre los distintos grupos de edad. A mayor edad, menor estrategia de tobillo; o lo que es lo mismo, a mayor edad, mayor empleo de la estrategia de cadera. Debemos recordar que la estrategia de la condición 3 no seguía una distibución normal. Resultados 133 ANOVA Sum of Squares Df Mean Square F Sig. ESTRAT 1 Between Groups 28,600 6 4,767 ,883 ,513 Within Groups 340,100 63 5,398 Total 368,700 69 ESTRAT 2 Between Groups 42,571 6 7,095 ,404 ,874 Within Groups 1106,700 63 17,567 Total 1149,271 69 ESTRAT 3 Between Groups 38,838 6 6,473 2,573 ,027 Within Groups 158,478 63 2,516 Total 197,316 69 ESTRAT 4 Between Groups 435,305 6 72,551 3,520 ,005 Within Groups 1298,467 63 20,611 Total 1733,771 69 ESTRAT 5 Between Groups 457,975 6 76,329 1,258 ,290 Within Groups 3823,144 63 60,685 Total 4281,119 69 ESTRAT 6 Between Groups 337,927 6 56,321 1,046 ,404 Within Groups 3390,722 63 53,821 Total 3728,649 69 Tabla 31: Resultados del ANOVA para el análisis sensorial entre los distintos grupos de edad. En la tabla 32 presentamos, a modo de resumen, las medias de las estrategias empleadas en las condiciones del SOT en los distintos grupos de edad. Como podemos observar, el porcentaje va disminuyendo con el paso de los años, lo que significa que al ir aumentando la edad se emplea más estrategia de cadera. Remarcamos en naranja (*) las estrategias en las que hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos de edad. Tabla 32: Comparación de las medias de las estrategias para los distintos grupos de edad. ESTRAT 1 ESTRAT 2 ESTRAT 3 ESTRAT 4 ESTRAT 5 ESTRAT 6 <20 años 97,7 97,6 97,1* 90,2* 79,4 85,2 20-29años 96,6 96,1 96,9* 89,3* 80,2 80,3 30-39 años 96,9 95,1 97,7* 90,2* 82,1 81,6 40-49 años 97,8 97,2 97,7* 90,6* 81,8 83,1 50-59 años 98,1 97,1 97,3* 88,3* 80,3 82,8 60-69 años 97,7 96,2 96,0* 88,8* 78,5 77,8 ≥70 años 96,3 96,6 95,6* 82,8* 73,8 80,6 Resultados _ 134 En la figura 61 mostramos como a medida que aumenta la edad, va disminuyendo el porcentaje de estrategia de tobillo empleada en las distintas condiciones, sobre todo en las condiciones 3 y 4, cuyas diferencias son estadísticamente significativas. Estrategia SOT 75 80 85 90 95 100 <20 años 20- 29años 30-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años ≥70 años ESTRAT 3 ESTRAT 4 _______________________________________________________________________________ Figura 61: Representación gráfica de las estrategias de la condición 3 y 4. 1.2 Límites de estabilidad. Éstos cuantifican la habilidad del paciente para desplazar el centro de gravedad a ocho posiciones del espacio diferentes, representadas en el posturógrafo. En este apartado analizaremos el tiempo de reacción, la velocidad de movimiento, recorrido y control direccional. Hemos hecho un análisis descriptivo, para las variables población total, por grupos de edad y por sexo, pero presentamos los resultados de manera resumida. ● Tiempo de reacción (reaction time): tiempo que transcurre desde que la señal se mueve hasta el inicio del movimiento del paciente (segundos). Resultados 135 En la tabla 33 se exponen los resultados obtenidos para la población total. En el apartado de la media distinguimos entre varones y mujeres, ya que encontramos diferencia significativa para el tiempo de reacción hacia la derecha (p=0,022) y el promedio (p=0,011), siendo ambos mayores para las mujeres. Esto puede observarse en la figura 62. Tabla 33: Estadísticos descriptivos del tiempo de reacción (TR) para la población total. TR delante TR atrás TR derecha TR izquierda Promedio Media 0,96 0,61 0,99 0,91 0,94 (V) 0,89 0,60 0,84* 0,81 0,81* (M) 1,02 0,61 1,15* 1,01 1,07* Mediana 0,88 0,58 0,87 0,85 0,85 Desviación típica 0,54 0,33 0,56 0,45 0,43 Máximo 2,88 1,48 3,58 2,48 2,57 Mínimo 0,00 0,00 0,00 0,00 0,20 _______________________________________________________________________ Figura 62: Representación de la distribución de las medias del tiempo de reacción hacia la derecha de varones y mujeres. En la figura 63 observamos la distribución del promedio del tiempo de reacción en los distintos grupos de edad para la población total (verde), varones (azul) y mujeres (rosa). Resultados _ 136 Promedio del tiempo de reacción 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 < 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥70 Edad (años) Tiempo (segundos) Totales Varones Mujeres _______________________________________________________________________________ Figura 63: Representación gráfica del promedio de los tiempos de reacción para los distintos grupos de edad y sexo. A continuación, en la tabla 34, presentamos un resumen para los distintos grupos de edad. Aplicado el test de ANOVA, encontramos diferencia significativa entre las medias de los tiempos de reacción hacia la derecha (p=0,002) y el promedio (p=0,003), lo que remarcamos en la tabla siguiente en naranja (*). Tabla 34: Comparación de las medias de los tiempos de reacción para los distintos grupos de edad. TR delante TR atrás TR derecha TR izquierda Promedio <20 años 0,9 0,6 0,8* 0,8 0,8* 20-29años 0,9 0,7 0,9* 0,9 0,9* 30-39 años 0,9 0,6 0,8* 0,9 0,8* 40-49 años 0,8 0,5 0,8* 0,8 0,7* 50-59 años 1,0 0,8 1,0* 1,1 1,0* 60-69 años 1,1 0,6 1,0* 0,8 1,0* ≥70 años 1,2 0,5 1,7* 1,0 1,4* En la figura 64, observamos como el promedio del tiempo de reacción asciende de forma más acusada a partir del grupo de edad de 40-49 años. Resultados 137 Promedio del tiempo de reacción 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 < 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥70 edad (años) tiempo (segundo) __________________________________________________________________ Figura 64: Representación gráfica del promedio del tiempo de reacción en los distintos grupos de edad. ● Velocidad del movimiento (movement velocity): velocidad media del movimiento del centro de gravedad (º/seg). En la tabla 35 se exponen los resultados obtenidos para la población total. En el apartado de la media distinguimos entre varones y mujeres, ya que al aplicar el test t-Student encontramos diferencia significativa para la velocidad de movimiento hacia atrás (p=0,001) y hacia la derecha (p=0,04). Ambas velocidades son mayores para los varones, como podemos observar también en la figura 65. Tabla 35: Estadísticos descriptivos de la velocidad de movimiento (VM) para la población total. VM delante VM atrás VM derecha VM izquierda Promedio Media 2,51 2,03 3,56 3,75 3,14 (V) 2,69 2,42* 3,92 * 3,82 3,31 (M) 2,32 1,63* 3,20* 3,67 2,96 Mediana 2,50 2,00 3,60 3,90 3,05 Desviación típica 0,96 1,04 1,50 1,87 1,08 Máximo 5,40 6,00 8,20 9,10 7,10 Mínimo 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 Bibliografía _ 240 11. Bartual Magro J. El vértigo en las urgencias médicas. ORL-DIPS 2001; 28(3): 120-31. 12. Allum JHJ, Huwiler M, Honegger F. Identifying cases of non-organic vertigo using dynamic posturography. Gait Posture 1996; 4: 52-61. 13. Manrique Lipa RD, Soto Varela A, Santos Pérez S, Manrique Lipa RK, Lorenzo Lorenzo AI, Labella Caballero T. Alteraciones del equilibrio en pacientes menores de 16 años distribuidos por grupos de edad. Acta Otorrinolaringol Esp. 2008; 59(9): 455-62. 14. Ramírez Camacho R. Tratamiento de los trastornos del equilibrio. Inf Ter Sist Nac Salud 2002; 26: 44-7. 15. Du Pasquier RA, Blanc Y, Sinnreich M, Landis T, Burkhard P, Vingerhoets FJG. The effect of aging on postural stability: a cross sectional and longitudinal study. Neurophysiologie clinique 2003; 33: 213- 8. 16. Hegeman J, Yu Shapkova E, Honeggera F, Allum JHJ. Effect of age and height on trunk sway during stance and gait. J Vest Res 2007; 17; 75-87. 17. Itard JMG. Traité des maladies de l´oreille et l´audition. París: Chez Méquignon-Marvais; 1821. 18. Purkinje JE. Über die physiologische Bedeutung des Schwindels und die Beziehung desselben zu den neuesten Versuchen über die Hirnfunctionen. Rufts Magazin ges Heilk 1827; 23: 284-310. Obra citada en Peitersen E. Measurement of vestibulo-spinal responses in man. En: Kornhuber HH, editor. Handbook of sensory physiology, vol VI (2), vestibular system. Berlín: Springer-Verlag; 1974, p. 267-80. Citado en: Vaamonde Lago P, Soto Varela A, Santos Pérez S, Labella Caballero T. Análisis Bibliografía 241 computerizado de la craneocorpografía: nuevos límites de la normalidad para sus formas estática y dinámica. Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 83-90. 19. Romberg MH: Manual of the Nervous Disease of Man. London: Syndenham Society; 1853 p. 395-401. Citado en: Quintá Valero V, Barona de Guzmán R. Posturografía: antecedentes históricos. Técnicas actuales para el registro de la postura. Rev biomec (Feb) 2003; 5-9. 20. Stockwell CW: Posturography. Otolaryngol Head Neck Surg 1981; 89:333-5. Citado en: Quintá Valero V, Barona de Guzmán R. Posturografía: antecedentes históricos. Técnicas actuales para el registro de la postura. Rev biomec (Feb) 2003; 5-9. 21. Vaamonde P, Soto A, Porto I,, Labella T, Comparación entre los reflejos vestibuloocular y vestibuloespinal tras la estimulación calórica. ORLDIPS 2001; 28(2): 73-82. 22. Norré ME, Forrez G. Vestibulospinal function in otoneurology. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1986; 48 (1): 37-44. 23. Vaamonde Lago P, Soto Varela A, Santos Pérez S, Labella Caballero T. Análisis computerizado de la craneocorpografía: nuevos límites de la normalidad para sus formas estática y dinámica. Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 83-90. 24. Soto Varela A, Santos Pérez S, Vaamonde Lago P, Labella Caballero T. La utilidad de la craneocorpografía en el diagnóstico de pacientes con alteraciones del equilibrio asociadas a contracturas de la musculatura cervical. Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 398-403. Bibliografía _ 242 25. Keim RJ. Clinical comparisons of posturography and electronystagmography. Laryngoscope 1993; 103: 713-6. 26. Kantner RM, Allan MR, Armstrong CW, Cummings V. Stabilometry in balance assessment of dizzy and normal subjects. Am J Otolaryngol 1991; 12: 196-204. 27. Thapa PB, Gideon P, Brockman KG, Fought RL, Ray WA. Clinical and biomechanical measures of balance as fall predictors in ambulatory nursing home residents. J Gerontol 1996; 51: 239-46. 28. Topper AK, Maki BE, Holliday PJ. Are activity-based assessments of balance and gait in the elderly predictive of risk of falling and/or type of fall? J Am Geriatr Soc 1993; 41: 479-87. Citado en: Baydal-Bertomeu JM, Barberà i Guillem R, Soler-Gracia C, Peydro de Moya MF, Prat JM, Barona de Guzman R. Determinación de los patrones de comportamiento postural en población sana española. Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 260-9. 29. Gazzola JM, Freitas Ganança F, Cristina Aratani M, Rodrigues Perracini M, Malavasi Ganança M. Clinical evaluation of elderly people with chronic vestibular disorder. Rev Bras Otorrinolaringol 2006; 72(4): 515- 22. 30. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR, Otorrinolaringología. Manual ilustrado. 2ª ed, Esp. Barcelona: Doyma; 1992. 31. Bartual Pastor J. Anatomía y fisiología del sistema vestibular periférico. En: Bartual Pastor J, Pérez Fernández N, editores. El sistema vestibular y sus alteraciones. Barcelona: ed. Masson; 1998. p. 21-52. Bibliografía 243 32. Rouvière H. Anatomía Humana Descriptiva y Topográfica. 8º ed. Madrid: ed. Bailly-Bailleriere; 1978. T. I, p. 365-404. 33. Lysakowski A. Anatomy of vestibular end organs and neural pathways. En: Cummings CW. Otolaryngology–Head and neck surgery. 4ª ed. Philadelphia: ed. Elsevier Mosby; 2005. p. 3089-114. 34. Baloh RW, Honrubia V. The peripheal vestibular sistem. En: Baloh RW, Honrubia V editores. Clinical neurophysiology of the vestibular sistem. 2ª ed. Filadelfia: FA Davis; 1990. p. 22-43. 35. Labella T, Bertossi M. Aspectos ultraestructurales del conducto semicircular en el vértigo de Menière. An Otorrinolaringol Ibero Am. 1976;3: 673-84. 36. www.otorrinoudechile.cl/images/a_11.jpg 37. Lonsbury-Martin BL, Martin GK, Luebke AE. Physiology of the Auditory and Vestibular Systems. En: Snow JB Jr, Ballenger JJ, editors. Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. 16 ª ed, New York: BC Decker Inc; 2003. p.68-133. 38. Sauvage JP, Puyraud S, Roche O, Rahman. Anatomía del oído interno. En Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Otorrinolaringologías. París: Elsevier; 2000:20-020-A-10. 39. Lindeman HH, Ades HW, Bredberg G, Engstrom H. The sensory hairs and the tectorial membrane in the development of the cat’s organ of Corti. Acta Otolaryngol 1971; 72: 229-42. En: Lonsbury-Martin BL, Martin GK, Luebke AE. Physiology of the Auditory and Vestibular Systems. Snow JB, Ballenger JJ, editors. Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. 16 ª ed, New York: BC Decker Inc; 2003. p.68-133. Bibliografía _ 244 40. Goldberg JM, Smith CE, Fernández C. Relation between discharge regularty and responses to externally applied galvanic currents in vestibular nerve afferents of the squirrel monkey. J Neurophysiol. 1984; 51: 1236-56. 41. www.dgsotorrinolaringologia.med.br/LABIR_FISIOL_02.jpg 42. Lépori LR. Vértigo. 1ªed. Buenos Aires: Clyna; 2006. p. 43. 43. Donaldson JA, Miller JM. Anatomía del oído. En: Paparella Shumrick. Otorrinolaringología. 2ª ed, Argentina. Buenos Aires: Panamericana; 1982. p 26-61. 44. Suárez Nieto C, Díaz Fernández C. Constitución anatómica del sistema vestibular. En: Grupo de vértigo de la S.E.O.R.L. El vértigo. Actualización y valoración en España. Madrid: Aula médica; 1996. p. 23-37. 45. Sobotta: Atlas de Anatomía Humana. Editorial Panamericana. 20ª ed, 1993, p.379. 46. Testut L, Latarjet A. Compendio de anatomía descriptiva. Barcelona: Salvat; 1979. 47. Suárez Nieto C, Díaz Fernández C. Anatomía del sistema vestibular central. En: Bartual Pastor J, Pérez Fernández N, editores. El sistema vestibular y sus alteraciones. Barcelona: Masson; 1998. p. 53-65. 48. http://www.otorrinoweb/_izquie/temas/02anasisequi/vias_vestibulares_cen trales 49. Courtat P. Exploraciones funcionales ORL. Edit JIMS; 1997; p. 65-78. 50. Gil-Carcedo LM, Vallejo LA, Gil-Carcedo E. El equilibrio. Fisiología del sistema vestibular. En: Menarini editores. Otología. 2ª Ed. Madrid: Médica Panamericana; 2004. p. 59-69. Bibliografía 245 51. Kariyas S, Cureoglu S, Fukushima H, Kusunoki T, Scharchern P, Nishizaki K et all. Histopathological changes of contralateral human temporal bone in unilateral Ménière´s disease. Otol Neurotol 2007; 28: 1063-8. 52. Newman A, Suárez C, Lee WS, Honrubia V. Afferent innervation of the vestibular nuclei in the chinchilla. II. Description of the vestibular nerve and nuclei. Brain Res 1992; 597: 278-97. 53. Suárez C, Honrubia V, Gómez J, Lee WS, Newman A. Primary vestibular projections in the chinchilla. Arch Otorhinolaryngol. 1989; 246: 242-8. 54. Buttner-Ennever JA. Patterns of connectivity in the vestibular nuclei. Ann N Y Acad Sci 1992; 656: 363-78. 55. Angaut P, Brodal A. The projection of the vestibulocerebellum into the vestibular nuclei in the cat. Arch Ital Biol 1967; 105: 441-79. 56. Ketterer TJ, Lyon MJ, Gacek RR. Commissural projections of the superior vestibular nucleus in the rat. Acta Otolaryngol 1990; 110: 31-9. 57. Suárez Nieto C. Morfología y función del sistema vestibular. En: Ramírez Camacho, R. Trastornos del equilibrio. Madrid: ed McGraw Hill; 2003. p. 3-19. 58. Shinoda Y, Ohgaki T, Futami T, Sugiuchi Y. Morphology of single medial vestibulospinal tract axons in the upper cervical spinal cord of the cat. J Comp Neurol. 1992; 316: 151-72. 59. Baloh RW, Honrubia V. The central vestibular system. En: Baloh RW, Honrubia V, editores. Clinical neurophysiology of the vestibular system. 3ª ed. Nueva York: ed. Oxford University Press; 2001. p. 53-107. 60. Lépori LR. Vértigo. 1ªed. Buenos Aires: Clyna; 2006. p. 58. Bibliografía _ 246 61. Barona de Guzmán R. Interés de la posturografía en el diagnóstico y tratamiento del vértigo y el desequilibrio en especialidades médicoquirúrgicas. Rev biomec (Feb) 2003; 11-4. 62. www.otorrinoweb.com/_izquie/temas/05.1equi/introduccion_1.htm 63. Honrubia V. Contemporary vestibular function testing: accomplishments and future perspectives. Otolaryngol Head Neck Surg .1995;112: 64-77. 64. Megías L, Ibáñez JA, Oliva M. Exploración de la función vestibular. Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-facial, editores. Libro virtual de formación en ORL. Madrid: 2008. 65. Bartual Pastor J. Concepto de equilibrio. En: Bartual Pastor J. Semiología vestibular. Cádiz: Unimed; 1980. p. 1-8. 66. Baloh RW, Honrubia V. Vestibular function: an overview. En: Baloh RW, Honrubia V. Clinical neurophysiology of the vestibular system. 3ª ed. Nueva York: ed. Oxford University Press; 2001. p. 3-22. 67. Rossi Izquierdo M. Estudio de los trastornos del equilibrio en pacientes con enfermedad de parkinson, mediante la videonistagmografía, la craneocorpografía y la posturografía dinámica computerizada. Rehabilitación vestibular y propuesta de una nueva clasificación del equilibrio en la enfermedad de Parkinson. [Tesis doctoral]. Santiago de Compostela: Universidad de Santiago de Compostela; 2007. 68. Sanz Fernández R. Test de autorrotación: V.A.T. y posturografía dinámica: C.D.P.Vértere. 1997; 25: 5-15. 69. Carpenter MG, Allum J, Honegger F. Directional sensitivity of stretch reflexes and balance corrections for normal subjects in the roll and pitch planes. Exp Brain Res 1999; 129: 93-113. Bibliografía 247 70. Allum JHJ, Honegger F. Interactions between vestibular and proprioceptive inputs triggering and modulating human balance-correcting responses differ across muscles. Exp Brain Res 1998; 121: 478-94. 71. Bartual Pastor J. Exploración del sistema vestibular periférico. En: Bartual Pastor J, Pérez Fernández N, editores. El sistema vestibular y sus alteraciones. Barcelona: ed. Masson; 1998. p. 133-8. 72. Bartual Pastor J. Mantenimiento del tono y de la postura. Fisiología del sistema vestíbulo espinal. En: Bartual Pastor J. Semiología vestibular. Cádiz: Unimed; 1980. p. 65-78. 73. Brandt T. Introduction. En: Brandt T. Vertigo. Its multisensory síndromes. 2ª ed. Londres: Springer-Verlag; 1999. p. 3-21. 74. Sauvage JP, Orsel S, Morin R. Fisiología vestibular. En: Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Otorrinolaringología. París: Elsevier; 2000: 20-038 A-10. 75. Sanz Fernández R. Posturografía dinámica. En: Ramírez Camacho, R. Trastornos del equilibrio. Madrid: ed McGraw Hill; 2003. p. 49-57. 76. Brandt T, Dieterech M, Fries W. Otolithic Tullio phenomenon typically presents as paroxysmal ocular tilt reaction. Adv Oto-Rhino-Laryngol. 1988; 42: 153-6. 77. Paulus W, Straube A, Brandt T. Visual stabilization of posture. Physiological stimulus characteristics and clinical aspects. Brain. 1984; 107: 1143-63. 78. Bacsi AM, Colebatch JG. Evidence for reflex and perceptual vestibular contributions to postural control. Exp Brain Res 2005; 160(1): 22-8. Bibliografía _ 248 79. Uchino Y, Suzuki S. Axon collaterals to the extraocular motoneuron pools of inhibitory vestibuloocular neurons activated from the anterior, posterior and horizontal semicircular canals in the cat. Neurosci Lett .1983; 37: 129- 35. 80. Suzuki JI, Cohen B, Bender MB. Compensatory movements induced by vertical semicircular canal stimulation. Exp Neurol. 1964; 9: 137-60. 81. Cohen B, Suzuki JI, Bender MB. Nystagmus induced by electric stimulation of ampulary nerves. Acta Otolaryng (Stochk) 1965; 60: 422- 36. 82. Sugita A, Bai R, Imagawa M, Sato H, Sasaki M, Kitajima N et al. Properties of horizontal semicircular canal nerve-activated vestibulospinal neurons in cats. Exp Brain Res 2004; 156(4): 478-86. 83. Rama López J, Pérez Fernández N. Pruebas vestibulares y posturografía: Rev Med Univ Navarra 2003; 47(4): 21-8. 84. Matín Sanz E, Barona de Guzmán R, Quintá Valero V. Posturografía dinámica. Rev biomec (Febrero) 2003; 25-32. 85. Allum JHJ, Bloem BR, Carpenter MG, Hulliger M, Hadders-Algra M. Proprioceptive control of posture: a review of new concepts. Gait Posture 1998; 8: 214-42. 86. Monsell EM, Furman JM, Herdman SJ, Konrad HR, Shepard NT. Computerized posturography dynamic platform. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 394-8. 87. Krintinsdottir EK, Fransson PA, Magnusson M. Changes in postural control in heathy elderly subjects are related to vibration sensation, vision and vestibular asymmetry. Acta Otolaryngol 2001; 121: 700-6. Bibliografía 249 88. Blaszczyk JW, Prince F, Raiche M, Hébert R. Effect of ageing and vision on limb load asymmetry during quiet stance. J Biomech 2000; 33: 1243-8. 89. Ortuño Cortés MA, Barona de Guzmán R, Martín Sanz, E. Valoración funcional del equilibrio. En: Sánchez I, Ferrero A, Aguilar JJ, Climent JM, Conejero JA, Flórez MT, Peña A, Zambudio R, eds. Manual SERMEF de Rehabilitación y Medicina Física. Madrid, 2006. p. 103-8. 90. Pérennou D, Decavel P, Manckoundia P, Penven Y, Mourey F, Launay F et al. [Evaluation of balance in neurologic and geriatric disorders] (fran). Ann Readapt Med Phys 2005; 48: 317-35. Citado en: Ortuño Cortés MA. Análisis clínico y posturográfico en ancianos con patología vestibular y su relación con las caídas [Tesis doctoral]. Valencia: Universitat de Valencia; 2008. 91. www.svmefr.com/reuniones/XVI/Trabajos/Ponencias/Valoraci%C3%B3n %20Instrumentada%20de%20los%20trastornos%20del%20equilibrio%20 y%20de%20la%20patolog%C3%ADa%20vestibular%20POSTUROGRA FIA.pdf 92. Bowman C, Mangham C. Clinical use of moving plataform posturography. Seminars in hearing 1989; 10(2):161-171. Citado en: Quintá Valero V, Barona de Guzmán R. Posturografía: antecedentes históricos. Técnicas actuales para el registro de la postura. Rev biomec (Feb) 2003; 5-9. 93. Black FO, Nashner LM. Vestibulo-spinal control differs in patients with reduced versus distorted vestibular function. Acta Otolaryngol (Stockh) 1984; 406:100-14. Citado en: Quintá Valero V, Barona de Guzmán R. Posturografía: antecedentes históricos. Técnicas actuales para el registro de la postura. Rev biomec (Feb) 2003; 5-9. Bibliografía _ 256 146. Horlings CG, Drost G, Bloem BR, Trip J, Pieterse AJ, Van Engelen BG et al. Trunk sway analysis to quantify the warm-up phenomenon in myotonia congenita patients. J Neurol Neurosurg Psy 2009; 80(2): 207-12. 147. Basta D, Ernst A. Moderne Rehabilitation von Gleichgewichtsstörungen mit Hilfe von Neurofeedback-Trainingsverfahren. HNO 2008; 56: 990-5. 148. Hegeman J, Honegger F, Kupper M, Allum JH. The balance control of bilateral peripheral vestibular loss subjects and its improvement with auditory prosthetic feedback. J Vestib Res-Equil 2005; 15: 109-17. 149. Ernst A, Singbartl F, Basta D, Seidl RO, Todt I, Eisenschenk A. Shortterm rehabilitation of patients with posttraumatic otolith disorders by auditory feedback training: a pilot study. J Vestib Res 2007; 17: 137-44. 150. Allum JHJ, Honegger F. Balance Internacional Innovation: Manual de Usuario, Version 1. 2002-2003. 151. Allum JHJ, Honegger F. Balance Internacional Innovation: Manual de Usuario, Version 2. 2002-2006. 152. http://www.b2i.info/web/index.htm 153. Ernst A, Basta D, Seidl Ro, Todt I, Scherer H, Clarke A. Management of posttraumatic vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132: 554-8. 154. http://ciber.fas.sfu.ca/research/elder_friendybuilt%20environments/wirel ess.html 155. Allum JHJ, Carpenter M. A speedy solution for balance and gait analysis: angular velocity measured at the centre of body mass. Curr Opin Neurol 2005; 18(1): 15-21. Bibliografía 257 156. Beule AG, Allum JH. Otolith function assessed with the subjective postural horizontal and standardised stance and gait tasks. Audiol Neurootol 2006; 11: 172-82. 157. De Hoon EW, Allum JH, Carpenter MG, Salis C, Bloem BR, Conzelmann M et al. Quantitative assessment of the stops walking while talking test in the elderly. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: 838-42. 158. Karlsson A, Lanshammar H. Analysis of postural sway strategies using an inverted pendulum model and force plate data. Gait Posture 1997; 5: 198-203. 159. http://i.esmas.com/image/0/000/003/673/tacones-NTnva.jpg. 160. Bouche P, Cattelin F, Saint-Jean O, Léger JM, Queslati S, Guez D et al. Clinical and electrophysiological study of the peripheral nervous system in the elderly. J Neurol 1993; 240: 263-8. 161. Galea V. Changes in Motor Unit Estimates with Aging. Journal of Clinical Neurophysiology 1996; 13(3): 253-60. 162. Vrancken AF, S. Kalmijn S, Brugman F, Rinkel GJ, Notermans NC. The meaning of distal sensory loss and absent ankle reflexes in relation to age. A meta–analysis. J Neurol 2006; 253: 578-89. 163. http://www.infoidiomas.com/imagenes/fotos/uk/fotobeatles.jpg. 164. Perrin PP, Jeandel C, Perrin CA, Béné MC. Influence of visual control, conduction, and central integration on static and dynamic balance in healthy older adults. Gerontology 1997; 43:223-31. 165. http://www.mifarmacia.es/images_productos/77875.jpg 166. http://wzar.unizar.es/invest/sai/tdi/imagenes/biomed/caderas.jpg Bibliografía _ 258 167. Allum JHJ, Honegger F. SwayStar™ Software Operating Manual. Document Version 2.1. 2002-2008.