Relación del asma y la COVID-19 en la edad pediátrica. Revisión sistemática

TRABALLO DE FIN DE GRAO Relación del asma y la COVID-19 en la edad pediátrica. Revisión sistemática. Relación do asma e a COVID-19 na idade pediátrica. Revisión sistemática Relationship between asthma and COVID-19 in children. Systematic review Autor/a/es/as: David González Fernández Titor/a: Ana Concheiro Guisán Cotitor/a: Sara Pereiro Fernández Servicio de Pediatría do Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo (Junio 2021) Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina Índice RESUMEN .................................................................................................................................................... 3 INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................ 4 1.1 CONTEXTO HISTÓRICO ..................................................................................................................... 4 2.1 EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................................................... 5 3.1 ESTRUCTURA DEL SARS-COV-2 ..................................................................................................... 7 4.1 TRANSMISIÓN DEL SARS-COV-2 .................................................................................................... 9 5.1 CUADRO CLÍNICO .......................................................................................................................... 12 6.1 DIAGNÓSTICO Y DEFINICIÓN DE UN CASO CONFIRMADO ................................................................ 13 7.1 TRATAMIENTO Y VACUNACIÓN ..................................................................................................... 14 8.1 COVID-19 EN PEDIATRÍA .............................................................................................................. 16 9.1 RELACIÓN DE LA COVID-19 Y EL ASMA EN ADULTOS ................................................................... 19 10.1 RELACIÓN DE LA COVID-19 Y EL ASMA EN PEDIATRÍA ............................................................ 21 OBJETIVOS ............................................................................................................................................... 23 METODOLOGÍA ....................................................................................................................................... 24 RESULTADOS ........................................................................................................................................... 26 DISCUSIÓN ................................................................................................................................................ 37 CONCLUSIONES ...................................................................................................................................... 39 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................................ 40 3 Resumen Introducción. Ante la reciente aparición del SARS-CoV-2 a nivel mundial, son muchas las sociedades científicas que han llevado a cabo estudios para determinar los factores de riesgo que se asocian a una mayor incidencia o gravedad de la COVID-19. En un primer momento, como medida de prudencia, se postuló el asma como factor de riesgo en la edad pediátrica. Con el paso del tiempo, la evidencia científica parece ir en contra de esta afirmación. Objetivos. Discernir si el asma es un factor de riesgo para COVID-19 en la edad pediátrica y revisar la evidencia disponible sobre recomendaciones de control y seguimiento de los niños asmáticos durante la pandemia. Métodos. Hemos llevado a cabo una revisión sistemática de la evidencia disponible en PubMed hasta febrero del 2021 con los siguientes criterios de inclusión: pacientes <18 años; información relativa a la asociación del asma y la COVID-19; artículos escritos en inglés o español. Resultados. Se han revisado 190 artículos científicos de los que finalmente 5 cumplieron los criterios de inclusión, en ellos que no se ha encontrado que el asma sea un factor de riesgo para la COVID-19 en la edad pediátrica, tampoco se asoció a una mayor incidencia, gravedad ni mortalidad en la población pediátrica. Existen hipótesis que sugieren que los niños con asma alérgica podrían tener una menor incidencia de infección por SARS-CoV-2, lo cual deberá ser estudiado en el futuro. El control del asma en los niños durante la pandemia fue en la mayoría de los casos mejor o igual a los años previos, lo cual podría estar en relación con una menor exposición a alérgenos debido a las medidas sociosanitarias aplicadas por los gobiernos. 4 Introducción 1.1 Contexto histórico En diciembre del año 2019, se notificaron desde China los primeros casos de un nuevo coronavirus (1). Llamado en un primer momento como Novel Coronavirus 2019 (2019-nCoV) fue aislado en muestras de pacientes con neumonía en la ciudad en Wuhan, capital de la provincia china de Hubei. El rastreo del origen del brote condujo al mercado mayorista de mariscos de Huanan, donde estaban a la venta animales acuáticos y no acuáticos como murciélagos, pangolines o conejos (2). Orientando a un posible origen zoonótico del virus (3). Los estudios realizados confirmaron que se trataba de un betacoronavirus (3). Un nuevo virus ARN emparentado con los ya conocidos SARS-CoV y MERS-CoV (Síndrome Respiratorio de Oriente Medio) (4). Con ellos comparte un 80% y un 50% de su genoma respectivamente (3). Pero en comparación con estos parece tener más eficiencia en la transmisión persona-persona (5). El momento y lugar en los que se originó este nuevo coronavirus todavía son desconocidos, pero la secuenciación genómica del virus en los primeros casos apunta a un origen animal, con los murciélagos como fuente más probable (5). Tampoco se sabe con exactitud si la exposición al virus se produjo de manera directa a través de los murciélagos o a través de otras especies que actuasen como intermediarios y/o amplificadores (5). Varios estudios han demostrado una gran similitud de secuencia entre cepas detectadas en casos humanos y cepas aisladas en pangolines. En términos de genes de las proteínas estructurales E, M, N, y S se vio una concordancia del 100, 98’6, 97’8 y 90’7% respectivamente, este hecho apoya firmemente la posibilidad de que los pangolines sean un huésped intermedio (6). Introducción 5 El 11 de febrero de 2020, la enfermedad producida por el 2019-nCoV se nombró oficialmente como “COVID-19”, y el virus que la produce pasó a ser conocido como “Síndrome Respiratorio Agudo Severo relacionado con el Coronavirus 2 (SARS-CoV-2)” (2).Esta nueva enfermedad se presenta con un amplio espectro de manifestaciones clínicas, desde enfermedad leve hasta fallo orgánico y muerte (5). Después de extenderse rápidamente por China (7) causando miles de muertes, el virus llegó a Italia (y de ahí a otros países europeos) y a los Estados Unidos de América. Debido a su alta infectividad y tasa de contagio, la Organización Mundial de la Salud declaró la COVID-19 como pandemia. Actualmente los casos confirmados de esta nueva enfermedad continúan aumentando día a día (4). 2.1 Epidemiología A 16 de mayo de 2021, los nuevos casos a nivel mundial de COVID-19 continúan aumentando con 4,8 millones de nuevas infecciones en la última semana, superando el pico alcanzado en los primeros días de enero de 2021. El número de fallecidos se encuentra también en ascenso con 86000 decesos en la pasada semana, superando en el cómputo global los 3,3 millones de vidas perdidas y poniendo de manifiesto que el ritmo de fallecimientos está aumentando. Pues desde el inicio de la pandemia transcurrieron 9 meses para alcanzar 1 millón de muertes, 4 meses más para los 2 millones y en los 3 últimos meses se ha llegado a más de 3 millones (8) (9). Los datos globales y su distribución territorial a 16 de mayo del 2021 son los siguientes: • Casos totales acumulados: 162 184 263 (9). • Muertes totales acumuladas: 3 364 446 (9). David González Fernández 6 La distribución de nuevos casos por cada 100 000 habitantes en los últimos 7 días por países se muestra en la siguiente imagen (8): Ilustración 1. Incidencia de COVID-19 por cada 100 000 habitantes en los últimos 7 días. Extraído de World Health Organization. Weekly Epidemiological Update on COVID-19 (8). A lo largo de la trayectoria de la pandemia se produjo en varias ocasiones una importante variación geográfica que se sigue observando con fuertes aumentos de incidencia en regiones del Sudeste Asiático (en especial en la India), Mediterráneo oriental y Pacífico occidental en las últimas semanas (8). En Europa durante la última semana se registraron más de 685 000 nuevos casos y más de 16 000 nuevas muertes. Pese a ello se aprecia un descenso de un 26% en el número de nuevos casos, señal de que la transmisión en la región continúa disminuyendo por quinta semana consecutiva. También se produjo un descenso de un 16% en el número de fallecimientos, que ya venían teniendo una tendencia a la baja desde hace 6 semanas. El mayor número de casos reportados proviene de Francia (93 546 nuevos casos; suponiendo un descenso del 24%), Introducción 7 Turquia (90 721 nuevos casos; descendiendo en un 46%) y Alemania (73 105 nuevos casos; descenso del 29%) (9). En España se han reportado en total 3 598 452 casos y 79 281 muertes (9). Es probable que los picos de incidencia de los últimos meses se hayan visto propiciados por la aparición de nuevas variantes del SARS-CoV-2, algunas de las cuales se han relacionado con mayor riesgo de COVID-19 grave (COV 202012/01 y 501. V2) y mayor riesgo de reinfecciones y/o reducción de la neutralización tanto por convalecientes como postvacunal (501Y. V y P.1), como por el uso inadecuado de las medidas de prevención en materia de salud pública (8). 3.1 Estructura del SARS-CoV-2 El SARS-CoV-2, al igual que todos los virus de la familia Coronaviridae, es un virus ARN monocatenario de sentido positivo con envoltura (3). Su estructura está formada por 4 proteínas estructurales: N (Nucleocápside), M (Membrana), S (Spike) y E (Envoltura), y 16 proteínas no estructurales: nsp 1-16 (6). Existe una quinta proteína estructural que se encuentra en un subconjunto de betacoronavirus, la Hemaglutinina-Esterasa (HE), la cual colabora con la entrada del virus en las células y su propagación por la mucosa (2). David González Fernández 8 Ilustración 2. Representación de la estructura del SARS-CoV-2. Extraído de Sofi MS. et al. Biosafety and Health (2). Cuando el SARS-CoV-2 penetra en el sistema respiratorio del huésped, hay una serie de células que suponen los principales objetivos de entrada: células del epitelio alveolar, macrófagos alveolares y células endoteliales. Estas células tienen una elevada expresión de un receptor: la Enzima Convertidora de Angiotensina 2 (ACE2) (3). La proteína S del virus está constituida por 2 subunidades S1 y S2: la subunidad S1 con un Dominio N-terminal y un Dominio de Unión al Receptor (NTD Y RBD respectivamente, por sus siglas en inglés), cuya función radica en unirse al receptor ACE2 de las células del huésped. Por otro lado, la subunidad S2 se encarga de la fusión definitiva de las membranas del virus y la célula del huésped. Este mecanismo supone la principal vía de entrada del SARSCoV-2 a la célula del huésped, siendo por lo tanto un objetivo interesante para el desarrollo de antivirales y/o vacunas (6) (3). Introducción 9 4.1 Transmisión del SARS-CoV-2 La presentación clínica de los primeros casos confirmados de COVID-19 con tos, opacidades pulmonares y progresión a neumonía sugirieron que el SARS-CoV-2 se transmitía por la vía aérea (3). Diversos estudios han evidenciado que el virus se transmite por gotas respiratorias (>5 μm), fómites e incluso se habla de la posibilidad de transmisión fecal-oral; siendo la transmisión aérea la vía predominante (6) (10). En contraposición con la evidencia inicial, se ha demostrado que el transporte aéreo de aerosoles (gotas de tamaño <5-10 μm) es una vía de transmisión significativa. El SARS-CoV-2 se encuentra en estas partículas microscópicas que se producen durante la respiración normal y permanecen suspendidas en el aire pudiendo desplazarse distancias considerables, aunque al mismo tiempo se dispersan. El virus permanece viable en ellas aproximadamente 1 hora. Cabe destacar que al no ser necesaria la tos para producir aerosoles, los pacientes asintomáticos podrían, a través de ellos, ser una importante fuente de contagio (10). El número reproductivo básico (R0) del SARS-CoV-2 se estima en ~ 2.2. Es importante señalar que el SARS-CoV-2 tiene una alta capacidad de transmisión en el período presintomático o enfermedad leve, poniendo de relieve una alta capacidad para colonizar y replicarse en las vías aéreas de la persona infectada (3) (6). David González Fernández 16 8.1 COVID-19 en pediatría El SARS-CoV-2 afecta a niños de todos los grupos de edad y en términos generales acostumbra a ser una enfermedad leve. Las manifestaciones clínicas más frecuentes halladas en un metaanálisis de 48 estudios en niños son las siguientes: fiebre 51% (IC 95%: 45 a 57%), tos 41% (IC 95%: 35 a 47%), congestión nasal 17% (IC 95%: 6 a 27%), dolor de garganta 16% (IC 95%: 7 a 25%), rinorrea 14% (IC 95%: 8 a 19%), mialgias o fatiga 12% (IC 95%: 7 a 17%), taquicardia 12% (IC 95%: 3 a 21%), taquipnea 9% (IC 95%: 4 a 14%), diarrea 8% (IC 95%: 6 a 11%), vómitos 7% (IC 95%: 6 a 11%) (20). Ilustración 5. Manifestaciones clínicas en la edad pediátrica. Elaboración propia con datos de Cui X. et al. Journal of medical virology (20). En el subgrupo de menores de 1 año existen algunas diferencias presentando: fiebre 53% (IC 95%: 30 a 76%), congestión nasal 50% (IC 95%: 20 a 99%), vómitos 33% (IC 95%: 18 a Fiebre Tos Congestión nasal Dolor de garganta Rinorrea Mialgias Taquicardia Taquipnea Diarrea Vómitos 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Manifestaciones clínicas en la edad pediátrica Manifestaciones clínicas en la edad pediátrica Introducción 17 67%), taquipnea 33% (IC 95%: 20 a 57%) tos 30% (IC 95%: 2 a 58%), rinorrea 21% (IC 95%: 5 a 43%) (20). Observamos por tanto en esta muestra que las manifestaciones más frecuentes en la edad pediátrica fueron fiebre (51%) y tos (41%), siendo menos frecuentes que la fiebre y tos en adultos que se presentan en un 78-92,8% y 57-63,4% de los casos respectivamente. En relación con la gravedad clínica de la enfermedad se clasificó a los pacientes como: asintomáticos 20% (IC 95%: 14 a 26%), enfermedad leve 33% (IC 95%: 23 a 43%), enfermedad moderada 51% (IC 95%: 42 a 61%), enfermedad severa 7% (IC 95%: 4 a 11%), críticos 5% (IC 95%: 2 a 9%) y muerte 0% (IC 95%: 0 a 0%). Los pacientes críticos pertenecían en su mayoría al grupo de menores de 1 año (20). La proporción de enfermos graves en la edad pediátrica fue por lo tanto significativamente menor que en los adultos con un 7% frente a un 25,6% respectivamente. La presencia de enfermedades subyacentes como la diabetes, hipertensión o enfermedades cardiovasculares, o el hecho de que la respuesta inmune innata pierde efectividad con la edad pueden ser algunos de los factores que explican estas diferencias en cuanto a severidad de la COVID-19 (20). Existen diferentes motivos por los que nos pacientes pediátricos tienen una menor severidad de la infección por SARS-CoV-2: • Los niños presentan una menor expresión del receptor ACE2 (Enzima Convertidora de Angiotensina 2) en la mucosa nasal y las vías respiratorias bajas en comparación a los adultos, puesto que la expresión de este receptor aumenta con la edad. Al ser este la principal puerta de entrada del SARS-CoV-2 al organismo, una expresión reducida dificulta el primer paso para la infección (21). David González Fernández 18 • Dada la mayor probabilidad de que los niños hayan sido infectados recientemente por otras variedades de coronavirus y demás patógenos que causan patologías leves de la vía respiratoria superior como el resfriado común, o graves como la bronquiolitis o laringitis. Estos producirían una reducción de la expresión de ACE2 y la producción de anticuerpos que de manera potencial interferirían de forma cruzada con el SARS-CoV-2 (21). Datos pertenecientes a un metaanálisis de con datos de 203 paciente pediátricos con COVID-19 apuntan a una serie de manifestaciones que se asociaron de forma significativa e independiente con la gravedad de la COVID-19, de ellas las 2 con mayor asociación fueron disnea/taquipnea con una OR de 6,61 (IC 95%: 4,12 a 9,09) y radiografía de tórax anormal con una OR de 3,33 (IC 95%: 1,84 a 4,82). Siendo estos hallazgos concordantes con estudios previos (22). Una entidad de especial relevancia en los niños es el conocido como Síndrome Inflamatorio Multisistémico en Niños (MIS-C). Esta nueva afección fue descrita en abril de 2020 en zonas con altas tasas de incidencia de COVID-19, donde comenzaron a verse cuadros clínicos con sintomatología similar a la Enfermedad de Kawasaki en niños que habían sido infectados por SARS-CoV-2 hacía aproximadamente 1 mes. Sobre el MIS-C cabe destacar (23): 1. La edad media de los niños que presentaron MIS-C fue de 8-9 años. Mientras que en la Enfermedad de Kawasaki la media es de 3 años, siendo la mayoría de los pacientes menores de 5 años. 2. Un 84% de niños con MIS-C tuvieron un resultado positivo en una prueba PCR o test de anticuerpos para SARS-CoV-2, y un 100% de ellos tienen antecedentes de Introducción 19 exposición al virus. Existe, por lo tanto, una importante evidencia epidemiológica que postula al SARS-CoV-2 como desencadenante del MIS-C 3. El CDC define el MIS-C como: fiebre e inflamación persistentes en pacientes de <21 años que requieren hospitalización por fallo multiorgánico y hayan dado positivo en una PCR y/o serología para SARS-CoV-2 o hayan estado expuestos a este. Se ha descrito disfunción de al menos 4 sistemas orgánicos en más del 70% de los pacientes y necesidad de ingreso en UCI en el 64-80%. La letalidad del MISC se estima en un 1-2%. 9.1 Relación de la COVID-19 y el asma en adultos A raíz de unas declaraciones de los CDC y la OMS se ha considerado al asma como un factor de riesgo para tener una forma grave de COVID-19. Sin embargo, todavía no está clara la relación fisiopatológica ni la causalidad entre estas dos condiciones (24). El asma, una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que afecta a 330 millones de personas en todo el mundo, se ha encontrado como una de las principales comorbilidades en pacientes jóvenes hospitalizados por COVID-19 en EE. UU., junto a obesidad y diabetes. Al afectar también el SARS-CoV-2 a la vía respiratoria, se está investigando si en los pacientes asmáticos existe un mayor riesgo de infección o de una mayor gravedad de esta en comparación con los no asmáticos. Algunos autores defienden que un posible motivo por el que los pacientes asmáticos podrían tener casos más graves de COVID19 es la deficiencia de inmunidad innata de estos pacientes frente a infecciones víricas (24) (25). David González Fernández 20 Una recopilación de datos de 63 estudios realizados en EE. UU. muestra que la prevalencia de asma en pacientes con infección por SARS-CoV-2 fue del 11,0%, mientras que el porcentaje de personas con asma en la población general es de un 7,7% suponiendo un aumento del 43% respecto al porcentaje esperable en la población de asmáticos. Esto plantea la posibilidad de que los pacientes asmáticos tengan una mayor probabilidad de ser diagnosticados de COVID19 (24). En cuanto a la gravedad, una serie de casos de 1827 adultos asmáticos diagnosticados de COVID-19 en Boston, Massachusetts aportó datos similares a la población general en cuanto a gravedad de la enfermedad y riesgo de muerte en el mismo período de tiempo. Del mismo modo, una cohorte de pacientes con asma grave y COVID-19 en Italia aportaron datos de tasas de hospitalización similares al resto de la población del país (24). Por otro lado, existen líneas de investigación que sugieren un menor riesgo de COVID-19 grave en pacientes asmáticos basándose en: • Al tener los pacientes con asma atópica una menor expresión del receptor ACE2 (Enzima Convertidora de Angiotensina 2), podría reducirse en estos pacientes el riesgo de COVID-19 grave (24). • El aumento de la respuesta inmune por linfocitos T-helper 2 (Th2) puede disminuir la inflamación que induce el SARS-CoV-2 (24). • Los corticoides inhalados como la budesonida, base del tratamiento de los pacientes asmáticos, pueden reducir el riesgo de infección. Además, la reducción de la inflamación en la vía aérea contribuirá a mejorar la respuesta inmune antiviral disminuyendo la gravedad de la COVID-19 (24) (25). Introducción 21 10.1 Relación de la COVID-19 y el asma en pediatría En los primeros momentos de la pandemia, las sociedades científicas señalaron al asma como uno de los factores de riesgo para COVID-19 grave en la edad pediátrica. Para ello basaron en los siguientes hechos: 1. En el asma se producen alteraciones fisiopatológicas en la vía aérea tales como aumento de la secreción de moco que produce obstrucción y daño en el epitelio respiratorio. Por otro lado, los corticoides inhalados que son la base del tratamiento de los pacientes asmáticos aumentan la replicación viral, retrasan el aclaramiento de los virus y producen inmunosupresión local. Todos estos factores parecen crear el medio propicio para el SARS-CoV-2 (21). 2. Según los resultados que se muestran en un estudio publicado en Lancet en 2002, las personas con asma tienen un mayor riesgo de gravedad cuando se infectan por virus catarrales como los coronavirus, que son la segunda familia de virus que más frecuentemente producen resfriado común (21). 3. La respuesta inmune innata a nivel tisular de los pacientes asmáticos es menos potente que en la población general ante una infección viral. Concretamente presentan una producción subóptima de Interferón α (IFNα), IFN-β e IFN-λ, asociándose la deficiencia de este último a exacerbaciones asmáticas de mayor gravedad (21). Con estos argumentos parece razonable que en un primer momento se incluyese el asma infantil en el grupo de los factores de riesgo para COVID-19 en la edad pediátrica. Sin embargo, David González Fernández 22 existen argumentos que van en contra de este hecho afirmando que los niños asmáticos tienen un menor riesgo de COVID-19 (21): 1. El fenotipo asmático podría explicar la diferencia en cuanto a la gravedad de la infección por SARS-CoV-2 en adultos y niños asmáticos. En la infancia predomina en fenotipo alérgico del asma, que va reduciendo su frecuencia con la edad hasta la edad adulta, en la que el fenotipo no alérgico del asma es el predominante. Dado que es en el asma con sensibilización alérgica en la que se ha demostrado una menor expresión del ACE2 en el epitelio respiratorio, los niños tendrían una ventaja defensiva en cuanto a la entrada del SARS-CoV-2 a las células. Además, las interleucinas IL-4, IL-5 e IL-13, producidas en la respuesta inmune por linfocitos Th2 en la respuesta alérgica, reducen la expresión del ACE2 en las células respiratorias (21). 2. El aumento del porcentaje de eosinófilos presente en los niños asmáticos, por efecto de la IL-5, parece estar en relación con una atenuación de la gravedad de la COVID19. De hecho, unos de los datos analíticos más fuertemente asociados a mortalidad en ancianos infectados por SARS-CoV-2 es la eosinopenia (21). La pregunta PICO de nuestra revisión es la siguiente: - P: Niños con asma. - I: Infección por SARS-CoV-2 - C: Niños sin asma - O: Tasa de infección por SARS-CoV-2, tasa de enfermedad grave COVID-19. 23 Objetivos Esta revisión pretende evaluar la evidencia disponible acerca de la relación de asma y la COVID-19 en la edad pediátrica. Objetivo principal: - Discernir si el asma es un factor de riesgo para infección por SARS-CoV-2 en la edad pediátrica. Objetivos secundarios: - Analizar si la presencia de asma infantil es un factor de riesgo para desarrollar infecciones COVID-19 más graves y/o de curso más tórpido. - Evaluar la evolución del control del asma en la población pediátrica durante la pandemia por virus SARS-CoV-2. 24 Metodología Esta revisión sistemática ha sido realizada siguiendo la declaración PRISMA (Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta-analysis) - Estrategia de búsqueda La búsqueda bibliográfica, que se inició en febrero de 2021, se realizó en PubMed. Para realizarla se emplearon como palabras clave: (SARS-CoV-2 OR COVID) AND (children OR kids OR pediatric OR pediatrics OR child) AND asthma. No se limitó la búsqueda por fecha. Fueron seleccionados artículos que estuviesen escritos en inglés y en español. - Criterios de inclusión Los estudios fueron seleccionados para la revisión de acuerdo con el cumplimiento de los siguientes criterios de inclusión: pacientes desde el nacimiento hasta los 18 años; información relativa a manifestaciones, resultados y factores de riesgo para COVID19 en pacientes asmáticos; artículos escritos en inglés o español; ensayos clínicos, metaanálisis, informes de casos, revisiones narrativas y revisiones sistemáticas. - Criterios de exclusión Los criterios de exclusión fueron: estudios que no permitieron una correcta identificación de los resultados; estudios con pacientes no pediátricos (mayores de 18 años); artículos que no estén escritos en inglés o español. - Método de cribado de artículos En esta revisión sistemática se revisaron artículos que valoraban las manifestaciones clínicas, factores de riesgo o grado de gravedad de pacientes pediátricos asmáticos Metodología 25 durante la pandemia del SARS-CoV-2. Se realizó un cribado mediante los títulos y resúmenes de los artículos encontrados en las bases de datos concordantes con los criterios de inclusión y exclusión. De los seleccionados se realizó una lectura de la totalidad del artículo y se excluyeron los que no aportaban información relevante para llegar a una conclusión. El diagrama de flujo se muestra en la siguiente figura: David González Fernández 32 3 tenían rinitis alérgica, se realizó espirometría. Los resultados un fueron distintos a los pacientes sin clínica pasada la infección: • Pacientes con clínica post-infecciosa: Reversibilidad del PEF con una mediana de -11% [IQR: -21,5% a 28,5%]. Relación FEV1/FVC con una mediana de 91,5% [IQR: 58,5% a 108,8%] p=0,47. • Pacientes sin clínica post-infecciosa: Reversibilidad del PEF con una mediana de -1,5% [IQR: -10,2% a 11,8%]. Relación FEV1/FVC con una mediana de 98% [IQR: 91,8% a 106%] p=0,26. En este estudio no se encontraron diferencias significativas en cuanto a edad, género, antecedentes de prematuridad, exposición pasiva al tabaco, asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica ni sensibilización a alérgenos aéreos o alimentarios entre pacientes hospitalizados y ambulatorios (p=0,84, p=0,45, p=>0.99, p=0,27, p=0,46, p=0,14, p=0,09, p=0,39, p=>0,99 respectivamente). Tampoco de encontraron diferencias en los recuentos de IgE ni eosinófilos (p=0,99 y p=0,93 respectivamente). Sin embargo, a través de una regresión logística se encontró que el tener una mascota en casa se asoció con un menor riesgo de enfermedad grave y hospitalización (razón de probabilidades: 0,191; IC al 95%: 0,047 a 0,779; p=0,02). El asma con o sin rinitis alérgica tampoco se asoció con una mayor duración de la hospitalización (mediana de 8 días [IQR: 5,5 a 9 días]) para pacientes con asma frente a los pacientes sin asma con o sin rinitis alérgica (mediana de 8 días [IQR: 6 a 10 días] (p=0,88). En un estudio realizado en 182 pacientes pediátricos hospitalizados con COVID-19 confirmado, Hui Du et al. (28) investigaron las características clínicas, demográficas, Resultados 33 comórbidas, de laboratorio y radiológicas relacionadas con diferentes niveles de gravedad y estatus alérgico. La mediana de edad de los pacientes de la muestra fue de 6 años [IQR: 3 días a 15 años] y la proporción de hombres-mujeres era aproximadamente de 2:1. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron la fiebre (43,4%) y la tos seca (44,5%), mientras que las manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal, vómitos y diarrea) supusieron el 11,0%. Imágenes de tomografía computarizada (TC) compatibles con neumonía por COVID-19, tales como opacidades en vidrio esmerilado y opacidades focales parcheadas, fueron observadas en el 71,4% de los pacientes. En cuanto a los datos de laboratorio en su mayoría fueron normales, pero cabe destacar que un 29,5% presentaron eosinopenia y un 3,9% linfopenia. En cuanto a gravedad de la infección, en su mayoría (97,8%) no fueron casos graves, siendo 24 (13,2%) asintomáticos. De los 182 niños estudiados, 43 de ellos presentaban comorbilidades alérgicas como asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica. En los pacientes alérgicos se vio un menor aumento de reactantes de fase aguda, procalcitonina y dímero D. Sin embargo, no se reportaron diferencias en cuanto a perfil inmunológico (subconjuntos linfocitarios, inmunoglobulinas, complemento y citoquinas) ni en recuentos de eosinófilos e IgE total. No se apreciaron diferencias significativas en cuanto a incidencia de enfermedad, manifestaciones clínicas ni hallazgos de laboratorio entre los pacientes alérgicos y los no alérgicos. Por lo que los datos apuntan a que la comorbilidad alérgica no es un factor de riesgo para COVID-19 grave y no influyó en el curso de la enfermedad en los niños estudiados. David González Fernández 34 En un estudio realizado para determinar los factores de riesgo a tener en cuenta por los pediatras que tratan a pacientes asmáticos durante la pandemia actual, Bo Ding et al. (29) destacaron el riesgo al que se expone a los niños cuando se posponen sus visitas de seguimiento en el hospital por temor a la exposición al SARS-CoV-2. Para actuar contra este fenómeno proponen el uso de una plataforma online a través de la cual pueden comunicarse con los pacientes y sus padres para llevar a cabo un seguimiento telemático mejorando el control del asma y reduciendo las exacerbaciones. Proponen también las siguientes recomendaciones: • Seguir en todo momento las recomendaciones sociosanitarias vigentes de distanciamiento social, uso de mascarillas y lavado de manos entre otras. • Reducir el estrés y ansiedad en el núcleo familiar, pues las emociones negativas aumentan la liberación de histamina y otros mediadores de la respuesta alérgica facilitando las exacerbaciones asmáticas. En un estudio realizado en Canadá con 4025 madres y sus hijos, se encontró que las madres de niños asmáticos requerían asistencia médica con más frecuencia que las madres de niños no asmáticos. Destacando que la presión psicológica y la ansiedad de las madres se asoció con un aumento de exacerbaciones asmáticas de sus hijos. • Mantener una dieta equilibrada y realizar ejercicio físico regular. Un estudio de Corea del Sur realizado con 667 niños asmáticos encontró una asociación entre la gravedad del asma (paso de moderada a grave) conforme el IMC aumenta de 18,4 ± 3,6 a 19,1 ± 3,5 kg /m2. Además de reducir la ganancia ponderal, el ejercicio físico mejora la función pulmonar y las habilidades atléticas mejorando el control del asma en los niños. Resultados 35 • Evitar los desencadenantes de ataques de asma como los ácaros del polvo o el humo del tabaco. • Diagnóstico y manejo tempranos de las exacerbaciones asmáticas con corticoesteroides y broncodilatadores. Utilizando la cohorte multinacional de PeARL, que incluye a 1054 niños asmáticos y 505 niños no asmáticos con un rango de edades entre los 4 y los 18 años, Nikolaos G Papadopoulos et al. (30) compararon la frecuencia de presentación de patologías respiratorias agudas en ambos durante la primera ola de la pandemia. No encontraron que los niños asmáticos tuvieran un riesgo aumentado de infecciones respiratorias agudas, visitas a servicios de urgencias ni hospitalizaciones durante la pandemia. De hecho, se encontró que los niños asmáticos presentaron una menor incidencia de los eventos mencionados, así como de exacerbaciones asmáticas con respecto al año anterior, sugiriendo que esta reducción de incidencia se asocia con la menor exposición a alérgenos debido a las medidas sociosanitarias llevadas a cabo durante la pandemia. Cabe destacar que las visitas a los servicios de urgencias no parecieron verse afectadas por la pandemia en la cohorte de niños no asmáticos. Informaron también de que el 90,2% de los niños de la cohorte de asmáticos mejoraron o mantuvieron sin cambios el control de su patología y tan solo el 9,8% informó de un peor control del asma. Estos resultados refuerzan la estrategia de control estricto del cumplimiento terapéutico como mejor estrategia para obtener mejores resultados en el control de los niños asmáticos durante la pandemia de COVID-19. Demostrando también que los niños con asma no tienen un riesgo aumentado de patologías respiratorias agudas que pudiesen simular una infección por SARS-CoV-2. 36 Autor, revista, año Población de estudio, tamaño muestral (n) Tipo de estudio Principales objetivos Principales resultados Sesgos encontrados Sindhura Bandi et al. Pediatric allergy and immunology. 2020 (26) Niños <18 años (n=474) Serie de casos Influencia de la raza afroamericana en la COVID-19. El asma no se asoció con COVID-19. La raza, en cambio, sí. Solo el 12% de los positivos para SARS-CoV-2 eran asmáticos Burcin Beken et al. Annals of allergy, asthma and immunology. 2021 (27) Niños <18 años (n=107) Serie de casos Determinar la influencia del asma en el riesgo de COVID-19 No se encontró asociación entre asma y COVID-19 Solo el 41,1% de las espirometrías se consideraron válidas Hui Du et al. Allergy. 2021 (28) Niños <18 años hospitalizados (n=182) Serie de casos Búsqueda de factores de riesgo para COVID-19 No se apreciaron diferencias entre alérgicos y no alérgicos Proporción hombres-mujeres de 2:1 Bo Ding et al. Frontiers in pediatrics. 2020 (29) Población pediátrica Revisión Recomendaciones para pediatras que tratan niños asmáticos Mantener la continuidad asistencial es clave para el control No aporta datos objetivos de pacientes. Nikolaos G Papadopoulos et al. Allergy. 2021 (30) Niños entre 4-18 años (n=1559) Estudio de cohortes Incidencia de patología respiratoria en asmáticos Mejoría del control del asma durante la pandemia SARSCoV-2 No aporta datos de afectados por COVID-19 37 Discusión El estudio de Sindhura Bandi et al. (26) es el que tiene un mayor tamaño muestral a diferencia de otros estudios en los que fue menor al tratarse de pacientes pediátricos. Respecto a la relación del asma con la COVID-19 no encuentra ninguna asociación significativa en cuanto a incidencia de la infección diagnosticada por PCR. Tampoco se asoció el antecedente de asma a una mayor gravedad de la infección ni un aumento de las visitas a servicios de urgencias por exacerbaciones asmáticas. Sin embargo, cabe destacar que sí se encontró una relación estadísticamente significativa entre la raza afroamericana y la incidencia y gravedad de la COVID-19 en los niños evaluados, es posible que este hecho esté fuertemente influenciado por factores socioeconómicos que no se tienen en cuenta en el estudio. Del mismo modo, Burcin Beken et al. (27) tampoco encontraron en su estudio una asociación significativa entre la incidencia y gravedad de la COVID-19 con la comorbilidad alérgica preexistente. Lo novedoso que aporta este estudio es que se hizo un seguimiento de los pacientes a medio plazo después del alta (1-4 meses) para valorar las posibles secuelas tanto clínicas como analíticas y espirométricas tras pasar la infección por SARS-CoV-2, así como un cuestionario sobre sintomatología alérgica que fue rellenado por los padres de los pacientes. Un 13,1% de los pacientes presentaba clínica persistente pasada la infección, a pesar de ello, los parámetros espirométricos evaluados en este grupo no presentan diferencias respecto a los que no tenían ninguna manifestación clínica. Destaca como limitación que tan solo el 41,4% de las espirometrías pudieron considerarse técnicamente válidas. Cabe señalar que el tener una mascota en casa se asoció con un menor riesgo de enfermedad grave y hospitalización. David González Fernández 38 Hui Du et al. (28), en línea con los estudios previos, tampoco encontró que el antecedente de asma se asociase con la incidencia y gravedad de la COVID-19. Pese a ello, el 29,5% de los pacientes de su muestra presentaron eosinopenia lo que abre una vía de investigación que ya se está desarrollando en adultos sobre la relación del recuento de eosinófilos y la COVID-19 en la que son necesarios más estudios para obtener conclusiones. En los estudios de Do Bing et al. (29) y Nikolaos G Papadopoulos et al. (30) se exponen recomendaciones de control y manejo de los niños asmáticos durante la pandemia de COVID19, así como datos de visitas a servicios de urgencias en este mismo período. Todos los datos disponibles parecen ser tranquilizadores desvinculando la comorbilidad asmática de cualquier resultado negativo en caso de infección por SARS-CoV-2. Cabe destacar como limitación que el estudio de Do Bing et al. (29) no basa sus datos en series de casos con resultados objetivables sino más bien en recomendaciones de expertos para el control del asma en la edad pediátrica. Con estos datos, la información actual desvincula al asma del grupo de factores de riesgo de la COVID-19 en pacientes pediátricos. Es comprensible y sensato que, a falta de evidencia científica en el momento inicial, se incluyese al asma en este grupo como medida de precaución. Como limitaciones de este trabajo hemos de señalar que: existe una limitada evidencia científica de la COVID-19 en la edad pediátrica, pues los niños tienen por norma general un curso leve de la enfermedad y muchos no son diagnosticados; hemos incluido un número limitado de estudios, los cuales en su mayoría tienen tamaños muestrales reducidos y escasa potencia para la extracción de conclusiones precisas; es una patología en constante evolución de la que se obtienen nuevos datos cada día por lo que esta revisión deberá ser revisada nuevamente en el futuro. 39 Conclusiones - En la revisión sistemática realizada no se ha encontrado que el asma sea un factor de riesgo para contraer la infección por SARS-CoV-2 en la edad pediátrica. Tampoco existe evidencia de que los niños asmáticos con COVID-19 tengan un curso más grave de la enfermedad o mayores secuelas. - El control de los niños asmáticos durante la pandemia ha sido en general mejor que en los años previos, estando este hecho en relación con la menor exposición a alérgenos y la reducción de incidencia de otras patologías respiratorias de etiología infecciosa. - El control del asma infantil durante la pandemia radica en el seguimiento de las recomendaciones sociosanitarias vigentes en cada momento aportadas por los gobiernos y la concienciación de los padres sobre la necesidad de continuar dándole el tratamiento de mantenimiento a sus hijos, así como el reconocimiento y tratamiento precoz de las exacerbaciones. - Existen hipótesis sobre una posible reducción del riesgo de infección por SARS-CoV2 en pacientes pediátricos con asma alérgica, las cuales deberán ser investigadas en estudios futuros. 40 Bibliografía 1. Riggioni C. 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