Análisis de la atención a Pacientes Crónicos Complejos en España. Desafíos y perspectivas

Análisis de la Atención a Pacientes Crónicos Complejos en España: Desafíos y Perspectivas Sandra Refojos Hormíguez UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA Máster Atención Sanitaria, Gestión y Cuidados El Proyecto de Fin de Máster titulado: Análisis de la atención a Pacientes Crónicos Complejos en España. Desafíos y Perspectivas. fue realizado por la abajo firmante La alumna, Sandra Refojos Hormíguez La tutora: María Rosaura Leis Trabazo Santiago de Compostela, de 19 junio de 2024. Índice i. Resumen ................................................................................................................................................... 1 ii. Abstract .................................................................................................................................................... 1 1. Introducción ............................................................................................................................................. 1 1.1 El paciente crónico complejo: Cuando hablamos de paciente crónico complejo, ¿a qué nos referimos? ................................................................................................................................................ 2 2. Justificación .............................................................................................................................................. 4 3. Objetivos .................................................................................................................................................. 5 3.1 Generales: .......................................................................................................................................... 5 3.2 Específicos: ......................................................................................................................................... 5 4. Material y métodos .................................................................................................................................. 5 4.1 Criterios de inclusión ......................................................................................................................... 6 4.2 Criterios de exclusión ......................................................................................................................... 6 5. Resultados ............................................................................................................................................... 7 5.1 Estratificación de la población ........................................................................................................... 9 5.2 Atención primaria como centro: El papel de la enfermera familiar y comunitaria ......................... 12 5.3 Atención proactiva y equipo multidisciplinares ............................................................................... 12 5.4 Nuevas rutas asistenciales: El papel de la enfermera gestora de casos como coordinadora de los recursos ................................................................................................................................................. 12 5.5 Hospitalizaciones evitables .............................................................................................................. 13 5.6 Nuevas unidades hospitalarias y hospitales de atención intermedia. ............................................. 14 5.7 Efectos de la implementación de estas estrategias. ........................................................................ 15 5.7.1 Cataluña .................................................................................................................................... 15 5.7.2 Galicia ....................................................................................................................................... 17 5.7.3 País Vasco ................................................................................................................................. 18 5.7.4 Valencia ..................................................................................................................................... 19 5.7.5 Andalucía .................................................................................................................................. 19 6. Discusión ................................................................................................................................................ 19 6.1. Interpretación de resultados .......................................................................................................... 19 6.2. Limitaciones .................................................................................................................................... 21 7. Conclusiones .......................................................................................................................................... 21 8. Referencias .............................................................................................................................................. 1 Abreviatura Significado ACG Adjusted Clinical Groups CC. AA Comunidades Autónomas CRG Clinical Risk Groups EE. UU Estados Unidos EFyC Enfermera Familiar y Comunitaria EGC Enfermera Gestora de Casos ENSE Encuesta Nacional de Salud de España ENT Enfermedades No Trasmisibles GMA Grupos de Morbilidad Ajustados IMC Índice de Masa Corporal MeSH Medical Subject Headings OMS Organización Mundial de la Salud PCC Paciente crónico complejo PRISMA Preferred Reporting Items of Systematic reviews and Meta-Analyses ProPCC Programa integrat comunitari per a Persones amb Cronicitat Complexa SemFYC Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria SEMI Sociedad Española de Medicina Interna SNS Sistema Nacional de Salud TA Tensión Arterial UCC Unidades de atención a Pacientes Crónicos Complejos WHO World Health Organization i. Resumen Los avances en medicina y tecnología han aumentado la esperanza de vida, lo que ha incrementado la prevalencia de enfermedades crónicas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades no transmisibles (ENT) representan el 74% de las muertes globales y el 91% en España. Estos avances también han permitido la supervivencia de pacientes crónicos complejos (PCC), quienes consumen una gran parte de los recursos sanitarios. Esta revisión narrativa revisa cómo las Comunidades Autónomas (CC. AA) enfrentan este desafío y el papel de la profesión enfermera y sus perfiles emergentes en la gestión de la cronicidad, abarcando el periodo 2011-2024. Los hallazgos muestran un cambio de perspectiva a nivel nacional, centrándose en la atención primaria para estos pacientes, y mejorando la organización y comunicación de los recursos sanitarios entre niveles. La enfermera familiar y comunitaria (EFyC), como líder en el cuidado de estos pacientes, y la enfermera gestora de casos (EGC), como coordinadora de recursos, son figuras clave en este proceso. Con estas medidas, algunas CC. AA han logrado reducir costes, estancias en el hospital y mejorar la calidad de la atención percibida y recibida por los pacientes. ii. Abstract Advances in medicine and technology have increased life expectancy, leading to a higher prevalence of chronic diseases. According to the World Health Organization (WHO), noncommunicable diseases (NCDs) account for 74% of global deaths and 91% of deaths in Spain. These advances have also enabled the survival of complex chronic patients (PCC), who consume a significant portion of healthcare resources. This narrative review examines how the Autonomous Communities (AACC) are addressing this challenge and the role of the nursing profession and its emerging profiles in managing chronicity, covering the period from 2011 to 2024. The findings show a shift in perspective at the national level, focusing on primary care for these patients and improving the organization and communication of healthcare resources across levels. The family and community nurse, as a leader in the care of these patients, and the case manager nurse, as a coordinator of resources, are key figures in this process. With these measures, some CC. AA have managed to reduce costs, hospital stays, and improve the quality of care perceived and received by patients Análisis de la Atención a Pacientes Crónicos Complejos en España: Desafíos y Perspectivas Sandra Refojos Hormíguez 1 1. Introducción A medida que la medicina y la tecnología avanza, la esperanza de vida es cada vez mayor, pero esto acarrea una serie de dolencias y situaciones de cronicidad que merman la calidad de vida y contribuyen a la pérdida de funcionalidad. Esta situación, plantea nuevos desafíos tanto para las personas que las padecen como a los sistemas de salud, que deben dar respuesta a esta nueva realidad desde un enfoque integral y de manera coordinada. El aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas, de la esperanza de vida y la mejora de la tecnología en el campo de la medicina, enmarcan un contexto en el que los enfermos crónicos son cada vez más complejos y para ello, el sistema de salud debe dar respuesta a sus necesidades de la manera más eficaz y eficiente posible. Con este escenario, es crucial explorar cómo los sistemas sanitarios y de protección social pueden evolucionar para manejar mejor la cronicidad y mejorar la calidad de vida de una población cada vez más envejecida. Según el informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) “Monitoreo de los avances en relación con las enfermedades no transmisibles (ENT) 2022”, a nivel mundial, las ENT, suponen el 74% de las muertes mundiales. Concretamente en España, causan el 91% de los fallecimientos (1). En la Encuesta Nacional de Sanidad Española 2017 (ENSE) (2) podemos observar un aumento del envejecimiento de la población residente en España. En general, el envejecimiento se traduce en una disminución de la capacidad funcional del individuo que, si bien no implica intrínsecamente enfermedad, supone una mayor vulnerabilidad a los cambios y a entornos desfavorables (3,4). A medida que las personas se hacen mayores, el peso de los procesos agudos sobre la morbilidad y la mortalidad disminuye, y los procesos crónicos son cada vez más frecuentes (5). Como también señala esta encuesta, podemos observar un aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas, los factores de riesgo cardiovascular, los metabólicos y las enfermedades del aparato locomotor, así como un aumento de la población con limitaciones y discapacidad funcional (2). Este aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas se relaciona con el envejecimiento demográfico, y con los avances tecnológicos en medicina que a lo largo del siglo XX aumentando la esperanza de vida. En el ámbito de la protección social las consecuencias de esta transición demográfica han sido el empeoramiento de la tasa de dependencia y un incremento del gasto sanitario atribuible al incremento de la población con más edad y peor salud (5). Análisis de la Atención a Pacientes Crónicos Complejos en España: Desafíos y Perspectivas Sandra Refojos Hormíguez 2 Si a este aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas le sumamos, todos los eventos relacionados con las mismas que implican pérdida funcional con la consiguiente evolución hacia la dependencia, las descompensaciones, la polimedicación, ingresos en urgencias o en hospital, nos encontramos con un perfil de paciente crónico que denominamos paciente crónico complejo (PCC), con múltiples necesidades y que precisan de una asistencia integral, multidisciplinar y adaptada a sus necesidades individuales (4,6). La ENSE 2017, recoge también que el 19.6% de los encuestados mayores de 65 años, refieren algún grado de dificultad en algunas de las actividades básicas de la vida diaria (vestirse, asearse, sentarse, levantarse...) y el 57.7%, indican que necesitan ayuda o más ayuda de la que disponen (2). En cuanto a las actividades instrumentales de la vida diaria, el 52,4 % de las personas mayores de 65 años refiere alguna dificultad (2). Una de las principales dificultades, para un manejo eficaz y eficiente de las patologías crónicas, radica en que las guías de práctica clínica convencionales están diseñadas para abordar problemas de salud de forma individual, lo que no siempre es adecuado para aquellos pacientes que padecen una situación de cronicidad compleja y comorbilidades (4). Esto tiene como consecuencia un mayor gasto sanitario y en una población cuyas necesidades asistenciales no se cubren por el modelo de atención convencional, centrado en la enfermedad (6). 1.1 El paciente crónico complejo: Cuando hablamos de paciente crónico complejo, ¿a qué nos referimos? Varias estrategias definen al PCC como “Aquellas personas en las que coexisten dos o más patologías crónicas, con frecuentes descompensaciones y un alto riesgo de pérdida funcional, el cual precisa de la utilización de coordinada de los distintos niveles asistenciales y algunos servicios sanitarios y sociales” (3), definición que comparte el Sistema Nacional de Salud (SNS) en su documento “Informe del proyecto de Estratificación de la población por Grupos de Morbilidad Ajustados (GMA) en el SNS (2014-2016)” (3,6,7). Los PCC a menudo tienen una gran limitación a la hora de circular entre los distintos niveles asistenciales, que, de manera frecuente, no están coordinados entre sí. Teniendo en cuenta que existe una relación directa entre cronicidad y dependencia (8), los cuidados a un PCC ponen en jaque a su familia, teniendo que lidiar con estos circuitos asistenciales desorganizados, múltiples Análisis de la Atención a Pacientes Crónicos Complejos en España: Desafíos y Perspectivas Sandra Refojos Hormíguez 3 profesionales y consultas, habituales descompensaciones y tratamientos (5). A esto se suma la presencia de factores socioeconómicos que intensifican esta sensación de complejidad (9). Desde el punto de vista del gasto sanitario, la atención a estos pacientes tiene un alto impacto en el sistema sanitario (8). Múltiples ingresos, ya sean de carácter urgente o programado, reingresos, hiperfrecuentación de los distintos niveles asistenciales y multitud de tratamientos. Esto, además de no dar respuesta a las necesidades de estos pacientes, hace que se trate de una atención ineficaz e insostenible (4). Algunos estudios estiman que los costes asociados pueden suponer un 7% del PIB (6). Se estima que del 3-5% de la población, se ve afectada por la cronicidad compleja y consumen un alto porcentaje de recursos sanitarios (4,8). Se estima que esta población, ocupa el 20-40% de los ingresos hospitalarios (10). En la Figura 1, veremos algunos datos sobre la distribución de ingresos hospitalarios de los pacientes crónicos: Figura 1. Estimación de ingresos hospitalarios de los pacientes crónicos Nota: Adaptado de Plan de atención a las Personas con enfermedades crónicas 2016-2021 el reto del sistema sanitario (10). Para un correcto abordaje de la cronicidad, se está diseñando un nuevo enfoque en el que se fomenta el trabajo multidisciplinar, coordinado, implicando a los servicios sanitarios y sociales, garantizando la continuidad de cuidados. Este enfoque busca a su vez empoderar al paciente y a su familia para que participen en los cuidados (5). Análisis de la Atención a Pacientes Crónicos Complejos en España: Desafíos y Perspectivas Sandra Refojos Hormíguez 4 Tras llegar a un consenso entre el Ministerio de Sanidad, los representantes de las Comunidades Autónomas, sociedades científicas y asociaciones de pacientes, el 27 de junio de 2012, se aprueba en el Consejo Interterritorial del SNS, la Estrategia para el abordaje a la Cronicidad, documento que supondrá un antes y un después en la atención a los pacientes crónicos. Se establece un cambio de enfoque, pasando de la atención centrada en la enfermedad a la atención centrada en el paciente y sus necesidades, campo, por otro lado, en el que la profesión enfermera basa sus actuaciones. Con este cambio de perspectiva, se pretende una atención más eficaz y eficiente (11). 2. Justificación Atendiendo a un contexto a nivel mundial, donde cada vez las enfermedades crónicas son más complejas, es importante que la gestión de los recursos sanitarios sea lo más eficiente posible ya que, debido a los avances tecnológicos en medicina, cada vez se alarga más la supervivencia de pacientes con mayor complejidad los cuales gastan la mayor parte de los recursos. Ante esto, son muchos los autores que mencionan el reto al que se están enfrentando los distintos sistemas de salud, puesto que la atención sanitaria, organización y gestión convencional, no atiende a las necesidades de estos pacientes y supone una sobrecarga del sistema de salud, resaltando la ineficiencia y el alto gasto sanitario (6,9). Para gestionar esto, la corriente propuesta, de manera general a nivel mundial, es la de centrar la atención al paciente crónico en la atención primaria, tomando al equipo de atención primaria como referente de estos pacientes. Este trabajo pretende conocer qué papel juega la enfermera familia y comunitaria (EFyC) en la atención a estos pacientes. Estos pacientes tienen grandes impedimentos derivados de la pérdida funcional ocasionados por la situación de complejidad, que les dificultan cada vez más el acceso a la sanidad. Si a esto le sumamos un mayor número de visitas a los distintos especialistas, nos encontramos con un escenario bastante laberíntico por el que tienen que transitar. Para ello, la figura emergente de enfermera gestora de casos (EGC) está demostrando ser clave en la gestión de este segmento poblacional. Aun así, cuenta con múltiples trabas y la implantación no está siendo homogénea en todo el SNS. En el año 2011, la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) emiten un documento de consenso titulado Análisis de la Atención a Pacientes Crónicos Complejos en España: Desafíos y Perspectivas Sandra Refojos Hormíguez 5 Declaración de Sevilla (8). En él, definen un marco estratégico de atención a los pacientes crónicos. Es en 2012 cuando se publica la estrategia para el abordaje de cronicidad en el SNS (5). En ella se hace referencia a la necesidad de un cambio de perspectiva en el abordaje de la cronicidad sobre el cual, posteriormente las CC. AA articularon sus estrategias. Este Trabajo Fin de Máster busca no solo analizar la situación actual, sino también conocer las propuestas que puedan ser implementadas para mejorar la gestión de las enfermedades crónicas. Con un enfoque riguroso y basado en la evidencia, el estudio aspira a conocer que soluciones prácticas aportan las distintas CC. AA para beneficial tanto a los pacientes como a los profesionales de la salud en España. 3. Objetivos 3.1 Generales: - Conocer la situación actual de España en cuanto al manejo de la cronicidad. - Evaluar el estado actual de la ciencia, en cuanto a la atención del PCC. 3.2 Específicos: - Poner en valor el papel de las EGC y las EFyC como agentes clave en la atención a la cronicidad. 4. Material y métodos Se realizó una revisión narrativa de la literatura existente relacionada con la atención a la cronicidad entre enero de 2011 y abril de 2024. La estrategia de búsqueda se llevó a cabo a través de las bases de datos PubMed, Web of Science y búsquedas en internet sobre las estrategias para la atención a la cronicidad en las comunidades autónomas, así como la consulta de documentos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los términos MeSH (Medical Subject Headings) utilizados para esta búsqueda fueron los siguientes: • ("program evaluation" AND "complex chronic patient" AND "integrated care" AND "spain"). Análisis de la Atención a Pacientes Crónicos Complejos en España: Desafíos y Perspectivas Sandra Refojos Hormíguez 12 5.2 Atención primaria como centro: El papel de la enfermera familiar y comunitaria Con el contexto social actual y futuro, la fuerte tendencia a centrar la atención de la cronicidad en la atención primaria, el papel de la EFyC es clave y se debe de tener en cuenta para el manejo de los enfermos crónicos. Son varios los acontecimientos ocurridos en los últimos años los que nos indican que la profesión enfermera está evolucionando, ganando competencias y responsabilidades: Las especialidades de enfermería (La de enfermería familiar y comunitaria en el ámbito de atención primaria) y la prescripción enfermera, son algún ejemplo del desarrollo de la profesión (8). Miguez y colaboradores (15), proponen a la EFyC como profesional capacitado para liderar el cuidado, la adherencia, la continuidad de cuidados y el aprendizaje de los pacientes con enfermedad crónica, dentro del equipo multidisciplinar. 5.3 Atención proactiva y equipo multidisciplinares Otro de los puntos a fortalecer, según la estrategia para el abordaje de la cronicidad (5) es cambiar la visión de los profesionales para avanzar hacia el trabajo en equipo y coordinado, la preocupación por la sostenibilidad del sistema sanitario y el uso apropiado de los servicios y tecnologías basados en la última evidencia científica. Este cambio transformacional no solo beneficiará a los pacientes con cronicidad compleja, sino que también optimizará el uso de recursos sanitarios y sociales, garantizando una atención más efectiva y centrada en las necesidades individuales de cada persona (4). 5.4 Nuevas rutas asistenciales: El papel de la enfermera gestora de casos como coordinadora de los recursos Otro punto clave en la gestión de la cronicidad es definir nuevas rutas asistenciales para la atención de los PCC. Estas rutas deben estar bien definidas y ser gestionadas por la EGC. Varias investigaciones señalan a la gestión de casos como una modalidad de la profesión enfermera que aporta valor al proceso asistencial volviéndolo más ágil y coste-efectivo (4). La gestión de casos se originó en el Siglo XX en EE.UU. Inicialmente se centró en la Salud Mental hasta, finalmente, centrarse en la gestión de pacientes con alto riesgo y que ocasionaban altos costes, para reducir el gasto y unificar criterios. En España, son varias las CC. AA que han incluido este perfil profesional en su cuadro de recursos humanos, destacando Andalucía, donde, desde el año 2002, trabajan con esta figura emergente. La gestión de casos puede ser liderada por Análisis de la Atención a Pacientes Crónicos Complejos en España: Desafíos y Perspectivas Sandra Refojos Hormíguez 13 diferentes disciplinas, pero el perfil clínico de la enfermera es uno de los motivos por los que son elegidas en muchos casos para llevar a cabo esta labor (16). En su estrategia de cronicidad del año 2012, la CC. AA de Andalucía, resalta el papel de la EGC como coordinadora de recursos y equipos multidisciplinares y a la EFyC como figura clave para alcanzar las metas marcadas (17). A pesar de los buenos resultados, son varios los autores que señalan las limitaciones a las que se tiene que enfrentar este nuevo perfil profesional: un sistema estructurado y jerarquizado, la variabilidad y la laxitud conceptual la cual le confiere cierta confusión por lo que la implementación está siendo heterogénea en el ámbito Nacional (4,9,16). Esta indefinición por parte de los propios servicios de gestión que los implantan genera cierta incertidumbre y confusión hasta llegar, en algunos casos, a crear insatisfacción entre las propias EGC (9). 5.5 Hospitalizaciones evitables Unos de los indicadores indirectos más utilizados para conocer el impacto de la cronicidad es el de las hospitalizaciones potencialmente evitables. Las hospitalizaciones evitables son un fenómeno importante tanto desde el punto de vista de la calidad como del coste (6). Más adelante conoceremos los resultados de varios estudios, en los que este indicador es usado como parámetro de calidad a la hora de evaluar las estrategias implementadas. Debemos considerar que la hospitalización frecuente supone, en muchos casos para estos pacientes, un aumento de la polimedicación, pérdida funcional, deterioro cognitivo, desorientación, problemas nutricionales, estados depresivos y otras alteraciones (10) por eso reducir su frecuencia y habilitar nuevas áreas de atención para estos pacientes, es una de las medidas que han iniciado la gran mayoría de las CC. AA. Análisis de la Atención a Pacientes Crónicos Complejos en España: Desafíos y Perspectivas Sandra Refojos Hormíguez 14 5.6 Nuevas unidades hospitalarias y hospitales de atención intermedia. Las unidades específicas de atención a pacientes crónicos y los hospitales de atención intermedia, es un punto importante para desarrollar, cuyo fin es la atención multiprofesional e integral de los pacientes crónicos, la recuperación funcional, reducir los reingresos y costes derivados de la atención (4). Estos servicios, correctamente coordinados con atención primaria con la ayuda de las EGC, agiliza la atención y permite la obtención de mejores resultados en la gestión de recursos. La Comunidad Autónoma de Aragón, en su estrategia de cronicidad expone que el personal de atención primaria se coordinará con la atención hospitalaria, mediante la nueva creación de Unidades de atención a Pacientes Crónicos Complejos (UCC). Estas unidades se encargarán de la admisión, asesoramiento y gestión de los pacientes entre los distintos niveles asistenciales, camas de la UCC, atención en hospital de día o en la propia consulta de la UCC. Otro de los puntos clave de esta nueva estructura es evitar que los pacientes sean atendidos en las unidades de urgencias del hospital, ya que, desde la UCC se gestionará el servicio más adecuado según la necesidad evitando las esperas en urgencias del hospital, salvo que esta atención sea la más pertinaz (11). Análisis de la Atención a Pacientes Crónicos Complejos en España: Desafíos y Perspectivas Sandra Refojos Hormíguez 15 5.7 Efectos de la implementación de estas estrategias. A continuación, analizaremos los resultados obtenidos por algunas CC. AA tras los cambios realizados: 5.7.1 Cataluña En un estudio llevado a cabo por la CC.AA de Cataluña, publicado en 2023, en el cual querían evaluar el programa de atención integrada dirigido a pacientes con cronicidad compleja (Programa ProPCC), uno de los parámetros que valoraron como positivo, es el de poder mantener a los pacientes en el domicilio, para ello, además de formar varios equipos interdisciplinares de gestión de casos en atención primaria y hospitalaria, incluyeron a las trabajadoras sociales para garantizar un buen soporte en la esfera social y fomentaron el trabajo colaborativo. Este consistía en reuniones periódicas para exponer puntos en común, entre los equipos multidisciplinares disponibles y los servicios comunitarios (atención paliativa domiciliaria, de rehabilitación domiciliaria...) experimentando una reducción de las derivaciones al hospital de un 37%. Como resultados obtuvieron un aumento del tiempo en casa (3%) y una reducción significativa de los ingresos a través de urgencias (-37,2%) y una disminución de las estancias hospitalarias (-38,3%). Se experimentó un aumento del uso de los recursos proporcionados por atención primaria, pero este gasto se vio compensado por el ahorro de la atención hospitalaria con un coste total medio de -46,4 %. En unidades monetarias, los 6 meses previos, el coste medio por paciente era de 7.249 €/paciente, pasados esos 6 meses, el coste medio fue de 3.889 €/paciente. Esta reducción de las estancias hospitalarias ocurre en un contexto de mayor proactividad por parte del equipo multidisciplinar y al trabajo de coordinación de las EGC el cual permite altas precoces y garantiza la continuidad asistencial (18). Análisis de la Atención a Pacientes Crónicos Complejos en España: Desafíos y Perspectivas Sandra Refojos Hormíguez 16 Tabla 3: Costes 6 meses antes/después tras implementar el Programa ProPCC. 6 meses previos 6 meses después de la intervención Variación € % en TOTAL € % en TOTAL € % en TOTAL Costes totales atención primaria 843 11.63 1.406,00 € 36.16 563 € 66.79 Costes totales atención hospitalaria 6.406 88.37 2.483 63.86 –3,923 –61.24 Costes totales por paciente 7.249 3.889 –3,360 –46.37 Nota: adaptado de Evaluating Person-Centred Integrated Care to People with Complex Chronic Conditions: Early Implementation Results of the ProPCC Programme (18). Otro estudio realizado por la CC. AA de Cataluña, publicado en 2018, en el que evalúan la efectividad de un programa de atención integral a pacientes crónicos complejos, tuvo como resultado una disminución de las estancias hospitalarias durante el primer año del programa, hecho que se atribuye a la posibilidad de una detección precoz por parte de los equipos de atención primaria en fases menos avanzadas de la descompensación y que la disposición de una atención primaria más organizada y que garantice la continuidad asistencial, permite altas más precoces. Si bien, los resultados no fueron muy significativos en relación con la envergadura del proyecto, justifican que se debe a que el ámbito de aplicación, ya partían de buenos resultados (19). Por otro lado, en el año 2017 se publicó un ensayo controlado aleatorizado, realizado en Cataluña, en el cual se evaluó durante 6 meses la intervención de asesoramiento telefónico por parte del médico de familia con el fin de reducir costes, mejorar la sobrecarga del cuidador y la calidad de vida de los PCC. Los resultados obtenidos fueron similares para ambos grupos, sin disminución de los ingresos urgentes ni mejora en la calidad de vida por parte del grupo de intervención (20). En 2014 se publicó un estudio para evaluar la coste-efectividad de un programa implementado en Cataluña sobre la atención del PCC. Con él pretenden corroborar cuál es el coste de evitar un ingreso hospitalario. Dicho programa tenía como objetivo definir nuevas rutas asistenciales que permitan coordinar la atención hospitalaria con la atención primaria, con la figura clave de EGC de atención primaria. Además, cuentan con un hospital de día el cual tiene capacidad Análisis de la Atención a Pacientes Crónicos Complejos en España: Desafíos y Perspectivas Sandra Refojos Hormíguez 17 de dar respuesta a las necesidades de estos pacientes. Disponen la atención en 5 posibles escenarios, con unos profesionales a su cargo: • Estabilidad clínica: seguimiento por parte del equipo de atención primaria, medicoenfermera y una visita cada 6 meses por parte de la EGC. • Dificultad de manejo: detectado por su equipo de atención primaria, por la EGC en uno de sus seguimientos o demandado por el propio paciente en uno de los teléfonos de contacto proporcionados al paciente. • Agudización: Según la gravedad, puede requerir ingreso en a través de urgencias hospitalarias y una vez recibe el alta, la ECG asegurará su seguimiento en coordinación con la enfermera de enlace del hospital y a su vez, activará al equipo de atención primaria para asegurar la continuidad de cuidados. • Ingreso • Final de la vida: aquellos pacientes cuya supervivencia no exceda de los 12 meses. Se adapta a su situación el tratamiento y estará más enfocado al control de síntomas. Como resultados, obtuvieron que el diseño de nuevas rutas asistenciales era costo-efectivo, ya que el coste de evitar un ingreso era menor que el que supone el propio ingreso. Si bien, el coste de la atención hospitalaria se vio disminuido, el coste en atención primaria aumentó (21). 5.7.2 Galicia En la CC. AA de Galicia en los años 2019-2021, se llevó a cabo un estudio de cohortes prospectivo, en el departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Lucus Augusti. Este estudio pretendió identificar las características de los pacientes con multimorbilidad y reingresos frecuentes y conocer los resultados de un programa diseñado para reducir los reingresos. Este programa cuenta con un equipo multidisciplinar, con especialistas en el área y una EGC, quien se encarga de realizar la captación proactiva de los pacientes una vez consensuado con el Médico Internista asignado para dicha tarea. Toman como muestra a aquellos pacientes que en el año anterior tuvieron ≥ 3 ingresos. El contacto inicial puede ser mediante visita durante el ingreso o mediante llamada telefónica. Este paciente es citado para una 1ª visita, donde la enfermera gestora de casos hace una valoración integral y capacita a los pacientes para su autocuidado y enseña a detectar aquellos signos y síntomas de alarma por los que contactar, de manera directa, con la consulta. Estos pacientes fueron citados para consultas posteriores y entre sus resultados Análisis de la Atención a Pacientes Crónicos Complejos en España: Desafíos y Perspectivas Sandra Refojos Hormíguez 18 encontraron una reducción significativa del número de visitas a urgencias y una atención adaptada a las necesidades de cada individuo (22). 5.7.3 País Vasco En el estudio cuasiexperimental casos y controles llevado a cabo en el País Vasco en las 4 áreas asistenciales de la CC. AA, publicado en el año 2020, en el que evaluaban el programa Care Well (Programa que parte de la Unión Europea, el cual lo están desarrollando e implementando otros países de esta) para pacientes con multimorbilidad, exploraron 3 esferas de impacto relacionadas con la complejidad de estos pacientes crónicos complejos: • Eficiencia clínica • Uso de recursos sanitarios • Satisfacción Al finalizar, en el grupo de la intervención observaron que las visitas al hospital y a urgencias habían disminuido y aumentado los contactos con atención primaria, mejora de parámetros clínicos como índice de masa corporal (IMC) y tensión arterial (TA), saturación de oxígeno en sangre y glucosa en sangre y un alto nivel de satisfacción por parte de los pacientes. Destacan como fundamental para dar una atención de alta calidad, el hecho del trabajo multidisciplinar coordinado. Para ello reforzaron la figura de la EGC y empoderaron a los distintos profesionales que intervienen en dicha atención, así como, al propio paciente y sus cuidadores mediante sesiones de educación para la salud impartidas por las EFyC. Estas, durante el estudio, experimentaron una actitud más proactiva y alerta con el cuidado de estos pacientes, así como el aumento de destreza a la hora de identificar señales de alarma. Entre las barreras detectadas por los y las profesionales se encuentran la necesidad de un aumento de los recursos humanos para poder dedicar el tiempo necesario en la atención de estos pacientes ya que, a la larga, este aumento de la carga de trabajo puede volverse insostenible con los recursos actuales (23). Análisis de la Atención a Pacientes Crónicos Complejos en España: Desafíos y Perspectivas Sandra Refojos Hormíguez 19 5.7.4 Valencia En 2016, se publicó un estudio realizado en Valencia para conocer los resultados obtenidos tras la creación de un grupo de trabajo de gestión de casos en un periodo de 6-9 meses. Obtuvieron un aumento del uso combinado de recursos sociales y sanitarios en el grupo en el que se llevó a cabo la intervención (21.8% frente a un 9.8% en el grupo control); disminución de consulta médica (43.6% frente a un 74.5% en el grupo control) y una mayor satisfacción entre los pacientes (55.4% frente a un 29.4% en el grupo control) y un aumento de la capacidad de atención por parte de los hospitales sin incrementar el gasto sanitario, debido a la buena gestión al alta de las unidades de atención a crónicos, garantizando continuidad de cuidados con alternativas asistenciales reales, por parte de las EGC (24). 5.7.5 Andalucía En un estudio, publicado en 2013, se evalúa el papel de las EGC en la atención de pacientes crónicos complejos en las CC. AA que tienen esta figura más afianzada, Andalucía, Cataluña y País Vasco. En él se reflejan los resultados obtenidos por la CC. AA de Andalucía, en un estudio realizado anteriormente. Experimentaron una disminución significativa de la sobrecarga del cuidador a los 6 meses del inicio del programa. También obtuvieron resultados positivos en la mejora de la funcionalidad y un aumento de la satisfacción y una mejora significativa en cuanto a la accesibilidad a los distintos proveedores de salud. (9). 6. Discusión Este estudio tuvo como objetivo conocer el estado actual de la atención a la cronicidad en España y señalar el papel clave de la EFyC y de la EGC en la atención y coordinación de la atención a estos pacientes. 6.1. Interpretación de resultados Entre los resultados obtenidos, de manera general, todas las Comunidades Autónomas han puesto en marcha programas de atención a la cronicidad para paliar la situación actual. Estos programas están enfocados desde una perspectiva integral y holística, buscando mejorar la comunicación entre niveles y generar servicios y nuevas rutas asistenciales para la atención de los pacientes crónicos complejos. Destacan en sus programas, la importancia del equipo de atención primaria como núcleo de la asistencia a estos pacientes, poniendo especial énfasis en el Análisis de la Atención a Pacientes Crónicos Complejos en España: Desafíos y Perspectivas Sandra Refojos Hormíguez 20 empoderamiento de los profesionales, fomentando su proactividad y la creación de equipos multidisciplinares con los que coordinarse de manera efectiva desde atención primaria. En algunas comunidades, incluyen la figura de la EGC, la cual se encarga de poner en contacto al equipo de atención primaria con los equipos de otros niveles asistenciales y gestionar los recursos ofertados a los pacientes crónicos complejos. Los resultados obtenidos por esta figura enfermera emergente están relacionados con la disminución de estancias hospitalarias ya que el trabajo de gestión de recursos al alta, lo permite. También están implicadas en la disminución de atenciones en urgencias hospitalarias e ingresos. En contrapartida, la atención primaria ha experimentado un aumento en su actividad asistencial, por lo que son varias las Comunidades que apuestan por la figura EFyC como líder en los cuidados de los pacientes crónicos. La reducción de la atención hospitalaria ha supuesto una disminución de los costes sanitarios a pesar de que las asistencias en atención primaria hayan aumentado. En esto, además de los cambios en la organización de los recursos humanos y materiales, también contribuyó a la reducción de costes, la estratificación del riesgo. Son muchos los autores que coinciden en la necesidad de estratificar el riesgo como método para identificar pacientes crónicos complejos y brindarles así, una atención integral por parte los distintos niveles de atención implicados, a la vez que la atención es más eficiente. El GMA ha demostrado ser un sistema de estratificación del riesgo que está ayudando a los equipos implicados a identificar a los pacientes y en base a eso, gestionar de manera eficiente los recursos, disminuyendo junto con otras actuaciones, el gasto sanitario. Al ser una herramienta del SNS, está disponible para todas las CC. AA que lo quieran utilizar, con la ventaja de, en estudios posteriores, conocer a nivel Nacional, que actividades son más coste-efectivas a la hora de atender a estos pacientes, evitando posibles desigualdades entre las Comunidades Autónomas y mejorando en materia de gestión de la cronicidad, teniendo en cuenta la heterogeneidad de la población de cada comunidad. Análisis de la Atención a Pacientes Crónicos Complejos en España: Desafíos y Perspectivas Sandra Refojos Hormíguez 21 6.2. Limitaciones Para realizar este estudio se ha tenido en cuenta los datos obtenidos por estudios llevados a cabo en España. Esto puede afectar a aquellas futuras investigaciones realizadas fuera de España, donde las características sociodemográficas y los sistemas de salud sean diferentes. Futuras investigaciones en contextos demográficos diferentes podrían completar los hallazgos encontrados en este estudio y confirmar que las medidas tomadas son costo-efectivas y mejoran la calidad de la atención. Finalmente, como variables confusoras puede existir cierta variabilidad entre la formación de las enfermeras y los recursos disponibles de cada Comunidad Autónoma, pudiendo haber influido en algún resultado. 7. Conclusiones El abordaje de la cronicidad es un aspecto crítico para la sostenibilidad y efectividad del sistema de salud español. En esta revisión se ha observado cómo las CC. AA. han implementado una serie de medidas para enfrentar esta situación, entre las que destacan: 1. Atención primaria como eje central: La atención primaria se establece como el núcleo de la asistencia a estos pacientes, coordinándose con otros niveles asistenciales para garantizar la atención más apropiada a cada caso. 2. Rol del equipo de atención primaria: El equipo de atención primaria se considera el referente principal para estos pacientes, con la enfermera familiar y comunitaria liderando los cuidados del paciente crónico y su familia. 3. Estratificación del riesgo: La necesidad de estratificar el riesgo de la población e identificar a los pacientes crónicos complejos es fundamental. Esto permite una correcta gestión de los recursos, una reducción del gasto sanitario y la posibilidad de brindar una atención más pertinente. 4. Incorporación de la Enfermera Gestora de Casos (EGC): Las comunidades que han incluido a la EGC (Andalucía, Cataluña, País Vasco) para coordinar los recursos de los que se benefician los pacientes crónicos complejos han experimentado una reducción del tiempo de hospitalización, gracias a una buena gestión de recursos que permite altas precoces y una reducción de las visitas a urgencias. Sin embargo, a pesar de que esto supuso