Experiencia en la aplicación de la técnica de marcaje prequirúrgico ROLL en el servicio de cirugía torácica del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

Junio de 2023 Trabajo de Fin de Grado presentado en la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela para la obtención del Grado en Medicina Trabajo de Fin de Grado Experiencia en la aplicación de la técnica de marcaje prequirúrgico ROLL en el servicio de cirugía torácica del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Experiencia na aplicación da técnica de marcaxe precirúrxica ROLL no servizo de cirurxía torácica do Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Experience in the application of the presurgical marking technique (ROLL) in the thoracic surgery department of the Santiago de Compostela University Hospital. Autora: Waleska Luján. Tutor: José Eduardo Rivo Vazquez. Departamento: Cirugía torácica. INDICE ABREVIATURAS ............................................................................................................... 5 RESUMEN ........................................................................................................................... 7 RESUMO ............................................................................................................................. 9 SUMMARY ........................................................................................................................ 11 1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 13 1.1 NÓDULO PULMONAR SOLITARIO ....................................................................................................13 1.1.1 Definición. ............................................................................................................................................... 13 1.1.2 Etiología. ................................................................................................................................................. 13 1.1.3 Diagnóstico .............................................................................................................................................. 16 1.2 TÉCNICAS DE MARCAJE PRE QUIRÚRGICAS ................................................................................19 1.2.1 Verde indocianina. ................................................................................................................................. 19 1.2.1.1Generalidades. ................................................................................................................................... 19 1.2.1.2 Sensibilidad y especificidad. ............................................................................................................. 20 1.2.1.3 Ventajas. ........................................................................................................................................... 20 1.2.1.4 Desventajas. ...................................................................................................................................... 20 1.2.2 Arpón. ..................................................................................................................................................... 20 1.2.2.1Generalidades. ................................................................................................................................... 20 1.2.2.2 Sensibilidad y especificidad. ............................................................................................................. 21 1.2.2.3 Ventajas. ........................................................................................................................................... 21 1.2.2.4 Desventajas. ...................................................................................................................................... 21 1.2.3 Localización radioguiada de lesiones pulmonares ocultas. (ROLL) .................................................. 21 1.2.3.1 Generalidades. .................................................................................................................................. 21 1.2.3.2 Sensibilidad, especificidad. ............................................................................................................... 22 1.2.3.3 Ventajas. ........................................................................................................................................... 22 1.2.3.4 Desventajas. ...................................................................................................................................... 22 1.2.4 Quirófano híbrido. ................................................................................................................................. 23 1.2.4.1 Generalidades. .................................................................................................................................. 23 1.2.4.2 Sensibilidad y especificidad. ............................................................................................................. 24 1.2.4.3 Ventajas. ........................................................................................................................................... 24 1.2.4.4 Desventajas. ...................................................................................................................................... 24 1.2.5 Semillas de Yodo (I-125). ....................................................................................................................... 24 1.2.5.1 Generalidades. .................................................................................................................................. 24 1.2.5.2 Sensibilidad y especificidad. ............................................................................................................. 25 1.2.5.3 Ventajas. ........................................................................................................................................... 25 1.2.5.4 Desventajas. ...................................................................................................................................... 25 1.3 ABORDAJES EN EL TRATAMIENTO DE NÓDULOS PULMONARES SOLITARIOS. ...................25 1.3.1 Toracotomía. ........................................................................................................................................... 25 1.3.2 Cirugía toracoscópica asistida por video. (VATS) .............................................................................. 26 1.3.3. Cirugía toracoscópica robótica asistida por video. (RATS) .............................................................. 27 2. OBJETIVOS ............................................................................................................... 29 3. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................... 31 3.1 CONFLICTO DE INTERESES. ..............................................................................................................31 3.2 RECOGIDA DE DATOS. ........................................................................................................................31 3.3 ANÁLISIS ESTADÍSTICO. ....................................................................................................................31 3.4 PROCEDIMIENTO. ................................................................................................................................31 4. RESULTADOS ........................................................................................................... 33 5. DISCUSIÓN ................................................................................................................ 37 6. CONCLUSIONES ...................................................................................................... 39 7. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ 41 INDICE DE TABLAS ........................................................................................................ 45 INDICE DE FIGURAS ...................................................................................................... 47 5 ABREVIATURAS 18F-FDG: 18F-fluorodesoxiglucosa. 99mTc: Tecnecio 99m. AMIGO: Advanced Multimodal Image-Guided Operating. CBCT: Cone Beam Computed Tomography. CHUS: Complejo Universitario Hospitalario de Santiago de Compostela. DLCO: Diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. FVC: Capacidad vital forzada. ICG: Indocyanine green, iVATS: Image-guided video-assisted thoracoscopic. I-125: Yodo 125. kDa: Kilodalton. KeV: Kilo electronvoltio. LID: Lobulo inferior derecho. LII: Lobulo inferior izquierdo. LSD: Lóbulo superior derecho. LSI: Lóbulo superio izquiero. MBq: Megabecquerel. MDCT: Multidetector computed tomography. NPS: Nódulo pulmonar solitario. O-arm CT: TAC brazo en O. PAAF: Punción aspiración con aguja fina. PET: Positron emission tomography. ROLL: Localización radioguiada de lesiones pulmonares ocultas. RATS: Robotic assisted thoracoscopic surgery, SERGAS: Servicio gallego de salud. SPECT: Photon emission computed tomography. SPSS: Statistical package for social sciences. 6 SUV: Standardized uptake value. TAC: Tomografia axial computarizada. VATS: Video-assisted thoracoscopic surgery. VDT: Volume doubling time. VEF o FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer . 7 RESUMEN Introducción: La detección de los nódulos pulmonares ha ascendido en los últimos 20 años debido a la introducción de técnicas de marcaje prequirúrgico como alternativa a la biopsia percutánea de estas lesiones, las cuales no siempre son accesibles o caracterizables por la misma, siendo necesaria una biopsia quirúrgica guiada previamente por alguna técnica de marcaje, como son el verde de indocianina, los radionúclidos, los arpones entre otros. Objetivos: Analizar la experiencia de la aplicación de la técnica de localización radioguiada de lesiones pulmonares ocultas (ROLL) en el servicio de cirugía torácica del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUS), su tasa de éxito, resecabilidad y posibles complicaciones presentadas. Métodos: Estudio retrospectivo sobre una base de datos anonimizada de una serie de casos que incluye 26 pacientes intervenidos en el CHUS desde marzo del 2019 hasta mayo del 2022. Se recogieron las variables preoperatorias, intraoperatorias y relacionadas con el marcaje para su posterior análisis en la plataforma SPSS24. El diagnostico final fue establecido mediante anatomía patológica. Resultados: De un total de 26 pacientes se logró marcaje exitoso en 24 (92.4%), a pesar de ello se reseco el 100% de las lesiones. Se registraron en 2 (7,69%) pacientes neumotórax como complicación post marcaje y en 6 (23%) pacientes complicaciones postquirúrgicas, siendo la más frecuente la fuga aérea. Conclusiones: En base a los datos que se recogen en la serie de casos se considera el ROLL una técnica diagnostico-terapéutica segura, útil en la detección y marcaje de lesiones pulmonares pequeñas y no palpables, permitiendo una resección quirúrgica completa y satisfactoria con márgenes quirúrgicos libres. Palabras claves: Nódulo pulmonar solitario, técnicas de marcaje prequirúrgicas, ROLL, cirugía torácica video asistida, cirugía torácica asistida por robot. 9 RESUMO Introdución: A detección dos nódulos pulmonares ascendeu nos últimos 20 anos debido á introdución de técnicas de marcaxe precirúrxica como alternativa á biopsia percutánea destas lesións, as cales non sempre son accesibles ou caracterizables pola mesma, sendo necesaria unha biopsia cirúrxica guiada previamente por algunha técnica de marcaxe, como son o verde de indocianina, os radionúclidos, os arpóns entre outros. Obxectivos: Analizar a experiencia da aplicación da técnica de localización radioguiada de lesións pulmonares ocultas (ROLL) no servizo de cirurxía torácica do Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUS), a súa taxa de éxito, resecabilidad e posibles complicacións presentadas. Métodos: Estudo retrospectivo sobre unha base de datos anonimizada dunha serie de casos que inclúe 26 pacientes intervidos no CHUS desde marzo do 2019 ata maio do 2022. Recolléronse as variables preoperatorias, intraoperatorias e relacionadas coa marcaxe para a súa posterior análise na plataforma SPSS24. O diagnostico final foi establecido mediante anatomía patolóxica Resultados: Dun total de 26 pacientes logrouse marcaxe exitosa en 24 (92,4%), a pesar diso resecouse o 100% das lesións. Rexistráronse en 2 (7,69%) pacientes neumotórax como complicación post marcaxe e en 6 (23%) pacientes complicacións postquirúrgicas, sendo a máis frecuente a fuga aérea. Conclusións: En base aos datos que se recollen na serie de casos considérase o ROLL unha técnica diagnostico-terapéutica segura, útil na detección e marcaxe de lesións pulmonares pequenas e non palpables, permitindo unha resección cirúrxica completa e satisfactoria con marxes cirúrxicas libres. Palabras craves: Nódulo pulmonar solitario, técnicas de marcaxe precirúrxicas, ROLL, cirurxía torácica vídeo asistida, cirurxía torácica asistida por robot. . 16 1.1.3 Diagnóstico Frente a un NPS es indispensable una correcta historia clínica que recoja datos referentes a los antecedentes infecciosos del paciente, como la tuberculosis u otras posibles infecciones a las que este epidemiológicamente expuesto, hábito tabáquico, exposiciones labores de riesgo y coexistencia de determinadas infecciones sistémicas, además de un exhaustivo examen físico (1). La realización de la prueba de tuberculina podría ser útil ante un NPS para descartar o confirmar la exposición previa a dicho agente. La citología de esputo es un método diagnóstico poco útil para lesiones periféricas de pequeño tamaño resultando hasta en un 80% falsos negativos, por lo que se suelen reservar para lesiones centrales y de gran tamaño (1). La radiografía de tórax es la primera prueba de imagen que permite descubrir un NPS, siendo importante compararlas con radiografías previas que permitan objetivar cambios sugestivos de malignidad (ver tabla 7). Benignos Maligno Velocidad de crecimiento No aumenta de tamaño en ≥2 años Duplican su volumen de 21 a 400 días Calcificación Posición central, concéntrica o en palomita de maíz Bordes Festoneados, irregulares o espiculados. Diámetro <1.5 cm >5.3 cm sugiere con firmeza Localización Lóbulo superior Tabla 7. Características radiológicas sugestivas de malignidad. Para estudiar de manera adecuada un NPS es usual solicitar un TAC (Tomografía Axial Computarizada) torácico que defina mejor la morfología de la lesión. A través de la tomografía computarizada por emisión de positrones (PET) de tórax se diagnostican nódulos con un tamaño superior a 8mm, proporciona hasta 20 veces más información que la radiografía convencional. Los resultados falsos negativos pueden ocurrir en individuos diabéticos y neoplasias de lento crecimiento (2) o tamaño inferior a 10 mm. Todo ello debido al consumo de fluorodesoxiglucosa (FDG) por parte de las células en ambas circunstancias. Por su parte los falsos positivos suelen ocurrir en caso de infecciones, enfermedades granulomatosas como la tuberculosis o sarcoidosis. Se podría resumir todo lo anteriormente mencionado en las pautas publicadas por la Sociedad Torácica Británica (ver figuras 1 y 2) en agosto de 2015, las cuales reemplazaron las pautas de la sociedad de Fleischner (3). Se fundamentan en la identificación del nódulo, determinar si es sólido o semisólido y posteriormente evaluar el tamaño. Los nódulos son evaluados de manera individual. Cabe acotar que en la actualidad al evaluar el tamaño se enfatiza más sobre el volumen del NPS que sobre el diámetro. 17 Figura 1. Algoritmo de abordaje inicial de los nódulos pulmonares sólidos de la Sociedad Torácica Británica. Los modelos de riesgo de Brock y Herder se utilizan para estratificar a los pacientes a fin de determinar el seguimiento y la gestión adecuados de los NP. Modificado de (3). Nódulos sólidos no calcificados Características de benignidad, o diámetro < 5mm (o<80mm3 ) o paciente no apto para ningún tipo de tratamiento Descartar ¿Pruebas de imagen previas? Evaluar riesgo de malignidad según algoritmo de vigilancia ¿Nódulo < 8mm o volumen < 300mm3 ? Evaluar riesgo empleando el modelo de Brock Riesgo de malignidad < 10% Riesgo de malignidad >10% Evaluación de riesgo mediante PET-TAC. (Siempre que el tamaño del nódulo sea mayor que el umbral del PETC-TAC) Riesgo de malignidad <10% Riesgo de malignidad de 10-70% Riesgo de malignidad <70% Vigilancia con TAC Considerar biopsia guiada por imagen u otras opciones : biopsia escisional o vigilancia por TAC por riesgo individual o preferencia del paciente Escisión o tratamiento no quirúrgico (± biopsia guiada por imagen) No No Si No 18 Figura 2. Algoritmo de vigilancia de nódulo pulmonar sólido. VDT, tiempo de duplicación de volumen. Modificado de (3) Cuando las técnicas antes mencionadas no definen el diagnóstico, y la lesión es accesible, está indicada la realización de técnicas invasivas, como la fibrobroncoscopia que tiene baja sensibilidad para lesiones menores de 2cm, punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada con TAC y la biopsia por aguja gruesa guiada por técnicas de imagen como por ejemplo la ecografía, son capaces de diagnosticar NPS en un 50-60% de los casos, aunque posee elevado riesgo iatrogénico pudiendo provocar neumotórax (1). En la actualidad la medicina cuenta con técnicas que presentan menor morbilidad, que se acompañan de técnicas de tinción, utilización de arpones guiados con TAC y colaboración con medicina nuclear, las cuales son el motivo de este estudio. Medición del volumen o diámetro (si el anterior no esta disponible) Diámetro 5-6mm Volumen >80mm3 o diámetro > 6mm TAC a los 3 meses del inicial ¿Volumen duplicado en el tiempo ≤ 400 días o clara evidencia de crecimiento? TAC al año del inicial NO Estable en base al diámetro en 2D Estable en base al volumen VDT > 600 días VDT 400-600 días VDT < 400 días o clara evidencia de crecimiento TC a los 2 años del inicial Alta Alta o vigilancia con TAC según la preferencia del paciente Considerar biopsia o vigilancia minuciosa con TAC según la preferencia del paciente Estudio adicional y considerar manejo definitivo Evaluación y manejo del VDT según las categorías de VDT al año. Alta si es estable. 19 1.2 TÉCNICAS DE MARCAJE PRE QUIRÚRGICAS 1.2.1 Verde indocianina. 1.2.1.1Generalidades. El verde de indocianina ICG (en ingles Indocyanine Green) es un colorante anfifílico de yoduro fluorescente, con peso molecular de 774.9 kDA, no tóxico, que se reconstituye en solución acuosa de pH 6,5 para su aplicación inyectable. Intravascularmente un 98% se une a proteínas plasmáticas como la albúmina sérica y la α y β-lipoproteína, las cuales se unen al componente lipofílico del ICG a través de sus regiones hidrofóbicas, reclutando la mayor parte del bolo a este espacio, el 2% restante representa la fracción libre de ICG que es capaz de penetrar en la profundidad de los tejidos. Aproximadamente el 80% del compuesto que se administra sistemáticamente es aclarado por el hígado y excretado a través de la bilis teniendo una vida media muy corta de tan solo 4 minutos cuando se inyecta intravascularmente, en los casos de inyección intersticial o peritumoral permanece mucho más tiempo en el organismo (4). Se emplea en aplicaciones médicas desde 1958 cuando la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA en ingles Food and drug administration) aprobó este agente de contraste para uso humano, específicamente para la medición cuantitativa de la función hepática y el gasto cardiaco, a través de los niveles de ICG en sangre (5). Posteriormente en 1970 se expandió el uso de las propiedades fluorescentes de este compuesto a la oftalmología empleándose para la cirugía de defecto macular. También se emplea en otros campos como al estudio de la perfusión tisular, de la anatomía biliar y en neurocirugía específicamente en la angiografía por sustracción digital con ICG para el tratamiento de aneurismas y fístulas, por último, alcanzó el campo de la oncología donde ha sido de gran utilidad para el marcaje de ganglios centinela, mapeo y comprobación de perfusión vascular en las anastomosis post resección tumoral (4). Desde el 2010 se utiliza el ICG para guiar la cirugía torácica, empleando dosis muy por debajo de la dosis diaria máxima recomendada (2 mg/kg de peso corporal del paciente) a través de inyecciones intersticiales o peritumorales, permitiendo el drenaje de ICG en los canales linfáticos y concentrarse en los ganglios linfáticos antes de llegar al conducto torácico y sistema vascular para su posterior eliminación a través de la bilis. El ICG tiene una longitud de onda de absorción espectral máxima de 800 a 810 nm en plasma o sangre y un pico de emisión espectral de 835 nm, cuando el ICG unido a proteínas se ilumina con luz infrarroja en el rango de longitud de onda de excitación antes mencionado, la luz es absorbida y posteriormente emitida a una longitud de onda de 835 nm (6). Un sistema de imágenes de fluorescencia emplea un filtro óptico para eliminar la longitud de onda de excitación de los tejidos iluminados, permitiendo al sensor de cámara reproducir una imagen en tiempo real con la longitud de onda de emisión en el monitor (4). Las aplicaciones de la imagen de fluorescencia ICG en cirugía torácica incluye la identificación del plano intersegmentario para resecciones sublobares, localización de nódulos pulmonares, identificación de tumores y mapeo de ganglios linfáticos centinela (7). 20 1.2.1.2 Sensibilidad y especificidad. Según Gkikas y cols. en su revisión sistemática y metaanálisis centrada en 30 estudios que en total incluyen 1776 pacientes a los que les han aplicado ICG para la localización de nódulos pulmonares, la técnica de ICG intravenosa mostró una sensibilidad del 88 % (IC 95 %: 59–0,97 %) y especificidad del 25 % (IC 95 %: 0,04–0,74 %) (8). 1.2.1.3 Ventajas. Con la aparición de esta técnica de detección prequirúrgica intraoperatoria se ha conseguido, facilitar la planificación quirúrgica, reducir la duración de las cirugías y demostrar la seguridad para su uso en pacientes con tasas ínfimas de complicaciones anafilácticas, además de contar con muy buena absorción tisular, penetrando en tejidos y siendo capaz a través de su fluorescencia permitir la localización de la lesión y la estadificación de la enfermedad. El uso del ICG en las técnicas de detección de NPS ha disminuido las complicaciones postoperatorias como el riesgo de embolia pulmonar y otros efectos secundarios (9). Además de las ventajas intrínsecas de la técnica de tinción con IGG, existen ventajas relacionadas a su funcionalidad, puesto que se puede utilizar para la localización de nódulos pulmonares, la visualización del plano intersegmentario, la tinción inversa y la tinción positiva (9). 1.2.1.4 Desventajas. Una de las principales desventajas que presenta este colorante fluorescente en su aplicación para la detección de lesiones oncológicas es que solo puede utilizarse para detectar ganglios linfáticos o nódulos superficiales ya que la penetración de la luz es muy baja y que el tiempo de aclarado hepático cuando la administración es intravascular es muy rápido por lo que la localización y exéresis del mismo debe ser inferior a 30 minutos (4). Su uso está desaconsejado en casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en cirugías sin ventilación asistida (9). 1.2.2 Arpón. 1.2.2.1Generalidades. Esta técnica de detección prequirúrgica fue propuesta por Mack en 1992 (10), hoy en día hay varios tipos de arpones y se pueden usar tanto en nódulos sólidos como en los no sólidos, en pulmón y en otras áreas anatómicas como la mama. El arpón permite el marcaje de lesiones visibles en técnicas radiológicas y ultrasonográficas. Se realiza antes de la cirugía, tras la colocación de anestesia local, posteriormente una aguja calibre 20, de 32 cm de largo, se inserta percutáneamente a través de la pared torácica hasta el parénquima pulmonar adyacente al NPS guiado por TAC, posteriormente se coloca el arpón de 10 cm de longitud a través de la aguja hasta alcanzar el NPS, se retira la aguja y el extremo proximal del alambre queda sobre la piel cubierto por un vendaje, quedando alambre libre para permitir el movimiento del pulmón durante los procesos de inspiración y espiración. Se 21 considera una buena colocación del arpón incluso cuando éste se localiza a 1 cm de la lesión cuando este tiene dificultad para localizarse intralesional (11). Luego de la colocación del arpón el paciente será trasladado a quirófano en un rango de 60 minutos a 6 horas desde la colocación del dispositivo metálico (11). 1.2.2.2 Sensibilidad y especificidad. Tomando en cuenta estudios realizados por autores como Gonfiotti y cols. (11), Liwen y cols.(12) y Kleedehn y cols.(13) la detección de NPS a través de esta técnica prequirúrgica alcanza un rango se sensibilidad aproximado entre un 84%(11) a 96% (13). 1.2.2.3 Ventajas. Es una técnica que no requiere exposición a radiación durante el tiempo en quirófano. Siendo segura en dicho ámbito tanto para el paciente como para el personal sanitario (14). 1.2.2.4 Desventajas. Como aspectos negativos y frecuentes de esta técnica se describe la dislocación de la guía metálica (descrita en 6-10% de los casos) que sobresale del tórax durante el traslado del paciente desde la sala de radiología al quirófano, que según los casos expuestos en los estudios suele suceder en con mayor frecuencia en lóbulos inferiores en su cara posterior. No menos importante la aparición de neumotórax (reportado en algunas series como 3050% de los casos) causado por el gancho del arpón, suelen ser neumotórax que no requieren de drenaje y, por último, colapsos del pulmón por las propias maniobras quirúrgicas (11). El hecho de realizar la operación de manera estricta el mismo día de la implantación del arpón también se considera un inconveniente de la técnica (14). 1.2.3 Localización radioguiada de lesiones pulmonares ocultas. (ROLL) 1.2.3.1 Generalidades. La localización radioguiada de lesiones ocultas (ROLL En ingles radioguided occult lesión localization) descrita inicialmente para las lesiones mamarias se aplicó por primera vez en la resección de nódulos pulmonares en el año 2000, convirtiéndose en una alternativa a otras técnicas de localización prequirúrgica como el alambre de gancho (14). Es una técnica radioguiada que se lleva a cabo a través de varias fases, primero se idéntica NPS mediante TAC, luego, previa anestesia de la pared torácica, se inserta una aguja Chiba calibre 22, se confirma con TAC sin contraste su correcta localización intralesional o perilesional en caso de ser un NPS con diámetro inferior a 1 cm, se inyecta con una jeringa protegida con un recipiente especial para radio protección, una solución compuesta por 0.3ml de suero de macroagregados de albúmina humana marcada con Tecnecio 99m (99mTc) y 0.2ml de contraste no iónico que permite su posterior control radiológico, a través del TAC y SPECT (por sus siglas en inglés Single Photon Emission Computed Tomography) para confirmar la 22 tinción del NPS con el trazador, que este no migre erróneamente a zonas cercanas y que se encuentra suficientemente activo, evidenciándose en el SPECT como un halo hipodenso alrededor de NPS que corresponde al material radiactivo inyectado. Una vez realizadas dichas fases, el paciente es trasladado al quirófano, en un plazo de tiempo entre 120 minutos y 16 horas desde la radiolocalización (11). Posterior al marcaje del nódulo, se realiza una cirugía toracoscópica video asistida (VATS por sus siglas en inglés Video-assisted thoracoscopic surgery), que es mínimamente invasiva y consiste en un abordaje a través de una o dos incisiones pequeñas en el tórax, que permite la visión de la cavidad, empleando un videotoracoscopio sin separar las costillas. Con el paciente en decúbito lateral y bajo anestesia general, se coloca un primer trocar para la exploración antes mencionada de la cavidad pleural y en el segundo trocar se introduce una sonda magnética conectada a una gamma cámara, que capta la radiación emitida por los radionúclidos previamente inyectados, convirtiendo la radioactividad en señal auditiva y visual. La sonda permite el escaneo de la superficie pulmonar y una vez localizado el foco de reactividad principal se procede a la colocación del tercer trocar que permitirá la resección en cuña, si es posible se verifica mediante palpación a través de un de los puertos la localización del nódulo, se procede a la resección en cuña o atípica y sutura de la lesión con el empleo de endograpadoras mecánicas , la sonda de detección gamma permite comprobar los márgenes o cualquier residuo tanto a nivel de la pieza como a nivel pulmonar (15). 1.2.3.2 Sensibilidad, especificidad. En el análisis de 17 estudios de diversos autores, realizado por Paredes et al. describieron un rango de detección del 96-100%. Siendo el ROLL la técnica de elección en caso de nódulos subcentricos, mostrando gran sensibilidad, mínimas complicaciones y baja tasa de fallos de detección (14). 1.2.3.3 Ventajas. Entre las principales ventajas de esta técnica de marcaje prequirúrgica destaca el control de los márgenes de resección de la pieza quirúrgica, y la comprobación por rastreo de la línea de grapas de una posible radiación residual indicando la necesidad inmediata de ampliar y perfeccionar la resección realizada (11,14,16). Otro aspecto a destacar es que la dosis de solución radiomarcada es ínfima (5-10MBq) por lo que no se requiere control de exposición al personal que lleva a cabo la intervención. Permite además un rango amplio de tiempo para el manejo del paciente antes de la cirugía, hasta de 16 horas sin que esto repercuta en la efectividad del contraste para localizar la lesión, la cual depende de las características del nódulo como su tamaño y la distancia a la que se encuentra de la superficie pleural visceral (inferior a 3cm) (11). 1.2.3.4 Desventajas. Se considera una de las técnicas de detección de lesiones ocultas más seguras y eficaces. Se han descrito escasos inconvenientes como neumotórax en un pequeño porcentaje de pacientes que no requirieron drenaje y la contaminación de la cavidad pleural, pese a no ser un problema intrínseco de la técnica, si es derivado de errores técnicos en el manejo de la inyección 23 de contraste durante la radiolocalización (11). También se han reportado casos de sangrado postmarcaje (2). Otra desventaja a destacar de esta técnica, es el requerimiento de un equipamiento (sonda de detección gamma) y el no ser una técnica que dependa exclusivamente de los cirujanos torácicos ya que es necesaria la colaboración del servicio de Medicina Nuclear el cual no es ubicuo en todos los centros hospitalarios (14). 1.2.4 Quirófano híbrido. 1.2.4.1 Generalidades. El desarrollo de la tecnología de imágenes ha permitido reemplazar el trabajo diagnóstico tradicional. Dichas técnicas avanzadas, guiadas por imágenes en tiempo real e intraoperatorias facilitan tanto la localización precisa de la lesión pulmonar, como la resección de las mismas, través de un método rápido, ahorrador de tejido siendo mínimamente invasivas ya que permiten su aplicación en VATS (17). El primer quirófano hibrido integral, fue diseñado y descrito por el Brigham and Women Hospital en el 2013 para su aplicación en cirugía torácica general, llevada a cabo por VATS guiada por imágenes (iVATS). Se denominaba Advanced Multimodal Image-Guided Operating (AMIGO), contaba con tres componentes separados pero que de manera integrada incluían imágenes de resonancia magnética (RM), imágenes de TAC de haz cónico (CBCT por sus siglas en inglés Cone Beam Computed Tomography) y tomografía por emisión de positrones, proporcionando un apoyo radiológico multidisciplinario para variedad de aplicaciones quirúrgicas (17). El sistema más empleado en la actualidad, el brazo en C CBCT (C-arm Cone-Beam CT), el cual es superior al TAC de detectores múltiples (MDCT por sus siglas en ingles Multidetector Computed Tomography) y al TAC brazo en O (O-arm CT). Proporciona una resolución espacial submilimétrica además de una alta visibilidad de tejidos blandos incluso a bajas dosis de radiación (4.3 mGy/scan) (17). Al estar diseñado como un pórtico abierto permite maximizar la orientación para la localización del lugar de punción. Además, admite la posibilidad de realizar un escaneo circunferencial en la propia mesa quirúrgica y reduce los inconvenientes derivados del desplazamiento del paciente, además de poseer un software de fácil utilización (18). El procedimiento se lleva a cabo con el paciente bajo anestesia general, intubado, y en posición de acuerdo a la localización de la lesión (decúbito supino, lateral o modificado). Se realiza una exploración inicial con un protocolo de adquisición de 6 segundos ([6s Dyna-CT Body] 6-second end-inspiratory breathhold protocol), que permite planificar la trayectoria de la aguja; un rayo láser se proyecta desde el brazo en C y marca el punto de entrada y angulación a seguir por la aguja (calibre 18-19 o 22) desde el punto de entrada en la piel, hasta la lesión. Una exploración Dyna-CT adicional permite confirmar la correcta localización de la aguja para luego proceder al marcaje sea con arpón, coils o con algún tinte o contraste como puede ser el azul de metileno (18). 24 1.2.4.2 Sensibilidad y especificidad. Estudios como el de Chao y cols., confirman tasas de marcaje exitoso durante la técnica de detección en el 100% de los pacientes, con tasas de localización exitosa del NPS durante la operación del 91,2% (19). Otros autores hacen referencia a tasas de localización exitosa de 99,5%, por lo que se considera una técnica eficiente, factible y segura para la detección de NPS (20). 1.2.4.3 Ventajas. Esta técnica diagnóstica perioperatoria permite realizar la localización de NPS en un mismo tiempo tanto quirúrgico como anestésico, siendo eficaz y segura, reduciendo el periodo de riesgo de los pacientes, consiguiendo así menor morbilidad. Existen menores tasas de desplazamientos y neumotórax. La principal ventaja del quirófano híbrido es que permite ante una sospecha de fallo en la localización de la lesión, realizar una nueva tomografía posibilitando un nuevo marcaje del NPS (21) Además de no requerir el traslado del paciente ya que se realiza de manera simultánea en el mismo quirófano donde se realizará la resección, suprimen los posibles inconvenientes que conllevarían dichos traslados (18). 1.2.4.4 Desventajas. La primera limitación de los quirófanos híbridos es que debido a sus altos costes no están ampliamente disponibles. En segundo lugar, el equipo de anestesia requiere un adecuado y estricto posicionamiento y organización para evitar cualquier posible colisión con el arco del brazo en C. Por último, pero no insignificante ya que es altamente mortal, el riesgo de embolia gaseosa, que se genera con la colocación de la aguja. Las tasas de embolismo gaseoso sistémico registradas en grandes series de casos se encuentra entre 0,02 a 0,06%, siendo la anestesia un factor de riesgo independiente, aumentando cuando se utiliza anestesia general (22) Las restricciones técnicas propias de este enfoque continúan siendo la localización de NPS cercanos al apex pulmonar, ocultas por la clavícula o la escápula, próximos a grandes vasos o al diafragma ya que dificultan el alcance del arpón, la aguja para tinción o la aplicación de la gran mayoría de técnicas de marcaje de NPS a este nivel (17). 1.2.5 Semillas de Yodo (I-125). 1.2.5.1 Generalidades. La amplia experiencia que se tenía del empleo de semillas de yodo como radiomarcador en la cirugía de cáncer de mama, impulsó la investigación para el uso de estas para la detección de NPS, por lo que se ha convertido en una técnica alternativa, donde el yodo actúa como marcador ligeramente radiactivo que permite el rastreo de la lesión durante la cirugía mediante una sonda de detección gamma (23). Se trata de una semilla de titanio de 4,5x 0,8 mm que contiene 7 MBq de I-125 que tiene una vida media de 60 días y emite una fuente de 27 keV de radiación gamma, se carga la semilla 25 en una aguja calibre 18, la cual se sella con cera de hueso estéril evitando perdida de la semilla previa a la implantación guiada por TAC en el parénquima pulmonar, donde se intenta alcanzar la máxima cercanía al NPS. El proceso de implantación se realiza el día previo a la cirugía o incluso el mismo día por radiólogos con experiencia en punciones transtorácicas guiadas por TAC (23). Durante la cirugía se detecta con la sonda de detección gamma, dicha radiación emitida por el I-125, localizando la semilla, luego se procede a la resección en cuña de la lesión (23). 1.2.5.2 Sensibilidad y especificidad. Gobardhan y cols. reportaron una tasa de éxito de marcaje de 78,57% y una tasa de detección intraoperatoria del 96% (23). 1.2.5.3 Ventajas. Este tipo de técnica de marcaje destaca por la ausencia de errores por dislocación tanto durante la colocación de la semilla como en quirófano al desinsuflar el pulmón previo al procedimiento quirúrgico de resección. También aumenta la probabilidad de conseguir una resección oncológica adecuada. Por último, otra de las ventajas de las semillas de I-125 es la posibilidad que tienen de prolongar el tiempo entre la colocación y la cirugía (23). 1.2.5.4 Desventajas. La gran mayoría de estas técnicas de marcaje prequirúrgico presentan similitud en las complicaciones que ocasionan, como es el caso del neumotórax también presentado en la aplicación de las semillas de I-125. Otra desventaja descrita es la hemorragia pulmonar y la recientemente descrita como “efecto tienda de campaña” la cual no se conocía previamente, hace referencia a la incapacidad del trocar de perforar la pleura visceral a pesar de observarse en las imágenes una falsa correcta localización del trocar ya que el efecto óptico simula que el trocar ha atravesado la pleura visceral y que su extremo distal se ubica dentro del pulmón, pero realmente no ha llegado a perforar la dicha pleura. Los autores creen que puede deberse a varios factores: menor capacidad de perforación de la punta biselada del trocar, la cera de hueso empleada para sellar el trocar, la localización subpleural de nódulos haciendo que estos ofrezcan resistencia a la perforación y áreas de inflamación subpleural como las neumopatías intersticiales (24). 1.3 ABORDAJES EN EL TRATAMIENTO DE NÓDULOS PULMONARES SOLITARIOS. 1.3.1 Toracotomía. Fue el método estándar para la evaluación de contenido del espacio pleural, el parénquima pulmonar, el hilio pulmonar, el mediastino ipsilateral y el diafragma (25) hasta la llegada de la VATS, ya que es mucho más cruenta y con mayores tasas de morbimortalidad que esta última. 33 4. RESULTADOS Se registraron un total de 26 pacientes a los que se les aplicó la técnica de marcaje prequirúrgico para la localización de NPS en el CHUS. Los casos reclutados presentan las siguientes variables preoperatorias (ver tabla 8): 16 (61,5%) hombres y 10 (38,5%) mujeres, con una mediana de 66.5 años y un rango 52-81 años. Entre los antecedentes relevantes tomados en cuenta, 5 (19,23%) pacientes tenían diagnóstico previo de cardiopatía y otros 5 (19,23%) de EPOC. La mediana de la capacidad vital forzada (FVC) del grupo de pacientes fue de 104,6% con un rango 72,8-150%%, la mediana del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1 o FEV1 por sus siglas en inglés) fue de 96,15% y el rango entre los que se manejaron los pacientes fue del 41-152%. Presentaron una difusión pulmonar de dióxido de carbono (DLCO por sus siglas en inglés diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide) entre 23,9-140% y una mediana 91,45%. Los nódulos detectados por TAC y PET estaban dentro de un rango de tamaño de 420 mm, con una mediana 9.8 mm; 10 (38,5%) nódulo se localizaron en el Lóbulo Superior Derecho (LSD), 7 (26,9%) en el Lóbulo Inferior Derecho (LID), 5 (19,2%) en el Lóbulo Superior Izquierdo (LSI), 4 (15,4%) en el Lóbulo Inferior Izquierdo (LII). La mediana de la distancia de los nódulos a la pleura fue de 9,27 mm, comprendida en un rango de 0-40mm. La densidad descrita en las técnicas de imagen preoperatorias fue: 11 (42,3%) nódulos en vidrio deslustrado, 9 (34,6%) sólidos y 6 (23,1%) subsólidos. Únicamente 23 (88,5%) nódulos tuvieron captación patológica en el PET, con un rango de SUV del 0.1-10.6 g/ml con una mediana de 1.50 g/ml. Solo 1 (3,84%) paciente contaba con diagnóstico preoperatorio. La realización del procedimiento de marcaje por ROLL se realizó en tiempos comprendidos entre los 14-44 min con una mediana de 26 minutos; se obtuvieron los siguientes resultados: Entre las complicaciones presentadas, se registraron 3 (11,54%) casos de neumotórax que no requirieron drenaje. En 1 (3,8%) único paciente se detectaron dos nódulos en el mismo lóbulo. Durante la intervención quirúrgica tras el marcaje, se lograron localizar 24 (92,3%) de los nódulos marcados, los 2 (7,69%) casos en los que no se localizó el nódulo se debió a un marcaje no exitoso, uno debido a la confusión del nódulo y otro directamente no fue identificado en la pieza, en este último caso, se optó por la realización de una lobectomía como medida terapéutica, por lo que fueron resecados el 100% de los nódulos. Se realizaron 25 (96,2%) resecciones atípicas y 1 (3,8%) lobectomía. Todas las resecciones fueron mediante cirugía mínimamente invasiva: 25 (96,2%) VATS, 1 (3,8%) RATS y en el 100% se consiguieron márgenes libres (R0). 34 VARIABLES RESULTADOS GENERO Hombres: 16 (61.5%) Mujeres: 10 (38.5%) EDAD (años) Media: 66.2 Mediana: 66.5 Rango: 52-81 ANTECEDENTES Cardiopatía: 5 pacientes (19.2%) EPOC: 5 pacientes (19.2%) FVC % Media: 107.3 Mediana: 104.6 Rango: 72.8-150 FEV1 % Media: 95.01 Mediana: 96.15 Rango: 41.6-152 DLCO Media: 84.47 Mediana: 91.45 Rango: 23.9-140 TAMAÑO DEL NÓDULO (mm) Media: 12.13 Mediana: 9.8 Rango: 4-20 LOCALIZACIÓN DEL NÓDULO LSD: 10 (38.5%) LID: 7 (26.9%) LSI: 5(19.2%) LII:4 (15.4%) 35 CANTIDAD DE NÓDULOS POR PACIENTE 1 nódulo: 25 pacientes (96.2%) 2 nódulos: 1 paciente (3.8%) CONSISTENCIA DEL NÓDULO Sólido: 9 (34.6%) Subsólido: 6 (23.1%) Vidrio deslustrado 11 (42.3) DISTANCIA DEL NÓDILO A LA PLEURA (mm) Media: 10 Mediana: 9.27 Rango: 0-40 PET SUV 23 nódulos captaron. Media: 1.81 g/ml Mediana: 1.50 g/ml Rango: 0.1-10.6 g/ml DIAGNOSTICO PREOPERATORIO 1 caso (3.8%) Tabla 8. Variables preoperatorias de la serie de casos. Durante el periodo postoperatorio se obtuvieron los siguientes resultados: 1 (3,84%) paciente presentó enfisema subcutáneo, 2 (7,69%) pacientes tuvieron fuga aérea, 1 (3,84%) paciente insuficiencia respiratoria, 1 (3,84%) caso de hematoma de pared torácica y 1 (3,84%) caso de infección de herida quirúrgica. Todas las complicaciones postoperatorias aparecieron en los casos donde se había llevado a cabo resección atípica por VATS y se clasificaron como Clavien Dindo I: no requirieron tratamiento farmacológico (más que antieméticos, antipiréticos, analgésicos, diuréticos o electrolitos), quirúrgico, endoscópico o intervenciones radiológicas. No se registró ninguna complicación en el único caso de RATS. No se registró ningún deceso transcurridos 30 días luego de la intervención. La anatomía patológica realizada a las piezas comprobó los siguientes diagnósticos postoperatorios: 15 (57,69%) nódulos eran adenocarcinoma, 4 (15,38%) nódulos eran metástasis pulmonares, 4 (15,38%) nódulos presentaron características de benignidad (2 nódulos fibróticos, 1 caso de bronquiolitis respiratoria con fibrosis y 1 granuloma no necrotizante), solo 1 (3,84%) nódulo fue adenoescamoso, solo 1 (3,84%) nódulo carcinoide típico y 1 (3,84%) nódulo un linfangioma (ver figura 3). La estadificación pTNM fue: 5 (29,41%) nódulos T1aN0M0, 5 (29,41%) nódulos TisN0M0, 3 (17,64%) nódulos T1bN0M0, 1 36 (5,88%) nódulo T3N0M0, 1 (5,88%) nódulo T2aN0M0, 1 (5,88%) T1cN0M0 y 1 (5,88%) nódulo ypT0N0M0. (ver figura 4). Figura 3. Variables preoperatorias de la serie de casos. Figura 4. Resultados de la estadificación pTNM. 15 4 1 1 1 4 0246810 12 14 16 Adenocarcinoma Metastasis pulmonares Linfangioma Carcinoide típico Adenoescamoso Benignos pTsiN0M0 29% pT1aN0M0 29% pT1bN0M0 18% pT1cN0M0 6% pT2aN0M0 6% pT3N0M0 6% ypT0N0M0 6% 37 5. DISCUSIÓN Un porcentaje de las biopsias percutáneas de los nódulos pulmonares no logran llevarse a cabo debido a su pequeño tamaño o a la distancia que presentan de la superficie pleural, especialmente aquellos de localización subcéntrica, representando un reto para el cirujano. Es necesario tras valoración multidisciplinar y en el contexto clínico de los pacientes, realizar una resección quirúrgica de las lesiones para su posterior caracterización histopatológica, debido al potencial riesgo de malignidad que podrían presentar estas lesiones pulmonares. El porcentaje de malignidad de nuestra serie fue de 84,61%, Manca y cols. tuvieron un 48% de diagnósticos histológico de malignidad (2) muy similar al 50% obtenido por Grogan y cols. (31). Los NPS suelen ser lesiones periféricas haciendo que las broncoscopias diagnosticas resulten infructuosas en este contexto. El empleo del PET marcado con 18F-FDG se considera una técnica diagnostica y efectiva debido a su elevada rentabilidad, con una sensibilidad aproximada del 85-95% en el diagnostico de malignidad de los NPS. Sin embargo, su limitación radica en su pérdida de sensibilidad y especificidad en aquellas lesiones de pequeño tamaño especialmente en las que presentan un diámetro inferior a 10mm y aún más cuando estas son inferiores a 8mm (11). Es ante estas necesidades que surgen las técnicas de marcaje preoperatorio antes descritas, como el verde de indocianina, el arpón, el ROLL y los quirófanos híbridos. Centrándonos en la técnica de marcaje prequirúrgica ROLL, aplicada en el centro de referencia, siguiendo el procedimiento clásico descrito en la literatura, como procedimiento multidisciplinar que se lleva cabo en varias fases, iniciando con la detección del NPS en TAC se prosigue al marcaje percutáneo del mismo con macroagregados de albumina marcados con 99mTc. Posteriormente se confirma el marcaje con SPECT/TAC para proceder a la resección de la misma como medida terapéutica. A partir de los datos observados en nuestra serie de casos y los de la literatura consultada podríamos corroborar la tasa de éxito de esta técnica en el marcaje prequirúrgico de nódulos pulmonares de tamaño comprendido entre 4-20mm, obteniendo una sensibilidad del 92,3%, superior a la tasa de detección presentada por Sortini y cols. del 80% debido a dos inconvenientes, siendo el más importante la rápida difusión del medio de contraste en el parénquima pulmonar debido a la abundante vascularización del pulmón. La segunda limitación descrita fue la localización profunda y posterior de los nódulos (32). Grogan y cols. También reportaron tasas inferiores de detección del 88 %, destacando como fallos durante la técnica de marcaje la ausencia del nódulo en el TAC realizado previo a la aplicación del radiotrazador en 3 pacientes y la difusión del radiofármaco en el espacio pleural en lugar del nódulo pulmonar en 4 pacientes (31). Sin embargo, se obtuvo una tasa de detección inferior a la descrita por Manca y cols. (2) que podríamos atribuirlo al limitado número de pacientes en nuestra serie de casos, en la que cada paciente representa un alto porcentaje de la muestra a nivel estadístico. Además de ser más estrictos en la definición de fallos y excluir incluso un marcaje que técnicamente era exitoso pero el error se presentó en la marcación de un nódulo distinto al que era objetivo de estudio. Como alternativa a los dos únicos nódulos no marcados podemos manifestar que ambos tenían como factor común el diagnostico postoperatorio de metástasis pulmonar. 38 Contrastando datos referentes a las complicaciones postmarcaje, coincide el neumotórax que no requiere drenaje como complicación más observada en la serie de casos, y la principal complicación descrita en la técnica ROLL por distintos autores como Gonfiotti y cols., Paredes y cols. y Manca y cols.(2,11,14) Una vez marcado el NPS, el paso siguiente es la realización de la VATS, la cual se considera un eslabón ineludible tanto diagnostico como terapéutico ante un NPS. Se lleva a cabo de manera similar a la descrita por la literatura revisada (27), destacando como única diferencia la realización de la misma a través de dos puertos en lugar de tres, ya que los cirujanos del centro de referencia, consideran que es una medida para reducir los posibles focos de infección de la herida, además de reducir el dolor y otras complicaciones postoperatorias. Esta técnica quirúrgica es una de las herramientas que menor morbilidad y estancia hospitalaria acarrea, lo cual se pudo reflejar en los resultados de los pacientes comprendidos en la serie de casos de los cuales solo 6 presentaron complicaciones postoperatorias, siendo la complicación más presentada la fuga aérea, tal y como lo describió Agostini y cols. (28). A pesar de la gran utilidad y eficacia de la técnica ROLL, la misma no es aplicada de manera generalizada ya que depende de la disponibilidad de los recursos necesarios como la sonda de detección gamma, el radiofármaco y contar con los servicios de Medicina Nuclear y Radiología, para la realización de todos los procedimientos previos a la intervención (16). Afortunadamente el centro de referencia cuenta con dichos recursos y servicios, y es esta técnica la que hoy en día se implementa, asociada al abordaje VATS, pese a existir otra más innovadora como el RATS, el cual demandan aún más recurso, por lo que normalmente en el centro de referencia se reserva este abordaje para resecciones regladas y no para resecciones atípicas como es el caso ya que actualmente sus beneficios se solapan en gran medida con la VATS, siendo esta mucha más accesible en términos de coste para los centros hospitalarios. Cabe destacar que en un único caso de la serie se abordó por RATS ya que se contaba con la disponibilidad del robot, el mismo permitió demostrar la posibilidad de combinar ambas técnicas, ROLL e ICG en el marcaje, además de localización y resección de un NPS. A pesar de la experiencia limitada en la aplicación RATS en nuestra serie de casos, los cirujanos consideran que el abordaje robótico podría ser aún más útil que la VATS para lesiones de mayor tamaño y no especialmente para NPS ya la RATS no permite feedback táctil al no permitir palpación, por lo que sería más necesaria la aplicación del ROLL en estos casos para la localización del NPS en contraste con la VATS, concordando con la información descrita por Melfi y cols. donde notaron los mismos aspectos negativos frente a la RATS como abordaje ante un NPS (33). Se ratifico, con los resultados de las resecciones de nuestra serie, la ventaja expuesta por los estudios de Gonfiotti y cols., Galetta y cols. quienes reportaron la confirmación del 100% de márgenes libres (R0) tras la valoración intraoperatoria de los mismos (11,34). 39 6. CONCLUSIONES 1. La localización radioguiada de lesiones pulmonares es una técnica diagnóstico-terapéutica segura y útil para detección y marcaje de nódulos pulmonares pequeños y no palpables. 2. Esta técnica permite resecciones completas y satisfactorias. 3. Permite la valoración intraoperatoria de los márgenes quirúrgicos 41 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Tárraga Rodríguez I, García Mas P, Beltrán Beltrán S, Ferreras Fernández P, Trueba AA, Santos JS, et al. Consulta diaria. Qué haría usted ante… un nódulo pulmonar solitario Evaluación diagnóstica. Vol. 41, Med Integral. 2003. 2. Manca G, Davini F, Tardelli E, De Liperi A, Falaschi F, Melfi F, et al. 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